Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецедивов, состояние системы гемостаза, лечение

На правах рукописи

МУСИНОВ Игорь Михайлович

А

ОСТРЫЕ ЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ, СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА, ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27 - хирургия 14.00.29 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

□03060820

Санкт-Петербург - 2007

003060820

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова и ФГУ "Российский НИИ гематологии и трансфузиологии".

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

Лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор КУРЫГИН Анатолий Алексеевич, заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор СЕЛИВАНОВ Евгений Алексеевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ПОТАШОВ Лев Васильевич, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич, доктор медицинских наук НАЛАЯН Людмила Петровна.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И Мечникова Росздрава"

Защита состоится УУ" 2007 г в 14 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан" 2007 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсииович

Актуальность темы исследования.

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК!) продолжает оставаться актуальной Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,75%, а заболеваемость 1,6-6,5%о, что связано с сохраняющимся высоким социальным напряжением в обществе (Майстренко Н А и соавт, 2003, Лобанков В М , 2005, Афендулов CA. и соавт , 2006) В странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью Вместе с тем, количество язвенных кровотечений увеличилось в 2-3 раза, что связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов значительной частью населения (Gisbert J Р et al, 2001, Barkun A et al, 2003, Ootani H et al, 2006)

В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 4267,5% (Поташов JIВ , 1998, Панцырев Ю М и соавт, 2003, Подшивалов В Ю , 2006, Depolo А et al, 2001, Arlt GD , Leyh M, 2001, Palmer К R., 2002) Современными реалиями является увеличение числа тяжелых кровотечений и пациентов пожилого и старческого возрастов в структуре больных с ЯГДК (Разумовский Н К, 2000, Ступин В А и соавт , 2003, Амиров А М и соавт , 2006; Higham J et al, 2002, Ohmann С et al, 2005) Несмотря на достижения гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии и совершенствование методов лечебной эндоскопии, общая летальность при ЯГДК остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15%, что связано с неоднородностью анализируемых групп больных (Григорьев С Г , Корытцев В К , 1999, Мирош-ников Б И, Чечурин Н С , 2000, Станулис А И и соавт, 2001, Ступин В А и соавт, 2003, Шапкин ЮГ и соавт, 2004, Михайлов АП и соавт, 2005, Chau С Н et al, 2003, Church NI et al, 2003, Skok P et al, 2004)

Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% (Гостищев В К , Евсеев М А , 2005, Seewald S et al, 2001, Lame L , 2003) Увеличение в структуре заболеваемости больных пожилого и старческого возрастов не позволяет сторонникам активной тактики улучшить результаты лечения этой категории больных только превентивными оперативными вмешательствами (Баулин Н А, Берен-штейн М М , 2006) Комплексная консервативная терапия с использованием эндоскопического гемостаза позволяют в ряде случаев избежать неотложной операции при ЯГДК, но у некоторых больных после их применения наблюдается возобновление кровотечения (Синенченко Г И и соавт, 2006, Bleau В L et al, 2002, Josef J Y et al, 2003, Jensen D M. et al, 2002, Bim E J , Cohen J , 2003, Sung J J et al, 2003, Kahl С J et al, 2005), что заставляет многих хирургов более дифференцированно подходить к определению показаний для оперативного вмешательства, исходя из вероятности рецидива кровотечения (Курыгин А А и соавт, 2001; Hasseigren G et al, 1998, Imhof М et al, 2003). При этом используются различные клинико-эндоскопические критерии, вероятность про-

гноза которых не является абсолютной (Сацукевич В Н, Сацукевич Д В , 1999, ТЬотороиЬв КС й а!, 2004)

В связи с этим особую актуальность приобретает не только уточнение патофизиологических сдвигов, возникающих при желудочно-кишечном кровотечении, и выяснение их влияния на динамику язвенного процесса, но и изучение возможности современной консервативной терапии в условиях постгеморрагической гипоксии препятствовать возобновлению кровотечения Необходимо более детальное изучение роли и места эндоскопического гемостаза в лечении ЯГДК в зависимости от тяжести кровопотери, характера кровотечения, локализации и размеров хронической язвы

Требуют изучения изменения, происходящие в системе гемостаза при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв, их значение в возникновении рецидива кровотечения и лечении данной категории больных

