Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый панкреатит и его осложнения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ нм.И.М.СЕЧЕНОВА

1'ГБ ОД

На правах рукописи | 7 О КГ УДК 616.37-002-06-084-089

КАДОЩУК Юрий Тарасович

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

/14.00.27 - хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканне ученой степени доктора медицинских наук

У

г

Москва -1994

/

г

Работа выполнена а Московской медицинской академии им. И.М.Сечеиова,

11аучные консультанты:

Лаургт Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев

Лауреат Премии Совета Министров СССР, доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Бирюков.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов;

Доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцевич;

Доктор медицинских наук, профессор П.С.Ветшев.

Ведущая организация:

Институт хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН

Защита состоится " 1994 года в^^ часов на

заседании Специализированного совета Д 074.05.02 при ММА им. И.М.Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироговская, 2/6).

Автореферат разослан " & ^ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Д.М.Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП), продолжая оставаться на третьем месте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте, среди причин смерти больных занял ведущее положение (В.С.Савельев и соавт., 1983; В.М.Буянов и соавт., 1986; Л.Н.С.Яап$оп «.а!., 1990).

Несмотря на применение новейших методов консервативной терапии и реаниматологии, общая летальность при ОП в нашей стране и за рубежом на протяжении последних 40 лет сохраняется примерно на одном и том же уровне, составляя от 10 до 12 % (Е.Ь.ВгасНеу е1 а1., 1989). Во многом это объясняется неизбежно возникающими при тяжелом течении ОП многочисленными грозными осложнениями, значение профилактики которых до сих пор недооценивалось. О недостаточном внимании, уделяемом учеными проблеме ошибок, опасностей и осложнений в хирургии, говорилось в резолюции XXXI Всесоюзного съезда хирургов.

Второй важной причиной неудовлетворительных результатов лечения является разрыв во времени внедрения новейших достижений науки, имеющийся между ведущими клиниками и стационарами отечественного практического здравоохранения. Помимо объективных причин этого, связанных с технической оснащенностью больниц, существуют и субъективные, в том числе психологические препятствия, преодоление которых более реально и также может сулить немалый эффект. Речь прежде всего идет о тактике лечения заболевания и оптимальной методике проведения консервативной терапии. При этом рекомендации, которые необходимо дать практическому здравоохранению, должны удовлетворять следующим необходимым требованиям:

1) быть апробированными на большом клиническом материале

и на опыте максимального количества клиник;

2) быть достаточно простыми и доступными, в том числе в ур-

гентной ситуации;

3) быть максимально эффективными.

Безусловно, идеальных рецептов в такой сложной проблеме, как хирургия панкреатита, в полной мере удовлетворяющих всем указанным требованиям, не существует. Взгляды исследователей на

тс ил» иные аспекты проблемы ОП постоянно меняются, ее научное понимание постепенно обогащается, но, к сожалению, остается все еще далекой от полного решения. И все же долгом ученых при этом остается отбор для внедрения таких рекомендаций, которые были бы достаточно апробированы, доступны и то же время эффективны.

Цель работы: на основании изучения ■ патогенеза и объективного анализа эффективности основных методов консервативного а хирургического лечения острого панкреатита и его осложнении разработать оптимальную тактику лечения заболепания.

Задачи исследования:

1. Уточнить патогенез ОП к его осложнений, я частности провести исследование следующих аспектов данного вопроса:

- изучить последствия стимуляции секреции поджелудочной железы (ПЖ) при отечной форме ОП;

- установить возможность перехода отечной формы ОП в деструктивную;

- углубить и дополнить понимание патогенеза основных, ранних н поздних осложнении ОП (легочных, гноГшо-некротн-чеекпхпдр.).

2. Провести объективный сравнительный анализ лечебной тактики и основных методов лечения ОП.

3. Разработать новые и усовершенствовать существующие методы профилактики н лечения осложнений, возникающих в ранней фазе ОГ1, прежде всего панкреатогенного шока.

4. Разработать принципы профилактики и новые методы лечения поздних осложнений ОП, а также провести сравнительный анализ ил эффективности.

5. Обосновать и внедрить оптимальную методику лечения ОП, обеспечивающую максимальное снижение лета.икостп.

Новизна исследования. В работе впервые па современном научном уровне проведено глубокое н всестороннее изучение причин возникновения основных осложнений, с которыми приходится сталкиваться хирургам у больных ОП, а также разработаны оптимальные методики их профилактики н лечения.

Впервые выполнено мсжклппнчсское исследование проблемы ОП, позволившее па большом количестве клинических наблюдении провести сравнительный анализ эффективности основных тактических принципов лечения заболевания.

Разработаны новые подходы к лечению основных осложнений ОП, а также к их профилактике.

Впервые проведено комплексное рассмотрение современного состояния проблемы ОП н разработана оптимальная методика его лечения, обеспечивающая максимальное снижение летальности.

Научные достижения по решению [фоблемы ОП, содержащиеся в диссертации, удостоены премии Ленинского комсомола в области науки и техники за 1988 г.

Практическая значимость работы. Разработка и внедрение в клиническую практику рациональной схемы обследования и всесторонне обоснованной тактики лечения больных позволили значительно улучшить результаты лечения заболевания, более чем в 3 раза снизив летальность при ОП.

Внедрены в клиническую практику в нескольких лечебных учреждениях и предложены для широкого клинического внедрения ряд новых высокоэффективных методов и устройств для лечения ОП и его осложнений (схема ведения больных ОП, методика^ профилактики и лечения ранних и поздних осложнений заболевания, в том числе белково-энергетической недостаточности и панкреатогенного шока, дренажи, зонды для энтерального питания и др.), являющиеся доступными в условиях хирургических стационаров учреждений практического здравоохранения.

На основании материала диссертации изданы методические рекомендации "Новые направления комплексного лечения острого панкреатита" (Москва, 1986), удостоенные золотой медали ВДНХ.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации новые методы профилактики и лечения ОП и его осложнений внедрены в Научном центре хирургии РАМН, на кафедре хирургических болезней №2 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, 20-й ГКБ Москвы. Получен ряд удостоверений на рацпредложения, внедренные в практику.

Апробация работы. Основные положения,, содержащиеся в диссертации, обсуждались на республиканских, всесоюзных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах, в частности. Советско-польском симпозиуме "Разработка новых методов диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы" (Ташкент, 1988), Юбилейном 54-м Конгрессе Польской хирургической ассоциации, посвященном 200-летию Польской

хйрургической академии и 100-летию Польской хирургической ассоциации (Краков, 1989), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и - восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990), 2-й Советско-польской научной конференции "Диагностика и лечение панкреатита и его осложнений" (Москва, 1990) н др.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, о том числе 2 монографии, подучено II авторских свидетельств и 3 патента России. •

Объем и структура. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит ю введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами и 29 рисунками. Библиография содержит 604 источника литературы, в том числе 226 отечественных и 378 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения вопроса об оптимальной на сегодня тактике лечения ОП впервые на материале 5 клиник было проведено крупное межклиническое исследование, в рамках которого было проанализировано 3028 больных различными формами ОП (табл. 1).

Проведенный анализ убедительно показал, что, несмотря на продолжающиеся в литературе дискуссии о приоритетности активной хирургической или консервативной тактики при ОП, применяемые в повседневной клинической практике подавляющего большинства ведущих научных клиник, подходы практически совпадают. Основываясь на том, что при всех степенях тяжести и морфологических формах первичного ОП результаты ранних оперативных вмешательств значительно ухудшают летальность, в течение острой и промежуточной фаз течения заболевания проводится интенсивная консервативная терапия. Как показывает опыт, патогенетически обоснованный комплекс мероприятий с применением новейших методов и средств терапии позволяет сегодня добиваться успеха более чем у 93% больных.

Полученные на большом клиническом материале результаты представили убедительные доказательства того, что оптимальной на сегодня методикой лечения ОП, обеспечивающей максимальное снижение летальности, является раннее применение комплексной

Таблица1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ОП ( Материал межкпипического исследования)

Тяжесть течения ОПП | ОВП | Форма не . : ] | установл. Всего

Легкая 411 (29,2%) ¡779 (55,2%) '¡220 (15,6%) 1 . < 1411 (100,0%)

(44,5%) ) (47,6%) 1 (47,4%) 1 1 ■ 1 (46,6%)

Средняя | 1 236(22,6%) ¡641 (61,3%) ¡168 (16,1%) 1 1 . 1045(100,0%)

(25,5%) ] (39,1%) | (36,2%) 1 1 1 1 (34,5%)

Тяжелая 1 1 278 (48,6%) ¡218 (38,1%) [ 76 (13,3%) 1 1 572(100,0%)

(30,0%) ! (13,3%) ! (16,4%) 1 1 ■ 1 1 1 . ,1 ( • (18,9%)

ИТОГО: 1 ] 926 (30,6%) ¡1638(54,1%) ¡464 (15,3%) 1 1 3028 (100,0%)

(100,0%) 1 (100,0%) \ (100,0%) 1 ,1 1 1 (100,0%)

консервативной терапии, основные направления которой приведены ниже. Единственным показанием к операции, выполняемой не ранее 7-8-х суток от начала заболевания, является возникновение гнойных осложнений. При симптомах перитонита и невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости необходимо проведение диагностической и лечебной лапароскопии.

