Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Острый внутритканевой гипертензионный (компартмент) синдром при закрытых травмах нижних конечностей у больных с сочетанными и множественными повреждениями

На правах рукописи

Иванов Владимир Иванович

ОСТРЫЙ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ (КОМПАРТМЕНТ) СИНДРОМ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ

И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2005г.

а

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный консультант: Заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГУН Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова

Защита состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Серьезную обеспокоенность вызывает высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему росту удельный вес тяжелых повреждений в общей структуре травматизма Так, если на 1970 г на долю переломов приходилось 13%, то в 1997 г - уже 19% Среди тяжелых травм лидирующие позиции занимают сочетанные, множественные повреждения [Караулов С А, 1999; Каралин А Н , 1999, Соколов В А , 2004, Скороглядов А В , 2004] При этом летальность колеблется от 15 до 40% В 15,2% случаев последствия политравм приводят к стойкой потере трудоспособности - инвалидности [Пожарийский В Ф , 1989, Oden М , 1991]

В настоящее время большое внимание уделяется диагностике и лечению политравм с позиций патогенеза травматической болезни, т е комплекса компенсаторно-приспособительских и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характер^} ющегося длительностью течения, определяющего её исход и прогноз для жизни и трудоспособности [Котельников Г П , Чеснокова И.Г., 2001].

В то же время сроки операции остеосинтеза закрытых переломов у больных с множественной и сочетанной травмой по мнению различных авторов разделяются на ранние (в течение первых трех суток после травмы) и поздние (свыше 10-20 дней) [Мусалатов X А и соавт., 2003; Афаунов А И., 2004] Однако после операций раннего остеосинтеза летальность составляет 10%, а в группе с множественными переломами - 28,8%.

Оптимальное время фиксации переломов бедра остается противоречивым. Ранняя фиксация (< 24 ч ) сопровождается лучшими результатами по данным Ломтатидзе Е Ш и соавт. (2002) и Brundage S. et al. (2002). Эти авторы сообщают, что фиксация через 2-5 суток после травмы связана со значительным увеличением осложнений у больных с сочетанной травмой.

Профилактике и лечению осложнений политравмы посвящено немало работ [Пронских А А, Агаджанян В.В., 2004; Сергеев С.В., 2004;]. Авторы считают, что в определенном проценте случаев это связано с регионарными гемодинамическими реакциями и развитием внутритканевого гипертензионного синдрома. Расширение артериол, капилляров и повышение фильтрационного давления возникают вследствие действия продуктов распада тканей в зоне повреждения [Ерзин М.А. и соавт., 1969].

В контексте идентификации роли повышения субфасциального давления в генезе расстройств регионарного кровотока при травмах конечностей, в специальной зарубежной литературе значительное внимание уделяется компартмент-синдрому (от англ. compartment - перегородка, отделение, купе, отсек) [Апресян Ю.Д., 2001; Longman, 2001] Классический пример компартмент-синдрома впервые описал Ричард фон Фолькман [von Volkmann R, 1872], когда после надмыщелкового перелома плечевой кости у ребёнка возникли изменения в мышцах, нервах и сухожилиях, что привело к тяжёлой контрактуре.

Возникновение и развитие данного синдрома имеет определённые анатомические предпосылки. Синдром встречается в образованиях, которые имеют строго ограниченное костно-фасциальное пространство В силу анатомических взаимоотношений многие фасциальные перегородки граничат с длинными трубчатыми костями, которые не позволяют мышцам расширяться Повышение давления в мышце приводит к повышению давления в межперегородочном пространстве, что, в свою очередь, обусловливает понижение, а иногда и полное прекращение артериального притока крови. Развивающаяся ишемия приводит к необратимым (некротическим) изменениям в мышечной ткани, сосудах и нервах Патофизиологические аспекты компартмент синдрома нашли освещение в работах Голубева В Г (2003); Matsen F А., Winquist R А , Krugmire R. В. (1980), Mubarak SJ, Hargens AR (1983).

До определенного уровня этот рост компенсируется повышением давления перфузии, что следует рассматривать как физиологическую компенсаторную реакцию Прогрессирующий рост внутритканевого давления приводит к подавлению ауторегуляторных механизмов и развитию внутритканевых повреждений.

Научные публикации, посвящённые вопросам классификации компартмент-синдрома, весьма немногочисленны.

Диагностирование фасциального синдрома у больных с множественной и сочетанной травмой часто затруднено, потому что невозможно выявить симптомы у пациентов с нарушенным продуктивным контактом Болевой синдром может маскироваться применяемыми обезбо-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИГЛГПЛ U А С.Ястсрб'.'рг

т С?к

ливающими препаратами Кроме того, динамика процесса может быть таковой, что набухание мышц может начаться или прогрессировать в более поздние периоды травмы

В доступной нам литературе мы не встретили указаний на наличие специфических тестов лабораторной диагностики ОВТГС Определённую информативную ценность в контексте определения этиологии компартмент-синдрома имеет исследование креатинфосфокиназы и ми-оглобина сыворотки крови, определение миоглобина в моче [Са1сНта1г В е( а1, 2003] Изменения в обшем анализе крови и мочи, коагулограмме не являются информативными и не играют существенной роли в выборе метода лечения компартмент-синдрома

В настоящее время измерение внутритканевого давления является "зочотым" стандартом в диагностике компартмент-синдрома Повышение давления внутри фасциального пространства выше 50 мм рт ст ведёт к полному прекращению тканевой перфузии, вследствие чего через 4 - 8 часов в тканях развиваются выраженные ишемические явления, а через 12 часов - необратимые поражения мышц и нервов

Методы измерения подфасциального давления могут быть разделены на две группы Пер-в>ю группу составляют "прямые" - "инвазивные" методы, для чего предложены специальные иглы, катетеры, которые отличаются высокой точностью измерений, но в определённой степени травматичны Ко второй группе относятся "непрямые" методы исследования, которые ат-раматичны, но обладают погрешностью измерений.

Одним из частых оперативных вмешательств у больных с компартмент-синдромом является фасциотомия Своевременно произведенная фасциотомия прежде всего ликвидирует ги-пертензию в фасциальных футлярах, что в свою очередь способствует оттоку токсичной отёчной жидкости, уменьшению гипоксии тканей, улучшению кровообращения в повреждённой конечности, позволяет предупредить или ограничить развитие некротического процесса, приводит к уменьшению интоксикации Однако принятие решения о проведении хирургической декомпрессии должно быть чётко обосновано с учётом клинических данных, вероятного прогноза развития патологического процесса, риска возникновения последующих осложнений, связанных с проведением фасциотомии Отрицание необходимости фасциотомии при компар-тмент-синдроме ошибочно, как и расширение показаний к этой операции.

В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальной является разработка объективных критериев для фасциотомии Поскольку клинические проявления компартмент-синдрома (в том числе и неврологические расстройства) не могут служить ориентирами для производства фасциотомии, важной представляется разработка объективных показаний выполнения оперативного вмешательства.

Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что не существует единого мнения на предмет того, при каких значениях внутритканевого давления (ВТД) следует осуществлять фасциотомию Проведенный анализ специальных литературных данных свидетельствует о том, что вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого внутритканевого гипертензион-ного синдрома далеки от своего окончательного разрешения.

Клинические проявления компартмент-синдрома, осложняющего течение тяжёлой соче-танной скелетной травмы, не систематизированы. Не сформулированы критерии, позволяющие классифицировать ОВТГС по степени тяжести.

Эти обстоятельства явились основанием для проведения наших исследований. Цель и задачи исследования:

Повысить эффективность лечения больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей на фоне сочетанной и множественной травмы путем разработки проблемы этиологии, патогенеза и диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить анатомические особенности строения клетчаточных пространств и фасциальных футляров мышц нижней конечности в возрастном, конституциональном и половом аспектах, применительно к проблеме диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома.

2 Разработать технику фасциотомии соединительно-тканных образований бедра и голени в зависимости от типа телосложения человека и локализации повреждения.

3 В условиях эксперимента изучить особенности патогенеза острого внутритканевого гипертензионного синдрома и определить его влияние на регенерацию тканей в зоне повреждения и в зависимости от стадии его развития.

4 Выявить возможности использования инвазивного и неинвазивного методов динамического мониторинга тканевого давления в диагностике острого гипертензионного синдрома при закрытых повреждениях костей нижней конечности на фоне сочетанной и множественной травмы для определения показаний к фасциотомии футляров заинтересованных мышц.

5. Определить стадии развития и разработать оценку тяжести течения внутритканевого гипертензионного синдрома у больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей на фоне сочетанной и множественной травмы.

6 На основании клинико-анатомических и экспериментальных исследований разработать алгоритм диагностики и выбора тактики лечения больных с закрытыми переломами костей на фоне множественной и сочетанной травмы с учетом оценки тяжести течения острого внутритканевого гипертензионного синдрома.

7. Определить показания к выполнению различных видов фасциотомии при развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома в зависимости от тяжести его течения

8. Исследовать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных двух клинических групп с закрытыми переломами костей нижней конечности на фоне сочетанной и множественной травмы и дать рекомендации по их применению.

Научная новизна.

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств нижней конечности в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать технику выполнения фасциотомии, а также расширить представления о патогенезе компартмент-синдрома при закрытых повреждениях костей конечностей.

Впервые разработана аналоговая модель, воссоздающая патогенез и фазность развития внутритканевого гипертензионного синдрома (компартменг-синдрома) в эксперименте на животных (Федеральный патент №2063652).

Выявлена фазность развития компенсаторно-приспособительных процессов ге-момикроциркуляторного русла, а также динамика изменения процессов ПОЛ, ЭМГ и внутритканевого давления в мышцах конечности на разных стадиях развития острого тканевого гипертензионного синдрома. Полученные экспериментальные данные о морфофункциональных изменениях и регенерации мышечной и костной тканей при гипертензионном синдроме имеют как практический, так и теоретический интерес с точки зрения установления степени тяжести повреждений, глубины и необратимости патологических изменений в фасции и мышцах конечности, а также для выбора тактики лечения больных.

Впервые при обследовании пациентов с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме использованы разработанные методики инвазивного и неинвазивного определения внутритканевого давления (Фе-

деральный патент №2166905) для оценки тяжести течения гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2003 10094 от 3 06.2004 и по заявке № 2004115694 от 31 01.2004)

Впервые определены и систематизированы данные по клиническому течению внутритканевого гипертензионного синдрома в зависимости от продолжительности заболевания и этиологического фактора.

Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная шкала оценки тяжести повреждения нижних конечностей при сочетанной и множественной травме и остром гипертензионном синдроме.

Предложен ряд технических приемов при лечении больных с травматическими повреждениями костей нижних конечностей' «Компрессионно-дистракционный аппарат» (Федеральный патент №1666092) и «Шина» (Федеральный патент №1459663). Это дало возможность улучшить результаты лечения больных с множественными и сочетанными травмами.

Разработан и обоснован новый алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики (в первую очередь гипертензионного синдрома) при лечении больных с закрытыми переломами костей нижней конечности при множественной и сочетапной травме на различных стадиях развития патологического процесса

Впервые определены стадии развития острого гипертензионного синдрома, при которых показана эффективность фасциотомии.

Новым является сравнительная оценка лечения больных клинических групп с закрытыми травмами нижних конечностей при сочетанной и множественной травме при развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома (ОВТГС).

Практическая значимость работы.

Разработана патогенетически обоснованная рабочая классификация гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме, определяющая дифференцированный подход к выбору метода лечения и необходимости фасциотомии.

Выработан лечебно-диагностический алгоритм на всех этапах лечения больных с компартмент-синдромом (определены точки для разных групп мышц для инвазивно-го измерения внутритканевого давления, способ диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома, устройство для неинвазивной диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома, разработаны компрессионно-дистракционный аппарат и шина), улучшающие результаты, как непосредственно лечения больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей при множественной и сочетанной травме, так и реабилитационного периода.

Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется увеличением количества хороших отдаленных результатов, а также ранними сроками реабилитации.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки: «Неотложная помощь при переломах костей нижних конечностей» (2004), «Острый внутритканевой гипертензионный синдром

(компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарнымн переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей» (2005).

Основные положения, выносимые на защиту:

Закрытые повреждения костей нижних конечностей при множественной и соче-танной травме относятся к числу наиболее тяжелых повреждений в условиях мирного времени. Исход лечения в значительной степени предопределяется дифференцированной тактикой ведения больных, учитывающей не только тяжесть повреждения и состояние пациента, но и патогенетические особенности развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).

Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств нижних конечностей, что позволяет рекомендовать практическим врачам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии компартмент-синдрома.

Экспериментальными исследованиями установлены морфологические изменения в мышечной и соединительной тканях в области развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома. Степень этих изменений напрямую связана с длительностью течения и выраженностью внутритканевой гипертензии.

Экспериментально-клинические параллели позволили установить стадии развития (стадия компенсации, стадия субкомпенсации, стадия декомпенсации, стадия формирования необратимых расстройств) и тяжесть течения острого внутритканевого синдрома (степень 0 (легкая или симптом внутритканевой гипертензии); степень 1 (средней тяжести); степень 2 (тяжелая); степень 3 (крайне тяжелая). Кроме того, высказана гипотеза о том, что синдром кратковременного раздавливания является частным случаем острого внутритканевого синдрома (степень 4 /синдром кратковременного раздавливания/).

Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Предложенная рабочая классификационная схема позволяет выработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к выбору тактики лечения больных с закрытыми переломами костей нижней конечности при сочетанной и множественной травме. Разработанный арсенал диагностических и лечебных методов позволяет значительно снизить частоту развития осложнений, связанных с острым внутритканевым гипертензионым синдромом, и улучшить результаты лечения этой * категории больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Тек матические дни специалиста Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1998); Конгрессе хирургических обществ Ростовской области «II ежегодная неделя Медицины Дона» (Ростов-на-Дону, 1998); всероссийской конференции (Ленинск-Кузнецк, 1999); всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); 2-м конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2000); VII

съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); международного конгрессе «Травматология и ортопедия- современность и будущее» (Москва, 2003); всероссийской научно-практической конференции (Ленинск - Кузнецк, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». (Москва, 2003), 4-м российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003); российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); международной научно-практической конференции «Improving research for a common future» (3rd scientific symposium Köln, 2004); международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение» (Москва, 2004); VI съезде травматологов ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004); IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» (неделя медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 69 научных работ, в том числе 5 патентов РФ, 3 методических пособия.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях ГУЗ РОКБ (г. Ростов-на-Дону), МЛПУЗ ГБСМП№2 (г. Ростов-на-Дону), МУЗ ГБ №1 (г. Азов), МЛПУ ГБСМП № 2, МУЗ ГБ СМП (г. Волгодонск), МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва), МУЗ ГБ СМП (г. Шахты).

Лечебные методы внедрялись путем обучения практических врачей, слушателей ФПК и ППС, проведения показательных операций.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 440 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-VII главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа содержит 77 таблиц и иллюстрирована 248 рисунками. Список литературы включает 413 источников, из них 317 отечественных и 96 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования

Хирургическая анатомия области бедра и голени изучена на 60 препаратах, взятых от трупов людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистой патологией. По типам телосложения они распределялись следующим образом- 20 от трупов людей долихоморфного, 20 - мезоморфного и 20 - брахиморфного типов телосложения.

С целью изучения внутриорганной архитектоники сосудистого русла мышц бедра и голени их артерии инъецировали контрастной массой (Татьянченко В.К. и со-авт,1984) Препарирование выполняли на разрыхленных препаратах мышц, под падающей каплей 1% уксусной кислоты. При этом выделялись не только крупные нервные стволы I порядка, но и их ответвления II и III порядков.

Изучение фасциальных структур области голени мы проводили согласно рекомендациям И.Д. Кирпатовского (1954), В.В. Кованова (1961) и др. Биомеханические свойства фасциальных структур бедра и голени изучены на испытательных стендах оригинальных конструкций - ИСС-500 и МИПС-150 (На кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, руководитель - д.м.н, профессор Сикилинда В.Д.). Использованы следующие параметры: относительное удлинение, предел прочности и модуль упругости.

Для изучения строения и размеров клетчаточных пространств бедра и голени производили инъекцию рентгеноконтрастной массы по типу футлярной анестезии. Методом распила изучено 12 замороженных препаратов бедра и голени, инъецированных контрастной массой. Распилы производили в поперечной плоскости.

Характеристика экспериментальных наблюдений и методов исследования

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 130 крысах линии «Vistar», средняя масса животных составила 240,5±15,2 гр., возраст - 6 месяцев.

В соответствии с задачами, поставленными в настоящей работе, животные были разделены на три группы.

Все животные оперированы под общим обезболиванием. В первой серии животных (контроль) (п=40) моделировали закрытый перелом средней трети диафиза бедренной кости. Затем выполняли репозицию перелома и анкерный остеосинтез спице-вым аппаратом, наложенным по наружной поверхности бедренной кости.

