Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой

004610482

На правах рукописи

Каменева Евгения Александровна

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ОКТ 2010

МОСКВА - 2010

004610482

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждении РАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Евгений Валерьевич Голубев Аркадий Михайлович

Свиридов Сергей Викторович Спиридонова Елена Александровна Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация - ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится "_" _2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН НИИ общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2)

Автореферат разослан "_" _2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук,

профессор Решетняк В.И.

список сокращений

АДср - среднее артериальное давление

АГГГВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

AT III - антитромбин III

ВСВЛ - внесосудистая воды легких

гпл - гидроперекиси липидов

гэк - гидроксиэтилированные крахмалы

две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

длп - дислипидемия

ивл - искусственная вентиляция легких

ИРГТ - интегральная реография тела

МДА - малоновый диальдегид

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ/РЕЕР - положительное давление в конце выдоха/positive end-expiratory

пг - плазминоген

пол - перекисное окисление липидов

пон - полиорганная недостаточность

пти - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

св - сердечный выброс

жэ - жировая эмболия

сво - системный воспалительный ответ

СИ - сердечный индекс

СРБ - С-реактивный белок

ТАГ - триацилглицеролы

тег - тяжелая сочетанная травма

х-лпонп - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЦВД - центральное венозное давление

ЦП - церулоплазмин

ЧСС - частота сердечных сокращений

do2 - доставка кислорода

ero2 - коэффициент утилизации кислорода

Pa02/Fi02 - индекс оксигенации (ИО)

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

Pv02 - парциальное давление кислорода в венозной крови

PIP - Peak Inspiration Pressure

Актуальность исследования

За два последних десятилетия проблема интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой приобрела медико-социальное значение, что обусловлено как высокой летальностью, так и инвалидизацией в основном лиц трудоспособного возраста (Власенко A.B. и соавт., 2009; Taylor B.S. et al., 2006). По данным ряда зарубежных авторов, внутрибольничная летальность при тяжелой сочетанной травме варьирует от 14 до 25% (Utter G. H. et al., 2006; Nijboer J. M. et al., 2007; Obalum D. C. et al., 2008), a согласно данным российских авторов - от 18 до 40% (Ермолов A.C. и соавт., 2006; Власенко A.B. и соавт., 2009).

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее частым осложнением тяжелой сочетанной травмы (Киров М.Ю. и соавт., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Bernard G.R. et al., 1994). Критерии диагностики острого повреждения легких (ОПЛ), принятые в 1992 году на Согласительной Евро-Американской конференции оказались весьма спорными (Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Власенко A.B. и соавт., 2009; Кузовлев А.Н. и соавт., 2009). В связи с чем, большинство отечественных исследователей считают ОПЛ фазой единого процесса ОРДС (Рябов Г.А., 1988; Киров М.Ю. и соавт., 2004; Васильев В.Ю., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009). Связано это с тем, что появились новые технологии, позволяющие диагностировать ранние стадии нарушений функции легких. В частности, на основании показателей транспульмональной термодилюции возможна оценка содержания внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) и определение индекса проницаемости сосудов легких. Как показывают исследования, при тяжелой сочетанной травме уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки ОПЛ в этот период не выявляются (Мороз В.В. и соавт., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2006; Васильев В.Ю. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2009). Морфологические признаки интерстициального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы (Голубев A.M. и соавт., 2005). Однако с учетом того факта, что накопление внесосудистой воды в легких при ОРДС является значимым, но не единственным компонентом патогенеза ОРДС, данное явление следует рассматривать в комплексе с другими диагностическим критериями (Мороз В.В. и соавт., 2009; Sakka G. et al, 2002; Martin G.S. et al., 2005; Saheed K. et al., 2007; Berkowitz D.M. et al., 2008).

Основными причинами развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой являются: нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, основных звеньях системы гемостаза, повреждение эндотелия реактантами свободно-радикального окисления, инактивация сурфактанта с нарушением механики легких, нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений, вентилятор-индуцированные повреждения (Грицан А.И. и соавт., 2002; Куклин В.Н. и соавт., 2003; Robriquet L. et al., 2006). Повреждение аэро-гематического барьера приводит к увеличению проницаемости, накоплению внесосудистой жидкости и альбумина с формированием некардиогенного отека

легких (Николаенко Э.М. и соавт, 1986; Киров М.Ю. и соавт., 2003; Мороз В.В. и соавт., 2006).

При тяжелой сочетанной травме одним из компонентов патогенеза ОРДС являются расстройства липидного обмена и жировая эмболия, которая обнаруживается при патоморфологическом исследовании у каждого второго погибшего в раннем посттравматическом периоде (Пащук А.Ю., 1984; Сальников Д.И. и соавт., 1989; Guenter С.A. et al., 1981; Peltier L.F., 1984; Taylor B.S. et al., 2006). Однако прижизненная диагностика данного клинического и лабораторного феномена далека от совершенства, что диктует целесообразность включения определения дислипидемии в комплекс интенсивного наблюдения и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРДС остается сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРДС остается очень высокой, в зависимости от степени тяжести повреждения легких составляет 22-74% (Власенко A.B. и соавт., 2009; Goss С.Н. et al., 2003).

Существующие на сегодняшний день клинико-лабораторные и инструментальные способы диагностики ОРДС не удовлетворяют тем, что исследуются группы больных гетерогенные по своему нозологическому составу. Отсутствие специфических клинико-лабораторных критериев диагностики ОРДС при тяжелой сочетанной травме препятствует разработке патогенетически обоснованных способов лечения этого синдрома, тогда как своевременное дифференцированное проведение мероприятий способно предотвратить критическое снижение тканевой перфузии и оксигенации, развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, летального исхода.

С этой точки зрения, перспективным направлением является разработка клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференцированного подхода к профилактике и лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой, что и определяет актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить сопряженность изменений показателей системной гемодинамики, газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

2. Изучить особенности изменений показателей основных звеньев системы гемостаза, белков «острой фазы», липидного и липопероксидационного статуса при развитии острого респираторного

дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

3. Оценить прогностическую значимость изменений основных показателей системной гемодинамики, гемостаза и метаболизма при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

4. Определить клинико-лабораторные варианты развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

5. Оценить влияние традиционной терапии тяжелой сочетанной травмы на развитие различных клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от тяжести травматического шока.

6. Провести сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома.

7. Разработать и оценить эффективность дифференцированной диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Научная новизна

Установлено, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой обусловлено изменениями кровообращения и транспорта кислорода, которые зависят от тяжести травматического шока. При I степени тяжести травматического шока развивается гипердинамический тип кровообращения, при котором, несмотря на снижение индекса оксигенации, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода. При II и III степени тяжести травматического шока развивается гиподинамический тип кровообращения, что сопровождается снижением эффективности оксигенации и ассоциируется с прогрессированием клинической и лабораторной картины острого респираторного дистресс-синдрома.

Установлено, что увеличение концентрации белков «острой фазы», продуктов липопероксидации, дисбаланс липидных компонентов плазмы крови, нарушения основных звеньев системы гемостаза зависят от тяжести травматического шока и являются прогностически неблагоприятными критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые выделены клинико-лабораторные варианты острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой. Компенсированный вариант ОРДС характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, умеренной гиперкоагуляцией и индексом оксигенации 300-250; субкомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации 250-200;

декомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием в 100% наблюдений клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной.

Показано, что частота и тяжесть развития гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома. При компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония - в 16,7%, уроинфекция -в 8,3%%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 82,4% случаев, пневмония - в 58,8%, уроинфекция - в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 100% случаев, пневмония - в 80,9%, уроинфекция - в 33,3%.

Впервые разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме, позволяющий снизить частоту развития декомпенсированного варианта ОРДС на 6,5%, в том числе среди пострадавших с III степенью травматического шока на 15,8%; уменьшить длительность проведения ИВЛ: с I степенью травматического шока - на 38,5%, со II степенью травматического шока - на 25,5% и с III степенью травматического шока - на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации - на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока - на 5% и 17% соответственно.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установленные особенности изменений показателей нарушения кровообращения, оксигенации и транспорта кислорода к тканям, белков «острой фазы», липидов плазмы крови, липопероксидации, основных звеньев системы гемостаза углубляют представления о механизмах развития и клинико-лабораторных проявлениях острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Разработан оптимальный набор диагностических критериев острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, позволяющий выделить три клинико-лабораторных варианта его течения, что является обоснованием для проведения дифференцированного интенсивного лечения.

Разработан протокол эндобронхиального введения сурфактанта в комплексной интенсивной терапии ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение сурфактанта в качестве нереспираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет достоверно улучшить газообмен в легких при субкомпенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС.

Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС.

Разработанный дифференцированный подход к лечению острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта (основанный на инфузионной терапии с использованием гидроксиэтилированных крахмалов П и III поколений, эндобронхиапьном введении экзогенного сурфакганта, дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных звеньев гемостаза), позволил снизить частоту развития декомпенсированных вариантов ОРДС со II степенью травматического шока на 3%, с III степенью - на 15,8%; частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений; длительность проведения ИВЛ; среднее пребывание в отделении реанимации; летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме зависит от тяжести травматического шока и типа кровообращения, определяющих частоту и тяжесть его клинико-лабораторных проявлений.

2. Совокупность изменений основных показателей системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма позволяют выделить три клинико-лабораторных варианта развития острого респираторного дистресс-синдрома - компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. Традиционные методы коррекции изменений системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма при тяжелой сочетанной травме не всегда позволяют ограничить частоту и тяжесть развития острого респираторного дистресс-синдрома, не зависимо от степени тяжести травматического шока.

4. Частота и структура гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме сопряжена с клинико-лабораторными вариантами острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет уменьшить частоту развития его декомпенсированного варианта, что способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений, органных дисфункций, длительности респираторной поддержки, времени интенсивного лечения в реанимации и, в конечном итоге, снизить общую летальность в среднем на 6,7%, а при III степени травматического шока - на 17%.

Связь с планом научной работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках

отраслевой научно-исследовательской программы «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» № 01200506555 (фр. № 4).

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово), МУЗ «ГКБ № 11» (г. Кемерово), Филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В .А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк). Основные результаты и положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологический физиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава».

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на четвертой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Прага, Чешская Республика, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009), на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010). Окончательная апробация была проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО КемГМА Росздрава и филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А Неговского РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 84 таблицами и 96 рисунками. Библиография включает 359 источника литературы, в том числе 197 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка и клиническая апробация способов диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово за период с 2005 по 2009 гг. Дизайн исследования одобрен локально-этической комиссией КемГМА и МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского».

Контрольную группу (КГ) составили 20 практически здоровых доноров: 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 37 лет (31,3±3,7).

Все пострадавшие были разделены на две группы.

Группа I (группа сравнения, п=104) - больные, которым проводилась традиционная интенсивная терапия постгравматического периода без учета клинико-лабораторного варианта ОРДС.

Группа II (основная, п=116) - пациенты, которым проводилась дифференцированная терапия синдрома ОРДС с учетом его клинико-лабораторного варианта в комплексной терапии больных с ТСТ.

Критерии включения: тяжелая сочетанная травма, характеристика которой приведена в таблице 1.

Критерии исключения: ЧМТ с угнетением сознания 8 и менее баллов по шкале ком Глазго (Теазс1а1е в. е1 а1., 1979), возраст менее 16 и старше 56 лет, травма органов грудной клетки, травма органов брюшной полости с тяжелой внутрибрюшной кровопотерей, известные на момент поступления хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Таблица 1

Характер и локализация повреждений у пострадавших

Характер и локализация повреждений Количество пострадавших

Группа сравнения, абс. Основная группа, абс.

I II III I II Ш

Скелетная травма (бедро, голень/плечо) 4 1 - 3 6 1

Скелетная травма (кости таза, бедро, голень/плечо) - 5 5 11 10

Скелетная травма (кости таза, голень/плечо) 1 6 - 1 7 1

Скелетная травма + неосложненная травма позвоночника (без повреждения спинного мозга) 2 1 - 4 3 2

Скелетная травма + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа) - 2 6 4 7

ЧМТ + скелетная травма (2 и более сегментов) 14 29 15 13 25 9

ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа) - 2 3 1 5

ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + неосложненная травма позвоночника 3 4 1 3

ВСЕГО: 24 50 30 21 57 38

104 116

Средний возраст больных группы сравнения составил 36,6±1,1 лет (28,8% женщин и 71,2% мужчин), основной - 35,5±1,5 лет (20,7% женщин и 79,3 % мужчин).

Больные сравниваемых групп по характеру и локализации повреждений, степени утраты сознания, возрасту, полу были сопоставимы.

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести травматического шока и травмы (М±т)

1 подгруппа (I степень ТШ) 2 подгруппа (II степень ТШ) 3 подгруппа (III степень ТШ)

Шкалы Группа сравнения

п=24 п=50 п=30

СПб НИИ СП им. 11,08±0,30 17,20±0,30 27,67±0,80

Джанелидзе

ISS, балл 16,46±0,54 21,94±0,74 31,10±2,03

RTS, балл 7,724±0,06 7,543±0,07 5,992±0,15

TRISS, % 3,57±0,91 1б,51±1,34 49,25±2,34

Основная группа

п=21 п=57 п=38

СПб НИИ СП им. 10,55±0,58 16,50±0,53 27,22±0,84

Джанелидзе

ISS 18,09±1,79 21,57±1,21 34,78±3,01

RTS 7,805±0,04 7,334±0,14 6,152±0,21

TRISS, % 3,41±0,08 17,22±1,04 49,98±1,72

Все пациенты поступали в отделение реанимации в первые 2 часа после получения травмы в состоянии травматического шока (ТШ) (табл. 2). Тяжесть шока определяли в первые часы поступления по 35-ти бальной шкале СПб НИИ СП им. Джанелидзе, которая включает в себя следующие критерии: систолическое АД, ЧСС, количество и характер повреждений. До 13 баллов включительно -1 степень травматического шока с положительным прогнозом и длительностью нестабильной гемодинамики до 7-8 часов, от 14 до 22 - П степень травматического шока с длительностью нестабильной гемодинамики до 21 часа и более. Сумма баллов более 23 - III степень травматического шока с неблагоприятным прогнозом для жизни (Селезнев С.А. и соавт., 2004; Лебедев Н.В. и соавт., 2005). Тяжесть травмы определяли по шкале TRISS, которая рассматривается как международный стандарт для оценки тяжести травмы и вероятности выживания (Boyd С. R., 1987).

