Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Метод гидроимпульсной санации нейтральным анолитом в комплексном лечении больных с острым парапроктитом

На правах рукописи

ДЕМЬЯНОВ Алексей Владимирович

МЕТОД ГИДРОИМПУЛЬСНОЙ САНАЦИИ НЕЙТРАЛЬНЫМ АНОЛИТОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

14.01.17 - хирургия

15 ЯНВ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2014

005557633

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Андреев Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

Афанасьев Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор

Олейник Наталья Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», отделение колопроктологии, врач-колопроктолог

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « /ff » <Ьа<ьЬйЛ& 2015 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru.

Автореферат разослан « 2S3-» üjiM-öShji 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Актуальность. Высококвалифицированная медицинская помощь при остром парапроктите является одним из важных разделов ургентной хирургии. Известно, что частота встречаемости парапроктита составляет около 0,5% населения в Российской Федерации (В.Д. Федоров и соавт., 1984; М.И. Кузин и соавт., 1986; A.C. Акопян и соавт., 2002; И.Д. Лиханов и соавт., 2008; Tang C.L. et al., 1996). Среди общего числа заболеваний прямой кишки и анального канала, частота встречаемости острого парапроктита составляет от 24 до 48% (В.Д. Федоров с соавт., 1984; Э.Э. Болквадзе, 1998; В.М. Тимербулатов и соавт., 1998; В.К. Ан и соавт., 2001; П.Г. Курдюкова и соавт., 2005; А.Л. Чарышкин и соавт., 2013; Tang C.L. et al., 1996). Ситуация осложняется при наличии сочетанных заболеваний прямой кишки, которые наблюдаются у 11,8% больных, оперированных по поводу заболеваний прямой кишки (A.M. Мадаминов и соавт., 2014).

Проведение нерадикальных операций, т.е. операций, которые ограничиваются только вскрытием и дренированием абсцесса, в 70-90% случаев приводит к рецидивам, формированию свищей прямой кишки, повторным госпитализациям и длительной потери трудоспособности. Такая ситуация во многом обусловлена недостаточным уровнем знания специалистами общего профиля этиологии и патогенеза острого парапроктита. Вскрытие гнойника параректальной клетчатки без ликвидации внутреннего отверстия парапроктита приводит к высокому проценту рецидивов заболевания (Ю.А. Шелыгин и соавт., 2012; О.В. Попкова и соавт., 2013; Lunniss P.J. et al., 1994).

Радикальные операции, при которых, кроме вскрытия параректального гнойника, осуществляется санация основного гнойного хода, ликвидация внутреннего отверстия гнойника в просвете прямой кишки позволили значительно улучшить результаты лечения данной категории больных (В.Д. Федоров и соавт., 1994; В.К. Ан и соавт., 2001; С.Б. Аванесов, 2007; П.М. Лаврешин и соавт., 2007; АЛ. Чарышкин и соавт., 2013; Quah Н.М. et al., 2006; Gordon Р.Н., 2007). Рецидивы заболевания и осложнения в послеоперационном периоде при применении современных методов хирургическо-

го лечения острого парапроктита составляют 9-17% наблюдений (В.К. Ан и соавт., 2003; Э.Э. Болквадзе и соавт., 2012).

Несмотря на множество предложенных подходов к лечению больных с острым парапроктитом, возможности улучшения результатов лечения указанной патологии исчерпаны еще далеко не полностью. Все вышесказанное делает целесообразным продолжение исследований в указанном направлении.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с острым парапроктитом путем применения одномоментного радикального хирургического вмешательства и местного консервативного лечения, включающего метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом (рН -7,0-7,2, ОВП - +550-+800 мВ).

Задачи исследования

1. Разработать метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом у больных с острым парапроктитом и определить показания и противопоказания к его применению.

2. Разработать методику лечения острого парапроктита, основанную на вскрытии острого парапроктита с одномоментной ликвидацией внутреннего отверстия свища в прямой кишке и последующей гидроимпульсной санацией гнойной полости.

3. Изучить эффективность применения разработанной методики, основанной на применении одномоментного радикального хирургического вмешательства и местного консервативного лечения, включающего метода гидроимпульсной санации нейтральным анолитом (рН — 7,0-7,2, ОВП -+550+800 мВ) в комплексном лечении острого парапроктита.

4. Провести анализ отдаленных результатов у больных с острым парапроктитом, леченных с применением разработанной тактики хирургического лечения, включающей гидроимпульсную санацию гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ).

