Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Отдаленные исходы костной пластики свободными васкуляризованными аутотрансплантантами дефектов и ложных суставов трубчатых костей

п

ГСССЕ2СКЛП АКАДЕКИЯ ИКДЕШШСКИХ НАУК

^ектральпый ордена Трудового красного Ззанени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии ин. Н. Н. Приорова

ОТДАЛЕННЕЕ! ЕСКОДН КОСТНОЙ ПЛАСТННН СЗОЕОЛПШН • ВАСКУУСТ!130а,ШНЫШ1 АУТОТР/ШИАНЗЙНГАЕИ Я55ЕКТ0В И ЛОЗНЫХ СУСТАВОВ ТРУБЧАТЫХ КССХЕИ

14:. оо. гг-Травнатология и ортодедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата иедишшскш на;

На правах рукописи

АЛЬ-НАРАКБИ

НОХАКЕД ПЕТУАЛИ

КОСКВА - 1992

Раьстъ. ел .-.м^па ь отлслешя: кикрсапргмт^. к трагна п: Цкгтра.и.^ол- ор^,еп<_ Хрудои^го Емспэго Знгнгпк .о-ксс-

додэвательсиэго та траылатслогкя и ортов «да. :г*;.

Н. Н.'Приоры .-ж г!.^а;стсрст^а здравоокраБэшш Россзи:.

г

Научные ржоводители: Засяухешшй деятель науки рсфср, доктор недицкд: як нзук-

цроФессор Е. Г. Гриеин, доктор иеязцинских наук А. А. Беляева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. А. Норгук. доктор кедшшяских наук профессор И. В. Бурков.

Во дул а к организация-Российский иедишшс::;ш па-херситет кн. Н. И. Пирогова.

iS "KU

Запита состоится * .....ГГГ7Г----1992 г. в /3. . час.

на заседании Социализированного совета К 074. 02. 01 при центральной иаучнс-исследовательскон институте трав<:атолог:ш и ортопедии кн. Н.н. Приорова (125299. Носква, ул. Приорова, 10).

С диссертацией ¡¡окно ознакомиться в библиотеке Деытраль-цогэ научно-исследовательского института трав-: глолог.т.. и ортопеда;: i.ü. н. IL Приорова.

авторс'

' ерат разослан" .. .....г.

Уче>п.:й секреток. спсодиыгаироБгвдого

совета, д. ь: ::. С. С. Рс.и.о; съа

ро.^'^ркая

СУД.'.. „ 1 Е:-*::н;-!ЛЯ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА FASOTU

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Лечение больных с обпнрпыки дефектами и ложными суставани трубчатых костей, особенно в сочетании с плохой васкуляризадией пострадавшего сегнепта конечности, остается одной из трудных проблей травматологии и ортопедии. Влхиую роль при лечении этой ааталогии играет костная пластика а7то- или аллэтрансплантзятаки (Абальнасова S.A., 1956: Виноградова т. П., Лавринева Г. Н.. 1974: Волков Л. В., Бизе? Б. А.. 1969: Еорг А. А.. Моисеева H.H.. 1983; Лаврише-ва Г. Н. и соавт.. 1975: Якушка Л. Н. . 1982: Albee F. Н., 1930: Campbell W. С., 1923: Fberclster В. В., 1931). Несмотря на неко-торке различия. судьба тахш: неваскуляизованных костных трансплантантов одна и тазе - они Рйссаснггвтся и заметаются рноэь образованной костых Поэтому. чем больший дефект кости зачецается аваскуяярнкм костным трансплантатом, тем длительнее его дегестроГгка, продолжительнее иинсбЕлнзадия конечности и период реа55У1яташ1И больного. Зги трансплантаты невозмохно брать с кохзхн или кохпо-кашечка'н лоскутои. они высоко чувс-твителызы 1С нн^окяии и т. л.

