Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных.

0034Э2516

На правах рукописи

Евсюков Олег Александрович

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.01.17- хирургия 14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕБ 2010

Москва 2010

003492516

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор КУБЫШКИН

Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

СУНДУКОВ Александр Вадимович

ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор

КОЖЕВНИКОВА Галина Михайловна

Ведущее учреждение: Начно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития

Защита состоится »"" 10 г. в 14:00 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «

А

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»

ПЖ — поджелудочная железа;

ПТИ - пищевая токсикоинфекция;

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита;

ЩФ - щелочная фосфатаза;

ЦМВ-инфекция - цитомегаловирусная инфекция;

ХВГС - хронический вирусный гепатит С;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [B.C. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Следует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [B.C. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999].

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].

На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, H.H. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].

Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.

3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих

заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (ША и ШБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях НБ и ИВ и пациентов без ВИЧ-инфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях ША и ШБ чаще протекает с нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез, кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).

2. Частота осложнений при оперативном лечении острого аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

3. Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости и диагностической лапароскопии.

4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (ША и ШБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии.

5. Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, особенно при поздних стадиях (ША и ШБ), что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты работы доложены и обсуждены на: - VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003

г.),

- научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),

- международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),

- VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.

Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).

В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Таблица 1

Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.

Количество больных группа 1 (п - 82) всего группа 1 группа 2 (п-115) всего за год в обеих группах (п - 197)

11 Б (п-65) IIВ (п-7) III А (п-6) III Б (п-4)

2003 год 6 1 7 (3,5%) 16(8%) 23 (11,5%)

2004 год 9 1 1 11 (5,5%) 11(5,5%) 22(11%)

2005 год 13 2 2 2 19(10%) 18(9%) 37(19%)

2006 год 18 1 19(10%) 26 (13%) 45 (23%)

2007 год 19 3 3 1 26(13%) 44 (22,5%) 70 (35,5%)

всего за 2003-2007 гг. 65 7 6 4 82 (42%) 115(58%) 197 (100%)

Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 15-25 лет 26 - 35 лет 36 - 45 лет старше 46 лет всего

группа 1 (п - 82)

мужчины 11(13%) 17 (21%) 12(15%) 6 (7%) 46 (56%)

женщины 8 (10%) 15 (18%) 10(12%) 3 (4%) 36 (44%)

всего 19 (23%) 32 (39%) 22 (27%) 9(11%) 82 (100%)

группа 2 (п-115)

мужчины 10 (9%) 22 (19%) 25 (22%) 12 (10%) 69 (60%)

женщины 11(9,5%) 10(9%) 13(11,5%) 12 (10%) 46 (40%)

всего 21 (18,5%) 32 (28%) 38 (33,5%) 24 (20%) 115(100%)

В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.

В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) - гангренозный аппендицит (из них 11с перфорацией) и у 6 (7,5%)- катаральный аппендицит.

Таблица 3

Распределение больных по данным гистологического исследования

Стадия Катаральный Флегмонозный Гангренозный Гангренозный перфоративный

группа 1 (п - 82)

II Б 4 (5%) 46 (56%) 10(12%) 5 (5,5%)

II В 2 (2,5%) 3 (4%) 2 (2,5%)

III А 1 (1%) 2 (2,5%) 3 (4%)

III Б 1 (1%) 3 (4%)

всего 6 (7,5%) 50(61%) 15(18%) 11 (13,5%)

группа 2 (п-115)

12 (10%) 78 (68,5%) 13(11,5%) 12(10%)

Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит - 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.

На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (п - 82).

«сопутствующие ■заболевания

наркомания гепатит О хронический кандидоч панкреатит пищевода

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом

У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных.

На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (п - 115).

70%

60%

5С

20%

10%

0%

ш сопутствующие чаболевания

гепатит С ПТИ

ГБ

ожирение

Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом

Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.

Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым

аппендицитом

Время от начала заболевания до госпитализации группа 1 (п - 82) всего (п - 82) группа 2 (п- 115)

II Б (п - 65) II В (п - 7) III А (п - 6) III Б (п - 4)

до 6 часов 21 (32%) 2 (29%) 23 (28%) 15(13%)

до 12 часов 28 (43%) 2 (29%) 1 (17%) 31 (38%) 23 (21%)

до 24 часов 5 (8%) 1 (14%) 1 (17%) 1 (25%) 8(10%) 30 (26%)

до 36 часов 7(11%) 1 (14%) 1 (17%) 9(11%) 27 (23%)

свыше 36 часов 4 (6%) 1 (14%) 3 (50%) 3 (75%) 11 (13%) 20 (17%)

Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %).

На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (п - 82) и группы 2 (п - 115).

йв больные без В11Ч-инфекцней

■ больныес ВИЧ-инфекцией

Щеткпнп-Блюмберга Воскресенского Бартомье-Мнхельсона Ситковского Кокера

ОЧ'о 20°-о 40° о 60Ч-О 80° о 100° о Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.

У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и ШБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно).

Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича -Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия.

В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.

Таблица 5

Оперативные доступы при лечении острого аппендицита

Форма острого аппендицита Метод оперативного вмешательства

Доступ Волковича - Дьяконова Срединная лапаротомия Лапароскопическая аппендэктомия

Катаральный группа 1 (п - 6) 4 (67%) 2 (33%)

группа 2 (п- 12) 10(83%) 2(17%)

Флегмонозный группа 1 (п - 50) 42 (84%) 8 (16%)

группа 2 (п - 78) 59 (76%) 19(24%)

Гангренозный группа 1 (п- 15) 15 (100%)

группа 2 (п- 13) 11 (85%) 2(15%)

Гангренозный перфоративный группа 1 (п - 11) 11 (100%)

группа 2 (п - 12) 12(100%)

всего в обеих группах 141 (71,5%) 23(11,5%) 33 (17%)

Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича - Дьяконова.

Таблица 6

Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекцией

Осложнения острого аппендицита Стадия заболевания всего группа 1 (п - 82) группа 2 (п-115)

IIБ (п-65) II В (п - 7) IIIА (п - 6) III Б (п - 4)

аппендикулярный инфильтрат 2(3%) 2 (28%) 4(4,9%) 3 (2%)

абсцессы брюшной полости тазовый 2 (3%) 2 (2,4%) 1 (1%)

межкишечный 1(1,5%) 1 (1,2%) 1 (1%)

разлитой гнойный перитонит 2 (3%) 3 (50%) 3 (75%) 8 (9,8%) 10(9%)

всего 7(11%) 2 (28%) 3 (50%) 3 (75%) 15 (18,3%) 15(13%)

В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (ША и ШБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех

исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СБ4-лимфоцитов и увеличение СВ8-лимфоцитов.

В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.

Таблица 7

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-

инфекцией до и после операции

показатели подгруппа 1а (п-72) (стадии IIБ и II В) подгруппа 16 (п-10) (стадии П1А и III Б) 1 Р1

до операции после операции до операции после операции ДО операции после операции

CD 4 420 ±7,2 420 ±7,4 190 ±6,4 120.±9,3' <0.05 <0.05

CD 8 390 ± 8,5 380 ± 10,7 370 ±7,5 410 ±8,6" >0.05 <0.05

CD 4/CD 8 0,8 ± 0,2 0,9 ±0,1 0,3 ± 0,1 0,2 ± 0,1 <0.05 <0.05

РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig) 4,6 ± 1,2 4,7 ± 1,0 4,6 ±1,2 4,5 ± 1,2 >0.05 >0.05

1 Р1 - достоверность различий между подгруппами 1а и 16.

* достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.

Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).

Таблица 8

Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за период 2003-2007 гг.

