Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Обоснование тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензивного (компартмент) синдрома (клиническое, анатомическое и экспер

На правах рукописи

Елфимов Алексей Леонидович

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО (КОМПАРТМЕНТ) СИНДРОМОМА

(клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования)

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003169385

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Ломтатидзе Евгений Шалович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, „ . „

Скороглядов Александр Васильевич

профессор

ГОУВПОРГМУ

доктор медицинских наук,

профессор ГолубеВ ВалеРий Григорьевич

ЦИТО имени НН Приорова

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный

медико-стоматологический университет им Н А Семашко

Защита состоится « 9 » июня 2008 г в_на заседании диссертационного

совета Д212 203.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198. г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 61

Автореферат разослан « Ь » i ftA 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Пострадавшие с закрытыми изолированными переломами бедренной кости составляют до 15 % от общего числа больных травматологического профиля (Гиршин С Г и соавт, 2002, Nasr AM et al, 2000, Brundage S et al, 2002) Несмотря на успех, достигнутый в области лечения этих больных, доля неудовлетворительных функциональных результатов по-прежнему варьируется в пределах от 2,7 % до 23,5 % (Бецишор В К, 1988, Сувалян М А, 2002, Дулаев А К , и соавт, 2003; Летников А Н и соавт, 2003) Кроме того, по данным литературы (Апресян ЮД, 2001, Выговский HB и соавт, 2003, Гиршин С Г и соавт, 2002 , Редько И А и соавт, 2003, Rorabeck С.Н, McGree Н М, 1996, Longman, 2001) около 45% указанного контингента пострадавших имеют осложненные формы течения закрытых переломов бедренной кости в виде развития острого тканевого гипертензионного (компартмент) синдрома

Диагностика тканевого гипертензионного синдрома у больных с переломами бедренной кости часто затруднена, поскольку первыми признаками гипертензионного синдрома являются расстройства чувствительности, но их невозможно выявить у пациентов с нарушениями сознания, при применении блокад и анальгетиков Плотный отек мышц может появляться и нарастать в более поздние периоды травмы за счет блока венозного звена микроциркуляции на фоне инфузионной терапии (Matsen FA, Winquist RA, Krugmire RB, 1980, Mubarak S J , Hargens A R, 1983)

В настоящее время не существует специфических тестов лабораторной диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома Определенную информативную ценность в контексте установления этиологии компартмент-синдрома имеет исследование концентрации креатинфосфокиназы и миоглоби-на сыворотки крови, определение миоглобина в моче (Calchmair В et al, 2003)

Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению больных с переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертен-зионным синдромом, возможно только с учетом стадии его развития путем проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований с последующим сопоставлением полученных результатов клинического материала

Таким образом, совершенствование медицинской помощи пациентам с закрытыми переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома представляет актуальную задачу неотложной травматологии

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» МЗ и CP РФ Цель и задачи исследования:

Цель Создать эффективную систему лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости путем диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и дифференцированного выбора тактики лечения

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи 1 Изучить анатомо-бимеханические особенности фасциальных футляров области бедра применительно к определению точек топической диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и рациональной техники фасциотомии

2 В эксперименте на животных установить и систематизировать морфо-функциональные изменения, возникающие при моделировании острого тканевого гипертензионного синдрома

3 Разработать и внедрить в клиническую практику способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости

4 Изучить результаты лечения пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом

5 На основании полученных данных разработать практические рекомендации дифференцированного выбора методов лечения пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома и течения острого периода травматической болезни

Научная новизна

Впервые определены анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных футляров области бедра, позволяющие обосновать рациональную технику фасциотомии

Впервые на основе полученных анатомических данных конкретизированы точки для проведения инвазивного мониторинга внутритканевого давления в области бедра

Впервые на экспериментальный модели изучена динамика развития острого тканевого гипертензионного синдрома Установлено, что стабилизация повышенного внутритканевого давления более, чем на 20% от исходного уровня, приводит к дисфункции гисто-гематического барьера и гемомикроциркулятор-ного отдела сосудистого русла мускулатуры бедра

Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости (Федеральный патент РФ № 2271733)

Новым является комплексная клиническая оценка состояния больных с закрытыми переломами бедренной кости в ранние сроки развития острого тканевого гипертензионного синдрома

Впервые на основе результатов анатомического, экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клиническую практику дифференцированный алгоритм лечения пострадавших с закрытыми диафизар-ными переломами бедренной кости с учетом стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома, что позволило улучшить результаты лечения Практическая значимость работы

Полученные анатомо-экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе острого тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых диа-физарных переломах бедренной кости

Определены показания и целесообразность фасциотомии при установлении диагноза острого тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости, что позволило получить хорошие функциональные результаты лечения в 86,3% наблюдений основной клинической группы, сократить сроки реабилитационно-восстановительного периода больных

Определены показания для проведения гипербарической оксигенохерапии (ГБО) у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета коллективом авторов, включающем соискателя разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов «Острый внутритканевой гипер-тензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей» (2005), «Клинико-анатомичесхие аспекты диагностики и лечения внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми переломами костей конечностей» (2005)

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом

На основании проведенных анатомических исследований установлены точки топической диагностики для инвазивного мониторинга внутритканевого давления области бедра, а также рациональная техника фасциотомии

На основании проведенных экспериментальных исследований, установлено, что при диагностике острого тканевого гипертензионного синдрома следует различать четыре стадии (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, формирования необратимых расстройств) Повышение внутритканевого давления более 30 мм рт ст является пусковым механизмом развития острого тканевого гипертензионного синдрома

Разработанный способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома (Федеральный патент РФ № 2271733), осложняющего закрытые переломы бедренной кости, позволяет определить стадию развития патологического процесса, а также тяжесть его течения, определить показания к фасцитомии

Установление диагноза острого тканевого гипертензионного синдрома при тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести течения патологического процесса у больных с закрытыми переломами бедренной кости является показанием д ля осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных

При травме опорно-двигательного аппарата, осложненной острым тканевым гипертензионным синдромом, в патогенезе развития полиорганной недостаточности важное значение имеет тканевая гипоксия-гиперкапния, а также аутоинтоксикация продуктами миолиза, в этой связи целесообразно внедрение в клиническую практику методов гипербарической оксигенотерапии и экстракорпоральной детоксикации

Дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии

развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты реабилитации данной категории больных

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецк, 2003), юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003), краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003), международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии ошибки и осложнения - профилактика и лечение» (Москва, 2004), VI съезде травматологов-ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004), IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций Ростовской области «Новые технологии в медицине» (неделя медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004), X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), II конгрессе обществ и ассоциаций ортопедов-травматологов ЮФО (Кисловодсдск, 2006), XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 21 научных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, 1 патент РФ на изобретение, 3 методических пособия

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (глава 2 - глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций

Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками Список литературы включает 246 источников, из них 171 отечественных и 75 зарубежных Содержание работы Методы исследования

Хирургическая анатомия области бедра изучена на 64 препаратах Исследованные нами трупы людей были в возрасте от 16 до 74 лет, соотношение мужчин и женщин составило 54,7% / 45,3% Клетчаточные пространства в пределах фасциальных футляров бедра изучали инъекциями контрастной массы Гемомикроциркуляторное русло фасциальных структур изучали методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1/3 (по Б В Огневу, 1928)

Биомеханические свойства мягкого остова исследуемых анатомических образований и фасций изучали с помощью разрывной машины МРС-250 На стендах для измерения прочностных характеристик ИСС-500 и МИПС-150 на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета были изучены биомеханические свойства нативных препаратов соединительно-тканных образований бедра

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 30 животных (кролик породы Шиншила), массой от 1,5 до 2,0 (1,7±0,23) кг Острый внутритканевой гипертензионный синдром моделировали по методике прошедшей ранее лабораторную апробацию (Федеральный патент РФ 2063652) (Иванов В И и соавт, 1998, 2000, 2002, 2003, 2004, Ьапоу VI й а1, 2004, 2004) Воспроизводимость модели составила 80,0%.