За последние 15 лет все большее к бодиже распространение при лечении лозшых суставов и дефектов костей различного генезг находит нетод свободной костной пластика васкуляризо-занежи костныни транс плантзнтаки. Эксперккезтаяьные и клипн-чеекпэ наблюдения показали, что васкудярнзозаннке аутотранс-плантанты не подвергайся рассасываняо с последуюнкн занепенкеи костпой тканью репилнентного лога, быстро срастаются с отлохкаин рэпшшентноЯ костк, восполнял ее дефект или «огпый сустав. Они устойчивы к шКекгаш. цзкоторыз из m

- £ -

ногно брать с ес:;ровллн к запевать одновременно де-

фект кости и КПК.

- Однако, до пастоязего времени нет систенаткзйровгисп::: данных. касаг^азся "супьбы" этих трансплантантов з зависимости от их вида и длены. сроков после операции, локализаиии и характера паталоглческого процесса и т. д. Это инеет важное значение в уточнении показаний к дачнону методу лечения дефектов и логных сусгаьов. сроков послеоперадннной имнобклкзапви к е& характера, начала нагрузки на оперироваяну» конечность, хода гипертрофии трансплантанта и восстановления дефекта по объему и структуре воспринимавшего лоза. Нет анализа осложнений при этон виде костной пластики.

Неизученность этих и других аспектов проблемы и послужили основанием для проведения исследования, направленного на изучение эФФектавностк метода свободной костной и козшо-кост-вой аутопластики васкуляризсвапаыни трансплантантами в отдаленнее сроки после опорадии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего цс следования явилось изучение "судьбы" пересаженных васкудяризованных костных к коано-костыых аутотраасплаБтаптов при лочези: дефектов и ложных суставов различного происхождения у ортопеде-травиатодогнческнх больных, анализ исходов костыои и ко^-но-костпой пластики васкуляризовапныни аутотрансплантантаин е зависимости от характера и яо^илизашш костного дефекта.

Длп рзализаша: этой пели были поставлена следугагле задачи:

1. Прослед.гть отдаленные исходы костной пластики в зави-синости от вши кспользуекого трансплантанта ( налоберповая кость, гребень подвзкссной кости, лучевой трансплантант), локализации патологического процесса и его этиологии.

2. Изучить сроки первичного и окончательного срашения конпов трансплантанта с решшиентной костью с учетон длины трансплантата, полярности концов налоберпового трансплантата, локализации патологического процесса и его этиологии, определить сроки оптимальной иинобилизашш оперированной конечности.

3. Изучить адаптационную перестройку трансплантанта из гребня подвздошной кости, гипертрофию напобердового трансплантата в зависимости от локализации патологического процесса. Определить возможные сроки полной нагрузки на оперированную конечность с учетон возроста больного и длины трансплантата. Выяснить сроки объемного и структурного восстановления замешенного дефекта кости.

4. Провести анализ ошибок и осложнений при использовании васкуляризованных костных и кохно-костных трансплантантов и пути их профилактики.

НАТЕРИЛЛЫ И НЕГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на изучении отдаленных исходов у 112 больных с деФектани и лохнынн суставами трубчатых костей конечностей различной этиологии. который была выполнена костная пластика васкуляризованнини аутотрансплантатани. Все больные лечились в ПИТО за период с 1979 по 1991 гг. При обследовании больных и оценки результатов лечения использованы клинический, рентгенологический, ан-гиограФическкй. радионуклндныа и другие нетоды исследования. Рентгенологические и ангиограФические исследования проведены в рентгенологическом отделении пито ( руководитель - проф. о. А Нечволодова). радионуклиднве - в лаборатории радионуклидной диагностики ПИТО (руководитель - кан. нед. натк Э. Н. Яновская ). Статистическая обработка полученных результатов выполнена в

отделе ин^/орнадпоыных технологий ПИТО ( руковадитель - проф. Г. И. Назарепко ) с поношыо компьютерной программы, в которой использован нетод РНП - максимально правдоподобная вероятность ошибки вывода о наличии разницы такой же или большей, чем та. которая получена нему результатами в сравниваемых группах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые на большом клиническом материале и больших сроках наблюдения изучены исходы различных способов пластики васкуляризовавныни свободными костнынк трансплантантами дефектов и ложных суставов трубчаток костей.

