Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованном коллективе (этиологические, клинико-морфологические особенности, оптимизация тактики ведения, вопросов экспертизы и профилактик

На правах рукописи

□03480479

СЛОБОДЯНЮК Оксана Николаевна

ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ

(этиологические, клинико-морфологические особенности, оптимизация тактики ведения, вопросов экспертизы и профилактики)

14.00.05 - внутренние болезни

2 2 ОКТ ?009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск 2009

003480479

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО ДВГМУ РОСЗДРВа (ректор д.м.н., проф. В.П. Молочный) на базе 301 Окружного военного клинического госпиталя г. Хабаровск (начальник Б.Н. Корсяков)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Леонидович Жарский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Алексеевич Алексеенко

кандидат медицинских наук, доцент Александр Евгеньевич Родин

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны

Защита диссертации состоится « ГГ» ¿ам/лог 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу, г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35.

Автореферат диссертации разослан « -/¿^» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ДОБРЫХ Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Наиболее частым клиническим проявлением активности диффузных заболеваний почек является ОНС, развивающийся как проявление ОГН или манифестации либо обострения ХГН.

Наиболее уязвимая для ОГН возрастная группа мужчин 15-19 лет [Мовчан Е.А. и соавт., 2001], т.е. возраст военнослужащих призванных в ВС РФ. Особенности воинской службы, такие как: адаптационный стресс, смена условий быта и служебной деятельности приводят к снижению иммунного статуса организма, повышенной вероятности инфицирования стрепто- и стафилококком, и, как следствие, развитию диффузного гломерулонефрита.

Своевременная диагностика гломерулонефрита, определение его морфологического типа играет особенно важную роль в выборе тактики лечения и определении прогноза пациента. Однако, дифференциальная диагностика между ОПСГН и остронефритическим дебютом ХГН традиционно остается трудной задачей. В особенности эта проблема актуальна для заболевших ОНС лиц молодого возраста, у которых заболевание проявляется впервые и потому практически отсутствует анамнез, позволяющий при относительно длительном течении нефропатии предполагать наличие ХГН.

Несмотря на то, что в типичных случаях ОГН протекает циклически и у большинства молодых людей заканчивается выздоровлением, отдельные признаки поражения почек (альбуминурия, микрогематурия) могут сохраняться в течение нескольких лет [Мухин H.A. 2006]. Стандартная тактика, принятая в системе здравоохранении - в остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре, а перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии, неприемлема в воинском коллективе. Экстремальные условия военной службы не позволяют военнослужащему по призыву, имеющему остаточные явления острого заболевания исполнять служебные обязанности. Отсутствие ранней морфологической верификации ОГН либо ХГН обычно приводит к длительному наблюдению за такими пациентами в условиях стационара, что значительно повышает занятость койки, затраты на лечение и принятие своевременного экспертного решения о профессиональной пригодности заболевшего.

В литературе встречаются единичные сведения об особенностях этиологии, клиники и течения заболеваний почек, сопровождающихся ОНС у военнослужащих. Имеются лишь несколько работ [Белянко К.О. 2004, Багмет А.Д. и соавт. 2005, 2006, Ярошевич A.B. 2005], авторы которых изучали особенности ОНС у военнослужащих, в том числе участвующих в боевых действиях. Проблема ОНС у такого особого контингента, каким являются военнослужащие по призыву, до сих пор остается неизученной. Применительно к Дальневосточному региону такие исследования ранее также не проводились.

Цель исследования

Оптимизация диагностики, тактики лечения и вопросов экспертизы при остром нефритическом синдроме у мужчин молодого возраста, военнослужащих по призыву Дальневосточного военного округа.

Задачи исследования

1. Проанализировать этиологические, провоцирующие факторы развития ОНС у лиц молодого возраста военнослужащих по призыву ДВО.

2. Изучить нозологическую структуру (ОГН, ХГН), особенности клиники, морфологии почек и исходы при ОНС у этого контингента.

3. Оптимизировать вопросы диагностики, лечебной тактики и экспертизы при ОНС у военнослужащих по призыву ДВО.

Научная новизна работы

1. Впервые у военнослужащих по призыву проведено специальное исследование по изучению ОНС.

2. Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе Дальневосточного федерального округа изучены роль и структура предшествующих ОНС заболеваний.

3. Впервые проанализированы данные о влиянии на развитие ОНС факторов, связанных с призывом в ВС РФ лиц молодого возраста: вынужденной миграции, сезонности, сроков прохождения службы, климатических условий региона прохождения воинской службы.

4. Впервые у военнослужащих по призыву проанализирована нозологическая структура ОНС.

5. Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе определены особенности клинического течения ОГН и ХГН, проявляющихся клиникой ОНС и выделены наиболее актуальные для этого контингента больных клинические критерии, способствующие осуществлению дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН на раннем этапе заболевания.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные об особенностях этиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики при заболеваниях, протекающих с ОНС, предназначены для использования в повседневной практической деятельности нефрологических, терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с ОНС. С учетом контингента обследованных больных с ОНС - военнослужащих по призыву,

вышеуказанные данные ориентированы, прежде всего, на применение в военных госпиталях, а также и на других этапах оказания медицинской помощи в воинских частях и подразделениях ВС РФ.

В результате детального анализа клинических особенностей ОНС при ОГН и ХГН, сопоставления их с данными нефробиопсий, выполненных у больных с ОНС, определены основные клинические критерии, позволяющие на раннем этапе заболевания проводить предварительную дифференциальную диагностику между острым и хроническим гломерулонефритом у военнослужащих по призыву при развитии у них ОНС. На основании изучения клинико-морфологических особенностей и результатов динамического наблюдения над пациентами с ОНС оптимизированы показания к выполнению нефробиопсии при ОНС у военнослужащих по призыву.

На основе систематизации сведений об ОНС у военнослужащих по призыву оптимизированы вопросы военно-врачебной экспертизы.

Результаты работы могут быть использованы в осуществлении диагностического и лечебного процесса, а также решении экспертных задач у военнослужащих по призыву с клиникой ОНС в госпиталях и других медицинских подразделениях ВС РФ и, в определенной степени, в нефрологических, терапевтических стационарах и поликлиниках других министерств и ведомств РФ.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе при проведении циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки военных врачей, а также врачей-терапевтов и нефрологов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваниями, приводящими к развитию ОНС у военнослужащих по призыву, являются ОГН в 36,78% случаев и ХГН в 63,22% случаев, что отличается от структуры гломерулонефрита в общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, по данным литературы, встречается редко.

2. У военнослужащих по призыву стрептококковые заболевания являются этиологическими факторами ОНС не только при ОГН (93,75% случаев) что является общеизвестным, но и в большинстве случаев при ХГН (80%), в отличие от общей популяции больных ХГН, где в большинстве случаев этиология остается неустановленной.

3. На развитие ОНС не оказывают влияние смена климатических условий места проживания до призыва, а также время года. ОНС как проявление ОГН развивается практически всегда в течение первого года службы, тогда как развитие ОНС во время второго года больше характерно для ХГН.

4. Особенностью течения ОНС у военнослужащих по призыву, как в случаях ОГН, так и при ХГН, является практически полная обратимость клинико-

лабораторных проявлений поражения почек. Эта обратимость значительно затрудняет и без того традиционно сложную дифференциальную диагностику нозологической принадлежности ОНС к ОГН либо к ХГН.

