Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Применение жидких биопрепаратов при комплексном лечении острого аппендицита у детей

На правах рукописи

МАМЕТОВ РАВШАН РАИМБЕРДИЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЖИДКИХ БИОПРЕПАРАТОВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.09 - педиатрия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449603

Бишкек-2008

003449603

Работа выполнена на кафедре педиатрии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор Бокопбасва Сырга Джоомяртовпп доктор медицинских наук, профессор Омурбеков Талантбек Ороскулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик HAH KP Кудаяров Дуйше Кудаярович кандидат медицинских наук, доцент Марков Август Семенович

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «^г» 2008г. в ч. на заседании

Диссертационного совета Д 730.001.06 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «=&$_» С&г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Саатова Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства. Ежегодно, по данным Национального статистического комитета Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, в нашей стране выполняются более 3000 аппендэктомий.

Особенности течения заболевания, обуславливающие трудности диагностики в детском возрасте и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяют частоту возникающих осложнений, как до операции, так и в послеоперационном периоде. [Т.А. Баиров, 1997; О.В. Карасева с соавт., 2000; В.И. Котлобовский, 2002; D.S. Werbitrg, 2000].

Основной проблемой осложненного острого аппендицита у детей является перитонит, уровень летальности от которого, по данным многих авторов, колеблется в пределах от 2-х до 5% [В.М. Чекмарев с соавт., 2000; В.М. Седов, 2002; S.A. Attwood et all., 1992].

В настоящее время установлено, что на начало, развитие, клиническое течение, осложнения и исход острого аппендицита у детей влияет множество факторов риска. В частности: количество и вирулентность этиологически значимой микробной инфекции, возрастные морфофункциональные особенности, состояние иммунитета и реактивности детского организма, нарушение нормобиоценоза желудочно-кишечного тракта [Е.Х.Жумабеков с соавт.,1996; А.Г. Кригер с соавт., 2002; В.М. Седов, 2002; Б.Б. Осипов с соавт.,2003; В.Х. Маремкулов с соавт., 2005; A.S. Hawes et all.,1998]. Поэтому представляет большую актуальность разработка методов комплексной терапии острого аппендицита у детей с привлечением эубиотиков.

В Биосфере в процессе эволюции человека сформировалась особая экологическая система: «микроорганизм - окружающая среда макроорганизм». Система характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. Антропогенный, техногенный и социальный пресс на Природу обусловил нарушение гармонии в эволюционно сложившемся подвижном равновесии. Меняется качество микрофлоры, становясь все более агрессивным к человеку. Изменились этиоструктура, клиника, течение и исход многих заболеваний детского возраста, в частности острого аппендицита. Не достаточно еще учитываются иммунологические аспекты патологии. [П.И. Григорьев с соавт., 2002; В.Г. Вакульчик, 2005; Т.К. Керималиев, 2006; F. Götz et all., 1991].

Имеются лишь единичные работы, посвященные состоянию микробиоценоза ЖКТ у детей, в частности из патологически измененного экссудата из брюшной полости, червеобразного отростка и из слепой кишки при различных формах острого аппендицита.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования. Работа является фрагментом НИР и выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры педиатрии Кыргызско-Российского

Славянского Университета.

Цель исследования: изучение особенностей этиопатогенеза, клиники и диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе, разработка и оптимизация методов его лечения.

Задачи исследования:

1. Определить этиоструктуру и клинические особенности течения различных форм острого аппендицита у детей.

2. Исследовать состояние, динамику и прогностическую значимость показателей микробиоценоза содержимого брюшной полости, червеобразного отростка и слепой кишки при различных формах острого аппендицита.

3. Разработать методику и оценить эффективность пред-, интра- и послеоперационного местного введения жидких биопрепаратов при различных формах острого аппендицита в детском возрасте.

4. Установить диагностическую ценность и достоверность клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических и бактериологических показателей при остром аппендиците у детей.

Научная новизна:

■ В современных условиях преобладающими клиническими формами острого аппендицита у детей являются деструктивные и осложненные формы.

■ Основными возбудителями заболевания на современном этапе являются кишечная палочка, синегнойная палочка и стафилококк. Наибольшая высеваемость патогенной флоры определяется из содержимого слепой кишки, затем червеобразного отростка и из выпота брюшной полости.

■ Впервые разработан, патогенетически обоснован и применен в практике при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей метод рег орального, интраректального и внутрикишечного использования жидких биопрепаратов, существенно улучшающий микробиоценоз ЖКТ у детей.

■ Впервые показано положительное влияние биопрепаратов на динамику клинико-лабораторных показателей, иммунный статус и течение послеоперационного периода при остром осложненном аппендиците у детей.

■ Установлена прогностическая значимость, диагностическая информативность и достоверность клинических, биохимических и иммунологических показателей, определяющих исходы послеоперационного периода.

Практическая ценность работы:

Разработан принципиально новый метод эффективной стабилизации кишечного микробиоценоза при комплексном лечении острого аппендицита у детей, основанный на введении в кишечник жидких биопрепаратов;

Клинически и лабораторно доказана антагонистически-сапрофитная активность жидких биопрепаратов против широкого спектра патогенных и

условно-патогенных микроорганизмов и доказано их нормализующее влияние на функциональную активность ЖКТ у детей;

Пробиотики улучшают процессы пассажа кишечника, стимулируют моторно-эвакуационную функцию ЖКТ в послеоперационном периоде и обладают иммуннокоррегирующими свойствами;

Применение жидких биопрепаратов per орально, через кишечник и в дистальные отделы толстого кишечника у детей при комплексном лечении осложненного острого аппендицита сокращает и существенно улучшает результаты окончательного выздоровления.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод, основанный на применении жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого аппендицита у детей, является патогенетически обоснованным и показанным у больных с дооперационными осложнениями.

2. Применение жидких пробиотиков в режиме малых доз в комплексном лечении острого осложненного аппендицита у детей за относительно короткие сроки подавляет активность патогенных и условно-патогенных гноеродных инфекций ЖКТ, стабилизирует соотношение биоценоза ЖКТ, эффективно восстанавливает моторно-эвакуационную функцию кишечника, что существенно улучшает конечные результаты лечения.

3. Эубиотикотерапия, регулируя клеточное и гуморальное звено иммунитета, значимо снижает послеоперационные осложнения при остром аппендиците у детей.

