Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острый парапроктит у лиц старших возрастных групп

На правах рукописи

ШАРМАЗАНАШВИЛИ Давид Омарович

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ УЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Москва 2010 г.

004616123

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

СЕВОСТЯНОВ Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ОЛЕЙНИКОВ Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

БУРИЕВ

Илья Михайлович

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 2010 г. в « У» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

АО

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан

«А

Я 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Низовцова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Старение организма - это универсальный процесс постоянного снижения уровня функционирования сложной открытой самообновляющейся системы во времени, затрагивающий все уровни ее организации, вследствие изначально присущему целостной системе данного организма свойству ослабления способности к самообновлению всех ее компонентов. Старение - это не болезнь, но развивающиеся в процессе него морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще всего отягчающее, влияние на течение основного заболевания.

Острый парапроктит - болезнь людей трудоспособного возраста (А.Н.Рыжих, А.М.Аминев, другие авторы). Однако, в связи с известной современной тенденцией увеличения средней продолжительности жизни населения развитых стран, постоянно растет частота заболеваний среди лиц старших возрастных групп. Сохранение качества жизни пожилых людей вызывает необходимость более тщательного изучения частоты заболеваний у этой категории больных и разработки более действенных и одновременно экономически выгодных методов лечения.

Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ, к старшим возрастным группам относятся лица от 60-ти лет и старше.

Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболеваний толстой кишки. По литературным данным в стационаре общехирургического профиля больные острым парапроктитом составляют от 0,43 до 4 %, а в специализированных проктологических отделениях от 22,2 до 40 % ( Тимербулатов В. М.-1989г. Кристалов Г. И. -1988г. Болквадзе Э. Э. -1998г. ФайзуллаевА.Х. -1999г. Скребец Ю. Н. -2000г.).

Специальных исследований возрастных особенностей течения и лечения острого парапроктита очень мало. Имеются только единичные наблюдения тяжелого течения особых, гнилостных форм парапроктита у старых и соматически отягощенных больных (Ю.Л.Мозель, 1973; И.М.Альф,1993) и о сочетании острого парапроктита с сахарным диабетом, так как больше половины больных были старше 60 лет (С.В.Ремизов,2005).

У большинства больных отмечались тяжелые сопутствующие заболевания (ХИБС, недостаточность кровообращения 2-3 степеней, сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), которые оказывали негативное влияние на течение и исход заболевания. При анализе результатов лечения больных парапроктитом любого возраста, особенно его тяжелых форм, авторы (Проценко В.М., Мозель IO.JI., 1993 Гощицкий

Л.Г. 1994) отмечают, что зачастую летальный исход наступает при поздней госпитализации больных - на 8-12 день от начала заболевания.

Существующие скудные литературные данные свидетельствуют о том, что лечение больных пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом является непростой задачей и требует более тщательного изучения и разработки алгоритма действия с учетом сопутствующих заболевании и других возрастных факторов. В связи с этим, проведение исследований в данном направлении является актуальным и своевременным.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения острого парапроктита у больных старших возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту различных форм острого парапроктита у лиц старших возрастных групп.

2. Изучить особенности клинического течения острого парапроктита у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности ведения больных старших возрастных групп в пред- и послеоперационных периодах, частоту и значение факторов, влияющих на выбор метода хирургического лечения.

4. Изучить особенности иммунологического статуса, бактериологического исследования, микроциркуляторных показателей в области инфильтрата и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациентов старших возрастных групп с острым парапроктитом.

5. Оценить результаты хирургического лечения острого парапроктита у больных старших возрастных групп.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в нашей стране на большом материале (500 больных) дана сравнительная характеристика особенностей клинического течения острого аэробного и анаэробного парапроктита и анамнеза жизни больных пожилого и старческого возраста.

2. Выявлена выраженность нарушений иммунологического статуса больных с острым парапроктитом старших возрастных групп по сравнение с пациентами среднего возраста и здоровыми людьми.

3. Изучены различия состава бактериологической микрофлоры гнойного отделяемого из полости абсцесса при остром аэробном и анаэробном парапроктите старших и средних возрастных групп.

4. Впервые было изучено функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста при остром парапроктите.

5. Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции в области инфильтрата при остром парапроктите на пике воспалительного процесса и после стихания воспаления у лиц старших возрастных групп.

6. Установлены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения острого парапроктита у больных старших возрастных групп.

7. Определены критерии степени операционного риска для пациентов пожилого и старческого возраста, которые позволяют выбрать наиболее оптимальный метод лечения с учетом возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость.

1. Результаты проведенного исследования особенности клинического течения острого парапроктита и анамнеза жизни пациентов пожилого и старческого возраста дают возможность амбулаторным врачам: хирургам и проктологам, своевременно диагностировать заболевание и госпитализировать больных для неотложного хирургического лечения.

2. Выявленные изменения иммунологического статуса и микроциркуляторного капиллярного кровотока в области инфильтрата позволяют обоснованно назначать дополнительные медикаментозные препараты с целью коррекции этих нарушений у больных пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом.

3. Наличие недостаточности запирательного аппарата прямой кишки у лиц старших возрастных групп является определяющим фактором для выбора метода радикального хирургического лечения в пользу проктопластических операций.

4. Проведенная работа дала возможность еще раз оценить роль эндоректального ультрасонографического исследования в выявлении внутреннего отверстия гнойного хода, что позволило в 2 раза увеличить число радикальных операции у больных пожилого возраста с острым парапроктитом.

5. Рациональный и индивидуальный подход к каждому пациенту с острым парапроктитом в выборе сроков и методов выполнения радикальных операции, предотвращает ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения, снижает риск анестезиологического и операционного пособия, улучшает результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Частота острого аэробного и анаэробного парапроктита у лиц старших возрастных групп составляет 11,2% и 12,9% соответственно. Острый аэробный парапроктиту пожилых людей протекает со стертой клиникой, что приводит к более поздней госпитализации (на 7-е сутки и позже) и к развитию сложных форм (пельвиоректального, ретроректального и подковообразного) острого парапроктита. Симптоматика острого анаэробного парапроктита одинакова ярко выражена во всех возрастных группах.

2. Использование эндоректального ультразвукового исследования у больных с острым парапроктитом расширяет возможности диагностики расположения гнойного хода и его внутреннего отверстия и позволяет увеличить число радикальных хирургических вмешательств (с 13,4% до 31%).

Апробация диссертации.

Основные материалы исследования были доложены на городской научно-пракшческой конференции ГКБ 15 им. О.МФилатова (21 ноября 2007 г.) и на кафедре калопрокютогии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава (17 февраля 2010 г.).

Апробация диссертации состоялась 24 марта 2010 г. на совместной научной конференции кафедры колопрокгологии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава и отделения общей и лапараскопической колопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопрокгологии Росмедгехнологии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую пракшку отделения хирургии неотложной проктологии ГНЦ Колопрокгологии и в работу кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава.

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы, из них 2 в цешралыюм рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников, который включает 181 отечественных и 44 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 59 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Характеристика клинического материала.

В Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ, на базе отделения хирургии неотложной проктологии ГКБ 15, за период 2006-2008 годы находился на лечении 4321 пациент с различными проктологическими заболеваниями. Из них у 1171 (27,1%) человека был острый парапроктит. 132 пациента пожилого и старческого возраста прошли лечение с вышеуказанным диагнозом, что составило 11,2% от общего количества больных с острым парапроктитом (табл. 1).

Таблица 1.

Удельный вес больных острым парапроктитом пожилого и старческого возраста (2006-08 гг.)_

Годы Общее количество больных острым парапроктитом Из них больные старших возрастных групп

2006 375 52 13,9%

2007 382 38 9,9%

2008 414 42 10,1%

Всего 1171 132 11,2%

р > 0,05.

