Оптимизация хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом

Солдатов, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Солдатов, Александр Александрович Ульяновск 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом

На правах рукописи

СОЛДАТОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАРАПРОКТИТОМ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

14 ФЕВ 2013

005049556

Ульяновск - 2013

005049556

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном . учреждении . высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкии Алексей Леонидович Официальные оппоненты:

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии

Федосейкнн Илья Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится марта 2013 г. в часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703!

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ Автореферат разослан «_» __2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

K.M.H., доцент sl М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Больные хроническим парапроктитом составляют 0,54% от общего числа стационарных хирургических больных и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

По данным большинства исследователей, после хирургического лечения свищей прямой кишки нагноение послеоперационной раны возникает у 10-13% больных, рецидивы заболевания - у 1,5-10,2% оперированных, недостаточность анального сфинктера - у 1,5-27,9% пациентов (А.М. Аминев, 1973; Степанова Э.А., 2008; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

При первично — радикальных операциях рецидивы составляют 8 -12% (Абдулаев И.А., 2003; Родионов A.A. и соавт., 2003; Алиев М.М.О. и соавт., 2007). Это обуславливает необходимость разработки и поиска более рациональных методов лечения хронического парапроктита (Яхья Б.М., 2004; Болквадзе Э.Э. и соавт., 2009; Тинис A.A., 2009).

Вопросы лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки до настоящего времени остаются актуальными (Ан В.К. и соавт., 2003; Русинович В.М., 2008). Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7% до - 33%, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5 - 83% после предпринятых оперативных вмешательств (Гришин К.Н., 2000; Агавелян A.M., Энфенджян А.К., 2002; Алиев М.М.О. и соавт., 2006; Gordon Р.Н., 2007).

Ликвидация' внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения (Коплатадзе A.M. и соавт., 2007; Лаврешин И.М., 2008; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

Таким образом, разработка и внедрение оптимальных методов хирургического лечения рецидивных, сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки является актуальным.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерными ректальными свищами путем разработки и внедрения способа закрытия внутреннего отверстия свища.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту рецидивирующих экстрасфинктерных ректальных свищей у больных хроническим парапроктитом.

2. Разработать способ хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерными ректальными свищами.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерными ректальными свищами.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрен способ закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах экстрасфинктерных ректальных свищей (Патент РФ на изобретение № 2472457).

Доказано, что применение предложенного способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах хронического рецидивирующего парапроктита позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечивает профилактику послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Практическая значимость:

Предложенный способ оперативного лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом за счет сокращения сроков заживления ран, снижения частоты осложнений и рецидивов заболевания.

Внедрение разработанного способа оперативного лечения сложных

форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим

рецидивирующим парапроктитом способствует значительному снижению сроков временной нетрудоспособности и улучшает качество жизни этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом способствует снижению частоты развития недостаточности анального сфинктера.

2. Применение способа оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2012 г.; международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» г. Санкт-Петербург 2012 г.; XV съезде Общества эндохирургов России г. Москва, 2012 г.; международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» г. Москва, 2012 г.

Внедрение полученных результатов: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении в МБУЗ «Городская больница № 2» г. Сочи, хирургическом отделении ГУЗ' «Ульяновская областная клиническая больница» г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2472457.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 167 источников, из них 124 отечественных и 43 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2000-2012 гг. Число пациентов для первичного отбора- 417. Число включенных в анализ пациентов -102.

Под нашим наблюдением находилось 417 больных с острым и хроническим парапроктитом. Из них у 291 (69,8%) был острый первичный парапроктит, у 126 (30,2%) - острый рецидивный парапроктит. Подкожный парапроктит диагностирован у 184 (44,1%) пациентов, ишиоректальный парапроктит - у 146 (35%) больных, пельвиоректальный парапроктит - у 87 (20,9%). Интрасфинктерные свшци наблюдали у 167 (40%) пациентов, транссфинктерные у 148 (35,5%) больных, экстрасфинктерные - у 102 (24,5%) пациента. У 102 (24,5%) больных с экстрасфинктерными свищами, парапроктит был рецидивирующим (3 и более раз).

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие хронического рецидивирующего парапроктита (3

и более раз) с экстрасфинктерными свищами.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острый и хронический парапроктит с интрасфинктерными, транссфинктерными свищами, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

В исследование включены 102 больных с диагнозом хронический рецидивирующий парапроктит, оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей, находившихся на лечении в МБУЗ «Городская больница №2» г. Сочи в.период с 2000 г. по 2012 год.

Таблица 1

Возрастно-половая структура исследуемой группы

Возраст, лет Мужчины Женщины

Число больных % Число больных %

до 20 9 11 7 35

20-29 22 26,8 8 40

30-39 26 31,7 2 10

40-49 11 13,4 - -

50-59 8 9,8 2 10

60 и старше 6 7,3 1 5

Всего 82 100 20 100

Возрастно-половая структура исследуемой группы представлена в таблице 1. Анализируя эти данные видно, что среди пациентов статистически достоверно (р<0,05) преобладают мужчины (80,4%), женщины составляют (19,6%). Эта особенность заболевания отмечена в большинстве исследований посвященных хроническому рецидивирующему парапроктиту.

Следует отметить что, как среди мужчин, так и среди женщин, заболевание преимущественно встречается в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст больных в исследуемой группе у мужчин 29,1±6,2 лет, у женщин 24,5±12,2 лет).

Все, включенные в исследование, перенесли в прошлом острый парапроктит, который заканчивался либо самопроизвольным вскрытием абсцесса (4,3%) или экстренной операцией (95,7%).

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

При исследовании особенности микрофлоры ран больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом автором осуществлялся только забор биологического материала непосредственно во время операции вскрытия абсцесса.

Перед операцией всем больным проведена ректороманоскопия на глубину 15-25см аппаратом РЕ-ВС05 производства НПО "Кварц".

С помощью зондирования и прокраски хода биологически нейтральным красителем (метиленовый синий) проводилось определение распространенности хода, наличие затеков и ответвлений, сообщение с просветом прямой кишки.

Сфинктерометрия выполнялась по методике А.М. Аминева (1973). Клиническую оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки проводили по Ю.В. Дульцеву и К.Н. Саламову (1981).

При контрольном осмотре пациентов, в срок более 12 месяцев после операции, им предлагалось субъективно оценить результаты лечения путем ответа на вопрос: "Как вы оцениваете результаты лечения?".

Было предложено 3 варианта ответа: "хорошо", "удовлетворительно", "не удовлетворительно".

Качество жизни изучали с помощью опросника SF-36.

Лечение было двухэтапным: вначале производили вскрытие и дренирование параректального абсцесса, затем, после стихания острых воспалительных процессов проводили радикальную операцию.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа хирургического лечения экстрасфинктерных ректальных свищей при рецидивирующем парапроктите. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа — 60 пациентов, оперированных традиционным методом оперативного лечения, применяли модификации операции А.Н. Рыжиха с трубчатым выделением свища, при этом свищевой ход препарирован со стороны промежности в виде тяжа до стенки прямой кишки, после выделения, иссечения свища и ликвидации внутреннего отверстия (иссечения содержащей отверстие крипты), с пластикой внутреннего отверстия участком слизистой оболочки, всем больным подшивали по периметру П-образный лоскут слизистой.

