Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома
- Ученая степень
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Кадри, Лама Деайбис :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (обзор литературы).
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика материала и методов анатомического исследования.
2.2 Характеристика материала и методов клинического исследования.
ГЛАВА III. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
3.1 Особенности хирургической анатомии фасциальных узлов и фасциальных футляров мышц предплечья.
3.2 Особенности топографии клетчаточных пространств предплечья.
3.3 Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения острого гипертензионного синдрома при травме предплечья.
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
4.1. Общая характеристика больных.
4.2. Результаты специальных методов исследования.
4.3. Клиническая индексация степени тяжести патологического процесса.
ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С УЧЕТОМ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРИТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА.
5.1. Анализ результатов лечения больных I (основной) клинической группы.
5.2. Анализ результатов лечения больных II (контрольной) клинической группы.
5.3. Сравнительная оценка I и II групп клинических наблюдений.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кадри, Лама Деайбис, автореферат
Актуальность проблемы.
Несмотря на большое количество работ и значительный прогресс в развитии травматологии и ортопедии, и, в частности хирургического лечения переломов костей предплечья, данный вид повреждений конечностей из-за широкой распространенности, длительной потери трудоспособности и частого развития осложнений в послеоперационном периоде, продолжает оставаться сложной и актуальной проблемой. Среди всех переломов костей скелета частота переломов костей предплечья достигает 25,8-39,5% (Шапошников ЮГ., 1997; Нажмитдинов Ж.Ю., 1999; Simon M.D., 1998; Ingle В.М. et al., 2001), причем переломы обеих костей предплечья составляют 63% из них (Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., 1999; Senanayake S. Et al., 2001).
Работы, посвященные хирургическому лечению переломов костей предплечья (Илизаров Г.А., 1963; Гюльназарова С.В., 1998; Фоминых А.А. с соавт., 1999; Logia P. et al., 2001), имеют «ортопедическую» направленность и не учитывают патофизиологические процессы, происходящие в мышцах и фасциальных футлярах зоны повреждения. Известно, что морфо-функциональные изменения, происходящие в зоне перелома костей предплечья, приводят к нарушению регенерации костной ткани и развитию в 25-40% случаев ложного сустава, в 15-30% случаев - к асептическому некрозу проксимального отломка, а в 26-45% возникают нейродистрофические осложнения (Шабунин А.В., 1998; Kulaylat M.N. et al., 1998). Этим объясняется большое количество неудовлетворительных результатов лечения, достигающее, по данным ряда авторов, 32,5% (Книшевский В.М. с соавт., 1990; Иванов В.И. с соавт., 2001).
Статистически доказано, что повреждения костей предплечья чаще происходят у лиц юношеского и первого зрелого возрастных периодов, т.е. травмируется наиболее работоспособный контингент населения. С этой точки зрения лечение больных с переломами костей предплечья имеет важное социальное значение (Иванов В.И. с соавт., 1999; Лебедев В.Ф. с соавт., 2002; Chung К.С., 2001).
Хирургическое лечение переломов костей предплечья представляет значительные трудности, т.к. в этой области сконцентрированы сосудисто-нервные пучки верхней конечности, места их деления на ветви следующих порядка и так называемые «опасные зоны» их расположения по отношению к фасциальным футлярам мышц и кости. Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при ограниченном количестве рыхлой клетчатки приводит к тому, что даже небольшое повреждение целостности костей предплечья служит причиной развития острого компартмент-синдрома (гипертензионного синдрома).
Клиническое описание и методы оценки различных биохимических показателей у пациентов с закрытыми переломами костей предплечья достаточно подробно представлены в зарубежной литературе (Weis Т.В., 1996; Young М.М. et al, 1999; Mazda К. et al., 2001). Все эти данные не являются определяющими при такой патологии и имеют только вспомогательное значение. Однако, развитие осложнений при переломах длинных трубчатых костей с последующей длительной реабилитацией пациентов, как показывает наш клинический опыт и данные некоторых авторов (Короткевич М.М., 2000; Татьянченко В.К. с соавт., 2000; Иванов В.И., 2001), напрямую зависят от показателей внутритканевого давления. В то же время, многие травматологи не придают значения этому фактору, и клинические симптомы компартмент-синдрома остаются незамеченными.
Своевременная диагностика стадий развития гипертензионного синдрома и выполнение по показаниям фасциотомии является перспективным направлением в лечении больных с данной патологией. Однако остаются неучтенными анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных структур предплечья и не изучено воздействие последних на регенерацию костной ткани и функцию конечности при разных стадиях повышения внутритканевого давления. Осуществить это возможно только путем проведения тщательных анатомо-биомеханических исследований фасциальных структур предплечья с последующим сопоставлением анатомических данных и клинического материала.
Итак, недостаточная изученность влияния острого внутритканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) на выбор тактики и исходы хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья определяет актуальность исследования.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации (01.20.0215699).
Цель работы.
Улучшить результаты лечения больных с закрытыми повреждениями костей предплечья путем своевременной диагностики развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома, определения его стадии и модификации в зависимости от этого тактики хирургического лечения.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров мышц предплечья и клетчаточных пространств в возрастном, конституциональном и половом аспектах применительно к проблеме хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья.
2. На трупах людей разных возрастных групп и конституции разработать и обосновать рациональные доступы к фасциальным футлярам мышц предплечья.
3. Изучить функциональное состояние мышц предплечья у больных с закрытыми переломами костей предплечья в зависимости от длительности заболевания и стадии развития компартмент-синдрома, а также в разные сроки послеоперационного периода и сопоставить полученные результаты с данными анатомического исследования.
4. Разработать шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с закрытыми переломами костей предплечья.
5. На основании результатов клинико-анатомических исследований обосновать выбор способа хирургического лечения больных с закрытыми переломами костей предплечья с учетом стадий развития компартмент-синдрома.
Научная новизна исследования.
Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико-анатомическое исследование, в котором впервые определены особенности строения фасциальных футляров мышц предплечья и клетчаточных пространств данной области в возрастном, половом и конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать рациональные методы хирургического лечения закрытых повреждений костей предплечья.
Результаты анатомических исследований расширяют представления о патогенезе компартмент-синдрома при закрытых переломах костей предплечья.
В зависимости от стадии развития компартмент-синдрома и его длительности определены особенности хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья (приоритетная справка на изобретение №2003100994 от 20.01.03). Алгоритмы выбора хирургической тактики внедрены в клинику. В результате сравнительной оценки 2-х клинических групп доказана эффективность выполнения фасциотомий при переломах костей предплечья в зависимости от стадии развития компартмент-синдрома.
Оценка фазности развития компенсаторно-приспособительных процессов в миофасциальных структурах, ограничивающих клетчаточные пространства предплечья, позволила предложить план коррегирующей терапии в периоде послеоперационной реабилитации больных.
Новой является разработанная балльная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья, которая позволяет определить показания к оперативному вмешательству и выбрать способ операции.
Практическая значимость работы
- Разработаны и внедрены в клинику новые подходы к хирургическому лечению закрытых переломов костей предплечья с учетом стадии развития компартмент-синдрома. Высокая экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется низким числом отдаленных осложнений и ранними сроками реабилитации.
- Разработана комплексная шкала балльной оценки нарушения процессов консолидации у больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья, позволяющая определить показания к выбору способа оперативного лечения, а также обосновать необходимость фасциотомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
• Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц предплечья и клетчаточных пространств, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа хирургического лечения с учетом стадии развития компартмент-синдрома;
• Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты поврежденной конечности и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных;
• Результаты полученных клинических, рентгенологических и специальных методов исследования позволили создать балльную шкалу оценки тяжести течения патологического процесса у больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья;
• В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемого способа оперативного лечения (I группа клинических наблюдений) и известного способа (II группа клинических наблюдений) у больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья доказана его высокая эффективность.
• Сопоставление данных клинико-анатомических исследований (хорошие функциональные результаты у 80,9% оперированных больных) позволяют высказаться за положительный прогноз применения предложенной тактики хирургического лечения больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 2-м Конгрессе хирургических обществ (Ростов-на-Дону, 2000); VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовский области (Ростов-на-Дону, 2002); научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2002); VI Региональной конференции молодых ученых и специалистов по хирургии (Ростов-на-Дону, 2003); научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2003 гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедр травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, а также травматологического отделения ОКБ (г Ростов-на-Дону), травматологического отделения БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону) и травматологического отделения БСМП (г.Шахты). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения и выводов.
Работа иллюстрирована 47 рисунками, и содержит 27 таблиц. Список литературы включает 299 источников, в том числе 208 отечественных авторов и 91 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома"
144 ВЫВОДЫ
1. Изучение хирургической анатомии клетчаточных пространств области предплечья свидетельствует о том, что их форма, объем и протяженность зависят от конституционального типа телосложения и возраста. У лиц зрелого возраста и долихоморфного типа телосложения они имеют наибольший объем, а наименьший - у брахиморфного типа этого же возрастного периода, что повышает вероятность развития гипертензионного синдрома предплечья.
2. Во всех возрастных периодах передняя и задняя лучевые межмышечные фасциальные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев и длинного лучевого разгибателя запястья обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях, в связи с чем они способны выдерживать высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к раннему развитию острого гипертензионного синдрома.
3. При закрытых переломах костей предплечья у 64,1% больных наблюдается повышение внутритканевого давления, причем у большинства (35,8%) развитие внутритканевого гипертензионного синдрома достигает критических величин (дифференциальное давление меньше 30 мм. рт. ст.) уже в первые часы после травмы, что определяет клинико-функциональный статус этих больных. Патогенетически обоснованным методом лечения при этом является фасциотомия заинтересованного фасциального футляра.
4. При изолированном переломе локтевой кости гипертензионный синдром развивается редко. В основном в пределах фасциальных футляров мышц третьего слоя переднего фасциального ложа и в фасциальных футлярах мышц поверхностного и глубокого слоев заднего фасциального ложа. Патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии локтевого фасциального узла на границе нижней и средней трети предплечья.
5. При изолированном переломе лучевой кости гипертензионный синдром развивается в фасциальных футлярах мышц поверхностного и третьего слоев переднего фасциального ложа (круглый пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти). В фасциальном футляре короткого лучевого разгибателя запястья и футляре разгибателя запястья. Патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии переднего и внутреннего лучевых фасциальных узлов на границе верхней и средней третей предплечья.