Личный вклад соискателя.

Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, разработки новых способов диагностики и лечения острого аппендицита у детей.

Реализация результатов.

Результаты исследования и разработанный способ применения жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого аппендицита у детей внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений Ошской, Жалалабадской и Баткенской областных территориальных больниц.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции хирургов ОшГУ (г.Ош, 2001); на научно-практической конференции хирургов Ош. области (г. Ош, 2002); на Ш-ем Всероссийском конгрессе детских хирургов (г. Москва, 2004); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры педиатрии КРСУ, детской хирургии КГМА и хирургического коллектива ГДКБ СМП г. Бишкек (г. Бишкек, 2006); на ассоциации хирургических обществ Кыргызской Республики (г. Бишкек, 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в российском журнале «Детская хирургия», 4 - в научных сборниках.

Получено 2 патента на изобретения Кыргызской Республики:

1. Способ определения содержания патогенной микрофлоры в слепой кишке и червеобразном отростке при остром аппендиците у детей (соавтор Тойчуев P.M.), № 757 от 7.07.2003 г.

2. Способ профилактики послеоперационных осложнений при остром аппендиците у детей (соавтор Тойчуев P.M.), № 762 от 14.11.2003 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 262 источника, из них 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 315 больных детей трех возрастных групп (3-6, 7-12, 13-15 лет) с различными формами острого аппендицита, госпитализированных в детские отделения экстренной и плановой хирургии Ошской областной объединенной клинической больницы в период 2000-2006 гг.

В зависимости от примененных методов лечения больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную (табл.1).

Таблица 1

Группа Количество детей

Основная 194

Контрольная 121

Клинические методы исследования включали в себя анамнез, жалобы, объективный осмотр, пальпацию, пальцевое исследование через прямую кишку, измерение температуры в прямой кишке, по показаниям делали очистительную клизму.

Для дифференциальной диагностики применялись рентгенография грудной клетки, УЗИ, экскреторная урография, печеночные тесты и специальные пробы для исключения подозреваемой патологии.

Иммунологические исследования больных с острым аппендицитом проводили путем выделения лимфоцитов из периферической крови по методу А.Воуинг с помощью фекол-верографиновой смеси в лаборатории

микробиологии и иммунологии Института медицинских проблем Южного отдела НАН КР). Содержание Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования по методу М. .(опсЫ е1 а!., В-лимфоцитов - в реакции комплемент зависимого розеткообразования по методу С. В1апко е1 а1. Содержание основных классов иммуноглобулинов А, М и в в сыворотке крови больных определяли по методу В.М. Бермана и В.М. Славской с живой суточной культурой стафилококка. Определялись фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс завершения фагоцитоза (ИЗФ). ЦИК определяли по методу И.В. Петрова.

Жидкие биопрепараты были разработаны сотрудниками НЦОМиД КР. В одной дозе препарата содержится 1:10® живых пробиомикроорганизмов. Жидкий бифидумбактерин и лактобактерин представляют собой взвесь живых бифидобактерий штаммов В.379М, В.791 и В.1, разрешенных для применения Министерствами Здравоохранения РФ и КР.

Иммунологические показатели крови и бактериологические исследования экссудата брюшной полости, содержимого слепой кишки, удаленного червеобразного отростка, фекалий изучались в динамике: при поступлении больных в стационар и на 1-ые, 3-тьи, 7-ые сутки послеоперационного периода. Проведены гистоморфологические исследования с микрофотографированием удаленных червеобразных отростков. Ближайшие и отдаленные результаты предложенного метода лечения изучались сроком от одного года до пяти лет.

Применение жидких биопрепаратов, в частности бифидумбактерина, при лечении острого аппендицита у детей осуществлялось по разработанной нами методике путем введения их доз через рот зондом, предварительно проведенным в желудок, интраректально - после очистительной клизмы катетером, интраоперационно в кишечник во время оперативных вмешательств и через стому в случаях наложения еюно, цеко- или колостом. Для выполнения данной методики возможно использование различных зондов, катетеров, гастрофиброскопов, колоноскопов и ректоромоноскопов. Методика интраоперационного введения пробиотиков в дистальные отделы подвздошного и слепо-ободочного отделов толстой кишки приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Методика интраоперационного введения пробиотика в

дистальные отделы подвздошного и слепо-ободочного отделов толстой кишки

Полученные материалы обработаны с использованием относительных и средних величин. Степень достоверности определялась по таблице Фишера-Стьюдента. Проводилась компьютерная обработка научного материала с помощью статистической программы «Statist». Использованы методы доказательной медицины с вычислением показателей специфичности, чувствительности и диагностической точности по Р.Флетчеру (1998).

Результаты исследования

Нами были изучены особенности течения острого аппендицита у детей в современных условиях. Обследовано 315 больных детей от 3-х до 15 лет

(табл.2).

Таблица 2

_Распределение больных детей по полу и возрасту (в %)_

Пол Возраст в годах Всего

3-7 лет 8-11 лет 12-15 лет

Мальчики 21(60%) 84(63,64%) 91(61,48%) 196(62,30%)

Девочки 14(40%) 48(36,36%) 57(38,52%) 119(37,70%)

Всего: 35(100%) 132(100%) 148(100%) 315(100)

Патология наиболее часто встречалась у детей в возрасте 8-15 лет, что составило 89,2%. Мальчиков было в 1,65 раз больше, чем девочек (р<0,01). По возрастным группам частота заболевания не имеет достоверных различий как у мальчиков, так и у девочек (р>0,05).

У 82,8% больных отмечено позднее (после 12 часов) поступление, а из них у 34,9% - крайне позднее (после 24 часов) поступление с клиникой

выраженного перитонита, эндотоксинемии и признаками декомпенсации витальных функций. Группой возрастного риска по поздней госпитализации являлись дети школьного возраста (р<0,001).

У 281 (89,4%) пациента установлены деструктивные и осложненные формы острого аппендицита, которые отмечались почти с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Осложненные формы отмечались в виде перфораций, перитонитов, периаппендикулярных абсцессов. Перитониты отмечены у 113 (35,8%) больных в различных стадиях: ограниченных - у 65 (57,5%), диффузных - у 34 (30%) и разлитых - у 14 (12,3%). Основной контингент больных детей (92,1%) был прооперирован в реактивной и токсической стадиях перитонита (табл.3).

