Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование течения острого панкреатита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Котов, Валерий Валерьевич :: 2003 :: Краснодар
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Острый панкреатит: современные направления в диагностике, лечении и прогнозировании течения и исхода заболевания.И
1.2 Особенности иммунного статуса при остром панкреатите.
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Лабораторные методы обследования в оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом.
2.3. Инструментальные методы обследования.
2.4. Статистический метод анализа полученных данных.
Глава 3 АНАЛИЗ ПРОВОДИМОГО ОБЪЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.
Глава 4 ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Котов, Валерий Валерьевич, автореферат
В абдоминальной хирургии одним из наиболее сложных разделов является хирургия поджелудочной железы. Острые панкреатиты занимают в настоящее время третье место после острого аппендицита и острого холецистита в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости (Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, 2000).
Многие авторы констатируют как неуклонное возрастание заболеваемости острым панкреатитом, так и стабильность показателей летальности при относительно высокой частоте постнекротических осложнений (Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, 2000; Н.О.Ве§ег, М.ВисЫег, Я.ВШпег, 1986).
Частота разнообразных инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом колеблется в широких пределах - от 40 до 70% (и.Реаогак, Т.С.Ко, О.^ипст, М.Мсс МаЬоп, 1992). Так, смертность при панкреонекрозе гораздо выше, чем при интерстициальном панкреатите, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, летальность при которых варьирует от 20 до 85,7% (А.Н. Лищенко, 1994; АХитваеп, Е.Ь.ВгеШеу, 1990).
В последние годы отмечается увеличение частоты более тяжелых форм клинического течения панкреатита (Р.В. Вашетко, А,Д. Толстой и соавт., 2000). Все чаще наблюдается деструктивный панкреатит. Разработка и усовершенствование консервативной терапии панкреонекроза привели к увеличению выживаемости больных в острый период и, вследствие этого, к росту числа пациентов с третьей фазой заболевания - фазой дегенеративных и гнойных осложнений.
Во многом эти проблемы обусловлены традиционными представлениями о патогенезе деструктивного, воспалительного и септического процессов при панкреонекрозе (В.И.Рябов, В.И.Ноздрачев, 1980; В.С.Савельев, 1983; А.Н. Лищенко, 1994; АХшпзёеп, ЕХ.ВгесПеу, 1990).
При всем многообразии клинических проявлений деструктивного панкреатита и часто непредсказуемом его исходе чрезвычайно важны точные методы оценки как характера патоморфологического процесса, так и тяжести экстраабдоминальных полиорганных нарушений (В.С.Савельев, 1981, 1988; Т.Н.Яапзоп, 1982; М.ВисЫег, 1991; В.Ъ.Тгт, 1992; и.Шшагё, 1995).
Актуальной проблемой ургентной хирургии поджелудочной железы также является отсутствие однозначных клинико-лабораторных критериев, позволяющих дифференцировать асептический и инфекционный характер заболевания, с одной стороны, распространенную и ограниченную форму, с другой. Это нередко является основной причиной неоправданной задержки хирургического вмешательства или, наоборот, расширения показаний к оперативному лечению, что, по совокупности, соответствует развитию тяжелых послеоперационных осложнений, в значительном числе которые носят фатальный характер (В.И. Рябов, В.И. Ноздрачев, 1980; О.С. Коченев, И.А. Ким, Ф.А. Давлеткивдиев,1981; З.А. Топчиашвили, 1990; В.А. Шматов, 1990).
Применяющиеся в настоящий момент мультифакторные прогностические критерии, основанные на изменениях клинико-лабораторных показателей, не вполне удовлетворяют требованиям экстренной хирургии, поскольку, помимо сложности в исполнении и больших затрат времени, требуют дорогостоящего оборудования и расходных материалов (Юджин П. ДиМагно, 1998; Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, 2000).
Поскольку система комплемента, несомненно, является одним из ведущих звеньев в патогенезе и регуляции иммунных реакций при остром панкреатите, участвует в развитии и исходе патологического процесса при этом заболевании и, будучи одной из основных составляющих системы «пограничного контроля» плазмы крови, наиболее оперативно реагирует на факторы агрессии, ей исследование при остром воспалительном процессе весьма актуально.
Однако в доступной нам литературе отсутствуют данные как об использовании уровня активации системы комплемента в прогнозировании течения острого панкреатита, так и о роли непосредственного участия этой системы в патогенезе воспалительного процесса при данном заболевании.
В связи с этим, анализ роли системы комплемента в патогенезе и прогнозировании течения острого панкреатита является актуальным и перспективным направлением в развитии современной практической хирургии, которое позволит оптимизировать выбор тактики в коррекции состояния больных с этой патологией, что и определило тему настоящей исследовательской
Цель исследования:
Изучить возможности использования изменений профиля регу-ляторного звена системы комплемента для прогнозирования тяжести течения острого панкреатита.
Задачи исследования:
1.Изучить особенности изменений функциональной активности системы комплемента у больных острым панкреатитом.