2 группа - 36 пациентов, оперированных предложенным способом

закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита

(патент РФ на изобретение № 2472457). Способ осуществляли следующим

образом. На первом этапе хирургического лечения проводили вскрытие,

дренирование, санацию гнойного очага и послеоперационную терапию.

После стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте

ягодичной области 1 (рис. 1) после обработки операционного поля

антисептиком трижды и под местным обезболивании производили

вертикальный разрез 2 кожи длиной 3,0 см. В подкожножировом слое тупо

формировали ложе 3 размером 3,0x3,0 см. В ложе 3 помещали

полипропиленовую сетку 4 размером 2,5x2,5 см на 25-30 суток до начала

второго этапа хирургического лечения. Рану дренировали резиновым

выпускником, швы на кожу. На втором этапе хирургического лечения, через

25 - 30 суток после помещения полипропиленовой сетки в ложе 3,

послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области

1 иссекали, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 острым путем извлекали из ложа 3. На рану накладывали швы.

■4

Рисунок 1. Иллюстрирует предварительное помещение полипропиленовой сетки в верхнем наружном квадранте ягодичной области на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения, где 1 — ягодичная область; 2 - вертикальный разрез кожи в верхнем наружном квадранте ягодичной области 1; 3 - ложе; 4 — полипропиленовая сетка.

Проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 на время дальнейшего проведения хирургического лечения помещали в раствор с антибактериальным препаратом. Затем внутреннее отверстие 5 свшца (рис. 2) или крипту иссекали до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами 6, отступя от его края 0,5 см.

Рисунок 2. иллюстрирует иссечения внутреннего отверстия свища прямой кишки до мышечного слоя, слизистую оболочку анального канала отсепаровывают в виде тоннеля со стороны перианальной кожи из дугообразного разреза, где 5 - внутреннее отверстие свшца прямой кишки со стороны слизистой оболочки, 6 - полуовальные разрезы, 7 - дугообразный разрез на коже перианальной области,8 - подслизистый тоннель; 9 - прямая кишка; 10 - анус.

Рисунок 3. Иллюстрирует размещение в подслизистый тоннель 8 без дополнительной фиксации подготовленную проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4, гдеї 1 - иссечено внутреннее отверстие 5 свища прямой кишки 9 до мышечного слоя.

В проекции внутреннего отверстия 5 свища на перианальной коже производили дугообразный разрез 7 (рис. 3) длиной 2 - 3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала. С помощью шпателя тупо отсепаровывали слизистую анального канала в виде тоннеля 8 проксимальнее дефекта слизистой до 12 мм, на ширину до 2,5 см, или немного шире.

Внутреннее отверстие в мышечном слое выскабливали острой ложечкой или иссекали, после чего ушивают биодеградируемым шовным материалом. Через подслизистый тоннель 8 вводят проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 и укладывали на шов мышечного слоя. Дефект слизистой оболочки над проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой 4 восстанавливали путем сшивания неизмененных краев, или перемещали одним из известных способов. Швы накладывали на дугообразный разрез кожи перианальной области, кожную рану ушивали до резинового выпускника.

3 группа - 6 пациентов, оперированных по способу Лыско В.П. и соавт., пластика внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, включающий иссечение внутреннего отверстия или криптэктомию, выскабливание острой ложечкой и ушивание внутреннего

отверстия в мышечном слое прямой кишки биодеградируемым шовным материалом, укрытие его пластиной из полимерного материала с ушиванием над ней или пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала, внутреннее отверстие в мышечном слое укрывают помещаемым в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации двуслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2-3 мм, а слой, обращенный к мышечной оболочке, - уплотненной мелкоячеистой губкой или неволокнистой пленкой толщиной 0,2 - 1мм и диаметром ячеек или пор последней 20 - 30 мкм, с антибактериальными свойствами и периодом резорбции в тканях 10-20 суток, при этом размер пластины по всему периметру на 5 -10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода в мышечной оболочке прямой кишки.

Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Контрольные точки исследования 1-я контрольная точка (исходный фон) - производили вскрытие и дренирование параректального абсцесса. После стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте ягодичной области после обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболивании производили вертикальный разрез ■ кожи, в подкожножировом слое тупо формировали ложе и помещали полипропиленовую сетку до начала второго этапа хирургического лечения. Использовали лабораторные, инструментальные методы исследования: согласно стандартам медицинской помощи и специальные методы исследования, определяемые особенностью течения заболевания и потребностями настоящего исследования.

2-я контрольная точка - через 25 - 30 суток от начала лечения - после стихания острых воспалительных процессов проводили радикальную операцию.

Перед операцией всем больным проведена рекгороманоскопия на глубину 15-25см аппаратом РЕ-ВС05 производства НПО "Кварц".

Использовали лабораторные, инструментальные методы исследования: согласно стандартам медицинской помощи и специальные методы исследования, определяемые особенностью течения заболевания и потребностями настоящего исследования.

Из-за отторжения полимерного материала у 6 пациентов в 3 группе больных, данная группа исключена из исследования во 2-й контрольной точке.

3-я контрольная точка - после лечения через 6 месяцев - проводили клиническое обследование больных, с оценкой качества жизни по опроснику БР-36.. Для оценки функциональных результатов предложенного способа хирургического лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки выполнены сфинктерометрическое и манометрическое исследование.

4-я контрольная точка - после лечения через 1 год - проводили клиническое обследование больных, с оценкой качества жизни по опроснику БР-Зб. Для оценки функциональных результатов предложенного способа хирургического лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки выполнены сфинктерометрическое и манометрическое исследование.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Бгайвйса 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценена по продолжительности потребности больных в ведении анальгетических препаратов и составила 6,5±2,1 суток в первой группе и 4,1±1,4 суток во второй группе (табл. 2). Различие сроков является статистически достоверным (р<0,05).

Таблица 2

Потребность больных во введении анальгетических препаратов (сут.)

1 группа 2 группа

6,5±2,1 4,1±1,4'

Примечание. —межгрупповыеразличия достоверны (р<0,05).

Длительность дренирования раны в первой группе больных составила в среднем 7,3±2,2 суток, во второй 5,2±1,9суток. Различие сроков является статистически достоверным (р<0,05).

Частота осложнений в группах пациентов распределилась следующим образом: 31,7 % (19 больных) в первой, 11,1 % (4 больных) во второй. Различие этих показателей статистически достоверно (р<0,05).

Структура ранних послеоперационных осложнений представлена таблице 3.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений

Показатель Первая группа п=60 Вторая группа п=36

Частота осложнений (общая), % 31,7 11,1 *

Нагноение раны и серомы, % 26,7 2,8*

Расхождение 1фаёв раны, % 1,7 2,8

Кровотечение, % 3,4 5,5

Примечание, - межгрупповыеразличия достоверны (р<0,05).