Таблица 3

Стадии перитонита у оперированных детей_

Стадии перитонита Возраст в годах Всего

3-7 лет 8-12 лет 13-15 лет

Реактивная 16(35,56%) 14(31,11%) 15(33,33%) 45(39,8%)

Токсическая 9(15,25%) 31(52,54%) 19(32,20%) 59(52,3%)

Терминальная 2(22,2%) 3(33,3%) 4(44,4%) 9(7,9%) 113(100%)

Всего: 27(23,89%) 48(42,48%) 38(33,63%)

В большинстве случаев дети были прооперированы в реактивной и токсической (82,1%) стадиях перитонита. Из них выздоровление без осложнений наблюдалось у 98 (86,7%) больных, с осложнениями - у 15 (13,2%) больных. Летальный исход из 9 терминальных больных наступил у 2-х (1,7%) пациентов контрольной группы.

Выявлены возрастные отличия стадий перитонита, в которых были прооперированы дети. Дети младшей возрастной группы чаще были прооперированы в реактивной стадии (35,56% против 15,25% и 22,2%). Дети двух старших групп оперировались в более запущенных стадиях (соответственно: 31,11% против 52,54% и 33,3% ; и 33,33% против 32,2% и 44,4%).

Таким образом, на современном этапе социально-экономического развития страны отмечается утяжеление клинического течения с выраженным преобладанием деструктивных и осложненных форм острого аппендицита у детей. Поздняя госпитализация коррелирует с частотой развития более запущенных стадий перитонита.

Особенностью острого аппендицита у детей являются высокая вариабельность, многообразие клиники с отклонениями от классических симптомов заболевания. Патология протекает бессимптомно или, наоборот, проявляется в острой форме непривычной симптоматикой. Наиболее информативными были 5 симптомов заболевания (от 56,3% до 99,8%): тошнота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, локальные боли в животе, локальное напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры в прямой кишке. Их следует считать патогномичными для острого

аппендицита у детей.

Следует отметить следующую закономерность: с возрастанием тяжести заболевания возрастает и частота вышеуказанных симптомов (от р<0,01 до р< 0,001). В целом болевой синдром в животе установлен у 97% больных, локальная болезненность в правой подвздошной области зарегистрирована у 75%. У больных с деструктивными формами значительно чаще отмечены боли в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры тела, рвота, задержка стула, жидкий стул, особенно у детей младших возрастных групп (р<0,01). При осложненных формах преобладали признаки обезвоженности, интоксикации, тканевой гипоксии, чаще наблюдалась разлитая болезненность при пальпации живота, парез кишечника, повышение местной температуры в области маточно- или пузырно-прямокишечного пространства, притупление в отлогих местах, тахикардия, глухость сердечных тонов и одышка (р<0,01). Показательным критерием тяжести патологического процесса является снижение максимального артериального давления до 80-90 мм рт. столба. Повышение температуры тела до 37-38°С возрастала со степенью тяжести заболевания (соответственно: от 10% до 86,7% и 94,4%). Рвота, жидкий стул, задержка стула и газов преобладали у детей младших возрастных групп. Классические симптомы в моновариантах устанавливаются с частотой от 70% до 85%. От 15% до 30% детей с острым аппендицитом не имеют характерных симптомов, что существенно затрудняет диагностику.

Установлено, что наиболее информативными из лабораторно-биохимических показателей являются ускорение СОЭ (98,6%), лейкоцитоз (76,5%), уменьшение количества эритроцитов (54,3%) и уровня гемоглобина (80,7%). Эти изменения при деструктивных и осложненных формах острого аппендицита были достоверными (р<0,05) и объективно отражали тяжесть течения патологии (табл.4).

Таблица 4

Лабораторно-биохимические показатели крови у больных детей

Показатели крови и биохимии Показатели у здоровых (п=15) Формы острого аппендицита

простой (п=15) деструктивный (п=40) осложненны й (п=40)

Гемоглобин (г/л) 135,6±51 87,9±2,96* 79,8±4,1* 69,2±5,4*

Эритроциты (х1012/л) 4,9±0,2 3,9±0,45 2,9±0,30* 2,1±0,04*

Лейкоциты (х109/л) 9,8±0,8 11,6±2,64* 12,3±5,16* 14,9±3,8*

СОЭ (мм/час) 8,5±1,1 14,3±1,5* 15,9±8,6* 25,6±6,7*

Общий белок (г/л) 69,7±3,1 61,0±5,7 56,8±4,2* 54,8±4,7*

Калий 4,1±0,5 4,4±1,3* 5,0±1,6* 4,3±0,8

(ммоль/л)

Натрий (ммоль/л) 135,9±3,8 130,5±6,9* 132,6±5,4 130,1±4,7*

С-реактивный протеин - + ++ +++

Примечание: * - достоверность при сравнении с нормой (р < 0,05).

Степень выраженности анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка, снижение общего белка и гипонатриемия пропорциональны степени деструкции в червеобразном отростке (р<0,05).

Основными возбудителями острого аппендицита у детей являются кишечная (от 40,1% до 60%) и синегнойная палочки (от 10,1% до 34,9%). Патогенная флора высевалась чаще из содержимого слепой кишки (р<0,01), затем червеобразного отростка (р<0,001). Из выпота брюшной полости высевасмость была наименьшей. У больных с нагноениями послеоперационной раны возрастает значимость бактероидов, синегнойной палочки, кокков, указывающих на важную роль внутригоспитального инфицирования. При флегмонозных и гангренозных аппендицитах у 40,5% больных в основном выделялись бактероиды и грамнегативные аэробы (табл.5).

Таблица 5

Количественный состав микрофлоры у больных детей (в %)

Состав микрофлоры Место определения:

выпот из брюшной полости содержимое червеобразного отростка содержимое слепой кишки

Кишечная палочка 40,1 49,9 60,7

Синегнойная палочка 10,1 34,6 34,9

Протей 3,6 7,8 10,5

Стафилококк 3,0 3,6 5,8

Стрептококк 1,3 2,2 3,4

Бифидобактерии - 3,3 4,6

Бактероиды 0,4 2,2 3,6

Пептококки 0,7 1,6 3,3

При остром аппендиците, осложненном перитонитом, получен рост аэробных (98,6%) и анаэробных (96%) бактерий. Из кишечного содержимого выделялись 7 видов микроорганизмов. Установлено умеренное преобладание анаэробов. Биоценоз микроорганизмов в кишечнике, экссудате из брюшной полости, червеобразного отростка разнообразен и изменчив. Физиологические бифидобактерии при этом резко подавляются (до 5%).

