Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Острый стеноз гортани - определение остаточной площади просвета гортани (клинико-антропометрические исследования)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Острый стеноз гортани - определение остаточной площади просвета гортани (клинико-антропометрические исследования)
На правах рукописи
Тетцоева Залипа Муратовна □03067'4Т8
УДК 616.28-008.14+616.281
Острый стеноз гортани - определение остаточной площади просвета гортани.
(Клинико-антропометрнческие исследования)
(14.00.04-болезни уха, горла, носа)
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2006
003067478
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Российский Государственный Медицинский Университет» МЗ и СР РФ. Научный руководитель:
Зав.каф. ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ, Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук,
Член-корр.РАМН, профессор ПАЛЬЧУН Владимир Тимофеевич. Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор АНТОНИВ Василь Федорович. Доктор медицинских наук, профессор ЧИСТЯКОВА Валентина Ришардовна.
Ведущая организация: ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г.Москвы.
Защита состоится «_»___200 г. в_час.
На заседании диссертационного совета К.208.072.04 в Российском Государственном Медицинском Университете (117 997 г.Москва, ул.Островитянова д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета по адресу: 117 997 г.Москва, ул.Островитянова д.1. Автореферат разослан «_» _______ 200 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета: Доктор медицинских наук, профессор
А.Н. Хрипун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Острая дыхательная недостаточность вследствие острого стеноза гортани все чаще становится причиной инвалидности, а также непосредственной причиной смерти Опасность этого вида патологии заключается в том, что острый стеноз развивается внезапно и обязывает врача всегда быть готовым к оказанию экстренной помощи.Вот почему коникотомия и трахеотомия входят в обязательный минимум операций, которыми должен владеть каждый врач. Во многих странах мира технике этих вмешательств обучаются не только медики, а и полицейские, пожарные, военнослужащие. Это придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
Быстро развивающееся новое направление науки- медицины катастроф, экстремальных видов спорта, требует разработки технически безопасных оперативных вмешательств, которые могут выполняться при острой обструкции верхних дыхательных путей в предельно короткий срок врачом любой специальности.
Известные специальные инструменты, позволяющие срочно произвести доступ и канюлировать трахею, имеют ряд недостатков и требуют дальнейшего совершенствования (Пальчун В.Т.,2004, Зильбер А.П., 1989). В доступной литературе не удалось найти ссылок на вариабельность площади прижизненного просвета гортани. Отсутствие таких данных связано, прежде всего, с техническими сложностями определения прижизненного просвета гортани у статистически достоверного количества пациентов. Кроме того, до настоящего времени нет критериев определяющих необходимость хирургического вмешательства при острых стенозах гортани и алгоритма лечения при этом виде патологии.
Цель работы: целью настоящего исследования явилась оптимизация методов медикаментозного и хирургического дестенозирования при острых стенозах на основании определения клинико-анатомических особенностей патологически измененной гортани.
Задачи исследования:
1. Разработать устройство измерения размеров различных отделов гортани.
2. Измерить размеры дыхательного просвета всех этажей гортани (преддверия, голосовой щели и подголосового пространства) в норме у здоровых людей в зависимости от возраста, пола и конституциональных особенностей.
3. Измерить остаточную площадь просвета гортани при патологических состояниях приводящих к острому стенозу гортани с учетом ее этажности. На основании произведенных исследований выявить отдел максимального сужения просвета гортани и оценить влияние уровня поражения на клинику стеноза.
4. Создание устройства предназначенного для предварительной коникотомии, с целью облегчения проведения последующей трахеотомии.
Научная новизна.
На основании обследования больных с острыми ларингостенозами было впервые установлено, что выраженность признаков дыхательной недостаточности зависит не только от просвета гортани, но и от конституциональных особенностей и возраста пациента. Предложен новый метод прижизненного измерения площади остаточного дыхательного просвета гортани у пациентов с острыми стенозами гортани.
Впервые осуществлен сравнительный анализ результатов измерения параметров гортани у здоровых лиц, пациентов с ларингостенозами и размеров гортани на трупном материале. На основании измерения и уточнения параметров гортани во всех отделах разработано новое устройство для коникотомии.
Практическая значимость работы.
Нами было доказано, что для выбора оптимальной тактики лечения больных с острыми ларингостенозами необходимо наряду с традиционными методами диагностики учитывать возраст и конституциональные особенности пациентов. Установлено, что использование предложенной нами методики определения дыхательного просвета гортани при ее остром стенозе позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности дыхательной недостаточности. Исследование взаимосвязи между степенью выраженности дыхательной недостаточности, сужением просвета гортани и конституциональными особенностями играет важную роль в лечении больных с острым ларингостенозом, помогает врачу в назначении адекватного лечения и проведении лечебно-диагностические мероприятий.
С помощью объективных и субъективных методов исследования было доказано, что в результате лечения пациентов с острым стенозом гортани с назначением гормональных препаратов с учетом массы тела достигается достоверное снижение выраженности признаков дыхательной
недостаточности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для выбора оптимальной тактики лечения больных с острым ларингостенозом необходимо наряду с традиционными методами диагностики учитывать возраст и конституциональные особенности пациентов.
2. Предложена новая методика определения площади дыхательного просвета гортани при ее остром стенозе, позволяющая быстро и надежно получить количественную оценку площади сужения.
3. Предложен инструмент для одномоментной коникотомии, который значительно облегчает выведение больного из тяжелого стеноза гортани: после одномоментной коникотомии и восстановления дыхания в спокойных условиях производится трахеостомия.
Реализация результатов исследования:
Разработки и практические рекомендации по диагностике и коррекции острого стеноза гортани внедрены в клиническую практику и используются в JIOP-отделениях 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова. Публикации материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работ в периодической печати и тезисах. Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры JIOP-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ "Патологии ЛОР-органов" и ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Материалы диссертации представлены на III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 16-17 ноября 2004 г.) и на IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 17-18 ноября 2005г.). Объем и структура диссертации.
Диссертация построена по обычному плану, изложне на 97 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав: общая характеристика больных и методы исследования, главы результатов собственного исследования и главы лечения острого стеноза гортани, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы изложен на 9 страницах, включает 136 источника (104 отечественных и 32 зарубежных). Работа снабжена 42 таблицами, иллюстрирована 34 рисунками.
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Российского государственного медицинского университета (государственная регистрация № 01200005122).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы.
Для решения поставленных задач мы провели обследование 203 человека.
Из них практически здоровые добровольцы-64 человека в возрасте от 20 до 60 лет составили контрольную группу, 89 больных с острыми стенозами гортани различной этиологии, которые составили основную группу, и находились на лечении в ЛОР-клинике лечебного факультета РГМУ на базе 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова с 2003 по 2006гг.
Контрольная группа состояла из 64 человек, средний возраст обследуемых составил 43,2±2,8 года. В контрольную группу были включены люди, не имеющие жалоб на боль и дискомфорт в горле, изменение голоса, в анамнезе которых отсутствуют заболевания гортани и указания на табакокурение, неврологические заболевания, травмы головы и шеи. Обязательным условием включения в эту группу являлось отсутствие заболеваний носа и околоносовых пазух, выраженных соматических расстройств. Также проводилось антропометрическое исследование секционного материала -50 трупов.
Для верификации наличия сужения дыхательного просвета, выраженности и характера поражения функции гортани и для сопоставления полученных результатов исследования, всем пациентам помимо общеклинического обследования, включающего общий осмотр, общий анализ крови, мочи, консультации терапевта, для уточнения характера острого ларингостеноза проводили комплексное исследование гортани. Пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью осмотр проводили на фоне проводимого лечения. Исследование состояния пациента начинали с изучения жалоб и анамнеза с использованием данных анкеты - опросника, где уточнялись жалобы больного, анамнестические данные по причинам, времени возникновения острого стеноза гортани. Эффект от проведенной терапии оценивали в динамике по 10 бальной сенсорно-аналоговой шкале каждые 3 часа.