На основании анализа отдаленных результатов уточнена эффективность данного метода пластики дефектов и ложных суставов трубчатых костей конечностей различной локализации к генеза. Определено влияние длинны вгскуляризованЕого трансплантата на исхода пластики с учетом характера и. локализация патологического процесс а.

Предложен способ определения гипертрофии мапоберцового трансплантата, позволягший в большей степени избежать ошибок проекционного изменения диаметров трансплантата и решпшепт-ной кости и тем самым точнее устанавливать срою! иммобилизации и полной нагрузки на оперированную конечность (Способ определения гипертрофии малоберцового трансплантата Удостоверение на рационализаторское предложение Н 3076 от 13/ 1-92 КРИЗ ПЕТО). На основании проведенных комплексных исследований уточнены показания к применению пластики васкуляризо-ванныни костными и кожно-костнкни трансплантантани у ортопедо -травматологических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования показали, что пересадка свободных васкулярязованных костных или кохно-костных трансплантатов при пластике дефектов и ложных суставов трубчатых костей конечностей различной локализации и этиологии является весьма эффективный вмешательством у пациентов ранее безуспешно оперированных традиционными способами. Это несомненно понохет более иирокону внедрению в клиническую практику перспективного нетода лечения определенной группы ортопедо-травнатологическнх больных. Анализ ошибок и осложнений, уточнение показаний к мастике дефектов и ложных суставов различной локализации и этиологии свободными васку-ляризованннии костными и кожно-костннми трансплантатами поно-яет специалистам более полно ориентироваться в этой сложной проблене.

ВНЕДРЕНИЕ. Полученные в результате авзлиза даяние внедрены в работу отделений микрохирургии и травны кисти ПИТО, детской ортопедам, подростковой ортопедии и костной патологии ПИТО.

публикация результатов по тене диссертации. По тене диссертации " опубликовано 8 научных работ, внесено 1 рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована на заседании прбленной комиссии пито " ортопедия" 22.06.1992 г.

Основные научные положения и результат» диссертации доложены на:

1. IV congress of International Federation of Societies for Surgery of Hand ( Cairo. Egypt. 3 aprll 1989 ).

- f) -

2. Tuterxatlon.nl Congress of Orthopaedics and Traumatology - under Auspices of SICOT ( Alexanderia, Eayrt. 6 october 1989 ).

3. ill всесоюзной симпозиуме по кикрохирурпяг ( Саратов, 8 сентября 1989 ).

4. III Нехдународнон семинаре по усовершенствованию аппаратов и нетодов внешней Фиксации ( Рига. 29 ноября 1969 ).

5. 199 заседании обоества травматологов-ортопедов ( Ярославль. 16 мая 1969 ).

6. International Congress for Orthopaedies and Traumatology ( Cairo. Esypt. 16 november 1990 ). .

7. IY съезде травнатолегов-ортоп'едов Прибалтийских республик ( Таллинн. 13 июня 1990 ).

8. XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травнатологоз-ертопедов ( Иркутск, 29 июня 1990 ).

ОБЬЕН РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов. она изложена на 132 страницах машинописного текста, вдлюстрирована 36 таблицами. 24 рисунками. Указатель литературы включает 236 работ, в тон числе 123 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Анализ работ, посвященных современному состоянию проблемы лечения обширных дефектов и ложных суставов трубчатых костей ( глава I). свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционной костной атто-и аллопластики в случаях грубого нарушения кровоснабжения в зоне костного дефекта иди ложного сустава. В связи с этим в настоящее вреня при таких ситуациях все чаше и чашг прибегают к свободной костной аутопластики васкулязированными транс-

- т -

плантатани.