В группе сравнения 31 пациент (29,8%) и 44 (37,9%) в основной группе были оперированы по поводу открытых переломов (выполнялось ПХО ран), 13 (12,5%) и 17 (14,7%) соответственно - тупой травмы живота (разрыв селезенки или печени с внутрибрюшным кровотечением легкой и средней степени тяжести). Плановое оперативное лечение по стабилизации переломов выполнялось отсрочено: в группе сравнения на 3,59±0,97 сутки, в основной группе- на 3,18±1,01 сутки.

Общие методы исследования. Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, сатурации (Sp02) (Nihon Kohden BSM 23, Япония; Siemens Sirecust 1260; Siemens SC 6000, Германия), клинико-лабораторную оценку состояния больного с определением степени тяжести шока и тяжести травмы по шкалам (СПб НИИ СП им. Джанелидзе, TRISS), ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной клетки («ALOKA-630», Япония). Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата проводилось после стабилизации состояния больного, то есть после купирования симптомов шока. Тяжесть черепно-мозговой травмы оценивалась на основании клинико-неврологического статуса (шкала ком Глазго (ШКГ), степень утраты сознания по А.Н. Коновалову и соавт., 1998). По показаниям проводилась МСКТ головного мозга («PHILIPS TOMOSCAN», Голландия).

Лабораторные и инструментальные методы исследования пострадавших проводились в динамике посттравматического периода (1, 2, 3, 5, 7, 9 и 12 сутки). Забор венозной крови проводился в шесть часов утра каждого дня из катетера, установленного в центральной вене (подключичная или яремная). Для оценки гемостаза кровь забирали из периферической вены (локтевой). Забор артериальной крови у 70% пострадавших осуществлялся из катетера, установленного в лучевую артерию, у 30% - из бедренной артерии. По показаниям для мониторинга газового состава забор крови осуществлялся несколько раз в день (1-5 раз). При этом для сравнительного анализа использовали показатели, полученные только при заборе крови утром.

Гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов определяли на автоматическом гематологическом аппарате «Advia 60» (США-Германия).

Степень повреждения легких оценивали в динамике с помощью количественной шкалы Lung Injury Score - LIS (Murray J.P, 1988) и диагностических критериев Согласительной Евро-Американской конференции (Bernard G. R. et al., 1994).

Специальные методы исследования. С целью определения клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома проводили:

1. Определение степени тяжести шока и тяжести травмы (шкалы СПб НИИ СП им. Джанелидзе и TRISS);

2. Мониторинг гемодинамики: определение СИ и ОПСС неинвазивным методом интегральной реографии тела (ИРГТ) по методике М.И. Тищенко (реограф «Диамант-Р», Санкт-Петербург); определение АДср, ЦВД и ЧСС с помощью аппаратов Nihon Kohden BSM 23 (Япония), Siemens Sirecust 1260 и Siemens SC 6000 (Германия).

3. Исследование белков «острой фазы», липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена. С-реактивный белок (СРБ) определяли в сыворотке крови с помощью наборов CRP latex test (HUMATEX, Germany), церулоплазмин (ЦП) методом Ревина на спектрофотометре «Apple» (Россия) (длина волны 530 нм). Малоновый диальдегид (МДА) и гидроперекиси липидов (ГПЛ) - на спектрофотометре «Apple» (длина волны 535 нм и 233 нм соответственно). Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (X-ЛПОНП), триацилглицеролы (ТАГ) и сывороточную липазу определяли на анализаторе Cobas Miras Plus (USA).

4. Оценку состояния системы гемостаза у всех больных проводили с помощью определения классических лабораторных показателей свертываемости крови (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001) и экспресс-диагностики на основе метода резонансных колебаний (анализатор АРП-01, Россия, г. Томск). Классические лабораторные показатели включали в себя: количество тромбоцитов крови; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (тест-набор фирмы "Технология", Барнаул); протромбиновое время (ПВ) по A.J. Qwick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ); гравиметрический метод определения фибриногена по P.A. Рутберг; определение концентрации плазминогена и антитромбина III на спектрофотометре «Apple»; определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью орто-фенантролинового теста; определение ионизированного кальция на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (USA). При экспресс-диагностике оценивались следующие показатели гемовискозиметрии: г - время реакции (характеризует процесс образования протромбиназы, активации протромбина и образования тромбина), к — константа тромбина (характеризует скорость образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина и количества фибриногена), Кк —

показатель тромбиновой активности (характеризует интенсивность тромбинообразования и фибринополимеризации), АМ - фибрин-тромбоцитарная константа (максимальная плотность сгустка, характеризует физико-химические свойства сгустка), Т - константа тотального свертывания крови (характеризует время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка), F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (характеризует активность системы фибринолиза), Аг - интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов.

5. Определение индекса оксинегации. транспорта кислорода и концентрации лактата. Оценка газового состава крови проводилась на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (USA) и включала в себя: определение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), объемного содержания кислорода в артериальной (Са02) и венозной крови (Cv02). Индекс оксигенации (ИО) рассчитывали как отношение Ра02 к Fi02 (содержание кислорода во вдыхаемой смеси). Расчет доставки (D02), потребления (V02) и экстракции кислорода (ER02) проводили по формулам Р. L Marino (Кудрявцев Б. П. и соавт, 1998; Альес В. Ф. и соав., 1998). Концентрацию лактата определяли на спектрофотометре «Ciba-Corning 259» (USA).

Диагноз системного воспалительного ответа (СВР), сепсиса и тяжелого сепсиса выставлялся на основании критериев Согласительной конференции ACCP/SCCM (Bone R. С. et al, 1992). Для доклинической оценки развития сепсиса использовали прокальцитониновый тест. Полуколичественную методику прокальцитонинового теста PCT-Q плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany).

Развитие гнойного эндобронхита устанавливали на основании наличия гнойного отделяемого из трахеобронхиального дерева, подтвержденного микробиологическим анализом бронхиального секрета и отсутствия инфильтратов на рентгенографии органов грудной клетки. Диагноз нозокомиальной пневмонии - на основании шкалы CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) (Pugin J. et al., 1991). Диагноз уроинфекции устанавливался на основании сочетания СВО с лейкоцитурией и бактериурией.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики, а также с использованием программы «InStat 3». Харктер распределения определялся по критерию Колмогорова-Смирнова. Характер связи между явлениями (для оценки степени зависимости результатов от влияния различных факторов) исследовался с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Данные приведены как среднее арифметическое значение М±га (ошибка средней арифметической) и М±0 (среднее квадратическое отклонение). Разницу величин признавали достоверной при р<0,05. Оценку разности между генеральными долями (частотами) проводили исходя из разности между выбранными долями (частотами) с помощью t- критерия Стьюдента.

Лечебные мероприятия у больных с тяжелой сочетанной травмой (традиционная терапия в группе сравнения)

Лечебные мероприятия при поступлении пострадавших в стационар заключались в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций. Профилактика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) заключалась в нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК), гемодинамики, показателей газообменной и вентиляционной функции легких, профилактики и лечении ДВС крови, жировой эмболии, гнойно-септических осложнений.

Коррекция расстройств кровообращения направлена, в первую очередь, на восполнение ОЦК, которое в обеих группах исследования осуществлялось, исходя из физиологических потребностей - 30-50 мл/кг (средний объем инфузии 35±11 мл/кг). Соотношение кристаллоидов и коллоидов у пациентов обеих групп было следующее: при I степени ТШ - 1:1 (без препаратов крови); при II степени ТШ - 1:1 с трансфузией эритроцитарной массы при снижении гемоглобина 75 г/л и ниже; при III степени ТШ -1:1,5.

При этом, в группе сравнения не учитывалась тяжесть травматического шока и изменения в системе гемостаза. Коллоидные растворы были представлены декстранами (в 82,4% случаев) (полиглюкин - до 20 мл/кг в сутки), гидрокстиэтилированными крахмалами (17,6%) разных поколений и производителей (450/0.7 и 6% 200/0.5 в дозе 10-25 мл/кг в сутки). СЗП переливалась при снижении концентрации антитромбина III менее 80% в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки. Результаты лечения на этом этапе считали удовлетворительными, если стабилизировалась гемодинамика без применения вазопрессоров, достигалась умеренная гемодилюция с уровнем НЬ 90-100 г/л и гемотакрита около 30%, что обеспечивает адекватный транспорт кислорода к тканям, АДср более 70 мм рт.ст., ЦВД более 10 мм рт.ст., темп диуреза более 1 мл/кг/час. При развитии стойкой артериальной гипотензии у пострадавших с III степенью ТШ осуществлялась симпатомиметическая поддержка - адреналин (0,03-0,12 мкг/кг/мин), добутамин или допамин (3-15 мкг/кг/мин).

Коррекция расстройств дыхания заключалась в переводе больных на ИВЛ со П-Ш степенью ТШ. При этом показанием для проведения продленной ИВЛ было не столько развитие дыхательной недостаточности, сколько тяжесть травматического шока (более 14 баллов по шкале тяжести шока СПб НИИ СП им. Джанелидзе). Согласно этому больные в большинстве случаев переводились на ИВЛ превентивно, еще до появления симптомов дыхательной недостаточности. Кроме этого, показанием для перевода больного на ИВЛ с обязательной синхронизацией с респиратором служило снижение индекса оксигенации до 250 и менее. При необходимости использовались миорелаксанты (веро-пипекуроний, павулон, тракриум). Пациентам с I степенью травматического шока в 80% случаев достаточно было проведение инсуффляции увлажненного кислорода, а в 20% при развитии дыхательной недостаточности и снижении индекса оксигенации менее 300 - осуществлялся перевод на ИВЛ.

ИВЛ (Puritan Bennett 760, США; Dräger Evita 4, Dräger Savina, Dräger XL, Германия) проводилась в прессоциклическом режиме (PCV, BIP АР) согласно концепции «безопасной ИВЛ» (Грицан А.И., 2005; Проценко Д.Н. и соав., 2006; Власенко А. В., 2008): давление на вдохе не выше 15-17 см. вод. ст. для создания дыхательного объема 6-7 мл/кг массы тела, соотношение вдох-выдох 1:1,2 или 1:1,7, частота дыхания 16-20 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02) не менее 40%. Выбор адекватного ПДКВ (PEEP) осуществляли по кривой «давление-объем».

При снижении индекса оксигенации менее 250 проводился рекруитмент альвеол. Применялись в равной степени как «пошаговая» методика, так и одномоментное увеличение PIP до 40-50 см вод.ст. и PEEP до 16-20 см вод.ст. (Проценко Д.Н. и соав., 2006). При этом респираторная терапия была направлена на достижение следующих параметров: РаС02 = 34-40 мм рт. ст., Ра02 до 150 мм рт. ст., но не менее 80 мм рт. ст., сатурация не менее 95%. Седация пациентов с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ осуществлялась при помощи инфузии комбинаций бензодиазепинов (седуксен, реланиум, сибазон 0,1 - 0,5 мг/кг в час), пропофола (диприван) - 1,5-2 мг/кг или тиопентала натрия - 1-2 мг/кг в час в течение 3-5 суток. Целью седации было достижение и поддержание (-) 3 уровня по RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) (Cohen I. L. et al., 2002; Kress J.P. et al., 2002).

По показаниям проводилась санационная бронхоскопия («OLYMPUS», Япония) и лаваж трахеобронхиального дерева (ТБД), забор промывных вод с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Эмпирическая антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины Ш поколения, фторхинолоны, аминогликозиды II поколения) с последующей сменой после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

С целью коррекции нарушений гемостаза назначалась гепаринотерапия (гепарин в дозе 10 000 ед. в сутки), дезагрегационная терапия (пентоксифиллин в дозе от 150 до 300 мг/сутки). Пациентам со II-III степенью "ПИ по показаниям проводили трансфузию СЗП (при снижении AT Ш менее 80%) в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки.

Обезболивание больных обеспечивалось наркотическими препаратами (промедол 20-60 мг/сут) и нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак 90-120 мг/сут, ксефокам 8-16 мг/сут).

Нутритивная поддержка проводилась в различных вариантах в зависимости от вида и тяжести травматического повреждения. Придерживались принципа раннего начала энтерального питания с целью профилактики транслокации кишечной флоры и развития стрессовых эрозий и язв.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ >

Результаты исследования больных с тяжелой сочетаииой травмой на фоне традиционной терапии ОРДС

Характеристика системной гемодинамики. Для оценки нарушений гемодинамики показатели контрольной группы были приняты как нормодинамический тип кровообращения: СИ 3,15±0,29 - 3,31 ±0,37 л/мин-м2. Установлено, что исследование функционального состояния системы кровообращения неинвазивным методом ИРГТ выявило различные варианты гемодинамического статуса у больных с ТСТ (табл. 3 и рис. 1). У больных с I степенью ТШ сердечный индекс при поступлении составил 2,99±0,83 л/мин-м2, ОПСС 1589,42±471,23 дин/сек/см"5. К 3

суткам посттравматического периода развивается гипердинамический тип кровообращения, происходит достоверное увеличение СИ до 3,45±0,64 л/мин-м2 (на 15,4% по сравнению с 1 сутками, р<0,05) (рис. 1). ЦВД при поступлении свидетельствует о гиповолемии, но уже ко вторым суткам после травмы происходит достоверная нормализация показателя (увеличивается на 121,1% при р<0,05). Тахикардия уменьшается к 3-

» -Iст. шока —*— Пст. дюка —л—IIIст. дежа

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками

Рис. 1. Динамика СИ (л/мин-м2) у больных с ТСТ группы сравнения

Вместе с тем, у больных со II степенью ТШ первоначально регистрируемый нормодинамический тип кровообращения к 3-5 суткам после травмы сменяется гиподинамическим (СИ 2,82±0,57 л/мин-м2 при ОПСС 1498,3±373,1 дин/сек/см"5). Увеличение СИ отмечено только на 9 сутки постгравматического периода - на 19,2% при р<0,05 в сравнении с 5-ми сутками (3,29±0,38 л/мин-м2). Среднее АД, ЦВД достоверно увеличивается, а ЧСС снижается, начиная со 2 суток исследования.

