Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый аппендицит псевдотуберкулезной этиологии (этиопатогенетические и клинические аспекты)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

• ¡»

г: •••->-'

и ..:» . II

На правах рукописи

НАЗАРОВ ВИТАЛИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ (ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.27 - хирурги 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995 год.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Действительный член ПАНИ, доктор медицинских наук профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится 20 февраля 1995года

в_часов на заседании специализированного совета

Д 106.03.04 ВМедА

по адресу: г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан " ОI_1995г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицински* наук профессор Л.Н.Бисенков

Н.В.Рухляда, Г. Я. Цене ва

Ю.В.Лобзин.

А.А Курыгин К.О. Гр анстрем

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Псевдотуберкулез относится к числу инфекционных заболеваний, с которым хирурги сталкиваются гораздо чаще, чем предполагают. Это связано с трудностями распознавания псевдотуберкулеза, обусловленными выраженным полиморфизмом клинических проявлений, а также присущей абдоминальной форме этого заболевания особенности вызывать острые патологические процессы в органах брюшной полости, наиболее часточострые аппендициты. Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе острого аппендицита не позволяет провести целенаправленный поиск причин поражения червеобразного отростка.

Между тем, из имеющихся единичных описаний хирургических случаев псевдотуберкулеза невозможно получить четкое представление о клинической картине, выделить дифферен-циапьно-диагностические признаки, отличающие псевдотуберкулезный процесс от заболеваний другой этиологии у больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита. Общепринятые методы лабораторной диагностики (бактериологический , реакция непрямой гемагглютинации) являются малоинформативными в начальный период развития заболевания. В этой связи, у больных, поступающих в хирургический стационар с клиникой острого аппендицита псевдотуберкулезная инфекция нередко остается нераспознанной и специфическое лечение больных не проводится. Это, в свою очередь, приводит к возникновению рецидивов и обуславливает повторные обращения больных за медицинской помощью.

Изложенное обосновывает необходимость проведения комплексного и углубленного изучения частоты распространения острого аппендицита псевдотуберкулезной этиологии (ОАПЭ) с использованием новых специфических методов лабораторной диагностики, выбора наиболее эффективных из них, равно как и выделение достоверных дифферециально-диагностических признаков, позволяющих на ранних сроках развития заболевания распознать псевдотуберкулезный процесс у больных с острым аппендицитом.

Цель исследования.

Охарактеризовать клинико-патогенетические особенности ОАПЭ, разработать тактику лабораторной диагностики и оптимальные подходы к лечению острого аппендицита, обусловленного У.рзеисМиЬегсиЬзгё.

Основные задачи.

1. Охарактеризовать этиопатогенетические особенности заболевания на основе клинических, лабораторных и морфологических данных.

2. Описать клиническую картину и выявить основные дифференциально-диагностические признаки ОАПЭ.

3. Определить информативные специфические методы лабораторной диагностики и оценить их диагностическую эффективность у хирургических больных.

. 4. Обосновать оптимальную тактику лечения и профилактики рецидивов ОАПЭ.

Научная новизна исследования.

Впервые описана клиническая картина ранней стадии ОАПЭ на фоне отсутствия характерных симптомов псевдотуберкулеза. Выделены основные дифференциально-диагностические признаки ОАПЭ и острого аппендицита другой этиологии. Определена частота ОАПЭ у больных, поступающих в хирургический стационар с диагнозом острый аппендицит, показана его доля при различной выраженности деструктивных изменений в червеобразном отростке. Впервые использованы новые методы лабораторной диагностики псевдотуберкулеза у хирургических больных, дана оценка их диагностической эффективности. Оптимизирована тактика обследования хирургических больных. Предложены рациональные подходы к лечению ОАПЭ и профилактике осложнений болезни.

Практическая ценность.

Разработаны и внедрены в практику клинико-диагностические критерии, позволяющие отличить ОАПЭ от острого аппендицита иной этиологии на ранних сроках болезни. Обоснована эффективность применения специфических методов лабора-

"Горной диагностики (ИФА и РКА) для выявления псевдотуберкулезного процесса у хирургических больных в пред- и послеоперационном периодах. Разработана оптимальная тактика обследования больных ОАПЭ и обоснованы показания к комплексному лечению с применением этиотропных препаратов для снижения частоты неблагоприятных.результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Y.pseudotuberculosis вызывает характерные для острого аппендицита повреждения червеобразного отростка различной интенсивности - от катаральных до гангренозных форм.

