Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Регионарная лимфотропная терапия больных острым парапроктитом

005537140

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВ ИВАН НИКОЛАЕВИЧ РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

14.01.17-Хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Ульяновск - 2013

005537140

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, заведующий кафедрой

Беляев Александр Назарович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « с/ г. в « О » часов «ОО»

минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http ://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент //>>7 ^/М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острый парапроктит - наиболее распространенная патология в структуре проктологических заболеваний и составляет 20 - 40 % всех заболеваний прямой кишки (Аминев A.M., 1973; Гришин К.Н. и соавт., 2009). Парапроктит встречается у 5 человек на 1000 населения (0,5%) (Абдуллаев Ш.А., 2006; Чернов A.A., 2007; Шармазанашвили Д.О., 2010). Наиболее важным фактором, способствующим возникновению сложных форм острого парапроктита, является ослабление местного и гуморального иммунитета (Коплатадзе A.M. и соавт., 2002; Слесаренко С.С., Федоров В.Э., 2002).

В многочисленных работах отмечается большое количество положительных результатов по применению методов и средств клинической лимфологии в различных областях медицины (Выренков Ю.Е. и соавт., 2009; Ярема В.И., 2009; Leong S.P.L., 2007). Наиболее результативным и в то же время простым методом доставки фармакологических препаратов в лимфатическую систему является регионарная лимфотропная терапия, обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге и регионарных лимфатических узлах (Левин Ю.М. и соавт., 2008).

Многие авторы отмечают, что непрямое эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов обладает убедительными преимуществами перед внутривенным и внутримышечным способами введения (Зубарев П.Н. и соавт., 2005; Хафизьянова Р.Х. и соавт., 2006; Левин Ю.М. и соавт., 2008).

Учитывая то, что исследований, посвященных применению регионарной лимфотропной терапии в лечении больных острым парапроктитом, в доступной литературе недостаточно, разработка и применение данной технологии при лечении этих заболеваний является актуальной.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом путем применения регионарной лимфотропной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели Т-клеточного и гуморального звена иммунитета у больных острым парапроктитом.

2. Разработать и внедрить способ регионарной лимфотропной терапии у больных острым парапроктитом.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом после стандартного лечения и в комплексе с лимфотропной терапией.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрен в практику способ регионарной лимфотропной терапии у больных острым парапроктитом (заявка на изобретение № 2013103966).

Изучены показатели Т-клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с острым парапроктитом после использования регионарной лимфотропной терапии.

Практическая значимость:

Доказано, что предложенный способ регионарной лимфотропной терапии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с острым парапроктитом за счет сокращения сроков заживления ран, снижения частоты осложнений и рецидивов заболевания.

Внедрение разработанного способа регионарной лимфотропной терапии больных с острым парапроктитом способствует значительному снижению сроков временной нетрудоспособности и улучшает отдаленные результаты лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ регионарной ^ лимфотропной терапии больных с острым парапроктитом способствует нормализации показателей иммунной защиты.

2. Применение способа регионарной лимфотропной терапии больных с острым парапроктитом способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск

2011 г.; Всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск

2012 г.; Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» г. Санкт-Петербург 2012 г.; XV съезде Общества эндохирургов России г. Москва, 2012 г.; Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» г. Москва, 2012 г.; Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2013» г. Санкт-Петербург 2013 г.; V Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2013 г.; Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» г. Пенза 2013 г.

Внедрение полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» г. Ульяновск, хирургическом отделении №2 ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской

хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 в журналах из перечня ВАК РФ. Подана заявка на изобретение № 2013103966.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 источников, из них 174 отечественных и 52 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2005-2012 гг. В первичном отборе участвовало 249 пациентов. Число вошедших в анализ пациентов - 190.

Распределение больных по характеру патологического процесса: подкожно-подслизистый парапроктит диагностирован у 119 (62,6%) пациентов, ишиоректальный парапроктит - у 68 (35,8%) больных, пельвиоректальный парапроктит - у 3 (1,6%).

Критериями включения пациентов в исследование являлось: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие острого парапроктита.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, хронический парапроктит, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения 190 больных с диагнозом острый парапроктит, находившихся на стационарном

6

лечении в ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска» в период с 2005 по 2012 годы.

