Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и МВ-фракции креатинфосфокиназы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

Шамсеев Максим Равильевяч

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ТРОПОНИНА I И MB ФРАКЦИИ КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии и в муниципальном учреждении здравоохранения клинической больнице скорой медицинской помощи № 2 г.Новосибирска

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич Доктор медицинских наук Аверко Нина Николаевна

Ведущая организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН (г.Томск)

Защита состоится «20» февраля 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дробышева В. П.

2004-4 26465

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Распознавание ИМ,* особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. Специфичность и чувствительность ЭКГ метода также далеки от абсолютных. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ [Сыркин А.Л. 2001; Трифонов И.Р. и др. 2000].'

Выявление повышенного уровня маркеров некроза миокарда помогает не только в диагностике инфаркта миокарда, но и позволяет выделять группу больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (ИМ и смерть). Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ, по данным лабораторных тестов, несомненно, внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием. В основе лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови [Wu A. et al. 1998].

В 2000г был опубликован совместный документ Европейского Кардиологического Общества и Американского Кардиологического Колледжа, отражающий современный подход к диагностике ОИМ. Причиной пересмотра диагностических критериев послужило внедрение в практику диагностикумов для определения кардиальных тропонинов Т и I, имеющих высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда и поэтому выявляющих даже минимальную зону некроза миокарда. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало «золотым стандартом» в биохимической диагностике ОИМ [Coudrey L. 1998]/

Во многих крупных многоцентровых исследованиях (PRISM, PRISM — PLUS, TIMI IIB, TIMI IIIB, FRISC 1, TRIM) продемонстрировано, что появление в крови маркеров некроза миокарда, особенно сердечных тропонинов, при остром коронарном синдроме, связано с высоким риском смерти и развития ИМ. Риск последующих осложнений' пропорционален степени повышения содержания-тропонинов в крови. В большинстве из вышеописанных исследований уровень тропонина I и Т был независимым предиктором неблагоприятного исхода ИБС. Кроме того, выявление пациентов с повышенным содержанием тропонинов в крови среди больных с нестабильным течением ИБС важно с целью выделения групп пациентов для более "агрессивного" антитромботического и инвазивного лечения. На основании результатов крупных рандомизированных исследований повышенное содержание сердечных тропонинов в сыворотке крови было признано экспертами Европейского Кардиологического Общества маркером, указывающим на больший риск тяжелых осложнений ИБС, и определение сердечных тропонинов было рекомендовано для широкого применения в практику при оценке состояния больных с ОКС, в том числе выявление очагов некроза в миокарде при отсутствие электрокардиографических данных указывающих на это [Heeschen С et al. 1999 г; Heidenreich P. et al. 2000; Management of acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendation of task force of European Society of Cardiology. 2000].

В зарубежной и отечественной литературе для обозначения гибели небольшого числа кардиомиоцитов используются различные термины: «микроочаги некроза» [Явелов И,С. 2001], «микронекроз» [Лечение острых коронарных синдромов без стойких подъемов сегмента ST. Российские рекомендации. 2001; Трифонов И.Р. 2000], «smalL infarct» [Kontos M. 2001; Myocardial Infarction - Redefined—A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition'of. Myocardial, Infarction. 2000], «microinfarct» [Antman E.M. 2000],-. «microscopic-(focal) necrosis» [Myocardial Infarction Redefined—A Consensus. Document- of The. Joint European Society of Cardiology/American - College of Cardiology Committee - for the redefinition of Myocardial Infarction. 2000; Wu A. 2000], «minor myocardial injury» [Atmaca Y. et al. 2002,2003]. С этой целью мы используем термин «минорный» некроз миокарда.

Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую значимость уровня тропонина I и КФК.МВ у больных с острым, коронарным синдромом.

Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность тропонина I в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных с клиникой острого коронарного синдрома без изменений на ЭКГ.

2. Сравнить-диагностическую значимость тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы в выявлении очагов некроза в сердечной мышце у пациентов без подъёма сегмента ST на ЭКГ.

3. Выявить корреляционные- связи, между концентрацией кардиального тропонина 1,КФК MB и риском возникновения осложнений в зависимости от изменений на ЭКГ у больных с ОКС.

4. Оценить, прогностическую' ценность кардиального тропонина I в трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

5. Изучить прогноз у больных с одинаковым уровнем тропонина I в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ.

Научная новизна исследования. Подтверждена диагностическая значимость уровня-тропонина I, его чувствительности в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных: нестабильной стенокардией. Дана оценка прогностической роли тропонина I в частоте летальных исходов и возникновении осложнений течения острого коронарного синдрома. Показано, что прогноз больных с острым инфарктом миокарда определяется не только уровнем тропонина I, но и наличием зубца Q на ЭКГ, Показано, что уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную связь с риском возникновения: осложнений у больных с Q -позитивным инфарктом миокарда. Впервые доказано, что уровень тропонина I в динамике, не позволяет прогнозировать трансформацию нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

Практическая значимость работы. Определение уровня тропонина I плазмы крови у больных, с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST позволяет дополнительно выявлять 39 человек с ОИМ:из 100 поступивших в стационар, а также прогнозировать течение заболевания, оценивая этих пациентов как больных высокого риска, что диктует необходимость госпитализации их в

блок интенсивной терапии и требует проведения современной антитромботической терапии и проведения интервенционных методов лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ на циклах, проводимых для врачей Сибирского региона, в практике инфарктных отделений МУЗ БСМП №2, МУЗ МКБ № 34.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных, поступающих в стационар с клиникой нестабильной стенокардии без изменений электрокардиографической картины, повышенный уровень тропонина I свидетельствует о формировании «минорных» очагов некроза в миокарде.