Проведенное межклиннческое исследование позволило прийти к заключению, что наиболее эффективными и в то же время доступными направлениями комплексной консервативной терапии ОП, которые необходимо обеспечивать различными и методами и средствами лечения, сегодня являются:

)) угнетение внешней панкреатической секреции, создание функционального покоя ПЖ и подавление желудочной секреции;

2) дезинтоксикация организма, уменьшение воспалительных явлений и повышенной сосудистой проницаемости; ,

3) восстановление центральной гемодинамики и периферического кровообращения, а также устранение гипоксеыии;

4) устранение болевого синдрома;

5) коррекция отклонений показателей гомеостаза (КОС и пр.);

6) компенсация энергетических затрат;

7) профилактика гнойных осложнений, в т.ч. путем устранения динамической кишечной непроходимости и проведения иммунотерапии.

С патогенетической точки зрения, угнетение внешней панкреатичесхой секреции и создание функционального покоя ПЖ в настоящее время является определяющим в лечении ОП. Нельзя не признать тот факт, что именно разработка в последние годы группы соответствующих препаратов во многом обусловила успехи в лечении данного заболевания.

В подвергнутом анализу межклиническом материале основными средствами, применяемыми для угнетения внешней панкреатической секреции ПЖ, явились даларгин, панкреатическая рибоиуклеаза (РНК-аза) и цитостатики (фторафур и 5-фторурацил). Вспомогательными мероприятиями, применявшимися для обеспечения .функционального покоя ПЖ практически у всех

больных, были голод, гипотермия желудка, аспирация желудочного и дуоденального содержимого.

Проведенное исследование показало перспективность новой группы препаратов - синтетических аналогов лейцин-энкефалина, которую составили даларгин, глгодалан и тагефлар. Использование схемы комплексной терапии ОП, включающей применение даларгина, позволило добиться наилучших результатов - общая летальность при анализе большой выборки составила 2,3%.

Широко применяемым и высокоэффективным препаратом остается РНК-аза. В рамках исследования нам не удалось найти окончательный ответ на вопрос об оптимальной кратности введения препарата. Для этого, возможно, понадобится проведение дополнительных экспериментальных и клинических, в том числе аллергологических исследований.

В качестве патогенетических средств терапии ОП, направленных на подавление внешнесекреторной функции ПЖ, использовались также цнтостатикн - 5-фторурацил и фторафур. При их применении, несмотря на широко распространенное в литературе мнение, явных клинических проявлении токсичности препаратов не отметили.

Объективности ради, необходимо отметить, что достоверно определить наиболее эффективный из применявшихся препаратов не удалось из-за невозможности выделения репрезентативных выборок. То же относится и к отдельным методам того или иного направления консервативной терапии. Это обстоятельство вынудило нас искать нетрадиционные методы исследования материала, в том числе путем логического анализа тенденций.

Для обеспечения функционального покоя ПЖ в исследованных вь|борках применялись следующие лечебные мероприятия:

- аспирация желудочного содержимого;

- то же + дуоденального содержимого;

- локальная наружная гипотермия (пузырь со льдом);

- гипотермия желудка путем промывания его холодной водой;

- лечебное голодание;

- подавление желудочной секреции.

Анализ материала показал, что предпринимавшиеся попытки повышения эффективности данных методов путем применения сложных методик, по-видимому, практикой отвергнуты, а наиболее

эффективным препаратом для подавления желудочной секреции у больных ОЛ является гастроцепин.

Межклиническое исследование выявило ' серьезные расхождения во взглядах на длительность проведения лечебного голодания при ОП. Анализ показал, что сроки проведения полного (т.е. с полным исключением приема жидкости и пищи через рот) парентерального питания варьировали в различных клиниках от I до 7 сут при легком течении заболевания и от 6 до 20 сут при его наиболее тяжелых формах. ' , ' .

Проведенные в поисках ответа на данный : вопрос эксперименты на' 20 беспородных собаках позволили прийти к заключению, что стимуляция внешней секреции ПЖ на фоне отечной формы панкреатита приводит к развитию деструктивных форм заболевания. Это является серьезным аргументом в пользу проведения более длительного голодания у больных ОП, включая полное исключение орального приема жидкости и пищи, которая, как известно, также стимулирует экзокринную панкреатическую секрецию. Результаты проведенных исследований легли в основу разработанного нами способа .моделирования острого •деструктивного панкреатита, защищенного патентом РФ.

Кроме того, установили, что даже при проведении терапии ОП с использованием даларгина раннее начало орального питания приводит к формированию панкреатических псевдокист, в то время хак выдерживание достаточных сроков лечебного голодания позволяет полностью избежать риска возникновения данного осложнения.

Как показал анализ материала, детоксихация остается одним из ведущих направлений лечения. Однако, наряду с непоколебимыми позициями инфузионной терапии, показания к применению других методов начинают несколько пересматриваться.

В частности, форсированный диурез и дренирование ГЛП постепенно начинают вытесняться из арсенала методов лечения ОП, а лапароскопическая санация брюшной полости, наоборот, применяется практически повсеместно. К методам дегоксикации сегодня следует отнести и ингибиторы протеаз, которые вновь стали широко примениться хирургами, но . уже в качестве вспомогательного, а ие основного средства лечения ОП.

Одной из современных тенденций при осуществлении мероприятий по восстановлению центральной гемодинамики и периферического кровообращения, помимо общепринятых методик устранения дефицита ОЦК, составляющих основу стабилизации гемодинамики при ОП, является более осторожное применение гепарина. Кроме того, появляются новые экспериментальные и клинические факты, побуждающие к проведению более глубокого изучения показаний к назначению данного препарата.

Установили, что при наличии современных методов аналгезии, в частности перидуральной анестезии, использование новоканновых блокад постепенно становится все менее клинически оправданным, хотя этот метод и продолжает применяться достаточно широко.

Как показал анализ межклинического материала, адекватное энергообеспечение пациентов ОП, характеризующегося высоким катаболизмом и ограничением естественного питания, обеспечивающее повышение эффективности основной терапии и снижение количества осложнений, остается важным направлением комплексного лечения. В то же время выявленные существенные различия во взглядах на сроки проведения полного лечебного голодания обусловили различные требования к длительности и эффективности искусственного питания. В частности, длительные сроки полного исключения орального приема жидкости и пиши, при тяжелом течении заболевания и возникновении гнойных осложнений, требуют проведения энтерального зондового питания.

Результаты проведенных исследований позволили установить, что дискуссии о необходимости ранней антибактериальной терапии при ОП для профилактики гнойных осложнений с назначением препаратов и схем, обеспечивающих подавление неклостридиальных анаэробов, сегодня стали достоянием истории, так как практика однозначно высказалась в пользу ее необходимости и эффективности. К этому же направлению комплексного лечения ОП, по-видимому, сегодня с полным правом следует отнести и устранение динамической кишечной непроходимости.

Исследование патогенеза, разработку методов профилактики и лечения осложнений, а также оценку их эффективности ОП провели на основании анализа собственного опыта обследования и лечения 417 больных ОП, находившихся в клинике на протяжении последних 12 лет -с 1982 по 1993 г. (табл. 2).

• ю-

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ОП (Собственный материал) ;

Тяжесть течения ОПП ОВП Форма не установл. Всего

Легкая 45 (36,6%) 66 (53,6%) 12(9,8%) 123(100,0%)

(26,0%) (34,4%) (23,1%) (29,5%)

Средняя 67 (36,0%) 93 (50,0%) 26(14,0%) 186 (100,0%)

(38,7%) (48,4%) (50,0%) (44,6%)

Тяжелая 61 (56,5%) 33 (30,5%) 14(13,0%) 108 (100,0%)

(35,3%) (17,2%) (26,9%) (25,9%)

ИТОГО: ¡73 (41,5%) • 192(445,0%) 52 (12,5%) 417 (100,0%)

(100,0%) (109,0%) (100,0%) <300,0%)

Из 417 больных острый первичный (автономный) панкреатит имел место в 173 (41,5%) наблюдениях, вторичный (холепанкреатнт) -в 192 (46,0%). У 52 (12,5%) больных причину заболевания по данным анамнеза установить не удалось. При этом больных с выраженным воспалительным процессом во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре, определявшим тяжесть их состояния, в данной работе не рассматривали. Под термином "острый вторичный панкреатит" объединили лишь тех пациентов, у которых ЖКБ могла быть лишь пусковым, "трнггерным" фактором развития острого воспалення ПЖ и не определяла тяжесть течения. Поэтому ни в одном наблюдении экстренного хирургического вмешательства по поводу ЖКБ произведено не было. Пациентов с явлениями механической желтухи, холамгнта, дуоденостаза, стенознругощего папиллита в анализируемую выборку также не включали.