Научная новизна исследования

Изучена эффективность применения нейтрального анолита (рН - 7,07,2, ОВП - +550-+800 мВ) в комплексном лечении больных с острым па-рапроктитом.

Разработан метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП - +550-+800 мВ) у больных острым парапроктитом.

Разработана тактика комплексного лечения пациентов с острым парапроктитом, основанная на проведении радикального вмешательства, направленного на ликвидацию внутреннего отверстия прямой кишки, с последующим выполнением комплексного лечения, включающего проведение гидроимпульсной обработки гнойной полости нейтральным анолитом (рН -7,0-7,2, ОВП - +550-+800 мВ).

Доказана эффективность применения радикальных одномоментных вмешательств и метода гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) в комплексе лечения больных с острым парапроктитом.

Практическая значимость исследований

Разработан метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) у больных острым парапроктитом, применение которого позволяет повысить качество санации гнойной полости от гнойно-некротических тканей.

Разработана тактика комплексного лечения пациентов с острым парапроктитом, основанная на проведении радикального вмешательства, направленного на ликвидацию внутреннего отверстия свища в прямой кишке с выполнением гидроимпульсной обработки гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ), позволяющего в совокупности сократить длительность госпитализации и реабилитации больных.

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры патологии Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина». Результаты исследования внедрены в работу отделения отделений хирургии ТОГ БУЗ «Тамбовская ЦРБ».

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, оформлены 2 рацпредложения.

Материалы диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний прямой и ободочной кишки» (Воронеж, 2012); научно-практической конференции «Бурденковские чтения» (Воронеж, 2012, 2013); VII и IX Молодежных инновационных форумах (Воронеж, 2013, 2014), IV научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии - практической хирургии» (Воронеж, 2014), Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых» (Москва, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и заключения. В первой главе представлен обзор литературы. Вторая глава посвящена характеристике объектов исследования, описанию материалов и методов исследования. В 3 главе излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертационная работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 123 источника, в том числе 84 отечественных и 39 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработан метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом у больных с острым парапроктитом, определены показания и противопоказания к его применению.

2. Разработана методика лечения острого парапроктита, основанная на выполнении радикального оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию внутреннего отверстия крипты прямой кишки с последующим проведением гидроимпульсной обработки гнойной полости нейтральным анолитом.

3. Доказана эффективность применения радикальных одномоментных вмешательств и метода гидроимпульсной санации в комплексе лечения больных с острым парапроктитом.

4. Проведен анализ отдаленных результатов у больных с острым парапроктитом, леченных с применением разработанной тактики хирургического лечения и гидроимпульсной санации нейтральным анолитом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2010 по 2012 год оперировано 158 больных с острым парапроктитом, которые поступали в Тамбовскую центральную клиническую больницу и Тамбовскую областную клиническую поликлинику в порядке оказания срочной хирургической помощи. Лица мужского пола составили 59,5%, женского - 35,5%. Возраст пациентов варьировал от 16 до 80 лет. Из них 111 (70,3%) больных были трудоспособного возраста от 16 до 60 лет, среди которых преобладали больные до 50 лет - 93 (58,9%). В 47 (29,8%) случаях пациенты были старше 60 лет. Это свидетельствует о том, что острый парапроктит наиболее часто наблюдается у лиц молодого, трудоспособного возраста и проблема оказания медицинской помощи этим больным приобретает большое социально-экономическое значение. У больных с острым парапроктитом были выявлены сопутствующие заболевания следующих сис-

тем: сердечно-сосудистой - в 29,1%, дыхательной - в 19,6%, эндокринной - в 18,4%, центральной нервной - в 3,2%, мочевыделительной - в 8,2%, желудочно-кишечного тракта - в 14,6% и прочие - в 9,5% случаев.

Из 158 больных, поступивших в срочном порядке в стационар или обратившихся на амбулаторный прием к хирургу, радикальные операции по поводу острого парапроктита (вскрытие параректального гнойника, ликвидация внутреннего отверстия свища в просвете прямой кишки) были осуществлены - у 71 (44,9%) больного; нерадикальные, направленные на облегчение общего состояния (вскрытие и дренирование гнойной полости) - у 87 (55,1%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства_

Хирургическое вмешательство Количество больных

Радикальная операция (вскрытие параректального гнойника, ликвидация внутреннего отверстия свища в просвете прямой кишки) 71 (44,9%)

Нерадикальная операция (вскрытие и дренирование гнойной полости) 87 (55,1%)

Всего 158 (100,0%)

Из 71 радикально оперированных больных 56 (78,9%) раньше лечились в общехирургических стационарах, 15 (21,1%) пациентов - амбулаторно. Всем 71 больному ранее выполнялись операции по вскрытию гнойника: у 10 (14,1%) больных - 1 раз, у 22 (31,0%) - 2 раза и у 39 (54,9%) пациентов 3 раза и более.

