Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острый панкреатит после операций с лимфаденэктомией по поводу рака желудка (прогноз, профилактика, дтагностика)

005001795

Лятифова Лале Варга кызы

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА (ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА)

14.01.17-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва 2011

005001795

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крылов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ахаладзе Гурам Германович доктор медицинских наук, профессор Асташов Владимир Леонидович

Ведущая организация:

ФГУ Институт Хирургии им. A.B. Вишневского, Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «/9» _20г.

в 14 часов на заседании диссертациошйго совета Д.208.040.03 в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « 2о//г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) -относится к одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений после операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [Полушин Ю.С. и соавт., 2003; Сафаров А.Н., 2006; Савельев B.C., 2008; Степанкж И.В., 2009]. Число больных с данной патологией неуклонно растет особенно после вмешательств на желудке, выполняемых по поводу рака. По данным некоторых авторов частота ОПП у этой категории больных в среднем составляет 4-30% [Воздвиженский М.О. и соавт., 2000; Винниченко A.B. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Daniele М. Et al, 2006].

В настоящее время является общепризнанным, что расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке желудка с лимфоаденэктомией (ЛАЭ) не меньше, чем в объеме D2, являются непременным условием радикальности, заметно повышающим 5-летнюю выживаемость [Чиссов В.И. и соавт., 1999; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Maryuama М. Et al, 1997; Maehara Y. Et al, 1996; Daniele M. Et al, 2006]. Основными аргументами, ставящими под сомнение безопасность и возможность широкого применения ЛАЭ, принципиальные её противники считают значительное (по разным данным, до 30-40%) повышение частоты ранних послеоперационных осложнений, увеличение продолжительности операции и рост послеоперационной летальности. Так, частота возникновения послеоперационного панкреатита после расширенной (D2-D3) ЛАЭ увеличивается в 2 раза, в сравнении с результатами операции по стандартной методике (D1). Это объясняют тем, что более агрессивная оперативная техника, используемая при выполнении радикальной ЛАЭ, закономерно приводит к нарушению кровотока железы [Воздвиженский М.О. и соавт., 2000]. Однако другие хирурги-гастроэнтерологи считают, что частота развития послеоперационного панкреатита не зависит от количества удаляемых локорегиональных лимфоузлов [Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Лазарев А.Ф. и соавт., 2006; Daniele М. Et al, 2006].

В настоящее время не разработаны вопросы оценки вероятности развития ОПП, не существует четких рекомендаций по методике проведения профилактики панкреатита в интраоперационном периоде, исходя из степени выраженности тех или иных прогностических факторов риска. Причем в качестве специфической профилактики предлагается использовать различные лекарственные препараты без учета патогенетических факторов [Шевченко Ю.Л., 2009]. Экономические затраты на профилактику ОПП не всегда оправдывают возлагаемые на нее надежды [Иванов Ю.В., 2005; Шабанов В.В., 2007].

В настоящих условиях диагностика ОПП трудна и неоднозначна, так как специфические клинические либо лабораторные маркеры развития осложнения отсутствуют или малодоступны [Костюченко A.JI. и соавт., 2000; Томащук И.П. и соавт, 2002; Hollender L.F. et al., 1983]. С одной стороны это связано с тем, что осложнение развивается на фоне клинических симптомов послеоперационного периода и сглаживается проводимой терапией, включающей обезболивающие средства. С другой - у 25-30% больных тяжесть состояния расценивается как проявление другого осложнения основной операции (пневмонии, послеоперационной кровопотери, пареза кишечника) [Степанюк И.В., 2009].

Отсутствие профилактики в группах риска и несвоевременно начатая терапия могут привести к развитию тяжелого ОПП, который у 40-50% больных приводит к летальному исходу, а в остальных случаях к увеличению сроков госпитализации, ухудшению качества жизни. В связи с этим проблема ОПП остается весьма актуальной [Кузнецов H.A., 2004; Родоман Г.В. и соавт., 2004; Татауров A.B., 2008; Савельев B.C. и др., 2008; Зубрицкий В.Ф., 2010].

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных острым послеоперационным панкреатитом после радикальных операций по поводу рака желудка путем совершенствования методов прогнозирования, профилактики и его ранней диагностики.

Задачи исследования.

1. Изучить осложнения после операций по поводу рака желудка и установить частоту развития острого панкреатита

2. Оценить факторы риска развития ОПП после операции по поводу рака желудка с лимфаденэктомией

3.Определить сравнительную информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе содержание трипсиногена мочи. 4.0пределить характер течения ОПП в зависимости от схемы его профилактики

5.Провести клинико-экономический анализ «стоимость-

эффективность» разных методов медикаментозной профилактики ОПП и на этой основе разработать оптимальную схему. Научная новизна.

Установлено, что ОПП является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений после радикальных операций по поводу рака желудка. Впервые комплексно с использованием многофакторного анализа на большом числе клинических наблюдений были определены и изучены и ранжированы различные факторы риска развития ОПП, оказывающие воздействие в дооперационном периоде, в течение операции, а также после её завершения. Была определена частота развития ОПП в зависимости от объема ЛА у больных, оперированных по поводу рака желудка. Установлена надежность различных методов медикаментозной профилактики ОПП. Изучена сравнительная информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе диагностические возможности определения трипсиногена в моче. Практическая значимость работы.

В результате данной научно-исследовательской работы выявлены прогностически значимые факторы риска послеоперационного панкреатита: возраст пациента более 75 лет, высокий анестезиологический риск (АБА 4), сопутствующие заболевания - сахарный диабет, гипоальбуминемия и повышение креатинина крови более 1,5 мг/дл, предоперационная

инфузионнная терапия, глубина инвазии опухоли (Т4), длительность операции больше трех часов, комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы), объем операции (гастрэктомия), объем ЛА -ДЗ, интраоперационная кровопотеря более 500 мл, опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год).

Определена информативность экспресс-диагностики трипсиногена - 2 с помощью теста Актим-панкреатис. Подтверждена необходимость сочетания нескольких методов диагностики ОПП для увеличения достоверности выявленного осложнения.

Разработана оптимальная схема медикаментозной профилактики ОПП препаратами группы соматостатина, которые достоверно снижают частоту развития послеоперационного панкреатита и нивелируют тяжесть течения этого осложнения. Экономичность предложенной схемы профилактики подтверждена клинико-экономическим анализом «стоимость-эффективность».

Установлен патоморфоз клиники ОПП в зависимости от способа его профилактики: при назначении препаратов соматостатина отмечается снижение частоты развития тяжелых форм ОПП. Основные положения, выносимые на защиту.

