Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности физического развития, фактического питания и метаболических нарушений у детей в зависимости от характера вскармливания в грудном возрасте

На правах рукописи 005055011

БАСКАКОВА ЕВГЕНИЯ ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ВСКАРМЛИВАНИЯ В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Нижний Новгород - 2012 год

005055011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Лукушкина Елена Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

Шабунина Евгения Иваиовиа - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России (г. Нижний Новгород)

Балыкова Лариса Александровна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии медицинского института ГБОУ ВПО Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева (г. Саранск)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «28» ноября 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За

Автореферат разослан «_» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий в состоянии здоровья детей наблюдаются выраженные негативные тенденции [Баранов А.А., 2011; Скворцова В.И., 2012].

Неадекватное питание увеличивает риск возникновения инфекций, нарушений физического развития и имеет долговременные отрицательные последствия для здоровья и умственного развития ребенка, что значительно снижает качество жизни подрастающего поколения [Нетребенко O.K., 2009; Украинцев С.Е., 2010].

Питание - ведущий «ключ» к управлению и формированию здоровья детей и взрослых. Бесспорно, «Золотым стандартом» питания детей грудного возраста до настоящего момента остается грудное вскармливание. Перевод на искусственное вскармливание, по образному выражению И.М. Воронцова, следует рассматривать как "экологическую катастрофу для ребенка".

Вместе с тем, несмотря на разработанные программы и инициативы по поддержке грудного вскармливания, распространенность и продолжительность его остается крайне низкой. По данным официальной отчетности Минздрава России за 2009 г., доля детей на грудном вскармливании достигших возраста 1 года не превышает и 40%.

Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание, в том числе неадаптированными молочными продуктами в виде коровьего молока (козьего молока) и/или кефира, с рождения получают 2.5% детей и к году такие дети составляют до 90% [Боровик Т.Э., 2008, Ладодо К.С., 2008, Конь И .Я., 2008] и Нижний Новгород при этом не является исключением [ЛукушкинаЕ.Ф., 2002, Дурмашкина А.П., 2009].

Непосредственные неблагоприятные последствия вскармливания коровьим молоком хорошо изучены: риск развития дефицита железа, аллергические

реакции, рахит, нарушение иммунного статуса и формирования кишечной

з

микрофлоры, метаболический стресс, повышенная нагрузка на почки. [Нетребенко O.K., 2011, Georgieff М.К., 2007].

Интерес к изучению отдаленных последствий вскармливания неадаптированными молочными продуктами связан с активными исследованиями, основанными на теории метаболического программирования, в соответствии с которой нарушения питания на ранних этапах развития являются истоком многочисленных болезней взрослых - СД II типа, ожирения, сердечно-сосудистой патологии [Barker D.G.,1989, Lucas А., 1991, Singal А., 2004, Kolezko В., 2009, von Kries R.,2009, Monasterolo R„ 2009, Нетребенко O.K., 2009].

Вскармливание неадаптированными молочными продуктами сопровождается избыточным поступлением белка, что по данным М. Rolland-Cachera (1995) ведет к развитию ожирения в последующие годы и формирует сердечно-сосудистые нарушения.

Несмотря на прогресс в изучении последствий, связанных с искусственным питанием адаптированными молочными смесями в первый год жизни, в настоящее время нет работ, которые бы изучали отдаленные последствия вскармливания в грудном возрасте неадаптированными молочными продуктами в рамках меняющихся особенностей физического развития и нутритивного статуса, что является весьма актуальной и дискутабельной задачей.

Настоящая работа является продолжением проспективного исследования, начатого на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии НижГМА в 1999 году.

Цель исследования

Изучить влияние нерационального вскармливания ребенка неадаптированными молочными смесями, включающие продукты на основе цельного молока и кефира, на особенности физического развития, фактического

питания и метаболические нарушения среди детей младшего и среднего школьного возраста.

Задачи исследования

1. Оценить нутригивный статус детей первого года жизни и школьников в зависимости от типа вскармливания.

2. Оценить динамику антропометрических показателей физического развития на основе проведенного мониторинга в проспективном исследовании.

3. Изучить особенности метаболизма у детей в зависимости от характера вскармливания на 1-ом году жизни и фактического питания.

Научная новизна

Впервые выявлены отдаленные неблагоприятные последствия раннего введения и избыточного потребления на первом году жизни неадаптированных молочных продуктов, отражающихся на нутригивном статусе детей 10-12 лет.

Впервые показано, что у детей, получавших неадаптированное питание на 1-ом году жизни, отмечается интенсификация процесса роста и развития, наблюдается тенденция к повышению АД и изменению состава тела в возрасте 10-12 лет.

