Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей

На правах рукописи

ЗЕЛЯНИН Александр Сергеевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполним в Российском научном центре хирургам РАМН

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Н.О.Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

К.ГАбалмасов

доктор медицинских наук, профессор

В.И.Зоря

доктор медицинских наук, профессор

А.Б.Столярж

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «18» мая 2004 г. в 15 часов на заседании Диссертационного Совета РНЦХ РАМН (Д.001.027.01) Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский переулок, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «16» апреля 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современный > период интенсивного технического развития, бурного развития транспортных средств, изменения тяжести и характера травмы, увеличения числа сложных множественных и сочетанных повреждений, роста числа травм с воздействием большой кинетической энергии (дорожно-транспортных, огнестрельных), открытых переломов, в том числе с обширным повреждением мягких тканей, проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей не только не утратила своей актуальности, но и приобрела важное медико-биологическое и социальное значение (Буачидзе О.Ш. 1984; Кузьменко В.В. и соавт. 1984; Оноприенко 1984; Блинов Б.В. и соавт. 1986; Сафин Ф.Ф. 1990; Юмашев ГС. 1994; Викторова Н.Л. 1995; Журавлев СМ. и соавт. 1995; Корнилов Н.В. и соавт. 1999, 2002; Шевцов В.И. и соавт. 2001; Миронов СП. и соавт 2002; , Пелеганчук В.А. и соавт. 2002).

За последние 5 лет уровень травматизма вырос на 6,5%, занимая четвертое место в структуре общей заболеваемости взрослого населения РФ. Уровень травматизма выше в районах с большей концентрацией городских жителей и развитой травмоопасной промышленностью, в районах с более северным расположением. На 2000 и 2001гг. травматизм на 10000 жителей РФ составил 870,1 и 885,9 с исходом в инвалидность у 4,9 на 10000 жителей. Отдаленные результаты лечения в травматологических стационарах за 2000 и 2001 гг. признаны плохими у 2,4 и 2% больных (информационные письма участникам VII съезда травматологов ортопедов №1, №2 - 2002; Корнилов Н.В., Шапиро К.И. 2002; Шипиро К.И. и соавт. 2002; Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л. 2002).

Несращения, ложные суставы длинных трубчатых костей, дефекты костной ткани, достигают 39,3% из осложнений консервативного или оперативных методов лечения (Гольдман Б.Л., Литвинова НА, 1987, Блинов Б.В. и соавт. 1986, Юмашев ГС. 1994, Фадеев Д.И. 1999, Шевцов В.И. и соавт. 2001, Бауэр И.В. и соавт. 2002, Ли А.Д., Баширов Р.С. 2002).

В структуре заболеваний по Московской области, явившихся причиной инвалидности у лиц, проживающих в сельских районах, первое место (24,3%) занимают последствия травм и ортопедические заболевания. Среди общего

числа признанных инвалидами, больные с ложными суставами длинных трубчатых костей составляют 49,6% (Буачидзе О.Ш. и соавт 1984)/

В РФ последствия травм занимают четвертое место по первичному выходу на инвалидность в структуре общей заболеваемости. Половину пострадавших составляет трудоспособное население от 20 до 40 лет (Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л. 2002).

Лечение ложных суставов в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов является одной из самых сложных и актуальных, а неудовлетворительные исходы лечения достигают, по данным разных авторов, 50% оперированных больных (Оноприенко ГА. 1984, Кузьменко В.В. 1984, Буачидзе О.Ш. 1984, Колесников Ю.П. 1984, Шевцов В.И. и соавт. 1996,1997,2001, 2002).

Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровообращения в поврежденном сегменте, проявляющаяся гипо- атрофическими изменениями тканей (Беляева А.А. и соавт. 1985, Беляева А.А. 1993, Оноприенко Г.А. 1993).

Помимо нарушения кровоснабжения, другими факторами, осложняющими лечение ложных суставов, являются дефекты и деформации кости, дефекты покровных тканей, нарушение кровоснабжения пораженного сегмента и наличие инфекции, т.е факторы, отягощающие анатомо-функционапьные изменения тканей, увеличивающие зону поражения и затрудняющие лечение (Кузьменко В.В. 1984, Шевцов В.И. и соавт. 2001, Бауэр И.В. и соавт. 2002, Ли А.Д., Баширов Р.С. 2002, Уразгильдеев З.И. и соавт. 2002).

В связи с этим, для снижения тяжести социальных последствий травм важное значение приобретает внедрение новых технологий лечения.

Методы современной микрохирургической аутотрансплантации основаны на новом подходе к решению ряда хирургических проблем, а именно на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей.

В отечественной и зарубежной литературе проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов целенаправленно не рассматривалась и представлена

лишь небольшим количеством работ, включающих отдельные группы больных с ложными суставами. За основу лечения ложных суставов, с применением микрохирургической аутотрансллантации комплексов тканей, исследователями были взяты некоторые принципы замещения костных и мягкотканных дефектов.

Вопросы показаний, рациональной тактики лечения с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов и влияния свободных реваскуляризируемых или ротируемых на. сосудистой ножке аутотрансплантатов на процессы остеогенеза в области ложного сустава до. настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Цель работы: Разработать и обосновать эффективное решение хирургической проблемы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать методику и технику применения свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для лечения ложного сустава.

2. На основе топографо-анатомических исследований и гемодинамических характеристик определить целесообразность, разработать показания к применению различных свободных реваскуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов и разработать методику их забора.

3. Разработать методику и технику замещения дефектов покровных тканей в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

4. Разработать методику и технику замещения дефектов костной ткани по длине в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

5. Изучить влияние свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов на остеорепаративные процессы в зоне ложного сустава.

6. Выработать рациональную тактику и. этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

7. Определить особенности и обосновать оптимальную для решения задачи методику и технику остеосинтеза костных фрагментов сегмента и фиксации свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

8. Разработать принципы комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности на предоперационном и послеоперационном этапах при лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

9. На основании полученных результатов дать оценку возможности и целесообразности использования свободных микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Научная новизна. Впервые, на большом клиническом материале показаны возможности микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в хирургическом лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Разработан принципиально новый метод остеогенетической поддержки тканей ложных суставов мета- диафизарной и эпиметафизарной локализации за счет свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

На основе секционных исследований разработаны новые способы забора свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, изучены особенности их кровоснабжения и разработаны критерии выбора аутотрансплантатов для остеогенетической поддержки ложных суставов.

Впервые разработана методика остеогенетической поддержки тканей ложного сустава при замещении дефекта покровных тканей за счет свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Впервые разработан метод замещения дефектов костной ткани бессосудистым костным аутотрансплантатом в сочетании со свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом.

Впервые разработана тактика и этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными

суставами длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений тканей пораженной конечности.

Впервые, применительно к микрохирургической аутотрансллантации комплексов тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, изучены особенности наружного чрескостного остеосинтеза.

Разработаны варианты фиксации надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и принципы остеосинтеза сегмента.

Определена рациональная тактика комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности.

Практическая значимость. Изложены принципы хирургической тактики и методика микрохирургической аутотрансллантации комплексов тканей ~ в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

На основании клинических исследований дан подробный анализ результатов лечения больных.

Установлено, что микрохирургическая аутотрансллантация тканей позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Реализация результатов работы. Результаты настоящею исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Основные положения используются на курсах повышения квалификации учебно-методического центра РНЦХ РАМН, в преподавании студентам старших курсов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, обучении ординаторов и аспирантов. Методические рекомендации «Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов», включающие положения работы, одобрены, утверждены и рекомендованы к клиническому применению Министерством Здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: - Первом съезде Общества Пластических, Реконструктивных и ЭстетическихХирургов (Москва, 1998г);

- Конференции молодых ученых "Реконструкция - основа современной хирургии" (Москва, 1999г);

- Научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в медицине" и симпозиуме "Способы контроля процессов остео-генеза и перестройки в очагах костеобразования" (Курган, 2000г);

- Втором международном конгрессе по пластической и эстетической хирургии (Москва, 2001 г);

- Конференции "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии" (Москва, 2001 г);

- I (V) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва, 2001 г);

- Третьем международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002г);

- IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003г);

- Всеармянском международном хирургическом конгрессе (Ереван,

2003г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 39 в отечественной научной печати и 3 в зарубежной.

По теме диссертации получено 8 патентов и положительных решений на изобретения. Опубликованы методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 339 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 155 рисунками и схемами. Список литературы содержит 216 отечественных и 112 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Изучены результаты лечения 88 больных с ложными суставами длинных трубчатых костей, у которых использовано 115 свободных реваскуляризируемых (109) и ротированных на сосудистой ножке (6) аутотрансплантатов.

Возраст больных составил от 3 до 70 лет. Наибольшее число больных (62) находилось в возрасте от 21 до 50 лет с практически равным

распределением в возрастных группах от 21 до 30, от 31 до 40 и от 41 до 50 лет.