Анализ ближающего послеоперационного периода больных, оперированных по поводу рака желудка с ЛАЭ позволил сформулировать ряд положений выносимых на защиту.

1. ОПП - самое частое (15.5%) осложнение после операций по поводу рака желудка и явился основной причиной смерти у 36.4% умерших после операции.

2. Риск развития ОПП увеличивают такие факторы как: возраст пациентов более 75 лет, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, гипоальбуминемия (менее 3.0г\дл) и повышение креатинина крови (более 1,5 мг/дл), высокий анестезиологический риск (А8А 4), длительная (10-14 дней) предоперационная инфузионнная терапия у больных с тяжелыми нутритивными нарушениями, глубина инвазии опухоли желудка (Т4), объем

операции (гастрэктомия), комбинированные вмешательства

(спленэктомия, резекция поджелудочной железы), длительность операции (больше трех часов), интраоперационная кровопотеря (более 500 мл), объем ЛА (ДЗ), опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год).

3. Определение трипсиногена -2 в моче с помощью экспресс - теста Актим-Панкреатис является самым высокочувствительным скрининговым методом ранней лабораторной диагностики ОПП. Среди инструментальных методов -наиболее информативен метод компьютерной томографии органов брюшной полости.

4. Клиническое течение ОПП у пациентов после профилактики пролонгированным или непролонгированным препаратом группы соматостатина характеризуется более легкой степенью клинических проявлений и быстрым купированием симптомов на фоне лечения. Применение октреотида-депо сопряжено с минимальным значением расчетного показателя «затраты-эффективность» (СЕА), что свидетельствует о высоком экономическом эффекте его использования.

Внедрение. Предложенные методы ранней диагностики и схемы

профилактики послеоперационного панкреатита у больных после операций по

поводу рака желудка с ЛАЭ внедрены и используются в клинической практике

хирургических отделений университетской клинической больницы №1

первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены:

- На 15 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 12-14 октября 2009г).

- На 16 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,11-13 октября 2010г).

- На конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 3-5 ноября 20Юг).

- На XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011 г).

- На совместном заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого Московского Медицинского Университета 14 июня 2011г.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализа и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, она включает 36 таблиц и 6 рисунков. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В библиографию включены 155 отечественных и 110 зарубежных литературных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ретроспективно и частично проспективно изучены результаты хирургического лечения 407 больных раком желудка, оперированных в факультетской хирургической клинике №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова в период с 2004 по 2010 годы.

Соотношение больных по полу и возрасту в группах сравнения складывалось следующим образом мужчины - 200 человек (49,1%); женщины

- 207 человек (50,9%). В исследовании преобладали пациенты старше 60 лет -62,16%. Средний возраст мужчин составил 66,4 ±4 лет, женщин 64 ± 5лет. Средний возраст оперированных варьировал от 27 до 85 и составил в целом 61±13 лет.

Кроме основного диагноза «рак желудка» у пациентов отмечены различные сопутствующие заболевания. Самыми частыми среди них были болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и ожирение. Структура сопутствующих заболеваний у больных представлена на рис. 1.

И ИБС, N=95

■ Гипертоническая болеань, N=73 ОХОБЛ, N=39

□ Ожирение, N=75

■ Сахарный диабет, N=17

Рис.1. Структура сопутствующих заболеваний

Самой частой гистологической формой опухолей во всех группах оперированных больных явилась аденокарцинома различной степени злокачественности (78.4%), затем недифференцированный рак и другие формы (табл. №1).

Таблица №1. Частота гистологических форм опухоли

Гистологическая форма Число больных (%)

Высокодифференцированная аденокарцинома 157 (38,6)

Низкодифференцированнная аденокарцинома 77(18,9)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 83 (20,4)

Недифференцированный рак 11(2,7)

Перстневидноклеточный рак 66 (16,2)

Другие злокачественные опухоли 13 (3,25)

Итого 407 (100)

В зависимости от глубины инвазии опухоли в стенке желудка больные распределились следующим образом: у 49 человек (12.0%) -Т1 ; у 122 больных (30.0%) -Т2; у 158 пациентов(38.8%) выявили опухоль ТЗ- и у 78 человек (16.25%) обнаружили - Т4.

У 60% больных при окончательном исследовании макропрепарата были выявлены метастазы в локорегиональные лимфоузлы, у 40% больных - не выявили ни одного пораженного опухолью лимфоузла.

Чаще всего опухоль обнаруживали в антральном отделе желудка (49.6%) и в теле желудка (27.3%).Обращает внимание значительное число больных раком проксимального отдела желудка, в том числе раком кардии и кардиоэзофагельной локализации -16.5%.

В своей работе мы использовали международную классификацию ТОМ (ШСС 2002), в соответствии с которой больных с 1, II и Ш стадией заболевания было почти равное количество и составило 26,5%, 30% и 27,5% соответственно. У 14,3% пациентов опухоль прорастала в соседние анатомические структуры, что потребовало выполнения расширенных комбинированных вмешательств.

Всего в исследование включили 172 пациента после гастрэктомии. После дистальной резекции желудка гастроэнтероанастомоз накладывали по Бильрот -I - конец культи желудка в конец двенадцатиперстной кишки - у 81 больного или по Бильрот - II (у 145 больных). При этом чаще всего выкраивали Ру-петлю длиной 35-40 см (у 138) или накладывали анастомоз с короткой позадиободочной петлей: у 2 с поперечным терминолатеральным анастомозом без «шпоры Финстерера» и у 5 - с продольным гастроеюнальным анастомозом и «шпорой» Финстерера. Ввиду малой численности этой группы больных их объединили в одну группу и в последующем обозначали как пациентов после резекции по Гофмейстеру - Финстереру. При малом раке кардии (экзофитная опухоль не более 2 см) считали возможным произвести субтотальную проксимальную резекцию желудка. Проксимальная субтотальная резекция желудка была выполнена у 9 пациентов.

Тип лимфоаденэктомии классифицировали в соответствие с ЖБОС (13 издание). Объем ЛАЭ варьировал от Д1 (36 больных) до Д2 и Д2,5 (у 284 и 48 больных соответственно), а у 39 выполнили лимфаденэктомию по ДЗ (табл.8). ЛАЭ в объеме Д1 выполняли при 4 стадии заболевания (у 19), при малом или

раннем раке, а также при малигнизированной язве желудка (по данным морфологического исследования).

Методы исследования. Послеоперационный панкреатит диагностировали, используя методы лабораторной (активность диастазы мочи, амилазы крови и в жидкости, оттекающей по улавливающим дренажам брюшной полости, содержание трипсиногена-2 в моче) и инструментальной диагностики (УЗИ органов брюшной полости и КТ по показаниям). Диагностически значимым считали стойкий (не менее 2-х дней подряд) или рецидивирующий подъем активности ферментов в крови, моче и/или перитонеальном экссудате не менее чем в 1,5 раза.