Уточнение показаний для выполнения оперативных вмешательств и проведения консервативной терапии и эндоскопического гемостаза должно привести к детализации лечебной тактики и, в конечном счете, к улучшению результатов лечения ЯГДК, что свидетельствует об актуальности, большом научном и практическом значении выбранной темы исследования

Цель исследования. На основании изучения патогенеза язвенных желудочно-кишечных кровотечений выявить причины его рецидива, оценить способность комплексной консервативной терапии препятствовать его возникновению и оптимизировать хирургическую тактику, исходя из современных достижений гастроэнтерологии, лечебной эндоскопии и трансфузиологии

Задачи исследования.

1 На основании ретроспективного анализа лечения и дополнительных морфологических, физиологических и биохимических методов обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями выявить причины возникновения рецидива кровотечения

2 Изучить изменения в системе гемостаза при продолжающемся кровотечении и в постгеморрагическом периоде у больных с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, определить их влияние на клиническую картину заболевания, возникновение рецидива кровотечения и усовершенствовать способы коррекции возникающих нарушений

3 Изучить локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения расположения крупных экстра- и интраорганных сосудов, которые могут явиться причиной кровотечения из хронических гастродуоденальных язв

4 Определить критерий адекватности антисекреторной терапии и оценить эффективность различных антисекреторных препаратов на кислотопродуци-рующую функцию желудка и их влияние на предотвращение рецидива кровотечения

5 Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении и в профилактике его возобновления и

уточнить значение лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений

6 На основании выявленных причин рецидива кровотечения и влияния на них комплексного консервативного лечения, включающего адекватную антисекреторную терапию и лечебную эндоскопию, оптимизировать хирургическую тактику у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и оценить ее непосредственные результаты

Научная новизна.

В результате проведенного исследования установлено, что основными причинами рецидива кровотечения являются прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибри-нолиза, а его возникновение при прочих равных условиях зависит от тяжести кровопотери, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта Показано, что постгеморрагическая гипоксия и нарушения микроциркуляции в органах и тканях способствуют прогрессирова-нию некробиотического процесса в хронической язве

Установлено, что при желудочно-кишечном кровотечении происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гапокоа/уляционными изменениями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кровопотери Гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови. При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина наблюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер — разведения и потребления Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Отложения фибрина при ДВС-синдроме, во-первых, утяжеляют расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве, во-вторых, инициируют и поддерживают генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения

В работе обоснованы лабораторные критерии ДВС-синдрома, показана частота его развития при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и усовершенствованы способы коррекции изменений в системе гемостаза, возникающие в постгеморрагическом периоде

Уточнена ангиотопография сосудов желудка, которая объясняет наибольшую частоту рецидивов кровотечения из язв, расположенных на задней стенке кардиалыюго отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки

Разработана оптимальная схема введения инъекционной формы омепразо-ла, позволяющая достичь быстрой и стойкой щелочной реакции в желудке, и проанализировано ее противорецидивное действие

Г

Выяснено противорецидивное действие различных методов лечебной эндоскопии и показана ее наибольшая эффективность при совместном использовании с антисекреторной терапией

Уточнены показания для выполнения оперативного вмешательства, эндоскопического гемостаза и комплексной консервативной терапии при язвенном желудочно-кишечном кровотечении, что позволило значительно снизить оперативную активность, частоту рецидивов кровотечений и летальность при данной патологии

Практическая значимость работы.

Разработанная индивидуализированная лечебная тактика и принципы комплексной консервативной терапии позволяют снизить частоту рецидивов кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений

Положения, выносимые на защиту.