При оценке тяжести течения заболевания руководствовались принятыми п НЦХ РАМН модифицированными критериями Л.Н.С.Иатоп и соавт., что имело важное значение при 'применении консервативной тактики лечения ОП. Всего легкое течение ОП имело место у 123 (29,5%), средней тяжести у 186 (44,6%) и тяжелое - у 108 (25,9%) пациентов.

Больным проводили полный комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, результаты которого обрабатывались на ЭВМ.

Комплексная консервативная терапия, проводившаяся больным ОП, находившимся и нашей клинике, характеризовалась следующими основными направлениями, обеспечиваемыми соответствующими методами и средствами:

1. Подавление внешней секреции ПЖ и поддержание ее функционального покоя (введение РНК-азы, даларгина, длительное лечебное голодание, декомпрессия желудка, локальная гипотермия, подавление желудочной секреции с помощью гастроцепина).

2. Коррекция полемических нарушений и расстройств микроцнркуЗмции (инфузнонная терапия под контролем ЦВД и диуреза, онкотнческие средсгва, альбумин, трентал).

3. Дезинтоксикация (введение гемодеза, плазмы, лапароскопическая санация брюшной полости).

4. Устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, не вызывающие спазма БСДК, глюкозо-новокаиновая смесь, спазмолитики, перидуральная анестезия).

5. Устранение гипоксемии (ГБО, при ОПТТ -в сочетании с ИВЛ).

6. Возмещение энергетических затрат (парентеральное и энтеральное зондовое питание).

7. Профилактика гнойных осложнений (ранняя антибактериальная терапия с подавлением НАИ, устранение пареза кишечника).

Необходимо отметить, что по основным позициям применявшаяся нами тактика лечения и комплекс консервативной терапии соответствовали рекомендациям, сформулированным по результатам межклинического исследования.

При проведении анализа осложнений ОП придерживались наиболее широко распространенной их классификации, подразделяя . осложнения ОП на ранние и поздние.

Всего у 417 больных ОП, подвергнутых анализу, возникло 858 ранних осложнений заболевания (табл. 3), причем у пациентов с тяжелым течением ОП их частота была значительно выше. Так, если в среднем у одного больного ОП в ранней фазе отметили 2,1 различных осложнений, то при тяжелом течении этот показатель составил 3,7 (р < 0,05).

Нами наблюдались плевропульмональные (дисховидные ателектазы, экссудативные плевриты, панкретогенные пневмониты, отек легких), абдоминальные (ферментативный перитонит, острые эрозии н язвы желудка, синдром Меллори-Вейса, эвентрации), сердечно-сосудистые (различной степени тяжести панкреатогенный шок), почечные, печеночные и прочие осложнения.

Осложнения со стороны легких и плевры имели место наиболее часто - у 267 (64,0%) пациентов, причем в группе больных с тяжелым течением заболевания их частота составила 100%..

Наиболее частым осложнением . данной группы явились дисковидные ателектазы (174 наблюдения), отмечавшиеся чаще всего на 2-3-и сутки от начала заболевания. Иногда указанное осложнение

Таблнца 3

ХАРАКТЕР РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОП

№№ Осложнение Количество

пп. наблюдений

1. Плевропульмональные осложнения, всего » 363 в т.ч. дисковндные ателектазы 174

экссудатнвные плевриты 109

панкретогенные пневмониты 43

отек легких 37

2. Абдоминальные осложнения, всего 290 в т.ч. ферментативный перитонит 192

острые эрозии и язвы желудка 93

в т.ч. перфорация острой язвы 1

синдром Меллорп-Вепса 5

3. Сердечно-сосудистые осложнения, всего 64 в т.ч. гиповолемия III ст. , 53

гипотония < 90 мм рт.ст. 11

4. Почечные осложнения, всего 62 в т.ч. олигурня < 500 мл/сут. 61

острая почечная недостаточность I

5. Паикреатогенная энцефалопатия 43

6. Печеночные осложнения, всего 35 в т.ч. желтуха 34

острая печеночная недостаточность I

7. Гипергликемпческая кома 1

ИТОГО: 858

обнаруживалн на 8-10-е сутки, что было обусловлено возникндвени-ем гнойных осложнений в ПЖ и парапаикреалыюй клетчатке.

Несколько реже отмечали зкссудатнвный плеврит (109 больных), появлявшийся чаще на 3-4-е сутки от начала заболезаипя или в фазе развития гнойно-некротических осложнений. Еще более редкими осложнениями были паикреатогенный пневмоннт (43) и отек легких (37), имевшие место лишь при ОП тяжелого течения.

Изучение патогенеза плевропульмональных осложнений показало, что основными факторами, обусловливающими их возникновение и развитие, являются энзимная токсемия, расстройства центрального и периферического кровообращения, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее экскурсии вследствие воспалительного процесса в брюшной полости, а также ряд других факторов.

Лечение осложнений со стороны легких и плееры проводили в комплексе терапии основного заболевания, в зависимости от характера и степени проявления конкретного ослошшиш.

Лишь при гидротораксе III степени с уровнем, достигавшем IV ребра, свидетельствовавшем, как пршто, о прогрессировать некротического процесса в ПЖ и возникновении гнойных осложнений, в качестве дополнительного лечебного мероприятия приходилось прибегать к плевральным пункциям. При гидротораксе 1-11 степени назначение данной манипуляции считали нецелесообразным, ограничиваясь динамическим рентгенологическим наблюдением.

Профилактику ' плевропульмональных осложнений осуществляли всем пациентам. При этом исходили прежде всего из вызывающих их факторов.

В частности, раннее применение РНК-азы и гасгроцепина, длительное лечебное голодание, обеспечивая эффективное подавление панкреатической секреции и функциональный покой ПЖ, по-видимому, посредством положительного влияния на ряд важных факторов патогенеза плевропульмональных осложнений, приводило к уменьшению частоты появления и скорейшему разрешению легочных ателектазов. Реже отмечался и экссудатианын плеврит, который, как правило, разрешался самостоятельно.

Проведение лапароскопической санации брюшной полости и удаление энзимного выпота позволяло успешно предупреждать и

лечнть ферментативный перитонит, способствовало скорейшему разрешению пареза кишечника, увеличению экскурсии диафрагмы и улучшению легочной вентиляции.

Как показал анализ полученных данных в сравнении с контрольной группой, применяемые мероприятия были достаточно эффективными (р < 0,05). В то же время необходимо подчеркнуть, что проблема профилактики и лечения плевропульмональных осложнений у больных ОП еще далека от своего разрешения.

Наиболее частым ранннм абдоминальным осложнением явился энзимный перитонит, появление которого отметили у 192 (46,0%) больных. При этом количество выпота в брюшной полости было пропорционально тяжести течения ОП.

С целью изучения роли микробного фактора при панкреатогениом перитоните, а также возможности прогнозирования развития последующего инфицирования пропели исследование посевов выпота из брюшной полостк и сальниковой сумки, взятых в различные сроки заболевания у 69 больных. Забор материала проводили во время лапароскопии (35) и лапаротомни (34).

Установили, что у большинства больных ОП в богатом ферментами выпоте в брюшной полости имеются аэробные и неклостриднальныс анаэробные микроорганизмы. Однако обнаружение роста микрофлоры при посевах выпота из брюшной полости, полученного в течение первых трех суток заболевания, не позволяет достоверно прогнозировать последующее нагноение. Прогностическое значение имеет обнаружение патогенных микроорганизмов, начиная с 4-х суток заболевания, причем достоверность посевов выпота, полученного из сальниковой сумки, выше, чем из свободной брюшной полости.

Вторым по частоте абдоминальным осложнением у больных ОП явились острые эрозии н язвы желудка, отмеченные у 93 (22,3%) пациентов. У 74 (79,6%) из этих больных острые эрозии и язвы осложнились явным или скрытым желудочным кровотечением. Геморрагия у пациентов проявлялась примесью "кофейной гущи" или алой крови в застойном желудочном содержимом и подтверждалась эндоскопически.

Проведенные исследования позволили установить, что причиной лознпкнопения острых эрозий н язп желудка у больных с ОП тяжелого течения (ОПТТ) является гипсрсекреция соляной

кислоты. Поэтому считали патогенетически обоснопанным подавление желудочной секреции с помощью блокаторов М- и Н2-рсцсптороа. У всех 20 пациентов с геморрагией, которым в комплексе лечения применили гастроцспнн, кровотечение было остановлено п течение первых суток. Полное заживление острых эрозии н язв произошло в течение 5-7 суток. Из 9 больных, которым геморрагию останашпшалн иными способами, б течение первых суток кровотечение было остановлено лишь у 4 и у одного пациента продолжающееся профузнос желудочное кровотечение явилось причиной смерти.

