Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Острый коронарный синдром, ассоциированный с артериальной гипертензией: клинические особенности, сравнительная оценка различных методов обезболивания

На правах рукописи

Ибрагимов Мубариз Сарвазович

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, АССОЦИИРОВАННЫЙ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ и муниципальном учреждении Центральная городская больница №24 г. Екатеринбурга

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андреев Аркадий Николаевич Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кустова Ника Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Давыдова Надежда Степановна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_часов

на заседании диссертационного совета шифр Д208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УТМА Минздрава РФ (620928, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы на смену прежде широко распространенному термину «прединфарктное состояние» все более активно внедряется термин «острый коронарный синдром» (ОКС) (А. А. Кириченко, 1997; Д.В.Преображенский, 2000; Б. А. Сидоренко, 2000; Е.И.Чазов, 2002; E.Braunwald, 1994; P.Libby, 1995). В современных условиях, когда появилась реальная возможность предупреждения развития острого некроза и инфаркта миокарда (ИМ) с помощью тромболитической терапии, экстренной ангиопластики, использование новой терминологии — ОКС, несомненно, является предпочтительным. Внедрение его в клиническую практику обусловлено несколькими соображениями, во - первых для последующей постановки окончательного нозологического диагноза, во - вторых, для выполнения определенного лечебного алгоритма еще до его установления.

К настоящему времени убедительно установлено частое сочетание ИБС с гипертонической болезнью (ГБ). Известна серия работ по особенностям клинического течения инфаркта миокарда у больных с ГБ (О.Н.Виноградова, 1964; ВАНазаренко, 1999; Ж.Д.Кобалава, 2000; D.Harrison et al., 1988; J.Stamler et al., 1993; C.L.Toftager et al., 1994). В современных условиях все более широкого внедрения в практику термина «ОКС», по видимому, полезным является и расширение наших представлений о возможных клинических особенностях, свойственных различным формам ОКС, ассоциированного с артериальной гипертензией (АГ), с выбором наиболее адекватных методов обезболивания, оптимального снижения артериальной гипертензии и других средств способных оказать дополнительное положительное воздействие на общее состояние больного (Э.Э.Еремина, 1989; О.Ю.Кузнецова, 1989; АП.Голиков, 1994, 1999; B.M.Pasty et al., 1995).

Купирование острого болевого синдрома при ИБС в сочетании с АГ имеет свои особенности, ввиду наличия сложных патогенетических механизмов и их сочетаний, свойственных именно этой категории больных: а) растяжение стенок миокарда оказывает модулирующее влияние на боль; б) образование

большого количество альгогенных веществ при ишемии и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); в) снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов; г) стимуляция интраортальных механоноцицепторов (Е.В.Бочкарева, 1997; В.В.Кондратьев, 1997; ARandich et al., 1984; S.Cherchia et al., 1987; M.C.Lombard et al., 1989).

Актуальной задачей медикаментозной анальгезии является адекватная коррекция вегетативных, в том числе гемодинамических реакций, являющихся неотъемлемым компонентом болей (Ю.Д.Игнатов, 1998). Особую значимость стабилизация кровообращения приобретает при ОКС в сочетании с АГ, когда ноцицептивные гемодинамические сдвиги имеют самостоятельное патогенетическое значение и усугубляют ишемию миокарда.

Исходя из этого, использование при ангинозном статусе (АС), ассоциированным с АГ средств, уменьшающих адренергическую стимуляцию сердца и не обладающих кардиодепрессивным влиянием, представляет значительный интерес для клинической медицины. Одним из препаратов, обладающих подобными действиями, является клофелин. В травматологической и хирургической практике врачи успешно пользуются аналгетическим эффектом клофелина в анестезиологических пособиях. В то же время, в литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные применению клофелина у больных с острой коронарной болью (ОКБ) (ААЗайцев, 1985; Ю.Д.Игнатов, 1987; О.Ю.Кузнецова, 1989; В.В.Руксин, 1998; M.G.Rockemann, 1995; J.Motsch, 1995).

Учитывая опиатное, гемодинамические, вегетостабилизирующее действия клофелина и важ!гую роль альфа- 2 адренорецепторов в процессе ноцицептивной реакции, по — видимому, целесообразно более широкое изучение эффективности применения этого препарата при ангинозном статусе, ассоциированного с АГ.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оценка клинических особенностей течения ангинозного статуса у больных с различными формами

ОКС, ассоциированного с АГ, и анализ эффективности различных медикаментозных методов для купирования болевого синдрома.

Задачи исследования

1) В сравниваемых группах больных, госпитализированных в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) с ОКС, сочетающимся и не сочетающимся с АГ, изучить степень тяжести и характер течения ангинозного статуса по следующим показателям: а) интенсивности, окраски, иррадиации и длительности купируемой боли, б) степени выраженности вегетативных расстройств, в) степени выраженности сердечной недостаточности, г) нарушений сердечного ритма и проводимости.

2) Оценить и сопоставить эффективность различных методов медикаментозной терапии болевого синдрома у больных с ОКС, в том числе раздельно при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСБПБТ) и остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (OKCFIST) сочетающимся с АГ, с использованием: а) наркотического аналгетика (НА), б) наркотического аналгетика + дроперидола, в) наркотического аналгетика + клофелина, г) монотерапия клофелином с учетом тяжести течения ОКС и АГ.

3) Проанализировать. влияние указанных методов терапии на динамику показателей АД, ЧСС, ЧДД.

Научная новизна

Получены сравнительные данные о детальных проявлениях болевого синдрома, частоте развития вегетативно - моторных реакций, нарушений сердечного ритма и проводимости, сердечной недостаточности как в общей группе больных ОКС, так и раздельно у больных с ОКСБПЭТ и ОКСПБТ в сочетании с АГ и при ее отсутствии.

Впервые показаны положительные аспекты сочетанной терапии наркотическими анапгетиками с клофелином в купировании болевого синдрома и ряда других расстройств у больных ОКС, ассоциированным с АГ. Установлена возможность применения относительно малых доз и «слабых»

наркотических аналгетиков с клофелином для купирования значительно выраженной коронарной боли у больных с АГ.

Подтвержден собственный аналгетический эффект клофелина для купирования коронарных болей сравнительно умеренной выраженности при гипердинамическом типе кровообращения с его вегетостабилизирующей активностью без отрицательного влияния на течение ОКС.

Практическая значимость

Полученные результаты нацеливают врача на необходимость повышенной настороженности в плане возможности развития клинических особенностей ангинозного статуса у больных ОКС с АГ (усиление вегетативно — моторных расстройств, учащение и усиление симптомов сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости).

Определены критерии более активного использования не только гипотензивных, но и аналгетических свойств клофелина в комплексной терапии ОКС, ассоциированного с АГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота рецидивов острой коронарной боли (ОКБ), различные виды нарушений сердечного ритма, вегетативные расстройства, нарастающая симптоматика хронической сердечной недостаточности (ХСН) и случаи острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) чаще наблюдаются у больных при ОКС в сочетании с АГ.

2. Сочетания НА с клофелином для купирования ангинозного статуса, сопровождающегося АГ, имеют некоторые преимущества по сравнению с традиционными методами обезболивания: возможность назначения малых доз НА; применение более «слабых» наркотиков; коррекция гемодинамических и вегетативных нарушений с наименьшими побочными эффектами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу палаты реанимации и интенсивной терапии МУ ЦГБ№ 24, используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях студентов 4-6 курсов лечебно —

профилактического факультета и на курсах повышения квалификации по реаниматологии и анестезиологии УГМЛ.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены на совещаниях кафедры внутренних болезней №2 и кафедры реаниматологии и анестезиологии ФУВ УГМА, совместно с сотрудниками МУ ЦГБ №24, и апробированы на проблемной комиссии по кардиологии УГМА 08/04/2004г. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 118 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных наблюдений и исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 131 источников, из них 99 - отечественных и 32,-зарубежных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения клинических особенностей различных вариантов острого коронарного синдрома и сравнительной оценки различных методик обезболивания в исследование были включены всего 131 больной в возрасте от 33 до 75 лет, средний возраст 63,6±5,3 года. С целью изучения клинических особенностей различных вариантов ОКС обследованы 59 больных, из них 38 мужчин и 21 женщина в возрасте от 35 до 75 лет средний возраст 62,1±4,6 лет. Основную I группу составили 32 больных ОКС (отобранные из групп терапии), ассоциированного с АГ, в том числе 17 (А) без и 15 (Б) с подъемом сегмента ST. Группа сравнения состояла из 27 больных ОКС без А Г (А| -17 и Б| — 10).