При III степени ТШ гиподинамический тип кровообращения (СИ 2,84±0,66 л/мин-м2) регистрируется уже при поступлении и в дальнейшем СИ и ОПСС продолжает уменьшаться (в среднем СИ на 10% к 5-ым суткам посттравматического периода и ОПСС на 18% к 3-им). Достоверного увеличения СИ за период исследования не происходит. В ответ на гиповолемию в первые сутки происходит повышение ОПСС, но уже к 3-им суткам снижается на 17,6% при р<0,05.При этом низкое АДср, ЦВД на

протяжении первых 3 суток постгравматического периода компенсировалось высокой ЧСС и требовало назначение симпатомиметической терапии (адреналин 0,02- 0,12 мкг/кг-мин, допамин 10-15 мкг/кг-мин). ЦВД при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования.

Таблица 3

Характеристика гемодинамических нарушений у пациентов группы сравнения (М±5)

Динамика показателей Посттравматический период (супои)

Показатель 1 2 3 5 7 9 12

I степень шока

п=24 п=24 п=24 п=14 п=10 п=8 п=3

СИ, 2,99± 3,34± 3,45± 3,57± 3,42± 3,52± 3,51±

л/мин-м2 0,83 1,47 0,64* 0,41* 0,28 0,34 0,47

ОПСС, 1589,4± 1541,0± 1580,7± 1547,5± 1535,1± 1440,1± 1351,(Ы:

дин/сек/см"5 471,2 509,7 322,1 190,7 249,6 267,7 18,6

АДср, ммрт. ст. 88,7± И,4 87,9± 11,6 90,4± 8,4 95,7± 6,5* 92,3± 8,3 93,8± 4,9 91,1± 6,9

ЧСС в мин 102,5± 95,3± 91,6± 86,3± 83,0± 84,3± 86,0±

5,5 10,2 7,8* 6,5* 11,4* 10,1* 3,5*

ЦВД, 23,8± 52,5± 59,2± 61,4± 62,0± 56,3± 60,0±

мм вод. ст. 9,1 24,7* 35,4* 29,3* 20,4* 20,7* 20,0*

II степень шока

п=50 п=50 п=50 п=36 п=24 п=18 п=8

СИ, л/мин-м2 3,24± 0,71 3,04± 0,92 2,82± 0,57* 2,76± 0,60* 2,84± 0,54* ЗЛ9± 0,38 ** 3,34± 0,39**

ОПСС, 1648,6± 1550,8± 1498,3± 1486,6± 1470,Ш: 1468,7± 1471^±

дин/сек/см"5 354,9 398,8 373,1* 358,4* 387,0 183,5* 246,6

АДср, 70,9± 84,6± 86,1± 89,4± 91,1± 92,0± 90,4±

мм рт.ст. 15,8 12,5* 11,5* 11,5* 7,9* 4,5* 8,1*

ЧСС в мин 112,0± 101,3± 97,6± 94,8± 90,5± 88,7± 87,9±

10,7 13,4* 11,6* 10,1* 7,7* 7,5* 7,2*

ЦВД, 15,8± 29,4± 60,2± 58,1± 63,8± 47,8± 70,2±

мм вод. ст. 8,5 16,3* 37,3* 38,4* 35,5* 29,4* 24,5*

III степень шока

п=30 п=30 п=23 п=18 п=16 п=13 п=10

СИ, л/мин-м2 2,84± 0,66 2,69± 0,77 2,76± 0,86 2,57± 0,72 2,73± 0,64 3,17± 1,29 3,22± 0,32

ОПСС, 1400,1± 1220,8± 1152,9± 1368,9± 1570,1± 1496,2± 1396,5±

дин/сек/см"5 371,0 524,2 477,9* 498,3 448,2** 345,5** 313,4

АДср, 42,9± 67,3± 78,1± 88,2± 99,8± 86,9± 87,0±

ммрт. ст. 17,6 21,9* 19,3* 13,5* 9,4* 9,8* 13,9*

ЧСС в мин 119,0± 111,7± 110,3± 98,8± 97,8± 90,4± 89,6±

11,2 10,6 16,8 11,4* 13,5* 9,2* 6,2*

ЦВД, мм вод. ст. 12,7± 6,6 31,0± 12,6 48,3± 11,5* 72,8± 34,1* 65,6± 25,6* 65,4± 8,9* 56,0± 26,3*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода;

** - р<0,05 по сравнению с 3-ми сутками постгравматического периода.

Таким образом, у пациентов со II и III степенью ТШ, несмотря на проведение инфузионно-трансфузионной терапии и применения препаратов с вазоактивным и кардиотоническим действием, развивался гиподинамический тип кровообращения, тогда как с I степенью ТШ - гипердинамический.

Исследование_белков «острой фазы». показателей

липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена. Концентрация СРБ достоверно увеличивается в течение первых 3-х суток по сравнению с первыми сутками посттравматического периода, не зависимо от степени тяжести травматического шока. При этом у больных с I степенью ТШ в дальнейшем уменьшается, тогда как у больных с Ш ст. ТШ продолжает увеличиваться и к 5-ым суткам достигает концентрации 96,9±28,7 мг/л, что на 866,5% больше, чем в первые сутки постгравматического периода. Со II степенью ТШ концентрация СРБ достигает максимума к 7-ым суткам -68,8±31,2 мг/л (рис.2).

сутки 1 2 3 5 7 9 12

* I ст. шока — *— П ст. iicsa —*—III ст. шока

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками постгравматического периода

Рис. 2. Динамика концентрации СРБ у больных группы сравнения

Концентрация церулоплазмина (ЦП) у больных со II и III степенью ТШ, достоверно повышалась со вторых суток постгравматического периода, достигала своего максимума к 5 суткам (при I степени ТШ - 273,3±22,б мг/л, что на 8% больше в сравнении с 1 сутками (р<0,05); при II - 298,4±35,3 мг/л (на 14,7% при р<0,05); при III - 332,6±42,0 мг/л (на 23,3% при р<0,05) с последующим снижением к 9-12 суткам исследования только у пострадавших с I степенью ТШ.

При этом, выявлена прямая корреляция между увеличением концентраций СРБ и ЦП: г=0,75 при р=0,050 для I степени ТШ; г=0,90 при р=0,006 для II степени ТШ; п=0,87 при р=0,011 для Ш степени ТШ.

При I степени ТШ достоверное увеличение ГПЛ и МДА происходило со 2-3 суток с момента травмы: МДА - на 129,1% (р<0,05) по сравнению с группой контроля и на 56,4% (р<0,05) - с 1-ми сутками; ГПЛ - на 16% (р<0,05) и 16,8% (р<0,05) соответственно (рис. 3). Активность ПОЛ снижалась только к 9-12 суткам посттравматического периода.

При этом у больных со II и III степенью ТШ достоверные различия с группой контроля выявлялись уже в первые сутки посттравматического периода и достигали своего максимума на 3-5 сутки исследования. При П степени ТШ увеличение МДА составило 57,5% (р<0,05) в сравнении с 1-ми сутками и 158,5% (р<0,05) - с группой контроля; ГПЛ - 58% (р<0,05) и 103,3% (р<0,05) соответственно. При III степени ТШ: МДА увеличивалось на 79,2% при р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками (13,5±5,6 мкмоль/л), ГПЛ - на 123,9% при р<0,05 (4Д±1,2 усл. ед.).

р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - р<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 3. Динамика МДА и ГПЛ у больных группы сравнения

При этом повышение ГПЛ соответствует увеличению МДА: г=0,90 при р=0,005 для I степени ТШ; г=0,82 при р=0,025 для II степени ТШ; г=0,83 при р=0,020 для III степени ТШ.

Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что при тяжелой сочетанной травме, независимо от степени тяжести травматического шока, в течение 3-х суток посттравматического периода происходит активация процессов ПОЛ, достоверно более выраженная и продолжительная при III степени ТШ.

Анализ полученных данных показал, что у больных с I и II степенью ТШ все изменения концентраций Х-ЛПОНП, ТАГ находятся в пределах физиологической нормы, несмотря на достоверные отличия с группой контроля. Значимая дислипидемия развивается только у пациентов с III степенью ТШ (рис. 4).

У всех пострадавших с ТСТ увеличение сывороточной липазы было выявлено уже в первые сутки посправматического периода: с I степенью HII увеличивается на 268,5% (р<0,05); со II - на 316,1% (р<0,05); с Ш - на на 564,5% (р<0,05). Максимальных значений концентрация липазы достигает на 2-3 сутки при III степени ТШ, на 5-е - при II степени ТШ с последующей тенденцией к ее уменьшению и относительной нормализацией к 12-ым суткам.

2 3 —«■ -Ict. шэка —■—DI ст. пика

5 7 9 12

—*— П ст. пока сутки - - --контроль

— -lex.шока • III ст. шока

II ст. шока

9 12 сутаи ,

контроль

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - р<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 4. Динамика Х-ЛПОНП, ТАГ и сывороточной липазы у больных группы сравнения

Между рассматриваемыми лабораторными показателями выявлены определенные корреляционные связи:

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению ТАГ: г=0,91 при р=0,004 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,84 при р=0,017 - со II степенью ТШ; г=0,90 при р=0,006 - с 1П степенью ТШ;

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению сывороточной липазы: г=0,93 при р=0,002 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,88 при р=0,008 - со II степенью ТШ;

- повышение ТАГ соответствует повышению сывороточной липазы: г=0,92 при р=0,003 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,90 при р=0,006 -со II степенью ТШ; г=0,86 при р=0,014 - с Ш степенью ТШ.

Характеристика системы гемостаза. Анализ полученных данных показал, что уже в первые сутки посттравматического периода независимо от характера повреждения у всех больных развивались нарушения в системе гемостаза. Установлено, что к концу первых суток после травмы у больных с I степенью ТШ увеличивается показатель тромбинообразования Кк на 121,4% (50,7±17,1 при р<0,05), максимальная плотность сгустка (AM) на 21,3% (763,2±161,2 отн. ед„ р<0,05), интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar) на 35,2% (-6,4±2,9 отн. ед., р<0,05); уменьшается время реакции (г) на 36,9% (2,8±0,6 мин, р<0,05), к (константа тромбина) на 36,7% (2,9±0,9 мин, р<0,05), что является отражением гиперкоагуляции. При этом концентрация РФМК достоверно увеличивается к 3-им суткам на 119% (7,9±3,7 мг/100 мл, р<0,05), концентрация ионизированного кальция статистически значимо не изменяется на протяжении посттравматического периода. Уменьшение к концу первых суток постгравматического периода F (суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка) на 55,8% (6,2±3,8%, р<0,05), концентрации плазминогена на 19,3% (90,3±19,9%) свидетельствует об угнетении системы фибринолиза. Подтверждением этого является снижение концентрации AT III к 5-ым суткам постгравматического периода на 22,4%

(89,9±20,9%, р<0,05), как следствие повышенного расхода физиологических антикоагулянтов при гиперкоагуляции.

У больных со II степенью ТШ выявлена менее выраженная гиперкоагуляция с сохраненной активностью фибринолиза. В частности, увеличивается показатель Кк на 84% (42,1±10,9, р<0,05), максимальная плотность сгустка (AM) на 17,2% (737,3±126,6 отн. ед., р<0,05), спонтанная агрегация тромбоцитов (Аг) на 44,8% (-5,5±1,4 отн. ед., р<0,05); уменьшается время реакции (г) на 25,1% (3,4±1,1 мин, р<0,05), константа тромбина (к) на 17,3 % (3,7±0,9 мин, р<0,05), концентрация IV фактора свертывания крови -ионизированного кальция - на 26,8% (0,9±0,2 ммоль/л, р<0,05), а на 3-5 сутки составил 0,77±0,12 ммоль/л. При этом время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) сколько-нибудь значимо не изменяется. При этом, в первые 3-ое суток достоверного изменения в активности фибринолитической активности не выявлено. К 5 суткам постгравматического периода снижается количество тромбоцитов на 22,5% (168,96±45,12х107л, р<0,05), повышается концентрация РФМК на 326,8% (12,3±±4,1 мг/100 мл, р<0,05) и снижается активность фибринолиза, что подтверждается снижением концентрации ПГ на 31,5% (63,6±17,4%, р<0,05) и антитромбина III на 29,9% (73,1 ±24,0%, р<0,05).

У больных с 1П степенью ТШ к концу первых суток постгравматического периода увеличивается активность фибринолитической системы (F) на 9,6% (15,5±8,9%), время реакции (г) и константа тромбина Ос) на 8,2% и 34% (р<0,05) соответственно (4,9±0,9 мин и 6,0±0,9 мин), время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) на 27,1% (63,3±26,5 мин, р<0,05); уменьшается спонтанная агрегация тромбоцитов на 20,2% (-11,9±3,8 отн. ед., р<0,05) при нормальном количестве тромбоцитов (200,9±53,5х109/л), максимальная плотность сгустка на 6,4% (588,7±119,6 отн. ед.), что отражает развитие гипокоагуляции. К 5 суткам исследования в коагуляционном звене гемостаза развивается картина гиперкоагуляции: по сравнению с 1-ми сутками уменьшаются показатели г и к на 42,9% (р<0,05) и 55,6% (р<0,05) соответственно (2,3±0,8 мин и 2,7±0,8 мин), концентрация ионизированного кальция уже к 3-им суткам на 48% (0,7±0,2 ммоль/л, р<0,05), количество тромбоцитов на 34,3% (146,9±35,9><109/л, р<0,05), максимальная плотность сгустка (AM) на 25,9% (791,8±123,4 отн. ед., р<0,05); увеличивается показатель тромбинообразования (Кк) на 125,4% (51,6±21,1 при р<0,05), спонтанная агрегация тромбоцитов на 36,4% (-6,3±1,6 отн. ед., р<0,05). Снижается активность системы фибринолиза на 64,6% (5,5±3,5%, р<0,05) к 5-ым суткам, что подтверждается уменьшением концентрации ПГ и AT III, начиная с 3-х суток на 37,5% (56,8±14,9%, р<0,05) и 26,9% (60,9±15,7%, р<0,05). При этом увеличивается концентрация РФМК на 476,4% (17,6±1,4 мг/100 мл, р<0,05), что подтверждает развитие ДВС крови.