1 Улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений можно достичь благодаря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе рецидива кровотечения и выполнении превентивного оперативного вмешательства только в том случае, когда комплексная консервативная терапия не позволяет предупредить возобновление кровотечения в постгеморрагическом периоде

2 Адекватная антисекреторная терапия при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательной составляющей противорецидивного лечения

3 Нарушения в системе гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях оказывают непосредственное влияние на результаты лечения и их коррекция является важной составляющей комплексной консервативной терапии

4. Лечебная и динамическая эндоскопии при кровотечениях из хронических язв является частью консервативной терапии и резко повышают ее эффективность при высоком риске рецидива кровотечения

Апробация п реализация результатов работы.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С М Кирова — Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И И Джанелидзе, в городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и городской больнице №20

Результаты работы используются в учебном процессе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), проводимом со слушателями клинической ординатуры, факультета Руководящего медицинского состава и интернатуры по хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе материалы исследования включены в главу 15 "Хирургические аспекты реабилитации больных после операций на желудке и кишечнике" руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" под редакцией Ю Н Шанина, Санкт-Петербург, "Специальная литература", 1997, С 601-630, в подглавы 12-16 главы 1 "Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений" руководства для врачей "Неотложная хирургическая гастроэнтерология", под редакцией А А Курыгина, Ю М Стойко, С Ф Багненко, Санкт-Петербург, "Питер", 2001, С 49-77 Опубликованы 4 статьи в журнале "Вестник хирургии" "Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсс и кровоточащих острых гастродуоденальных язв", 1997, № 2, С 35-37, "Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением", 2001, №3, С 25-29, "Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и ее значение в проявлении кровотечений", 2004, №3, С 19-22, "Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях", 2006, Т 165, №2, С 15-19, 2 статьи в журнале "Скорая медицинская помощь" "Современное представление о свертывании крови ", 2005, Т 6, №2, С 47-52 и "Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения", 2006, Т 7, №4, С 72-76, статья "Хирургическое лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением" в "Частные вопросы неотложной хирургии Труды Военно-медицинской академии", Том 255, Санкт-Петербург ВМедА, 2003, С.93-99, внедрено 2 рационализаторских предложения. Материалы исследования обсуждались на конференциях "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1995), "Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке" (Санкт-Петербург, 2000), на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии", посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им академика И П Павлова (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Анатомия и военная медицина", посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е А Дыскина (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита", посвященной 100-летию со дня рождения профессора ИДЖигнкжа (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), на Юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004), на VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2005), на Международном хирургическом Конгрессе

"Новые технологии в хирургии" (Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" (Санкт-Петербург, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им М Д Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидео-хирургии Александровской больницы "Современные технологии в хирургии" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургии" (Ростов-на-Дону, 2006) и "Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России" (Санкт-Петербург, 2006)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 6 графиками, 10 рисунками и 61 таблицей Список литературы состоит из 221 отечественных и 195 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе использованы результаты обследования и лечения 914 больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые находились на лечении в 2000-2004 годах в городском центре по лечению желудочно-кишечных кровотечений, расположенном в НИИ СП им И И Джанелидзе в Санкт-Петербурге Руководство центром осуществляет 2 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С М Кирова Проспективное исследование выполнялось на той же базе в 2005-2006 годах. Дополнительные (инструментальные, лабораторные, морфо-чогические) исследования у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями выполнялись с 2002 по 2006 год Уточнение ангиоархитектоники желудка проводилось в 2002-2003 годах совместно с кафедрой нормальной анатомии Военно-медицинской академии им С М Кирова

Среди госпитализированных за пять лет в стационар больных мужчин было почти в два раза больше - 599 (65,5%) человек, чем женщин - 315 (34,5%) Средний возраст госпитализированных в 2000-2004 г.г мужчин составил 48,0+0,67 (от 18 до 85 лет), женщин - 58,3+1,0 (от 15 до 92 лет) Больных старше 60 лет было 300 (32,8%) человек, т е почти каждый третий пациент

Хроническая язва желудка была источником кровотечения в 35,5% случаев, хроническая язва двенадцатиперстной кишки — в 62% Кровотечение из со-

четанных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось в 23 случаях (2,5%) В исследовании преобладали больные с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей - 41,7% В течение анализируемого периода отмечается увеличение в структуре язвенных желудочно-кишечных кровотечений больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей, которые в 2004 году составили 50,8% всех случаев

Хронические сопутствующие заболевания выявлены у 66,3% больных Одно сопутствующее заболевание было у 183 (20%) пациентов, два - у 152 (16,6%), три и более - у 271 (29,7%) больного Наиболее распространенными заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (42,5%) и гипертоническая болезнь (31,2%) и их сочетание