Ложные суставы длинных трубчатых костей формировались, как правило, после ДТП (механическое воздействие на конечность с большой кинетической энергией, приводящее к открытому, чаще оскольчатому, перелому со значительным повреждением мягких тканей), с последующим не вполне адекватным лечением. У большинства пациентов в анамнезе было несколько операций с длительностью лечения до 11 (в среднем около 4) лет. По поводу несращения и ложного сустава все больные перенесли от 1 до 9 (в среднем 34) безуспешных оперативных вмешательств. 14 больным при первичном обращении после травмы выполнены операции на поврежденных магистральных сосудах и нервных стволах.

В последующем более 60 % больных направлены на консультацию и лечение из травматологических или ортопедо-травматологических стационаров, как «неперспективные» или «малоперспективные» для лечения традиционными методами.

Тяжесть последствий травмы конечности у больных с ложными суставами отражает общая картина выявленных анатомических изменений пораженного сегмента.

Патологические изменения тканей конечности в различной степени проявления от функциональных расстройств до ряда сопутствующих ложному суставу анатомических изменений выявлены у всех больных. Они заключались в обширных рубцовых изменениях покровных тканей, сухожильно-мышечного аппарата, патологии вен, артерий, лимфатических коллекторов, повреждений нервных стволов, несостоятельности связочного аппарата (табл. 1).

Контрактуры в функционально невыгодном положении, при отсутствии первичного повреждения суставов, наблюдались у 28 больных, из которых 21 с эквинусным и эквиноварусным положением в голеностопном суставе, 3 больных с положением кисти и предплечья в пронации, 1 больной с ограничением разгибания в коленном суставе порядка 10 градусов. Контрактура Фолькмана сформировалась у 3 больных с ложными суставами костей предплечья и дефектом костной ткани по длине.

Гипотрофия мышц больной конечности в той или иной степени наблюдалась у всех больных. У 2 больных ложные суставы плечевой кости

сочетались с денервационной атрофией в результате повреждения нервных стволов плечевого сплетения. Отсутствие функциональной активности мышц, нарушение чувствительности выявлено в зоне иннервации малоберцового нерва у 7 больных, локтевого - 7, лучевого - 3, срединного - 3 при сочетании повреждения периферических нервов предплечья у 3 больных. Остеопороз костных фрагментов пораженного сегмента определяли практически у всех больных. Выраженный остеопороз, с угрозой смещения металлофиксаторов, выявлен у 2 больных с ложным суставом бедренной кости.

Таблица 1.

Анатомические изменения тканей пораженной конечности в зависимости

от наличия дефекта костной ткани по длине.

Анатомические изменения (по пораженной конечности) Неинфицированны е ложные суставы Инфицированные ложные суставы Всег о

Обширные изменения покровных тканей 8 26 34

Повреждение плечевого сплетения 2 - 2

Повреждение периферических нервов 9 5 14

Афункциональностъ группы мышц 8 4 12

Коллатеральный тип артериального кровотока 7 9 16

Стеноз магистральных артерий 5 4 9

Лимфовенозная недостаточность 6 7 13

Трофическая язва - 6 6

Остеопороз с угрозой смещения металлофиксаторов 2 2

Таблица 2.

Распределение больных по анатомо-функциональным изменениям костных фрагментов сегмента.

Анатомо-функциональные изменения костных фрагментов сегмента Локализация ложного сустава Всего

Бедренная кость Большебер цовая кость Плечевая кость Лучевая кость Локтевая кость Лучевая и локтевая кость

щелевидный межотломковый диастаз без анатомического укорочения сегмента 1 15 6 5 2 - 29

щелевидный межотломковый диастаз с анатомическим укорочением сегмента до Зсм 1 в 3 - - - 12

межотломковый диастаз до 3 см без анатомического укорочения сегмента - - 1 4 3 - 8

суммарное укорочение сегмента более чем на Зсм 4 20 3 2 4 6 39

Всего 6 43 13 11 9 6 88

Сопутствующие ложному суставу изменения костной ткани заключались в наличии щелевидного межотломкового диастаза с анатомическим укорочением сегмента до Зсм у 12 больных, межотломкового диастаза до 3 см без анатомического укорочения сегмента - у 8, суммарного укорочения сегмента более чем на Зсм - у 39 больных. Дефект боковой стенки костных фрагментов без дефекта костной ткани по длине диагностирован у 5 больных (табл.2).

Инфицированные ложные суставы выявлены у 29 больных, у 16 -хронический остеомиелит в стадии ремиссии.

Дефект мягких тканей у больных с инфицированными ложными суставами по площади составил от 100 до 500 см2. Рубцовые изменения покровных тканей сочетались со свищевой формой остеомиелита у 17 больных, с рубцово-язвенными изменениями - у 12 .

Замещение мягкотканного дефекта свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом выполнено 4 больным с ложными суставами длинных трубчатых костей не осложненных гнойной инфекцией, которые составили 1 группу и 26 больным с инфицированными ложными суставами, составившим 2 группу (табл. 3). Замещение костного дефекта свободным реваскуляризируемым костным аутотрансплантатом выполнено 11 больным 1 фуппы и 23 больным 2 группы.

Сочетанное замещение мягкотканного и костного дефекта за счет одного аутотрансплантата, включающего мягкотканный и костный компоненты, выполнено 8 больным 1 группы. У 39 больных 1 группы свободный реваскуляризируемый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат применен для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава в виде произвольной активной индукции остеорепарации.

Сочетанное замещение мягкотканного дефекта и оказания остеогенетической поддержки за счет одного комплекса тканей, включающего мягкотканный и надкостнично-кортикальный компоненты выполнено 1 больной 1 группы.

В ходе лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей применено 115 аутотрансплантатов, соответствующих 5 типам и 13 видам (табл.4). Из них, 109 использовано в виде свободных ресвакуляризируемых и 6 - ротируемых на сосудистой ножке. В качестве

ротируемого применяли лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат на проксимальной сосудистой ножке.

Таблица 3.

Виды операций, выполненных больным с инфицированными и неинфицированными ложными суставами с применением свободных, реваскуляризиреумых аутотрансплантатов.

Виды операций Неинфицированные ложные суставы (1 фуппа) Инфицированные ложные суставы (2 группа) Всег о

Замещение мягкотканного дефекта 4 26 30

Замещение костного дефекта 11 23 34

Сочетанное замещение мягкотканного и костного дефекта 8 - 8

Остеогенетическая поддержка 39 - 39

Сочетанное замещение мягкотканного дефекта и остеогенетическая поддержка 1 - 1

Работу можно рассматривать в двух аспектах: разработка тактики и этапности микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении ложных суставов и разработка методики и техники хирургических операций.

При выборе хирургической тактики учитывали наличие инфекции в области ложного сустава, дефекта покровных тканей, дефекта костной ткани по длине и др. Разработанные тактические принципы, в зависимости от комплекса изменений тканей конечности, сложились в виде алгоритма хирургического лечения с применением свободых реваскуляризируемых аутотрансплантатов (рис. 1,2).

Таблица 4.

Виды и типы использованных свободых реваскуляризируемых и ротируемых на сосудистой ножке аутотрансллантатов.

Группа ТИП вид Группы Всего

1 2

Простой составной аутотрансплантат Мышечный Широчайшая мышца спины - 3 3

Нежная мышца бедра - 1 1

Костный Фрагмент мапоберцовой кости 10 12 22

Фрагмент гребня подвздошной кости 6 7 13

Фрагмент лучевой кости 34 1 35

Фрагмент второй плюсневой кости 1 1

Фрагмент ребра - 1 1

Всего

Сложный составной аутотрансплантат Кожно-фасциальный Лопаточный лоскут 2 2

Кожно-мышечный Торакодорсальный лоскут 2 26 28

Кожно-костный Паховый кожно-костный лоскут 2 - 2

Лопаточный кожно-костный лоскут 1 1

Латеральный кожно-костный лоскут голени 5 - 5

Мышечно-костный Передняя зубчатая мышца с наружной кортикальной пластинкой ребра 1 - 1

Всего 64 51 115

Основой хирургического лечения больных с неинфицированными ложными суставами и ложными суставами длинных трубчатых костей с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии без дефекта покровных тканей и костей является остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава.

Неинфицированные ложные суставы и ложные суставы с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии

Ложные суставы без дефекта костной ткани по длине

Остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава

4

Ложные суставы с дефектом костной ткани по длине

Восстановление длины сегмента конечности

4

Замещение костного дефекта

Дистракционный остеосинтез

Сращение >

Ложные суставы с дефектом мягких тканей и дефектом костной ткани по длине

Замещение дефекта Восстановление мягких тканей длины сегмента

конечности

Одномоментное замещение дефекта мягких тканей и костног дефекта

Восстановление длины сегмента конечности

4

Замещение костного дефекта

| Инфицированные ложные суставы 1

Санация остеомиелитического очага

Ремиссия хронического остеомиелита

Ложные суставы с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии

Ложные суставы без дефекта костной ткани Ложные суставы с дефектом костной ткани по длине

по длине

Сращение

Остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава

Восстановление длины сегмента конечности

3 -а

Замещение костного

дефекта

Остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава

Дистракционный остеосинтез _I

Остеогенетическую поддержку осуществляем по разработанному нами методу с помощью хорошо кровоснабжаемого свободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата, имплантированного в зону ложного сустава.