Современная диагностика острых ларингостенозов предусматривает сочетанное применение различных методов исследования, среди которых основными являются непрямая ларингоскопия, эндоскопическое и рентгенотомографическое исследование гортани, а также измерение остаточного дыхательного просвета гортани.
Первичный осмотр - непрямую ларингоскопию, проводили с помощью гортанного зеркала и лобного рефлектора. Пациент осматривался сидя, широко открыв рот, высунув язык. Язык фиксировался пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки, подогретое зеркало подводили к язычку небной занавески. Обращали внимание на наличие мокроты, слизи, подвижность голосовых складок, конфигурацию надгортанника, на состояние слизистой голосовых, вестибулярных, черпалонадгортанных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, валлекул, грушевидных синусов. На вдохе оценивали остаточный дыхательный просвет гортани.
Эндоскопическое исследование гортани проводили с помощью жестких ларингоскопов 70 и 90° градусов фирмы «Азимут», видеосистемы японской фирмы «JVC» это позволило осуществлять более детальный осмотр гортани под увеличением, включая гортанную поверхность надгортанника, подскладковую область, гортанные желудочки. Обследование выполняли в положении больного сидя, чаще всего без обезболивания. Полученные данные фиксировались на видеопленке и заносились в память компьютера. Эндоскопическое исследование гортани проводили после премедикации, подкожно за 30 минут до исследования для снижения вагусного влияния вводили S. Atropini 0.1%-lml. Анестезию верхних дыхательных путей проводили путем орошения S.Lidocaini 10% в количестве 5 доз. Осложнений во время местной анестезии отмечено не было.
Оборудование и инструментарий: Для эндоскопического исследования больных со стенозом гортани различной этиологии мы использовали эндоскопы японской фирмы «Olympus» с диаметром рабочего канала 2,2 мм., (модели BF-
20, BF-30), видеосистему японской фирмы «JVC». Наличие видеомагнитофона и компьютера позволяло проводить осмотр и полученные данные фиксировать на видеопленке и заносить в память компьютера. Это облегчало динамическое наблюдение за больными со стенозом гортани.
Методика проведения ларинготрахеоскопии: Осмотр проводили по общепринятой методике в положении больного лежа или сидя. При выраженной дыхательной недостаточности предпочтение отдавали положению больного сидя. Эндоскоп вводили трансназально или трансорально. При наличии у больного трахеостомы проводили также ретроградную ларингоскопию. При осмотре гортани оценивали дыхательный просвет и состояние слизистой оболочки гортани.
Для определения площади дыхательного просвета гортани нами был разработан новый метод - эндоскопическая видеофотометрия: при орофарингеальном осмотре гортани с помощью жесткого эндоскопа фирмы Азимут 4 и 5,2 мм с углом 70° градусов и видеокамеры, где изображение подается на монитор. Изображение, получаемое на мониторе, имеет четырехкратное увеличение. Осуществлялась видеозапись изображения, регистрируется максимальный просвет гортани на вдохе. Далее при воспроизведении в режиме стоп-кадр получали картину наибольшего просвета гортани. На экран монитора накладывали прозрачную пленку с нанесенными на нее рисками в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с шагом 4 мм. Контур дыхательного просвета в месте сужения обводили маркером, затем производили расчет площади. Мы производили измерение размеров дыхательного просвета всех этажей гортани (преддверия, голосовой щели и подголосового пространства) в норме у здоровых людей в зависимости от возраста, пола и конституциональных особенностей, у пациентов с острыми ларингостенозами. Рассчитывали площадь остаточного просвета гортани с помощью пакета программы «Coral Draw».
Проводилось антропометрическое исследование секционного материала (трупы). Для антропометрического исследования гортаней трупов и
вычисления площади конической связки, мы использовали штангенциркуль и линейку.
С целью количественной характеристики типа телосложения и формы шеи использовали следующие размеры - длина тела, окружность грудной клетки, длина шеи спереди. Кроме того, измеряли ширину и длину конической связки. Так же нами учитывались толщина подкожно-жировой клетчатки в этой области, расстояние между поверхностью кожи и слизистой передней стенки гортани (расстояние А), расстояние между поверхностью кожи и слизистой задней стенки гортани (расстояние Б), и передне-задний размер полости гортани в области конической связки (расстояние В).
Для пациентов с острым ларингостенозом с угрозой асфиксии и пациентам со степенью стеноза III, которым невозможно наложить трахеостому в положении лежа, проводили экстренную коникотомию. После коникотомии всем больным накладывалась трахеостома. Нами предложен коникотом (фиг. 1) состоящий из двух бранш (1), соединенных винтом (2). Рабочие концы бранш -клюв длиной 60 мм (4) верхняя и нижняя 44 мм (3) изогнуты под углом 45 градусов, плотно смыкаются внутренними гладкими поверхностями. Наружная поверхность рабочего конца 4 длинной бранши заточена в виде трехгранной призмы и на 1/3 длиннее. Клюв истончен и дугообразно изогнут перпендикулярно браншам.
Указанное устройство обеспечивает быстрое (3-4 сек.) одномоментное проникновение в гортань коникотома через коническую связку за счет разреза тканей трехгранной режущей половины клюва, и образования коникостомы, затем, расширение коникотомического отверстия за счет правой половины клюва, что восстанавливает внешнее дыхание.
Метод операции: на раскрытую ладонь левой руки предложенный нами коникотом кладется клювом вниз, первый палец левой руки располагается сверху на винте инструмента. Остальные пальцы снаружи на бранше. Клювом коникотома в сомкнутом состоянии, дугообразным движением кисти производят вскрытие и проникновение в гортань в области конической связки.
Нажатием на бранши коникотома расширяют коникотомическое отверстие и обеспечивают поступление воздуха в дыхательные пути.
Обработка всех полученных данных проводилась с помощью статистического анализа программы «Microsoft Exel» на компьютере «Celeron». В качестве статистических параметров вычислялись: средняя арифметическая (X), показатели дисперсии вариационного ряда - стандартное отклонение (±5) и ошибка стандартного отклонения (т), коэффициент корреляции(г). Для установления достоверности различия использовали критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни для групп малой численности. Различие считали достоверным при уровне значимости р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Размеры дыхательного просвета гортани у здоровых людей различного возраста, пола, конституции.
С целью выявления особенности строения гортани у людей различной конституции все обследованные были разделены на конституциональные типы (астеники, нормостеники, гиперстеники). При исследовании площади дыхательного просвета гортани здоровых лиц различного возраста, пола и конституции нами получены следующие результаты: размеры этого параметра в преддверии у мужчин составляет 88,7±0,25мм2 и 77,6±0,23 мм2 у женщин, в голосовой области 85,1±0,11 мм2 и 76,9±0,54мм2 соответственно, а в подголосовой зоне эта же величина равна у мужчин 89,3 ±0,14мм и 77,7±0,19мм2 у женщин. Следовательно, наибольшая площадь дыхательного просвета гортани у мужчин и женщин находится в подголосовом пространстве (89,3 ±0,14мм2 и 77,7±0,19мм2). С возрастом данный параметр становиться больше, в среднем на 1,4мм у мужчин и 0,8мм у женщин. Наибольшие размеры гортани как у мужчин, так у женщин наблюдались у людей гиперстенического типа телосложения 89,4±0,11мм2 и 77,8 ±0,12мм2.