Однако большинство ссобшений, касахжихся этой проблене. основывается на незначительной клиническон натериале. за исключением работ последних лет. в которых подводятся первые итоги использования свободных васкуляризованных костных и кохно-костных аутотрансплантатов в практике травнатологии и ортопедии. В литературе до настоящего времени нет систематизированных данных относительно "судьбы" таких трансплантатов с учетон характера патологического процесса, вида пересаживаемого трансплантата и его длины, локализации повреждения. Нет анализа процесса срашения (первичного и окончательного ) кондов трансплантата г решшиентной костью в зависимости от локализации процесса, длины трансплантата, полярности его концов. мало сведений о гипертрофии трансплантата из калоберцовой кости и характере адаптационной перестройки трансплантата-из нодвздопиой кости. Все эти сведения нневт важное значение в уточнении показаний к данному нетоду лечения дефектен и ложнкх сустовов. сроков послеоперационной :и-нобшшзашш и ее характера, времени начала и полной нагрузки на оперированный сегмент конечности. Нет данных по осложнениям в отдаленном периоде наблюдения при эток виде костной пластики как со стороны репипиенаной . так и донорской области.

Характеристика собственного клинического натериала приведена в главе II. Она основана на анализе результатов лечения 112 больных с дефектами (54) и логныни суставаии (48) трубчатых костей конечностей различной этиологии и локализации. Чаше дефекты и ложные суставы локализовались на голени (44), предплечье (30) и плече (Еб), реже на бедре (б), кисти (3). стопе (3).

В осногшон яе< скта быцл посттравнатические или постосте-онкелитические (52). врохдг-яного характера (31), а также вследствии резекции костных опухолей (16) и огнестрельных ранений (12).

Давность заболевания и травны составляли от 7 нес до 23 лет. а возраст пациентов от 3 лет до 51 года. Величина костного дефекта после резекдии кондов кости реципиентной области составляла от 3 до 19 см. По локализации процесса на протяжении сегнента конечности наиболее часто была средняя треть ди-афиза (57). дистальный метадиаФиз был поражен в 29 случаях и проксимальный - у 16 пациентов. В 5 случаях имелся дефект проксимального суставного конда. в 5 - дистального суставного конца лучевой костя и у 2-х больных имелся дефект пястных костей.

Из 112 больных только 13 были впервые оперированы в ПИТО. а остальные ранее подверглись различный традиционным не-тодан лечения от 1 до 19 Раз.

Всем пашин пациентам выполнено 113 оперативных вмешательств (глава III) с применением микрохирургической техники (одна больная оперирована дважды). Из 76 пересаженных нало-берцовых трасплаптатов в 73 случаях использован диафизарный отдел . в 5 - проксимальный, в 4 - костяо-ныиечный и в 4 -кожно-костный трансплантат. Трансплантат из подвздошной кости приненены у 32 больных { у 12 костный и 20 - кожно-костный). V 2-х больных для занешения дефекта пястных или плюсневых костей использованы кожно-костные лучевые трансплантаты с предплечья.

V 5 пациентов с врожденными ложными суставани костей голени выполнена транспозиция налобгрцовой кости с удлинением ее сосудистой ножки.

Более половине больных (58) до костной пластики проводили предварительную коррекцию деформации или укорочения поврежденного сегмента конечности с поношью аппаратов натужной Фиксации. Эти же аппараты использовались и для остеосинтеза после выполнения костной пластики (88).

Отдаленные исходы замещения дефектов костей свободными васкуляризованными костяыни или кожно-костныни трансплантатами (глава IV) изучены у 112 пациентов в сроки от 10 мес до 12 лет после операции. Оценка результатов проводилась по 3-х бальной систене и копечнону функпиональнону исходу с учетом основного показателя - ликвидации костного дефекта или ложного сустава, а также степени гипертрофии трансплантата и функциональные возможности оперированной конечности.