Функциональную активность четырехглавой мышцы бедра до и после эксперимента определяли методом электромиографии Регистрацию биопотенциалов четырехглавой мышцы бедра производили на электромиографе «Медикор» с фотонасадкой Степень кровоснабжения четырехглавой мышцы бедра и ее фасциального футляра до и после возникновения острого внутритканевого ги-пертензионного синдрома изучали у 10 животных методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1 3 по Б В Огневу (1928)

Оценку показателей гемомикроциркуляторного русла проводили по известным формулам (Татьянченко В К , Воробьев Г И с соавторами, 1999)

На электронном микроскопе ЭМВ-ЮОБ при ускоряющем напряжении 75 кВ проводилось электронно-микроскопическое исследование мышц и нервного ствола через 2,4, 6, 8,10 и 24 ч и на 3, 7, 30 сутки от начала эксперимента

Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом лечении и изучении отдаленных результатов у 134 больных с диафизар-ными переломами бедренной кости Исследование выполнено на базе отделений травматологии и ортопедии Областной клинической больницы и травматологического отделения МУЗ ГБСМП, г Шахты

В первую группу (контрольную) вошел 61 больной с изолированными переломами диафиза бедренной кости, у которых проводилось лечение переломов, преимущественно консервативным методом (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация) и методом интрамедуллярного металлоостеосинтеза (МОС) Вторая группа (основная) включала 73 больных, имевших при поступлении клинические признаки острого тканевого гипертензионного синдрома и которым лечение переломов бедра выполнялось преимущественно методами накостного металлоостеосинтеза и чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО) стержневыми аппаратами различных конструкций, проводилась диагностика острого тканевого гипертензионного синдрома и по показаниям выполнялась фасциотомия

Для классификации переломов бедренной кости использовали «Универсальную классификацию переломов» АО/АБШ (1996)

Госпитализированные больные подвергались клинико-лабораторному обследованию Исследовались следующие биохимические показатели миоглобин сыворотки крови, миоглобин мочи, креатинфосфокиназа, мышечная фракция,

лактатдегидрогеназа, лактат, мочевина и креатинин крови Изучение электролитного состава крови в частности Na+, К+, Са+, концентрация которых также зависит от повреждения мышечной ткани, выявило значительное разнообразие данных Все перечисленные показатели исследовались в динамике на 3-4, 7-8 дни лечения и непосредственно перед выпиской

Электромиографическое исследование мышц бедра у больных с закрытыми переломами, а также в разные сроки после операции проводили путем регистрации биопотенциалов на четырехканальном электромиографе фирмы «Ме-дикор» типа M-44Q Для топической диагностики внутритканевого гипертензи-онного синдрома мы использовали монитор для инвазивного измерения внутритканевого давления фирмы «Stryker» (2725 Fairfield Road, Kalamazoo, Mich 49002, 800-STRYKER)

Был разработан оригинальный способ диагностики острого тканевого ги-пертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости (Федеральный патент РФ № 2271733) Исследуемый находится в горизонтальном положении, игольчатым манометром измеряют внутритканевое давление в мышцах здорового бедра (PI) и внутритканевое давление в мышцах травмированного бедра, отдельно во внутреннем (Р2в), переднем (Р2п) и заднем (Р2з) фас-цильных ложах, полученные значения подставляют в формулу R=(P2/P1-1)х100% Вы-числяют процент от разницы этих величин отдельно для внутреннего (Rb), переднего (Rn) и заднего (R3) фасциальных лож и диагностируют острый тканевой гипертензионный синдром, при ее увеличении до 45% во внутреннем, до 40% в заднем и до 35% в переднем фасцильных ложах бедра

При лечении пострадавших с переломи бедренной кости активно использовались экстракорпоральные методы детоксикации (Дударев ИВ и соавт, 2000) и гипербарической оксигенотерапии

Оценка ближайших результатов проводилась в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с б месяцев В дальнейшем контрольные осмотры пациентов проводились в 9 месяцев и 1 год и более (до 3-х лет) после операции К благоприятным, хорошим исходам мы отнесли случаи заживления ран без осложнений, отсутствие болевого синдрома к моменту выписки, возможность свободно осуществлять движения в суставах конечности

Отдаленные результаты лечения изучали по критериям шкалы Insal JN (1989)

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на PC intel® Pentium® 24 Ghz с использованием непараметрических критериев Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции (Белицкая Е Я, 1972, Каминский Л С , 1974)

Результаты исследования и их обсуждение Анатомический раздел исследования

Проведенными исследованиями установлено, что фасциальные футляры области бедра, фасциальные узлы и фасциальные мышечные перегородки по их биомеханическим параметрам и параметрам плотности сосудистой сети гемо-микроциркуляторного русла можно отнести к двум категориям

Фасциальные футляры, перегородки и узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях Данные фасциальные узлы и футляры практически не деформируются при высоких положительных градиентах внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома

Фасциальные футляры, перегородки и узлы, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности Эти соединительнотканные структуры подвергаются большим деформациям даже при незначительном повышении внутритканевого давления, что приводит к утрате их герметичности, а, следовательно, предотвращает развитие тяжелых степеней острого гипертензионного синдрома Им характерен умеренно выраженный показатель плотности сосудистой сети гемомикроцир-куляторного русла

Анализом анатомических данных по строению фасциальных футляров, фасциальных узлов, архитектоники сосудов и нервов мышц бедра нами установлены локусы для инвазивного мониторинга внутритканевого давления

Для унификации техники фасциотомии с учетом степени развития фасциальных футляров мышц конечностей и глубины залегания фасциальных узлов второго порядка в анатомическом эксперименте на 15 трупах людей мы определили минимальную эффективную глубину фасциотомии в зависимости от величины индекса Рорера Кроме того, в приведенных ниже местах, рекомендуемых для фасциотомии, учтены топография сосудисто-нервных пучков, типичные локализации внутримышечных гематом и смещения отломков, способствующие развитию острого гипертензионного синдрома Экспериментальный раздел исследования

Период развития гипертензионного синдрома был разделен в зависимости от относительного увеличения индивидуального показателя внутритканевого давления по отношению к его величине в контрольной группе на следующие периоды локального раздражения (до 3 суток), компрессионно-ишемический (с 4 до 10 суток) и дегенеративно-дистрофический период (свыше 10 суток) Представленное хронологическое деление процесса развития модели острого тканевого давления нашло подтверждение при анализе результатов функциональных и морфологических исследованиях мышц бедра