Считаем необходимым детализировать описание принципиально нового метода диагностики ОПП путем определения трипсиногена-2 в моче. Данный анализ известен как «Актим™Панкреатитис».

Клинико-экономическое исследование проводили методом анализа «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis). С этой целью необходимо для каждой схемы лечения рассчитать соотношение «затраты-эффективность» по формуле:

СЕА= (DC+IC)/Ef,

где СЕА - соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC - прямые расходы; 1С -непрямые расходы; Ef - эффективность лечения (относительная доля больных без ОПП из общего числа оперированных в данной группе).

В зависимости от схемы профилактики ОПП было выделено три группы пациентов: I - (с применением октреотида); II - (с применением октреотида -депо); III - условно контрольная группа (без применения препаратов соматостатина). В данной группе применяли 5-фторурацил (5-ФУ) с даларгином и контрикалом по схеме: 5-форурацил - 500мг интраоперационно, по 500мг в течение 3-х дней после операции; даларгин - 5,0мл интраоперационно и по 5,0мл в течение 6 дней; контрикал вводили по 50 ОООЕД внутривенно в течение 6 дней.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования установили спектр осложнений после

операций по поводу рака желудка и подсчитали частоту развития острого

панкреатита (рис.2).

Самым частым из всех зарегистрированных осложнений был острый

послеоперационный панкреатит (35%). Этого рода закономерность была

характерна как для больных после гастрэктомии - 30 человек (17,4 %), так и

после субтотальной резекции желудка - 33 человека (14,5 %).

Рисунок 2. Структура и частота послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде

■ опп

■ Поддиафрагмальный абсцесс

я сердечно-сосудистые осложнения бронхо-легочные осложнения

■ распространенный перитонит эвентрация

Таблица 2. Структура и частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема лимфодиссекции._

Характер осложнения Объем лимфаденэктомии

Ш(%) N=36 02(%) N=284 Б2.5(%) N=48 1>3(%) N=39 Всего(%) п=407

ОПП 4(11,1) 42(14,8) 8(16,7) 9(23,1) 63(15.5)

Другие осложнения 9(25) 78(27,5) 14(29,2) 16(41,0) 117(28.7)

Всего 13(36,1) 120 (42,3) 22 (45,8) 25(64,1) 180(44,2)

В то же время существует зависимость развития этого распространенного и опасного осложнения от степени выраженности хирургической агрессии. Так, например, при различных вариантах лимфодиссекции мы получили изменение частоты возникновения ОПП (табл.2).

Если в целом на всю группу больных ОПП выявили у 15.5% больных, при ЛАЭ Д2-Д2.5 частота этого осложнения приблизительно

соответствовала средним показателям 14.8% и 16.7%, то после операции в объеме ДЗ частота ОПП превышала таковые после Д1 уже в 2 раза (23.1 и 11.1% соответственно). Это связано с тем, что по мере расширения объема ЛАЭ возрастала и частота комбинированных операций, а вместе с этим -увеличивались и продолжительность операции и объем кровопотери. А эти факторы прямо или косвенно предопределяют патогенез ОПП. В целом, частота комбинированных операций увеличилась с расширением объема ЛАЭ с Д1 до ДЗ в два раза. Спленэктомию (СЭ) в подгруппе больных с лимфаденэктомией в объеме Д1 произвели у 13,8% больных; Д2 - у 72 человек (25,4% ); Д2,5 - у 5 ( 10,4% ) человек и ДЗ у 20 (51,3%) человек. Дистальную резекцию поджелудочной железы (ПЖ) (всего 14 резекций ПЖ) выполняли при ЛАЭ Д1 у 1 человека (2,8 %) наблюдений, при Д2 - у 5 человек (1,8); при Д2,5 - у 4 человек (8,3 %) , ДЗ - 4 человека (10,3%). Таким образом, в отличии от объема ЛАЭ ДЗ частота выполнения резекции ПЖ увеличивается в пять раз по сравнению с объемом ЛАЭ Д1.

Таблица 3. Частота гнойно-септических осложнений у больных ОПП и

без него панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

Вид осложнения С ОПП 11=63 (%) Без ОПП п=344 (%) Всего п=407 (%)

Несостоятельность анастомоза 7 (11.1%) 4(1.2%) 11(2.7%)

Внутрибрюшной абсцесс 15(23.8%) 6(1.7%) 21 (5.2%)

Итого 22 (34.9%) 10(2.9%) 32(7.9%)

Анализ непосредственных результатов позволил установить ещё одну закономерность. Гнойно-септические осложнения, как правило, развивались у больных на фоне манифестированных признаков ОПП. Так было отмечено, что несостоятельность гастро-энтероанастомоза и эзофаго-еюноанастомоза, а также внутрибрюшные абсцессы чаще (соответственно в 9.3 и 14 раз) диагностировали у больных с клиникой ОПП (табл.3). Таким образом, по нашему мнению, ОПП провоцирует развитие гнойных осложнений брюшной полости.

В ближайшем послеоперационном периоде скончалось 11 больных (табл.4). ОПП был самой частой причиной летальных исходов (36.4%).

Таблица 4. Госпитальная летальность после операций по поводу рака желудка____

Причина смерти Количество умерших, абс (%) Обшая летальность (N=407)

ОПП 4 (36.4%) 0,98%

ОНМК 1(9,1%) 0,25%

ТЭЛА 1(9,1%) 0,25%

инфаркт миокарда 1(9,1%) 0,25%

послеоперационное кровотечение 1(9,1%) 0,25%

пневмония 1 (9,1%) 0,25%

несостоятельность швов анастомоза 2(18,2%) 0,5%

Всего 11(100%) 2,7%

На втором этапе исследования оценивали факторы риска развития ОПП

операции по поводу рака желудка с лимфаденэктомией: пол, возраст, сопутствующие заболевания, предоперационная подготовка, степень анестезиологического риска, длительность операции, объем операции (резекция, гастрэктомия), объем ЛА (ДО; Д1; Д2; Д2,5; ДЗ), комбинированные вмешательства (резекция поджелудочной железы, спленэктомия, удаление метастазов, резекция пищевода), объем кровопотери, вид анастомоза, опыт хирурга. В группе факторов, учитывающих исходное физическое состояние пациентов, наиболее значимо оказалось влияние сахарного диабета II типа в сравнении с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями (табл.5). Кроме этого была установлена связь ОПП с исходной анемией. Низкий уровень сывороточного альбумина(<3.0г\дл) и гиперазотемия (уровень креатинина >1.5мг\дл) жестко коррелировали с увеличением вероятности развития острого послеоперационного панкреатита почти в 2- 2,5 раза. Кроме этого была установлена связь ОПП с исходной анемией. Низкий уровень сывороточного альбумина(<3.0г\дл) и гиперазотемия (уровень креатинина >1.5мг\дл) жестко коррелировали с увеличением вероятности развития острого послеоперационного панкреатита почти в 2- 2,5 раза. Предоперационная иммунотерапия (галавитом, иммунофаном или глутоксимом) недостоверно снижала (с 12,7 до 8,3%) вероятность развития ОПП.