При рассмотрении этих данных видно, что максимальное число ранних послеоперационных осложнений наблюдается в первой группе, а минимальное количество во второй группе больных.

В первой группе с высокой частотой (26,7 %) возникали нагноения ран и серомы, кровотечения (3,4 %), расхождение краев раны (1,7 %).

Во второй группе, в виду особенности способа операции возникали кровотечения (5,5%), расхождение краев раны (2,8 %), нагноение раны (2,8%).

Проведенный анализ ЛИИ у исследуемых больных показал, что в первой группе больных (таблица 4) ЛИИ на 2-е сутки составил 7,9±0,3, а во второй группе 5,7±0,2, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05), на 6-е сутки ЛИИ во второй группе ниже, чем в первой и на 10 сутки в обеих группах был в пределах нормы.

Таблица 4

Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Группы больных п-92 ЛИИ после операции

2 сут. 6 сут. 10 сут.

1-группа п-60 7,9±0,3 6,2±0,3" 2,2±0,2*

2-группа п-36 5,7±0,2*1 4,1±0,1,*1 2,1±0,2*

Примечание." - различия с исходным фоном достоверны (р<0,05),• — межгрупповые различия достоверны (р<0,05 ). Номер группы сравнения указан после значка.

Во второй группе исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с первой группой. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул во второй группе больных происходит к 6 суткам, тогда как в первой группе только к 10 суткам (таблица 5).

Таблица 5

Динамика содержания средних молекул сыворотки крови (опт.ед)

Вид лечения 2-е сут 6-е сут 10-е сут

1-группа 0,49±0,02 0,3 8± 0,02 0,24±0,01*

2-группа 0,31±0,02*1 0,25±0,02*»1 0,22±0,01*

Примечание, -различия с исходным фоном достоверны (р<0,05), межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Средние сроки госпитализации при проведении радикальной операции в первой группе 15,4±3,2 суток, а во второй - 12,3±2,1 суток, что в среднем на 3 суток меньше, чем в первой группе (р<0,05).

Анализ данных о типах заживления ран среди исследуемых групп больных показал, что в первой группе у всех пациентов рана заживала вторичным натяжением на всем протяжении.

Во второй группе у подавляющего большинства пациентов 94,5 % рана зажила первичным натяжением, и лишь у 2 пациентов (5,5 %) рана заживала вторичным натяжением.

Таким образом, из полученных результатов видно, что наилучшие результаты наблюдаются во второй группе больных, где заживление раны у большинства больных проходило по типу первичного заживления раны, что способствует сокращению сроков заживления раны.

В первой группе средний срок временной нетрудоспособности составил 33,4±9,1 суток, во второй -16,1±8,7 суток(р<0,05).

Средние сроки временной нетрудоспособности коррелируют со сроками полного заживления ран. Во второй группе они меньше в 2 раза, что в очередной раз свидетельствует о преимуществе предложенного способа операции.

Для клинической оценки отдаленных результатов оперативного лечения в сроки до 3 лет нами использованы критерии A.M. Кузьминова

(2004), включающие отсутствие и возникновение рецидивов, наличие признаков недостаточности анального сфинктера. Хорошие результаты наблюдали у 27 (45%) больных 1 группы, во 2 группе у 35 (97,2%) больных при отсутствии рецидива и недостаточности анального сфинктера, удовлетворительные - у 21 (35 %) в 1 группе, у 1 (2,8 %) во 2 группе при недостаточности анального сфинктера с отсутствием рецидива. Неудовлетворительные результаты, выявлены только в 1 группе у 12 (20%) больных вследствие рецидива свища в сроки до 3 лет.

Таким образом, применение разработанного способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, позволило улучшить результаты лечения, снизить ранние послеоперационные осложнения, рецидив заболевания (в сроки наблюдения до 3 лет).

В таблице 6 представлена информация о недостаточности анального жома, возникших после применения различных методик ликвидации прямокишечных свищей.

Таблица 6

Недостаточность анального сфинктера__

Группы исследования

1 группа

2 группа

Недостаточность анального сфинктера

I степень

у 30 (50%) больных -(Т) 275,4 ± 10,9 г., (В) 346,5 ± 14,9 г.

у 1 (2,8 %) больного -(Г) 280 г., (В) 340г.

II степень

у 3 (5%) больных -(Т) 205,8 ±14,5 г. (В) 290,4 ± 12,1 г.

III степень

В группе пациентов, оперированных по нашей методике анальная недостаточность выявлена у 1 (2,8 %) больного, при сфинктероманометрии тонус сфинктера (Т) 280 г., волевое сокращение сфинктера (В) 340 г., что соответствовало I степени анальной недостаточности.

В первой группе больных при сфинктероманометрии I степень анальной недостаточности выявлена у 30 (50%) больных, у которых тонус сфинктера (Т) составил 275,4 ± 10,9 г., волевое сокращение сфинктера (В) 346,5 ± 14,9

г. У 3 больных в первой группе при II степени анальной недостаточности, тонус сфинктера (Т) составил 205,8 ±14,5 г., волевое сокращение сфинктера (В) 290,4 ±12,1 г.

Анализ показал, что наибольшее число случаев рецидивов и недостаточности сфинктера было выявлено после операции по способу А.Н. Рыжиха (в том числе, и при свищах 1-П степени сложности). По нашему мнению, это можно объяснить не адекватным закрытием внутреннего отверстия свища, неполным иссечением свищевого хода либо прорезыванием швов его «культи».

При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику БР-Зб показатели больных в 1 группе оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем во2-ой группе (таблица 7, 8). Качество жизни во 2-ой группе в течение года не ухудшалось.

Таблица 7

Оценка качества жизни с помощью опросника ББ-Зб у больных в 2-х

группах исследования через 6 месяцев после проведенного лечения

Показатели Группы исследования

1 2

Физическая активность 73,2±1,2 85,3±0,3*

Общее состояние здоровья 58,2±1,4 78,1±1,1*

Жизненная активность 53,8±1,1 74,1±0,7*

Психическое здоровье 64,3±1,3 74,2±1,1*

Примечание: * - р<0,05

Таблица 8

Оценка качества жизни с помощью опросника ББ-Збу больных в 2-х группах исследования через 1 год после проведенного лечения

Показатели Группы исследования

1 2

Физическая активность 72,1±1,2 85,4±0,3*

Общее состояние здоровья 57,2±1,4 78,2±1,1*

Жизненная активность 52,5±1,1 74,1±0,7*

Психическое здоровье 63,3±1,3 74,2±1,1*

Примечание: *—р<0,05

Таким образом, отдаленные результаты (через 6 месяцев и 1 год) после проведенного хирургического лечения (у пациентов 2 группы) показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через один месяц, шесть месяцев после выполненной операции.

Улучшение результатов лечения у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом, оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей с помощью предложенного способа связанно с полным закрытием внутреннего отверстия свища, малой травматичностью операции, что позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечить профилактику послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидивирующих экстрасфинктерных ректальных свищей у больных хроническим парапроктитом составляет 24,5%.