5. Развитие ОНС на втором году службы, наличие у разгаре болезни АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурии более 1 г/л, гематурии более 50 эритроцитов в поле зрения и особенно макрогематурии является более характерным для манифестации ХГН, чем для ОГН и определяет необходимость обязательного выполнения нефробиопсии для выбора тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшему несению воинской службы.

Апробация результатов диссертации

Результаты диссертации представлены в материалах III национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 5-7 ноября 2008 года), Всероссийской научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», г. Москва, 5 декабря 2008 года), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург 21-22 апреля 2009 г.). Доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, кафедры терапии и профилактической медицины, кафедры клинической диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета и 301 Окружного военного клинического госпиталя (г. Хабаровск, 18 июня 2009 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 114 отечественных и 64 зарубежных источников. Текст изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками, 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 147 военнослужащих по призыву в возрасте от 18 до 23 лет с клиникой ОНС. Критериями отбора явились острое начало заболевания с развитием отеков, артериальной гипертензии и изменений в анализах мочи. Все пациенты находились на лечении в нефрологическом отделении 301 Окружного военного клинического госпиталя. В основу распределения больных на группы был положен нозологический принцип. Из этих больных было сформировано 3 группы.

Первая группа - 32 военнослужащих с установленным диагнозом ОГН. Обоснованным диагноз ОГН считали при полном отсутствии клинических и лабораторных признаков заболеваний почек как на момент выписки, так и при повторном стационарном обследовании после отпуска по болезни.

Вторая группа - 55 пациентов, у которых был диагностирован ХГН. У

38 из них диагноз был установлен во время первичной госпитализации на основании сохраняющихся клинико-лабораторных изменений более 4-х месяцев, или по результатам нефробиопсии. У остальных 17 - при повторном стационарном обследовании после отпуска по болезни, так как вновь выявлялись характерные изменения в моче.

Третья группа — 60 человек, которым при первичной госпитализации был установлен диагноз ОГН, но повторного обследования после отпуска по болезни в силу тех или иных причин проведено не было. В силу этого группа могла оказаться разнородной по нозологической структуре, поэтому мы ее условно назвали «неверифицированный ОНС».

В исследовании отмечали: место жительства до призыва в ВС РФ с распределением по федеральным округам РФ, городской либо сельской местности, продолжительность военной службы, месяц года развития ОНС, заболевания, непосредственно предшествующие развитию ОНС.

Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование.

Лабораторные исследования проводили на базе лабораторного отделения 301 ОВКГ (начальник отделения - майор медицинской службы, к.м.н. Н.Ю.Рукина). Выполняли клинический, биохимический анализы крови. Определяли содержание антистрептолизина-0 в сыворотке крови. Исследовали осадок мочи, порционную и суточную протеинурию, пробу Нечипоренко. Функциональное состояние почек оценивали по ОП мочи, в пробе Зимницкого, концентрации креатинина в сыворотке крови. СКФ рассчитывали по формуле

мот

Структурные изменения в почках оценивали по результатам УЗИ. Определяли наличие жидкости в плевральных и брюшной полостях. Исследование сердечно-сосудистой системы проводили в отделении

функциональной диагностики 301 ОВКГ (заведующая отделением Т.В.Кашина), выполнили ЭКГ и эхокардиографическое исследование1.

По показаниям и с письменного согласия пациентов выполняли нефробиопсию. Срезы почечной ткани окрашивали гематоксилином и эозином (обзорный анализ), по Ван-Гизону (на соединительную ткань), конго-красным (выявление амилоида), серебрение по Джонсу-Моури (исследование состояния мембран), хромотропом 2В (выявление фуксинофильных отложений). Исследование биоптатов проводили на кафедре патологической анатомии под руководством заведующего кафедрой, доцента, к.м.н. А.Н.Евсеева2.

Математическую обработку результатов проводили методами вариационной и корреляционной статистики. Определяли среднюю величину (М), ошибку средней величины (±ш), коэффициент распределения (х2). Оценку достоверности проводили, используя критерий Стьюдента (t). Определяли чувствительность и специфичность признаков. Математическая обработка выполнена с использованием программы «Microsoft Office Excel 2003» и «Microsoft Office Access 2003».

Результаты собственных исследований

Среди пациентов с ОНС преобладали призывники из Приволжского (23,81%), Дальневосточного (27,21%) и Сибирского (28,57%) федеральных округов. Связи развития ОНС со сменой климатических условий, обусловленных районом проживания пациентов до призыва в ВС РФ, а также их принадлежности к городскому либо сельскому населению не выявлено.

Средний возраст пациентов составил 19,47±0,12 лет. Средний возраст военнослужащих, у которых диагностирован ОГН составил 19,03±0,21 года и был достоверно ниже, чем возраст пациентов с ХГН и пациентов в группе с неверифицированным ОНС (соответственно 19,56±0,16 и 19,73±0,19 лет; р<0.05).

ОГН развивался преимущественно в первые полгода воинской службы. Начиная же со второго года, ни одного случая ОГН не отмечено. В группе ХГН и неверифицированного ОНС заболевание развивалось в достоверно более поздние сроки от призыва и продолжали регистрироваться на протяжении всего периода военной службы (рис.1). Анализ сезонности развития острого нефритического синдрома свидетельствует об отсутствии связи с холодными

' Приносим благодарность сотрудникам 301 Окружного военного клинического госпиталя: начальнику лабораторного отделения к.м.н. Н.Ю.Рукиной, заведующей отделением функциональной диагностики Т.В.Кашиной, врачам ультразвуковой диагностики Т.П.Новик и О.А.Урусовой за помощь в проведении лабораторных и инструментальных исследований, начальнику патологоанатомического отделения Е.Г. Корчагиной, врачу-нефрологу И.Ю.Аввакумовой.

2 Приносим благодарность сотрудникам кафедры патологической анатомии ДВГМУ и лично заведующему кафедрой к.м.н., доценту А.Н.Евсееву за организацию и проведение морфологических исследований нефробиоптатов.

климатическими условиями. Так, большинство заболевших поступали на лечение в январе, апреле и сентябре, а менее всего в ноябре и декабре.

Кол-во случаев

ОНС невериф

ОГН ХГН 10

ЛГ ^

1 2 3 4 5 6 7

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 месяц службы

Рис. I. Число случаев развития ОНС у военнослужащих в зависимости от продолжительности службы (в месяцах)

Заболевания стрептококковой этиологии предшествовали развитию ОНС более чем у 80% военнослужащих по призыву. При ОГН их встречали почти у всех пациентов, но и ХГН практически в 75% случаев также развивался после стрептококковых заболеваний. Промежуточную позицию занимали пациенты группы неверифицированного ОНС. Доказательством ведущей роли стрептококковой инфекции в развитии ОНС является выявленный нами положительный тест на антистрептолизин-0 в 70% случаев, в том числе в группе ОГН - в 66,67%, ХГН - в 71,43% и группе неверифицированного ОНС — в 71,43%.

Таблица 1.