Распределение больных острым парапроктитом в исследуемой группе по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половая структура исследуемой группы

Мужчины Женщины

Возраст, лет Количество % Количество %

больных больных

18-20 4 2,1 1 0,5

21-30 22 11,6 8 4,2

31-40 21 11,1 13 6,9

41-50 53 27,9 12 6,3

51-60 39 20,5 3 1,6

61 и старше 13 6,8 1 0,5

Всего 152 80 38 20

При анализе таблицы 1 видно, что среди пациентов статистически значимо (р<0,05) преобладают лица мужского пола (80%), женщины составляют (20%). В большинстве случаев заболевание встречается у лиц трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (средний возраст больных в исследуемой группе у мужчин 40,2±8,4 лет, у женщин 37,7±9,3 лет).

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, бактериологические, иммунологические, рентгенологические, эндоскопические, статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле В.К. Островского (1983).

При исследовании особенности микрофлоры ран больных с острым парапроктитом автором осуществлялся забор биологического материала непосредственно во время операции, послеоперационном периоде и при перевязках.

При контрольном осмотре пациентов, в срок 1, 6 и 12 месяцев после операции, результаты лечения оценивались по анкете (A.A. Карташев, 2011).

Было предложено 3 варианта ответа: "хорошо", "удовлетворительно", "неудовлетворительно".

Сфинктерометрия выполнялась по методике А.М. Аминева (1973). Клиническую оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки проводили по Ю.В. Дульцеву и К.Н. Саламову (1981).

Все больные оперированы в первые сутки после поступления в стационар. Под внутривенным наркозом производили вскрытие гнойного очага, удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, очищение от гноя и секвестров, разрушение имеющихся перемычек. Полость промывалась антисептическим раствором (0,05% водный раствор хлоргексидина), дренировалась.

В зависимости от применяемого лечения в послеоперационном периоде, пациенты были разделены на 3 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.

1 группа (сравнения) - 131 пациент, получали базовое лечение. Местное лечение ран производили в соответствии с фазами течения раневого процесса. В фазу воспаления ежедневно выполняли перевязки с антисептиками (хлоргексидин, перекись водорода, йодопирон), мазями на гидрофильной основе (левомиколь). В фазу регенерации накладывали водорастворимые мази, мази на жировой основе, стимулирующие вещества. В фазе эпителизации и рубцевания применяли стимулирующие мази. Больные получали обезболивающие препараты (кеторол), антибактериальную терапию (цефотаксим).

2 группа (сравнения) - 15 пациентов проводили базовое лечение, аналогичное 1 группе больных: обезболивающие (кеторол), антибактериальную терапию (цефотаксим) и дополнительно раствор

дерината 5 мл 1 раз в двое суток 4 раза, который вводили подкожно в область плеча.

В 3-ю группу (основная) вошли 44 пациента, которым на фоне базовой терапии по разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2013103966) в послеоперационном периоде лекарственные препараты вводились подкожно, на границе средней и нижней трети голени. Предварительно вводили 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 0,25% новокаина, спустя 5-10 минут вводили 1000 мг цефотаксима, разведенного в 5 мл 0,25% новокаина, 1 раз в сутки в течение 5 дней, и раствор дерината - 5 мл 1 раз в двое суток 4 раза.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Контрольные точки исследования

Первая контрольная точка. Всем больным с острым парапроктитом в первые сутки после поступления в стационар, под внутривенным наркозом производили вскрытие гнойного очага, санацию и дренирование. Назначалось послеоперационное лечение. Проводили клиническую оценку раневого процесса, лабораторные, инструментальные, бактериологические, иммунологические и статистические методы исследования.

Вторая контрольная точка - после лечения через 6 месяцев -проводилось клиническое обследование больных с последующей оценкой результатов лечения.

Третья контрольная точка - после лечения через 1 год - проводилось клиническое обследование больных с последующей оценкой результатов лечения.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью

пакета программ 5га11з11са 6. При сравнении полученных параметров нами

использовался ^критерий Стыодента для независимых парных выборок и х2-

тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем

9

доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследование иммунного статуса проведено у 55 пациентов (20 пациентов основной группы, 20 пациентов 1-й группы, 15 пациентов 2-й группы) (таблица 2).