Динамическим мониторингом внутритканевого давления установлено, что изменение параметров внутритканевого давления, которое мы определили в прямой мышце бедра, коррелировало с длительностью эксперимента У 80,0% животных через 24 часа от момента начала эксперимента наблюдалось резкое повышение тканевого давления (до 11,12±2,90 мм ртст по сравнению с контролем 5,16±1,82 мм ртст) К концу 3-х суток градиент внутритканевого давления составил 15,19±1,09 мм рт ст Во втором периоде наблюдения у 66,7% животных внутритканевое давление продолжало нарастать и достигло показателя 24,12±1,72 мм рт ст Начиная с 10 суток эксперимента внутритканевое давление снизилось по сравнению с 2 периодом и составило 9,62±2,11 мм рт ст , но было на 22,4% выше нормы У 46,7% животных внутритканевое давление достигало высоких значений, что соответствовало 16,37± 1,15 мм рт ст

В первом периоде развития компартмент-синдрома на ЭМГ, записанной с мышц пораженной задней конечности, появляются специфичные электрические потенциалы, неравнопарные по высоте Снижается вольтаж осцилляций Во 2 периоде развития компартмент-синдрома параллельно с нарастанием градиента внутритканевого давления вольтаж осцилляций еще более снижался, особенно при напряжении Большинство групп мышц пораженной конечности работало в режиме изотонического сокращения У животных в 3 период наблюдения на ЭМГ преобладал режим изотонического сокращения Практически рефлекторное усилие в этот период отсутствовало

При электронно-микроскопическом исследовании подфасциальных мышечных волокон в 1 периоде развития гипертензионного синдрома отмечены незначительные изменения ультраструктуры мышечной ткани на стороне поражения Немного увеличивается пространство между миофибриллами, они становятся тоньше Анизотропные и изотропные диски различаются с трудом, так как большая часть миофибрилл находится в пересокращенном состоянии Митохондрии принимают неправильную форму, кристы располагаются менее упорядоченно Через 3 дня выявлено увеличение количества рибосом между фрагментами миофибрилл и в межмиофибриллярных пространствах, особенно вблизи Z-лшш Отмечено утолщение некоторых миофибрилл Количество крист в митохондриях становится больше

Все эти признаки подтверждают развитие компенсаторно-приспособительных изменений в 1 период развития патологического процесса Патоморфологические изменения нервных волокон выражаются в набухании осевых цилиндров, появлении варикозных утолщений

Через 7 дней развития патологического процесса явления активизации ядер мышечных волокон, отмеченные в предыдущие сроки наблюдения, сменяются реактивными изменениями Ядра приобретают неправильную форму, кареолемма становится складчатой, появляются перетяжки и выпячивания Наблюдается маргинальная конденсация хроматина К этому сроку все элементы гистологического барьера также изменены Капилляры эктазированы и плотно заполнены форменными элементами Тем не менее, их очертания фестончаты и создается впечатление, что они сдавлены плотно расположенными миофибриллами

Через 10 дней с начала эксперимента крупные митохондрии лишены крист. Пиноцитозные везикулы уменьшены в объеме и количестве, крошечны и единичны Эндотелиоциты капилляров резко истончены, их цитоплазма местами бесструктурная

Во 2 периоде наблюдения (4-10 дней) количество патологически измененных нервных пучков и волокон увеличивается В основной массе нервных пучков стадия раздражения сменяется стадией фрагментации и распада нервных элементов Указанные явления сопровождаются изменениями концевых структур в виде утолщения нейрофибриллярного аппарата моторных бляшек, арген-тофилии и варикозных утолщений

В сроки свыше 10 дней с момента развития компартмент-синдрома отмечено появление извилистости миофибрилл, очагов диструкции на месте рас-

павшихся саркомеров, фрагментации крист и просветления матрикса митохондрий, что можно рассматривать как электронно-микроскопические проявления начала зернистой дистрофии

В более поздние сроки 3 периода компартмент-синдрома на фоне очаговой деструкции появляются скопление миелиновых фигур

При этом все барьерообразующие структуры резко изменены На фоне еще более резкого истощения цитоплазмы эндотелиоцитов капилляров происходит значительное снижение количества всех органелл Кроме рибосом и отдельных полисом на значительном протяжении остальные органеллы не прослеживаются Клинический раздел исследования

Основное количество больных обеих клинических групп приходится на трудоспособный возраст от 16 до 55 лет В 1-й группе эти больные составляют 57 пациентов или 93,4%, во 2-ой группе - 68 пациентов или 93,2% Соотношение больных по половому признаку в 1-ой и 2-ой клинических группах совта-вило 2,3 1, т е мужчины составили 69,4%

Пострадавшие, включенные в основную группу, имели преимущественно однооскольчатые (42,5%) и многооскольчатые (39,7%) переломы диафиза бедренной кости, в то время как в контрольной группе указанные переломы были зарегистрированы соответственно у 32,8% и 23% пациентов соответственно

У большинства (п=125, 93,3%) из 134 пациентов обеих групп наблюдения общее состояние в дооперационном периоде расценивалось как средней тяжести, у 9 (6,7%) больных - как тяжелое, сменившееся в своей оценке через 2-3 суток на средней тяжести Тактика лечения в основной группе она была направлена на отказ от консервативных методов лечения, включающих длительную репозицию путем скелетного вытяжения с последующей гипсовой иммобилизацией, и максимальное снижение частоты выполнения интрамедуллярно-го металлоостеосинтеза Преимущество отдавалось методам чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза и накостного металлоостеосинтеза

У подавляющего большинства пациентов основной группы был выполнен ранний вторичный остеосинтез - 56,1% (п=41), реже производился первично-отсроченный остеосинтез - у 31,5% (п=23), у 5,5% (п=4) больных была возможность выполнить оперативное вмешательство в первые сутки с момента поступления, в таком же проценте случаев выполнялся вторичный остеосинтез (п=4, 5,5%) В контрольной группе преобладал ранний вторичный остеосинтез - 37,7% (п=23), первично-отсроченный и вторичный остеосинтез выполнялся в 23,0% (п=14) и 19,7% (п=12) случаев соответственно, у 1 больного (1,6%) был выполнен первичный остеосинтез Кроме того, у 3 больных (4,9%) контрольной группы был осуществлен остеосинтез по поводу осложнений при сращении переломов, чего не наблюдалось в основной группе

У пациентов основной группы в дооперационном периоде производилась комплексная диагностика компартмент-синдрома Были выявлены следующие клинические признаки, характеризующие тканевую гипертензию болевой синдром, не соответствующий тяжести травмы и не купирующийся приемом ненаркотических анальгетиков (п=39, 53,4%), распирающий или давящий характер болей, бледные, «натянутые» и лоснящиеся кожные покровы, фликтены

(п=38, 52,0%), выраженный отек деревянистой плотности поврежденного сегмента конечности (п=41, 56,2%), ослабление или полная утрата силы мышц (п=46, 63,0%), ослабление пульсации на артериях дистальных отделов конечности (п=5, 6,8%), снижение вибрационной и тактильной чувствительности (п=26, 35,6%), резкое ограничение активных и пассивных движений (п=41, 56,2%)

В соответствие с полученными клиническими данными пострадавшие второй клинической группы (п=73) распределились следующим образом - у 12 человек (16,4%) была определена стадия компенсации, в стадии субкомпенсации находился 31 больной (42,5%) Тяжелое течение тканевого гипертензионного синдрома, то есть стадия декомпенсации была диагностирована у 25 пострадавших (34,2%) В значительно меньшем проценте случаев - у 5 пациентов (6,9%) отмечалась стадия необратимых расстройств

У всех больных основной группы были применены количественные методы определения тканевого давления, позволяющие получить его цифровые значения и более полно охарактеризовать стадию патологического процесса