Количество группа 1 (п - 60) группа 1 (п - группа 2 (п - всего за год в обеих группах (п-114)

больных IIБ (п-32) IIВ (п-7) IIIА (п-5) III Б (п-16) 60) 54)

2003 год 2 1 1 4 (6,6%) 6(11,1%) 10(8,7%)

2004 год 3 1 1 2 7(11,6%) 10(18,6%) 17(14,9%)

2005 год 7 1 1 3 12(20%) 9(16,6%) 21 (18,4%)

2006 год 9 2 1 3 15 (25%) 14 (25,9%) 29 (25,5%)

2007 год 11 2 2 7 22 (36,6%) 15 (27,7%) 37 (32,5%)

всего за 2003 - 2007 гг. 32 7 5 16 60 (52,6%) 54 (47,4%) 114(100%)

Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания.

В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и

полу.

Таблица 9

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 15 - 25 лет 26- 35 лет 36 - 45 лет старше 46 лет всего

группа 1 (п - 60)

мужчины 20 (33,3%) 31 (51,7%) 2 (3,4%) - 53 (88,4%)

женщины 4 (6,7%) 2 (3,3%) 1 (1,6%) - 7(11,6%)

всего 24 (40%) 33 (55%) 3 (5%) - 60 (100%)

группа 2 (п - 54)

мужчины 5 (9,3%) 11(20,4%) 9(16,7%) 10(18,5%) 35 (64,9%)

женщины - 4 (7,4%) 6(11,1%) 9(16,6%) 19(35,1%)

всего 5 (9,3%) 15 (27,8%) 15(27,8%) 19(35,1%) 54(100%)

Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.

Таблица 10

Распределение больных по форме панкреатита

Стадия Отечный панкреатит Жировой панкреонекроз Геморрагический панкреонекроз Абсцесс парапанкреатической клетчатки

группа 1 (п - 60)

II Б 27(45%) 3 (4,9%) 2 (3,3%) 1 (3,1%)

II В 4 (6,7%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) -

1П А 2 (3,3%) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 2 (40%)

III Б 6 (10%) 1(1,7%) 9(14,9%) 3(18,7%)

всего 39 (65%) 6(10%) 15 (25%) 6(10%)

группа 2 (п - 54)

33 (61,1%) 8(14,8%) 13 (24,1%) 3 (5,6%)

Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):

70% ............

60% 50% 10".,

30% .......-

20° о .............

10% 0%

наркомания гегкгпггС гениальный кандндоз герпес пищевода

Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом

У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, п -60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных.

■ сопутствующие заболевания

У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, п -54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.

70°ч> *..........-.....------------------------------------------------------—......-...............................---------------

60% 50%

■ сопутствующие ■заболевания

гетаттггС ПТП ГБ ожирение

Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом

В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIA - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

парез ЖКТ

ооль в эпнгастральнои области

симптом Воскресенского

защ1 иное напряжение мышц передней брюшной стенки

а больные без BII4-инфекцни

я больные с ВИЧ-инфекцией

О°о 20%40%б0%80%100°-о Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.

На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).

Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.

Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости - 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.

Таблица 11

Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в

зависимости от формы острого панкреатита

Форма острого панкреатита Метод оперативного вмешательства

Лапароскопическая санация Срединная лапаротомия

Жировой панкреонекроз группа 1 (п - 60) 6(10%)

группа 2 (п - 54) 8 (14,8%)

Геморрагический панкреонекроз группа 1 (п - 60) 15(25%) 8(13,3%)

группа 2 (п - 54) 13 (24,1%) 7 (12,9%)

всего в обеих группа (п- 114) 42 (36,8%) 15(13,2%)

У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, п - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%)

пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).

наружные свищ! i

аррозивноекровотечение щ

- te ра'5Л1 ITOIIГНО! 1НЫ11 Ilt'l'IГТОН1 IT щ

абсцесс сальниковой сумки киста сальниковой сумки

пар апанкр еат1 гоеская флегмона постнекр оигаесга нí ннфнльтрат

« больные беч ВПЧ-ннфекцнн ■ больныес ВГП-ннфекцнеН

0»о 20»о 40° о fi0°í> S0°-o Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2

Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (ША и ШБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки - 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки - 80% и 56,3%, соответственно.

Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.

Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.

При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.

Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.

У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение С04-лимфоцитов и увеличение СЭ8-лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).

Таблица 12

Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-

инфекцией до и после лечения

Показатели подгруппа 1а (п-39) (стадии II Б и II В) подгруппа 16 (п-21) (стадии П1А и 1П Б) 'Р

до операции после операции до операции после операции ДО операции после операции

CD4 449 ± 7,8 410 ±7,0' 121 ±6,4 72 ± 9,3* <0.05 <0.05

CDS 455 ± 8,1 388 ±10,1 510 ±7,4 480 ±8,4" <0.05 <0.05

CD4/CD8 0,8 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,4 ± 0,1 0,3 ± 0,1 <0.05 >0.05

РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig) 4,3 ± 1,1 4,5 ± 1,0 5,2 ±1,1 4,8 ± 1,1 >0.05 >0.05

' Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 16. достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).

В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях

ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.

Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (ША и ШБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.

Выводы

1. Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.

2. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях НБ и ИВ не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (ША и ШБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.

3. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.

4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (И1А и ШБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

5. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.

2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.

3. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Н1А и ШБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.

4. ВИЧ-инфицированным больным в стадии ША и ШБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евсюков O.A., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. - М.: НИП «2Р», 2000. С - 80-82.

2. Евсюков O.A., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. - М.: ГЕОС, 2004. -С. 15.

3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков O.A., Маевский В.Л., Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова C.B. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. - С. 30.

4. Коровушкин В.Г., Евсюков O.A., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е., Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. - С. 185.

5. Коровушкин В.Г., Евсюков O.A., Мортикова С.Н., Морозова C.B., Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. - Н. Новгород, Ремедиум. - 2006. - С. 158.

6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф., Евсюков O.A., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция.

Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. - М.: ГЕОС, 2007. - С 26.

7. Proceedings of International Conférence «Information and Télécommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 - June 03, 2006, p. 9 - 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 - июнь 03, 2006 г., С. 9- 13.

8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В. Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. - М.: ГЕОС, 2008. - С 24.

9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2008; 12:12 -16.

10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных. Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». - 2008. - том 6. -№ 4.-С. 54-57.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N313

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность проблемы. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии органов брюшной полости удерживают аппендицит и панкреатит [16, 25, 32, 33, 37, 58, 83, 84, 93, 121, 122, 123, 136]. Организация службы медицинской помощи больным с неотложными состояниями, в том числе и с острыми заболеваниями органов брюшной полости, основана на принципах, отвечающим следующим требованиям: полная доступность и своевременность оказания медицинской помощи; полнота объема и высокое качество оказываемой помощи; госпитализация в соответствующие медицинские учреждения. По мнению B.C. Савельева, М.М. Абакумова и Л.П. Бакулева (1986) острые хирургические заболевания органов брюшной полости относятся к той группе заболеваний, которые требуют принятия срочных мер, так как в любой отрезок времени с момента возникновения заболевания при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни. Быстрота развития острого деструктивного процесса в брюшной полости различна и зависит от многих факторов, в том числе от возраста, состояния защитных сил организма, сопутствующих заболеваний и вирулентности воспалительного агента.

Особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости выдвигают ряд задач, связанных с правильной организацией медицинской помощи, обеспечивающей своевременную высококвалифицированную помощь. Успех лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости во многом зависит от быстроты и точности диагностики заболевания. Окончательная диагностика складывается из нескольких этапов, которые дополняют друг друга, обеспечивают точную диагностику патологии и соответственно правильно определяют характер и объем хирургических лечебных манипуляций, а также особенности послеоперационного периода: общеклиническое обследование, диагностика с помощью специальных методов исследования и интраоперационная диагностика. Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на органах брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии [85]. Особая важность данной проблемы обусловлена тем, что именно эти факторы дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения, а нередко приводят к летальному исходу. К сожалению, следует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [16, 25, 37, 83, 121, 123, 136, 145, 177, 183, 194, 198]. Преобладание в структуре причин летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. Среди причин летальности далеко не последнее место занимают диагностические и тактические ошибки, неадекватные методы хирургического лечения и детоксикации [1, 2, 32, 37, 46, 57, 61, 76, 121, 137, 155, 175, 186, 196, 208, 212]. С другой стороны на результаты лечения большое влияние будет оказывать и сопутствующие заболевания у больных, в том числе ВИЧ-инфекция, распространение которой отмечается и в нашей стране [1, 14, 18, 20, 37, 42, 43, 51, 57, 75, 89, 114, 135, 149, 158, 165, 181].

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость, и создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций, главными объектами поражения становятся три системы: дыхательная, пищеварительная и нервная [92, 94, 99, 108, 114, 131, 143, 155, 165, 171, 180, 198, 204] . Кроме того,. за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные процессы), возможно поражение клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции.

Развитие и характер течения оппортунистических заболеваний определяют клиническую картину и тяжесть заболевания [79, 106, 143, 145, 205, 208, 212, 213].

На сегодняшний день, через 20 лет от начала эпидемии, СПИД превратился в бедствие для человечества, охватив пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ сегодня в мире более 40 млн. людей на планете живет с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента эпидемии более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется более 5 млн. человек [80, 81, 101, 103, 127]. В России, по мнению ведущих специалистов, уже заражено более 1 млн. человек [101, 103].

В последние десятилетия отмечается увеличение числа ВИЧ инфицированных пациентов, причем с сочетанной патологией в виде коинфекции с различными типами вирусов гепатитов и туберкулезной инфекцией [1,2,21,42, 57, 113, 140, 152, 155, 156, 157, 164, 171, 188, 202].

За годы эпидемии разработаны эффективные методы лечения ВИЧ-инфицированных больных, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни [3, 20, 26, 42, 96, 161, 176, 180, 186, 197]. Между тем успех лечения ВИЧ-инфицированных лиц определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Поэтому лечение следует проводить совместно с врачами других специальностей. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным [16, 18, 37, 76, 96, 108, 109, 114, 135, 136, 143, 144, 159, 177, 179, 198]. Между тем, они будут сталкиваться и с сопутствующими заболеваниями у этих больных (вирусный гепатит, туберкулез, наркомания и др.), что в условиях приема значительного количества лекарственных препаратов будет оказывать влияние на выбор терапии и прогноз заболевания. При этом принципы хирургического ведения таких больных практически не разработаны и число публикаций в отечественной литературе ограничено. Нет единого мнения и о тактике ведения больных в пред- и операционный период. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.

3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Оптимизирована терапия и тактика хирургического вмешательства, позволяющая улучшить диагностику, результаты лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных больных в пред- и послеоперационном периоде. Показаны особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний. Разработан комплекс диагностических мероприятий при остром аппендиците и остром панкреатите у ВИЧ-инфицированных больных. Оптимизирована тактика хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, которая позволяет снизить частоту возникновения осложнений и улучшает прогноз болезни. Все это позволяет улучшить диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных больных и значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить летальность, что имеет практический и значимый экономический эффект для здравоохранения.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г-),

- научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),

- международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),

- VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, их них 2 работы в центральной печати.

Автор выражает благодарность главному врачу Вячеславу Анатольевичу Мясникову и коллективу инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы за помощь и поддержку при выполнении данной работы.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.

2. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях ИБ и IIB не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.

3. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.

4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

5. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.

2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.

3. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.

4. ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIA и ШБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток. <