В основу настоящей работы положен опыт лечения 500 пациентов с острым парапроктитом, находившихся в отделении хирургии неотложной проктологии ГКБ 15 за период 2006-2008 гг. Они составили две группы больных. В первую, основную группу, вошли 132 пациента пожилого и старческого возраста, где было 90 (68,2%) мужчин и 42 (31,8%) женщин. Вторую, контрольную группу, составили пациенты средней возрастной группы от 45 до 59 лет в количестве 368 человек. Из них мужчин - 284 (77,2%) человека, женщины - 84 (22,8%).

Большинство больных острым парапроктитом - мужчины. Вероятнее всего, эта тенденция связана с большей занятостью мужчин физическим трудом, вредными привычками (характер питания, злоупотребление спиртными напитками и т.д.) и несоблюдением гигиенических процедур (реже принятие душа, чаще употребление туалетной бумаги и т.д.), что способствует развитию воспалительных процессов.

Важное значение имеют сроки госпитализации больных от начала заболевания. С увеличением догоспитального промежутка времени, тяжесть состояния больных развивалась по нарастающей, и при его превышении свыше 7 дней, в основном, речь шла о тяжелом статусе пациентов. Большинство больных - 302 из 500 (60,4%) были госпитализированы на 3-5 сутки, а

132 (26,4%) пациента на 7-е и более суток от начала заболевания. A.M. Аминев (1973г.) справедливо считал - чем дольше острый гнойный процесс в дистальном отделе прямой кишки и в параректальной клетчатке, тем шире он захватывает и разрушает окружающие ткани.

Надо отметить, что среди больных, поступивших в более поздние сроки (на 7-е сутки и позже), в процентном соотношении было больше людей пожилого и старческого возраста (31,8%), по сравнению со средней возрастной группой (24,5%).

При поступлении больных острым парапроктитом, как в основной группе, так и в контрольной группе, больше половины пациентов, в среднем 57% ±2,2%, имели подкожное расположение абсцесса в параректальной клетчатке. Острый парапроктит с ишиоректальным расположением гнойника встречался у 32,6% лиц пожилого и старческого возраста и у 28,3% -в средней возрастной группе. Более сложные и глубокие формы парапроктита, такие как пельвиоректальный, ретроректальный и подковообразный, наблюдались достаточно редко и каждый из них не превышал 7% в обеих группах, но больных, поступивших со сложными формами парапроктита из старшей возрастной группы, было больше (15,1%), чем пациентов из средней возрастной группы (13%).

Общее состояние у большинства больных при поступлении, как в основной, так и в контрольной группах (86,4% пациентов), было удовлетворительное. Обращает на себя внимание то, что в процентном соотношений среди больных, поступивших в средней тяжести и в тяжелом состоянии, было почти в два раза больше людей пожилого и старческого возраста -19,7%, по сравнению со средней возрастной группой - 11,4%., что достоверно отличается друг от друга (р<0,05).

Важную роль играет характер и выраженность сопутствующих заболеваний в выборе дальнейшей тактики введения и успешного хирургического лечения острого парапроктита, с учетом, что с возрастом происходит своеобразное «накопление» болезней (табл. 2).

В основной группе наиболее часто диагностированы патологические изменения сердечнососудистой системы. Большинство пациентов пожилого и старческого возраста (54,3%) страдали ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. С этими же заболеваниями в средней возрастной группе было всего 10,9% больных, что достоверно ниже по сравнению с основной группой (р<0,001). Большой удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний у больных старшей возрастной группы приходился на пациентов с очень высоким операционным риском - 9,1%, у которых возникала необходимость ликвидации острых нарушений сердечной деятельности на пред- и послеоперационных этапах, что сыграло решающую роль для выбора объема оперативного вмешательства.

Таблица 2.

Частота сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Число больных

Основная группа Контрольная группа

Ишемическая болезнь сердца 37 (28%)* 14(3,8%)

Постинфарктный кардиосклероз 8 (6,1%)* 6(1,6%)

Нарушение сердечного ритма 12 (9,1%)* 4(1,1%)

Гипертоническая болезнь 36 (27,3%)* 26 (7,1%)

Высокий риск СС04 12(9,1%)* 8 (2,2%)

Атеросклероз сосудов сердца, головного мозга и н/конечности 11 (8,3%)* 1 (0,3%)

Сахарный диабет 24(18,2%) * 31 (8,4%)

Неврологические заболевания (Инсульты, ЦВБ, ВСД) 15 (11,4%)* 9 (2,4%)

Заболевания ЖКТ (гастриты, язви, гепатиты, панкреатиты, колиты) 16 (12%)* 16 (4,3%)

* - р < 0,05.

У 24 (18,2%) пациент пожилого и старческого возраста выявлен сахарный диабет (почти каждый пятый больной острым парапроктитом). В средней возрастной группе сахарным диабетом страдали 31 больной - 8,4% (р<0,05).

На третьем месте по частоте среди сопутствующих патологий мы выявляли болезни пищеварительной системы. Эти заболевания достоверно (р<0,05) преобладали у лиц старшей возрастной группы -12%, по сравнению с лицами контрольной группы - 4,3%. В основном, был выявлен хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, хронический холецистит и панкреатит.

Анаэробная и гнилостная форма острого парапроктита у пациентов старшей возрастной группы наблюдалась в 17 случаях, что составляет 12,9%, а среди средней возрастной группы -26 (7,1%) больных. Несмотря на то, что эти цифры не достигают уровня статистической достоверности, все же они имеют характер четко выраженных тенденций, что с увеличением возраста увеличивается частота сложных форм острого парапроктита (табл. 3).

Таблица 3.

Частота аэробного и анаэробного парапроктита в основной и контрольной группах

Формы парапроктита Число больных

Основная группа Контрольная группа

Аэробный парапроктит 115(87,1%) 342 (92,9%)

Анаэробный и гнилостный парапроктит 17 (12,9%) 26 (7,1%)

Всего 132 (100%) 368 (100%)

р > 0,05.

В старшей возрастной группе с анаэробным и гнилостным парапроктитом в удовлетворительном состоянии поступили 5 (29,4%) больных, средней тяжести - 6 (35,3%) больных, а в тяжелом состоянии также 6 (35,3%) пациентов. В средней возрастной группе из 26 больных в удовлетворительном состоянии поступили 6 (23,1%) больных, средней тяжести -11(42,3%), а в тяжелом состоянии 9(34,6%) пациентов.

Больные с анаэробным и гнилостным парапроктитом поступали в основном при поздних сроках заболевания, что соответственно отражалось на тяжести состояния. 10 (58,8%) больных пожилого и старческого возраста средней и тяжелой степени тяжести на 5-е и более сутки от начала заболевания. При таких же поздних сроках поступили 14 (53,8%) больных средней и тяжелой степени тяжести средней возрастной группы.

Методы исследования.

Каждому больному с острым парапроктитом при поступлении проводился подробный сбор и анализ жалоб и анамнестических данных заболевания, оценивалось общее состояние больных, проводилось полное клиническое и лабораторные обследовании. Больные в обязательном порядке осматривались терапевтом, в случае необходимости другими специалистами. Локальный статус оценивали визуально и пальпаторно, выявляли расположение воспалительного инфильтрата. Производили пальцевое исследование прямой кишки, влагалищное исследование у женщин, во время которого определяли локализацию параректалыюго гнойника и, по возможности, внутреннего отверстия гнойного хода. Все данные заносились в тематические карты, заведенные на каждого больного основной и контрольной группы.

Больные были оперированы в экстренном порядке сразу после установки диагноза. Очистительную клизму перед операцией не ставили из-за резкой болезненности процедуры. По этой же причине не выполняли и ректороманоскопию.