Критериями включения больных в I группу явились выраженный ангинозный приступ, не купирующийся после сублингвального приема нитроглицерина, продолжающийся более 15 минут до первого контакта с врачом, сопровождающейся ЭКГ изменениями характерными для ишемии и

повреждения или инфаркта миокарда (в виде депрессии или подъема сегмента ST, резкого снижения амплитуды зубца R, инверсией зубца Т, впервые или повторно возникшей острой блокады ножек пучки Гиса, сочетанная патология); величина АД > 140/90 мм рт. ст; возраст до 75 лет.

Не были включены в исследования больные с ХСН III и IV ф.к. по NYHA, с тяжелыми формами сахарного диабета, больные с выраженной бронхолегочной патологией в фазе обострения (бронхиальная астма, ХОБЛ, ХЛСН). В контрольную II группу вошли больные со всеми выше указанными критериями, но без сопутствующей артериальной гипертензии.

Диагноз ОКС был поставлен по всем критериям ВОЗ, включая лабораторные анализы: тропонины I, СР- белок, фибриноген, ACT, КФК.

Литературные материалы свидетельствуют о более неблагоприятном прогнозе в отношении окончательной нозологической диагностики формулировки ОКС в зависимости от отсутствия или подъема при нем интервала ST. Мы проверили это положение на фактических данных нашей больницы у 131 больного госпитализированного за период с 1999г. по 2003 год. Исходя из изложенного, все больные в основной и контрольной группах были разделены нами на две подгруппы по ЭКГ признакам ОКС. По результатам динамического наблюдения установлено, что в целом среди больных ОКС в сочетании с АГ развитие инфаркта миокарда с зубцом Q (ИМ+Q) имело место у 47%, инфаркта миокарда без зубца Q (ИМ-Q) в 31%, нестабильная стенокардия (НС) в 19%, в том числе при ОКСБПБТ соответственно ИМ+Q - 26%, ИМ-Q -42% и НС- 26%, а при констатации ОКСПБТ ИМ+Q - 77%, ИМ-Q - 15% и НС

— 8%. В группе сравнения без АГ аналогичные показатели составили ИМ+Q -48%, ИМ-Q - 26%, НС - 26%; при ОКСБПБТ 29%, 35%, 35%; а при ОКСПБТ соответственно 80%, 10%, 10%.

Для выявления клинических особенностей ОКС в каждой группе (соответственно в подгруппах) были прослежены и сопоставлены следующие параметры: интенсивность, характер, иррадиация ангинозной боли, вегетативно

— моторная реакция на боль по 5 балльной шкале (табл. 1), нарушение

сердечного ритма и проводимости, степень, выраженность и течение имеющейся хронической и острой сердечной недостаточности, ЭКГ, а также необходимые лабораторные данные.

Таблица 1

Признаки, характеризующие проявления болевого синдрома в баллах.

Выраженность Характер Иррадиация Моторная реакция

0 - отсутствует 0 - отсутствует 0 — отсутствует 0 — отсутствует

1 — слабая 1-ощущение тяжести 1 — локальная 1 — напряжен

2 — умеренная 2-давящая 2 — иррадиация в виде парестезии 2 — беспокоен -

3— сильная 3 — сжимающая 3 - иррадиация в 1 область 3 — жестикуляция

4- очень сильная 4 — прокалывающая 4 — иррадиация в 2 области 4 - вынужденное положение

5 — нетерпимая 5 — раздирающая 5-широкая иррадиация 5 — мечется

Для оценки и анализа эффективности различных методик обезболивания острой коронарной боли в исследования были включены 104 пациента с диагнозом ОКС в сочетании с артериальной гипертензией в возрасте от 33 до 75 лет, средний возраст 64,2±5,2 года, у которых суммарное количество болевых эпизодов составило 156 случаев.

По тактике лечения ангинозного приступа все больные были разделены на 4 группы, и в каждой группе выделены 2 подгруппы без и с подъемом сегмента ST. В I группу вошли 28 больных (количество болевых эпизодов (БЭ) 57) в возрасте от 33 до 75 лет, средний возраст лет, которые получали

терапию наркотическими аналгетиками в сочетании с антигипертензивными препаратами, не обладающими собственным аналгетическим эффектом (дибазол 1% - 10 мл, магний сульфат 25% - 10 мл, энап 1,25 мг, лазикс 40 - 60 мг, раствор перлинганита 10мг инфузионно). Подгруппу А в I группе составили 15 человек (количество БЭ 31) с диагнозом ОКСБПЭТ в сочетании с артериальной гипертензией. Подгруппа Б состояла из 13 больных (количество БЭ 26) с диагнозом ОКСПБТ в сочетании с АГ.

Во II группе 26 больных в возрасте от 41 до 75 лет, средний возраст лет (количество БЭ 41), получали терапию наркотическими

аналгетиками в сочетании с дроперидолом. Доза дроперидола титрована по величине АД по общепринятым' правилам. Подгруппа А состояла из 15 больных (количество БЭ 21 случаев) с диагнозом ОКСБПБТ в сочетании с АГ, подгруппа Б - из 11 больных (количество БЭ 20) с диагнозом OKCFIST в сочетании с АГ.

В Ш группу, где терапия проводилась НА в сочетании с клофелином 0,01% - 1,0 мл (клофелин вводили внутривенно в разведении с изотоническим раствором 10 мл за 3-6 минут, после НА), вошли 25 больных в возрасте от 47 до 75 лет, средний возраст лет, у которых суммарное количество БЭ

составляла 30 случаев. Соответственно в подгруппу А включено 14 больных (количество БЭ 16) с диагнозом ОКСБПБТ с АГ, в подгруппе Б 11 больных (количество БЭ 14 случаев) с диагнозом OKCI1ST в сочетании АГ.

IV группа состояла из 25 больных с ангинозными болями умеренной и относительно сильной интенсивности с суммарным количеством БЭ 28 случаев в возрасте от 47 до 75 лет (средний возраст 63,8±2,б лет), которые получали, клофелин 0,01% - 1,0 мл внутривенно в виде монотерапии,. Распределение больных было, как и в предыдущих группах. В подгруппу А вошли 16 больных (количество БЭ 16) с диагнозом OKCBFIST с АГ в подгруппу Б - 9 больных (количество БЭ 12 случаев) с диагнозом OKCI1ST с АГ.

Для минимизации риска, снижения вероятности нанесения ущерба или ограничения его тяжести и продолжительности в протокол исследования были включены следующие меры предосторожности и механизмы защиты: А) постоянный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДЦ, лабораторных данных с целью обеспечения безопасности пациентов. Данными мониторинга пользовались для оценки и анализа эффективности методов обезболивания. Б) участие тренированного и профессионального медперсонала в процессе исследования и терапии.

Эффективность различных методов, терапии были оценены независимыми специалистами.