Определены 4 стадии острого тканевого гипертензионого синдрома, которым дано клиническое описание

о Стадия компенсации (легкая)-ВТД= 10-15 мм рт ст (1,33 - 2,0 кПа) (п=10, 13,7%)

о Стадия субкомпенсации (средней тяжести) - ВТД = 16-30 мм рт ст (2,13 -4,0 кПа) (п=28,38,4%)

о Стадия декомпенсации (тяжелая) - ВТД = 31-50 мм рт ст (4,13 - 6,66 кПа) (п=30, 41,1%)

о Стадия формирования необратимых расстройств (крайне тяжелая) - ВТД > 51 мм рт ст (> 6,79 кПа) (п=5, 6,8%)

При сопоставлении полученных данных была установлена зависимость величины тканевого давления от типа перелома Из 10 (13,7%) пострадавших, у которых уровень тканевого давления в фасциальных футлярах бедра не превышал 15 мм рт ст имелись переломы типа А1, А2 и АЗ При типах переломов В1, В2 у большинства больных был отмечен подъем тканевого давления от 15 до 30 мм рт ст При сложных и многооскольчатых переломах типа ВЗ, С1, С2, СЗ также отмечается выраженная тенденция к увеличению уровня тканевой гипертензии

При развитии острого тканевого гипертензионного синдрома при переломах диафиза бедра выполнению декомпрессивной фасциотомии предшествует комплекс консервативных мероприятий, включающий купирование болевого синдрома и противошоковая терапия, адекватная инфузионно-дезинтоксикационную терапию, мероприятия, направленные на предупреждение нарастания и уменьшение отека травмированной конечности (применение диуретиков короткого действия) под контролем артериального давления, центрального венозного давления, показателей водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния и красной крови, по показаниям проведение гемо-трансфузий, использование флеботропных препаратов, магнитотерапию, динамическое наблюдение за клиническим течением компартмент-синдрома и ежечасный мониторинг аппаратами неинвазивной регистрации внутритканевого давления, при развитии почечной недостаточности показаны эфферентные ме-

тоды экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез и гемосорбция), гипер-барооксигенотерапию (ГБО) аппаратом «БЛКС 301 М» при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атмосферы с продолжительностью изопрессии 40 минут

Основным показанием к выполнению декомпрессионной фасциотомии являлось отсутствие эффекта от выполняемых консервативных мероприятий на фоне нарастания симптомов тканевой гипертензии и повышения тканевого давления более 30 мм рт ст, сохраняющихся более 4 часов в динамике Такие показания к декомпрессивной фасциотомии мы определили у 28 больных (38,4%) основной группы Обычно при установлении острого тканевого гипертензион-ного синдрома в стадии декомпенсации требовались фасциотомии нескольких фасциальных лож бедра

Наряду с фасциотомией в различных модификациях показания к проведению эфферентной терапии были установлены у 9 пациентов (12,3%, из них тканевой гипертезионный синдром в стадии декомпенсации отмечен у 4 пациентов и в стадии необратимых расстройств у 5) основной клинической группы Плазмоферез проведен у 5 (6,8%) пациентов, а гемосорбция у 4 (5,5%)

Проанализированы результаты лечения 61 больных с изолированными переломами диафиза бедренной кости, вошедших в контрольную клиническую группу Среди больных контрольной группы консервативное лечение, включающее скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией применялось несколько чаще, чем отдельные виды оперативного лечения Такое лечение было использовано у 8 пациентов из 61, что составило 13,1% Из методов оперативного лечение переломов диафиза бедренной кости предпочтение отдавалось интрамедуллярному металлоостеосинтезу, выполненному у 57,4% больных На втором месте по частоте выполнения находился накостный метал-лоостеосинтез - 18,0% Что касается чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза и комбинированного остеосинтеза, имеющих несомненные преимущества в виду их малой травматичности и управляемой фиксации на всех этапах, то они применялись соответственно у 4,9% и 6,6% больных

У 46 больных (75,4%) консолидация переломов произошла в течение 17 недель после травмы, из них у 29 больных (47,5%) была отмечена ранняя консолидация в срок от 9 до 13 недель с момента перелома, у 17 больных (27,9%) более поздняя - в срок от 13 до 17 недель Полное отсутствие консолидации наблюдалось у 7 пострадавших (11,5%)

При изучении зависимости сроков консолидации переломов диафиза бедренной кости от метода лечения установлено, что у всех больных оперированных методом ЧКДО, комбинированного остеосинтеза и у 87,5%, у которых применялся накостный остеосинтез, консолидация перелома произошла в сроки до 17 недель При использовании интрамедуллярного остеосинтеза консолидация в срок отмечена у 74,2% (у 26 человек) больных, оперированных данным методом Замедленная консолидация наблюдалась при использовании интрамедуллярного МОС без блокирования у 4 больных (11,4%), а также у 3 больных (37,5%), леченных консервативными методами и у 1 больного (12,5%) с накостным остеосинтезом бедра. Случаи отсутствия консолидации наблюдались

только при использовании консервативного метода лечения (2 случая, 25,0%) и метода интрамедуллярного остеосинтеза (5 случаев, 14,3%)

У 4 больных (6,56%) были отмечены ранние послеоперационные осложнения в виде асептического некроза и лизиса концов костных отломков у 2 больных (3,29%), и у 2 (3,29%) больных в виде воспалительных осложнений Данные осложнения потребовали в 3 случаях из 4 изменения тактики дальнейшего лечения - удаления металлоконструкции и повторной операции с применением аппаратов внешней фиксации У 1 (1,64%) больного с ЧКДО воспалительный процесс был подавлен применением антибактериальной терапии Нестабильность металлоконструкции со смещением отломков в послеоперационном периоде также была отмечена у 4 больных (6,56%) и также потребовала повторного оперативного вмешательства Кроме того, из поздних осложнений следует отметить 9 случаев остеоартрозов (14,75%), связанных с длительной вынужденной неподвижностью суставов во время гипсовой иммобилизации и поздней функциональной нагрузкой на конечность, а также недостаточным применением комплекса реабилитационных мероприятий Осложнения лечения переломов диафиза бедренной кости были зафиксированы у 52,5% больных.

Оценка функции травмированной нижней конечности в отдаленном периоде в зависимости от метода лечения перелома производилась по шкале 1пБа1 .ГИ (1989)

Наибольший процент неудовлетворительных результатов лечения, отмечен при использовании интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования и составил 21,31%, меньшее количество неудовлетворительных результатов отмечено при использовании консервативной методики лечения (11,48%) и значительно меньшее - накостного остеосинтеза (3,28%) В целом неудовлетворительные результаты лечения были отмечены у 22 из 61 больного (36,07%) Хорошие и отличные результаты чаще всего наблюдались при применении накостного МОС (8,19% и 4,92% соответственно) и интрамедуллярного МОС (11,48% и 8,19% соответственно) При применении ЧКДО хорошие и отличные результаты отмечены в 1,64% и 3,28% соответственно, при комбинированном остеосин-тезе в 3,28% и 1,64% соответственно Таким образом, у 18,03% больных функция нижней конечности после лечения оценена как отличная, у 24,59% случаев - как хорошая Удовлетворительные результаты в целом отмечены у 21,31% больных контрольной группы, неудовлетворительные отдаленные результаты лечения отмечены у 36,1% пациентов I клинической группы