Лечение острого парапроктита - это комплекс лечебных мер, включающий в себя тщательное хирургическое вмешательство и терапевтические мероприятия как единое целое. Правильно подобранная антибиотикотерапия, основанная на исследовании микрофлоры гнойного отделяемого и ее чувствительности к антибиотиком, предотвращает дальнейшее развитие гнойного процесса и ускоряет выздоровление пациентов с острым парапроктитом. Бактериологическое исследование при аэробном и анаэробном остром парапроктите проводили у больных поступивших отделения хирургии неотложной проктологии ГКБ №15. Производили взятие гнойного отделяемого или путем пункции абсцесса или после вскрытия гнойника. Материал исследовали методом посева на питательные среды и идентификации микроорганизмов с помощью тест-систем. В целом исследовано 89 пациентов пожилого и

старческого возраста и 172 пациентов средней возрастной группы с аэробным парапроктитом и 17 больных старшей возрастной группы и 26 больных среднего возраста с анаэробным парапроктитом.

Для определения гнойного хода и его отношения к сфинктеру со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие проводили зонд. Пальпацией сфинктера, располагающегося над и под проведенным зондом или зажимом, определяли уровень прохождения гнойного хода, но не всегда удавалось четко определить расположение гнойного хода и точное местонахождение пораженной крипты и внутреннего отверстия из-за отека и инфильтрации параректальной клетчатки и стенки прямой кишки.

Развитие ультразвуковой топической диагностики позволяет точно определить пораженную крипту и гнойный ход по отношению к наружному сфинктеру, что позволяет выполнить полноценную радикальную операцию и снизить рецидивы заболевания. С этой целью использовали ультразвуковые диагностические приборы Pro-Fokus датской фирмы - «4000 В-К Medicals» и ССД японской фирмы «Aloka». Исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики (Руководитель отделения д.м.н., профессор Л.П.Орлова) Государственного Научного Центра Колопроктологии. Ректальный линейный датчик частотой 7,5 МГц или циркулярный механический датчик частотой 10-15 МГц вводили на расстояние 10 см от края ануса, предварительно надев на него презерватив для наполнения дистиллированной водой с целью плотного соприкосновения стенок резервуара и лучшей визуализации стенки прямой кишки. Определяли локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение гнойного хода в клетчатке и в отношении волокон наружного сфинктера, наличие дополнительных затеков. Эндоректальное ультразвуковое исследование выполнено в общей сложности у 30 больных острым парапроктитом на 2-4 сутки после вскрытия и дренирования абсцесса. Из них исследовали 15 пациентов пожилого и старческого возраста (основная группа) и 15 - среднего возраста (контрольная группа).

Для полноценной оценки сократительной и нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки, проводился комплекс исследований, включающий в себя электромиографические, манометрические и сфинктерометрические методы. Работа выполнялось совместно с сотрудниками патофизиологической лаборатории ГНЦ Колопроктологии (Зав. отд. дмн. Л.Ф.Подмаренкова). Обследовано 30 больных с острым парапроктитом. Из них 15 пациентов были пожилого и старческого возраста (основная группа) и 15 пациентов среднего возраста (контрольная группа). Полученные данные сравнивали с параметрами нормы, установленными при обследовании лиц старших и средних возрастных групп без патологических изменений желудочно-кишечного тракта (Подмаренкова Л.Ф. 2000).

Сфннктерометрия выполнялась на тоносфинктерометре «Лоза-10» тензодинамического типа с чернильной регистрацией данных на самопишущем приборе с последующей их расшифровкой. Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - выполнялась на электромиографе "Медикор" в комплекте с миоинтегратором и частотно-амплитудным анализатором. Исследование в обоих случаях осуществляли в положении больного на кушетке «лежа на боку». Манометрические исследования проводились на полиграфе RM-150 (Япония), Полиграме «Senektiks» (Швеция) и микропроцессорном гастроэнтерологическом комплексе «Лоза-10» (Россия) с помощью комплекта соответствующих датчиков.

Совместно с сотрудником отделения патофизиологии ГНЦК, к.м.н. ¡Назаровым В. AJ изучена микроциркуляция в параректальной клетчатке больных с острым парапроетитом. Обследовано 14 пациентов из старших и 15 из средних возрастных групп методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (Hi 111 «Лазма», Москва, Россия).

Запись допплерограмм проводили путем размещения датчика-зонда прибора на 3-х точках на каждом пациенте: точка 1 - центр инфильтрата, точка 2 - край инфильтрата, точка 3 - здоровая кожа. Обследование проводилось при поступлении больных, на пике воспалительного процесса и через неделю после вскрытия и дренирования абсцесса, при стихании воспаления в параректальной клетчатке.

В качестве критериев для оценки степени нарушения капиллярного кровотока были использованы следующие количественные и качественные характеристики:

1. Показатель микроциркуляции (П.М.) - величина отражает скорость капиллярного кровотока в зависимости от количества функционирующих капилляров в данный момент времени, внутрикапиллярного гематокрита, количества движущихся в капиллярах эритроцитов.

2. Коэффициент вариации кровотока (К.В.) - определяет степень лабильности движения эритроцитов в капиллярном русле и отражает сохранность местных гуморальных механизмов в стенке сосудов.

3. Индекс эффективности микроциркуляции (И.Э.М.) - величина количественного соотношения артериального притока и венулярного оттока в микроциркуляторном русле, отражающая поступление кислорода и питательных веществ в ткани. Оценивает состояние трофики тканей: трофика считается сохранной при индексе эффективности микроциркуляции (И.Э.М.) более 1,10; склонной к нарушению при И.Э.М. от 1,10 до 1,00; нарушенной - менее 1,00.

С целю улучшения результатов хирургического лечения острого парапроктита у лиц старших возрастных групп, мы сочли целесообразным изучение иммунологического статуса у 14 пациентов пожилого и старческого возраста, вошедшие в основную группу и у 20 больных средней возрастной группы, образовавшие I контрольную группу. Так же произведено

исследование иммунной системы у 20 здоровых лиц, не имеющих жалоб и обратившихся для сдачи донорской крови, вошедшие во II контрольную группу. Исследование проводилось совместно с руководителем группы иммунологических исследований лаборатории микробиологии ГНЦ Колопроктологии, доктором медицинских наук Е.А.Коновичем. Определялось 16 показателей иммунограммы: количество лимфоцитов, Т и В-лимфоцитов, гранулоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперов и Т-супрессоров, концентрация циркулирующих иммунных комплексов и их термостабильной фракции, концентрация иммуноглобулинов класса в, А, М, нормальные антитела против антигенов условно-патогенных бактерий кишечной палочки, золотистого стафилококка, протея и синегнойной палочки.

Клиническое течение острого параппоктита у лиц старших возрастных групп.

При сборе жалоб пациентов с острым парапроктитом больше половины (57,9%) больных пожилого и старческого возраста при поступлении отмечали тупые или умеренные боли в области заднего прохода, а среди лиц средней возрастной группы больше половины (54,5%) отмечали острые боли (различие достоверно, так как р<0,02).

Большая часть больных средней возрастной группы жаловались на общую слабость и недомогание, таких было 217 (59%) человек, а у 151 (41%) больного эти жалобы отсутствовали. Обратная картина отмечалась среди лиц пожилого и старческого возраста - 48 (36,4%) пациентов ощущали общую слабость и недомогание при поступлении, а 84 (63,6%) человека таких жалоб не предъявляли (р<0,001).

Одним из основных симптомов острого парапроктита является повышение температуры тела. Пациентов основной и контрольной группы мы условно разделили на три части. В первую часть вошли больные, у которых отсутствовало повышение температуры тела при госпитализации, во вторую часть вошли пациенты, которые отмечали субфебрильную температуру от 37 до 38 0 С, а в третью - больные у которых имелось значительное повышение температуры тела, выше 380 С.

При поступлении у большинства больных пожилого и старческого возраста отсутствовала повышенная температура тела (13,2%), или имелась небольшая субфебрильная температура (71%), и лишь 15,8% отмечали 10 выше 38 0 С. Другая картина среди лиц средней возрастной группы - с высокой достоверностью (р<0,001) большинство пациентов отмечали высокую температуру тела (66%), в некоторых случаях повышавшуюся до 39,5-400 С.

