Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у шахтеров при тяжелой термической травме

Шерстобитов, Андрей Васильевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у шахтеров при тяжелой термической травме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шерстобитов, Андрей Васильевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у шахтеров при тяжелой термической травме

—ю

На правах рукописи

ШЕРСТОБИТОВ Андрей Васильевич

состояние центральной гемодинамики

и транспорта кислорода у шахтёров при тяжёлой термотравме

14. 00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских^ау^ ^, ^

Москва-2009

003459418

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН на базе «МЛПУ ГКБ №1» г. Новокузнецка

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Малышев Всеволод Дмитриевич Замятин Михаил Николаевич

Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ.

Защита состоится «12» февраля 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Россия, Москва, ул. Петровка, д. 25, кор. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Угольная промышленность, по-прежнему, остается отраслью экономики с наиболее опасными для жизни и здоровья условиями труда (ежегодно на нее приходится более 70% травмированных на производстве). Наиболее крупные аварии связаны с взрывами (Кузьмина Л.П., с соавт., 2001; Цигель-ник М.И., с соавт., 2002). Повреждающее воздействие в таких условиях бывает комплексным - у поступающих в стационар диагностируются термические поражения незащищенных одеждой кожных покровов (лица, шеи, ушных раковин, кистей рук) и ожог дыхательных путей; травматические повреждения (ушибы мягких тканей, переломы костей, черепно-мозговые травмы), отравления угарным газом. В структуре травм, полученных в подземных условиях, на термические поражения приходится 13,5% всех пострадавших (Ниренбург К.Г., 1987).

На течение травматической болезни у горнорабочих влияют фоновые изменения в организме, явившиеся следствием воздействия профессиональных вредностей.

Шахтеры на производстве находятся под воздействием целого ряда вредных факторов: физическое и психоэмоциональное напряжение, шум, вибрация, низкий температурный режим в забоях, запыленность и загазованность, работа в ночные смены - все это определяет состояние хронического производственного стресса. Это, безусловно, меняет функционирование систем организма, и в частности столь динамичной системы как сердечно-сосудистая (Кузьмина Л.П., с соавт., 2001; Вартанян А.Р., с соавт., 2006). При стаже подземной работы до 10 лет адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы реализуются повышением производительности насосной функции миокарда, при стаже работы более 10 лет - преобладает сосудистый тип адаптации (Меерсон Ф.З.. 1975, Вартанян А.Р., с соавт., 2006). Также установлено, что при стаже подземной работы более 10 лет у шахтеров выявляются донозологические бессимптомные изменения функции внешнего дыхания в виде обструктивных и рестриктивных нару-

шений, с преобладанием последних (Мороз В.В., Чурляев Ю.А., и др., 2007). Эти изменения выступают в качестве преморбидного фона тяжелой ожоговой травмы и оказывают влияние на состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у этой категории пострадавших.

Неизученной проблемой является течение посправматического периода именно у шахтёров с тяжёлой термотравмой, а также особенности нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у них. Однако, это не находит соответствующего освещения в медицинской литературе. Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения шахтёров с тяжёлой термической травмой путем разработки патогенетически обоснованной коррекции нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта.

Задачи исследования:

1. Определить нарушения центральной гемодинамики и кислородного транспорта у пострадавших при тяжелой термической травме.

2. Изучить функциональное состояние центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтёров с тяжелой термотравмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.

3. Обосновать особенности центральной гемодинамики и кислородного транспорта при тяжелой термической травме у шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет по сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы.

4. Разработать дифференцированную коррекцию нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у шахтеров при тяжелой термотравме.

Научная новизна

Впервые выявлено, что у 43% пострадавших шахтеров со стажем подземной работы 10 и более лет при тяжелой термотравме к 7 суткам развивается гиподинамический тип кровообращения, у 50% - гипердинамический тип, у 7% - термодинамический, в то время как в группе сравнения 100% пострадавших имеют только гипердинамический тип кровообращения.

Выявлено, что у шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посправматического периода нарушается транспорт кислорода: в 1 сутки как в основной, так и в группе сравнения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/минхм2 и 800 мл/мин*м2 соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом потребление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении острого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/мин *м2, в группе сравнения до 215 мл/минхм2).

Коэффициент экстракции кислорода с 1 по 7 сутки в основной группе повышен до 43%, а в группе сравнения до 53% (р<0,05).

Впервые обоснован и разработан алгоритм дифференцированной интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при тяжелой термотравме у шахтеров с учетом типа гемодинамики.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили улучшить качество лечения пострадавших шахтеров с тяжелой термотравмой, за счет дифференцированной коррекции нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода в комплексе интенсивной терапии.

Разработанный алгоритм дифференцированной интенсивной терапии позволил уменьшить частоту развития легочных осложнений на 31,9%, сократить сроки лечения пострадавших шахтеров на реанимационной койке и в стационаре.

Практическая реализация результатов работы

Разработанная методика дифференцированной интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода с учетом типа кровообращения используется при лечении шахтёров с тяжёлой термотравмой в отделении сочетанной и комбинированной шахтной травмы филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, отделении реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. У шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода преобладает гипердинамический тип кровообращения: в 1 сутки у 76% пострадавших, к 7 суткам - у 50%. Гиподинами-ческий тип кровообращения в 1 сутки развивается у 18% пострадавших, а к 7 суткам - у 43%. У шахтеров в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы гиподинамический тип кровообращения выявляется чаще на 17%, а гипердинамический тип кровообращения реже на 27%.

2. В 1 сутки постгравматического периода как в основной, так и в группе сравнения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/минхм2 и 800 мл/минхм2 соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом потребление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении острого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/минхм2, в группе сравнения до 215 мл/минхм2).

У шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки постграв-матического периода нарушается транспорт кислорода, по сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы:

- доставка кислорода снижена на 26% к 3-7 суткам посправматиче-ского периода (р<0,05).

- потребление кислорода повышено только в 1 сутки на 29% (р<0,05).

- коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен на 30%, к 3-7 суткам на 23% (р<0,05).

3. Наличие у шахтеров различных реакций кровообращения на термическую травму определяет дифференцированный подход и соответствующую стратегию лечения. Применение рациональных комбинаций дофамина, пер-фторана, препаратов гидроксиэтилкрахмала в зависимости от типа кровообращения, в комплексе интенсивной терапии шахтёров с тяжёлой термотравмой, позволяет снизить у них частоту легочных осложнений и сроки лечения в отделении реанимации и в стационаре.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (г. Новокузнецк, 2005); на областном научно-практическом обществе (г. Новокузнецк, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (г. Новокузнецк, 2007); на Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (г. Санкг Петербург, 2008); на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной клинической реаниматологии» (г. Москва, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста, содержат 18 таблиц и 40 рисунков. Список литературы включает 153 отечественных и 46 иностранных источников.

Весь материал представленный в диссертации получен и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено у 122 человек: 92 пострадавших с тяжелой термотравмой и 30 практически здоровых добровольцев для определения нормативных показателей.

Пострадавшие с тяжелой термической травмой были разделены на три группы. I группу (основная) - составили 33 шахтёра с тяжёлой термотравмой, с подземньм стажем работы 10 и более лет, которым проводилась стандартная интенсивная терапия. Во II группу (группа сравнения) были включены 34 пострадавших с тяжёлой термотравмой, не имеющих подземного стажа работы. Ш группу (группа вмешательства) составили 25 шахтёров с тяжёлой термической травмой со стажем подземной работы 10 и более лет, у которых в комплексе интенсивной терапии проводилась коррекция центральной гемодинамики и транспорта кислорода с учетом типа кровообращения.

Критериями включения больных в основную группу являлись:

- тяжелая термотравма кожных покровов (площадь ожоговой поверхности более 20% при индексе Франка не менее 30 усл. единиц),

- возраст 30-50 лет,

- стаж подземной работы 10 и более лет.

Критериями включения больных в группу сравнения являлись:

- возраст 30-50 лет,

- отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, онкологические заболевания, болезни сердечно-сосудистой системы).

Наибольший удельный вес среди пострадавших с тяжелой термотравмой составляли мужчины в возрасте от 30 до 42 лет.

У всех пострадавших с тяжелой термотравмой исследование состояния центральной гемодинамики и транспорта кислорода проводилось в динамике раннего посправматического периода на 1,3,5, 7 сутки ожоговой болезни.

Все пострадавшие основной группы работали на шахтах Юга Кузбасса, подземный стаж работы у них составлял 10 и более лет, в среднем 19,8±1,2 лет, возраст на момент травмы - 39,1±0,9 лет. Из них 29 (87,9%) человек получили травму в шахте, остальные 4 (12,1 %) - вне шахты. Средняя площадь ожогового поражения у шахтеров составляла - 30,2±2,1% площади тела.

II группу исследования составили пострадавшие, которые не имели подземного стажа работы, средний возраст которых - 38,1±1,9 лет, средняя площадь ожогового поражения - 32,6±2,4% площади тела. Это были рабочие и служащие, а также неработающие лица. Термотравму пострадавшие группы сравнения получали в быту - 22 человека (64,8%), на производстве -12 (35,2%) человек.

По механизму получения термической травмы пострадавшие были распределены следующим образом: 28 человек (30,4 %) - получили травму в результате воздействия воды высокой температуры, 52 (56,5%) - в результате воздействия пламени, 12 (13,1%) - в результате соприкосновения с раскаленными предметами.

Исследования у всех пострадавших проводились в периоды ожогового шока и ожоговой токсемии. У всех пострадавших диагноз «ожоговый шок» устанавливался с учетом данных клиники и лабораторных исследований по классификации ожогового шока предложенной В.К. Сологубом (1979).

Тяжесть и прогноз ожоговой травмы определяли с помощью индекса Франка (ИФ) и индекса тяжести поражения (ИТП)- с учетом площади и глубины поражения, наличия ожога дыхательных путей (Кузин М.И. и др., 1982; Парамонов Б.А. и др., 2000).

Полученная при определении указанных индексов сумма отражала степень тяжести ожоговой травмы, что позволяло прогнозировать вероятность возникновения и тяжесть течения ожогового шока (ОШ). Считают, что OUI I степени (лёгкий) развивается, если сумма баллов ИТП составляет 30-70 баллов, П степени (тяжёлый) - при величине 71-130 баллов и крайне тяжёлый при ИТП выше 130 баллов. Термоингаляционная травма в виде ожога дыхательных путей (ОДП) добавляет к общей площади 10-15% глубокого ожога (примерно 45 баллов при любой схеме - ИФ или ИТП) (Кузин МЛ. и др., 1982; Назаров ИЛ. и др., 2007).