Таблица 5. Влияние физических особенностей оперированных больных на частоту развития ОПП. ___

Факторы Частота ОПП (%) Р

Пол (р> 0,05)

Муж 16,4

Жен. 14,5

Возраст (лет) (р<0,05)

<60 11,1

60-70 13,2

>75 21,6

ИМТ (кг/м2) (Р> 0,05)

< 25 11,9

> 25 17,3

АБА (р<0,05)

2 12,1

3 15,8

4 19,3

Сопутствующие заболевания (р<0,05)

ИБС 13,5

ГБ 14,5

ХОБЛ 17,1

Сахарный диабет 18,1

Креатинин (р<0,05)

< 1,5 мг/дл 11,2

> 1,5 мг/дл 23,8

Альбумин (р<0,05)

<3,0 г/дл 25,7

>3,0 г/дл 10,0

Гемоглобин (Р> 0,05)

< 10,0 г/дл 15,3

>10,0 г/дл 10,6

Инфузионная терапия (компоненты (р<0,05)

крови, р-ры аминокислот и др.)

Да- 17,0

Нет- 8,2

Иммунотерапия (р> 0,05)

Да- 8,3

Нет- 12,7

У больных, которым в течение 7-12 дней перед операцией назначали

инфузионную терапию панкреатит развивался почти в 2 раза чаще (17,0 %), чем у тех, которым такую терапию не проводили совсем или проводили в более короткие сроки в течение 3-5 дней (8,2%). Это связано с тем, что

длительную инфузионную терапию проводили больным с исходным

тяжелым состоянием (анемия, гипопротеинемия, кахексия).

Таблица 6. Влияние особенностей опухоли желудка на частоту развития ОПП.

Факторы Частота ОПП (%) Р

Локализация р<0,05

Верхней трети желудка 4,8

Средней трети желудка 7,7

Нижней трети желудка 14,2

Субтотальное или тотальное поражение 15,8

Глубина инвазии р<0,05

Т1 12,5

Т2 8,3

ТЗ 14,2

Т4 46,2

Состояние локорегиональных узлов р> 0,05

рЫ + 13,2

9,5

Возможность вероятного влияния особенностей роста опухоли желудка на частоту развития ОПП отражена в таблице 6. Из этих данных следует, что ОПП наблюдали несколько чаще у больных после операций по поводу дистальной или субтотальной локализации опухоли. При этом особое значение имела глубина инвазии опухоли: при Т1-3 частота панкреатита мало отличалась от средних значений по всей группе пациентов - 12.2%, в то время как при инвазии в соседние структуры (Т4) частота ОПП увеличилась почти в 4 раза и достигала 46,2% (р<0.05). Состояние локорегиональных лимфатических узлов (рХ) также влияло на частоту развития острого панкреатита: при наличии метастазов в удаленных лимфоузлах панкреатит развивался чаще (13,2% и 9,5% соответственно), хотя различия в частоте были недостоверны.

ОПП диагностировали достоверно чаще после гастрэктомии (17,4%), чем после проксимальной резекции (11,1%) или дистальной субтотальной резекции желудка (14,2%). Вариант анастомоза после дистальной резекции желудка значительно влиял на частоту ОПП: 11,1% и 15,9% после резекции по В-1 и В-П соответственно. При анализе установили, что после резекции с

анастомозом по Ру ОПП развивался реже, чем после операции с анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру - 14,5% и 28,5% (р>0.05). Увеличение объема лимфодиссекции, так же влияло на частоту ОПП.

Таблица 7. Влияние потенциальных факторов риска развития ОПП

Факторы Частота ОПП(%) Р

Объем операций

Гастрэктомия 17,4

Дистальная субтотальная резекция желудка 14,2 р<0,05

Бильрот 1 11,1

Бильрот 2 15,9

По Гофмейстеру -финстереру 28,5

ПоРу 14,5

Проксимальная субтотальная резекция желудка 11,1

Объем лимфодиссекции р<0,05

11,1

02 14,8

D2,5 16.7

БЗ 23.07

Спленэктомия

Да 20,0 р<0,05

Нет 9,4 р<0,05

Резекция печени

Да 28,6 р<0,05

Нет 11,7

Резекция поджелудочной железы

Да 46,2

Нет 10,3

Длительность операции

Менее 3 часов 12,3 р<0,05

Более 3 часов 24,5

Объем кровопотери

Менее 500 мл 2,7 р<0,01

Более 500мл 20,5

Комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция печени и резекция поджелудочной железы) жестко коррелировали с возрастанием частоты развития панкреатита (табл.7).

Исследование позволило установить, что у более молодых хирургов (общий стаж работы до 20 лет) панкреатит в послеоперационном периоде развивается чаще (18,9%), чем у более опытных (14,4%; р>0,05). Но разница становится еще более весомой, если учесть количество регулярно выполняемых операций

по поводу рака желудка. Так, если хирурги выполняли не более 15 операций в год, это осложнение встречалось в 19,4% случаев, если хирург делал в год 15 операций и более, то ОПП развивался лишь в 9,3% наблюдений (р<0,05).

Таблица 8. Многофакгорный анализ предикторов риска ОПП (логическая регрессионная модель). __

Предикторы Регрессионный коэффициент Относительный риск

1. Анестезиологический

риск АБА 4 0,18 1,18

2. Возраст (более 75 лет) 0,24 1,31

3. Сопутствующие

заболевания (сахарный 0,37 1,41

диабет)

4. Лимфодиссекция ЭЗ 0,35 1,37

5. Гастрэктомия 0,63 1,92

6. Инфузионная терапия 0,83 2,33

7. Опыт хирурга (менее 15 0,91 2,45

операций в год)

8. Длительность операции 1,08 2,76

(более 3 часов)

9. Спленэктомия 1,12 3,12

10. Опухоль Т4 1,37 3,91

11. Креатинин >1,5 мг/дл. 1,41 4,07

12. Альбумин <3,0 г/дл. 1,44 4,22

13. Кровопотеря > 500 мл 1,51 4,78

14. Резекция поджелудочной 1,52 4,91

железы

Многофакторный анализ всех 25 учтенных потенциальных факторов риска развития ОПП позволил построить логистическую регрессионную модель. Из всей группы анализируемых предикторов удалось выделить 14 независимых факторов, влияющих на вероятность развития послеоперационного осложнения, и расположить их в определенной последовательности в зависимости от рейтинга, влияние других предикторов в нашей выборке признано незначимым (табл.8). Сочетание проанализированных нами и выделенных в качестве наиболее значимых факторов риска чрезвычайно многообразно и, по-видимому, определяет «индивидуальные» особенности каждого пациента.