2. Разработанные клинико-лабораторные приемы дифференциальной диагностики ОАПЭ от острого аппендицита другой этиологии позволяют диагностировать псевдотуберкулезный процесс на ранних сроках заболевания.

3. Для профилактики рецидивов и осложнений ОАПЭ необходимо комплексное лечение, включающее сочетание оперативных и консервативных методов - этиотропную и патогенетическую терапию, реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение.

Внедрение в практику.

Разработанная тактика лабораторного обследования с применением эффективных методов, равно как и комплексное лечение внедрены в клиническую практику 1-го Военно-морского клинического госпиталя и городской больницы скорой помощи № 17. Материалы по клинической характеристике раннего периода и лечения ОАПЭ включены й курс лекций и практических занятий кафедры Военно-морской и общей хирургии и инфекционных болезней ВМедА-

Апробация.работы.

По теме работы опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования доложены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1992), Московского (1993) и Санкт-Петербургского научных обществ инфекционистов (1994), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института имени Пастера (С.-Петербург, 1993), на расширенном кафедральном совещании

кафедры Военно-морской и общей хирургии ВМедА (1994). Методы диагностики и лечения ОАПЭ апробированы во время длительного плавания на корабле ВМФ (1993).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель представлен источниками литературы, из которых 107 отечественных и 22 иностранных авторов. В диссертации имеется 12 таблиц, 17 рисунков, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, материалы

и методы исследования.

В работе использованы материалы целенаправленного лабораторного обследования 273 больных, поступивших в хирургические стационары (таблица 1) с диагнозом направления "острый аппендицит". Из них, 204 больным выполнена аппендэк-томия, остальным (69) - в результате динамического наблюдения и обследования установлен диагноз кишечной колики.

Для изучения клинической картины различных вариантов течения ОАПЭ проведена статистическая обработка карт-опросников, включающих паспортные данные, анамнез заболевания, совокупность клинических симптомов и признаков, характерных как для псевдотуберкулеза, так и для острого аппендицита, патологические изменения, обнаруживаемые во время операции, данные лабораторных исследований и течения послеопераци-онного периода.

При проведении лабораторного обследования больных для обнаружения антигенов иерсиний псевдотуберкулеза исследовали слюну, мочу, кап при поступлении и на 3-4 сутки, червеобразный отросток и выпот из брюшной полости, взятые во время операции. Для выявления специфических антител и иммунных комплексов исследовали сыворотку крови при поступлении, на 3-4 и 7-8 сутки. Морфологическому изучению выборочно подвергали участки червеобразных отростков 8 больных с катаральным,

12 - флегмонозным, 1 - гангренозным и 8 - хроническим аппендицитами. У всех £9 больных иммунологическими и серологическими методами подтверждено наличие псевдотуберкулезной инфекции.

Таблица 1

Число обследованных больных и методы исследования.

Методы исследования Число обследованных больных

острый аппендицит кишечная колика контр, группа

Иммунноферментный анализ 204 69 100

Реакция коагглютинации 116 39 100

Реакция агглютинации с псевдотуберкулезным корпускулярным антигеном 204 69 1 00

Определение иммунных комплексов 78 •27 -

Реакция непрямой гемагглютинации. 54 27 -

Бактериологические исследования 50 -20 -

Всего обследовано больных 204 69 100

Для обнаружения антигенов возбудителя псевдотуберкулеза использовали иммуноферментный анализ

(ИФА) с псевдотуберкулезной тест-системой производства института им.Пастера и реакцию коагглютинации (РКА) с коагглютинирующим диагностикумом к Y.pseudotuberculosis I, III, IV, V сероваров производства малого предприятия "Набитен" (НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалея, Москва) (Куляшова Л.Б., 1989). Для выявления специфичеких антител применяли реакции агглютинации с псевдотуберкулезным корпускулярным антигеном (РА) по общепринятой методике и непрямой гемагглютинации (РИГА) (Королюк A.M., 1969). РКА применяли также для определения специфического антигена в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови и выпоте из брюшной полости и в составе фиксированных иммунных комплексов (ФИК) в

тканях червеобразного отростка (Ценева Г.Я., 1987). Подготовка исследуемого материала, постановка реакций и учет результатов проводили согласно инструкций по их применению.