Впервые показано, что питание детей 10-12 лет, вскармливавшихся в грудном возрасте неадаптированными молочными продуктами, характеризуется нарушением режима питания, формированием пищевых стереотипов в виде избыточного потребления круп, макаронных изделий, кондитерских изделий, сладких газированных напитков и отсутствием сбалансированности потребления энергии, макро- и микронутриентов.

Впервые выявлены обменные нарушения у детей школьного возраста, в младенчестве получавших неадаптированные молочные смеси, в виде повышения постпрандиального инсулина, суррогатного индекса НОМА-ГО., липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), КА, с одновременным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и К!.

Практическая значимость

Полученные данные о неблагоприятном влиянии вскармливания неадаптированными молочными продуктами детей грудного и раннего возраста обосновывают целесообразность соблюдения рекомендаций национальных стратегий и национальных программ.

Проведенное исследование доказывает необходимость в процессе проводимых антропометрических скринингов расширить программу обследования, включая изучение состава тела и оценку биохимических показателей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты внедрены в программу обучения студентов на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии НижГМА, в практику работы городских поликлиник №19 и №39 г. Нижнего Новгорода.

Положения, выносимые на защиту

1. Практика нерационального вскармливания на первом году жизни, сохраняется и усугубляется на протяжении последующих периодов детства.

2. Вскармливание неадаптированными молочными продуктами является фактором риска нарушения нутритивного статуса вплоть до развития метаболического синдрома.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Истоки здоровья и болезни» (Мюнхен, 20 Юг), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2012г)

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в местных, общероссийских и международных изданиях, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 195 источников литературы, из них 117 отечественных и 78 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, на базе ГБУЗ НО «НОДКБ» (главный врач О.Ю. Кадников) и ООО «Тонус КРОХА» (директор О.В. Михалева).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 3 от 2 марта 2010 г.).

В основу настоящей работы положены результаты клинического наблюдения в проспективном исследовании 109 детей, находившихся на различных видах вскармливания в грудном возрасте. Динамическое наблюдение за данной группой осуществляется с 1999 года, включающее 6 этапов: период новорожденное™, период грудного возраста, период раннего возраста, период дошкольного возраста, период младшего и среднего школьного возрастов. Исследование включало изучение характера питания детей в грудном возрасте путем анкетирования матерей методом интервьюирования (анкета разработана на основе опросника «Изучение

питания и здоровья детей раннего возраста», предложенная сотрудниками института питания РАМН).

Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Дизайн исследования

Период, гг Количество Средний Проведенное обследование

обследованных возраст,

респондентов, чел мес

2009-2012 109 129,2±1,57 1 .Ретроспективный анализ

(ИВ=63 чел анкетного опроса матерей

ЕВ=46 чел) (характеристика вскармливания).

2.Оценка фактического питания

ИВ: школьников на современном

(мальчики=58.7%, этапе.

девочки=41.3%) 3.Мониторинг физического

развития по данным

ЕВ: антропометрического скрининга.

(мальчики=54.3% 4.Оценка нутритивного статуса.

девочки=45.7%)

При условии подтверждения желания родителей на участие в исследовании подписывалось добровольное информированное согласие.

В работе использованы методы комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, включающие анализ характеристики вскармливания, фактического питания, мониторинг физического развития по данным антропометрического скрининга за период 1999-2011гг, включая оценку соматометрических, физиометрических и соматоскопических показателей с использованием региональных оценочных таблиц фшического развития детей раннего возраста, оценочных таблиц физического развития детей и подростков г. Н.Новгорода, 2011г.

Проводилась также оценка жировых складок (циркуль-калипер (INN)), путем измерения по следующим точкам: на животе - вертикально на 5 см влево от пупка; под лопаткой - у нижнего края угла лопатки; на плече - над трицепсом на середине плеча по линии, соединяющей acromion и olecranon.

С целью изучения % содержания жировой ткани в организме у детей старше 10 лет использовался монитор состава тела BF508 (OMRON).

Анализ питания детей школьного возраста проведен на основе метода 24-часового воспроизведения питания, разработанный и рекомендуемый Институтом питания РАМН и метода оценки частоты потребления основных пищевых продуктов. Подсчет пищевой и энергетической ценности рационов осуществлен с помощью специальных компьютерных программ «Вижен-Софт: питание в школе» и «Correct Food v.6 Russian»

Параметры СМАД анализировались согласно рекомендациям по оценке СМАД у детей и подростков (ВНОК, Национальные клинические рекомендации, 2010).