Таблица 9. Сравнительная характеристика информативности

Метод Чувствительность Специфичность

Определение уровня трипсиногена-2 в моче с помощью тест-полосок 91% 97%

Повышение уровня амилазы в сыворотке крови > 125 ед/л 83% 88%

Определение уровня амилазы в жидкости, оттекающей по улавливающим дренажам брюшной полости >300ед/л 86% 91%

Определение уровня диастазы в моче > 600 ед./л 80% 82%

лабораторных и инструментальных методов рассчитывали величину таких характеристик как специфичность, чувствительность (табл. 9). Эти показатели теста Actim pancreatitis™ имеют преимущество перед остальными и составили 91% и 97% соответственно. Поэтому этот метод приобретает особое значение для раннего скрининга, а также в тех случаях, когда нет возможности определять уровень амилазы в отделяемом по дренажам.

Таблица 10. Информативность инструментальных методов диагностики

Метод исследования Чувствительность Специфичность

УЗ-исследование: Переносной аппарат УЗИ Стационарный аппарат УЗИ 71% 81,9% 79% 85%

Рентгенологическое исследование ооганов брюшной полости 55,8% 61,3%

КТ -исследование 98% 95%

Среди инструментальных методов более высокую информативность

продемонстрировала КТ (табл.10).

Таблица 11. Распределение больных с ОПП в зависимости от тяжести

Форма ОПП Число больных в группах наблюдения: Абс. (%) Всего больных N=407

1 Группа (п=216) II Группа (п=22) III Группа (п=169)

Легкая 16(7,4) 2 (9,09) 16(9,5) 34 (8,4)

Средней тяжести 8 (3,7) - 9(5,3) 17(4,2)

Тяжелая 4(1,8) - 8 (4,7) 12(2,9)

Итого 28(13,0) 2(9,09) 33(19,5) 63(15,5)

Больные с установленным диагнозом ОПП в зависимости от тяжести течения болезни были сгруппированы следующим образом: 1) легкой формы, 2) средней тяжести. 3) тяжелой формы (классификация Зеноноса А.Н., 1983 г.). Больные с ОПП средней тяжести и тяжелой формы чаще всего встречались в третьей группе пациентов (табл.11).

Летальных исходов во второй группе больных не отмечали, в первой группе умерло 4 (1,9%) человека, в третьей группе -7 больных (4.1%). Всего умерло 11 пациентов. Общая летальность составила 2.7%.

Увеличение числа больных с тяжелой формой ОПП в 3 группе одновременно привело к увеличению длительности пребывания как в ОРИТ, так и в клинике в целом.

Увеличение числа больных с тяжелой формой ОПП в 3 группе одновременно привело к увеличению длительности пребывания как в ОРИТ, так и в клинике в целом.

Таблица 12. Сравнительная стоимость препаратов, используемых для

Препараты Стоимость в рублях

Октреотид 6270

Октреотид-депо 24726

5-ФУ, даларгин, контрикал 3177

каждой группе представлена в таблице №12.

Расчет прямых затрат проводили с учетом стоимости профилактического курса, принимая во внимание кроме того частоту ОПП, а также средний койко-день в общем отделении и отделении реанимации у больных с ОПП и без него, рассчитывая таким образом затраты на лечение в каждой из трех групп больных (табл. 13).

Таблица 13. Средняя стоимость стационарного лечения 100 больных в зависимости от способа профилактики ОПП

Группы больных Расходы на лечение 100 больных (руб.)

1 группа 6 457 047,3

2 группа 5 791 708,35

3 группа 6 915 045,54

Результаты расчета показателя «затраты - эффективность» представлены в таблице №14.

Таблица 14. Анализ экономической эффективности затрат на профилактику ОПП в трех группах больных.

Группы пациентов СЕА

1 группа 72 218

2 группа 63 645

3 группа 85 901

дорогих методов профилактики, так как при этом установлены значительно меньшие затраты на единицу эффективности.

Таким образом, несмотря на самую высокую стоимость препарата, вводимого пациентам второй группы, за счет уменьшения частоты развития послеоперационных осложнений прямо или косвенно связанных с ОПП наблюдалось сокращение средней длительности пребывания больных на койке как в общем отделении, так и в отделении реанимации. Это нашло свое отражение и на уменьшении затрат на стационарное лечение - потери на лечение были частично сокращены.

Выводы

1. ОПП - самое частое (15.5%) и наиболее опасное осложнение после операций по поводу рака желудка. ОПП явился основной причиной смерти у 36.4% умерших после операции.

2. Риск развития ОПП увеличивают такие факторы как: возраст пациентов (более 75 лет, р<0,05), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, р<0,05), исходные гипоальбуминемия (менее 3.0г\дл, р<0,05) и повышение креатинина крови (более 1,5 мг/дл, р<0,05), высокий анестезиологический риск (АБА 4, р<0,05), длительная (10-14 дней) предоперационная инфузионнная терапия у больных с тяжелыми нутритивными нарушениями (р<0,05), глубина инвазии опухоли желудка (Т4, р<0,05), объем операции (гастрэктомия, р<0,05), комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы, р<0,05), длительность операции (больше трех часов, р<0,05),

интраоперационная кровопотеря (более 500 мл, р<0,01), объем ЛА (ДЗ, р<0,05), опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год, р<0,05).

3. Определение трипсиногена -2 в моче с помощью экспресс - теста Актим-Панкреатис является самым высокочувствительным скрининговым методом ранней лабораторной диагностики ОПП. Среди инструментальных методов -наиболее информативен метод компьютерной томографии органов брюшной полости, позволяющий установить распространенность и структуру гнойно-некротических осложнений ОПП, локализацию и характер поражения поджелудочной железы.

4. Клиническое течение ОПП у пациентов после профилактики пролонгированным (октреотид-депо) или непролонгированным (октреотид) препаратами группы соматостатина характеризуется более легкой степенью клинических проявлений и быстрым купированием симптомов на фоне лечения: деструктивные формы ОПП наблюдали в 2,2 раз реже, летальные исходы - в 3 раза меньше .