Положительные исходы откечены у 102 пациентов (91. 1У) из 112 больных, закончивших лечений. Достоверных различий в результатах лечения в зависимости от локализации патологического процесса не выявлено (р >о.05). В группе больных с последствиями огнестрельных ранений (12 больных) хорошие и удовлетворительные результаты получены у 10 пациентов.

При врожденной патологии исходы изучена у 31 больного в сроки от 10 нес до 11 лет. причем , только у 4 пациентов срок наблюдения - до 1 года. Хорошие результаты получены у 29 из 31. закончивших лечение больных ( у 2-х наступила гибель трансплантата).

Результаты пластики дефектов костей после резекции опухоли прослежены у 16 в сроки от 10 нес до 12 лет. при этом вреня наблюдения у Ю больных превысило 9 лет. хорошие и удовлетворительные исходы достигнуты у 14 из 16 больных с известный исходом.

Аналогичные результаты с последствиями остеомиелита по-

лучены у 43 из 52 Сольные с известный исходом. Срок наблюдения у 46 пациентов составил более 2-х лет.

Наибольшее число положительных исходов отмечено у больных с врожденной патологией (93.5*) и меньше у пациентов с последствиями огнестрельных ранения (83>:). однако, несмотря на кажущиеся различия в цифрах. при статистической обработке полученных данных, достоверных различий не выявлено (р> 0,05, т. е. нет зависвности исхода лечения от локализация патологического процесса и его этиологии. Это очень важное положение, указывающее на большие возможности данного метода костной пластики при лечении тяжелого контенгента больных.

Нами проанализированы результаты лечения в зависимости от вида примененного трансплантата, хорошие и удовлетворительные исходи при использовании трансплантата из налобердо-вой кости полученн у 93. ЗУ- больных , из подвздошной - у ЬТ/. и при пересадке лучевого лоскута - у всех пациентов. И вновь при статистической обработке достоверных различий в исходах лечения в зависимости от вида трансплантата не выявлено ( Р >0.05 ).

Нани проанализированы результаты лечения костных дефектов с использованием налоберпового трансплантата у Т2 из 78 оперированных больных в сроки от 10 нес до 12 лет. полное срашение трансплантата с решшиентной костью наступало в сроки 3-6 нес и оно завысило от ряда Факторов и, прежде всего. -возраста пациента. Так у 40 из 45 оперированных детей в возрасте от 5 до 16 лет. сранение трансплантата с воспринимавшей костью наступило к 12 неделям. Независимо от вида трансплантата и характера патологического процесса, исключительное значение на сроки консолидации трансплантата оказывала ста-бвдшад Фиксация его в решшиентной области, исключающая под-

бнхность в местах контакта с воспринимающим ложен. Продолжительность кннобилизадки в аппарате наружной Фиксации определялась на основании клинико-рентгенологических данных и в среднем она составляла 3 -4 нес.

В наших наблюдениях преЕкчное срашение трансплантата с рецинкентяой костью было достигнуто во всех случаях занешения дефекта после резекции опухоли н последствиях остеониелита. Несрашение трансплантата в области проксимального его стыка с решшиентной костью наблюдалось в 3 -х случаях и в области дистального - в столысих асе случаях. Причен. у 5 больных несрашение было на голени и у одного - на плече. При обычном расположении трансплантата (37) несрашения отнечены в 5 случаях, при "перевернутом" же трансплантате оно инело несто ллшь после одной операции. При анализе натериала не выявлено достоверных различий в первичном и окончательной срашении на-лобердсвого трансплантата в зависимости от локализации патологического процесса и полярности концов трансплантата ( р> 0.05 ).