Биохимическое исследование крови включало изучение белкового обмена, липидного обмена с вычислением индекса атерогенности и углеводного обмена на основе проведения ПТТГ по стандартной методике. Для расчета инсулинорезистентности использовались две расчетные математические модели HOMA-IR и ISI, являющиеся «золотым стандартом» в оценке чувствительности тканей к инсулину.

Статистический анализ осуществлен в статистическом пакете прикладных программ «EXCEL» 2003, «BIOSTAT», в соответствии с рекомендациями, представленными в руководствах по доказательной медицине (Гланц С., 1998). Использовались параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов. Относительный риск рассчитывался в 111111 «STATCALC» (Epilnfo v.5), рекомендованной ВОЗ.

Различие и коэффициенты корреляции считались статистически значимыми при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ фактического питания детей 1. Характеристика вскармливания детей на первом году

Уже в периоде новорожденное™ 46% детей из группы ИВ получали неадаптированные молочные смеси, к трем месяцам таких детей было 85.6% и к полугоду практически все дети (96.8%) наблюдаемой группы были отлучены от груди. К завершению грудного возраста неадаптированные молочные формулы: коровье молоко имели в питании 100% респондентов, кефира 95.2%. В группе ЕВ с возраста 9 месяцев 1/3 детей получала неадаптированные молочные смеси, преимущественно в виде кефира (рис. 1).

мес мес мес мес мес мес мес

Рис. 1. Доля детей, получавших неадаптированные молочные продукты в течение первого года жизни.

Объем неадаптированной смеси на первом году у 47.6% детей ИВ достига 400-800 мл, а у 34.9% был более 800 мл, включая молоко для приготовления каи Только 3.2% детей получали неадаптированные молочные формулы в объеме д 200 мл/сут.

Неадаптированные молочные продукты в виде цельного молока на перво: году в группе ЕВ не получал ни один ребенок. Кефир, как трети кисломолочный прикорм вводился 91.3 % младенцев данной группы, объе] продукта прикорма в большинстве случаев не превышал 400 мл/сут (52.1%).

ю

Средний возраст введения неадаптированных молочных продуктов (коровье/козье молоко) составил: в группе ИВ - 3.33±0.33 мес, в группе ЕВ — 11.76±0.98 мес, а кефира: в группе ИВ - 3.25 ±0.25 мес, в группе ЕВ - 10.83±0.80 мес. Таким образом, коровье молоко и кефир в группе детей ИВ, в рацион ребенка вводился практически одновременно.

По результатам анализа фактического питания детей установлено превышение уровня белка в группе ИВ практически в 2.5 раза (18-19 г/сут) при употреблении неадаптированных молочных продуктов уже к возрасту 4 месяцев (р=0.001).

В возрасте до 6 месяцев в группе ЕВ сохранялось идеальное суточное соотношение пищевых веществ: белков : жиров : углеводов (1:3:6), в группе же детей ИВ, уже к возрасту 4 месяцев данное соотношение резко дисгармонично -(1:1.1:1.5).

В результате проведенного ретроспективного анализа пре-, интра- и постнатального развития выявлены относительные риски перевода младенца на искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями:

1) Возраст матери на момент рождения ребенка моложе 20 лет (1111=1.84 (колебания 1.54 - 2.19; х2=6.3, р=0.01));

2) Отсутствие высшего образования у матери (Ш1=2.28 (колебания 1.53 - 3.39; х2=21.91, р=0.00)) и у отца (Ш1=2.41 (колебания 1.50 - 3.87; х2=20.19, р=0.00»;

3) Повторные беременности, наступившее ранее 3 лет с момента предыдущей (М1=1.51 (колебания 1.13-2.03; х2=6.04, р=0.01));

4) Предшествующие искусственные прерывания беременностей (Ш1=1.65 (колебания 1.21-2.24; х2=9.48, р=0.00));

5) Позднее первое прикладывание к груди матери (Ш1=2.03 (колебания 1.30 -2.18; х2=13.46, р=0.00));

6) Питание по режиму (Ш1=2.39 (колебания 1.76 - 3.26; х2=29.7, р=0.00)).

2. Оценка фактического питания школьников

При изучении режима питания выявлено, что лишь 10% детей группы ИВ,

питались согласно принятым рекомендациям, в группе сравнения такие дети составили 52% (р=0.02). Каждый четвертый ребенок ИВ (23%) относительно соблюдал режимные моменты, основная масса детей (67%) не соблюдали режим. В группе ЕВ лишь 16% школьников характеризовались отсутствием режима питания (р=0.02), а каждый третий ребенок относительно соблюдал часовые промежутки между приемами пищи (рис.2).