Все больные были разделены на 3 группы исследования: контрольную и две опытные (табл. 2). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, формам парапроктита и характеру сопутствующей патологии.

Контрольную группу составили 40 нерадикально оперированных больных по поводу острого парапроктита, из которых 20 пациентов находились на стационарном лечении и 20 больных получали хирургическую помощь в

амбулаторно-поликлиническом звене. Всем этим больным при первичном обращении к хирургу выполнялись паллиативные нерадикальные операции,

направленные на вскрытие абсцесса.

Таблица 2

__Группы исследования__

Группы исследования Особенности групп больных Количество больных

Контрольная нерадикально оперированные + консервативное лечение (обработка гнойной полости нейтральным анолитом /рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ/) 40

1-я основная нерадикально оперированные + консервативное лечение (гидроимпульсная санация гнойной полости нейтральным анолитом /рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ/) 47

2-я основная радикально оперированные + консервативное лечение (гидроимпульсная санация гнойной полости нейтральным анолитом /рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ/) 71

1-ю основную группу составили 47 больных (из них 20 больных находились на лечении в условиях стационара и 27 больных получали амбулатор-но-поликлиническую помощь), которым также выполнялось нерадикальное оперативное лечение в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической службы, которое включало вскрытие и дренирование гнойной полости. В 1-й основной, в отличие от контрольной группы обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) была замена гидроимпульсной санацией аналогичным раствором.

Во 2-й основной группе (71 больной) выполнялось радикальное оперативное лечение в условиях стационара (операция с ликвидацией внутреннего отверстия в просвете прямой кишки с иссечением пораженной крипты), дополнительно после оперативного вмешательства выполнялась, как и в 1-й основной группе, гидроимпульсная обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ).

У больных в контрольной и основных группах проводилось чередование обработки гнойной полости нейтральным анолитом (рН — 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) с перевязками с мазью «Офломелид» (1% раствор офлоксацин + 4% раствор метилурацил + 3% раствор лидокаин) в течение 7 дней после операции. Всем стационарным больным в контрольной и основных группах в течение 7-10 суток назначали антибиотики: цефтриаксон (внутримышечно 1,0 мл 2 раза в сутки) и 0,5% раствор метрогила (внутривенно 100 мл 2 раза в сутки). Больные, проходившие лечение в амбулаторно-поликлинических условиях в течение 5 суток получали антибиотики: цефтриаксон (внутримышечно 1,0 мл 2 раза в сутки) и метрогил (перорально по 200 мг 2 раза в сутки). С целью купирования болевого синдрома в течение первых 3-х дней дополнительно применялся кеторол (1,0 мл 2 раза в сутки), 50% раствор анальгина (2,0 мл), 2% раствор димедрола (1,0 мл 2 раза в сутки). При наличии выраженного синдрома эндогенной интоксикации назначалась дезинток-сикационная и симптоматическая терапия с учетом выявленной терапевтической патологии.

Методика проведения гидроимпульсной обработки

Гидроимпульсная обработка гнойной полости выполнялась в два этапа. На первом этапе под давлением 5-7 атм. производилась очистка поверхностных слоев гнойной полости гидроимпульсным потоком 0,9% раствора хлорида натрия. Обработка проводилась преимущественно под острым углом с расстояния 2-5 см до обрабатываемых тканей, что позволяло достигать наилучшего очищения поверхности гнойной полости. Основной задачей первого этапа гидроимпульсной обработки являлось очищение полости от гнойно-некротических тканей и микробов, что важно, в том числе, для профилактики диссеминации инфекции при проведении второго этапа. Для качественной поверхностной обработки гнойной полости было достаточно воздействия гидроимпульсным потоком раствора в течение 10-15 секунд на 10 см2 поверхности.

На втором этапе гпдроимпульсная обработка производилась с расстояния 5-8 см и более, что позволяло обеспечить создание микродисперсного потока раствора. Длительность воздействия струи жидкости на ткани 4-5 сек. на 1 см2 поверхности. При данном виде воздействия поток жидкости желательно направлять практически перпендикулярно к плоскости раны с целью пропитывания поверхностных тканей раствором анолита без нарушения их целостности.