5. Ни один из использованных нами методов профилактики не позволил предупредить развитие ОПП у всех больных раком желудка. Применение октреотида-депо сопряжено с минимальным значением расчетного показателя «затраты-эффективность» (СЕА), что свидетельствует о высоком экономическом эффекте его использования, поскольку высокая стоимость профилактики окупается сокращением времени пребывания в стационаре и, соответственно, затрат на лечение менее часто развивающихся и более легко протекающих форм ОПП.

Практические рекомендации 1. В предоперационном периоде всем пациентам, оперируемым по поводу рака желудка, с целью предотвращения развития осложнений необходимо установить факторы риска развития ОПП. При выявлении объективных факторов риска послеоперационного панкреатита, связанных с особенностями состояния здоровья больного и большой травматичностью предполагаемого

вмешательства, следует включить в состав операционной бригады опытного хирурга, специализирующимся в области гастроэнтерологии. Необходимо избегать выполнения лимфаденэктомии в объеме больше, чем Д2 у больных старше 75 лет.

2. Лимфаденэктомию в объеме не менее Д2 следует применять как стандартное вмешательство при раке желудка, поскольку она существенно не влияет на частоту развития ОПП.

3. Профилактика ОПП должна проводиться препаратом Октреотид (в дозе 200 мкг за 30 минут до операции и после операции в течение 6 дней в дозе по 100 мкг 3 раза в сутки) или препаратом пролонгированного соматостатина Октреотид - депо однократно в дозе 10 мг за 7 дней до операции. При выявлении совокупности значимых факторов риска предпочтительно введение октреотида-депо.

4. С целью ранней диагностики развития ОПП кроме общепринятых лабораторно-инструментальных методов необходимо ежедневно в течение 6-7 дней раннего послеоперационного периода проводить скрининговое исследование ОПП с помощью экспресс-теста «Актим™Панкреатис». Стандартное исследование амилазы и диастазы в биологических жидкостях диагностически не надежно и малозначимо, по сравнению с определением трипсиногена в моче, и носит второстепенный характер.

5. К косвенными признаками развития послеоперационного панкреатита следует отнести дебит 200 мл отделяемого и более по улавливающим дренажам из брюшной полости на 7 сутки после операции и позже, а также признаки гастростаза после резекции желудка или «Ру-синдром» после гастрэктомия (аспирация из культи желудка более 300-350 мл или из области эзофагоеюноанастомоза более 200 мл отделяемого на 5 сутки после операции и позже).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров A.B., Крылов H.H., Лятифова Л.В. Расширенная лимфаденэктомия и частоты послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака желудка // Российский Журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №34 - Материалы Пятнадцатой Российской Недели 12-14 октября 2009 г., Москва. -2009. - №5. С. 27.

2. Крылов H.H., Егоров A.B., Лятифова Л.В. Профилактика острого панкреатита после лимфаденэктомии по поводу рака желудка // Российский Журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №34 - Материалы Пятнадцатой Российской Недели 12-14 октября 2009 г., Москва. - 2009. - №5. С. 72.

3. Крылов H.H., Лятифова Л.В. Анализ потенциальных факторов риска панкреатита после операций с лимфаденэктомией по поводу рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. -№2. С. 39-47.

4. Егоров A.B., Черноусое Ф.А., Крылов H.H.. Вычужанин Д.В., Лятифова Л.В. Новые возможности в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка// Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010. - №3. С. 97.

5. Крылов H.H., Лятифова Л.В. Факторы риска развития острого панкреатита после операции с лимфодиссекцией по поводу рака желудка //Российский Журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №36 - Материалы Шестнадцатой Российской Недели 11-13 октября 2010 г., Москва. - 2010. - №5. С. 63.

6. Крылов H.H., Лятифова Л.В. Острый послеоперационный панкреатит после операции с лимфаденэктомией по поводу рака желудка // Российский Журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №36 - Материалы Шестнадцатой Российской Недели 11-13 октября 2010 г., Москва -2010. -№5. С. 63.

7. Лятифова Л.В., Крылов H.H. Можно ли предупредить острый панкреатит после радикальных операций с лимфаденэктомией по поводу рака желудка? ( Обзор литературы) // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №4. С. 61-67.

8. Крылов H.H., Егоров A.B., Лятифова Л.В., Вычужанин Д.В. Клинико-экономические аспекты медикаментозной профилактики острого послеоперационного панкреатита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. -№1. С. 10-16.

9. Егоров A.B., Черноусов Ф.А., Крылов H.H.. Вычужанин Д.В., Лятифова Л.В. Октреотид-депо в профилактике панкреатита после радикальных операций при раке желудка// XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 25-27 мая 2011 года-С.110-111.

Тираж 100 экз. Объем 1.0 п.л.

Подписано в печать: 28.10.11

Объем: 1,5 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 477 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Рождественка, 5/7,стр.1 (495) 623-93-06; vvww.reglet.ru

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - асептическое воспаление, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с вторичной инфекцией:, которое возникает после оперативных вмешательствах не только на самой поджелудочной железе, но и на других органах брюшной полости [153].

ОПП относится к одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений после операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [44, 92, 10, 103, 100, 107, 115]. Оценка его частоты затруднена: одни хирурги учитывают только тяжелые формы, другие считают достаточным для установления этого осложнения отклонение от нормы лабораторных показателей - повышение уровня диастазы мочи, амилазы крови при отсутствии клинических проявлений. Поэтому, по разным данным, частота ОПП после операций на органах верхнего отдела брюшной полости колеблется в широких пределах - от 1,9 до 20,1% [144, 11, 47, 117, 10, 107, 115].

Закономерной является высокой частота развития данного осложнения после выполнения операций на органах, имеющих анатомическую и функциональную связь с поджелудочной железы. После операций на желудке и двенадцатиперстной кишке ОПП встречается в 0,8-19,6% [150, 108,37, 92, 10, 124, 115,21].

Число больных с данной патологией неуклонно растет особенно после вмешательств на желудке, выполняемых по поводу рака. По данным некоторых авторов частота ОПП у этой категории больных в среднем составляет 4-30% [20, 2, 18, 132, 182].

Современная хирургия рака желудка немыслима без обязательного удаления лимфоузлов и лимфатических цепей, которые могут содержать метастазы рака. В настоящее время является общепризнанным, что расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке желудка с 5 лимфодиссекцией не меньше, чем в объеме D2, являются непременным условием радикальности, заметно повышающим 5-летнюю выживаемость [182, 27, 140, 228, 219]. Однако расширенная лимфаденэктомия (РЛА) по-прежнему является предметом непрекращающихся дискуссий [132].