Методы и план обследования:

- анамнез, время начало ангинозного приступа;

- проведенная терапия до первого контакта с больным, методы обезболивания на до и госпитальном этапе;

- объективные и лабораторные данные; АД, ЧСС, ЧДЦ, ЭКГ, OAK, биохимические маркеры (тропонины, ACT, КФК, СР-Б, ЛДГ), наличие признаков сердечной недостаточности;

- оценка болевого синдрома по 5 балльной системе (табл. 1); (каждый последующий ангинозный приступ определился и оценивался не исходной, а вновь сложившейся субъективной, объективной и гемодинамической ситуацией);

- данные после терапии; субъективный эффект; А) быстрый, в течение до 10 минут не требующий повторного введения аналгетиков, Б) затянувшийся, до 15

- 20 минут требующий введения аналгетиков, В) отсутствие эффекта, до 10 минут требующий продолжения неотложной терапии;

- критерий качества проведенной терапии во временном интервале: а) ослабление выраженности симптомов; б) повышение удовлетворенности; в) ощущение благополучия;

- объективные данные после терапии: мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, ЧДД с интервалом 5-10 минут в течение 1 - 2 часа; ритмограмма через 30 и 90 минут после терапии.

Методы статистической обработки. Для сравнения в разных группах результатов, выраженных в качественной шкале (процентные соотношения) использовался критерий хи — квадрат. Для оценки нормальности распределения количественных данных использовались критерии Шапиро — Уилка и Андерсон

- Дарлинга. Для сравнения в разных группах результатов терапии, выраженных в количественной шкале, использовался непараметрический дисперсионный анализ Крускалла - Уоллиса с критерием множественных сравнений Z Крускалла — Уоллиса. Статистический анализ проведен с использованием программного комплекса Number Cruncher Statistics Software 2001.

Результаты исследования и их обсуждение Клинические особенности ОКС, ассоциированного с АГ

Нами проанализирована клиническая характеристика 118 случаев ОКБ без АГ (п = 36, контрольная группа) в сопоставлении с ОКБ + АГ (п = 82, основная группа) у 59 больных, госпитализированных в палату реанимации и интенсивной терапии с диагнозом ОКС.

В сравниваемых группах наблюдались примерно одинаковые показатели ангинозной боли по выраженности, характеру и иррадиации (достоверных различий нет). Тем не менее, в основной группе были отмечены нетерпимая (4%), раздирающая (2%), с широкой иррадиацией (6%) ангинозная боль, в отличие от контрольной группой, где подобных эпизодов не наблюдалось.

Вегетативно — моторная реакция на болевой синдром по некоторым критериям резко отличалась в сравниваемых группах. На фоне ангинозного приступа в основной группе в 13% случаев наблюдалось вынужденное положение на острый болевой синдром, т.е. в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе, где эта цифра составляла 6%. Чувство страха сопровождалось в 2 раза чаще в основной группе (44%) по сравнению с контрольной группой (22%). Кроме этого, гиперемия кожи в 2,5 раза (в основной группе 15%, в контрольной 6%) и потоотделение в 1,6 раза чаще встречалось в основной группе, чем в контрольной (табл. 2).

Таблица 2

Вегетативная реакция на боль_

ОКС без ГБ ьонтролыная группа J ОКС + ГБ основная группа Р

МОТОРНАЯ РЕАКЦИЯ НА БОЛЬ

НАПРЯЖЕН 2 2% Т»0,88

БЕСПОКОЕН 14 39% 30 37% р>0,98

ЖЕСТИКУЛЯЦИЯ 20 56% 37 45% р>0,4

ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 2 6% 11 13% р>0,35

МЕЧЕТСЯ 2 2% р>0,88

ДРОЖЬ 10 28% 22 27% р>0,91

по г 10 28% 35 43% р>0,18

ЧУВСТВО СТРАХА 8 22% 36 44% р<0,04

БЛ ЕЛИ ОСТЬ I» 53% 40 49% р>0,84

ГИПЕРЕМИЯ 2 6% 12 15% р>0,27

УЧАЩЕНИЕ ЧДЦ 34 94% 78 95% р>0,76

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЬОЛИ (СРЕДНЕЕ) 16,3 МИНУТ 17,8 МИНУТ

Различные виды нарушения сердечного ритма в основной группе встречались в среднем в 1,5-2 раза чаще по сравнению с контрольной группой. У больных в основной группе по сравнению с контрольной наблюдалась в 1,2 раза чаще тенденция к синусовой тахикардии; экстрасистолическая аритмия (как наджелудочковая, так и желудочковая), примерно в 1,7 раза встречалась чаще. Различные формы мерцательной аритмии соответственно в 1,8 — 2,3 раза чаще наблюдались у больных с ОКС в сочетании с АГ, по сравнению с контрольной группой. Нарушения внутри желудочковой проводимости у больных с ОКС без АГ наблюдались в 1,8 раза чаще, чем у больных с ОКС с АГ. Блокады ножек пучка Гиса в основной группе встречались: правой в 5% случаев, левой в 4% случаев. В контрольной группе подобных эпизодов не было.

В основной группе в 2 раза чаще наблюдались признаки суб или декомпенсации имеющейся ХСН на фоне ОКС в сочетании с высокими цифрами АД по сравнению с группой контроля, а нарастающая симптоматика даже в 4 раза чаще. ОЛЖН в виде сердечной астмы и альвеолярного отека легких отмечена в 28% случаев в основной группе. В контрольной группе у больных с ОКС без АГ эпизодов ОЛЖН не зарегистрировано.

Как известно, использование в практических целях термина «ОКС», как правило, должно дополнительно сопровождаться указанием об отсутствии стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПБТ) или его наличии (OKCI1ST). Исходя из этого, мы сочли необходимым проанализировать влияние АГ на клинические особенности ОКС без или со стойким подъемом сегмента ST. Отметим, что подгруппа А в основной группе (OKCEПST + АГ) состояла из 17 больных, число болевых эпизодов 33. Подгруппа А1 в контрольной группе (ОКСБПБТ без АГ) состояла из 17 больных, где число болевых эпизодов составило 20. По выраженности, характеру, иррадиации ангинозной боли в сравниваемых двух группах существенных достоверных различий не получено.

Вегетативно — моторная реакция на коронарную боль заметно ярче проявляется у больных с ОКСБПЭТ в сочетании с АГ по сравнению с

контрольной группой (вынужденное положение, чувство страха, потоотделение) (рис. 1).

Рис. 1 Вегетативная реакция на боль.

Различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости в основной подгруппе А в 2,4 раза чаще чем в контрольной подгруппе А (табл. 3).

Таблица 3

Частота нарушений сердечного ритма и проводимости в подгруппах А и

А1_______„

КОНТРОЛЬНАЯ ПОДГРУППА А1 .ОКС без пет, без ЛГ: 17 больных, 20 болевых эпизодов (БЭ). ОСНОВНАЯ ПОДГРУППА А Р

ОКС без НвТ + АГ: 17 больных, 33 БЭ

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ 8 40% 22 67% р>0,11

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ 3 15% 8 24% р>0,65

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ 2 6%

ТАХИСИСТОЛИЧЕСКАЯ ФОРМА 2 6%

ЭКСТ РАСИСТОЛИЯ |><0,03

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫ Е 3 15% 11 33%

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ 1 5% 7 21%

НАРУШЕНИЕ ВЖП 5 25% 5 15% |»0,43

БЛОКАДА НОЖЕК л Г ИСА ПРАВАЯ 1 3%

ЛЕВАЯ 1 3%

Нарастающая симптоматика ХСН у больных в основной подгруппе А наблюдалась в 3,6 раза чаше, чем в контрольной подгруппе А1, а ОЛЖН у 9% случаев только в основной подгруппе А, в контрольной подгруппе А1 эпизодов ОЛЖН не зарегистрировано.

При оценке клинических особенностей ОКС в подгруппах с подемом сегмента 8Т выявлено следующее. В основной подгруппе Б значительно чаще (примерно в 2 раза) встречаются рецидивы ангинозной боли по сравнению с контрольной подгруппой Б1. В отличие от контрольной подгруппы Б1, в основной подгруппе Б наблюдаются эпизоды нетерпимой (6%), раздирающей

(4%), с широкой иррадиацией (8%) боли. В контрольной подгруппе Б1 встречается 44% случаев очень сильной боли, по сравнению с основной подгруппой Б, где этот показатель составлял 31%. В контрольной подгруппе Б1 иррадиация боли в 2 области имела место в 31 % случаев, а в основной подгруппе Б в 12% случаев.