Размеры дыхательного просвета гортани у больных с острым ларингостенозом.
Для определения площади остаточного дыхательного просвета гортани при остром стенозе все пациенты были разделены на 3 группы.
1-ая (1=я Г): больные с острым ларингостенозом на уровне вестибулярного отдела гортани - 46 (51,7%) человек,
2-ая группа (2=я Г): пациенты с острым ларингостенозом на уровне голосовых складок- 34 (38,2%)
3-ая группа (3=Г): больные с острым ларингостенозом на уровне подголосового отдела гортани - 9 (10,1%).Кроме этого нами учитывались масса тела, рост и конституциональные особенности больных.
На основании полученных данных мы выявили, что у пациентов 1=й Г, площадь остаточного просвета гортани при I степени острого ларингостеноза составляет у мужчин 66,84±2,76мм2 и 56,5±1,42мм2 у женщин, во II степени 56,5±0,64мм2 и 47,8 ± 1,43 мм2 соответственно, при III степени этот параметр равен у мужчин 46,7±2 мм2 и 37,3 ± 1,15мм2, в IV степени 13,2+1,23мм2 и 23,4мм2 соответственно. Кроме того, у пациентов молодого возраста и больных гиперстенического типа телосложения клиническая картина острого ларингостеноза более выражена. Так у молодых пациентов в возрасте от 31 до 50 лет, по нашим данным, чаще наблюдается ларингостеноз II степени по сравнению с другими возрастными группами, что, по-видимому, связано с иммунной реактивностью молодого организма. Люди с гиперстеническим типом телосложения и повышенной массой тела отмечали признаки дыхательной недостаточности при большей площади просвета гортани, чем у пациентов другого телосложения. Это связано с тем, что у людей с избыточным весом ограничена подвижность диафрагмы и ослаблена дыхательная мускулатура, снижена толерантность к физической нагрузке, у этих пациентов наблюдалась также физиологическая недостаточность нормального просвета гортани (Физиология человека М:.2001г). У пациентов пожилого возраста с острым ларингостенозом вестибулярного отдела чаще наблюдалась I степень,
несмотря на то, что остаточный просвет гортани у этих пациентов меньше, чем у пациентов молодого возраста с этой же степенью стеноза.
У больных 2=й Г при эндоскопическом измерении остаточная дыхательная площадь голосового отдела гортани при I степени стеноза у мужчин - 65 ± 2,53 мм2 и у женщин 54,9±1,61мм2 у женщин, при II степени- 55,5 ±1,2 мм2 у мужчин и 46,8 ±1,17 мм2 и при III степени 44,5 ±0, 9 мм2 и 36,1 мм2 соответственно. При анализе данных было отмечено, что у молодых пациентов также чаще наблюдается ларингостеноз II степени по сравнению с другими возрастными группами. Люди с гиперстеническим типом телосложения отмечали признаки дыхательной недостаточности, при большей площади просвета гортани на 0,23мм2, чем у пациентов другого типа телосложения.
У пациентов 3=й Г площадь остаточного просвета гортани в подголосовом
отделе равна у мужчин при I степени стеноза 67,7 ±0,1мм2 и 56,1±0,25мм2 у
2 2
женщин, при II степени 56,2+0,7мм и 46,4±0,8мм . Кроме того, нами выявлено, что сужение подголосового отдела гортани чаще наблюдается у пациентов нормостенического и гиперстенического типа телосложения, а у астеников эту патологию мы отметили лишь в одном случае.
Результаты антропометрического исследования секционного материала.
С целью создания устройства предназначенного для коникотомии, нами проводилось антропометрическое исследование секционного материала-50 трупов мужчин и женщин в возрасте от 47 до 79 лет, с различными типами телосложения. В эту группу были включены трупы людей умерших от сердечно-сосудистой (острое нарушение мозгового кровообращения) и хирургической патологии (после операций на органах брюшной полости, малого таза). При антропометрическом исследовании получены следующие данные: ширина конической связки у мужчин 5,6+0,6мм, у женщин 4,9±0,5мм, длина этого параметра равна 5,3+0,5мм и 4,9±0,5мм соответственно, то есть форма конической связки у женщин приближается к квадратной. Передне-задний размер полости гортани (размер В) на уровне конической связки у мужчин астенического телосложения 18,1+0,6мм, нормостеников 18,3±0,8мм, а
у гиперстеников 18,4±0,9мм. Этот же параметр у женщин астенического типа составляет 14,4±0,2мм, нормостеников 15,6+0,2мм, а у гиперстеников 15,5±0,2мм. На основании данных измеряемых параметров создан инструмент-коникотом. Указанное устройство обеспечивало быстрое (3-4 сек.) одномоментное проникновение в гортань коникотома через коническую связку за счет разреза тканей трехгранной режущей половины клюва, и образования коникостомы, затем, расширение коникотомического отверстия за счет правой половины клюва, что должно восстанавливает внешнее дыхание. После применения инструмента мы производили препарирование гортани и оценивали ход коникотомического канала и наличие повреждений наносимых коникотомом (повреждение голосовых складок, перстневидного хряща, ранение задней и передней стенок гортани). При исследовании препарированных гортаней нами не было выявлено ни одного препарата с повреждением голосовых складок, перстневидного хряща, слизистой задней и передней стенок.
Результаты лечения острого стеноза гортани.
Нами было проведено лечение 89 больных с острым стенозом гортани, при этом 64 (71,9%) пациентам проведено консервативное лечение (медикаментозное дестенозирование), а 25 (28,1%) пациентам -консервативное лечение в сочетании с хирургическим. Анализ данных, полученных при нашем исследовании, показал, что у большинства больных имела место положительная динамика со стороны клинической картины. Большинство больных, которым проводили медикаментозное дестенозирование, отметили улучшение дыхания (90%) в первые 1-3 часа, значительное уменьшение одышки у 58 и отсутствие - у 6 пациентов. Улучшение состояния сами пациенты отмечали в среднем через 5 часов, а полное отсутствие жалоб через сутки от начала лечения.
Следует особо отметить, что, анализируя данные консервативного лечения, положительная динамика наступает у пациентов получавших глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозировке 1мг/кг. В данном случае
необходимо учитывать массу тела пациента, так как назначение меньшей дозы гормонального препарата может не дать ожидаемой положительной динамики. Сравнение результатов данных исследования гортани с данными сенсорно-аналоговой шкалы после проведенного лечения показало, что больные отмечают улучшение состояния раньше, чем наступает регресс местных признаков (уменьшение отека, гиперемии слизистой гортани). Все больные, которым была произведена трахеостомия, сразу же отметили улучшение дыхания. Однако положительная динамика со стороны других симптомов острого ларингостеноза наступала позже, чем у пациентов, которым проводилась консервативная терапия.
ВЫВОДЫ.
1. При исследовании 64 здоровых лиц различного возраста, пола и конституции площадь дыхательного просвета гортани в преддверии у мужчин составляет 88,7±0,25мм2 и 77,6±0,23 мм^ у женщин, в голосовой области 85,1 ±0,11 мм2 и 76,9±0,54мм2 соответственно, а в подголосовой зоне эта же величина равна у мужчин 89,3 ±0,14мм2 и 77,7±0,19мм2 у женщин. Следовательно, наибольшая площадь дыхательного просвета гортани у мужчин и женщин находится в подголосовом пространстве (89,3 ±0,14мм2 и 77,7±0,19мм2).