В основе метода лежит механизм, который реализуется по двум основным направлениям:

1) хорошее собственное осевое кровоснабжение свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в ишемизированной зоне ложного сустава приводит к укрупнению сосудистого русла за счет проникновения новообразованных сосудов в окружающие аутотрансплантат ткани и, конечно же, в определеной мере, оптимизирует репаративные процессы в реципиентной области;

2) надкостнично-кортикальный аутотрансплантат состоит из хорошо кровоснабжаемой надкостницы с участками живых костных клеток, которые совместно с костными клетками реципиентной области и принимают непосредственное участие в «запуске» репаративного остеогенеза.

Так как использование свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для остеогенетической поддержки ложного сустава является принципиально новым и аналогов методики нет, то это потребовало выполнения некоторых прикладных анатомических и функциональных исследований.

В ходе анатомических исследований изучены топографо-анатомические особенности ангиоархитектоники и показатели гемодинамики сосудов, рассматриваемых в качестве источника питания свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, включавших фрагменты дистального метадиафиза лучевой кости, наружного края лопатки, медиального мыщелка бедра, внутренней кортикальной пластинки подвздошной кости, второй плюсневой кости.

Методики забора новых свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, включавших фрагменты внутренней кортикальной пластинки подвздошной кости и тыльно-внутренней пластинки второй плюсневой кости, разработаны в ходе исследований (Патент РФ по заявкам на изобретение

Результаты исследований объемного кровотока по питающей аутотрансплантат артерии и развитие сети надкостничных и перфорирующих кортикальную пластинку сосудов показали преимущества лучевого комплекса тканей предплечья на основе лучевого сосудистого пучка, включающего надкостнично-кортикальную пластинку метадиафиза лучевой кости. Показанием к использованию других аутотрансплантатов считаем изменение кровоснабжения предплечья как последствия травм, преобладание лучевой артерии в кровоснабжении лучевого края кисти или выбор ротированного аутотрансплантата в отдаленной от предплечья области.

Для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава при наличии дефекта покровных тканей изучены комплексы тканей из бассейна торакодорсальных сосудов и разработана методика забора мышечно-надкостнично-кортикального аутотрансплантата, включающего фрагмент наружной надкостнично-кортикальной пластинки ребра (Патент РФ №2207056).

Для различных клинических ситуаций применяем три варианта метода.

1. Лечение ложных суставов диафизарной и метафизарной локализации без дефекта объема костной ткани. Методика заключается в мобилизации части поверхностей фрагментов, составляющих ложный сустав, формировании ложа для аутотрансплантата, прочной фиксации свободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата в ложе.

2. Лечение ложных суставов с объемным дефектом (например отсутствие части стенки костных фрагментов). Для таких клинических ситуаций разработан способ, заключающийся в восполнении дефекта объема свободным костным бессосудистым аутотрансплантатом и последующей реваскуляризации свободного костного аутотрансплантата свободным реваскуляризируемым или ротируемым на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантом (Патент РФ № 2210998).

3 . Ложные суставы метаэпифизарной локализации чаще встречаются как осложнение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости при неадекватном лечении. Клинически и рентгенологически определяют смещение фрагментов с нарушением конгруэнтности локтевого сустава. Рубцовые ткани, окружающие костные фрагменты, не позволяют выполнить репозицию с восстановлением формы суставной поверхности без

скелетирования этих фрагментов. Для таких случаев разработан способ реконструкции ложных суставов метаэлифизарной локализации на примере дистального отдела плеча (Патент РФ № 2206287). Способ включает репозицию костных фрагментов; при невозможности обычной репозиции фрагментов, составляющих суставную поверхность - их скелетирование и использование свободного реваскуляризируемого или ротируемого на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата для реваскуляризации аваскулярных костных фрагментов.

Послеоперационные изменения гемодинамических показателей по лучевой артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата выявили некоторые закономерности, скорее всего, напрямую связанные с течением остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава.

Общую схему изменений в зоне реконструкции можно представить следующим образом. Гемодинамические характеристики после восстановления кровообращения в аутотрансплантате малого размера и соответственно с малым объемом сосудистого русла, по сравнению с сосудистым руслом донорской области, отражали существенное снижение объемной скорости кровотока. В последующем, на фоне объединения сосудистого русла аутотрансплантата и реципиентной области за счет сброса артериальной крови из сосудов аутотрансплантата в ткани реципиентной области наблюдали увеличение объемной скорости кровотока. Это, в целом, совпадает с закономерностями развития первичной костной мозоли и реваскуляризации костной ткани при переломах костей. При этом очевидно, что возможности артерии аутотрансплантата в обеспечении тканей кровью значительно превышают реальные потребности тканей аутотрансплантата, т.е артерия аутотрансплантата имеет дополнительный ресурс объемной скорости кровотока. Тем самым создаются условия для успешного объединения сосудистой сети хорошо кровоснабжаемого аутотрансплантата и реципиентной области со сбросом крови из сосудистого русла аутотрансплантата в ткани реципиентной области. Существенное увеличение объемной скорости кровотока по артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата в процессе лечения отражало картину репаративных процессов в области ложного сустава. Снижение активности остеорепаративного процесса, несколько опережавшее появление рентгенологических признаков сращения

ложного сустава, отражалось на микроциркуляции костной ткани и приводило к уменьшению объемной скорости кровотока по питающей аутотрансллантат артерии. После сращения ложного сустава и восстановления функциональной активности оперированной конечности, наблюдали стабилизацию объемной скорости кровотока по артерии аутотрансплантата. При этом показатели были выше, чем в ближайшие дни после операции на фоне асептического воспаления тканей аутотрансплантата и десимпатизации его сосудов, но существенно ниже, чем в период активности остеорепаративных процессов.

Комплексная оценка рентгенологической картины и динамики изменений гемодинамических показателей по артерии лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, расположенного в зоне ложного сустава, отражала некоторые закономерности остеорепарации в реципиентной зоне. Это обусловлено особенностями кровоснабжения кости и проявляется при сохранном кровотоке, как при типичной локализации тканей, так и при их переносе в ходе операции. Так напрашивается предположение о тесной связи проявлений остеогенетических свойств свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата с особенностями его кровоснабжения, отражающихся и на сроках сращения донорской кости определенной локализации.

Цели и хирургическая техника применения свободных реваскуляризируемых аутотрансплантататов для замещения дефектов покровных тканей у больных с ложными суставами длинных трубчатых костей различны и прямо зависят от наличия и активности остеомиелитического процесса, сопутствующих анатомических изменений пораженной конечности.

В связи с этим выделяем три группы больных:

1) больные с неинфицированными ложными суставами и хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии;

2) больные с инфицированными ложными суставами;

3) больные с ложными суставами 1 и 2 групп, не имеющие пригодных для наложения микроанастомозов реципиентных сосудов.

Важнейшей особенностью свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов является их собственное хорошее осевое кровоснабжение, независимое от кровоснабжения тканей реципиентной области. Это позволяет рассчитывать не только на основную его функцию - покровную, но и на

санирующую и восстановительную. Под санирующей функцией понимаем способность аутотрансплантата резорбировать раневой детрит и, тем самым, косвенно способствовать восстановлению клеточного иммунитета в очаге поражения. Санирующая функция проявляется заполнением полостей костной ткани в области остеомиелитического очага. Заполнение тканевым массивом крупной полости происходит одномоментно во время операции по замещению дефекта покровных тканей. При этом мелкие «дочерние» полости, сообщающиеся с крупной, чаще всего заполняются гематомой, и в последующем, по мере резорбции гематомы, заполняются грануляциями, образующимися со стороны свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, покрывающего костные фрагменты пораженного сегмента конечности. Восстановительная функция проявляется постепенно, по мере объединения сосудистого русла между свободным реваскуляризируемым аутотрансллантатом и тканями пораженной конечности, включая костные фрагменты в области ложного сустава. ,

В такой ситуации свободный реваскуляризируемый аутотрансллантат рассматриваем как «вновь созданную надкостницу» фрагментов пораженного сегмента с хорошим собственным осевым кровообращением. Появление совершенно новых, дополнительных периостальных источников кровоснабжения костной ткани, собственные источники кровоснабжения которой существенно скомпроментированны предшествующими травмой и оперативными вмешательствами, существенно влияет на течение репаративных процессов в области ложного сустава. И такое положительное влияние на дальнейшее течение репаративных процессов, отчётливо прослеживаемое клинико-ренгенологически можно назвать остеогенетической поддержкой ложного сустава.