Вегетативная реакция на острую коронарную боль примерно одинаково проявляется в подгруппах Б и Б1. По частоте нарушений сердечного ритма и проводимости в сравниваемых подгруппах также не обнаружено достоверных различий. В контрольной подгруппе Б1 в 1,5 раза чаще имело место нарушения внутрижелудочкоой проводимости.

По показателям ХСН в сравниваемых 2-х подгруппах больных статистически достоверных различий не получено. В основной подгруппе Б наблюдалось 12% случаев ОЛЖН в отличие от контрольной Б1, где аналогичных эпизодов не выявлено.

Из представленного анализа клинического материала видно что, клиническая картина ОКС в сочетании с АГ (в частности ангинозного статуса) имеет свои различия. Прежде всего это касается больных с ОКСВп8Т. Мы полагаем, что меньшая выраженность клинических различий в подгруппах со стойким подъемом интервала 8Т обусловлена тем, что здесь, как правило уже имеет место развитие внутрисосудистого тромбоза коронарной артерии, некроз миокарда с соответствующей более тяжелой симптоматикой и в этих условиях роль АГ является уже менее влиятельной.

Сравнительная оценка различных методик обезболивания при ОКС, ассоциированным с АГ

Нами проведена сравнительная оценка различных показателей действия четырех методик обезболивания у 104 пациентов в 156 случаях болевого синдрома при ОКС, ассоциированным с АГ (Табл. 4).

Методы обезболивания в группах терапии 1, И, 111._Таблица 4

Название препаратов и их сочетания п Способ примененнп Побочные эффекты Осложнения

са Промедол 2% - 1,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 21 В/В медленно за 3 — 6 мни. - нарушение дыхания, п = 1

I группа о 3 м я « с О Л Фентаннл 0,005% -1,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 2 В/В медленно за 4 — 6 мин. - -

Фентаннл 0,005%-2,0 мл+ NaCL 0,9% -10 мл и = 28 В/В медленно за 4-8 мин. - остановка дыхания, п = 2

«Л Морфин 1% 1,0 мл + NaCL 0,9% - 10 мл п =6 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - нарушение иыхания, п = 2

Промедол 2% - 1,0 мл + Дроперидол 0,25% -1,0 мл + NaCL 0,9% - 10 мл п = 2 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - -

Промедол 2% - 1,0 мл + Дрсперндол 0,25% - 2,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 5 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - -

Промедол 2% - 1,0 мл + Дроперидол 0,25% - 4,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 1 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа - -

II группа 41 эпизодов ОКБ Фентаннл 0,005% - 1,0 мл + Дроперидол 0,25% - 1,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 7 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - -

Фентаннл 0,005% -2,0 мл + Дроперидол 0,25% -1,0 мл + NaCL 0,9% - 10 мл п = 8 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа - нарушение дыхания, п = 1

Фентаннл 0,005% -2,0 мл + Дроперидол 0,25% - 2,0 мл + NaCL 0,9% -15 мл п = 15 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа Зрительные галлюцинации п = 1 нарушение 1ыхания, п= 2

Фентаннл 0,005% - 2,0 мл + Дроперидол 0,25% - 3,0 мл + NaCL 0,9% -15 мл п = 1 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа - -

Фентанил 0,005% - 2,0 мл + Дроперидол 0,25% - 4,0 мл + NaCL 0,9% -15 мл п = 1 В/В медленно за 5-8 мин.2 этапа - -

Морфин 1% -1,0 мл + Дроперидол 0,25% - 2,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 1 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - -

W Промедол 2% - 1,0 мл + Клофелин 0,01% - 1,0 мл + NaCL 0,9% -10 мл п = 14 В/В медленно за 4-7 мин. 2 этапа - -

III группа О п о § т а п Морфин 1% - 1,0 мл + Клофелин 0,01% - 1,0 мл + NaCL 0,9% - 15 мл п = 5 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа слабость п = 1 нарушение шхания, п= 1

Фентанил 0,005% - 1,0 мл + Клофелин 0,01% - 1,0 мл + NaCL 0,9% -15 мл 11 = 7 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа сонливость п = 1 -

о f) Фентанил 0,005% - 2,0 мл + Клофелин 0,01% - 1,0 мл + NaCL 0,9% -15 мл п = 4 В/В медленно за 4-8 мин. 2 этапа сонливость п = 1 гипотония П=1

Исходные величины САД и ДАД во всех четырех группах перед процедурой обезболивания существенно друг от друга не отличались: I группа -САД 175,3 + 5,6 мм рт. ст. и ДАД 102,1 + 3,6 мм рт. ст.; II группа САД 176,8 + 6,1 и ДАД 104, 2 + 4,1; Ш группа САД 179,2 + 4,5 и ДАД 104,8 + 4,8; IV группа САД 176,2 + 4,3 и ДАД 103,5 + 3,8 мм рт. ст. То же самое относится и к средним исходным данным частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту: I группа 80,1 + 4,3; II группа 81,8 + 3,7; III группа 82,3 + 5,3 и IV группа 81,2 + 4,3, а также частоты дыхательных движений в 1 минуту: I группа 18,2 +2,5; II группа 20,5 + 3,1; III группа 19,8 + 3,2; IV группа 19,1 + 3,2.

В соответствии с приводимыми в литературе рекомендациями (О.Ю. Кузнецова, Э.Э. Еремина, А.А. Зайцев, Ю. Д. Игнатов Л. А. Лещинский 1991 г) для оценки выраженности болевого синдрома и последующей эффективности обезболивания мы использовали балльный индекс.

Исходя из этого до терапии в I группе средний балльный болевой индекс оказался равным - 3,О±О,18; во II группе - 3,4±0,15; в III группе 3,3±0,19; в IV группе 2,8±,0,18 баллов. Таким образом, наиболее выраженный болевой синдром был у больных, которым в качестве анальгезии было использовано сочетание наркотического аналгетика с дроперидолом и наименее выраженным в группе больных, где мы сочли возможным в качестве гипотензивного средства и одновременно аналгетика использовать монотерапию клофелином.

Средний исходный балльный индекс иррадиации до терапии в I группе был равен 3,1±0,21, во II группе 3,2±0,18, в III группе 3,2±0,19, в IV группе балла. Выявлены также определенные отличия в сравниваемых группах лечения и по среднему «моторному» баллу до терапии: в I группе - 2,5±0,17; во II группе 2,8±0,19; в III группе 3,7;±0,18 в IV группе 2,7±0,17 балла (табл. 5).

Как следует из таблицы 5 после терапии в I - ой группе, балльный индекс выраженности боли снизился с 3,0-1-0,18 до 0,7±0,08 баллов (т.е. в 4,3 раза), во II группе в 5,6 раза, в III группе в 6,6 раза ив IV группе в 6,0 раз. Столь высокую обезболивающую эффективность монотерапии клофелином по сравнению с

наркотическими средствами, по - видимому, логичнее всего связать с меньшей исходной выраженностью болевого синдрома в данной группе больных.

Таблица 5

Эффективность терапии ангинозной боли после обезболивания в группах

ПОКАЗАТЕЛИ ДО ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЕСЛИ Д 1гр. Игр. III гр. IV гр. Irp. II гр. III гр. IV гр.