*р=0.02; **р=0.02

не соблюдают относительно соблюдают соблюдают

^Р 32%

23%

1(1%

10

20

30

40

^ 52% *

50

60

67%

**

□ ЕВ ШИВ

70

Рис. 2. Режим питания детей школьного возраста

Ежедневное четырехразовое питание, включающее завтрак, обед, полдник и ужин получало 60% детей из группы ЕВ и только 10% школьников из группы ИВ (р=0.01). Практически каждый второй ребенок ИВ (43%) не завтракал; более половины детей данной группы (63%) также не имели полдников. У всех детей обеих групп ужин был регулярно.

В обеих группах зарегистрирована недостаточная частота потребления молока, кисломолочных продуктов, творога, сыра, сливочного масла, рыбы и рыбных продуктов.

Рацион питания детей, особенно детей группы ИВ был избыточен в отношении колбасных и макаронных изделий, сладостей и газированных напитков (лимонады, тоники и т.п.).

Существующими нормативами определен среднесуточный набор продуктов питания на одного ребенка, который выявил ставшую традиционной во многих регионах России углеводную направленность питания. Однако в

группе ИВ данная закономерность более выражена. По сравнению с группой ЕВ установлено превышение использования круп в группе ИВ в 1.2 раза, макаронных изделий в среднем в 1.1-1.2 раза, кондитерских изделий в виде сладкой выпечки - в 1.5 раза. При этом дети обеих групп в разной степени выраженности недополучали мясо, рыбу, яйца, молоко, творог, сметану, сыр, овощи и фрукты (табл.2).

Таким образом, при изучении рационов питания школьников обеих групп стереотип нерационального питания не только сохраняется, а в группе ИВ приобретает тенденцию к наращиванию отклонений.

Таблица 2.

Потребление основных групп продуктов питания

Название продукта Фактическое потребление в % от физиологической нормы Р

ЕВ=25 чел ИВ=30 чел

Мясо и мясопродукты 71±0.091 59±0.09 0.126

Молоко натуральное 41±0.098 30±0.073 0.363

Кисломолочные продукты (кефир) 51±0.100 27±0.081 0.06

Творог 46±0.100 32±0.085 0.280

Сыр 59±0.098 55±0.091 0.770

Сметана 60±0.098 41±0.090 0.160

Яйцо 7(Ш).092 50±0.091 0.130

Овощи и бахчевые 61±0.098 48±0.091 0.340

Фрукты и ягоды 64±0.096 52±0.091 0.370

Фруктовые соки 54±0.100 44±0.091 0.460

Картофель 73±0.089 71±0.083 0.870

Рыба и рыбопродукты 57±0.099 34±0.086 0.080

Масло сливочное 32±0.093 35±0.087 0.820

Кондитерские изделия 210.0 324.0 -

Крупы, бобовые 96.0 121.0 -

Макаронные изделия 239.0 253.0 -

Проведенный анализ построения суточных рационов детей выявил

нарушения принципа энергетической сбалансированности. Школьники ежесуточно имели избыточное потребление жиров и углеводов, при этом в

группе ИВ эта тенденция была более выражена. В обеих группах отмечалось также недостаточное поступление большинства макро- и микроэлементов (рис.

3).

ш

- - ^^ Л г-ш га

1 61 — ИГ

--- |

--- £ 1 в

--- 1

□ ЕВ ВИВ

Рис. 3. Химический состав суточного рациона питания

Мониторинг физического развития по данным антропометрического скрининга

Параметры показателей МТ (р=0.54), ДТ (р=0.61) и ИМТ (р=0.48) у детей обеих групп периода новорожденное™ не имели статистически значимых различий, что свидетельствовало об однородности групп в данный возрастной интервал (табл.3, табл.4, табл.5).

Таблица 3.

Оценка динамики длины тела (% от 14)

Возраст Дефицит Преддефицит Норма Предизбыток Избыток *Р

ЕВ ив ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ ИВ

новорожд. 0 0 0 1.6 87 88.9 13 7.9 0 1.6 0.54

1 год 4.3 0 2.3 1.6 58.6 47.6 23.9 25.4 10.9- 25.4« 0.03

2 года 0 0 0 0 78.3 58.7 15.2 25.4 6.5- 15.9» 0.09

4 года 2.3 0 2.3 0 84.6 54 6.5* 38.1» 4.3 7.9 0.00

6 лет 0 0 2.3 0 73.8 61.9 23.9« 36.5- 0 1.6 0.04

10-12 лет 0 0 0 3.2 100 79.3 0« 17.5» 0 0 0.00

*р - межгрупповая достоверность У детей группы ИВ отмечалась тенденция к стимуляции роста во всех возрастных интервалах, но более выраженная в грудном и раннем детском

возрасте, что, очевидно, было обусловлено избыточным поступлением белка в питании ребенка данной группы (табл.3).