Во второй серии животных (п=50) эксперименты включали воспроизведение острого внутритканевого гипертензионного синдрома путем моделирования (патент РФ 2063652). Воспроизводимость модели составила 90,0%. Моделировали закрытый перелом средней трети диафиза бедренной кости, сила, вызывающая перелом, была приложена перпендикулярно к внутренней поверхности бедра Выполняли репозицию перелома и анкерный остеосинтез спицевым аппаратом, наложенным по наружной поверхности бедренной кости. Развитие гипертензионного синдрома контролировали монитором «Stryker» REF. Мониторинг проводился каждый час. Животные, у которых тканевое давление с течением времени не возрастало, исключались из эксперимента.

В третьей серии животных (п=40) эксперименты включали воспроизведение острого внутритканевого гипертензионного синдрома и его купирование ранней фас-

циотомией. Мониторинг ВТД проводился каждый час. Животные, у которых тканевое давление с течением времени не возрастало, исключались из эксперимента Затем выполняли репозицию перелома и анкерный остеосинтез спицевым аппаратом наложенным по наружной поверхности бедренной кости, и производили фасциотомию лож четырехглавой, двуглавой и приводящих мышц бедра из разреза по внутренней поверхности бедра длиной до 1,0 см выполненного в области наиболее выраженного отека мышц. Кожу ушивали.

Методы исследования включали

Физиологические методы:

электромиография (ЭМГ) (электромиограф «Медикор» с фотонасадкой);

полярография (полярограф «Орион - 102»);

внутрифасциальное давление в футляре мышц определяли аппаратом Вальдмана и монитором «Бйукег» ЯЕР;

Морфологические методы:

Степень кровоснабжения четырехглавой мышцы бедра и ее фасциального футляра до и после возникновения острого внутритканевого гипертензионного синдрома изучали у 30 животных, по 10 из каждой серии, методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1:3 по Б В. Огневу (1928). Все исследования интраор-ганного кровеносного русла четырехглавой мышцы бедра производили на микроскопах «Биолам» и МБС-9 с последующей морфометрией и занесением данных в протокол.

Для оценки показателей гемомикроциркуляторного русла использованы формулы, подробно описанные С.М. Блинковым (1961) и Е.П. Мельманом с соавт. (1975).

Забор материала для световой микроскопии проводили через 1,3,7,30 суток после эксперимента. Приготовленные серийные срезы бедренной кости с зоной перелома, а также прилежащих к зоне перелома мышц и нервный ствол окрашивались гематоксилином-эозином и по Ван Гизон. С целью верификации обратимости поражения нервных стволов вовлекаемых в патологический процесс при ОВТГС, во второй серии экспериментов было выполнено дополнительное исследование через 2,4,6,8,10 часов после эксперимента.

Материал для электронно-микроскопического исследования забирали через 2,4,6,8,10 и 24 часов и на 3,7,30 сутки от начала эксперимента. Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливались на ультрамикротоме ЬКВ8800 Полутонкие срезы окрашивались толуидиновым синим. Ультратонкие срезы контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца и просматривались в электронном микроскопе ЭМВ-100Б при ускоряющем напряжении 75 кВ.

Для гистохимического исследования замороженные срезы толщиной 5-10 мкм готовили с помощью криостата НМ505Е (фирма Карл Цейсс) при температуре -40°С. Гистохимическими методами выявляли наиболее чувствительные к гипоксии ферменты класса оксидоредуктаз - лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и сукцинатдегидрогенеза (СДГ) В нашем эксперименте ЛДГ определяли по методу Гесса, Скарпелли и Пирсу. СДГ выявлялась методом Нахласа, Валькера и Зелигмана (А.И.Коноский, 1976).

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом лечении и изучении результатов операции у 924 больных с переломами костей бедра и голени на фоне сочетанной травмы Исследование выполнено на базе отделений травматологии и ортопедии Областной клинической больницы, травматологии №2 ГорБСМП №2 г Ростов-на-Дону и травматологического отделения МУЗ ГБСМП, г Шахты.

Изучение рабо гы отделений в 2001 -2003 годы показывает, что количество пациентов с сочетанной травмой растет (табл. 1) В структуре травматизма больших изменений не происходит, сохраняется высокий удельный вес дорожного травматизма, бытовых и криминальных травм (анализ проведен согласно годовым отчетам МЗ Ростовской области 2001-2003 гг.).

Таблица 1

Количество пролеченных больных с сочетанной и множественной травмой

Отделение 2001 г 2002 г 2003 г.

Травматологии №2 ГБСМП №2 г Ростов-на-Дону 1376 1465 1637

Травматологии МУЗ ГБСМП, г Шахты 1578 1633 1719

Таблица 2 Структура травматизма больных (2003 г.)

ГБСМП №2 г Ростов-на-Дону МУЗ ГБСМП, г Шахты

Производственные 2,9% 10,9%

Бытовые 27,4% 29,8%

Уличные 0,7% 7,2%

Дорожные 37,7% 37,4%

Спортивные 0,2% 0,1%

Криминальные 27,8% 12,2%

Суицидальные 1,9% 0,8%

Не установлены 1,4% 1,6%

Из данных таблицы 2 видно, что причинами сочетанной травмы преимущественно являются бытовые, дорожные и криминогенные травмы. Причем в г. Ростове-на-Дону сохраняется высокий уровень криминогенных травм, а в г. Шахты практически каждый десятый больной получил травму на производстве. Кроме того, среди трудоспособного населения преобладали такие категории, как служащие, рабочие, горняки.

В структуре сочетанной травмы закрытые переломы бедра и голени, согласно нашим данным наблюдаются в 4,6% и 14,2% случаев соответственно.

Общая целевая установка клинического раздела исследования заключалась в разработке патогенетически обоснованных рекомендаций по лечению больных с со-четанными и множественными повреждениями с острым внутритканевым гипертен-зионным синдромом при закрытых травмах нижних конечностей.

Значительную часть больных составили пациенты, работающие на угольных шахтах (24,7%) (табл 6) В том числе в работе использован опыт оказания помощи пациентам, пострадавшим при террористическом акте - взрыве жилого дома в г. Волгодонске в сентябре 1999 года, а также шахтерам шахты «Западная -Капитальная» при аварии 22 октября 2003 года.

В структуре повреждений преобладала моносочетанная травма (52,2% случаев).

На втором месте были множественные повреждения (33,1%), и наконец реже всего встречалась полисочетанная травма

В соответствие с целями и задачами исследований больные были распределены следующим образом:

1. Группа ретроспективного анализа (250 человек) - анализ диагностики ОВТГС и критический анализ осложнений и неудовлетворительных результатов лечения, связанных с развитием компартмент-синдрома (глава VI) 2.1 клиническая группа (216 пациентов) - объективизация диагностики ОВТГС и определение в зависимости от степени его выраженности тактики лечения. З.П клиническая группа (367 пациентов) - анализ результатов лечения, с учетом разработанных положений в настоящей работе. 4 Умершие (91 пострадавший) - анализ летальности больных с МСТ.

Таблица 3

Структура травматизма среди больных с закрытыми диафизарными переломами ник-

них конечностей

Вид травмы диафизарные переломы костей нижних конечностей+ Всего поступило Из них умерли Группа ретроспективного анализа I группа клинических наблюдений И группа клинических наблюдений

Множественная травма Из них 306 3 62 87 154

Моностатические переломы 157 0 21 44 92

Мономилические переломы 97 1 32 29 35

Димелические переломы 52 2 9 14 27

Моносочетянная травмаИз них 462 39 161 107 155

+ чмт 245 22 86 57 80

+ травма живота 93 7 32 22 32

+ травма груди 109 8 38 25 38

+ травма почек 15 2 5 3 5

Полисочетанная травмаИз них: 156 49 27 22 58

+ травма живота +ЧМТ 74 22 19 10 23

+ травма груди +ЧМТ 71 24 7 9 31

+• травма почек +ЧМТ И 3 1 3 4

ВСЕГО 924 91 250 216 367

В условиях моносочетанной (52,2%) и полисочетанной (14,7%) травмы опорно-двигательного аппарата черепно-мозговая травма наблюдалась в 91,7% случаев (567 пациентов), абдоминальная травма (табл. 3)

Всего у 924 больных наблюдалось 1134 перелома. Необходимо отметить, что в исследование не включались больные с изолированными переломами диафиза малоберцовой кости.

Для классификации переломов костей бедра и голени нами использована «Универсальная классификация переломов» АО/АЗП7 (1996).

Согласно использованной классификации мы наблюдали следующие переломы у больных с сочетанной и множественной травмой (табл. 3). От типа перелома и течения травматической болезни зависел и вид травматологического пособия (табл. 4,5)

Госпитализированные больные подвергались клинико-лабораторному обследованию. Помимо общепринятых методов оценки состояния пациента, для изучения нами избраны такие показатели, как миоглобин сыворотки крови, миоглобин мочи, креатинфосфокиназа, мышечная фракция, лактатдегидрогеназа, лактат, мочевина и креатинин крови. Изучение электролитного состава крови, в частности Ыа+, К+, Са+,

концентрация которых также зависит от повреждения мышечной ткани, выявило значительное разнообразие данных. В большинстве случаев значения [К+] и [Са+] были повышенными Нам не удалось выявить какую-либо закономерность

Таблица 4

Тактика травматологического пособия в зависимости от типа перел>ма (больных 924,

всего поврежденных сегментов 1134)

перелом все го Остеосинтез аппаратами внешн фикс. Накостный остеосинтез Интрамедул-лярный остеосинтез Комбинированный остеосинтез Консервативное лечение

32-А1 26 3 7 1 - 15

32-А2 33 7 4 18 - 4

32-A3 30 5 9 16 - -

32-В1 53 8 36 9 - -

32-В2 72 2 48 21 1 -

32-B3 87 3 67 16 1 -

32-С1 66 2 52 9 3 -

32-С2 51 3 35 7 6 -

32-C3 24 1 16 6 1 -

Всего 442 34 274 103 12 19

42-А1 86 30 18 - - 38

42-А2 92 29 45 - - 18

42-АЗ 64 34 24 - 6

42-B1 77 52 25 - - -

42-В2 97 64 27 6 - -

42-ВЗ 69 49 17 3 - -

42-С1 101 62 21 5 13 -

42-С2 62 35 9 3 15 -

42-СЗ 44 29 7 2 6 -

Всего 692 384 193 19 34 62

Миоглобин, креатинкиназу (фракция ММ), лактатдегидрогеназу определяли в сыворотке крови. Для исследования лактата в качестве антикоагулянта использовали оксалат кальция. После взятия крови, пробирку сразу помещали в центрифугу, до начала исследования отобранную плазму хранили на холоде. Пробы, содержащие следы гемолиза, в работе не использовали.

Креатинфосфокиназу и лактатдегидрогеназу определяли энзиматическим кинетическим методом. Лактат определялся энзиматическим колориметрическим методом. Использовались наборы «Ольвекс» (Санкт-Петербург). Миоглобин сыворотки крови определялся иммунотурбиденсиметрическим способом набором реактивов «Unimate-3mix0» (POCHE).

Ранняя диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома основывалась на объективных показателях внутритканевого давления.

Нами создано устройство для измерения внутритканевого давления «Градиент-4» (патент № 2166905 20 мая 2001 г ),

Рис 1 Измерение внутритканевого Рис 2 Измерение внутритканевого давления на давления на бедре Больной С, 41 год голени Больной К, 38 лет Ист№ 1142.

Ист №28451

Это устройство позволяет объективно оценивать внутритканевое давление на ранних стадиях и выполнять наблюдение за конечностью во времени и давать достоверные данные. Однако аппарат «Градиент-4» позволяет выявить только фасциальный футляр сегмента конечности, в котором развивается компартмент-синдром.

Для точной топической диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома мы начали использовать, на завершающих стадиях диагностики ОВТГС, монитор внутрифасциального давления фирмы «Stryker» [2725 Fairfield Road, Kalamazoo, Mich 49002, 800-STRYKER], который имеет небольшие размеры работает от портативного источника питания (9 Вт), быстро настраивается и отражает на дисплее цифровую величину внутритканевого давления в мм рт. ст. В доступной отечественной литературе мы не нашли публикаций, посвященных использованию данного прибора. В зарубежной литературе ссылки на применение монитора широки (Paula R., 2002, Wallace S., 2003).

Данный аппарат позволяет исследовать внутритканевое давление не только с помощью иглы, но и катетера, который оставляется в тканях для динамического наблюдения на 24-48 часов.

Таким образом, последовательность диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома была следующей. Сначала у больного при поступлении в стационар проводился мониторинг внутритканевого давления аппаратом «Градиент 4». При диагностике компартмент-синдрома и определении показаний к фасциотомии проводилась топическая диагностика аппаратом «Stryker». Фасциотомия выполнялась в точках критического внутритканевого давления.

При оценке ближайших результатов лечения больных с закрытыми переломами костей учитывались следующие факторы сроки консолидации зоны перелома, выраженность отека и болевого синдрома, возможность полностью восстановить функцию верхней конечности на стороне операции.

К благоприятным, хорошим исходам мы отнесли случаи заживления ран без осложнений, отсутствие болевого синдрома к моменту выписки из стационара, возможность свободно осуществлять движения в суставах конечности.

К удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, при которых выполнялись отсроченные операции фасциотомии, наблюдался стойкий болевой синдром и замедление консолидации перелома, сохранение отека.

Отдаленные результаты лечения изучали по разработанной нами анкете согласно функциональной шкале для нижней конечности lower е xtremity functional s cale, или lefs (по М Binkley и соавт., 1999).

Результаты работы обработаны персональным компьютером PC/AT Intel® Pentium® 2,4 Ghz с использованием программ статистической обработки данных (MS Exel 2003, Statistica 6.0).

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анатомические исследования

Изучены биомеханические показатели фасциальных структур бедра и голени (табл 5) На основании проведенного исследования установлено, что фасциальные футляры области бедра и голени по их биомеханическим параметрам можно отнести к двум категориям:

1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (для бедра' наружная, задняя и особенно внутренняя межмышечные перегородки, фасциальные футляры прямой мышцы бедра, наружной широкой, промежуточной широкой, портняжной, стройной, длинной приводящей полуперепончатой, двуглавой и напрягателя широкой фасции бедра; для голени: передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбаловидной мышц) Для этих мышц характерна сложная архитектоника внугриорганного ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома со сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фасциальных футляров.

2 Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности (для бедра фасциальные футляры внутренней широкой, большой приводящей, короткой приводящей, гребешковой и полусухожильных мышц, для голени: фасциальные футляры передней большеберцовой, длинной малоберцовой, задней большеберцовой мышц, всех длинных сгибателей пальцев стопы). Следовательно, эти соединительно-тканные структуры подвергаются значительным > деформациям даже при незначительном повышении внутритканевого давления, что пре-' дотвращает развитие в них острого гипертензионного синдрома

В анатомическом эксперименте определены точки для измерения внутритканевого давления инвазивным способом, обоснована техника выполнения фасциотомии для ' фасций и фасциальных футляров мышц бедра и голени (рис 3). Общим в выполнении фасциотомии при ОВТГС на фоне скелетной травмы являются, во-первых, дозированное, прерывистое рассечение кожных покровов насечками длиной по 2,0-3,0 см Во-вторых, линейное рассечение собственной фасции заинтересованной мышцы под углом 45° к направлению ее волокон. В-третьих, Z-образное рассечение фасциальных узлов второго по-

рядка и перфорация 2-3 разрезами длиной до 1,0 см доступных из основного разреза межмышечных перегородок первого порядка При выполнении фасциотомии следует учитывать варианты топографии сосудисто-нервных пучков данной области Соблюдение этих принципов фасциотомии позволяет эффективно снижать внутритканевое давление до восстановления микроциркуляции, не нарушая общей структуры мягкого остова поврежденного сегмента, обеспечить адекватный отток тканевой жидкости, содержащей токсичные метаболиты, продукты распада мышечной ткани.