Для определения процента гипертрофии трансплантата ни использовали модифицированный нами нетод Н. Н. <3е Воег. H.B.wood (1S89), который позволяет в большей степени избежать ошибок проекционного изменения диаметра трансплантата и репи-пиентной кости. С этой целью на каждой сроке наблюдения (б нес. 1 и г года после операции) изучались рентгеногранны в двух стандартных проекциях и определялись отношения диаметра трансплантата к диаметру как проксимального, так и дистального отломков решшиентной кости. На нижней конечности, где биомеханическая нагрузка по оси более выражена, чен на верхней, гипертрофия трансплантата наблюдалась более часто практически на всех сроках наблюдения (различия достоверны. p=o.ooi). че-

рез 2 года трансплантат из налоберцовой кости гипертрофировался более чен на 100Z. т. е. увеличивал свой обьен вдвое. На нижней конечности гипертрофия трансплантата была более выражена у больных в возросте до 20 лет. как на сроке наблюдения в 6 нес (Р=0,03). так и через 2 года (р=о. 02) после реконструкции. На сроке наблюдения через 1 год после операшш не было значительных различии в гипертрофии трансплантата (Р>0,05). На верхней конечности гипертрофия была более выражена у больных также в возрасте до 20 лет.

В отличие от предыдущих исследователей (Н. Н. de Boer, il. Е Wood, 1969) ны установили, что длина трансплантата сказывалась на результатах гипертрофии. Для нижней конечности гипертрофия была лучше выражена у больных при длине трансплантата ненее 20 см, а для верхней - менее 15 сн.

Считается, что неханическая нагрузка по оси конечности является важный Фгкторон в поддержании баланса между костеоб-разованием и продессон резорбции трансплантата. Процесс образования новой кости в трансплантате у детей опережает таковой в рецшшентной кости, вследствии чего гипертрофия трансплантата у детей носит более наглядный характер. В назих наблюдениях гипертрофия трансплантата чаше отмечалась в более нагру-жаеном сегменте конечности и. в основной, после прекращения иниобилизашш аппаратом наружной Фиксации.

Результаты пластики дефектов и ложных суставов трансплантатами из гребня подвздошной кости изучены у 32 пациентов в сроки от 5 до 11 лет. Хорошие и удовлетворительные исходы получены у 26 больных. Признаки консолидации трансплантата с рецшшентной костью наблюдались в сроки от б до 12 нед (в средней через 9 нед). в дальнейшем под воздействием функциональной нагрузки происходила перестройка трансплантата. Из ге

пациентов с хорошим и удовлетворительный результатом у 24 наступило первичное срашение трансплантата с решпшентной костью, а окончательное у всех больных в сроки от 8 до 18 нес после операции. Несомненно, срашение трансплантата зависит не только от его васкуляризации, но и стабильной Фиксации в решпшентной области.

Хорошая сопротивляемость васкуляризованннх трансплантатов к инфекции позволила достигнуть большого процента положительных исходов при наличии предшествуипего восполительного процесса в зоне дефекта или ложного сустава.

Кривизна пересаженного трансплантата из гребня подвздошной кости со врененен не исчезает и остается в той же степени выраженности, что и в первые годы после пересадки. Адаптационная перестройка его протекает медленно, здесь идут два параллельных процесса - Формирование кортикального слоя в трансплантате и костно-нозгового канала.

В наших наблюдениях в 2-х случаях использованы кож-но-костный и кожно-сухожильно-костный свободные лучевые трансплантаты предплечья с хорошин исходом.

Такин образом, пересадка свободных васкуляризованных костных и кожно-костных трансплантатов при дефектах и ложных суставах костей конечностей различной локализации и этиологии является весьна эффективным виешательствон у пациентов, ранее безуспешно лечившихся традиционными методами. Налоберцовый трансплантант предпочтительнее использовать для замещения ди-аФизарных дефектов длинных трубчатых костей, костный или кож-но-костный трансплантат из подвздошной области лучше подходит для замещения нетаФизарных или нетадиаФизарных дефектов или ложных суставов, одномоментного занешения дефектов нескольких пястных костей кисти. Лучевой трансплантат является идеальным

для замещения дефектов коротких трубчатых костей на кисти и стопе.