2. Предложенный способ закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита позволяет радикально ликвидировать внутреннее свищевое отверстие с сохранением функции анального жома.

3. Разработанный способ оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом способствует снижению ранних послеоперационных осложнений на 20,6 %, сроки госпитализации в среднем на 3 суток меньше (р<0,05), чем при традиционном хирургическом лечении.

4. Применение способа оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом позволяет снизить риск рецидива заболевания, уменьшить развитие недостаточности анального сфинктера I степени на 47 %, в сравнении с традиционным хирургическом лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики послеоперационной недостаточности анального сфинктера, снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания целесообразно применение хирургического лечения у больных со сложными рецидивирующими экстрасфинктерными ректальными свищами разработанным способом (патент РФ на изобретение № 2472457). СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Солдатов A.A. Сравнительная оценка хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом/ A.JL Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Современные проблемы науки и образования. - 2012. — № 4; URL: http://www.science-education.ru/104-6478

2. Солдатов A.A. Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом /А.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2012.- №3.- С. 4244.

3. Солдатов A.A. Хирургическое лечение больных острым парапроктитом/ A.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. — Красноярск: Версо, 2011.-С. 360-361.

4. Солдатов A.A. Результаты лечения больных острым парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». — 2011. — № 3. — Геленджик, 2011. - С. 72.

5. Солдатов A.A. Результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом/ A.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Ульяновский медико-биологический журнал.-2011 ,-№4.-С.49-53.

6. Солдатов A.A. Результаты лечения острого парапроктити/ A.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы XV съезда Общества эндохирургов России: журнал «Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского». - Москва. - 2012. - Т 7. №1. - С. 363 - 364.

7. Солдатов A.A. Лечение больных острым парапроктитом /А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев/Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с, международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургию) Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин и др. - Красноярск: Версо, 2012. - С.831-832.

8. Солдатов A.A. Результаты лечения больных с острым парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г. - С. 104-105.

9. Солдатов A.A. Способ хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2012»- г. Санкт-Петербург,2012г.-С. 105.

10. Солдатов A.A. Оптимизация хирургического лечения больных острым парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы Всероссийской конференции с международным участием (1214 сентября 2012 г.). - Ульяновск: УлГУ, 2012. - С. 209-210:

11. Солдатов A.A. Результаты лечения парапрокгита / А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы I Международного конгресса «Раны и раневые инфекции» посвящен 90-летию проф. Б.М. Костюченка (11-13 октября 2012 г.). - г. Москва, 2012. - С. 342-343. '

12. Солдатов A.A. Хирургическое лечение острого парапрокгита / А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к

журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2012. Геленджик. - С. 113.

Авторские свидетельства, патенты 1. СолдатовА.А. Способ хирургического лечения внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита /А.Л. Чарышкин, А.А. Солдатов // патент № 2472457 (по заявке №2011153668) (приоритет от 27.12.2011 г.; зарегистрировано 20.01.2013г.; бюллетень № 2).

Подписано в печать 24.01.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Оглавление диссертации Солдатов, Александр Александрович :: 2013 :: Ульяновск

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология, причины, клиника и диагностика парапроктита.

1.2. Хирургическое лечение парапроктита.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

ГЛАВА 3. Результаты исследований.

3.1. Результаты исследований в раннем послеоперационном периоде.

3.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического парапроктита.

ГЛАВА 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Солдатов, Александр Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки - одно из наиболее распространенных в структуре проктологических заболеваний и составляет 20 - 40 % всех заболеваний прямой кишки (Аминев A.M., 1973; Гришин К.Н. и соавт., 2009). Парапроктит встречается у 5 человек на 1000 населения (0,5%) (Абдуллаев Ш.А., 2006; Чернов A.A., 2007; Шармазанашвили Д.О., 2010).

Возбудителем инфекции при остром парапроктите чаще является смешанная микрофлора, обнаруживаются стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем (Яхья Б.М., 2004;Болквадзе Э.Э. и соавт., 2008; 2009; Тинис A.A., 2009).

Ведущим предрасполагающим фактором возникновения сложных форм острого парапроктита является ослабление местного и гуморального иммунитета (Коплатадзе A.M. и соавт., 2002; Слесаренко С.С., Федоров В.Э., 2002; Jeffrey S. et al., 1997).

Острые парапроктиты занимают одно из первых мест среди проктологических заболеваний от 24% до 50% (Аминев A.M., 1973; Воробьев Г.И., 2001; Коплатадзе А.М.и соавт., 2007).

Больные хроническим парапроктитом составляют 0,5-4% от общего числа стационарных хирургических больных и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Ривкин B.JL и соавт., 2001; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

Несмотря на открытие в настоящее время в лечебных учреждениях специализированных проктологических отделений, основному количеству больных данного профиля экстренная хирургическая помощь оказывается в общехирургических стационарах (Жакипбаев К.А., 1999; Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Коплатадзе A.M. и соавт., 2008). Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания

Тимербулатов В.М., Биганяков Р.Я., 2007; Коплатадзе A.M. и соавт., 2008; 4

Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е., 2010). У 13-20% оперированных по поводу острого парапроктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (Ан В.К., Ривкин B.JL, 2003; Brook I., 2008). По данным большинства исследователей, после хирургического лечения свищей прямой кишки нагноение послеоперационной раны возникает у 10-13% больных, рецидивы заболевания - у 1,5-10,2% оперированных, недостаточность анального сфинктера - у 1,5-27,9% пациентов (A.M. Аминев, 1973; Мадаминов A.M., 2002; Алиев М.М.О. и соавт., 2006; Степанова Э.А., 2008; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

После хирургических вмешательств по поводу интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки у 1,8-22,4% больных наблюдаются явления дискомфорта в области заднего прохода (A.M. Аминев, 1973; Гришин К.Н. и соавт., 1998; Алиев М.М.О. и соавт., 2006; Воробьев Г.И. и соавт., 2008).

После проведения хирургического лечения свищей прямой кишки высока частота и рецидивов острого парапроктита, что связано, в первую очередь, с постоянным реинфицированием околопрямокишечных тканей из полости прямой кишки от 10 до 12% (Камаева Д.К., 2001; Боровикова О.П., 2008; Difalco G., 2006).

Хирургическое лечение свищей прямой кишки предусматривает выполнение одномоментных радикальных операций, цель которых не только вскрытие и дренирование гнойной полости, но и ликвидация внутреннего отверстия в анальном канале (Гришин К.Н., 2008; Переходов С.П., 2008; Кусьминова C.B. и соавт., 2011). При первично - радикальных операциях рецидивы составляют 8 -12% (Абдулаев И.А., 2003; Родионов A.A. и соавт., 2003; Алиев М.М.О. и соавт., 2007). Это обуславливает необходимость разработки и поиска более рациональных методов лечения острого парапроктита (Яхья Б.М., 2004; Болквадзе Э.Э. и соавт., 2009; Тинис А.А., 2009).