Низкая интенсивность болей и менее выраженная общая слабость и недомогание, отсутствие повышенной температуры тела или небольшая субфебрильная температура при остром парапроктите у пациентов пожилого и старческого возраста свидетельствует о

стертости клиники острого парапроктита, что приводит к более поздней госпитализации и позднему оказанию квалифицированной медицинской помощи.

Больше половины больных, 70 (53%) из 132, пожилого и старческого возраста не обращались к амбулаторным врачам и в стационар поступили или самотеком, или доставлены бригадой скорой помощи. Остальные 62 (47%) больных обращались к врачам - терапевтам, хирургам, проктологам по месту жительства. Из них 45 (34%) пациентов госпитализированы в экстренном порядке, а 17-ти (13%) больным назначена консервативная терапия, что является грубой врачебной ошибкой и приводит к отрицательным результатам - более поздней госпитализации больных (5-10 сутки), более тяжелым общим состоянием при поступлении из-за обширного и глубокого поражения параректальной клетчатки. Консервативная терапия недопустима, так как лечение острого парапроктита единственно правильное - хирургическое и неотложное. В ряде случаев поздняя госпитализация была связана с трудностями в диагностике из-за обострения других проктологических заболеваний, таких как анальная трещина или острое воспаление геморроидальных узлов. В таких случаях затруднено или невозможно пальцевое исследование анального канала и прямой кишки из-за выраженного болевого синдрома.

Методом опроса выяснили, что больные молодого возраста не соблюдали режим питания (питались нерегулярно, чаще в сухомятку) по сравнению с пациентами пожилого возраста. Таких больных было 3% (4) из старшей возрастной группы и 11,4% (42) пациентов из контрольной группы (р<0,001). Вероятнее всего это связано с большей занятостью трудоспособного контингента пациентов и отсутствием времени и возможности для полноценного питания.

Больные старшей возрастной группы в меньшей степени имели вредные привычки. 66 (50%) пациентов не употребляли алкогольные напитки, 56 (42,4%) больных принимали алкоголь редко - 1-2 раза в месяц и только 10 (7,6%) ежедневно употребляли спиртные напитки.

Пациенты из средней возрастной группы больше употребляли алкоголь умеренно, до 2-4 раз в месяц - 66% (243 больных) или ежедневно - 9,2% (34 пациентов), что в целом достоверно больше (р<0,001) по сравнению с больными пожилого возраста.

Аналогичная картина отмечена нами и в вопросе курения. Больные старшей возрастной группы меньше употребляли табачные изделия. 48 пациентов (36,4%) в этой группе были курильщиками, а 84 (63,6%) не курили. У больных средней возрастной группы статистика обратная - 234 (63,5%) больных были курильщиками, а 134 (36,5%) пациента не употребляли табак (р<0,001).

По литературным данным, одной из профилактических мер против воспалительных заболеваний заднего прохода и анального канала является личная гигиена каждого человека после акта дефекации. К сожалению, соблюдавших рекомендуемые водные процедуры после дефекации среди обеих групп исследуемых нами пациентов, оказалось достаточно мало - 42 (31,8%) больных пожилого и старческого возраста и 75 (20,4%) пациентов из средней возрастной группы.

Анаэробный и гнилостный острый парапроктит протекает более стремительно и с ярко выраженными симптомами в обеих группах независимо от возраста. Несмотря на сохранившуюся тенденцию к стертости клиники среди лиц пожилого и старческого возраста, выраженность процесса стирает достоверные различия в клинике анаэробного острого парапроктита меиоду основной и контрольной группой.

Результаты лабораторных и иисптшггальных обследований.

Бактериологическое исследование проводили сразу при поступлении больных с аэробным и анаэробным острым парапроктитом. Производили пункцию гнойника или взятие посева отделяемого из гнойной полости при вскрытии абсцесса. В целом исследовано 89 пациентов пожилого и старческого возраста и 172 пациентов средней возрастной группы с аэробным парапроктитом. С анаэробным острым парапроктитом за 2006-2008гг. в ГКБ 15 находились 17 (12,9%) пациентов пожилого и старческого возраста и 26 (7,1%) пациентов средней возрастной группы (табл. 4).

Таблица 4.

Характер микрофлоры отделяемого из гнойной полости аэробного острого парапроктита

Основная группа (>60лет с ОП) Контрольная группа (45-60лет с ОП)

Escherichia coli 35 (39,3%)* 101 (58,7%)

Proteus 5 (5,6%) 7 (4,1%)

Staphylococcus aureus 5 (5,6%) 8 (4,7%)

Klebsiella pneumoniae 2 (2,3%) 5 (2,9%)

Прочие микробы 4 (4,5%) 6 (3,5%)

Рост микрофлоры не выявлен 9 (10,1%) 14 (8,1%)

Ассоциация 2-х микроорганизмов 29 (32,6%)* Esch, coli 25 31 (18%) Esch, coli 29

Proteus 5 Proteus 8

Staph. Au. 12 Staph. Au. 7

Klebsiella 8 Klebsiella 5

Прочие 8 Прочие 13

Всего 89 (100%) 172(100%)

* - р<0,05.

Среди лиц пожилого и старческого возраста достоверно больше (32,6% ± 5%) (р<0,05), чем у лиц средней возрастной группы (18%± 2,9%), возбудителями гнойного процесса являлись

ассоциации двух микроорганизмов, чаще ассоциации кишечной палочки с другими микробами: с протеем, с золотистым стафилококком, с клебсиелой и т.д., при которых, как известно, воспалительные процессы развивались более быстротечно и разрушительно из-за воздействия эндотоксинов. Бактериологические исследования анаэробного и гнилостного парапроктита, с подобно быстротечной клиникой и яркой симптоматикой особых и принципиальных различий между возрастными группами не дали, что еще раз подтверждает его особенность и высокотоксичность независимо от возраста больных.

Старение - многофакторный процесс, сопровождающийся нарушениями в различных звеньях гомеостаза, в том числе и в системе иммунитета. По литературным данным, в процессе старения возрастные изменения затрагивают все основные структурные элементы иммунной системы: стволовые клетки, Т- и В-лимфоциты, макрофаги.

Актуальность этого вопроса поставила перед нами задачу исследовать иммунологический статус у больных острым парапроктитом лиц старших и средних возрастных групп, с целью определения влияния состояния иммунной системы на результаты хирургического лечения (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у больных с острым парапроктитом старших и средних возрастных групп_

Показатели иммунитета

Основная группа п=14 (>60лет с ОП)

I контрольная группа п=20 (45-60лет с ОП)

II контрольная группа п=20 (здоровые лица)

Лимфоциты (10 /л)

1994,6 ± 271

1741,25 ± 112,2*

2207 ±104,2

Полиморфноядерные лейкоциты (106/л)

5839,3 ± 482,9*л

4322,5 ± 332,1

4108,2 + 226

Т-лимфоциты (10 /л)

768,4 ± 176,2*

545,55 + 43,9*

1223,1 ±97,1

В-лимфоциты (10 /л)

238,1 + 70,7

139,25 ± 18,7*

192,4± 15,6

Т-хелперы (10 /л)

511,6 ± 119,2*

356 ± 35,5*

785 ± 58,8

Т-супрессоры (10 /л)

240,6 ± 82,6*

191 ± 34,5*

525 ± 33,2

ИРИ (Тх/Тс)

1,8 ± 0,36

2,9 ± 1,2

1,7 ± 0,05

ЦИК - общая фракция _(ед/дл)_

158,5 ± 12

151,55 ± 11,25

148,6 ± 7,5

ЦИК - термостабильная Фракция (ед/дл)_

32,4 ± 5,7

25,15 ± 3,6

40,0 ± 1,0

Антитела к антигеном: (титры в РПГА)

- Кишечной палочки

- Золот. стафилококка

- Протея

- Синегнойной палочки

108.6 ± 50,5*

130.7 ± 51,3* 3,6 ± 1,6 13,6 ± 3,3

233 ± 38,13* 173 ± 39,36* 6 ± 2,46 28 ± 9,84*

12.2 ± 2,5

17.3 ± 4,3 7,6 ± 1,3 7,4 ± 1,2

1йв (г/л)

18,8 ± 1,24*А

13,9 ± 0,7*

10,4 ± 0,5

1й А (г/л)

4,4 ±0,51*

3,5 ± 0,26*

1,9 ± 0,1

1й М (г/л)

2,45 ± 0,22*

2,22 ± 0,18*

1,5 ± 0,1

* - р < 0,05 - достоверность л-р < 0,05 - достоверность

между группами больных и здоровых лиц между группами больных

У больных пожилого и старческого возраста более выражена диспропорция между изменением количества В-лимфоцитов и снижением продукции антибактериальных антител.