Проведенный анализ ошибок и осложнений у 112 оперированных больных показал, что у 59 из них в раннен и позднем пос-лоперашюннон периоде возникли осложнения, такие как тромбоз никроанастомозов ИТ), нагноение в реципиентной области (15). перелои трансплантата (12), несрашение одного из концов трансплантата (10), частичный некроз кожной порше: кож-но-костного трансплантата (5).

Стресс-перелоны налоберцового трансплантата происходили в сроки от 5 до 21 иес (в средней через И нес после пластики). причем при пересадке на бедро такого трансплантата вероятность получить стресс-перелои больше, чек при пересадке на голень (р = 0,038). На верхней конечности такие переломы трансплантата были чаше у больных старше 42 лет в сравнении с больными в возрасте до 20 лет (р=0.007). Вероятность иерелона трансплантата возростает при его длине более 20 сн (р=о.005).

Ны считаем, что васкудяризованные трансплантата должны "залшшаться" от усталостных перелонов на верхней конечности примерно в течение 1 года, а на нижней - до 2-х лет. Нагрузка на трансплантат должна увеличиваться постепенно для ускорения процесса реноделирования и гипертрофии его.

В донорской области осложнения встречались у 19 больных, причен более часто при использовании гребня подвздошной кости (11 больных). После пластики налобердовын трансплантатом в донорской области было 8 осложнений. У одного больного отне-чена вальгусная деформация стопы. Для предупрегдния подобных осложнений у детей необходимо выполнять межберцовый синостоз при длине оставшегося Фрагмента налобердовой кости менее 10 сн.

Несмотря па довольно высокий процент осложнений, положительные исходи получены у 91 к оперироваппых больных, что свидетельствует о г.ксскон эффективности метода свободной пересадки васкуляризованных костных трансплантатов.

ВЫВОДЫ

1. При изучении отдаленных исходов не выявленно достоверных различий в результатах лечения в зависимости от вида используемого вэскуляризованного аутотрансплантата, локализации патологячекого процесса и его этиологии. Это указывает на большие возможности данного вида костпой пластики при лечении дефектов и ложных суставов трубчатых костей. Не установлено также достоверных различий первичного и окончательного сраше-ния трансплантатов в зависимости от локализации патологического процесса.

2. Стресс-перелоны мапоберцового трансплантата, имевшие место у 10 из 76 наших больных, происходили в сроки от 5 до 21 нес (в среднем - через 11 нес после операции). Причен, они более характерны при пересадке трансплантата на бедро, чен на голень или верхнюю конечность и их вероятность возростает с увеличением длины пересаженного трансплантата.

3. Усовершенствованный нани метод определения гипертрофии налоберпового трансплантата, основанный на изменении диаметров обоих отломков решшнентной кости и трансплантата в 2-х стандартных проекциях, позволяет более точно определить ее степень и исключить проекционные различия, а следовательно, уточнить сроки использования гипсовых повязок или ортезов для шшобилизапии конечности.

4. Используемый пани метод показал, что гипертрофия на-

лоберцового трансплантата происходит быстрее на низшей конечности, чем на верхней и к 2 годам она достигает более, чем 100*. с другой стороны, гипертрофия трансплантата и на верхней и на низшей конечности более занетна у больных в возрасте до 20 лет (р<0.05) и при длине менее 20 сн.

5. Учитывая полученные нами данные, касающиеся гипертрофии и сроков стресс-перелонов трансплантата, считаем, что "зашита" трансплантата при его длине ненее 20 сн необходима до 1 года, а если длинее - до 2-х лет.

6. Адаптационная перестройка трансплантата из подвздошной кости при занешении диаФизарпого дефекта сопровождается его утолщением с одновременной резорбцией губчатой кости центра трансплантата с Формированием костно-нозгового канала, данный процесс продолжается до 5 лет и нивелирования кривизны трансплантата не происходит. Поэтому трансплантат из подвздошной кости следует использовать при нетаФизарных или диа-Физарных дефектах до 4-6 сн, а такте в случаях лозных суставов с дефектом кожных покровов.