В основной группе тяжелая степень ожогового шока наблюдалась у 24 (72,7%), в группе сравнения у 27 (79,4%) пострадавших, в группе вмешательства - у 17 (65%).

Тяжелая степень ожогового шока характеризовалась следующей клинической картиной: болевой синдром, пострадавшие были заторможены, отмечалась тахикардия (до 110 уд/мин), артериальное давление с тенденцией к гипотензии. Отмечалась гипотермия, диспепсические явления, парез кишечника, уменьшалось мочеотделение. В клинических анализах - выраженная гемоконцентрация, метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Клиническими критериями выхода больного из шока являлись устранение гемоконцентрации, стабилизация артериального давления, прекращение диспепсических расстройств и усвоение выпитой жидкости, повышение температуры тела до субфебрильных величин, уровень диуреза не менее 0,5-1 мл/кг/час (Полушин Ю.С., 2004).

В 1-ой группе 9 (27,3%) горнорабочих при поступлении были с легким ожоговым шоком, 24 (72,7%) - с тяжёлым шоком, в 5 (15%) случаях регистрировался ожог дыхательных путей. Среди пострадавших П-ой группы 7 (20,6%) человек при поступлении в стационар были с легким ожоговым шоком, 27 (79,4%) - с тяжёлым шоком. Из всех пострадавших с тяжелым ожоговым шоком у 7 (20%) человек выявлялся ожог дыхательных путей. Таким

образом, на момент поступления среди пострадавших 1-ой и П-ой групп значимых различий по возрасту, площади и степени тяжести ожогового поражения не отмечалось (табл. 1).

Таблица 1 — Распределение пострадавших с тяжелой термотравмой по степени тяжести поражения

Площадь поражения Индекс Франка ИТП (индекс тяжести поражения) Количество больных

Основная группа Группа сравнения Группа вмешательства

10-20% (ИФ 30-50) 30-70 9 7 8

20-25% (ИФ 50-70) 70-100 13 12 5

25-30% (ИФ 70-120) 100-130 6 8 7

10-20% с ОДП 70-130 5 7 5

Всего 33 34 25

Все шахтёры группы вмешательства также имели стаж работы в подземных условиях 10 и более лет, в среднем 22,5±1,4 лет; средний возраст составил 41,6±1,8 лет. В этой группе 19 (76%) горнорабочих получили травму в шахте, остальные 6 (24%) - вне шахты. В данной группе у 8 (35%) пострадавших был легкий ожоговый шок при поступлении в стационар, у 17 (65%) - тяжелый ожоговый шок, из них у 5 (20%) человек регистрировался ожог дыхательных путей.

Таким образом, условия труда, возраст, площадь и степень тяжести поражения в Ш-ей группе исследования были сопоставимы с аналогичными показателями 1-ой группы (см. табл. 1).

У пострадавших исследуемых групп ожог дыхательных путей определялся I-II степени, который не потребовал проведения ИВЛ.

Принципы интенсивной терапии пострадавших

Лечение пострадавших с тяжелой термотравмой в периоде шока было направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию дыхания и кровообращения, волемических расстройств, нормализацию реологических свойств крови и органопротекцию, защиту обожженных поверхностей от инфицирования (Клигуненко E.H. и др., 2004; Полушин Ю.С., 2004; Матве-енко A.B. и др., 2006).

Объем инфузионной терапии в первые сутки интенсивной терапии рассчитывали на основании формулы Паркланда (3-4 млхплощадь ожога %*масса тела). Темп инфузии в первые сутки был следующим: за первые 8 часов получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректировали на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.

В зависимости от тяжести шока в расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов. При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости. Спустя 8-10 часов от начала лечения при стабильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии можно постепенно уменьшать. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем описанной выше инфузионной терапии, то есть за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20.000 Ед. в сутки).

Основными направлениями лечения в период ожоговой токсемии и сеп-тикотоксемии являлись дезинтоксикация, нормализация нарушенного водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат и обеспечение белками, профилактика и лечение инфекционных осложнений, анемии, коррекция иммунитета (Осадчая О Л. и др., 2004; Шано В.П. и др., 2004).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 1-х по 7-е сутки и включало: клиническую оценку состояния, мониторинг основных показателей гемодинамики, общеклинические, бактериологические, биохимические исследования биологических жидкостей (крови, мочи, ликвора); кислотно-основного состояния крови; инструментальные методы исследования (компьютерная томография и рентгенография, диагностические лапароскопии и бронхоскопии). Использовались специальные методы исследования:

1. инструментальный - тетраполярная реовазография.

2. исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови, транспорта кислорода.

Исследования центральной гемодинамики проводились неинвазивным методом тетраполярной реовазографии по Кубичеку с помощью монитора «МАРГ 10-01» фирмы «Микролюкс» (г. Челябинск). Определялись: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (СД), диастол ическое артериальное давление (ДД), минутный объём сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), ударный объём сердца (УО), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Неопределяемые прибором параметры гемодинамики, такие как среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), площадь поверхности тела (Бтела), индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) рассчитывали по общепринятым формулам (Савицкий Н.Н. с со-авт., 1966; Гайтон А., 1969; Фолков Б. и д.р., 1976; Жмудь А.В., 2006):

- САД = ДД + (СД - ДЦ) / 3 мм.рт.ст (формула Хиккема);

- УИ = УО / ST&na - мл/м2, где S тела - площадь поверхности тела;

- Бтела = масса тела0,423х рост0,725х 0,007184 - м2 (формула ДюБуа);

- ИОПСС = ОПСС х Бтела - динхс/(см"5хм2).

Исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния венозной и артериальной крови проводили на анализаторе «STAT PROFILE рНОх» фирмы «Novabiomedical» (США) поте нциометрическим методом А струпа с использованием электродов (рС02, р02, рН). В качестве нормы использовали показатели, рекомендованные производителем данного оборудования.

Содержание кислорода в артериальной и венозной крови (С02) рассчитывали: COI=Hbxl39xS02/100+0,0031xP02 (Рябов Г.А., 1988; Зильбер АЛ., 1996). Доставку кислорода рассчитывали: D02=CMx(HbxS02*l,39)+ (Р02х0,0031) (Рябов Г.А., 1988; В.Д. Малышев и др., 2002), где D02 - доставка кислорода, НЬ - содержание гемоглобина в крови (г %), S02 - сатурация крови (%), Р02 - парциальное давление кислорода в крови (мм.рт.ст.), 1,39 -константа Гюффнера, 0,0031 - коэффициент растворимости кислорода в плазме. Артериовенозную разницу по кислороду (Ca-v02) определяли по формуле: Ca-v02 = Ca02-Cv02, где Са02 - содержание кислорода в артериальной крови (мл/л), Cv02 - содержание кислорода в смешанной венозной крови (мл/л). Потребление кислорода (V02) определяли по формуле: V02= Ca-v02xM0C (мл/мин) или V02=CHxC(a-v)02 (мл/мин/м2). Коэффициент тканевой экстракции кислорода (Ех02) рассчитывали: ExO^Ca-vCVCaO^x 100(%). (Рябов Г.А., 1988; Малышев В.Д., 2003; P.L. Marino, 1998).

Для установления нормативных показателей центральной гемодинамики обследовались 30 практически здоровых добровольцев-мужчин, не имеющих подземного стажа работы, а также контакта с пылевым и вибрационным фактором в процессе своей трудовой деятельности. Средний возраст доноров составил 30,4±1,3 лет. Они проходили медицинское обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови, общий анализ мочи.

Все числовые данные, исследованные в работе, были представлены в следующем виде: M - среднее, m - стандартная ошибка средней, п - объем анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости. Общее межгрупповое различие для независимых выборок оценивалось при помощи критерия Крас-кела-Уоллиса. Попарное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Мална-Уитни. Анализ качественных изменений, таких как развитие осложнений, проводился при помощи критерия Z, а для оценки качества проводимой терапии рассчитывался коэффициент снижения относительного риска (СОР). Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Анализ данных проводился на персональном компьютере при помощи пакета программ Statistica 6.0 (Statasoft Inc., США) и MS Excel 2000 (Microsoft Corp., США) (Платонов А.Е., 2000; Вуколов Э.А., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследований показали, что у шахтеров, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы, выявлялись более выраженные изменения центральной гемодинамики в течение 3-7 суток раннего посттравматического периода.

У шахтеров I группы только в 1 сутки ЧСС была достоверно меньше, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы, в последующем статистических различий не было. Ударный индекс у всех обследованных пострадавших в 1 сутки был низким, но различий между группами также не наблюдалось. В первые сутки увеличение ЧСС и снижение УИ происходило в результате плазмопотери и развития гиповолемии. В динамике у шахтеров УИ не изменялся на протяжении всего периода исследований и был статистически достоверно ниже на 26%, чем у пострадавших II группы (табл. 2).

Разовая производительность сердца на 3 сутки постгравматического периода в основной группе регистрировалась ниже на 22,5%, а к 5-7 суткам УИ снижался на 27,6%, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы (при р<0,05) (табл.2).

В обеих группах с тяжелой термической травмой различий по СИ в первые сутки не было, а с 3 по 7 сутки у шахтеров он определялся статистически достоверно более низким. С третьих суток у пострадавших шахтеров происходило снижение СИ, и на 7 сутки данный показатель уменьшался на 12%, в сравнении с 1 сутками. Сердечный индекс на 3 супси постгравматического периода в основной группе статистически достоверно был меньше на 38%, а к 5-7 суткам он снижался на 48%, в сравнении с пострадавшими П группы (рис. 1, табл. 2). Такая динамика ударного и сердечного индексов в основной группе указывала на снижение сократительной способности миокарда.

5 1 4,5 4 3,5 3 2,5 - 2 -1 1,5 ^ 1 0,5 0 - *- * *

1 * Е * Я и ___ —-И " ' «--------- . . - - 4

1сут Зсут 5суг —♦ - шахтеры —■— нешахтеры 7суг

Рисунок 1 - Динамика СИ у шахтеров с тяжелой термотравмой и пострадавших без подземного стажа работы, (* - достоверность различий между основной и группой сравнения - р<0,05).