Таким образом, совокупность выявленных изменений позволяет заключить, что в остром периоде ТСТ при I степени ТШ развивается первая стадия ДВС крови; при Ш - третья стадии ДВС крови на протяжении первых 3-х суток постгравматического периода с последующей трансформацией в

первую (Баркаган 3. С. и соавт., 2001). При II степени ТШ на протяжении первых 3 суток с момента травмы происходила активация коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза при сохраненной активности фибринолиза, угнетение которой отмечалось только к 5 суткам постгравматического периода.

Исследование индекса оксинегации, транспорта кислорода и концентрации лактата. Установлено, что при с I степени ТШ индекс оксигенации снижается на 2 сутки посттравматического периода на 13,9%, после чего повышается выше 300 и в дальнейшем сколько-нибудь значимо не изменяется (рис. 5). При этом ко 2-3-им суткам снижается доставка кислорода на 22,2% и 21,5% соответственно при р<0,05, тогда как потребление и экстракция кислорода статистически достоверно не изменяются (рис. 6).

350 i 300 250 200 150100 -I-1-1-1-.-!-1-

1 г 3 5 7 9 11

—♦—1сг. шока—а—Пег. цока—■—Шст. шэка СУТШ

* - р<0,05 по сравнению с 1 -ми сутками Рис. 5. Динамика индекса оксигенации у больных группы сравнения

—*—Ш ст. шока —*—III ст. шока

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками

Рис. 6. Динамика показателей Б02 (а) (мл/(мин-м2) и У02 (Ь) (мл/(мин-м2) у больных группы сравнения

При П степени ТШ индекс оксигенации достоверно уменьшается со 2-ых суток постгравматического периода с последующим усугублением на 3 и 5 сутки (на 30,3% и 28,5% соответственно при р<0,05), после чего отмечается тенденция к его нормализации. 002п У02к 3-им суткам уменьшается на 36,3% и 31,6% соответственно (р<0,05), тогда как экстракция кислорода сколько-нибудь значимо не изменяется, также как и при I степени ТШ.

При П1 степени ТШ уменьшение индекса оксигенации было более выраженным (на 37,2% при р<0,05 к 3-им суткам - 172,4±94,3), также как и В02 (303,73±136,92 мл/(мин-м2)), и У02 (81,54±31,69 мл/(мин-м2)) - на 30,2% (р<0,05) и 36,8% (р<0,05) соответственно, что соответствовало клинической и рентгенологической картине ОРДС. Нормализации показателей транспорта кислорода за период исследования не выявлено.

Нарушения кислородного статуса у больных группы сравнения с тяжелой сочетанной травмой сопровождалось повышением концентрации лактата, как в венозной, так и артериальной крови (рис. 7). При этом максимальные значения, превышающие контрольные, при I степени ТШ выявлены к 3-им суткам посттравматического периода - концентрация лактата увеличивалась в венозной крови на 146,9% при р<0,05 (2,05±0,59 ммоль/л).

—♦— Iст. шока —»—Пет. шока —1 ст. шока —*—II сх шока —Ш ст шока ----контроль ■ III ст. шока ----котроль

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - р<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 7. Динамика концентрации лактата в артериальной (а) и венозной (в) крови у больных группы сравнения

При II степени ТШ достоверное увеличение концентрации лактата по сравнению с группой контроля наблюдалось уже в 1 сутки исследования: в артериальной крови - на 70,1% (р<0,05), в венозной - на 93,9% (р<0,05). Максимальная концентрация лактата была отмечена на 5 сутки исследования -в артериальной крови (1,62±0,54 ммоль/л) - на 42,1% (р<0,05) и в венозной (2,85±0,92 ммоль/л) - на 77% (р<0,05). Снижение концентрации лактата происходит к 9 суткам в артериальной крови и к 12 - в венозной, но нормализации показателей не выявлено.

При III степени ТШ концентрация лактата свидетельствовала о глубокой гипоксии и ишемии тканей. В первые сутки в артериальной крови

концентрация лактата превышала значения группы контроля на 98,5% (р<0,05), в венозной - на 83,1% при р<0,05. К 3 суткам концентрация лактата достигала своего максимума - в артериальной крови (2,23±1,01 ммоль/л) по сравнению с 1 сутками на 67,7% (р<0,05), в венозной (4,72±1,19 ммоль/л) - на 171,3% (р<0,05).

Полученные данные позволяют сделать заключение, что увеличение концентрации лактата является ранним прогностически неблагоприятным показателем развития ОРДС, так как повышается до появления клинической и рентгенологической картины.

С увеличением тяжести травматического шока уменьшается степень растяжимости легких (уменьшается их податливость). Если при I степени ТШ комплайнс статистически достоверно не изменяется, то при П степени ТШ к 3-им суткам он уменьшается на 18,6% при р<0,01 по сравнению с первыми сутками (41,4±11,2 мл/смН20), а при Ш степени ТШ - на 18,8% (34Д±14,8 мл/смН20) при р<0,01.

Между изменениями индекса оксигенации у больных с ТСТ и лабораторными показателями, интегрально отражающими реакцию организма на повреждение, выявлены следующие корреляционные зависимости:

1. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению лактата: г=-0,77 при р=0,043 дня пациентов с I степенью ТШ; г=-0,82 при р=0,023 - со П степенью ТШ; г=-0,88 при р=0,008 - с Ш степенью ТШ.

2. Снижение индекса оксигенации соответствует снижению количества тромбоцитов: г=0,88 при р=0,008 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,95 при р=0,001 - со П степенью ТШ; г=0,83 при р=0,021 - с III степенью ТШ;

3. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня X-ЛПОНП: г=-0,69 при р=0,088 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,69 при р=0,083 - со II степенью ТШ;

4. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня ТАГ: г=-0,76 при р=0,046 для пациентов с I степенью 1Ш; г=-0,92 при р=0,003 -со II степенью ТШ; г=-0,83 при р=0,020 - с III степенью ТШ;

5. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня ГПЛ: г=-0,84 при р=0,019 для пациентов с I степенью ТШ; г=-0,80 при р=0,029 -со II степенью ТШ; г=-0,94 при р=0,001 - с III степенью ТШ;

6. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня МДА: г=-0,89 при р=0,006 для пациентов с I степенью ТШ; г=-0,79 при р=0,036 - со П степенью ТШ;

7. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня СРБ: г=-0,87 при р=0,010 для пациентов с I степенью ТШ;

8. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня РФМК: г=-0,89 при р=0,007 для пациентов со II степенью ТШ;

9. Снижение индекса оксигенации соответствует уменьшению концентрации AT Ш: г=0,88 при р=0,001 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,93 при р=0,002 - со II степенью ТШ; г=0,95 при р=0,001 - с П1 степенью ТШ;

10. Снижение индекса оксигенации соответствует снижению концентрации ионизированного кальция: г=0,85 при р=0,016 для пациентов с I

степенью ТШ; г=0,94 при р=0,001 - со II степенью ТШ; г=0,79 при р=0,035 - с III степенью ТШ;

11. Снижение индекса оксигенации соответствует уменьшению концентрации ПГ: г=0,91 при р=0,005 для пациентов с I степенью ТШ; г=0,84 при р=0,019 - с III степенью ТШ.

Клинико-лабораториые критерии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой

Согласно шкале повреждения легких J.P. Murray (1988), только у пострадавших со П и III степенью травматического шока выявлено умеренное повреждение легких (от 1 до 2,5 баллов), тогда как клиническая картина соответствовала развитию тяжелого ОРДС. Согласно критериям Согласительной Евро-Американской конференции (1992), у исследуемых больных развитие клиники дыхательной недостаточности носило острый характер без клинических признаков левожелудочковой недостаточности. При этом рентгенологическая картина не всегда наблюдалась при снижении индекса оксигенации от 300 до 200.

На основании результатов анализа полученных данных в совокупности с литературными данными о патогенезе развития ОРДС, представлялось целесообразным выделение трех клинико-лабораторных вариантов его развития при тяжелой сочетанной травме: коменсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный (табл. 4).

Вариант ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой устанавливается на основании подсчета количества клинико-лабораторных признаков. Всего 16 клинико-лабораторных диагностических критериев. Гемостаз оценивается по наиболее значимым шести параметрам анализатора АРП-01 или шести классических биохимических показателям. Концентрация лактата оценивается в артериальной или в венозной крови. Развитие ОРДС устанавливается, если клинико-лабораторных критериев более 10.

Компенсированный - характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза и белков «острой фазы» с сохранением индекса оксигенации не менее 250.

Субкомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации до 200.

Декомпенсированный - характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной. Летальность при развитии третьего клинико-лабораторного варианта составляет до 100%.

Таблица 4

Клинико-лабораторные варианты ОРДС у больных с ТСТ

11 ц |1'1 КЛТ11 Компенсированный Субкомпенснроваиный Декомпенсированный

1|4рДМС 11] вариант ОРДС вариант ОРДС вариант ОРДС

1. Тяжесть

состояния: ТОШ, %

- шкала шока НИИ 3-10 10-30 >30

СП им. Джанелидзе,

балл до 14 15-22 >23

2. Тип Гипердинамический Нормодинамический Гиподинамический

кровообращения гиподинамический

3. Гемостаз: г, мин 2-4 4-6 >6

к, мин 2-4 4-6 >6

Аг, отн. ед. (-)6-8 (-) 4-6 >(-)4

АМ, отн. ед. 650-750 750-850 <500 или >850

Кк 16-25 25-35 >35

Р,% 10-20 6-10 <6

АГГГВ, сек 25-35 35-55 >55

Ппазминоген, % 70-80 60-70 <60

АТ Ш, % 70-85 60-70 <60

Фибриноген, г/л 2-4 4-5 <2 или >5

Тромбоциты, 109/л 170-200 150-170 <150

РФМК, мг/100 мл до 10 10-14 >14

4. Оксягенация:

РаОг/КОг более 250-300 200-250 <200

Б02, мл/мин/м2 480-520 400-480 <400

У02. мл/мин/м2 100-110 90-100 <90

5. Лактат

Артерия, ммоль/л до 1,3 1,3-1,7 >1,7

Вена, ммоль/л до 1,5 1,5-2,5 >2,5

6. С-рсактивный

белок, мг/л <30 30-60 >60

7. Компоненты

ляпядного обмена я

ПОЛ

МДА, мкмоль/л ДО 10 10-13 >13

ТАГ, ммоль/л до 1,8 1,8-2,2 >2,2

Х-ЛПОНП, до 0,5 0,5-1,0 >1,0

ммоль/л

Данное выделение клинико-лабораторных вариантов ОРДС позволяет расширить критерии классификации Г.А. Рябова (1988). Компенсированный вариант - это первая стадия ОРДС, субкомпенсированный - вторая стадия ОРДС и декомпенсированный - третья и четвертая стадия ОРДС. Набор материала и исследование больных с ТСТ проводился с 2005 года, а в 2007 году была введена классификация ОРДС В.В. Мороз и соавт.. Согласно этой классификации компенсированный и субкомпенсированный варианты ОРДС расширяют первую стадию, а декомпенсированный клинико-лабораторный вариант - третью стадию ОРДС.

У пострадавших с I степенью ТШ у 14 (58,3%) человек развивался первый

клинико-лабораторный вариант ОРДС, у 5 (20,8%) - субкомпенсированный и у одного (4,2%) - декомпенсированный клинико-лабораторный вариант, что и привело к смерти данного пациента (подтверждено паталого-анатомическим исследованием) (рис. 8). Характерная рентгенологическая картина наблюдалась у 4 больных с субкомпенсированным ОРДС (80% от всех субкомпенсированных вариантов) и одного с декомпенсированным ОРДС. У 4 (16,7%) больных не было отмечено развитие ОРДС.

У пострадавших с развитием II степени ТШ компенсированный вариант ОРДС был у 18 (36%) человек, субкомпенсированный - у 19 (38%) и декомпенсированный - у 5 (10%) больных. Характерная для ОРДС рентгенологическая картина наблюдалась у всех пациентов с декомпенсированным вариантом и у 9 (47,4% от всех субкомпенсированных вариантов) больных с субкомпенсированным. Летальность в этой подгруппе составила 6 человек (12%). Развитие ОРДС не выявлено у 8 (16%) человек.

У пациентов с III степенью ТШ к 3 суткам исследования компенсированный вариант ОРДС был у 4 (13,3%) пострадавших, субкомпенсированный - у 10 (33,4%) и декомпенсированный - у 15 (50%) человек. Только у одного пострадавшего (3,3%) не был установлен ОРДС. При этом на 2 сутки исследования наблюдалось превалирование субкомпенсированного ОРДС (у 18 (60%) больных), а декомпенсированный вариант был у 7 (23,3%). На 3 сутки у значительной части пострадавших произошла трансформация субкомпенсированного ОРДС в декомпенсированный, что и определило летальность в этой подгруппе - 56,67% (17 человек). Рентгенологическая картина ОРДС наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом и у 1 (10% от всех субкомпенсированных вариантов ОРДС) с субкомпенсированным ОРДС.

Комп.ОРДС Субком.ОРДС Деком. ОРДС нет ОРДС И I сгеЛШ ■ П ст. ТШ □ Ш ст. ТШ

Рис. 8. Динамика развития ОРДС у больных с ТСТ в группе сравнения в зависимости от тяжести травматического шока

Таким образом, из 104 больных группы сравнения у 36 больных (34,6%) развивался компенсированный вариант ОРДС без клинических проявлений дыхательной недостаточности, у 34 пациентов (32,7%) - субкомпенсированный и у 21 (20,2%) - декомпенсированный вариант. Только у 13 больных не было выявлено ОРДС (12,5%) (рис. 9).

12,50%

32,70%

Н 1 вариант ОРДС ■ 2 вариант ОРДС

1513 вариант ОРДС □ нет ОРДС

Рис. 9. Развитие ОРДС у больных с ТСТ группы сравнения

Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой (основной группы) на фоне проведения интенсивного лечения с учетом клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома

Исходя из анализа полученных результатов и патогенеза развития ОРДС представлялось целесообразным оценить эффективность его коррекции с помощью оптимизации инфузионной терапии, нереспираторной терапия ОРДС, профилактики и лечения нарушений системы гемостаза. У больных основной группы дополнительно в комплексе интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы осуществлялось лечение ОРДС с учетом его клинико-лабораторного варианта (табл. 5).