2. Тропонин I является более чувствительным маркером выявления некротических очагов миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на ЭКГ, чем КФК MB определяемая не иммунологическим методом.

3. Неблагоприятный прогноз у больных с острым инфарктом миокарда прямо коррелирует с уровнем тропонина I плазмы крови и наличием зубца Q на ЭКГ.

4. Уровень тропонина I в динамике не отражает трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кардиологической секции ХШ научно - практической конференции врачей (г. Новосибирск, 2003г.), V научно - практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2003г.) и на проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» в Новосибирской государственной медицинской академии (в декабре 2003 г).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика больных и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований», главы «Обсуждение полученных результатов», выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц и 34 рисунка. Список литературы включает 17 отечественных и 92 зарубежных источников. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования. В исследование включались больные, которые находились на стационарном лечении в инфарктном отделении МУЗ БСМП №2 с 1.01.2001 по 31.12 2001 г.

Критериями включения в исследование были:

1. снижение толерантности к физической нагрузке вследствие учащения и усиления ангинозных болей, купируемых приёмом нитроглицерина;*

2. впервые возникшая стенокардия;*

3. длительные ангинозные боли продолжительностью более 30 мин, не купируемые приёмом нитроглицерина;*

* - давность последнего ангинозного приступа не более 12 ч к моменту госпитализации.

Всего в исследование было включено 310 человек, из которых женщин было 116 (37,4%) и мужчин 194 (62,6%) в возрасте от 43 до 89 лет (средний возраст составил 59,7 ± 1,4 лет).

В зависимости от изменений на ЭКГ при поступлении все больные были разделены на 3 группы:

1. Группу № 1 (п = 22) составили пациенты, которые поступали в стационар с клиникой нестабильной стенокардии или впервые возникшей стенокардии, у которых не фиксировались изменения на ЭКГ;

2. В группу № 2 (п = 162) вошли пациенты, которые поступали в стационар с клиникой нестабильной стенокардии или впервые возникшей стенокардии, у которых на ЭКГ определялась депрессия сегмента ST (>1 мм на расстоянии 0,08 с от точки J более чем в двух отведениях) или изолированный отрицательный зубец Т (>1 мм, более чем в двух смежных отведениях);

3. Группа № 3 (п = 126) представлена пациентами, которые поступали в стационар с непрерывными ангинозными болями продолжительностью более 30 мин, и у которых на ЭКГ фиксировалась элевация сегмента ST >1 мм в двух и более отведениях от конечностей или в грудных отведениях V4-V6, или элевация сегмента ST > 2 мм в двух или более грудных отведениях V2-V3.

Метод определения MB фракции креатинфосфокиназы. КФК MB определялась методом предложенным Оливером в 1955 г - это альтернативный кинетический (спектрофотометрический) метод определения, включающий использование вспомогательного и индикаторного ферментов. Антитела, включенные в ферментативный реагент, связываются и ингибируют активность М субъединицы КФК MB. Измеряется оставшаяся активность В субъединицы.

Креатинкиназа катализирует реакцию переноса фосфатного остатка с креатинфосфата на АДФ. Возникающий АТФ используется в следующей энзиматической реакции, катализируемой гексокиназой и сопровождающейся фосфорилированием глюкозы. Глюкозо - 6 - фосфат окисляется дегидрогеназой в присутствии НАД. Возникающий в последней энзиматической реакции НАДФ*Н определяют посредством измерения прироста скоростей абсорбции при длине волны 340 нм, пропорциональной активности креатинкиназы.

Значение активности КФК MB в сыворотке крови получается умножением полученного результата на два. Кинетический UV тест фирмы «Biozyme®», биохимический анализатор Abbot-Spectrum, США.

Метод определения тропонина I. Уровень тропонина I плазмы крови определялся иммунометрическим тестом. Тест предназначен только для диагностики in vitro в анализаторе IMMULITE® для количественного измерения тропонина в сыворотке. Субстратом для прибора является адамантил диоксетан, который под воздействием щелочной фосфатазы расщепляется, образуя неустойчивое соединение. Переход его в устойчивое состояние происходит с выделением фотонов, затем считывается световой поток. Ферментативно -усиленная хемилюминесценция обеспечивает длительное свечение, повышая возможность считывания.

Таким образом, тропонин I определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюменисценции на автоматическом анализаторе закрытого типа IMMULJTE ONE фирмы DPC USA LA с помощью наборов IMMULJTE® Troponin I.

В каждой группе проводился динамический контроль КФК MB через каждые 8 ч в течение суток, определялся уровень тропонина I через 12 ч от возникновения последнего или наиболее интенсивного ангинозного приступа. Диагностически достоверным повышением уровня тропонина I мы считали более 2 нг\мл, активность MB фракции креатинфосфокиназы более 50 U\L. Исследование явилось ретроспективным.