Микробиологические исследования проводили в лаборатории бактериальных инфекций совместно со ст.н.с. Л.Б.Куляшо-вой, морфологические - в лаборатории этиологии и профилактики кишечных инфекций совместно со ст.н.с. В.Е.Ефремовым.

Для выбора наиболее информативных методов, оптимальных сроков взятия и вида исследуемого материала, отработки тактики лабораторной диагностики проводили статистическую обработку результатов обследования больных с подтвержденным диагнозом ОАПЭ, используя методы вариационной статистики с применением IBM PS/AT 286/287. '

Для оптимизации тактики лечения и оценки эффективности антибактериальной терапии использовали данные течения послеоперационного периода, общеклинического и биохимического исследований крови.

Этиопатогенетические

и микробиолого-морфологические аспекты острого аппендицита, вызванного Y.pseudotuberculosis.

При целенаправленном лабораторном обследовании хирургических больных антигены Y.pseudotuberculosis и антитела к ним обнаружены у 53,4% больных, оперированных по поводу острого аппендицита и 34,8% больных с кишечной коликой. Статистическая обработка результатов лабораторного обследования больных подтвердила достоверность полученных результатов. Столь высокая частота обнаружения псевдотуберкулезной инфекции может быть обусловлена тем, что большая часть обследованных больных поступала из организованных коллективов с достаточно высоким уровнем спорадической заболеваемости псевдотуберкулезом преимущественно в сезоны его подъема.

Анализ заболеваемости острым аппендицитом и псевдотуберкулезом по календарным и эпидемическим годам за последние 10 лет среди военнослужащих Ленинградской военно-морской базы и отдельных войсковых частей позволил установить, что распределение заболеваемости по каждому году имело однотипный характер. Причем вспышки псевдотуберкулеза и уве-

личение заболеваемости острым аппендицитом оказались процессами взаимосвязаными не только по времени, но и по амплитуде. Так, заболеваемость острым аппендицитом достоверно увеличивалась на второй неделе после вспышки псевдотуберкулеза и достигала максимума на 3-4 месяце, что соответствовало периоду рецидивов, регистрируемых в ходе эпидемической заболеваемости псевдотуберкулезом.

Сравнительный анализ результатов микробиолого-морфологических исследований позволил определить отличительные особенности каждой формы ОАПЭ. Для качественной оценки содержания антигенов в различных средах организма больного и характера специфического иммунного ответа нами вычислена частота обнаружения псевдотуберкулезных антигенов (ПтАГ),. антител (ПтАТ), иммунных комплексов (ПтИК), средние титры ПтАТ, средние концентрации ПтАГ в иммунных комплекдах и значения лимфоцитарного индекса (ЛИ) у больных ОАПЭ с учетом степени изменений в червеобразном отростке. Результаты расчетов представлены в таблицах 2 и 3.

Видно, что при катаральном аппендиците ПтАГ наиболее часто обнаруживаются в слюне и кале, что свидетельствует о преимущественной локализации возбудителя во входных воротах и просвете пищеварительного тракта. Частота обнаружения ПтАТ максимальна, а ПтИК в сыворотке крови и выпоте из брюшной полости - минимальна, по сравнению с другими формами. Это говорит о выраженном иммунном ответе организма.

При деструктивном аппендиците обращает внимание минимальная частота обнаружения ПтАГ в кале, слюне и отростке, что в сочетании с максимальным снижением ЛИ свидетельствует о преобладании клеточного иммунитета и усиленном фагоцитозе. Снижение количества ПтАТ и их средних титров на фоне максимальной частоты ПтИК в червеобразном отростке с высокой концентрацией специфического антигена в них может быть объяснено связыванием поступающих антигенов циркулирующими антителами с образованием фиксированных иммунных комплексов.