Таблица 5

Интенсивное лечение ОРДС у больных с ТСТ основной группы

Вариант ОРДС Терапия

Компенсированный ОРДС НМГ (фраксипарин - 0,9 мл/сут дробно) + ГЭК 200/0.5 (6% раствор рефортана в дозе 5-10 мл/кг/сут) + пентоксифиллин (300 мг/сут). Инсуффляция увлажненного кислорода/перевод на ИВЛ по показаниям.

Субкомпенсированный ОРДС НМГ (фраксипарин - 0,6 мл/сут дробно) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 10-20 мл/кг/сут) + СЗП (при АТIII менее 80% - 500 мл/сут) + пентоксифиллин (100-200 мг/сут). ИВЛ в режиме РС, проведение рекруитмента альвеол в сочетании с эндобронхиальным введением сурфактанта.

Декомпенсированный ОРДС НМГ (фраксипарин - 0,3 мл/сут) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 15-30 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 70% до 1000 мл/сут) Лечебный плазмаферез (РФМК более 14 мг/100 мл) в объеме 1000 - 1500 мл. ИВЛ в режиме РС, проведение рекруитмента альвеол в сочетании с эндобронхиальным введением сурфактанта.

Больным основной группы с целью профилактики и лечения нарушений основных звеньев гемостаза, наряду с применением дезагрегационной терапии, трансфузии СЗП, была оптимизирована гепаринотерапия и инфузионная

терапия гидроксиэтилированными крахмалами. Коллоидные растворы для восполнения ОЦК были представлены гидроксиэтилированными крахмалами, назначение которых проводилось с учетом их влияния на развивающиеся нарушения в системе гемостаза. Соотношение кристаллоидов и коллоидов оставалось прежнее.

Пострадавшим с компенсированным ОРДС инфузионная терапия предполагала включение препаратов ГЭК 200/0.5 (6% рефортан в дозе 5-10 мл/кг/сут), которые обладают способностью снижать показатели гематокрита, вязкости крови и плазмы, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (Баландин В. В. и соавт., 2009; Jungheinrich С., 2002).

Пострадавшим с субкомпенсированным и декомпенсированным ОРДС и развитием гипокоагуляции, назначали инфузию ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена), который по своему волемическому эффекту не уступает ГЭК 200/0.5, но при этом не влияет так активно на гемостаз, клубочковую фильтрацию, не кумулирует в плазме и может назначаться в суточной дозе до 50 мл/кг массы тела (Баландин В. В. и соавт., 2009; Jungheinrich С., 2002).

Показания для проведения плазмафереза («Гемос-ПФ», Россия) включали в себя: повышение РФМК выше 14 мг/100 мл, С-реактивного белка более 30 мг/л, Х-ЛПОНП более 1,0 ммоль/л, ТАГ более 2,2 ммоль/л. Лечебный плазмаферез проводился в объеме 1000 - 1500 мл.

Больным с I степенью ТШ и развитием субкомпенсированного варианта ОРДС для повышения индекса оксигенации достаточно было проведения рекруитмента альвеол, который проводился в соответствии с «пошаговой» методикой (stepwise). Рекруитмент альвеол осуществляли в режиме ИВЛ (Puritan Bennett 760, США; Drâger Evita 4, Drâger Savina, Drâger XL, Германия), управляемой по давлению (PCV) на фоне достаточной седации больного для синхронизации с аппаратом ИВЛ ((-) 3-4 уровень по RASS). Начальный уровень PIP устанавливали на 15-17 см вод. ст., PEEP на 7 см вод. ст., Fi02 -70%. В течение 5 минут через каждые 3-5 дыхательных циклов повышали PIP на 3 см вод. ст, PEEP на 2 см вод. ст. до достижения Sp02 до 98-100%, что свидетельствовало об «раскрытии альвеол». При этом PIP был в пределах 45-50 см вод. ст. и PEEP - 15-18 см вод. ст.. Выше указанных параметров PIP и PEEP не увеличивали, даже, если не достигали Sp02 98-100%. Полученные параметры PIP и PEEP сохраняли на протяжении 3 дыхательных циклов, после чего постепенно снижали до достижения дыхательного объема (ДО) 6-7 мл/кг. При снижении Sp02 менее 95% полученное значение PEEP поддерживали в дальнейшем.

Пациентам со II и III степенью травматического шока, развитием субкомпенсированного и декомпенсированного вариантов ОРДС при снижении индекса оксигенации 250 и ниже, чаще всего это было на 2 сутки с момента травмы, осуществляли рекруитмент альвеол в сочетании с эндобронхиальным введением 3-5 мг/кг экзогенного сурфактанта-БЛ («Биосурф», Россия) (Розенберг О. А., 2007). Протокол эндобронхиального введения сурфактанта БЛ включал: проведение рекруитмента альвеол; введение эндобронхиально сурфактанта-БЛ; повторное проведение рекруитмента альвеол.

Непосредственно перед введением сурфактант-БЛ разводили в 7-8 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия для инъекций (36°С). После проведенной тщательной санации трахеобронхиального дерева на 100% кислороде в каждое легкое вводили равное количество эмульсии препарата (в каждый сегментарный бронх). После выполнения процедуры бронхоскопии и введения сурфактанта-БЛ через 5 минут повторяли рекруитмент альвеол.

Больным с субкомпенсированным ОРДС было достаточно однократного введения сурфактанта-БЛ, тогда как больным с декомпенсированным ОРДС процедуру рекруитмента альвеол с эндобронхиальным введением сурфактанта-БЛ повторяли до 3 раз (по показаниям через 12 часов при повторном снижении индекса оксигенации менее 250-200). При этом у 9 (52,9% от всех декомпенсированных вариантов ОРДС) больных основной группы с декомпенсированным вариантом ОРДС (2 пациента со II степенью ТШ и 7 с Ш степенью ТШ) не удалось достичь БрОг 98-100% во время процедуры рекруитмента альвеол. В дальнейшем, у таких пациентов мы не получили достоверного увеличения индекса оксигенации после введения сурфактанта-БЛ. Тогда как у больных с субкомпенсированным ОРДС в 100% случаев получали положительную динамику при введении сурфактанта-БЛ.

Сравнительный анализ системной гемодинамики. Установлено, что включение в комплекс интенсивной терапии ТСТ дифференцированного лечения ОРДС с учетом его клинико-лабораторного варианта ограничивает в определенной степени рост СИ при I степени ТШ и, что более важно, предупреждает уменьшение СИ при II степени ТШ, который при традиционной терапии ТСТ уменьшается в среднем на 15% (рис. 10).

Низкое при поступление ЦВД (28,50±9,35 мм вод.ст.) и ЧСС в пределах 100 ударов в минуту у больных с I степенью ТШ компенсируются на фоне проводимой рациональной инфузионной терапии на 2-3 сутки посттравматического периода. Исследование было прекращено на 5 сутки в связи с переводом больных из отделения реанимации.

3,6 -

3,2 -

2,8

2,4-1

2

1 2 —«— I ст. шэка ■

3 5

— П ст. шэка ■

7 9 — Ш ст. шока

12

сутки

* - р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Рис. 10. Динамика СИ (л/мин-м2) у больных основной группы

При II степени ТШ различия в гемодинамических показателях с группой сравнения выявлены уже на 2-3 сутки исследования. СИ на 3 сутки выше, чем в

группе сравнения на 12,2% (при р<0,05), стабилизация ЦВД происходит на вторые , сутки (56,14±33,29 мм вод.ст. против 29,40±16,26 мм вод.ст. при р<0,05). Достоверных различий в показателях среднего АД, ОПСС и ЧСС не получено. У большинства пациентов этой группы развивается нормодинамический и гипердинамический тип кровообращения.

При III степени ТШ, несмотря на проводимое лечение ОРДС, в течение первых 3-х суток СИ оставался ниже контрольных значений и развивался гиподинамический тип кровообращения: СИ в первые трое суток достоверно не отличается от группы сравнения. Нормализация его происходила на 5 сутки, тогда как в группе сравнения только на 9-ые. ЦВД и АДср достоверно повышались на 94,8% (р<0,05) и 25,7% (р<0,05) соответственно уже на вторые сутки, тогда как при традиционной терапии повышение среднего АД выше 70 мм рт.ст. происходило только к 3-им суткам лечения. ОПСС стабильно на протяжении всего периода исследования, тогда как в группе сравнения ОПСС на третьи сутки на 18,4% меньше, чем в основной при р<0,05. Различий в ЧСС в группах сравнения выявлено не было.

. Таким образом, применение дифференцированной коррекции ОРДС при ТСТ позволяет при I степени ТШ ограничить развитие гипердинамического типа кровообращения, при II — предупредить развитие гиподинамического типа и при III степени ТШ способствует трансформации гиподинамического в нормодинамический в среднем на 5-е сутки после травмы.

Сравнительный анализ динамики белков «острой фазы», показателей липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена. Интенсивное лечение ОРДС при ТСТ позволило ограничить, начиная со 2-х суток посттравматического периода, увеличение концентрации СРБ по сравнению с таковым у больных с традиционной терапией (рис. 11). При этом динамика концентрации церулоплазмина сколько-нибудь значимо не изменялась у больных с I и II степенью ТШ.

При I степени ТШ достоверное увеличение СРБ по сравнению с первыми сутками наблюдалось на 3-5 сутки. Но при этом концентрация его была ниже, чем в группе сравнения: 30,13±10,54 мг/л против 44,33±24,89 мг/л (меньше на 32%) при р<0,05 на 3 сутки и 10,80±3,73 мг/л против 2б,14±15,64 мг/л (меньше на 58,7%) при р<0,05 на 5 сутки.

При II степени ТШ увеличение концентрации белков «острой фазы» достигало своего максимума на 5 сутки, тогда, как в группе сравнения - на 7 сутки исследования. При этом достоверно ниже по сравнению с группой сравнения значения СРБ уже на 5 сутки (45,07±26,34 мг/л против 64,67±24,42 мг/л при р<0,05 - на 30,3%).

При Ш степени ТШ повышение белков «острой фазы» достоверно отличается от группы сравнения. На 5 сутки концентрация СРБ 60,69±32,90 мг/л, что меньше, чем в группе сравнения на 37,4% при р<0,05 и церулоплазмина 314,93±44,35 мг/л (меньше на 5,3%).

Достоверных отличий в показателях ГПЛ в группах исследования с I степенью ТШ получено не было. Концентрация МДА на 5 сутки не отличается от первых суток исследования, тогда как в группе сравнения остается очень

высокой (6,90±1,43 мкмоль/л против 10,66±3,48 мкмоль/л при р<0,05 - на 35,7%).

Динамика продуктов перекисного окисления липидов у пациентов со II и Ш степенью шока основной группы свидетельствует об активации ПОЛ на протяжении первых 3-5 суток исследования с последующей нормализацией показателей у пострадавших со II степенью Т1И и достоверным снижением с III степенью ТШ. При этом, начиная с 3 суток посттравматического периода при II степени ТШ и со 2 суток при III степени ТШ, показатели МДА и ГПЛ меньше, чем в группе сравнения: при II степени ТШ - МДА на 4,7%, ГПЛ - на 32,5% (р<0,05); при Ш - на 6,1% и 16,5% (р<0,05) соответственно.

Таким образом, активация ПОЛ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой основной группы купировались в течение 3-5 суток, что свидетельствовало о более раннем восстановлении оксигенации тканей, чем при традиционной терапии.

Анализ полученных данных показал, что для коррекции дислипидемии у пострадавших основной группы с I степенью ТШ не потребовалось активного вмешательства в виде плазмафереза. Дислипидемия на фоне оптимизации инфузионной терапии была менее выражена, чем в группе сравнения уже на 3 сутки исследования (содержание Х-ЛПОНП в основной группе меньше на 21,3% при р<0,05) (рис. 11).

При II степени ТШ, начиная с первых суток, показатели липидного обмена отличаются от группы контроля, при этом достоверные различия с группой сравнения выявлены к 5 суткам исследования: концентрация X-ЛПОНП на 20,7% (р<0,05) меньше, сывороточная липаза - на 29,2% (р<0,05), ТАГ - к 3 суткам на 8,6% (р<0,05). При этом показатели дислипедимии при I и II степени ТШ, как и в группе сравнения, не превышали физиологических значений.

ммоль/л

таг

1.5

0.5

х-лпонп "

*• 100

I ст. шэка -Ш ст. шжа

-Пет. шока ■ контроль

CVTKB

I 2 3 5 7 9 ft

— «— Iст. шока —*—Пет. шока

—■—Ш ст. шока - - - - контроль -р<0,05 - с группой сравнения

* - р<0,05 - с 1-ми сутками;

Рис. 11. Динамика ТАГ, Х-ЛПОНП, липазы у больных основной группы

При III степени ТШ показатели ДЛП максимально повышаясь к 3-им суткам, достоверно уже не отличались от 1-ых суток постгравматического периода на 7-9 сутки. С 3 суток выявлены достоверные различия в группах

сравнения: концентрация Х-ЛПОНП меньше на 33,1% (р<0,05), ТАГ - на 12,3% (р<0,05) и липазы - на 16% (р<0,05).

Анализ' полученных данных показал, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой основной группы значимая ДЛП, характерная только для пострадавших с III степенью ТШ, нормализуется к 7-9 суткам посттравматического периода.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии ТСТ дифференцированного лечения ОРДС позволяет не только ограничить изменения системной гемодинамики и ускорить ее нормализацию, но также ограничивает интенсивность ответной реакции организма на молекулярном уровне, что проявляется уменьшением концентрации острофазного белка -СРБ, продуктов ПОЛ - МДА и ГПЛ, а также выраженностью дислипидемии.

Сравнительный анализ изменений гемостаза. Установлено, что при включении в комплекс лечебных мероприятий при ТСТ специфической коррекции нарушений гемостаза происходит более быстрая нормализация изучаемых показателей по сравнению с традиционной терапией.

При I степени ТШ лабораторные проявления гиперкоагуляции уменьшаются и повышается активность системы фибринолиза уже к 3 суткам исследования. Сколько-нибудь значимого снижения концентрации AT III по сравнению с группой контроля не выявлено. Содержание РФМК не превышало 7,36±0,58 мг/100 мл.