Анализ результатов лечения 73 пациентов с изолированными переломами диафиза бедренной кости, составивших основную клиническую группу, в которой при лечении переломов бедра предпочтение отдавалось методам накостного металлоостеосинтеза и чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза различными стержневыми аппаратами, интрамедуллярный остео-синтез проводился с применением современных модификаций метода показал следующее Всем больным проводилась диагностика острого тканевого гипер-тензионного синдрома и по показаниям выполнялась фасциотомия (п=28, 38,4%) В связи с этим, помимо результатов лечения, оцениваемых в контроль-

ной группе, изучалась зависимость описываемых результатов от стадии тканевого гипертензионного синдрома и выполнения фасциотомии

При лечении больных основной группы ведущей являлась тактика оперативного лечения переломов, преимущественно использовался метод накостного металлоостеосинтеза - у 50 больных из 73, что составило 68,5 % Интрамедул-лярный металлоостеосинтез под ЭОП контролем с использованием блокирующих винтов выполнен у 11 (15,1%) пострадавших Чрескостный компрессион-но-дистракционный остеосинтез был применен при лечении у 7 пострадавших (9,6%), а метод комбинированного остеосинтеза, применялся у 4 (5,5%) больных Консервативное лечение, включающее скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией, было выполнено у 1 больной (1,3%), 71 года, с сопутствующей гипертонической болезнью и некомпенсированным сахарным диабетом, которые явились противопоказанием к оперативному лечению

При изучении средних сроков консолидации переломов в основной группе и их зависимости от метода лечения получены следующие результаты В подавляющем большинстве случаев - 93,1% больных, консолидация переломов произошла в течение первых 17 недель после травмы Из них у 64,3% отмечена ранняя консолидация переломов, у 28,8% больного в срок от 13 до 17 недель Замедленная консолидация, отмечена у 6,7% пациентов основной группы

При изучении зависимости сроков консолидации переломов диафиза бедренной кости от метода лечения установлено, что консолидация перелома до 13 недель произошла у 37 больных, оперированных методом накостного остеосинтеза (50,7%), у 5 больных, оперированных методом ЧКДО (6,8%), у 3 больных после комбинированного остеосинтеза (4,1%) и 2 (2,7%) больных при применении интрамедуллярного остеосинтеза В сроки от 13 до 17 недель консолидация перелома отмечена у 11 больных, оперированных методом накостного остеосинтеза (15,1%), у 2 больных, оперированных методом ЧКДО (2,7%), у 1 больного после комбинированного остеосинтеза (1,4%) и 7 больных в условиях интрамедуллярного остеосинтеза (9,6%) Замедленная консолидация наблюдалась при использовании накостного МОС у 2 больных (2,7%) и по 1 случаю замедленной консолидации отмечено при использовании метода интрамедуллярного МОС, комбинированного МОС и консервативного метода лечения переломов (4,1%) Случаев полного отсутствия консолидации отмечено не было

Анализом осложнений в лечении переломов диафиза бедра в основной группе установлено, что наиболее часто встречающимся осложнением явилась замедленная консолидация перелома - 6,85% случаев, на второй позиции находятся остеоартрозы - 2,74% случая Нестабильность металлоконструкции в изучаемой клинической группе отмечена у 2 больных (2,74%), из которых со смещением отломков - у 1 больного (1,37%), без смещения отломков - тоже у 1 больного (1,37%)

В результате в основной клинической группе осложнения лечения переломов диафиза бедренной кости были отмечены только в 9 случаях (12,33%), а их структурный состав не требовал принципиального изменения тактики дальнейшего лечения и выполнения повторных операций по поводу осложнений

По шкале 1пза11N (1989) отличные и хорошие результаты наблюдались в основном при применении накостного МОС (35,61% и 30,14%) и ЧКДО (6,85% и 2,74%) При применении интрамедуллярного МОС отличные и хорошие результаты отмечены в 2,74% и 4,11%, при комбинированном остеосинтезе в 2,74% и 1,37% Таким образом, у 46,57% больных функция нижней конечности после лечения оценена, как отличная, у 39,73% случаев - как хорошая Удовлетворительные результаты в целом отмечены у 9,59% больных основной группы При применении консервативного метода лечения, а также использовании интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования и накостного остеосинтеза было отмечено по 1 случаю, когда результаты по совокупности критериев признавались неудовлетворительными, что, в общем, составило 4,11%

С целью анализа клинической эффективности диагностической и лечебной тактики, использованной в основной группе клинического наблюдения, включающей комплексную диагностику острого тканевого гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии, преимущественное использование в лечении переломов методов накостного металлоостеосинтеза и чре-скостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, мы провели сравнительную оценку результатов лечения больных основной и контрольной групп

Разницу в выборе лечения переломов бедренной кости во второй группе по сравнению с первой можно определить, проанализировав процент больных, которым проводилось лечение каждым из указанных методов В основной группе отмечено статистически достоверное увели-чение частоты применения накостного металлоостеосинтеза (Р >95,5%) на фоне снижения частоты применения интрамедуллярного остеосинтеза (Р >95,5%) и консервативного метода лечения Кроме того, отмечено увеличение до 2 раз частоты применения чрескост-ного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в основной группе

При анализе сроков выполнения остеосинтеза в группах клинического наблюдения выявлено, что оперативные вмешательства в основной группе всем больным выполнялись в более ранние сроки, чем в контрольной Так, частота выполнения первичного остеосинтеза в основной группе выше на 3,7%, первично-отсроченного - на 5,5%, раннего вторичного - на 13,5% Особо важно отметить статистически достоверное снижение частоты выполнения позднего вторичного остеосинтеза в основной группе на 17,0% (Р >95,5%) и полное отсутствие случаев выполнения повторных операций остеосинтеза по поводу осложнений

При изучении сроков консолидации переломов диафиза бедренной кости установлено, что во второй труппе консолидация перелома достоверно чаще происходила в сроки от 9 до 13 недель (Р >95,5%) В период с 13 по 17 неделю с момента перелома консолидация его в обеих группах наблюдения отмечена в практически равном проценте случаев, с разницей в 0,9% Замедленная консолидация перелома во второй группе встречалась в 2 раза реже, чем в первой Случаев отсутствия консолидации в основной группе не выявлено, в контрольной группе, их частота составила 11,5%

Оценка частоты возникновения прочих осложнений, не связанных со сроками консолидации перелома, показала в основной группе, по сравнению с кон-

трольной, снижение частоты возникновения нестабильности металлоконструкции со смещением отломков на 5,19%, достоверное снижение частоты остео-артрозов на 14,01% (Р >95,5%), полное отсутствие случаев асептического некроза и лизиса отломков, воспалительных осложнений В итоге было установлено статистически достоверное (Р >95,5%), снижение общей частоты осложнений с 52,5% в контрольной группе до 12,33% в основной, что явилось результатом преимущественного применения в лечении переломов у больных основной группы методов накостного металлоостеосинтеза и чрескостного компрессион-но-дистракционного остеосинтеза, применения современных технологий ин-трамедуллярного остеосинтеза, диагностики острого тканевого гипертензион-ного синдрома и выполнения по показаниям декомпрессионной фасциотомии

Лечебно-диагностическая тактика, избранная в основной группе наблюдения, позволила достоверно увеличить количество отличных отдаленных результатов на 28,54% (Р >95,5%), повысить частоту хороших результатов на 15,14% и достоверно снизить частоту неудовлетворительных результатов на 31,97% (Р >95,5%) Снижение частоты удовлетворительных результатов в основной группе объясняется соответствующим повышением частоты хороших и отличных результатов отдаленного лечения в этой группе Выводы