Характеристика обследованных пациентов. Во всех группах учитывались такие осложнения как летальность, возникновение острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, не фатальные нарушения ритма (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, АВ блокады), фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивы инфаркта миокарда. Для удобства анализа и изложения нами были использовано такое понятие, как «комбинированная конечная точка», под которой понималась вероятность развития суммы (комбинации) случаев (сердечно-сосудистых событий) таких как летальность, острая сердечная недостаточность 3 ст по классификации Killip, кардиогенный шок и рецидив инфаркта миокарда.

Критериями определения сердечной недостаточности по классификации Killip являлись:

1. Класс 1 -отсутствие влажных хрипов в лёгких;

2. Класс 2 (умеренный или среднетяжелый отёк лёгких) - ритм галопа или влажные хрипы в нижних и средних отделах лёгких (менее чем над 50% легочных полей);

3. Класс 3 (тяжёлый отёк лёгких) - влажные хрипы в нижних и средних отделах легких (более чем над 50% легочных полей);

4. Класс 4 - кардиогенный шок.

Критерии, отражающие проявления кардиогенного шока:

1. Систолическое АД при двух последовательных измерениях ниже 90 мм.рт.ст., при предшествовавшей артериальной гипертонии ниже 100 мм.рт.ст., пульсовое АД меньше 20 мм.рт.ст.;

2. Диурез менее 20 - 30 мл\ч;

3. Наличие клинических признаков шока, таких как заторможенность и периферический вазоспазм.

4. Отсутствие других причин артериальной гипотонии (медикаментозная, аритмогенная и т.д.).

Критериями рецидивирующего инфаркта миокарда были следующие:

1. Развитие непрерывных ишемических болей длительностью более 30 мин., возникших после стабилизации предыдущих симптомов;

2. Появление на ЭКГ новых патологических зубцов Q й 0,3 мВ в двух смежных отведениях;

3. Повышение активности КФК MB более чем на 50% от величины последнего измерения (при условии, что уровень подъёма превышал две нормальные величины).

К критериям ранней постинфарктной стенокардии относили появление типичных ангинозных болей в период от 2 до 21 дня заболевания.

Нефатальные нарушения ритма сердца были определены как пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, АВ блокады разных степеней. Фатальные нарушения ритма -фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия.

При сравнении групп использовался двухвыборочный ^ тест с одинаковыми дисперсиями.- Различия считались достоверными при р< 0,05. Значения представлялись как М± т.

Сравнительная характеристика пациентов, включённых в исследование, в зависимости от пола, возраста и сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Группа 1 (п=22) Группа 2 (п= 162) Группа 3 (п=126)

Возраст (М±ш) 56±1,5 60143 63±2,8

абс. отн. абс. отн. абс. огне.

Пол (м:ж) 12:10 54,54%: 45,46% 97:65 59,8%: 40,2% 85:41 67,46%: 32,54%

Артериальная гипертония 4 18,2%р1,р2 88 54,3% р1 74 58,7% р2

Сахарный диабет 1 4,5% 10 6,2% 14 11,1%

Примечание: pi=0,001; р 2 = 0,0003

В первой группе достоверно реже встречались больные с сопутствующей артериальной гипертонией (р 1-2 =0,001 ,р 1-3 = 0,0003), в остальном группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующей патологии: артериальная гипертония и сахарный диабет (р < 0,5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ. Из 22 больных первой группы у 11 определялось диагностически достоверное повышение уровня тропонина I, который в среднем составил 5,65 ± 2,3 щ\т1 и активности МВ фракции КФК, которая в среднем равнялась 28,3 ±12,1 ЦМ. У одного из 11 пациентов течение заболевания осложнилось развитием острой сердечной недостаточности 2 класса по О^. Примечательно, что из 11 пациентов с положительным тропониновым тестом у девяти больных (72,8%) не определялось диагностически достоверного повышения активности MB фракции КФК.

У 50% больных первой группы уровень тропонина I плазмы крови в среднем составил 0,36 ± 0,12 щ\п11 и активность MB фракции КФК 15,6 ± 8,4 Ц\1. У одного пациента течение заболевания осложнилось пароксизмом мерцательной аритмии.

В нашей работе у больных первой группы достоверно реже встречалась артериальная гипертония, по-видимому, это и обуславливает благоприятный прогноз у данной категории больных.

Так же как 50% больных, поступивших в стационар с клиникой ОКС и у которых на ЭКГ не фиксировались изменения, имели диагностически достоверное повышение уровня тропонина I (5,6 нг\мл); прогноз, тем не менее, у этой группы больных оставался благоприятным (только у одного больного из одиннадцати была зафиксирована острая сердечная недостаточность).

В результате ряда исследований было установлено, что небольшие фрагменты пристеночного тромба, попадая в дистальное коронарное русло, способствуют развитию микронекрозов, свойственных нестабильной стенокардии. Таким образом, повышение уровня тропонинов в системном кровотоке является «суррогатным» маркером внутрикоронарного тромбоза и позволяет в клинической практике выделить группу больных с большей вероятностью существования пристеночного тромба в коронарных артериях (Atmaca Y, Gulec S, Ertas F, Pamir G, Oral D., 2003; Grande P., Cristiansen C, Alsrup K., 1993). Так же известно, что полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Прогноз больных с ОКС без изменений на ЭКГ, как правило, носит благоприятный характер. Определение уровня Тн в крови больных с острым коронарным синдромом без явных ЭКГ -признаков ИМ, позволяет провести стратификацию, отбор больных с высоким и низким риском развития ИМ или других кардиальных осложнений в ранние или отдаленные сроки, подобрать оптимальную медикаментозную терапию (Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, 1999; Tomas J., Lindahl В., 2002).