Заболевания, непосредственно предшествовавшие развитию ОНС у военнослужащих по призыву

Заболевания, предшествовавшие ОНС Группы больных ОНС

Общая группа п=147 ОГН п = 32 ХГН п = 55 ОНС неверифициров анный п = 60

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Стрептодермия 54 36,73 12 37,50 16 29,09 26 44,33

Инфицированная рана 22 15,12 8 25,00 9 16,36 5 8,33

Фарингит 21 14,29 1 3,12 7 12,72 13 21,66

Ангина 12 8,16 5 15,63 4 7,27 3 5,00

Ветряная оспа 2 1,36 - - 1 1,82 1 1,66

Пневмония 3 2,04 - - 2 3,64 1 1,66

Сочетания: 12 8,16 4 12,50 5 9,1 3 5,00

Причина не установлена 21 14,29 2 6,25 11 20 8 13,33

Отеки - наиболее частый и объективный клинический признак у пациентов с ОНС. Наиболее часто (>90%) у пациентов с ОНС отеки локализовались на лице, стопах и голенях. У 50 % пациентов определялись отеки подкожно-жировой клетчатки поясничной области и передней брюшной стенки. С такой же частотой мы выявляли и полостные отеки: гидроторкс и асцит, реже (20%) гйдроперикард. У пациентов с ХГН полостные отеки выявлялись чаще, чем в обеих других сравниваемых группах. Длительность периферических и полостных отеков отражена в таблице 2.

Таблица 2.

Длительность отеков при ОНС (в сутках)_

Характер отеков Группы больных с ОНС

ОГН п = 32 ХГН п = 55 ОНС неверифицированный п = 60

Периферические 9,79±0,49* 12,20±0,46 9,97±0,27*

Полостные 16,58±0,99# 18,5±1,24# 17,19±1,22#

Примечание: * - отличие достоверно в сравнении с группой ХГН; р<0.01

# - отличие достоверно в сравнении с периферическими отеками в той же группе; р<0.01

Под действием стандартной терапии, включавшей диуретики, антикоагулянты, антибактериальные препараты, иАПФ, отеки регрессировали у всех больных и полностью.

Для объективизации отечного синдрома определяли ИМТ. Однако после смены условий военной службы на госпитальный режим, несмотря на уменьшение и исчезновение отеков, пациенты быстро набирали должный вес и, в ряде случаев, вес при выписке превышал вес при поступлении. В связи с этим представляется неправомочным оценивать /динамику отеков у военнослужащих путем оценки изменений ИМТ.

При поступлении 34,69 % пациентов (51 чел.) предъявляли жалобы на одышку при ранее обычной для них физической нагрузке. По мере регрессии отечного синдрома одышка быстро исчезала у пациентов всех трех групп.

Нарушения сердечного ритма были незначительными и потому не сопровождались клиническими проявлениями. У 99 пациентов с ОНС (67,35%) по данным электрокардиографического исследования (табл. 5) отмечали брадикардию с частотой синусового ритма от 28 до 59 ударов в минуту. Брадикардию мы наблюдали несколько чаще в группе больных с ОГН, чем у пациентов с ХГН. Из других отклонений ЭКГ мы наблюдали только преходящие изменения зубца Т в виде уменьшения его амплитуды либо, реже, инверсии.

Артериальная гипертензия - обязательный симптом ОНС. Жалобы на головную боль при поступлении предъявляли 64 (43,54 %) пациентов. У всех пациентов с ОНС повышение АД было зафиксировано впервые в жизни и снижалось до оптимальных значений (т.е. <120/80 мм рт. ст.) по мере регрессии

ОНС в результате лечения. Уровень артериальной гипертензии (табл.3) у пациентов с ХГН был достоверно выше, чем у больных ОГН, а уровень АД у пациентов с ^верифицированным ОНС, занимал промежуточную позицию между 1-й и 2-й группами.

Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени артериальной гипертензии [Рекомендации ВНОК по АГ, 2008] представлено в таблице 4. Среди больных ХГН лиц с уровнем АД, превышающим 180/110 мм рт. ст. было в 2 раза больше, чем среди больных с ОГН. Частота встречаемости столь же высокого уровня АД среди больных ОНС неверифицированным имела значение, промежуточное между двумя предыдущими группами.

Таблица 3.

Уровни систолического и диастолического АД у больных ОНС

Группы больных ОНС При поступлении При выписке

САД ДАД САД ДАД

Общая группа п=147 156,54±1,71 98,35±1,12 118,67±0,35 76,80±0,41

ОГН п = 32 151,88±3,07* 98,28±2,32 118,13±0,83 75,625±0,89

ХГН п = 55 159,56±2,43 100,31±1,45 119,00±0,60 77,27±0,71

ОНС неверифициро-ванный п = 60 156,25±3,12 96,58±2,06 118,67±0,49 76,98±0,614

Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с группой ХГН (р<0.05)

Таблица 4.

Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени артериальной гипертензии_

Степень повышения АД (мм рт .ст.) САД ' ДАД Группы больных с ОНС

Общая группа п=147 ОГН п = 32 ХГН п = 55 ОНС неверифицирован ный п = 60

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

130-139 85-89 10 6,80 1 3,13 2 3,64 7 11,67

140-159 90-99 45 30,61 10 31,25 11 20,00 24 40,00

160-179 100-109 58 39,46 16 50,00 25 45,45 17 28,33

>180 >110 34 23,13 5 15,62 17 30,91 12 20,00

По данным эхокардиографии выраженных гемодинамических нарушений у больных с ОНС не выявлено. Колебания фракции выброса находились в пределах 53-79%, что свидетельствует о сохраненной систолической функции миокарда. Возможно, по. этой причине приступы сердечной астмы отмечались крайне редко. Это также может быть связано и с отсутствием у людей молодого

возраста исходной фоновой патологии сердца и, в большинстве случаев, относительно небольшим повышением уровня АД

Протеинурия различной степени присутствовала у 95,92% пациентов с ОНС. Степень выраженности протеинурии (табл.5), в том числе и суточной, была достоверно выше у больных хроническим гломерулонефритом. Так при остром гломерулонефрите у подавляющего большинства пациентов порционная протеинурия не превышала 1 г/л, а при хроническом гломерулонефрите содержание белка в моче было в 3 раза больше.

Таблица 5.

Частота выявления и количественная характеристика протеинурии и

цилиндрурии у военнослужащих с ОНС

Показатель Группы больных ОНС

Общая группа п=147 ОГН п = 32 ХГН . п = 55 ОНС неверифицированны й п = 60

п Ср.знач п Ср.знач п Ср.знач п Ср.знач

Порционная протеинурия (г/Л) 147 1,10±0,11 32 0,64±0,21* 55 1,81±0,20 60 0,70±0,12*

Суточная протеинурия (г/сут) 89 1,11±0,21 24 0,38±0,21* 38 2,14±0,42 27 0,30±0,11*

Примечание: *- достоверное отличие в сравнении сХГНр<0.01

Суточная потеря белка исследована у 89 пациентов с ОНС и выявлена из них у 63-х (70,79%). Это было связано с тем, что сбор суточной мочи для данного исследования производили не в первые сутки после поступления больных. В последующем же у части больных протеинурия в ходе лечения быстро исчезала, и потому белок не определялся ни в общих анализах мочи, ни в ее суточном объеме. В большинстве случаев подобную динамику быстрого исчезновения протеинурии наблюдали в группе больных ОГН, поэтому именно в этой группе и оказалось наименьшее число больных (50%), у которых удалось определить суточную потерю белка. В то же время у большинства больных с ОНС, развившемся при ХГН (86,84%), суточную протеинурию определять удавалось. В группе неверифицированного ОНС этот показатель смогли определить у 66,67% военнослужащих. Средние значения суточной протеинурии в группах больных ОГН и неверифицированного ОНС не имели достоверных различий и были весьма небольшими - 0,30±0,11 и 0,38±0,21 г/сут. У больных ХГН суточная потеря белка была в 5-7 раз большей и достигала в среднем 2,14±0,42 г/сут. Количество белка выделяемого с мочой в течение суток у пациентов с неверифицированным ОНС составило от 0,02 до 4,34 г/сут., колебания СПБ у пациентов с ХГН были значительно шире - до 8,37 г/сут. Максимальная протеинурия за 24 часа у пациентов с неверифицированным ОНС составила 2,34 г.