Хронический аппендицит отличается редким обнаружением у больных ПтАГ в слюне, моче и кале и антител к ним в крови в сочетании с частым нахождением ПтАГ в отростке и выпоте и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови с высо-

кой концентрацией специфического антигена в них. Это, надо полагать, свидетельствует о преимущественном нахождении антигенов возбудителя в составе циркулирующих в кровяном русле иммунных комплексов.

Таблица 2 Частота обнаружения антигенов, антител и иммунных комплексов (в % от общего числа исследуемых проб)

Изменения в отростке Обнаружение антигенов Антитела Иммунные компл.

Слюна Моча Кая Отр. Вып. Кровь Отр. Вып.

Катаральн. 36,4 16,7 100 - 33,3 50,0 33,3 14,3 16,7 0,0

Деструкт. 23,7 34,3 66,7 30,3 15,0 14,3 46,4 19,4 11,1

Хроническ. 31,3 6,3 66,7 41,2 54,5 22,7 63,6 13,3 33,3

Кишечн.кол. 33,3 7,1 77,8 0,0 0,0 36,4 53,8 0,0 0,0

Ср. знач. 24,3 25,4 72,7 32,8 29,3 20,8 41,2 20,3 25,0

Таблица 3. Средние концентрации антител и специфического антигена в иммунных комялексах и значения лимфоцитарного индекса (ЛИ).

Изменения в отростке Антитела Иммунные комплексы ЛИ

Кровь Отросток Выпот

Катаральный 130,67 5,66 0,55 0,00 0,47

Деструктивный 58,78 6,42 1,28 0,55 0,20

Хронический 85,45 16,35 0,66 • 4,40 0,28

Кишеч.колика 123,64 15,28 0,00 0,00 0,29

Ср.значения 81,39 7,83 1.45 ' 2,29 0,26

При кишечной колике результаты выявления ПтАГ и ПтАТ е исследуемом материале близки к таковым при катаральном ап-

пендиците, а циркулирующих ПтИК - при хроническом аппендиците.

Полученные данные позволяют вскрыть некоторые механизмы повреждения червеобразного отростка:

1. Возникновение воспалительных изменений в червеобразном отростке связано с обнаружением псевдотуберкулезных антигенов и антител к ним, однако концентрация микробов в различных средах и тканях организма больных при этом невелика.

2. Одним из повреждающих факторов является поступление в сенсибилизированный организм высвобождающихся в процессе усиленного фагоцитоза продуктов лизиса бактерий - растворимых антигенов, связывание их в месте проникновения с циркулирующими антителами с образованием фиксированных иммунных комплексов в тканях червеобразного отростка и развитием реакций гиперчувсвительности замедленного типа.

3. В случае образования значительного количества ЦИК изменения в червеобразном отростке обусловлены вторичной диссиминацией возбудителя и развитием морфологической картины хронического аппендицита.

4. Кишечная колика может быть как результатом первичного воздействия возбудителя псевдотуберкулеза, так и вариантом рецидива заболевания.

Об участии продуктов реакции антиген-антитело в повреждении червеобразного отростка свидетельствуют и данные морфологических исследований. Так, при катаральном аппендиците выявлена выраженная эозинофильная и лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки сопровождающаяся увеличением количества тучных клеток в этом слое, большая часть из которых дегранулирует. При деструктивном аппендиците отмечено увеличение количества дегранулирующих тучных клеток с постепенно увеличивающейся нейтрофильной инфильтрацией не только слизистой оболочки, но и мышечного слоя. При хроническом аппендиците наибольшая эозинофильная и лимфоидная инфильтрация, установленная в циркулярном мышечном слое вокруг сосудов, а также редкие находки единичных микробов и их микроколомий г различных местах стенки червеобразного отростка и в лимфатических сосудах, (при обнаружении антигенов У.рзеис^иЬегсШозгё) подтверждают предположение о вторичной диссиминаци и возбу-

дителя и продуктов реакции антиген-антитело в этот орган во время рецидива заболевания. Там же наиболее часто обнаруживают и тучные клетки, часть из которых дегранулирует.

Клинические проявления

и варианты течения ОАПЭ.