Данную подгруппу больных мы предлагаем расценивать как больных с «минорными» некрозами миокарда.

Острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ. Вторая группа, включившая 162 больных, была разделена на две подгруппы в зависимости от исходной ЭКГ. В первую подгруппу было включено 37 пациентов с депрессией сегмента ST, из которых у 23 имелось диагностически достоверное повышение уровня тропонина I в плазме крови (8,69 ± 3,5 ng\ml) и активности MB фракции КФК (63,7 ± 8,25 UM). В этой подгруппе была зафиксирована одна смерть вследствие рефрактерной к терапии фибрилляции желудочков (табл. 2).

Следует отметить, что восемь пациентов (34,7%) с положительным тропониновым тестом не имели повышения активности MB фракции КФК.

У четырнадцати больных с нормальным уровнем тропонина I плазмы крови (0,47 ± 0,2 ng\ml) и активностью MB фракции КФК (24,4 ± 12,3 UM) летальных исходов зафиксировано не было (табл. 3).

В подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ было включено 125 больных, 62 из которых имели диагностически достоверное повышение уровня тропонина I (15,5 ± 7,6 ng\ml) и активности MB фракции КФК (62 ± 10,5 UM) (табл. 4). Следует отметить, что у 25 пациентов (40,3%) с повышенным уровнем тропонина I и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ не определялось повышения активности MB фракции креатинфосфокиназы.

Таблица 2

Осложнения течения заболевания у больных с высоким уровнем тропонина I _плазмы крови и депрессией сегмента ST на ЭКГ_

Осложнения Абсолютные значения Относительные значения

Легальность 1 4,3%

ОСН (КПНр) 2 3 13%

ОСН (ОВД 3 9 39%

Нарушение ритма сердца 7 30,4%

Фатальное нарушение ритма сердца 3 13%

Ранняя постинфарктная стенокардия 3 13%

Таблица 3 Осложнения течения заболевания у больных с нормальным уровнем тропонина I плазмы крови и депрессией сегмента 8Т на ЭКГ

Осложнения • Абсолютные значения Относительные значения

ОСН (ЮШр) 2 2 14,2%

ОСН (КМр) 3 1 7,1%

Нарушение ритма сердца 3 21,4%

Таблица 4 Осложнения течения заболевания у больных с высоким уровнем тропонина I плазмы крови и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ

Осложнения Абсолютные значения Относительные значения

Летальность 1 1,6%

ОСН (КШф) 2 б 9,6%

ОСН (КЛНр) 3 8 12,9%

Нарушение ритма сердца 10 16,1%

Фатальное нарушение ритма сердца 3 4,8%

Ранняя постинфарктная стенокардия 2 3,2%

Кардиогенный шок 2 3,2%

У 63 пациентов, включённых в подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т, тест на тропонин I был отрицательный (0,47 ± 0,2 гаЛмл), активность MB фракции КФК оказалась в пределах нормальных значений и в среднем равнялась 24,4 ± 8,3 Ц\Ц) (табл. 5).

При анализе комбинированной конечной точки (летальность, острая сердечная недостаточность 3 класса по Ю!^, фатальные нарушения ритма сердца и кардиогенный шок) была выявлена следующая закономерность: больные с Q -негативным инфарктом миокарда, у которых на ЭКГ фиксируется депрессия сегмента ST, имеют худший прогноз, чем больные с Q - негативным инфарктом

миокарда, у которых на ЭКГ фиксируется изолированный отрицательный зубец Т (рис. 1).

Таблица 5

Осложнения течения заболевания у больных с нормальным уровнем тропонина I

плазмы крови и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ

Осложнения Абсолютные значения Относительные значения

ОСН (Killip) 2 9 14,2%

OCH (Killip) 3 1 1,5%

Нарушение ритма сердца 10 15,8%

Рис. 1. Частота комбинации случаев: смерть, острая сердечная недостаточность 3 класса по Killip, фатальные нарушения ритма сердца и кардиогенный шок у больных с Q - негативным инфарктом миокарда в зависимости от изменений на ЭКГ

Имеет ли значение определение больных с «минорными» некрозами миокарда для прогноза и дальнейшей тактики ведения больного?

С этой целью мы разделили всех больных второй группы на три подгруппы:

1. Подгруппа 1 - больные с повышенным уровнем тропонина I и КФК MB;

2. Подгруппа 2 - больные с повышенным уровнем тропонина I и нормальной активностью КФК MB;

3. Подгруппа 3 - больные с нормальным уровнем тропонина I и КФК MB (табл. 6).

Для удобства анализа и в связи с небольшим количеством наблюдений нами были использована комбинированная конечная точка, в которую вошли такие

серьезные осложнения как летальность, острая сердечная недостаточность по классификации КИЬр 3, фатальные нарушения ритма сердца, кардиогенный шок (рис. 2).