Таблица 2 - Показатели гемодинамики у шахтеров и пострадавших, не имеющих подземного стажа работы, с тяжелой термотравмой.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

1-группа п=33 Н-группа п=34 1-группа п=29 П-группа п=31 1-группа п=27 Н-группа п=28 1-группа п=24 П-группа п=28

АД ср., мм рт.ст. 102,1±1,8 104,4±4,1 94,4±5,4 103,5±2,9 99,2±2,3 97,9±1,4 99,2±2,1 95,9±3,3

ЧСС, уд/мин 91,9±2,2* 98,3±1,8 89,9±2,9 94,6±2,5 86,1±2,7 87,6±2,3 82,6±2,1 87,4±2,4

УИ, мл/м2 34,6±0,9 33,3±1,5 35,0±1,2* 45,2±0,9 33,6±1,7* 46,5±0,9 34,5±1,5* 47,7±1,7

СИ, л/мин-м2 3,3±0,1 3,4*0,1 3,2±0,1* 4,4±0,1 2,9±0,1* 4,2±0,1 2,9±0,1* 4,3±0,2

МОК, л\мин 6,1±0,2 6,3±0,3 5,7±0,4* 8,2±0,3 5,5±0,3* 7,9±0,3 5,5±0,2* 8,1±0,5

ИОПСС, дин* с/см5 *м2 2667,8± 127,8 2776,2± 215,1 2583,3± 147,4* 1995,1± 105,2 2895,6± 242,8* 1958,7± 74,9 2822,5± 148,5* 1891,7± 102,6

* - достоверность различия показателей между основной и группой сравнения (р<0,05).

Различий по минутному объему сердца между группами в первые сутки посттравматического периода также не определялось. У шахтеров с третьих суток регистрировалось снижение МОС, на 7 сутки данный показатель снижался на 10% в сравнении с 1 сутками. В основной группе на 3 сутки посттравматического периода сердечный выброс снижался на 30%, а на 5-7 сутки на 32%, в сравнении со П группой (р<0,05) (см. табл. 2).

Различий по индексу общего периферического сопротивления сосудов в первые сутки исследования между группами не было. С 3 суток он снижался у всех обследованных, что было обусловлено развитием острой ожоговой токсемии. В основной группе это снижение было менее выраженным, чем во П группе - на 3% и на 28% соответственно. У пострадавших основной группы ИОПСС на 3 сутки посттравматического периода наблюдался статистически достоверно выше на 29%, в последующем - на 5-7 сутки на 48%, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы (рис. 2, табл. 2).

^ 3500

£> зооо

1 2500

о «

в ч

и и И О 8

2000 1500 1000 500

*____А------*

1сут Зсут 5сут 7сут

—♦ - шахтеры и нешахтеры

Рисунок 2 - Динамика ИОПСС у шахтеров с тяжелой термотравмой и пострадавших без подземного стажа работы, (* - достоверность различий между основной и группой сравнения -р<0,05).

Длительность пребывания в О РИТ составляла в основной группе -8,4±0,4 суток, в группе пострадавших без подземного стажа работы -7,2±0,3 суток. Длительность пребывания в больнице в основной группе составляла 42,6±3,5 суток, в группе сравнения - 35,4±2,6 суток, а частота легочных осложнений наблюдалась в 68,2% и 56,8% соответственно.

У пострадавших с подземным стажем работы и пострадавших группы сравнения преобладал в течение 1-7 суток посттравматического периода гипердинамический тип кровообращения. Но у шахтеров к 7 суткам происходило увеличение гиподинамического типа до 43%, тогда как во П группе к концу исследования наблюдалось полное превалирование гипердинамического типа кровообращения.

В группе шахтеров на протяжении 7 суток исследования ЕхОг определялся статистически достоверно выше, чем в группе сравнения. В 1 сутки постгравматического периода тканевая экстракция кислорода в I группе выше на 30%, чем во П группе (р<0,05).

В дальнейшем на 3-5 сутки острого периода травмы Ех02 в основной группе регистрировался выше на 43-47%, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы (р<0,05). На 7 сутки статистически достоверно коэффициент экстракции кислорода определялся выше в основной группе на 23%, чем в группе сравнения. Это говорило о более глубокой тканевой гипоксии в группе шахтеров с тяжелой термотравмой, при которой ткани поглощают большее количество кислорода крови, чем в нормальном состоянии (рис. 3)._

к 1 70" м60 В . 50 -а я « § 40 - 5 о зоя 5 § 1 20 § ю 2 л

& 0Н |||| 1сут Зсут 5сут 7сут —♦ - шахтеры —■— нешагтеры

Рисунок 3 - Показатели коэффициента экстракции кислорода (%) в 1-7 сутки термотравмы у шахтеров и пострадавших без подземного стажа работы, (* - достоверность различий между основной и группой сравнения - р<0,05).

В основной группе гемоглобин в первые сутки ожоговой болезни определялся на уровне 182±5,6 г/л, а в группе сравнения - 177±5,4 г/л. Так как артериальное содержание кислорода (Са02) как правило, снижалось, доставка кислорода в первую очередь зависела от сердечного индекса и содержания гемоглобина. ЕЮг в основной и группе сравнения в 1 сутки находилось на уровне 784 мл/мин *м2 и 800 мл/минхм2 соответственно, статистических различий не было (рис. 4). В дальнейшем, на 3-й сутки травмы, в I группе продолжалось снижение этого показателя до 647 мл/минхм2, тогда как в группе сравнения происходило статистически достоверное повышение до 875 мл/минхм2 (при р<0,05). Снижение ЕЮг у шахтеров в этом периоде возникало в результате низких показателей СИ и 8а02. Во П группе СИ к этому времени возрастал, а Ба02 также уменьшалась. На 5-7 сутки постгравматического периода доставка кислорода в обеих группах оставалась макси-

мально низкой: в I группе - 422-410 мл/минхм2, во П-ой - 604-528 мл/мин*м2. Это связано с синдромом интоксикации в период токсемии и низкими значениями Ба02. В основной группе снижение ГЮ2 усугублялась снижением СИ до 2,9 л/(минхм2). В основной группе на 3 сутки Д02 статистически достоверно регистрировалась ниже на 26%, на 5 сутки на 30%, на 7 сутки на 22%, в сравнении со 11-ой группой (рис. 4).

1сут Зсут 5сут 7сут

—■- шахтеры —■— не шахтеры

Рисунок 4 - Показатели доставки кислорода в 1-7 сутки термотравмы у шахтеров и пострадавших без подземного стажа работы, (* - достоверность различий между основной и группой сравнения - р<0,05).

На 3-7 сутки ожоговой болезни потребление кислорода тканями в обеих группах снижалось пропорционально уменьшению уровня доставки кислорода, но оставалось на высоком уровне. В 1 сутки у шахтеров преобладало потребление кислорода, в сравнении со II группой, что говорило о более выраженном кислородном голодании тканей. В основной группе \Ю2 в 1 сутки постгравматического периода статистически достоверно определялось выше на 29%, в последующие сутки исследования статистической разницы не выявлялось (рис. 5).

Таким образом, на протяжении 3-7 суток раннего постгравматического периода у шахтеров с подземным стажем работы, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы, сохранялся высокий ИОПСС и низкие УИ, СИ, МОС, что свидетельствовало о сохранении нарушения микроциркуляции и сниженной сократительной способности миокарда. Гиподинами-ческий вариант кровообращения отражал процесс дезадаптации, при котором нарушение кровотока в микроциркуляторном русле сопровождалось снижением транспорта кислорода, нарастанием кислородной задолженности, развитием метаболического ацидоза и тканевой гипоксии.

Рисунок 5 - Показатели потребления кислорода в 1-7 сутки термотравмы у шахтеров и пострадавших без подземного стажа работы, (* - достоверность различий между основной и группой сравнения - р<0,05).

В результате вышесказанного, в группе вмешательства нами была предложена дифференцированная коррекция нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода в комплексе интенсивной терапии с учетом типа кровообращения. Основными критериями адекватности терапии служили изменения показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода: повышение СИ не менее 4,5 л/минхм2, повышение доставки кислорода до 720 мл/мин*м2 и выше, потребление кислорода на уровне более 160 мл/минхм2, более ранний выход из ожогового шока, уменьшение осложнений.

В комплексе интенсивной терапии (обезболивание, восполнение ОЦК, нормализация реологии крови, органопротекция) при гиподинамическом варианте кровообращения использовали дофамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин, то есть с альфа и бета-миметическим действием (воздействие как на миокард, так и на сосуды), но учитывали, чтобы ИОПСС не превышал верхние границы физиологических значений. В связи с выраженными нарушениями газообмена и метаболизма на уровне тканей применяли, при гиподинамическом типе кровообращения, перфторан в дозе 8-10 мл/кг/сут. При нормодинамиче-ском варианте кровообращения в комплексе интенсивной терапии использовался дофамин с бета-миметическим действием в дозе 3-6 мкг/кг/мин., воздействовали только на миокард и дофаминовые рецепторы почечных и ме-зентериальных сосудов, перфторан в дозе 5-7 мл/кг/сут. При гипердинамическом типе кровообращения в комплексе интенсивной терапии (обезболивание, восполнение ОЦК, улучшение реологии крови, органопротекция) вводился перфторан в дозе 3-4 мл/кг/сут. для улучшения оксигенации тканей и микроциркуляции, для лучшего заживления пораженных участков кожи.

Алгоритм лечения пострадавших шахтеров при тяжелой термотравме.

С целью улучшения микроциркуляции, реологии крови, увеличения преднагрузки и сердечного выброса применяли препараты гидроксиэтил-крахмала (рефортан, стабизол, волювен) в различных дозировках: при гипо-динамическом типе кровообращения 15-20 мл/кг/сут, при нормодинамичес-ком типе - 10-15 мл/кг/сут, при гипердинамическом типе кровообращения -8-10 мл/кг/сут.

Уже к концу 1 суток от начала нашего лечения возрастала доставка кислорода на 23% (р<0,05), а потребление кислорода сохранялось на высоком уровне, на 237% выше физиологических значений. При этом СИ возрастал на 14% к концу 1 суток ожогового шока. В последующие сутки доставка кислорода снижалась, к 5 суткам на 18%, к 7 суткам на 25%. Потребление кислорода в то же время оставалось высоким, к 5 сутки на 173% и к 7 суткам на 137%, в сравнении с физиологическими значениями.

При сравнительном анализе между травмированными шахтерами, начиная с конца 1 суток от начала дифференцированной интенсивной терапии с учетом гемодинамического профиля пациентов и транспорта кислорода, показатели газообмена и центральной гемодинамики достоверно выше в группе вмешательства в сравнении с основной группой.

На протяжении 7 суток исследования статистически достоверной разницы между группами по ЧСС не определялось. В группе вмешательства СИ возрастал к концу 1 суток и сохранялся выше на 40% до 3 суток, к 5 суткам на 62%, к 7 суткам на 52%, в сравнении с I группой (р<0,05). При проведении дифференцированной коррекции в комплексе интенсивной терапии в Ш группе возрастали параметры МОС на 44-29% к 3-7 суткам заболевания, при этом, начиная с 5 суток, происходило статистически достоверное снижение ИОПСС на 26%, к 7 суткам на 24%, в сравнении с пострадавшими шахтерами I группы.