Необходимость и обоснованность расширенных лимфаденэктомии при раке желудка достаточно убедительно доказывает опыт зарубежных и отечественных онкологов. Основными аргументами, ставящими под сомнение безопасность и возможность широкого применения РЛА, принципиальные её противники считают значительное (по разным данным, до 30-40%) повышение частоты ранних послеоперационных осложнений, увеличение продолжительности операции и рост послеоперационной летальности. Так, частота возникновения послеоперационного панкреатита после расширенной (Б2-В3) лимфодиссекции увеличивается в 2 раза, в сравнении с результатами операции по стандартной методике (Э1). Это объясняют тем, что более агрессивная оперативная техника, используемая при выполнении РЛА, закономерно приводит к нарушению кровотока железы [20].

Однако! другие хирурги-гастроэнтерологи считают, что частота развития послеоперационного панкреатита не зависит от количества удаляемых локорегиональных лимфоузлов [132, 57, 182].

Тем не менее, в связи с большим объемом и травматичностью оперативного вмешательства при расширенных лимфаденэктомиях, из-за риска развития 01111 возникает необходимость в проведении его профилактики и других с ним связанных осложнений (свищ, абсцесс, несостоятельность швов анастомоза). Однако в настоящее время не разработаны вопросы оценки вероятности развития ОПП, не существует четких рекомендаций по методике проведения профилактики панкреатита в интраоперационном периоде, исходя из степени выраженности тех или иных прогностических факторов риска. Причем в качестве специфической профилактики предлагается использовать различные лекарственные б препараты без учета патогенетических факторов, способствующих развитию неблагоприятных изменений в поджелудочной железе в том или конкретном случае [190].

Экономические затраты на профилактику ОПП не всегда оправдывают возлагаемые на нее надежды. В связи с этим вопрос о профилактике ОПП до настоящего времени остается открытым [42, 142, 143].

Клиническая картина ОПП изобилует разнообразием клинических симптомов и их неспецифичностью, особенно на фоне проводимой в раннем послеоперационном периоде интенсивной терапии. Своевременно и достоверно установить момент начала развития ОПП достаточно сложно [35, 124, 92, 10]. Клинические проявления ОПП развивается на фоне исходно тяжелого общего состояния больного, обусловленного сопутствующей патологией, тяжестью самого оперативного вмешательства [92].

Поэтому и в настоящих условиях диагностика ОПП трудна и неоднозначна, так как специфические клинические либо лабораторные маркеры развития осложнения отсутствуют или малодоступны [121, 48, 124, 195]. С одной стороны это связано с тем, что осложнение развивается на фоне клинических симптомов, послеоперационного периода и сглаживается проводимой терапией^ включающей обезболивающие средства. О другой - у 25-30% больных тяжесть состояния расценивается как проявление другого осложнения основной операции (пневмонии, послеоперационной кровопотери, пареза кишечника) [153, 115].

Лечение ОПП также представляет собой трудную задачу, поскольку начинается, как правило, в поздние сроки, обычно только при явных признаках его развития, часто носит синдромальный характер, требует больших экономических затрат и иногда остается малоэффективным [50, 48,41, 42]. Неудовлетворительные результаты лечения при ОПП могут быть обусловлены как техническими ошибками на этапе выполнения операции, так и диагностическими и тактическими промахами в послеоперационном периоде, а также - отсутствием общепринятой стандартной тактики лечения [153].

Отсутствие профилактики в группах риска и несвоевременно начатая терапия могут привести к развитию тяжелого ОПП, который у 40-50% больных приводит к летальному исходу, а в остальных случаях к увеличению сроков госпитализации, ухудшению качества жизни. В связи с этим проблема ОПП остается весьма актуальной [121, 122, 46, 54, 98, 51, 100, 40, 118].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым послеоперационным панкреатитом после радикальных операций по поводу рака желудка путем совершенствования методов прогнозирования, профилактики и его ранней диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить осложнения после операций по поводу рака желудка и установить частоту развития острого панкреатита

2. Оценить факторы риска развития ОПП после операции по поводу рака желудка с лимфаденэктомией

3. Определить сравнительную информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе содержание трипсиногена мочи.

4. Определить характер течения ОПП в зависимости от схемы его профилактики

5. Провести клинико-экономический анализ «стоимость-эффективность» разных методов медикаментозной профилактики ОПП и на этой основе разработать оптимальную схему.

Научная новизна

Установлено, что ОПП является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений после радикальных операций по поводу рака желудка. Впервые комплексно с использованием многофакторного анализа на большом числе клинических наблюдений были определены и изучены и ранжированы различные факторы риска развития ОПП, оказывающие воздействие в дооперационном периоде, в течение операции, а также после её завершения. Была определена частота развития ОПП в зависимости от объема ЛА у больных, оперированных по поводу рака желудка. Установлена надежность различных методов медикаментозной профилактики ОПП. Изучена сравнительная информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе диагностические возможности определения трипсиногена в моче.

Практическая значимость работы

1. В результате данной научно-исследовательской работы выявлены прогностически значимые факторы риска послеоперационного панкреатита, а именно: возраст пациента более 75 лет, высокий анестезиологический риск (АБА 4), сопутствующие заболевания -сахарный диабет, гипоальбуминемия и повышение креатинина крови более 1,5 мг/дл, предоперационная инфузионнная терапия, глубина инвазии опухоли (Т4), длительность операции больше трех часов, комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы), объем операции (гастрэктомия), объем ЛА - ДЗ, интраоперационная кровопотеря более 500 мл, опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год).

2. Определена информативность экспресс-диагностики трипсиногена - 2 с помощью теста Актим-панкреатис. Подтверждена необходимость сочетания нескольких методов диагностики ОПП для увеличения достоверности выявленного осложнения.

3. Разработана оптимальная схема медикаментозной профилактики ОПП препаратами группы соматостатина, которые достоверно снижают частоту развития послеоперационного панкреатита и нивелируют тяжесть течения этого осложнения. Экономичность предложенной схемы профилактики подтверждена клинико-экономическим анализом «стоимость-эффективность».

4. Установлен патоморфоз клиники ОПП в зависимости от способа его профилактики: при назначении препаратов соматостатина отмечается снижение частоты развития тяжелых форм ОПП, это осложнение встречается более редко и становится менее тяжелым.

Основные положения, выносимые на защиту.

Анализ ближающего послеоперационного периода больных, оперированных по поводу рака желудка с ЛАЭ позволил сформулировать ряд положений выносимых на защиту.