Нами было так же отмечено, что пациенты с нормальным уровнем КФК МВ и повышенным уровнем тропонина I не имеют статистически значимых различий в частоте возникновения неблагоприятных сердечных исходов в сравнении с пациентами с повышенным уровнем тропонина I и КФК МВ, но имеют более неблагоприятный прогноз (частота фатальных нарушений ритма сердца и комбинации случаев: летальность, острая сердечная недостаточность по классификации К!Шр 3, фатальные нарушения ритма сердца, кардиогенный шок), чем больные с нормальным уровнем тропонина I и КФК МВ и эти различия имеют статистическую достоверность.

Таблица 6

Осложнение течения заболевания у больных с повышенным уровнем тропонина I и КФК МВ (подгруппа 1), повышенным уровнем тропонина I и нормальной активностью КФК МВ (подгруппа 2) и больных без диагностически значимого

Осложнения Подгруппа 1 (п=52) Подгруппа 2 (п=34) Подгруппа 3 (п=78) Р

Летальность 1,9% (1) 3%(1) 0%(0) 1

ОСН (КШф) 2 19Д%(10) 17,6%(6) 14,1%(11) 1

ОСН(КШф)3 17,3%(9) 8,8%(3) 2Л%(2) 2

Нарушение ритма сердца 173%(9) 24,2%(8) 16,8%(13) 1

Фатальное нарушение ритш сердца 7,6%(4) 6%(2) 0%(0) 3

Ранняя посгинфарктная стенокардия 5,7%(3) 3%(1) (Щ0) 4

Кардиогенный шок 3,8%(2) 0% (ЩО) 5

Примечание: 1 - р 1,2,3> 0,05; 2 - р 1-2,2-3 > 0,05, р 1-3 = 0,003; 3 - р 1-2 >0,05, р 1-3 = 0,01, р 2-3 = 0,02; 4 - р 1-2, 2-3 > 0,05, р 1-3 = 0,03; 5 - р 1-2,2-3 > 0,05, р 1-3 = 0,05.

В таблице 7 представлено, насколько уровень тропонина I коррелирует с риском развития осложнений и летальных исходов.

Рис. 2 Частота комбинации случаев смерть, острая сердечная недостаточность 3 класса по КШр, фатальные нарушения ритма сердца и кардиогенный шок у больных с повышенным уровнем тропонина I и КФК МВ (подгруппа 1), повышенным уровнем тропонина I и нормальной активностью КФК МВ (подгруппа 2) и больных без диагностически значимого повышения тропонина I и КФК МВ (подгруппа 3)

Таблица 7

Развитие осложнений у больных с острым коронарным синдромом без подъёма

Осложнения 0 - негативный Нестабильная Р

II миокарда стенокардия (п=76)

абс отн абс отн

Летальность 2 23% 0 0% 0,17

ОСН (ЮШр) 2 9 10,6% 11 14,2% 0,47

ОСН(КШ]р)3 17 20% 2 24% 0,0005

Нарушение ритма сердца 17 20% 13 16,8% 0,5

Фатальное нарушение ритма сердца 6 7,1% 0 0% 0,01

Кардиогенный шок 3 3,4% 0 0% 0,05

Как видно из данных таблицы 7 у больных с диагностически достоверно повышенным уровнем тропонина I (больные с р - негативным инфарктом миокарда) статистически достоверно чаше течение заболевания осложняется острой сердечной недостаточностью 3 класса по классификации КШр,

фатальным нарушением ритма сердца и кардиогенным шоком, чем у больных с нормальным уровнем тропонина I (больные с нестабильной стенокардией).

Аналогичным образом была проанализирована суммарная частота встречаемости таких событий, как летальность, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, в том числе и фатальные, кардиогенный шок, ранняя постинфарктная стенокардия. Результаты сравнения исследуемых групп приведены на рисунке 3.

Рис. 3. Частота комбинации случаев: смерть, острая сердечная недостаточность 3 класса по фатальные нарушения ритма сердца и

кардиогенный шок у больных у больных с Q - негативным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией

Таким образом, как видно из результатов, представленных на рисунке 3, при анализе комбинированной конечной точки нами выявлены статистически значимые различия между больными с Q - негативным инфарктом миокарда и больными с нестабильной стенокардией.

В нашем исследовании среди пациентов с депрессией сегмента ST и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ с повышенным уровнем тропонина I 39,5% пациентов не имели повышения активности КФК MB крови. Эта цифра выше, чем в исследовании Kontos M.C. (Тп+КФК MB- 14%), что, по-видимому, связано с чувствительностью методики определения активности КФК MB плазмы крови, применяемой в нашем стационаре. Эта подгруппа больных идентифицирована, как больные с «минорными» некрозами миокарда. Таким

образом, определяя уровень тропонина I, мы выявляем дополнительно 39 человек с острым инфарктом миокарда из 100 поступивших в стационар с диагнозом острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST.

Нами так же была изучена вероятность трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда. Из 78 больных, поступивших в отделение с нестабильной стенокардией, у пяти больных (6,4%) развился Q -позитивный инфаркт миокарда в течение 14 дней после поступления. Тропонин 1 в среднем при поступлении у этих больных составил 0,37 ± 0,12 нг\мл, в последующем при развитии Q - позитивного инфаркта миокарда уровень тропонина I уже равнялся 42,1 ± 12,3 нг\мл. В этой подгруппе был зафиксирован один рецидив инфаркта миокарда, у двух больных течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью и у одного больного пароксизмом мерцательной аритмии. Было выявлено, что у больных с трансформацией нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда уровень тропонина I при поступлении был ниже 1 нг\мл и повышался до диагностически достоверных цифр лишь при развитии у них ОИМ. Таким образом, уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ. В третью группу было включено 126 больных, 102 из которых имели уровень тропонина I выше 2 нг\мл (71,5 ± 12,3 щ\т1 и активности MB фракции КФК 233 ± 41,6 ЦМ) (табл. 8) и 24 пациента с нормальной величиной этого показателя.