Для чего предусмотрено: а) изучить характер изменений Сь С3, С5 компонентов классического пути активации системы комплемента б) оценить изменения С2, С4> С5 компонентов лектинового пути активации системы комплемента в) оценить характер изменений В, В и С5 компонентов альтернативного пути активации системы комплемента
2. Сопоставить выявленные изменения с характером клинических проявлений и тяжестью течения острого панкреатита
3. Оценить прогностическое значение изучаемых показателей при остром панкреатите
4. Сопоставить характер изменений профиля регуляторного звена системы комплемента с исходами заболевания при остром панкреатите
5. Дать оценку тактике лечения больных с острым панкреатитом. Новизна исследования:
• Впервые в гастроэнтерологической практике объективно оценена роль регуляторного звена системы комплемента в патогенезе острого панкреатита.
• Впервые выявлена корреляция между изменением компонентного профиля регуляторного звена системы комплемента и прогнозом течения воспалительного процесса при остром панкреатите.
• Прослежена динамика изменений активности регуляторных компонентов классического, альтернативного и лектинового путей активации системы комплемента в зависимости от возраста больных.
• Впервые предложено использование мониторинга основных компонентов регуляторного звена системы комплемента в определении тактики ведения больных острым панкреатитом.
Практическая значимость:
Результаты работы позволяют изучить механизмы регуляции воспалительного процесса при остром панкреатите, выявить особенности иммунного ответа организма при данной патологии.
Использование мониторинга основных компонентов регуляторного звена системы комплемента позволило прогнозировать тяжесть течения острого панкреатита и развитие его осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка изменений профиля регуляторного звена системы комплемента может быть использована для прогнозирования течения острого панкреатита.
2. Критерием для прогнозирования течения острого панкреатита являются изменения активности Сь С3, С5 компонентов классического пути активации системы комплемента; Сг, С4 компонентов лектинового пути активации системы комплемента, а также В и Б компонентов альтернативного пути активации системы комплемента.
Внедрение результатов исследования в практику:
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс в Кубанской государственной медицинской академии и используются в лекционных курсах на кафедрах: общей хирургии факультета последипломной подготовки (по темам: «Острый панкреатит», «Экстренная хирургия органов брюшной полости»).
Предложенная методика внедрена также в практику Городского центра скорой медицинской помощи, Краевой клинической больницы и Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, где используется для дифференциальной диагностики клинических форм острого панкреатита.
11
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование течения острого панкреатита"
ВЫВОДЫ
1. Фазозависимые изменения профиля регуляторного звена системы комплемента в зависимости от превалирующего пути её активации конкордантны тяжести клинических проявлений формирующегося воспалительного очага в поджелудочной железе:
- для развития очагово-деструктивного острого панкреатита характерно преобладание активации по классическому пути;
- для развития абортивного острого панкреатита характерно преобладание активации по лектиновому пути;
- для формирования тотального панкреонекроза с развитием полиорганной недостаточности характерно преобладание активации по альтернативному пути.
2. Мониторинг особенностей профиля регуляторного звена системы комплемента позволяет прогнозировать тяжесть течения острого некротизирующего панкреатита, и может быть использован как прогностическая система.
3. В отличие от существующей системы для оценки прогноза и риска летального исхода APACHE III, требующей для получения прогноза динамику клинических проявлений острого панкреатита не менее чем 48 часов, использование прогностической системы на основе мониторинга изменений профиля регуляторного звена системы комплемента позволяет получить прогноз в реальном времени (до 2 часов).
4. У больных с неблагоприятным исходом заболевания (22,8%) преобладал альтернативный путь активации системы комплемента (76%) в сравнении с классическим (24%).
5. У больных в возрасте 20-40 лет наиболее высок риск развития тотального панкреонекроза (превалирование альтернативного пути активации системы комплемента в данной возрастной подгруппе).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема патогенеза острого воспалительного процесса в поджелудочной железе в настоящее момент все еще является неизученной и в целом малопонятной (Р.В.Вашетко и соавт., 2000), однако представляется очевидным наличие как минимум двух основных совокупностей агрессивных факторов, приводящих к развитию острого панкреатита (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов, 2001). В патофизиологии такие совокупности принято обозначать собирательным термином -флогоген (А.Д. Адо, В.В.Новицкий, 1994).
В соответствии с изложенным выше, совокупность агрессивных внешних факторов, изучение первичного воздействия которых не входило в план наших исследований, была обозначена нами как «первичный экзогенный флогоген».
По данным литературы под его воздействием запускаются множественные каскадные реакции различных адаптивных систем организма в целом и поджелудочной железы в частности (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов, 2001 и др.).
Конечным результатом активации этих адаптивных систем является формирование вторичной совокупности факторов, непосредственно поражающих поджелудочную железу. Вторичная совокупность факторов формируется вследствие нарушения адаптивных систем организма, либо неадекватной адаптации в ответ на действие «первичного экзогенного флогогена». Эту совокупность факторов мы назвали «вторичным», или «эндогенным флогогеном».