Доставка кислорода в группе вмешательства к концу 1 суток по-стгравматического периода и до 3 суток возрастала на 36%, к 5 суткам на 70%, к 7 суткам на 61% за счет увеличения сердечного выброса к 3 суткам на 30%, к 5 суткам на 41%, к 7 суткам на 31%. Также увеличению доставки кислорода способствовало возрастание БаОг до 96-98% при предложенной схеме лечения. Потребление кислорода в группе вмешательства с конца 1 суток и до 7 суток ожоговой болезни определялось на высоком уровне. В сравнении с I группой потребление кислорода возрастало с конца 1 суток на 19%, с 3 суток на 94%, к 5 суткам на 110%, к 7 суткам на 97% (р<0,05).

Коэффициент экстракции кислорода повышался в группе вмешательства статистически достоверно с конца 1 суток на 21%, к 3 суткам на 39%, к 5 суткам на 23%, в сравнении с I группой. На 7 сутки исследования разницы между группами не определялось.

Наша схема лечения позволила в группе вмешательства уменьшить количество легочных осложнений. При этом пневмония возникала у 4 больных (16%), ОРДС 1 стадии у 9 (36%) человек. В то время как в основной

группе гипоксия и прогрессирующие расстройства региональной гемодинамики приводили к развитию ОРДС 1 стадии у 14 человек (42%). При этом пневмония развивалась у 9 (27%) пострадавших I группы.

Использование предложенной схемы дифференцированной коррекции в комплексе интенсивной терапии уменьшило длительность ожогового шока в группе вмешательства на 5,2 часа - 32,6±0,8 часа. Койко-день в ОРИТ в основной группе - 8,4±0,4 суток, в Ш группе уменьшился до 7,2±0,3 суток. Общий койко-день в группе вмешательства уменьшился на 10 суток, в сравнении с I группой.

Сочетанное использование симпатомиметиков, перфторана, современных плазмозаменителей позволило оптимизировать лечение ожоговой болезни, уменьшить число легочных осложнений среди пострадавших шахтеров группы вмешательства с 68,2% до 36,3% (при р=0,03 по критерию «г»). Снижение относительного риска развития легочных осложнений составило 48%, что является клинически значимым результатом.

У шахтеров в остром периоде тяжёлой термотравмы характерно более тяжёлое течение ожоговой болезни, что клинически проявлялось высокой частотой легочных осложнений - 68,2 % против 56,8 % случаев во П группе.

Выявленные нарушения центральной гемодинамики и транспорта кислорода у шахтеров со стажем подземной работы 10 и более лет при тяжелой термической травме требуют более глубокого изучения этих изменений, что будет являться для нас дальнейшей задачей.

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших без подземного стажа работы (группа сравнения) в остром периоде тяжелой термической травмы преобладает гипердинамический тип кровообращения: в 1 сутки у 68%, к 7 суткам у 100% пострадавших. Доставка кислорода в 1 сутки повышена до 800 мл/минхм2, а к 5-7 суткам снижается до 528 мл/минхм2. Потребление кислорода в 1 сутки повышено до 312 мл/минхм2, а к 5-7 суткам снижается до 215 мл/минхм2. Коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен до 39%, а к 7 суткам остается повышенным до 43%.

2. У шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет при тяжелой термотравме в посправматическом периоде гипердинамический тип кровообращения сохраняется, но не у всех (в 1 сутки у 76%, к 7 суткам у 50% пострадавших): развивается гиподинамический тип кровообращения, который в 1 сутки отмечен у 18% пострадавших, а к 7 суткам - у 43%.

3. Доставка и потребление кислорода у шахтеров с тяжелой термической травмой в 1 сутки повышены до 784 мл/минхм и 402 мл/минхм соответственно. К 5-7 суткам доставка кислорода снижается до 422 мл/минхм2, а потребление кислорода - до 192 мл/минхм2. Коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен до 51%, а к 7 суткам остается повышенным до 53%.

По сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы у шахтеров основной группы к 3-7 суткам посправматического периода доставка кислорода снижена на 26% (р<0,05), потребление кислорода повышено лишь в 1 сутки на 29% (р<0,05), коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен на 30%, к 3-7 суткам на 23% (р<0,05), что увеличивает число легочных осложнений с 56,8% до 68,2% (р<0,05).

4. При гиподинамическом и нормодинамическом типах кровообращения обосновано и необходимо введение симпатомиметиков в сочетании с препаратами с газотранспортной функцией и препаратов, улучшающих мик-роцуркуляцию, для увеличения сердечного выброса и транспорта кислорода. При гипердинамическом типе кровообращения также необходимо включать в комплекс интенсивной помощи препараты с газотранспортной функцией и улучшающие микроциркуляцию.

5. Дифференцированная коррекция нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода в комплексе интенсивной терапии тяжелой термической травмы с учетом типов кровообращения, с использованием дофамина, перфторана, препаратов гидроксиэталкрахмала, позволяет снизить процент легочных осложнений с 68,2% до 36,3% (при р<0,05) и уменьшить сроки лечения в отделении реанимации на 1 сутки и в стационаре на 10 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Шахтерам с тяжелой термотравмой в период ожогового шока и ожоговой токсемии для оценки нарушений цешральной гемодинамики целесообразно неинвазивное исследование цешральной гемодинамики с определением следующих показателей: СИ, УИ, МОК, ИОПСС. Это позволит выявить тип гемодинамики пострадавшего и определить тактику дальнейшего лечения.

2. При тяжелой термотравме показано исследование транспорта кислорода с определением коэффициента экстракции кислорода, доставки кислорода, потребления кислорода. Это поможет выявить на ранних этапах ожоговой болезни угрожающую гипоксию тканей и своевременно провести коррекцию, что уменьшит количество легочных осложнений.

3. Шахтерам с тяжелой термической травмой в комплексе интенсивной терапии необходимо назначать при гиподинамическом варианте кровообращения дофамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин, перфторан в дозе 8-10 мл/кг/сут., препараты гидроксиэталкрахмала (волювен, рефортан) в дозе 15-20 мл/кг/сут. При нормодинамическом варианте кровообращения необходимо использовать дофамин в дозе 3-6 мкг/кгУмин, перфторан в дозе 5-7 мл/кг/суг., препараты гидроксиэталкрахмала в дозе 10-15 мл/кг/суг. При гипердинамическом варианте кровообращения необходимо назначать перфторан в дозе 3-4- мл/кг/суг., препараты гидроксиэталкрахмала в дозе 8-10 мл/кг/сут. Критериями эффективности рекомендуемой терапии являются: повышение СИ не менее 4,5 л/минхм2, повышение доставки кислорода выше 720 мл/минхм2, потребление кислорода более 160 мл/минхм2.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чурляев Ю А. О лечении шахтеров в отделении травматологической реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии / ЮЛ. Чурляев, ЕЛО. Проничев, П.Д. Комаров, А.В. Шерстобитов // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. Под ред. проф. Чур-ляева Ю.А. - Новокузнецк, 2002. - С.53-55.

2. Шерстобитов А.В. Состояние гемодинамики у шахтеров с термотравмой полученной в условиях шахты / АЗ. Шерстобитов, В.Н. Киселев, А.Р. Вартанян и др. // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. - Новокузнецк, 2005. - С.57-62.

3. Шерстобитов А.В. Особенности центральной гемодинамики у шахтеров с термотравмой / А.В. Шерстобитов, П.Д. Комаров, П.Г. Ситников // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. - №20-21. -С.66-67.

4. Шерстобитов АВ. Типы кровообращения у шахтеров при термотравме / А.В. Шерстобитов, Ю.А. Чурляев, П.Д. Комаров, ЕЛО. Проничев // Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре: Сб. тр. Всеросс. науч.-практ. конф. -Новокузнецк, 2007. - С.104-109.

5. МихаЙловичев ЮЛ Реанимация при ожоговом шоке: Методические рекомендации для врачей / Ю.И. МихаЙловичев, Е.Ю. Проничев, А.В. Шерстобитов. - Новокузнецк, 2007. -11 с.

6. Шерстобитов А.В. Динамика содержания острофазных белков крови у шахтеров при тяжелей термотравме / АВ. Шерстобитов, ЛГ. Херингсон, НН Епифан-цева, ЮА. Чурляев // Актуальные вопросы в Здравоохранении: материалы вестника кузбасского научного центра. - Кемерово, 2008. - С.8-29.

7. Мороз ВВ. Функциональное состояние центральной гемодинамики у шахтеров при тяжелой термотравме / В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев, АВ. Шерстобитов и др. // Общая реаниматология. - М., 2008. - Т.4. -№ 4. - С.5-8.

8. Шерстобитов АВ. Транспорт кислорода у шахтеров при тяжелой термотравме / АВ. Шерстобитов, В Л. Мартыненков, Л.Ю. Редкокаша, ПГ. Ситников // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. - Санкт Петербург, 2008. - С.226.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

дд -диастолическое давление

сд - систолическое давление

САД - среднее артериальное давление

Д02 - доставка кислорода

У02 - потребление кислорода

НЬ - гемоглобин

Ш - гематокрит

8аОа - сатурация артериальной крови

ву02 - сатурация венозной крови

ГРОЗ - горнорабочий очистного забоя

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИТТ - индекс тяжести поражения

ИФ — индекс Франка

мое - минутный объем сердца

одп - ожог дыхательных путей

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОБ - ожоговая болезнь

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - ожоговый шок

Р02 - парциальное напряжение кислорода

Ру02 - парциальное напряжение кислорода в вене

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артерии

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 18.12.2008 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Яг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1159.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Оглавление диссертации Шерстобитов, Андрей Васильевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.1.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Вредные'факторы производства угледобывающей промышленности Кузбасса.

1.2. Современные представления о термотравме.

1.2.1. Классификация, клиническая картина и патогенетические механизмы, характерные для тяжёлой термотравмы.

1.2.2. Патогенез гемодинамических нарушений при ожоговой травме

1.3. Особенности нарушений транспорта кислорода при критических состояниях.

1.4. Особенности состояния центральной гемодинамики у горнорабочих угольных шахт.