Таблица 8

Осложнения течения заболевания у больных с повышенным уровнем тропонина I

плазмы крови и элевацией сегмента ST на ЭКГ

Осложнения Абсолютные значения Относительные значения

Летальность 12 9,5%

ОСН (ЮШр) 2 25 24,7%

ОСН(КШф)3 19 18,8%

Нарушение ритма сердца 37 36,6%

Фатальное нарушение ритма сердца 7 5,5%

Ранняя постинфарктная стенокардия 8 6,1%

Кардиогенный шок 6 4,7%

Рецидив инфаркта миокарда 7 5,5%

Примечательно, что из этой подгруппы у семи человек (6,9%) отсутствовало повышение активности МВ фракции КФК, но уровень тропонина I повышался в среднем до 10,2 нг\мл. Из них у пяти больных (71,4%) на ЭКГ не сформировался зубец Q, в одном случае была зафиксирована острая сердечная недостаточность, и в одном - течение заболевания осложнилось желудочковой экстрасистолией 2 кл по

Анализ корреляционной зависимости показал, что уровень тропонина I имеет более тесную корреляцию с риском возникновения осложнений, чем уровень КФК МВ (рис 4, 5, 6). Это по - видимому связано с тем, что КФК МВ более подвержена эффекту вымывания при реканализации инфаркт — связанной артерии и, следовательно, не отражает реального размера некроза миокарда.

2 шЛмл тропонин I 488 нг\мл

501AL. КФКМВ^ 767 UL

— — по тропонину 1 по КФК МВ

Рис. 4. Кривая летальности в зависимости от уровня тропонина I и КФК МВ

8 6 »4 2 О

2 нЛмл тропонин I 488 н(\мл

_50 IM_КФКМВ_767IAL

—— —по тропонину по КФК МВ

Рис. 5. Кривая кардиогенного шока в зависимости от уровня тропонина I и КФК MB

2 нг\мл тропоиин I 488 нг\мл

50 U\L КФК MB 767 Ш.

по тропонину —" по КФК MB '

Рис. 6. Кривая острой сердечной недостаточности в зависимости от уровня тропонина I и КФК М В.

В подгруппу больных, поступивших в стационар с клиникой острого коронарного синдрома с элевацией сегмента 8Т, но у которых не определялось диагностически достоверного повышения уровня тропонина I (0,32 ±0,11 нг\мл), и активности МВ фракции КФК (24,16 ± 13,4 Ц\Ь) было включено 24 пациента. Осложнения, которые фиксировались у этой категории больных представлены в таблице 9.

Таблица 9

Осложнения течения заболевания у больных без повышения уровня тропонина I

плазмы крови и элевацией сегмента ST на ЭКГ

Осложнения Абсолютные значения Относительные значения-

ОСН (Killip) 2 3 1Z5%

OCH(Killip)3 3 12,5%

Нарушение ритма сердца 3 12,5%

Во многих публикациях (Antman E., Tanasijevic M., Thompson В., et al. 1996; Sandri МТ, Cardinale D, Zorzino L, et al 2003; Wu A., Apple F., Gibier B. et al 1999; Xue - Qiao Zhao, Snapin S., Ik - Kyung et al. 2000) высказывается мнение о том, что уровень тропонина плазмы крови указывает на массу некротизированного миокарда. В то же время в клинической практике встречаются ситуации, когда больные с Q - позитивным и Q - негативным инфарктом миокарда имеют одинаковый уровень тропонина I. Таким образом, мы можем утверждать, что масса некротизированного миокарда у них одинакова, но у больных с Q -негативным инфарктом миокарда это мелкие очаги некроза, а у больных с Q -

позитивным инфарктом миокарда - большой некроз субэпикардиальных отделов сердца. Возникает вопрос, что же является более существенным в определении прогноза у больных с острым инфарктом миокарда, тропонин I или наличие зубца Q на ЭКГ? Нами были проанализированы больные с Q - позитивным и Q -негативным инфарктом миокарда и одинаковым уровнем тропонина I (табл. 10).

Таблица 10

Риск возникновения осложнений у больных с Q - негативным и Q - позитивным _инфарктом миокарда с одинаковым уровнем тропонина I_

Осложнения Больные с (2 - Больные с 0 - Р

позитивным негативным

инфарктом миокарда (Тп I от 2 до 80 нЛлл, инфарктом миокарда (Тп I от 2 до 80 нЛчл,

п = 68) п = 86)

Средний уровень тропонина 1(М±т) 143±1,4 0,14

Осложнения абс. отн. абс. отн.

Легальность 6 8,5% 2 23% 0,05

Кардиогенный шок 3 4,4% 3 3,4% 0,47

ОСН(ЮШр)2 10 14,7% 9 10,6% 0,4

ОСН(1Шр)3 16 23,5% 17 20% 0,7

Нарушение ритма сердца 23 33,8% 17 20% 0,05

Фатальные нарушения ритма сердца 4 5,8% б 7,1% 0,51

Ранняя постинфарктная стенокардия 4 5,8% 5 5,8% 1

Рецидив инфаркта миокарда 3 4,4% 0 0% 0,05

Как видно из данных таблицы 10, у больных с Q - позитивным инфарктом миокарда статистически достоверно чаще регистрировались летальные исходы, нарушения ритма сердца и рецидивы инфаркта миокарда.