Известно, что наибольшую роль в процессе формирования «второй ступени» повреждающих факторов («эндогенного флогогена») играют пять адаптивных систем человеческого организма. Это система «пограничного слежения» плазмы крови, включающая в себя свободные иммуноглобулины крови, систему комплемента, компоненты свертывающей системы крови (фактор Хагемана и фибриноген), калликреин-кининовую систему и плазминоген, а также лектины сыворотки крови, в том числе маннансвязывающий и конг-лютининсвязывающий. Иммунная система, включающая макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и базофилы (другие компоненты иммунной системы, несомненно, также принимают участие в процессе формирования воспаления, но менее активное в данном случае). Система продуктов метаболизма арахидоновой кислоты - ряда активных регуляторов воспалительных каскадов таких, как тромбоксаны (в т.ч. А2 и Вг); лейкотриены всех групп (в т.ч. С4, Е4); простагландины (в т.ч. Е2 и Бг) и комплекс эйкозатетраеновых кислот (в т.ч. 5-, 12-, 15-, 18-), которые осуществляют регуляцию различных уровней воспалительного процесса. Система свертывания и антисвертывания крови (включая тромбоциты и синтезируемые ими факторы). И, наконец, система «биогенных аминов» (гистамин, серотонин и т. д.) (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001).
Взаимодействие этих систем в основном и обусловливает формирование «эндогенного флогогена», действие которого в значительной мере определяет тяжесть поражения поджелудочной железы (А.Д. Адо, В.В. Новицкий, 1994).
Таким образом, имеет место двойная агрессия - первый удар приходит извне, он запускает каскад адаптивных систем, а в результате их активации образуются вещества, вторично повреждающие непосредственно клетки ткани поджелудочной железы (В.М. Диль-ман, 1986).
Столь сложный механизм формирования патологического процесса при остром панкреатите делает весьма затруднительным получение достоверного прогноза характера течения и исхода данного заболевания в каждом конкретном случае. Это обусловливает поиск новых объективных способов прогнозирования динамики развития данного заболевания. Мнение о необходимости разработки простых и надежных методов прогнозирования динамики развития воспалительного процесса при остром панкреатите в настоящее время является общепринятым (М.М. Богер, 1984; Ю.Г. Бойко, П.И. Прокопчик, 1992; Б.С. Брискин и соавт., 1999, 2000, 2001; Р.В. Вашетко, 1993, 2000 и др.).
Почему мы при выборе альтернативной прогностической системы остановились именно на системе комплемента?
Дело в том, что система комплемента начинает работать в момент начала воздействия агрессивного фактора, и пика своей активности достигает уже через два часа, то есть в течение двух часов происходит полная её активация (JI.M. Вавилова, Т.В. Голосова, 1990).
Тогда как активация иммунной системы, опосредованная реакцией бласттрансформации, требует гораздо большего времени: по ряду компонентов для её активации необходимо от трёх до сорока восьми часов. Далее активация иммунной системы проходит в несколько этапов - от синтеза интерлейкинов до появления белков «острой фазы» воспаления, и этот период тоже занимает от 24 до 72 часов (С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, A.A. Воробьев, 1992).
Система комплемента может активизироваться тремя различными способами - это классический путь активации через распад Ci-компонента и Сз-компонента с образованием конвертазы классического пути С4а для Сь Сг, С4 и Сз компонентов, с образованием С4в2а3в-конвертазы, которая, воздействуя на С5, запускает сборку мембраноатакующего комплекса; лектиновый путь активации, когда под действием пектинов непосредственно С4 и С2 образуют С4ВгазВ- конвертазу, следствием чего также являются появление анафилотоксинов и сборка мембраноатакующего комплекса; и альтернативный путь активации, когда Сз компонент под действием «первичного флогогена» непосредственно активируется, соединяется с фактором В альтернативного пути, затем посредством фактора Б альтернативного пути активируется комплекс Сзвв и после присоединения еще одного фактора альтернативного пути - пропердина (Р) получается Сзвв3р-К0нвертаза, которая через С5 в свою очередь приводит к запуску сборки мембраноатакующего комплекса.
Обращает внимание тот факт, что для запуска классического и лектинового путей активации системы комплемента необходимо наличие иммунных комплексов, т.е. их активация невозможна без наличия свободных иммуноглобулинов в плазме крови. Это происходит следующим образом: непосредственно с антигеном («экзогенным флогогеном») соединяется иммуноглобулин, затем полученный иммунный комплекс соединяется с Сз-компонентом, и этот конгломерат активирует компонент С ь далее запускается классический путь активации.
При лектиновом пути процесс выглядит следующим образом: необходимы лектины, которые активируют С4 и Сг, вместе они активируют С5, и далее идет сборка мембраноатакующего комплекса С5
С9.