Резко снижена чувствительность выделенных микрофлор к

пенициллинам, макролидам, цефапоспоринам 1 и 2-го поколения (табл.6).

Таблица б

Чувствительность возбудителей острого аппендицита _к антибактериальным препаратам _

Антибактериальные препараты Простая форма Флегмонозная форма Перфоративная форма

Бензилпенициллин натриевой соли 30,4 24,6 9,7

Бензилпенициллин калиевой соли 31,2 22,3 , 8,6

Метициллин 28,3 19,7 11,6

Оксациллин 18,8 20,4 10,6

Ампициллин 20,4 17,8 11,7

Цефазолин 74,6 68,7 66,8

Цефатоксим 81,3 76,5 72,3

Эритромицин 41,3 36,6 28,7

Линкомицин 34,8 29,8 31,3

Гентамицин 76,7 68,2 53,7

Полимиксин 70,7 74,8 68,6

Метронидазол 88,6 80,3 78,4

Сохраняется высокая чувствительность возбудителей заболевания к цефозолину, цефотоксиму, гентамицину, полимиксину и метронидазолу. Просматривается определенная закономерность: чем тяжелее форма острого аппендицита, тем более резистентны к антибиотикам микробные ассоциации ЖКТ. Развитие острого аппендицита у детей сопровождается значительным угнетением клеточного звена иммунитета, прямо пропорциональное тяжести развившихся осложнений (табл.7).

Таблица 7

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета

в зависимости от формы острого аппендицита у детей

Форма острого аппендицита Контроль (п=18)

Клеточное звено Простой (п=20) Деструктивный (п=20) Осложненный (п=20)

Т-лимфоциты

Т-активные, х 10'7л 16,7±1,3* 15,1±1,0* 13,5±0,8* 27,6±0,7

Т-хелперы, х 10'/л 15,1 ±1,2* 14,1 ±0,8* 13,3 ±0,7* 30,5 ±0,7

Т-супрессоры, х10ч/л 14,9 ±0,9* 13,5 ±0,5* 12,5 ±1,6* 19,8 ±0,08*

Фагоцитирующие нейтрофилы, % 58,2 ±2,8 44,3 ±4,2* 38,5 ±2,3 64,5 ±2,6

Абсолютный фагоцитарный показатель (ед.) 9,8 ±0,4 7,5 ±0,3 4,7 ±0,2 11,4 ±0,4

Индекс завершенности фагоцитоза, в % 0,982 ±0,230 0,598 ±0,341* 0,450±0,148 1,890 ±0,54

Гуморальное звено

В-лимфоциты, х 10'/л 14,8 ±1,4* 14,2 ±0,9* 12,1 ±1,1* 22,7 ±0,8

1ё м 1,28 ±0,04 1,24 ±0,03 1,22 ±0,03 1,21 ±0,02

О 18,06 ±0,19 19,61 ±0,11 22,51 ±0,52 16,5 ±0,12

А 1,88 ±0,04 1,82 ±0,03* 1,76 ±0,02 9,6 ±0,02

Циркулирующие иммунокомплексы (Ед оптич. плот.) 171,01±34,2* 160,4 ±24,4* 150,4 ±40,6 92,7 ±8,2

Примечание: * - достоверность различий при сравнении с нормой (р<0,05).

Установлено снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов и всех их субпопуляций, а также В-лимфоцитов, в основном прямо пропорциональном распространенности воспалительного процесса и его осложнений (р<0,05). Снижаются уровни фагоцитирующих нейтрофилов, абсолютный фагоцитарный показатель и индекс завершенности фагоцитоза (р<0,05).

В гуморальном звене иммунитета резко сниженными оказались показатели секреторного ^ А (р<0,001). Степень иммунного дефицита обуславливает тяжесть клинического течения и осложнений заболевания. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышен с высокой степенью достоверности ((р<0,001).

Применение жидких биопрепаратов в комплексном лечении основной группы больных с неосложненным течением привело к повышению активности всех субпопуляций клеточного звена иммунитета, приближающихся к показателям здоровых детей к 7-му дню после проведенной операции (р>0,05). В опытной группе больных с осложненным течением также идет восстановление клеточного звена иммунитета, но не столь интенсивно, и к 7-му дню показатели еще остаются сниженными по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05).

В контрольной группе больных, показатели клеточного звена иммунитета остаются подавленными до выздоровления, даже при неосложненном течении. Клеточный иммунный дефицит выражен как при сравнении с показателями здоровых детей, так и опытных групп (р<0,05).

У больных контрольной группы с осложненным течением заболевания характерно дальнейшее снижение этих показателей до минимума в первые 7 суток, с постепенным приближением к уровню нормы только на 12-14 дни после операции (р<0,05).

Динамика показателей Т- и В-звеньев иммунитета у больных контрольной группы с более тяжелыми осложнениями (продолжающимися перитонитом и межкишечными абсцессами) характеризовалась дальнейшим угнетением их субпопуляций на 3-7 сутки в 2,5 раза, при сравнении с исходными данными, с медленным повышением их относительных значений после релапаротомии. Относительные их значения несмотря на положительную динамику продолжали оставаться сниженными даже после реляпоротомии (Р<0,01).

Уровень иммуноглобулинов А оставался сниженным у всех исследованных больных. Достоверные изменения отмечены в уровне ЦИК. Их количество резко повышенное по сравнению с нормой в предоперационном

периоде во всех 4-х исследованных группах, в послеоперационном периоде снижалось. А в основной группе при неосложненном течением почти доходит до показателя здоровых детей. При осложненном выздоровлении уровень их оставался повышенным до конца сроков выздоровления больных (р<0,05).

Применение жидких биопрепаратов при лечении острого аппендицита у детей осуществлялось по разработанной нами методике введением их доз через рот зондом, предварительно проведенным в желудок, интраректально - после очистительной клизмы катетером, интраоперационно в кишечник во время оперативных вмешательств и через стому в случаях наложения еюно, цеко- или колостом.