У 5 пациентов отметили синдром Мзллорн-Вейса, связанный с многократной рвотой. Анализ материала позволил установить, что возникновение данного синдрома у больных ОП связано с недостаточной эффективностью терапии раотного синдрома, так как он имел место на начальном этапе исследования у тех нз 8 пациентов, которым по различным причинам в первые 12 ч после поступления не вводили панкреатическую рмбонухлеаэу (РНК-азу). В дальнейшем всем пациентам проводили терапию, направленную на ликвидацию рвоты, применяя РНК-азу. Как показ ад опыт, применение РНК-азы способствовало не только прекращению рвоты, позволяя тем самым устранять геморрагию, но п в дальнейшем со всех последующих наблюдениях успешно предотвращать возюшзовеше кровотечении, обусловленных синдромом Мэллорн-Вгйса.

Возникновение сердечно-сосудистых осложнений у Сольных было связано с развитием паи*рсототшого шока.

С целью совершенствования ранней диагностики данного осложнения просели исследование параметров центральной гемодинамики у больных ОПТТ. Установили, что на&тодавшийся о первые часы заболевания гипсрдннамическии топ реакции сердечнососудистой системы при ОПТТ, несмотра на проведение интенсивной ннфузионной терапии, нередко сменялся на гиподииамический тип. При этом резкое падение сосудистого тонуса катастрофически ухудшало состояние периферического кровообращения, в том числе в миокарде, н способствовало прогрессированию сердечной недостаточности.

Для профилактики острой сердечно-сосудистой недостаточности полагали целесообразным применение глюкокортикоидных гормонов, в частности гидрокортизона в дозе

250-500 мг/сут. Это оказалось достаточно эффективным (р < 0,05) мероприятием в профилактике развития панкреатогениого шока, однако не обеспечило полное решение данной проблемы.

Сложность заключалась в отсутствии достаточно простых и достоверных критериев ранней диагностики панкреатогениого шока и эффективной методики его лечения.

Для выработан достоверных клинических критериев ранней диагностики панкреатогениого шока провели ретроспективный анализ репрезентативности основных доступных клинических симптомов, отмечающихся у больных ОП, и простейших показателей, определяемых у пациентов. При этом статистически достоверными ранними признаками панкреатогениого шока оказались гемоконцентрация с повышением содержания НЬ более 170 г/л и уровнем Ш > 0,50 и, особенно, 0,60, повышение вязкости крови выше 5,0, сохранение олигурин и низкого ЦВД, а также таких внешних симптомов нарушения микроциркуляцни, как пятнистых или мраморных, холодных, влажных кожных покровов,'отмечаемых у больных ОП тяжелого течения, несмотря на проводимую в течение суток адекватную пнфузноинуго терапию,' при нормальной температуре окружающего воздуха.

Возникновение гипотонии с уровнем АД менее 100 мм рт.ст. подтверждает достоверность данных симптомов, однако, как показывает практика, появления этого позднего н неблагоприятного в прогностическом отношении симптома лучше не допускать, применяя коррекцию проводимой терапии и повышая сс эффективность.

Для лечения ранних стадий панкреатогениого шока впервые применили разработанную нами методику управляемой гемодилюцнн (а.с. № 1316673). Патофизиологическое обоснование данного метода базировали на том, что снижение ОЦК у больных ОП происходит за счет уменьшения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), в то время как глобулярный объем (ГО), т.е. объем эритроцитов и других форменных элементов крови, остается в пределах нормы. Таким образом, при тяжелом течении заболевания возникает критическое относительное превышение ГО над ОЦП, что не только резко ухудшает микроциркуляцию, но и снижает эффективность инфузнонной терапии.

Вышесказанное подтверждается капнлляроскопнческимн исследованиями, проведенными у больных ОПТТ, выявившими перикапнллярный отек, резкое замедление кровотока, вплоть до стаза, явления аггрегацни эритроцитов и сладж-синдрома.

Исследование удельного кровотока пальца (УКП) на 2-3 сутки, показавшее снижение данного показателя в среднем более чем в 20 (!) раз (у отдельных пациентов данный показатель вообще не удавалось определить, так как практически он был равен нулю), также убедительно свидетельствовало о катастрофическом ухудшении периферического кровообращения.

Цель предложенного способа заключается в том, чтобы ликвидировать диспропорцию между ГО и ОЦП не только за счет увеличения величины ОЦП, но и за счет уменьшения значения ГО, что обеспечивается зксфузией крови. Естественно, что тяжесть состояния пациентов накладывает ряд необходимых ограничений и мер предосторожностей при выполнении данной процедуры. Во-первых, не должна прерываться проводимая основная, прежде всего ннфузионная, терапия. Во-вторых, гемодилюция должная быть управляемой и, в-третьих, гиперволемической, т.е. обеспечивающей не только полное восстановление объема забираемой крови, но и проводиться в гипертрансфузионном режиме (за одинаковый отрезок . времени в сосудистое русло вводится больше жидкости, чей забирается из него). В последующем, после того, как патологическая цепь будет разорвана и мйкроциркуляция восстановлена, взятый во время зкефузии ГО может быть возвращен в кровяное русло в виде отмытых форменных элементов крови, обеспечивая тем самым дополнительную детоксикацию организма.

Анализ результатов проведения управляемой гиперволемической гемодшпоции показал, что данный метод, помимо улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови в 1,5-2 раза, по-видимому, за счет восстановления нормальной клубочковой фильтрации в почках, способствует восстановлению нормального темпа диуреза и более быстрой детохенкации организма, улучшению трофики сердечной мышцы, отражаемому нг ЭКГ, а также общего состояния пациентов.

Таким образом, управляемая гиперволемическая гемодшпоцш с резервированием форменных элементов крови являете

эффективным способом лечения ранних стадий и профилактики прогрессирования панкреатогенного шока.

Опыт применения гнперволемическон гемодшпоцнн с резервированием кровн позволил установить, что данная процедура наиболее эффективна при объеме эксфузии, обеспечивающем достижение уровня гематокрита 0,30. В связи с тем что в доступной литературе методику определения необходимого объема эксфузии крови обнаружить не удалось, нами была выведена необходимая формула.

Мх 12

V =-----------(мл),

Н1

где М - масса тела больного (в кг),

V - необходимый объем эксфузии крови (в мл),

12 - выведенный нами коэффициент (мл/кг),

№ - показатель гематокрита у пациента (до эксфузии).

Олигуршо с объемом диуреза в течение первых суток менее 500 мл, возникающую у больных ОП вследствие сложных патофизиологических механизмов, отметили у б! (56,5%) пациента с ОПТТ. Возникновение данного осложнения, по-видимому, можно объяснить нарушением клубочкопой фильтрации, а также токсическим поражением почек активными ферментами и хининами, циркулирующими в крови. Более чем у половины (52,5%) из них восстановление нормального диуреза удалось добиться за счет проведения комплексной, в первую очередь адекватной иифузионнон терапии в течение первых суток. Сохранение же у остальных больных явлений ишемнзацнн почек, несмотря на адекватную терапию, как правило, свидетельствовало об угрозе развития панкреатогенного шока, о чем указывали выше.

Несмотря на выявление у больных протеин-, эритроцит-, лейкоцит- и цнлнндрурнп, частота и выраженность которых были прямо пропорциональны тяжести течения ОП, а также признаков функциональной почечной недостаточности, проявлявшейся креатинннемией, эти явления, как правило, носили транзнторный и обратимый характер и были также обусловлены описанными выше причинами. Лишь у одного больного явления острой почечной недостаточности прогрессировали и, приняв необратимый характер,

привели к неудовлетворительному исходу, что можно было объяснить лишь повышенной чувствительностью к препаратам неомицннового ряда.

Появление явлений энцефалопатии, отмеченных у 43 больных, происходило, как правило не ранее 3-4-х суток от начала заболевания при среднем и тяжелом его течении. Четкой зависимости возникновения данного осложнения от этиологии ОП, в частности наличия или отсутствия в анамнезе алкоголизма, выявить не удалось. Чаще всего явления энцефалопатия возникали одновременно с другими осложнениями заболевания, что может свидетельствовать о сходности их этнологии, в частности ведущей роли цнркуляторного и токсического факторов.

Клшшчсскн энцефалопатия у больных ОП проявлялась помрачениями сознания со сменой периодов делирпозно-аментнваого характера периодами оглушения, рассеянной неврологической симптоматикой и изменениями биоэлектрической ахтнзшостн головного мозга в виде диффузных патологических колебании шш билатерально-синхронной пароксизмальной активности на фоне дезорганизации и днзритмии. При этом нарастание ЭЭГ-признаков угнетения сознания свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе.

В сааз» с отсутствием четкой скип между этиологией ОП н ютотсмезом энцефалопатии» првфидазинхой йишог© осложнения у бовышх ОП счшатз хачесяшаиу» -rcpannrû ©аюмюго заболевания и проф^&хтгдху сто ocuomœanft.

Для лгчоша острых пг&\опотояогычсск)1х расстройств применяли седуксен, а при появлении ЭЭГ-прнзнаков угнетения сознания - гшрацетал».

В патогенезе нарушений функции печени, по нашему мнению, помимо токсического и термодинамического факторов, важную роль играют нарушения портальной гемодинамики.