1.5. Принципы коррекции гемодинамических нарушений в комплексном лечении пострадавших с термотравмой.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шерстобитов, Андрей Васильевич, автореферат

Актуальность темы

Термическая травма является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины. Неуклонно растущий в мире удельный вес ожогов в общей структуре травматизма, высокий процент летальности и инвалидности, длительное и дорогостоящее лечение характерные для термических поражений, привлекают всеобщее внимание [5, 67, 140]. Распространенность ожогов в России составляет, в среднем, 294,2 случая на 10 тыс. населения [5]. Согласно статистическим данным по РФ, в год регистрируется в среднем 420 тыс. случаев обращения пострадавших от ожогов за медицинской помощью, причем, из них госпитализируется порядка 29% от общего числа обратившихся [5, 6]. Удельный вес ожогов в структуре летальности среди всех травм достигает 8,3%. В структуре травм, полученных в подземных условиях, на термические поражения приходится 13,5% всех пострадавших [105]. Ожоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги. Основной причиной смерти у обожженных продолжает оставаться ожоговый сепсис (особенно - ранний), который сопровождается синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) [5, 106].

Исторически так сложилось, что угольная промышленность много лет является основополагающей в Кузбассе. В результате сегодня большую часть населения Кемеровской области составляют работники угольной и обеспечивающих её отраслей промышленности [104].

Кузбасские шахты метанообильны, часты случаи взрывов метана на шахтах, что сопровождается высоким уровнем травматизма. Именно поэтому филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН ведёт активную научную работу в Новокузнецке, крупном индустриальном центре России. Много лет приоритетной задачей филиала остаётся изучение особенностей патогенеза шахтной травмы [93].

В последние годы в Кемеровской области уровень производственного травматизма и профессиональной заболеваемости неумолимо растёт из-за неудовлетворительных условий труда. По данным Кемеровского областного комитета Государственной статистики, в условиях, не отвечающих санитар-но-техническим нормам в 2001 г., в промышленности было занято 42% работников (в процентном выражении к общей их численности), при этом наихудшие условия труда приходились на угольную отрасль, где было занято 51,4% работающих [146].

Угольная промышленность, по-прежнему, остается отраслью экономики с наиболее опасными для жизни и здоровья условиями труда (ежегодно на нее приходится более 70% травмированных на производстве). Наиболее крупные аварии связаны с взрывами [68, 147]. Повреждающее воздействие в таких условиях бывает комплексным - у поступающих в стационар диагностируются термические поражения незащищенных одеждой кожных покровов (лица, шеи, ушных раковин, кистей рук) и ожог дыхательных путей; травматические повреждения (ушибы мягких тканей, переломы костей, черепно-мозговые травмы), отравления угарным газом.

Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободно-радикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы. Степень выраженности тех или иных нарушений функций систем и органов, в конечном итоге, исход заболевания зависят от обширности травмы (глубины и площади ожоговых поражений), своевременности и правильности комплексного лечения во все периоды ожоговой болезни [100].

Шахтеры на производстве находятся под воздействием целого ряда вредных факторов: физическое и психоэмоциональное напряжение, шум, вибрация, низкий температурный режим в забоях, запыленность и загазованность, работа в ночные смены - все это определяет состояние хронического производственного стресса. Это, безусловно, меняет функционирование систем организма, и в частности столь динамичной системы как сердечно-сосудистая [21, 147]. При стаже подземной работы до 10 лет адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы реализуются повышением производительности насосной функции миокарда, при стаже работы более 10 лет — преобладает сосудистый тип адаптации [21, 89]. Также установлено, что при стаже подземной работы более 10 лет у шахтеров выявляются донозологические бессимптомные изменения функции внешнего дыхания в виде обструктивных и рестриктивных нарушений, с преобладанием последних [109]. Эти изменения выступают в качестве преморбидного фона тяжелой ожоговой травмы и оказывают влияние на состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у этой категории пострадавших.

Неизученной проблемой является течение посттравматического периода именно у шахтёров с тяжёлой термотравмой, а также особенности нарушений центральной гемодинамики и кислородного транспорта у них.

Однако, это не находит соответствующего освещения в медицинской литературе. Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые выявлено, что у 43% пострадавших шахтеров со стажем подземной работы 10 и более лет при тяжелой термотравме к 7 суткам развивается гиподинамический тип кровообращения, у 50% - гипердинамический тип, у 7% - нормодинамический, в то время как в группе сравнения 100% пострадавших имеют только гипердинамический тип кровообращения.

Выявлено, что у шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода нарушается транспорт кислорода: в 1 сутки как в основной, так и в группе сравнения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/минхм и 800 мл/минхм соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом потребление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении острого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/минхм , в группе сравнения 2 до 215 мл/минхм ).

Практическая значимость

Разработанный алгоритм дифференцированной интенсивной терапии позволил уменьшить частоту развития легочных осложнений на 31,9%, сократить сроки пребывания на реанимационной койке шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.

Практическая реализация результатов работы

Разработанная методика дифференцированной интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода с учетом типа гемодинамики используется при лечении шахтёров с тяжёлой термотравмой в отделении сочетанной и комбинированной шахтной травмы филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, отделении реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Положения, выносимые на защиту

43%. У шахтеров в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы гиподинамический тип кровообращения выявляется чаще на 17%, а гипердинамический тип кровообращения реже на 27%.

2. В 1 сутки постгравматического периода как в основной, так и в группе сравнения наблюдается высокая доставка кислорода (784 мл/минхм2 и 800 мл/минхм2 соответственно). В последующем к 7 суткам доставка кислорода в основной группе снижается на 46%, а в группе сравнения на 34% (р<0,05). При этом потребление кислорода в обеих группах остается повышенным на протяжении острого периода ожоговой травмы (к 7 суткам в основной группе до 192 мл/минхм2, л в группе сравнения до 215 мл/минхм ).

У шахтеров при тяжелой термической травме с 1 по 7 сутки посттравматического периода нарушается транспорт кислорода, по сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы: доставка кислорода снижена на 26% к 3-7 суткам посттравматического периода (р<0,05). потребление кислорода повышено только в 1 сутки на 29% (р<0,05). коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен на 30%, к 3-7 суткам на 23% (р<0,05).

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (г. Новокузнецк, 2005); на областном научно-практическом обществе (г. Новокузнецк, 2007); на всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (г. Новокузнецк, 2007); на всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт Петербург, 2008); на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной клинической реаниматологии» (г. Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода у шахтеров при тяжелой термической травме"

ВЫВОДЫ

312 мл/мин, а к 5-7 суткам снижается до 215 мл/минхм . Коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен до 39%, а к 7 суткам остается повышенным до 43%.

2. У шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет при тяжелой термотравме в посттравматическом периоде гипердинамический тип кровообращения сохраняется, но не у всех (в 1 сутки у 76%, к 7 суткам у 50% пострадавших): развивается гиподинамический тип кровообращения, который в 1 сутки отмечен у 18% пострадавших, а к 7 суткам - у 43%.

3. Доставка и потребление кислорода у шахтеров с тяжелой термической травмой в 1 сутки повышены до 784 мл/минхм2 и 402 мл/минхм2 соответственно. К 5-7 суткам доставка кислорода снижается до 422 мл/минхм2, а потребление кислорода — до 192 мл/минхм . Коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен до 51%, а к 7 суткам остается повышенным до 53%.

По сравнению с пострадавшими без подземного стажа работы у шахтеров основной группы к 3-7 суткам посттравматического периода доставка кислорода снижена на 26% (р<0,05), потребление кислорода повышено лишь в 1 сутки на 29% (р<0,05), коэффициент экстракции кислорода в 1 сутки повышен на 30%, к 3-7 суткам на 23% (р<0,05), что увеличивает число осложнений с 56,8% до 68,2% (р<0,05).

При гипердинамическом типе кровообращения также необходимо включать в комплекс интенсивной помощи препараты с газотранспортной функцией и улучшающие микроциркуляцию.

5. Дифференцированная коррекция нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода в комплексе интенсивной терапии тяжелой термической травмы с учетом типов кровообращения, с использованием дофамина, перфторана, препаратов гидроксиэтилкрахмала, позволяет снизить процент легочных осложнений с 68,2% до 36,3% (при р<0,05) и сократить сроки лечения в отделении реанимации на 1 сутки и в стационаре на 10 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Шахтерам с тяжелой термотравмой в период ожогового шока и ожоговой токсемии для оценки нарушений центральной гемодинамики целесообразно неинвазивное исследование центральной гемодинамики с определением следующих показателей: СИ, УИ, МОК, ИОПСС. Это позволит выявить тип гемодинамики пострадавшего и определить тактику дальнейшего лечения.

3. Шахтерам с тяжелой термической травмой в комплексе интенсивной терапии необходимо назначать при гиподинамическом варианте кровообращения дофамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин, перфторан в дозе 8-10 мл/кг/сут, препараты гидроксиэтилкрахмала (волювен, рефортан) в дозе 15-20 мл/кг/сут. При нормодинамическом варианте кровообращения необходимо использовать дофамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин, перфторан в дозе 5-7 мл/кг/сут, препараты гидроксиэтилкрахмала в дозе 10-15 мл/кг/сут. При гипердинамическом варианте кровообращения необходимо назначать перфторан в дозе 3-4 мл/кг/сут, препараты гидроксиэтилкрахмала в дозе 8-10 мл/кг/сут. Критериями эффективности рекомендуемой терапии являются: повышение СИ не менее 4,5 л/минхм2, повышение доставки кислорода выше 720 мл/минхм2, потребление кислорода более 160 мл/минхм .

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шерстобитов, Андрей Васильевич

1. Авдеева М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич // Биохимия. 2003.-№6.-С. 3-10.

2. Адмакин A.JI. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока / A.JI. Адмакин, М.Ю. Тарасенко, A.B. Матвеенко // Комбустиология. 2004. — С.61-62.

3. Адмакин A.JI. Значение коррекции дисбактериоза в комплексной защите кишечника тяжелообожженных / A.JI. Адмакин, С.А. Петрачков, A.B. Сазонов // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 3. - С. 41-42.

4. Адмакин A.JI. Значение применения реографии и импедансометрии в мониторинге тяжелообожженных / A.JI. Адмакин, М.Ю. Тарасенко, Д.В. Милютин // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 3. - С. 42-43.

5. Азолов В.В. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России / В.В. Азолов, М.М. Попова, В.А. Жегалов. и др. // Комбустиология. 2004. - С. 27-29.

6. Алексеев A.A. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожженным в России / A.A. Алексеев, В.А. Жегалов, A.A. Филимонов, В.А. Лавров // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина. 2005. - С. 3-4.

7. Алмазов Ф.З. Клиническая патофизиология / Ф.З. Алмазов, H.H. Петрищев, Е.В. Шляхто, Н.В. Леонтьева // М.: ВУНМЦ, 1999.

8. Амосов Н.М. Физическая активность и сердце / Н.М. Амосов, Я.А. Бендет. -Киев, 1989.-214 с.