Методы оценки эффективности лечения больных с острым парапроктитом

Для оценки эффективности лечения больных с острым парапроктитом применялись клинические и клинико-лабораторные методы исследования.

Анализировали общее состояние пациента, температуру тела, цвет кожных покровов, наличие вынужденного положения у больного. Клинические методы исследования включали осмотр перианальной области, ее пальпацию для определения участков покраснения кожных покровов, наличия инфильтрации и признаков абсцедирования, местной температурной реакции организма, характера течения раневого процесса (наличие гнойного отделяемого, инфильтрация окружающих тканей, состояние краев и дна раны, сроки очищения от некротических тканей и появления грануляций, их характер, эпителизация, изменение линейных размеров раны в процессе лечения). Проводилось пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, что позволяло определить наличие пораженных воспалительным процессом анальных крипт и места расположения абсцессов малого таза. В некоторых случаях не представлялось возможным определить точную локализацию и характер воспалительного процесса. Одним из объективных показателей заживления ран являлось измерение площади ран, которую вычисляли по методу Л.Н. Поповой (1942). На рану накладывали стерильную пленку, на которую наносили контур раны. Рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь раны в квадратных миллиметрах. Процент уменьшения площади раны вычисляли по формуле: = (Б-Би)^ х 100%, где: Б -

11

площадь раны при предыдущем измерении; Бп - площадь раны при данном измерении; I - количество суток между измерениями. Клинические и планиметрические данные течения раневого процесса фиксировались с первого дня лечения и, в последующем, ежедневно. Для анализа определения скорости прироста грануляций и эпителизации, уменьшения отека послеоперационной раны использовался метод математического анализа, основанный на сравнительной характеристике линейных и объемных размеров раны.

Методы клинико-лабораторных исследований включали общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологические, бактериоскопические, цитологические исследования отделяемого ран в динамике, метод газожидкостной хромотографии. Бактериологическое исследование включало посев отделяемого раны на твердые питательные среды с определением вида патогенного возбудителя и чувствительность их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел на единицу объема. Бактериологические методы исследования применяли с целью изучения качественных и количественных характеристик микрофлоры в динамике. Для изучения качественных характеристик микрофлоры выполняли посевы раневого содержимого на специальные питательные среды (мясопептонный агар, кровяной агар, среда Чистовича). Количественное определение содержания микробных тел в ране проводили из расчета на 1 г ткани или 1 мл отделяемого. В случае высевания монокультуры изучали ее свойства; при получении микробных ассоциаций производили селективную идентификацию их составляющих с последующим выявлением преобладающей флоры. При проведении бактериологического исследования особое внимание уделяли изучению чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Для оценки процесса регенерации в ране использовался метод поверхностной биопсии, который позволял оценить характер поверхностного слоя раны и наличие новообразованных клеток.

Дополнительно, по показаниям, применялись инструментальные методы исследования, такие как ректороманоскопия, рентгенография малого таза, ультразвуковые методы исследования с использованием накожного линейного и эндоректального датчиков.

Также проводилось анкетирование пациентов, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Полученные при проведении исследований цифровые данные были приведены в соответствии с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали на основании критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2003.

Техническое обеспечение метода гидроимпульсной санации (ГИС)

Для проведения гидроимпульсной санации раневой поверхности у больных с острым парапроктитом применялось разработанное на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России, совместно с КБ «Химавтоматика» (г. Воронеж), оригинальное устройство «УГОР-01», являющееся источником высокого давления (до 7 атм.), позволяющего формировать гидроимпульсный поток антисептического раствора (рис. 1).

«УГОР-01» состоит из гидронасоса с ножным механическим приводом, гидрорукава, сопловой системы, емкости для введения лекарственных растворов с защитным корпусом. Посредством нажатия на педаль гидронасоса происходит перемещение поршневых систем энергетического блока, позволяющих за счет большой разницы их площади многократно увеличить давление и вытолкнуть порцию жидкости из поршневой камеры через гидрорукав и исполнительный блок с сопловой системой на объект воздействия.

Устройство снабжено специальной трехступенчатой сопловой системой (стабилизирующий гидроканал - ограничительный жиклер - формообразующее сопло), позволяющей получить высоконапорный поток жидкости с микродисперсным распылением. Стерилизация частей устройства, соприкасающихся с раной и используемой жидкостью, производится методом авто-клавирования.