При оценке параметров МТ в группе ИВ отмечено, что к завершению грудного возраста предизбыточную массу имело четверть детей (25.4%), а избыток массы зафиксирован у 17.5%. В группе ЕВ только 1 ребенок (2.2%) имел предизбыточную массу и у 3 детей регистрировалась избыточная масса тела (6.5%).

Начиная уже с дошкольного возраста, в группе ИВ отмечался сдвиг МТ в сторону увеличения нарастания количества детей с избыточной массой. Так к возрасту 10-12 лет лишь 81% детей ИВ имели нормальные показатели МТ, в отличие от группы ЕВ, где все дети (100%) характеризовались нормальными параметрами данного показателя (р=0.007). Предизбыток массы зафиксирован у 12.8% детей ИВ, а ожирение имели 6.3% (табл.4).

Таблица 4.

Оценка динамики массы тела (% от К)

Возраст Дефицит Преддефицит Норма Предизбыток Избыток *Р

ЕВ ив ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ | ИВ ЕВ ИВ

новорожд. 0 0 8.7 11.1 73.9 63.5 15.2 19.1 2.2 6.3 0.61

1 год 2.2 0 2.2 3.2 86.9 53.9 2.2« 25.4« 6.5- 17.5' 0.00

2 года 0 0 6.5 1.6 80.5 63.5 8.7» 23.8- 4.3- 11.1* 0.05

4 года 0 0 13 0 78.4 76.2 4.3 7.9 4.3> 15.9' 0.01

6 лет 0 0 2.2 0 86.9 73.1 8.7- 20.6- 2.2 6.3 0.04

10-12 лет 0 0 0 0 100 80.9 0' 12.8' 0- 6.3- 0.01

*р - межгрупповая достоверность

Закономерное превышение МТ нашло отражение в наращивании массо-ростовых показателей преимущественно в группе ИВ. Все дети группы ЕВ к заключительному этапу наблюдения имели нормальный ИМТ (табл.5).

Таблица 5.

Оценка динамики ИМТ (% от IV)

Возраст Дефицит Предцефицит Норма Предизбыток Избыток *Р

ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ ИВ ЕВ ИВ

новорожд. 0 1.6 15.2 14.3 67.4 61.9 6.5 15.9 10.9 6.3 0.48

1 год 2.2 4.8 15.2 7.9 76.1 63.5 6.5* 17.5* 0 6.3 0.04

2 года 0 0 8.7 7.9 84.8 81.0 4.3* 11.1* 2.2 0 0.05

4 года 2.2 1.6 13 4.8 69.6 74.6 13 12.7 2.2 6.3 0.50

6 лет 0 0 2.2 1.6 95.6 77.7 2.2> 17.5* 0 3.2 0.04

10-12 лет 0 0 0 0 100 84.1 0* 11.1* 0 4.8 0.02

*р - межгрупповая достоверность

При оценке группы физического развития на возрастном этапе 10-12 лет установлено, что все дети (100%) из группы ЕВ имели нормальное физическое развитие, в то время как из группы ИВ только 87.3%. Отклонение физического развития зафиксировано у 8 человек группы ИВ (12.7%), преимущественно за счет избыточной массы

Оценка нутритивного статуса 1.Оценка состава тела

С целью оценки жировой массы был проведен анализ дополнительных параметров физического развития - ОТ, ТЖС и %Ж.МТ в зависимости от возраста и пола.

В группе ИВ практически каждый третий ребенок (33%, р=0,05) имел ОТ выше средневозрастной нормы (75-90 процентиль), при этом у 5 человек (8%) величина ОТ находилась в диапазоне > 90 процентиля. В группе ЕВ детей с показателями ОТ выше 90 процентиля зарегистрировано не было (рис.4).

*р=0,05

Рис. 4. Процентильное распределение ОТ

10 процентиль 25-75 процентиль 75-90 процентиль >=90 процентиль ЕВ

---(ЗЕВ

_айв

Повышенные значения ТЖС регистрировались у каждого второго ребенка группы ИВ (28 чел (44%)) и только у 6 детей (13%) группы ЕВ (р=0.01).