Таблица 2

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у больных острым

парапроктитом до лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) Первая группа больных (п-20) Вторая группа больных (п-15) Третья группа больных (п-20)

Лимфоциты (абс.х109/л) 1,6-3,35 1,89±0,03 1,73±0,02* 1,69±0,02* 1,68±0,03*

СБЗ+ (абс.х109/л) 0,7-2,25 1,23±0,05 0,9б±0,03* 0,95±0,05* 0,94±0,04*

СБ4+ (абс.хЮ9/л) 0,55-1,55 0,87±0,11 0,58±0,03* 0,60±0,04* 0,63±0,02*

СБ8+ (абс.х109/л) 0,25-0,75 0,39±0,04 0,41±0,02* 0,40±0,05* 0,40±0,03*

СБ4+/С08+ (абс.) 1,5-3 2,29±0,03 1,46±0,04* 1,49±0,04* 1,52±0,03*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с нормальными показателями при р<0,05.

Сравнивая результаты Т-клеточного звена иммунитета у больных

острым парапроктитом до начала лечения с результатами исследования у здоровых лиц, видим, что абсолютное содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов (С04+) в периферической крови у больных с острым парапроктитом было ниже нормы. Показатель соотношения клеток хелперов к клеткам супрессорам (СВ4+/СБ8+) также был ниже, чем у здоровых лиц.

Содержание в плазме крови иммуноглобулинов классов М и А достоверно не отличалось от данных показателей здоровых лиц (таблице 3).

Таблица 3

Результаты исследования гуморального звена иммунитета у больных острым

парапроктитом до лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) Первая группа больных (п-20) Вторая группа больных (п-15) Третья группа больных (п-20)

СБ20+ (абс.хЮ9/л) 0,15-0,5 0,19 ±0,03 0,29±0,02* 0,28±0,04* 0,31±0,03*

1йА(г/л) 1,6-3,0 1,93 ±0,04 1,91±0,05 1,90±0,04 1,92±0,03

1йО (г/л) 7,0-20,0 10,87±0,41 15,64±0,37* 15,43±0,31* 15,37±0,28*

1йМ (г/л) 0,5-2,0 1,11 ±0,02 1,08±0,07 1,07±0,06 1,09±0,05

ЦИК (усл. ед.) <90 51,27±1,93 110,3±5,13* 113,4±4,01* 114,1±3,28*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с

нормальными показателями при р<0,05.

В гуморальном звене иммунитета выявлены следующие изменения

(таблица 3). Содержание СБ20+ (В-лимфоцитов) увеличилось до 0,29±0,02 абс.х109/л в первой группе, 0,28±0,04 абс.хЮ9/л во второй группе, 0,31±0,03 абс.х109/л в третьей группе в сравнении со здоровыми лицами 0,19 ±0,03 (р<0,05). Выявлено повышение уровня ^ О до 15,64±0,37 г/л в первой группе, 15,43±0,31 г/л во второй группе, 15,37±0,28 г/л в третьей группе в сравнении со здоровыми лицами (10,87±0,41, р<0,05). Уровень ЦИК в первой группе составил 110,3±5,13 усл. ед., во второй группе 113,4±4,01 усл. ед, в третьей группе 114,1±3,28 усл. ед., что существенно выше, чем ЦИК у здоровых лиц 51,27±1,93 (р<0,05).

Таким образом, полученные результаты иммунологического обследования показали, что при остром парапроктите нарушаются все звенья иммунной защиты и поэтому целесообразно оптимизировать лечение данного заболевания путем включения иммуномодулятора, в частности нами использован деринат, вводимый методом регионарной лимфотропной терапии.

Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде

оценивалась по продолжительности потребности больных в ведении

11

анальгетических препаратов и составила 6,5±2,1 суток в первой группе, 4,2±1,5 во второй группе и 4,1±1,4 суток в третьей группе. Более выраженный клинический эффект прослеживался при применении совместно с базовой терапией дерината.

