Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности применения озона и бактериофага в комплексном лечении острого парапроктита

00461386

БЕГАЛИЕВ БЕКБОЛОТ КАДЫРОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНА И БАКТЕРИОФАГА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

< 3 янв 2011

Бишкек 2010

004618862

Работа выполнена на кафедре общей и факультетской хирургии ГУОВПО Кыргызско - Российского Славянского университета Министерства образования и науки Российской Федерации и на базе отделения колопроктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мадаминов Абдумуталиб Моминович. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Шамиль Мукашевич.

Кандидат медицинских наук Субанов Амантай Алтымышевич.

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр

колопроктологии МинЗдравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «20»янааря 2011 года в 12°° часов на заседании диссертационного совета Д.730.001.СЗ при Кыргызско - Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44,Е - mail: dissovet KRSU @ mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Кыргызско -Российского Славянского университета (720000,г. Бишкек, ул. Киевская,44)

Автореферат разослан «20 » декабря 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. И. Ахунбаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Вопросы тактики ведения послеоперационного периода у больных с острым парапроктитом полностью не разрешены и нередко становятся предметом острых дискуссий. По данным ведущих клиник ближнего и дальнего зарубежья больные с острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 2040% в структуре проктологических заболеваний, а среди больных трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1 до 22,4% случаев (В.Д. Федоров с соавт. 1994; AM. Мадаминов, 2001; B.JI. Ривкин с соавт., 2001; Г.И. Воробьев с соавт., 2001; L. Rosen,1994; N. Hyman, 1999; A.F. Engel, Q. Eijs-bouts, 2001.)

Отличительной особенностью течения острого парапроктига является частое (до 30-47%) рецидивирование гнойников при традиционном методе лечения. У 13-20% оперированных больных по поводу острого парапроктига наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1981; В.Д. Федоров с соавт., 1994, Б.М. Даценко, 1995; AM. Кузьминов, 1999; В.К. Ан, В.Л. Ривкин, 2003; A.M. Мадаминов, 2003, 2007; ММ. Алиев, 200В).

Актуальными остаются вопросы местного медикаментозного воздействия на гнойные раны мягких тканей различной локализации и за последние 20 лет сформулированы основные принципы активного хирургического лечения гнойных ран, главной задачей которого является необходимость воздействия на патогенетические факторы местной и генерализованной инфекции (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок,1990; Б.М. Даценко, 1991; R. Lewis et al, 2001.)

За последние 10 лет было изучено влияние озонированных растворов на основные возбудители хирургических инфекций, выделенные из различных патологических очагов у больных отделений гнойно-септической хирургии. Выявлены различные бактерицидные свойства озонированных растворов in vitro по отношению к аэробам и анаэробам. Универсальность лечебного эффекта озона основана на адапгогенном воздействии, позволяющем интегрировать собственные гомеостатические реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды (А.Б. Зайцев, P.C. Королев, 2000; М.Ф. Заривчацкий с соавт.,2000).

Еще одним из методов местного воздействия на гнойные раны является лечебное применение жидких бактериофагов. Лечебное воздействие бактериофагов на организм, в том числе его способность оказывать антибактериальное действие, дало возможность использовать его при лечении целого ряда хирургических заболеваний (Гостшцев В.К. 2004).

Однако, исследования, посвященные применению жидких бактериофагов и озона в лечении заболеваний анорекгальной области единичны, не разработана лечебная тактика при комплексном лечении острого парапрок-тига, что и обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с острым пара проктитом с использованием озонированного физиологического раствора и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты традиционной методики ведения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом.

2. Оценить эффективность применения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мг/мл в комплексном лечении больных с острым парапроктигом.

3. Оценить эффективность использования жидкого пио бактериофага «Фагио» в комплексном лечении больных с острым парапроктигом.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных с острым парапроктигом с применением традиционной методики, озонированного физиологического раствора и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. Изучены результаты лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом, после радикального вскрытия гнойника традиционным методом. При этом выяснено, что фазы раневого процесса протекают довольно долго, а сроки пребывания больных в стационаре остаются длительными.

2. Впервые были применены и внедрены в клиническую практику лечение послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого пара-проктита, озонированным физиологическим раствором и жидким бактериофагом. При этом отмечено более благоприятное течение раневого процесса, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений.

3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого парапроктита, традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага «Фагио» показало значительное преимущество озона и бактериофага перед традиционной методикой ведения послеоперационной раны у больных с острым пара-проктотом.

Практическая значимость работы.

1. Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом улучшил результаты лечения по сравнению с традиционной методикой ведения послеоперационной раны у таких пациентов.

2. Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом значительно снизил процент послеоперационных осложнений и уменьшил сроки пребывания больных в стационаре

3. Сравнительный анализ результатов лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага дал нам возможность рекомендовать применять их в клинической практике.

Личный вклад соискателя.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, участии в проведении диагностических, оперативных и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом дает более выраженный лечебный эффект по сравнении с традиционной методикой.

2 Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде у пациентов с острым парапроктигом обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции и явлений интоксикации у данной категории больных.

3. Особенностью течения послеоперационного периода у больных с

острым парапроктитом при данных методиках лечения являются сокращение сроков заживления послеоперационной раны и уменьшение числа гнойно-восполительных осложнений.

4. Предлагаемые методики лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом являются простыми, малозатратными и могут использоваться в коло проктолог ических и хирургических отделениях.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику колопрокто-логического отделения Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, что подтверждено актом о внедрении.

Основные положения диссертационной работы включены в программы: повышения квалификации врачей-хирургов на кафедре новых хирургических технологий Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации; подготовки студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско - Российского Славянского университета, а также госпитальной хирургии Кыргызско - Российского Славянского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 статей.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции профессорско-преподавательского состава медицинского факультета Кыргызско - Российского Славянского университета (Бишкек, 2010); совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии, госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, пропедхирургии Кыргызской Государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2010).

Объем иструетура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками.

Библиография включает 228 источников, го которых 142 русскоязычных и 86 го дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Материалом данного исследования являются результаты обследования и лечения 310 больных острым парапроктитом, находившихся в отделении колопроктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики с 2007 по 2009 годы.

В зависимости от применявшихся способов ведения больных в послеоперационном периоде пациенты были разделены на три группы. Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения выполнялась между этимитремя группами.

В первую группу вошло 101 пациентов (32,5%), которым производилось радикальное хирургическое вскрытие гнойника, санация раны и дальнейшее ее лечение мазью «Левомеколь».

Во вторую группу вошли 106 пациентов (34,2%), которым производилось радикальное хирургическое вскрытие гнойника, санация раны и дальнейшее ее лечение озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл.

В третью группу включены 103 больных (33,3%), которым после радикального хирургического вскрытия гнойника и санации раны, дальнейшее ее лечение осуществлено жидким пио бактериофагом «Фагио».

Распределение больных острым парапроктитом по возрасту и полу представлено в таблице 1. Среди больных мужчин было 247 (79,7%), а женщин - 63 (20,3%). Острый парапроктиг наиболее часто встречался у мужчин.

Таблица 1.

Распределение больных острым парапроктитом по возрасту и полу

Пол Возраст (лет) Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Муж 15 6,1 60 24,3 89 36,0 58 23,5 18 7,3 7 2,8 247 100,0

Жен 7 11,1 20 31,7 15 23,8 10 15,9 4 6,4 7 11,1 63 100,0

Ито го 22 7,1 80 25,8 104 33,6 68 21,9 22 7,1 14 4,5 310 100,0

Большинство больных были в возрасте от 21 года до 60 лет - 274 (88,4%) и чаще всего в наиболее трудоспособном возрасте, т.е. в возрасте от 21 года до 50 лет -252(81,3%).

До 3 суток с начала заболевания, госпитализировано всего 20,0%, в сроки от 4 до 7 суток госпитализировано 70,3% больных, а 9,7% поступивших - даже позже 7 суток с момента заболевания с довольно обширными очагами поражения околопрямокишечной клетчатки, вследствие поздней обращаемости.

Поздняя госпитализация, недостаточный объем лечения на догоспи тальном этапе значительно усложняют течение патологического процесса, являются частыми причинами серьезных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

Из 310 больных у 137 (44,2%) был подкожный и подслизистый пара-проктит, у 108 (34,8%) - ишиоректапьный, у 48 (15,4%) - рецидивирующий, у 7 (2,3%) - ретроректальный, у 10 (3,3%) - подковообразный парапроктиг.

Из 310 пациентов у 262 (84,6%) больных был диагностирован первичный острый, у 48 (15,4%) больных - рецидивирующий парапроктиг.

Передняя локализация гнойников была у 58 (18,7%) больных, задняя - у 231 (74,5%), право - или левосторонняя - у 18 (5,8%). Относительно редко встречалось циркулярное поражение парареетальной клетчатки у 3 (1,0%) больных.

Больных острым парапроктигом оперировали, в основном, под сакральной анестезией (96,8%) и под внутривенным наркозом (3,2%), что обеспечивало возможность проведения необходимой радикальной операции.