Показано, что клинические проявления ОАПЭ многообразны как по тяжести, так и по симптоматике. Наиболее часто ОАПЭ наблюдали в молодом возрасте.

Установлено, что начальный период ОАПЭ длился от нескольких часов до 2-3 дней и характеризовался появлением болей в животе у 83,3% больных. Значительно реже заболевание начиналось со вздутия, тошноты, рвоты, поноса или кашля, насморка, болей в горле на фоне которых затем появлялись боли в животе.

Период разгара характеризовался максимальным развитием симптомов начального периода. Следует отметить, что большинство больных ОАПЭ поступало в первые сутки от начала заболевания и предъявляло жалобы на боли в правой подвздошной области. Помимо этого, у трети больных отмечено вздутие живота, однократное или многократное расстройство стула , тошнота, однократная или многократная рвота. Остальные симптомы и данные объективного обследования, характерные для клинической картины псевдотуберкулеза встречались редко.

Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением послеоперационных ран у 11,0% больных. Длительное (более 3 суток) повышение температуры тела наблюдали у 33,0%, а повторные подъемы, возникающие после ее нормализации отмечены у 22,0%. Средняя продолжительность лихорадочного периода составила 3,67 суток.

Как показали результаты отдаленных наблюдений за оперированными по поводу ОАПЭ больными (в сроки от 6 месяцев до 5 лет) у 17 из 33 человек развились рецидивы и осложнения болезни с типичными симптомами псевдотуберкулезной инфекции; от характерных болей в животе у одной трети больных до единичных случаев, сопровождающихся сыпью.

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного исследования больных ОАПЭ выделено три варианта течения этого заболевания.

1. С признаками острого инфекционного процесса, наблюдаемого у значительного числа пациентов - 45,9 % от общего числа больных ОАПЭ.

2. С симптоматикой, соответствующей классической клинике острого аппендицита, наблюдаемой у более чем одной трети больных ОАПЭ.

3. По типу кишечной колики, отмеченной у 18,0 % больных

ОАПЭ.

В результате сравнительного анализа клинической картины ОАПЭ и острого аппендицита другой этиологии удалось выделить клинические признаки, сочетание 3, 4 или 5 из которых чаще встречалось у больных ОАПЭ. Среди них наиболее информативными оказались следующие (в скобках указана частота ОАПЭ среди больных, имеющих данный клинический признак):

" 1. Пальпирующаяся болезненная слепая кишка (72,1%).

2. Наличие диспептических явлений (вздутие, урчание в животе, тошнота, рвота, понос) (71,4%) .

3. Развитие клиники острого аппендицита в процессе динамического наблюдения (71,0%).

4. Лейкоцитоз выше 9,0x109/л (69,9%).

5. Несоответствие пульса температуре тела (учащение сердечных сокращений более чем на 10 ударов в минуту при повышении температуры тела на 1°С) (69,0%).

6. Сомнительные симптомы раздражения брюшины (67,2%).

7. Наличие аналогичных болей в животе в прошлом (50,0%).

Показано, что наличие трех из этих признаков позволяет клинически заподозрить наличие псевдотуберкулезной инфекции и в ранние сроки применить специфическое лабораторное обследование. У остальных больных ОАПЭ при отсутствии существеннее отличий в клинической картине от острого аппендицита другой этиологии, лишь лабораторное обследование с применением специфических средств диагностики позволило выявить псевдотуберкулезный процесс.

Совершенствование лабораторной диагностики

псевдотуберкулеза у хирургических больных.

Результаты проведенных исследований показали, что традиционно используемые для лабораторного подтверждения псев- * дотуберкулеза бактериологический метод и РИГА у хирургических больных малоинформативны . Наиболее эффективным оказалось сочетанное применение иммунодиагностмческих (ИФА, .РКА) и серологической (РА) реакций для выявления антигенов возбудителя и антител к ним. На основании оценки частоты положительных ответов в зависимости от сроков забора и вида материала установлено, что оптимальным является исследование кала и слюны в ИФА И РКА до операции, что позволило обнаружить псевдотуберкулезную этиологию заболевания у 81,8% больных ОАПЭ. При отсутствии данных лабораторного обследования до операции, наиболее эффективным оказалось исследование червеобразного отростока и выпота из брюшной полости в ИФА, в сочетании с исследованием сыворотки крови в РА и кала в ИФА не ранее 3-4 суток послеоперационного периода.