При ХНГ доля пациентов с выраженной гематурией (рис. 2) составляла 63,64%. В то время как в группе ОГН доля пациентов с такой же степенью выраженности гематурии - только 25%. Гематурия при ОГН выявлялась в среднем на протяжении 44,75±3,63 сут., тогда как у пациентов с ХГН микрогематурия являлась основным и в большинстве случаев практически единственным признаком поражения почек, сохраняющимся более 120 суток.

Количество цилиндров в моче у больных ХГН также в 3 раза превышало цилиндрурию при ОГН.

Рис 2. Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени выраженности гематурии (эритроцитов в поле зрения).

Исследование функционального состояния почек (табл. 6) начиналось с определения ОП мочи. Мы отмечали лишь незначительное снижение ее средних значений в утренней порции мочи пациентов с ОНС как при поступлении (1015,00±0,59), так и при выписке (1014,92±0,48). Достоверных отличий в средних значениях ОП мочи в группах сравнения не выявлено. Таким образом, у молодых пациентов с ОНС мы не смогли использовать снижение ОП в качестве одного из важных критериев для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН. В пробе Зимницкого после регрессии клинических проявлений ОНС у всех пациентов выявлена никтурия.

Таблица 6.

Некоторые показатели функционального состояния почек у больных с ОНС

Показатель ОГН ХГН ОНС ^верифицированный

При поступлении При выписке При поступлении При выписке При поступлении При выписке

ОПм 1016,75±1,16 1015,13±0,95 1016,13±0,97 1015Л ±0,9 1015,20±0,95 1014,35±0,68

Суточный диурез (мл) 2956±227* 1346±75 2323±148 1304±59 2666±177 1308±77

СКФ (мл/ мин/1,73м") 96,65±6,04 109,36±9,78 83,65±4,85 110,4±4,22 89,40±4,81 100,31±7,67

Примечание: *- достоверное отличие в сравнении сХГНр<0.01

12.5%

Достоверно больший диурез (3000 мл), отмечен в ответ на терапию диуретиками при ОГН нежели при ХГН (2300 мл), что свидетельствует о менее выраженной дистрофии эпителия канальцев при ОГН.

У подавляющего большинства военнослужащих по призыву в дебюте ОНС выявлено лишь умеренное повышение креатинина и мочевины. При поступлении в общей группе пациентов с ОНС снижения СКФ не наблюдалось (89,44±2,93 мл/мин/1,73 м2), однако при выписке это значение оказалось достоверно выше - 118,41±2,03 мл/мин/1,73 м2. При этом в обеих группах больных ОГН существенного прироста величины СКФ к моменту выписки не происходило, а достоверное увеличение этого показателя наблюдалось лишь у больных ХГН с 83,65±4,85 до 110,40±4,22 мл/мин. Анализ нозологических форм ОНС выявил хоть и весьма небольшое, но достоверно более значимое снижение азотовыделительной функции почек при ХГН в сравнении с ОГН. Однако низкая специфичность данного критерия у нашего контингента больных ХГН, имеющих лишь первые проявления этого заболевания, не позволяет использовать его для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.

Ультразвуковое исследование почек при ОНС выявило увеличение толщины паренхимы в период ярких клинико-лабораторных проявлений по сравнению с размерами паренхимы оцениваемыми в динамике после подавления активности ОНС. Изменение эхоструктуры почек проявлялось повышением эхогенности, которое чаще наблюдалось при поступлении и в большинстве случаев не превышало I степени.

Уровень НЬ в первые дни заболевания составил от 85 до 159 г/л, в среднем 125,61±1,27 г/л. Анемия выявлена у 91 пациента (61,9%), причем, только у одного из них снижение НЬ достигло 85 г/л, что соответствовало анемии средней степени тяжести. У остальных же 90 пациентов анемия соответствовала легкой степени тяжести, содержание НЬ в крови колебалось в пределах 92-129 г/л. По мере регресса проявлений ОНС, перед выпиской больных из стационара, при анализе средних величин в общей группе наблюдали нормализацию всех показателей «красной крови». Уменьшалось и количество больных с анемией. Однако примерно у 20% военнослужащих все еще сохранялось умеренное снижение НЬ, Ш и числа эритроцитов.

Среди биохимических показателей крови у отдельных пациентов концентрация сывороточного белка колебалась от 48,3 до 87,8 г/л, средние значения были во всех группах нормальными и составляли около 65 г/л. При поступлении в госпиталь почти у одной трети пациентов с ОНС (28,08% в общей группе) мы наблюдали гипопротеинемию менее 60 г/л. Ко времени выписки во всех группах происходило достоверное увеличение уровня общего белка, его содержание в крови превышало 70 г/л, а небольшая гипопротеинемия сохранялась лишь у единичных больных. Подобная же динамика отмечена и в отношении альбумина, минимальная концентрация у пациентов снижалась до 17,7 г/л, а максимальная достигала 54 г/л. Среднее значение альбумина при поступлении находилась практически на нижней границе нормы, к моменту

выписки увеличивалась и во всех группах колебалась около 40 г/л. К причинам, приведшим в разгаре ОНС к снижению белка, мы относим потери его с мочой, а также гемодилюцию, обусловленную задержкой жидкости вследствие нарушения процессов клубочковой фильтрации.

Пункционная нефробиопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата выполнена 20 пациентам с ОНС. Показаниями к проведению этого инвазивного метода исследования были:

- дифференциальная диагностика между ОГН и ХГН, дебютировавшим клиникой ОНС и уточнение окончательного диагноза;

- определение тактики лечения, в том числе при высокой активности заболевания;

- решение вопросов военно-врачебной экспертизы.

В целом по результатам выполненных нами при развернутом ОН С нефробиопсий и морфологического исследования ткани почек хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит диагностирован в 40,00% случаев, ОГН - в 40,00%, мембранозно-пролиферативный - в 15,00%. В 5,00% случаев (1 наблюдение) нефробиопсия оказалась неинформативной.

Особенностью наших наблюдений является относительно высокая частота диагностики морфологически подтвержденного ОГН, в отличие от данных литературы, где авторы отмечают редкую частоту развития ОГН у взрослых [Мухин H.A. и соавт 2008].

Всем пациентам с ОНС назначалась стандартная 4-х компонентная терапия, а именно: антибактериальные, антикоагулянтные, антигипертензивные, диуретические лекарственные средства [Батюшин М.М. 2005, Мухин H.A. 2008, Brenner 1995]. Длительность применения вышеуказанных 4-х групп препаратов представлена в таблице 13. При высокой активности процесса к лечению добавляли глюкокортикостероиды и цитостатические препараты [Мухин H.A. 2006]. Длительность назначения отдельных видов терапии представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Продолжительность терапии у больных с ОНС от момента поступления до регрессии основных клинико-лабораторных проявлений