Радикальная операция направлена на широкое вскрытие и санацию гнойника на промежности, так и на одновременную ликвидацию внутреннего отверстия парапроктига. Образовавшуюся рану тщательно обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина (1:5000). Дальнейшее ведение больных с аноректальными ранами в зависимости от методов лечения осуществлялась следующим образом: в первой группе больных в ране оставляли тампон с мазью «Левомеколь», во второй группе больных в ране оставляли тампон с озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл, озонированный раствор готовили непосредственно перед операцией, что обусловлено периодом полураспада озона в физиологическом растворе натрия хлорида, в среднем он равен 30 минутам. Озонированный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 и 400 мл готовили в специально разработанном светонепроницаемом чехле. На озонаторе ОМЛ-ЮО путем барботирования физиологического раствора озоно - кислородной смесью с концентрацией 60 мг/ мл в течение 20 минут, при

комнатной температуре 18-20° С. Концентрация озона на выходе озонатора озоно - кислородной смеси определялась озонометром.

А в третьей группе исследуемых больных в ране оставляли тампон с жидким пио бактериофагом «Фагио», который выпускается АО Биохимфармом и официально разрешен к применению для лечения гнойных процессов.

Продолжительность антибактериальной терапии определялась сроками нормализации температуры тела, показателей периферической крови и маркера эндогенной интоксикации, сроками исчезновения местной воспалительной реакции тканей. Обычно это продолжалось в течение 5-7 дней.

Течение раневого процесса клинически оценивали в сутках по следующим критериям:

1. Сроки исчезновения отека и перифокальной инфильтрации мягких тканей;

2. Сроки очищения ран от гнойно-некротического отделяемого;

3. Сроки появления грануляционной ткани в ране;

4. Сроки нормализации температуры тела;

5. Сроки нормализации количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ);

6. Сроки стационарного лечения больных;

7. Сроки полного заживления ран.

Для обследования больных, кроме общеклинических и специальных методов исследования, применялись: бактериологическое исследование, цитологическое исследование, исследование токсичности плазмы крови, исследование уровня белка и белковых фракций.

Отдаленные результаты лечения оценивались по частоте рецидива заболевания, перехода процесса в хроническую форму и развития недостаточности анального сфинктера.

Результаты лечения и их обсуждение. После радикального вскрытия острого парапроктита с применением в послеоперационном периоде мази «Левомеколь» у больных 1 группы перифокальные воспалительные изменения исчезали в среднем лишь к 6,76 ± 0,2 суткам.

При применении в послеоперационном периоде озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мг/мл у больных П группы отек и инфильтрация окружающих рану тканей купировались на 1,5-3 суток раньше, чем у больных I группы.

У больных Ш группы, у которых применялся жидкий пио бактериофаг

«Фагио», такие процессы исчезали в среднем ко 2,58 ± 0,11 суткам.

У больных I группы уровень лейкоцитов в крови на протяжении длительного времени оставался высоким, нормализуясь в среднем лишь к 7,24 ± 0,51 суткам. В 1,66 раза быстрее происходило снижение лейкоцитоза у больных II группы. В более ранние сроки (3,04 ± 0,22), чем у больных I и II групп, количество лейкоцитов в периферической крови приближалось к нормальным цифрам в Ш группе больных (табл.2).

Таблица 2.

Средние сроки нормалшации количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации (в сутках) у больных при различных методах комплексного лечения острого парапрокгита (М±т)

Группы больных Средние сроки нормалшации

количество лейкоцитов ЛИИ

Радикальное вскрытие острого парапрок-тига с последующей ежедневной перевязкой раны с мазью «Левомеколь» 7,24 ±0,51 9,1 ±0,26

Радикальное вскрытие острого парапроктита с последующей ежедневной перевязкой раны озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл. 4,35 ± 0,36* 5,21 ± 0,27*

Радикальное вскрытие острого парапроктита с последующей ежедневной перевязкой раны жидким пио бактериофагом «Фагио». 3,04 ± 0,22** 4,15 ±0,22**

Примечание: знаки *, ** означают статистическую достоверность соответствующих сравниваемых величин (Р<0,05).

Как видно из таблицы № 2 у больных I группы лейкоцитарный индекс интоксикации оставался повышенным до 9 суток наблюдения, а у больных II группы нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации происходила в 1,7-1,9 раз быстрее. У больных III группы нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации происходила в среднем на 4,15±0,22 сутки.

У больных первой группы очищение ран наступало в среднем на 9,44± 0,46 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 9,96±0,47 сутки.