Для запуска альтернативного пути активации необходим только Сзв-компонент. Характерным для этого пути активации является то, что в норме Сз в определенных количествах присутствует в крови в активированной форме вне зависимости от наличия антигена (механизм «холостого хода»); таким образом, он может непосредственно реагировать с антигеном, активируя систему комплемента по альтернативному пути (JI.M. Вавилова, Т.В. Голосова, 1990).
Одновременно система комплемента первой из всех начинает производить регуляторные компоненты различных звеньев всех адаптивных систем, которые уже в первые два часа от начала первичной агрессии начинают включать эти системы в процесс воспаления (Б.И.Кузник, Н.В.Васильев, Н.Н.Цибиков, 1989).
Поскольку альтернативный путь в основном активирует ней-трофилы и Т-киллерное звено лимфоцитов, то, при наличии у больного профиля, характерного для активации по альтернативному пути, можно предполагать бурное развитие обширного некротического процесса уже на 3 сутки (С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев. A.A. Воробьев, 1992).
При наличии у больного профиля, характерного для активации по классическому пути, можно предположить волнообразное развитие воспалительного процесса с пиками усиления активности через 24, 36 и 48 часов за счет последовательного запуска каскада интер-лейкиновой регуляции: усиление синтеза ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-4 с вовлечением в процесс макрофагов и миграции их в очаг воспаления ( Б.И. Кузник, Н.В. Васильев, H.H. Цибиков, 1989 ).
По мнению А.Ш.Зайчика и Л.П.Чурилова (2001), при преобладании лектинового пути не будет стимулирован синтез белков «острой фазы» воспаления и, соответственно, не будет обширного некроза.
Таким образом, клинически при преобладании классического пути активации комплемента следует предполагать наличие у больного обширного некроза, при активации лектинового пути - умеренного некроза, и при альтернативном - резко выраженного, некорре-лирующего с интенсивностью болевого синдрома, некроза, Причем, некроз при активации системы комплемента по альтернативному пути развивается в наиболее ранние сроки (1-е сутки), при лектиновом несколько позднее (середина 2-х суток), и позже всего некроз развивается при классическом пути активации системы комплемента (на 3-й сутки от начала воспаления).
Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что система комплемента может быть использована для прогнозирования течения воспалительного процесса при остром панкреатите, исхода заболевания и определения тактики ведения больных с этой патологией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Котов, Валерий Валерьевич
1. Авдонин П.В., Ткачук В.А. Рецепторы и внутриклеточный кальций.- М.: Наука.- 1994.- 524с.
2. Адаменко Г.П., Новиков Д.К. Антигенспецифический лизис клеток лимфатических узлов интактных мышей после введения им РНК, не разрушенных клеток лимфатических узлов иммунизированных животных // Бюл. эксперим. биологии.- 1993, № 4. с. 459-462.
3. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология.-Томск.- 1994.- 466с.
4. Андреева Л.И., Иванова Л.И., Титова Л.Б. Программированная клеточная гибель / под ред. B.C. Новикова.- СПб.- 1996.- С. 51-57.
5. Атанов Ю.П. Клинико морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита // Хирургия,-1991.- №11.- С. 62-69.
6. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ.-М., 1982.-203с.
7. Багдасаров В.В. Тактика лечения билиарного панкреатита (патогенетическое обоснование): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М, 1995.-25с.
8. Барбер X. Иммунобиология для практических врачей.- М.: Медицина.- 1980.- 352с.
9. Бахов Н.И., Земсков В.М. Комплемент и его роль в регуляции иммунологических реакций // Успехи совр. биол.- 1982.- Т.1.- С. 5156.
10. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Пугачева Л.Л. и др. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните // Хирургия.- 1992, № 7.- С. 114-118.
11. Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангишвили Р.Ш. Деструктивный панкреатит.- Киев: Здоров'я, 1986.- 128с.
12. Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Ялкут С.И. и др. Медиаторы иммунного ответа.- Горький, 1983.- С. 23-24.
13. Богер М.М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты.- Новосибирск.: Наука, 1984.- 216с.
14. Бойко Ю.Г., Прокопчик П.И. Послеоперационный панкреатиг.-Минск, 1992.- 97с.
15. Браун Э. Дж., Джойнер К.А., Френк М.М. Комплемент // Иммунология.- М., 1989.- Т.З.- С. 89-125.
16. Бредихин В.Т., Мясников А.Д., Ховрина М.П. Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии и хирургии // Всесоюзная конференция: Тез. докл.- Томск, 1981.- 146с.
17. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Хирургическое лечение острого панкреатита // Рос. Жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии.- 2000, №2.-С. 67-71.
18. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И., Рыбаков Г.С., Халвдов О.Х., Мхигарова Л.А., Суплотова А.А. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом // Хирургия,- 2001, № 7.-С. 21-24.
19. Буеверов А. О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Рос. Жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии.- 1999, №4.-С. 15-18.
20. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии.- 2000.- Т. 159.-№2.-С. 116-123.
21. Бурмистрова A.JI. Иммунный гомеостаз и микросимбиоце-ноз: метаморфозы и пути развития воспалительных заболеваний кишечника.- Челябинск, 1997.- С. 12-15.