Нами проведен анализ ЛИИ у исследуемых пациентов. В первой группе больных ЛИИ на вторые сутки составил 7,8±0,3, во второй группе 6,1±0Д, а в третьей группе 5,б±0,2, что значительно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05). На пятые сутки ЛИИ в третьей группе был ниже, чем у больных первой и второй групп, а на десятые сутки во всех группах данный показатель был в пределах нормы.

Длительность инфильтрации мягких тканей в первой группе больных составила в среднем 6,2±1,4 суток, во второй 5,0±1,3 суток, в третьей группе 4,3±1,6 суток. Различие сроков является статистически значимым (р<0,05).

Анализ сроков очищения ран от гнойно-некротического отделяемого среди исследуемых групп больных показал, что в первой группе, с применением в послеоперационном периоде традиционных методов лечения, очищение ран наступало лишь на 7,5±1,4 сутки. Во второй группе очищение ран от гнойно-некротического отделяемого наступало на 5,0±1,5 сутки. Меньший срок наблюдался у больных третьей группы и составил 4,2±1,8 суток (р<0,05).

Грануляции и краевая эпителизация ран появлялись в первой группе на 9,5±1,3 сутки, во второй группе на 7,6±1,2 сутки, а в третьей группе на б,1±1,1 сутки, что говорит о более выраженном клиническом эффекте в случае использования предложенного способа регионарной лимфотропной терапии (р<0,05).

Таким образом, из полученных результатов видно, что лучшие результаты лечения наблюдались в третьей группе больных, где исчезновение инфильтрации, очищение раны, появление грануляций и краевая эпителизация отмечалась на более ранних сроках, и это

обстоятельство способствовало сокращению времени заживления ран.

12

Структура ранних послеоперационных осложнений в группах пациентов распределилась следующим образом: 16% (21 больной) в первой, 20% (3 больных) во второй, 9,1 % (4 больных) р третьей. Различие этих показателей статистически значимо (р<0,05).

Структура ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура ранних послеоперационных осложнений у больных острым

парапроктитом

Показатель Первая группа п=131 Вторая группа п=15 Третья группа п=44

Частота осложнений (общая) 16% (п=21) 20% (п=3) * 9,1% (п=4)'**

Увеличение площади нагноения 7,6% (п=10) 6,6% (п=1) -

Кровотечение 5,3% (п=7) 13,3% (п=2) 4,5% (п=2)

Задержка мочеиспускания 3% (п=4) - 4,5% (п=2)

Примечание: *,** - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением было увеличение площади нагноения раны. В третьей группе данного осложнения не наблюдалось. Кровотечение возникло у 5,3 % больных первой группы, у 13,3% больных второй группы и у 4,5 % больных третьей группы. Задержка мочеиспускания возникла у 3 % больных первой группы, у 4,5 % больных третьей группы, во второй группе данного осложнения не наблюдалось. Данное осложнение мы связываем с сопутствующей патологией предстательной железы. Из представленных данных видно, что максимальное число ранних послеоперационных осложнений наблюдалось в первой группе, а минимальное - в третьей группе больных.

Исследование количества микробных тел (таблица 5) во время операции показало высокое их содержание в одном мл (Ю7), что выше критического уровня. В первой группе больных количество микробных тел в

первые сутки после операции составило 5,4±1,4х103, во второй группе -4,7±0,8 х105, а в третьей группе - 4,1±0,6 х104. На третьи сутки количество микробных тел в третьей группе соответствовало 1,б±0,3 х102, в первой -2,4± 1,2x103 во второй - 1,9±0,б хЮ2, а на пятые сутки в первой группе -1,7±0,4х102, во второй - 0,9±0,3 хЮ1, в третьей - 0,4±0,2 хЮ1.

Таблица 5

Количественный характер микрофлоры у больных острым парапроктитом во время операции и в послеоперационном периоде.

№ группы Во время операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки

1 группа 10,3±1,4х10' б^МхЮ3 2,Ш,2x10' 1,7±0,4х10'

2 группа 10,9±1,3 хЮ' 4,7±0,8 хЮ3* 1,9±0,6х102* 0,9±0,3 хЮ1

3 группа 11,2±1,1 хЮ7 4,1±0,б хЮ4** 1,6±0,3 хЮ2** 0,4±0,2х10'

Примечание: *,** - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, определение количественного характера микрофлоры в одном мл раневого содержимого, взятого из раны после оперативного пособия, показало статистически значимые различия (р<0,05). В третьей группе количество микробных тел снижалось и становилось ниже критического уровня уже в первые сутки, а в первой и во второй группах - на третьи сутки.