6. Разработанная шкала индексной оценки тяжести состояния больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья позволяет охарактеризовать степень тяжести внутритканевого гипертензионного синдрома, что определяет выбор лечебной тактики индивидуально для каждого больного.
7. Стабильность фиксации отломков костей предплечья в сочетании с фасциотомией, позволяют реализовать принцип раннего функционального лечения и получить хорошие отдаленные результаты лечения у 80,9% больных, что позволяет рекомендовать разработанную тактику дифференцированного подхода к лечению этих больных для широкого применения в клинической практике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема лечения свежих закрытых переломов костей предплечья до настоящего времени остается актуальной. Переломы костей предплечья встречаются в 25,8-39,5% случаев среди всех переломов (Шапошников Ю.Г., 1997; Овдеенко А.Г., 1999; Зуев В.К., 2002; Pinder I.M., 1999). Несмотря на большое количество предложенных методов лечения, процент неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах остается достаточно высоким достигая, по мнению многих, авторов 32,5% (Воронцов А.В., 1993; Тайлашев М.М. с соавт., 1995).
Морфо-функциональные изменения, происходящие в зоне перелома костей предплечья, приводят к нарушению регенерации костной ткани и развитию в 25-40% случаев ложного сустава, в 15-30% случаев наблюдаются асептические некрозы проксимального отломка а в 26-45% отмечаются осложнения нейродистрофического характера (миофасциальные болевые триггерные зоны) (Лиев А.А., 1990,1994; Muthukumar N., 1996 ).
Большое количество сконцентрированных в этой области сосудисто-нервных пучков, места их деления на ветви следующих порядков, так называемые «опасные зоны» их расположения по отношению к фасциальным футлярам мышц и: кости создает значительные трудности при лечении переломов обеих костей предплечья. Наличие хорошо выраженных фасциальных футляров мышц при ограниченном количестве рыхлой клетчатки приводит к тому, что даже небольшое повреждение целостности костей служит причиной развития острого компартмент-синдрома (гипертензионного синдрома) в области предплечья.
Хирургическое лечении закрытых переломов костей предплечья должно осуществляться с учетом всех анатомо-физиологических особенностей предплечья, создающих неблагоприятные условия для сращения переломов и восстановление функции конечности. Учитывая полученный положительный опыт хирургического лечения закрытых переломов костей предплечья с учетом развивающегося гипертензионного синдрома, можно предположить, что использование подобного метода лечения окажется перспективным при всех закрытых переломах длинных трубчатых костей.
Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных с закрытыми повреждениями костей предплечья путем: своевременной диагностики развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома и определения его стадии.
Для? решения поставленных в данной работе задач нами проведены комплексные анатомические исследования, результаты которых были апробированы и внедрены в клиническую практику.
С целью изучения конституциональной изменчивости клетчаточных пространств области предплечья, проведено антропометрическое исследование трупов с последующей корреляцией типов телосложения, размеров клетчаточных пространств, особенностей васкуляризации и иннервации мышц предплечья. Изучение крайних типов конечностей проводили на основе индексов или относительных величин, характеризующих структурные особенности целого организма.
Кроме того, на 24 трупах людей разного типа телосложения были изучены закономерности и диапазон индивидуальных различий анатомических образований предплечья, имеющих значение для оперативных доступов к предплечью. Были применены методы исследования, позволившие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии исследуемых объектов в сравнительном, возрастном и конституциональном аспектах. Применявшаяся методика включала антропометрические измерения, инъекцию сосудов предплечья с последующей рентгенографией, послойное препарирование в положении супинации и пронации и изготовление поперечных распилов.
Основной метод исследования фасциальных структур предплечья был дополнен гистологическим, гистотопографическим, инъекционным методами, а также методом пироговских распилов.
Особенности строения и размеров клетчаточных пространств предплечья изучены на 40 трупах людей путем инъецирования в них рентгеноконтрастной массы по типу внутримышечного введения лекарственных препаратов. Последующая рентгеноангиография и топографоанатомическое препарирование определяли местонахождение инъецируемой массы у лиц разных возрастных групп и типов телосложения.
Методом распила верхней конечности замороженных трупов было проведено изучение 14 препаратов, инъецированных контрастной массой. Распилы производили в поперечной плоскости. На распилах определяли форму и протяженность клетчаточных пространств.
Как известно, собственная фасция предплечья и ее главные отроги -передняя и задняя лучевые межмышечные фасциальные перегородки, межкостная перепонка и локтевой фасциальный узел формируют на предплечье три первичных фасциальных ложа - переднее, наружное, и заднее. Кроме того, каждое первичное фасциальное ложе разделяется на ряд вторичных фасциальных футляров для отдельных мышц, образуемых менее плотными фасциальными отрогами, отходящими от внутренней поверхности собственной фасции предплечья. В связи с тем, что данные пластинки разделяют не только мышцы, но и их отдельные порции, число фасциальных футляров не соответствует количеству мышц, находящихся в общем первичном фасциальном ложе. Микроскопическое исследование полученных препаратов показывает, что волокнистые элементы в фасциальных образованьях мышц предплечья расположены во взаимоперпендикулярных направлениях, что обеспечивает их высокую устойчивость к повышению внутрифутлярного давления.
Переднее фасциальное ложе предплечья содержит фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти. Переднее фасциальное ложе предплечья снаружи ограничено передней межмышечной лучевой перегородкой. Сзади переднее фасциальное ложе ограничено локтевой и лучевой костями и межкостной мембраной. Медиально и несколько сзади переднее фасциальное ложе предплечья ограничено собственной фасцией толщиной до 1 -1,5 мм. Собственная фасция передней поверхности предплечья, спускаясь вниз, участвует в образовании ладонной связки- запястья и латерального апоневроза. При этом она фиксирована к костным выступам по краям лучезапястного сустава. Фасциальные футляры второго порядка для отдельных мышц, образованные собственной фасцией предплечья, в проксимальной части имеют более плотный апоневротический характер, а в дистальной части - более тонкий фасциальный. Фасциальные футляры второго порядка предплечья имеют слабые места. Фасциальный футляр круглого пронатора имеет два слабых участка: проксимальный, где в мышцу входит срединный нерв, и дистальный - в глубокой части передней лучевой межмышечной перегородке. По ходу срединного нерва между локтевой и плечевой порциями круглого пронатора расположена фасциальная пластинка, начинающаяся от передней межмышечной лучевой перегородки и переходящая в фасциальный футляр поверхностного сгибателя пальцев. В фасциальном футляре длинной ладонной мышцы имеется дефект в дистальной части предплечья, где сухожилие этой мышцы расположено в подкожной жировой клетчатке. Остальные мышцы поверхностного слоя передней группы (локтевой и лучевой сгибатели кисти) имеют на всем протяжении хорошо выраженные фасциальные футляры.
Наружное фасциальное ложе предплечья включает фасциальные футляры плечелучевой мышцы, длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья. Наружное фасциальное ложе предплечья медиально ограничено передней межмышечной лучевой перегородкой, латерально - отрогом собственной фасцией предплечья, проходящим между глубокой мышцей сгибающей пальцы и локтевой мышцей разгибающей запястье, сзади - задней межмышечной перегородкой. Задняя межмышечная лучевая перегородка с наружной межмышечной перегородкой плеча начинается от наружного мыщелка плечевой кости, затем прикрепляется к капсуле локтевого сустава и к глубокой фасции тыла предплечья. На наружной поверхности предплечья собственная фасция имеет апоневротическое строение и служит местом прикрепления мышц наружной группы. От собственной фасции здесь идут отроги в межмышечные щели, образуя фасциальные футляры второго порядка. В дистальном направлении последние теряют фиброзное строение и имеют вид тонких фасциальных оболочек. Дистально наружное ложе замкнуто вследствие сращения собственной фасции с наружной поверхностью лучевой кости и образования костно-фиброзных каналов, через которые в области запястья проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей кисти. Наружное ложе замкнуто снизу и широко сообщается с локтевой областью по клетчатке, окружающей лучевой нерв, расположенный в промежутке между плечелучевой и плечевой мышцами.
Заднее фасциальное ложе предплечья образованно фасциальными футлярами локтевого разгибатель запястья, разгибателя пальцев, разгибателя мизинца, супинирующей мышцы, длинной мышцы отводящей, большой палец кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинного разгибателя большого пальца кисти, разгибателя указательного пальца. Заднее фасциальное ложе предплечья ограничено: спереди - костями и межкостной мембраной предплечья; сзади — собственной фасцией; латерально задней межмышечной лучевой перегородкой и медиально - прикреплением собственной фасции к локтевой кости. Это прикрепление может быть непосредственным или через плотный и прочный фасциальный отрог. Отрог выражен у субъектов с хорошо развитой мускулатурой, прилежащей к гребню локтевой кости (локтевые сгибатель и разгибатель кисти). Собственная фасция тыльной поверхности предплечья в верхней половине имеет апоневротическое строение и толщину до 1 - 1,5 мм с преимущественно продольным направлением фиброзных волокон. От нее берут начало мышцы поверхностного слоя: локтевая мышца, локтевой разгибатель кисти, разгибатель V пальца и общий разгибатель пальцев. В местах отхождения от собственной фасции межмышечных отрогов имеются участки уплотнения - фасция приобретает апоневротическое строение. Фасциальные отроги вверху прикрепляются к фасции супинирующей мышцы, ниже к глубокой фасции тыла предплечья.
На анатомическом материале нами проведено сопоставление биомеханических свойств соединительнотканных формаций предплечья по четырем основным параметрам: толщине, относительному удлинению, пределу прочности и модулю упругости.
Фасциальные футляры предплечья по их биомеханическим параметрам и результатам морфометрии, можно отнести к двум категориям:
1. Фасциальные футляры и: узлы, обладающие высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки, фасциальные футляры круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, длинного лучевого разгибателя запястья). Для этих мышц характерна сложная архитектоника внутриорганного ветвления сосудов и нервов. Их фасциальные футляры выдерживают высокие градиенты повышения внутритканевого давления, что приводит к более раннему развитию острого гипертензионного синдрома со сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их фасциальных футляров.
2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при невысоких модулях упругости и предела прочности (фасциальные футляры плечелучевой мышцы, короткого лучевого разгибателя запястья, супинирующей мышцы, лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев, квадратной пронирующей мышцы, глубокого сгибателя пальцев, разгибателя мизинца). Следовательно, эти соединительно-тканные структуры подвергаются значительным деформациям даже при незначительном повышении внутритканевого давления, что предотвращает развитие в них острого гипертензионного синдрома.