ОТСУТСТВУЕТ - 0 45 (79%) 33(81%) 23 (77%) 23 (82%)

СЛАБАЯ 1 1 (2%) 1 (2%) 3 (10%) 2 (7%)

УМЕРЕННАЯ - 2 1 (2%) 1 (3%) 2(11%) 1 (2%) 2 (7%) 2(7%)

СИЛЬНАЯ • 3 44 (77%) 24 (59%) 19(63%) 24 (86%) 5 (9%) 6(15%) 1 (3%) 1 (4%)

ОЧЕНЬ СИЛЬНАЯ - 4 И (19%) 16 (39%) 10 (33%) 1 (4%) 4(7%) 1 (2%) 1 (3%)

НЕТЕРПИМАЯ - 5 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)

ХАРАКТЕР БОЛИ

ОТСУТСТВУЕТ - 0 44 (77%) 31 (76%) 23 (77%) 23 (82%)

ОЩУЩЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ■ 1 2 (4%) 3 (7%) 2 (7%) 2 (7%)

ДАВЯЩАЯ - 2 10(18%) 5 (12%) 6 (20%) 15 (54%) 2 (4%) 2 (7%) 2 (7%)

СЖИМАЮЩАЯ - 3 45 (79%) 32 (78%) 20 (67%) 13(46%) 7(12%) 7(17%) 3 (10%) 1 (4%)

ПРОКАЛЫВАЮЩАЯ - 4 1 (2%) 4(10%) 4(13%) 1 (2%)

РАЗДИРАЮЩАЯ - 5 1 (2%) I (2%)

ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ

ОТСУТСТВУЕТ - 0 44 (77%) 31 (76%) 23 (77%) 23 (82%)

ЛОКАЛЬНАЯ - 1 2(4%) 4 (14%) 2(4%) 3(7%) 3(10%) 2 (7%)

ИРРАДИАЦИЯ В ВИДЕ ПАРЕСТЕЗИИ-2 1 (2%) 2(7%) 2(7%) 2(7%) 2(7%)

ИРРАДИАЦИЯ 81 ОБЛАСТЬ • 3 43 (75%) 34 (83%) 22 (73%) 18 (64%) 8(14%) 5 (12%) 2 (7%) 1 (4%)

ИРРАДИАЦИЯ В 2 ОБЛАСТЬ - 4 9 (16%) 6(15%) 5(17%) 4 (14%) 1 (2%) 1 (1%)

ШИРОКАЯ ИРРАДИАЦИЯ - 5 2 (4%) 1 (2%) 1 2 (4%) 1 (2%)

МОТОРНАЯ РЕАКЦИЯ НА БОЛЬ

ОТСУТСТВУЕТ - 0 44 (77%) 33 (81%) 25 (83%) 24 (86%)

НАПРЯЖЕН - I 2(7%) 1 (2%) 1 (2%) 2(7%) 2 (7%)

БЕСПОКОЕН -2 33 (S8%) 16(39%) 5(17%) 15 (54%) 5 (9%) 1 (2%) 1 (3%) 2(7%)

ЖЕСТИКУЛЯЦИЯ - 3 18 (32%) 17(42%) 18 (60%) 9 (32%) 4 (7%) 5(12%) 2 (7%) 23 (82%)

ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 6(11%) 7 (17%) 7 (23%) 2(7%) 3 (5%) 1 (2%) 2 (7%)

МЕЧЕТСЯ 1 а%)

ЭФФЕКТ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

БЫСТРЫЙ 44 (77%) 30 (73%) 23 (77%) 23 (82%)

ЗА1ЯНУВШИИСЯ 3 (5%) 5(12%) 4 (13%) 2 (7%)

ОТСУТСТВУЕТ 10(18%) 6 (15%) 3(10%) 3(11%)

ОСЛАБЛЕНИЕ СИМП1 ОМОВ в минутах 5,7±4,9 6,2±4,5 6,8±1,7 и 5,7±0,9

ПОВЫШЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ 9,5*5,9 9,3±4,7 9,5±1,6 9,1±1,4

ОЩУЩЕНИЯ БЛАГОПОЛУЧИ* 12,4±б,1 13,3*4,6 13,2±2,5 12,2±1,3

ПОЛНОЕ КУПИРОВАНИЕ БОЛИ 16,9 ±7,2 17,1 ±5,8 16,6±3,6 17,8±4,2

В среднем по группам полное купирование боли у пациентов I группы

зарегистрировано через 16,9±7,2, мин, во II группе - 17,1±5,8 мин, в III группе -16,8±3,8 и в IV группе - 17,8±4,2 мин. В то же время, отсутствие обезболивающего эффекта 18% (I гр.), 15% (II гр.), 10,0% (III гр.) и 11% (IV гр.). Заметную разницу в частоте отсутствия аналгетического эффекта, мы связываем с

относительно большей частотой выраженности боли у больных первых двух групп, у которых и развитие инфаркта миокарда отмечена чаще, чем в III и IV - х группах.

В таблице 6 указаны группы, статистически значимо (р<0,05) отличающихся от данной группы по данной характеристике. Все группы до лечение статистически значимо отличались отданных после терапии (р<0,05).

Таблица 6

Характеристика субъективных изменений после проведенной терапии у

пациентов ^ разных групп О КС

I группа II группа III группа

Ослабление симптомов III, III 1,11

Повышение удовлетворенности III III 1,11

Ощущение благополучия II, III III I

Учитывая, наличие некоторых различий в частоте исходной выраженности болевого синдрома (слабая, умеренная, сильная, очень сильная и нетерпимая) в каждой из анализируемых четырех групп пациентов, а также преобладание в каждой из них больных с «сильной» болью - в I группе - 44, во II группе - 24, в III группе - 19, в IV группе 24, мы для большей объективизации сравнительного эффекта обезболивания, проверили данный показатель при примерно «одинаковой» (в I группе 77,2%, II группе 58,5%, III группе 63,3%, IV группе 85,7%) выраженности болевого синдрома как «сильная». При подобном подходе частота обезболивания в I - ой группе составила 88,6%, во II группе -87,5%, в III группе - 84,3%, и в IV группе - 87,6%.

Таким образом, эти показатели являются еще одним подтверждением литературных данных, что клофелин обладает не только гипотензивными свойствами, но в определенной степени и анальгезирующим эффектом, хотя, несомненно, решение о выборе методики обезболивания в каждом конкретном случае требует индивидуально дифференцированного подхода.

Статистически значимых различий по характеристике болевого синдрома и от времени наступления эффекта после терапии «сильной» ангинозной боли в разных группах не выявлено: по выраженности р>0,93; по иррадиации р>0,55; по моторной реакции р>0,79; по эффекту р>0,49.

В последующих таблицах 7-8 мы приводим показатели эффективности использования при ОКС анализируемых четырех методик обезболивания в зависимости от отсутствия или подъема интервала ST. Так, в подгруппе I Bi (ОКС + TOT + АГ, терапия НА) отмечена несколько меньшая по сравнению с подгруппой I Ai (ОКС без FIST + АГ терапия НА) частота обезболивания, ликвидации иррадиации и моторной реакции у пациентов, а период купирования боли был несколько более продолжительным. Если пользоваться соответствующими балльными показателями, то выраженность болевых ощущений в подгруппе с подъемом интервала ST уменьшилась в 3,7 раза, а без подъема интервала ST в 6 раз. Аналогичная направленность отмечается и в отношении зон иррадиации (4,0 и в 5,0 раз), и моторной реакции в 5,7 и 8,0 раз (табл. 8).

При одновременном использовании наркотических аналгетиков с дроперидолом частота обезболивания и уменьшение зон иррадиации в обеих подгруппах практически одинаковы. Полное купирование болевых ощущений при отсутствии подъема интервала ST характеризовалось периодом в 1б,8±5,2 мин., а в подгруппе с подъемом ST - мин. По данным среднеарифметических

балльных коэффицентов выраженность боли в подгруппе с подъемом ST уменьшилась в 5,8 раза, а без подъема в 5,7 раза, зоны иррадиации соответственно в 4,1 и 6,2 раза, а «моторная» реакция - в 4,5 и даже 7,3 раза. Близки к этим результатам получены при сравнении показателей в III Аз (OKCBnST) и III Бз (OKCnST) подгруппах.

Ввиду малой изученности заслуживает внимания данные, полученных в подгруппах, где была использована монотерапия клофелином. Одновременно напомним, что в анализируемой нами IV - ой группе средняя выраженность болевого синдрома в баллах была почти в 1,2 раза меньше, чем в остальных трех группах. Установлено, что средний балльный показатель выраженности болевого синдрома после проведенной терапии в подгруппе без подъема интервала ST снизился до наиболее низких величин среди сравниваемых подгрупп - до 0,25+0,04 с 2,9±0,12, а в подгруппе с подъемом ST до 0,4+0,03 с 3,0±0,13, при

практически одинаковым проценте полного обезболивания - 81,3% и 83,3% и времени полного купирования боли - 17,7+4,1 мин. и 17,9±4,1 мин. Эти данные могут быть еще одним подтверждением определенного аналгетического эффекта клофелина.