22. Вавилова Л.М., Голосова Т.В. Система комплемента. Механизмы активации и регуляции, значение в биологии и медицине // Итоги науки и техники. Иммунология.- М.: ВИНИТИ,- 1990.- Т. 24.-115с.
23. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- СПб., 1993.- 25с.
24. Вашетко Р.В, Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Красноро-гов В.Б. Острый панкреатит.- СПб., 2000.- С. 20-24.
25. Веселов В.С, Толстой А.Д., Краснорогов В.Г. и др. Лечение осложнений острого панкреатита // Всесоюзная научная конференция «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл.- Киев, 1988.- С. 14.
26. Видмайер У., Pay В., Бегер X. Хирургическое лечение панкре-онекроза // Анналы хирургической гепатологии. Тула, 1997.- Т.2.- С. 47-51.
27. Винницкий Л.И., Бунатян К.А. Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация // Иммунологические проблемы в хирургической практике: Всероссийская конференция: Тез. докл.- М., 1995.- С. 143144.
28. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-Новосибирск, 1996.- 28с.
29. Георгадзе А.К. Актуальные вопросы детоксикации и иммунокоррек-ции в неотложной хирургии / Методы детоксикации и иммунокор-рекции в хирургии.- М., 1993.- С. 4-9.
30. Гринбергер Н.Д., Тоскес Ф.П., Иссельбахер К.Д. Болезни поджелудочной железы //Внутренние болезни.- М., 1996.- Т. 7.- С. 313-337.
31. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология.- Донецк: Лебедь, 2000.- 115с.
32. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии.-Л.: Медицина, 1990.- 176с.
33. Десятерик В.И. Клинико-диагностическое значение некоторых показателей иммунологической реактивности при деструктивных панкреатитах: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Харьков, 1981.- 20с.
34. Дильман В.М. Метаболическая регуляция иммунного гомеостаза / Нейрогуморальная регуляция иммунного гомеостаза.- Л.: 1986,- С. 191-192.
35. ДиМагно Юджин П. Определение степени тяжести течения и лечение острого панкреатита // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии,- 1998.- № 5.- С. 88-90.
36. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология.- СПб., 2001.- ЭЛБИ-СПб.- 624с.
37. Земсков B.C. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений: Дис. д-ра. мед. наук.- Киев, 1980.- 308с.
38. Зозуля A.A., Пацакова Э.К. Значение регуляторных пептидов в функционировании иммунной системы // Иммунология.- 1986, № 2.- С. 10.
39. Йегер Л. Заболевания желудочно-кишечного тракта // Клиническая иммунология и аллергология.- М.: Медицина,1990.- Т.З.- С 105-215.
40. Казанцев B.C. Задачи классификации и их программное обеспечение (пакет КВАЗАР).- М., 1990.- 110 с.
41. Канаян A.C. Патологическая анатомия и патогенез панкреатита (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1985.- 37с.
42. Караулов A.B., Земсков A.M., Земсков В.М. Клиническая иммунология: Учебник для студентов мед. вузов.- М.: Мед. информ. агентство, 1999.- 604с.
43. Кашкин К.П., Кубась В.Г., Система комплемента и её активность // Иммунология.-1981, № 1.- С. 27-35.
44. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета // Иммунология.- 1995, № 3.- С. 30-44.
45. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A. Эндогенные иммуномодуляторы.- СПБ: Гиппократ.- 1992.- 256с.
46. Киселева А.Ф., Морфологические основы экспериментального панкреатита // Врачеб. дело.- 1976, № 9.- С. 100 — 104.
47. Козлов В.А, Останин A.A., Леплина Щ.Ю., Шевела Е.Я. и др. Экстракорпоральная иммунотерапия в коррекции состояния «иммунопарализиса» у больных с хирургической инфекцией // Intern. J. immunorheabilitation.- 1999, № 12.- С. 135-138.
48. Козлов Л.В. Система комплемента человека. Клиническое значение // 15 Юбилейная Сессия Школы-семинара: Материалы сессии.- Пущино.- 1999.- С. 40-43.
49. Константинов A.A., Винницкий Л.И. Коррекция нарушений иммунитета при остром панкреатите // «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (2-й национальный конгресс РААКИ): Научн. тр.- М., 1998.- С. 621629.
50. Константинов Б.А., Павлюк A.C. Коррекция нарушений иммунитета в клинике и эксперименте: Научн. тр.- М., 1985.-С. 49-55.
51. Котов А.Ю., Трофимов А.Н., Перумов Н.Д. и др. Получение, характеристика и использование моноклональных антител к интерлейкину lß человека // Иммунология.- 1993, № 4.- С. 41-44.
52. Коченев О.С., Ким И.А., Давлеткильдиев Ф.А. и др. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите // Вестн. хир.-1981, № 3.- С. 42-48.