Средний срок госпитализации в первой группе составил 9,2±6,0 суток, во второй - 8,1±2,7 суток, в третьей - 6,3±3,2, что в среднем на 3 суток меньше, чем в первой группе (р<0,05).

Иммунологическое исследование до и после лечения проведено у 20 больных 1-й группы.

После традиционного лечения (таблица 6) у больных первой группы мы наблюдали снижение показателей лимфоцитов до 1,64±0,03 абс.х109/л, СОЗ+ (Т-лимфоцитов) до 0,89±0,04 абс.х109/л, СВ4+ (Т- хелперов) до 0,53±0,02 абс.х 109/л, индекса нагрузки - до 1,32±0,03.

В гуморальном звене иммунитета (таблица 7) у больных первой группы после лечения происходило снижение уровня С020+ (В-лимфоцитов) до

0,26±0,03 абс.хЮ9/л., увеличение уровня до 16,17±0,18 г/л. Уровень ЦИК значительно уменьшился, хотя и оставался несколько выше, чем у здоровых лиц (91,3±2,19 усл. ед).

Таблица 6

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у больных острым

парапроктитом в первой группе после лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 1 группа больных до лечения (п-20) 1 группа больных после лечения (п-20)

Лимфоциты (абс.х109/л) 1,6-3,35 1,89±0,03 1,73±0,02 1,64±0,03*

СБЗ+ (абс.*109/л) 0,7-2,25 1,23±0,05 0,96±0,03 0,89±0,04*

СБ4+ (абс.хЮ9/л) 0,55-1,55 0,87±0,11 0,58±0,03 0,53±0,02*

С08+ (абс.хЮ9/л) 0,25-0,75 0,39±0,04 0,41 ±0,02 0,42±0,03

С04+/СБ8+ (абс.) 1,5-3 2,29±0,03 1,46±0,04* 1,32±0,03*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

Таблица 7

Результаты исследования гуморального звена иммунитета у больных острым

парапроктитом в первой группе после лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 1 группа больных до лечения (п-20) 1 группа больных после лечения (п-20)

С020+ (абс.хЮ9/л) 0,15-0,5 0,19 ±0,03 0,29±0,02 0,26±0,03*

1йА(г/л) 1,6-3,0 1,93 ±0,04 1,91±0,05 1,89±0,03

Гйй (г/л) 7,0-20,0 10,87±0,41 15,64±0,37 16,17±0,18*

1йМ (г/л) 0,5-2,0 1,11±0,02 1,08±0,07 1,10±0,05

ЦИК (усл. ед.) <90 51,27±1,93 110,3±5,13 91,3±2,19*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

У больных 2-й группы (таблица 8) достоверно увеличилось количество лимфоцитов до 1,71±0,03 абс.х109/л, СБЗ+ (Т-лимфоцитов) - до 1,01 ±0,06 абс.хЮ9/л, СБ4+ (Т- хелперов) - до 0,64±0,04 абс.х109/л. Происходило снижение индекса нагрузки (СБ4+/СБ8+) с 1,49±0,04 до 1,59±0,03, что свидетельствует о возвращении к норме соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров).

Таблица 8

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у. больных острым _ парапроктитом во второй группе после лечения_

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 2 группа больных до лечения Сп-15) 2 группа больных после лечения (п-15)

Лимфоциты (абс.х109/л) 1,6-3,35 1,89±0,03 1,69±0,02 1,71±0,03*

СОЗ+ (абс.хЮ9/л) 0,7-2,25 1,23±0,05 0,95±0,05 1,01±0,06*

СВ4+ (абс.хЮ%) 0,55-1,55 0,87±0,11 0,60±0,04 0,64±0,04*

СБ8+ (абс.хЮ9/л) 0,25-0,75 0,39±0,04 0,40±0,05 0,41 ±0,05

СБ4+/С08+ (абс.) 1,5-3 2,29±0,03 1,49±0,04 1,59±0,03*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