1 При закрытых диафизарных переломах бедренной кости у 38,6% пострадавших наблюдается развитие острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома), преимущественно у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет

2 Анатомическими исследованиями установлено, что острое повышение внутритканевого давления может возникать в группах мышц бедра, имеющих фасциальные футляры, обладающие высокими показателями предела прочности (1,4-1,75 кгс/мм2) и модуля упругости (3,1-4,16 кгс/мм2) при относительно небольших деформациях

3 Проведенные эксперименты на животных показали, что в процессе развития компартмент-синдрома наблюдается фазность изменения показателей внутритканевого давления, гемомикроциркуляции и морфологической структуры мышц и фасций области бедра, что позволяет выделить три периода патогенеза заболевания - локального раздражения (до 3 суток), компрессионно-ишемический (с 4 до 10 суток) и дегенеративно-дистрофический период (свыше 10 суток) Указанные периоды соответствуют сменам клинических стадий -компенсации субкомпенсацией, субкомпенсации декомпенсацией и переходу декомпенсации в необратимые расстройства

4 Оценка тяжести состояния пострадавшего с помощью разработанного способа диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет прогнозировать течение патологического процесса при закрытых диафазарных переломах бедренной кости и определить дифференцированную тактику лечения

5 У больных с закрытыми диафазарными переломами бедренной кости при тканевом давлении превышающем 30 мм рт ст патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии футляров заинтересованных групп мышц, а

при тяжелом течении острого тканевого гипертензионного синдрома (тканевое давление более 51 мм рт ст) показана широкая лампасная фасциотомия фасци-альных футляров бедра первого порядка, наружного и внутреннего межфасци-альных узлов

6. Дифференцированный подход к лечению больных с закрытыми диафазар-ными переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения в 39,7% случаев (против 24,6% в группе ретроспективного анализа) при сокращении удовлетворительных и неудовлетворительных результатов до 9,6% и 4,1% соответственно (против 21,3% и 36,1% в группе ретроспективного анализа)

Практические рекомендации

1 Кроме данных физикального исследования и манометрии показания к выполнению фасциотомии зависят от уровня перелома При переломах верхней трети диафиза бедренной кости показана фасциотомия футляров наружной широкой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра, длинной широкой мышцы бедра, длинной приводящей и двуглавой мышц бедра При переломах средней трети показаны фасциотомии футляров прямой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра, внутренней широкой мышцы, полусухожильной и полуперепончатой мышц Диафизарные переломы бедренной кости в нижней трети, сопровождающиеся повышением тканевого давления в футлярах внутренней широкой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц

2 Показания к проведению эфферентной терапии возникают при тяжелом течении внутритканевого гипертензионного синдрома, характеризующегося развитием острой почечной недостаточности (К+ШЮМы> 5,5 ммоль/л, мочевина > 30,0 ммоль/л, креатинин >1,0 ммоль/л)

3 При закрытых диафазарных переломах бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом, в стадиях суб- и декомпенсации развивается тяжелая тканевая гипоксия мускулатуры травмированной нижней конечности С целью снижения ее выраженности в раннем постравматиче-ском периоде показано применение гипербарооксигенотерапии в умеренном режиме изопрессии (90 мин, избыточное давление в барокамере 1,0±0,1 кгс/см2, длительность курса 1-3 сеанса)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Иванов В И, Елфимов А Л, Иванов Д В Диагностика и тактика при внутритканевом гипертензионном синдроме у больных с множественными закрытыми переломами нижних конечностей // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее»- М РУДН -2003 - С 228-229

2 Иванов В И, Елфимов А Л , Иванов Д В , Иванова Н Г Диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома у больных с закрытыми переломами конечностей, находящихся в алкогольном опьянении // Тезисы докладов Всерос-

сийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» -Москва -2003 -С 133-134.

3 Иванов Д В , Иванов В И, Шлычков А П, Прохорский Д А , Елфимов А Л Аппаратный мониторинг внутритканевого давления у больных с переломами костей конечностей и нарушением сознания // Материалы краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на дальнем востоке достижения, проблемы, перспективы» - Хабаровск - 2003 -С 126-127

4 Иванов В И , Елфимов А Л , Иванов Д В , Шлычков А П Опыт применения шины оригинальной конструкции при переломах бедра и голени // Материалы краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на дальнем востоке достижения, проблемы, перспективы» -Хабаровск - 2003 - С 124

5 Иванов В И, Елфимов А Л, Прохорский Д А, Иванов Д В , Шлычков А П Инвазивное исследование внутритканевого давления в диагностике острого внутритканевого гипертензионного синдрома // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки (Приложение) -2003 -№12 - С 64-69

6 Иванов В И, Голубев Г Ш , Татьянченко В К , Прохорский Д А, Елфимов А Л, Шлычков А П, Иванов Д В Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома и тактика ведения больных с этой патологией // Травма том 4 №6 -Украина - Донецк-2003 - С 652-655

7 Ivanov VI, Tatyanchenko V К, Golubev G S , Elfimov A L, Ivanov D V, Prok-horskiy D A Fasciotmy as a rational variant of surgical treatment of compartment syndrome in closed fractures of long bones // European Journal of Trauma 6th European Trauma Congress / Abstract book -Prague -2004-P 127

8 Иванов В И, Татьянченко В К , Голубев Г Ш, Прохорский Д А, Елфимов А Л , Шлычков А П, Иванов Д В , Киян В А, Черногоров П В Острый внутритканевой гипертензионный синдром как осложнение закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей конечностей и его классификация // Тезисы докладов Международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения- профилактика, лечение» -Москва-2004-С 41

9 Иванов В И, Татьянченко В К , Елфимов А Л , Прохорский Д А, Иванов Д В , Киян В А , Андреев Е В Фасциотомия как способ лечения острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки (Приложение) -2004 №12 - С 71-76

10 Иванов В И, Татьянченко В К., Голубев ГШ, Масленников ЕЮ, Прохорский Д А, Елфимов А Л, Шлычков А П, Иванов Д В Стадии острого внутритканевого гипертензионного синдрома при закрытых диафизарных переломах костей конечностей и последовательность действий травматолога при этой патологии // IV конгресс травматологических, хирургических терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» -Ростов-на-Дону - 2004 - С 94-96

11 Иванов В И , Татьянченко В К , Голубев Г Ш, Прохорский Д А, Елфимов А Л, Иванов Д В , Андреев Е В , Шлычков А П, Киян В А, Гордиенко Д И Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей // Методическое пособие -Ростов-на-Дону - 2004 - 20 С

12 Иванов В И, Татьянченко В К, Елфимов А Л , Прохорский Д А , Иванов Д В , Киян В А, Андреев Е В Определение средних показателей внутритканевого давления у здоровых лиц // Материалы конгресса Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» -Санкт-Петербург - 2005 - С 44

13 Иванов В И, Татьянченко В К , Елфимов А Л , Прохорский Д А, Иванов Д В , Киян В А Оценка степени тяжести течения острого внутритканевого ги-пертензионного синдрома (ОВТГС) // Материалы конгресса Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» -Санкт-Петербург - 2005 - С 44

14 Иванов В И, Татьянченко В К, Прохорский Д А, Елфимов А Л, Иванов Д В , Андреев Е В , Киян В А Экспериментальное исследование измерений в тканях при остром внутритканевом гипертензионном синдроме // Материалы конгресса Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» - Санкт-Петербург -2005 -С 45