Таблица 5

Биомеханические параметры фасциальных футляров мышц бедра у лиц первого зрелого _возрастного периода _1___

Фасциальный футляр Отн удлинение, мкм Предел прочности, кгс/мм! Модуль упругости кгс/ммг

БЕДРО

Внутренняя межмышечная перегородка 0,26*0,01 1,33*0,01 4,90*0,12

Наружная межмышечная перегородка 0,27*0,012 1,31*0,01 4,10*0,14

Задняя межмышечная перегородка 0,25±0,01 1,39*0,01 4,02*0,14

Прямая мышца бедра 0,37*0,06 0,59*0,04 2,34*0,02

Внутренняя широкая мышца бедра 0,38±0,05 0,45*0,04 1,71*0,10

Наружная широкая мышца бедра 0,26±0,04 0,59*0,07 1,61*0,02

Промежуточная широкая мышцы бедра 0,37*0,054 0,53*0,03 1,9*0,02

Портняжная мышца 0,35±0,04 0,51*0,03 1,95*0,03

Стройная мышца 0,34*0,05 0,56*0,03 1,83*0,02

Длинная приводящая мышца бедра 0,33*0,02 0,55*0,03 2,32*0,01

Большая приводящая мышца бедра 0,41 ±0,04 0,56*0,02 1,60*0,12

Полусухожильная мышца бедра 0,38*0,04 0,58*0,04 1,32*0,02

Полуперепончатая мышца бедра 0,353±0,054 0,569*0,04 2,3*0,02

Двуглавая мышца бедра 0,29±0,03 0,53*0,02 1,60*0,13

Напрягатель широкой фасции бедра 0,39*0,054 0,56*0,07 2,13*0,02

ГОЛЕНЬ

Передняя межмышечная перегородка 1,417±0,015 4,41*0,17 0,295*0,016

Задняя межмышечная перегородка 1,458*0,013 4,65*0,16 0,273*0,013

Передняя большеберцовая мышца 0,839*0,012 2,28*0,12 0,391*0,006

Длинный разгибатель пальцев стопы 0,821*0,19 2,16*0,14 0,379*0,005

Длинный разгибатель большого пальца 0,834*0,015 2,25*0,13 0,381*0,001

Длинная малоберцовая мышца 0,849*0,012 2,31*0,14 0,391*0,009

Короткая малоберцовая мышцы 0,844*0,016 2,27*0,15 0,383*0,008

Икроножная мышца 1,179*0,026 2,94*0,12 0,384*0,021

Камбаловидная мышца 1,194*0,020 3,05*0,13 0,397*0,019

Дня унификации техники фасциотомии, с учетом степени развития фасциальных футляров мышц конечностей и глубины залегания фасциальных узлов второго порядка мы определили минимальную, эффективную глубину фасциотомии в зависимости от величены индекса Рорера (вес/рост* 100) (1 группа от 20 до 40 единиц; 2 группа от 41 до 60 единиц)

Техника фасциотомии футляров области бедра (рис 3). Средняя треть латерального отдела прямой мышцы бедра - на пересечении линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и латеральный надмыщелок бедренной кости с линией, соединяющей большой вертел и медиальный надмыщелок бедренной кости. У лиц 1 группы глубина 2,0-3,0 см, у 2 группы - 4,0-5,0 см (рис. 3; 1). Наружный отдел средней трети внутренней широкой мышцы бедра - на границе между верхними У> и нижней V* линии, соединяющей середину паховой связки и центр надколенника, у лиц 1 группы глубина 3,0-4,0 см, у 2 группы - 4,0-5,0 см (рис. 3; 2). Верхняя треть

наружной широкой мышцы бедра - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость и латеральный мыщелок боль-шеберцовой кости, у лиц 1 группы глубина 1,5 - 2,0 см, у лиц 2 группы - 3,5-4,5 см (рис. 3, 3). Верхне-наружный отдел промежуточной широкой мышцы бедра - на 1,0 см кнутри от середины верхней трети условной линии, соединяющей большой вертел и медиальный мыщелок большеберцовой кости, у лиц 1 группы глубина 4,0-5,0 см, у 2 группы - 5,0-5,5 см (рис 3; 4). Длинная приводящая мышца бедра - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей лобковый симфиз и внутренний мыщелок большеберцовой кости, у лиц 1 группы глубина 2,5 - 3,0 см, у лиц 2 группы -4,0-5,0 см (рис. 3; 5) Средняя треть большой приводящей мышцы бедра - на середине линии соединяющей седалищный бугор с медиальным надмыщелком бедренной кости, у лиц 1 группы глубина 4,0-5,5 см, у лиц 2 группы - 4,5-6,0 см (рис. 3, 6). Средняя треть гребешковой мышцы, у лиц 1 группы глубина 0,8-1,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-2,5 см (рис. 3; 7). В связи с близостью сосудистой лакуны исследовать внутритканевое в этой мышце нужно с особой осторожностью и лишь при необходимости исключения компрессии нервных стволов отломками костей таза или внутритазовой гематомой. Средняя треть полусухожильной мышцы бедра - на середине условной линии, соединяющей седалищный бугор и медиальный мыщелок бедренной кости, у лиц 1 группы глубина 2,5-3,0 см, у лиц 2 группы - 4-5 см (рис. 3; 8) Средняя треть полуперепончатой мышцы бедра - отступя 4,0-5,0 см кнаружи от середины условной линии соединяющей седалищный бугор и медиальный мыщелок бедренной кости, у лиц 1 группы глубина 3,0-4,0 см, у лиц 2 группы - 4,5-5,0 см (рис. 3; 9). Две верхние трети двуглавой мышцы бедра, у лиц 1 группы глубина 2,5-3,0 см, у лиц 2 группы -4,0-5,0 см (рис. 3; 10).

Рис 3 Места измерения ВТД и топография фас-циотомических разрезов Техника фасциотомии футляров области голени (рис.3). Средняя треть передней большеберцовой мышцы - отступя 2,5-3,0 см кнаружи от границы верхней и средней трети переднего края большеберцовой кости, у лиц 1 группы глубина 1,3-2,0 см, у лиц 2 группы -2,0-3,0 см (рис. 3; 1). Верхняя треть длинного разгибателя пальцев стопы - отступя 3,0-4,0 см кнаружи от середины верхней трети переднего края большеберцовой кости, у лиц 1 группы глубина 1,3-2,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-3,0 см (рис 3, 2) Верхняя треть длинного разгибателя большого пальца, у лиц 1 группы глу-

бина 1,3-2,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-3,0 см (рис 3, 3) Средняя треть короткой малоберцовой мышцы - на границе нижней и средней трети условной линии соединяющей латеральный мыщелок болыпеберцовой кости и верхушку внутренней лодыжки, у лиц 1 группы глубина 1,5-2,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-3,0 см (рис 3; 4) Верхняя треть длинной малоберцовой мышцы - отступя 2,0- 3,0 см вниз от границы верхней и средней трети условной линии соединяющей латеральный мыщелок болыпеберцовой кости и верхушку внутренней лодыжки, у лиц 1 группы глубина 1,5-2,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-3,0 см (рис 3; 5) Средняя треть икроножной мышцы - у лиц 1 группы глубина 1,5-2,0 см, у лиц 2 группы - 3,0-4,0 см (рис.3; 6) Верхняя треть камбаловид-ной мышцы - отступя 5,0-7,0 см кнутри от середины верхней трети условной линии соединяющей латеральный мыщелок большеберцовой кости и верхушку наружной лодыжки и затем кверху 1,0-2,0 см, У лиц 1 группы глубина 1,5-2,0 см, у лиц 2 группы - 3,0-4,0 см (рис.3; 7).

Полученные нами результаты анатомических исследований послужили обоснованием хирургической тактики при лечении пострадавших с закрытыми переломами бедренной или большеберцовой костей при развитии острого гипертензионного синдрома.

Экспериментальные исследования

Установлено, что стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины повышения тканевого давления- кровотечения в замкнутые фасци-альные футляры, локальное повышение проницаемости капилляров, что может быть обусловлено переломами длинных трубчатых костей, остеотомиями, размозжением мягких тканей, длительным с давлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Суть патогенеза внутритканевого гипертензионного синдрома следующая: стенка венулярного отдела большого круга кровообращения в 6-10 раз податливее стенки артериолярного. Трансмуральное давление для венозного отдела большого круга кровообращения равно 1,3-1,6 кПа, для артериального -7,0-11,0 кПа, тангенциальное напряжение стенки равно соответственно 9-16 кПа дога венулярного и 7 - 77 кПа для артериолярного отделов. Повышенное тканевое давление, действуя извне на податливую стенку венулярных сосудов, проходящих в замкнутых фасци-альных футлярах, способно вызывать локальное повышение венозного давления за счет роста гидродинамического сопротивления. При этом локальный артерио-венозный градиент уменьшается, а вместе с ним и регионарный кровоток. Вследствие того, что давление внутри замкнутого фасциального футляра остается ниже давления в артериях, периферический кровоток по артериям, проходящим через футляр, остается не измененным, пульсация артерий на периферии сохранена, а при капилляроскопии выявляется нормальный дистальный артерио-венозный градиент. Дальнейшее развитие внутритканевого гипертензионного синдрома обусловлено прекращением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Могут способствовать эскалации тканевого гипертензионного синдрома и ятрогенные факторы: циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное положение конечности - выше уровня сердца в горизонтальном положении.

При изучении внутритканевого давления у животных с переломом бедренной кости (I серия) были получены следующие данные У большинства животных наблюдалось стойкое повышение внутритканевого давления (10,92± 1,3 мм рт ст) в течение первых 4-х часов после травмы и затем стабилизировалось на этих цифрах У ! 0 животных давление про-

должало расти и достигало 12,62±1,64 мм рт ст Стабилизация происходила к 10 часу после нанесения травмы. Однако уже к 3-м суткам у всех животных наблюдались несколько повышенные, близкие к нормальным величины внутритканевого давления (8,33+1,34 мм рт ст), а через 7 суток оно не отличалось от нормы

Установлено, что изменение параметров внутритканевого давления, которые мы определяли в мышцах задней конечности, в зависимости от сроков развития гипертензион-ного синдрома у животных П серии коррелировало длительностью эксперимента. У животных наблюдалось резкое повышение внутритканевого давления до 25,11±2,91 мм ртст (к 8 часам от начала эксперимента). Причем интенсивный рост давления отмечался в течение первых 2 часов после моделирования гипертензионного синдрома. В течение последующих 6 часов у всех животных внутритканевое давление продолжало расти, но менее интенсивно. Так, через 2 часа показатель внутритканевого давления был равен 19,29±1,18 мм. рт. ст. (р<0,05) (исходный уровень - 5,16±1,09 мм. рт ст.), через 4 часа 22,36±2,81 мм. рт. ст. (р<0,05), через 6 часов 24,28±2,81 мм. рт. ст. (р<0,05), через 8 часов -25,11±4,12 мм. рт. ст. (р<0,01). Стабилизация происходила также к 10 часу после начала эксперимента, как и в первой серии, но на значительно более высоких цифрах. У 15 из 50 животных ВТД начинало снижаться спустя сутки - причем максимальное внутритканевое давление у них не превышало 14 мм рт ст . У 17 животных, у которых ВТД начинало снижаться через 3 суток, максимальными были зафиксированы цифры ВТД в пределах 1521 мм рт ст., и у 18 животных у которых только к 7 суткам отмечалось незначительное снижение ВТД максимальные цифры через 8 часов от начала эксперимента были свыше 22 мм рт ст. Функция поврежденной задней конечности была резко снижена, даже пальпа-торно определялся плотный отек тканей бедра. Только к 30 суткам происходила стабилизация внутритканевого давления на уровне его значения от нормы в пределах 15% (8,77±2,11 мм ртст).

Анализ полученных данных показал, что у животных второй серии уже в первые часы развития внутритканевого гипертензионного синдрома (2 часа) на ЭМГ появляются признаки изменения электровозбудимости четырехглавой мышцы. Это выражалось в появлении ослабленных электрических потенциалов, резких и неравномерных по высоте. Достаточно ясно обнаруживалось достоверное по сравнению с контрольными значениями снижение вольтажа осцилляций. Соответственно до 63,00±1,03 мкВ в покое и до 110,00±1,16 мкВ при напряжении на стороне развития гипертензионного синдрома (на ЭМГ определяется изотонический режим сокращения мышц), против 50,00+2,81 мкВ и 180,00+3,51 мкВ на интакгной стороне (р<0,01).

В последующие сроки наблюдения (1-3 дня) за животными второй серии установлено, что по мере увеличения и стабилизации внутритканевого давления режим работы мышцы еще больше изменялся. Она начинала работать в режиме изотонического сокращения. Рефлекторное усилие в этот период развития гипертензионного синдрома практически отсутствовало. У животных свыше 3 дней с момента развития синдрома режим изотонического сокращения четырехглавой мышцы по-прежнему оставался доминирующим Начало нормализации ЭМГ отмечалось только с 7 суток эксперимента, но даже к 30 суткам вольтаж оставался сниженным.

Интересным оказалось сопоставление данных внутритканевого давление и показателей полярографии, которая была выполнена 20 животным. Оказалось, что снижение р02 (до 50% от исходного) соответствовало высоким цифрам внутритканевого давления.

В 1П серии экспериментов развитие модели острого гипертензионного синдрома соответствовало П серии. У животных наблюдалось резкое повышение внутритканевого давления до 22,46±2,51 мм рт ст (к 4 часу от начала эксперимента). Причем интенсивный рост давления отмечался в течение первых 2 часов При выполнении фасциотомии широкой фасции и мышц квадрицепса бедра внутритканевое давление плавно снижалось

Так, через 2 часа после фасциотомии показатель внутритканевого давления был равен 17,9±2,08 мм. рт. ст. (р<0,05) (исходный уровень - 5,26±1,09 мм. рт. ст.), через 4 часа 11,75±2,81 мм. рт. ст. (р<0,05), через 6 часов 10,33±2,81 мм. рт ст. (р>0,05), через 10 часов - 9,63±1,12 мм рт. ст. (р>0,01). Стабилизация происходила также к 1 суткам после фасциотомии и была в пределах нормального диапазона. В дальнейшем вплоть до 30 суток повышения внутритканевого давления мы не отмечали.

Электромиограмма мышц тазового пояса и задней лапы животных характеризовалась частыми от 90 до 170 колебаниями потенциалов в секунду. Вольтаж осцилляций в покое в среднем был равен 30-60 мкВ и от 160 до 200 мкВ при напряжении.

Анализ полученных данных показал, что у животных Ш серии уже в первые часы после выполнения фасциотомии (2 часа) на ЭМГ появляются признаки восстановления электровозбудимости четырехглавой мышцы Это выражалось в появлении нормальных электрических потенциалов, высоких и равномерных по высоте.

В последующие сроки наблюдения (1-3 дня) за животными Ш серии, показатели ЭМГ были сравнимы с таковыми у здоровых животных, при сопоставлении данных внутритканевого давления и показателей полярографии, которая была выполнена 15 животным. Оказалось, что р02 нормализовалось уже к 4 часу после фасциотомии.

Таким образом, полученные данные указывают на возможность обратного развития гипертензионного синдрома.

Проведенные светоогггические, электронно-микроскопические и гистохимические исследования в трех сериях экспериментов позволили прийти к следующему заключению.

Развитие острого внутритканевого гипертензионного синдрома проходит 4 периода, и его патогенез можно представить следующим образом. Первый период, период функциональных изменений, в эксперименте длится до 24 часов, и характеризуется морфологическими и функциональными признаками локального раздражения триггера. Внутритканевое давление равно 10,64±1,18 мм рт. ст. Артериальный отдел микроциркуляторного русла сужен, венозный расширен, дифузионная поверхность снижена. Коэффициент оттока и притока 1:2. Лимфососуды рыхлых фасций, подкожной клетчатки и коллекторов плотных фасций дистальных отделов конечности диффузно расширены, отмечается лимфостаз. Второй период в эксперименте длиться от 1 до 3 суток и проявляется комплексом компенсаторно-приспособительных изменений на фоне выраженной ишемии, шггерстицеального отека и периферической денервации. Внутритканевое давление равно 15,20±2,81 мм рт. ст. Функционируют резервные капилляры Венулы заполнены форменными элементами, появляются экстравазаты. Лимфатические коллекторы заинтересованных футляров блокированы. Конец третьего периода морфо-функционально характеризуется необратимыми изменениями нервной и мышечной тканей, резким ухудшением общего состояния объекта исследования, обусловленным интоксикацией кислыми продуктами рабдомиолиза и дегенерации гемоглобина, что на фоне нарушения микроциркуляции, вплоть до шока, и снижения активности антиоксидантной системы крови и тканей приводит к полиорганной недостаточности.

Третий период длится с 3 по 7 сутки и морфо-функционально проявляется организацией необратимымых дегенеративно-дистрофических изменений Внутритканевое давление равно 25,1 !±1,12 мм. рт ст. Артериолы извиты, сужены в 2-3 раза, венулы - в 1-1,5, фрагментированы. Лимфатические коллекторы четкообразно расширены, ток лимфы ретроградный в поверхностные коллатерали. У животных второй серии, выживших в первых трех периодах, общее состояние остается тяжелым, но появляется положительная динамика, четвертый период начинается с 7 и заканчивается на 30 сутки, необратимые дегенеративно-дистрофические изменения трансформируются в склероз мягкого остова пораженного сегмента, что вызывает грубое нарушение регуляции внутритканевого давления и способствует его стабилизации на высоком уровне. Ишемия, отмеченная в предыдущих периодах проявляется атрофией мягких тканей и внутримышечным склерозом сосредоточенным в основном на уровне сосудисто-нервных ворот мышц, - формируются устойчивые миофасциальные триггеры Лимфатические коллекторы на уровне пораженного сегмента не проходимы. Грубо нарушается формирование костной мозоли, периостальная мозоль регенерирует медленно.

Клинические исследования.

Начиная с 1999 года, в травматологических отделениях ОКБ (г. Ростов-на-Дону) и ГБСМП (г. Шахты) проводится мониторинг внутритканевого давления в фасциальных футлярах сегментов нижних конечностей у больных с сочетанной и множественной травмой и закрытыми диафизарными переломами костей бедра и голени.

Мы располагаем опытом лечения 924 больных. По возрасту большинство было трудоспособного возраста (возраст 34,8±2,6 лет). Мужчин было большинство - 72,3%

За последнее десятилетие служба оказания помощи больным с МСТ в Ростовской области претерпела ряд изменений. Наиболее существенные из них следующие:

1 Формирование салюстояте чьных отделений сочетанной и множественной травмы и уменьшение общего травматологического коечного фонда области с его централизацией

2 Организация неотложной специализированной хирургической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях на предприятиях угольной промышленности Ростовской области.