Таким образом, предлагаемая тактика лабораторной диагностики с использованием высокочувствительных иммунодиаг-ностических препаратов позволяет выявить у больных псевдотуберкулезный процесс на ранних сроках развития заболевания и своевременно начать этиотропную терапию.

Лечение острого аппендицита

псевдотуберкулезной этиологии.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты лечения больных ОАПЭ различными методами показали, что обнаружение псевдотуберкулезной инфекции при поступлении не может служить основанием для отказа от операции и показанием к проведению консервативного лечения даже при наличии сомнительной клиники острого аппендицита (частота деструктивных форм при ОАПЭ составила 56,1 % - 61 из 109 оперированных пациентов).

Наиболее эффективными этиотропными антибиотиками являются левомицетин, гентамицин, ампициллин, ампиокс, пен-трексил. Применение перечисленных выше антибиотиков вызвало не только уменьшение средней продолжительности и частоты возникновения длительного лихорадочного периода, частоты на

гноений послеоперационных ран (в 1,8 раза) и рецидивов заболевания (в 1,6 раза), но и более выраженное улучшение показателей периферической крови в процессе лечения: лимфоцитарного индекса ДЛИ в 2 раза, интегрального коэффициента ухудшения крови Дйп в 1,9 раза и энтропии лейкоцитарной формулы крови ДН в 1,9 раза. Этиотропная терапия показана в послеоперационном периоде всем больным с псевдотуберкулезной патологией вне зависимости от степени поражения червеобразного отростка, так как признаки рецидива заболевания обнаружены нами у 17 (51,5%) из 33 больных ОАПЭ, обследованных после выписки из стационара (11 - оперированных по поводу катарального и хронического и 6 - деструктивного аппендицита).

Результаты диспансерного наблюдения, проведенного в сроки от 1 месяца до 5 лет позволили обнаружить признаки рецидива заболевания у половины наблюдаемых больных в первые 6 месяцев после выписки из стационара. При этом у отдельных пациентов установить псевдотуберкулезную природу обострения и своевременно провести противорецидивное лечение удалось только в результате лабораторного обследования. Полученные данные обосновывают необходимость проведения диспансерного наблюдения за больными ОАПЭ в течение 6 месяцев, лабораторного обследования и амбулаторного лечения по показаниям.

Таким образом, лечение больных ОАПЭ должно быть комплексным и включать в себя сочетание оперативных и консервативных методов - этиотропную и патогенетическую терапию, реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение.

Очевидно, что снижение числа неблагоприятных результатов лечения и осложнений острого аппендицита возможно при наличии четкой, хорошо отработанной лечебной тактики и внедрении невых, эффективных клинико-лабораторных методов диагностики ОАПЭ.

ВЫВОДЫ.

1. Y.pseudotuberculosis вызывает изменения тканей червеобразного отростка различной интенсивности - от катаральных до гангренозных форм. Одним из повреждающих факторов следует считать воздействие образовавшихся специфических иммунных комплексов, при разрушении которых определяются фиксированные антигены.

2. Клинические проявления острого аппендицита различной этиологии, в том числе и псевдотуберкулезной, не имеют четких различий. Однако псевдотуберкулезная инфекция чаще сопровождается рядом клинических признаков: пальпирующаяся болезненная слепая кишка - в 72,1% случаев, диспептические явления (вздутие, урчание в животе, тошнота, рвота, понос) -71,4%, прогрессирование клиники острого аппендицита в процессе динамического наблюдения - 71,0%, лейкоцитоз выше Э,0х109/л - 69,9%, несоответствие пульса температуре тела -69,0%, сомнительные симптомы раздражения брюшины - 67,2%, наличие аналогичных болей в животе в прошлом - 50,0%.