Длительность лечения (сут.) Группы больных ОНС

Общая группа п=147 ОГН п = 32 ХГН п = 55 ОНС неверифициро ванный п = 60

Антибактериальная 9,86±0,22 9,34±0,36 10,02±0,45 9,83±0,32

Антикоагулянтная 19,01±0,96 17,25±2,29* 23,08±1,79 16,47±1,06*

Антигипертензивная 24,36±2,49 18,33±4,32** 34,05±5,22 17,65±2,15*

Диуретики 10,04±1,70 7,27±0,66* 13,65±1,46 8,23±0,80*

Примечание: достоверные отличия в сравнении с ХГН: *- р<0.01; **- р<0.05

Антибактериальную терапию проводили у 97,28% (143 чел.) пациентов с ОНС. Всем пациентам группы ОГН показаниями к назначению антибактериальных препаратов явились предшествующая, либо сопутствующая инфекция кожного покрова, пневмония. Только у 4 пациентов (3 из группы ХГН и 1 из 3-й группы) не выявлено показаний к назначению антибиотиков, то есть отсутствовали признаки инфекций перед началом развития ОНС. Длительность применения антибиотиков в среднем составила 9,86±0,22 сут. Продолжительность лечения антибактериальными средствами в группах сравнения изменялась незначительно, достоверных статистических отличий не выявлено. Преимуществ в терапии пенициллином или цефотаксимом, которые назначались больным с ОНС, также не было. Выбор антибактериальной терапии проводился с учетом выраженности патологического процесса - при распространенной инфекции кожных покровов и пневмонии назначались преимущественно цефалоспорины III поколения, в частности цефотаксим, а при фарингите, остаточных явлениях стрептококковой инфекции кожи -пенициллин в средних терапевтических дозах.

Терапия антикоагулянтами проведена 141 пациенту, что составило 95,92%. В остальных 6 случаях гепарин не назначали в связи с наличием противопоказаний. Длительность лечения гепарином определялась активностью патологического процесса и составляла от 2 до 82 суток, в среднем - 19,01 ±0,96 суток. У пациентов с ХГН средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составила 23,08±1,79 суток, что практически на неделю достоверно превышало средние сроки лечения гепарином пациентов с ОГН и пациентов с неверифицированным ОНС (17,25±2,29 суток и 16,47±1,06 суток соответственно).

107 пациентам (72,79%) с ОНС для коррекции артериальной гипертензии было необходимо назначение антигипертензивных средств.

В группе ОГН у 8 пациентов (25,00 %) АД нормализовалось без назначения антигипертензивных препаратов, на фоне применения петлевых диуретиков. В остальных 24 (75,00 %) случаях применялась монотерапия иАПФ (преимущественно эналаприлом), либо блокаторами медленных кальциевых каналов. Комбинация этих препаратов при ОГН не потребовалась ни в одном случае, в отличие от пациентов группы ХГН, где эта необходимость возникла у 12-ти человек (21,82%). Монотерапия оказалась эффективна у 54,54 % пациентов с ХГН (30 чел.). Также как и при ОГН у 23,64 % (13 чел.) группы ХГН АД нормализовалось без применения антигипертензивных препаратов.

У пациентов 3-й группы сочетание ИАПФ и БКК применялось реже, чем у пациентов с ХГН - 15,00 % (9 чел.). Частота эффективности монотерапии была сравнима с группами ОГН и ХГН - 53,34 % (24 чел.) Самостоятельная нормализация АД произошла у 31,67 % (19 чел.). Продолжительность антигипертензивной терапии в группе пациентов с ХГН в среднем составила 34,05±5,22 суток, что было достоверно более длительно, чем у пациентов с ОГН и неверифицированным ОНС - 18,33±4,32 суток и 17,65±2,15 суток соответственно.

Для лечения отечного синдрома применяли петлевые диуретики, преимущественно фуросемид. В первые часы начала лечения использовался парентеральный путь введения, в последующие дни - пероральный. Начальная доза составляла 160 мг/сут. при пероральном приеме и 60 мг при парентеральном введении. В дальнейшем дозу фуросемида снижали по мере уменьшения отеков. Отмена препарата проводилась при полном исчезновении как периферических, так и полостных отеков. Противоотечная терапия была назначена 89,80% пациентам (132 чел.). Средняя длительность лечения диуретиками у пациентов с ОНС составила 10,04±1,70 сут. Наиболее часто диуретики назначались пациентам с ОГН в 93,75 % случаев (30 чел.), но продолжительность терапии в этой группе составила 7,27±0,66 суток и была минимальной в сравнении с другими группами: ХГН - 13,65±1,46 суток и неверифицированного ОНС - 8,23±0,80 суток.

При прогрессировании ОНС и развитии таких осложнений как НС, и или прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек, назначались глюкокортикостероиды (преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в сутки с последующим ее снижением до полной отмены, или до поддерживающей) и цитостатические препараты (циклофосфан в виде пульс-терапии 800 - 1000 мг в мес.). Потребность в назначении глюкокортикостероидов возникала преимущественно у пациентов с ХГН (7 пациентов - 12,73 %). Однако и у 2-х пациентов с ОГН (6,25 %) преднизолон был также назначен в связи с развитием НС. В группе неверифицированного ОНС преднизолон был назначен также лишь одному больному в связи с прогрессированием ОНС на фоне стандартной терапии, что проявлялось нарастанием артериальной гипертензии, появлением макрогематурии и снижением СКФ. Лечение цитостатическими препаратами (циклофосфан) проводилось только пациентам с ХГН.

По результатам нашего исследования 103 пациента (70,07%) после регрессии ОНС были освидетельствованы ВВК и согласно решению этой комиссии, им был предоставлен отпуск по болезни на 30 суток. ХГН диагностирован во время первой госпитализации у 38 (25,85%)пациентов, у 11-ти из них по результатам нефробиопсии и у 27-ми - в ходе динамического наблюдения и клинико-лабораторного контроля в течение 4-х месяцев. Эти пациенты по решению ВВК были признаны ограниченно годными к военной службе и уволены из рядов ВС РФ по болезни.

Из группы неверифицированного ОНС после его разрешения 6 военнослужащих были уволены из ВС РФ в связи с другими выявленными сопутствующими заболеваниями (язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки, аномалия развития - единственная почка, плоскостопие, перестройка метафиза большеберцовой кости, атопический дерматит, последствия менингоэнцефалита). Таким образом, судьба остальных 54-х военнослужащих (36,73%) осталась неизвестной. Мы можем предположить, что часть из них в ближайшее время была демобилизована по окончанию срока службы. Это пациенты, у которых ОНС развился через 12-19 месяцев от призыва в ВС РФ. Некоторые военнослужащие были обследованы в гарнизонных госпиталях и

продолжили дальнейшую службу. И, вероятно основная часть, продолжила военную службу, так и не пройдя специализированного обследования после перенесенного ОГН.

49 пациентов с ОНС, которые были выписаны с диагнозом ОГН, после реализации отпуска по болезни повторно были обследованы в нефрологическом отделении 301 ОВКГ. По результатам обследования здоровыми были признаны из них только 32 военнослужащих (65,31%), а остальным 17-ти (34,69%) установлен диагноз ХГН, поскольку у них отмечались изменения в моче, а у части пациентов еще и повышение АД. Больные ХГН подлежали досрочному увольнению из ВС РФ по болезни. Таким образом, всего по болезни из ВС РФ уволен 61 пациент перенесший ОНС. Возвращено в часть 86 военнослужащих, однако лишь 32 из них были обследованы повторно и в результате этого обследования признаны здоровыми. Отметим, что при повторном обследовании 17-ти больным диагноз первоначально установленного ОГН был сменен на ХГН. Этот предполагает, что и среди тех 54-х военнослужащих, которым при первой госпитализации был установлен диагноз ОГН (группа неверифицированного ОНС), вероятно были пациенты с нераспознанным на первом этапе ХГН.