Наиболее выраженным, можно считать влияние на ткани реципиентной области мышечных или кожно-мышечных аутотрансплантатов в силу анатомических особенностей строения микроциркуляторного русла.

Забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата всегда сопровождается полной утратой иннервации сосудов, а это, в итоге -длительное увеличение артериального притока к тканям аутотрансплантата, положительно влияющее на раскрытие его функций (санирующую и восстановительную) в реципиентной области.

Использование покровных свойств свободных реваскуляризируемых мягкотканых аутотрансплантатов у больных с ложными суставами длинных трубчатых костей, сочетающимися с дефектом покровных тканей и костной ткани в различных клинических ситуациях позволяет выполнить подготовку пораженного сегмента конечности к замещению костного дефекта в области ложного сустава:

- Удалить рубцово-измененные ткани реципиентной области и сформировать ложе для свободного реваскуляризируемого костного аутотрансплантата, с созданием достаточного объема тканей, без значительной травматизации и каких либо дополнительных функциональных потерь для пораженной конечности;

- Укрыть хорошо кровоснабжаемыми пластичными тканями различные структуры: сосуды, нервы, сухожилия, в том числе выполнить транспозицию нервов или аутонервную пластику, с расположением структур в хорошо кровоснабжаемом ложе.

Выбор того или иного аутотрансплантата осуществляли в зависимости от наличия инфекции в области ложного сустава; площади дефекта покровных тканей; длины сосудистой ножки; сопоставимости донорского ущерба с необходимым размером аутотрансплантата; и необходимости улучшения питания концов костных фрагментов.

Так, у больных с неинфицированными ложными суставами для замещения дефекта покровных тканей использовали кожно-фасциальные (лопаточный), кожно-жировые (паховый), мышечные (широчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца), и кожно-мышечные (торакодорсальный лоскут) аутотрансплантаты.

У больных же с инфицированными ложными суставами использовали свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты на основе мышцы, как наиболее устойчивые к инфекции.

При отсутствии пригодных для наложения микроанастомозов реципиентных сосудов, использовали промежуточную реваскуляризацию свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Для реваскуляризации костных фрагментов за счет свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата (проявления восстановительной функции), аутотрасплантат располагали на открытой костной поверхности, т.е.

замещали периостапьный источник кровоснабжения. Для этого при подготовке реципиентной области со стороны замещаемого дефекта покровных тканей иссекали участки рубцовоизмененной надкостницы. Над участками склерозированной кости сохранные участки надкостницы рассекали, отслаивали и отворачивали в стороны в виде лоскутов на широком основании. Обнаженную со стороны дефекта мягких тканей склерозированную поверхность костных фрагментов продольно резецировали с образованием обнаженной плоскостной костной раны для последующего наложения на нее обнаженной фасциальной или мышечной поверхности свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Замещение костного дефекта по длине в области ложного сустава отдельным этапом выполняли не ранее, чем через 2 месяца после замещения дефекта покровных тканей на фоне снижения отека пораженной конечности, компенсации показателей крови и иммунного статуса.

Дефектом костной ткани по длине в области ложного сустава для сегментов нижней конечности считали сумму диастаза между костными фрагментами и укорочения пораженного сегмента более 3 см. При сумме менее 3 см, ложным суставом с дефектом по длине считали только атрофические ложные суставы с «сосулевидными» и неконгруэнтными концами, когда очевидная величина необходимой резекции превышала 3 см.

Восстановление длины плеча и предплечья (при дефекте обеих костей предплечья) считали необходимым в пределах, не нарушающих двигательную функцию мышц и суставов пораженной верхней конечности, адаптировавшуюся к изменившимся условиям натяжения мышечно-сухожильного аппарата.

В качестве свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов применяли аутотрансплантаты, включающие фрагменты малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра, второй плюсневой кости (Патент РФ по заявке № 2003109347) и лучевой надкостнично-кортикальный в сочетании со свободным бессосудистым аутотрансплантатом (Патент РФ № 2210998).

Замещение костного дефекта в области ложного сустава по длине выполняли как в один, так и в два этапа. Двухэтапное лечение проводили при укорочении голени и бедра. Первым этапом выполняли дистракцию. Темпы дистракции выбирали в соответствии с возможностями эластичности мягких тканей пораженного сегмента. Период дистракции завершался фиксацией,

продолжительность которой определяли по устранению натяжения и восстановлению эластичности мягких тканей, уменьшению отека.

Фиксацию свободного реваскуляризируемого костного аутотрансплантата к костным фрагментам чаще выполняли с формированием торцевого контакта. Вскрытие костномозговых каналов фрагментов пораженного сегмента считали обязательным.

Различия 8 ширине между концами костных фрагментов и концами костной части аутотрансплантата позволяют выполнить фиксацию с созданием контакта по типу муфты. Такую фиксацию чаще всего выполняли при использовании фрагмента малоберцовой кости для замещения протяженных дефектов в области ложных суставов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. Концы костного фрагмента внедряли во вскрытые костно-мозговые каналы или сформированные каналы в метафизах костных фрагментов пораженного сегмента.

Аппараты наружной чрескостной фиксации спицевой или спице-стержневой конструкции применяли как один из наиболее распространенных методов остеосинтеза сегмента при лечении ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации. Накостный и накостно-чрескостный остеосинтез преимущественно использовали у больных с ложными суставами эпиметафизарной локализации.

Для определения рациональных условий лечения ложных суставов, с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, исследована поперечная деформация спиц в кольцевой опоре аппарата Илизарова, в зависимости от величины их натяжения и поперечной (перерезывающей) нагрузки.

Разработка математической модели, программы расчетов и проведение экспериментов выявили величины прогиба спиц в зависимости от нагрузки.

Это позволило определить необходимость разработки следующих принципов остеосинтеза аппаратами наружной чрескостной фиксации при реконструкции ложного сустава, с применением свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, для остеогенетической поддержки, и свободных реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов для замещения дефекта по длине с внедрением его концов в костномозговые каналы костных фрагментов сегмента:

1. Репозиция костных фрагментов сегмента с созданием контакта между ними без взаимокомпресии;

2. Применение спиц диаметром 2,8 - Змм;

3. Натяжение спиц не менее 120 кг;

4. Фиксация на крайних опорах аппарата большего от общепринятого количества спиц (в наших клинических наблюдениях до 5 спиц в одной плоскости с дополнительным проведением до 2 спиц на выносных флажках;

5. Если спица располагается вне плоскости опоры, то ее концы следует фиксировать на выносных флажках, чтобы избежать изгиба;

6. Монтаж аппарата с созданием кольцевых опор (за исключением проксимального отдела бедра и плеча);

7. Расположение костных фрагментов на одинаковом расстоянии от опор аппарата;

8. Соединение крайних колец аппарата между собой длинными резьбовыми стяжками или дополнение коротких резьбовых стяжек выносными телескопическими стойками, фиксированными к крайним кольцам.

Надкостнично-кортикальную пластинку свободного

реваскуляризированного аутотрансплантата фиксировали винтами, спицами с упорными площадками и обычными спицами.

Фиксация надкостнично-кортикальной пластинки спицами технически наиболее проста. Применяли три варианта фиксации:

1. Две спицы проводили через концы надкостнично-кортикальной пластинки под углом к продольной оси фрагментов сегмента;

2. Каждый из концов надкостнично-кортикальной пластинки фиксировали расходящейся парой спиц под углом к продольной оси фрагментов сегмента;

3. По разработанному нами методу заклиненную в ложе надкостнично-кортикальную часть аутотрансплантата блокировали спицами, проведенными через боковые стенки ложа, сформированного в виде равномерно сужающегося вглубь канала (Патент РФ по заявке № 2003118291).

Смещение одного из концов надкостнично-кортикального аутотрансплантата возникло у 2 больных (фиксация надкостнично-кортикального аутотрансплантата двумя спицами) с увеличением сроков сращения. Описанные осложения побудили к выполнению экспериментальной работы для определения нужного угла установки спицы, фиксирующей

надкостнично-кортикальную часть аутотрансплантата к костным фрагментам сегмента.

Выявленная зависимость позволила определить принципы фиксации спицами концов надкостнично-кортикальной пластинки свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата:

1. Угол установки спицы, прижимающей надкостнично-кортикальную часть аутотрансплантата к поверхности ложа на костном фрагменте сегмента следует рассчитывать по формуле

коэффициент трения скольжения стали по кости, - внутренний

диаметр кости, а 5 - толщина ее стенки.

2. Так как удержание спицы в канале обусловлено трением спицы о стенки канала, то целесообразно использовать спицы с шероховатой поверхностью, коэффициент трения которых выше коэффициента трения гладких спиц. Еще одним способом повышения надежности фиксации трансплантата является применение спиц с резьбой или насечкой.