3. Традиционно используемые для лабораторной диагностики всех форм псевдотуберкулеза бактериологические исследования и реакция непрямой геммагглютинации у хирургических больных малоинформативны. Наиболее эффективно сочетанное применение иммунодиагностических (иммуноферментный анализ и/или реакция коагглютинации) и серологического (реакция агглютинации с псевдотуберкулезным корпускулярным антигеном) методов, позволяющих подтвердить псевдотуберкулезную этиологию острого аппендицита у 81,8% больных.

4. Хирургическая тактика при остром аппендиците псевдотуберкулезной этиологии основана на комбинации общих принципов лечения острого аппендицита и этиотропной терапии псевдотуберкулеза. Такой подход повышает эффективность лечения и позволяет снизить частоту рецидивов в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На этапе обследования больных острым аппендицитом при наличии у них 3 и более клинических признаков (пальпирующаяся болезненная слепая кишка, диспептические явления, развитие клиники острого аппендицита в процессе динамического наблюдения, лейкоцитоз выше 9,0x109/л, несоответствие пульса температуре тела, сомнительные симптомы раздражения брюшины, наличие аналогичных болей в животе в прошлом) рекомендуется проводить лабораторное обследование для установления псевдотуберкулезной этиологии заболевания.

2. Наиболее оптимальной является следующая тактика лабораторного обследования больных острым аппендицитом:

а) до операции исследование кала и слюны в РКА и ИФА;

б У если до операции забор указанных проб не производился, то исследуют червеобразный отросток и выпот из брюшной полости в ИФА, а при отрицательных результатах - сыворотку крови в РА и кап, взятые не ранее 3-4 суток послеоперационного периода.

3. При наличии показаний выполняется аппендэктомия. При отсутствии показаний к операции после динамического наблюдения и лабораторного обследования, проводится лечение абдоминальной формы псевдотуберкулеза.

4. В послеоперационном периоде всем больным ОАПЭ вне зависимости от степени поражения червеобразного отростка рекомендуется проведение этиотропной терапии: левомицетин (по 0,5 г. 4 раза в сутки) или гентамицин (по 0,08 г. 2 раза в сутки в/м), ампициллин (по 0,5 г. 4 раза в сутки в/м), ампиокс (по 0,5 г. 4 раза в сутки в/м) не менее 7 суток.

5. Диспансерное наблюдение проводится в течение 6 месяцев после операции. При появлении признаков рецидива (боли в животе или в суставах, появившиеся после операции, длительные лихорадочные состояния или повторные подъемы температуры тела после ее нормализации, появление узловатой эритемы, сыпи, зуда кожи, длительный астенический синдром) необходимо повторное лабораторное обследование больных и при необходимости - противорецидивное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эффективность применения иммуноглобулиновых препаратов в диагностике псевдотуберкулеза у хирургических больных // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы медицинской биотехнологии".- Томск, 1991.- С. 87. (соавтор: Куляшова Л.Б.)

2. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза в клинике острого аппендицита // Сб. материалов научпракт. конф. 35 ВМОЛГ им. Н.А.Семашко, посвящ.275-летию со дня основания.-Кронштадт, 1992,- С. 66-67. (соавторы: Румянцев В.В., Ценева Г.Я., Куляшова Л.Б., Воскресенская Е.А.)

3. К вопросу о роли возбудителя псевдотуберкулеза в этиологии острого аппендицита // Тез. докл. науч.-практ. конф. ЦВКГ им.Вишневского.- М., 1992,- С. 76. (соавторы: Куляшова Л.Б., Румянцев В.В.)

4. Эффективность применения методов лабораторной диагностики псевдотуберкулеза у больных с аппендикулярным синдромом // Актуальные проблемы инфекционной патологии,- СПб.-1993,- Ч.2.- С. 43.

5. Варианты течения аппендикулярной формы псевдотуберкулеза у хирургических больных // Воен.-морская хирургия: проблемы развития,- СПб., 1994,- С. 91-92.

6. Дифференциально-диагностические признаки аппендикулярной формы псевдотуберкулеза //' Воен.-морская хирургия: проблемы развития.- СПб., 1994,- С. 93-94.

7. Клиника аппендикулярной формы псевдотуберкулеза у хирургических больных // Воен.-морская хирургия: проблемы развития.- СПб., 1994,- С. 95-96.

/