3 Организация с круглосуточно работающих бригад по оказанию помощи больным с множественной и сочетанной травмой (в составе не только травматологов, но и нейротравматологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов).

4 Возможность выезда в любую точку области квалифицированной бригады отделения плановой и экстренной консультативной помощи по «Сан Авиации».

5 Постепенная переориентация анестезиолого-реанимационной службы на оказание помощи пострадавшим с политравмой).

6 Улучшение оснащенности отделений анестезиологии и реанимации

7 Совершенствование диагностического потенциала больниц

8 Внедрение современных малотравматичных "стабильно-функциональных" методов фиксации переломов.

9. В 2002 году на базе Ростовского государственного медицинского университета в структуре Факультета повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов создана кафедра травматологии и ортопедии (зав - профессор Голубев ГШ)

На рис 4 представлена структура оказания помощи больным с МСТ в Ростовской области.

СТРУКТУРНАЯ СХЕМА ГОРОДСКОГО ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ г РОСТОВА-на-ДОНУ

УПРАВЛЕНИЕ ЕДИНОГО ГОРОДСКОГО ЦГПТРЛ

ШТАБ

МЕД. ОТДЕЛ

СЛУЖБА ЧС

ЕДИНАЯ ДИСПЕТЧЕРСКАЯ

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

овгсо МИЛИЦИЯ, ПОЖАРНЫР ГОРГА1, ВОДОКАНАЛ СВЯЗЬ. ДР ИНЖЕНЕРНЫЕ СЛУЖБЫ, ТРАНСПОРТ

ОКБ,ОКБ№2, ГБСМП№2 (Росгов-иа-Доиу)

Межрайцентры (Волгодонск, Белая Калитва, Таганрог н Шахты)

БСМП-!, Б-ЦЛ .V* 20

БЛИЖАЙШИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЦРБ

I

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ БАЗЫ

Рис 4

Из 117 пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей нижних конечностей, отобранных предварительно для первичного и раннего остеосинтеза т.е. больных, которым были установлены ориентировочные показания к выполнению ранней оперативной фиксации перелома (переломов), в процессе обследования по разным причинам отклонено 69 человек.

В результате такого индивидуального подхода к подбору больных для выполнения им раннего остеосинтеза последний выполнен только у 48 человек, что составило (41,0%) из общего числа предварительно отобранных для первичного остеосинтеза, то есть 5,2% от общего количества больных, включенных в исследование.

Таким образом, выполнение первичного остеосинтеза мы считаем нецелесообразным по следующим причинам:

1. Тяжесть состояния и необходимость его стабилизации у значительного числа больных.

2. При необходимости возможно выполнение операций двумя или тремя бригадами хирургов. Однако мы считаем, что первично необходима борьба только с жизнеугрожаю-щими травмами. Другие операции удлиняют длительность анестезии, увеличивают операционную травму.

3. Существует возможность нарушения техники остеосинтеза из-за отсутствия инструментария и имплантатов, что определяет его возможную неэффективность.

Особенности диагностики и лечения черепно-мозговой травмы Из 403 пациентов в состоянии алкогольного опьянения травму получили 45,3% пострадавших В первые часы врачами скорой помощи было доставлено в стационар 75,9% пострадавших с кранио-скелетной травмой, еще 24,1% доставлены в стационары спустя три часа после травмы.

У больных с легкой ЧМТ, сочетанной с повреждениями скелета, в 86,9% случаев был установлен диагноз сотрясения головного мозга, и из них в 13,1% - ушиб головного мозга легкой степени. У больных с тяжелой ЧМТ, сочетанной с повреждениями скелета (83 больных), ушиб головного мозга средней степени тяжести был в 33,9% случаев, ушиб головного мозга тяжелой степени - в 25,6%, сдавление головного мозга - в 3,3%, сочетание ушиба головного мозга и его сдавления наблюдали в 37,2% случаев

Переломы черепа были выявлены у 36 (43,4%) из 83 больных, при этом переломы свода черепа - у 36,7%, переломы основания черепа - у 21,4%, переломы свода и основания черепа одновременно наблюдались в 41,9% случаев. Вдавленные переломы черепа были выявлены у 7,9% больных с тяжелой сочетанной кранио-скелетной травмой.

Декомпрессивная трепанация черепа была произведена у 30 пострадавших с тяжелой сочетанной кранио-скелетной травмой (36,1%) В 14 случаях произведено удаление суб-дуральных гематом, в 5 - удаление эпидуральных гематом, в 8 случаях - удаление конту-зионных очагов и интрацеребральных гематом, 3 пострадавшим произведена хирургическая обработка вдавленных переломов. Среди оперированных по поводу ЧМТ летальность составила 49,3%.

В результате проведенного анализа нами используется следующая лечебная тактика: у больных с легкой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, требующей хирургической коррекции, остеосинтез производится в сроки 2-3 суток после поступления (в течение этого времени - временная иммобилизация любым возможным способом); при наличии шока у этих больных остеосинтез производится после ликвидации шока и стабилизации состояния больного; у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой остеосинтез проводят после стабилизации состояния больного в первые часы после поступления; если требуется удаление внутричерепного патологического процесса и позволяет состояние больного, то выполняется параллельно двумя бригадами минимально травматичное вмешательство для временной иммобилизации. Операция стабильного остеосинтеза выполняется не ранее чем через 10 суток.

Особенности диагноспшки и лечения травмы груди.

Неотложные состояния при повреждениях органов грудной полости отличаются особенностью поражения жизненно важных органов и систем. Скорость развития тяжелых функциональных расстройств и связанных с ними осложнений чаще всего обусловлены морфологическими изменениями поврежденных органов грудной полости, выявление I которых нередко затруднено. Использование традиционных методов диагностики, как 1 правило, не позволяет выявить характер, локализацию и объем повреждений, вследствие чего достаточно сложно избежать диагностических и лечебных ошибок. Недостаточная информативность морфологических изменений и связанных с ними функциональных на-\ рушений при травматичных повреждениях органов груди может повлечь за собой необоснованную хирургическую тактику и привести либо к избыточному радикализму, либо к излишнему консерватизму, что одинаково опасно для пострадавшего

Нами обследовано 180 пострадавших с различными повреждениями органов груди на фоне скелетной травмы Открытые повреждения грудной стенки, сопровождающиеся

травмой органов груди, имелись в 16,2% случаев, закрытые травмы грудной стенки с повреждением органов груди - 83,8% Основными методами диагностики были ЭКГ, УЗИ, рентгенография, плевральная пункция и видеоторакоскопия

Видеоторакоскопия (ВТС) при травме грудной клетки с повреждением органов груди выполнена 77 (42,7%) пострадавшим при условии стабильной гемодинамики и дыхания. Противопоказанием для ВТС мы считали геморрагический шок, гемоперикард и проф-фузное внутриплевральное кровотечение (выполнены торакотомии) При проникающих ранениях грудной полости у пострадавших в 46,1% случаев имели место наличие пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса. При ВТС у этой категории пострадавших диагностировано ранение легкого (52,3%), ранение межреберных сосудов (23,2%), ранение средостения (7,4%), ранение диафрагмы (9,1%), ранение сердца и перикарда (8,0%)

ВТС выполнялась у 56 пострадавших с закрытой травмой груди, если при традиционных диагностических мероприятиях выявлены внутриплевральные осложнения гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, а также при наличии флотирующих переломов грудной стенки. Во время ВТС было выявлено: перелом ребер, проникающих в плевральную полость (11); повреждения межреберных сосудов (9); раны легкого (12); субплевральные и интрапульмональные гематомы (14); контузия легкого (9); свернувшийся гемоторакс (17); гематомы и кровоизлияния средостения (13); повреждения диафрагмы (2) (у 11 больных наблюдалось 2 и более повреждения).

Лечебные мероприятия при ВТС у пострадавших с повреждением органов груди проводились сразу после их диагностики и заключались в остановке кровотечения клиппиро-ванием сосудов или биполярной коагуляцией, пункцией и вскрытием интрапульмональ-ных и субплевральных гематом, вскрытием и дренированием гематом средостения, ушивании ран легкого. В 15 случаях ВТС сочеталась с ассистированием миниторакотомии, что позволяло выполнить пневмодез, удаление свернувшегося гемоторакса, а также, в случае ран легкого, для устранения гемостаза и пневмостаза, осуществить ушивание поврежденного участка легкого.

Особенности диагностики и лечения травмы живота

Анализируя клинический материал, следует отметить, что сложность диагностики со-четанной травмы живота обусловлена четырьмя обстоятельствами. Прежде всего, подобные больные поступают в стационар в состоянии травматического шока, часто с массивным кровотечением. Так, из 191 больных шок зарегистрирован у 183 (95,8%). Шок Ш степени зарегистрирован у 94 (49,2%), шок П степени - у 47 (24,6%), шок I степени - у 24 (12,6)% пострадавших, 18 (9,4%) поступили на госпитальный этап лечения в терминальном состоянии.

Вторым фактором, усложняющим своевременную диагностику, является сочетание повреждений органов брюшной полости и костей конечностей, т.е. наличие синдрома взаимного отягощения.

Третьим важным фактором, оказывающим существенное влияние на проявление клинической картины, является алкогольное опьянение, искажающее симптоматику «катастрофы» брюшной полости. Из наблюдаемых нами больных в состоянии алкогольного опьянения было доставлено 89 больных (46,6%).

• И, наконец, четвертым отягощающим обстоятельством, которое затушевывает признаки повреждений органов живота при сочетанной травме, является действие наркотических средств, введенных до поступления больного.

Клиническую картину, главным образом, формируют симптомы острого внутреннего кровотечения и/или развивающегося перитонита В нашей клинической практике у больных с повреждениями живота достаточно редки наблюдения, в которых все «классические» симптомы «острого живота» являлись бы сразу у одного больного

Следует подчеркнуть, что у всех 191 больных с сочетанной травмой, те травмы живота в сочетании с переломами костей конечности, опасность для жизни больного прежде все! о представляют повреждения внутренних органов. В этой связи применение любого достоверного метода диагностики при определении тактики лечения данной группы больных вполне оправдано.

Ведущим методом диагностики повреждений органов брюшной полости мы считаем лапароскопию Существенное значение для наиболее точной и своевременной диагностики повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме имеет лапароскопия Следует отметить, что своевременно выполненная лапароскопия позволяет значительно сократить время до установления диагноза и определить целесообразность осуществления оперативного вмешательства, тактику и последовательность его проведения Особенно возрастает роль лапароскопии при установлении диагноза у больных, находящих в коматозном или бессознательном состоянии Диагностическая лапаротомия, проведенная такому больному, может не только оказаться нецелесообразной, но и послужить отягощающим фактором. Правильно и своевременно проведенная лапароскопия обеспечивает точную и экстренную диагностику внутрибрюшного кровотечения При крайнетяжелом состоянии больных возможно выполнение так называемой «безгазовой» лапароскопии (давление до 9 мм рт ст) Наиболее часто выявлялись разрывы селезенки, печени и брыжейки тонкой кишки.

У 73 (38,74%) пострадавших после диагностической видеолапароскопии определены показания к открытой операции, ими являлись массивные разрушения органов брюшной полости, требующие открытых, больших по объему операций.

У 25 (13,1%) больных после видеолапароскопии не потребовались оперативные вмешательства, так как выявлены ушибы и кровоизлияния внутренних органов. Операции закончены дренированием брюшной полости.

Эндохирургические операции были выполнены 92 (48,1% в том числе ассистирован-ные минилапаротомией) пациентам. Коагуляция и тампонада повреждений печени выполнена 25 пациентам (13,1%), ушивание повреждений селезенки - 3 (1,6%) больных. Повреждения желудка и кишечника у 5 (2,6%) пациентов ушиты лапароскопически. Кровотечение из ран брыжейки, сальника, связок удалось ликвидировать видеолапароскопи-чески у 17 (8,9%) человек. Конверсия наблюдалась у 3 из 56 больных.

Послеоперационный период.

В условиях реанимационного отделения больным мы производили курс интенсивной терапии, основанной на общепринятых принципах лечения больных с тяжелой формой множественной и сочетанной травмы в условиях специализированного стационара. Важное место в комплексном лечении тяжело пострадавших мы отводили коррекции нарушенных функций печени и селезенки.

Для устранения послеоперационных осложнений мы осуществляли комплексный подход, направленный на ликвидацию причины и результата осложнения.

Гемо- и пневмоторакс наблюдался главным образом при политравме, включающей закрытую травму груди у 8 пациентов Эти осложнения могут быть обнаружены у пострадавших, пребывание которых в реанимационном отделении было непродолжительным, а

эвакуация крови и воздуха - неполной В подобных случаях в плевральной полости остается неудаленная кровь, что приводит к асептическому воспалению плевры и разбавлению излившейся крови плевральным выпотом, что наблюдалось у 5 больных. Жидкость накапливается постепенно и вначале клинически никак себя не проявляет. Лишь когда ее количество становится больше 500 мл, появляются тяжесть в грудной клетке, субфебрильная температура по вечерам Распространению выпота способствует лежачее положение больного Лечение гемоплеврита заключалось в ежедневных пункциях «досуха» с введением в полость плевры антибиотика широкого спектра действия.

Гемопневмоторакс в виде рецидива гемоторакса с небольшим количеством воздуха наблюдался у 9 Лечение — пункция и дренирование плевральной полости.

При возникновении вторичного кровотечения (2 больных) осуществляли релапарото-мию Осуществляли ревизию органов брюшной полости и устраняли источник кровотечения с последующей заместительной гемотрансфузией по показаниям.

Релапаротомии также выполнены при диагностике такого осложнения как послеоперационный перитонит. Операция заключалась в тщательной санации и адекватном дренировании брюшной полости.

Эвеятрация, развившаяся у 3 больных, связана в основном с воспалительным процессом в послеоперационной ране передней брюшной стенки, сочетающимся с перитонитом. Данное осложнение мы ликвидировали ушиванием послеоперационной раны через все слои и наложением протекторных швов.

В наших наблюдениях несостоятельность швов ободочной кишки имела место у 5 больных, осложнившаяся у 2 больных разлитым перитонитом и у 3 - образованием толстокишечных свищей. Известно, что одним из производящих факторов в развитии этого осложнения является повышение давления в просвете кишки, а способом профилактики -кишечная декомпрессия путем трансанальной и трансназальной интубации кишечника. С этой целью у большинства больных при резекции толстой кишки накладывали колостому.

Подпеченочные абсцессы наблюдались у 4 больных, внутрипеченочные абсцессы у 1 больного и подяиафрагмальный абсцесс у 1 больного.

В лечении послеоперационных осложнений основным моментом является вовремя выполненная релапаратомия. Все абсцессы в зависимости от локализации сначала санировали, а затем производили их дренаж. Желчные свищи лечили в основном консервативно и в дальнейшем они самостоятельно закрывались. При возникновении желчного перитонита и вторичного кровотечения выполняли релапаротомии.

Таким образом, из оперированных нами 371 больных с сочетанной травмой у 49 больных (13,2%) развились послеоперационные осложнения, несвязанные со скелетной травмой. При проведении операций по поводу устранения послеоперационных осложнений случаев летальных исходов не наблюдалось.

Летальность

Неудовлетворительные результаты лечения сочетанных повреждений связаны в первую очередь с тяжестью повреждений головного мозга и внутренних органов груда и живота Летальность при множественных переломах составила в среднем 0,98 %, смертельный исход был связан с жировой эмболией (1 наблюдение), пневмонией (1), сопутствующими заболеваниями (1).

Летальность при моносочетанных повреждениях составила 26,2 % (39 наблюдения), а при полисочетанных повреждениях составила 31,41 % (49 наблюдения) У большинства погибших причинами травмы были транспортные происшествия и падения с высоты

Преобладали лица мужского пола (71,7 %). Кроме переломов конечностей, 61,3% погибших имели тяжелую черепно-мозговую травму, 54,6 % — повреждения груди, 45,4 % — повреждения органов живота Все пострадавшие госпитализированы в состоянии шока: 60,9% в состоянии шока II-III ст,39,1%—в терминальном состоянии.

На основании судебно-медицинских исследований погибших выявлены следующие > причины смерти.

'' - острая кровопотеря— 41 наблюдение (45,05 %),

- тяжелые повреждения головного мозга —38 (41,7%),

- легочные осложнения (обширные посттравматические пневмонии, ТЭЛА) —8 (8,8 %),

- прочие причины—4 (4,4%) Проведенный анализ причин летальных исходов показывает, что реальными путями

снижения летальности являются ранняя диагностика, более совершенные методы коррекции гиттоволемии и анемии, активная борьба с ранними и поздними легочными осложнениями, эффективные средства профилактики и устранения всех видов гипоксии.

Таким образом, общая летальность среди наблюдаемых нами больных составила 9,85%, причем 86,8% из них умерло в первые сутки после поступления.

Проведено ретроспективное исследование 250 пациентов с сочетанной и множественной травмой, находившихся на лечении в течение 1998 года. В исследовании использовалась медицинская документация (истории болезни выбывших больных, летальные исходы не учшывались) ГБСМП№2 (Ростов-на-Дону) и БСМП (г. Шахты).