3. Стабильность остеосинтеза сегмента должна подразумевать несмещаемость костных фрагментов как по ширине, так и по оси, так как толчки спицы в канале переводят трение покоя в трение движения, то есть снижают коэффициент трения.

4. Реципиентное ложе по длине необходимо формировать несколько больше длины надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата - это исключит возможность выталкивания надкостнично-кортикальной пластинки из ложа при небольшом осевом сближении костных фрагментов сегмента.

5. Выбирать угол установки спицы, прижимающей надкостнично-кортикальную часть аутотрансплантата, слишком большим не следует, так как это может привести к смятию кромок канала спицей и расширению канала, что в свою очередь, может привести к потере каналом удерживающей способности и смещению надкостнично-кортикальной пластинки от реципиентного ложа.

Мы считаем, что успех лечения больных, которым выполняется микрохирургическая аутотрансплантация тканей, зависит от адекватной коррекции неблагоприятных факторов общего и местного значения, планирования операции, своевременной профилактики, выявления и лечения сосудистых осложнений, то есть обеспечения выживания пересаженных тканей

Анализ клинического материала позволил разработать алгоритм профилактики тромботических осложнений, последовательно применяемый в предоперационном, операционном и раннем послеоперационном периодах.

Предоперационный период: отказ от курения за 2 недели до операции на период не менее 7 дней после операции (у больных с остеогенетической поддержкой области ложного сустава за счет свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата патофизиологически оправдан отказ от курения, как фактора, провоцирующего спастические реакции артериального русла, на период завершения формирования объединенного сосудистого русла между свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом и тканями реципиентной области), выявление факторов риска развития тромботических осложнений в соответствии с планируемым хирургическим вмешательством; стандартный коагулологический контроль: количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов (амплитуда, время, скорость), активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время (по международным нормализованным отношениям), концентрация фибриногена,

тромбоэластограмма (время Р, время К, время Р+К); введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе, по следующей схеме: подкожное введение за 2 часа до начала операции и далее каждые 12 часов в течение 7-10 дней послеоперационного периода (при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений); при планировании проведения регионарной анестезии введение низкомолекулярного гепарина осуществляется не менее чем за 12 часов до выполнения регионарной анестезии, либо через 2 часа после; непосредственно перед операцией эластичное бинтование нижних конечностей.

Интраоперационный период: положение больного на столе предпочтительно без затруднения лимфовенозного оттока; продолжение схемы введения низкомолекулярного гепарина; управляемая гемодилюция путем интенсивной инфузинной терапии (оптимальное соотношение гематокрита (%) и гемоглобина (г/л) - 30/100); поддержание периферической температуры тела больного (предпочтительно не менее 34°С) в первую очередь, за счет создания температурного микроклимата в операционной (22°С - 24°С).

Послеоперационный период: функциональное положение больного; поддержание периферической температуры тела больного; эластичное бинтование конечностей до начала активизации; ранняя активизация больного; продолжение схемы введения низкомолекулярного гепарина; поддержание гемодилюции; применение эритроцитарных дезагрегантов (трентал); устранение плазменного белкового дефицита, раннее энтеральное питание сбалансированными питательными смесями.

При отсутствии сосудистых тромботических осложнений и нормальном течении послеоперационного периода с 5 - 8 дня после операции последовательно, с интервалом в 1-2 дня прекращали интенсивную инфузионную терапию, проводимую с целью гемодилюции; применение эритроцитарных дезагрегантов; использование низкомолекулярного гепарина. Это совпадало с наибольшей активизацией больных (переход от постельного режима к общему).

Антибактериальная терапия у больных с ложными суставами неосложненными гнойной инфекцией носила профилактическое значение и была связана с относительной травматичностью, длительностью операции и изменением трофики тканей больной конечности.

Считаем, что профилактическую антибактериальную терапию следует начинать непосредственно в операционной и продолжать не менее 5 дней. В дальнейшем, отсутствие раневого отделяемого и клинической картины воспаления служило основанием для отмены антибактериальных препаратов.

Иммунокорригирующее лечение назначено 30 больным при выявлении картины иммунного дисбаланса до операции. При этом оперативное лечение у 2 больных отложено на 6 и 8 месяцев из-за выраженных изменений иммунограммы до приближения показателей к норме.

Максимально возможную индивидуальную реабилитацию пораженной конечности проводим с учетом анатомо-функциональных изменений пораженной конечности, этапа лечения, особенностей остеосинтеза сегмента, вида свободного реваскуляриэируемого аутотрансплантата и особенностей его фиксации.

Некроз свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в послеоперационном периоде возник у 5 больных. Причиной некроза у 4

больных стал тромбоз глубоких вен конечности с нарушением венозного оттока из аутотрансллантата. У 1 больного некроз аутотрансплантата развился на фоне артериального тромбоза.

В последующем все больные были повторно оперированы. Сращение по линии ложного сустава наступило в ожидаемые сроки. Трём из них выполнена повторная операция с применением свободного реваскуляризируемого аутотрансллантата, одному - перемещение в дефект большеберцовой кости фрагмента малоберцовой кости того же сегмента. У одного больного фрагмент гребня подвздошной кости, использованный для замещения костного дефекта большеберцовой кости по длине, после неоднократных попыток восстановления кровообращения в аутотрансплантате, оставлен как свободный бессосудистый костный аутотрансплантат. В последующем на. поверхность костного бессосудистого аутотрансплантата уложен свободный реваскуляризируемый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат с целью реваскуляризации.

Ампутация голени выполнена 2 больным на уровне верхней трети. Одному больному ампутация голени выполнена на фоне генерализации инфекционного процесса.

У другого больного ампутация выполнена в отдаленные сроки из-за выраженного прогрессирования атеросклеротического поражения магистральных артерий.

Сроки сращения ложных суставов сравнивали со сроками сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации (рис.3).

После остеогенетической поддержки тканей ложных суставов мета- и диафизарной локализации за счет свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов сращение по линии ложного сустава достигнуто в сроки, близкие к срокам сращения закрытых неосложненных переломов оперированного сегмента конечности. В среднем сроки сращения ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации превысили сроки сращения переломов той же локализации почти в 1,1 раза. Сращение ложных суставов с дефектом боковой стенки определяли позднее сроков сращения закрытых неосложненных переломов той • же локализации чуть более чем в 1,2 раза. Средние сроки сращения ложных

суставов эпиметафизарной локализации были меньше ожидаемых, и по отношению к срокам сращения переломов составили почти 0,9 раза.

Сращение ложных суставов без дефекта костной ткани по длине после реконструкции с применением свободных реваскуляризируемых мышечных и кожно-мышечных аутотрансллантатов в среднем превысило сроки сращения закрытого неосложненного перелома диафиза большеберцовой кости в 1,6 раза.

Рентгенологически сращение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов малоберцовой кости и гребня подвздошной кости с костными фрагментами пораженного сегмента определяли в сроки до 7 месяцев, а фрагмента второй плюсневой кости через 4 месяца после операции.

У больных с сопутствующим хроническим остеомиелитом после сращения по линии ложного сустава в течение 4-5 лет последующих наблюдений не выявлено признаков обострения остеомиелита.

Таким образом, очевидна эффективность использования остеогенетических свойств микрохирургических аутотрансплантатов у тех

больных, у которых прогностически лечение займет длительное время, или функция, скорее всего, будет утрачена из-за нарушения трофики костных фрагментов. Именно такой тактический и методологический подход является новым в решении проблемы лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

ВЫВОДЫ

1. Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении больных с ложными суставами; ложными суставами, сочетающимися с дефектом костной ткани, с дефектом покровных тканей эффективен, что особенно важно при нарушении кровоснабжения костных фрагментов ложного сустава.

2. Разработанный метод применения свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава, основанный на принципе формирования объединенного сосудистого русла между контактирующими тканями, является эффективным. Метод не требует резекции концов костных фрагментов при условии их достаточного по площади контакта между собой. Сращение ложных суставов при использовании метода наступает в сроки, сопоставимые со сроками сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации.

3. Проведенными топографо-анатомическими и функциональными исследованиями выявлено, что для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава наиболее предпочтительным является лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат.

4. Послеоперационные изменения гемодинамических показателей по артерии свободною реваскуляризируемого аутотрансплантата напрямую связаны с течением остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава. В процессе лечения объемная скорость кровотока по артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата существенно увеличивается. Последующее уменьшение объемной скорости кровотока по питающей аутотрансплантат артерии несколько опережает появление рентгенологических признаков сращения ложного сустава. Стабилизация объемной - скорости кровотока происходит в отдаленные сроки после сращения ложного сустава.