15 Иванов В И, Татьянченко В К , Елфимов А Л , Прохорский Д А, Иванов Д В , Андреев Е В , Лукаш А И, Киян В А, Гордиенко Д И Фасциотомии при остром внутритканевом гипертензионном синдрома (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей // Методическое пособие -Ростов-на-Дону -2005 - 28 С

16 Иванов В И, Татьянченко В К , Елфимов А Л , Прохорский Д А , Иванов Д В, Киян В А Классификация острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», Том I -Самара -2006-С 192-193

17 Иванов В И, Елфимов А Л, Прохорский Д А, Иванов Д В , Саркисян В А, Степура А В. Новый неинвазивный способ диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми переломами костей конечностей // Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М. РУДН -2006 - С 336

18 Иванов В И, Елфимов АЛ, Прохорский ДА, Иванов ДВ Клиническая диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома компартмент-синдрома у больных с закрытыми переломами конечностей // Сборник тезисов 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» - М РУДН - 2006 - С 337

19 Елфимов А Л, Иванов В И, Татьянченко В К , Иванов Д В Способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости // Материалы международной конференции «Новые техноло-

гии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» -Санкт-Петербург -2006-С 74-75

20 Иванов В И, Елфимов А Л, Прохорский Д А, Иванов Д В , Киян В А Порядок действий при диагностике компартмент-синдрома // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» - Санкт-Петербург -2006 - С 81-82

21 Иванов В И, Елфимов А Л, Прохорский Д А, Иванов Д В , Киян В А, Андреев ЕВ Патогенез острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) в эксперементе // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки (Приложение) - 2006 №10 - С 104-112

Елфимов Алексей Леонидович (Россия) Обоснование тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного (компартмент) синдрома»

Работа посвящена анализу результатов лечения пациентов с закрытыми переломами бедренной кости, осложненных внутритканевым гипертензионным (компартмент) синдромом Впервые определены анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных футляров области бедра, позволяющие обосновать рациональную технику фасциотомии На основе полученных анатомических данных конкретизированы точки для проведения инвазивного мониторинга внутритканевого давления в области бедра В эксперименте изучена динамика развития острого тканевого гипертензионного синдрома Установлено, что стабилизация повышенного внутритканевого давления более, чем на 20% от исходного уровня, приводит к дисфункции гисто-гематического барьера и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости (Федеральный патент РФ № 2271733) Внедрена комплексная клиническая оценка состояния больных с закрытыми переломами бедренной кости в ранние сроки развития острого тканевого гипертензионного синдрома На основе результатов анатомического, экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клиническую практику дифференцированный алгоритм лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости с учетом стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома, что позволило улучшить результаты лечения

Анализ результатов исследования показал, что использование комплекса консервативных мероприятий, в том числе и эфферентных, а также оперативных (фасциотомии) является эффективным в профилактике и лечении острого внутритканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости

Elfimov Alexey (Russia) Treatment tactics justification of patients with closed femur fractures considering evaluation of compartment syndrome development

The work is dedicated to treatment results analysis of patients with closed femur fractures complicated by interstitial compartment syndrome For the first time anatomic and biomechanical peculiarities of femoral fascial (muscle) compartment structure were defined what helps to justify rational facsiotomy technique. On the basis of anatomic data acquired the spots for invasive monitoring of interstitial femoral pressure were identified In the experiment the dynamics of acute tissue compartment syndrome development was studied It is determined that the increase in interstitial pressure in more than 20% from the baseline leads to dysfunction of histo-hematite barrier and hemomicrocirculation part of bloodstream A method to diagnose the acute tissue compartment syndrome at closed femoral fractures is developed (Federal Patent RF #2271733) An integrated assessment of patient status with closed femoral fractures at first stages of acute compartment syndrome was implemented On the basis of anatomical, experimental and clinical researches a differentiated treatment algorithm of patients with closed diaphyseal femoral fractures considering development stages of acute tissue compartment syndrome was justified and implemented into clinical practice what helped to improve treatment results

Research analysis result showed that the use of conservative measures including efferential and operative (facsiotomy) is effective in preventive measures and treatment of compartment syndrome that complicate closed femoral fractures

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 720 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростоа-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

Пострадавшие с закрытыми изолированными переломами бедренной кости составляют до 15 % от общего числа больных травматологического профиля (Бейдик О.В. и соавт., 2002; Гиршин С.Г. и соавт., 2002; Nasr A.M. et al., 2000; Brundage S. et al., 2002). Несмотря на успех, достигнутый в области лечения этих больных, доля неудовлетворительных функциональных результатов по-прежнему варьируется в пределах от 2,7 % до 23,5 % (Бецишор ВЛС, 1988; Сувалян М.А., 2002; Дулаев А.К., и соавт., 2003; Летников А.Н. и соавт., 2003). Кроме того, по данным литературы (Апресян Ю:Д., 2001; Выговский Н.В. и соавт., 2003; Гиршин С.Г. и соавт., 2002.; Редько И.А. и соавт., 2003; Rorabeck С.Н:, McGree.H.M., 1996; Longman, 2001) около 45% указанного контингента пострадавших имеют осложненные формы течения закрытых переломов бедренной кости в виде развития острого, тканевого гипертензионного (компартмент) синдрома.

По данным Schmidt R.F., Thews G. (1996) стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины:, кровотечения в замкнутые пространства, локальное повышение проницаемости капилляров, что обусловлено переломами длинных трубчатых костей, размозжением мягких тканей, длительным сдавлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Эскалация тканевого гипертензионного синдрома обусловлена прогрессивным снижением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Способствуют развитию компартмент-синдрома и ятрогенные факторы, а именно циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное положение конечности (выше уровня сердца в горизонтальном положении) (Matsen F.A., Winquist R.A., Krugmire R.B., 1980; Mubarak S.J., Hargens A.R., 1983).

Диагностика тканевого гипертензионного синдрома у больных с переломами бедренной кости часто затруднена, поскольку первыми признаками гипертензионного синдрома являются расстройства чувствительности, но их невозможно выявить у пациентов с нарушениями сознания, при применении блокад и анальгетиков. Плотный отек мышц может появляться и нарастать в более поздние периоды травмы за счет блока венозного звена микроциркуляции на фоне инфузионной терапии.

В настоящее время не существует специфических тестов лабораторной-диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома. Определённую информативную ценность в контексте определения^ этиологии компартмент-синдрома имеет исследование концентрации креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови, определение миоглобина в моче (Calchmair В. et al., 2003).

Мы не встретили данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом стадии развития этого синдрома. До сих пор в травматологической практике ранняя диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома основывается на субъективных, мало информативных клинических данных.

Поскольку клинические проявления компартмент-синдрома (в том числе и неврологические расстройства) не являются объективными критериями для производства фасциотомии, актуальным* является обоснование показаний для выполнения фасциотомии, у пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости.

Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению больных с переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом, возможно только с учетом стадии его развития- путем проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований с последующим сопоставлением полученных результатов клинического материала.

Таким образом, совершенствование медицинской помощи пациентам с закрытыми переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома представляет актуальную задачу неотложной травматологии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Цель и задачи работы: создать эффективную систему лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости путем диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и дифференцированного выбора тактики лечения.

В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-бимеханические особенности фасциальных футляров области бедра применительно к определению точек топической диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и рациональной техники фасциотомии.