Рис. 1. Устройство УГОР-1

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ГИДРОИМПУЛЬСНОЙ САНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

При проведении клинических исследований были получены следующие результаты.

Количество гнойного отделяемого из раны в основных группах больных в первые 4 суток после операции сократилось в 2 раза. В контрольной

группе больных гнойное отделяемое сохранялось продолжительнее и наблюдалось в течение 11-12 суток.

Признаки воспаления в ране и их изменение в процессе лечения значительно отличались в основных и контрольной группах. При использовании гидроимпульсных санаций показатели воспаления купировались в 2 раза быстрее, чем в контрольной группе больных.

В 1-й основной группе инфильтрация тканей сохранялась в среднем до 7 суток, во 2-й основной - до 9 суток. Ее быстрое снижение отмечалось, начиная со 2 суток после операции. В контрольной группе выраженность инфильтрация начинала уменьшаться только на 4 сутки после операции, но сохранялась на протяжении всего периода лечения в стационаре.

Образование грануляционной ткани, ее характер и скорость прироста находилась в прямой зависимости от эффективности ликвидации патогенной бактериальной флоры в ране. Интенсивные послеоперационные гидроимпульсные обработки ран нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) способствовали быстрой ликвидации гнойно-некротических тканей, являющихся питательной средой для патогенных микроорганизмов.

В основных группах больных грануляции в среднем появлялись на 2-3-е сутки, а активно гранулирующая рана без признаков воспаления наблюдалась в среднем на 7-8-е сутки (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика образования грануляций в контрольной и основных группах больных_

Группа Инфильтрация тканей Образование грануляций Эпителизация раневого дефекта

Контрольная 12,7±2,3 2,9±0,4 3,8±0,9

1 основная 7,2±1,7» 2,2±0,4 2,7±0,6

2 основная 9,3±2,5 2,6±0,5 2,9±0,6

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой р<0,05

В контрольной группе больных с использованием традиционных методов лечения грануляции появлялись на 3-4-е сутки. В 60% случаев они располагались по краям раны, были вялые и слабо выраженные, с мутной по-

15

верхностью, местами с налетом фибрина. Полное очищение раны от воспалительных тканей и появление массивных грануляций наблюдалось на 10-11-е сутки. Скорость их прироста в контрольной группе была значительно ниже, чем в основной.

В основных группах первые признаки регенерации появились на 2-3-е сутки после операции, а на 8-9-е сутки отмечалась наибольшая активность данного критерия репарации. В контрольной группе больных появление эпителизации наблюдалось на 3-4-е сутки, а наибольшая активность появилась только на 11-12-е суткам после операции.

Для объективной оценки процесса заживления послеоперационной раны при остром парапроктите в основных и контрольной группах больных ежедневно определяли линейные размеры полости, на основании которых рассчитывали объем полости. Проведен сравнительный анализ сокращения среднего объема полости раны, который показал более быстрое сокращение размеров раны в основной группе, хотя и в контрольной группе наблюдалась удовлетворительная динамика репаративных процессов. В среднем, размеры гнойной полости у больных с острым парапроктитом составили 97,1-97,9 см3. Изучаемый показатель в контрольной группе планомерно уменьшался к 11-м суткам до 6,9 см3, в 1-й основной группе - до 5,3 см3, а во 2-й основной группе — до 0,9 см3 (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика размеров гнойной полости в контрольной и основных группах больных, см3_

Группа Сутки после оперативного лечения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Контрольная 96,1 ±9,2 81,1± 10,1 67,1± 8,2* 55,7 ±8,1* 47,3 ±7,7* 38,9 ±5,2* 32,5 ±3,9* 26,1 ±3,3* 19,7 ±3,1* 13,3 ±2,6* 6,9 ±0,9*

1 основная 97,3 ±9,5 79,1± 8,3 63,9 ±7,2* 48,7 ±6,2* 42,5 ±5,8* 36,3 ±4,6* 30,1 ±4,2* 23,9 ±2,9* 17,7 ±2,7* 11,5 ±3,2* 5,3± 1,7*

2 основная 99,6 ±9,4 81,2± 8,7 64,5 ±7,6* 47,8 ±5,9* 41,1 ±5,3* 34,4 ±6,7* 27,7 ±4,1* 21 ±2,5* 14,3 ±2,7* 7,6 ±2,9* 0,9 ±1,8*

* - достоверность различий по сравнению с данными первых суток р<0,05

При сравнении основных и контрольной групп отмечалась более выраженная динамика в изменении объема раны при применении гидроимпульсной обработки.