Внутренние кровотечения из артерий предплечья в виде гематом (внутритканевых и поднадкостничных) и пропитывания кровью, вышеописанных клетчаточных щелей, так же способствуют развитию острого гипертензионного синдрома. В области предплечья находится пять основных артериальных стволов: лучевая, локтевая, срединная, передняя и задняя межкостные артерии.
В результате проведенных экспериментов выявлено, что передняя и особенно задняя лучевые межмышечные перегородки, а также локтевой фасциальный и внутренний лучевой фасциальный узлы занимая центральное положение среди фасциально-мышечных образований предплечья, и отличаясь механической прочностью, играют важную роль в поддержании и физиологическом регулировании внутритканевого давления. Данные образования, обладая высокой прочностью и упругостью, испытывают значительную нагрузку со стороны мышц, костных отломков, внутритканевых гематом и отека мягких тканей, создавая условия для резкого уменьшения объемов фасциальных футляров поврежденного сегмента, ограничивают их способность к расширению и, как следствие, способствуют развитию тканевого гипертензионного синдрома.
Все морфологические факторы, предрасполагающие развитие острого гипертензионного синдрома, по нашему мнению, целесообразно разделить на детерминированные и индивидуальные. К первой группе относятся особенности анатомического строения мягкого остова области предплечья, а именно наличие плотных фасциальных футляров и фасциальных узлов апоневротического типа, степень развития мышц у лиц различных специальностей и преморбидный фон. Индивидуальные факторы обусловлены направлением смещения отломков костей, первичным и вторичным повреждением мышц и сосудисто-нервных пучков - определяются типом перелома.
В тех случаях, когда наблюдается изолированный перелом локтевой кости, гипертензионный синдром развивается редко. В основном в пределах фасциальных футляров мышц третьего слоя переднего фасциального ложа и в фасциальных футлярах мышц поверхностного и глубокого слоев заднего фасциального ложа. Патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии локтевого фасциального узла на границе нижней и средней трети предплечья.
При изолированном переломе лучевой кости гипертензионный синдром развивается в фасциальных футлярах мышц поверхностного и третьего слоев переднего фасциального ложа (круглый пронатор, длинный! сгибатель большого пальца кисти). В фасциальном футляре короткого лучевого разгибателя запястья и футляре разгибателя запястья. Патогенетически обоснованным является выполнение фасциотомии переднего и внутреннего лучевых фасциальных узлов на границе верхней и средней третей предплечья.
Полученные результаты достаточно полно доказывают состоятельность предложенного нами способа операции при лечении закрытых переломов обеих костей предплечья. Поэтому нами была выполнена клиническая часть работы, которая основана на обследовании, хирургическом лечении и изучении результатов операции у 124 больных.
В I группу клинических наблюдений вошли результаты лечения 53 больных, которые находились на лечении в период с 1997 по 2002 гг. включительно. Этим больным указанные способы операций были дополнены фасциотомией вторичного фасциального футляра мышц с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома пораженной конечности.
Вторую (контрольную) группу клинических наблюдений составили результаты лечения 71 больного, которые находились в стационаре в период с 1993 по 1997 гг. и лечились по общепринятой методике. У этих больных параметры внутритканевого давления не измеряли и гипертензионный синдром не диагностировали.
Основное количество больных как первой, так и второй клинической группы составляют мужчины - 44 (83,02%) и 61 (85,92%) соответственно, женщин значительно меньше - 9 (16,98%) и 10 (14,08%»). По возрасту большая часть пациентов первой клинической группы это лица трудоспособного возраста с потенциально наибольшей творческой и трудовой деятельностью -43 больных (81,13%). Во второй клинической группе получены почти такие же данные - 57 больных (80,28%).
По уровню локализации патологического процесса больные распределялись следующим образом: из 53 больных основной группы - 16 больных (30,19%) были с закрытыми переломами костей предплечья в верхней трети, 15 больных (28,30%) с переломами средней трети и 22 больных (41,51%) с переломами нижней трети костей предплечья. Из 71 больного второй клинической (контрольной) группы 23 больных (32,39%) были с закрытыми переломами костей предплечья в верхней трети, 19 больных (26,76%) с переломами средней трети и 29 больных (40,85%) с переломами нижней трети костей предплечья.
У большинства больных основной группы - 14 (26,42%) причинами получения травмы предплечья послужили дорожно-транспортные происшествия, а у больных контрольной группы ведущей причиной являются бытовые условия - 17 больных (23,94%).
Ведущим симптомом в клинической картине закрытых переломов костей предплечья, независимо от причин возникновения травмы, является боль. При сборе анамнеза обязательно выяснение характера боли.
При выборе анестезиологического пособия учитывалось общее состояние больного и его психической уравновешенности, хотя предпочтение отдавалось регионарным видам анестезии.
Вместе с изучением анамнеза по данным опроса проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз. Данные обследования были определяющими в оценке показателей и выборе метода хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.
Для объективной оценки результатов лечения переломов костей предплечья (хирургической реабилитации больных) в комплекс клинических методов исследования включали динамическое наблюдение за состоянием больного в отдаленные сроки после выписки (6 мес - 1 год - 2 года - 3 года) с проведением рентгенологического и других методов исследования.
Все рентгенологические исследования проводили на аппаратах SI-4/рТ-7S и EDR-750 при общепринятых режимах. Полученные данные фиксировали на рентгеновских пленках РГ-1 отечественного производства. Рентгенологическое исследование имело решающее значение в постановке диагноза закрытого перелома костей предплечья.
Больным с закрытыми переломами костей предплечья I (основной) клинической группы комплекс специальных методов был расширен. В разные сроки после травмы было проведено электромиографическое исследование сократительной активности мышц предплечья. Электромиографическое исследование мышц предплечья у больных с закрытыми переломами костей предплечья, а также в разные сроки после операции проводили путем регистрации биопотенциалов на электромиографе фирмы "Медикор" с фотонасадкой.
Анализ данных электромиографического исследования показал, что при переломах костей предплечья, в разные сроки после травмы изменялась и электровозбудимость мышц предплечья. Так, в I подгруппе больных со сроком до 24 часов сокращения мышц предплечья приводило к появлению высокочастотных электрических потенциалов, неравномерных по высоте. Достаточно ясно обнаруживалось достоверное, по сравнению с контрольными значениями, увеличение вольтажа осцилляций. При оценке ЭМГ у больных с длительностью заболевания от 24 до 48 часов отмечалось достоверное по отношению к показателям ЭМГ больных предыдущей группы наблюдения повышение биоэлектрической активности мышц предплечья. При сопоставлении показателей ЭМГ у больных с давностью травмы предплечья от 48 до 72 часов (III подгруппа больных) с таковыми у больных II подгруппы была установлена статистическая значимость разницы в показателях.
Для регистрации реовазограмм использовали биполярные пластинчатые электроды. В качестве регистрирующего устройства для записи реограмм использовали отечественный реограф 4-РГ-1. Одновременную запись реовазограмм и электрокардиограмм осуществляли на электрокардиографе ЭЛКАР-4. Следует отметить, что количественные показатели изменений реовазографической волны полностью соответствуют ее качественным показателям. У больных с переломами костей предплечья наблюдения ревазографическая кривая была более пологой по сравнению с «острой» вершиной у здоровых людей.
Транскутанное определение р02 в зоне травмы, а затем операции производили с помощью аппарата "ТСМ-2" фирмы "Radiometer" (Дания) с tc-рОг электродом Е 5242, состоящим из модифицированного электрода Кларка, нагревательного элемента и датчика температуры.
Нами установлено, что резкое увеличение градиента внутритканевого давления у больных с переломами костей предплечья наступает в течении первых 4 часов. В дальнейшем этот показатель начинает увеличиваться постепенно. Клинический анализ историй болезни пациентов с разной давностью заболевания показал, что если при повышении внутритканевого давления в первые часы не была произведена фасциотомия, то у больных обычно наблюдается симптоматика, выражающаяся в увеличении интенсивности болей, повышении потребности в анальгетиках и локальной болезненности в области заинтересованного фасциального ложа предплечья при пассивных движениях в конечности. В дальнейшем это отражается на проценте послеоперационных осложнений повышая этот показатель в 2 раза и более. После фасциотомии величина внутритканевого давления у этих больных снижалась, однако даже в момент выписки из стационара была на 10-15% выше исходного уровня. Самые высокие показатели внутритканевого давления были отмечены у больных в юношеском возрасте, у которых клиническое течение болезни характеризуется бурным течением. После фасциотомии градиент внутритканевого давления у больных этой возрастной группы быстро снижался и с выздоровлением нормализовался.
На основе клинико-инструментальных исследований для определения степени тяжести патологического процесса при закрытых переломах костей предплечья, мы разработали и использовали его • клиническую индексную оценку патологического процесса. В. соответствии с разработанной нами шкалой легкая степень выявлена у 11 (20,8%) пациентов, средняя у 29 (54,7%) пациентов и тяжелая у 13 (24,5%) пациентов. Большинство больных (79,2%) с переломами костей предплечья имели среднюю или тяжелую степень гипертензионного синдрома, что требовало выполнения не только фасциотомии, но и коррегирующей терапии в послеоперационном периоде.
На основе проведенных анатомических исследований обоснованы доступы к разным уровням диафиза лучевой кости с учетом выявленных индивидуальных различий. Так, передний доступ осуществляется между плечелучевой мышцей и круглым пронатором или лучевым сгибателем кисти в средней и нижней третях предплечья. Передненаружный доступ — между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем кисти. Задненаружный доступ - между лучевыми разгибателями кисти. Задний доступ - между коротким лучевым разгибателем кисти и разгибателем пальцев.
Было установлено, что при поступлении в стационар у 34 пациентов внутритканевое давление имело критическое значение, что потребовало выполнения инвазивного исследования. При этом у 19 пациентов дифференциальное давление было меньше 30 мм. рт. ст. и в течение 4 часов уменьшилось до 15 мм. рт. ст., что потребовало выполнения фасциотомии. У 15 пациентов внутритканевое давление продолжало повышаться до момента выполнения фасциотомии. У этих больных выполнена фасциотомия в 11 случаях через 24 часа, а в 4 случаях - через 40 часов. У 19 пациентов внутритканевое давление имело нормальные значения после динамического наблюдения и лечения перелома эти больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Результаты лечения больных, оперированных по поводу диафизарных переломов костей предплечья, свидетельствует о том, что наилучшие исходы получены в I группе клинических наблюдений, где использовался метод хирургического лечения больных с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома.