У больных второй группы, которым проводилось радикальное рассечение абсцесса с применением в послеоперационном периоде озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мгА1л., очищение ран от гнойно-некротического отделяемого наступало в среднем на 5,12±0,20 сутки, а грануляции появлялись на 5,06±0,22 сутки.

В третьей группе пациентов, которым проводилось радикальное вскрытие абсцесса и применением жидкого пио бактериофага «Фагио», очищение раны наступало на 4,26±0,21 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 4,41±0,22 сутки (табл 3).

Таблица 3.

Средние сроки очищения ран и появление грануляционной ткани у больных при различных методах комплексного лечения (в сутках М± т)

Группы больных

I II III

9,44±0,46 5,12±0,20* 4,26±0,21**

9,96±0,47 5,06± 0,22* 4,41 ±0,22**

Примечание: знаки *, ** означают статистическую достоверность

соответствующих сравниваемых величин (Р<0,05)

У больных первой группы температура тела нормализовалась в среднем лишь к 5,31 ± 0,36 суткам. Во второй группе гипертермия у больных купировалась на 2,5-3 суток раньше, чем у больных первой группы. Применение жидкого пио бактериофага «Фагио» в III группе пациентов способствовало более ранней, чем у больных I и II групп нормализации тем пературы тела.

При исследовании уровня молекул средней массы в плазме крови во всех группах больных отмечено статистически достоверное (Р<0,05) увеличение его в 1 сутки наблюдения в сравнении с нормой.

Из приведенных данных видно, что при лечении больных острым парапроктигом в послеоперационном периоде мазью «Левомеколь» уровень молекул средней массы снизился лишь к 3 суткам на 8,2%, а на 5 сутки превышал нормальные показатели в 1,4 раза.

Это подтверждает наличие явлений общей интоксикации у наблюдаемых больных с острым парапроктигом (табл.4).

Таблица 4.

Динамика изменений средних уровней молекул средней массы в сыворотке крови у больных при различных методах комплексного лечения острого пара прокпгга (в условных единицах) (М±т)

Группы больных Уровень молекул средней массы (п=150)

1 сутки 3 сутки 5 сутки

Радикальное вскрытие острого парапрокгита с последующей ежедневной перевязкой с мазью «Левомеколь» 0,488 ±0,031 0,448 ±0,009 0,346 ± 0,005

Радикальное вскрытие острого парапроктита с последующей ежедневной перевязкой озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл. 0,484 ± 0,037 0,359 ±0,006* 0,261 ± 0,006*

Радикальное вскрытие острого парапроктита с последующей ежедневной перевязкой жидкимиио бактериофагом «Фагио» 0,501 ±0,024 0,317 ±0,006** 0,245 ± 0,008**

Примечание: знаки *, ** означают статистическую достоверность соответствующих сравниваемых величин (Р<0,05').

У больных II и III групп изменение уровня молекул средней массы носило характер параллельного снижения. Тем не менее, к 3 суткам лечения во всех группах больных сохранялись статистически достоверные различия содержания молекул средней массы в плазме крови по сравнению с величиной нормального показателя. Но уже к 5 суткам наблюдения концентрация среднемолекулярных пептидов в указанных группах приближалась к показателю, принятому за норму (Р<0,05 в сравнении с нормой).

Уровень общего белка в первые сутки наблюдения у больных всех групп был близок к нормальным цифрам

Однако в дальнейшем, у больных I группы отмечалось снижение уровня общего белка к 10 суткам наблюдения, а у больных II и III групп наблюдалась тенденция к некоторому его увеличению.

Качественный состав белковых фракций в первые сутки наблюдения менялся значительно, за счет снижения уровня альбуминов и повышения содержания глобулиновых фракций.

При этом отмечалось снижение А/Г - коэффициента во всех группах больных. К 5 и 10 суткам лечения наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации белкового спектра, что проявлялось увеличением А/Г - коэффициента (табл.5).

Таблица5.

Динамика изменений уровня общего белка крови (в г/л) и белковых фракций (в %)у больных при различных методах комплексного лечения острого парапроктита (М± ш)

Показатель Группы больных

I (п=50) 11 (п=50) III (п=50)