У больных пожилого возраста, несмотря на тенденцию к увеличению количества иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-клеток) и тенденцию к активации неспецифического гуморального иммунитета (ЦИК, lg в), показатели специфического антибактериального иммунитета (титры антител) снижены в 1,5-2 раза по сравнению со средней возрастной группой.

Проведенные исследования у больных с острым парапроктитом выявили комплексные изменения клеточного и гуморального иммунитета, отражающие как стимуляцию, так и супрессию иммунокомпетентных клеток. Полученные нами результаты подтверждают, что острый гнойно-воспалительный процесс сопровождается иммуносупрессией Т-клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты и их субпопуляций), стимуляцией неспецифического гуморального иммунитета и специфического гуморального иммунитета

(антибактериальные антитела). В старшей возрастной группе у больных острым парапроктитом изменения вариабельности иммунологических показателей, их спектра, степени и адекватности характеру патологического процесса значительно более выражены по сравнению с больными средней возрастной группы.

Исследование состояния мнкроциркуляториого кровотока в области инфильтрата параректальной клетчатки при остром парапроктите осуществлялось методом лазерной доплеровской флоуметрии. Обследовано 29 пациентов с острым парапроктитом. Из них 14 больных пожилого и старческого возраста и 15 - среднего возраста (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика параметров мнкроциркуляториого кровотока в

области инфильтрата у больных с острым парапроктитом старших и средних возрастных групп при поступлении.__

Показатели МЦ Основная группа п=14 (>60лет) Контрольная группа п=15 (45-60лет)

Точка 1* Точка 2 Точка 3 Точка 1 Точка 2 Точка 3

П.М. (перф.ед.) 18,28± 1,2х 13,17 ± 0,5х 8,42 ± 0,3х 13,29 + 1,18 10,72 + 0,8 6,54 ± 0,6

К.В. (%) 42,16± 2,1х 25,02 ± 1,02х 16,01 ± 1,68 29,22 ± 2,4 19,71 ± 1,01 13,21 ± 1,02

И.Э.М. 0,9 ± 0,0285х 1,04± 0,0326 1,3 ± 0,0497 1,03 ± 0,0324 1,12± 0,0324 1,4 ± 0,0562

* - Точка 1 - центр инфильтрата; Точка 2 - край инфильтрата; Точка 3 - здоровая кожа х - р < 0,05 — различия достоверно между больными старших и средних возрастных групп в соответствующих точках.

У пациентов контрольной группы скорость капиллярного кровотока, тонус прекапиллярных сфинктеров и И.Э.М. значения на пике воспаления были нарушены

пропорционально степени выраженности воспалительного процесса. У пациентов основной группы отмечена склонность к нарушению большей степени величин выбранных критериев (скорость кровотока, лабильность сосудистого тонуса, нарушение трофики ткани в зоне инфильтрата), независимо от степени воспалительного процесса, что может быть обусловлено возрастом пациента и возрастными изменениями в сосудистом русле.

Разработанная методика и результаты количественной оценки микроциркуляции в зоне воспаления при остром парапроктите у лиц старших возрастных групп позволит обоснованно назначать дополнительные медикаментозные препараты с целью коррекции нарушения микроциркуляторного капиллярного кровотока.

Возрастные изменения в организме человека характеризуются снижением силы и тонуса всех скелетных мышц, в том числе и мышц анального сфинктера. По данным многочисленных исследований на изменение функции анального сфинктера влияет уменьшение с возрастом количества мышечных волокон, прогрессирующая нейропатия срамного нерва независимо от пола и другие факторы.

С целью объективной оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом нами был проведен комплекс физиологических исследований: сфпнктерометрия, электромнография, электроманометрия.

Сфинктерометрические показатели у больных с острым парапроктитом на фоне острого гнойного воспаления вокруг заднего прохода снижены в обеих исследуемых группах, но степень изменения показателей более выражена у пациентов пожилого возраста (табл. 7).

При анализе данных электрической активности наружного сфинктера выявлено существенное снижение всех электромиографических показателей в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами. При этом степень снижения параметров больше выражена у больных основной группы.

В результате манометрических исследований установлено, что давление в анальном канале на уровне наружного сфинктера имеет тенденцию к снижению средних величин в обеих исследуемых группах по сравнению с нормой у здоровых лиц. На уровне внутреннего сфинктера имеется тенденция к увеличению показателей в обеих группах, возможно обусловленное отеком в анальном канале при остром парапроктите. Амплитуда рефлекса на уровне внутреннего сфинктера у пациентов старшей возрастной группы снижена как по сравнению со здоровыми лицами, так и по сравнению с пациентами среднего возраста почти в 1,5 раза.

Таким образом, проведенные нами исследования запирательного аппарата прямой кишки у больных старших и средних возрастных групп с острым парапроктитом показали, что воспалительный процесс вокруг заднего прохода вызывает ослабление функции запирательного

аппарата прямой кишки, отражающийся как на наружном, так и на внутреннем сфинктере, снижение ответа рефлекторных реакции и порога чувствительности прямой кишки у всех пациентов, независимо от пола и возраста, но эти изменения боле выражены среди лиц пожилого и старческого возраста.

Таблица 7.

Изменения сфинктерометричееких показателен мышц анального сфинктера у больных старших и средних возрастных групп при остром парапроктнте по

сравнению с нормой у здоровых лиц.

Исследуемые параметры Показатели сфинктерометрии по двум направлениям браншей сфинктерометра в граммах (М+ш)

Мужчины Женщины

3-9 часов | 6-12 часов 3-9 часов | 6-12 часов

Основная группа - пожилой и старческий возраст п=15

Тоническое напряжение Норма у здоровых лиц % отклонения 316,25+32,55* 401+10,8 -21,1% 265,5±33,25* 340+11,8 -21,9% 268,3+38,6* 350+9,6 - 23,3% 241,7+37,2 245+7,1 - 1,4%

Максимальное усилие Норма у здоровых лиц % отклонения 495+24,8*х 570+11,7 - 13,1% 542,5+55,85 505+12,0 + 7,4% 551,7+28,4 514+10,2 + 7,3% 491,7+40,8 373+8,2 + 31,8%

Контрольная группа - зрелый возраст п=15

Тоническое напряжение Норма у здоровых лиц % отклонения 380+24 427+11,3 - 11% 305,5+9* 367+10,9 - 16,8% 340+33,6 387+8,3 - 12,1% 316,7+29,4 297+6,9 + 6,6%

Максимальное усилие Норма у здоровых лиц % отклонения 618,2±40х 623+12,3 - 0,8% 534,5+22 541+14,1 - 1,2% 513+8,4* 563+11,2 - 8,9% 473,3+12,6 441 + 13,8 + 7,3%

* - р < 0,05 - достоверность между группами больных и здоровыми лицами х - р < 0,05 - достоверность между больными старших и средних возрастных групп

Эндоректалыюе ультрасонографическое исследование является одним из современных методов исследования пациентов со свищами прямой кишки. Исследование выполнено у 30 больных на 2-4 сутки после вскрытия и дренирования острого парапроктита. Из них 15 пациентов пожилого и старческого возраста в качестве основной группы и 15 - среднего возраста, как контрольная группа для сравнительной оценки.