При П степени ТШ имеются более значимые нарушения всех звеньев гемостаза, при этом нормализация их происходит к 5-7 суткам исследования, тогда как при традиционной терапии - на 9-12. Гиперкоагуляция менее выражена, чем в группе сравнения: Кк на 20,9% (32,0±11,6 при р<0,05) ко 2-ым суткам с момента травмы, плотность образующегося сгустка (AM) к 7 суткам -на 14,3% (628,8±38,3 отн. ед. при р<0,05). Активность системы фибринолиза повышается на 3 сутки. Содержание плазминогена и AT III в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения уже на 3 сутки исследования. Концентрация РФМК достоверно ниже со 2 суток исследования на 17,9% (5,1±1,1 мг/100 мл при р<0,05).

При III степени ТШ уменьшались проявления гипокоагуляции на 2-е сутки и последующей гиперкоагуляции - к 5-ым суткам постгравматического периода. В частности, достоверные различия показателей спонтанной агрегации тромбоцитов и количества тромбоцитов в группах исследования отмечено, начиная с 5 суток исследования: количество тромбоцитов выше, чем у больных группы сравнения на 17,4% (172,4±20,1><109/л, р<0,05); Ar - на 15% меньше (-8,3±1,1 отн. ед., р<0,05). Восстановление показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза наблюдается уже к 7 суткам лечения, тогда как в группе сравнения достоверно увеличивается только количество тромбоцитов к 12 суткам, а их функциональная активность остается повышенной. Достоверная нормализация показателей системы фибринолиза происходит на 12 сутки, тогда как в группе сравнения - нормализуется только показатель F, а содержание плазминогена остается достаточно низким. Нормализация концентрации AT Ш происходит на 7 сутки (98,6±15,7%, что

достоверно не отличается от группы контроля и на 28,9% (р<0,05) выше, чем в 1-ые сутики), тогда как в группе сравнения - на 12 сутки. В коагуляционном звене изначально нормальные показатели изменяются не столь значимо, как у больных группы сравнения: время реакции (г) и константа тромбина (к) уменьшаются на 2-3 сутки посттравматического периода: г на 2 сутки на 27% (р<0,05) по сравнению с 1 сутками и на 25,6% (р<0,05) по сравнению с группой контроля; к к 3 суткам - на 24,4% (р<0,05) и 20% (р<0,05) соответственно. При этом показатель тромбиновой активности (Кк) и время образования фибрин-тромбоцитарной константы (Т) существенно не изменяется. Образующийся сгусток, имеет максимальную плотность (АМ) на 2 сутки (729,3±97,9 отн. ед.). Количество образующихся РФМК с 5 суток достоверно ниже аналогичного показателя в группе сравнения на 33,7% (11,7±3,4 мг/100 мл при р<0,05).

Сравнительный анализ эффективности специфической коррекции нарушений гемостаза в зависимости от варианта развития ОРДС позволил выявить более быструю нормализацию показателей: при II степени ТШ на 5-7 сутки с момента травмы (в группе сравнения - на 9-12 сутки), при III степени ТШ - на 7-9 сутки, тогда как при традиционной терапии нормализовались только количество тромбоцитов и показатели коагуляционного гемостаза на 12 сутки.

Сравнительный анализ индекса оксигенации. транспорта кислорода и концентрации лактата. Интенсивное лечение, включающее в себя специфическую коррекцию реологических свойств крови, позволило при I степени ТШ ограничить уменьшение ИО, 002 и У02 на уровне физиологических значений ко 2-3 суткам постгравматического периода (рис. 12 и 13). Снижение индекса оксигенации на 2-е сутки на 20,3% (р<0,05) по сравнению с 1-ми, нормализовалось уже на 3-й с достоверным различием с группой сравнения (выше на 22,9% при р<0,05). Б02 и У02 на 3 сутки также выше аналогичных показателей группы сравнения на 16,2% и 29,5% соответственно при р<0,05.

При субкомпенсированном и декомпенсированном вариантах ОРДС у пациентов со П степенью ТШ проводимое лечение в совокупности с эндобронхиальным введением сурфактанта-БЛ позволило ограничить снижение ИО на протяжении первых 3-х суток по сравнению с таковыми группы сравнения (снижение ИО к 3-им суткам на 19,2% (р<0,05) в сравнении с 1 сутками) и добиться его нормализации к 7 суткам. При этом с группой сравнения достоверные различия выявлены, начиная со 2 суток исследования: Ра02/РЮ2 выше на 30,5% (р<0,05), к 5 суткам - на 30,8% (р<0,05), к девятым -на 20% (р<0,05).

Достоверное снижение Б02 в сравнении с 1 сутками при II степени ТШ происходит одновременно со снижением индекса оксигенации - к 3 суткам (на 22,6% при р<0,05) с последующим восстановлением к 7-ым. По сравнению с традиционной терапией Б02 выше, начиная со 2 суток (на 23,5% при р<0,05) и в дальнейшем на протяжении всего посттравматического периода. Достоверных различий в показателях У02 и Ег02 в сравнении с 1 сутками и группой сравнения не было выявлено.

1 2 3 S 7 9 12

—♦— I ст. шока —*— II ст. шока —*— III ст. шока

* - р<0,05 - с 1-ми сутками; ** - р<0,05 - с группой сравнения Рис. 12. Динамика индекса оксигенации у больных основной группы

■"< ■ I ст. шока —*— II ст. шока —«— I ст. шока —*—П ст. шока

* III ст. шока —■—П1 ст. шока

* - р<0,05 - с 1-ми сутками; ** - р<0,05 - с группой сравнения

Рис. 13. Динамика показателей D02 (а) (мл/(мин-м2) и V02 (б) (мл/(мин-м2) у больных основной группы

При III степени ТШ специфическая терапия позволила предупредить критическое снижение ИО (менее 200), которое при традиционной терапии наблюдалось на 3-е сутки. Индекс оксигенации снижается на 2-3 сутки по сравнению с первыми на 14,6% и 23,6% соответственно (р<0,05). Достоверные различия в показателях D02 и V02 в группах исследования наблюдаются с 5-7 суток. D02 в основной группе выше на 18,2% (р<0,05) к 7 суткам и на 24,5% (р<0,05) - к 9-ым; V02 - на 34,9% и 32% соответственно (р<0,05). Все показатели газообмена, транспорта кислорода восстанавливаются к 9 суткам исследования, тогда, как в группе сравнения, нормализации аналогичных показателей не происходит.

Дифференцированный подход к диагностике и лечению ОРДС при тяжелой сочетанной травме позволил стабилизировать на нормальных значениях индекс оксигенации в течение 3-5 суток с момента травмы и, тем самым, улучшить транспорт кислорода и газообмен в тканях, что

подтверждается снижением концентрации лактата в крови у пострадавших с различной степенью развития травматического шока (рис. 14).

—— IIIст. шока ----котроль ——т ст. шока ----контроль

*-р<0,05 - с 1-ми сутками; **-р<0,05 - с группой сравнения

Рис. 14. Динамика концентрации лактата в артериальной (а) и венозной (Ь) крови у больных основной группы

При проведении интенсивной терапии ОРДС при ТСТ достигалось ограничение уменьшения растяжимости легких, комплайнс на протяжении всего посттравматического периода оставался выше 50 мл/см Н20, тогда как в группе сравнения у больных со II степенью ТИ1 к 3-им суткам он уменьшался на 25% при р<0,05 (51,8±2,6 мл/см Н20 против 41,4±1,6 мл/см Н20) и с III степенью ТШ -на 31,9% при р<0,05 (50,2±1,4 мл/см Н20 против 34,2±3,1 мл/см Н20) и к 5-ым -на 20% при р<0,05 (63,5±1,5 мл/см Н20 против 50,6±3,3 мл/см Н20).

Сравнительный анализ развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой в группах исследования

Оптимизация интенсивной терапии ОРДС при ТСТ ограничивает клинико-лабораторные проявления нарушений системной гемодинамики, газообменной функции легких и ответную реакцию организма на травму, что, в конечном итоге, благоприятно сказывалось на клиническом течении ТСТ и позволило уменьшить количество декомпенсированных вариантов ОРДС (рис. 15 и 16).

При I степени ТШ компенсированный вариант ОРДС развивался у 9 человек (42,9%) и субкомпенсированный - у 3 (14,3%). Декомпенсириванного варианта ОРДС, как и летальных исходов у пострадавших этой подгруппы отмечено не было. У 9 (42,9 %) не было развитие ОРДС (против 16,7% в группе сравнения) (рис. 16). Рентгенологическая картина наблюдалось у 1 пациента с субкомпенсированным вариантом ОРДС (4,8% против 20,8% группы сравнения).

При II степени ТШ компенсированный ОРДС развивался у 21 (36,8%) пациента. Развитие субкомпенсированного ОРДС осталось на прежнем уровне - у 22 больных (38,6%), декомпенсированного снизилось на 3% (у 4 больных

(7%)). Рентгенологическая картина наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом ОРДС и у 3-х с субкомпенсированным, всего у 7 больных (12,3% против 28% группы сравнения). Летальность в этой подгруппе составила 7%, что на 5% меньше, чем в группе сравнения. У 10 (17,6%) больных не было ОРДС (в группе сравнения - 16%).

количество 25 '' больных

20 15 10 5 0

Комп. ОРДС Субюм.ОРДС Деиш. ОРДС нет ОРДС 0 I ст.ТШ ■ П ст. ТШ □ Ш ст. ГШ

Рис. 15. Динамика развития ОРДС у больных с ТСТ основной группы в зависимости от тяжести травматического шока.

При III степени ТШ количество больных с компенсированным вариантом ОРДС не изменилось - 5 пациентов (13,2%), в группе сравнения 13,3%. Увеличилось развитие субкомпенсированных вариантов ОРДС на 14% (у 18 больных) и уменьшилось количество декомпенсированных на 15,8% (у 13 больных - 34,2%, в группе сравнения 50%). То есть дифференцированное лечение ОРДС позволило предупредить трансформацию субкомпенсированного в декомпенсированный вариант. Незначительно увеличилось количество больных, у которых не наблюдалось развитие ОРДС -всего на 2% (2 пациента - 5,3%, в группе сравнения 3,3%). Рентгенологическая картина ОРДС наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом (34,2% против 53,3% группы сравнения). Летальность у пострадавших с III степенью ТШ снизилась на 17,2% (39,47% против 56,67% группы сравнения).

О группа сравнения □ основная группа

Рис. 16. Сравнительный анализ развития ОРДС в группах исследования

Таким образом, из 116 больных основной группы у 35 больных развивался компенсированный вариант ОРДС, что составило 30,2% против

34,6% группы сравнения; у 43 пациентов - субкомпенсированный (37,1% против 32,7% группы сравнения) и у 17 (14,7% против 20,2% группы сравнения) - декомпенсированный вариант. У 21 больного не было выявлено ОРДС (18,1% против 12,5% группы сравнения) (рис. 16 и 17).

I ст. | П ст Ш ст. группа сравнения основная группа

В Комп. ОРДС ■ Субкомп. ОРДС □ Декомп. ОРДС Я нет ОРДС

Рис. 17. Сравнительный анализ развития ОРДС в группах исследования в зависимости от степени травматического шока

Общая летальность при развитии субкомпенсированного варианта ОРДС снизилась на 5,6%, декомпенсированного ОРДС - на 6,5%, при этом изменилась структура летальности в зависимости от тяжести травматического шока (рис. 18). При развитии компенсированного ОРДС летальных исходов не наблюдалась. Не было смертельных исходов и у пострадавших с I степенью ТШ основной группы.

Субкомпенсированный ОРДС

20 ■ Ш 10

Декомпенсированный ОРДС

шо_

Д"

75

80

92,3

И

Пет

Ш ст.

Пет

Шсг

□ группа сравнения Е основная группа

□ группа сравнения В основная группа

Рис. 18. Летальность при развитии суб- и декомпенсированного варианта ОРДС у больных с ТСТ

Анализ полученных результатов показал, что при включении в комплекс интенсивной терапии специфического лечения ОРДС изменялась частота развития и структура гнойно-септических осложнений (рис. 19).

Частота развития гнойного эндобронхита при I степени ТШ снизилась на 19,7%, при II - на 30,4%, при III - на 31,2 %. Частота развития пневмонии при I степени ТШ уменьшилась на 11,3%, при II - на 24%, при III - на 31,7%.

Развитие уроинфекции уменьшилось при I степени ТШ на 4,2%, при II - на 7% и при III - на 13,5%. Инфицирование мест переломов и послеоперационных ран

Рис. 19. Гнойно-септические осложнения в группах исследования в зависимости от степени травматического шока

Проведенный сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений в зависимости от варианта ОРДС в группах исследования выявил значительную положительную динамику в сторону снижения частоты присоединения инфекционных осложнений (табл. 6).

Частота развития гнойного эндобронхита уменьшилась при с 1 степени ТШ у больных с компенсированном ОРДС на 17,5%, субкомпенсированном -на 26,7%; при II степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 24,6%, субкомпенсированном - на 45,5%, декомпенсированном - на 25%; при III степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 5%, субкомпенсированном - на 32,2 %, декомпенсированном - на 23,1%.

Частота развития пневмонии уменьшилась при с I степени ТШ у больных с компенсированном ОРДС на 3,2%, субкомпенсированном - на 26,7%; при II степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 16,7%, субкомпенсированном - на 49,2%, декомпенсированном - на 5%; при III степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 25%, субкомпенсированном - на 27,8 %, декомпенсированном - на 25,2%.

Частота развития уроинфекции уменьшилась при I степени ТШ у больных с субкомпенсированном ОРДС на 20%; при II степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 5,7%, субкомпенсированном - на 2,2%, декомпенсированном - на 40%; при III степени ТШ и компенсированном ОРДС - на 25%, субкомпенсированном -на 8,9 %, декомпенсированном - на 10,2%.

Частота развития местного воспаления уменьшилась при I степени ТШ у больных с субкомпенсированном ОРДС на 6,7%; при II степени ТШ и субкомпенсированном ОРДС - на 1,4%, декомпенсированном - на 15%; при III степени ТШ и субкомпенсированном ОРДС - на 4,4 %, декомпенсированном -на 4,6%.