* **

Первые сутки

Белок 70,01 ±2,28 69,93 ±1,47 68,86 ± 1,93

А/Г 0,98 ± 0,08 0,96 ± 0,08 1,01 ±0,07

а 1 - глобулин 6,67 ± 0,48 6,65 ± 0,34 6,76 ±0,68

а2 - глобулин 10,71 ±0,61 11,86 ±0,36 10,98 ±0,59

Р- глобулин 11,87 ±0,68 12,21 ±0,41 11,66 ±0,54

у -глобулин 20,28 ± 0,67 19,98 ±0,51 19,91 ± 0,72

Пятые сутки

Белок 69,75 ± 1,72 69,37 ±1,60 68,92 ±1,36

А/Г 0,96 ± 0,06 1,04 ±0,06 1,11± 0,05

а 1 - глобулин 6,57 ±0,38 5,72 ± 0,42 5,45 ± 0,72

а2 - глобулин 11,96 ±0,49 11,39 ±0,62 9,82 ± 0,52

(3 - глобулин 12,20 ±0,57 11,72 ±0,57 11,76 ±0,41

7 - глобулин 20,10 ±0,69 19,98 ±0,97 19,78 ±0,76

Десятые сутки

Белок 68,20 ± 1,12 69,92 ± 1,42 69,44 ± 0,98

А/Г 1,06 ±0,03 1,24 ±0,02 1,27 ±0,04

а 1 - глобулин 6,92 ± 0,32 5,94 ± 0,26 5,22 ±0,30

а2 - глобулин 11,18 ± 0,67 8,96 ±0,58 8,66 ±0,37

(3 - глобулин 12,86 ±0,68 11,46 ±0,42 11,97 ±0,34

у - глобулин 19,27 ±0,57 18,37 ±0,78 18,16 ±0,72

Примечание: знаки *, ** означают статистическую достоверность соответствующих сравниваемых величин (Р<0,05).

Микробиологическое исследование показало, что сравнительно чаще возбудителем острого парапроктига является кишечная палочка, которая в 42,6% наблюдений высеяна в монокультуре и в 10,6% - в ассоциации со стафилококками. В монокультуре стафилококки обнаружены в 32,3% наблюдений, а в ассоциации с протеем - в 4,2%.

Выделенная микрофлора проявила сравнительно высокую резистентность к пенициллинам, включая полусингетические, а также левом ицетину и тетрациклину, сохраняя высокую чувствительность к цефалоспоринам игенгамицину. (табл 6).

Таблица 6,

Характеристика аэробных возбудителей острого парапроктига

(п=310)

Вид возбудителя Частота высеваем ости

абс %

Кишечная палочка 132 42,6

Стафилококки (золотистый иэпидермальный) 100 32,3

Протей 12 3,9

Стрептококки 8 2,6

Синегнойная палочка 2 0,6

Стафилококки и кишечная палочка 33 10,6

Протей и стафилококки 13 4,2

Синегнойная палочка и стафилококки 4 1,3

Посев роста не дал 6 1,9

Количественная характеристика микрофлоры при остром парапроктиге - исходной и в процессе лечения - изучена для оценки сравнительной эффективности методик, использованных для лечения промежностных ран после их хирургической обработки.

Исходное содержание гноеродной микрофлоры в полости абсцесса (до операции) было высоким и составило 10б-108 микробных тел в 1 мл содержимого гнойной полости в среднем (8,4 ± 1,4х106). Хирургическая обработка гнойника существенно снижала микробную обсемененность раны (на 1 г тканей), особенно если применялся жидкий пио бактериофаг «Фагио», как это имело место в III группе больных (101 -102).

Исследование цитологической динамики заживления ран методом "отпечатков" свидетельствовало о более быстром переходе картины клеточного состава от некротического типа к регенераторному во II и III группах по сравнению с первой группой (рис I).

I группа

II группа

■ 1 П2 13 04 Б5

1. Некротический тип;

2. Дегенеративно-воспалительный тип;

3. Воспалительный тип;

4. Воспалительно-регенеративный тип;

5. Регенеративный тип.

2 3 4 5

Рис.1. Динамика цитологических показателей заживления ран в исследуемых группах.

У 101 больного первой группы, после радикального хирургического вскрытия гнойника , санации раны и дальнейшего ее лечения мазью «Левомеколь», средняя длительность послеоперационного периода составила 13,5+1,71 койко-дней.

Сроки амбулаторного долечивания у 64 обследованных больных составили в среднем 22,0 ± 2,4 дня. Таким образом, общая продолжительность лечения больных в этой группе составила 35,5 ± 3,2 дней.

У 106 больных второй группы средние сроки стационарного лечения составили 11,9± 1,04 койко-дней. Сроки амбулаторного долечивания у 55 обследованных больных составили в среднем 16,0 ± 1,03 дней. Таким образом, общая продолжительность лечения составила 27,3 ± 1,03 дней.

Заживление раны у больных этой группы происходило в более длительные сроки, чем в третьей группе. У 103 больных третьей группы средние сроки стационарного лечения составили 9,9 ± 2,02 койко-дня.