53. Краснорогов В.Б., Острый деструктивный панкреатит и парапанкреа-тиг: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Л., 1990.- 33с.ылЬЖ"
54. Кузин Н.М.Диагностика острого панкреатита // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1999.- № 5.- С. 6-9.
55. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цибиков H.H. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма.-М.: Медицина, 1989.- 320с.
56. Кульберг А.Я. Молекулярная иммунология.- М.: Высшая школа, 1985.-287с.
57. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа.- М.: Медицина.- 1986.- 224с.
58. Лаптев В.В., Пивазян Г.А,, Иммунологические аспекты острого панкреатита // Хирургия.- 1986, № 3.- С. 142 150.
59. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике.- М.: Медицина, 1990.- 215с.
60. Лищенко А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1994.- 350с.
61. Ломакин М.С. Иммунобиологический надзор.- М.: Медицина, 1990.- 256с.
62. Лупальцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит.-Киев: Здоров'я, 1988.- 280с.
63. Ляшенко В.А., Дроженников В.А., Молотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток.- М.: Медицина, 1988.- 239с.
64. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза.- Казань: Магариф.- 1993.- 180с.
65. Мешалкин E.H., Сергиевский B.C., Сувернев A.B., Глейм Г.К. Трип-синемия в реакциях организма на повреждение.- Новосибирск.: Наука, 1982.-81с.
66. Мидленко В.И. Клинико-патогенетическое значение иммунологических сдвигов у больных острым панкреатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1984.- 20с.
67. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. и др. Современные принципы лечения деструктивного панкреатита // Хирургия, 1994.-№ 1.-С. 3-7.
68. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение).- М., 1994.- 120с.
69. Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики.- Минск.: Беларусь, 1979.- 222с.
70. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В. Иммунодиагностика. Неиспользуемые возможности и достоверность полученной информации // Иммунология, аллергология и инфектология.- 1999, № 1,- С. 8-14.
71. Оборин А.Н. Шок и поджелудочная железа // Вестн. хирургии.- 1985, №6.-С. 145-147.
72. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология.-1994, № 6.- С. 6-9.
73. Попов П.В. Тактика лечения больных острым деструктивным панкреатитом Автореф. дис. канд. мед. наук.- Краснодар, 2003.- 22с.
74. Решетников Б.А., Башилов В.П., Малиновский H.H. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998, № 6.- С. 81-84.
75. Ройг А. Основы иммунологии.- М.: Мир, 1991.- 350с.
76. Росе Н.П., Коен С., Мак-Класки Р. Механизмы иммунопатологии.-М: Медицина, 1983.- С. 165-180.
77. Рябов В.И., Ноздрачев В.И. Гнойные осложнения деструктивного панкреатита // Вестн. хир.- 1980, № 11.- С 40-44.
78. Савельев B.C., Буянов В.М., Кубышкин В.А., Жадкевич М.М. Прогнозирование течения острого панкреатита // Хирургия.-1981, № 10.-С. 47-51.
79. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.-М.: Медицина, 1983.- 240с.
80. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия.- 1988, № 9.- С. 72-79.
81. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия.- 1993, № 6.- С. 22-28.
82. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.- Тула, 1996.-Т.1.-С. 58-61.
83. Сапожников A.A., Горбатенко В.Т. Иммунологические механизмы в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний сосудов и внутренних органов.- Барнаул, 1980.- С. 91-93.
84. Симбирцев A.C., Перумов Н.Д. и др. Сравнительная характеристика пирогенного и лимфоцитактивирующего действия интерлейкина-1 // Иммунология.- 1998, № 3,- С. 9-17.
85. Соколов В.И. Клиническая иммунология.- М.: Медицина.-1998.- 469с.
86. Соловьев Г.M., Петрова И.В., Колвалев C.B. Иммунокор-рекция, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний." М., 1987.- 215с.
87. Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите // Хирургия.- 2000, № 8.- С. 51-55.
88. Тимохов B.C., Яковлева И.И., Калашникова Е.А. и др. Содержание в плазме цитокинов (TNF-a, IL-lß, IL-6) и их клиренс при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью // Анест. и реаниматол.- 1997, № 6.- С. 59-62.
89. Ткачева Т.Н., Литвиненко Т.А., Безбородько Т.В., Полякова Л.П. Иммуноморфологическая характеристика больных панкреатитом при лечении иммуномодуляторами // Стресс и иммунитет: Тез. докл. Всесоюз. конф.- Ростов-на-Дону, 1989.- С. 204.
90. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы.- СПб.- 1997.- 139с.
91. Толстой А.Д., Колупаев И.О., Сопия P.A. Ферментативный пан-креатогенный оментобурсит // Вести хир.- 1996, № 6.- С. 34-38.
92. Топчиашвили З.А., Кацарава М.М., Метревели P.E., Сепашвили Б.С. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1990, № 10.-С. 89-94.
93. Трухан Д.И., Волковский A.B. Панкреатиты у больных желчнокаменной болезнью: антигены системы HLA и аутоиммунные реакции // Новые направления в гепатологии (Фальк-симпозиум-92): Тез. стендовых докл.- СПб, 1996.-С. 374.