2. При эндоскопическом видеофотометрии площадь остаточного просвета гортани у 25 пациентов при клинической I степени острого ларингостеноза составляет у мужчин 66,84±2,76мм2 и 56,5±1,42мм2 у женщин, во II степени 56,5±0,64мм2 и 47,8 ± 1,43 мм2 соответственно, при III степени этот параметр равен у мужчин 46,7±2 мм2 и 37,3 ± 1,15мм2, в IV степени 13,2±1,23мм2 и 23,4мм2 соответственно. Кроме того, у пациентов молодого возраста и больных гиперстенического типа телосложения клиническая картина острого ларингостеноза более выражена.
3. При эндоскопической видеофотометрии остаточная дыхательная площадь голосового отдела гортани при клинической I степени стеноза у мужчин -65 ± 2,53 мм2 и у женщин 54,9± 1,61мм2, при II степени- 55,5 ±1,2 мм2 у мужчин и 46,8 ±1,17 мм2 и при III степени 44,5 ±0, 9 мм2 и 36,1 мм2 соответственно. У молодых пациентов в возрасте от 31 до 50 лет чаще наблюдается ларингостеноз II степени по сравнению с другими возрастными группами. Люди с гиперстеническим типом телосложения отмечают признаки дыхательной недостаточности, при большей площади просвета гортани, чем у пациентов другого типа телосложения.
4. Площадь остаточного просвета гортани при эндоскопическом видеофотометрии в подголосовом отделе равна у мужчин при клинической I степени стеноза 67,7 ±0,1мм2 и 56,1±0,25мм2 у женщин, при II степени 56,2±0,7мм2 и 46,4±0,8мм2. Кроме того, сужение подголосового отдела гортани чаще наблюдается у пациентов нормостенического и гиперстенического типа телосложения.
5. Прижизненный просвет гортани во всех отделах превышает таковой при исследовании этого же параметра на секционном материале в среднем на 1,12мм у мужчин и 0,45мм у женщин.
6. Положительная динамика клиники острого ларингостеноза быстрее наступает у пациентов получавших глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозировке 1мг/кг, и у пациентов с астеническим или нормостеническим типом телосложения.
7. Использование предложенного нового устройства для коникотомии существенно сокращает время оперативного вмешательства, не требует применения дополнительного инструментария (скальпель, расширитель трахеи и т.д.) и удобно в применении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении пациентов с острым ларингостенозом гортани необходимо учитывать конституциональные особенности больного и назначать препараты учитывая массу тела.
2. У пациентов в возрасте от 31 до 50 лет, у больных с повышенной массой тела и гиперстеническим типом телосложения острый ларингостеноз наиболее выражен, поэтому эти пациенты требуют назначения препаратов в большей дозировке и пристального внимания со стороны медицинского персонала.
3. Предложенный нами метод измерения площади дыхательного просвета гортани позволяет прижизненно определять остаточный дыхательный просвет и может использоваться у пациентов с острым ларингостенозом не влияя на состояние больного.
4. Использование предложенного нового устройства для коникотомии существенно сокращает время оперативного вмешательства, не требует применения дополнительного инструментария (скальпель, расширитель трахеи и т.д.) и удобно в применении.
СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ.
1. Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Новый способ измерения дыхательного просвета гортани.// Материалы IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 17-18 ноября 2005г.).
2. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Острый стеноз гортани//Лечебное дело 2005 №4.
3. Пальчун В.Т., Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Коникотом для одномоментной срочной коникотомии при остром стенозе гортани.//Материалы IV Российской научно-практической конференции оторинолар., «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 16-17 ноября 2004 г.) и на IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 17-18 ноября 2005г.)М.: 2004.С142-143.
4. Пальчун В.Т., Тетцоева З.М. Острый стеноз гортани. Этиология, клиника, лечение./ЯЗестник Российского государственного медицинского университета. М. 2006 №3.
5. Тетцоева З.М. Оценка проблемы острых стенозов гортани.//Вестник оториноларингологии.2006; №3. с.67-73.
Принято к исполнению 06/12/2006 Исполнено 07/12/2006
Заказ № 1037 Тираж: 100 экз.
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Тетцоева, Залина Муратовна :: 2007 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.„
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Острый стеноз гортани. Этиологические и патогенетические аспекты.
1.2 Классификация острого стеноза гортани. „Л О
1.3 Клиническая картина острого стеноза гортани.
1J.] Механизмы адаптации при остром стенозе гортани. Л
1.3.2.Изменения системы гомеостаза при стенозе гортани.
1.4 Методы обследования больных с острым стенозом гортани.,,
1.5 Методы измерения дыхательного просвета гортани.
1.6 Методы лечения острого стеноза гортани.
ГЛАВА 2.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1 Размеры дыхательного просвета гортани у здоровых людей различного возраста, пола и конституции.
3.2 Размеры дыхательного просвета гортани у больных с острым ларингостенозом.
3.2.1 Размеры дыхательного просвета у больных со стенозом вестибулярного отдела гортани.„.,„„,.
3.2.2 Размеры дыхательного просвета у больных со стенозом голосового отдела гортани.5 i
3,2,3 Размеры дыхательного просвета у больных со стенозом подголосового отдела гортани.
3.3 Результаты антропометрического исследования секционного материала,.
3.4 Результаты использования коннкотома на секционном материале.,,.,.,„
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ
4.1 Результаты медикаментозной лечения при остром стенозе гортани.
4.2 Результаты хирургического лечения при остром стенозе гортани.„
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Тетцоева, Залина Муратовна, автореферат
В настоящее время с острой дыхательной недостаточностью сталкиваются не только оториноларингологи, но и специалисты другого профиля: хирурги, реаниматологи, терапевты. Врачам приходится оказывать экстренную помощь в различных условиях - стационаре, на дому, в машине «Скорой помощи», на улице. Острая дыхательная недостаточность вследствие острого стеноза гортани все чаше становится причиной инвалидности, а также непосредственной причиной смерти. Опасность этого вида патологии заключается в том. что острый стеноз развивается внезапно и обязывает врача всегда быть готовым к оказанию экстренной помощи [74, 109],
Вот почему коннкотомня и трахеотомия входят в обязательный минимум операций» которыми должен владеть каждый врач. Во многих странах мира технике этих вмешательств обучаются не только медики, а и полицейские, пожарные, военнослужащие [55,71]. Это придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость. Кроме того, быстро развивающееся новое направление науки- медицины катастроф, экстремальных видов спорта, требует разработки технически безопасных оперативных вмешательств, которые могут выполняться при острой обструкции верхних дыхательных путей в предельно короткий срок врачом любой специальности [73,133].
Известные специальные инструменты, позволяющие срочно произвести доступ и канюлнровать трахею, имеют ряд недостатков и требуют дальнейшего совершенствования [33]. В доступной литературе не удалось найти ссылок на вариабельность площади прижизненного просвета гортани. Отсутствие таких данных связано, прежде всего, с техническими сложностями определения прижизненного просвета гортани у статистически достоверного количества пациентов, Кроме того, до настоящего времени нет критериев определяющих необходимость хирургического вмешательства при острых стенозах гортани и алгоритма лечения при этом виде патологии.
Цель работы: целью настоящего исследовании явилась оптимизация методов медикаментозного н хирургического лестенознрования при острых стенозах на основании определения клиннко-аиатомических особенностей патологически измененной гортани. Задачи исследования:
1. Разработать устройство измерения размеров различных отделов гортани,
2. Измерить размеры дыхательного просвета всех зтажей гортани (преддверия, голосовой щели и подголосового пространства) в норме у здоровых людей в зависимости от возраста, пола и конституциональных особенностей.
3. Измерить остаточную площадь просвета гортани при патологических состояниях приводящих к острому стенозу гортани с учетом ее этажности. На основании произведенных исследований выявить отдел максимального сужения просвета гортани и оценить влияние уровня поражения на клинику стеноза.