Таблица 6

Сравнительный анализ гнойно-септических осложнений в группах исследования в зависимости от варианта развития ОРДС

Гнойно-септические осложнения Группа сравнения Основная группа

Ком. ОРДС Субком. I Деком. ОРДС ОРДС Ком. ОРДС Субком. ОРДС Деком. ОРДС

Абс. | % Абс. | % | Абс. | % Абс. i % Абс. | % Абс. | %

I степень ТШ

гнойный бронхит 4 28,6 3 60 1 100 1 11,1 1 33,3 - -

пневмония | 2 14,3 3 60 0 0 I 11,1 1 33,3 - -

уроинфекция 0 0 1 20 0 0 0 0 0 0 - -

местное воспаление 0 0 2 40 0 0 0 0 1 33,3 - -

II степень ТШ

гнойный бронхит 7 38,9 19 100 5 100 3 14,3 12 54,5 3 75

пневмония 3 16,7 12 63,2 4 80 0 0 8 14 3 75

уроинфекция 2 10,5 3 15,8 2 40 1 4,8 3 13,6 0 0

местное воспаление 0 0 2 10,5 2 40 0 0 3 13,6 0 0

III степень ТШ

гнойный бронхит 1 25 6 60 15 100 1 20 5 27,8 10 76,9

пневмония 1 25 5 50 13 86,7 0 0 4 22,2 8 61,5

уроинфекция 1 25 2 20 5 33,3 0 0 2 11Д 3 23,1

местное воспаление 0 0 1 10 3 20 0 0 1 5,6 2 15,4

Дифференцированный подход к лечению ОРДС в комплексе интенсивной терапии ТСТ позволил снизить длительность проведения ИВЛ при I степени ТШ - на 38,5% (р<0,05), при II - на 25,5% (р<0,05) и при III - на 13,1%; среднее пребывание пациентов в отделении реанимации при I и II степенью ТШ на 32,6% и 21,5% соответственно при р<0,05, при III - на 12,6%.

Таким образом, совокупный анализ полученных данных позволяет заключить, что одним их перспективных направлений улучшения результатов лечения больных с ТСТ является своевременное выявление клинико-лабораторных вариантов одного из наиболее частых и тяжелых осложнений -ОРДС и проведение дифференцированного патогенетически обоснованного его лечения (дифференцированный выбор инфузионных сред, эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ, коррекция нарушений гемостаза), что позволяет ограничить частоту развития не только тяжелых форм ОРДС, но и гнойно-септических осложнений, длительность проведения ИВЛ, пребывание пострадавших в отделении реанимации, и, в конечном итоге, летальность с 23,1% до 16,4%, а среди пациентов с III степенью ТШ с 56,7% до 39,5% и со II степенью ТШ с 12% до 7%.

выводы

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме сопряжено с определенными сочетаниями тяжести травматического шока и типа кровообращения. При I степени травматического шока и гипердинамическом типе кровообращения (сердечный индекс 3,6±0,4 л/мин/м2), несмотря на снижение индекса оксигенации до 269±83, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода кровью. При II и П1 степени травматического шока и гиподинамическом типе кровообращения (сердечный индекс менее 2,7 л/мин/м2) снижается индекс оксигенации до 216,6±113,4 и 172,4±94,3 соответственно, доставка кислорода до 338,4±182,9 мл/(мин-м2) и 303,7±136,3 мл/(мин-м2) и потребление кислорода тканями до 100,8±28,9 мл/(мин-м2) и 81,5±31,7 мл/(мин-м2), увеличивается концентрация лактата в венозной крови до 2,9±0,9 ммоль/л и 4,7±1,2 ммоль/л, что отражает развитие гипоксии.

2. При I степени травматического шока у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается только с развитием гиперкоагуляции и угнетением фибринолиза, тогда как при II степени травматического шока, при менее выраженной гиперкоагуляции и сохраненной активности фибринолиза повышается концентрация С-реактивного белка до 68,8±31,2 мг/л, гидроперекисей липидов до 3,1±1,3 усл. ед., малонового диальдегида до 11,9±3,8 мкмоль/л и активность сывороточной липазы до 213,7±87,1 Е/л. При III степени травматического шока развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается с более выраженными изменениями показателей системы гемостаза (гипокогуляция с активацией фибринолиза), повышением С-реактивного белка до 9б,9±28,7 мг/л, гидроперекисей липидов до 4,1±1,2 усл. ед., малонового диальдегида до 13,5±5,6 мкмоль/л. Достоверно увеличивается по сравнению со II степенью травматического шока концентрация церулоплазмина на 30%, а также X-ЛПОНП повышается до 1,3±0,3 ммоль/л, триацилглицеролы до 2,1±0,3 ммоль/л и активность сывороточной липазы до 226,4±67,1 Е/л.

3. Прогностически значимыми критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме являются:

- гиподинамический тип кровообращения (СИ менее 2,7 л/мин/м2);

- снижение индекса оксигенации до 250, доставки кислорода до 480 мл/мин/м2 и потребления - до 100 мл/мин/м2;

- снижение количества тромбоцитов менее 170 -109/л и увеличение их спонтанной агрегации (Аг более "-" 6 отн. ед.);

- снижение константы тромбина (к) менее 3 мин при компенсированном варианте острого респираторного дистресс-синдрома и увеличение более 7-8 мин при субкомпенсированном и декомпенсированном варианте, увеличение показателя тромбиновой активности (Кк) более 25 или уменьшение менее 16 соответственно;

- снижение фибринолитической активности (F менее 10%);

- снижение концентрации антитромбина III и плазминогена менее 70%;

- увеличение концентрации лактата в венозной крови более 1,5 ммоль/л;

- увеличение малонового диальдегида более 10 мкмоль/л;

- увеличение С-реактивного белка более 30 мг/л;

- увеличение Х-ЛПОНП более 0,5 ммоль/л, ТАГ более 1,8 ммоль/л.

4. Применение дифференцированного подхода к диагностики острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет выделить три клинико-лабораторных варианта его развития:

- компенсированный - характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, незначительным снижением индекса оксигенации (300-250) и гиперкоагуляцией, снижением активности фибринолиза и изменениями белков «острой фазы», липидов плазмы крови в физиологическом диапазоне;

- субкомпенсированный - развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации до 250-200, умеренной гирпекоагуляции с сохранением активности фибринолиза, повышением концентрации С-реактивного белка до 60 мг/л и более выраженными изменениями показателей липидов плазмы крови и активности процессов лип опероксидации;

декомпенсированный - развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации менее 200, гипокоагуляции с угнетением фибринолиза, концентрации С-реактивного белка более 60 мг/л и более выраженном повышении липидов плазмы крови и активности процессов липопероксидации, что, в конечном итоге, приводит к формированию клиники дыхательной недостаточности с характерными рентгенологическими признаками.

5. Традиционная терапия тяжелой сочетанной травмы не позволяет предупредить развитие острого респираторного дистресс-синдрома, выраженность которого нарастает с увеличением степени тяжести травматического шока. При I степени травматического шока декомпенсированный вариант острого респираторного дистресс-синдрома развивается в 4,2% случаев, при II степени в 10% и при III степени в 50% случаев.

6. При тяжелой сочетанной травме частота и структура гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома: при компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония - в 16,7%, уроинфекция -в 8,3%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 82,4% случаев, пневмония - в 58,8%, уроинфекция - в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 100% случаев, пневмония - в 80,9%, уроинфекция - в 33,3%.

7. Применение разработанного дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет при I степени травматического шока уменьшить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома на 26,2%, в том числе полностью предупредить развитие декомпенсированного варианта. При II степени травматического шока частота развития различных вариантов

острого респираторного дистресс-синдрома в целом практически не изменилась. При III степени травматического шока возрастает на 14% частота субкомпенсированного варианта, что является результатом предупреждения его трансформации в более тяжелый вариант - декомпенсированный, частота развития которого уменьшилась на 15,8%. Улучшается клиническое течение тяжелой сочетанной травмы, что позволяет уменьшить длительность проведения ИВЛ с I степенью травматического шока - на 38,5%, со II степенью травматического шока - на 25,5% и с III степенью травматического шока - на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации - на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока —на 5% и 17,2% соответственно.

Практические рекомендации

1. При диагностики клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой следует учитывать показатели системной гемодинамики, газообмена, транспорта кислорода и лактата, концентрации белков «острой фазы» (С-реактивного белка и церулоплазмина), липопероксидазного статуса (продуктов перекисного окисления липидов - гидроперекиси и малонового диальдегида), компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП и триацилглицеролов, сывороточной липазы), нарушения основных звеньев системы гемостаза.

2. При компенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС, когда превалируют гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза оптимальным среди коллоидных препаратов является ГЭК 200/0.5, при суб- и декомпенсированном ОРДС- ГЭК 130/0.4.

3. При развитии суб- и декомпенсировашюго варианта ОРДС в комплекс терапии тяжелой сочетанной травмы целесообразно включение эндобронхиальное введение су рф актанта- Б Л. После выполнения процедуры рекруитмента альвеол провести бронхосанацию с использованием фиброволоконной оптики на 100% кислороде с последующим эндобронхиальным введением препарата экзогенного сурфактанта-БЛ в дозе 35 мг/кг в сутки в каждый сегментарный бронх. После выполнения бронхоскопии и введения сурфактанта-БЛ повторить процедуру рекруитмента альвеол. Повторную бронхоскопию с введением сурфактанта-БЛ выполнять по показаниям через 12 часов.

4. В комплексе терапии ОРДС тяжелой сочетанной травмы должна проводиться специфическая коррекция нарушений гемостаза:

- при развитии компенсированного ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,9 мл/сут дробно) + ГЭК 200/0.5 (6% раствор рефортана в дозе 5-10 мл/кг/сут) + пентоксифиллин (300 мг/сут);

- при развитии субкомпенсированного ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,6 мл/сут дробно) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 10-20 мл/кг/сут) + СЗП (при AT III менее 80% - 500 мл/сут) + пентоксифиллин (100-200 мг/сут);

- при развитии декомпенсированном ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,3 млУсут) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 15-30 мл/кг/сут) + СЗП (при AT III менее 70% до 1000 мл/сут). Лечебный плазмаферез (РФМК более 14 мг/100 мл) в объеме 1000 - 1500 мл.

5. Показанием для проведения плазмафереза следует считать повышение повышение РФМК выше 14 мг/100 мл, С-реактивного белка более 30 мг/л, X-ЛПОНП более 1,0 ммоль/л, ТАГ более 2,2 ммоль/л. Лечебный плазмаферез в объеме 1000 - 1500 мл.

Публикации по теме исследования

1. Протокол ведения больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, В.В. Шевелев и др. // Вестн. интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 29-31.

2. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, A.C. Разумов и др. // Общая реаниматология. - 2006. - Т. II, № 1. - С. 12-15.

3. Диагностические и прогностические маркеры острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Общая реаниматология. - 2007. - Т. III, № 3. - С. 28-32.

4. Варианты острого повреждения легких и жировой эмболии / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, №3.-С. 18-22.

5. Павлова, Т.А. Прогностическая значимость показателей кислородного транспорта и водных пространств при тяжелой сочетанной травме / Т.А. Павлова, Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева // Общая реаниматология. - 2008. -Т. IV, №6.-С. 16-20.

6. Профилактика и интенсивная терапия легочных гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 3. - С. 4448.

7. Маркеры повреждения головного мозга при тяжелой сочетанной травме / Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева, Т.Г. Гришанова и др. // Общая реаниматология. - 2010. - Т. VI, № 2. - С. 71-74.

8. Изменения гемостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция: материалы Четвертой Рос. конф. - М., 2005. - С. 51-52.

9. Профилактика и лечение нарушений агрегатного состояния крови у больных в острый период тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы обл. науч.-практ. конф. - Томск, 2005. - С. 28-29.

Ю.Профилактика легочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, В.В. Шевелев и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005. - Спецвып. № 1. - С.135-136.

11.Факторы риска развития веитилятор-ассоциированиой пневмонии / Е.А. Каменева, Г.А. Ли, Е.В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005. -Спецвып. № 7. - С. 248.

12.Диагностика острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 189190.

13.Маркеры острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сборник тезисов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 402-403.

14.Маркеры острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. - 2006. - № 1. - С. 33-34.

15.Выбор инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. - 2007. - № 2. - С. 37.

16.Павлова, Т.А. Мониторинг жидкостных пространств организма и показателей транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме / Т.А. Павлова, Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. - 2007. - № 2. - С. 59-60,

17.Неинвазивная вентиляция как этап респираторной поддержки при остром повреждении легких / Е.А. Каменева, Е.В.Григорьев, С.С. Коваль и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. - 2008. - № 2. — С. 33.

18.Профилактика вентилятор-ассоциированных пневмоний у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, О.Н. Егорова и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. - 2008. - № 2. - С. 33.

19.Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. - 2009. - № 3. - С. 16-22.

Подписано в печать 13.09.2010. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе. Уч.-изд. 1,5 л. Тираж 100 экз. Заказ № 951

ОАО «ИПП "Кузбасс"» 650991, г. Кемерово, ГСП, пр. Октябрьский, 28. Тел. 8 (384-2) 72-67-92.

За два последних десятилетия проблема интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой приобрела медико-социальное значение, что обусловлено как высокой летальностью, так и инвалидизацией в основном лиц трудоспособного возраста [21, 334]. По данным ряда зарубежных авторов, внутрибольничная летальность при тяжелой сочетанной травме варьирует от 14 до 25% [240, 285, 288, 344], а согласно данным российских авторов - от 18 до 40% [21, 139].

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее частым осложнением тяжелой сочетанной травмы [70, 91, 94, 309, 336]. Критерии диагностики острого повреждения легких (ОПЛ), принятые в 1992 году на Согласительной Евро-Американской конференции оказались весьма спорными [21, 44, 91, 94]. В связи с чем, большинство отечественных исследователей считают ОПЛ фазой единого процесса ОРДС [20, 70, 91, 94, 130]. Связано это с тем, что появились новые технологии, позволяющие диагностировать ранние стадии нарушений функции легких. В частности, на основании показателей транспульмональной термодилюции возможна оценка содержания внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) и определение индекса проницаемости сосудов легких. Как показывают исследования, при тяжелой сочетанной травме уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки ОПЛ в этот период не выявляются [20, 92, 94, 96]. Морфологические признаки интерстициального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы [110]. Однако с учетом того факта, что накопление внесосудистой воды в легких при ОРДС является значимым, но не единственным компонентом патогенеза ОРДС, данное явление следует рассматривать в комплексе с другими диагностическим критериями [94, 163, 210, 298,316].