Вопросы лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки до настоящего времени остаются актуальными (Ан В.К.и соавт., 2003; Ривкин В.Л. и соавт., 2006; Алиев М.М.О., 2008; Русинович В.М., 2008). Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7% до - 33%, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5 - 83% после предпринятых оперативных вмешательств (Гришин К.Н., 2000; Агавелян A.M., Энфенджян А.К., 2002; Алиев М.М.О. и соавт., 2006; Gordon Р.Н., 2007).

Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения (Коплатадзе A.M. и соавт., 2007; Лаврешин И.М., 2008; Кусьминова C.B. и соавт., 2010).

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Выявить частоту рецидивирующих экстрасфинктерных ректальных свищей у больных хроническим парапроктитом.

Научная новизна:

Практическая значимость:

Внедрение разработанного способа оперативного лечения сложных форм экстрасфинктерных ректальных свищей у больных с хроническим рецидивирующим парапроктитом способствует значительному снижению сроков временной нетрудоспособности и улучшает качество жизни этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение полученных результатов: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении в МБУЗ «Городская больница № 2» г. Сочи, хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных 8 исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников, из них 127 отечественных и 43 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургического лечения больных хроническим рецидивирующим парапроктитом"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Солдатов, Александр Александрович

1. Абдулаев И.А. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.С.23.

2. Абдуллаев Ш.А. Использование магнитофореза в комплексном лечении острого парапроктита: автореф. дис. канд. мед.наук. Махачкала.,2006.С.21.

3. Аванесов С.Б. Первично-отсроченное радикальное хирургическое лечение острого парапроктита: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва,2007.С.25.

4. Агавелян A.M., Энфенджян А.К. Результаты лечения острых форм геморроя, парапроктита и эпителиального копчикового хода/ A.M.Агавелян, А.К. Энфенджян // Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002. С. 17-21.

5. Акопян A.C. Улучшение результатов лечения больных с острым парапроктитом // Сб.: Проблемы колопроктологии. Вып. 7. М., 2002. С. 24-28.

6. Алиев М.М.О. Диагностическое значение прогностических факторов развития патологического рубцевания /М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили//Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог., 2006, С. 177-187.

7. Алиев М.М.О. Диагностическое значение прогностических факторов развития патологического рубцевания / М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили//Росс. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог., 2006, С. 177-177.

8. Алиев М.М.О. Избыточное рубцеобразование после операций и травм / М.М.О. Алиев, П.М. Лаврешин, А.Б. Хутов// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Спецвыпуск, 2007, С. 163-165.

9. Алиев М.М.О. Прогнозирование избыточного рубцеобразования в хирургии /М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили//Российский биомедицинский журнал Medline, 2007, т. 8.-С. 244-267

10. Ю.Алиев М.М.О. Комплексный подход к лечению острого парапроктита / М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В.

11. Гобеджишвили//Актуальные вопросы хирургии. Ростов н/Д, 2006.- С. 176-177.

12. П.Алиев М.М.О. Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в области послеоперационной раны / М.М.О. Алиев, А.Б. Хутов // Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик, 2006.- С. 152-154.

13. Алиев М.М.О. КВЧ-терапия в комплексном лечении ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области / М.М.О. Алиев // Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик, 2006.- С. 167-167.

14. Алиев М.М.О. Получение гипериммунной сыворотки против рубцового аутоантигена // М.М.О. Алиев, А.Б. Хутов // Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик, 2006.- С. 297-298.

15. Алиев М.М.О. КВЧ-терапия в комплексном лечении ран у больных острым парапроктитом //М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили // Актуальные вопросы хирургии. Ростов н/Д, 2006,- С. 176-178.

16. Алиев М.М.О. Строение послеоперационного рубца в зависимости от моделирования различных величин тканевого давления / М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, А.Б. Хутов// Актуальные вопросы хирургии. Ростов н/Д, 2006.- С. 409-412.

17. Алиев М.М.О. Опыт лечения стриктур прямой кишки / М.М.О.

18. Алиев, О.В.Лысенко, A.B. Муравьев// Актуальные проблемыклинической медицины». Ставрополь, 2006, С. 37-39.85

19. Алиев М.М.О. Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита / М.М.О. Алиев, М.П. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили // Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2006, С. 7779.

20. Алиев М.М.О. Прогнозирование избыточного коллагенообразования в области оперативного вмешательства / М.М.О. Алиев, В.В. Гобеджишвили,А.Ш. Тотаркулов// Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2006, С. 129-133.

21. Алиев М.М.О. Прогностическое значение типа ацетилирования в развитии избыточного рубцевания у проктологических больных / М.М.О. Алиев, А.Б. Хутов, Т.С. Муртазаев// Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2006, С. 159-161.

22. Алиев М.М.О. Прогнозирование, диагностика и лечение стриктур прямой кишки / М.М.О. Алиев, A.B. Муравьев, В.К. Гобеджишвили// Проблемы колопроктологии». М., 2006, С. 159-161.

23. Алиев М.М.О. Оптимизация лечения больных острым и хроническим парапроктитом: автореф. дис. канд. мед.наук. Ставрополь., 2008.С.23.

24. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973. Т.З. С. 323.

25. Аминева В.А. Патологии заднепроходных сосочков и морганиевых крипт: автореф. дис. д-ра мед.наук. Куйбышев, 1970. С.32.

26. Ан В.К. Острый парапроктит у соматически отягощенных больных/В.К.Ан, В.А.Полукаров, А.Н.Додица, C.B. Ремизов// ГКБ 67. М., 2003. С.128.

27. Ан В.К. Неотложная проктология/В.К.Ан, BJI. Ривкин //М.: Медпрактика, 2003.140 с.

28. Бегалиев Б.К. Оценка эффективности применения озона и бактериофага в комплексном лечении острого парапроктита : автореф.дис. канд. мед.наук. Бишкек., 2011.С.22.86

29. Бегишев О.Б., Боровикова О.П. Особенности разных форм острых парапроктитов. // Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007.

30. Белобородов В.Б. Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиот. и химиотер. 2001. Т. 46, №12. С. 3-10.

31. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктит: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1972. 28 с.

32. Болквадзе Э.Э. Результаты комплексного лечения анаэробного парапроктита / Э.Э. Болквадзе, A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Актуальные вопросы колопроктологиЬ. -Уфа 2007. С.53-54.

33. Болквадзе Э.Э. Достижения в комплексном лечении острого парапроктита / Э.Э. Болквадзе, A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А.Егоркин, Э.Э. Алекперов, В.А. Шмаков, С.Г. Смирнов // XII Европейский конгресс колопроктологов М., 2008г. - №1, Т.9, С.41.

34. Болквадзе Э.Э. Анаэробный парапроктит / Э.Э. Болквадзе, A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Колопроктология, 2009, №1 (27), С.15-18.

35. Болквадзе Э.Э. Объем некрэктомии и лечение послеоперационной раны при анаэробном парапроктите / Э.Э. Болквадзе, A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Сибирский медицинский журнал, 2009 №1 (январь-февраль), С.84-85.