9. Антоник И.П. Особенности гемодинамики у бурильщиков и проходчиков с разным стажем работы / И.П. Антоник // Гигиена труда и проф. заболеваний. 1989. - №25. - С. 82-87.

10. Антонин И.П. Заболеваемость рабочих ведущих профессий железорудных шахт в связи с профессиональной адаптацией / И.П. Антонин, В.И Антонин // Гигиена труда и проф. заболеваний. 1990. - № 26. - С.78-83.

11. Артамонова В.Г. Профессиональные болезни: Учебник. / В.Г. Артамонова, H.H. Шаталов М.: Медицина, 1998. - 416 с.

12. Березенко Е.А. Исследование системы гемостаза у пациентов с ожоговой травмой с ДВС-синдромом / Е.А. Березенко // Скорая медицинская помощь. 2006. -№ 3. - С. 44-45.

13. Беляев А.Н. Применение антиоксидантов для профилактики ДВС-синдрома при осложненных ожогах / А.Н. Беляев, С.А. Козлов, Э.А. Батеря-ков и др. // Комбустиология. 2004. - С.63-64.

14. Брыгин П.А. Трудности искусственной вентиляции легких при ингаляционной травме / П.А. Брыгин, В.И. Картавенко // Комбустиология. — 2004. С. 66-67.

15. Брыгин ПА. К вопросу об остром респираторном дистресс-синдроме при ингаляционной травме / ПА. Брыгин, В.И. Картавенко, C.B. Шевякова // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 3. - С. 46-47.

16. Борисов B.C. Алгоритм ранней диагностики и прогнозирования риска развития пневмонии у больных с термической травмой / B.C. Борисов // Комбустиология. 2004. - С. 64-65.

17. Брин В.Б. Физиология системного кровообращения. Формулы и расчеты / В.Б. Брин, В.Я. Зонис. Ростов, 1984. - 87 с.

18. Вазина И.Р. Внутрисосудистые морфологические проявления синдрома ДВС у обожженных / И.Р. Вазина, М.В.Преснякова, А.Н. Сидоркина // Комбустиология. 2004. - С. 68-69.

19. Вазина И.Р. Пневмонии одна из основных причин смерти обожженных / И.Р. Вазина, С.Н. Бугров, С.И. Пылаева // Комбустиология. - 2004. -С. 67-68.

20. Вартанян А.Р. Функциональные изменения гемодинамики у шахтеров / А.Р. Вартанян, Г.В. Кондранин, A.B. Будаев, Д.В. Вялов, Ю.А. Чурляев // Общая реаниматология. 2006. - Т. 2, № 1. - С. 29-31.

21. Вашетко Р.В. Некоторые вопросы патогенеза и патоморфологии ожогового шока / Р.В. Вашетко, В.А. Ильина, Е.А. Бородай, М.М. Ермолаева // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 3. - С. 48-49.

22. Взрывная шахтная травма / В.Н. Ельский, Г.К. Кривобок, А.Н. Та-ласенко и др. // Матер, конф. «Реаниматология. Её роль в современной медицине». Москва, 2004. - С. 94—100.

23. Вихриев Б.С. Ожоги / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ленинград, 1986.-326 с.

24. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL: Учебное пособие. / Э.А. Вуколов М.: Форум. Ин-фра-М, 2004.-464 с.

25. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция. М., Медицина, 1969. - 472 с.

26. Галушка С.В. Нарушения кислородного статуса у больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001. — 24 с.

27. Гембицкий Е.В. Патология внутренних органов при травме: Руководство для врачей / Е.В. Гембицкий, JIM. Клячкин, М.М. Кирилов. М.: Медицина, 1994. - 256 с.

28. Герасимова Л.И. Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов. Руководство для врачей / Л.И. Герасимова. М.: Медицина, 2000. - 223 с.

29. Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса: Руководство: Р 2.2.755-99 М., 1999.- 125 с.

30. Гигиенические требования к предприятиям угольной промышленности и организации работ: СанПиН 2.2.3.570-96 (утв. постановлением Гос-комсанэпиднадзора РФ от 31 октября 1996 г.).

31. Глотов М.А. Шок, патофизиология и принципы лечения / М.А. Глотов // Medicus Amicus. 2003, № 4.

32. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. М., 1997. -344 с.

33. Громов К.Г. Медико-биологические аспекты профилактики шахтной патологии и травматизма / К.Г. Громов // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров. — Новокузнецк, 2002. 29 с.

34. Гузенко Б.В. Модифицированная прогностическая шкала оценки тяжести течения и результатов лечения тяжелой ожоговой болезни / Б.В. Гузенко, С.В. Слесаренко // Скорая медиципская помощь. 2006. - С. 51-52.

35. Гуляев A.A. Новое в местном лечении пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой / A.A. Гуляев, И.В. Дементьева, Л.П. Логинов и др. // Комбустиология. 2004. — С. 71.

36. Дерябин И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насон-кин. Д.: Медицина, 1987. - 304 с.

37. Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция / И.А. Ерю-хин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. Д., 1989. - 262 с.

38. Жмудь A.B. Гемодинамический мониторинг в раннем периоде ожоговой болезни / A.B. Жмудь // Скорая медицинская помощь. 2006. - №3. -С. 53-54.

39. Зиновьев Е.В. Опыт применения антиоксидантов и антигипоксантов для лечения тяжелообожженных /Е.В. Зиновьев, К.Н. Мовчан, О.В. Чичков, А.Л. Левков // Комбустиология. — 2004. — С. 73.

40. Заливная Л.Н. О функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у подземных рабочих угольных шахт / Л.Н. Заливная. Врачебное дело. 1978. - №12. - С. 35-38.

41. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии./ А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1984. - 480 с.

42. Зильбер А.П. Респираторная медицина: Этюды критических состояний / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1996. - Т.2. - 488 с.

43. Картман B.JI. Гемодинамика при различных режимах мощности физической нагрузки / B.JI. Картман, Б.Г.Лыбина, P.A. Меркулова // Кардиология. 1973. - № 12. - С. 83-87.

44. Клигуненко E.H. Интенсивная терапия ожоговой болезни / E.H. Кли-гуненко, Д.П. Лещев, C.B. Слесаренко и др. // Сб. науч. трудов I Съезда ком-бустиологов России. — М.: Медицина, 2005. С. 58-59.

45. Климов А.Г. Опережающая респираторная терапия у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой / А.Г. Климов // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 3. - С. 59-60.

46. Козинец Г.П. Прогностические критерии развития инфекционных осложнений у обожженных / Г.П. Козинец, A.M. Боярская, В.П. Цыганков, В .В. Щепетов // Комбустиология. 2004. - С? 77-78.

47. Колесов В.Г. Вибрационная болезнь у горнорабочих Крайнего Севера / В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Медицина труда и промышленная экология. -2001. -№ 2. -С. 7-11.

48. Колесниченко А.П. Протокол ведения больных. Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома / А.П. Колесниченко, А.И. Грициан // Красноярск, 2002. - 20 с.

49. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни / ИИ Кол-кер //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Ш Всесоюз. конф. по травме.-М., 1986.-С. 191-192.

50. Колышкина Н.В. Опыт применения перфторана в ожоговом отделении МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка / Н.В. Колышкина, В.А Ланшаков, И.К. Галлеев // Скорая медицинская помощь. 2006. - С. 60-61.

51. Комаров П.Д. Гемодинамика у шахтеров с тяжелой механической травмой / П.Д. Комаров, В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев // Общая реаниматология. М.: Медицина, 2007. - №4. - С. 7-10.

52. Комлева J1. Вибрационная болезнь в условиях современного производства / Л. Комлева, Л. Тарасова, И. Рудакова // Врач. 2001. - №5. - С. 22-24.

53. Кондрашевская М.В. Гепарин — в защитно-приспособительных реакциях организма / М.В. Кондрашевская // Тромбоз, гемостаз и реология. -2000. -№3.~ С. 26-28.

54. Корж Е.В. К механизмам бронхообструкции при хроническом пылевом бронхите у горнорабочих глубоких угольных шахт / Е.В. Корж, Е.А. Глад-чук, H.A. Воложин // Медицина труда и промышленная экология. — 2001. — №12.-С. 16-21.

55. Корчиков Д.Г. ГБО в комплексном лечении ожоговой болезни / Д.Г. Кор-чиков, Т.Д. Герасютенко, Т.М. Иванова и др. // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Ш Всесоюз.конф. по травме. — М., 1986. С.69-70.

56. Кошимбеков М.К. Ранняя профилактика желудочно-кишечных кровотечений у обожженных / М.К. Кошимбеков, Г.О. Тогузбаева // Комбустио-логия. 2004. - С. 80.

57. Кривобок Г.К. Патогенетические механизмы, особенности течения взрывной шахтной травмы и методы профилактики ее осложнений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. / Г.К. Кривобок. Одесса, 1999. - 38 с.

58. Крутиков М.Г. Ожоговая болезнь и сепсис в свете теорий «адаптационного синдрома» и «системного воспалительного ответа» / М.Г. Крутиков // Сб. науч.трудов I Съезда комбустиологов России. — М.: Медицина, 2005. -С.62-64.

59. Крылов K.M. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелой термической травмой / K.M. Крылов, О.В. Филиппова, И.В. Шлык, В.А. Ильина // Скорая медицинская помощь. 2006. - №3. - С. 61-62.

60. Кузин М.И. Ожоговая болезнь / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич. М.: Медицина, 1982. - 160 с.

61. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. 2000. №2. - С. 54-59.

62. Кузьмина Л.П. Клинико-биохимические изменения при воздействии производственных стресс-факторов у шахтеров-угольщиков / Л.П. Кузьмина, A.A. Тарасов, А.З. Хайбуллина // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - №8. - С. 42-45.

63. Лабори А. Регуляция обменных процессов / А. Лабори // — М.Медицина, 1970.-383 с.

64. Ларионов И.Ю. Современные стандарты интенсивной терапии тя-желообожженных / И.Ю. Ларионов, A.A. Алексеев, A.B. Васильев // Сб.науч.трудов I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина, 2005. -С.64-65.

65. Ластков Д.О. Физиолого-гигиеническая оценка комбинированного воздействия на горнорабочих локальной вибрации, шума и нагревающего микроклимата / Д.О. Ластков // Медицина труда и промышленная экология. -1998.-№4.-С. 4-8.

66. Лишманов Ю.Б. Опиоидные нейропептиды, стресс и адаптационная защита сердца / Ю.Б. Лишманов, Л.Н. Маслов // Томск, 1994. — 352 с.

67. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. / В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдерман. СПб.: Екатеринбург: Фарм. Инфо, 2003. - 310 с.