4. Создание устройства предназначенного для предварительной коннкотомнн, с целью облегчения проведения последующей трахеотомии.
Научная новизна.
На основании обследования больных с острыми ларингостеиозами было впервые установлено, что выраженность признаков дыхательной недостаточности зависит не только от просвета гортани, но и от конституциональных особенностей и возраста пациента. Предложен новый метод прижизненного измерения площади остаточного дыхательного просвета гортани у пациентов с острыми стенозами гортани.
Впервые осуществлен сравнительный анализ результатов измерения параметров гортаин у здоровых лиц, пациентов с ларингостеиозами и размеров гортани на трупном материале. На основании измерения н уточнения параметров гортани во всех отделах разработано новое устройство для коннкотомнн.
Практическая значимость работы.
Нами было доказано, что для выбора оптимальной тактики лечения больных с острыми ларннгостенозами необходимо наряду с традиционными методами диагностики учитывать возраст и конституциональные особенности пациентов, Установлено, что использование предложенной нами методики определения дыхательного просвета гортани при ее остром стенозе позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности дыхательной недостаточности, Исследование взаимосвязи между степенью выраженности дыхательной недостаточности, сужением просвета гортани и конституциональными особенностями играет важную роль в лечении больных с острым ларннгостенозом, помогает врачу в назначении адекватного лечения и проведении лечебно-диагностические мероприятий.
С помощью объективных и субъективных методов исследования было доказано, что в результате лечения пациентов с острым стенозом гортани с назначением гормональных препаратов с учетом массы тела достигается достоверное снижение выраженности признаков дыхательной недостаточности. Внедрение в практику.
Разработки к практические рекомендации по диагностике и коррекции острого стеноза гортани внедрены в клиническую практику и используются в ЛОР-отдслениях I ГКБ им. Н.ИГТирогова.
Публиканнн материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в периодической печати и тезисах.
Анробаиня диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры JlOP-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ "Патологии ЛОР-органов" и ЛОР-отделеннй I ГКБ им. Н.И.Пнрогова г. Москвы,
Материалы диссертации представлены на 111 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 16-J7 ноября 2004 г.) и на IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 17-18 ноября 2005г.).
Положения, выносимые иа ищнту.
1. Для выбора оптимальной тактики лечения больных с острым ларингостеноэом необходимо наряду с традиционными методами диагностики учитывать возраст и конституциональные особенности пациентов,
2. Предложена новая методика определения площади дыхательного просвета гортани при се остром стенозе, позволяющая быстро и надежно получить количественную оценку площади сужения.
3. Предложен инструмент для одномоментной коннкотомии, который значительно облегчает выведение больного из тяжелого стеноза гортани: после одномоментной коннкотомии и восстановления дыхания в спокойных условиях производится трахеостомия.
Заключение диссертационного исследования на тему "Острый стеноз гортани - определение остаточной площади просвета гортани (клинико-антропометрические исследования)"
выводы.
1- При исследовании 64 здоровых лиц различного возраста, пола и конституции площадь дыхательного просвета гортани в преддверии у мужчин составляет 68,710,25мм1 к 77.6MU3 мм; у женщин, в голосовой области 85,1*0,11 мм2 и 76,9±0,54ммг соответственно, а в под голосовой зоне эта же величина равна у мужчин 89т3 ±0,14мм2 и 77,7±0,19мм2 у женщин. Следовательно, наибольшая площадь дыхательного просвета гортани у мужчин и женщин находится в подголосовом пространстве (89,3 ±0,14мм1 и 77.7*0,19мм3).
2. При эндоскопическом вндеофотометрин площадь остаточного просвета гортани у 25 пациентов прн клинической 1 степени острого лариигостеноза составляет у мужчин 66,84±2,76мм1 н 56,5± 1,42мм3 у женщин, во II степени 5б,5±0,64мм: и 47,8 ± 1,43 мм* соответственно, прн III степени этот параметр равен у мужчин 46,7±2 мм* и 37,3 ± 1,15мм2, в IV степени 13,2± 1,23мм1 и 23,4мм1 соответственно. Кроме того, у пациентов молодого возраста и больных гнперстенического типа телосложения клиническая картина острого лариигостеноза более выражена.
3. При эндоскопическом видеофотомстрни остаточная дыхательная площадь голосового отдела гортани прн клинической I степени стеноза у мужчин - 65 ± 2,53 мм1 и у женщин 54,9±1,61мм\ прн II степени- 55т5 ±1,2 мм2 у мужчин и 46,8 ±1,17 мм1 н при III степени 44,5 ±0, 9 мм2 и 36,1 мм1 соответственно. У молодых пациентов в возрасте от 31 до 50 лет чаще наблюдается ларингостеноз II степени по сравнению с другими возрастными группами. Люди с гиперстеиическнм типом телосложения отмечают признаки дыхательной недостаточности, при большей площади просвета гортани, чем у пациентов другого типа телосложения,
4. Площадь остаточного просвета гортани прн эндоскопическом видеофотометрни в подголосовом отделе равна у мужчин прн клинической I степени стеноза 67,7 ±0,1 мм3 и 56,1±0,25мм* у женщин. прн II степени 56,2±0,7мм* и 46,4±0,8ммг, Кроме того, сужение подголосового отдела гор ran л чаще наблюдается у пациентов иормостеннческого и гнперстеннческого типа телосложения.
5. Прижизненный просвет гортани do всех отделах превышает таковой при исследовании этого же параметра на секционном материале в среднем на I ,12мм у мужчин и 0,45мм у женщин.
6. Положительная динамика клиники острого ларингостеноза быстрее наступает у пациентов получавших глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозировке 1мг/кг, и у пациентов с астеническим или нормостсническнм типом телосложения.
7. Увеличение остаточного дыхательного просвета гортани наблюдалось в вестибулярном и подголосовом отделе, в среднем на 4±1,53 часа раньше, чем в голосовом. Быстрый регресс признаков острого ларингостеноза наступает у пациентов с аллергическим отеком гортани.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении пациентов с острым ларннгостенозом гортани необходимо учитывать конституциональные особенности больного и назначать препараты учитывая массу тела.
2. У пациентов в возрасте от 31 до 50 лет, у больных с повышенной массой тела и гиперстеническнм типом телосложения острый ларин гостеноз наиболее выражен, поэтому эти пациенты требуют назначения препаратов в большей дозировке и пристального внимания со стороны медицинского персонала.
3. Предложенный нами метод измерения площади дыхательного просвета гортани позволяет прижизненно определять остаточный дыхательный просвет и может использоваться у пациентов с острым ларннгостенозом не влияя на состояние больного.
4. Использование предложенного нового устройства для коникотомин существенно сокращает время оперативного вмешательства, не требует применения дополнительного инструментария (скальпели, расширитель трахеи и т.д.) и удобно в применении.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Тетцоева, Залина Муратовна
1. Абрамович MX. Влияние трахеотомии на сердечно-сосудистую систему у больных с хроническим стенозом гортани. 1970 г. т.23(а) с.597-600;
2. Абрамович М.Г. Гемодинамические сдвиги и внешнее дыхание при трахеотомии у больных стенозом гортани.//Вестник отори нолариигологии. 1974. №2, с 129-131
3. Алиев М.А. Применение локального магнитного поля звуковой частоты в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний гортаниУ/Автореф. на соиск канд. мед.наук, МЛ995.с.16Э.
4. Алферов В.П., Соловьева С.Б., Бронштейн Б,М- и др. Клиника и лечение Острых стенозов гортани у детей'/! 1еднатрия-1989-№2-С .82-85.