Основной целью данного раздела явился критический анализ осложнений и неудовлетворительных результатов лечения, связанных с развитием компартмент-синдрома. Особое внимание уделяли клинической диагностике этого осложнения и проводимому в этой связи лечению Подчеркнем, что больные, у которых наблюдался краш-синдром или синдром позиционного сдавления не включались в исследование.

Всего у 250 больных наблюдалось 305 переломов. В зависимости от типа перелома определялась тактика травматологического лечения.

Госпитализированные больные подвергались клинико-лабораторному обследованию. Специальная диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома не проводилась Изучение историй болезни позволило выделить несколько групп больных.

1 Компартмент-синдром диагностирован при поступлении - 38 пациентов (15,2%).

2 Компартмент-синдром диагностирован в процессе лечения - 39 пациентов (15,6%)

3 Компартмент-синдром не выявлен - 173 пациентов (69.2%) В подгруппе больных, у которых выявлен ОВТГС, в процессе первичного обследования наблюдались практически все характерные признаки. В других подгруппах выявлялись симптомы компартмент-синдрома по отдельности, что являлось недостаточным для установления диагностической гипотезы ОВТГС.

Нами изучено клиническое течение травматической болезни в каждой из подгрупп £ больных.

* Проведенные исследования показывают на недостаточность клинических данных, ко* торые можно получить с помощью физикальных методов, для установления диагноза ОВТГС. Однако его развитие влияет на клиническое течение травматической болезни. ^ Кроме того, нельзя исключить влияние ОВТГС на исход лечения переломов костей бедра и голени.

Ретроспективный анализ показывает, что из 250 больных диагноз ОВТГС при поступлении был поставлен 38 больным (15,2%) В связи с недостаточностью клинических данных 39 больным диагноз ОВТГС был поставлен уже в процессе лечения То есть логично

предположить, что этим больным лечение начато с опозданием - у большего количества больных потребовалось выполнение фасциотомии, а консервативная терапия была неэффективна Во 2-й подгруппе в связи с отрицательной динамикой ОВТГС при консервативной терапии 7 из 18 больных (38,9%) выполнена отсроченная фасциотомия в то время как в 1-й подгруппе консервативная терапия была неэффективна у 4-х из 19 пациентов (21,0%). Можно предположить, что у некоторых больных имело место легкое течение ОВТГС, или его клиническая картина была стерта доминирующим повреждением (соче-танная травма), недостаточной настороженностью травматологов и отсутствием критериев оценки компартмент-синдрома.

По нашему мнению, именно запоздалая диагностика ведет к увеличению оперативной активности у данной категории больных. Так при поздней диагностике ОВТГС всего выполнено фасциотомий 28 из 39 больных (71,8%), а при диагностике этого осложнения у больных при поступлении 23 из 38 (60,5%).

У большинства больных с компартмент-синдромом, которым лечение проводилось консервативно, наблюдался длительный болевой синдром (до 10 суток), что потребовало значительно большего количества аналгетиков.

Для купирования болевого синдрома всем больным вводили наркотические анальгетики 1-2 мл 1%-го раствора промедола Больные с ОВТГС после фасциотомии получали наркотические препараты в течение 2,5±0,5 суток, при консервативном лечении ОВТГС -5,3+1,7 суток. Количество инъекций наркотических анальгетиков у больных с ОВТГС после выполнения фасциотомии составило в среднем 6,5±1,5, при консервативном лечении ОВТГС -11,7±3,3. В дальнейшем больным для купирования болей в пораженном сегменте конечности назначали ненаркотические анальгетики (кеторол, трамал, стадол), которые применялись после фасциотомии - 1,9±0,4 суток, при консервативном лечении ОВТГС - 5,8+2,2 суток. Количество инъекций ненаркошческих анальгетиков у больных с ОВТГС после выполнения фасциотомии составило в среднем 6,5+1,5, а при консервативном лечении ОВТГС -15,5±4,5.

Осложнения, связанные непосредственно с фасциотомией, наблюдались у 6 больных (7,8%). Объясняется это тем, что у 4-х больных фасциотомия выполнена в поздние сроки ОВТГС - вероятно у них имело место стойкое нарушение кровоснабжения мягких тканей бедра и голени - имело место длительное незаживление послеоперационных ран. Кроме того, мы считаем, что недостаточно освещено в литературе обоснование техники фасциотомии при ОВТГС, что определяет развитие таких осложнений, как «мышечная грыжа», кровотечение.

Подчеркнем, что выполненная фасциотомия не ухудшала результатов лечения. Напротив выжидательная тактика и консервативное лечение у больных, у которых наблюдалась клиника ОВТГС, фактически влияла на результат лечения.

По нашему мнению диагностика ОВТГС у больных с сочетанной травмой достаточно трудна. Клиническая картина доминирующего повреждения нередко стирает признаки развития компартмент - синдрома. Ранняя диагностика возможна при наличие множественной травмы. Так из 18 пострадавших, у которых диагностирован ОВТГС при поступлении, у 14 имели место множественные переломы диафизов нижних конечностей. Диагностировать ОВТГС (компартмент-синдром) сложно у больных, которые не вступают в продуктивный словесный контакт. По мнению Русской И.В.(1999), при сочетанной ЧМТ отдельные составляющие механизма реализации эффектов ЧМТ с одной стороны и про-

чих повреждений с другой, имеющие противоположную направленность, дают в итоге «извращенную» симптоматику, не свойственную ни одному из изолированных вариантов названных видов травм.

Мы считаем, что существование диагностики (симптомокомплекс) ОВТГС физи-кальными методами недостаточно для планирования тактики лечения данной категории * больных. Возможны случаи гиподиагностики - по нашим данным, у 12-15% больных компартмент синдром не диагностируется, им назначается посиндромная терапия. Отсутствие количественной оценки ОВТГС определяет субъективизм выбора тактики лечения По нашим данным, у 12% больных избирается выжидательная тактика, что удлиняет сро-Л ки и конечные результаты лечения.

В связи с указанной выше необходимостью ранней диагностики ОВТГС нами первоначально разработан аппарат Градиент - 4 (патент № 2166905 20 мая 2001 г.). Данный аппарат прошел клинические испытания в г. Волгодонске в сентябре 1999 г. при взрыве жилого дома и техногенной аварии на шахте «Западная-Капитальная» в г. Новошахтинске в 2003 г., когда в экстремальных условиях при одновременном поступлении большого количества пострадавших требовалось получение объективных данных ВТД. Опыт диагностики, лечения пострадавших в этих сложных ситуациях показал хорошие возможности аппарата «Градиент-4» для неинвазивного измерения ВТД.

Начиная с 2000 года для точной диагностики ОВТГС совместно с аппаратом «Градиент 4» нами используется монитор инвазивного измерения ВТД «Зйукег».

Нашими анатомическими исследованиями (глава Ш) установлены точки измерения ВТД на бедре и на голени.

Для стандартизации исследований и сопряжения показателей аппаратов «Градиент» и «Зйукег» мы провели анализ ВТД среди практически здоровых лиц. Группу составили волонтеры, которые дали письменное согласие на проведение исследований. Всего изучено 720 показаний (для каждого из аппаратов 360) у 30 человек. Нами установлены пределы нормальных показателей ВТД для бедра и голени - 8-10 мм рт ст. (8,3±1,7 мм рт ст (1,067- 1,333 кПа)).

Нами предпринята попытка объективизации диагностики ОВТГС и определение в зависимости от степени его выраженности тактики лечения среди 216 пациентов (I клиническая группа) с множественной и сочетанной травмой, у которых наблюдались переломы диафизов костей бедра и голени.

По нашим данным, повышение внутритканевого давления на 60% от исходного является пусковым механизмом ОВТГС, то есть при ВТД равном 15 мм рт ст. Повышение ВТД до 15 мм рт ст можно расценивать как симптом внутритканевой гипертензии - местную компенсаторную реакцию на повреждение.

Среди 216 пациентов внутритканевое давление (ВТД) было повышенным у 157 ^ (72,7%) больных. Только у 59 (27,3%) пострадавших ВТД в фасциальных футлярах по* врежденного сегмента нижней конечности не превышало значений 9-10 мм рт ст, а у

большинства из них наблюдались переломы А1,А2,АЗ,В1 и В2 типов. > Установлена тенденция к увеличению частоты внутритканевой гипертензии при ' сложных и оскольчатых переломах. Кроме того, нормальные показатели ВТД наблюдались только у 5 пациентов с повреждениями более 1 сегмента.

В соответствие с механизмом травмы, локализацией перелома, смещением отломков и клинической симптоматикой мы определяли внутритканевую гипертензию в различных фасциальных футлярах бедра и голени. ВТД чаще повышалось при переломах голени.

Полученные данные соответствуют результатам анатомических исследований, касающихся биомеханических свойств фасциальных структур бедра и голени. На бедре чаще наблюдалась внутритканевая гипертензия в переднем фасциальном ложе (62,1% случаев), а на голени в переднем и заднем фасциальных ложах (47,5% и 36,5% соответственно).

Достоверных различий между значениями ВТД на бедре или голени (в зависимости от поврежденного сегмента) мы не выявили (р>0,05). Тяжесть перелома, его тип существенно влиял на данный показатель Так на бедре наибольшие значения ВТД отмечены при типах В2,ВЗ,С1,С2,СЗ, при типах А1,А2,АЗ,В1 ВТД не превышало 30 мм рт ст. На голени только при типах А1,А2, АЗ цифры ВТД находились в пределах 12-30 мм рт ст (рис. 5)

Рис 5 Показатели ВТД в зависимости от типа перелома и давности травмы (приведены усредненные значения, р>0,05)

При сопоставлении полученных данных обращала на себя внимание прямая зависимость величины ВТД с давностью травмы (рис.5). Это соответствовало результатам наших экспериментальных исследований. Важно подчеркнуть, что из 59 пострадавших, у которых ВТД не превышало 15 мм рт ст, 51 был доставлен в сроки не позднее 3-х часов после травмы. Необходимо отметить, что достоверными различия в показателях ВТД были между ранними сроками травмы (1-4 часа).

Важным моментом в диагностике ОВТГС явилось сопоставление значений ВТД с типом перелома Несмотря на недостоверные различия (р>0,05), отмечалась тенденция к резкому возрастанию ВТД при С2 и СЗ типах при давности травмы свыше 6 часов.

У больных I клинической группы в условиях ОКБ№1 и ГБСМП№2 (Ростов-на-Дону) нами изучены некоторые биохимические показатели крови при внутритканевой гипертен-зии у больных с МСТ в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. Считаем важным моментом оценку уровня эндогенной интоксикации, которая развивается вследствие травмы и влияет на состояние больного и течение травматической болезни.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, нарастал уровень эндогенной интоксикации Достоверные различия по сравнению с «нормой» изучаемых пока-

6С 5С 4С ЗС 2С 1С С

/

А1 А2 АЗ В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ

зателей у пострадавших, доставленных в первые часы после травмы, объясняются первичной реакцией организма на травму В сроки госпитализации через 4-8 часов после травмы наблюдалась значительная вариабельность показателей с тенденцией к увеличению концентраций продуктов распада мышечной ткани и активности ферментов. В сроки свыше 8 часов наблюдалось резкое достоверное увеличение показателей, таких как миог-лобин и лактат сыворотки крови креатинфосфокиназа (мышечная фракция). Различия в активности лактатдегидрогеназы, концентрации мочевины креатинина по сравнению с предыдущими сроками были недостоверны

Обращал на себя внимание тот факт, что изучаемые показатели биохимии крови возрастали у больных с показателем ВТД выше 30 мм рт ст . А при ВТД выше 46 мм рт ст увеличение концентрации и активности практически всех показателей было еще более выраженным. Наиболее значимые различия были выявлены в увеличении концентрации миоглобина сыворотки крови, креатинфосфокиназы и лактата, что указывало на наличие мышечной деструкции (табл. 6)

Таблица 6

Некоторые биохимические показатели крови у больных I клинической группы в за-

висимости от величины ВТД

Показатель Нор ма Показатель ВТД, мм рт ст

До 15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 40-45 46-50 >51

Миоглобин сыв крови, мкг/л 69,о± 1,2 92,3±5 ,6 138,1± 8,9 234,2± 11,2 289,6± 17,1 391,2± 18,1 334,1± 22,4 354,2±3 14 512,114 0,1 544,1+4 0,1

Креатинфосфокиназа, мыш фр, Ед/л 63,0± 1.5 69,2±4 ,1 71,8±5 ,2 115,8± 6,1 156,3± 8,6 157,4+ 7,8 167,3± 7,4 169,8± 9,2 178,2± 19,7 204,4± 22,6

ЛДГЕд/л 140,0 ±3,4 |42,3± 4,3 146,8± 6,7 184,3± 4,9 181,3± 9,7 176,4± 11,2 189,7± 14,2 211,4± 9,4 270,2± 15,8 320,8± 34,5

Лактат, ммоль/л 1,5±0, 07 1.9±0, 1 1,9±0, 2 2,11±0 ,31 3,15±0 ,17 3,3±0, 21 4,9±0, 12 4,9±0, 36 5,1±0, 74 5,3±0, 89

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют заключить следующее. При переломах диафизов костей нижних конечностей в большинстве случаев наблюдается симптом внутритканевой гипертензии, при чем величина ВТД находится в прямой зависимости от типа перелома и механизма травмы. Чем более высокоэнергетичен повреждающий агент, тем более высокое давление мы регистрировали в травмированной конечности. Установлено, что начало деструкции мышечной ткани соответствует показателям ВТД не ниже 30 мм рт ст. При более низких показателях ВТД (16-29 мм рт ст) мы также регистрировали эндогенную интоксикацию, однако она была значительно менее выражена, что, по-видимому, объясняется общей компенсаторной реакцией организма на травму. Только при значениях ВТД 10-15 мм рт ст отличия изученных биохимических показателей крови от нормы были недостоверны (р>0,05).

Совершенно очевидно, что острый внутритканевой гипертензионный синдром по многим клиническим и лабораторным признакам сходен с такими даже более грозными синдромами, как синдром кратковременного раздавливания, синдром длительного раздавливания и синдром позиционного сдавления По нашему мнению ОВТГС является частным случаем синдрома кратковременного раздавливания и типовой патологической реак-

ции организма на повреждение. Все указанные синдромы - общие патогенетические звенья, отличающиеся лишь этиологическими факторами.

Нами предпринята попытка усовершенствования дифференциальной диагностики ОВТГС Обладая опытом диагностики ВТД мы изучили состояние 22 больных с СКР, 17 больных с СПС и 23 пациентов с СДР. Были получены следующие данные.

Проведенные исследования показали, что ни у одного больного с СКР, СПС или СДР показатели ВТД не были ниже 40 мм рт ст (таблица 7). Это наблюдение важно в случае, когда поступивший пациент находится без сознания, и выяснить механизм травмы представляется затруднительным.

Таблица 7

Показатели внутритканевого давления у больных_

ВТД, мм рт ст

Mm Мах М±ш

ОВТГС (п= 157) 16 57 27,1 ±3,6

СКР (п=22) 40 59 52,6±4,4

СПС (п=17) 44 59 49,8±4,7

СДР (п=23) 41 60 54,5+5,3

При изучении биохимических показателей крови мы также выявили более высокие показатели у больных с указанными синдромами по сравнению с пациентами у которых наблюдался ОВТГС.

Таким образом, имеющиеся различия в клинических проявлениях постгравматиче-ских синдромов достаточны для установления диагноза. По нашему мнению наиболее трудна дифференциация ОВТГС и СКР. Сходность этиологических и патогенетических моментов приводит к заключению, что синдром кратковременного раздавливания тканей является крайним проявлением острого внутритканевого гипертензионного синдрома.

Как было указано выше, больным I клинической группы, кроме травматологического пособия, лечения сочетанных повреждений, проводилась диагностика ОВТГС. На основании полученных данных в процессе формирования общей концепции острого внутритканевого гипертензионного синдрома нами разработан алгоритм диагностики и лечения.

При лечении ОВТГС у больных первой клинической группы мы постарались решить следующие вопросы.

1 Возможность и эффективность консервативной терапии

2 Показания к фасциотомии

3 Техника и объем оперативного пособия

4 Особенности тактики послеоперационного ведения пациентов

5 Формирование алгоритма диагностики и лечения ОВТГС

Мнения исследователей разнятся, при каких цифрах ВТД следует выполнять фасцио-томию. Большинство авторов считает, что ВТД равное 16 мм рт ст является пусковым механизмом развития ОВТГС, а при давлении в тканях более 30 мм рт. ст. служит сигналом к операции (Stack С., 1987 и Jeroen Н, Kitslaar Р. ,2003). Однако Swain R, 1999 считает, что прибегать к фасциотомии необходимо при ВТД 40 мм рт. ст. Мы придерживаемся активной хирургической тактики при клинических проявлениях и ВТД в 30 мм рт. ст. и больше.

На основании нашего клинического опыта и экспериментальных исследований, мы убеждены, что вопрос об оперативном лечении ОВТГС необходимо решать в течение 4-6 часов.