В результате применения анализируемых методик обезболивания наиболее высокий процент снижения САД через 15 минут, отмечен в III группе в среднем на 20,9% и в IV группе на 19,5%, а через 45 минут соответственно на 24,4% и 22,6% и через 60 минут на 27,4% и 24,5%, что в большинстве случаев выше, чем у пациентов I и II - ой группы. В тоже время, следует отметить, что снижение артериального давления на фоне адекватного использования клофелина не было чрезмерным и ни у кого из наших больных не отмечалось его критического снижения.

Таким образом, использование клофелина при болевом синдроме ОКС ассоциированного с АГ расширяет арсенал средств для его терапии, тем более, что речь идет о препарате, обладающим неопиатным механизмом действия, что может привести к сокращению- применения наркотических аналгетиков, а следовательно и количества осложнений, связанных с ними.

Таблица 7

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ АНГППОЗПОЙ БОЛИ В ПОДГРУППАХ ОКСБПБТ и ОКСБПБТ

ПОДГРУППЫ ОКСБШТ ПОДГРУППЫ ОКСПБТ

ЭФФЕКТ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ А1 А2 АЗ А4 Б1 Б2 БЗ Б4

БЫС1РЫЙ 25 (81%) 16 (76%) 12 (75%) 13 (81%) 19 (73%) 14(71%) 11(79%) 10 (83%)

ЗАТЯНУВШИЙСЯ 2 (7%) 3 (14%) 3 (19%) 1 (6%) 1 (4%) 2 (10%) 1 (7%) 1 (8%)

О ГСУТСТВУЕТ 4 (12%) 2 (10%) 1 (6%) 2 (13%) 6 (23%) 4 (20%) 2 (14%) 1 (8%)

ОСЛАБЛЕНИЕ СИМПТОМОВ 5,7±4,6' 5,9±3,Г 6,6±1,5' 5,7±0,9' 5,95±4,7' 6,3±4,5' 7,01±1,9' 5,9±и'

ПОВЫШЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ 9,2±5,Г 9,1±3,9' 9,3*1,4' 9,01±1,6' 10±5,8' 10,7±4,9' 10,3±1,8' 9,19±1,4'

ОЩУЩЕНИЯ БЛАГОНОЛУЦИЯ 11,7±5,9' 2,8±4,1' 12,9±2,2' 12,7±1,Г 13,1±б,4' 14,2±4,7' 13,3±2,9' 12,9±1,4'

ПОЛНОЕ КУПРПОВАНИЕ БОЛИ 17,7±6,9' 6,84=5,2' 16,б±3,4' 17,7±4,1' 18,1±7,3' 17,4±5,9' 17±4,1' 17,9±4,Г

(' - минуты)

Таблица 8

Среднебалльный индекс болевого синдрома до н после терапии в подгруппах ОКСБП8Т и ОКСПЯТ_

Среднебалльный индекс до терапии в подгруппах ОКСБПвТ и ОКСПБТ Среднебалльный индекс после терапии в подгруппах ОКСБПБТ и ОКСПБТ

А1 А2 АЗ А4 Б1 Б2 БЗ Б4 А1 А2 АЗ А4 Б1 Б2 БЗ Б4

ВЫРАЖЕННОСТЬ 3,1 3,4 3,2 2,9 3,3 3,5 4 3 0,5* 0,6* 0,4* 0,3* 0,9* 0,6* 0,4* 0,4*

ХАРАКТЕР 2,8 2,9 2,8 2,4 2,9 3,1 3,1 2,5 0,4* 0,5* 0,4* 0,3* 0,9* 0,65* 0,5* 0,4*

ИРРАДИАЦИЯ 2.9 3,1 3,0 2,7 3,2 3,1 3,4 2,9 0,6* 0,5* 0,6* 0,3* 0,8* 0,8* 0,4* 0,4*

МОТОРНАЯ РЕАКЦИЯ 2,5 3,2 3,0 2,2 2,6 2,9 3,1 2,7 0,4* 0,4* 0,4* 0,3* 0,8* 0,7* 0,3* 0,2*

(* . статистически достоверное снижение среднебалльного индекса боли)

выводы

1. По материалам многопрофильной городской больницы №24 г. Екатеринбурга за 1999 - 2003 гг. из общего числа больных, поступивших в ПРИТ кардиологического отделения в связи с ОКС, при выписке нестабильная стенокардия составила 21%, ОИМ без патологического зубца р - 28%, ОИМ с патологическим зубцом р - 49%. ОКС ассоциировался с АГ у 69% госпитализированных.

2. У больных ОКС в сочетании с АГ частота рецидивов выраженных ангинозных болей встречается почти в 2 раза чаще, по сравнению с пациентами ОКС без АГ, а ангинозная боль сопровождается более выраженной вегетативной -моторной реакцией в виде двигательного беспокойства, повышенной потливости и чувства страха.

3. В общей группе ОКС в сочетании с АГ наблюдается тенденция к большей частоте различных видов нарушений сердечного ритма (синусовая .тахикардия, экстрасистолическая аритмия, мерцание предсердий), нарастания симптомов ХСН и случаев ОЛЖН по сравнению с группой пациентов с нормальными цифрами артериального давления.

4. У больных ОКСБПБТ и ОКСШТ в сочетании с АГ частота рецидивов ангинозных болей. регистрируется соответственно в 1,5 и 2 раза чаще, чем у больных без АГ. Вегетативно — моторная реакция на болевой синдром более заметно проявляется у больных ОКСЕГВТ в сочетании с АГ, по сравнению с пациентами ОКСБПБТ без АГ. Различные виды нарушения сердечного ритма чаще встречаются у больных ОКСБШТ в сочетании с АГ, чем при ОКСБШТ без АГ. Нарастающая симптоматика ХСН и эпизоды ОЛЖН у больных ОКСБГКТ и ОКСШТ в сочетании с АГ чаще встречаются по сравнению с соответствующими вариантами ОКС без АГ.

5. У больных ОКС, ассоциированным с АГ, отмечен достоверный положительный обезболивающий эффект от комбинированной терапии наркотическими' аналгетиками с различными гипотензивынми

препаратами. При сочетании с клофелином отмечается возможность использования меньших дозировок НА либо применение более «слабых» НА.

б. Рецидивы ангинозных болей у больных с ОКС в сочетании с АГ встречаются реже у получающих терапию НА в комбинации с клофелином или дроперидолом. При этом наблюдается отчетливый корригирующий эффект воздействия на вегетативные и гемодинамические нарушения, являющиеся компонентами болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ОКС, ассоциированным с АГ, возможность развития различных видов нарушения сердечного ритма и появления или усиления симптомов сердечной недостаточности, а также различных вегетативно — моторных расстройств наблюдается чаще, чем у больных ОКС с нормальным АД. Учитывая изложенное, рекомендуется при купировании ангинозного статуса у этой категории пациентов применение препаратов или их сочетаний, обладающих помимо обезболивающего, вегетостабилизирующим и корригирующим гемодинамику эффектом.

2. Больным с ОКС в сочетании с АГА при купировании ангинозного статуса возможно одновременно с традиционными методами обезболивания применение и более «слабого» наркотика — промедола (2% - 1,0 мл) или малой дозы «сильного» НА - фентанила 0,05% - 1,0 мл в сочетании с клофелином 0,01% - 1,0 мл, учитывая опиоидные и адренергические механизмы боли.