При использовании предложенной нами тактики хирургического лечения с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома хорошие результаты получены у 80,86% больных. Неудовлетворительные результаты отмечены у 9 больных (19,15%). К неудовлетворительным результатам раннего срока послеоперационного периода (5 больных - 10,63%) отнесли нагноение послеоперационной раны у 2 больных, развитие ранних первичных невритов у 1 больного, вторичное смещение костных отломков у 2 больных. В позднем послеоперационном периоде (4 больных - 8,51%) у этой категории больных развились поздние вторичные невриты у 1 больного, гетеротопические оссификаты параартикулярных тканей у 1 больного, ложный сустав у 1 больного и у 1 больного миофасциальный болевой синдром (триггер). Сроки консолидации отломков в этой группе больных составили от 2,5 до 3,5 мес.
Во II группе (контрольной) клинических наблюдений результаты были намного хуже. Хорошие результаты получены только у 45 больных (63,14%). К неудовлетворительным результатам лечения мы отнесли, наблюдаемые в раннем послеоперационном периоде у 5 больных (7,04%) замедление консолидации костных отломков, у 3 больных (4,22%) нагноение послеоперационной раны у 2 больных (2,82%) ранние (первичные) невриты и у 2 больных (2,82%) вторичное смещение костных отломков Таким образом осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 12 больных (16,9%). Причинами развития поздних послеоперационных осложнений у 14 больных (19,96%) явились в 5 случаях (7,04%) поздние вторичные невриты, у 4 больных (5,87%) отмечалось замедление консолидации переломов, у 2 больных (2,82%) - гетеротопические оссификаты параартикулярных тканей, у 2 больных
2,82%) - ложные суставы и у 1 больного (1,41%) наблюдалась контрактура лучезапястного сустава в результате длительной иммобилизации.
Таким образом, преимущества предлагаемой нами тактики хирургического лечения больных с учетом стадии развития внутритканевого давления следует объяснить следующими моментами:
1. Уменьшением процента ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе уменьшением количества больных с посттравматическим миофасциальным болевым синдромом при учете стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома.
2. Созданием оптимальных условий для нормальной консолидации переломов и уменьшением сроков пребывания в стационаре в группе больных, которым выполняется фасциотомия.
Итак, полученные у 80,9% больных хорошие результаты использования предложенной методики хирургического лечения закрытых диафизарных переломов костей предплечья с учетом стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома позволяют рекомендовать применение этого метода в клинической практике при закрытых диафизарных переломах костей предплечья, особенно у пациентов II и III категорий по индексной оценки степени тяжести патологического процесса (более 14 баллов).
Приношу искреннюю благодарность моему научному руководителю, заведующему курсом клинической анатомии и оперативной хирургии кафедры хирургических болезней №4 ФПК Ростовского медицинского университета, Заслуженному изобретателю РФ, доктору медицинских наук, профессору Татьянченко Владимиру Константиновичу. Его полезные и важные советы оказали мне большую помощь в выборе правильного методологического подхода в проведении исследования, результатом которого явилась настоящая диссертация.
Считаю своим приятным долгом принести глубокую признательность и искреннюю благодарность второму научному руководителю - заведующему кафедрой травматологии и ортопедии ФПК Ростовского медицинского университета, доктору медицинских наук, профессору Голубеву Георгию Шотовичу, за неоценимую помощь при выполнения клинического раздела работы.
Мне исключительно приятно выразить глубокую признательность творческой обстановке, царившей в коллективе отделения ортопедии и травматологии Областной клинической больницы №1 (г. Ростов-на-Дону) и выразить благодарность заведующему этим отделением кандидату медицинских наук Иванову Владимиру Ивановичу, где проходила клиническое внедрение и апробация материалов диссертации.
Выражаю благодарность моим коллегам по работе - сотрудникам кафедры хирургических болезней №4 РГМУ - доценту А.В. Овсянникову, к.м.н. А.Ш. Гаербекову, к.м.н. А.И. Лукашу за помощь в оформлении данной работы, доброжелательность и поддержку.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кадри, Лама Деайбис
1. Акатов О.В., Древаль О.Н. Чрескожные хирургические вмешательства при спондиартрозе, коксартрозе и анокопчиковом болевом синдроме // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002. С. 232 - 233.
2. Акчурин Р.С., Бранд Я.Б., Ширяев А.В. и др., Особенности ангиоархитектоники реваскуляризированных аутокостных трансплантатов. // Проблемы микрохирургии М.,1985 - С. 57 - 58.
3. Ан Р.Н., Татарин С.Н., Басараб В.И., Панов В.В. Опыт лечения легкораненых и больных локальном конфликте на Северном Кавказе // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 5 - 6.
4. Ан Р.Н., Татарин С.Н., Беня Ф.М., Воронов А.С. Организация хирургической помощи раненым в вооружённом конфликте на Северном Кавказе // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 3 - 5.
5. Ангельский А.А. Пластические операции при лечении остеомиелита // Аналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002. - №4. -С. 22.
6. Антонов И.П., Титовец Э.П., Петровский Г.Г., Нечипуренко Н.И. Патофизиологические и биохимические механизмы боли при травмах и заболеваниях ЦНС. // Периферическая нервная система. Минск., 1992, -Выпуск 14.- С. 7 - 8.
7. Артемьев А.А. Коррекция длины и формы конечностей в реконструктивной и эстетической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 2002. №4. - С. 22 - 23.
8. Артемьев Д.В., Орлова О.Р., Моренкова А.Э. Использование ботокса в медицинской практике // Неврол. журнал. -2000. № 4. - С. 46 -52.
9. Афаунов А.А. Монолатеральный внеочаговый анкерно-спицевойостеосинтез при лечении переломов и ложных суставов плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1999 —18 с.
10. Байтингер В.Ф. Микрососудистая хирургия: первые шаги // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 2002. №4. - С. 26 -27.
11. Байтингер В.Ф. Свободные реваскуляризированные лоскуты (free flaps): новая эра в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002. - №4. - С. 27 - 28.
12. Баксанов Х.Д., Ошноков И.Х., Тлепшев Х.Х Наш опыт лечения огнестрельных повреждений конечностей // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. -С. 9-10.
13. Балязин В.А. Микроваскулярная декомпрессия в лечении невралгий. // В кн.: Актуальные вопросы современной неврологии. Саратов - 1997 - С.8.
14. Барабаш А.П. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей (теория, экспертиза, практика). Иркутск, 1995. - 208 с.
15. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Унифицированная программа диагностики и лечения дефектов длинных костей // Анналы травматологии и ортопедии -1999.-№2,3.-С. 59-66.
16. Барабаш А.П., Труфакин В.А., Барабаш Ю.А. Методология лечения дефектов длинных костей // Guanxi journal of traditional Chinese medicine 1995 -№7. P. 47-48.
17. Барабаш Ю.А. Ортопедическая реабилитация больных с дефектами костей нижней конечности: Автореф. дисс. .к.м.н., Иркутск, 1997. - 20 с.
18. Барабаш Ю.А., Данилов Д.Г. Дефекты длинных костей и причины их образования // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 4. - С. 37 - 39
19. Баранова М.Н. Боли в области сердца. Функциональное состояние миокарда и сосудистый тонус у больных с синдромом грудной стенки.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новокузнецк, 1977. - 22 с.
20. Беленцов С.М. Реваскуляризация дистальных отделов верхних конечностей при повреждениях артерий малого калибра и отчленениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1999. - С. 18.
21. Белопасов В.В., Хамзяева Л. А. Компрессионно-ишемические туннельные невропатии верхних и нижних конечностей // Актуальные вопросы хирургии -Астрахань, 1998. С. 230 - 234.
22. Белоусов А.Е., Мезенцев И.А., О перестройке кровообращении реваскуляризированных трансплантатов после их свободной микрохирургической пересадки. // Международный журнал пластической хирургии 1985 - Т.27., N2 - С. 82 - 89.
23. Беренёв В.П., Кокин Г.С., Гиоев П.М., Короткевич М.М. Диагностика и лечение компрессионных невропатий (Метод, рекоменд.).- Санкт-Петербург, 1995.-9 с.
24. Беренёв В.П., Кокин Г.С., Истратов С.Н. Аурикулярная акупунктура в комплексном лечении больных с туннельными невропатиями // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Новосибирск, 1996. - С. 163 - 164.
25. Беренёв В.П., Кокин Г.С., Морозов И.С. Туннельные невропатии локтевого нерва в области кубитального канала, как фактор отрицательно влияющий на регенерацию нервов // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Новосибирск, 1996. - С. 165 - 166.
26. Бизер В.А. Костно-пластические операции после химио-лучевого лечения больных с саркомами костей // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. Рязань, 1995.-С. 21 -22.
27. Билалова А.Ш., Каримова Г.М., Билалов М.М. Лечение миофасциальных болевых синдромов методом рефлексотерапии // Курортология и физиотерапия. -Казань, 1999. С. 77 - 78.
28. Болгов М.А., Зенков Л.Р., Яхно Н.Н. Соматосенсорные вызванные потенциалы при болевых вертеброгенных синдромах пояснично-крестцовой локализации // Неврол. журнал. -2000. № 3. - С. 24 -28.
29. Бузунова Л.В., Коваленко П.А. Эффективность лечения больных туннельными невропатиями в амбулаторных условиях // Военно-медицинский журнал.-1999.-№ 8. С. 35 - 39.
30. Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. Палыпин Г. Л. Тотальное эндопротезирование бедренной и плечевой кости у больных с хондросаркомами. // Удлинение конечностей и замещение дефектов костей: -Ялта. 1996. С. 28 - 29:
31. Вадбольский Л.В. Диагностика и лечение повреждений копчика. // Саратов 1980 - 28 с.
32. Василевская Л. А. Патоморфологические проявления длительного мышечного гипертонуса при вертебральных заболеваниях периферической нервной системы. // Периферическая нервная система. Минск., 1992. - Вып. 14 - С. 34 - 35.
33. Васильева В.А. Мануальная терапия при болевых синдромах в области грудной клетки. // Невропатология практического врача. Пермь., 1991, - С. 20 -22.
34. Васютков В.Я., Евстифеев Л.К. Особенности огнестрельных ранений мирного времени // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. — С. 10-11.
35. Веселовский В.П. Патогенез остеохондроза. Ленинград.: 1984, - 32 с.
36. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. -Рига.: 1991,-342 с.
37. Веселовский В.П., Попелянский А .Я., Пшик С.С., Романова В.М. Клиника невральных синдромов остеохондроза позвоночника. Ленинград.: 1989, - 72 с.
38. Вихрев Б.С., Белоносов Л.И. Использование костно мышечных лоскутов в пластической и восстановительной хирургии. // Вестник хирургии - 1991. -т.127, - N10. - С. 134- 137.
39. Войтаник С.А. Мануальная терапия вертеброгенных торакалгий с вегетативно-висцеральными проявлениями. : Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.: 1987.-22 с.
40. Волков М.В. Болезни костей у детей. М.: Медицина. - 1985.-510с.
41. Волков М.В., Гришин И.Г., Моргун В.А. Новое направление в костной пластике. // Ортопедия, травматология и протезирование 1981. - вып.6. - С. 45 - 48.
42. Волошин А.И., Мещишена Н.И. Лечение больных с анокопчиковым болевым синдромом. //Врачебное дело.- 1990 №10 - С. 99 - 101.
43. Воронцов А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. Л.: Медицина, 1993. - 182 с.
44. Восканян Э.А. Особенности хирургической помощи при минно-взрывных поражениях гражданского населения // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 12-13.
45. Гайко Г.В., Коструб А.А. Положение и перспективы развития эндопротезирования суставов в Украине. // Материалы XII съезда травматологов-ортопедов Украины. Киев, 1996. -С. 117 - 119.
46. Гатауллин И.Г., Самитов О.Ш. Иглорефлексотерапия в лечении кокцигодинии. // Хирургия.-1989 №2 - С. 64 -66.
47. Геллер А.Н. Кокцигодиния и её лечение. // Клиническая хирургия. 1992 - №3 - С. 34-36.
48. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Мрецкая М.В. Туннельные невропатии. -Кишинёв.: 1989,-238 с.
49. Гехт Б.В. Проблемы пластичности и надёжности нервных клеток в клинической неврологии. // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов.- М., 1988, т. 1 - С. 29 - 30.
50. Гологорский С.А. Копчиковая боль (кокцигодиния) и её лечение в амбулаторных условиях. Здравоохранение Узбекистана. 1990 - №2 - С. 61 -62.
51. Гордон И.Б. Боли в области сердца и их патогенез у больных шейным остеохондрозом.: Автореф. дис. докт. мед. наук. Новокузнецк, 1966. - 30 с.
52. Гордон И.Б. Дифференциально-диагностическое значение синдромов плеча и грудной стенкию. // Советская медицина. 1965. - №11. - С. 13 - 18.
53. Гордон И.Б., Попелянский Я.Ю. Атипичная (периферическая) локализация боли при коронарной недостаточности у больных шейным остеохондрозом. // Клиническая медицина. 1966. - №9. - С. 54 - 57.
54. Григорьева Т.А. Изменения афферентной иннервации при некоторых патологических состояниях. // Науч. конф., посвящ. 70-летию Московского мед ин-та. М., 1987 - С. 43 -45.
55. Григорян Ю.А. Микрохирургическая сосудистая декомпрессия корешка тройничного нерва при тригеминальной невралгии. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. Москва - 1998 — №1 — С.45-49.
56. Грицюк А,А. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении минно-взрывных ранений //. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002. - №4. - С. 43 - 44.
57. Гришин И.Г. Крупаткин А.И. Федотов С.А. Современные подходы к оптимизации приживления свободных васкуляризированных аутотрансплантатов. // Вестн. травматол. ортопед. 1997. - N2. - С. 65 - 70.
58. Гришин И.Г., Головчак Б.М., Беляева А.А., Евграфов А.В. Артериальное кровоснабжение диафизарного малоберцового трансплантата. // Ортопедия, травматология и протезирование 1994. - N2. - С. 27 - 33.
59. Гуманенко Е.К. Хирургические уроки вооружённых конфликтов последних десятилетий // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 14-15.
60. Гюлъназарова С.В., Штин В.П. Лечение ложных суставов (Теория и практика метода дистракции). Екатеринбург, 1998. - 143 с.
61. Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинев: Штиипе, 1999. - 317 с.
62. Диваков М.Г., Гришин И.Г., Батовский С.Н. Морфометрическая оценка состояния внутрикостной сосудистой сети при пересадке сосудистого пучка в аваскулярные кости. // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. -N6.-С. 16-21.
63. Дмитриев А.Е., Оганесян О.В., Крюков Б.Н., Иванников С.В. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов обеих костей предплечья // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 131 - 133.
64. Дробинский А.Д., Келлер О.Н., Кайров В.Н., Мальская Г.В. Лечение кокцигодинии методом мануальной терапии. // Периферическая нервная система.- Минск.- 1987 Вып. 10 - С. 148 -150.
65. Дроботов В.Н. Восстановительное лечение при переломах предплечья // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. Нижний Новгород, 1992. -Т.1.-С. 74-75.
66. Дроботов В.Н. Комплексное лечение больных с переломами кисти и дистального метаэпифиза костей предплечья: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Кемерово, 1993.-128 с.
67. Епифанов В. А., Епифанов А. В. Средства лечебной физической культуры в терапии атипичных болевых (моторных) паттернов при миофасциальных синдромах // Вест, травматологии и ортопедии. 2000. - N 2. - С. 41 - 43.
68. Жуков М.И., Миланов Н.О. Пдастика дефектов длинных трубчатых костей васкуляризированными аутокостными трансплантатами. // Вестник хирургии 1992. - N7-12. - С. 255 - 258.
69. Заславский Е.С. Болевые мышечные синдромы в области плечевого пояса, руки и грудной клетки.- Новокузнецк.: 1982, - 43 с.
70. Заславский Е.С. Межлопаточный болевой синдром. // Клиническая медицина. 1977. - №9. - С. 137 - 142.
71. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. М. Медицина, 1994.-287 с.
72. Зелянин А.С. Остеосинтез в реконструктивной микрохирургии длинных трубчатых костей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002. - №4. - С. 51 - 52.
73. Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Симаков В.И. Применение микрохирургических аутотрансплантов при нарушении консолидации длинных трубчатых костей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002. - №4. - С. 52 - 53.
74. Зуев В.К., Лащёнов Г.В., Санченко М.А. Минно-взрывные поражения в условиях конфликта, их осложнения и исходы // Достижения и проблемысовременной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. -С. 25-26.
75. Иванов В. И., Масленников Е. Ю., Машталов В. Д., Гордиенко Д. И. Опыт оперативного лечения переломов локтевого сустава при множественных и сочетанных повреждениях у взрослых // Диагностика и лечение политравм. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 170 - 171.
76. Иванов В.И. Опыт костно-пластических операций при дефектах костей. // Ортопедия и травматология 1999. - N20. - С. 19 - 23.
77. Иванов В.И., Машталов В.Д., Прохорский Д.А., Гордиенко Д.И. Внутритканевой гипертензионный синдром при закрытых переломах длинных трубчатых костей конечности // VII съезд травматологов-ортопедов России. -Москва, 2001. С.60 -61.
78. Илизаров Г.А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу // V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. М., 1988. -Ч. И. - С. 28 - 30.
79. Илизаров Г.А; Барабаш А.П. Экспериментальное обоснование новых способов замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. -Курган, 1979.-С. 247-252.
80. Истратов С.Н. Медикоментозные блокады при миофасцальных болях и туннельных невропатиях // Конференция нейрохирургов Северного Кавказа. -Краснодар, 1996.-С. 104-105.
81. Истратов С.Н. Особенности клиники диагностики и лечения туннельных невропатий: Автореф. дис. канд. мед. наук Санкт-Петербург, 1999. -20 с.
82. Истратов С.Н. Роль вегетативно-сосудистых реакций в патогенезе туннельных невропатий // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. -Иваново, 1995. С. 114 - 117.
83. Истратов С.Н. Техника выполнения блокад при туннельных невропатиях // Конференция нейрохирургов Северного Кавказа. Краснодар, 1996. - С. 106 -107.
84. Кадырова Л.А., Сак Н.Н. Мышечные спирали в методике постизометрической релаксации мышц. // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы. Кисловодск., 1990. - С. 49 -50.
85. Кайров В.Н., Келлер О.Н., Харченко И.И. Мануальная терапия в лечении вертеброгенной кардиалгии. // Мануальная медицина.- 1993. №4. - С. 14 -16.
86. Каплан И.Б., Бровкин Г.А., Гоц О.А., Самоцкая Л.И., Сорокина Г.Г. Клиническая картина и курортное лечение больных кокцигодинией. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 1977 №5 - С. 78 - 79.
87. Караулов С.А. Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза спицами: Автореф. дис. канд. мед. Н. Новгород, 1999. — 18 с.
88. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. Мануальная терапия, акупунктура, психотерапия, фармакологическое лечения, физические методы. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1993, - 339 с.
89. Кипервас И.П., Бузунова JI.B. Опыт лечения туннельных невропатий в амбулаторных условиях // Вопросы курортологии. 1978. - № 4. - С. 29 - 31.
90. Кипервас И.П., Бузунова JI.B. Реабилитация больных посттравматическими туннельными невропатиями с синдромом Зудека // Ортопедия, травматология. 1987. -№ 11. - С. 24 - 27.
91. Кипервас И.П., Бузунова JI.B., Лукьянов М.В. Клинико-электромиографическая диагностика и лечение туннельных синдромов // Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы. Ставрополь, 1987. - С. 143 —146.
92. Кипервас И.П., Коноплёва А.Я., Бузунова Л.В. Клиника и лечение посттравматических туннельных синдромов // Ортопедия, травматология. -1987.-№6. -С. 27-29. ✓
93. Киреев С.И. Лечение больных с дафизарными переломами плечевой кости методом ческостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Самара, 1999. -23 с.
94. Клименко А.В., Харченко И.И., Козелкин А.А. Мануальная терапия в комплексном лечении рефлекторно-мышечных синдромов грудной клетки. // Мануальная медицина 1993. - №5. - С. 20 -21.
95. Книшевский В.М., Левицкий Ф.А., Хоменко Б.Ф., Скорик Н.М. Костно-пластические операции в лечении ложных суставов и дефектов длинных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. - №2. -С. 34 -37.
96. Ковалёв В.И. Аутопластика пострезекционных дефектов длинных костей при современном лечении остеогенной саркомы у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова-2001. № 3. - С. 18-24.