Практически у вссх обследованных больных ОП обнаружили нарушения функции печени, проявлявшиеся в отклонениях от нормы уровней прямого и непрямого билирубина, ЛсАТ и АлАТ в крови, а также показателей радиоизотопной гепатографнн, что подтвердили морфологическими исследованиями. Выраженность указанных отклонении коррелировала с тяжестью течения заболевания. Так, по секционным данным среди умерших в ранний послеоперационный

период от острой сердечно-сосудистой недостаточности больных с исходно лепснм и средней степенью тяжести течением ОП (как правило, после неоправданных лапаротомин в связи с диагностическими ошибками), морфологические изменения в печени были из столь выражены и имелись значительно реже (р < 0,05), чем у пациентов, умерших от тяжелых форм заболевания н, особенно, пюГшо-зюхротнческнх осложнений. Если в первом случае чаще обнаруживали полнокровие, жировую, белковую и зернистую дистрофию, то во втором - ¡кровоизлияния и некрозы гепатоцитов.

Однако, несмотря на вышесказанное, острая печеночная недостаточность явилась непосредственной причиной смерти лишь у одного пациента. У остальных больных нарушения функции печени, безусловно, усугубляя тяжесть течения заболевания, все же были обратимыми, что свидетельствует о больших функциональных резервах п компенсаторных возможностях органа.

Патогенез гнперглпхемии прз! ОП носит сложный и многоплановый характер. Taie, транззгторгюе повышение содержания гнюкозы а хровн в разшей фаза заболевания, отмеченное нам!! у 65,7% больных ОПТТ, обусловлено, ззо-взщза!.зому, з значительной степени стрессорнымп факторами. Гзжертлззхг.гтя, сохртпшвшаяся в течепнг 5-7 дней или появнвшазсз на 7-!2-е сутки у 39,5% пяшгентов с ОПТТ, как пррвнпо, сввдетепьстзовала о рззг'кпжгшзхся, пюГто-игкрэтичесхих оспояззезшях завогжкавзя зз зтиетэ фуязтяспапызый ге>!га вследствие тсхсззчесхсго перазгеизи ©ггтртзжезот© аппарата. И, наконец, зпвестнов ?пзвз»!е о избеги Вета-зшетех под воздействием актнзиых протеолнтнчеехкх фг^мезггев имеет, по нашему мнетпо, наименьшее злачеззз«. В то :ss г?ргмя прз? неходпо нарушенной функции остроаховсго аззпарата его резерзззыв зоз.чоясзюсти оказываются »гедостатсз'пжззз.

Do всех :тш!!х ззпбгподеззззля отмечавшаяся п ранней фазе ОП гмперглшеемня поддавалась хеурехцнмзтгченне )-2 сут. У пзцззизтоз с ГНО для этого требовалось от 3 до 5 сут, при условии выполнения адекватного хирургического пссебмя. Лишь у од: u;I; болмюн на Н-е сутки от начал» заболевания развилась диабетическая кома, ие поддающаяся коррекции инсулином. На секции был обнаружен некроз тела и хвоста ПЖ бгз признаков нагноения.

К поздним огтссгзн осложнения ОП, возникшие после завершения острой |тгак гшмваемого периода гемодннамических

нарушений) и катаболической фаз заболевания, т.е. появившиеся у больных, начиная со 2-й недели от начала болезни. Всего у 417 больных ОП отметили 254 поздних осложнения (табл. 4).

Наиболее часто встречавшимися (48 наблюдений) и тяжелыми поздннми абдоминальными осложнениями ОП явились гнойно-некротические осложнение (ГНО).

Установили, что в патогенезе, а следовательно, профилактике и лечении ГНО ОП нужно выделять три принципиально отличающиеся группы больных - оперированные в ранней фазе заболевания с применением дренирования ПЖ и парапанкреальной клетчатки (1-я группа -14 наблюдений), неоперированные пациенты (2-я группа - 28 наблюдений) и оперированные в ранней фазе ОП вследствие диагностических ошибок, когда объем операции ограничили санацией брюшной полости без дренирования (3-я группа - 6 наблюдений).

Выявили, что в первой группе больных инфицирование ПЖ и парапанкреальной клетчатки является преимущественно экзогенным и вызывается аэробной микрофлорой внешней среды, проникающей в парапанкреальную клетчатку пз воздуха больничной палаты и с кожи пациентов. через дренажи, несмотря на необходимый уход за дренажами и проведение активной аспирации. При этом, как правило, -выделяемые из гнойников микроорганизмы были устойчивы к основным применяемым антибиотикам. Достоверной зависимости частоты ГНО от тяжести течения заболевания п данной группе не отметили.

У больных ОП, составляющих вторую группу с эндогенным механизмом инфицирования, источником его была микрофлора двенадцатиперстной и тощей кишок, проникающая в очаги некрозов и места скопления ферментативного выпота, по-видимому, через БСДК и протоковую систему ПЖ. Доминирующая роль в этом механизме принадлежит неклостриднальньш анаэробам, а частота возникновения ГНО коррелирует со степенью деструкции ПЖ. Важнейшим клиническим фактором, определяющим прогноз нагноения при этом, явилась длительность динамической кишечной непроходимости.,

Пациентов 3-й группы по характеру инфицирования в большей степени можно отнести к эндогенному механизму, имеющему, однако, своп особенности, так как оперативное вмешательство

Таблнца 4

ХАРАКТЕР ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОП

№№ Осложнение Кол-во наблюдений

пп.

1. Абдоминальные осложнения, всего 123

в т.ч. гнойно-некротические осложнения 48

кисты ПЖ 48

свищи ПЖ 13

аррозионные кровотечения 7

кишечные свищи 5

спаечная кишечная непроходимость 1

разлитой гнойный перитонит 1

2. Легочные осложнения, всего 71

в т.ч. пневмонии 67

гнойные плевриты 4

3. Белково-энергетическая недостаточность 39

4. Нагноение операционной раны 11

1

5. Эвешрацни 4

6. Пролежни 2

7. Септический шок I

8. Гнойный паранефрит 1

9. Лигатурный свищ 1

10. Паротит I

ИТОГО: 254

увепичнвало сроки гастростаза и пареза кишечника и тем самым способствовало инфицированию нередко даже при исходно легком течении заболевания. Таким образом, в данном случае к основному фактору, определяющему риск инфицирования (степени деструкции), добавлялся дополнительный - хирургическое вмешательство, а точнее, послеоперационная динамическая кишечная непроходимость. Лишь при исходно тяжелом течении ОП первый фактор продолжал играть определяющую роль, тогда как при ОП легкой и средней степени тяжести течения более важным являлся второй фактор.

Основным и наиболее эффективным направлением профилактики экзогенного инфицирования при ОП (т.е. в 1-й группе пациентов) является ограничение показаний к операции. То же относится и к пациентам 3-й группы, несмотря на то, что источник инфицирования в данном случае является эндогенным.

Мерами профилактики эндогенного инфицирования у неоперированных больных ОП (2-я группа) является практически весь комплекс консервативной терапии ОП и в первую очередь раннее назначение антибактериальных препаратов (наиболее эффективной явилась комбинация кефзола и флагила), направленных на подавление ПАИ, а также раннее (на 2-4-е сутки) введение в тощую кишку охлажденных до 18-20о электролитных растворов. Установили, что это способствовало скорейшему разрешению динамической кишечной непроходимости, уменьшало частоту образования инфильтратов и их нагноении. Важно отмстить, что если антибактериальная терапия в 1-й и 3-й группах пациентов достоверно не повлияла на снижение частоты ГНО, то применение у этих больных ранней стимуляции кишечной перистальтики с помощью охлажденных электролитных растворов положительно влияло на сроки исчезновения гастростаза, опорожнения кишечника от застойного химуса, а главное, на частоту ГНО.

Анализ результатов хирургического лечения ГНО ОП позволил прийти к заключению, что оптимальной методикой на сегодня остаетсд однократное вскрытие и дренирование гнойников с применением разработанных нами иррнгоаспираторов на сквозном капилляре (а.с. №1537271) и закрытым ведением послеоперационного периода. При нарушении функции такого дренажа наличие сквозного капилляра давало возможность во время перевязок извлекать его из брюшной полости и освобождать от мелких

секвестров ПЖ, нередко полностью обтурнрующих его проспст, а через образовавшееся п брюшной стенке отверстие вымывать из гнонио-искротнческой полости крупные секвестры. После очищения гнойной полости, уменьшения ее в размерах и прекращения процесса секвестрации, обычно на 12-17-е сутки после операции, дренаж большого диаметра удаляли, оставляя в полости капилляр, удаляемый еще через 4-7 дней.

С целью повышения эффективности дренирующих операции у больных с ГНО путем сорбции токсического содержимого гнойно-некротичссхой полости в послеоперационном периоде нами проведены исследования по обоснованию целесообразности и разработана методика . применения сорбента аэросила А-300, получившего фармакопейное наименование "Полисорб".

Препарат прошел полный комплекс лабораторных, экспериментальных л клинических испытаний и был рекомендован Мннзравом для широкого клинического применения.