Основными причинами развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой являются: нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, основных звеньях системы гемостаза, повреждение эндотелия реактантами свободно-радикального окисления, инактивация сурфактанта с нарушением механики легких, нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений, вентилятор-индуцированные повреждения [39, 159, 313]. Повреждение аэро-гематического барьера приводит к увеличению проницаемости, накоплению внесосудистой жидкости и альбумина с формированием некардиогенного отека легких [88, 90, 96, 98].

При тяжелой сочетанной травме одним из компонентов патогенеза ОРДС являются расстройства липидного обмена и жировая эмболия, которая обнаруживается при патоморфологическом исследовании у каждого второго погибшего в раннем посттравматическом периоде [113, 123, 225, 290, 334]. Однако прижизненная диагностика данного клинического и лабораторного феномена далека от совершенства, что диктует целесообразность включения определения дислипидемии в комплекс интенсивного наблюдения и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРДС остается сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРДС остается очень высокой, в зависимости от степени тяжести повреждения легких составляет 22-74% [64, 239].

Существующие на сегодняшний день клинико-лабораторные и инструментальные способы диагностики ОРДС не удовлетворяют тем, что исследуются группы больных гетерогенные по своему нозологическому составу. Отсутствие специфических клинико-лабораторных критериев диагностики ОРДС при тяжелой сочетанной травме препятствует разработке патогенетически обоснованных способов лечения этого синдрома, тогда как своевременное дифференцированное проведение мероприятий способно предотвратить критическое снижение тканевой перфузии и оксигенации, развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, летального исхода.

С этой точки зрения, перспективным направлением является разработка специфических клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференцированного подхода к профилактике и лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой, что и определяет актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить сопряженность изменений показателей системной гемодинамики, газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

2. Изучить особенности изменений показателей основных звеньев системы гемостаза, белков «острой фазы», липидного и липопероксидационного статуса при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.

3. Оценить прогностическую значимость изменений основных показателей системной гемодинамики, гемостаза и метаболизма при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

4. Определить клинико-лабораторные варианты развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

5. Оценить влияние традиционной терапии тяжелой сочетанной травмы на развитие различных клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от тяжести травматического шока.

6. Провести сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома.

7. Разработать и оценить эффективность дифференцированной диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Научная новизна

Установлено, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой обусловлено изменениями кровообращения и транспорта кислорода, которые зависят от тяжести травматического шока. При I степени тяжести травматического шока развивается гипердинамический тип кровообращения, при котором, несмотря на снижение индекса оксигенации, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода. При II и III степени тяжести травматического шока развивается гиподинамический тип кровообращения, что сопровождается снижением эффективности оксигенации и ассоциируется с прогрессированием клинической и лабораторной картины острого респираторного дистресс-синдрома.

Установлено, что увеличение концентрации белков «острой фазы», продуктов липопероксидации, дисбаланс липидных компонентов плазмы крови, нарушения основных звеньев системы гемостаза зависят от тяжести травматического шока и являются прогностически неблагоприятными критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые выделены клинико-лабораторные варианты острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Компенсированный вариант ОРДС характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, умеренной гиперкоагуляцией и индексом оксигенации 300-250; субкомпенсированный — характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации 250-200; декомпенсированный — характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием в 100% наблюдений клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной.

Показано, что частота и тяжесть развития гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома. При компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония — в 16,7%, уроинфекция — в 8,3%%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит — в 82,4% случаев, пневмония - в 58,8%, уроинфекция - в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 100% случаев, пневмония - в 80,9%, уроинфекция - в 33,3%.

Впервые разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме, позволяющий снизить частоту развития декомпенсированного варианта ОРДС на 6,5%, в том числе среди пострадавших с III степенью травматического шока на 15,8%; уменьшить длительность проведения ИВ Л: с I степенью травматического шока - на 38,5%, со II степенью травматического шока — на 25,5% и с III степенью травматического шока - на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации - на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока — на 5% и 17% соответственно.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установленные особенности изменений показателей нарушения кровообращения, оксигенации и транспорта кислорода к тканям, белков «острой фазы», липидов плазмы крови, липопероксидации, основных звеньев системы гемостаза углубляют представления о механизмах развития и клинико-лабораторных проявлениях острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Разработан оптимальный набор диагностических критериев острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, позволяющий выделить три клинико-лабораторных варианта его течения, что является обоснованием для проведения дифференцированного интенсивного лечения.

Разработан протокол эндобронхиального введения сурфактанта в комплексной интенсивной терапии ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение сурфактанта в качестве нереспираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет достоверно улучшить газообмен в легких при субкомпенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС.

Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС.

Разработанный дифференцированный подход к лечению острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта (основанный на инфузионной терапии с использованием гидроксиэтилированных крахмалов II и III поколений, эндобронхиальном введении экзогенного сурфактанта, дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных звеньев гемостаза), позволил снизить частоту развития декомпенсированных вариантов ОРДС со II степенью травматического шока на

3%, с III степенью - на 15,8%; частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений; длительность проведения ИВЛ; среднее пребывание в отделении реанимации; летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме зависит от тяжести травматического шока и типа кровообращения, определяющих частоту и тяжесть его клинико-лабораторных проявлений.

2. Совокупность изменений основных показателей системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма позволяют выделить три клинико-лабораторных варианта развития острого респираторного дистресс-синдрома — компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. Традиционные методы коррекции изменений системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма при тяжелой сочетанной травме не всегда позволяют ограничить частоту и тяжесть развития острого респираторного дистресс-синдрома, не зависимо от степени тяжести травматического шока.

4. Частота и структура гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме сопряжена с клинико-лабораторными вариантами острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет уменьшить частоту развития его декомпенсированного варианта, что способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений, органных дисфункций, длительности респираторной поддержки, времени интенсивного лечения в реанимации и, в конечном итоге, снизить общую летальность в среднем на 6,7%, а при Ш степени травматического шока - на 17%.

Связь с планом научной работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» № 01200506555 (фр. № 4).

Практическая реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово), МУЗ «ГКБ № 11» (г. Кемерово), Филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк). Основные результаты и положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологический физиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава».

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на четвертой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Прага, Чешская Республика, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009), на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010). Окончательная апробация была проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО КемГМА Росздрава и филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А Неговского РАМН.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 84 таблицами и 96 рисунками. Библиография включает 359 источника литературы, в том числе 197 зарубежных.

229 ВЫВОДЫ

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме сопряжено с определенными сочетаниями тяжести травматического шока и типа кровообращения. При I степени травматического шока и гипердинамическом типе кровообращения (сердечный индекс 3,6±0,4 л/мин/м2), несмотря на снижение индекса оксигенации до 269±83, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода кровью. При II и III степени травматического шока и гиподинамическом типе кровообращения (сердечный индекс менее 2,7 л/мин/м2) снижается индекс оксигенации до 216,6±113,4 и 172,4±94,3 соответственно, доставка кислорода до 338,4±182,9 мл/(мин-м2) и 303,7±136,3 мл/(мин-м2) и потребление кислорода тканями до 100,8±28,9 мл/(мин-м2) и л

81,5±31,7 мл/(мин-м ), увеличивается концентрация лактата в венозной крови до 2,9±0,9 ммоль/л и 4,7±1,2 ммоль/л, что отражает развитие гипоксии.

2. При I степени травматического шока у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается только с развитием гиперкоагуляции и угнетением фибринолиза, тогда как при II степени травматического шока, при менее выраженной гиперкоагуляции и сохраненной активности фибринолиза повышается концентрация С-реактивного белка до 68,8±31,2 мг/л, гидроперекисей липидов до 3,1±1,3 усл. ед., малонового диальдегида до 11,9±3,8 мкмоль/л и активность сывороточной липазы до 213,7±87,1 Е/л. При III степени травматического шока развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается с более выраженными изменениями показателей системы гемостаза (гипокогуляция с активацией фибринолиза), повышением С-реактивного белка до 96,9±28,7 мг/л, гидроперекисей липидов до 4,1±1,2 усл. ед., малонового диальдегида до 13,5±5,6 мкмоль/л. Достоверно увеличивается по сравнению со II степенью травматического шока концентрация церулоплазмина на 30%, а также Х

ЛПОНП повышается до 1,3±0,3 ммоль/л, триацилглицеролы до 2,1±0,3 ммоль/л и активность сывороточной липазы до 226,4±67Д Е/л.

3. Прогностически значимыми критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме являются:

- гиподинамический тип кровообращения (СИ менее 2,7 л/мин/м2);

- снижение индекса оксигенации до 250, доставки кислорода до 480 мл/мин/м2 и л потребления - до 100 мл/мин/м ;

- снижение количества тромбоцитов менее 170 -109/л и увеличение их спонтанной агрегации (Ar более 6 отн. ед.);

- снижение константы тромбина (к) менее 3 мин при компенсированном варианте острого респираторного дистресс-синдрома и увеличение более 7-8 мин при субкомпенсированном и декомпенсированном варианте, увеличение показателя тромбиновой активности (Кк) более 25 или уменьшение менее 16 соответственно;

- снижение фибринолитической активности (F менее 10%);

- снижение концентрации антитромбина III и плазминогена менее 70%;

- увеличение концентрации лактата в венозной крови более 1,5 ммоль/л;

- увеличение малонового диальдегида более 10 мкмоль/л;

- увеличение С-реактивного белка более 30 мг/л;

- увеличение Х-ЛПОНП более 0,5 ммоль/л, ТАГ более 1,8 ммоль/л.

4. Применение дифференцированного подхода к диагностики острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет выделить три клинико-лабораторных варианта его развития:

- компенсированный - характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, незначительным снижением индекса оксигенации (300-250) и гиперкоагуляцией, снижением активности фибринолиза и изменениями белков «острой фазы», липидов плазмы крови в физиологическом диапазоне; субкомпенсированный - развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации до 250-200, умеренной гирпекоагуляции с сохранением активности фибринолиза, повышением концентрации С-реактивного белка до 60 мг/л и более выраженными изменениями показателей липидов плазмы крови и активности процессов липопероксидации; декомпенсированный - развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации менее 200, гипокоагуляции с угнетением фибринолиза, концентрации С-реактивного белка более 60 мг/л и более выраженном повышении липидов плазмы крови и активности процессов липопероксидации, что, в конечном итоге, приводит к формированию клиники дыхательной недостаточности с характерными рентгенологическими признаками.

5. Традиционная терапия тяжелой сочетанной травмы не позволяет предупредить развитие острого респираторного дистресс-синдрома, выраженность которого нарастает с увеличением степени тяжести травматического шока. При I степени травматического шока декомпенсированный вариант острого респираторного дистресс-синдрома развивается в 4,2% случаев, при II степени в 10% и при III степени в 50% случаев.

6. При тяжелой сочетанной травме частота и структура гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома: при компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония - в 16,7%, уроинфекция -в 8,3%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит - в 82,4% случаев, пневмония — в 58,8%, уроинфекция — в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит — в 100% случаев, пневмония — в 80,9%, уроинфекция — в 33,3%.

7. Применение разработанного дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет при I степени травматического шока уменьшить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома на 26,2%, в том числе полностью предупредить развитие декомпенсированного варианта. При

II степени травматического шока частота развития различных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в целом практически не изменилась. При III степени травматического шока возрастает на 14% частота субкомпенсированного варианта, что является результатом предупреждения его трансформации в более тяжелый вариант — декомпенсированный, частота развития которого уменьшилась на 15,8%. Улучшается клиническое течение тяжелой сочетанной травмы, что позволяет уменьшить длительность проведения ИВЛ с I степенью травматического шока - на 38,5%, со II степенью травматического шока — на 25,5% и с III степенью травматического шока — на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации — на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока - на 5% и 17,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностики клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой следует учитывать показатели системной гемодинамики, газообмена, транспорта кислорода и лактата, концентрации белков «острой фазы» (С-реактивного белка и церулоплазмина), липопероксидазного статуса (продуктов перекисного окисления липидов — гидроперекиси и малонового диальдегида), компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП и триацилглицеролов, сывороточной липазы), нарушения основных звеньев системы гемостаза.

2. При компенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС, когда превалируют гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза оптимальным среди коллоидных препаратов является ГЭК 200/0.5, при суб- и декомпенсированном ОРДС - ГЭК 130/0.4.

3. При развитии суб- и декомпенсированного варианта ОРДС в комплекс терапии тяжелой сочетанной травмы целесообразно включение эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ. После выполнения процедуры рекруитмента альвеол провести бронхосанацию с использованием фиброволоконной оптики на 100% кислороде с последующим эндобронхиальным введением препарата экзогенного сурфактанта-БЛ в дозе 35 мг/кг в сутки в каждый сегментарный бронх. После выполнения бронхоскопии и введения сурфактанта-БЛ повторить процедуру рекруитмента альвеол. Повторную бронхоскопию с введением сурфактанта-БЛ выполнять по показаниям через 12 часов.

4. В комплексе терапии ОРДС тяжелой сочетанной травмы должна проводиться специфическая коррекция нарушений гемостаза:

- при развитии компенсированного ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,9 мл/сут дробно) + ГЭК 200/0.5 (6%) раствор рефортана в дозе 5-10 мл/кг/сут) + пентоксифиллин (300 мг/сут);

- при развитии субкомпенсированного ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,6 мл/сут дробно) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 10-20 мл/кг/сут) + СЗП (при АТIII менее 80% - 500 мл/сут) + пентоксифиллин (100-200 мг/сут);

- при развитии декомпенсированном ОРДС - НМГ (фраксипарин - 0,3 мл/сут) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 15-30 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 70% до 1000 мл/сут). Лечебный плазмаферез (РФМК более 14 мг/100 мл) в объеме 1000 - 1500 мл.

5. Показанием для проведения плазмафереза следует считать повышение повышение РФМК выше 14 мг/100 мл, С-реактивного белка более 30 мг/л, X-ЛПОНП более 1,0 ммоль/л, ТАГ более 2,2 ммоль/л. Лечебный плазмаферез в объеме 1000 - 1500 мл.

235