Введение препаратов через рот. Осуществляется через предварительно вставленный в желудок зонд при отсутствии рвот и пареза кишечника через 6 часов после операции с малых доз (2-4 дозы) с постепенным увеличением доз путем обычного кормления. С восстановлением моторно-эвакуационной функции ЖКТ больные получают возрастные дозы бифидумбактерина: от 5 доз детям в возрасте 1 года - до 12 доз детям 14 лет 4 раза в день, с интервалом введения каждые 6 часов до полного выздоровления. В случае рвоты проводится промывание до «чистой» воды.

Введение биопрепаратов через клизму. Введение жидких биопрепаратов начиналось до операции, с момента поступления больного в стационар. После очистительной клизмы на 10-20 минут ставится газоотводная трубка и легкий массаж в проекции сигмовидной и прямой кишки. После отхождения остатков воды и газов, в зависимости от возраста и тяжести общего состояния больного вводится через вставленную трубку или катетер от 20 до 100 доз бифидумбактерина. В послеоперационном периоде введение осуществляется через клизму ежедневно 2 раза в день до полного выздоровления.

Интраоперационное введение биопрепарата осуществлялось пункционным методом через слепую кишку, червеобразный отросток в возрастных дозах (от 20 до 50 доз). Вводятся биопрепараты одноразовым 20-граммовым шприцем тонкой внутримышечной иголкой, после обработки стенки кишечника спиртом. После введения место пункции заклеивается биологическим клеем циокрилом (рис.2).

Рис. 2. Интраоперационное введение биопрепарата осуществляется пункционным методом через основание червеобразного отростка в просвет слепой кишки

Во время операции через стому, отходя от 4-5 до 8 см от его края, в стенку кишечника накладывали магнитные бляшки для образования боковых анастомозов в течение 3 - 6-ти дней, после чего удаляли магнитные бляшки через стому. Дренажные трубки удалялись после полной нормализации биоценоза. Положительная динамика послеоперационного течения получена у 90% из 42-х больных, получавших пробиотикотерапию (табл. 8).

Таблица 8

Влияние жидких биопрепаратов на клинические параметры детей

в послеоперационном периоде

Клинические показатели (сутки) Группы обследованных больных

Основная (п=194) Контрольная (п= 12!)

Неосложненное выздоровление Осложненное выздоровление Неосложненное выздоровление Осложненное выздоровление

Нормализация пульса 1,0±0,04 3,5±1,30*** 2,6±0,08** 4,2±1,43***

Нормализация дыхания 2,0±0,08 4,6±1,40*** 2,8±0,07* 3,6=Ы,10*

Нормализация температуры тела 2,0±0,07 4,4±1,28** 3,4±0,09** 5,2±1,43***

Восстановление перистальтики кишечника 1,5±0,06 4,8±1,56*** 4,7±1,12*** 4,7±1,48***

Появление стула и отхождение тазов 2,5±0,05 4,1±1,37*** 4,8±1.36*** 4.7±1,14***

Пребывание

больных в 7,5±0,01 12,3±1,5** 8,5±0,05* 14,4±1,6***

стационаре

Примечание * - достоверность различий при сравнении с нормой (р < 0,05) * * - достоверность различий при сравнении с нормой (р < 0,01) *** - достоверность различий при сравнении с нормой (р <0,001)

Больные основной группы при неосложиенном течении послеоперационного периода выписались из стационара через 7,5±0,01 суток, с осложненными - через 12,3±1,5. Больные контрольной группы находились в стационаре дольше (р<0,05), что свидетельствует о рациональности применения жидких биопрепаратов при лечении острого аппендицита у детей.

Из 40 осложнений со стороны операционной раны 62,5% приходиться на больных контрольной и только 37,5% - на больных основной группы. А из 44 осложнений в брюшной полости 72,7% отмечены у детей контрольной группы и 27,3% - у основной (р<0,01).

Таблица 9

Характер осложнений у различных групп больных _в послеоперационном периоде__

Характер послеоперационных осложнений Группы больных Всего (п=315)

Основная (п=194) Контрольная (п=121)

2 я инфильтрат 6 (3%) 9 (7,4%) 15(4,2%)

я а 2 3 Ь о. нагноение 7 (3,6%) 10 (8,2%) 17(4,8%)

о о лигатурный свищ 2(1%) 6 (4,9%) 8 (2,2%)

Итого: 15 (7,7%) 25 (20,6%) 40(11,4%)

к н абсцесс 2 (1%) 7 (5,7%) 9 (2,5%)

о ч о с непроходимость механическая 1 (0,5%) 4 (3,3%) 5 (1,4%)

« о к Э 2 о. ю кишечника динамическая 4 (2%) 11 (9%) 15(4,2%)

перитонит 3 (1,5%) 9 (7,4%) 12 (3,4%)

а кровотечение 2 (0,5%) 1 (0,8%) 3 (0,8%)

Итого: 11 (5,6%) 32 (26,4%) 44 (12,5%)

Всего: 25 (13,4%) 57 (47,1%) 84 (24%)

В опытной группе ниже процент абсцессов, динамической непроходимости кишечника и перитонита (р<0,05). Различия в частоте механической непроходимости и кровотечений не столь значимы (р>0,05).

Более выраженная положительная динамика показателей крови отмечена у детей опытной группы, чем контрольной, практически по всем параметрам

(р<0,05). Показатели гемограммы у больных основной группы на 5-ые сутки после операции при гладком течении послеоперационного периода вплотную приближаются к нормальным величинам. У больных контрольной группы с осложненным выздоровлением, а также в контрольных группах с неосложненным и осложненным выздоровлением все показатели были достоверно далеки от нормативов. Положительная динамика основных показателей иммунитета также более выражена у детей основной группы (табл.10).