5. Андреева В.Ф. Кондиционирующая функция дыхательного аппарата в детском, подростковом и юношеском возрастном периодах-//Донецкий мед ин-т, МЗ УССР, I974.C.11.
6. Антоннв В.Ф. Лазерная хирургия рубцовых стенозов гортаннУ/ Вестник оториноларннгологни-рефсраты 2003, №1,
7. Антоннв В.Ф, Антонив Т.В., Гамчимэг Лаламдоржяйн, Раднохнрургическнй метод в лечении больных опухолями гортани У/РосснЙск.меднцинск.журн. 2004J»fe4,c.12,
8. Антоннв В.Ф., Грибанова А.Г., Казанова Н.И. Роль небулайзерной терапии при острых воспалительных заболеваниях гортани.// Вестник оториноларингологии 2006, №3, с. 16,
9. Арапов Д.А., Исаков Ю,В. Трахеостомия как лечебный метод прн неотложных состояниях .//Изд. Медицина. .965.-с.126.
10. Барбашова З.И. Материалы к проблеме акклиматизации к низким парциальным давлениям кислородаУ/Физиологня человека. 1967J&6.C. 1010-1013.
11. Бекетова ГБЧ Тебенчук Г.М. Состояние системы долговременной адаптации при острых стенозирующих ларннготрахентах у детей. 1995;
12. Богомильский М,Р, Гарзшенко Т.И., Мнтюшниа АЛ. Эндоскопические методы исследования в дифференциальной диагностике причин острых стенозов гортани у детей.// Матер. Российск.конф.оторинолар.-2002.С,310-312,
13. Богомильский М.Р., Жилина А.Л. Консервативное лечение острых эпнглоттитов у детей.// Матер Российск.конф.оторинолар.-2004.С. 118-120,
14. Богомильский М.Р., Жилина А.Л, Острый эпнглоттит у ребенка осложнившийся абсцессом надгортанника.// Матер. Российск.конф,оторннолар.-2004.С. И 7-118.
15. Бурых М.П. Общие основы технологий хирургических операций//Издат. ACT., М.:!999;С.542.
16. Василенко Ю.С-, Агранович Р.И, Гадбан С.И. Состояние функции дыхания у больных с парезами и параличами гортани .//Вестник оториноларингологии, 1971-№5,с,74-78.
17. Василенко Ю.С., Павлихнн 0,Г„ Романенко С.Г, Лечение острых воспалительных заболеваний голосового аппарата у профессионалов голоса// Матер. Росснйск.конф.оторннолар.-2002.С.313-314,
18. Вонткевич В.И, Окснгемометрнческне исследования насыщения артериальной крови кислородом в здоровом и больном организме// Автореф, насонск .канд.мед.наук. М-: 1973 .с. 134,
19. Воложнно А,И. Патогенез острого воспалительного процессаУ/Учебное пособие. М МеДпресс, 3989-С.бб.
20. Высоцкий А.Г. Хирургическое лечение острой обструкции верхних дыхательных путеЙ//Автореф,,,канд.мед,наук. Харьков-1994-С, 17.
21. Гайворонскин И.В., Гофман В.Р., Гайворонскнй А.В., Функциональная анатомия ЛОР органов.-СПб., 1996.-3 52 с.
22. Галустян А.Н. Выявление аллергического варианта острых стенознруюшнх ларин гобронхитов прн ОРВИ у детей.// Автореф. на сонск канд.мед.наук. СПб:.1996.218с.
23. Гэпанович В,Я., Липннцкая Л.Н. Комбинированная трахеостомическая трубка//Журнал ушных, горловых н носовых болезней. 1973г.,№5, с.113-115.
24. Горбунов В,А., Вахмяннн А.П., Викторова Т.В., Кубышкнн С И. О боевых повреждениях гортани и трахеи// Рос.оторннолар.- 2002- №1, прил. 1,-С.69-70,
25. Горшков КМ., Горячев Ф.С., Амчеславский В,Г. Опыт применения транскутанной дилятационной трахеостомни для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у нейрохирургических больных/УВест-нктенс.терапии. 2002.-№3. с. 10-14.
26. Гунчнков MB. Некоторые аспекты лечения и профилактики хронических стенозов гортани// Весга.оторннолар.- 1996.-№2.-С.27-29.
27. Дембо А,Г. Окснгемомстрия ири функциональных исследованияхV/B кн. Современные методы исследования в спортивной медицине. Л., 1963 .гл,З.С, 178-220.
28. Евдощенко Е,А. Острые стенозы гортани и трахеи и их лечение.//ЖУНГ болез. !978.->fe3-c.82-85,
29. Ермаков В.Н,, Функциональная диагностика хронических стенозов гортани //Автореф.к.м.н., М.,2003;
30. Зенгер В.Г, Селин В.Н., Ашуров З.М. Эпидемилогия стенозов гортани и трахеи различной этиологии.//Вести .оторннолар.- 1995 -№2-С-27-30.
31. Зенгер В,Г, Профилактика, диагностика н лечение рубцовых стенозов трахеи//Сборн,научных трудов Росс.науч-практ.конф.-М- 1999-С.20-22.
32. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи, — М-, Медицина.! 991. 221 с.
33. Знльбср А.П- Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности.//М,, Медицина.-197S.-C.!98.
34. Иванова О.П. Сердечная деятельность при острых стенозах гортани у детейДДисс. докт.мед.наук. М;1997.с.251.
35. Иванова Р.А. Клнннко-пагогенетическое значение некоторых показателей иммунной и гипофнз-надпочечннковых систем у детей с острым стенозируюшнмн ларннготрахеитами при ОРВИ.// Автореф. на соке к .канд.мед.наук. СПб; 1997г.с.190.
36. Инграм Р,К„ Браунвальд Е, Одышка н отек легких/ЛЗнутренние болезни, т.1. -М.: Медицина, 1993.-С346-349,
37. Калинин М.А, Патогенез острого воспалительного стеноза гортаниУ/Журн.ушн.носовых горловых болезн. 1982,№4.С,78-82,
38. Каиаева Т.А. Клинико-метаболические особенности острого стенозирующсго ларннготрахента у детей раннего возраста.У/Автореф.канд.мед.наук. Пермь. 1993.С.23.
39. Катрнчева Л.В., Матыцина ИИ. Состояние сократительной функции миокарда при остром ларннготракеите у детейУ/Вопр.охр.мат,, 1980-Ш.С.28-31
40. Квннтел М. Трахеостомия в отделении интенсивной терапин//В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии н реаниматологии. Архангельск, 2002.-С.280-282,
41. Кетиладзе Е.С., Пен Д.И., Вартанян Р.В. Патогенез дыхательной недостаточности и лечение детей с крупом и астматическим синдромом при ОРВИЛВопр.охр.матер.и детсва.- 1982.Xall.-c.3-8.
42. Кираеирова Е.А., Ежова Е.Г. Функция внешнего дыхания у больных, стенозом гортани н трахеи.// Вестник оториноларингологии 2005, №1 ,с. 17.
43. Кираеирова Е.А., Каримова Ф.С., Кабанова В.А. Лечебный алгоритм при стенозах гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии.// Вестник оториноларингологии 2006, №2, с.20.
44. Киреев С.С. Катамнестнческое и диспансерное обследование детей больных острым ларинготрахентомУ/Вестн. оторинолар.-1984.Ле5.С.43-44.
45. Клемент Р.Ф., Знльбср Н.А. Функционально-диагностические; исследования в пульмонологии.- СПб., 1993.
46. Комаров В.М. Игла для микрограхеотомни.// Журнал экспериментальной и клинической медицины1971 г.Т.3 .с,71 -73.