Большинство больных выписалось из стационара с зажившими ранами. Сроки амбулаторного долечивания у 78 обследованных больных

составили в среднем 11,0 ± 1,2 дней. Таким образом, общая продолжительность лечения составила 20,9 ± 2,13 дней (табл 7).

Таблица 7.

Сроки лечения больных 1,11,III групп.

Группы больных Число оперированных больных Сроки стационарного лечения (М ± ш)

абс %

I 101 32,5 13,5±1,71

II 106 34,2 11,9±1,04

III 103 33,3 9,9±2,02 (Р<0,05)

Всего: 310 100,0

Примечание: Р - достоверность различий между группами.

В отдаленные сроки из 83 обследованных больных Iгруппы у 5 (6,0%) наблюдался рецидив заболевания, у 7 (8,4%) выявлен параректальный свищ и у 6 (7,2%) - недостаточность анального сфинктера I степени (табл.8).

Таблица 8.

Отдаленные результаты комплексного лечения больных острым па ра про кг игом

Группы Число Отдаленные результаты лечения (п=256)

больных больных

Рецидив Образование Не достаточ ность

заболевания свища анального

сф инктера

абс % абс % абс %

I 83 5 6,0 7 8,4 6 7,2

II 95 4 4,2 3 3,2 3 3,2

III 78 1 1,3 - - - -

Во второй группе ю 95 обследованных больных в отдаленные сроки у 4 (4,2%) наступил рецидив заболевания, у 3 (3,2%) сформировался свищ прямой кишки, а у 3 (3,2%) развилась недостаточность анального сфинктера I степени. В третьей группе, из 78 обследованных больных, только у 1 (1,3%) -возник рецидив заболевания.

Как видно из вышеизложенного, сокращение сроков стационарного лечения на 4 койко-дня по сравнению с первой и на 2 - по сравнению со второй группами подтверждает преимущество предложенного нами способа лечения ран в послеоперационном периоде у больных с острым парапроктигом.

ВЫВОДЫ.

1. Лечение послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом по традиционной методике с применением мази «Левомеколь» показало, что очищение ран наступало на 9,44 ± 0,46 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 9,96 ± 0,47 сутки. Срок стационарного лечения составил 13,5 ± 1,71 койко-дней.

2. Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктигом показало, что очищение раны наступало на 5,12 ± 0,2 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 5,06 ± 0,22 сутки. Срок стационарного лечения составил 11,9 ± 1,04 койко-дней

3. Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом показало, что очищение раны наступало на 4,26 ± 0,21 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 4,41 ±0,21 сутки. Срок стационарного лечения составил 9,9 ± 2,02 койко-дней

4. Особенностью течения раневого процесса при остром парапроктите с использованием озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мг/мл и жидкого пио бактериофага «Фагио» является раннее подавление раневой микрофлоры, снижение явлений эндотоксикоза и маркеров воспаления, что характеризуется нормализацией клинических и биохимических показателей, повышенной пролиферацией, а также ускоренной регенерацией тканей параректальной раны.

5. Сравнительный анализ результатов применения в комплексном лечении острого парапроктига озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мгЛлл и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде подтвердил эффективность предлагаемых методик снижением числа осложнений до минимума, сокращением сроков лечения и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выполнения радикальной хирургической операции по поводу острого парапроктига, полость гнойного очага следует промывать озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл или жидким пио бактериофагом «Фагио» и в рану обязательно накладывать тампон, смоченный этими растворами.

2. Промывание параректальной раны необходимо осуществлять в течение 5-7 дней 2-3 раза в день озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл или жидким пио бактериофагом «Фагио».

3. После очищения раны и появления грануляции следует продолжать перевязки индифферентными мазями до полного ее заживления в амбулаторных условиях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бегалиев Б.К. К вопросу этиологии и патогенеза острого парапроктига / Дж.Н. Нурманбетов, Х.С. Бебезов, Б.К. Бегалиев и др.; Развитие хирургии в Кыргызстане. Сборник материалов,- Бишкек, 2003.-С. 273- 279.

2. Бегалиев Б.К. Хирургическое лечение острого парапроктига в сочетании с хроническим геморроем / A.M. Мадаминов, СИ. Турдалиев, Б.К.Бегалиев и др.; Ежегодный сборник научных трудов Кыргызско -Российского Славянского университета, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной Войне. Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана.- Бишкек, 2009. - Вып. № 9-С.387-393.

3. Бегалиев Б.К. Фаготерапия в лечении больных с острым паропрок-тигом / Б.К.Бегалиев // Медицинские кадры XXI века. - Бишкек, 2010.- № I-С.79-81.