В связи с вышеизложенными проблемами, возникающими в ходе освидетельствования военнослужащих с ОНС, мы пришли к выводу, что морфологическое исследование почечной ткани необходимо проводить всем пациентам с развернутым ОНС, у которых медленно регрессируют отеки, артериальная гипертензия плохо корригируется монотерапией, после восстановления диуреза сохраняется азотемия и длительно наблюдаются изменения в моче. В этом случае диагноз ХГН, первым проявлением которого был ОНС, становится очень вероятным.

Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что ОНС у военнослужащих по призыву ДВО имеет неоднородную нозологическую структуру и является проявлением как ОГН, так и ХГН.

Особенностями ОНС у этого контингента являются очень частая (в том числе и при ХГН) связь заболевания со стрептококковой инфекцией, практически полная, даже при ХГН; обратимость основных симптомов и синдромов ОНС, в том числе и АГ; отсутствие, выраженного повышения показателей азотемии, редкость развития гиперкалиемии, при ХГН - снижения ОП мочи, отсутствие случаев тяжелой ОПН или ХПН, требующих проведения заместительной почечной терапии (гемодиализа). Высокая обратимость симптоматики, отсутствие обычно свойственных для ХГН нарушений концентрационной функции почек, повышенного АД и более существенных изменений в анализах мочи создают при развитии ОНС у военнослужащих по призыву значительные трудности при дифференциальной диагностике между ОГН и ХГН и разрешении экспертных вопросов пригодности к дальнейшей службе в рядах ВС.

выводы

1. Нозологическая структура ОНС у военнослужащих по призыву представлена в 36,78 % ОГН и в 63,22% ХГН, что подтверждается как клиническими, так и морфологическими данными. Значительная доля ОГН в структуре ОНС является особенностью этого контингента в отличие от общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, согласно данным литературы, встречается редко.

2. У военнослужащих по призыву стрептококковая инфекция является этиологическим фактором развития ОНС, ассоциированного не только с ОГН, что является традиционным, но и в 80% случаев с первым проявлением ХГН, в отличие от общей популяции больных ХГН, где этиология в подавляющем большинстве случаев неизвестна. При этом в структуре предшествующих ОНС заболеваний стрептококковой этиологии значительную часть (51,85%) составляют заболевания с повышенным риском их развития в условиях организованного коллектива: стрептодермия (36,73%) и гнойничково-воспалительные заболевания стоп и голеней (15,12%). Это следует учитывать при проведении первичной профилактики гломерулонефрита у военнослужащих по призыву.

3. Развитие ОГН и ХГН с клиникой ОНС не зависит от места проживания военнослужащих до призыва и от времени года. В подавляющем большинстве случаев ОНС при ОГН развивается в течение первого года после призыва, (96,88% случаев), в то время как заболеваемость ХГН регистрируется на протяжении всего срока службы.

4. Клиническому течению ОНС у военнослужащих по призыву, как при остром, так и при хроническом гломерулонефрите, свойственна практически полная обратимость большинства симптомов, отсутствие значительной азотемии, острой левожелудочковой недостаточности, значительного снижения СКФ, а при ХГН снижения ОП мочи и развития ХПН. Все это особенно затрудняет у военнослужащих по призыву проведение дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН и требует более широкого внедрения в практику нефробиопсии.

5. Клиническими особенностями, повышающими вероятность отнесения ОНС к манифестации ХГН, являются развитие заболевания на втором году службы, АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурия более 1 г/л, гематурия более 50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурия. При наличии этих особенностей необходимо обязательное выполнение нефробиопсии для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшей воинской службе.

6. Особая сложность дифференциальной диагностики при ОНС у военнослужащих по призыву между острым и хроническим гломерулонефритом определяет целесообразность направления после

окончания срока службы всех перенесших ОГН для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что в развитии как острого, так и большинства случаев хронического гломерулонефрита главной причиной являются стрептококковые заболевания, необходимо в частях и подразделениях ДВО постоянно осуществлять первичную и вторичную профилактику этих заболеваний, прежде всего, ангины, стрептодермии, инфекционно-воспалительных и гнойничковых заболеваний нижних конечностей.

2. Следует учитывать, что у военнослужащих по призыву ОНС при ХГН развивается на фоне отсутствия выраженных изменений почек. Поэтому ряд традиционных дифференциально-диагностических признаков в значительной мере утрачивают свое значение. К таким признакам относится снижение ОП мочи, гиперазотемия, длительное сохранение мочевого синдрома, повышение АД.

3. К особенностям ОНС у военнослужащих по призыву относятся:

- полная обратимость симптомов ОНС: исчезновение отеков, одышки, нормализация АД. Следует отметить, что такая динамика ОНС свойственна как ОГН, так ХГН.

- лабораторные изменения при ОНС у лиц молодого возраста в организованном коллективе имеют лишь небольшие отклонения от нормальных значений. В связи с коротким сроком течения впервые проявившегося ХГН и отсутствия по этой причине существенных нарушений концентрационной функции почек, у военнослужащих по призыву теряет свою роль такой традиционно используемый для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН показатель как ОП мочи, который остается нормальным при обеих формах гломерулонефрита.

4. Поскольку причинами развития ОНС являются как ОГН, так и ХГН, а дифференциальная диагностика этих заболеваний у военнослужащих по призыву представляет значительные трудности, то при появлении симптомов ОНС больного следует направлять для обследования и лечения в специализированные нефрологические, а при их отсутствии в терапевтические отделения военных госпиталей. Это необходимо для своевременной установки точного диагноза, требующего в ряде случаев выполнения нефробиопсии, что крайне важно для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы.

5. Развитие ОНС на втором году службы с повышением АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурией более 1 г/л, гематурией более 50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурией более характерно для проявления ХГН, что следует учитывать при определении показаний к нефробиопсии и принятии экспертных решений.

6. Все больные с ОНС, которым при первой госпитализации был установлен диагноз ОГН, обязательно должны быть направлены для повторного клинико-лабораторного обследования в стационар. При выявлении пусть даже небольших изменений в анализе мочи, и, тем более, АГ и/или гиперазотемии больным показана нефробиопсия для исключения ХГН и принятия правильного экспертного решения о дальнейшей пригодности к несению воинской службы. По окончании срока воинской службы все перенесшие ОГН должны быть направлены в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики.

7. Военно-врачебным комиссиям госпиталей МО РФ рекомендуется учитывать вышеуказанные пункты рекомендаций при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих по призыву, перенесших ОГН или ХГН с проявлениями ОНС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Этиология, клинико-морфологическая характеристика и нозологическая структура острого нефритического синдрома у военнослужащих по призыву / С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // III национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Сборник материалов - М., 5-7 ноября 2008 г. С. 85.

2. Острый нефритический синдром у военнослужащих по призыву в Дальневосточном военном округе / О.Н.Слободянюк, С.Л. Жарский, О.В.Афонасков, И.Ю. Аввакумова// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2008 г. С.252.

3. Клиническая оценка нефропатий у больных внебольничной пневмонией молодого возраста / О.Н.Слободянюк, С.Л. Жарский, О.В.Афонасков, A.B. Волков, И.Ю. Авакумова // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2008 г. С.253.

4. Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / Слободянюк О.Н., Жарский C.JL, Евсеев А.Н. // Дальневосточный медицинский журнал , 2009г., №1,С.11-14.

5. Морфологическое исследование почек при гломерулопатиях у лиц молодого возараста в организованном коллективе / О.Н. Слободянюк, C.JI. Жарский, А.Н. Евсеев, О.В.Афонасков // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., - Материалы конференции 21-22 апреля 2009 г. Часть II С.589.