97. Ковбасенко JI.А., Курочкин Ю.Ф. Клинико-анатомические аспекты лечения кокцигодинии. // Клиническая хирургия. 1997 - №12 - С. 33 - 35.
98. Коган О.Г., Шмидт М.Р., Рицнер М.С. Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы. Казань.: 1989. - С. 59 -65.
99. Комиссарова Н. В., Мингазова Л. Р. Позиционное сдавление периферических нервов во сне в неврологической клинике // Труды молодых ученых ИГМА Ижевск, 1999. - С. 183 - 186.
100. Конченовский К.А. Особенности диагностики и лечения нейродистрофической кокцигодинии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2002. - 24 с.
101. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К.А. Состояние и перспективы развития эндопротезирования в России. // Материалы XII съезда травматологов-ортопедов Украины. Киев, 1996. - С. 129 - 130.
102. Короткевич М.М. Хирургическое лечение туннельных невропатий области шеи и верхних конечностей : Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2000. - 22 с.
103. Косачёв И.Д. Особенности взрывных поражений // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. — Ростов-на-Дону., 2002. С. 21 -23
104. Косинская Н.С. Травматические повреждения костно-суставного аппарата конечностей как причина инвалидности. Л,: Медицина. - 1992. -219с.
105. Кравченко П.В., Кравцов В.Б. Анализ лечения больных с огнестрельными ранениями // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 24 - 25.
106. Куценко С.Н. Постдистракционный костный дефект. Ошибка? Осложнение? // Материалы докладов пленума травматологов-ортопедов Украины. Киев - Одесса, 1999. - С. 299 - 301.
107. Лебедев В.Ф., Иванов A.M., Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения тяжёлой травмы: иммунокоррекция рекомбинантным интерлейкином-2 человека // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 26 -27.
108. Лейтес А.Л., Нейгауз М.А. Особенности окольного кровотока мышц тазового выхода на фоне моделирования их нейрогенных поражений. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии - 1990 - №8 - С.13 - 26.
109. Лиев А.А. Варианты и формы вертеброгенных миофасциальных люмбоишиалгических синдромов.: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Казань., 1995 -39 с.
110. Лиев А.А. Возможные осложнения при проведении мануальной терапии. // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы. -Кисловодск., 1990, С. 59 -60.
111. Лиев А.А. Клинико-анатомическая характеристика миофасциальной брахиалгии. // Неврологический вестник.- 1994. №2. - С. 17 - 22.
112. Лиев А.А. Мануальная и лазерная терапия больных с хроническими фасциально-связочными болями вертеброгенного генеза. // Мануальная терапия висцеральной патологии.- Кисловодск., 1992, С. 8 -12.
113. Лиев А.А. Мануальная и лазеротерапия как методы комбинированного лечения больных ХНЗЛ. // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы. Кисловодск., 1990, - С. 59 - 61.
114. Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. // Днепропетровск.: 1993,- 141 с.
115. Лиев А.А. Миофасциальная торакальгия. // Вертеброневрология 1993. -№3. - С. 23 - 25.
116. Лиев А.А. Мобилизация шейного отдела позвоночника. Ставрополь.:1993,-38 с.
117. Лиев А.А. Нейрофизиологические предпосылки сочетания мануальной терапии и акупунктуры в лечении болевых мышечных синдромов. // Традиционная медицина практическому здравоохранению. Москва., 1990, - С. 15-19.
118. Лиев А.А. Нейрофизиологические предпосылки сочетания мануальной терапии и акупунктуры в лечении болевых мышечных синдромов. // Традиционная медицина.- Москва., 1992, С. 18 -21.
119. Лиев А.А. Роль илео-люмбальной фасции в формировании люмбошпиалгии. // Неврологический вестник .-1994. №1. - С. 15-18.
120. Лиев А.А. Санаторный этап реабилитации вертеброневрологических больных. // Вертеброневрология.- 1992. №2.- С. 48 - 52.
121. Лиев А.А. Эффективность лазеро- и мануальной терапии у больных миофасциальной люмбоишиальгией. // Традиционная медицина и питание. М.,1994,-С. 112-113.
122. Лиев А.А., Татьянченко В.К., Куцев С.И. Способ моделирования миогелеза. // Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки.- 1996. № 19 - С. 48 - патент РФ № 2063652 - 1996. - 2 с.
123. Лиев А.А., Татьянченко В.К., Никулина Ю.В. с соавт. К вопросу о патогенезе туннельного (гипертензионного) синдрома тазового дна. // Актуальные проблемы колопроктологии. Н. Новгород - 1995 - С. 267 - 268.
124. Лысенко М.В., Щекочнхнн А.В., Сергненко Н.Ф. Анализ осложнений при огнестрельных сочетанных ранениях мочевого пузыря // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии. Ростов-на-Дону., 2002. - С. 28-29.
125. Макаревич Е.Р. Лечение застарелых переломо-вывихов плеча //Мед. новости 2000. - N 4. - С. 74 - 76.
126. Макаревич Е.Р. Лечение переломов большого бугорка плечевой кости // Мед. новости 2000. - N 3. - С. - 52 - 54.
127. Макушин. В.Д. Лечение по Илизарову больных с дефектом костей голени: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Пермь, 1997. - 35 с.
128. Махсон А.Н. Замещение обширных костных дефектов у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. // Вестник травматол., ортопед. -1994.-№4.-С. 18-21.
129. Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Кузьмин И.В., Пугачёв К.К. Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова 1999. - № 2. - С. 54 - 62.
130. Меняйлов А.В. Лечение кокцигодинии методом мануальной терапии в санатории. // Эффективность санаторно-курортного лечения в здравницах Сибири и Дальнего Востока и перспективы их развития. Магадан, 1990 - С. 80 -82.
131. Мирютова Н. Ф., Левицкий Е. Ф., Абдулкина Н. Г. Электромагнитные и механические колебания в терапии миофасциальных болей // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2000. - N 1. - С. 14 -16.
132. Михайлов А. М. Инструментальные методы диагностики ассоциированных висцеро-моторных связей // Актуальные проблемы прикладной кинезиологии. Владивосток, 1999. - С. 40 - 45.
133. Мовчан А.С. Костная пластика ложных суставов и дефектов костей кровоснабжаемыми трансплантатами: Автореф. дисс. док. мед. наук -Рига. 1991-30 с.
134. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1994 - 448 с.
135. Нажмитдинов Ж.Ю., Ибрагимов С.Х. Об эффективности различных методов лечения при изолированных оскольчатых переломах предплечья // Диагностика и лечение политравм. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 164 - 165.
136. Назаренко В.Г., Гринцов А.Г., Могилевский Ю.Т., Филипенко И.Ю. Клиника, диагностика и лечение торакалгий. // Врачебное дело. 1993. - № 2 -З.-С. 85-87.
137. Назаров JI.У., Акопян Э.В., Энфенджян А.В., Базиян А.Р. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крестцово-копчиковой области. // Учебное пособие. Ереван, 1988 - 33 с.
138. Нейман И.З. Павленко Н.Н. Карягина Л.Г. Замещение дефектов бедра и голени после удаления опухолей. //Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. -Рязань. 1996. - С. 78 - 79.
139. Новиков Н.В., Оперативное лечение переломов и ложных суставов трубчатых костей по методу автора: // Автореф. дисс. док. мед. наук К., 1992 - 34с.
140. Новиков Н.В., Украинец B.C. Костнопластические операции при замещении дефектов трубчатых костей. // Актуальные вопросы ортопед, травматол. Киев, Здоровья. - 1999. - С. 158-164.
141. Нуждин В.И.; Попов Т.П. Эндопротезирование коленного сустава. // Вестник травматол., ортопед. 1996. - №2. - С. 27 - 31.
142. Оглезнев К.Я. Микроваскулярная декомпрессия тригеминального корешка при невралгии тройничного нерва. // Вопросы нейрохирургии. — 1991 -№2-190 с.
143. Организация специализированной микрохирургической помощи больным с
144. Панцулая Г.Е., Беродзе Т.Б., Гегенава Ш.П. Экстренная и отсроченная микрохирургическая аутооментопластика в лечении тяжёлых повреждений предплечья // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 143 - 144.
145. Попелянский Я. Ю., Быков А. А., Ларина В. Н. О вызванных (стимуляционных) моторных и нейроваскулярных ответах на раздражение миофасциальных триггерных пунктов // Неврол. журнал. 2000. - N 4. - С. 19 -22.
146. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: 1989,-462 с.
147. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы -Йошкар-Ола.: 1983, т.2 - 371 с.
148. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы.-Казань.: 1974, т.1 - 326 с.
149. Попелянский Я.Ю. Спондилогенные и миогенные заболевания. Казань.: 1983,-С.47 -56.
150. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Хабиров Ф.А., Хабриев Р.У. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы. Казань.: 1983,-46 с.
151. Прокопьев Н.Я. Травматическая кокцигодиния. // Фельдшер и акушерка.-1991 -№1 С. 58-59.
152. Проскурин Г.К. Особенности воздействия на вертебральный синдром комбинированными методами рефлексотерапии у больных с пектальгиями при остеохондрозе позвоночника. Казань., 1992. - С. 101 - 102.
153. Проскурин Г.К., Розенкрон В.Г. Сравнительная эффективность различных методов лечения шейного варианта вертеброгенного пектальгического синдрома. // Вертеброневрология -1992. №1. - С. 46 - 48.
154. Подольская М.А., Подольская Д.В. Лечение вертеброгенной пекталгии синусоидальными модулированными токами и фенофорезом гидрокортизона. //
155. Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы.- Казань., 1998,-С. 153 -155.
156. Рахматуллин Т.Р., Рахматуллин Р.М. К вопросу хирургического лечения туннельной невропатии // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002.-С. 534-535.
157. Ривкин В.Л. Анально-копчиковый болевой синдром, вопросы классификации, диагностики и лечения. И Диагностика и лечение заболеваний: прямой и ободочной кишок. М., Куйбышев 1984 - С. 88 - 92.
158. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических синдромов. -М., 1997.-С. 318-321.
159. Рыбачук О.И. Ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. // Ортоп., травматол., и протез. -1997. -№2. -С. 13 20.
160. Рыбачук О.П., Кукуруза Л.П., Торчинский В.П. Тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава, показания и особенности. // Ортопед, травматол., протез. -1997.- №4. С.32 - 41. "
161. Сапон Н.А., Цымбалюк В.И., Чеботарёва Л.Л. Сосудисто-нервный конфликт как причина болевой нейропатии при травматическом повреждении плечевого сплетения // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002. -С. 535-536.