Таблица 9

Результаты исследования гуморального звена иммунитета у больных острым

парапроктитом во второй группе после лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 2 группа больных до лечения (п-15) 2 группа больных после лечения (п-15)

СВ20+ абс.хЮ9/л) 0,15-0,5 0,19 ±0,03 0,28±0,04 0,28±0,02

1вА(г/л) 1,6-3,0 1,93 ±0,04 1,90±0,04 1,91±0,03

(г/л) 7,0-20,0 10,87±0,41 15,43±0,31 14,34±0,28'и

1йМ (г/л) 0,5-2,0 1,11 ±0,02 1,07±0,06 1,07±0,04

ДИК (усл. ед.) <90 51,27±1,93 113,4±4,01 84,5±2,31*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

16

В гуморальном звене иммунитета (таблица 9) у больных второй группы после лечения не происходило снижения уровня СБ20+ (В-лимфоцитов) (0,28±0,02 абс.х109/л), и в то же время уровень снизился до 14,34±0,28 г/л. Уровень ЦИК уменьшился до 84,5±2,31 усл. ед., что соответствует границам нормы.

У больных 3-ей группы (таблица 10) достоверно увеличивалось количество лимфоцитов до 1,79±0,02 абс,х109/л, СБЗ+ (Т-лимфоцитов) - до 1,06±0,05 абс.х109/л, СБ4+ (Т- хелперов) - до 0,67±0,02 абс.х109/л. Происходила нормализация индекса нагрузки (1,63±0,02), что свидетельствует о нормализации соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров).

Таблица 10

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у больных острым

парапроктитом в 3 группе после лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 3 группа больных до лечения (п-20) 3 группа больных после лечения (п-20)

Лимфоциты (абс.хЮ9/л) 1,6-3,35 1,89±0,03 1,68±0,03 1,79±0,02*

СБЗ+ (абс.хЮ9/л) 0,7-2,25 1,23±0,05 0,94±0,04 1,06±0,05*

С04+ (абс.хЮ9/л) 0,55-1,55 0,87±0,11 0,63±0,02 0,67±0,02*

СБ8+ (абс.хЮ9/л) 0,25-0,75 0,39±0,04 0,40±0,03 0,41±0,05

СБ4+/СВ8+ (абс.) 1,5-3 2,29±0,03 1,52±0,03 1,63±0,02*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

В гуморальном звене иммунитета (таблица 11) у больных третьей группы после лечения происходило снижение уровня СБ20+ (В-лимфоцитов) до 0,27±0,03 абс.хЮ9/л., снижение уровня ДО - до 14,12±0,31 г/л. Уровень ЦИК значительно уменьшился до 76,2±3,22 усл. ед., что соответствует границам нормы.

Результаты исследования гуморального звена иммунитета у больных острым парапроктитом в 3 группе после лечения

Показатели (единицы измерения) Границы нормы Здоровые доноры (п-20) 3 группа больных до лечения (п-20) 3 группа больных после лечения (п-20)

СБ20+ (абс.х109/л) 0,15-0,5 0,19 ±0,03 0,31±0,03 0,27±0,03*

1йА(г/л) 1,6-3,0 1,93 ±0,04 1,92±0,03 1,91±0,03

№ (г/л) 7,0-20,0 10,87±0,41 15,37±0,28 14,12±0,31*

1йМ (г/л) 0,5-2,0 1,11±0,02 1,09±0,05 1,07±0,04

ЦИК (усл. ед.) <90 51,27±1,93 114,1±3,28 76,2±3,22*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с показателями до начала лечения при р<0,05.

Таким образом, результаты иммунологических исследований показали, что у пациентов первой группы в послеоперационном периоде происходит дальнейшее угнетение иммунологической реактивности. Во второй группе у больных острым парапроктитом, благодаря применению в послеоперационной терапии препарата деринат, происходила нормализация показателей иммунной защиты. Однако достоверно наибольший лечебный эффект выявлен в третьей группе больных при лимфотропном введении дерината.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от шести месяцев до года и прослежены у 190 (100 %) пациентов.