68. Луфт В.М. Современные возможности нутриционной поддержки больных с термической травмой / В.М. Луфт // Скорая медицинская помощь. 2006. -№3. — С. 66-67.

69. Любченко П.Н. Состояние вегетативной нервной системы у больных вибрационной болезнью / П.Н. Любченко, E.H. Яныпина // Медицина труда и промышленная экология. — 2001. — №6. — С. 15—17.

70. Малышев В.Д. Внешнее дыхание и функции легких // Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. — М.: Медицина, 2000. С. 11-20.

71. Малышев В.Д. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров и др.; Под ред. проф. В.Д. Малышева. М.: Медицина, 2002. - 584 с.

72. Малышев В.Д. Анестезиология и реаниматология. / В.Д. Малышев, C.B. Свиридова. -М.: Медицина, 2003. 450 с.

73. Марино П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. Под ред. А.И. Мартынова М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - The ICU book // Philadelphia, Williams & Wilkins. - ISBN 0-8121-1306-3. - 640 c.

74. Матвеев С.Б. Интегральная оценка эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой /С.Б. Матвеев, П.П. Голиков, Л.П. Логинов и др. // Комбустиология. 2004. - С. 89-90.

75. Матвеенко A.B. Ожоговый шок / A.B. Матвеенко, М.Ю. Тарасенко, А.Л. Адмакин, A.A. Баткин // Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России. -М.: Медицина, 2005. С. 69-71.

76. Матвеенко A.B. О стадийном течении ожоговой травмы / A.B. Матвеенко, М.Ю. Тарасенко // Скорая медицинская помощь. 2006. - №3. — С.69-70.

77. Матвеенко А.В. Острая ожоговая токсемия, теория и практика / А.В. Матвеенко // Скорая медицинская помощь. 2006. - №3. - С. 68-69.

78. Маршалл Р.Д. Функция сердца у здоровых и больных / Р.Д. Маршал, Дж.Т. Шеферд. — М.: Медицина, 1972. — 391 с.

79. Меерсон Ф.З. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность / Ф.З. Меерсон. — М.: Наука, 1975.

80. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенников. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

81. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: концепция долговременной адаптации / Ф.З. Меерсон. М.: Дело, 1993. - 138 с.

82. Миронов П.И. Оценка взаимосвязи транспорта кислорода и эндо-токсемии в остром периоде тяжелой термической травмы / П.И. Миронов, А.В. Лыков, А.П. Тихонов // Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России. — М.: Медицина, 2005. С. 72-73.

83. Мороз В.В. Возможности коррекции гипоксии критических состояний / В.В. Мороз // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии: Сб. науч. тр. М., 1996. — С. 229-248.

84. Мороз B.B. Шок. Введение в проблему / В.В. Мороз // Фундаментальные проблемы реаниматологии (избранные лекции). — Новокузнецк, филиал ГУ НИИОР РАМН, 2003. Т.З. - С.21-34.

85. Мороз В.В. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома / В.В. Мороз, A.M. Голубев // Общая реаниматология. Научно-практический журнал. Том 3. // Под ред. Член. корр. РАМН В.В. Мороза. -Москва, 2007. С. 7-9.

86. Муразян Р.И. Экстренная помощь при ожогах / Р.И. Муразян, Н.Р. Пан-ченков. М.: Медицина, 1983. - 128 с.

87. Назаров И.П. Интенсивная терапия ожоговой травмы / И.П. Назаров, Ю.С. Винник, Ж.Н. Колегова. Красноярск, 2000. - 312 с.

88. Назаров П.Г. Реагенты острой фазы воспаления / П.Г. Назаров. -СПб, «Наука», 2001.-421 с.

89. Назаров И.П. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии / И.П. Назаров, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская. Красноярск, 2003. — 297 с.

90. Назаров И.П. Ожоги. Интенсивная терапия / И.П. Назаров, В.А. Мац-кевич, Ж.Н. Колегова, С.А. Артемьев, Т.С. Таран. Красноярск, 2007. - 415 с.

91. Неговский В.А. Постреанимационная болезнь / В.А. Неговский, A.M. Гурвич, Е.С. Золотокрылина. М.: Медицина, 1987. - 480 с.

92. Неговский В.А. Актуальные вопросы реаниматологии / В.А. Неговский, В.В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. — С. 6-9.

93. Немедикаментозные методы коррекции гемостаза у больных с вибрационной болезнью / Р.Г. Образцова, Г.Н. Самохвалова, O.A. Чудинова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2000, - № 3, - С. 33-34.

94. Никитин Е.А. Диагностика и лечение поражения органов дыхания при термической травме / Е.А. Никитин, И.А. Исмагилов, A.C. Купафин, А.Р. Мурзегулов // Комбустиология. 2004. - С. 93.

95. Ниренбург К.Г. Профилактика и лечение травм у шахтеров / К.Г Ни-ренбург, А.Д. Ткачев. 1987. - 142 с.

96. Ожоговая токсемия: Современные проблемы патогенеза и клиники: (Сб.ст.) / Челяб. мед. ин-т, Челяб. ожоговый центр; Под ред.Р.И. Лифшица. -Челябинск, 1986. 117 с.

97. Осадчая О.И. Особенности развития эндогенной интоксикации больных с тяжелыми ожогами в остром периоде ожоговой болезни / О.И. Осадчая, Г.П. Козинец, Б.С. Шейман // Комбустиология. 2004. - С. 96-97.

98. Осипова О.Л. Исследование реологических свойств крови и их связь с лёгочной гипертензией у больных с хроническим пылевым бронхитом / О.Л. Осипова, В.Е. Перлей, Г.П. Орлова и соавт. // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 8. — С. 30-31.

99. Особенности газообмена и механических свойств легких у шахтёров с дыхательной недостаточностью при тяжелой сочетанной травме. / В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев, В.Н. Киселев и др. // Общая реаниматология. 2007 -Т. 3 -№5-6-С. 10-14.

100. Парамонов Б.А. Ожоги / Б.А. Парамонов, В.Г. Яблонский. Санкт-Петербург, 2000 - 390 с.

101. Пеньков Л.Ю. Определение свободно-радикальной активности у больных с термической травмой / Л.Ю. Пеньков, Л.Г. Коркина, Е.В. Михаль-чук // Сб.науч.трудов I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина, 2005. - С. 75-76.

102. Первеев В.И. Прямые замещения крови и обменный плазмоферез в комплексном лечении тяжелообожженных / В.И. Первеев. Томск, 1988. -192 с.

103. Передерий Г.С. Адаптация горнорабочих с различными типами суточных биоритмов / Г.С. Передерий, В.Т. Тарасенко // Медицина труда и промышленная экология. 1996. - №12. - С. 18-21.

104. Перекисное окисление и стресс / В.А. Барабой, И.И. Брехман, В .Г. Голотин, Ю.Б. Кудряшов. СПб.: Наука, 1992. - 148 с.

105. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонов. М.: Издательство РАМН, 2000. - С. 52.

106. Полушин Ю.С. Анестезиология и реаниматология: Руководство / Ю.С. Полушин. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 720 с.

107. Почепень О.Н. Нейрогуморальные аспекты формирования различных стадий ожоговой болезни / О.Н. Почепень // Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина, 2005. — С. 79-80.

108. Преснякова M.B. Синдром ДВС при тяжелых ожогах / М.В. Преснякова, И.Р. Вазина, А.Н. Сидоркина // Сб. науч. тр. I Съезда комбустиоло-гов России. М.: Медицина, 2005. - С. 81-83.

109. Рейнхард К. Зависимость потребления от доставки кислорода миф или реальность? / Пер. с немец. / К. Рейнхард // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - Архангельск: Тромсе, 1997. - С. 44-47.

110. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации / Под ред. В.К. Сологуба. М.: Медицина, 1979. - 192 с.

111. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1988.-287 с.

112. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1994.

113. Савченко В.П. Терапия критических состояний / В.П. Савченко, Т.В. Савченко. М.: Медицина, 2004. - 318 с.

114. Саматов И.Ю. Мониторинг центральной гемодинамики и внесосуди-стой воды легких у пациентов с ожоговым шоком / И.Ю. Саматов, A.B. Ровина // Скорая медицинская помощь. — 2006. С. 80-81.

115. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / П.Сафар, Н.Дж. Бичер. М.: Медицина, 1997. - 552 с.

116. Семенов В.Г. Алгоритм инфузионной терапии у обожженных / В.Г. Семенов, O.P. Нигматулина, H.A. Абсадыков // Скорая медицинская помощь. -2006.-С. 82-83.

117. Сидельников В.О. Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений / В.О. Сидельников, A.M. Харисов, М.М. Му-талибов, Е.В. Зиновьев // Скорая медицинская помощь. 2006. - С. 83-84.

118. Сидоркина А.Н. Биохимические основы системы гемостаза и дис-семинированное внутрисосудистое свертывание крови / А.Н. Сидоркина, В.Г. Сидоркин, М.В. Преснякова. Н. Новгород: ННИИТО, 2005. - 112 с.

119. Сметкин A.A. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии / A.A. Сметкин, М.Ю. Киров // Общая реаниматология. Научно-практический журнал. Том 4. // Под ред. Член. корр. РАМН В.В. Мороза. Москва, 2008. - С. 86-90.

120. Соловей П.О. Системная антибактериальная терапия в ходе лечения ожоговой болезни / П.О. Соловей, В.И. Барчук, О.В. Кирик, А.Ю. Кривой и др. // Скорая медицинская помощь. 2006. - С. 86-87.

121. Состояние окислительного метаболизма эритроцитов и нейтрофилов у больных вибрационной болезнью в сочетании с пневмокониозом / Н.Г. Никифорова, Е.Л. Потеряева, Т.И. Бекенева и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. - № 12 - С. 44-45.

122. Спиридонова Т.Г. Системный воспалительный ответ и полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных / Т.Г. Спиридонова, C.B. Смирнов // Сб.науч.трудов I Съезда комбустиологов России. — М.: Медицина, 2005. С. 98-99.

123. Спиридонова Т.Г. Коррекция системного воспалительного ответа для профилактики полиорганной недостаточности у обожженных / Т.Г. Спиридонова, C.B. Смирнов, Н.В. Боровкова, Е.Б. Лазарева и др. // Скорая медицинская помощь. 2006. - С. 88-89.

124. Старков Ю.Г. Роль бронхоскопии в диагностике и лечении термоингаляционной травмы / Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина. И.Ю. Ларионов и др. // Сб. науч.тр. I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина, 2005. -С. 206-207.

125. Тулеев А.Г. Охрана здоровья работников угольной отрасли и её роль в коррекции демографической ситуации в Кемеровской области / А.Г. Тулеев // Медицина труда и промышленная экология. — 2002. — № 10. — С. 1-4.