3. Для контроля безопасности проведения обезболивающей терапии рекомендуется: а) своевременное и адекватное, проведение обезболивания с учетом дифференцированного выбора препаратов и их сочетаний с учетом фоновой патологии; б) мониторинг за состоянием больного (внешний вид, кожный покров, слизистые, поведение, видимая сосудистая пульсация), гемодинамикой и внешним дыханием (ЭКГ, АД, ЧСС, РаОг, БаОг,); в) использование карты динамики оценки болевого синдрома и связанных с ними различных патологических симптомов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анальгезирующий эффект клофелина в купировании коронарогенных болей / А.Н. Андреев, А.А. Герасимов, Л.П. Ходыкина // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн. Екатеринбург, 2001. -С. 10-11.

2. Динамика артериального давления в процессе лечения гипертонического криза у лиц пожилого и старческого возраста / А.Н. Андреев, Л.П. Ходыкина // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн. Екатеринбург, 2001. - С. 11-12.

3. Двухфазное действие клофелина - реальность или преувеличение? / А.Н. Андреев, Л.П. Ходыкина// Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн. Екатеринбург, 2001. - С. 12-13.

4. Анальгезирующий эффект клофелина в купировании коронарной боли. /Российский национальный конгнресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения // Москва, 9-11 октября 2001-С. 150.

5. Клофелин в терапии острой коронарной боли, сопровождающейся высоким артериальным давлением / А.Н. Андреев, А.А. Герасимов, Л.П. Ходыкина // Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях ЦГБ № 6: сборник научных работ посвященный 25 - летию объедения. Екатеринбург, 2002. - С. 59-62.

6. Острая коронарная боль (патофизиология, клиника, лечения / А.Н. Андреев, Г.Е. Гуминиченко // Здравоохранение Урала. - 2002. - №11. - С. 7-12.

7. Клинческое применение актовегина'.у больных с острым коронарным синдромом / А.Н. Андреев, Г.Е. Гуминиченко, НЛО. Корниенко, А.В. Тунис, Л.П. Ходыкина // Здравоохранение Урала. - 2002. - № 11. - С. 51 -52.

Клинические особенности острого коронарного синдрома ассоциированного с артериальной гипертензией /АН Андреев, Г Е. Гуминиченко, Л П. Ходыкина// Здравоохранение Урала. -2003. -№10 -С. 2-5.

Подписано к печати 11 05 2004 Формат 60 х 84 1/16 Бумага для множительных аппаратов Печать офсетная Объем 1,0 уел печ л Тираж 100 экз Заказ №1067 Издательский дом УрГСХА, г Екатеринбург, ул К Либкнехта, 42 Отпечатано в ООО «ИРА УТК», 620219, г Екатеринбург, ул К Либкнехта,42

» -98 6 2

Актуальность проблемы. В последние годы на смену прежде широко распространенному термину «прединфарктное состояние» приходит, и все более активно внедряется термин «острый коронарный синдром» (ОКС) (А.А.Кириченко, 1997; Д.В.Преображенский, 2000; Б.А.Сидоренко, 2000; С.В.Шалаев, 2001; Е.И.Чазов, 2002; В.Ю.Козулин, 2003; E.Braunwald, 1989, 1994; P.Libby, 1995). В современных условиях, когда появилась реальная возможность предупреждения развития острого некроза и инфаркта миокарда (ИМ) с помощью тромболитической терапии, экстренной ангиопластики, использование новой терминологии - ОКС, несомненно, является предпочтительным. Патогенетической основой ОКС является острая ишемия миокарда в различных временных вариациях вследствие надрыва или разрыва атеросклеротической бляшки. Клинически это чаще всего характеризуется различной степенью болевого синдрома в сочетании с разнообразными гемодинамическими и психо - вегетативными расстройствами. Учитывая многообразие составляющих понятие ОКС (инфаркт миокарда с зубцом Q и без него, нестабильная стенокардия, ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST, острая блокада левой ножки пучка Гиса), установка окончательного диагноза возможна лишь при условии динамического контроля за показателями ЭКГ, ЭхоКГ и оценки уровня биомаркеров. В связи с этим логично считать, что термин ОКС не является диагнозом, а, по существу, своего рода «ярлыком», ориентирующим врача в стратегии раннего лечения больного (А.А.Кириченко, 2001; С.В.Шалаев, 2001; П.Я.Довгалевский, 2002; И.С.Явелов, 2002; В.Ю.Козулин, 2003). Внедрение его в клиническую практику обусловлено несколькими соображениями: во - первых, для последующей постановки окончательного нозологического диагноза, во - вторых, для выполнения определенного лечебного алгоритма еще до его установления. Все это подробно изложено в рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества с рядом коррекций Всероссийского Научного

Общества Кардиологов (Рекомендации рабочей группы ЕКО по ОКС, 2001; Российские рекомендации по ОКС, 2001).

К настоящему времени убедительно установлено частое сочетание ИБС с гипертонической болезнью (ГБ). Известна серия работ, исследующих особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных с ГБ (О.Н.Виноградова, 1964; В.А.Назаренко, 1999; Ж.Д.Кобалава, 2000; D.Harrison et al., 1988; J.Stamler et al., 1993; C.L.Toftager et al., 1994). В современных условиях все более широкого внедрения в практику термина «ОКС», по видимому, полезным является и расширение наших представлений о возможных клинических особенностях, свойственных различным формам ОКС (а не только инфаркта миокарда), ассоциированного с артериальной гипертензией (АГ), с выбором наиболее адекватных методов обезболивания, оптимального снижения артериальной гипертензии и других средств, способных оказать дополнительное положительное воздействие на общее состояние больного (Э.Э.Еремина, 1989; Ю.Д.Игнатов, 1989; О.Ю.Кузнецова, 1989; В.А.Михайлович, 1990; А.П.Голиков, 1994, 1999; B.M.Pasty et al., 1995).

Кроме информации о повышенной частоте ИБС у больных с высоким артериальным давлением (АД), в литературе имеются сведения, указывающие на более тяжелое ее течение у последних, обусловленное повторными нарушениями коронарного кровообращения, затяжным ее течением, обширностью и множественностью очагов поражения, сопутствующими осложнениями и, наконец, более высокой степенью летальности от нее (О.Н.Виноградова, 1964; А.И.Грицюк, 1987; Л.З.Полонецкий, 1988; Л.Т.Малая, 1989; А.Я.Ивлева, 1995; А.В.Виноградов, 1999; Е.В.Шляхто, 1999; Е.С.Мазур, 2002).

Купирование острого болевого синдрома при ИБС в сочетании с АГ имеет свои особенности ввиду наличия сложных патогенетических механизмов и их сочетаний, свойственных именно этой категории больных: а) растяжение стенок миокарда оказывает модулирующее влияние на боль; б) образование большого количество альгогенных веществ при ишемии и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); в) снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов; г) стимуляция интраортальных механоноцицепторов (Л.А.Лещинский, 1995; Е.В.Бочкарева, 1997; В.В.Кондратьев, 1997; А.Л.Кривошапкин, 1997; A.Randich et aL, 1984; S.Cherchia et al., 1987; M.C.Lombard et al., 1989; F.Crea et al., 1990).

Актуальной задачей медикаментозной анальгезии является адекватная коррекция вегетативных, в том числе гемодинамических реакций, являющихся неотъемлемым компонентом болей (Ю.Д.Игнатов, 1998). Особую значимость стабилизация кровообращения приобретает при ОКС, когда ноцицептивные гемодинамические сдвиги имеют самостоятельное патогенетическое значение и усугубляют ишемию миокарда.

Исходя из этого, использование при ангинозном статусе (АС), ассоциированным с АГ средств, уменьшающих адренергическую стимуляцию сердца и не обладающих кардиодепрессивным влиянием, представляет значительный интерес для клинической медицины. Одним из препаратов, обладающих подобными действиями, является клофелин. Спектр его влияния на организм человека чрезвычайно широк. В травматологической и хирургической практике врачи успешно пользуются аналитическим эффектом клофелина в анестезиологических пособиях. В то же время в литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные применению клофелина у больных с острой коронарной болью (Ю.Д.Игнатов, 1984; А.А.Зайцев, 1985; Н.А.Осипова, 1986; О.Ю.Кузнецова и Э.Э.Еремина, 1989; В.А.Михайлович, 1989; В.В.Руксин, 1998, 2000; J.Motsch, 1995; M.G.Rockemann, 1995).