Среди 216 пациентов внутритканевое давление (ВТД) было повышенным у 157 (72,7%) больных. Только у 59 (27,3%) пострадавших ВТД в фасциальных футлярах поврежденного сегмента нижней конечности было 9-15 мм рт ст Дополнительных специальных средств этим больным не назначалось У 93 пострадавших (43,1%) ВТД было в пределах 16-30 мм рт ст. Назначено консервативное лечение. » В процессе лечения мы следили за динамикой ВТД. В большинстве случаев она была ' положительной. У 11 из 93 больных (11,8%) наблюдалось повышение ВТД 31- 42 мм рт ст С момента регистрации этих цифр больным продолжалась терапия В течение последующих 4-х часов только у 7 больных ВТД начало снижаться. У остальных 4 проводимая 1 терапия оказалась неэффективной. У этих больных было принято решение о выполнении декомпрессивной фасциотомии Течение раневого процесса в области фасциотомических разрезов благоприятное. Осложнений не наблюдалось.

У 64 пациентов (29,6%) при поступлении ВТД превышало значения 30 мм рт ст. У 33 из них цифры давления были в пределах 31 -40 мм рт ст, а время прошедшее с момента травмы, у большинства не превышало 4-х часов. В процессе обследования и лечения доминирующих очагов поражения им была назначена консервативная терапия. Однако ее эффективность оказалось низкой. В течение последующих 4-х часов только у 5-ти больных ВТД начало снижаться. У остальных 27 проводимая терапия оказалась неэффективной - ВТД прогрессивно повышалось. У этих больных было принято решение о выполнении декомпрессивной фасциотомии. Течение раневого процесса в области фасциотомических разрезов без осложнений.

У 31 больного цифры давления превышали значения 40 мм рт ст. В процессе лечения доминирующих очагов поражения им была выполнена подкожная фасциотомия. Однако у 8 больных в послеоперационном периоде несмотря на выполненную фасциотомию, продолжали нарастать признаки ОВТГС. Причем сразу после операции и в течение суток контрольные измерения ВТД указывали на его снижение. Через сутки ВТД составило 17,9±1,8 против 44,9+4,3 мм рт ст.

Интересным являлся факт, что ВТД перед операцией у всех было выше 50 мм рт ст, а время, прошедшее с момента травмы, превышало 6 часов В данной клинической группе наблюдалось только 2 больных, у которых при давлении 52-54 мм рт ст подкожная фасциотомия оказалась эффективной. Отрицательная динамика показателей ВТД регистрировалась на 2-4 сутки после первой операции. Имел место плавный подъем со скоростью 1-2 мм рт ст в час.

Принимая во внимание данный факт и достижение цифр превышающих 30 мм рт ст рассматривалась предварительная диагностическая гипотеза о стертом течении синдрома кратковременного сдавления (?) и принималось решение о повторной фасциотомии. Операция заключалась в широком рассечении кожи, подкожной клетчатки, вскрытии широ-) кой фасции бедра или собственной фасции голени, рассечении вторичных фасциальных - футляров мышц и дренировании всех клетчаточных пространств данного фасциального ложа. Однако некрозов мягких тканей, характерных для синдрома кратковременного у сдавления, мы не наблюдали Ситуация расценена как крайне тяжелое течение ОВТГС * Данные наблюдения приводят к выводу о неправильной тактике хирургического лечения

Таким образом, фасциотомия выполнена в ближайшие сроки после поступления в стационар 58 пациентам (1-4 часа) Другие получали симптоматическую терапию Спустя 1 сутки фасциотомия выполнена у 4-х больных.

Наиболее часто причинами ОВТГС являлись посттравматический отек (57,9%) и внутрифасциальные кровотечения (21,8%) Редкими причинами были частичное повреждение мышц, связанное с механизмом травмы, и наложение тугих повязок при транспортной иммобилизации.

Из 62 больных, которым выполнялась фасциотомия, осложнения связанные непосредственно с фасциотомией, наблюдались у 3 больных (4,8% случаев). У двух больных развилось кровотечение из фасциотомической раны Еще у одного больного на 3 сутки произошло нагноение фасциотомических ран.

Проведенными экспериментальными исследованиями доказано наличие морфологической основы ОВТГС. Особенности его этиологии, патогенеза и клинического течения позволяют выделить стадии его развития.

В клинической практике врачу-травматологу нет необходимости распознавать стадию патологического процесса. Ему важно решить вопросы о тяжести течения и выборе тактики лечения конкретного больного. С этой целью нами разработана и внедрена в практику оценка степени тяжести течения ОВТГС.

Степень 0 (легкая) - ВТД = 12-15 мм рт ст - симптом внутритканевой гипертензии

Степень 1 (средней тяжести) - ВТД = 16-30 мм рт. ст.

Степень 2 (тяжелая) - ВТД - 31 -50 мм рт. ст.

Степень 3 (крайне тяжелая) - ВТД > 51 мм рт. сг.

Степень 4 (синдром кратковременного раздавливания) - ВТД > 51 мм рт ст.

Благодаря комбинированию неинвазивного и инвазивнош способов измерения ВТД мы предлагаем следующую тактику лечения ОВТГС :

Таблица 8

Стадии и тактика лечения ОВТГС в зависимости от стадии

Стадия компенсации. До 4 часов динамическое наблюдение

Стадия субкомпенсации. 4-6 часов оптимальное время для выполнения фасциотомии

Сгадия декомпенсации 6-8 часов крайний вариант возможного благоприятного исхода декомпрессивной фасциотомии.

Стадия формирования необратимых расстройств. Свыше 8 часов необратимые изменения в тканях конечности -широкая фасциотомия с дренироованием

В соответствии с разработанной классификацией ОВТГС, с учетом стадии клиниче-

ского течения, стадии тканевой гипертензии и фактора времени мы предлагаем следующую последовательность действий травматолога или хирурга при развитии этого грозного осложнения травматической болезни При закрытых диафизарных переломах нижних конечностей мы рекомендуем детально уточнять обстоятельства травмы и обращать внимание на автодорожную, мотоциклетную, железнодорожную травмы, падения с высоты, удар по конечности тяжелыми предметами, т.е на те травмы, которые относятся к высокоэнергетическому воздействию на ткани человека травмирующего агента. Алгоритм последующих действий предусматривает:

1 Клиническое обследование пострадавшего, рентгенография поврежденных сегментов, ЭКГ, УЗИ, КТ, анапизы крови и мочи, клиническое и неинвазивное исследование ВТД аппаратом «Градиент-4» в динамике Скелетное вытяжение (гипсовая иммобилизация по показаниям с возможностью контроля ВТД), подготовка к плановой операции - остеосинтезу перелома, борьба с шоком и болью

2 Завершение обследования больного, посиндроыная терапия шока и травматической болезни, устранение боли Иммобилизация конечности и предварительная репозиция методам скелетного вытяжения с использованием для нижней конечности — шины Бе-лера Для нижней конечности лучшим вариантом является шина оригинальной конструкции (АС № ¡459663), которая позволяет поднимать голень до уровня сердца для

улучшения оттока венозной крови и лимфы Продолжение динамического наблюдения за клиническими проявлениями ОВТГС и ежечасный мониторинг аппаратом «Гради-ент-4»

3 В зависимости от уровня внутритканевой гипертензии предлагается следующая тактика

При ВТД до 30 мм рт ст обязательно назначение консервативной терапии с ежечасным контролем динамики внутритканевого давления.

Для уменьшения отека поврежденной конечности необходимо использовать диу ретики, которые первоначально понижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости и снижения сердечного выброса. Наиболее доступными являются:

о Ф)росемид (лазикс) - мощный сульфаш-памидиый диуретик кратковременного действия, эффект не зависит от изменения кислотно-щелочного состояния организма Дозировка 40 - 120 мг в сутки, максимальная доза 240 мг в сутки.

о Урегит (этакриновая кислота) является мощным диуретиком с коротким действием Также в отличие от фуросемила имеет умеренное антигипертензивное действие Суточная доза - до 0,2 г, при внутривенном введении - 0,05 г

о Как эффективный метод борьбы с отеком может рассматриваться системная энзимотерапия -современный метод лечения, основанный на комплексном действии смесей гидролитических ферментов на основные физиологические и патофизиологические процессы.

о Флеботрогшые препараты В качестве препаратов данной группы назначается Детралекс в дозировке от 2 до 6 таблеток в день (6 таблеток - максимальная суточная доза)

о Считаем обязательным использование магнитотерапии, тк при применении постоянного магнитного поля наблюдается быстрая нормализация местного кровообращения, •гго проявляется уменьшением отека конечности, больные отмечают уменьшение болей С этой целью можно применять аппараты нового поколения для локальной магнитотерапии - МАГ-30-3, Алмаг-01, Магафон-01, которые выпускаются отечественной промышленностью

Проводится динамическое наблюдение за клиническими проявлениями ОВТГС и ежечасный мониторинг аппаратом «Градиент-4».

4.Если описанные консервативные способы лечения не имеют должного эффекта, а клинические проявления ОВТГС (компартмент-синорома) нарастают, и аппаратный мониторинг «Градиентом-4» показывает, что ВТД равно 30 и более мм рт. ст и сохраняется более 4 часов, то это служит показанием для декомпрессивной фасциотомии, которая может быть выполнена подкожно.

Приведем характерное наблюдение Больной С.- 48лет №7809

Травма производственная (шахтная)- 20 04 04г - попал под угольный завал, придавивший н/конечности Сдавление бы по около 1 минуты Получгт открытый перелом правой гочени, закрытый перелом левой голени (1А по классификации Каплана А В, и Марковой О И), по месту житепьства ПХОраны, скелетное вытяжение Проведено исследование ВТД аппаратом Градиент 4-44 мм рт ст ОВТГС тяжелое течение области левой голени В комтекс консервативных мероприятий добавпено Фуросемид 40 мг в сутки Детралекс 6 таблеток в день Было принято решение о выполнении экстренной декомпрессивной фасциотомии ВТД измерено аппаратом Биукег - 48 мм рт ст - переднее фасциальное ложе левой голени При адекватном обезболивании в операционной выполнена подкожная фасциотомия собственной фасции голени (рис 9) Течение раневого процесса в области фасциотомического разреза благоприятное Осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдаюсь

7 05 04 переведен в травматологическое отделение РОКБ, где после клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больному установлен диагноз открытый 2Б переюм костей правой голени 42В1 2 0И2 по АО (рис. 10), закрытый перелом левой голени 42В 2 2 по АО (рис 11)

Выполнено Комбинированный (накостный и ЧКДО) остеосинтез костей левой голени (Под общей анестезией выполнено инвазивное измерение внутритканевого давления в фасциальных пространствах левой голени. ВТД в передне-латеральном пространстве 22 мм рт ст.

А

ш><

5 Г ' * // г

и:;. X . ,

* Г/У 4 /

н - # • 1

л

Рис 6 Измерение внутритканевого давления(А), Фасциотомия переднего фасциального ложа левой голени (В), световым скаиьпелем(Б),

Рис 7 Закрытый перелом левой голени 42В 2 2 по АО

Рис 8 Открытый 2Б перелом костей правой голени 42В1 2 0Р2 по АО

Передне-медиальным доступом длиной 7 см, обнажен перелом большеберцовой кости, перелом носит длинный спирально-осколъчатый характер, перелом освобожден от интерпонирующих тканей и репонирован Проведен стягивающий винт через основные отломки для создания аксиальной компрессии. Затем по медиальной по-34

верхности кости уложено 4 5 мм моделированная пластина на 12 отв (закрыто подведена под мягкие ткани) Через прокопы кожи дистально и проксимально введены по четыре винта Туачет ран, дренирование почивиниловой трубкой дчя активной аспирации через прокопы Ушивание однорядными швами по Доннати Наружным доступом длиной 5 см в проекции перелома обнажена м/берцовая кость Репо-нированы основные отломки, по наружной поверхности уложена пластина 1/3 трубчатая на 8 отверстий Пластина фиксирована 3 5 мм винтами по три в каждый основной отломок Следующим этапом проведены через проколы по два стержня Шанца в проксимальный и дистальный метафизы болыиеберцовой кости Стержни фиксированы в наружной опоре, смонтирован одноплоскостной аппарат В передне-латерапьный компартмент чевой гочени установлен катетер для фасци-алъных пространств для мониторинга ВТД Конечность упожена на шину ориги-начьной конструкции, с углом наклона соответствующим антропометрическим особенностям пациента) Интрамедулпярный остеосинтез большеберцовой кости правой голени гвоздем без рассверливания ПТУ (Под СМА под контролем ЭОП - а проекционным разрезом 2 см с отведением собственной связки кнаружи в канал большеберцовой кости через бугристость введена 4 мм направляющая спица По спице католированным долотом вскрыт костпо-мозговой канал В него введен гвоздь иТИ 360 мм, диаметром 9мм, постепенно проводя гвоздь в дистапьном направление произведена репозиция перелом в с-в/трети и в с-н/трети Гвоздь блокирован двумя винтами дистально методом "свободной руки" Проксимально также двумя винтами по направителю После демонтажа направляющего устройства в канал гвоздя введена пробка 0 мм (рис. 215, 216)

08 07 04 - операция: Демонтаж стержневого аппарата на левой голени, динамизация гвоздя иШ на правой голени.

Рис 9 Консолидация перепома на левой гочени, 5 мес после травмы

Рис 10 Консолидация перелома на правой голени, 7 мес после травмы

Через 5 месяцев консолидировался перелом левой голени (рис 217, 218), через 9 месяцев перелом правой голени (рис 219) Объем движений в коленных и голеностопных суставах в полном объеме Ходит с полной нагрузкой Вернулся на прежнее место работы- начальником горного участка в шахте (рис 220) Результат оценен как хороший

Если ВТД равно более 50 мм рт. ст, и клинико-биохимические показатели указывают на развитие синдрома кратковременного раздавливания это служит показанием для де-компрессивной фасциотомии которая должна выполняться более широко(рис15,16).

Рис 12 Выполнена широкая фасциотомия Рис.13 Фасциотомическая рана ушита на 4 переднего фасциального ложа бедра сутки после фасциотомии редкими швами

Послеоперационное лечение проводится в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. Первые двое суток - измерение ВТД аппаратом «Stryker Pressure Monitor System». Перевязки несколько раз в день.

В VII главе работы приведен анализ лечения 367 больных (II клиническая группа) с множественной и сочетанной травмой, у которых наблюдались переломы диафизов костей бедра и голени с учетом разработанных положений в предыдущей главе. Летальные исходы и лечение сочетанной травмы приведено в главе V настоящей работы. Поэтому здесь проведен анализ только больных выписанных из стационара.

Всего переломов 448 у 367 больных - с переломами диафизов бедра было 139 пациентов (37,8%), с переломами диафизов костей голени 202 (55,1%), бедра и голени - 26 (7,1%) больных.

В соответствие с классификацией АО/АЭШ7 определялась тактика травматологического лечения

При развитии ОВТГС и выполнении фасциотомии все переломы фиксировались аппаратами внешней фиксации- при переломах бедра система МейзЮ или трубчатым наружным фиксатором После купирования ОВТГС и заживления ран, метод наружной фиксации заменялся на интрамедуллярный остеосинтез или накостный остеосинтез при помощи малоинвазивных технологий В ряде случаев аппаратный метод оставался окончательным методом фиксации переломов

При переломах костей голени после проведения фасциотомии фиксация переломов выполнялась стержневыми аппаратами-трубчатый наружный фиксатор, а также системой НуЬп(3, аппаратом оригинальной конструкции и аппаратом Илизарова При фрагментарно-оскольчатых переломах после купирования проявлений ОВТГС аппаратный метод заменялся на интрамедуллярный метод остеосинтеза

Ранний вид остеосинтеза выполнялся у больных с сочетанными и множественными повреждениями, требующих ранней активизации юга транспортабельности, в основном применялись аппараты внешней фиксации. Окончательный метод остеосинтеза применялся не ранее 10 суток с момента травмы.

Среди 367 пациентов внутритканевое давление было повышенным у 233 (63,5%) больных. У 134 (36,5%) пострадавших ВТД в фасциальных футлярах поврежденного сегмента нижней конечности составило в среднем 10,7+4,3 мм рт ст, при чем время прошедшее с момента травмы у 78 пациентов составило 1-2 часа. У этих пациентов дополнительной терапии не назначалось. У 93 из них (ВТД 11-15 мм рт ст) в связи с посттравматическим отеком поврежденного сегмента проводился динамический мониторинг в течение 4 часов аппаратом «Градиент 4». Только у 7 пациентов ВТД повышалось до 17 мм рт ст. Интерпретация этих данных затруднительна, так как в это время проводились активные мероприятия по диагностике сочетанной травмы, а при необходимости предоперационная подготовка. В данном случае мы назначали осмодиуретики и стремились к нормализации КЩР. Спустя сутки после госпитализации в зависимости от состояния больного в профильном отделении или реанимации проводилось контрольное измерение ВТД (при возможности данной манипуляции). У всех больных ВТД было в пределах нормы (7,9±3,1).

Степень 1 (средней тяжести) - ВТД = 16-30 мм рт. ст. | 132 пациента | 36,0% | У 132 пострадавших (36,0%) ВТД было в пределах 16-30 мм рт ст. Назначено консервативное лечение. В процессе лечения мы следили за динамикой ВТД. В большинстве случаев она была положительной. У 12 из 132 больных (9,1%) наблюдалось повышение ВТД до 42 мм рт ст. С момента регистрации этих цифр больным продолжалась терапия. В течение последующих 4-х часов только у половины больных ВТД начало снижаться. У остальных 6 проводимая терапия оказалась неэффективной У этих больных было принято решение о выполнении декомпрессивной фасциотомии. Течение раневого процесса в области фасциотомических разрезов благоприятное. Осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдалось.