162. Ситель А. Б., Беляков В. В., Кузьминов К. О., Никонов С. В. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника // Журн. неврологии и психиатрии -2000.-N10.-С. 18-23.
163. Сливочкина Н.С., Фоминых В.А., Алханов В.Х. Опыт применения эпидурально-сакральной анестезии.// Казанский медицинский журнал.- 1992 -№2-С. 137-138.
164. Соломин Л.Н., Евсеева С.А., Пусева М.Э. Сравнительная оценка жесткости остеосинеза локтевой кости различными типами чрескостных аппаратов // Гений ортопедии. 1999. - N3.-C. 41 -44.
165. Стенько В.Г., Юпатов С.И., Герцен А.В. Применение лазеров в хирургии аноректальной области. // Здравоохранение Белоруссии.- 1990 №3 - с. 38 -42.
166. Судюков О.А., Устюжанцев Н.Е., Макаров О.Н. Микрохирургическое лечение стойких болевых синдромов, при копрессионно-ишемических поражениях вторичных стволов плечевого сплетения // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002. С. 538 - 539.
167. Тайлашев М.М., Рахматулин А.Г., Салатин П.П., Пусева М.Э. К проблеме оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 4. - С. 35 - 37.
168. Талышинский P.P., Жмурко Л.И. Осложнения гомопластики крупных костных и суставных дефектов. // Ортоп., травматол. и протезир. 1998. - №7. -С. 10-17.
169. Татьянченко В.К., Женило В.М., мартынов Д.В. Нейромидиаторные механизмы формирования синдрома перианальной боли в эксперименте // III научная сессия Ростовского Государственного Медицинского Университета. -Ростов-на-Дону, 2000. — С. 111 — 112.
170. Татьянченко В.К., Осипов В.К., Кончановский К.А. Способ лечения нейродистрофической кокцигодинии // Совершенствование методов лечения ортопедотравматологических больных. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 49 - 50.
171. Ткаченко С.С., Николенко В.Е., Ерохов А.Н. Общее и местное лечение раненых с огнестрельными переломами на этапах медицинской эвакуации 7/ Воен. мед. журн. 1991. - № 2. - С. 24 - 26.
172. Труфанов В.Ф., Дубенко Е.Г. Иглорефлексотерапия. Киев., "Здоровья" -1980-С. 68-74.
173. Усаченко Л.И. Лазеропунктурное воздействие при ано-копчиковых болевых синдромах. // Новые достижения в лазерной медицине. М, 1993 - С. 551 -552.
174. Усов М.К., Морохов С.А. Краткое руководство по иглоукалыванию и прижиганию.- М.- 1974 С. 109 - 113.
175. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. // М., Медицина 1984 - 383 с.
176. Фоминых А.А., Горячев А.Н., Василевич В.В., Репин И.В., Игнатьев А.Г.
177. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника. Казань.: 1991, - 123 с.
178. Харченко И.И. Отдаленные результаты дифференцированного применения мануальной терапии в комплексном лечении рефлекторно-мышечных торакалгий. // Мануальная медицина.- 1993. №5. - С. 24 - 26.
179. Ходневич А.А. Микронейропротекторы в хирургии сосудистых компрессий черепных нервов.: Автореф. дисс. канд. мед. наук Москва - 1996 -С.25.
180. Чагава Д.А., Древаль О.Н., Камаева Д.К. Клиника, диагностика и лечение синдрома полового нерва // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002.-С. 541-542.
181. Чаклин В.Д. Костная пластика. М.: Медицина, 1981 - 228 с.
182. Шабунин А.В. Мануальная и иглорефлексотерапия при травматической кокцигодинии. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. -1998-№1-С. 57-58.
183. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. М.:Медицина, 1997. -Т.2.-589 с.
184. Шафик Ахмед. Декомпрессия срамного нерва при лечении идиопатической кокцигодинии и недержания кала. // Актуальные проблемы проктологии Санкт-Петербург - 1993 - С. 187 -188.
185. Шевцов В.И., Макушин В Д., Куфтырев Л.М. Классификация ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиции чрескостного остеосинтеза// Травматология • ортопедия России 1994, № 2. С. 30 - 38.
186. Шевцов В.И., Макушин В Д., Куфтырев Л.М. Классификация ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиции чрескостного остеосинтеза// Травматология • ортопедия России 1994, № 2. С. 30 - 38.
187. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев JI.M. Дефекты костей нижней конечности. Курган, 1996. - 520 с.
188. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Пожарищенский К.Э. Лечение больных с дефектом болыпеберцовой кости методом реконструктивной тибиализации малоберцовой. Курган, 1994. - 256 с.
189. Шумада И.В., Рыбачук О.И., Жила Ю.С. Лечение ложных суставов и дефектов диафизов трубчатых костей. Киев: Здоровья, 1985 - 152 с.
190. Шумахер, Г.И. Периферические нейроваскулярные синдромы поясничного остеохондроза: Автореф. дис. доктора мед. наук. Казань, 1999.— 37 с.
191. Щекин О. В., Тупица И. И. Лечение чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей с помощью скелетного вытяжения // Дет. Хирургия 2000.- N 4. - С. 25 -27.
192. Юркевич В.В., Шумило А.В. Микрохирургическая перекрестная аутотрансплантация кровоснабжаемого комплекса тканей в лечении тяжелой травмы // Вестник хирургии 1992. - т.7, №12. - С. 258 - 261.
193. Adams Т., Hutton В. Alterations of mitochondrial proteins during NADPH dependent lipid peroxidation. //Acta neurol. Scand.-1986 Vol. 74., №1 - P. 17 - 24.
194. Adelaar R.S. A clean technique for cadaver injection studis. // Plast. reconstr. Surg. 1974. - Vol.82. - P.199 -203.
195. Bastian L., Blauth M., Thermann H., Tscherne H. Various therapy concepts in severe fractures of the tibial pilon. // Unfallchirurg Medizini - schen Hochskule Hannover - Jerman-2000. - Vol.98, N11. - P. 551 - 558.
196. Beznoska S. Alloplasty. -Prague, 1994,- 523 p.
197. Bis I., Lindner В., Seyder U. Z. Orthop. -2000. Bd. 128, N1. - P. 73 - 82.
198. Boileau P., Trojani C., Walch G., Krishnan S.G., Romeo A., Sinnerton R. Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus // J Shoulder Elbow Surg 2001. - Vol. 10, N4. - P. 299 - 308.
199. Brown C., Henderson S., Moore S. Surgical treatment of paitient with open tibial fractures. // AORN Jornal Barnes Hospital - St. Louis - USA - 2001. -Vol.63, N5 - P. 875 - 881 - P. 885 - 896 - p. 899 - 906.
200. Buncke H.J., Blackfield H.M. The vasoplegic effects for chlorpromazine. // Plast. reconstr. Surg. 1987. - Vol.31, N4. - P. 353 - 362.
201. Buncke H.J., Furnas D.W., Cordon L., Achauer B.M. Free osteocutaneous flap from a rid to the tibia. // Plast. recoustr. Surg. 1987. - Vol.59, N6. - P. 799 -805.
202. Catalan R.L., Murthy T. AJR. 1997. - VoL 169., № 4.- P. 1201 -1202.
203. Chamley Y. Low Frection Artroplasty of the Hip. Berlin New-York, Springer-Verlag, 1999 - 321 p.
204. Chung K.C., Spilson S.V. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States // J Hand Surg. 2001. - Vol. 26., N 5. - P 908 -915.
205. Daniel R.K., Terzis J.R. Reconstructive microsurgery. Boston, Little, 1977. -462 p.
206. Descamps P.Y., Fabeck L., Krallis P., Hardy D., Delincii P. Biomechanical evaluation of Hackethal's intramedullary bundle pin fixation of humeral neck fractures // Acta Orthop Belg 2001. - Vol. 67, N3. P. 219 - 225.
207. Engelhardt P., Velasco R. Prognosis of spongiosa-plasty of the fractured tibial shaft. // Vnfallchirurg Kantonsspital St. Gallen - German - 1994. - Vol.97, N10 - P. 525 - 529.
208. Eriksson E. Late results of conservative and surgical treatment of fractures of the olecranon // Acta Chir. Scand. 1997. - N 4. - P. 153 - 157.
209. Fernondez A.A., Tepic S., Frigg R., Meisser A., Haas N., Perren S. Treating forearm fractures using an internal fixator: a prospective study // Clin Orthop 2001 -Vol. 38., N9.-P. 196-205.
210. Flak A.W. Fetal sacrococcygeal teratoma. // Seminars in Pediatric Surgery. -1993 -Vol. 2., N2-P. 113-120.
211. Ger G.C., Wexner S.D., Jorge J.M., Lee E., Amaranath LA., Heymen S. Eveluation and treatment of chronic intractable rectal pain a frustrating endeavor. // Diseases of the Colon & Rectum.- 1993 Vol. 36 -N2-P. 139- 145.
212. Gerwin R.D. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome // Curr Pain Headache Rep. 2001. - Vol. 5., N 5. - P. 412 - 420.
213. Ghosh P., Mondal B.C., Chakraborty S., Baneijee B.D. Sacrococcygeal teratoma in a newborn. // Journal of the Indian Medical Association.-1994 Vol. 92 -N11-P.392-397.
214. Grant S.R., Salvati E.P., Rubin R.J. Levator syndrome: an analysis of 316 eases. // Dis. of the Colon and Rectum.-1995 Vol. 32 - N8 - P. 161 -163.
215. Gudimal R., Wood M.B. Sim F.N. 15. Reconstr. Microsurg. -1987. -Vol. 3, №3. p. 183-188.
216. Hallock G.G. The conjoint extensor digitoroum brevis muscle and dorsalis osteocutaneous island flap. // Clin. Plast. Surg. 1983. - N10. - P. 185 - 189.
217. Harrison D.H. The osteocutaneous free fibular graft. // J. Bone Jt. Surg. 1996. - Vol.68 -13, N5 - P. 804 - 807.
218. Hay S.M., Shelton S. Tibial fractures a useful plastering techique. // J. of Accident and Emergency Medicine - Northern General Hospital - Sheffield - UK -1995. - Vol.12, N3 - P. 202 - 205.
219. Holden C.E.A. Compartmental syndromes following trauma // Clin. Ortop. -1999.-N4.-P. 95-112.
220. Ingle BM., Eastell R. Bone loss from the hand in women following distal forearm fracture // Osteoporos Int. 2001. - Vol. 12., N 7. - P. 610 - 615.