Известно, что ИМТ не отражает композицию тела, поэтому проведена оценка % ЖМТ у обследованных. Среди детей, получавших в грудном возрасте неадаптированные молочные продукты, практически каждый второй ребенок (42%) имел показатели в пределах высоких величин, при этом 34% (р=0,00) детей имели очень высокие значения %ЖМТ. В группе естественного вскармливания детей с очень высокими параметрами %ЖМТ не отмечено, в 17% (8 чел) случаях данный показатель оценивался как высокий (рис.5).

нормальное

□ ЕВ

*р=0,00; **р=0,00

Рис. 5. Распределение % ЖМТ

2. Оценка биохимических параметров

Нарушений белкового обмена у обследованных детей обеих групп не выявлено.

При анализе жирового обмена оптимальный уровень общего холестерина отмечался абсолютно у всех детей (100%), получавших в питании в младенчестве грудь матери и у 1/3 детей группы ИВ (31.6%), (р=0.05). Легкая гиперхолестеринемия регистрировалась более чем у половины детей (68.4%), (р=0.02) только группы ИВ. Более выраженных отклонений в биохимических показателях общего холестерина не отмечалось ни в одной из групп (рис.6).

Степени гиперхолестеринемии

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

НИВ

□ ЕВ

5,0-5,2 ммоль/л

5,2-6,5 ммоль/л

6,5-7,8 > 7,8 ммоль/л ммоль/л

*р=0.05; ** р=0.02

Рис.6. Жировой обмен

В группе ИВ статистически достоверно чаще регистрировалась дислипидемия с повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), (р=0.00), с одновременным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), (р=0.00), а также повышением уровня триглицеридов (ТГ), (р=0.00). Кроме того, обнаружено, что в группе ИВ более четверти детей (31.6%) в школьном возрасте имели коэффициент атерогенности более 3, в группе ЕВ превышение показателя КА выше рекомендуемой нормы, не зарегистрировано ни у одного ребенка (р=0.00).

При сравнении данных уровня глюкозы плазмы крови (р=0.01), полученных в результате ПТТГ, а также инсулина плазмы натощак (р=0.00) и после нагрузки (р=0.00), суррогатных индексов резистентности и чувствительности к инсулину (НОМА-Ш (р=0.00) и Шодго (Р=0.02)) были выявлены достоверные различия показателя между сравниваемыми группами детей.

Выявлены высокие корреляционные связи между ЛПНП и ИНСН (г=0.7), ИНСН и НОМА-Ш. (1=0.7), ОНОЬ и ЛПНП (1=0.7), ЛПВП (г=0.7), ИНСН (г=0.7), КА( г=0.8).

3. Оценка параметров АД

Дети обеих групп сравнивались, исходя из ценгильных значений АД соответственно возрасту, росту и полу (по Alpert BS с соавт, Updated task force report 1996) и были разделены на три группы. Первую группу составили дети, имеющие нормальное АД (САД и ДАД, уровень которого > 10-го и < 90-го проценгиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста), вторая группа была представлена детьми с высоким нормальным АД (САД и/или ДАД, уровень которого > 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или > 120/80 мм.рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля)). Третью группу составили дети с артериальной гипертензией (уровень САД и/или ДАД > 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста). Статистически достоверные различия выявлены относительно третьей группы (р=0.04), (табл.6).

Таблица 6.

Сравнительная оценка показателей АД

Перцентили гр.иск.вск. (п=63) гр.ест.вск. (п=46) Р

абс. отн. абс. отн.

10-90%о 42 66,7% 44 95,6% 0,2

90-95%о 13 20,6% 2 4,4% 0,06

>95%о 8 12,7 0 0% 0,04

Таким образом, дети, получавшие в питании в младенчестве коровье/козье молоко и/или кефир, чаще имели не только более высокие значения АД в пределах нормы, но и продемонстрировали высокое нормальное АД и артериальную гипертензию.

Учитывая критерии постановки МС у детей и подростков (ВНОК,

национальные клинические рекомендации 2010 г.), был проведен дискриминантный анализ, позволивший сформировать три группы. Первая группа - группа нормы, вторая группа - нарушения обмена и третья группа -формирующегося МС (рис.7).