Учитывая опиатное, гемодинамические, вегетостабилизирующее действия клофелина и важную роль альфа- 2 адренорецепторов в процессе ноцицептивной реакции, по - видимому, целесообразно более широкое изучение эффективности применения этого препарата при ангинозном статусе, ассоциированном с АГ.

Данная работа является попыткой более детального анализа клинико -терапевтических аспектов ассоциации различных форм ОКС с АГ.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оценка клинических особенностей течения ангинозного статуса у больных с различными формами ОКС, ассоциированного с артериальной гипертензией, и анализ эффективности различных медикаментозных методов для купирования болевого синдрома.

Задачи исследования

1) В сравниваемых группах больных, госпитализированных в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) с ОКС, сочетающимся и не сочетающимся с АГ, изучить степень тяжести и характер течения ангинозного статуса по следующим показателям: а) интенсивности, окраски, иррадиации и длительности купируемой боли, б) степени выраженности вегетативных расстройств, в) степени выраженности сердечной недостаточности, г) нарушений сердечного ритма и проводимости.

2) Оценить и сопоставить эффективность различных методов медикаментозной терапии болевого синдрома у больных с ОКС, в том числе раздельно при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (OKCBITST) и остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (OKCI1ST) сочетающимся с АГ, с использованием: а) наркотического аналгетика (НА), б) наркотического аналгетика + дроперидола, в) наркотического аналгетика + клофелина, г) монотерапия клофелином с учетом тяжести течения ОКС и АГ.

3) Проанализировать влияние указанных методов терапии на динамику показателей АД, ЧСС, ЧДД.

Научная новизна

Получены сравнительные данные о детальных проявлениях болевого синдрома, частоте развития вегетативно - моторных реакций, нарушений сердечного ритма и проводимости, сердечной недостаточности как в общей группе больных ОКС, так и раздельно у больных с OKCBIIST и OKCIIST в сочетании с АГ и при ее отсутствии.

Впервые показаны положительные аспекты сочетанной терапии наркотическими аналгетиками с клофелином в купировании болевого синдрома и ряда других расстройств у больных ОКС, ассоциированным с АГ. Установлена возможность применения относительно малых доз и «слабых» наркотических аналгетиков с клофелином для купирования значительно выраженной коронарной боли у больных с АГ.

Подтвержден собственный аналитический эффект клофелина для купирования коронарных болей сравнительно умеренной выраженности при гипердинамическом типе кровообращения с его вегетостабилизирующей активностью без отрицательного влияния на течение ОКС.

Практическая значимость

Полученные результаты нацеливают врача на необходимость повышенной настороженности в плане возможности развития клинических особенностей ангинозного статуса у больных ОКС с АГ (усиление вегетативно — моторных расстройств, учащение и усиление симптомов сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости).

Определены критерии более активного использования не только гипотензивных, но и аналитических свойств клофелина в комплексной терапии ОКС, ассоциированного с АГ.

Основные положения, выносимые на защиту

• Частота рецидивов ОКБ и различные виды нарушений сердечного ритма, вегетативные расстройства, нарастающая симптоматика хронической сердечной недостаточности (ХСН) и случаи острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) чаще наблюдаются у больных при ОКС в сочетании с АГ.

• Сочетания НА с клофелином для купирования ангинозного статуса, сопровождающегося АГ, имеют некоторые преимущества по сравнению с традиционными методами обезболивания: возможность назначение малых доз НА; применение более «слабых» наркотиков; коррекция гемодинамических и вегетативных нарушений с наименьшими побочными эффектами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу палаты реанимации и интенсивной терапии МУ ЦГБ№ 24, используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях студентов 4-6 курсов лечебно -профилактического факультета и на курсах повышения квалификации по реаниматологии и анестезиологии УГМА.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации обсуждены на совещаниях кафедры внутренних болезней №2 и кафедры реаниматологии и анестезиологии ФУВ УГМА, совместно с сотрудниками МУ ЦГБ №24, и апробированы на проблемной комиссии по кардиологии УГМА 08/04/2004г. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 118 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных наблюдений и исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 131 источников, из них 99 — отечественных и 32 -зарубежных. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По материалам многопрофильной городской больницы №24 г. Екатеринбурга за 1999 - 2003 гг. из общего числа больных, поступивших в ПРИТ кардиологического отделения в связи с ОКС, при выписке нестабильная стенокардия составляла 21%, ОИМ без патологического зубца Q - 28%, ОИМ с патологическим зубцом Q - 49%. ОКС ассоциировался с АГ при поступлении в стационар у 69% госпитализированных.

2. У больных ОКС в сочетании с АГ частота рецидивов выраженных ангинозных болей встречается почти в 2 раза чаще, по сравнению с пациентами ОКС без АГ, а ангинозная боль сопровождается более выраженной вегетативной - моторной реакцией в виде двигательного беспокойства, повышенной потливости и чувства страха.

3. В общей группе ОКС в сочетании с АГ наблюдается тенденция к большей частоте различных видов нарушений сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолическая аритмия, мерцание предсердий), к нарастанию симптомов ХСН и случаев ОЛЖН по сравнению с группой пациентов с нормальными цифрами артериального давления.

4. У больных ОКСБШТ и ОКСШТ в сочетании с АГ частота рецидивов ангинозных болей регистрируется соответственно в 1,5 и 2 раза чаще, чем у больных без АГ. Вегетативно - моторная реакция на болевой синдром более заметно проявляется у больных ОКСБШТ в сочетании с АГ, по сравнению с пациентами ОКСБШТ без АГ. Различные виды нарушения сердечного ритма чаще встречаются у больных ОКСБШТ в сочетании с АГ, чем при ОКСБШТ без АГ. Нарастающая симптоматика ХСН и эпизоды ОЛЖН у больных ОКСБШТ и ОКСШТ в сочетании с АГ чаще встречаются по сравнению с соответствующими вариантами ОКС без АГ.

5. У больных ОКС, ассоциированным с АГ, отмечен достоверный положительный обезболивающий эффект от комбинированной терапии наркотическими аналгетиками с различными гипотензивынми препаратами. При сочетании с клофелином отмечается возможность использования меньших дозировок НА либо применение более «слабых» НА.

6. Рецидивы ангинозных болей у больных с ОКС в сочетании с АГ, встречаются реже получивших терапию НА в комбинации с клофелином или дроперидолом. При этом наблюдается отчетливый корригирующий эффект воздействия на вегетативные и гемодинамические нарушения, являющиеся компонентами болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ОКС, ассоциированным с АГ, возможность развития различных видов нарушения сердечного ритма и появления или усиления симптомов сердечной недостаточности, а также различных вегетативно — моторных расстройств наблюдается чаще, чем у больных ОКС с нормальным АД. Учитывая изложенное, рекомендуется при купировании ангинозного статуса у этой категории пациентов применение препаратов или их сочетаний, обладающих помимо обезболивающего, вегетостабилизирующим и корригирующим гемодинамику эффектом.

2. Больным с ОКС в сочетании с АГ при купировании ангинозного статуса возможно одновременно с традиционными методами обезболивания применение и более «слабого» наркотика - промедола (2% - 1,0 мл) или малой дозы «сильного» НА — фентанила 0,05% - 1,0 мл в сочетании с клофелином 0,01% - 1,0 мл, учитывая опиоидные и адренергические механизмы боли.

3. Для контроля безопасности проведения обезболивающей терапии рекомендуется: а) своевременное и адекватное проведение обезболивания с учетом дифференцированного выбора препаратов и их сочетаний с учетом фоновой патологии; б) мониторинг за состоянием больного (внешний вид, кожный покров, слизистые, поведение, видимая сосудистая пульсация), гемодинамикой и внешним дыханием (ЭКГ, АД, ЧСС, РаОг, Sa02,); в) использование карты динамики оценки болевого синдрома и связанных с ними различных патологических симптомов.