1. ОПП - самое частое (15.5%) и наиболее опасное осложнение после операций по поводу рака желудка. ОПП явился основной причиной смерти у 36.4% умерших после операции*

2. Риск развития ОПП увеличивают такие факторы как: возраст пациентов более 75 лет, р<0,05), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, р<0,05), исходные гипоальбуминемия (менее 3.0г\дл, р<0,05) и повышение креатинина крови (более 1,5 мг/дл, р<0,05), высокий анестезиологический риск (ASA 4, р<0,05), длительная (10-14 дней) предоперационная инфузионнная терапия у больных с тяжелыми нутритивными нарушениями р<0,05), глубина инвазии опухоли желудка (Т4, р<0,05), объем операции гастрэктомия, р<0,05), комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы, р<0,05), длительность операции (больше

10 трех часов, р<0,05), интраоперационная кровопотеря (более 500 мл, р<0,01), объем ЛА (ДЗ, р<0,05), опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год, р<0,05).

3. Определение трипсиногена -2 в моче с помощью экспресс - теста Актим-Панкреатис является самым высокочувствительным скрининговым методом ранней лабораторной диагностики ОПП. Среди инструментальных методов -наиболее информативен метод компьютерной томографии органов брюшной полости, позволяющий установить распространенность и структуру гнойно-некротических осложнений ОПП, локализацию и характер поражения поджелудочной железы.

4. Клиническое течение ОПП у пациентов после профилактики пролонгированным (октреотид-депо) или непролонгированным (октреотид) препаратом группы соматостатина характеризуется более легкой степенью клинических проявлений и быстрым купированием симптомов на фоне лечения: деструктивные формы ОПП наблюдали в 2,2 раз реже, летальные исходы - в 3 раза меньше. Применение октреотида-депо сопряжено с минимальным значением расчетного показателя «затраты-эффективность» (СЕА), что свидетельствует о высоком экономическом эффекте его использования, поскольку высокая стоимость профилактики окупается сокращением времени пребывания в стационаре и, соответственно, затрат на лечение менее часто развивающихся и более легко протекающих форм ОПП.

Внедрение в практику

Предложенные методы ранней диагностики и схемы профилактики послеоперационного панкреатита у больных после операций по поводу рака желудка с лимфаденэктомией внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений Первой университетской клинической больницы 1-го МГМУ им Сеченова.

Апробация работы

Диссертация апробирована:

- На Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1214 октября 2009г).

- На Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 11 -13 октября 20 Юг).

- На конференции российского общества хирургов гастроэнтерологов « актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 3-5 ноября 20Юг).

- На XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011г).

- На совместном заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого Московского Медицинского Университета (14 июня 2011г).

Публикация

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включая, 36 таблицы, 7 рисунки. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 155 отечественных и 110 зарубежных источников.

Выводы

1. ОПП - самое частое (15.5%) и наиболее опасное осложнение после операций по поводу рака желудка. ОПП явился основной причиной смерти у 36.4% умерших после операции.

2. Риск развития ОПП увеличивают такие факторы как: возраст пациентов (более 75 лет, р<0,05), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, р<0,05), исходные гипоальбуминемия (менее 3.0г\дл, р<0,05) и повышение креатинина крови (более 1,5 мг/дл, р<0,05), высокий анестезиологический риск (АБА 4, р<0,05), длительная (10-14 дней) предоперационная инфузионнная терапия у больных с тяжелыми нутритивными нарушениями (р<0,05), глубина инвазии опухоли желудка (Т4, р<0,05), объем операции (гастрэктомия, р<0,05), комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы, р<0,05), длительность операции (больше трех часов, р<0,05), интраоперационная кровопотеря (более 500 мл, р<0,01), объем ЛА (ДЗ, р<0,05), опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год, р<0,05).

3. Определение трипсиногена- -2 в моче с помощью экспресс?;— теста Актим-Панкреатис является самым высокочувствительным скрининговым методом ранней лабораторной диагностики ОПП. Среди инструментальных методов - наиболее информативен метод компьютерной томографии органов брюшной полости, позволяющий установить распространенность и структуру гнойно-некротических осложнений ОПП, локализацию и характер поражения поджелудочной железы.

4. Клиническое течение ОПП у пациентов после профилактики пролонгированным (октреотид-депо) или непролонгированным (октреотид) препаратами группы соматостатина характеризуется более легкой степенью клинических проявлений и быстрым купированием симптомов на фоне лечения: деструктивные формы ОПП наблюдали в 2,2 раз реже, летальные исходы - в 3 раза меньше .

5. Ни один из использованных нами методов профилактики не позволил предупредить развитие ОПП у всех больных раком желудка. Применение октреотида-депо сопряжено с минимальным значением расчетного показателя «затраты-эффективность» (СЕА), что свидетельствует о высоком экономическом эффекте его использования, поскольку высокая стоимость профилактики окупается сокращением времени пребывания в стационаре и, соответственно, затрат на лечение менее часто развивающихся и более легко протекающих форм ОПП.

Практические рекомендации

1. В предоперационном периоде всем пациентам, оперируемым по поводу рака желудка, с целью предотвращения развития осложнений необходимо установить факторы риска развития ОПП. При выявлении объективных факторов риска послеоперационного панкреатита, связанных с особенностями состояния здоровья больного и большой травматичностью предполагаемого вмешательства, следует включить в состав операционной бригады опытного хирурга, специализирующимся в области гастроэнтерологии. Необходимо избегать выполнения лимфаденэктомии в объеме больше, чем Д2 у больных старше 75 лет.

2. Лимфаденэктомию в объеме не менее Д2 следует применять как стандартное вмешательство при раке желудка, поскольку она существенно не влияет на'частоту развития-ОПП.

3. Профилактика ОПП должна проводиться препаратом Октреотид (в дозе 200 мкг за 30 минут до операции и после операции в течение 6 дней в дозе по 100 мкг 3 раза в сутки) или препаратом пролонгированного соматостатина Октреотид - депо однократно в дозе 10 мг за 7 дней до операции: При выявлении совокупности значимых факторов риска предпочтительно введение октреотида-депо.

4. С целью ранней диагностики развития. ОПП кроме общепринятых лабораторно-инструментальных методов необходимо ежедневно в течение 67 дней раннего послеоперационного периода проводить скрининговое исследование 01111 с помощью экспресс-теста «Актим™Панкреатис». Стандартное исследование амилазы и диастазы в биологических жидкостях диагностически не надежно и малозначимо, по сравнению с определением трипсиногена в моче, и носит второстепенный характер.

5. К косвенными признаками развития послеоперационного панкреатита следует отнести дебит 200 мл отделяемого и более по улавливающим дренажам из брюшной полости на 7 сутки после операции и позже, а также признаки гастростаза после резекции желудка или «Ру-синдром» после

136 гастрэктомия (аспирация из культи желудка более 300-350 мл или из области эзофагоеюноанастомоза более 200 мл отделяемого на 5 сутки после операции и позже).