6. Значение нефробиопсии в диагностике, определении лечебной тактики и решении экспертных вопросов при диффузных заболеваниях почек у лиц молодого возраста в организованном коллективе / Жарский C.JI., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н., Аввакумова И.Ю. // Дальневосточный медицинский журнал, 2009г., №2, С.14-16.

7. Особенности этиологии, клиники и нозологической структуры острого нефритического синдрома у военнослужащих по призыву / Жарский C.JI., Слободянюк О.Н., Афонасков О.В., Волков A.B. // Военно-медицинский журнал, 2009г., №7, С. 29-34.

Список используемых сокращений

АД артериальное давление

БКК блокаторы кальциевых каналов

ВВК военно-врачебная комиссия

ВС РФ Вооруженные силы Российской федерации

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВО Дальневосточный военный округ

иАПФ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

имт индекс массы тела

НС нефротический синдром

ОГН острый гломерулонефрит

ОНС острый нефритический синдром

ОПм относительная плотность мочи

ОПСГН острый постстрептококковый гломерулонефрит

САД систолическое артериальное давление

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СПБ суточная потеря белка

хгн хронический гломерулонефрит

ЭКГ электрокардиография

MDRD Modification of Diet in Rénal Disease Study

Hb гемоглобин

Ht гематокрит

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на меняющуюся за последние годы социально-экономическую ситуацию в стране и ВС РФ, диффузные заболевания почек у лиц молодого возраста в организованном коллективе по-прежнему сохраняют свою актуальность. Наиболее частым клиническим проявлением этих заболеваний является ОНС, развивающийся как проявление ОГН или манифестация либо обострение ХГН.

Ряд проведенных исследований свидетельствует о том, что ОГН преобладает среди детей школьного и пубертатного возраста и молодых людей [12, 25, 91]. Наиболее уязвимая для ОГН возрастная группа мужчин 15-19 лет [109], т.е. возраст военнослужащих призванных в ВС РФ. Особенности воинской службы, такие как: адаптационный стресс у вновь прибывшего пополнения, смена условий жизни, быта и характера питания, обязательная и длительная по времени строевая подготовка, повышенные (непривычные) физические нагрузки, особенно в первые месяцы воинской службы — приводят к снижению иммунного статуса организма, повышенной вероятности инфицирования стрепто- и стафилококком, и, как следствие, развитию диффузного гломерулонефрита.

Своевременная диагностика гломерулонефрита, определение его морфологического типа играет особенно важную роль в выборе тактики лечения и определении прогноза пациента. Однако, дифференциальная диагностика между ОПСГН и остронефритическим дебютом ХГН, традиционно остается трудной задачей. В особенности эта проблема актуальна для заболевших ОНС лиц молодого возраста, у которых заболевание проявляется впервые и потому практически отсутствует анамнез, позволяющий при относительно длительном течении нефропатии предполагать наличие ХГН.

Хронические диффузные заболевания почек при отсутствии лечения характеризуются прогрессирующим течением с быстрой утратой функции почек, приводят к инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста и требуют дорогостоящего лечения — заместительной почечной терапии. Частый дебют заболевания с ОНС у молодых мужчин в организованном коллективе особенно после перенесенной инфекции стрептококковой природы представляет интерес в плане дифференциальной диагностики ОГН и ХГН, изучения особенностей течения ОНС у данного контингента. В нефрологическом стационаре военного госпиталя проблема дифференциальной диагностики при ОНС, определении его нозологической принадлежности к ОГН или тому или иному морфологическому типу ХГН, вопросы лечения и военно-врачебной экспертизы при этом синдроме являются одной из ключевых проблем повседневной практики.

Несмотря на то, что в типичных случаях ОГН протекает циклически и у большинства молодых людей заканчивается выздоровлением, отдельные признаки поражения почек (альбуминурия, микрогематурия) могут сохраняться в течение нескольких лет [55, 91, 168]. Это затрудняет принятие правильного экспертного решения, что оказывается особенно актуальным применительно к военнослужащим по призыву. Стандартная тактика, принятая в системе здравоохранении - в остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре, а перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии, неприемлема в воинском коллективе. Экстремальные условия военной службы не позволяют военнослужащему по призыву, имеющему остаточные явления острого заболевания исполнять служебные обязанности. Отсутствие ранней морфологической верификации ОГН либо ХГН обычно приводит к длительному наблюдению за такими пациентами в условиях стационара, что значительно повышает занятость койки, затраты на лечение и принятие своевременного экспертного решения о профессиональной пригодности заболевшего.

В литературе встречаются единичные сведения об особенностях этиологии, клиники и течения заболеваний почек, сопровождающихся ОНС у военнослужащих по призыву. Имеются лишь несколько работ [7, 9, 10, 37, 113], авторы которых изучали особенности ОНС у военнослужащих участвующих в боевых действиях. Проблема ОНС у такого особого контингента, каким являются военнослужащие по призыву, до сих пор остается неизученной. Применительно к Дальневосточному региону такие исследования ранее также не проводились.

Поэтому анализ причин и предшествующих заболеваний, провоцирующих развитие ОНС, характера почечного поражения, особенностей клинико-лабораторной и морфологической картины гломерулонефрита, протекающего с клиникой ОНС у военнослужащих по призыву, проходящих службу в условиях холодного влажного климата Дальневосточного региона, позволит оптимизировать при этом состоянии тактику диагностического поиска и лечебного процесса, решения экспертных вопросов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация диагностики, тактики лечения и вопросов экспертизы при остром нефритическом синдроме у мужчин молодого возраста, военнослужащих по призыву Дальневосточного военного округа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать этиологические, провоцирующие факторы развития ОНС у лиц молодого возраста военнослужащих по призыву ДВО.

2. Изучить нозологическую структуру (ОГН, ХГН), особенности клиники, морфологии почек и исходы при ОНС у этого контингента.

3. Оптимизировать вопросы диагностики, лечебной тактики и экспертизы при ОНС у военнослужащих по призыву ДВО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые у военнослужащих по призыву проведено специальное исследование по изучению ОНС: его нозологической структуры, этиологии, особенностей клиники, диагностики, вопросов лечения и военно-врачебной экспертизы.

Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе Дальневосточного федерального округа изучены роль и структура предшествующих ОНС заболеваний. Впервые проанализированы данные о влиянии на развитие ОНС факторов, связанных с призывом в ВС РФ лиц молодого возраста: вынужденной миграции, сезонности, сроков прохождения службы, климатических условий региона прохождения воинской службы. Впервые изучена нозологическая структура ОНС: его связь с заболеванием острым и хроническим гломеру-лонефритами у лиц молодого возраста в организованном коллективе Дальневосточного федерального округа по результатам анализа клиники, морфологии и исходов заболевания почек.

Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе определены особенности клинического течения ОГН и ХГН, манифестирующих клиникой ОНС и выделены наиболее актуальные для этого контингента больных клинические критерии, способствующие осуществлению дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН на раннем этапе заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Полученные новые данные об особенностях этиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики при заболеваниях, протекающих с ОНС, предназначенью для использования в повседневной практической деятельности нефрологических, терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с ОНС. С учетом контингента обследованных больных с ОНС - военнослужащих по призыву, вышеуказанные данные ориентированы, прежде всего, на применение в военных госпиталях, а также и на других этапах оказания медицинской помощи в воинских частях и подразделениях ВС РФ.