Установлено, что больные старших возрастных групп чаще страдают сложными формами острого парапроктита и имеют экстрасфинктерное расположение гнойного хода. Применение

ультразвуковой топической диагностики с эндоректальным датчиком значительно увеличивает частоту выявления внутреннего отверстия свищевых ходов (табл. 8), позволяет более точно определить отношение гнойного хода к волокнам наружного сфинктера, выявить наличие дополнительных затеков в параректальной клетчатке, что является залогом для полноценного радикального хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом.

Таблица 8.

Частота выявления гнойного хода и внутреннего отверстия разными методами диагностики_

Методы диагностики для Основная группа 2006г. - п=52 Контрольная группа 2006г. - п=127

выявления 2008г. - п=15 2008г. п=15

внутреннего Внутреннее Внутреннее Внутреннее Внутреннее

отверстия отверстие не отверстие отверстие не отверстие

выявлено выявлено выявлено выявлено

2006г,- пальцевое

исследование и 30* 22х 53* 79х

зондирование (57,7%) (42,3%) (41,7%) (58,3%)

гнойного хода

2008г. - УЗИ

диагностика 2 13 1 14

эндоректальным (13,3%) (86,7%) (6,7%) (93,3%)

датчиком

* - р < 0,001 - достоверность между группами больным 2006 и 2008 годов обследованных разными методами диагностики

х - р < 0,05 - достоверность между основной и контрольной групп

Хирургическое лечение аэробного и анаэробного острого парапроктита у лии старших возрастных групп.

Экстренная хирургическая помощь больным острым аэробным парапроктитом подразумевает вскрытие и дренирование основного абсцесса и дополнительных затеков. Но решение вопроса об одномоментных радикальных операциях ставит определенные задачи перед опытным хирургом, так как на фоне отека параректальной клетчатки и стенки прямой кишки, не всегда удается обнаружить внутреннее отверстие гнойного хода. Наличие декомпенсированных форм сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста осложняет общее состояние пациентов и сокращает до минимума объем хирургического вмешательства при поступлении больных. За период 2006-2008 гг. одноэтапно радикально оперировано 5,3% ±1,9% пациентов старших возрастных групп, что достоверно меньше по сравнению с больными среднего возраста 10,9% ± 1,6% (р < 0,05).

Лечение острого анаэробного и гнилостного парапроктита, в виду своей высокотоксичности и обширности поражения заключается в неотложных комплексных мероприятиях, включающих в себя многократные хирургические вмешательства с удалением

всех нежизнеспособных тканей и большой объем терапевтических мер, так как основным принципом хирурга является спасение жизни крайне тяжелого пациента.

Сроки стационарного лечения у больных пожилого и среднего возраста не отличаются друг от друга и составляют в среднем 8,56±0,4 и 8,58+0,3 дней при аэробном парапроктите, 16,4 + 1,8 и 16,9± 1,7 дней соответственно при анаэробном парапроктите.

Течение ближайшего послеоперационного периода и исход в целом хирургического лечения острого парапроктита зависят от предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста. Наличие множества декомпенсированных сопутствующих заболеваний у этой категории больных вынуждает отчасти отказаться от выполнения радикальных операции. Существующие классификации определения операционно-анестезиологического риска позволяют полноценно оценить общее состояние больных, объем и характер хирургической операции, характер анестезии.

С целью компенсации сопутствующих заболеваний больным с острым парапроктитом сразу при поступлении назначались препараты, устраняющие сердечно-сосудистые нарушения, рекомендованные терапевтами или кардиологами, при наличии у больных сахарного диабета вводили инсулин в рекомендуемых дозах от эндокринолога. Большинство пациентов пожилого и старческого возраста (54,3%) нуждались в медикаментозной коррекции ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В средней возрастной группе таких больных было 10,9%, что достоверно ниже по сравнению с основной группой (р<0,001). Среди больных старших возрастных групп с сахарным диабетом поступили 18,2% пациента и нуждались в компенсации гипергликемических явлений (почти каждый пятый больной с острым парапроктитом). Среди больных среднего возраста сахарным диабетом страдали 8,4%, что достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Заболевания пищеварительной системы в стадии обострения также преобладали у лиц пожилого и старческого возраста (12%) по сравнению с пациентами средней возрастной группы (4,3%) (р<0,05).

Методом выбора при радикальных операциях для больных пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом может быть эпидуральная анестезия.

С активным применением эндоректальных ультрасонографических исследований за последние годы (2007-2008 гг.) значительно снизилось количество больных с не выявленной связью полости абсцесса с просветом прямой кишки, как причина отказа от радикальных операций при остром парапроктите. Тем самым, заметно увеличилось число больных с одномоментно выполненной радикальной операцией, что на порядок сокращает количество дней пребывания в стационаре, раньше наступает выздоровление и способствует быстрому

улучшению качества жизни больных старших и средних возрастных групп с острым парапроктитом (табл. 9).

Таблица 9.

Частота выполнения радикальных операции при остром парапрокгите среди лиц

старших возрастных групп за 2006-2008 гг.

Больные старших возрастных групп

Одномоментно Отсрочено Не оперированы радикально

2006 год п=52 1 (1,9%) 6(11,5%) 45 (86,6%)*

2007 год п=38 1 (2,6%) 9 (23,7%) 28 (73,7%)

2008 год п=42 5(11,9%) 8(19,1%) 29 (69%)*

Всего п=132 7 (5,3%) 23(17,4%) 102 (76,5%)

* - р < 0,05 - достоверность различия между данными 2006 и 2008 годов

При сложных формах острого парапроктита, когда при выполнении одноэтапной радикальной операции велика опасность формирования так называемого «ложного хода», высок риск анестезиологического и операционного пособия из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, больных нужно оперировать двухэтапно. Это позволит снизить осложнения сопутствующих заболеваний в ближайшем послеоперационном периоде, и количество рецидивов и формирования свищей прямой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. Пациенты пожилого и старческого возраста (>60лет) составили 11,2% среди всех больных, поступивших с острым парапроктитом (аэробным и анаэробным).

Частота анаэробного и гнилостного парапроктита среди лиц старших возрастных групп выше (12,9%), чем у пациентов среднего возраста (7,1%).

2. Острый аэробный парапроктит у лиц старших возрастных групп протекает со стертой клиникой, что приводит к более поздней госпитализации (на 7-е сутки и позже) и к развитию тяжелых и сложных форм (пельвиоректального, ретроректального и подковообразного) острого парапроктита.

Анаэробный и гнилостный острый парапроктит в обеих группах независимо от возраста протекает более стремительно и с ярко выраженными симптомами, проявляющийся острыми болями, высокой температурой тела и повышенной слабостью и недомоганием.

3. В группе больных пожилого и старческого возраста частота сопутствующих заболеваний составила 90%, что значительно выше, чем у людей среднего возраста (10%). У

большинства из них требовалось коррекция декомпенсированных сопутствующих заболеваний, что 26,25% наблюдений среди лиц пожилого возраста и 1,7% среди больных среднего возраста привело к отказу от выполнения радикального хирургического лечения.

4. В старшей возрастной группе больных острым парапроктитом изменения вариабельности иммунологических показателей, их спектра, степени и адекватности характеру патологического процесса в 2-3 раза более выражены по сравнению с больными средней возрастной группы.

5. У пациентов старшей возрастной группы отмечена склонность к нарушению большей степени микроциркуляторных критериев (скорости кровотока, лабильности сосудистого тонуса, нарушения трофики ткани в зоне инфильтрата), независимо от степени воспалительного процесса, что обусловлено возрастными изменениями в сосудистом русле.

6. Воспалительный процесс вокруг заднего прохода вызывает ослабление запирательного аппарата прямой кишки, отражающийся как на наружном, так и на внутреннем сфинктере, снижение ответа рефлекторных реакции и порога чувствительности прямой кишки у всех пациентов, независимо от пола и возраста, но эти изменения более выражены среди лиц пожилого и старческого возраста (р<0,05).