Степень 2 (тяжелая)-ВТД-31-50 мм рт. ст. | 87 пациентов ] 23,7% |

При поступлении ВТД превышало значения 30 мм рт ст у 87 пациентов (23,7%). В течение последующих 4-х часов у 72 больных выполнена подкожная фасциотомия. Динамический мониторинг указывал на отрицательную динамику ОВТГС несмотря на инфу-

знойную терапию, начатую уже в приемном покое. После предоперационной подготовки у больных уточнялась локализация ОВТГС инвазивным способом, затем выполнялась фасциотомия по выше описанной методике Течение раневого процесса в области фасцио-томических разрезов без осложнений.

У остальных 15 операция была задержана по объективным причинам (занятость операционных и бригады травматологов - 3 случая, тяжесть состояния пациента - 7, отказ больного от операции-5) Динамический мониторинг указывал на отрицательную динамику ОВТГС (ВТД повышалось до 59 мм рт ст). Этим больным операции выполнены в срок 6-8 часов (1 пациент из-за отказа от операции оперирован через 12 часов, выявлена значительных размеров гематома переднего фасциального ложа бедра). По всей видимости, задержка оперативного вмешательства повлияла на исход ОВТГС Из 15 больных

- у 1 имело место нагноение послеоперационной раны (выполнена под общим обезболиванием некрэктомия, санация, дренирование раны)

- у 1 - кровотечение в послеоперационном периоде (под местной анестезией выполнено прошивание сосуда)

- у 2-х больных, несмотря на выполненную фасциотомию ВТД после кратковременного снижения до 20-30 мм рт ст через сутки снова критически повысилось. Консервативные мероприятия без эффекта. Состояние расценено как крайнетяжелое течение ОВТГС. Выполнены повторные операции широкой фасциотомии (1 больной - переднего и внутреннего фасциальных лож бедра, 1 - переднего и заднего фасциальных лож левой голени). Послеоперационный период без осложнений. Раны ушивались на 3-4 сутки. Заживали первичным натяжением.

Степень 3 (крайне тяжелая) - ВТД > 51 мм рт. ст. « ' 14 пациентов 1 3,8%]

У 14 больных цифры давления превышали значения 51 мм рт ст. В процессе лечения доминирующих очагов поражения им была выполнена широкая фасциотомия в сроки до 3 часов после поступления в стационар. Принимая во внимание клинические данные, принималась предварительная диагностическая гипотеза о стертом течении синдрома кратковременного сдавления (?) и принималось решение о широкой фасциотомии.

Операция заключалась в широком рассечении кожи, подкожной клетчатки, вскрытии широкой фасции бедра или собственной фасции голени, рассечении вторичных фасциальных футляров мышц и дренировании всех клетчаточных пространств данного фасциального ложа Однако некрозов мягких тканей, характерных для синдрома кратковременного сдавления мы не наблюдали. Ситуация расценена как крайне тяжелое течение ОВТГС.

Из 14 больных у 4-х развились осложнения, связанные с фасциотомией

- у 1 имело место нагноение послеоперационной раны (выполнена под общим обезболиванием некрэктомия, санация, дренирование раны) - результат удовлетворительный

- у 1 - кровотечение в послеоперационном периоде (под местной анестезией выполнено прошивание сосуда) - результат удовлетворительный

- у 1 - развилась полинейропатия (время с момента травмы до фасциотомии 12 часов) - результат неудовлетворительный

- у 1 - наблюдался ишемический неврит малоберцового нерва (время с момента травмы до фасциотомии 9 часов) - результат неудовлетворительный

Таким образом, фасциотомия выполнена 107 из 367 пострадавших (29,1%) в ближайшие сроки после поступления в стационар 94 пациентам (1-4 часа) Другие получали консервативную терапию. Выполнено 2 повторных операции. 38

Из 107 больных, которым выполнялась фасциотомия, осложнения связанные непосредственно с фасциотомией наблюдались у 6 больных (5,6% случаев)

Отдаленные результаты лечения больных представлены в таблице 9 Результаты прослежены у 57 больных группы ретроспективного анализа, у которых был выявлен ОВТГС, 211 больных I и 315 больных ГГ клинической группы

Таблица 9

Сравнительные результаты лечения групп больных_

хорошие удовлетво рительные неудовлетворит

Абс Отн Абс Отн Абс Отн

Группа ретроспективного анализа (п=57) 35 61,4% 21 36,8% 1 1,3%

1 Группа(п=211) 151 71,5% 58 27,5% 2 1,4%

II Группа (п=315) 242 76,9% 70 22,2% 3 0,9%

Необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты у 3-х больных П клинической группы были связаны с несросшимися переломами костей бедра и голени.

У 30 больных удовлетворительные результаты были связаны с нарушением походки и опороспособности конечности. У одного больного после консервативной терапии ОВТГС (крайне тяжелое течение) бедра и голени имела место полинейрогатия нижней конечности. Больным было назначена физиотерапия в амбулаторных условиях. Реабилитация составила от 6-ти месяцев до 1,5 лет. Еще удовлетворительные результаты наблюдались у пациентов в связи со стойким болевым синдромом в области поврежденного сегмента конечности у 17 больных. Болевой синдром купирован амбулаторно у всех пациентов в сроки до 1 года. У 2-х были выявлены мышечные грыжи мышц бедра в области фасциотомических п/о рубцов (у всех были выполнены повторные операции широкой фасциотомии). У 10 - ти отмечалось замедление консолидации перелома.

Таким образом, разработанные принципы диагностики и тактики лечения ОВТГС у больных с закрытыми диафизарными переломами нижних конечностей на фоне МСТ могут быть внедрены в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическими предпосылками к развитию острого внутритканевого гипертен-зионного синдрома являются фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (для бедра: наружная, задняя и особенно внутренняя межмышечные перегородки, фасциальные футляры прямой мышцы бедра, наружной широкой, промежуточной широкой, портняжной, стройной, длинной приводящей полуперепончатой, двуглавой и напрягателя широкой фасции бедра; для голени: передняя и задняя межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, икроножной и камбало-видной мышц) Для этих мышц характерна сложная архитектоника внутриорганно-го ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома со сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фасциальных футляров.

2. В эксперименте установлено, что острый внутритканевой гипертензионный синдром развивается при повышении ВТД на 60% от исходного уровня и сопровождается морфологическими изменениями и гистохимическими сдвигами, которые на-

ходятся в прямой зависимости от длительности и уровня внутритканевого давления Динамика морфологических изменений при остром внутритканевом гипертен-зионном синдроме позволяет выделить 4 периода его развития: функциональных изменений, компенсаторно-приспособительных изменений, необратимых изменений, организации необратимых дегенеративно-дистрофических изменений.

3 Выжидательная тактика ведения больных с компартмент синдромом, основанная только на его клинической диагностике в 12% случаев удлиняет сроки и ухудшает • конечные результаты лечения. Для своевременной диагностики и планирования тактики лечения данной категории больных показано неинвазивное измерение ВТД

в поврежденном сегменте конечности в частности аппаратом «Градиент-4»..

4 При закрытых диафизарных переломах костей нижних конечностей на фоне МСТ * в 66,9% случаев в поврежденном сегменте наблюдается внутритканевая гипертен-

зия от 11 до 57 мм рт ст (в норме 8-10 мм рт ст), а развитие ОВТГС (ВТД свыше 16 мм рт ст) наблюдается у 56,7% пострадавших.

5. Разработанный алгоритм диагностики и тактики лечения с учетом клинических стадий и степени тяжести течения ОВТГС у больных с МСТ и закрытыми диафи-зарными переломами костей нижних конечностей дает возможность своевременно начать лечение и определить показания к выполнению фасциотомии.

6 Анализ клинических данных указывает на возможность консервативного лечения в 72,5% случаев при внутритканевой гипертензии и развитии ОВТГС (легкая и средняя степень тяжести ВТД 12-30 мм рт ст). При ВТД превышающем 30 мм рт ст патогенетически обоснованным методом лечения является фасциотомия вторичных футляров заинтересованных мышц - при тяжелом течении (23,7% случаев, ВТД 31-50 мм рт ст) показана подкожная фасциотомия, а при крайнетяжелой степени (3,8 % случаев, ВТД свыше 51 мм рт ст) - широкая фасциотомия фасций и вторичных фасциальных футляров заинтересованных мышц.

7. Применение у больных с сочетанной травмой и закрытыми диафизарными переломами костей нижних конечностей в комплексе диагностических мероприятий современных малоинвазивных технологий (эндовидеохирургической лапароскопии и торакоскопии) возможно практически у любого пострадавшего вне зависимости от тяжести его состояния и позволяет в короткие сроки выявить доминирующее повреждение, определить показания к операциям или выполнить оперативный прием, тем самым сократить количество «открытых» лапаротомий и торакотомий. Этим обусловлено снижение количества осложнений в общей когорте наблюдений до 14,5%.

8. Разработанные и внедренные в практическую деятельность принципы организации, диагностики и лечения сочетанной и множественной травмы на региональном уровне (Ростовская область) позволяют снизить общую летальность среди больных с данной патологией и закрытыми переломами костей нижних конечностей до 9,85%.

9. Комплексный подход в лечении больных с МСТ и закрытыми диафизарными пе- < реломами костей нижних конечностей позволили достичь хороших отдаленных результатов лечения в 76,9% случаев (против 61,4% в группе ретроспективного анализа) при сокращении удовлетворительных и неудовлетворительных результатов < до 22,2 и 0,9% соответственно (против 36,8 и 1,3% в группе ретроспективного анализа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с МСТ и закрытыми диафизарными переломами костей нижних конечностей необходимо обращать внимание на наличие следующих клинических симптомов:

о сильная боль, которая, как кажется, не адекватна травме и не снимается ненаркотическими анальгетиками; о снижение чувствительности, вплоть до полного исчезновения; о сломанный сегмент отечен, значительно увеличен в объеме, кожные покровы бледные, «лоснящиеся»; при пальпации сломанного сегмента конечности определяется деревянистая плотность тканей; о при попытке выполнить пассивные движения боль резко возрастает, о потеря мышечной силы,

о снижение пульсации на артериях дистальных отделов конечности;

При наличии не менее 2-х указанных симптомов пациенту показано неин-вазивное измерение ВТД в частности аппаратом «Градиент 4».

2 В соответствии с разработанной классификацией ОВТГС, с учетом стадии клинического течения, стадии внутритканевой гипертензии и фактора времени мы предлагаем следующий алгоритм действий травматолога или хирурга при этом грозном осложнении: о Клиническое обследование пострадавшего, рентгенография поврежденных сегментов, ЭКГ, УЗИ, КТ, анализы крови и мочи, клиническое и неинвазивное исследование ВТД аппаратом «Градиент-4» в динамике. Скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация по показаниям, подготовка к плановой операции - остеосинте-зу перелома, борьба с шоком и болью, о Обследование больного, введение лекарственных препаратов по показаниям, скелетное вытяжение на шине Белера. Лучший вариант - на шину оригинальной конструкции (АС № 1459663), которая позволяет поднимать голень до уровня сердца для улучшения оттока венозной крови и лимфы. Магнитотерапия. Диуретики. Динамическое наблюдение за клиническими проявлениями ОВТГС и ежечасный мониторинг аппаратом «Градиент-4», обезболивание. Лечение исходя из степени тяжести течения ОВТГС.

3. В соответствие со степенью тяжести ОВТГС следует рекомендовать следующую тактику ведения больных. Всем больным обязательно назначение консервативной терапии

о Фуросемид (лазикс) - Дозировка 40 - 120 мг в сутки, максимальная доза 240 мг в сутки.

о Урегит (этакриновая кислота) Суточная доза до 0,2 г , при внутривенном введении -0,05 г.

о Системная энзимотерапия -Вобэнзим и флогэнзим принимают за 30-40 мин до еды,

запивая большим количеством воды по 5-10 драже 3 раза в сутки, о Флеботропные препараты - Детралекс в дозе от 2 до 6 таблеток в день (6 таблеток

- максимальная суточная доза), о Локальная магнитотерапия, применение аппаратов-МАГ-ЗО-З, Алмаг-01, Мага-фон-01.

о Проводится динамическое наблюдение за клиническими проявлениями ОВТГС и

ежечасный мониторинг аппаратом «Градиент-4». о Если описанные консервативные способы лечения не имеют должного эффекта, а клинические проявления ОВТГС (компартмент-синдрома) нарастают, и аппаратный мониторинг «Градиентом-4» показывает, что ВТД равно 30 и более мм рт. ст, и сохраняется более 4 часов, то это служит показанием для декомпрессивной фас-циотомии.

При ВТД до 30 мм рт ст (степени 0 и 1) показан ежечасный контроль динамики внутритканевого давления.

При ВТД 31-50 мм рт ст (степень 2) необходима топическая диагностика ОВТГС инвазивным способом, например монитором «Stryker Pressure Monitor System» с последующим выполнением декомпрессивной подкожной фасциотомии, дренированием послеоперационных ран и остеосинтезом костей аппаратом внешней фиксации. Оптимальным является проведение операции под общим обезболиванием.

При ВТД более 50 мм рт. ст (степень 3), показанной является широкая фасциотомия широкой фасции бедра, собственной фасции голени, футляров заинтересованных мышц в зависимости от локализации повреждения, а также адекватное дренирование не только ран, но и смежных клетчаточных пространств.

Послеоперационное ведение ран для профилактики нозокомиальной инфекции необходимо проводить с использованием современных антисептиков, в частности Лавасепта.

Закрытие фасциотомических ран проводится наложением редких швов на кожу в сроки 3-5 суток после операции по завершении экссудации из раны.

Окончательный остеосинтез после фасциотомии следует проводить после заживления ран и отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений не только местного, но и общего характера.

4. Для улучшения оказания помощи больным с МСТ и закрытыми диафизарными переломами костей нижних конечностей рекомендуется внедрение следующих организационных мероприятий: о Формирование самостоятельных отделений сочетанной и множественной травмы с круглосуточно работающих бригад (в составе не только травматологов, но и ней-ротравматологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов), о Организация мобильных подразделений высококвалифицированных специалистов

с возможностью выезда в любую точку региона, о Применение в комплексе диагностики больных с МСТ современных малоинвазив-

ных методов, таких как лапароскопия и торакоскопия, о Внедрение современных малотравматичных "стабильно-функциональных" методов фиксации переломов.

0 Обязательное обучение специалистов современным медицинским технологиям и особенностям диагностики и лечения больных с МСТ на факультетах повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванов В И, Аединов В С, Гордиенко Д И . Машталов В Д Внутритканевой гипертензион-ный синдром при переломах длинных трубчатых костей // В кн Концепция развития меди-

цины Дона, материалы тематических Дней Специалиста Ростовской области - Ростов-на-Дону, 1998-С 142-143

2 Синенко С А , Иванов В И , Степура А В . Шлычков А П Тяжелая сочетанная травма // В кн Материалы Конгресса хирургических обществ Ростовской области «II ежегодная неделя Медицины Дона» - Ростов-на-Дону, 1998 - С 98-99

3 Глухов А В , Вовк Ю И , Иванов В И , Мапашихин Н Т Тактические аспекты оказания помощи пострадавшим в ЧС на предприятиях уголной промышленности с повреждениями конечностей // В кн Диагностика и лечение политравм, материалы Всероссийской конференции -Ленинск-Кузнецкий, 1999 - С 25-26

4 Иванов В И , Кузнецова Н М , Степура А В . Шлычков А П , Могильный М А Анализ летальности при множественной травме // Диагностика и лечение политравм, материалы Всероссийской конференции / Ленинск-Кузнецкий, 1999 - С 14-15

5 Иванов В И , Машталов В Д, Гордиенко Д И , Степура А В Внутритканевой гипертензион-ный синдром при множественных переломах длинных трубчатых костей у шахтеров // В кн Диагностика и лечение почитравм. материалы Всероссийской конференции - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С.. 78-79.

6 Глухов А В , Вовк Ю И , Иванов В И Организация неотложной специализированной хирургической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях на предприятиях угольной промышленности Ростовской области // В кн • Диагностика и лечение полигравм, материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 1999 - С 24-25

7. Мелешкин В Г, Дударев И.В. Иванов В И , Емельянов С.В., Гранкин А В., Вовк Ю И Характеристика работы оперативно-диспетчерского отдела Ростовского областного центра медицины катастроф за период 1996-1999 г // В кн ' Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Санкт-Петербург, 2000. - С. 79-80

8 Мелешкин В Г., Дударев И.В., Иванов В И , Емельянов С В., Дударева М В. Анализ применения реанимационного плазмафереза при критических состояниях // В кн.: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Санкт-Петербург, 2000 -С. 80.

9. Дударев И В , Иванов В.И, Суханов И А , Дударева М.В , Мелешкин В.Г. Лечебный плаз-маферез при критических состояниях // В кн : Восьмая конференция Московского общества гемафереза' Тез докл . - Москва, 2000 - С.22

10 Иванов В И, Машталов В Д. Гордиенко Д И Внутритканевой гипертензионный синдром при закрытых переломах большеберцовой кости // В кн • Материалы 2-го конгресса хирургических обществ Ростовской области - Ростов-на-Дону, 2000. - С 16-17.