УЗ-исследование проводилось больным, как контрольной, так и основных групп. В контрольной группе у больных определялась полость объемом от 5,0 см3 до 100,0 см3 в диаметре. На 4-е сутки при УЗ-исследовании кон-вексным датчиком 4С отмечалось уменьшение полости на 1/3, на 7-е сутки объём оставшейся полости составлял 1/5 часть. В основных группах больных (объём полости составлял также 5-100 мл), которым проводилась ежедневная гидроимпульсная обработка нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) при УЗ-исследовании, конвексным датчиком 4С и микрокон-вексным датчиком Е8С - отмечалось уменьшение полости на 4 сутки в среднем на 1/2, на 7-е сутки объем оставшейся полости составлял в среднем 1/6 часть.

Анализ полученных результатов клинического наблюдения за течением раневого процесса в основной и контрольной группах убедительно доказывает эффективность гидроимпульсного воздействия нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) в лечении послеоперационных ран у больных с глубокими формами острого парапроктита. Более быстрая ликвидация гнойного воспаления снижает возможность развития гнойно-септических осложнений, способствует ранней стабилизации общего состояния организма и стимулирует репаративные процессы в ране.

Нами проведена сравнительная клиническая оценка результатов хирургического лечения по купированию гнойного процесса у больных с острым парапроктитом в контрольной и основных группах по данным лабораторных показателей с объективизацией следующих параметров: температура тела, уровень лейкоцитов крови и СОЭ; оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое; оценка изменения количества микробных тел в патологическом отделяемом раны (бактериоскопия мазков, окрашенных по методике Романовского-Гимзы и по Граму) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика температурной реакции, СОЭ, количества лейкоцитов и интенсивность боли по ВАШ в покое у больных контрольной и основных групп