7. Применение современных методов обследования улучшило диагностику расположения гнойного хода и его внутреннего отверстия и, наряду с разработанным алгоритмом пред- и послеоперационного ведения больных старших возрастных групп, позволило увеличить число радикальных хирургических вмешательств (с 13,4% до 31%) и избежать осложнений хирургического лечения острого парапроктита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с острым парапроктитом пожилого и старческого возраста следует применять современную иммуномодулирующую терапию (препараты тимуса, полиоксидоний, иммунофан, галавит и др.), направленную на коррекцию иммунологической недостаточности и улучшение результатов хирургического лечения.

2. У лиц старших возрастных групп с острым парапроктитом следует назначать дополнительные медикаментозные препараты с целью коррекции нарушения микроциркуляторного капиллярного кровотока.

3. Наличие недостаточности запирательного аппарата прямой кишки у лиц старших возрастных групп является определяющим фактором для выбора метода радикального хирургического лечения в пользу проктопластических операции.

4. Начатую консервативную терапию в предоперационном периоде, с целью коррекции сопутствующих заболеваний, следует продолжить и после операции под контролем соответствующих специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога и т.д.).

5. Пациентов старших возрастных групп с острым парапроктитом чаще следует оперировать двухэтапно из-за высокого риска анестезиологического операционного пособия на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. При четкой локализации внутреннего отверстия гнойного хода и отсутствии тяжелых сопутствующих заболевании, этих пациентов можно оперировать радикально одноэтапно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности микроциркуляции в парарекгальной клетчатке при остром парапроюиге у больных

пожилого и старческого возраста / Когшатадзе А.М., Назаров В.А., Болквадзе Э.Э., Шармазанашвили Д.О. // Материалы VI международной конференции: Гемореология и микроциркуляция. Ярославль, 2007. С. 187.

2. Клиническое течение острого парапрокгига у лиц пожилого и старческого возраста / Севостьянов

С.И., Шармазанашвили ДО. // Материалы I съезда колопрокгологов СНГ. Ташкент, 2009. С. 233.

3. Особенности течения острого парапрокгита у лиц старших возрастных групп / Севосгьянов

СИ., Шармазанашвили Д.О. // Колопрокголопш. 2009. №4 (30). С. 26-31.

4. Состояние иммунологического статуса и характер микрофлоры гнойного отделяемого при остром парапрокпгге у лиц старших возрастных групп / Севостьянов С.И, Конович ЕА, Шармазанашвили Д.О. // Колопрокголопш. 2010. №3 (33). С. 8-13.

Заказ № 91-а/11/2010 Подписано в печать 03.11.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 * ) / м>\т>. cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Актуальность проблемы.

Среди проблем, стоящих перед мировым сообществом, становится все более важным проблема постарения населения. Согласно данным Комитета экспертов ВОЗ, среди жителей планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составили 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2010 г. по прогнозам их будет 1 млрд. 100 млн. человек, что составит более 15% населения. Очевидно, быстро прогрессирующее постарение населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет. В России в 1999 г. насчитывалось около 30 млн. пенсионеров, что составило 19% населения, из них 3,2 млн. человек были старше 80 лет. Этот социальный феномен конца XX века будет наблюдаться и дальше.

Острый парапроктит - болезнь людей трудоспособного возраста (А.Н.Рыжих, А.М.Аминев, другие авторы). Однако, в связи с известной современной тенденцией увеличения средней продолжительности жизни населения развитых стран, постоянно растет частота заболеваний среди лиц старших возрастных групп. Эта тенденция приводит к кризису систем здравоохранения, в том числе и в России (Д.Д.Венедиктов, 1999), ибо сохранение качества жизни пожилых людей вызывает необходимость более тщательного изучения частоты заболеваний у этой категории больных и разработки более действенных и одновременно экономически выгодных методов лечения.

Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ, к старшим возрастным группам относятся лица от 60-ти лет и старше (от 60 до 74 лет - пожилые, от 75 до 89 - старики, а 90 лет и более — долгожители). Возраст от 45 до 59 лет признан средним.

Согласно докладам экспертов ВОЗ в России наблюдается постоянный рост доли пожилого населения (табл. 1). Это связано со снижением рождаемости и с увеличением продолжительности жизни населения.

Таблица 1.

Характеристики возрастной структуры населения России: фактические данные за 1939-1999 годы.

1939 г. 1959 г. 1999 г.

Доля трех крупных возрастных групп в населении, в %

0-14 36,6 29,2 19

15-64 59,2 64,9 68,4

65+ 4,2 5,9 12,6

Такая тенденция существует не только в России, но и во всем мире. Процесс старения населения сегодня не имеет аналогов в истории человечества. Увеличение пропорции пожилых людей (60 лет и старше) сопровождается снижением пропорции молодых людей (в возрасте до 15 лет). К 2050 году число пожилых людей в мире, впервые в истории человечества, превысит число молодых людей.

Старение населения - наиболее характерное демографическое явление современной эпохи; оно обусловлено сложным комплексом факторов, включающих особенности воспроизводства населения, интенсивность и направленность миграции населения, санитарно-демографические последствия войн. Демографическое постарение населения - это увеличение прослойки лиц пенсионного возраста в составе населения. Размеры и темпы прироста населения не одинаковы в различных странах. Основной особенностью изменений структуры населения многих стран является заметное уменьшение относительной численности детского населения (0-14 лет) и выраженный рост доли населения старших возрастов.

В этой связи анализ состояния экстренной хирургической помощи лицам пожилого и старческого возраста, перспективы ее дальнейшего развития приобретают особую значимость. Исследования в области физиологии и патологии стареющего организма позволили углубить знания об особенностях и сложности нарушений механизмов в системе саморегуляции. Изменения, развивающиеся на молекулярном, клеточном и системном уровнях, приводят к структурным и функциональным нарушениям в органах и тканях, снижают жизненную устойчивость организма.

С возрастом происходит своеобразное «накопление» болезней, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у мужчин старше 60 лет регистрируется 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1 - 2 болезни. Среди пожилых больных отмечено только 22% практически здоровых человека. Остальные, страдают различными хроническими заболеваниями. Из них 34% пожилых людей имеют тяжелые нарушения функций жизненно важных органов (Бондаренко И.Н, и соавт, 2000; Денисов И.Н. и соавт. 2000).

Актуальность данной проблемы подтверждается и тем фактом, что Минздрав РФ издал приказ от 28.07.99 г. № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».

Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболевании толстой кишки. По литературным данным в стационаре общехирургического профиля больные острым парапроктитом составляют от 0,43 до 4 %, а в специализированных проктологических отделениях от 22,2 до 40 % ( Тимербулатов В. М.-1989 г. Кристалов Г. И. -1988г. Болквадзе Э. Э. -1998 г. ФайзуллаевА.Х. -1999 г. Скребец Ю. И. -2000 г.).

По литературным и нашим данным острым парапроктитом болеет преобладающее число больных трудоспособного возраста до 55-60 лет (табл. 2).

При этом частота сложных форм острого парапроктита несколько выше у больных пожилого и старческого возраста.

Таблица 2.

Распределение больных острым нарапроктитом по возрасту и полу (Тимербулатов В. М. 1989 г.) до 19 лет 20-29 лет 30-44 лет 45-59 лет м 36 9% 227 19% 344 29% 276 23,3% ж 19 1,6% 72 6% 75 6,6% 58 4,9% всего 55 4,6% 229 25% 419 35,6% 334 28,2%

60-74 лет 75-89 лет 90 лет и старше всего

М 53 4,5% 4 0,35% 936 79%

Ж 18 1,5% 3 0,25% 249 21% всего 71 6,0% 8 0,6% 1185 100%

Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. В настоящее время не существует общепринятой тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с различной степенью сложности острого парапроктита. Часть авторов (Л,У.Назаров,1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться вскрытием и дренированием параректального гнойника с последующим длительным и интенсивным общим и местным лечением. Исходы лечения у таких больных неудовлетворительные.