5. Разработанные методика и техника замещения дефектов покровных тканей в области ложного сустава, с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансллантатов, основанные на реваскуляризации костных фрагментов, у больных с инфицированными ложными суставами позволяет добиться стойкой ремиссии хронического остеомиелита, у больных без дефекта костной ткани по длине позволяет достичь сращения ложного сустава в сроки, превышающие сроки сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации в 1,6 раза, а у больных с дефектом костной ткани - создать достаточный для его замещения объем покровных тканей.

6. Сращение свободных реваскуляризируемых костных аутотрансллантатов малоберцовой кости и гребня подвздошной кости с костными фрагментами пораженного сегмента наступало в сроки до 7 месяцев, а фрагмента второй плюсневой кости через 4 месяца после операции. Недостаточная прочность костного аутотрансплантата к нагрузке на оперированный сегмент конечности требует дополнительной фиксации сегмента в условиях постоянно возрастающей нагрузки до функциональной гипертрофии аутотрансплантата

7. Остеосинтез сегмента аппаратами наружной чрескостной фиксации позволяет выполнить операцию с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансллантатов.

Для остеосинтеза сегмента при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей диафизарной и метадиафизарной локализации с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов наиболее удобны аппараты наружной чрескостной фиксации.

8. Восстановление костномозгового канала происходит через 1,5-2 года после сращения ложного сустава. В то же время в области сросшегося ложного сустава и костях соседних сегментах конечности даже в отдаленные сроки наблюдается гипернакопление остеотропного радиофармпрепарата, что свидетельствует о незавершенности перестроечных процессов и адаптации конечности к функциональной нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении операции остеогенетической поддержки ложного сустава диафизарной и метафизарной локализации без дефекта костной ткани

концы фрагментов пораженного сегмента следует выделять лишь в пределах, необходимых для формирования ложа для аутотрансплантата.

2. При замещении дефекта одной из стенок костных фрагментов в области ложного сустава, без дефекта по длине, и реконструкции ложных суставов метаэпифизарной локализации, сопровождающейся скелетированием костных фрагментов с целью достижения репозиции, свободный реваскуляризируемый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат необходимо фиксировать на поверхности скелетированных костных фрагментов или на свободном бессосудистом трансплантате.

3. При выборе свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата для остеогенетической поддержки ложного сустава следует выбирать комплекс тканей с большим объемным кровотоком по питающей аутотрансплантат артерии и более развитой сетью надкостничных и перфорирующих кортикальную пластинку сосудов.

4. При диафизарной локализации ложного сустава ложе для трансплантата следует формировать в виде равномерно сужающегося вглубь «каньона», при этом ширина средней его части должна соответствовать ширине надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата. Погружение надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата в сужающееся ложе приводит к его «заклиниванию».

5. При остеосинтезе сегмента аппаратом наружной чрескостной фиксации следует использовать компоновки с «окном» в проекции реципиентных сосудов для беспрепятственного выполнения микрососудистого этапа.

6. Фиксацию надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата целесообразно выполнять спицами или спицами с упорными площадками. Фиксацию каждой спицы с упорной площадкой следует выполнять в той опоре, в которой фиксированы спицы, проведенные через костный фрагмент сегмента на котором лежит конец надкостнично-кортикальной пластинки, через который спица проведена. При наложении аппарата следует использовать спицы 2-3 мм, с натяжением в 120-130 кг и исключением компрессии.

6. Замещение дефекта покровных тканей над ложным суставом следует сочетать с реваскуляризацией костных фрагментов пораженного сегмента. Для

этого, со стороны дефекта покровных тка|)ейов£ЯбвдмМ№М#^<ь рубцово-

БИБЛНОТЕКА

измененные участки надкостницы, над участками склерозированных концов костных фрагментов отслоить, на широком основании, участки сохранной надкостницы и выполнить плоскостную резекцию склерозированных участков. Мышечную или фасциальную поверхность свободного реваскуляризируемого аутотранспланта необходимо уложить и фиксировать на костной ране.

7. Тампонаду остеомиелитической полости следует выполнять мышечным фрагментом свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

8. Отсутствие пригодных для наложения микроанастомозов реципиентных сосудов пораженного сегмента не является препятствием для замещения дефекта покровных тканей над ложным суставом. Возможна промежуточная реваскуляризация свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

9. При достаточной, по сравнению с дефектом костной ткани, длине костной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, целесообразно формирование контакта между костными фрагментами и аутотрансплантатом по типу муфты за счет внедрения концов' аутотрансплантата в костномозговые каналы или сформированное ложе.

10. Комплексное медикаментозное лечение должно решать следующие, задачи: профилактика тромботических осложнений со стороны сосудистых анастомозов, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии; профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, генерализации инфекции и коррекция иммунного статуса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зелянин АС, Умеренков А.Г. Способ костной биопсии и устройство для его осуществления. Принято 26.04.93 г. НЦХ РАМН.

2. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Адрианов С.О., Зелянин А.С., Карибеков Т.С., Свирщевский Е.Б., Шилов Б.Л. Микрохирургия: прошлое и настоящее// Анналы НЦХ РАМН, 1994, Выпуск 3, - с.2-3.

3. Миланов Н.О., Зелянин- А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Использование надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в лечении

ложных суставов длинных трубчатых костей// Международная конференция по актуальным, проблемам хирургии, посвященная 70-летию АЛ.Микаэляна. Институт Хирургии им АЛ.Микаэляна. Ереван, -1 998.

4. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Зелянин А.С., Симаков В.И. Лечение инфицированных ложных суставов длинных трубчатых костей с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов// 'Раны и раневая инфекция". Материалы международной конференции. Москва, -1998.

5. Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И., Миланов Н.О. Использование надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1 998. №3.- с. 88.

6. Зелянин А.С., Комарова В.И. Свободный реваскуляризированный надкостнично-кортикальный микрохирургический аутотрансплантат в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей// Конференция молодых ученых "Реконструкция - основа современной хирургии". Москва. - 1999.- с.226-227.

7. Зелянин А.С., Кузьмина Е.Г. Контурная пластика дефектов мягких тканей// Конференция молодых ученых "Реконструкция - основа современной хирургии". Москва.- 1999. - с.227-229.

8. Симаков В.И., Зелянин А.С. Опыт применения оригинального репо-зиционного аппарата// Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н.И.Приорова 1999. N1.-^58-60.

9. Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И. Контурная пластика. деформаций различного размера и различной локализации// Итоги. Результаты научн. исследований по программной тематике. Вып.5, РНЦХ РАМН.-2000.-с.10-16.

10. Миланов Н.О., Трофимов ЕЙ., Симаков В.И., Зелянин А.С. Остеогенетическое лечение ложых суставов длинных трубчатых костей микрохирургическими лоскутами// Научно-практическая конференция с международным участием "Новые технологии в медицине", Симпозиум "Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах: костеобразования" Курган, - 2000.Т.1, - с. 136.

11. Симаков В.И., Зелянин А.С. Использование оригинальною репо-зиционного аппарата в реконструктивной травматологии// Научно-практическая конференция с международным участием "Новые технологии в медицине", Симпозиум "Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования" Курган, - 2000. т.2, - с.48.

12. Зелянин А.С. Использование остеогенных свойств микрохирургических аутотрансплантатов// Научно-практическая конференция молодых ученых"Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медициньГБеларусь.Минск, - 2000г.

13. Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И., Пашинцева Н.Н. Лечение посттравматического остеомиелита с помощью микрохирургических аутотрансплантатов// Второй международный Конгресс по пластической и эстетической хирургии. Москва.- 2001. - с.79-80.

14. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Микрохирургические аутотрансплантаты в лечении посттравматического остеомиелита// Конференция "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии",посвященная 75-летию проф.Имамалиева А.С, Москва, 2001, с.50.

15. Миланов НО., Зелянин АС, Трофимов Е.И., Симаков В.И. Применение микрохирургических надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в лечении посттравматических псевдоартрозов длинных трубчатых костей// Конференция "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии",посвященная 75-летию проф.Имамалиева А.С, Москва, 2001, с.51.

16. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И., Зелянин А.С. Результаты лечения посттравматических псевдоартрозов с применением микрохирургических аутотрансплантатов на примере большеберцовой кости// (V) Международный симпозиум «Проблемы микрохирургии» и пленум проблемной комиссии «Микрохирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗ РФ и РАМН Москва,- 2001г. - с. 21-22.

17. Миланов Н.О., Симаков В.И., Зелянин А.С. Применение микрохирургических аутотрансплантатов в лечении последствий внутрисуставных переломов// I (V) Международный симпозиум «Проблемы

микрохирургии» и пленум проблемной комиссии «Микрохирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗ РФ и РАМН. Москва, -2001 .-с. 22.

18. Зелянин А.С. Микрохирургическая пластика псевдоартрозов длинных трубчатых костей// Материалы I! Российской конференции молодых ученых "Фундаметальные науки и прогресс клинической медицины". - Москва. 2001. - с. 373.

19. Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Современные возможности лечения инфицированных псевдоартрозов длинных трубчатых костей с применением микрохирургических аутотрансллантатов// Третий международный конгресс по пластической, реконструктивной- и эстетической хирургии. Москва, - 2002. - с. 59-60.

20. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Зелянин А.С., Симаков В.И. Современные возможности лечения посттравматического остеомиелита с применением микрохирургических аутотрансплантатов// VII Съезд травматологов-ортопедов России г. Новосибирск - 2002г. т.1 - с. 340-341.

21. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Дополнительные очаги остеогенеза в лечении последствий травм длинных трубчатых костей// VII Съезд травматологов-ортопедов России г. Новосибирск 2002. т.2 - с. 336-337.

22. Шибаев Е.Ю., Симаков В.И., Зелянин А.С., Комаров А.С. Микрохирургическая реконструкция голени при обширных дефектах мягких тканей и большеберцовой кости (клиническое наблюдение)// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002, №1, - с. 62-69.

23. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Симаков В.И. Реконструкция дистального отдела плечевой кости при несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансллантатов на сосудистой ножке// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002, №2, - с. 49-53.

24. Зелянин А.С. Остеосинтез в реконструктивной микрохирургии длинных трубчатых костей// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002, №4, - с. 51-52.

25. Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Применение микрохирургических аутотрансплантатов при нарушении консолидации

длинных трубчатых костей нижней конечности// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002, №4, - с 52-53.

26. Зелянин А.С., Вабищевич А.В., Николаев А.П., Ройтман Е.В. Возможности профилактики тромботических осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002, №4, - с. 53-54.

27. Миланов Н.О., Светлов ВА, Вабищевич А.В., Зелянин А.С., Николаев А.П., Ройтман Е.В. Профилактика тромботических осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов// Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2003, №2, -с. 28-33.

28. Зелянин А.С. Влияние микрохирургических аутотрансллантатов на репарацию костной ткани// Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, - 2003. - с. 152.

29. Зелянин А. С. Пластика реваскуляризированными аутотрансплантатами, как формирование дополнительных очагов остеогенеза при лечении последствий травм длинных трубчатых костей// Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса, Ереван, - 2003. - с.

169-170.

30. Зелянин А.С., Николаев А.П., Вабищевич А.В., Ройтман Е.В. Некоторые вопросы профилактики тромботических осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов// Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса, Ереван, - 2003. - с.

170-171.

31. Milanov N О., Tofimov E.I., Simakov V.I., Zelyanin A. S. Free periostium-cortical autotransplants in plasty of pseudoarthrosis of the tubular bones// 5-th E.F.S.M.Congress European Federation of Societes for Microsurg. June 1-4,2000.Coimbra Portugal

32. Milanov N.O., TVofimov E.I., Simakov V.I., Zelyanin A.S. Plasty of pseudoarthrosis of the tubular bones using free periosjtium-cortica! autotransplants// The 3-rd Congress of Hand Surgery. The 4-th National Congress of Microsurgery, May 9-13,2000, Romania.

33. Vinnitsky L, Bunatian K., Inviajeva E., Zelyanin A. Immunorehabilitation in surgery of posttraumatic complications// International Journal on immunoreabilitation 2001, vol.3, p.50.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Способ реваскуляризации свободных костных аутотрансплантатов. RU, Патент РФ № 2210998 от 27.08.2003, Бюл.№24. МКИ А61В 17/56, Дата подачи 25.07.2001.

2. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Способ забора мышечно-надкостнично-кортикального аутотрансплантата. RU, Патент РФ № 2207056 от 27.07. 2003, Бюл.№18. МКИ А61В17/00, 17/56, Дата подачи 18.05.2001.

3. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Симаков В.И. Способ реконструкции дистального отдела плеча при неправильно сросшихся и несросшихся внутрисуставных переломах. RU, Патент РФ № 2206287 от 20.06.2003, Бюл.№ 17. МКИ А61В 17/56, Дата подачи 25.07.2001.

4.Миланов Н.О., Зелянин А.С., Истранов А.Л., Литвицкая Т.П. Способ забора свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата второй плюсневой кости. RU, Патент РФ по заявке № 2003109348 (решение о выдаче от 08.01.2004. МПК 7 А61В 17/56). Дата подачи 03.04.2003.

5. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Симаков В.И., Истранов А.Л., Литвицкая Т.П. Способ забора свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантат гребня повздошной кости. RU, Патент РФ по заявке № 2003109346 (решение о выдаче от 08.01.2004. МПК 7 А61В 17/56). Дата подачи 03.04.2003.

6. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Симаков В.И. Способ забора свободного реваскуляризируемого трубчатого аутотрансплантата второй плюсневой кости. RU, Патент РФ по заявке № 2003109347 (решение о выдаче от 08.01.2004.МПК 7 А61В 17/56). Дата подачи 03.04.2003.

7. Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Эюбов Ю.Ш. Способ забора расщепленного кожного аутотрансплантата. RU, Патент РФ по заявке № 2003115742 (решение о выдаче от 16.03.2004. МПК 7 А61В 17/56). Дата подачи 28.05.2003.

8. Симаков В.И., Трофимов Е.И., Зелянин А.С. Способ фиксации кортикального трансплантата в реципиентной зоне. RU, Патент РФ по заявке № 2003118291 (решение о выдаче МПК 7 А61В 17/56). Дата подачи 20.06.2003.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Зелянин А.С., Симаков В.И. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. // Методические рекомендации, утвержденные Министерством Здравоохранения РФ.№ 2003/73. - 20с.

Заказ № 605. Объем 2п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва. Ул. Палиха 2А тел. 250-92-06

* - 77 15

Актуальность темы:

В современный период интенсивного технического развития, бурного развития транспортных средств, изменения тяжести и характера травмы, увеличения числа сложных множественных и сочетанных повреждений, открытых переломов, в том числе с обширным повреждением мягких тканей, проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей не только не утратила своей актуальности, но и приобрела важное медико-биологическое и социальное значение [17, 28, 37, 45, 49, 66, 89, 115, 116, 123, 124, 141, 150, 156,165,175, 176,193,197,222,240,246].

За последние 5 лет уровень травматизма вырос на 6,5%, занимая четвертое место в структуре общей заболеваемости взрослого населения РФ [116]. На 2000 и 2001 гг. травматизм на 10000 жителей РФ составил 870,1 и 885,9 соответственно, с исходом в инвалидность у 4,9 на 10000 жителей. Отдаленные результаты лечения в травматологических стационарах за 2000 и 2001 гг. признаны плохими у 2,4% и 2% больных соответственно [99, 100, 116,232].

Уровень травматизма выше в районах с большей концентрацией городских жителей и развитой травмоопасной промышленностью. При этом определяется зависимость травматизма от расположения географических регионов РФ: чем севернее расположен регион, тем травматизм выше [116, 193].

Несращения, ложные суставы длинных трубчатых костей, дефекты костной ткани достигают 39,3% из осложнений консервативного или оперативных методов лечения [28,37,61,136,224,240,246].

Известна зависимость тяжести, а соответственно, и число осложнений и последствий, в том числе ложных суставов, от механизма травмы. В последнее время отмечается рост числа травм в исходе воздействия большой кинетической энергии (дорожно-транспортных, огнестрельных), приводящих к росту инвалидности. В связи с этим, для снижения тяжести социальных последствий травм важное значение приобретает специализированная помощь пострадавшим, внедрение новых технологий диагностики и лечения, как на этапе первичной помощи, так и на этапе лечения последствий. [116,141, 150,175,176,193,233].

Чаще всего встречаются ложные суставы и дефекты костей голени, составляя от общего числа ложных суставов длинных трубчатых костей до 50,6% [28,44,239].

В структуре заболеваний по Московской области, явившихся причиной инвалидности у лиц, проживающих в сельских районах, первое место (24,3%) занимают последствия травм и ортопедические заболевания. Среди общего числа признанных инвалидам больные с ложными суставами длинных трубчатых костей составляют 49,6% [45].

В РФ последствия травм занимают четвертое место по первичному выходу на инвалидность в структуре общей заболеваемости. Половину пострадавших составляет трудоспособное население в возрасте от 20 до 40 лет [193].

Лечение ложных суставов в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов является одной из самых сложных и актуальных, а неудовлетворительные исходы лечения достигают по данным разных авторов 50% оперированных больных [44,112,124,165,238,239,240].

Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипоатрофическими изменениями тканей [33, 34, 44,112,118,164,165]

Помимо нарушения кровоснабжения, другими факторами, осложняющими лечение ложных суставов, являются дефекты и деформации кости, дефекты покровных тканей, нарушение кровоснабжения пораженного сегмента и наличие инфекции, т. е факторы, отягощающие анатомо-функциональные изменения тканей, увеличивающие зону поражения и затрудняющие лечение [28,44,112,124,136,165,240].

Методы современной микрохирургической аутотрансплантации основаны на новом подходе к решению ряда хирургических' проблем, а именно, на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей.