36. Болквадзе Э.Э. Особенности диагностики и хирургического лечения анаэробного парапроктита / Э.Э. Болквадзе // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2009, №3, Т.19,.-С.63-69.

37. Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита (обзорлитературы) / Болквадзе Э.Э. // Колопроктология, 2009, №1 (27), .- С.3887

38. Болквадзе Э.Э. Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. С.38.

39. Боровикова О.П. Особенности течения и оперативного лечения разных форм глубоких парапроктитов в зависимости от пола больного: автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург., 2008.С.22.

40. Васильев C.B. Опыт терапии иммуномодулятором больных с ишиоректальным парапроктитом. // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. Вып. 8. М., 2005.47 с.

41. Вахитова М.М. Пути улучшения хирургического лечения острого парапроктита : автореф. дис. канд. мед.наук. Уфа., 2004.С.21.

42. Веселов В.В. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки/В.В .Веселов, Л.П.Орлова, А.И. Кузьмин// Колопроктология. 2004. №2 (8). С. 40-45.

43. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2001. 406стр.

44. Воробьев Г.И., Зайцев В.Г. Динамика заболеваемости по обращаемости при болезнях толстой кишки и анокопчиковой области за истекшие 25 лет // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 51-53.

45. Воробьев Г.И. Результаты лечения больных острым парапроктитом/Г.И. Воробьев, Д.К.Камаева, A.M. Коплатадзе// Анналы хир. 2001. № i.e. 54-58.

46. Воробьев Г.И. Опыт хирургического лечения сложных форм острого парапроктита / Г.И.Воробьев, A.M. Коплатадзе, В.М.Проценко,

47. Э.Э. Болквадзе // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008, №6.- С.88

48. Гаджимурадов Э.М. Хирургическое лечение сложных форм острого парапроктита: автореф. дис. канд. мед.наук. Москва., 2004.С.22.

49. Гайнутдинов Ф.М. Результаты лечения острого рецидивного парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. Вып. 8. М., 2005. С. 57-59.

50. Гришин К.Н. Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.// Патент на изобретение № 2155537 от 10.09.2000 г. РФ,С.2 А61 В 17/00, № 97109803/14; Заявл. 11.06.97; Опубл. 10.09.00 Бюл. № 25.-С.2

51. Гришин К.Н. Способ лечения сложных рецидивных экстрасфинктерных свищей прямой кишки// Естественные и технические науки, 2009.- №2.- с. 118-121.

52. Гришин К.Н. Способ хирургического лечения сложных параректальных свищей/ К.Н.Гришин, В.И.Есин, Р.Ф.Силищев// Акт.вопросы хирургии.- Астрахань, 1994.- С.118.

53. Гришин К.Н. Усовершенствованный способ лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки/ К.Н. Гришин, В.И. Есин, Р.Ф. Силищев //Журнал Онкопроктология.- Москва, 1997.- С. 143.

54. Гришин К.Н. Хирургическое лечение сложных параректальных свищей/ К.Н. Гришин, В.И. Есин, Р.Ф. Силищев //Акт.вопросы хирургии.-Астрахань, 1998,- с. 205-207.

55. Гришин К.Н. Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки./ К.Н. Гришин, В.И. Есин // Актуальные вопр. медицины. Астрахань, 2003. - с. 94-95.

56. Гришин К.Н. Новый способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки./ К.Н. Гришин, В.И. Есин // Акт.вопросы современной хирургии.- Астрахань, 2006.- с.86-87.

57. Гришин К.Н. Сравнительная оценка способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки// Мат. 1-го съезда хирургов Ю.Ф.О.- Ростов- на- Дону, 2007.- с. 133-134.

58. Гришин К.Н. Эффективность усовершенствованного способа операции при рецидивных экстрасфинктерных свищах прямой кишки// Первая между-народная конференция по торако- абдоминальной хирургии.- М., 2008.- С. 14.

59. Ерюхин И.А. Сепсис в хирургической клинике/ И.А.Ерюхин,

60. A.М.Светухин, С.А. Шляпников// Инфекции и антимикроб, тер. 2002. Т. 4,№ 1.С. 10-13.

61. Жакипбаев К.А. Хирургическое лечение сложных форм острого и хронического парапроктита: автореф. дис. канд. мед.наук. Астана., 1999.С.25.

62. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Савинков А.И. Неотложная помощь при остром парапроктите/Б.Н.Жуков, В.Р.Исаев, А.И. Савинков// Актуальные проблемы колопроктологии: Тез.докл. V Всерос. конф. с межд. участ. Ростов-на-Дону, 2001. С. 24-25.

63. Захаров А.Ю. Анаэробный парапроктит, осложненный флегмоной Фурнье // Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 45-46.

64. Кадыров Б. К. Диагностика и лечение острого парапроктита, ассоциированного с неклостридиальной анаэробной инфекцией: автореф. дис. канд. мед.наук. Душанбе., 2006.С.23.

65. Камаева Д.К. Лечение больных острым парапроктитом методом латексной лигатуры. / Д.К. Камаева, A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, Н.Ю. Кузнецов. // Хирургия. Жирнал им. Н.И. Пирогова, 2000, №10.- С.31-34.

66. Кахаров А.Н., Ибрагимов О.О. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции параректальной клетчатки // Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 72-73.

67. Ким С.Д. Способ радикальной операции при остром парапроктите / С.Д. Ким, Д.К. Камаева, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин,

68. B.А. Шмаков, Н.Ю. Кузнецов // Патент Российской Федерации на90изобретение №2190972. Бюл. Изобр. М., 20 октября 2002.

69. Коплатадзе A.M. Классификация и выбор метода операции у больных сложными формами острого рецидивирующего парапроктита /

70. A.M. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, С.Г. Смирнов, Д.Г. Кожин // Актуальные проблемы колопроктологии. IV всероссийская конференция с международным участием. Иркутск, 1999. - С. 82-83

71. Коплатадзе A.M. Латексный лигатурный метод в лечении острого парапроктита / A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким, Э.Э. Болквадзе,

72. B. А. Шмаков // "Актуальные проблемы колопроктологии". V Всероссийская конференция с международным участием, тезисы докладов. Ростов-на-Дону - 2001. - С. 36-37.

73. Коплатадзе A.M. Пути улучшения диагностики и лечения острого анаэробного парапроктита / A.M. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.М. Проценко, В.А. Шмаков // Третий конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова. М., 2001 - С. 136.

74. Коплатадзе A.M. Новые технологии в лечении анаэробного парапроктита / A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, Назаров В.А, Егоркин М.А, Шмаков В.В. // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2002. - С.63.

75. Коплатадзе A.M. Место латексной лигатуры в хирургии острого парапроктита / Коплатадзе A.M., Ким С.Д., Э.Э.Болквадзе // Актуальные проблемы колопроктологии М., 2002. - С. 102-105.

76. Коплатадзе A.M. Перспективность примененияусовершенствованной системы УАС для лечения послеоперационныхран у больных острым анаэробным парапроктитом / A.M. Коплатадзе,91

77. В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.А. Шмаков. // Актуальные вопросы колопроктологии.1 съезд колопроктологов России. Самара 2003 г. С.77-78.