При анализе комбинированной конечной точки (суммарная частота встречаемости таких событий как летальность, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, в том числе и фатальные, кардиогенный шок, ранняя постинфарктная стенокардия) выявились различия представленные на рисунке 7.

Как видно из данных, представленных на рисунке 7, при анализе такой комбинации событий нами выявлена статистическая достоверность в различиях между больными с Q - позитивным инфарктом миокарда и Q негативным инфарктом миокарда при одинаковом уровне тропонина I.

Больные с (^-позитивным Больные с 0-негативным инфарктом миокарда инфарктом миокарда

Рис 7. Частота комбинации случаев- смерть, острая сердечная недостаточность 3 класса по ЮШр, фатальные нарушения ритма сердца и кардиогенный шок у больных р - негативным и р - позитивным инфарктом миокарда с одинаковым уровнем тропонина I

ВЫВОДЫ

1. У больных с нестабильной стенокардией при отсутствии изменений на ЭКГ в 50% случаев выявляется гипертропонинэмия, что позволяет определять, так называемые, «минорные» некрозы миокарда.

2 Тропонин I является более чувствительным тестом выявления очагов некроза в миокарде, чем КФК МВ, определяемая неиммунологическим методом у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 8Т на ЭКГ. При этом из 100 поступивших в стационар с нестабильной стенокардией выявляется дополнительно 39 человек с острым инфарктом миокарда.

3 Уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную зависимость развития осложнений заболевания и летальных исходов у больных с р -позитивным инфарктом миокарда, чем уровень активности КФК МВ.

4 Уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в р - позитивный инфаркт миокарда.

5 Больные с р - позитивным инфарктом миокарда имеют более неблаго приятный прогноз, чем больные с р - негативным инфарктом миокарда гри одинаковом уровне тропонина I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в клиническую практику определения уровня тропонина I плазмы крови позволяет дополнительно выявлять пациентов с очагами некроза в миокарде у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на ЭКГ, а также прогнозировать развитие осложнений Q - позитивного и Q - негативного инфаркта миокарда в большей степени, чем определение активности крдиоспецифического фермента - МВ фракции креатинфосфокиназы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛ ЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарева З.Г., Шамсеев М.Р., Аронов Е.А., Цыба Л.П., Фёдорова Е.Л., Беленький Д.И. Тропонин I и другие кардиоспецифические ферменты у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 5>Г// Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. -Иркутск, 2003. -№1. - С. 96 - 98.

2. Бондарева З.Г., Шамсеев М.Р., Фёдорова ЕЛ., Цыба Л.П., Беленький Д И, Аронов Е.А. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и кардиоспецифических ферментов// Тез. докл. 5-ой научно - практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАМН». -Новосибирск, 2003.-С. 19-23.

3. Шамсеев М.Р., Бондарева З.Г., Аронов Е.А., Цыба Л.П., Беленький Д И, Фёдорова Е.Л. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и кардиоспецифических ферментов// Бюллетень СО РАМН. -Новосибирск., 2003. -№3. -С. 42 - 46.

4. Шамсеев М.Р., Бондарева З.Г., Цыба Л.П., Беленький Д И., Аронов Е.А. Диагностическая и прогностическая значимость тропонина I у больных с острым коронарным синдромом// Тез. докл. 13-ой научно - практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск, 2003. -С. 133.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КФК-МВ - МВ фракция креатинфосфокиназы

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОКС - острый коронарный синдром

ЭКГ - электрокардиограмма.

Соискатель М.Р. Шамсеев

Типография ОГУ «Соцтехсервис» Заказ № 4 Тираж 100 экз.

1 - 13 8 3

РЫБ Русский фонд

2004-4 26465

Актуальность темы. Сегодня, с учётом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и прибрела государственную значимость [14].

Инфаркт миокарда (ИМ) остаётся главной причиной смерти в экономически развитых странах. Только в 1990 году, по данным ВОЗ, из 10 912 ООО умерших около 25% (2 695 ООО) составили больные с ишемической болезнью сердца. В развивающихся странах значимость этой патологии также непрерывно возрастает. В том же году в этих странах от ИМ умерло 3 565 ООО человек [2].

Социально-экономический кризис, разразившийся в нашей стране, сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряжённости в обществе, обнищанием народа, ростом безработицы, сложной ситуацией сложившейся в работе служб здравоохранения вывел проблему сердечно - сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности [14]. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в нашей стране увеличилась с 3238,7 на 100000 населения в 1990 г до 4696,9 в 1997 г. Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту и составляет, по данным ВОЗ, от 8,5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии. И в наше время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения большинства стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [14]. В США каждый год приблизительно 900000 жителей переносят острый инфаркт миокарда (ОИМ) и около 225000 из них умирает, как минимум, половина в течение первого часа от начала симптомов.

Выжившие имеют риск смерти в 4-6 раз выше, чем в общей популяции. В течение 6 лет после перенесенного ИМ, как показывает статистика, у 18% мужчин и 35% женщин разовьются инсульт, внезапная смерть или повторный ИМ. И это притом, что в США только прямые затраты на лечение ИМ составляют около 55.2 миллиарда долларов в год [9].

Распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. Специфичность и чувствительность ЭКГ метода также далеки от абсолютных. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ [13,10].

Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ, по данным лабораторных тестов, несомненно, внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием. В основе лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови [13]. В 2000г был опубликован совместный документ ЕКО и АКК, отражающий современный подход к диагностике ОИМ [23]. Причиной пересмотра диагностических критериев послужило внедрение в практику диагностикумов для определения кардиальных тропонинов Т и I, имеющих высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда и поэтому выявляющих даже минимальную зону некроза миокарда. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало «золотым стандартом» в биохимической диагностике ОИМ [38].

Не менее важным представляется использования кардиальных тропонинов, в частности тропонина I, в выявлении очагов некроза в миокарде больных нестабильной стенокардией при отсутствии ЭКГ -изменений, об этом свидетельствующих. Мнения по этому вопросу в доступной литературе единичны и неоднозначны, также как о сравнительной диагностической и прогностической значимости, в частности тропонина I, у больных с ОКС, объединяющим пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без зубца Q и Q - позитивным некрозом в сердечной мышце.

Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую значимость уровня тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы у больных с острым коронарным синдромом. Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность тропонина I в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных с клиникой острого коронарного синдрома без изменений на электрокардиограмме.

2. Сравнить диагностическую значимость тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы в выявлении очагов некроза в сердечной мышце у пациентов без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме.

3. Выявить корреляционные связи между концентрацией кардиального тропонина I, MB фракцией креатинфосфокиназы и риском возникновения осложнений в зависимости от изменений на электрокардиограмме у больных с острым коронарным синдромом.

4. Оценить прогностическую ценность кардиального тропонина I в трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

5. Изучить прогноз у больных с одинаковым уровнем тропонина I в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на электрокардиограмме.

Научная новизна исследования. Впервые оценена диагностическая значимость уровня тропонина I, его чувствительности в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных нестабильной стенокардией. Дана оценка прогностической роли тропонина I в частоте летальных исходов и возникновении осложнений течения острого коронарного синдрома. Показано, что прогноз больных с острым инфарктом миокарда определяется не только уровнем тропонина I, но и наличием зубца Q на ЭКГ. Показано, что уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную связь с риском возникновения осложнений у больных с Q - позитивным инфарктом миокарда по сравнению с активностью MB фракции креатинфосфокиназы. Впервые доказано, что уровень тропонина I в динамике не позволяет прогнозировать трансформацию нестабильной стенокардии в Q -позитивный инфаркт миокарда.

Практическая значимость работы. Определение уровня тропонина I плазмы крови у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST позволяет дополнительно выявлять 39 человек с ОИМ из 100 поступивших в стационар, а также прогнозировать течение заболевания, оценивая этих пациентов как больных высокого риска, что диктует необходимость госпитализации их в блок интенсивной терапии и требует проведения современной антитромботической терапии и проведения интервенционных методов лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ на циклах, проводимых для врачей Сибирского региона, в практике инфарктных отделений МУЗ КБСМП №2, МУЗ МКБ № 34. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных, поступающих в стационар с клиникой нестабильной стенокардии без изменений электрокардиографической картины, повышенный уровень тропонина I свидетельствует о формировании «минорных» очагов некроза в миокарде.

2. Тропонин I является более чувствительным маркером выявления некротических очагов миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме, чем MB фракция креатинфосфокиназы определяемая не иммунологическим методом.

3. Неблагоприятный прогноз у больных с острым инфарктом миокарда прямо коррелирует с уровнем тропонина I плазмы крови и наличием зубца Q на ЭКГ.

4. Уровень тропонина I в динамике не отражает трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кардиологической секции XIII научно - практической конференции врачей (г. Новосибирск, 2003г.), V научно - практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2003г.) и на проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» в Новосибирской государственной медицинской академии (в декабре 2003 г).

ВЫВОДЫ

1. У больных с нестабильной стенокардией при отсутствии изменений на электрокардиограмме в 50% случаев выявляется гипертропонинэмия, что позволяет определять, так называемые, «минорные» некрозы миокарда.

2. Тропонин I является более чувствительным тестом выявления очагов некроза в миокарде, чем MB фракция креатинфосфокиназы, определяемая неиммунологическим методом у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме. При этом из 100 поступивших в стационар с нестабильной стенокардией выявляется дополнительно 39 человек с острым инфарктом миокарда.

3. Уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную зависимость развития осложнений заболевания и летальных исходов у больных с Q -позитивным инфарктом миокарда, чем уровень активности MB фракции кретинфосфокиназы.

4. Уровень тропонина I не является прогностическим критерием трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.

5. Больные с Q - позитивным инфарктом миокарда имеют более неблагоприятный прогноз, чем больные с Q - негативным инфарктом миокарда при одинаковом уровне тропонина I.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в клиническую практику определения уровня тропонина I плазмы крови позволяет дополнительно выявлять пациентов с очагами некроза в миокарде у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на ЭКГ, а также прогнозировать развитие осложнений Q -позитивного и Q - негативного инфаркта миокарда в большей степени чем определение активности крдиоспецифического фермента - MB фракции креатинфосфокиназы.

95