4. Бегалиев Б.К. Озонотерапия в комплексном лечении больных с острым парапроктигом / Б.К.Бегалиев // Медицинские кадры XXI века.- Бишкек, 20Ю.-№4 - С.52-54.

5. Бегалиев Б.К. Лечение острого парапроктига методом вскрытия абсцесса в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны / Б.К. Бегалиев // Вестник Кыргызско - Российского Славянского университета. - Бишкек, 2010.-Т.10,№4. -С. 111-114.

6. Бегалиев Б.К. Применение озона в комплексном лечении острого парапроктига / Б.К. Бегалиев // Ежегодный сборник научных трудов медицин-

ского факультета Кыргызеко - Российского Славянского университета. Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана,-Бишкек, 2010.-Вып. 10.-С.398403.

7. Бегалиев Б.К. Патогенетические механизмы формирования острого парапроктига и причины его рецидивирования / Б.К. Бегалиев // Центрально Азиатский Медицинский Журнал. - Бишкек, 2010.-Т.16.-С.51-52.

8. Б.К. Бегалиев. К вопросу радикального хирургического лечения острого парапроктига / А.М. Мадаминов, Б.К. Бегалиев. // Центрально Азиатский Медицинский Журнал. - Бишкек, 2010.- Т. 16. -С.75-76.

9. Бегалиев Б.К. Результаты применения озонированного раствора при лечении острого парапроктига / Б.К. Бегалиев, М.Б. Чапыев, Т.С. Кулжабаев и др.//Центрально Азиатский Медицинский Журнал. - Бишкек, 2010.- Т. 16.-

Рационалшаторское предложение «Способ комплексного лечения острого парапроктига с применением озона» №13/10, выданКГМА 23.03.2010 (соавт.Мадаминов.АМ.).

С.52-54.

Соискатель:

Б.К.Бегалиев

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ- Альбумино-глабулиновый коэффициент

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОМЛ - озонатор медицинских лабораторий

КГМ А - Кыргызская Государственная Медицинская Академия

Д&Ж Print

Зак. № 45. Тираж 100.

Кыргызская Республика г. Бишкек, ул Осмонкула 186.

Актуальность проблемы: Вопросы тактики ведения послеоперационного периода у больных с острым парапроктитом полностью не разрешены и нередко становятся предметом острых дискуссий. Тогда как по данным ведущих клиник ближнего и дальнего зарубежья больные с острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний, а среди больных трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1 до 22,4% случаев (6, 11,34,36, 42, 49, 60).

Отличительной особенностью течения острого парапроктита является частое (до 30-47%) рецидивирование гнойников при традиционном методе .лечения. У 13-20% оперированных по поводу острого парапроктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (14, 22, 25, 56, 86, 87, 92, 93, 94, 98, 106, 149, 163, 166, 168, 176, 177, 183, 194, 206, 222, 223).

Актуальными остаются вопросы местного медикаментозного воздействия на гнойные раны мягких тканей различной локализации и за последние 20 лет сформулированы основные принципы активного хирургического лечения гнойных ран, главной задачей которого является необходимость воздействия на патогенетические факторы местной и генерализованной инфекции (5,27, 40,41,43, 46, 53, 54, 61, 74, 76, 79, 91, 109, 141,142).

В последние годы было изучено влияние озонированных растворов на основные возбудители хирургических инфекций, выделенные из различных патологических очагов у больных отделений гнойно-септической хирургии. Выявлены различные бактерицидные свойства озонированных растворов in vitro по отношению к аэробам и анаэробам. Универсальность лечебного эффекта озона основана на адаптогенном воздействии, позволяющем интегрировать собственные гомеостатические реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды (13, 37, 38, 57, 68, 69, 82, 83, 99, 104, 151,228).

Еще одним из методов местного воздействия на гнойные раны является лечебное применение жидких бактериофагов. Лечебного воздействия бактериофагов на организм, в том числе его способность оказывать антибактериальное действие, дало возможность использовать его при лечении целого ряда хирургических заболеваний (24).

Однако, исследования, посвященные применению жидких бактериофагов и озона в лечении заболеваний'аноректальной области единичны, не разработана лечебная тактика при комплексном лечении* острого парапрок-тита, что и обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования, улучшить результаты хирургического лечения больных с острым парапроктитом с использованием озонированного физиологического раствора и жидкого пио бактериофага «Фагио» в.послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты традиционной методики ведения послеоперационной раны у больных острым парапроктитом.

2. Оценить эффективность применения озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60* мг/мл в комплексном лечении больных с острым парапроктитом.