Таблица 10

Динамика показателей иммунитета в послеоперационном периоде

Клеточное звено иммунитета Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30) Показатели здоров

Нсосложнен-ное течение Осложненное течение Неосложнен-ное течение Осложненное течение

Т-пимфоциты:

Т-акгивные, хЮ'/л 25,6±2,8 17,8±1,7" 21,2±1,4 15,2±1,5«° 27,6±0,7

Т-хелперы, х 10 '/л 27,4±0,6 19,2±1,0*° 23,2±1,2 17,4±1,8*° 30,5±0,7

Т-супрессоры, хЮ'/л 17,8±1,4 14,4±0,7* 15,6±1,0 13,2±1,2* 19,8±0,8

Фагоцитирую щие нейтрофилы, % 62,4±2,2 54,3±5,7*° 57,4±3,2* 46,7±3,4*° 64,5±2,6

Абсолютный фагоцитарный показатель (ед) 10,7±0,7 8,4±0,6'° 8,3±0,3* 5,2±0,4*° 11,4 ±0,4

Индекс завершенности фагоцитоза, % 0,840±0,60* 0,974±0,267* 0,760^0,355* 0,641±0,210°* 1,890± 0,54

Гуморальное звено:

В-лимфоциты х 109/л 20,4±1,8 16,3±1,5° 17,9±1,9 14,8±1,2» 22,7±0,8

1« м 1,24±0,03 1,26±0,04 1,20±0,06 1,22±0,03 1,21±0,02

■я о 17,02±0,16 19,11 ±0,21 18,7±0,43 15,7±0,26 16,5±0,13

1в А 1,85±0,03° 1,89±0,02*° 1,90±0,01* 1,87±0,04* 1,95±0,02

цик 98,4±42,6 120,2±30,7»° 132,5±27,3* 127,3±19,8»° 92,7 ±8,2

Примечания: 1) * - достоверность различий при сравнении со здоровыми;

2) ° - достоверность различий между основной и котролыюй группами больных (р<0,05)

Применение биопрепаратов при разлитых формах острого аппендицита у детей оказывает иммуномодулирующий эффект, что проявляется нормализацией субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. В целом показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, у основной группы больных получавших биопрепараты в послеоперационном периоде, существенно лучше, чем данные больных контрольной группы.

Назначение жидких биопрепаратов по разработанной нами методике снизило развитие перитонита и спаечной кишечной непроходимости -соответственно 1,5% и 0,5%, против 3,4% и 1,4% в контрольной группе пациентов. Метод стабилизации микробиоценоза ЖКТ при местном воздействии улучшает результаты хирургического лечения. Частота осложнений в основной группе была в 1,6 раз реже (табл.11).

Таблица 11

Исходы заболевания у основной и контрольной групп больных_

Характер клинического течения Группа обследованных больных Всего (п=315)

основная (п=194) контрольная (п=121)

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Неосложненное

выздоровление 154 (79,4) 50(41,3) 204 (64,8)

Осложненное

выздоровление 40 (20,6) 69 (57,0) 109 (34,6)

Летальный исход - 2(1,7) 2 (0,6)

В отдаленном периоде наиболее часто встречающимся осложнением являлась поздняя спаечная кишечная непроходимость, которая отмечена у 6 больных (4,8%). Поздняя спаечная болезнь развилась только у одного ребенка контрольной группы (1,5%) и у 5 детей контрольной группы (8,1%).

На основании клинических, лабораторных и иммунологических данных было установлено, что применение жидких биопрепаратов приводит к сокращению сроков заживления послеоперационной раны, сроков пребывания больных в стационаре, уменьшении числа послеоперационных осложнений, нормализации физиологического микробиоценоза ЖКТ, нормализации показателей гемо- и иммунограммы, предотвращению развития послеоперационной ранней и поздней спаечной болезни.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях основными возбудителями острого аппендицита у детей являются кишечная палочка (до 60%), синегнойная палочка (до 34,9%) и стафилококк (до 5,8%), с низкой чувствительностью ко многим антибиотикам (от 40% до 70%).

2. Заболевание развивается на фоне дисбиоза с подавлением роста бифидобактерий (до 5%). Патогенная флора чаще высевается из содержимого слепой кишки, реже - из червеобразного отростка (р<0,01) и содержимого брюшной полости (р<0,001).

3. Наибольшую диагностическую ценность и информативность представляют: повышение температуры в прямой кишке (95%), повышение температуры тела (90%), локальная болезненность (87%), локальное напряжение мышц живота (83%), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (71%).

4. При деструктивных и осложненных формах острого аппендицита эффективными диагностическо-прогностическими критериями являются: изменения при УЗИ - 96%, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов -на 60%, В-лимфоцитов - 54%, с достоверным повышением ЦИК на 50%, ФАЛ - на 37%. Степень их угнетения прямо пропорциональна степени деструкции гнойно-воспалительного процесса.

5. Включение в комплексное лечение заболевания жидких пробиотиков быстро восстанавливает нормобиоценоз (на 5-7 сутки), моторно-эвакуационную функцию ЖКТ (на 2 сутки) и показатели клеточного и гуморальных звеньев иммунитета (от р<0,01 до р<0,001) со снижением в два раза осложнений в послеоперационном периоде и ускорением процессов клинической реабилитации при отсутствии летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для получения дополнительной информации при диагностике острого аппендицита у детей, прогноза его исхода целесообразно включение в комплекс исследования визуализационного и иммунологического методов, достоверность которых на 30% выше, чем клинико-лабораторные критерии.

2. Разработанный метод применения жидких биопрепаратов, ввиду его значимого клинического эффекта, может быть рекомендован для широкого внедрения в практику при лечении острого аппендицита у детей. Для улучшения прогноза осложненных форм патологии использование пробиотикотерапии не только показано, но и патогенетически обосновано.

3. Применение жидких биопрепаратов, не имея противопоказаний, обладает ранним стимулирующим свойством моторно-эвакуационной функции ЖКТ, что проявляется на вторые сутки отхождением стула и газов, уменьшением частоты ранних и поздних осложнений и сокращением сроков реабилитации больных.

4. Лечение больных с помощью жидких пробиотиков на 5-7-е сутки после операции восстанавливает нормальный микробиоценоз кишечника, стимулирует показатели Т- и В-звеньев иммунитета, снижает эндотоксинемию, что позволяет у 96,2% больных получить хорошие отдаленные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маметов P.P. Некоторые аспекты острого аппендицита у детей в современных условиях / Т.Ш. Шайназаров, P.M. Тойчуев, К.А. Анарбаев, P.P. Маметов // Сборник научных работ Ош ГУ. - 2004. - № 7 - С.216-220.

2. Маметов P.P. Новые подходы к лечению острого аппендицита у детей / P.M. Тойчуев, P.P. Маметов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - 2004. - №3 - С.47-49.

3. Маметов P.P. Состояние микробиоценоза в слепой кишке при катаральном аппендиците у детей / P.M. Тойчуев, P.P. Маметов // Современные технологии в педиатрии. - 2004. - №3. - С.51 -53.