Г2 0,5

п

Рис.7. Группы детей с различной выраженностью отклонений параметров (критерии диагностики МС)

На основании представленных данных разработан алгоритм дифференцирования нарушения состава тела и обмена у детей:

Р1 :-38.6556-2.20152*ЬРЫР+58.1239*ЬРУР+13.717*КА-0.65674*1Ы8Ы-2.19253 *НОМА-0.140021 *181120-15.4836*ОНОЬ+11.2057*ОТСО+ 2.78637*РаМТ-14.4438*ОРЬСО+11.306*ОТСО-9.65115*ООСО, р=0.001

Р2:-63.362-7.00741 *ЬРЫР+74.4459*ЬРУР+18.3233*КА-0.693614*Ш81Ч-3.32182*НОМА-0.30698*181120-18.7922*ОНОЬ+18.4757*ОТСО+3.40809*

РОМТ-19.0347*СРЬСО+27.3602*ОТСО-21.4701*ООСО, р=0.001

Учитывая совокупность полученных данных, относительный риск возникновения нарушения обмена у детей, получавших на первом году жизни неадаптированные молочные формулы в виде коровьего/козьего молока и/или кефира в 3.17 раз выше (Д11=3.17 (колебания 1.43-7.0, Х2=7.43, р=0.006), чем у детей группы ЕВ в современных условиях образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. С учетом социальных и медико-биологических особенностей образа жизни семьи выделены факторы риска перевода младенца на искусственное вскармливание неадаптированными молочными продуктами (возраст матери на момент рождения ребенка моложе 20 лет, отсутствие высшего образования у матери и у отца, повторные беременности, наступившее ранее 3 лет с момента предыдущей, предшествующие искусственные прерывания беременностей, позднее первое прикладывание к груди матери и режим питания ребенка).

2. Питание детей, получавших в грудном возрасте неадаптированные молочные продукты, характеризуется избыточным поступлением белкового компонента, нарушением соотношения пищевых веществ.

3. Фактическое питание школьников, находившихся в грудном возрасте на вскармливании неадаптированными молочными продуктами, характеризуется отсутствием режима, углеводной направленностью питания, нарушением принципа энергетической сбалансированности и формированием пищевых стереотипов.

4. У детей, получавших неадаптированное питание на 1-ом году жизни, отмечается интенсификация процесса роста и физического развития, начиная с первых месяцев жизни вплоть до 10-12 лет жизни ребенка.

5. Раннее введение и избыточное потребление на первом году жизни неадаптированных молочных продуктов неблагоприятно влияет на параметры АД, жирового и углеводного обменов.

6. Нерациональное вскармливание неадаптированными молочными продуктами является фактором риска нарушения нутритивного статуса вплоть до развития метаболического синдрома.

7. Проведенное комплексное обследование, включающее антропометрический скрининг и оценку нутритивного статуса позволяет определить среди детей группу риска и группу формирующегося метаболического синдрома на ранних этапах его развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактической работы по поддержке грудного вскармливания участковому педиатру необходимо формировать группы риска раннего перевода на искусственное вскармливание неадаптированными молочными продуктами.

2. Для повышения эффективности антропометрии в группе детей, имеющих избыточную массу тела или истинное ожирение, следует включить в скршшнговую оценку параметры ОТ, ТЖС и %ЖМТ.

3. В группе детей, получавших на протяжении 1-ого года жизни неадаптированные молочные продукты, контролировать в процессе диспансеризации показатели углеводного и жирового обменов, а также параметры АД, выделяя при этом группу риска и группу формирующегося МС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баскакова, Е.Ю. Особенности роста и оценка фактического питания у детей - последствия вскармливания неадаптированными молочными продуктами / Е.Ю. Баскакова // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ /

Под ред. проф. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава»,

2009. -С.33-36.

2. Лукушкина, Е.Ф. Особенности пищевого статуса у детей в зависимости от характера вскармливания в грудном возрасте / Е.Ф. Лукушкина, O.K. Нетребенко, Е.Ю. Баскакова, А.П. Дурмашкина, Е.В. Погодина // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010). - М, - С.502.

3. Лукушкина, Е.Ф. Особенности роста и углеводного обмепа детей -последствия вскармливания неадаптированными молочными продуктами / Е.Ф. Лукушкина, O.K. Нетребенко, А.П. Дурмашкина, Е.Ю. Баскакова // «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». - 2010. - №1. - С. 41-47.

4. Баскакова, Е.Ю. Отдаленные последствия неадекватного вскармливания детей грудного возраста / Е.Ю. Баскакова // Сборник научно-практической конференции, посвященный 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010). -Изд-во ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - ЮГРЫ»,

2010. - С. 26-28.

5. Лукушкпна, Е.Ф. Особенности физического развития и фактического питания детей г. Нижнего Новгорода / Е.Ф. Лукушкина, Е.Ю. Баскакова, А.П. Дурмашкина // Медицинский альманах. - 2010. - №2. - С. 105 - 108.

6. Лукушкина, Е.Ф. Long-term effects of cow's milk feeding in infancy on blood pressure and insulin resistance / Е.Ф. Лукушкина, O.K. Нетребенко, А.П. Дурмашкина, Е.Ю. Баскакова // The power of programming International Conference on Developmental Origins of Healf and Disease (Мюнхен, 2010). - M., -C.61.