В первой группе у 8 (6,1%) больных была выявлена инконтиненция, также отмечалось относительное снижение манометрических показателей в покое и при волевом сокращении. Рецидив заболевания в сроки до 6 месяцев возник у 10 (7,6%) больных. Во второй группе больных инконтиненции не выявлено, рецидив заболевания возник у 1 (6,7%) больного в срок до 6 месяцев. В третьей группе больных инконтиненции не выявлено, относительное снижение манометрических показателей в покое и при

волевом сокращении отмечено у 2 (4,8%) больных, рецидива заболевания и переход его в хроническую стадию течения в сроки до 6 месяцев не выявлено.

В таблице 12 представлена информация о недостаточности анального сфинктера, возникшей после применения различных методик ведения послеоперационного периода.

Таблица 12

Недостаточность анального сфинктера у больных после применения

Группы исследования Недостаточность анального сфинктера

I степень II степень III степень '

1 группа у 29 (22,1%) больных -(Т) 278,4 ±10,9 г., (В) 347,4 ± 14,9 г. у 4 (3,1%) больных -(Т) 204,7 ±13,4 г. (В) 286,6 ± 11,2 г.

2 группа у 1 (2,3 %) больного -(Т) 275 г., (В) 335 г. - — -

3 группа - - -

регионарной лимфотропной терапии анальная недостаточность не выявлена. Во второй группе у 1 (2,3 %) больного при сфинктероманометрии тонус сфинктера (Т) был равен 275 г., волевое сокращение сфинктера (В) было равно 335 г., что соответствовало I степени анальной недостаточности.

В первой группе больных при сфинктероманометрии I степень анальной недостаточности выявлена у 29 (22,1%) больных, у которых тонус сфинктера (Т) составил 278,4 ± 10,9 г., волевое сокращение сфинктера (В) 347,4 ± 14,9 г. У 4 больных в первой группе при II степени анальной недостаточности тонус сфинктера (Т) составил 204,7 ±13,4 г., волевое сокращение сфинктера (В) 286,6 ± 11,2 г.

При сравнении отдаленных результатов лечения больных через 6 месяцев и 1 год после проведенной терапии показатели больных в 1 и 2 группе оказались статистически значимо хуже, чем в 3-й группе (таблица 13, 14).

Отдаленные результаты лечения больных острым парапроктитом (6 месяц)

Отдаленные результаты в группах Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

1 группа 87 (66,4%) 38 (29,0 %) 6 (4,6%)

2 группа 13 (86,7%) 2 (13,3 %) -

3 группа 43 (97,7%) 1 (2,3 %) -

Таблица 14 Отдаленные результаты лечения больных острым парапроктитом (1 год)

Отдаленные результаты в группах Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

1 группа 127 (96,9%) 4(3,1%) -

2 группа 15 (100%) - -

3 группа 44 (100%) - -

Улучшение результатов лечения у больных острым парапроктитом, связано с высокой эффективностью предложенной лимфотропной терапии, которая позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечивает нормализацию иммунных показателей.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым парапроктитом нарушается Т-клеточное и В-клеточное звено иммунной защиты, происходит снижение абсолютного содержания лимфоцитов, Т*-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов (СБ4+), увеличивается уровень В-лимфоцитов (СБ20+) и ^ в в сравнении со здоровыми донорами.

2. Разработанный способ регионарной лимфотропной терапии у больных острым парапроктитом позволяет в раннем послеоперационном периоде быстрее в среднем на двое суток купировать болевой синдром и на

одни сутки явления эндотоксикоза в сравнении с традиционным лечением.

20

3. Предложенный способ регионарной лимфотропной терапии у больных острым парапроктитом, способствует снижению в 2 раза ранних послеоперационных осложнений. .