11 Иванов В И , Янковский В Ю , Васильев А В., Чернышов А.С , Сергеев А А., Южаков Р.В. Опыт оказания медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших от террористического акта в г Вочгодонске // В кн • Материалы 2-го конгресса хирургических обществ Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 50-52

12. Черногоров П.В, Иванов В И, Федотов И.Г. Обзор метода стабильно-функционального остеосинтеза в лечении последствий травм и заболеваний костей и суставов // В кн Материалы 2-го конгресса хирургических обществ Ростовской области - Ростов-на-Дону. 2000.-С. 106- 108.

13 Иванов В И , Голубев Г Ш , Машталов В Д. Гордиенко Д И Профилактика внутритканевого гипертензионного синдрома при переломах дистального эпиметафиза лучевой кости // В кн Вестник клинической медицины Дона (выпуск 8) - Ростов-на- Дону, 2001 г.-С 38-39

14 Иванов В И, Голубев Г.Ш , Машталов В Д, Гордиенко Д И, Прохорский Д А Внутритканевой гипертензионный синдром при закрытых переломах длинных трубчатых костей конечностей // В кн • Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С.60-61

15 Иванов В.И, Янковский ВЮ, Потапов А.Н, Семакин ИП, Степура А В., Кузнецова Н М Анализ летальности по материалам межрайцентров // Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области - Ростов-на-Дону, 2002 - С 242-243

16 Иванов В И., Елфимов АЛ, Иванов ДВ Диагностика и тактика при внутритканевом гипертензионном синдроме у больных с множественными закрытыми переломами нижних конечностей // В кн • Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее» - РУДН. - М , 2003. - С 228-229.

17 Иванов В И Елфимов А Л , Иванов Д В Компартмент-синдром у больных с закрытыми переломами костей голени // В кн Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее» - РУДН. - М., 2003 - С 229

18 Иванов В И , Татьянченко В К , Иванов В И , Гаербеков А Ш , Кадри Лама Деайбис Кли-нико-анатомическое обоснование лечения переломов костей предплечья с учетом стадии развития гипертензионного синдрома // В кн • Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее» - РУДН - М , 2003 - С 299-300.

19 Татьянченко В К , Иванов В И , Голубев Г Ш , Д В Иванов Анатомо-хирургическое обоснование фасциотомии при лечении закрытых переломов костей голени на фоне острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) // В кн Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск - Кузнецкий, 2003 -С 280-281

20 Иванов В И , Голубев Г Ш , Елфимов А Л , Иванов Д В Объективизация острого внутритканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах конечностей у пострадавших с нарушением сознания // В кн Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск - Кузнецкий, 2003.-С. 138.

21 Иванов В И , Г Ш. Голубев, А Л Елфимов, Иванов Д В Лечение множественных закрытых переломов конечностей у шахтеров // В кн • Многопрофильная больница' проблемы и решения Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 2003. - С. 137.

22 Татьянченко В.К. Иванов В И , Елфимов А.Л, Иванов Д В., Андреев Е В. Состояние лимфатической системы конечностей при развитии тканевого гипертензионного синдрома // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН 2003 -Т.4. - №5. - С.59

23. Иванов В И., Татьянченко В К., Гаербеков А111., Елфимов А.Л Обоснование способа лечения переломов костей нижних конечностей с учетом стадии развития гипертезионного синдрома // В кн • Многопрофильная больница' проблемы и решения Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск - Кузнецкий, 2003. - С. 278-279

24 Иванов В И , Елфимов А Л , Иванов Д В , Иванова Н Г. Диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома у больных с закрытыми переломами конечностей, находящихся в алкогольном опьянении // В кн Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечносгей». Тез докл.. - РГМУ. - М., 2003. - С. 133-134.

25. Иванов В.И., Елфимов А.Л, Иванов Д.В., Иванова Н.Г. Роль мониторинга гипертензионного синдрома при переломах конечностей у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // В кн Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Тез. докл. - РГМУ. - М., 2003. - С. 137-138.

26 Иванов В И , Елфимов А Л., Иванов Д В Применение шины оригинальной конструкции при множественных переломах костей нижних конечностей // В кн.: Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Тез докл..-РГМУ - М , 2003 - С. 136-137.

27 Иванов В И, Прохорский Д А , Янковский В Ю Использование аппарата «Градиент-4» при массовом поступлении пострадавших для измерения внутритканевого давления // В кн.: Материалы 4-го Российского научного форума «Догоспитальный этап медицинской помощи традиции и стереотипы». - М , 2003. - С. 24 - 25.

28 Иванов В И , Голубев Г Ш , Татьянченко В К , Елфимов А Л , Прохорский Д А. Сроки и варианты остеосинтеза при переломах костей нижних конечностей у больных с множественными и сочетанными повреждениями // В кн . Материалы 4-го Российского научного форума «Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы». - М , 2003 - С. 26-27

29 Иванов В И , Голубев Г Ш , Татьянченко В К , Прохорский Д А , Иванов Д В , Елфимов А Л Роль монитора "Бйукег" в диагностике острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми диафизарными переломами конечностей // В кн Материалы 4-го Российского научного форума «Догоспитальный этап медицинской помощи традиции и стереотипы» - М , 2003 - С 28-29

30 Иванов В И , Шлычков А П Прохорский Д А , Елфимов А Л , Иванов Д В Аппаратный мониторинг внутритканевого давления у больных с переломами костей конечностей и наР) шением сознания // В кн Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке достижения,

проблемы, перспективы Материалы краевой научно-практической конференции - Хабаровск, 2003 -С 126-127

31 Иванов В И , Прохорский Д А , Иванов Д В Остеосинтез диафизарных переломов костей голени и плеча оригинальным аппаратом внешней фиксации // В кн Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке' достижения, проблемы, перспективы Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2003 -С 128-129

32 Иванов В И , Голубев Г Ш , Татьянченко В К , Прохорский Д А . Елфимов А Л , Иванов Д В , Шлычков А П Неинвазивная диагностика компартмент-синдрома при закрытых переломах костей конечностей // В кн • Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке достижения. проблемы, перспективы Материалы краевой научно-практической конференции -Хабаровск, 2003 - С 122-124

33 Иванов В И , Елфимов A.J1., Иванов Д В , Шлычков А П Опыт применения шины оригинальной конструкции при переломах бедра и голени // В кн Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке' достижения, проблемы перспективы Материалы краевой научно-практической конференции - Хабаровск, 2003 -С 124-125

34 Иванов В И., Голубев Г Ш., Татьянченко В К., Прохорский Д А , Иванов Д В , Елфимов А Л Применение монитора «Stryker» для объективизации внутритканевого давления у больных с переломами конечностей // В кн Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2003. - С. 120-121.

35 Иванов В И., Татьянченко В.К , Голубев Г Ш., Елфимов А.Л , Прохорский Д.А, Иванов Д В . Шлычков А П Фасциотомия как эффективный вариант лечения острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) // В кн Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке' достижения, проблемы, перспективы Материалы краевой научно-практической конференции -Хабаровск, 2003.-С. 118-119.

36. Иванов В И, Голубев Г Ш , Татьянченко В.К , Прохорский Д А, Иванов Д В , Елфимов А Л Первый опыт инвазивного измерения внутритканевого давления с помотмо монитора «Stryker» // В кн ' Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 15.

37. Иванов В И , Голубев Г Ш., Татьянченко В К , Елфимов А.Л., Прохорский Д.А., Иванов Д.В., Шлычков А.П Сроки операций остеосинтеза у больных с множественными закрытыми переломами конечностей с учетом показателей внутритканевого давления // В кн ■ Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 143 - 144.

38 Иванов В.И, Татьянченко В.К., Голубев Г.Ш., Елфимов А Л , Иванов Д.В., Прохорский Д А Фасциотомии при компартмент-синдроме у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей // В кн ■ Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2003. - С. 144.

39. Иванов В И, Елфимов А.Л , Прохорский Д.А, Иванов Д В . Шлычков А.П. Использование жесткого иммобилизирующего полимерного бинта «Скотчкаст» при переломах конечностей // В кн • Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» -Санкт-Петербург, 2003. - С 144-145.

40. Иванов В.И., Татьянченко В К., Елфимов А.Л Особенности развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) при закрытых травмах нижних конечностей // В кн • Материалы 8-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2003 - С 157-158.

41 Иванов В И Объективизация острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) аппаратом «Градиент-4» при закрытых переломах костей конечностей // Известия высших учебных заведений Сев -кавк. регион. Естеств науки, приложение. -2003 -№ 7 - С 70-73.

42 Иванов В И Применение шины оригинальной конструкции для лечения больных с переломами костей нижних конечностей // Известия высших учебных заведений Сев -Кавк регион. Естеств. науки, приложение. - 2003. -№ 11. - С. 68-74.

43 Иванов В И , Елфимов А Л, Прохорский Д А , Иванов Д В , Шлычков А П Инвазивное иссчедование внутритканевого давления в диагностике острою внутритканевого гипертензионного синдрома // Известия высших учебных заведений Сев -Кавк регион Естеств науки, приложение. - 2003 -№ 12. - С 64-69.

44 Иванов В И , Голубев Г Ш , Татьянченко В К , Прохорский Д А , Елфимов А Л , Шлычков А П Иванов Д В Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома и тактика ведения больных с этой патологией// Травма. 2003 -Т4 - №6 - С.560-563.

45 Иванов В И , Елфимов А Л , Прохорский Д А Использование аппарата «Градиент-4» при аварии на шахте «Западная-Капитальная» // В кн IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - РостГМУ - Ростов-на-Дону, 2004 - С 293-294

46 Иванов В И Елфимов А Л , Прохорский Д А , Шлычков А П Алгоритм действий травматолога или хирурга при диагностике острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) при закрытых диафизарных переломах костей конечностей. // В кн IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - РостГМУ - Ростов-на-Дону, 2004 - С 294.

47 Иванов В И Классификация и алгоритм действий травматолога при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компармент-синдроме) при закрытых диафизарных переломах конечностей // Изв Вузов Сев -Кавк регион Естеств науки Приложение - 2004 -№ I - С 60-63

48 Ivanov V I, Tatyanchenko V К , Golubev G S , Elfimov A L , Ivanov D V , Prokhorskiy D A Fasciotomy as a rational variant of surgical treatment of Compartment syndrome m patients with closed fractures of long tubular bones of the limbs // European journal of trauma, vol. 30, suppl. I, 2004, с 127.

49 Ivanov V I, Elfimov A L , Prokhorskiy D A , Yankovskiy V Yu Application of the "Gradient-4" apparatus at the time of mass admission of victims for the measurement of intertissue pressure. // European journal of trauma, vol. 30, suppl. 1, 2004, c. 195.

50 Ivanov V I, Golubev G.S , Tatyanchenko V К , Prokhorskiy D A , Elfimov A L., Ivanov D.V. Application of the "Gradient" apparatus for diagnosis of intertissue hypertension syndrome or compartment syndrome in closed fractures of the Dones of the limbs // European journal of trauma, vol. 30, suppl. 1,2004, c. 195.

51 Ivanov V I., Golubev G S , Tatyanchenko V.K, Prokhorskiy D.A., Elfimov A.L., Ivanov D.V. . Invasive measurement of intertissue pressure in diagnosis of acute intertissue hypertension syndrome (compartment-syndrome) // European journal of trauma, vol. 30, suppl. 1, 2004., c. 196197.

52 Golubev G , Tatianchenko V , Ivanov VI The influence of increased interstitial pressure on soft tissue morphological and biochemical characteristics in compartment syndrome. // В кн.: Improving research for a common future. 3 scientific symposium. Koln, 2004. c. 25.

53 Иванов В.И., Татьянченко В К., Елфимов А.Л , Прохорский Д А, Андреев Е В , Иванов ДВ Репаративная регенерация бедренной кости крыс в условиях внутритканевого гипертензионного синдрома // В кн : Материалы международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий». - РНЦ «ВТО». - Курган, 2004. - С. 118-120.

54 Иванов В И , Татьянченко В.К., Овсянников А В , Лукаш Ю В , Мартынов Д В , Прохорский Д А , Иванов Д В Неотложная помощь при переломах костей конечностей // Методическое пособие.. -. - Ростов-на-Дону, 2004. - 44 с.

55 Иванов В.И, Татьянченко В К., Голубев Г.Ш, Прохорский Д.А., Елфимов А Л, Иванов Д В , Андреев Е В , Шлычков А П , Киян В.А, Гордиенко Д И Острый внутритканевой ги-пертензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей // Методическое пособие. - - Ростов-на-Дону, 2004. - 44 с.

56. Мелешкин В Г, Иванов В И., Дударев И.В Алгоритм действий врачей при техногенных катастрофах или террористических актах // Информационное письмо - Ростов-на-Дону, 2004 - 8 с.

57 Иванов В И , Татьянченко В К , Голубев Г Ш , Прохорский Д А, Елфимов А Л , Иванов Д В , Киян В.А , Шлычков А.П. Предупреждение ошибок в лечении больных с явлениями компартмент-синдрома при помощи аппаратного мониторинга // В кн Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии ошибки и осложнения - профилактика и лечение». - РГМУ - М , 2004 - С 40-41.

58 Иванов В И, Татьянченко В К , Голубев Г Ш , Прохорский Д А , Елфимов А Л., Иванов Д В . Шлычков А П., Киян В А., Черногоров Г1 В Острый внутритканевой гипертензионный синдром как осложнение закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей конечностей и его классификация // В кн Материалы международного конгресса «Современ-

ные технологии в травматологии и ортопедии ошибки и осложнения - профилактика и лечение» -РГМУ -М, 2004-С 41

59 Иванов В И , Дударев И В Алгоритм действий хирурга или травматолога и анестезиолога при техногенных катастрофах или террористических актах // В кн Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона - Ростов-на-Донг 2004 -С 23-24

60 Иванов В И , Татьянченко В К , Голубев Г Ш , Масленников Е Ю , Прохорский Д А , Ел-фимов A JI, Иванов Д В Шлычков А П/ Стадии острого внутритканевого гипертензионного синдрома при закрытых диафизарных переломах костей конечностей и последовательность действий травматолога этой патологии //В кн Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона - Ростов-на-Дону, 2004 - С 94-96

61 Иванов В И . Мелешкин В Г . Попов В В Антонец И П , Глухов А В . Зеркин Г Д, Басов С ВЧерногоров . П В Елфимов А Л . Прохорский Д А Организация и оказание помощи горнякам при аварии на шахте «Западная-Капитальная» / // Вестник травматологии и ортопедии - 2004. - №1 -С.82-84

62 Иванов В И , Татьянченко В К , Голубев Г Ш . Прохорский Д А , Елфимов A JI. Иванов Д В , Шлычков А П Применение монитора «Stryker Monitor Pressure System» для инвазив-ной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома // В кн.: Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона, г Ростов-на-Дону Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона - Ростов-на-Дону, 2004 - С 102-104

63. Иванов В.И., Татьянченко В.К., Голубев ГШ, Елфимов АЛ., Прохорский ДА, Иванов Д В , Шлычков А П Причины острого внутритканевого гипертензионного синдрома (коч-партмент-синдрома) и его клинические проявления // В кн ■ Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона. - Ростов-на-Дону, 2004 -С 104

64 Иванов В И, Елфимов A JI. Прохорский Д А Неврологические проявления острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) при закрытых переломах бедренной кости // Материалы IV Конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине», неделя медицины Дона. - Ростов-на-Дону, 2004 - С 116.

65 Иванов В И , Татьянченко В К , Елфимов A JI, Прохорский Д А , Иванов Д В , Киян В А , Андреев Е В Фасциотомия как способ лечения острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) // Изв Вузов Сев.-Кавк. регион. Естеств науки Приложение. 2004. - №12 - С. 71-76.

66 Иванов В И, Татьянченко В.К., Елфимов А.Л , Прохорский Д.А, Иванов Д.В., Андреев Е В., Лукаш А.И., Киян В.А., Гордиенко Д И Фасциотомии при остром внутритканевом ги-пертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей // Методическое пособие. -. - Ростов-на-Дону, 2005. - 28 с.

67. Ахмедов Ш Б., Балашов Б Н., Михайленко В.В , Могильный М.А., Ахмедов Н Ш , Иванов В.И. - // А.С.№ 1459663 Изобретения, заявки и патенты, 1987 - №7 - С 15.

68 Иванов В.И., Горня Ф И , Чобану П И , Пулатов II Ш , Абраменков А В . Балашов Б Н Компрессионнно-дистракционный аппарат // А С № 1666092, Изобретения, заявки и патенты, 1989.-№28.-С. 32.

69. Иванов В И , Гордиенко Д И , Машталов В Д Устройство для диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома // Патент РФ № 2166905 Изобретения, заявки и патенты, 2001 - №14 - С. 300.

I

*

Объем 2,0 уч - изд л Печать ризограф Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60\84/16 Сдано в печать 14 02 2005 г Заказ№450 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Росгов-на-Дону, Суворова, 19 тел 247-34-88

РНБ Русский фонд

2005-4 48366

t

/

21 Mir 2085

1403