126. Турсунов Б.С. Эффективность эндобронхиального лечения в комплексной терапии у больных термоингаляционной травмой / Б.С. Турсунов, И.Б. Мустафакулов // Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России. М.: Медицина, 2005. - С. 210-211.

127. Хмельницкая H.A. Нутритивная поддержка тяжелообожженных в условиях практической медицины / H.A. Хмельницкая // Скорая медицинская помощь.-2006.-С. 112-113.

128. Филимонов С.Н. Нарушения гемостаза у шахтёров с пылевой патологией лёгких / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, А .Я. Горбатовский и др. // XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Тез докл. М., 2002. — С. 383.

129. Филиппова О.В. Влияние перфторана на динамику эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой / О.В. Филиппова, И. В. Шлык, Е.В. Полозова и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2007. С. 55-57.

130. Фолков Б. Кровообращение / Б. Фолков, Э. Нил. — М. Медицина, 1976.-463 с.

131. Фомин А.И. Состояние условий труда и профессиональной заболеваемости в Кемеровской области / А.И. Фомин // Безопасность труда в промышленности. 2003. - № 7. - С. 25-27.

132. Цигельник М.И. Профессиональная заболеваемость и травматизм в угольной промышленности Кузбасса / М.И. Цигельник, А.Ф. Павлов, A.A. Тру-бицин // Медицина труда и промышленная экология 2002. - № 10. - С. 9-11.

133. Чуприна Е.И. Особенности гемодинамики большого круга кровообращения у кадровых горнорабочих глубокой шахты / Е.И Чуприна, Г.М. Базаров // Тезисы докладов на Республиканской научной конференции. — Донецк, 1975.-С. 161-162.

134. Чурляев Ю.А. Опыт лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, работающих в горнометаллургической промышленности Кузбасса / Ю.А. Чурляев, Н.В. Никифорова, В.Я. Мартыненков с соавт. //

135. Российская Академия медицинских наук, НИИ общей реаниматологии с филиалом в г. Новокузнецке, Труды института. Том 2. Фундаментальные проблемы реаниматологии. -М., 2001. — С. 327-373.

136. Шано В.П. Новые технологии в интенсивной терапии ожоговой травмы / В.П. Шано, О.И. Миминошвили, Ю.В. Заяц // Комбустиология. -2004.-С. 119-120.

137. Шуруев А.С. Изменение показателей гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия у больных с ожогами при различной тяжести ожогового шока / А.С. Шуруев, П.И. Максимов, Р.И. Муразян // Гем. и трансф. -2000. -№3.- С. 20-24.

138. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. / Под редакцией проф. Н. У. Тица. // Перевод с английского. Гл. редактор проф. В.В. Меньшиков. -М.: Издательство «Лаборант», 1997. С. 289-290.

139. Abou-Khalil В. Critical Саге Medicine / В. Abou-Khalil, ТМ Scalea, SZ Trooskin et al. // 1994; 22: 633-9.

140. Ashburn MA. (1995) Burn pain: the management of procedure-related pain / M.A. Ashburn // J. Burn Care Rehabil; 16: 365-371.

141. Alexeev А.А./ A.A. Alexeev, T.A. Ushakova, V.A. Lavrov et all. // The Investigation of adaptive reactions in severely burned patients// EBA Posters book (9-th Congress of the European Burns Association), 2002, p80.

142. Astrand P. Texbook of Warie Physiology / P.Astrand, K. Rodahl. New York: McGraw- Hill Book Co. 1996. M 669 p.

143. Astiz M.E. Oxygen delivery and consumption in patients with hyperdynamic septik shock / M.E. Astiz, E.C. Rackow, J.L. Falk et al. //Critical Care Medicine. 1987. -N 15. - P. 26-28.

144. Baar S. A convenient and reproducible filtration technique for the determination of erythrocyte deformability / S. Baar // Burns. 1990. - V. 16, N 5. -P. 385-389.

145. Baggis C.R. Adult respiratory distress syndrome / C.R. Baggis, R. Greene // Brit.Hosp.Med. 1983. - V. 29, N 3. - P. 167-175.

146. Balk В. The adult respiratory distress syndrome / B. Balk, R. C. Bone // Medical Clinics of North America, 1983. Vol. 67. - P. 685-700.

147. Baruchin A.M.Care of traumatic tattoos associated with gunpowder explosions and blast burns: Intens. Care Med., Innsbruck, 14-17 June 1994 / A.M. Baruchin, S. Scharf// Intens. Care Med. 1994. - V.20, Suppl.2. - S.79.

148. Bernard F., (1994). Prognostic significance of early cardiac index measurements in severely burned patients / F. Bernard, P.Y Gueugniaud, M. Bertin-Maghit, C. Bouchard, B. Vilasco, P. Petit //Burns 20: 529-31.

149. Bone R. C. The pathogenesis of sepsis / R. C. Bone // Annals of Internal Medicine, 1991.-Vol. 115.-P. 457-469.

150. Carvajal H.F. Ожоги у детей: Пер. с англ. / H.F. Carvajal, D.H. Parks. M.: Медицина, 1990. - 510 с.

151. Carleton S.C. (1995). Cardiac problems associated with burns / S.C. Carleton // Cardiol Clinics 13: 257-62.

152. Carsin H. (1995). Le brûle polytraumatisé / H. Carsin, P. Ainaud, H. Le Bever // In SFAR, ed.Medecine dUrgence. 37e national. Paris: Masson; 29-39.

153. Carsin H. (1995). Brulures graves / H. Carsin, H. Le Bever // In K. Samii. ed. Anesthesie-Reanimation chirurgical. Paris: Flammarion; 1657-65.

154. Carvajal HF. Fluid resuscitation ofpediatric bum victims: a critical appraisal / HF Carvajal // Pediatr Nephrol; 1994; 8: 357-366.

155. Clarke G. M. Multiple System Organ Failure / G. M. Clarke // Clinics in Anesthesiology, 1985. Vol. 4. - P. 1027-1053.

156. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. British Medical Journal 1998; 317: 235-40.

157. Collis N. A three year retrospective study /N. Collis, G. Smith, O.M. Fenton //Burns 1999; 25:345-51.

158. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al. // Journal,1992. Vol. 55.-P. 123-145.

159. Demling RH. Burn Trauma / RH. Demling, CL. Lalonde // p 32; Thieme, New York, 1989.

160. Dexamethasone alters plasma levels of beta-endorphin and postoperative pain (Hargreaves K.M., Schmidt E.A., Mueller G.P. et al.) // Clin.Pharmacol. Ther. 1987. — V.42. - P.601-607.

161. Dries DJ. Adequate resuscitation of burn patients may not be measured by urine output and vital signs / DJ. Dries, K. Waxman // Critical Care Medicine 1991; 19:327-9.

162. Echinard C. Lesbrulures / C. Echinard, J. Latarget // Paris. Masson ed.1993.

163. Effect of a protein-free haemodialysate on tissue respiration and healing of burns // Burns. 1984. - V.10. - P.363-366.

164. Gueugniaud P-Y. Burn therapy / P-Y. Gueugniaud, M. Bertin-Maghit //Current Opinion in Anaesthesiology 1995; 8: 187-92.

165. Hannemann L. 02-Angebot, 02-Verbrauch und Mukosa pH-Wert des Magens. In-dikatoren der Gewebeoxy-genierung / L. Hannemann, A. MeierHellmann, M. Specht et al. //Anaesthesist. 1993. - N 42. - P. 11-14.

166. Hayes M.A. Elevation of systemic deliveiy in the treatment of critically ill patients / M.A. Hayes, A.C. Timmins, E.H.S. Yau et al. // New England J. of Medicine. 1994.-Vol. 330.-P. 1717-1722.

167. Heringlake M. Intensive Care Medicine 2000 / M. Heringlake, S. Bruckner, P. Schmucker//26: 1011.

168. Holaday J.W. Cardiovascular effects of endogenous opiate system / J.W. Holaday // Annual. Rew. Pharmacol. Toxicol. 1983. Vol. 23. - P.541-594.

169. Holm C. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients / C. Holm, B. Melcer, F. Horbrand et at. // Journal of Trauma 2000; 48: 728-34.

170. Holm C. Resuscitation in shock associated with burns. Tradition or evidence-based medicine? / C. Holm //Resuscitation 2000, 44: 157-64.

171. Rademacher P. Prostacyclin improves gastric intramucosal pH in patients with septic shock / P. Rademacher, R. Buhl, B. Santak // Clinical Intensive Care. 1993. - N 4 (Suppl 2). - P. 7.

172. James TN: Complex causes of fatal myocardial infarction / T.N. James // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 1696 -1700.

173. Leach R.M. Oxygen transport: the relation between oxygen delivery and consumption / R.M. Leach and D.F. Treacher // Thorax, 1992. Vol. 47. - P. 971-978.

174. Luciano Gattinoni. A Trrial of Goal-Oriented Hemodinamic Therapy in Critically Patients / Luciano Gattinoni, Luca Brazzi, Paolo Pelosi et al. // The New Englend Journal of Medicine 1995; 333: 1025-1032.

175. MacLennan N. Anesthesia for major thermal injury / N. MacLennan, DM. Heimbach, BF. Cullen//Anesthesiology 1998; 89: 749-70.

176. Shoemaker WC. Burn pathophysiology in man. 1. Sequential haemodynamic alterations / WC. Shoemaker, BC. Viadeck, R. Bassin et al. // Journal of Surgical Research 1973; 14: 64-73.

177. Shoemaker W.C. Prospective trial of supranormal values as therapeutic goals in high risk surgical patients / W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram // Chest 1988.-N94.-P. 1176-1186.

178. Shoemaker W.C. The efficacy of central venous and pulmonary artery catheters and therapy based upon them in reducing mortality and morbidity / W.C. Shoemaker, H.B. Kram, P.L. Appel, A.W. Fleming //Arch, of Surg. 1990. -Vol.125.-P. 1332-1338.

179. Viedma J.A. Inflammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis / J.A. Viedma, M. Perez-Mateo, J. AguHo et al. // II Gut. 1994.-Vol.35.-N26.-P.822-827.

180. Warden G.D. Burn Shock Resuscitation / G.D. Warden // World J. Surg. 16, 16-23, 1992.

181. Waxman K. Hemodynamic and oxygen transport effects of pentastarch in burn resuscitation / K. Waxman, R. Holness, G. Tominaga et al. //Annals of Surgery 1989; 209: 341-5.

182. Wetzel, R.C. The intensivist's system / R.C. Wetzel // Crit. Care Med. 1993. Sep. 21 (9 Suppl). P. 341-344.