94. Трухан Д.И., Полуэктов B.JI. Иммунный и неиммунный варианты острого панкреатита // Вестн. хир.- 2000, № 1.- С. 17-20.
95. Трухан Д.И., Соколова Т.Ф. Гуморальный иммунитет и антигены системы HLA при заболеваниях поджелудочной железы // ТОП-медицина.-1999, № 2,- С. 11-14.
96. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы.- Л.: Медицина, 1982.- 245с.
97. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения.-Кишинев: Штиинца, 1982.- 145с.
98. Филин В.П., Костючеико A.JI. Неотложная панкреатология.1. СПб.: Литер, 1994. -416с.
99. Фонталин Л.Н. Молекулярно-клеточные механизмы иммунологической толерантности. М.: Наука, 1994.- 231с.
100. Хаитов P.M., Манько В.М., Алексеев Л.П. и др. Иммуногенетика и иммунореабилитация; рзистентность и инфекции.- Ташкент: Изд-во Ибн-Сина, 1991.- 205с.
101. Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болезней.- М.: Медицина.- 1982.- 456с.
102. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Клеточные и молекулярные аспекты иммунных процессов // Итоги науки и техники. Иммунология.- М.: ВИНИТИ, 1989.- Т.19.- 238с.
103. Шалин С.А., Боженков Ю.Г. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука // Хирургия.- 2002, № 7.- С. 27-30.
104. Шалимов С.А., Радзиховский A.M., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения.- Киев: Наук, думка, 1990.-272с.
105. Шеффе Г. Дисперсионный анализ.- М.: Наука, 1980.- 504с.
106. Щербина П.И. Малоинвазивные хирургические вмешательства влечении больных с панкреатогенными забрюпшнными флегмонами // XVI(I) Российская конференция Физиология пищеварения и всасывания: Тез. докл.-Краснодар Геленджик, 1997.- С. 187-188.
107. Щербина И.И., Резниченко П.И. Возможности инвазивной эхографии в диагностике форм деструктивного панкреатита // Материалы второй конференции молодых ученых РЦФХГ: Тез. докл.-Краснодар, 1998.- С. 102-103.
108. Щербина И.И. Малоинвазивные хирургические вмешательства с использованием ультразвуковой томографии в лечении больных деструктивным панкреатитом: Дис. . канд. мед. наук.- Краснодар, 1999.-187С.
109. Шматов В.А. Гнойно-воспалительные осложнения острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Москва, 1990.- 20с.
110. Ярема Н.В., Сильманович Н.И. Иммунореанимация в хирургии.- Акт. Вопр. Клин. Мед.- М., 1991.- С.44-48.
111. Ярилин A.A. Апоптоз и его место в иммунных процессах // Иммунология.- 1996, № 6.- С. 10-23.
112. Ярилин A.A. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология.- 1997, № 5.- С. 7-14.
113. Ярилин A.A. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.-608с.
114. Яровая Г.А., Васильев И.Т. Новые аспекты патогенеза перитонита//Хирургия.- 1996, № 1.- С. 34-38.
115. Agarwal N., Pitchumoni C.S., Sivaprasad A.V. Evaluating tests for acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol.- 1990.- V.85, № 4.- P. 356 366.
116. Acosta J.N., Pellegrini C.A., Skinner D.B. Etiology andpathologenesis of acute biliary pancreatitis 11 Surgery.- 1980.-V.88, №2.-P. 118-122.
117. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancrtatitis: Ne-crozectomy and continous closed postoperative lavage of the lesser sac // Hepato-Gastroenterol.- 1991.- V.38, № 2.- P. 129-133.
118. Beger G.H., Buchler M., Bittner R. et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg.- 1988. V.75, № 8.- P. 207-212.
119. Banks P.A. Acute pancreatitis: medical and surgical management // The Amer. Journal of Gastroenterology.- 1994.- V.89, № 8.- P. 78-85.
120. Banks P.A. A new classification system for acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol.- 1994.- V.89, № 89.- P. 151 -152.
121. Bradley E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Arch. Surg.- 1993.- V.128.- P. 586-590.
122. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. Different local septic complications in 175 acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci.- 1987.- V.32, № 10.- P. 1082.
123. Chalmers A.G. The role of imaging in acute pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1997.- V.9, № 2.- P. 106-116.
124. Carney D.F., Koski C., Shin M. L. Cholinergic mehanisms in the pancreas after extrinsic denervation in the rat // Amer. J. Physiol.- 1985.-V.252, № 6.- P. 755-761.
125. Carreno M.P., Labarre D., Jozefoviez M. et al Prognostic factors and treament of severe acute pancreatitis // Chung. Hua. Ko. TsaChih.- 1988.- V.30, № 2.- P. 82-85.
126. Cooper N.R. The classical complement pathway: activation and regulation of the first complement component // Adv. Immunol.- 1986.- V.37.-P. 151-216.