4. Маметов P.P. Состояние биоценоза в слепой кишке при остром флегмонозном аппендиците у детей / P.M. Тойчуев, P.P. Маметов // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. - 2005. - №10. -С.531.

5. Маметов Р.Р. Вторичные изменения червеобразного отростка у детей /P.M. Тойчуев, P.P. Маметов //Детская хирургия. - 2006. -№ 3. - С.51-53.

6. Маметов Р.Р. Взаимосвязь морфометрических данных червеобразного отростка и клинических форм острого аппендицита у детей / P.P. Маметов, Э.А. Гапаров // Современные технологи в педиатрии и детской хирургии. - 2006. - №5. - С.376-378.

7. Маметов Р.Р Интраоперационное применение биопрепаратов при лечении острого аппендицита у детей / P.M. Тойчуев, P.P. Маметов // Современные технологи в педиатрии и детской хирургии. - 2007. - №6. - С.307.

Отпечатано «Полистар». Заказ №0917 от 17 09 2008т, тираж 70 экз г Бишкек, 720011, ул Гоголя, 113/16, т 0543 Э47153

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства. Ежегодно, по данным Национального статистического комитета Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, в нашей стране выполняются более 3000 аппендэктомий [2,6,88, 91,162].

Особенности течения острого аппендицита у детей, обуславливающие трудности его диагностики, определяют частоту возникающих осложнений, как до операции, так и в послеоперационном периоде [13, 66].

Основной проблемой осложненного острого аппендицита у детей является перитонит, обуславливающий высокую (от 2-х до 5%) летальность. [143, 186]. В настоящее время установлено, что на начало, развитие, клиническое течение, осложнения и исход острого аппендицита у детей влияет множество факторов риска. В частности: количество и вирулентность этиологически значимой микробной инфекции, возрастные морфо-функциональные особенности, состояние иммунитета и реактивности детского организма, состояние микробного пейзажа желудочно-кишечного тракта.

В Биосфере в процессе эволюции человека сформировалась особая экологическая система: «микроорганизм — окружающая среда макроорганизм». Система характеризуется единством, целостностью и способностью к саморегуляции. Антропогенный, техногенный и социальный пресс на Природу обусловил нарушение гармонии в эволюционно сложившемся подвижном равновесии. Меняется качество микрофлоры, становясь все более агрессивным к человеку. Изменились этиоструктура, клиника, течение и исход многих заболеваний детского возраста, в частности острого аппендицита.

На современном этапе весьма актуальным является изучение этиоструктуры острого аппендицита у детей, так как появились антибиотико-резистентные и антибиотикозависимые микроорганизмы и их ассоциации, диктующие актуальность разработки новых технологий в комплексной терапии заболевания. Особо следует подчеркнуть роль анаэробной инфекции в генезе тяжелых осложнений заболевания, требующих специальных методов верификации.

Не достаточно еще изучены иммунологические аспекты патологии. Ключевым механизмом развития и генерализации гнойной хирургической инфекции при остром аппендиците, чреватой тяжелыми послеоперационными осложнениями у детей, является дисбаланс показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Особенностью современной перитонеальной и кишечной инфекции, нарушающей нормобиоценоз ЖКТ, является их резистентность к широкому арсеналу антибиотиков. Появились ассоциации микробов, требующих комплексного подхода к лечению заболевания с применением нескольких антибиотиков, биопрепаратов, иммуномодуляторов и ценовой контаминации кишечника для нормализации физиологического биоценоза и функции желудочно-кишечного тракта.[41, 46, 50, 51, 142, 222, 242].

В связи с этим одной из основных задач борьбы с гноеродной инфекцией является повышение общего и местного иммунитета, улучшение реологии крови, что на сегодняшний день осуществляется при помощи общих, специфических препаратов и иммуномодуляторов. [19, 32, 57, 216].

Как известно, основным пусковым механизмом в патогенезе аппендицита и его осложнений является микробная агрессия в условиях резкого подавления функции молочно-кислых бактерий, сохраняющих стабильность кишечного микробиоценоза [2, 9, 15, 70, 87]. Дисбиоз кишечника характеризуется количественными и качественными изменениями кишечной микрофлоры в результате срыва адаптации, нарушением защитных и компенсаторных механизмов. По данным Российской АМН, нарушение нормобиоценоза с развитием дисбиоза, считающимся «чумой» современного века, достигла уровня национальной катастрофы, затронув 90% взрослого и 25% детского населения страны. Дисбиоз усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного патологического процесса, а его устранение улучшает результаты лечения [16]. Установлено, что любое оперативное вмешательство в желудочно-кишечный тракт усугубляет дисбактериоз, особенно в ранний послеоперационный период [21]. Однако при этом не достаточно изучена роль дисбиоза в течение и исходе острого аппендицита у детей.[46, 90, 142, 222].

Представляет большую актуальность изучение микробиоценоза у больных детей, в частности из патологически измененного экссудата брюшной полости, червеобразного отростка и слепой кишки при различных формах острого аппендицита. Этиологическая верификация заболевания, состояние микробиоценоза и разработка методов коррекции дисбиоза эубиотиками несомненно улучшит тактику комплексного лечения и профилактики осложнений. Поэтому разработка методов своевременной этиопатогенетически обоснованной комплексной терапии острого аппендицита у детей с привлечением эубиотиков представляет большую актуальность. Всё вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: изучение особенностей этиопатогенеза, клиники и диагностики острого аппендицита у детей на современном этапе, разработка и оптимизация методов его лечения. Задачи исследования:

1.Определить этиоструктуру и клинические особенности течения различных форм острого аппендицита у детей.

2. Исследовать состояние, динамику и прогностическую значимость показателей микробиоценоза содержимого брюшной полости, червеобразного отростка и слепой кишки при различных формах острого аппендицита.

3. Разработать методику и оценить эффективность пред-, интра- и послеоперационного местного введения жидких биопрепаратов при различных формах острого аппендицита в детском возрасте.

4. Установить диагностическую ценность и достоверность клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических и бактериологических показателей при остром аппендиците у детей.

Научная новизна:

- В современных условиях преобладающими клиническими формами острого аппендицита у детей являются деструктивные и осложненные формы.

- Основными возбудителями заболевания на современном этапе являются кишечная палочка, синегнойная палочка и стафилококк. Наибольшая высеваемость патогенной флоры определяется из содержимого слепой кишки, затем червеобразного отростка и из выпота брюшной полости.