3. Оценить эффективность использования жидкого пио бактериофага «Фагио» в комплексном лечении больных с острым парапроктитом.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных с острым парапроктитом с применением традиционной методики, озонированного физиологического раствора жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Изучены результаты лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом, после радикального вскрытия гнойника традиционным методом. При этом выяснено, что фазы раневого процесса протекают довольно долго, а сроки пребывания больных в стационаре остаются длительными.

2. Впервые были применены и внедрены в клиническую практику лечения послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого па-рапроктита озонированным физиологическим раствором и жидким бактериофагом. При этом отмечено более благоприятное течение раневого процесса, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений.

3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения послеоперационной раны, после радикального вскрытия острого парапроктита, традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага «Фагио» показало значительное преимущество озона и бактериофага перед традиционной методикой ведения послеоперационной раны у больных с острым парапрокти-том.

Практическая значимость работы.

1. Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом улучшил результаты лечения по сравнению с традиционной методикой ведения послеоперационной раны у таких пациентов.

2. Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом значительно снизил процент послеоперационных осложнений и уменьшил сроки пребывания больных в стационаре

3. Сравнительный анализ результатов лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом традиционной методикой и с применением озонированного физиологического раствора, а также жидкого пио бактериофага дал нам возможность рекомендовать применять их в клинической практике.

Личный вклад соискателя.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических, оперативных и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение озонированного физиологического раствора для лечения послеоперационной раны у больных с острым парапрокгитом дает более выраженный лечебный эффект по сравнении с традиционной методикой.

2 Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде у пациентов с острым парапрокгитом обеспечивает быстрое купирование воспалительной реакции и явлений интоксикации у данной категории больных.

3. Особенностью течения послеоперационного периода у больных с острым парапрокгитом при данных методиках лечения являются сокращение сроков заживления послеоперационной раны и уменьшение числа гнойно-восполительных осложнений.

4. Предлагаемые методики лечения послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом являются простыми, малозатратными и могут использоваться в колопроктологических и хирургических отделениях.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику колопрокголо-гического отделения Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, что подтверждено актом о внедрении.

Основные положения диссертационной работы включены в программы: повышения квалификации врачей-хирургов на кафедре новых хирургических технологий Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (КГМИП и ПК); подготовки студентов. старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии, а также госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина (КРСУ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 статей.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции профессорско-преподавательского состава медицинского факультета КРСУ (Бишкек, 2010); совместном заседании - кафедр общей и факультетской, хирургии, госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н. Ельцина, пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений клиники имени академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа, изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Лечение послеоперационной раны у больных с острым парапроктитом по традиционной; методике с применением мази «Левомеколь» показало, что очищение ран наступало на 9,44 ± 0,46 сутки, а . грануляционная ткань появлялась на 9;96 ± 0^47 сутки. Срок стационарного' лечения составил 13,5 ± 1,71 койко-дней.

2. Применение озонированного физиологаческого раствора:для; лечения послеоперационной раны у больных: с острым парапроктитом показало, что очищение раны наступало на 5,12 ± 0,2 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 5,06 ± 0,22 сутки. Срок стационарного лечения составил 11,9 ± 1,04 койко-дней

3: Использование жидкого пио бактериофага «Фагио» для лечения послеоперационной раны» у больных с острым парапроктитом показало, что очищение раны наступало на 4,26 ± 0,21 сутки, а грануляционная ткань появлялась на 4,41 ±0,21 сутки. Срок стационарного лечения составил 9,9 ± 2,02 койко-дней

4. Особенностью течения, раневого процесса при: остром парапроктите с использованием озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60» мг/мл и жидкого пио бактериофага «Фагио» является раннее подавление раневой микрофлоры, снижение явлений эндотоксикоза и маркеров * воспаления, что характеризуется нормализацией клинических и биохимических показателей^ повышенной пролиферацией, а. также ускоренной регенерацией тканей параректальной раны.

5. Сравнительный анализ результатов применения в комплексном лечении острого парапроктита озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 60 мг/мл и жидкого пио бактериофага «Фагио» в послеоперационном периоде подтвердил эффективность предлагаемых методик снижением числа осложнений до минимума, сокращением; сроков лечения и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выполнения радикальной хирургической операции по поводу острого парапроктита, полость гнойного очага следует промывать озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл или жидким пио бактериофагом «Фагио» и в рану обязательно накладывать тампон, смоченный этими растворами.

2. Промывание параректальной раны необходимо осуществлять в течение 5-7 дней 2-3 раза в день озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 60 мг/мл или жидким пио бактериофагом «Фагио».

3. После очищения раны и появления грануляции следует продолжать перевязки индифферентными мазями до полного ее заживления в амбулаторных условиях.