47. Конков М.Н., Руссцкнй Ю.Ю., Овечкнн A.M. Модификация чрезкожной дилятационной трахеостомин.//Матер.Росс. конф.оторинол арг.М.: 2004.С, 131-132.
48. Корюкина И.П. Острые стенозы верхних дыхательных путей (клиника, диагностика, лечен не).// Автореф.дис.д-ра мед.наук. Пермь, 199I.C.35.
49. Лалченко А.С. Диодный лазер в эндоскопической ЛОР-хнрургии//Матерналы IV Всеросснйск научн-практическ. конференции оторинолар 2005 с,318.
50. Ларская Т.Я. Изучение характера поражения эпителия дыхательных путей при острых респираторных вирусных заболеваниях и значение выделения изменений в патогенезе и диагностике //Автореф.докг.мед.наук.-М,-1981С.32.
51. Лопухин ЮМ. Топографическая анатомия и оперативная хирургня//М.: ГЕТАР-МЕД. 2001 ;С .45 8,
52. Лунев Л.Л. Садырбаев Д. Газовый состав и кислотно-щелочное равновесие крови у временных и постоянных жителей высокогорья//Магср.симлознума «Физиол.иклнннческне проблемы адаптации к гипоксии, гиподинамии. М.: 1975.с.221-222.
53. Макула АЛ., Очкуреико А.М, О размерах гортани.// Вопросы морфологии Вып.3.,1968 г.с. 184-186.
54. Малкин В.Б., Гиппенрейтер Е.Б. Острая и хроническая пшоксия//М.: Медицина, J977.C.254
55. Малышев В.Д. Интенсивная терапня//М.: Медицина, 1997ТС.339.
56. Маршак М.Е, Регуляция дыхания .//В кн, Физиология дыхания .Л., 1973.С.256-286.
57. Маршак М.Е. Современное состояние вопроса о регуляции дыхания у человска.//В кн. Вопросы регуляции дыхания в норме и патологии. М., 1959.С, 17-38.
58. Мацневская А.А. Состояние кардиогемодикамнкн при острых ларинготрахеитах у детей раннего возраста// Авторсф. на соиск канд. мед. наук. Одесса, J 98 7.с. 1 82.
59. Мирраханов М.М. Об общих закономерностях приспособления человека к высокогорному климату .//Физиология человека. 1975, №б.с1018-1026.
60. Мнтнн Ю.В. Синдром ларинготрахекта при острых респираторных вирусных инфекциях у детей,//Автореф.дисс.докт.мсд,наук. Л., 198.С. 144.
61. Мнтнн Ю.В., Балмасова И.П., Кравец Л.А., Коршунова Н.Г, Роль вирусов в формировании клиники острого ларннготрахснтв,//ВОРЛ.1981,№5.с,40-44.
62. Михелашвилк ТЖт Джумук С.Ф., Ушакова Г.М. Лечебная тактика прн острых стенозах гортани у детей на догоспитальном этапе// Педиатрия,1998.Ж2.-С.47-48,
63. Мумладэе Н.И. Паталого-морфологические изменения в гортани при асфиксии новорожденных.//Вестннк оториноларингологии. 1963 г,№6,с.57-62.
64. Нисевич ЛЛ., Шигина О.М., Сомина А.А. и др. Значение острых респираторных вирусных заболеваний в развитии течении атопичсской бронхиальной астмы.//Вопр.охр,матср. и детсва.1988Л\33 №8.С.23-26.
65. Ннсевич Н.И., Казарнн B.C., Пашкевич Г.С. Круп у детейУ/Медицнна- М., 1988. С. 168,
66. Ннсевич Н,И„ Учайкнн В.Ф. Инфекционные болезни у детейУ/Мсдицнна, М., 1990.С.36-37,
67. Обухова Н.Э., Роман Р.А., О роли зрения и мышечно-суставного чувства в вое произведен ни пассивных движений (сгибание руки в локтевом суставс)У/Журн.высш.нервн,деят. I967J66.C.953-956,
68. Овчинников Ю-М. Оториноларингология: Учебник для студентов мед, вузов М., 1995. - 288 с.
69. Орлова Т.А. Мультнфакториальный генез развития стенозирующнх ларинготрахеобронхитов у детей// Автореф, на соиск, канд.мед.наук. М, 2001.С. 139,
70. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Огориноларингология//Руководство для врачей. Медицина, М„- 200I-C.6I5,
71. Пальчун В,Т., Крюков А.И,. Оториноларннгология//Руководство для врачей. Медицина, М.,- 1997;-С,512.
72. Пальчун ВТ., Кунсльская Н.Л., Кислова Н.М. Ургенлдо патология и оказание неотложной помощи больным в ЛОР клинике .//Вестник оториноларингологии, 1999, Akl, с.35-38.
73. Пальчун В.Т., Муратов Д.Л,, Тетцоева З.М, Коннкотом для одномоментной срочной коннкотомии при остром стенозе гортаннУ/Мат.Росс.конф.оторинолар., М.: 2004.С142-143.
74. Пирсон ДДж. Острая дыхательная недостаточностью/Неотложные состояния в пульмонологии. М,: 1986.-е. 151-174.
75. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпнщеико С,А. Хронические стенозы гортани//Под ред.проф.Н.Н.Петрнщеаа.- СПб.: Эскулап, 2OO4.-c.208.
76. Погосов B.C., Антоннв В.Ф., Банарь. И,М, Микроскопия и микрохирургия гортани и глотки. Кишинев, 1989. - 229 с.
77. Погосов B.C., Кузнецова ПК, Аксенов В.М. Острые воспалительные заболевания гортани на Кольском полуострове //Фрунзе, 1986.С.75-77.
78. Подмазов А.В. Разработка метода ларннгеапьного фоноэлектрофореза при лечении воспалительных заболеваний гортани.// Автореф. на соиск каид.мед. наук. Москва, 2000,с,127.
79. Рябов Г,А. Гипоксия критических состояннй.//М.; Медицина, 1988.-С. 288.
80. Рябов Г.А. Синдром критических состояний.//М.: Медицина, 1994,-С, 317.
81. Сагаловнч Б.М. О нарушениях возникающих в организме прн стенозах трахеи и гортаниУ/Журн.ушн, нос,горлболезней.>&5.с.40-46.1967;
82. Солдатский ЮЛ, Онуфриева О.Г. Возрастные к этиологические аспекты приобретенного гортанно-трахеального рубиового стеноза у детей//Вестн.оторннолар.2002-№2-С .24-27,
83. Тайц Б.М, Эффективность применения адреналина в ингаляциях при острых стснознруюшнх даринготрахеитах у детей {контролируемое рандомизированное исследование),//Т1едилтрия. 1995 ,№6,с.62-67.
84. Тарасов ДЛ. Острые стенозы гортани и трахеи У/Руководство для врачей. М, Медицина.с. 241, 1965.
85. Тарасов Д.И, Скорая и неотложная помощь в оториноларингологинУ/Руководство для врачей.М., Медицина. 1977.с.248.
86. Тарасов Д-И„ Лапченко С.Н,, Банарь И.М. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи.- Кишинев:111тиинца, 1982-е. 280
87. Тебснчук Г.М., Бекетова Г.В., Калинник Л.Н. Оптимизация терапии острых стенознруюшнх ларниготрахентов у детей//Актуальные проблемы педиатрии: (Обил.сб. науч.тр,. посвящ.Ю-летню каф.дет.болезней педнатр.фах. ЗГМУ: Запорожье. 1995 .с, 154-155.