Сут- Группа исследования Группа исследования

ки Контроль- 1-я 2-я Контроль- 1-я 2-я

ная основная основная ная основная основная

Температурная реакция, °С СОЭ, мм/ч

1 38,5±0,2 38,5±0,2 38,5±0,2 30,0±0,3 30,0±0,2 33,0±0,3

2 37,8±0,2* 37,8±0,2* 37,8±0,2* 30,0±0,2 27,0±0,1* 33,(Ж),2

3 37,8±0,2* 37,5±0,2* 37,8±0,2* 28,0 ±0,3* 22,0±0,2* 30,0±0,1*

4 37,7±0,2* 37,5±0,1* 37,7±0,2* 28,0 ±0,2* 20,0±0,1* 28,0±0,2*

5 37,8±0,1* 37,0±0,1* 37,6±0,2* 28,0±0,1* 17,0±0,2* 26,0±0,3*

6 37,5±0,2* 36,7±0,2* 37,6±0,1* 25,0±0,3* 17,0±0,1* 25,0±0,2*

7 37,3±0,2* 36,6±0,2* 37,5±0,2* 25,0±0,1* 15,0±0,2* 22,0±0,2*

8 37,1±0,2* - 37,5±0,1* 22,0±0,2* - 20,0±0,2*

9 37,1±0,3* - 37,3±0,2* 20,0±0,3* - 18,0±0,2*

10 37,0±0,2* - 37,1±0,3* 20,0±0,1* - 18,0±0,1*

11 37,0±0,1* - 36,6±0,2* 18,0±0,2* - 15,0±0,2*

12 36,8±0,1* - 36,6±0,1* 17,0±0,1* - 15,0±0,2*

13 36,6±0,2* - - 15,0±0,2* - -

14 36,6±0,1* - - 15,0±0,2* - -

Лейкоциты, 109/л Интенсивность боли по ВАШ в покое, баллы

1 22,0±0,2 22,0±0,2 23,0±0,2 70±3 70±3 70±3

2 20,0±0,2* 18,0±0,3* 20,0±0,2* 65±3 65±2* 65±2*

3 18,0±0,2* 16,0±0,2* 19,0±0,2* 60±4* 50±2* 35±3*

4 18,0±0,1* 16,0±0,1* 18,0±0,1* 60±1* 35±1* 30±5*

5 16,0±0,2* 15,0±0,3* 17,0±0,1* 50±2* 20±5* 25±7*

6 16,0±0,1* 12,0±0,2* 16,0±0,3* 40±3* 18±1* 20±5*

7 15,0±0,3* 12,0±0,1* 16,0±0,1* 35±3* 15±2* 20±5*

8 15,0±0,2* - 15,0±0,3* 20±5* - 18±2*

9 15,0±0,1* - 15,0±0,1* 18±3* - 14±6*

10 13,0±0,4* - 13,0±0,2* 14±7* - 12±5*

11 12,0±0,2* - 12,0±0,2* 14±7* - 12±5*

12 12,0±0,1* - 12,0±0,1* 12±5* - 10±2*

13 12,0±0,1* - - 12±5* - -

14 12,0±0,1* - - 10±2* - -

* - достоверность различий по сравнению с первыми сутками (р<0,05)

Нормализация количества лейкоцитов в процессе лечения в основной группе больных наблюдалась к 6-м суткам, а контрольной и 2-й основной группах к 11-м суткам после операции (табл. 10).

Отмечалась выраженная положительная динамика купирования процессов воспаления при анализе значений СОЭ, а, именно, нормализация СОЭ до уровня физиологической нормы в 1-й основной группе наблюдалась к 7-м суткам после операции на фоне проводимого лечения, в контрольной группе - на 13-е сутки, а во 2-й основной — к 11-м суткам (табл. 11).

На основании клинических наблюдений, у больных 2-й основной группы, получивших радикальное оперативное лечение с применением гидроимпульсной обработки раневой поверхности нейтральным анолитом (рН - 7,07,2, ОВП -+550-+800 мВ) как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде (во время перевязок), отмечалась нормализация температуры, СОЭ и лейкоцитов в наиболее ранние сроки.

При сравнении степени микробной обсемененности стенок гнойной полости в основных группах больных было отмечено, что применение нейтрального анолита (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) приводило к равномерному снижению количества микробных тел. К 9-м суткам общее количество микробных тел снижалось до уровня 102-103 микробных тел в грамме ткани; в контрольной группе больных также наблюдалось равномерное снижение количества микробных тел, которое к 9-м суткам достигало 104-105 микробных тел на грамм ткани.

Результаты послеоперационного клинического наблюдения свидетельствуют о том, что температура тела у больных в контрольной группе нормализовалась на 12-е сутки, в 1-й основной группе - на 7-е сутки, во 2-й основной группе - к 11-м суткам.

Оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое также нормализовалась к 10-м суткам наблюдения.

При применении гидроимпульсной санации нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП - +550-+800 мВ) происходит быстрая ликвидация гнойного воспаления, появление грануляционной ткани и стимуляция репаративных процессов в ране. Грануляции представляет собой ткань ярко-красного цвета, сочные, с выбухающими на поверхности капиллярами. В препарате удалось

обнаружить еще бледноокрашенные, почти однородные массы выпавшего белка, в которых располагаются единичные или собранные кучками клетки. Среди последних часто встречаются молодые формы развивающихся фиб-робластов, обладающих характерным светлым и большим ядром. В зрелой ткани основную массу составляют волокнообразующие клетки удлиненной формы с небольшим овальным ядром. Волокна их образуют довольно рыхлое сплетение, в петлях которого лежат разбросанно и кучками гистиоциты, лейкоциты, лимфоциты и плазматические клетки. Очень отчетливо видны многочисленные сосуды, попавшие в срез в продольном и поперечном сечении. У большинства из них удалось установить изменения эндотелия и образование адвентициальных клеток. В просвете сосудов часто содержится много полиморфноядерных лейкоцитов.

Разработанная методика в лечении больных с различными формами острого парапроктита позволяет сократить сроки лечения больных на 5-6 дней как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических условиях

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов у больных с острым парапроктитом, леченных с применением разработанной тактики комплексного лечения. Отдаленные результаты изучены у 158 больных. Сроки наблюдения у пациентов контрольной и основных групп прослежены от полугода до 1 года. Из 87 больных (контрольная группа и 1-я основная группа) у 5 больных (2 пациента находились на лечении в амбулаторных условиях и 3 пациента получали стационарное лечение) возникли свищи прямой кишки и рецидивы заболевания. У 4 пациентов имелась недостаточность анального сфинктера I степени (2-я основная группа) - через 6 месяцев, у 1 пациента наблюдали недостаточность анального сфинктера II степени (2-я основная группа) — через 12 месяцев.

Таким образом, оптимальным способом хирургического лечения явилось иссечение крипты со вскрытием и дренированием абсцесса с обработкой раневой поверхности нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП —+550-+800 мВ) (2-я основная группа).