До сих пор не до конца решенным остается вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Поэтому, определение оптимальной тактики лечения больных старших возрастных групп острым парапроктитом является актуальной проблемой.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения острого парапроктита у больных старших возрастных групп.

Для достижения поставленной цели мы предусматриваем решение следующих основных задач:

1. Изучить частоту различных форм острого парапроктита у лиц старших возрастных групп.

2. Изучить особенности клинического течения острого парапроктита у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности ведения больных старших возрастных групп в пред- и послеоперационных периодах, частоту и значения факторов, влияющих на выбор метода хирургического лечения.

4. Изучить особенности иммунологического статуса, бактериологического исследования, микроциркуляторных показателей в области инфильтрата и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациентов старших возрастных групп с острым парапроктитом.

5. Оценить результаты хирургического лечения острого парапроктита у больных старших возрастных групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые в нашей стране на большом материале (500 больных) дана сравнительная характеристика особенности клинического течения острого аэробного и анаэробного парапроктита и анамнеза жизни больных пожилого и старческого возраста.

2. Выявлена выраженность нарушений иммунологического статуса больных с острым парапроктитом старших возрастных групп по сравнение с пациентами среднего возраста и здоровыми людьми.

3. Изучены различия состава бактериологической микрофлоры гнойного отделяемого из полости абсцесса при остром аэробном и анаэробном парапроктите старших и средних возрастных групп.

4. Нами впервые было изучено функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста при остром парапроктите.

5. Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции в области инфильтрата при остром парапроктите на пике воспалительного процесса и после стихания воспаления у лиц старших возрастных групп.

6. Установлены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения острого парапроктита у больных преклонного возраста.

7. Определены критерии степени операционного риска для пациентов пожилого и старческого возраста, которые позволяют выбрать наиболее оптимальный метод лечения с учетом возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Результаты проведенного исследования особенности клинического течения острого парапроктита и анамнеза жизни пациентов пожилого и старческого возраста дают возможность амбулаторным врачам: хирургам и проктологам, своевременно диагностировать заболевание и госпитализировать больных для неотложного хирургического лечения.

2. Выявленные изменения иммунологического статуса и микроциркуляторного капиллярного кровотока в области инфильтрата позволяют обоснованно назначать дополнительные медикаментозные препараты с целью коррекции этих нарушений у больных пожилого и старческого возраста с острым парапроктитом.

3. Наличие недостаточности запирательного аппарата прямой кишки у лиц старших возрастных групп является определяющим фактором для выбора метода радикального хирургического лечения в пользу проктопластических операций.

4. Проведенная работа дала возможность еще раз оценить роль эндоректального ультрасонографического исследования в выявлении внутреннего отверстия гнойного хода, что позволило в 2 раза увеличить число радикальных операции у больных пожилого возраста с острым парапроктитом.

5. Рациональный и индивидуальный подход к каждому пациенту с острым парапроктитом в выборе сроков и методов выполнения радикальных операции, предотвращает ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения, снижает риск анестезиологического и операционного пособия, улучшает результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

Частота острого аэробного и анаэробного парапроктита у лиц старших возрастных групп составляет 11,2% и 12,9% соответственно. Острый аэробный парапроктит у пожилых людей протекает со стертой клиникой, что приводит к более поздней госпитализации (на 7-е сутки и позже) и к развитию сложных форм (пельвиоректального, ретроректального и подковообразного) острого парапроктита. Симптоматика острого анаэробного парапроктита одинакова ярко выражена во всех возрастных группах.

2. Использование эндоректального ультразвукового исследования у больных с острым парапроктитом расширяет возможности диагностики расположения гнойного хода и его внутреннего отверстия и позволяет увеличить число радикальных хирургических вмешательств (с 13,4% до 31%).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы исследования были доложены на городской научно-практической конференции ГКБ 15 им. О.М.Филатова (21 ноября 2007г.) и на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (17 февраля 2010г.).

Апробация диссертации состоялась 24 марта 2010 года на совместной научной конференции кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и отделения общей и лапараскопической колопроктологии ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии Росмедгехнологии».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии неотложной проктологии ГНЦ Колопроктологии и в работу кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 59 таблицами. Указатель литературы содержит 225 источника, из которых 181 отечественных и 44 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты пожилого и старческого возраста (>60лет) составили 11,2% среди всех больных, поступивших с острым парапроктитом (аэробным и анаэробным).

Частота анаэробного и гнилостного парапроктита среди лиц старших возрастных групп выше (12,9%), чем у пациентов среднего возраста (7,1%).

2. Острый аэробный парапроктит у лиц старших возрастных групп протекает со стертой клиникой, что приводит к более поздней госпитализации (на 7-е сутки и позже) и к развитию тяжелых и сложных форм (пельвиоректального, ретроректального и подковообразного) острого парапроктита.

Анаэробный и гнилостный острый парапроктит в обеих группах независимо от возраста протекает более стремительно и с ярко выраженными симптомами, проявляющийся острыми болями, высокой температурой тела и повышенной слабостью и недомоганием.

3. В группе больных пожилого и старческого возраста частота сопутствующих заболеваний составила 90%, что значительно выше, чем у людей среднего возраста (10%). У большинства из них требовалось коррекция декомпенсированных сопутствующих заболеваний, что 26,25% наблюдений среди лиц пожилого возраста и 1,7% среди больных среднего возраста привело к отказу от выполнения радикального хирургического лечения.

4. В старшей возрастной группе больных острым парапроктитом изменения вариабельности иммунологических показателей, их спектра, степени и адекватности характеру патологического процесса в 2-3 раза более выражены по сравнению с больными средней возрастной группы.

5. У пациентов старшей возрастной группы отмечена склонность к нарушению большей степени микроциркуляторных критериев (скорости кровотока, лабильности сосудистого тонуса, нарушения трофики ткани в зоне инфильтрата), независимо от степени воспалительного процесса, что обусловлено-возрастными изменениями в сосудистом русле.

6. Воспалительный процесс вокруг заднего прохода вызывает ослабление запирательного аппарата прямой кишки, отражающийся как на наружном, так и на внутреннем сфинктере, снижение ответа рефлекторных реакции и порога чувствительности прямой кишки у всех пациентов, независимо от пола и возраста, но эти изменения более выражены среди лиц пожилого и старческого возраста (р<0,05).

7. Применение современных методов обследования улучшило диагностику расположения гнойного хода и его внутреннего отверстия и, наряду с разработанным алгоритмом пред- и послеоперационного ведения больных старших возрастных групп, позволило увеличить число радикальных хирургических вмешательств (с 13,4% до 31%) и избежать осложнений хирургического лечения острого парапроктита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым парапроктитом пожилого и старческого возраста следует применять современную иммуномодулирующую терапию (препараты тимуса, полиоксидоний, иммунофан, галовит и др.), направленную на коррекцию иммунологической недостаточности и улучшение результатов хирургического лечения.

2. У лиц старших возрастных групп с острым парапроктитом следует назначать дополнительные медикаментозные препараты с целью коррекции нарушения микроциркуляторного капиллярного кровотока.

3. Наличие недостаточности запирательного аппарата прямой кишки у лиц старших возрастных групп является определяющим фактором для выбора метода радикального хирургического лечения в пользу проктопластических операции.

4. Начатую консервативную терапию в предоперационном периоде; с целью коррекции сопутствующих заболеваний, следует продолжить и после операции под контролем соответствующих специалистов (терапевта, кардиолога, эндокринолога и т.д.).

5. Пациентов старших возрастных групп с острым парапроктитом следует оперировать преимущественно двухэтапно из-за высокого риска анестезиологического и операционного пособия на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. При четкой локализации внутреннего отверстия гнойного хода и отсутствии тяжелых сопутствующих заболевании, этих пациентов следует оперировать радикально одноэтапно.