2. В эксперименте на животных установить и систематизировать морфо-функциональные изменения, возникающие при моделировании острого тканевого гипертензионного синдрома.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости.

4. Изучить результаты лечения пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации дифференцированного выбора методов лечения пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома и течения острого периода травматической болезни.

Научная новизна

Впервые определены анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных футляров области бедра, позволяющие обосновать рациональную технику фасциотомии.

Впервые на основе полученных анатомических данных конкретизированы точки для проведения инвазивного мониторинга внутритканевого давления в области бедра.

Впервые на экспериментальный модели изучена динамика развития острого тканевого гипертензионного синдрома. Установлено, что стабилизация повышенного внутритканевого давления более, чем на 20% от исходного уровня, приводит к дисфункции гисто-гематического барьера и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла мускулатуры бедра.

Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости (Федеральный патент РФ № 2271733 от 22.03.2006.).

Новым является комплексная клиническая оценка состояния больных с закрытыми переломами бедренной кости в ранние сроки развития острого тканевого гипертензионного синдрома.

Впервые на основе результатов анатомического, экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клиническую практику дифференцированный алгоритм лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости с учетом стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома, что позволило улучшить результаты лечения.

Практическая значимость работы

Полученные анатомо-экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе острого тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости. Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.

Определены показания и целесообразность фасциотомии при установлении диагноза острого- тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости, что позволило получить хорошие функциональные результаты лечения в 86,3% наблюдений основной' клинической группы, сократить сроки реабилитационно-восстановительного периода больных.

Определены показания для проведения гипербарической оксигенотерапии (ГБО) у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и, Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов, факультета повышения квалификации ^ и профессиональной переподготовки специалистов: «Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей» (2005), «Клинико-анатомические аспекты диагностики и лечения внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с закрытыми переломами костей конечностей» (2005).

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.

На основании проведенных анатомических исследований установлены точки топической диагностики для инвазивного мониторинга внутритканевого давления области бедра, а также рациональная техника фасциотомии.

На основании проведенных экспериментальных исследований, установлено, что при диагностике острого тканевого гипертензионного синдрома следует различать четыре стадии (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, формирования необратимых расстройств). Повышение внутритканевого давления более 30 мм рт. ст. является пусковым механизмом развития острого тканевого гипертензионного синдрома.

Разработанный способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома (Федеральный патент РФ № 2271733 от 22.03.2006.), осложняющего закрытые переломы бедренной кости, позволяет определить стадию развития патологического процесса, а также тяжесть его течения, определить показания к фасцитомии.

Установление диагноза острого тканевого гипертензионного синдрома при тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести течения патологического процесса у больных с закрытыми переломами бедренной кости является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

При травме опорно-двигательного аппарата, осложненной' острым тканевым гипертензионным синдромом, в патогенезе развития полиорганной недостаточности важное значение имеет тканевая гипоксия-гиперкапния, а также аутоинтоксикация продуктами миолиза, в этой связи целесообразно внедрение в клиническую практику методов гипербарической оксигенотерапии и экстракорпоральной детоксикации.

Дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты реабилитации данной категории больных.

Апробация работы,

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,. 2002); международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецк, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003), краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение» (Москва, 2004); VI съезде травматологов-ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004); IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций Ростовской' области «Новые технологии в медицине» (неделя» медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004); X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); 1Г конгрессе обществ и ассоциаций, ортопедов-травматологов ЮФО (Кисловодсдск, 2006); XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006); П1 международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии»^ (Москва, 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической- конференции' с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 21 научных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, в том числе 1 патент РФ на изобретение, 3 методических пособия.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях ГУЗ РОКБ (г. Ростов-на-Дону), МЛПУ ГорБСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), МУЗ ГБ № 1 (г. Азов), МЛПУ ГБСМП № 2, МУЗ ГБ СМП (г. Волгодонск), МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва), МУЗ ГБ СМП (г. Шахты). и

Лечебные методы внедрялись путем обучения практических врачей на базе отделения травматологии и ортопедии РОКБ, слушателей ФПК и ППС, проведения показательных операций.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (глава 2 - глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Выводы'

1. При закрытых диафизарных переломах бедренной кости у 38,6% пострадавших наблюдается развитие острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома), преимущественно у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет.

2. Анатомическими исследованиями установлено, что острое повышение внутритканевого давления может возникать в группах мышц бедра, имеющих фасциальные футляры,, обладающие высокими л показателями предела прочности (1,4-1,75 кгс/мм ) и модуля упругости (3,1-4,16 кгс/мм2) при-относительно небольших деформациях.

3. Проведенные эксперименты на животных показали, что в. процессе развития компартмент-синдрома наблюдается- фазность изменения показателей внутритканевого давления, гемомикроциркуляции и морфологической структуры мышц и фасций области бедра, что позволяет, выделить три периода патогенеза заболеваниям— локального раздражения* (до» 3 суток), компрессионно-ишемический (с 4 до. 10 суток) и дегенеративно-дистрофический период (свыше 10' суток). Указанные периоды соответствуют сменам клинических стадий - компенсации субкомпенсацией, субкомпенсации декомпенсацией и переходу декомпенсации в необратимые расстройства.

4. Оценка тяжести состояния пострадавшего с помощью разработанного способа диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет прогнозировать течение патологического процесса при закрытых диафазарных переломах бедренной кости и определить дифференцированную тактику лечения.

5. У больных с закрытыми диафазарными переломами бедренной кости при тканевом' давлении превышающем- 30 мм.рт.ст. патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии; футляров' заинтересованных групп мышц, а при тяжелом течении острого тканевого гипертензионного синдрома (тканевое давление более 51 мм.рт.ст) показана широкая лампасная фасциотомия фасциальных футляров бедра первого порядка, наружного и внутреннего межфасциальных узлов. 6. Дифференцированный подход к лечению больных с закрытыми диафазарными переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения в 39,7% случаев (против 24,6% в группе ретроспективного анализа) при сокращении удовлетворительных и неудовлетворительных результатов до 9,6% и 4,1% соответственно (против 21,3% и 36,1% в группе ретроспективного анализа).

Практические рекомендации

1. Кроме данных физикального исследования и манометрии показания к выполнению фасциотомии зависят от уровня перелома. При переломах верхней трети диафиза бедренной кости показана фасциотомия футляров наружной широкой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра, длинной широкой мышцы бедра, длинной приводящей и двуглавой мышц бедра. При переломах средней трети показаны фасциотомии футляров прямой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра, внутренней широкой мышцы, полусухожильной и полуперепончатой мышц. Диафизарные переломы бедренной кости в нижней трети, сопровождающиеся повышением тканевого давления в футлярах внутренней широкой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц.

2. Показания к проведению эфферентной терапии возникают при тяжелом течении ' внутритканевого гипертензионного синдрома, характеризующегося развитием острой почечной недостаточности (К+плазмы > 5,5 ммоль/л, мочевина > 30,0 ммоль/л, креатинин >1,0 ммоль/л).

3. При закрытых диафазарных переломах бедренной кости, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом, в стадиях суб- и декомпенсации развивается тяжелая тканевая гипоксия мускулатуры травмированной нижней конечности. С целью снижения ее выраженности в раннем постравматическом периоде показано применение гипербарооксигенотерапии в умеренном режиме изопрессии (90 мин., избыточное давление в барокамере 1,0±0,1 кгс/см2, длительность курса 1-3 сеанса).

175