Проведенные испытания препарата показали, что его местное применение в пюГшо-искротнчсскон полости способствовало ее быстрейшему очищению, а сорбция бактерии, их токсинов, а также токсических продуктов распада тканей положительно влияла на сроки очищения и облитерации полости, общее состояние и выздоровление пациентов. !

Кисты ПЖ (КПЖ) явились следствием ОП у 48 больных. При этом после произведенных оперативных вмешательств КПЖ выявили у 9 (!8,7%) пациентов, а на фене консервативной терапии - у 39 (81,3%).

Необходимо отметить, что пациенты с КПЖ, осложнившими течение ОП, в основном (91,3%) поступали из других лечебных учреждений. Всзникиозегше КПЖ у больных ОП, лечившихся в клинике, отметили лишь у 4 больных контрольно;! группы на начальном этапе исследования, когда еще не были отработаны сроки проведения лечебного голодания н пациентам было назначено рг.инее оральное питание па фоне продолжавшегося воспалительного процесса в ПЖ. Пересмотр тактических установок, с частности полное исключение приема воды и пищи через рот на период от 7 до 2! сут и более в зависимости от тяжести течения заболевания, назначения орального приема жидкости, а затем пищи через рот под строгим контролем зрел основных показателей течения воспаления

ПЖ (температуры тела, содержания амилазы и количества лейкоцитов в . крови) к немедленный возврат к полному парентеральному питанию при отклонении от нормы хотя бы одного из указанных индикаторов, позволил полностью исключить возникновение кнст у больных ОП.

Важнейшим компонентом профилактики КПЖ у больных ОП является разработанная методика подавления секреторной активности ацинарных клеток, включающая применение гипотермии желудка, введение панкреатической рибоиуклеазы и гастроцепина, которая проводилась всем больным ОП в комплексе консервативной терапии. Как показал опыт, применение данной методики также обеспечило 100% эффективность профилактики КПЖ.

Возникновение стойких панкреатических свищей отметили у 13 больных ОП. Из них 10 поступили после перенесенного приступа ОГ1 из других лечебных учреждений, у 3 свищи возникли на начальном этапе исследования после экстренного (I) вмешательства в ранней фазе заболевания и плановых (2) операций по поводу кист ПЖ.

В проведении комплекса консервативных мероприятий при свищах ПЖ основное внимание уделяли максимальному подавлению секреторной активности ПЖ и полному исключению приема воды и пищи через рот в течение 5-7 дней.

Основой профилактики возникновения свищей ПЖ при ОП полагали соблюдение рациональной хирургической тактики с исключением оперативных вмешательств в ранней фазе заболевания и проведение комплексной консервативной терапии с длительным исключением орального приема воды и пищи. Среди 38G больных ОП, у которых строго придерживались данных тактических установок, возникновения СПЖ отмечено не было.

Из 7 пациентов, у которых отметили возникновение аррозионных кровотечении, данное послеоперационное осложнение в 4 наблюдениях возникло после оперативных вмешательств по поводу шонно-некротнческнх осложнений, и 2 - после ранних вмешательств в острой фазе ОП и лишь у I больного после плановой операции (цистогастростомии).

Учитывая бесперспективность хирургического лечения данного осложнения, основной акцент п решении этой проблемы был сделан на их профилактику.

I) частности, при операциях по поводу гнопно-пекротпческих осложнений, когда воздействие факторов агрессии (протеолнтнческнх ферментов ПЖ и гнойно-гнилостной микрофлоры) на оголенные артериальные сосуды было неизбежным, производили их профилактическую перевязку (селезеночная артерия и вена - 2, поджслудочно- двенадцатиперстная артерия - 2, ее ветви -3, ветви срединной ободочной артерии -1).

Из 8 пациентов, которым применили указанную меру профилактики, повторых вмешательств, связанных с эррозивнымн кровотечениями, не было (р < 0,05).

Среди прочих поздних абдоминальных осложнений наиболее часто имели место кишечные свищи (5 наблюдений). В единичных наблюдениях отметили возникновение спаечной кишечной непроходимости и разлитого гнойного перитонита.

У 3 больных образовались свищи ободочной кишки (в 2 наблюдениях - левого и в I - правого угла), у 2 - тонхой кишки (в том числе в 1 наблюдении - дуоденальный и у 1 пациента -множественные тонкокншечиые свищи).

Во всех наблюдениях свищи ободочной кишки возникли в результате пролежней от дренажей, проведенных через поясничную область в непосредственной близости от кишки. Поэтому в дальнейшем, при установке дренажа подобным образом, производили мобилизацию селезеночного угла толстой кишки.

Второй по частоте группой поздння осложнений ОП явились легочные осложнения, доминирующее положение среди которых зашли пневмонии.

В патогенезе поздних пневмонии при ОП (67 наблюдений), являющихся жласснчесхнмн нозокомннальными заболеваниями, ведущую роль играет ослабление гуморального и клеточного иммунитета, вызванное прежде всего беякозо-энергетической недостаточностью, нередко возпггкающей при тяжелых формах ОП.

Среди возбудителей поздних паикрептогенных пневмонии, помимо банальной аэробно»"! госпитальной флоры (пнсвмо-, стафино-н стрептококки), отметили аэробные п факультативные анаэробные микроорганизмы эндогенного происхождения - кишечную п синсгноПпуго палочки, бактероиды и грибы.

В подавляющем большинстве (95,5%) наблюдений клиническими формами поздних пневмоний явились

бронхопневмонии, а также распространенные и сливные очаговые пневмонии. Учитывая исходную тяжесть состояния пациентов, данное осложнение существенно отягощало течение заболевания и нередко (в 25,4% наблюдений) являлось одной из причин неудовлетворительных исходов.

В 4 наблюдениях сливные очаговые пневмонии осложнились возникновением гнойных плевритов (эмпием плевры), потребовавших проведения дренирования плевральной полости с применением системы Бюлау и промывания полости эмпиемы растворами антисептиков и антибиотиков.

Учитывая патогенетические особенности поздних легочных осложнений, основным направлением в их профилактике, помимо раннего подавления патогенных микроорганизмов, в том числе неклостридиальных анаэробов, полагаем раннее устранение динамической кишечной непроходимости, максимально возможную активизацию больных и, главное, устранение белково-энергетической недостаточности путем эффективного энергообеспечения больных на уровне не менее 2,5-3 тыс.ккал/сут.

Высокий катаболизм, сопровождающий течение ОП, особенно при его тяжелых формах, и длительное исключение естественного питания создают предпосылки к быстрому истощению запасов энергии и бежа в организме пациента, что выражается в значительной потере массы тела, гипопротепнемни, ухудшении показателей иммунитета и других негативных явлениях, отрицательно сказывающихся на течении заболевания и исходах. Среди 417 больных ОП осложнение в виде выраженной (3-й степени) белково-энергетической недостаточности отметили в 39 наблюдениях. Причиной смерти больных с белково-энергетической недостаточностью были пневмонии (17) и дистрофические изменения паренхиматозных органов (9).

Проведенные комплексные экспериментальные и клинические исследования позволили разработать и внедрить методику белково-энергетического| обеспечения больных ОП с применением энтералыюго * зондового питания (ЭЗП) специальными сбалансированными смесями.

Сравнительный анализ эффективности традиционного способа белково-энергетнческогр обеспечения больных с ГНО ОП, которым применяли •обычное ПП, составивших контрольную группу, и

разработанного способа (основная группа), где применяли сочетание ПП и ЭЗП, показал значительно более высокую эффективность второго способа нутритивной поддержки. Так, у пациентов основной группы при благоприятном течении заболевания и хорошей усвояемости вводимой сбалансированной диеты, уже к 5-м суткам после начала питания положительный азотистый баланс отметили у каждых двух из трех пациентов.

Важно отметить, что проведение ЭЗП в комплексе с ранним введением охлажденных электролитных растворов, помимо положительного влияния на азотистый баланс и динамику других показателей питательно-метаболического статуса, способствовало скорейшему (на 2-4 дня раньше, чем в контрольной группе) восстановлению моторно-эвахуаторной функции кишечника.

В то же время при прогрессировании гнойно-некротического процесса или возникновении других осложнений, требовавших повторного оперативного вмешательства, а также при санациях брюшной полости у пациентов с лапаростомой отметили резкое (в 1,5-2 раза) нарастание суточных потерь азота.

Нами разработаны два варианта методики проведения ЭЗП у больных ОП - у неоперированных больных и у в послеоперационном периоде у пациентов с ГНО. В процессе разработки каждой из этих оригинальных методик были проанализированы и отобраны критерии адехватности проводимого питания, апробированы созданные в нашей клинике специальные сбалансированные энтерапьные смеси' - "Композит* (готовый жидкий состав) и "Оволакт" (порошок, обретающий свойства эмульсии после регидратации). Энергетическая ценность обоих многокомпонентных комбинированных составов - 1 ккал/мл, однако при использовании у неоперированных больных ОПТТ предпочтение следует отдавать исключительно лишенному жиров "Композиту".