В результате детального анализа клинических особенностей ОНС при ОГН и ХГН, сопоставления их с данными нефробиопсий, выполненных у больных с ОНС, определены основные клинические критерии, позволяющие на раннем этапе заболевания проводить предварительную дифференциальную диагностику между острым и хроническим гломерулонефритом у военнослужащих по призыву при развитии у них ОНС. На основании изучения клинико-морфологических особенностей и результатов динамического наблюдения над пациентами с ОНС оптимизированы показания к выполнению нефробиопсии при ОНС у военнослужащих по призыву.

На основе систематизации сведений об ОНС у военнослужащих по призыву оптимизированы вопросы военно-врачебной экспертизы у этого контингента. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику нефрологического отделения и деятельность военно-врачебной комиссии 301 Окружного военного клинического госпиталя ДВО.

Результаты работы могут быть использованы в осуществлении диагностического и лечебного процесса, а также решении экспертных задач у военнослужащих по призыву с клиникой ОНС в госпиталях и других медицинских подразделениях ВС РФ и, в определенной степени, в нефрологических, терапевтических стационарах и поликлиниках других министерств и ведомств РФ.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе при проведении циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки военных врачей, а также врачей-терапевтов и нефрологов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваниями, приводящими к развитию ОНС у военнослужащих по призыву, являются ОГН в 36,78% случаев и ХГН в 63,22% случаев, что отличается от структуры гломерулонефрита в общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, по данным литературы, встречается редко.

2. У военнослужащих по призыву стрептококковые заболевания являются этиологическими факторами ОНС не только при ОГН (93,75% случаев) что является общеизвестным, но и в большинстве случаев при ХГН (80%), в отличие от общей популяции больных ХГН, где в большинстве случаев этиология остается неустановленной.

3. На развитие ОНС не оказывают влияние смена климатических условий места проживания до призыва, а также время года. ОНС как проявление ОГН развивается практически всегда в течение первого года службы, тогда как развитие ОНС во время второго года больше характерно для ХГН.

4. Особенностью течения ОНС у военнослужащих по призыву, как в случаях ОГН, так и при ХГН, является практически полная обратимость клини-ко-лабораторных проявлений поражения почек. Эта обратимость значительно затрудняет и без того традиционно сложную дифференциальную диагностику нозологической принадлежности ОНС к ОГН либо к ХГН.

5. Развитие ОНС на втором году службы, наличие в разгаре болезни АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурии более 1 г/л, гематурии более 50 эритроцитов в поле зрения и особенно макрогематурии является более характерным для манифестации ХГН, чем для ОГН и определяет необходимость обязательного выполнения нефробиопсии для выбора тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшему несению воинской службы.

ВЫВОДЫ

1. Нозологическая структура ОНС у военнослужащих по призыву представлена в 36,78 % ОГН и в 63,22% ХГН, что подтверждается как клиническими, так и морфологическими данными. Значительная доля ОГН в структуре ОНС является особенностью этого контингента в отличие от общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, согласно данным литературы, встречается редко.

2. У военнослужащих по призыву стрептококковая инфекция является этиологическим фактором развития ОНС, ассоциированного не только с ОГН, что является традиционным, но и в 80% случаев с первым проявлением ХГН, в отличие от общей популяции больных ХГН, где этиология в подавляющем большинстве случаев неизвестна. При этом в структуре предшествующих ОНС заболеваний стрептококковой этиологии значительную часть (51,85%) составляют заболевания с повышенным риском их развития в условиях организованного коллектива: стрептодермия (36,73%) и гнойничково-воспалительные заболевания стоп и голеней (15,12%). Это следует учитывать при проведении первичной профилактики гломерулонефрита у военнослужащих по призыву.

3. Развитие ОГН и ХГН с клиникой ОНС не зависит от места проживания военнослужащих до призыва и от времени года. В подавляющем большинстве случаев ОНС при ОГН развивается в течение первого года после призыва, (96,88% случаев), в то время как заболеваемость ХГН регистрируется на протяжении всего срока службы. ;

4. ' Клиническому течению ОНС у военнослужащих по призыву, как при остром, так и при хроническом гломерулонефрите, свойственна практически полная обратимость большинства симптомов, отсутствие значительной азотемии, острой левожелудочковой недостаточности, значительного снижения СКФ, а при ХГН снижения ОП мочи и развития ХПН. Все это особенно затрудняет у военнослужащих по призыву проведение дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН и требует более широкого внедрения в практику нефробиопсии.

5. Клиническими особенностями, повышающими вероятность отнесения ОНС к манифестации ХГН, являются развитие заболевания на втором году службы, АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурия более 1 г/л, гематурия более 50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурия. При наличии этих особенностей необходимо обязательное выполнение нефробиопсии для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшей воинской службе.

6. Особая сложность дифференциальной диагностики при ОНС у военнослужащих по призыву между острым и хроническим гломерулонефритом определяет целесообразность направления после окончания срока службы всех перенесших ОГН для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что в развитии как острого, так и большинства случаев хронического гломерулонефрита главной причиной являются стрептококковые заболевания, необходимо в частях и подразделениях ДВО постоянно осуществлять первичную и вторичную профилактику этих заболеваний, прежде всего, ангины, стрептодермии, инфекционно-воспалительных и гнойничковых заболеваний нижних конечностей.

2. Следует учитывать, что у военнослужащих по призыву ОНС при ХГН развивается на фоне отсутствия выраженных изменений почек. Поэтому ряд традиционных дифференциально-диагностических признаков в значительной мере утрачивают свое значение. К таким признакам относится снижение ОП мочи, гиперазотемия, длительное сохранение мочевого синдрома, повышение АД.

3. К особенностям ОНС у военнослужащих по призыву относятся:

- полная обратимость симптомов ОНС: исчезновение отеков, одышки, нормализация АД. Следует отметить, что такая динамика ОНС свойственна как ОГН, так ХГН.

- лабораторные изменения при ОНС у лиц молодого возраста в организованном коллективе имеют лишь небольшие отклонения от нормальных значений. В связи с коротким сроком течения впервые проявившегося ХГН и отсутствия по этой причине существенных нарушений концентрационной функции почек, у военнослужащих по призыву теряет свою роль такой традиционно используемый для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН показатель как ОП мочи, который остается нормальным при обеих формах гломерулонефрита.

4. Поскольку причинами развития ОНС являются как ОГН, так и ХГН, а дифференциальная диагностика этих заболеваний у военнослужащих по призыву представляет значительные трудности, то при появлении симптомов ОНС больного следует направлять для обследования и лечения в специализированные нефрологические, а при их отсутствии в терапевтические отделения военных госпиталей. Это необходимо для своевременной установки точного диагноза, требующего в ряде случаев выполнения нефробиопсии, что крайне важно для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы.

Развитие ОНС на втором году службы с повышением АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурией более 1 г/л, гематурией более 50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурией более характерно для проявления ХГН, что следует учитывать при определении показаний к нефробиопсии и принятии экспертных решений.

Все больные с ОНС, которым при первой госпитализации был установлен диагноз ОГН, обязательно должны быть направлены для повторного кли-нико-лабораторного обследования в стационар. При выявлении пусть даже небольших изменений в анализе мочи, и, тем более, АГ и/или гиперазотемии больным показана нефробиопсия для исключения ХГН и принятия правильного экспертного решения о дальнейшей пригодности к несению воинской службы. По окончании срока воинской службы все перенесшие ОГН должны быть направлены в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики. Военно-врачебным комиссиям госпиталей МО РФ рекомендуется учитывать вышеуказанные пункты рекомендаций при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих по призыву, перенесших ОГН или ХГН с проявлениями ОНС.

129