4. При применении регионарной лимфотропной терапии у больных с острым парапроктитом в раннем послеоперационном периоде наблюдается нормализация показателей иммунной защиты со снижением уже в первые сутки количества микробных тел ниже критического уровня, а в отдаленном периоде снижается количество рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью коррекции иммунной защиты, снижения частоты послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания у больных острым парапроктитом целесообразно применение предложенного способа регионарной лимфотропной терапии (заявка на изобретение № 2013103966). Способ заключается в том, что в послеоперационном периоде лекарственные препараты вводят подкожно, на границе средней и нижней трети голени. Предварительно вводят 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 0,25% новокаина, спустя 5-10 минут вводят 1000 мг цефотаксима, разведенного в 5 мл 0,25% новокаина, 1 раз в сутки в течение 5 дней, и раствор дерината - 5 мл 1 раз в двое суток 4 раза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дементьев И.Н. Сравнительная оценка хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом/ АЛ. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Современные проблемы науки и образования.-2012.-№ 4; URL: http://vwvw.science-education.ru/104-6478

2. Дементьев И.Н. Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом /А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Медицинская наука и образование Урала-Тюмень.-2012.-№3.- С. 42-44.

3. Дементьев И.Н. Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом / А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Фундаментальные исследования - 2013. - № 3. С. 178-180.

4. Дементьев И.Н. Результаты лечения больных острым парапроктитом / A.JI. Чарышкин, И.Н. Дементьев// Фундаментальные исследования - 2013. - № 7(часть 2). С. 428-431.

5. Dementyev I.N. Regional lymphotropic therapy in patients with acute paraproctitis/ A.L. Charyshkin, I.N. Dementyev// Life Science Journal 2013;10(7s) 1211-1216. (ISSN:1097-8135) (Web of Science).

6. Дементьев И.Н. Хирургическое лечение больных острым парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. - Красноярск: Версо, 2011. - С. 360-361.

7. Дементьев И.Н. Результаты лечения больных острым парапроктитом/ AJI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2011, - № 3. -Геленджик, 2011. - С. 72.

8. Дементьев И.Н. Результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н, Дементьев // Ульяновский медико-биологический журнал.-2011.-№4.-С.49-53.

9. Дементьев И.Н. Результаты лечения острого парапроктита/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы XV съезда Общества эндохирургов России: журнал «Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского». -Москва. - 2012. - Т 7. №1. - С. 363 - 364.

10. Дементьев И.Н. Лечение больных острым парапроктитом /А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев/Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с

22

Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ / Отв. ред. В.К. Гостищещ редкол.: В.А. Кубышкин и др. - Красноярск: Версо, 2012. - С.831-832.

11. Дементьев И.Н. Результаты лечения больных с острым парапроктитом/ A.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро -2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г.-С. 104-105.

12. Дементьев И.Н. Способ хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом/ A.JL Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г. - С. 105.

13. Дементьев И.Н. Оптимизация хирургического лечения больных острым парапроктитом/ A.JI. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы Всероссийской конференции с международным участием (12-14 сентября 2012 г.). -Ульяновск: УлГУ, 2012. - С. 209-210.

14. Дементьев И.Н. Результаты лечения парапроктита / А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы I Международного конгресса «Раны и раневые инфекции» посвящен 90-летию проф. Б.М. Костюченка (11-13 октября 2012 г.). - г. Москва, 2012. - С. 342-343.

15. Дементьев И.Н. Хирургическое лечение острого парапроктита / А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». — 2012, - Геленджик. - С. 113.

16. Дементьев И.Н. Результаты лечения больных хроническим парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев // Материалы 15 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро - 2013» - г. Санкт-Петербург, 2013г. - С. 34.

23

17. Дементьев И.Н. Оценка результатов лечения больных хроническим парапроктитом/ А.Л. Чарышкин, A.A. Солдатов, И.Н. Дементьев// Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 21—22 мая 2013 г., Москва. -С. 142-143.

18. Дементьев И.Н. Результаты лечения больных с острым парапроктитом /И.Н. Дементьев А.Л., Чарышкин, A.A. Солдатов // Материалы IV Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: электронное научн. издание. -ФГУП НТЦ «Информрегистр», Депозитарий электронных изданий. - 2013. Пенза. - С. 259 - 262.

Авторские свидетельства, патенты

1. Дементьев И.Н. Способ регионарной лимфотропной терапии при парапроктите/А.Л. Чарышкин, И.Н. Дементьев // заявка на изобретение № 2013103966 (приоритет от 29.01.2013 г.).

Подписано в печать 18.10.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 117 И90

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42