221. Ito Т., Kohno Т., Kojima T. Free vascularized fibular graft. // J. Trauma — 1984. Vol24,N8 - P. 56 - 60.
222. Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C., Jupiter J.B., Grossman A. The " double barrel" free vascularized fubular bone graft. // Plast reconstr. Surg. 1988. -Vol.81 - P. 378 -381.
223. Kitami K. Interrelation between physical disease and chronic pain—importance of understanding myofascial pain syndrome // Nippon Rinsho. 2001. - Vol. 59., N 9.-P. 1768- 1772.
224. Kulaylat M.N., Doerr R.J., Neuwith M., Satchidanand S.K. Anal dukt / gland cyst: report of a case and review of the literature. // Diseases of the Colon & Rectum.- 1998 Vol. 41., N1 - P.103-110.
225. Kuncz A. Management oftrigeminal neuralgia by microvascular decompression. Orvosi Hetilap. -1997 - Vol. 138., N33 - P. 2051 - 2055.
226. Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. // Boston.-1985 276 P.
227. Lewit K., Simons D. Myofascial pain: Relief by postisometric relaxation. // Arch of Phusical Med. A Rehabilitation.-1984 Vol. 65 - P. 456 - 455.
228. Liao J.J. Reoperation for perineal neuralgia after microvascular decompression.- Surgical Neurology. 1997 - Vol. 47., N6 - P. 562 - 568.
229. Logia P., Schuind F. False aneurysm appearing as delayed ulnar nerve palsy after 'minor' penetrating trauma in the forearm // J Trauma 2001. - Vol. 51., N 1. -P. 144 -151.
230. Longstaff L., Milner R.H., O'Sullivan.S. Carpal tunnel syndrome: the correlation between outcome, symptoms and nerve conduction study findings // J Hand Surg. 2001 -Vol. 26., N 5 - P. 475 - 480.
231. Maigne R. Les sacro-coccygodynies post-traumatigues. These. // Marseille.-1987-P. 56-62.
232. Marilynn L. Carpal tunnel syndrome study stirs controversy // Lancet. 2001.- N16. -P. 121-125.
233. Masud Т., Jordan D., Hosking D. Distal forearm fracture history in an older community-dwelling population: the Nottingham Community Osteoporosis (NOCOS) study // Age Ageing. 2001. - Vol. 30., N 3. - P 255 - 258.
234. Matsen F.A. Compartmental syndrome // Clin. Ortop. 1995.- N8. — P. 113 — 118.
235. Mazda K; Boggione C; Fitoussi F; Penne30t G. Systematic pinning of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus // Brit. J. plast. Surg.- 1997. Vol.25, N1-P. 3-16.
236. Mendez Bustelo M.J., Cid Fernandez E., Rodrigo Saez E. The caudal regression syndrome. // Anales Espanoles de Pediatria.-1996 Vol. 44., N4 - P. 405 -408.
237. Miles J.B. et al. Sensory effect of microvascular decompression in trigeminal neuralgia. Journal Neurosurgery-1997-Vol. 86., N2 - P. 193 - 196.
238. Mondelli M., Passero S., Giannini F: Provocative tests in different stages of carpal tunnel syndrome // Clin Neurol Neurosurg 2001. - Vol. 103., N 3. - P. 178 -183.
239. Muller M.E. Injuries with severe soft tissue damage. Osseous defect septic complicaitons; plastic surgery management to osseous reconstraction. // Actualle Traumatologic German - 1992. - Vol.23, S, N1 - P. 50 - 61.
240. Muller M.E. A bone lengthening apparatus. // J. Bone Jt. Surg. 1986. - №13. -P. 170- 175.
241. Murali R. Rovit R.L. A peripheral neurectomies of value in the treatment oftrigeminal neuralgia? An260. analysis of new cases and cases involving previous radiofrequncy gasserian thermocoagulation. // Journal
242. Neurosurg. 1996 - Vol. 85.,N3 - P. 435 - 437.
243. Muthukumar N. Surgical treatment of nonprogressive neurological deficits in children with sacral agenesis. Neurosurgery.- 1996 -Vol. 38.,N6 P. 1133 -1137.
244. Nievelstein R.A., Valk., Smit L.M., Vermeij-Keers C. MR of the caudal regression syndrome:264. embryologie implications. //Ajns: American Journal of Neuroradiology.-1994 -Vol. 15., N6-P. 1021 1029.
245. O'Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery. Edinburg - Churchill Livingstone, 1977. - 359 p.
246. O'Brien B.M., Gumley G.J., Dooley, Pribaz J.J. Folded free vascularized fibula trabsfer. // Plast. reconstr.surg. 1988. - Vol.82. - P. 311 - 324.
247. O'Brien B.M., Henderson P.N., Bennett R.C., Crock G.M. Microvascular surgical technique. // Med. J. Aust. 1970. - Vol.1, N14. - P. 722 - 725.
248. O'Neill Т., Cooper C., Finn J., Lunt M., Purdie D., Reid D., Rowe R., Woolf A., Wallace W. Incidence of distal forearm fracture in British men and women // Osteoporos Int. 2001. - Vol. 12., N 7. - P. 555 - 558.
249. Osada D., Tamai K., Kuramochi Т., Saotome K. Three epiphyseal fractures (distal radius and ulna and proximal radius) and a diaphyseal ulnar fracture in aseven-year-old child's forearm // J Orthop Trauma. 2001. - Vol. 15., N 5). - P. 375 -377.
250. Ottolenghi C. Massive osteoarticular bone grafts. Transplant of the whole femur. // J.Bone Jt. Surg. 1991. - 48-B, №4. - P. 646 - 659.
251. Percy J.P., Neill M.E., Parks A.G., Swash M. Electijphysiological study of motor nerve supply of pelvic floor. // Lancet -1991., N1 P. 16 -19.
252. Pinder I.M. Fracture of the head of the radius in adults // J. Bone Joint Surg. -1999.-Nl.- P. 386-389.
253. Poh K.N.H., Patterson M.H. Kour H.K. Hand Surg. 1998. - Vol. 13. B, №4.-P. 440 - 447.
254. Rappoport Z.H. Microvascular decompression in trigeminal neuralgia. -Harefuah. 1996 - Vol. '130., N8 - P. 515-516.
255. Rivner M.H. The neurophysiology of myofascial pain syndrome // Curr Pain Headache Rep. 2001. - Vol. 5., N 5. - P. 432 -440.
256. Roposch A., Reis M., Molina M., Davids J., Stanley E., Wilkins K., Chambers H., Sache H. Manselle untersuchung und mobilisationsbehadlung der extremitatglenke.- Berlin., 1986 147 P.
257. Senanayake S., Francis R. Distal forearm fracture-time for action? // Age Ageing.-2001. Vol. 30., N3. - P 187 - 188.
258. Serafin D., Buncke H.J. Microsurgical composite tissue transplantation. St. Louis - Toronto - London - The C.V. Mosby Co., 1979. - 791 p.
259. Simon M.D. Emergency Orthopedics. Norwalk, Connecticut, 1998. 620 p.
260. Skaggs D.L., Loro M.L., Pitukcheewanont P., Tolo V., Gilsanz V. Increased body weight and decreased radial cross-sectional dimensions in girls with forearm fractures // J Bone Miner Res. 2001. - Vol. 16., N 7. - P. 1337 - 1342.
261. Slettebo H. J., Eide P.K. A prospective study of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Acta Neurochirurgica - 1997 -Vol. 139A N5 - P. 421-425.
262. Small J.O., Mollan R.A. Management of the soft tissue in open tibial fractures. // Brit. J. of Plast. Surg. 1992. - Vol.45, N8. - P. 571 - 577.
263. Smith F. Surgery of the elbow. Philadelphia, Saunders, 2002. - 358 c.
264. Thielemann F.W., Schmidt E., Koslowski L. New Aspecte in der Behandiung grosser Knochendefekte.- Ottava., 1993. 325 p.
265. Thielemann F.W., Schmidt E., Koslowski L. New Aspecte in der Behandiung grosser Knochendefekte.- Ottava., 1993. 325 p.
266. Thomas D P., Howard A W., Cole W G., Hedden D.M Three weeks of kirschner wire fixation for displaced lateral condylar fractures of the humerus in children // J Pediatr Orthop, 2001. - Vol. 21, №5. - P. 565 - 569.
267. Thompson W.G., Heaton K.W. Proctalgin fugax. // J. of the Royal College of Physicians.- 1990 -Vol. 14.,N5 P.247-248.
268. Travel! J., Simons D. Myofascial origins of low back pain: Principles of diagnosis and treatment. // Postrat. Med.-1983 Vol. 73., №2 - P. 68 - 70.
269. Turgut M. et al. Twenty five years expirience in the treatment neuralgia. Comparision of three differetn operateve procedure in forty-nine patients. // Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 1996 - Vol. 24., N1 -P. 865 -871. J
270. Watson N., Taylor G.T. Microvascular free flap and free bone transfer. // J. Bone Jt. Surg. 1978. - Vol.60, b, N1. - P. 141 -147.
271. Weber B.G. Orthopade. 1997. - Bd. 16., №4. - P. 291 - 294.
272. Weis T.B., Roberts J.B., Curtiss P.H. Salvage of complicated open fractures by transfixation // J. Trauma 1996. - Vol.16. № 4. - p. 266 - 272.
273. Welsch К. H. Bartusch L., Balser D. Die Behaudluny vou Knochendefekten durch Spongioseplastik. // MMW. -1994. -Bd. 116, №44. P. 1929 - 1938.
274. Wong S.M., Hui A.C. Corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome // Ann Rheum Dis.- 2001. Vol. 60., N 9. - P. 897 - 903.
275. Young M.M., Kinsella T.J., Miser J.S. et al. Int.J.Radiol. Oncol.Biol. Phys. -1999.-Vol. 16.-P. 49-52.
276. Zagorski J.B., Latta L.L., Finnieston A.R., Zych G., Tibial fracture stability. Analisis of external fracture immobilization in anatomic specimens in casts andbraces. 11 Clin. Orthop. and Related Research Miami - Florida - 1993. - v.291. - P. 196-207.
277. Zizka J., Charvat J., Baxova A., Balicek P., Kozlovski K. Brachytelephalangic chondrodysplasia punctata with distinctive phenotype and normal karyotipe. // American Journal of Medical Genetics. -1998. Vol. 76., N3 - P. 213 -216.