Анализ результатов лечения больных с острым парапроктитом при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний показал, что в 44,9% случаев могут быть успешно выполнены радикальные хирургические вмешательства. Радикальные операции при остром парапроктите в неотложной хирургии позволяют добиться полной санации гнойного очага в параректальной области, что, в свою очередь, позволяет получить положительный экономический эффект при значительном снижении потребления лекарственных средств, перевязочного материала.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод гидроимпульсной санации гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ) у больных с острым парапроктитом, применение которого позволило повысить качество санации гнойной полости от гнойно-некротических тканей и микробных тел. Противопоказания к применению разработанного метода не выявлены.

2. Разработана методика лечения острого парапроктита, заключающаяся в обязательном вскрытии острого парапроктита с одномоментной ликвидацией внутреннего отверстия свища в прямой кишке и последующей обработкой раневой поверхности гидроимпульсным потоком нейтрального анолита (рН - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ).

3. При лечении острого парапроктита применение разработанного метода гидроимпульсной санации позволило сократить сроки воспаления - в среднем, на 50%, образования грануляций и начала эпителизации - на 3040%, ускорить сроки купирования интоксикационного синдрома, снижения уровня микробной обсемененности, что позволило достоверно уменьшить длительность госпитализации и реабилитации пациентов.

4. Проведенный анализ отдаленных результатов у больных с острым парапроктитом, леченных с применением разработанных подходов позволил снизить вероятность рецидива заболевания и его переход в хроническое течение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов лечения больных с острым парапроктитом рекомендуется использовать дополнительную гидроимпульсную санацию раны нейтральным анолитом (pH - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ), которая включает обработку раневой поверхности 0,9% раствором NaCl, нейтральным анолитом (pH - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ). Обработку раневой поверхности следует проводить 3 раза в сутки, чередуя с апликациями нейтрального анолита (pH - 7,0-7,2, ОВП -+550-+800 мВ).

2. Гидроимпульсную санацию у больных с острым парапроктитом целесообразно проводить интраоперационно и в послеоперационном периоде 3 раза в сутки. Показанием для прекращения послеоперационной санации является наличие «чистых» промывных вод и признаков клинического улучшения общего состояния пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреев A.A. Метод гидроимпульсной санации в комплексном лечении острого парапрокгнта / A.A. Андреев, A.B. Демьянов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2014. — Т. 13. — № 3. — С. 677-682.

2. Демьянов A.B. Гидроимпульсная обработка нейтральным анолитом в комплексном лечении острого парапроктита / A.B. Демьянов, A.A. Андреев, В.Н. Демьянов // Хирургическая практика. — 2014. — № 4 . — С. 30— 35.

3. Демьянов A.B. Острый парапроктит. Обзор литературы /Демьянов A.B., Андреев A.A. / Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. VI. - № 4 (21). - С. 525-533.

4. Андреев A.A. Метод гидроимпульсной санации гнойных ран в комплексном лечении острого парапроктита / A.A. Андреев, A.B. Демьянов // Материалы Международной научно-практической конференции «Хирурги-

ческая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых». -М, 2014.-С. 13-15.

5. Демьянов A.B. Комплексное лечение острого парапроктита с применением гидроимпульсной санации /A.B. Демьянов, A.A. Андреев //Молодежный инновационный вестник. Материалы VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. — 2004. — Т. III, №1. — стр. 186-187.

Рационализаторские предложения

1. Рац. предложение. Министерство здравоохранения РФ. № 1428. Методика проведения гидроимпульсной санации при остром парапроктите / А.А, Андреев, A.B. Демьянов; опубл. 15.11.2014.

2. Рац. предложение. Министерство здравоохранения РФ. № 1429. Установка для проведения гидроимпульсной санации при остром парапроктите / А.А, Андреев, A.B. Демьянов; опубл. 15.11.2014.

Список сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГИС - гидроимпульсная санация ОП — острый парапроктит

ОВП - окислительно-восстановительный потенциал СОЭ - скорость оседания эритроцитов ССЬ-лазер - углекислотный лазер ХВН — хроническая венозная недостаточность ЭКГ - электрокардиография

рН - водородный показатель, вычисляется как взятый с обратным знаком десятичный логарифмактивностиводородных ионов

Подписано в печать 24.12.2014. Формат 60x84 х!\ь. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. заказ 3011.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Копировального Центра «Печатк@» 394000, Воронеж, ул. Станкевича, 40