7. Баскакова, Е.Ю. Рост сейчас - плата позже (последствия вскармливания неадаптированными молочными продуктами) / Е.Ю. Баскакова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: межвузовский сборник

научных работ / Под редакцией д.м.н. профессора A.B. Прахова, д.м.н., профессора С.Б. Артифексова. - Вып.4. - Н. Новгород: Гладкова О.В., 2010. -С. 11-13.

8. Лукушкина, Е.Ф. Особенности углеводного обмена детей - последствия вскармливания неадаптированными молочными продуктами / Е.Ф. Лукушкина, Е.Ю. Баскакова, А.П. Дурмашкина // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ / под ред. проф. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - С. 107-110.

9. Лукушкина, Е.Ф. Неадекватное вскармливание ребенка в грудном возрасте -риск метаболических нарушений в будущем / Е.Ф. Лукушкина, Е.Ю. Баскакова // Сборник материалов VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе» (Казань, 2010). - К., С.

79-80.

10. Кузмичев, Ю.Г. Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года), (методические указания) / Ю.Г. Кузмичев, Е.Ф. Лукушкина, A.C. Поляшова, М.И. Орлова, Е.С. Богомолова, Е.Г. Новопольцева, Т.В. Платонова, Е.В. Назарова, Е.П. Лазарева, Е.Ю. Баскакова и др. // Методические указания: «Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года)» (Нижний Новгород, 2010). - Н.Новгород, С.24.

11. Лукушкина, Е.Ф. Молоко в питании детей и взрослых: благоприятные эффекты и потенциальный риск / Е.Ф. Лукушкина, O.K. Нетребенко, Е.Ю. Баскакова // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - №4. - С.140-144.

12. Баскакова, Е.Ю. Антропометрические данные как показатель питания детей в грудном возрасте / Е.Ю. Баскакова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной

80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2012)-Н.Новгород., - С. 14-15.

13. Баскакова, Е.Ю. Гигиеническая оценка фактического питания школьников, находившихся на разных видах вскармливания в грудном возрасте / Е.Ю. Баскакова // Материалы межрегиональной научно-практической

конференции с международным участием, посвященной 80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии ( Нижний Новгород, 2012) - Н.Новгород., - С. 22-23.

14. Баскакова, Е.Ю. Особенности обменов (белкового, жирового, углеводного) - последствия вскармливания неадаптированными молочными продуктами / Е.Ю. Баскакова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии ( Нижний Новгород, 2012) - Н.Новгород., - С. 57-58.

15. Кузмичев, Ю.Г. Результативность действующих антропометрических скринингов оценки физического развития доношенных детей первого года жизни / Ю.Г. Кузмичев, Е.Ф. Лукушкина, Е.А. Калюжный, М.И. Орлова, Е.Ю. Баскакова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии ( Нижний Новгород, 2012)-Н.Новгород., - С. 79-80.

Список принятых сокращений:

ЕВ - группа естественного вскармливания

ИВ — группа искусственного вскармливания

МТ - масса тела

ДТ- длина тела

ИМТ - индекс массы тела

ОТ - окружность талии

ТЖС - толщина жировых складок

%ЖМТ - % жировой массы тела

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ТГ - триглицериды

КА - коэффициент атерогенности

OHOL - общий холестерин

АД - артериальное давление

СМАД - суточное мошггорирование артериального давления

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе ДАД - диастолическое артериальное давление САД - систолическое артериальное давление

HOMA-IR - homeostatic model assessment of insulin resistance - индекс

инсулинорезистентности

1SI120 - индекс инсулиночувствительности

ППП - пакет прикладных программ

МС - метаболический синдром

НО - нарушение обмена

ЕВ N - группа естественного вскармливания без нарушения состава тела и биохимических отклонений

ИВ N - группа искусственного вскармливания без нарушения состава тела и биохимических отклонений

ЕВ НО - группа естественного вскармливания с нарушением обмена ИВ НО - группа искусственного вскармливания с нарушением обмена ИВ МС - группа искусственного вскармливания с формирующимся метаболическим синдромом F1 - функция 1 поля F2 - фукция 2 поля

LPNP - липопротеиды низкой плотности LPVP - липопротеиды высокой плотности INSN - инсулин нагрузочный ОТСО - окружность талии PGMT - % жировой массы тела GPLCO - жировая складка под лопаткой GTCO - жировая складка трицепса GGCO - жировая складка живота

Подписано к печати 22.10.12. Формат 60x84'Л6 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 139.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1