7. Кожно-костный лучевой трансплантат является идеальным для замещения дефектов одной из пястных либо плюсневых костей.

в. Для профилактики вальгусной деформации в голеностопной суставе как ретшиентной. так и донорской области, необходимо выполнять нежберцовый синостоз при дистальнон фрагменте малоберцовой кости ненее 10 сн.

Результаты работы ногут быть рекомендованы к внедрению в отделениия никрохирургии, на кафедрах ортопедии и травматологии мешпашских институтов, в отделениях хирургии кисти и отделениях ортопедии научно-исследовательских институтов.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОГЕ ЕЯ

Способ определения гипертрофии налобердоЕого трансплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение if 3076 от 13/1 -92г БРИЗ ЩГГО ( соавт.: А.В.ЕвграФов, Б. Н. Головчак ).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исходы костной пластики дефектов и ложных суставов плечевой кости. //III Есгсоюзный симпозиум по ннкрохирургии/ прсблены микрохирургии/ Тезисы докладов - Саратов, 1959. С. 202 { Соавт. : А. В. ЕвграФоз ).

2. Свободная пересадка васкуляризованных костных аутот-рансплантатов при дефектах трубчатых костей-опит шпмеяепия аппаратов наружной Фиксации //Iii Международны1» семинар по усовершенствованию аппаратов наружной Фиксации /Тезисы докла-доЕ-Ркга, 1939,С. 236/ ( Соавт. :И. Г. Гришин. в. Г. Голубев, А. в. Евграфов, Ф. Н. КаФаров ).

3. Врожденные ложные суставы костей конечностей. Опыт лечения 29 больных с прикенениен микрохирургической техники. //IY съезд травнатологов-ортопедов Прибалтийских республик. /Тезисы докладов-Таллинн. 1990. С. 99/ ( соавт. : И. г. Гришин, в. Г. Голубев. А. В. Евграфов, в. К. Костсва >.

4. Пересадка свободных васкуляризованных трансплантатов при лечении последствий огнестрельных ранений конечностей // XXII пленун правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов /проблемы микрохирургии, тезисы докладсв-Ир-кутск. 1991. с. 54/ ( Соавт. : и. г. Гришин, и. в. Гончаренко. Ф. н. ка-

- IB -

фаров. Г. H. Ширяева. Д. Р. Богдашевский. А. В. Евграфов, В. Н. Полотиянко. К. Н. Крошкин ).

5.Results of free vascularized bone grafts for obstinate pseudoarthrosis// Eastern Mediterranean Hand Bulletin. - 1989.

vol. 10. H 1.- P. 7./ ( Collective. : I. G. Grlshln. V. G. Goloubev, I. V. GhncharenKo, A. V. Evsrafov. F. H. Eafarov ).

6.Experience with congenital pseudoarthrosis (leg and forearm) treated with vascularized bone Grafts//Abstracts Internationaql Congress of Orthopaedics and Traumatology -Auspices of SICOT. / Alexanderla. Egypt. 1989. P. 142/ (Cllectlve. : I. G. Grlshln. V. G. Goloubev. A. V. Evgrafov. F. H. Kafarov).

7. Simultaneous restorative and reconstructive operative interventions for critically lnJurled forearm and hand//Abstracts International Congress of Orthopaedics and Traumatology- Autsplces of SICOT. /Alexanderla, Egypt, 1989. P. 136/ (Colllectlve. : I. G. Grlshln. A.A.Azolov, F. H. Kafarov. I.E. Kareva).

e. Delayed results of free vascularized bone grafts in treatment of tubular bone defects and pseudoarthrosis //Abstracts International Congress for Orthopaedics and Traumatology/ Cairo. Egypt. 1990. P. 57/ (Collective.: I. G. Grlshln. V. G. Goloubev. A. V. Evsrafov. F. H. Kafarov).