- Впервые разработан, патогенетически обоснован и применен в практике при лечении осложненных форм острого аппендицита у детей метод per орального, интраректального и внутрикишечного использования жидких биопрепаратов, существенно улучшающий микробиоценоз ЖКТ у детей.

- Впервые показано положительное влияние биопрепаратов на динамику клинико-лабораторных показателей, иммунный статус и течение послеоперационного периода при остром осложненном аппендиците у детей.

- Установлена прогностическая значимость, диагностическая информативность и достоверность клинических, биохимических и иммунологических показателей, определяющих исходы послеоперационного периода. Практическая ценность работы:

- разработан принципиально новый метод эффективной стабилизации кишечного микробиоценоза при комплексном лечении острого аппендицита у детей, основанный на введении в кишечник жидких биопрепаратов; клинически и лабораторно доказана антагонистически-сапрофитная активность жидких биопрепаратов против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и доказано их нормализующее влияние на функциональную активность ЖКТ у детей;

Пробиотики улучшают процессы пассажа кишечника, стимулируют моторно-эвакуационную функцию ЖКТ в послеоперационном периоде и обладают иммуннокоррегирующими свойствами;

- применение жидких биопрепаратов per орально, через кишечник и в дистальные отделы толстого кишечника у детей при комплексном лечении осложненного острого аппендицита сокращает и существенно улучшает результаты окончательного выздоровления. Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод, основанный на применении жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого аппендицита у детей, является патогенетически обоснованным и показанным у больных с дооперационными осложнениями.

2. Применение жидких пробиотиков в режиме малых доз в комплексном лечении острого осложненного аппендицита у детей за относительно короткие сроки подавляет активность патогенных и условно-патогенных гноеродных инфекций ЖКТ, стабилизирует соотношение биоценоза ЖКТ, эффективно восстанавливает моторно-эвакуационную функцию кишечника, что существенно улучшает конечные результаты лечения.

3. Эубиотерапия, регулируя клеточное и гуморальное звено иммунитета, значимо снижает послеоперационные осложнения при остром аппендиците у детей.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, разработки новых способов диагностики и лечения острого аппендицита у детей.

Реализация результатов. Результаты исследования и разработанный способ применения жидких биопрепаратов в комплексном лечении острого аппендицита у детей внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений Ошской, Жалалабадской и Баткенской областных территориальных больниц.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции хирургов ОшГУ (город Ош, 30.09.2001 г.);

- на научно-практической конференции хирургов Ошской области (город Ош, 2002 г.);

- на III-ем Всероссийском конгрессе детских хирургов (город Москва, 2004 г.);

- на межкафедральном совещании сотрудников кафедры педиатрии КРСУ, детской хирургии КГМА и хирургического коллектива ГДКБ СМП г. Бишкек (г. Бишкек, 2006 г.);

- на хирургическом обществе Ошской области (г.Ош, 2007 г). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в российском журнале «Детская хирургия», 6 - в научных сборниках.

Получено 2 патента на изобретения Кыргызской Республики:

1. Способ определения содержания патогенной микрофлоры в слепой кишке и червеобразном отростке при остром аппендиците у детей (соавтор Тойчуев P.M.), № 757 от 7.07.2003 г.

2. Способ профилактики послеоперационных осложнений при остром аппендиците у детей (соавтор Тойчуев P.M.), № 762 от 14.11.2003 г.;

Имеет 6 рационализаторских предложений и 1-авторкое право.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 120 страницах компьютерного набора текста (Times New Roman) через 1,5 интервала. Библиография включает в себя 253 источников, из них 69 - авторов дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях основными возбудителями острого аппендицита у детей являются кишечная палочка (60%), синегнойная палочка (34,9%) и стафилококк (5,8%), с низкой чувствительностью ко многим антибиотикам (41,3%). Патогенная флора чаще высевается из содержимого слепой кишки, реже - из червеобразного отростка и содержимого брюшной полости (р<0,01).

2. Заболевание развивается на фоне дисбиоза ЖКТ с подавлением роста бифидобактерий (до 5%) и депрессии клеточного и гуморального звеньев иммуногенеза, пропорциональной степени тяжести гнойно-воспалительного процесса (р<0,01).

3. На современном этапе социально-экономического развития страны отмечается утяжеление клинического течения с выраженным преобладанием деструктивных и осложненных форм острого аппендицита у детей (88,92%) с развитием перитонитов (35,8%). Поздняя госпитализация коррелирует с частотой развития более запущенных стадий перитонита. Высокую диагностическую ценность представляют: повышение температуры в прямой кишке (95%), локальная болезненность (87%), локальное напряжение мышц живота (83%), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (71%).

4. Эффективность пробиотикотерапии проявляется в быстром восстановлении моторно-эвакуационной функции ЖКТ (на 2 сутки), нормобиоценоза (на 5-7 сутки), показателей иммунитета (на 7-14день), клинико-лабораторных параметров и сокращении сроков пребывания больных в стационаре (р<0,05).

5. Предложенный метод до-, интра- и послеоперационного введение биотиков уменьшает в 2 раза число послеоперационных осложнений, ускоряет процесс клинической реабилитации при отсутствии летальности. Ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость снижается 8,1% до 1,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения дополнительной информации при диагностике острого аппендицита у детей, прогноза его исхода целесообразно включение в комплекс исследования визуализационного и иммунологического методов, достоверность которых на 30% выше, чем клинико-лабораторные критерии.

2. Разработанный метод применения жидких биопрепаратов, ввиду его значимого клинического эффекта, может быть рекомендован для широкого внедрения в практику при лечении острого аппендицита у детей. Для улучшения прогноза осложненных форм патологии использование пробиотикотерапии не только показано, но и патогенетически обосновано.

3. Применение жидких биопрепаратов, не имея противопоказаний, обладает ранним стимулирующим свойством моторно-эвакуационной функции ЖКТ, что проявляется на 2-е сутки отхождением стула и газов, уменьшением частоты ранних и поздних осложнений и сокращением сроков реабилитации больных.

4. Лечение больных с помощью жидких пробиотиков на 5-7-е сутки после операции восстанавливает нормальный микробиоценоз кишечника, стимулирует показатели Т- и В-звеньев иммунитета, снижает эндотоксинемию, что позволяет у 96,2% больных получить хорошие отдаленные результаты