Таким образом, разработанная и впервые применененная у больных ОП оригинальная методика ЭЗП с постепенным наращиванием темпа введения и концентрации нутриентов, стимуляцией моторной и учетом динамики восстановления всасывательной функций кишечника, применением сбалансированных питательных смесей, обладающих высокой нутритивной ценностью и минимальным стимулирующим воздействием на экзокринную панкреатическую секрецию, способствуя скорейшей

адаптацин организма к внутрикншечному пнташно и восстановлению ■ функции кишечника, явилась эффективным способом профилактики и лечения белково-энергетической недостаточности, как в основном комплексе консервативной терапии заболевания, особенно при тяжелом его течении, так и при послеоперационном лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями ОП.

Прочими поздними осложнениями ОП явились нагноения операционной раны (11 наблюдений), эвентрации (4), пролежни (2), а также септический шок, гнойный паранефрит, лигатурный свищ и паротит, отмеченные в одном наблюдении каждое.

Эвентрации (в 3 наблюдениях - полные и в I - подкожная) имели место лиши на начальном этапе исследования. В дальнейшем, когда в обязательном порядке при всех вмешательствах у больных ОП, за исключением плановых (по поводу ЖКБ, кнет, свищей ПЖ), при ушивании лапаротомиой раны в клинике стали применять поддерживающие швы, ни в одном наблюдении возникновение эвентрации не отметили.

Таким образом, результаты проведенного межклиннчсского исследования и анализа собственного клинического материала, полученные в ходе выполнения настоящей работы, позволили комплексно подойти к решению проблемы лечения ОП.

На основании данных межэтнического исследования разработана наиболее рацион;чьная на сегодня хирургическая тактика, выделены приоритетные, патогенетически обоснованные направления комплексного лечения больных, сформулированы рекомендации для практического здравоохранения, содержащиеся в соответствующем разделе , диссертации, которые достаточно клинически апробированы, доступны для широкого внедрения и при этом максимально эффективны. По ряду научно-теоретических позиций, имеющих также важное практическое значение, намечены перспективные направления для дальнейших исследований, которые позволят расширить представление о проблеме ОП и улучшить результаты лечения.

Подробно и всесторонне ■ на большом собственном клиническом материале изучены все основные осложнения острого панкреатита, разработаны методы их профилактики и лечения, многие из которых имеют приоритетный характер.

Бнедренне п клипнчесхую практику основных выводов и положений, полученных в результате выполнения работы, позволило значительно улучшить результаты лечения больных, значительно (в среднем в 2-4 раза, а по ряду позиций практически до 0) снизив частоту возникновения различных осложнений и в 3,7 раза (с 12,5 до 3,4%) - летальность.

ВЫВОДЫ

1. Стимуляция внешней секреции ПЖ на фоне отечного ОП в эксперименте приводит к развитию деструктивных форм ОП (мелко-и крупноочагового панкреонекроза), а в клинике, при раннем назначении орального питания - к формированию пссвдокист ПЖ.

2. Экспериментально доказанная возможность перехода отечной формы ОП в деструктивную при ранней стимуляции внешнесекреторион функции ПЖ свидетельствует о том, что морфологические формы ОП могут представлять собой стадии развития заболевания.

3. Возникновение у большинства поздних и, особенно, ранних осложнении ОП является неизбежным следствием острого воспаления и деструкции ПЖ. Частота осложнении ОП зависит от тяжести течения заболевания и применяемой тактики лечения,.

4. В патогенезе ранних легочных осложнений ОП, помимо ранее описанных факторов, яшгшую роль играет выраженность и длительность динамической кншечиой непроходимости, способствующая ограничению экскурсии диафрагмы и ухудшению легочной г-еитнляшш.

5. Важным фактором патогенеза панкреатегенного шока является критическое (в 1,5 раза и более) превышение глобулярного объема над объемом циркулирующем плазмы, возникающее при показателе Ш > 0,60.

6. В патогенезе гнойных осложнений ОП основную роль играют следующие факторы: при проведении ранних дренирующих операции - проникновение аэробных микроорганизмов через дренажи; при лапаротомиях без дренирования - послеоперационный парез кишечника; у неоперироваиных больных - тяжесть течения ОП. При этом в двух последних группах больных причиной ГНО является

НАИ тощей кишки, проникающая в протоковую систему ПЖ через БСДК.

7. Формирование кист ПЖ у больных ОП происходит вследствие раннего, т.е. до полного стихания воспалительного процесса в ПЖ, назначения орального приема жикости и пищи.

8. В возникновении свищей ПЖ определяющую роль играют радикальные операции в ранней фазе ОП, а также преждевременное начало орального питания.

9. В лечении ОП следует придерживаться консервативной тактики, включающей проведение комплексной консервативной терапии и рациональное применение диагностической и лечебной лапароскопии, что позволяет добиться снижения . частоты выполнения оперативных вмешательств до 5%, а общей летальности при ОП до 2,3%.

10. Эффективным методом профилактики и лечения ранних стадий панкреатогенного шока является проведение управляемой нормоволемической гемодилюции с резервированием крови, проводимая в гипертрансфузионном режиме по разработанной методике.

11. Соблюдение рациональной тактики лечения ОП, направленной на предупреждение возникновения кист и свищей ПЖ, позволяет . обеспечить эффективную профилактику данных осложнений.

12. Новый неорганический сорбент полисорб обладает высокими сорбиионными свойствами, обеспечивающими связывание и выведение из гнойных полостей биологически активных веществ белковой природы (эндо- и экзотоксины, ферменты) и способствующими уменьшению и регрессии воспалительно-некротических процессов в гнойной полости.

13. Оптимальной на сегодня методикой лечения ОП является проведение комплексной консервативной терапии с исключением операций в ранней фазе заболевания, основными направлениями которой являются: угнетение внешней панкреатической секреции и создание функционального покоя ПЖ; подавление желудочной секреции; дезинтоксикация организма; восстановление центральной гемодинамики и периферического кровообращения; устранение болевого синдрома; коррекция отклонений показателей гомеостаза;

устранение гилоксемии; компенсация энергетических затрат;

профилактика гнойных осложнений.

♦ ■ ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подавления секреции ПЖ в комплексном лечении ОП следует применять такие патогенетически обоснованные препараты, как даларгии или его аналоги, рибонуклеазу, а также, при их отсутствии, цитостатики.

2. Для подавления желудочной секреции при ОП необходимо применять гастроцепин, позволяющий не только повысить эффективность терапии ОП, но и осуществлять эффективную профилактику и лечение желудочных осложнений заболевания.

3. При выявлении у больного ОП достоверных ранних симптомов панкреатогенного шока (гемоконцентрацин с повышением содержания НЬ более 170 г/л и уровнем № > 0,60, повышение вязкости крови выше 5,0, сохранение олнгурин и низкого ЦВД), а также внешних симптомов нарушения микроциркуляцин (пятнистых или мраморных, холодных, влажных кожных покровов), несмотря на проведение в течение суток адекватной ннфузионной терапии, следует проводить управляемую гиперволемическую гемодилюцию с эхсфузией и резервированием крови и снижением Ш до 0,30.

4. В определении длительности проведения лечебного голодания у больных ОП следует исходить из обеспечения полного стихания воспалительного процесса в ПЖ, критериями которого являются нормализация уровня амилазы и содержания лейкоцитов в крови, а также температуры тела пациента.

5. Необходимым компонентом комплексного лечения ОП должно стать применение ЭЗП, необходимым условием эффективности которого является правильное соблюдение методики, в частности учет разработанных критериев функционального покоя ПЖ, которыми являются: у неоперированных больных - амилазсмия, гипертермия и лейкоцитоз; у оперированных пациентов -амилазсмия, застой в желудке и состояние кишечной перистальтики.

6. Важным направлением профилактики гнойных осложнений ОП должно являться устранение динамической кишечной непроходимости путем введения охлажденных растворов в

начальный отдел тощей кишки в течение 2-4-х суток от начала заболевания.

7. При выявлении микроорганизмов в свободной брюшной полости и сальниковой сумке, начиная с 4-х суток, следует ожидать последующего возникновения ГНО и проводить динамическое наблюдение и обследование больных для обеспечения своевременной диагностики нагноения.

8. Лечение гнойных осложнений ОП, наряду с использованием разработанного дренажа на сквозном капилляре, должно включать послеоперационное промывание гнойно-некротических полостей 3% водной взвесью полисорба.

9. При поствоспалительных кистах и свищах ПЖ выполнению хирургического вмешательства должно предшествовать проведение консервативной терапии. .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита II Тез. докл. Вссс. конф. "Новое в хирургии".- М.- 1984.- С.24-25 (в соавт. с С.Г.Богачуком, К.Н.Галонзой, В.Е.Лазоренко).

2. Иррнгоаспиратор II Клинич.хнр.- 1986.- №1.- С.72-73 (в соавт. с О.И.Бондарчуком, Г.П.Богачуком, А.А.Вильцанюком).

3. Новые направления комплексного лечения острого панкреатита II М.-1986.-16 с. (в соавт. с А.В.Пугаевым, Н.А.Федорко и др.).