88. Ундриц В,Ф. Острые стенозы гортани.// М., 1950;
89. Фаломеев В.Н., Сотников В,Н„ Антонова Н,А. Факторы, способствующие стенозированию н рестснозированию гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомню в отделении реанимации//Эндоскоп. хнрург,2001 ,.7.№5.С.42-45.
90. Фаломеев В.Н,Г Сотников В.Н., Сотников А.В., Епсова Е.Г., Панферова А.В., Келехсаева А.С. Диагностика и лечение больных острыми постинтубаиноннымн и посттрахеостомнческнмн стенозами гортани и трахеи//Вестн.оторннолар.-2002.-№5.-С.25-27,
91. Федоровский P.M., Игнатьева Л.В, Достоинства и недостатки назотрахсального и оротрахеального видов интубаций и трахеостомии у пострадавших с черепно-мозговой травмой//Вести.нитексиви.терапнн.2002.,№5,С. 172-175.
92. Цветков Э.А. Этиология развития гортанно-трахеальных стенозов у детей//Новости оторинолар. и логопат.- 1996-т-3-4.С.76-78,
93. Цветков Э.А., Ишенко Л.М., Савснко И.В. Показатели иммунологической активности у детей с хроническими стенозами// Вестн.оторинолар.1990.-№6.-с.33-36.
94. Цыбуляк Т.Н., ШеяновС.Д. Методы восстановления проходимости магистральных дыхательных путеЙ//Вестннк хирургнн-2001, №3. с.112-N6,
95. Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательпых путей.- М.: Медицина, 1994.- 144 с.
96. Ю2.Шнк Л Л., Канаева Н,Н. Руководство по клинической физиологии дыхания// JL: Медицина, 1980.-еJ76.
97. ЮЗ. Ширшов ИВ, Местные факторы зашиты при стенозах верхних дыхательных путей у детей ,//Автореф,,днсс.канд,мед.наук, Ксмерово;2000г.с, 148.
98. Юнина АЛ, К вопросу об изменении функции сердечно-сосудистой системы прн стенозах трахен и гортани в эксперименте и клинике,-Журн.ушн.нос.горл.болезней, 1965 1 ,с,21 -25.
99. ПО. Asmussen,E.,Nielsen M„A Studies on he regulation of respiration in heavy work.-Acta fhysiol.Scand,v. 12„P. 17. 1964.
100. Baugh R., Gilmore B. Infections group; A critical review/ZOtolaryn. Head, and Neck. Surg.-19S6.-V.95 1 .-P.40-46.
101. Becker W., H.H.Naumann. Hals-, Nascn-, Ohrenheilkunde. Kurzgcfastct LehrbuchVStuttgart 1989.S.646.
102. Benjamin B.4 Castro O. Treatment of laryngotracheobronchitis; use of intermittent positive-pressure breathing and racemic epinephrine //Otot Rhinol Laryngol-1993.-102:4:160:15.
103. Bunan K. HNO-Erkrankunge.//Munchcn, 1981 ,s.234,
104. Ciaglia P„ Firsching R.N. Electivepercutancous dilations! tracheostomy. Chest 1985;87:715-719.
105. Clark LJ, Wakecl RA, Ormerod AD. Relapsing polychondritis two cases with tracheal stenosis and inner ear involvement, J Laryngol Otol 1992;106:841-844
106. Connors K., Gavula D., Temdrup T. The use of corticosteroids in group: a survey/ZPediatr. Emerg. Care -1994.-V. 10.-№4.-P. 197-199.
107. Dedo HH, Sooy CD: Endoscopic laser repair of posterior glottic, subglottic and tracheal stenosis by division or micro-trapdoor (lap. Laryngoscope 94:445-50. 1984.
108. Denny F.W., Murfhy T.F., Clyde W.A. et al Group an l|-jear study in a pediatric practice //Pediatr -1983 -V.7l №6-P.87l-876
109. Dobrcscec 0„ GcofTbroy L., Rousseau E. Acute laryngotracheitis in children //Pediatric- 1995-V.47-№3.-P. 195 -210,
110. Douglas D, Massick M.D. Bedside Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A Prospective Randomized Trial Comparing Open Surgical Tracheostomy With Endoscopically Guided Percutaneous Dilationat Tracheotomy 2001:111 ;494-500
111. Fantoni A., Ripamonti D/ A non derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 1997;23:386-392,
112. Freyss G.et al. Intcrct dc la fibroscopic dans les stenoses laryngotracheales//Ann. Otol -1980-V.97,№9-P 657-663.
113. Goldenberg A.N, Endoscopic postcricoid advancement flap for posterior glottc stenoscs//Laryngoscopc.-2002;V,l 10.March.-P.482-485.
114. Goldenberg D , GoJz A., Nearer A„ Joachims H.Z, The cbanding indications for tracheostomy//Thc Youmal of Laryngology,-2002-Лг 3 l(4).-P,211-215.
115. Hurbis CG, Holingcr LD, Laryngeal amyloidosis in a child. Ann Otol Rhmol Laryngol 1990;99:105-107
116. Irani BS, Martm-Hirsch DP, Clark D, Hand DW. Vtze CE, Black J. Relapsing polychondritis a study of four cases. J Laryngol Otol 1992; 106:911-914.
117. Jung H.P., Schulze D.HNO-Heilkundc/Augcnhcitkunde; Spez. Krankhcitslchre.-Ber1m.l980;s.l60.
118. Klassen T.P., Waters L.K., Feldman M.E ct al, The efficacy of nebulized budcsonide in dexamcthazonc -theated out patients with croup/ZPcdiatncs,-1996-V.97.-.№4.-P,463-466
119. Knott A.M. Long C.E., Hall C.B. Para influenza viral infections in pediatric out patients: seasonal patterns and clinical characteristeris//Infect.Dis.-J.-1994-V.I3.-№4-P-269-273.
120. Kumar M.et al., Percutaneus tracheostomy should be the method of choise/TThe Journal of Laryngology and Otology.- 2002;.-№116.-P.1025-1027.
121. Lcchman F,Hall F,G.,Bull W.E.,Effcct of graded resistance to tracheal air flow in man.-J. Appl.physiol., I957,v,l0.№3., P.356-362.
122. Lcspcrance M.M., Zalzal G.H. Translaryngeal Trahcostomy:how we customized the techniques// PcdiatClin N Ametal 1996.-43:1413-1427.
123. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 1992;102:1335-1340.
124. McCaffrey TV. Management of subglottic stenosis in the adult. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:90-94,
125. Mehta A.C., Harris R.T., De Boer G.E. Endoscopic management of benign airway stenosis/ZClinics in Chest Medicinc.-1995.-V.16.ЛкЗ-P.40I -413.
126. Michaels L. Pathology of the larynx .//Berlin, l984.-s.353.
127. Parrish KL, Miller RH. Subglottic stenosis. J La Med Soc 1991,143:7-10.
128. Rizos J.P.T Di Gravio B.E., ct al. The disposition of children with croup treated with racemic epinephrine and dcxamctazone in the emergency departmenLYJ.Emerg Med.-1998-V. 16.-№7-8.P J 35-539,
129. Scott N. Incedence of Tracheal Stenosis and Other Late Complications After Percutaneous Tracheostomy annals of surgery//2000;232:233-241.
130. Shumacher R. F,, Forster J. Protracted group syndrome, Bactenologic consequence''/Rein. Pediatric- 1993- V.205.-^-3.- P -153-157,
131. Prasad S, Grundfast KB, Ltpnick R. Airway obstruction in an adolescent with relapsing polychondritis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:113-116.
132. Stome M. Subglottic stenosis: thcrapcutic considerations. Otolaryngol Clin North Am 1984;17:63-68.