127. Curley P.J. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis // Ann. R. Coll. Engl.- 1996.- V.78, № 6.- P. 531535.
128. Curley P.J., Nestor M., Collins K. et al Immunomodulation (see comments) // Gastroenterology.- 1996, № 110.- P. 583-588.
129. David L.K. A mammalian equivalent of the avin bursa of Fabri-cius // Lancet.-1986.-V. 1.- P .1388-1391.
130. Fedorak I.Y., Ko T.C., Djuricin G., Mcc.Mahon M. Secondary pancreatic infections: are they distinct clinical entities? // Surgery.- 1992.- V. 112, № 4.- P. 824-831.
131. Gianotti L., Munda R., Alexander W.J. et al Bacterial translocation: a potential source for infection in acute pancreatitis // Pancreas.-1993, №8.-P. 551-558.
132. Gudgeon A.M., Heath D.I., Hurley P. et al Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis // Lancet.- 1990, № 1.- P. 4-8.
133. Goldman R.S., Miller M.F. The membrane attack complex of complement // Annu. Rev. Immunol.- 1989, № 4.- P. 503-528.
134. Horn J.K., Ranson J.H., Goldstein M. et al Interleukin 6 and phos-pholipase A2 isoenzymes during acute pancreatitis // Am J Path.- 1980.-V.101,№ l.-P. 205-216.
135. Howard T.J., Weibke E.A., Mogavero G. et al Classification and treatment of local septic complication in acute pancreatitis // Amer. J. Surg.- 1995.- V.170, № 7.- P. 44-50.
136. Imrie C.W. Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir.-1995.- V.66, № 2.- P. 187-189.
137. Karimgani I., Porter K.A., Langevin R.E., et al Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis // Gastroenterology.- 1992, № 103.- P. 1636-1640.
138. Larvin M., Chalmers A.G., McMahon M.J. Dynamic contrast enhanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis // Schwei. Med. Wochenschr.- 1993.- V.123, № 21.- P. 1049-1058.
139. Letco G. at al Influence of antisera to pancreatic acinar cells on rat in citu // Dtsch. Z. Verdaungs Syoffwechselkr.- 1987.-V.77, № 9.- S. 26-32.
140. Lumsden A.; Bradley E.L. Secondary pancreatic infections // Surg. Gynecol. Ohstet.- 1990.- V.170, № 5.- P. 459-467.
141. Morgan D.E., Baron T.H., Smith J.K. et al Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US // Radiology.- 1997.- V.203, № 3.- P. 773-778.
142. Ranson J.H. Acute pancreatitis // London.- Tindall.- 1990.-P.303-330.
143. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.G. et al Early surgical debridement of pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection // Am. J. Surg.- 1992, № 162.- P. 137-143.
144. Rao B., Steinbach G., Gonsauge F. The potential role of pro-calcitonin and interleukin-8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Gut.- 1997.- V.41, № 7.- P.832-840,
145. Reuss J., Rettenmaicr G. Transabdominal ultrasonography in pancreatic diseases // Schweiz. Med. Wochenschr.- 1993.- V.123, № 21.-P. 1049-1058.
146. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology.- Mosdy International Ltd.- 2000.- P. 59-82.
147. Seling R., Lankisch R.G., Koop H. et al Mammalllian lectins in activation and clearance mechanisms involving the complement sistem // Res Exp Med.- 1978.-V. 174, № i.„ p. 57-65.
148. Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G. Diagnose mid Therapie des primaren Paukreasabscesses // Chirurg.- 1995, № 66.- P. 588-596.
149. Sundsimo G.S., Chin G.R., Papin R.A. Interleukins in acute pancreatitis Scand. J. Gastroent.- 1985.- V.219.- P. 37-42.
150. Tanaka N., Murata A, Uda K. et al Surgical intervention in necrotizing pancreatitis // Crit Care Med.- 1995.- V.23, № 5.- P. 901-908.
151. Thumshirn M., Gyr K. Classification of pancreatitis a critical review and outlook//Dig. Surg.- 1994.-№ 11.-P. 193-197.
152. Tran D.D., Cuesta M.A. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis // Amer. J. Gastroenterology.- 1992.- V.87, № 5.- P. 604-608.
153. Tsai K., Wand S., Chen T. Oxidative stress: an important phenomenon with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatitis // Gut.- 1998.- V.42, № 5.- P. 850-855.
154. Uomo G., Visconti M., Manes G. et al Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Pancreas.- 1996.- V.12, № 2.- P. 142-148.
155. Wang X., Andersson R., Soltesz V. et al Progress in acute pancreatitis // Wld J Surg.- 1996.- V.20, № 3.- P. 299-308.
156. Weiner E.M., Clare S.C. Multiple actions of interleukin 6 within a cytokine network // Immunol. Today.-1986.- V.9, № 5.-P. 137-139.
157. Widdison A.L., Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis // Br. J. Surg.- 1996, № 83.- P. 633-636.