В отечественной и зарубежной литературе проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов целенаправленно не рассматривалась и представлена лишь небольшим количеством работ, включающих отдельные группы больных с ложными суставами. За основу лечения ложных суставов с применением микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей исследователями были взяты некоторые принципы замещения костных и мягкотканных дефектов.

Вопросы показаний, рациональной тактики лечения с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов и влияния свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов на процессы остеогенеза в области ложного сустава до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Цель работы: Разработать эффективное решение хирургической проблемы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением метода микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать методику и технику применения свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для лечения ложного сустава.

2. На основе топографо-анатомических исследований и гемодинамических характеристик определить целесообразность и разработать показания к применению различных свободных реваскуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, а также методику их забора.

3. Разработать методику и технику замещения дефектов покровных тканей в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

4. Разработать методику и технику замещения дефектов костной ткани по длине в области ложного сустава с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

5. Изучить влияние свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов на остеорепаративные процессы в зоне ложного сустава.

6. Выработать рациональную тактику и этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

7. Определить особенности и обосновать оптимальную для решения задачи методику и технику остеосинтеза костных фрагментов сегмента и фиксации свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

8. Разработать принципы комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности на предоперационном и послеоперационном этапах при лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

9. На основании полученных результатов дать оценку возможности и целесообразности использования свободных микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Научная новизна. Показаны возможности микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в хирургическом лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Разработан метод поддержки остеогенеза тканей ложных суставов метафизарной, диафизарной и эпиметафизарной локализации за счет свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.

На основе секционных исследований разработаны новые способы забора свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов и изучены особенности их кровоснабжения. Разработаны критерии выбора аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза ложных суставов.

Разработан метод поддержки остеогенеза тканей ложного сустава при замещении дефекта покровных тканей за счет свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Разработан метод замещения дефектов костной ткани бессосудистым костным аутотрансплантатом в сочетании со свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом.

Разработана тактика и этапность использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений тканей пораженной конечности.

Применительно к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей изучены особенности наружного чрескостного остеосинтеза.

Разработаны варианты фиксации надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата и принципы остеосинтеза сегмента.

Определена рациональная тактика комплексного медикаментозного лечения и реабилитации пораженной конечности.

Практическая значимость. Представлены принципы хирургической тактики и методология микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Выполнен подробный анализ результатов лечения больных.

Установлено, что микрохирургическая аутотрансплантация тканей позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.

Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Основные положения используются в учебном центре для врачей РНЦХ РАМН, для преподавания студентам старших курсов Московской медицинской академии им. ИМ.Сеченова, обучения ординаторов и аспирантов. Методические рекомендации «Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов», включающие положения работы, одобрены, утверждены и рекомендованы к клиническому применению Министерством Здравоохранения РФ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Первом съезде Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов (Москва, 1998г);

- Конференции молодых ученых "Реконструкция - основа современной хирургии." (Москва, 1999г);

- Научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в медицине" и симпозиуме "Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования." (Курган, 2000г);

- Втором международном конгрессе по пластической и эстетической хирургии (Москва, 2001г);

- Конференции "Костная пластика в современной травматологии и ортопедии." (Москва, 2001г);

- I (V) Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии». (Москва, 2001г);

Третьем международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. (Москва, 2002г);

- IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. (Ярославль, 2003г);

- Всеармянском международном хирургическом конгрессе. (Ереван, 2003г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 39 в отечественной научной печати и 3 в зарубежной.

По теме диссертации получено 8 патентов и положительных решений на изобретения. Опубликованы методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 156 рисунками и схемами. Список литературы содержит 247 отечественных и 130 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении больных с ложными суставами в условиях нарушенного кровоснабжения позволяет добиться сращения у подавляющего большинства больных, а при необходимости и заместить дефект в области ложного сустава хорошо кровоснабжаемыми тканями.

2. Сроки сращения ложных суставов при использовании метода поддержки остеогенеза тканей ложного сустава за счет реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов сопоставимы со сроками сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации.

3. Проведенными топографо-анатомическими и функциональными исследованиями выявлено, что для поддержки остеогенеза ложного сустава наиболее предпочтительным является лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат.

4. Мониторинг уровня кровотока в артерии свободного реваскуляризируемого артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата после реконструкции ложного сустава показал, что преходящее увеличение объемного кровотока в послеоперационном периоде можно связать с течением остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава. Процессы стабилизации объемного кровотока несколько опережают появление рентгенологических признаков сращения ложного сустава.

5. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для замещения дефектов покровных тканей у больных с инфицированными ложными суставами позволяет добиться стойкой ремиссии хронического остеомиелита, у больных без дефекта костной ткани по длине позволяет достичь сращения ложного сустава в сроки, превышающие сроки сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации в 1,6 раза, а у больных с дефектом костной ткани — создать достаточный для его замещения объем покровных тканей.

6. Сращение свободных реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов малоберцовой кости и гребня подвздошной кости с костными фрагментами пораженного сегмента наступало в сроки до 7 месяцев, а фрагмента второй плюсневой кости через 4 месяца после операции.

7. Для остеосинтеза сегмента при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей диафизарной и метадиафизарной локализации с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов наиболее удобны аппараты наружной чрескостной фиксации.

Остеосинтез сегмента аппаратами наружной чрескостной фиксации позволяет в максимально короткие сроки провести реабилитацию пораженной конечности и существенно улучшить функциональные результаты лечения больных с ложными суставами после операций с применением свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.

8. Восстановление костномозгового канала происходит через 1,5-2 года после сращения ложного сустава. В то же время в области сросшегося ложного сустава и костях соседних сегментах конечности даже в отдаленные сроки наблюдается гипернакопление остеотропного радиофармпрепарата, что свидетельствует о незавершенности перестроечных процессов и адаптации конечности к функциональной нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .При выполнении операции поддержки остеогенеза ложного сустава диафизарной и метафизарной локализации без дефекта костной ткани концы фрагментов пораженного сегмента следует выделять лишь в пределах, необходимых для формирования ложа для аутотрансплантата.

2. При замещении дефекта одной из стенок костных фрагментов в области ложного сустава без дефекта по длине и реконструкции ложных суставов метаэпифизарной локализации, сопровождающейся скелетированием костных фрагментов с целью достижения репозиции, свободный реваскуляризируемый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат необходимо фиксировать на поверхности скелетированных костных фрагментов или на свободном бессосудистом трансплантате.

3. При выборе свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата для поддержки остеогенеза ложного сустава следует выбирать комплекс тканей с большим объемным кровотоком по питающей аутотрансплантат артерии и более развитой сетью надкостничных и перфорирующих кортикальную пластинку сосудов.

4. При диафизарной локализации ложного сустава ложе для трансплантата следует формировать в виде равномерно сужающегося вглубь «каньона», при этом ширина средней его части должна соответствовать ширине надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата. Погружение надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата в сужающееся ложе приводит к его «заклиниванию».

5. При остеосинтезе сегмента аппаратом наружной чрескостной фиксации следует использовать компоновки с «окном» в проекции реципиентных сосудов для беспрепятственного выполнения микрососудистого этапа.

6. Фиксацию надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата целесообразно выполнять спицами или спицами с упорными площадками. Фиксацию каждой спицы с упорной площадкой следует выполнять в той опоре, в которой фиксированы спицы, проведенные через костный фрагмент сегмента, на котором лежит конец надкостнично-кортикальной пластинки, через который спица проведена. При наложении аппарата следует использовать спицы 2-3 мм, с натяжением в 120-130 кг и исключением компрессии.

6. Замещение дефекта покровных тканей над ложным суставом следует сочетать с реваскуляризацией костных фрагментов пораженного сегмента. Для этого, со стороны дефекта покровных тканей, необходимо иссечь рубцово-измененные участки надкостницы, над участками склерозированных концов костных фрагментов отслоить, на широком основании, участки сохранной надкостницы и выполнить плоскостную резекцию склерозированных участков. Мышечную или фасциальную поверхность свободного реваскуляризируемого аутотранспланта необходимо уложить и фиксировать на костной ране.

7. Тампонаду остеомиелитической полости следует выполнять мышечным фрагментом свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

8. Отсутствие пригодных для наложения микроанастомозов реципиентных сосудов пораженного сегмента не является препятствием для замещения дефекта покровных тканей над ложным суставом. Возможна промежуточная ре васку ляризация свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

9. При достаточной, по сравнению с дефектом, костной ткани, длине костной части свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, целесообразно формирование контакта между костными фрагментами и аутотрансплантатом по типу муфты за счет внедрения концов аутотрансплантата в костномозговые каналы или сформированное ложе.

10. Комплексное медикаментозное лечение должно решать следующие задачи: профилактика тромботических осложнений со стороны сосудистых анастомозов, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии; профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, генерализации инфекции и коррекция иммунного статуса.