4. Продолжительность полного парентерального питания у больных острым панкреатитом „ Клинич. хир.- 1986.- №11.- С.6-9 (в соавт. с А.В.Пугаевым, Н.А.Федорко, В.С.Ссменовым, Б.Ш.Челидзе).

5. Профилактика и лечение осложнений острого панкреатита И Вестн. хир.- 1986,- №10.- С.37-42 (в соавт. с К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаевым, В.В.Гудковой).

6. Начальный период еюнального питания у больных с острым воспалением поджелудочной железы // В кн. "Восстановительная и пластическая хирургия".- М.- 1987.- С.151 (в соавт. с А.В.Пугаевым, Н.А.Федорко, О.М.Каламкаровой)..

7. Способ дренирования полостей // Тез. докл. Х1У научной конф. изобретателей и рационализаторов.- Винница,- 1987,- С. 10-11 (в соавт. с О.И.Бондарчуком, С.И.Андросовым и др.).

8. Способ холангиографии // Тез. докл. XIY научной конф. изобретателей н рационализаторов.- Винница,- 1987.- С.24-25 (в соапт. сО.И.Боидарчуком, С.И.Андросовым и др.).

9. Белково-энергетическое обеспечение больных острым панкреатитом // В кн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988,- С.64 (в соавт. с Н. А.Федорко, В.В.Буяновым).

!0. Выбор оперативного вмешательства при остром панкреатите // В хн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988,- С.61 (в соавт. с И.В.Захаровым, В.В.Буяновым, А.А.Плохим).

11. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита И В кн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988.-С.62 (d соавт. с В.В.Буяновым, И.В.Захаровым, А.А.Плохим).

12. Коррекция волемических нарушений при остром панкреатите // В кн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988.- С.64 (в соавт. с А.А.Плохим, В.В.Буяновым).

13. Новое в лечении кист поджелудочной железы // Тез. докл. XXYl съезда хирургов УССР.- Одесса.- 1988.- С.234-235 (в соавт. с А.В.Фуниксзым, О.Н.Печевисгым, Б.И.Михалгаком и др.).

14. Новое в хирургическом лечении гнойных осложнений острого панкреатита // В кн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988.- С.бЗ. ,

15. Новое в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и се осложнений (проспект экспоната ВДНХ) //М.-1988,- 6с. (в соавт. с А.В.Фуниковым, А.Н.Доманицким, Б<И.Мнхалюком).

16. Новые методы хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы (работа на соискание премии Ленинского комсомола в области науки и техники).- М.- 1988.- 90с. (в соавт. с А.Б.Молитвослововым, И.М.Буриевым, С.А.Капрановым и др.).

17. Патогенез гнойных осложнений острого панкреатита II В кн. "Гнойное воспаление груди и живота".- Ростов-на-Дону.- 1988,-C.129-I3I (в соавт. с А.В.Пугаевым, Н.С.Богомоловой).

18. Применение лапароскопии при остром панкреатите II В кн. "Современные проблемы реконструктивной хирургии".- М.- 1988,-С.64 (в соавт. с А.А.Плохим, В.В.Буяновым, И.В.Захаровым).

19. Пути снижения летальности при остром панкреатите II Сб. научных тру дет I респ. съезда молодых ученых-медиков Литвы.-Каунас,- 1988,- Ч.2.-С.222-225.

20. Резекция поджелудочной железы при осложненном хроническом панкреатите II Хирургия.- 1988.- №9.- С.89-96 (в соавт. с О.И.Бондарчуком, А.А.Луговым, А.В.Фуннковым и др.).

21. Резекция поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте // Клинич. хир.- 1988.- №П.-С.16-17 (в соавт. с Г.Я.Костюком, Г.В.Терентъевым, СП.Жученко и др.).

22. Тактика при остром панкреатите (деп. во ВНЙИМИ) II МРЖ.- 1988.-p.IY.-№12.-публ. 3373.

23. Хирургическая тактика при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита.// В кн. "Современные вопросы генатобилиарной и панкреатной хирургии".- Вильнюс.- 1988.- Ч.1.-С. 137-139 (в соавт. с К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаевым).

24. Хирургическая тактика при остром панкреатите II Тез. докл. Всес.конф. "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы".-К.-1988,- С.64-65 (в соавт. с К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаевым).

25. Chirurgicka hak (проспект на чешском языке)//М.- 1988.- 2с. (в соавт. с А.В.Фуннковым).

26. Magen-darm-sonde (проспект на немецком языке) II М.-1988,- 2с. (в соавт. с Н.А.Федорко.Э.С.Токаевым).

27. Sonde (проспект на немецком языке) II М.- 1988.- 2с. (в соавт. с Н.А.Федорко, Э.С.Токаевым, И.П.Энглиным).

28. Wundhaken (проспект на немецком языке)//М.- 1988.- 4с. (в соавт. с А.В.Фуннковым).

29. Zaludecni sonda strevni (проспект на чешском языке) // М.-

1988.- 2с. (в соавт. с Н.А.Федорко, Э.С.Токаевым).

30. Ошибки и осложнения при операциях по поводу гнойных осложнений острого панкреатита II В кн.: Актуальные проблемы реконструктивной хирургии.-М.- 1989.-С.78-80.

31. Surgical treatment of purulent pancreatitis II Труды Юбилейного съезда общества хирургов Польши.- Краков.- 1989,-С. 169-172 (в соавт. с К.Н.Цацаниди и А.В.Пугаевым).

32. Treatment of acute pancreatic necrosis in the experiment // Труды Юбилейного съезда общества хирургов Польши.- Краков.-

1989,- С. 121-124."

33. Диагностика и тактика лечлния панкреатических асцитов // Сб. тезисов междунар. науч. конф. "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы",- М.- 1993.- С.25-26

(в соавт. с А.И.Черепаншшм, П.С.Гордеевым, У.А.Сулггановым н др.).

34. Монография (атлас): Хирургия портальной гнпертензни II М.-1994.- 18,0 п.л. (в соавт. с Б.В.Пегтровсхим и К.Н.Цацаниди).

35. Монография: Профилатпса и лечение пюйно-некротичес-ких осложнений острого панкреатита II Еннница.-132 е.- 7,5 п.л.

ИЗОБРЕТЕНИЯ А. Авторские свидетельства:

1. Ирригоаспиратор. A.c. № 1049068 от 22.07.1983 г.(соавт. -О.И.Бондарчук, Г.П.Богачук, А.А.Вильцанюк).

2. Способ лечения деструктивных форм острого панкреатита. A.c. № 1166799 от 08.03И986 г. (соавт. - П.К.Загннборода, О.И.Бондарчук, Н.Б.Луцк»*, Г.В.Терентьев, В.С.Земсков и др.).

3. Способ лечения ранних стадий панкреатогенного шока. A.c. Мэ 1316678 от 15.02.1987 г. (соавт. - К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаев).

4. Устройство для папиллосфииктеротомии, A.c. № 1106494 от 08.04.1984 г. (соавт. - О.И.Боидзрчук, А.А.Луговой, Н.Р.Переяславс-кий и др.).

5. Способ нитраоперациоиной холангиографии. A.c. № 1183072 от 08.06.1985 г. (соавт. - О.И.Бондарчук, С.И.Андросов и др.).

6. Ранорасшнрнтель. A.c. № 1333316 от 01.05.1987 г. <соавт. -О.И.Бондарчук, Н.Р.Переяславскнй и др.).

7. Ранорасшнрнтель. A.c. № 1333317 от 01.05.1987 г. (соавт. -О.И.Бондарчух, А.Н.Доманнцкий, Б.И.Михалюк, Н.Р.Переяславскнй и др.).

8. Ранорасширитель. A.c. № 1360706 от 22.08.1987 г. (соавт. -О.И.Боидзрчук, А.АЛугсвон, А.В.Фуннков, Н.Р.Переяславский и ДР-)-

9. Иррнгоаотирлтор. A.c. № 1537271 от 02.07.1987 г. (соавт. -А.В.Пугаея).

10. Зонд. A.c. № 1417880 от 22.04.1988 г. (соавт. -К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаев, А.С.Морозов, Н.А.Федорко, Э.С.Токаев, ИЛ.Энглин.).

И. Желудочно-кишечный зонд. A.c. № 144368! от 15.08.1988 г. (соавт. - К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаев, А.С.Морозов, Н.А.Федорко, И.Л.Рогов, Э.С.Токаев, Т.С.Попова).

Патенты:

1. Способ моделирования острого панкреатита. Патент РФ № 2008721 на изобретение. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 28.02.1994г. (соавт. - А.В.Пугаев, О.И.Бондарчук).

2. Средство для лечения острого панкреатита. Заявка на выдачу патента РФ № 4239944/14 с положительным решением (соавт. -К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаев, Г.В.Манукян и др.).

3. Способ лечения наружных панкреатических свищей. Заявка на выдачу патента РФ № 93004249/14 от 29.01.1993 г. (соавт. -А.В.Пугаев, У.А.Султанов, П.С.Гордеев).