78. Коплатадзе A.M. Опыт комплексного лечения анаэробного парапроктита / A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Международный медицинский журнал, 2006, №2.- С.77-81.

79. Коплатадзе A.M. Использование управляемой абактериальной среды в лечении анаэробного парапроктита / A.M. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Д.Г. Кожин, Э.Э. Болквадзе // XII Европейский конгресс колопроктологов М., 2008г. - №1, Т.9, С.45.

80. Коплатадзе A.M. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении пациентов с острым парапроктитом / A.M. Коплатадзе, В.А. Носов, Э.Э. Болквадзе, Э.Э. Алекперов, М.А. Егоркин, Д.Г. Кожин // XII Европейский конгресс колопроктологов М., 2008г. - №1, Т.9, С.44.

81. Кузнецов Н.Ю. Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита: автореф. дис. . канд. мед наук. М., 2002. С.21.

82. Кусьминова C.B. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала. Материалы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». -Москва, 2010.-с. 95-96.

83. Кусьминова C.B. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала./ C.B. Кусьминова, В.К. Ан, Е.Е. Ачкасов//Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010. - с. 26.

84. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Лечение послеоперационных стриктур анального канала. Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-петербургского университета». - Серия 11. Медицина. - СПб. -2010.-е. 369.

85. Кусьминова C.B., Ан В.К. Анопластика в лечении доброкачественных стриктур анального канала. Тезисы докладов IX московской ассамблеи «Здоровье столицы». - М., 2010. - с. 104.

86. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Новый способ лечения послеоперационных стриктур анального канала. Московский хирургический журнал - 2010 - №5(15) - с. 3-6.

87. Кусьминова C.B., Ачкасов Е.Е. Влияние способа хирургического лечения у больных с послеоперационными стриктурами анального канала на качество жизни в отдалённом послеоперационном периоде.

88. Московский хирургический журнал 2010 - № 6(16) - с. 4-8.93

89. Кусьминова C.B. Оценка качества жизни больных до и после различных способов хирургического лечения послеоперационных стриктур анального канала./ С.В.Кусьминова, В.К.Ан, Е.Е. Ачкасов// Хирург 2011. - №5. - с. 49-52.

90. Кулешов Е.В. Принципы лечения хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хирургия. 2001. № 7. с. 34-38.

91. Лаврешин И.М. Лечение острого парапроктита // Maiep. XII Всеевроп. конгр. колопроктол. М., 2008. С.302.

92. Мадаминов A.M. Лечение острого парапроктита методом рассечения абсцесса в просвет прямой кишки с частичным ушиванием раны // Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002. С. 128-130.

93. Макаров О.Г. Опыт лечения острого парапроктита в условиях специализированного колопроктологического отделения // Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007. С. 70-71.

94. Мормышев В.Н. Озонотерапия в комплексном лечении больных острым парапроктитом: автореф. дис. канд. мед.наук. Москва, 2008.С.21.

95. Мун Н.В. Применение озона в лечении острого парапроктита // Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2000. С. 141-142.

96. Мун Н.В. Опыт применения аппарата эндоректальной термометрии в диагностике сложных форм острого парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 111-112.

97. Нестеров М.Е., Петров И.И. Возможность синхронных операций в анальном канале при остром парапроктите // Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 43-44.

98. Оношко М.В. Анальные кожные фибробласты в лечении острого парапроктита. М., 2008. 101 с.

99. Орлова Л.П. Эндоректальная ультрасонография в оценке состояния заиирательного аппарата прямой кишки/ Л.П.Орлова, Л.Л.Капулер, Е.В. Макарова// Актуальные проблемы колопроктологии: Тез.докл. V Всерос. конф. с межд. участ. Ростов-на-Дону, 2001. С. 52.

100. Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста: автореф. дис. .канд. мед.наук. М., 2007. С.20.

101. Парисенко Ю.А., Попов Р.В. Новое в диагностике и лечении острого парапроктита// Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2000. С. 171.

102. Переходов С.П. Опыт комплексного лечения гнойных заболеваний аноректальной и крестцовокопчиковой области иммунокоррекционным препаратом «Тамерит» //ХП Всеевроп. конгр. колопроктол. М„ 2008. С. 150.

103. Подмаренкова Л.Ф. Механизм формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата: автореф. дис. .докт. мед.наук. М., 2000. С.34.

104. Проценко В.M. Бактериальные факторы в развитии анаэробного парапроктита (обзор литературы) / В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Колопроктология, 2005, №4 (14), С.40-44.

105. Ривкин B.JI. Руководство по колопроктологии /B.JI. Ривкин, С.Н. Фаин, A.C. Бронштейн, В.К. Ан// Изд. 2-е. М., 2004. С. 96-137.

106. Ривкин B.JI. Атлас практической колоректальной хирургии/В.JI. Ривкин, О.Э. Луцевич, С.Н. Фаин, В.В. Лукин // М.: Медпрактика, 2006.

107. Ремизов C.B. Хирургическое лечение острого парапроктита у больных сахарным диабетом: автореф. дис. канд. мед.наук. Москва., 2004.С.19.

108. Родионов A.A. Результаты хирургического лечения сложных форм острого парапроктита /А.А.Родионов, Е.В.Рязанцев, П.В. Кулыгин// Сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003. С. 116.

109. Русинович В.М. Грамотрицательные неспорообразующие анаэробы в этиологии острого парапроктита // ХП Всеевроп. конгр. колопроктол. М., 2008. 115 с.

110. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: Медучпособие, 1968. 385 с.

111. Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) М: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2004, 234 с.

112. Слизень В.В. Биологические свойства и роль бактероидов в этологии острых парапроктитов и других хирургических инфекций : автореф. дис. канд. мед.наук. Минск., 2004.С.24.

113. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. С. 125-126.

114. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Хирургическое лечениепарапроктита // Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002. С. 223-226.96

115. Степанова Э.А. Лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных групп: автореф. дис. .канд. мед.наук. М., 2008. С.20.

116. Султанов Г.А., Алиев С.А. Острый парапроктит как проблема неотложной проктологии // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. Вып. 18. М., 2002. С. 226-232.

117. Тимербулатов В.М., Биганяков Р.Я. Диагностика и лечение острого парапроктита // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. II съезда колопроктол. России. Уфа, 2007. С. 71-72.

118. Тинис A.A. Хирургическое лечение больных острым гнойным парапроктитом с применением радиочастотного скальпеля и озоно-ультразвукового метода: автореф. дис. канд. мед.наук. Омск., 2009.С.25.

119. Тренин С.О. Анаэробный парапроктит/С.О.Тренин, Л.С.Гельфенбейн, A.B. Шишков// Хирургия. 2002. №2. С. 37-40.

120. Ульянов В.И. Первично-отсроченное радикальное хирургическое лечение острого гнойного парапроктита/ В.И.Ульянов, О.Г.Бабаев, С.Б.Аванесов, С.П. Нешитов// Хирургия. М., 1992. - № 2. -С. 130-132.

121. Цыбиков М.Н. Патогенетические механизмы развития гнойной инфекции при остром аппендиците и хроническом парапроктите: автореф. дис. канд. мед.наук. Чита., 2009.С.21.

122. Чарышкин А.Л. Способ хирургического лечениявнутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита /А.Л.

123. Чарышкин, A.A. Солдатов // патент № 2472457 (по заявке972011153668) (приоритет от 27.12.2011 г.; зарегистрировано 20.01.2013г.; бюллетень № 2).

124. Чернов А.А. Оптимизация хирургического лечения больных сложными формами хронического парапроктита : автореф. дис. канд. мед.наук. Самара., 2007.С.25.

125. ЧубароваЕ.Е. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита: автореф. дис. канд. мед.наук. Москва., 2006.С.21.

126. Шармазанашвили Д.О. Острый парапроктит у лиц старших возрастных групп: автореф. дис. канд. мед.наук. Москва., 2010.С.21.

127. Яхья Б.М. Пути улучшения функции сфинктера прямой кишки при лечении больных острым парапроктитом : автореф. дис., канд. мед.наук. Ставрополь., 2004.С.23.

128. Abcarian Н. Acute suppuration of the anorectum // Surg. Annual. 1976. V. 8. P. 305-355.

129. Achten G., Maubenge J. La prurite anale // Arch. Fr. Mai. App. Dig. 1975. V. 7. P. 561-570.

130. Adams D., Kovalchik P. Fistula in ano // Surg. Gynec. Obstetr. 1981. V. 153. P. 731.

131. Bacon H.E. Anus, rectum, sigmoid colon. Diagnosis and treatment. Philadelphia, 1956. P. 643.

132. Beretta O. Defecography/ O. Beretta, S. Chaussade, M. Coquet et al.// Press medical. 1990. N 19. P. 1533-7.

133. Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // Int. J. Surg. 2008. P. 328-338.

134. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. USA, Philad, 1994. P.

135. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. 2005. 7621. P

136. Chrabot C. Recurrent anorectal abscesses/ C. Chrabot, M. Prasad, H. Abcarian// Dis. Colon Rectum. 1983. V. 26. P. 105-108.

137. Clive I. B., Sarah S.D. Atlas of Anal Endosonography. Butterworth-Heinemann Ltd., 1991.

138. Detry R.Treatment des fistules anal/ R. Detry, A. Kartheuser, G. Remade// Ann. Surg. 1994. V. 48, N 2. P. 178-82.

139. Deutsch A. Anal Fistula fissure acomplicatión/ A. Deutsch, E. Myers, H. Stern// Dig. Surg. 1991. V. 8. P. 236-237.

140. Difalco G. Benign Anorectal Diseases. Diagnosis with Endoanal and Endorectal Ultrasoud and New Treatment Option. Sringer-Verlag Italia, 2006. P. 404.

141. Difalco G. Fournier's gangrene after a perianal abscess/ G. Difalco, C. Gussione, A.D. Annibale et al. // Dis. Colon Rectum. 1986. V. 29. P. 582.

142. Eisenhammer S., Elwain M. Anorectal problems // Dis. Colon Rectum. 1975. V. 18. P. 554-649.

143. Eyres A.A., Thompson J.P.S. Pruritus ani // BMJ, 1979. V. 11. P. 1549-51.

144. Fleshner P. Anal fissure in Crohn's disease/P. Fleshner, D. Schoetz, Roberts et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. V. 38, N 11. P. 1137-43.

145. Friend W.G. Anorectal problems // Dis. Colon Rectum. 1975. V. 18. P. 652656.

146. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hipertonía in fissures // Brit. J. Surg. 1986. V.73. P. 4432-5.

147. Goligher J. Surgery of the anus, rectum, and colon. London, 1967.

148. Goldenberg H.C. Supralevator abscess // Surgery. 1982. V. 91. P. 164-167.

149. Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon,rectum and anus. 3rd ed. N.Y., 2007. 1354 p.99

150. Halme L., Sainino A. Perianal fistulas in Crohn's disease // Dis. Colon Rectum. 1995. V. 38, N 1. P. 55-59.

151. Hager T. Anal diseases and their treatment // Fortschr. Med. 1978. Bd.96. P. 994-1005.

152. Hancke E. Anorectale abscesse/ E. Hancke, R. Bach, Th. Junginger // Coloproctology. 1992. Bd. 14. P. 18-23.

153. Hanley P.H. Anorectale abscess-fistula // Surg. Clin. North. Am. 1978. V. 58. P. 487-452.

154. Hull T., Milson J. Pelvic floor disorders // Surgery. 1994. V. 74, N6. P. 13991417.

155. Jackman R. Anorectal fistulas // Dis. Colon Rectum. 1968. V. 11. P. 247-55.

156. Janicke D.M., Pundt M.R. Anorectal disorders // Emerg. Med. Clin. North Am. 1996. N 14 (4). P. 757-88.

157. Jeffrey S. Treatment of Perianal Infection Following Bone Marrow Tran splantation/ S. Jeffrey, I. Cohen, Par. Benjamin et al. // Colon Rectum. 1997. N9. P. 981.

158. Lockhart-Mummery H.E. Anorectal Problem: treatment of abscesses//Dis. Colon Rectum. 1975. V. 18. P. 650-651.

159. Mandadre F. Chirurgia rectum. Ducuresti, 1971. P. 342.

160. Martin M. The past and present of the rectum and colon // Dis. Colon Rectum. 1962. P. 205.

161. Munoz-Villasmil J. Management of perianal sepsis in immunosuppressed patients/ J. Munoz-Villasmil, L. Sands, M.I. Hellinga// Am. Surg. 2001. P. 484-486.

162. Nagle D., Rolandelly R.H. Primary care office management of perianal and anal desease // Prim. Care. 1996, Sep. N 23 (3). P. 609-620.

163. Oliver I. Randomized clinical trialcomparing simple drainageof Anorectal abscess with and without fistula track treatment/ I. Oliver, J.1.cueva, F. Perez Vicente et al. // Int. J. Colorectal Dis. 2003. P. 107-110.100

164. Rosen L. Anorectale abscess-fistulae // Surg. Clin. N. Am.2006 V. 74, N6. P. 1293-1310.

165. Ross S.T. Fistula-in-ano // Surg. Clin. N. Am. 1988. V. 68. P. 1417-1426.

166. Senatore P.J. Anovaginal fístulae // Surg. Clin. N. Am. 1994. V. 74, N6. P. 1361-1375.

167. Stelzner F. Mastdarmvorfall // Ther. Umschau. 1970. B. 27, N4. P. 248-255.

168. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. Benign Anorectal: abscess and fistula. Textbook of Colon and Rectal Surgery. N.Y., 2007. P. 486

169. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. The influence of recurrent abscesses of fistula-in-ano folloving ano-rectal sappuration // Dis. Colon Rectum. 1984. V. 27, N 2. P. 126-130.

170. Wolff B.G. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2007. P. 584