Больные в проспективной группе (151 человек) по тяжести кровопотери, источнику кровотечения, сопутствующим заболеваниям и некоторым другим параметрам не существенно отличались от пациентов, анализируемых в ретроспективном исследовании, что делает возможным сравнение результатов лечения в этих двух группах

При поступлении в клинику больным с желудочно-кишечным кровотечением производилась оценка клинического состояния, определялась степень тяжести кровопотери и во время ФГДС устанавливались источник кровотечения и устойчивость гемостаза по классификации J A Forrest et al /1974/, согласно которой выделяли продолжающееся кровотечение 1а - артериальное, струйное, 1в - капельное, диффузное, остановившееся кровотечение IIa — тромбированная артерия, IIb - фиксированный сгусток, Ис — мелкие тромбиро-ванные сосуды Язву под белым тромбом характеризовали как Forrest III На основании полученных данных определялась лечебная тактика у каждого пациента

Для эндоскопической остановки кровотечения или усиления гемостаза использовали монополярную диатермбкоагуляцию, инъекционный метод введения раствора адреналина 1 10000, орошение источника кровотечения раствором капрофера, клипирование, аргоноплазменную коагуляцию, а так же их сочетание

Монополярную диатермокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-200-01 "ЭФА-0201" фирмы "ЭФА" (Россия) с зондами фирмы "Olympus" CD-3U, имеющими канал для подачи жидкости, что позволяло проводить промывание источника кровотечения во время манипуляции, и аппаратом ARCO-3000 фирмы "Soring" (Германия) с моноактивными электродами Для инъекционного гемостаза применялись инъекторы фирм "Olympus" MAJ-70 и NM-4L-1, "Wilson Cook" VIN-25 и "Ворсма" И-145 Инъекцию осуществляли из 2-6 точек непосредственно в область источника кровотечения Раствор капрофера, разведенный в 3-4 раза с аминокапроновой кислотой, вводили через фторопластовый катетер, введенный через инструментальный канал эндоскопа Аргоновую коагуляцию проводили аппаратами ЭХВЧАрК-120-01 "ЭФА-М" фирмы "ЭФА" или ARCO-3000 фирмы "Soring" Аргоновую коагуляцию, как и монополярную диатермокоагуляцию, осуществляли от периферии к центру кровоточащего сосуда

У 87 пациентов с ЯГДК для уточнения патофизиологических изменений, возникающих при острой кровопотере, и влияния на них ДВС-синдрома изучали центральную гемодинамику, кислотно-основное состояние, кислородный режим и некоторые биохимические показатели крови Центральную гемодинамику исследовали с помощью аппаратно-програмного комплекса на основе реоанализатора "Диамант", позволяющего выполнить интегральную реографию и интегральную импедансомегрию тела в реальном масштабе времени (Полу-шин Ю С и соавт , 2001) Кислородный режим и кислотно-основное состояние изучали в артериальной и венозной крови на газоанализаторе EasyBloodGas фирмы "Medica Corporation" (USA)

С целью уточнения патоморфологических изменений, возникающих в органах и тканях при массивной кровопотере, произведено исследование аутоп-сийного материала в 15 случаях Гистологическому изучению подвергали ткани сердца, печени, почек и легких

Материалом для уточнения am иоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки послужили 80 органокомплексов от трупов людей обоего пола Для посмертной рентгенографии сосудов использовались свинцовый сурик, к которому в ряде случаев добавлялась двухкомпонентная силиконовая композиция, и 10% водный раствор колларгола Часть препаратов желудка и двенадцатиперстной кишки с инъекцией сосудов по вышеописанной методике подвергали пластинации по методике И В Гайворонского и соавт /2000/ Для изучения сосудов гемомикроциркуляторного русла использованы окраска гемаюксили-ном-эозином, по Ван-Гизон, по Маллори и импрегнация по Бильшовскому-Грос и по В В Куприянову

Для оценки базального уровня кислотообразования и эффективности различных антисекреторных препаратов (фамотидина, омепразола и синтетического аналога гормона сандостатина - октреотида) использовали рН-метрию, которую проводили при помощи ацидогастрометра интраоперационного АГМИ-01 (Россия) и ацидогастрометра 01/10 ("Aldamed", Латвия)

Система гемостаза изучена у 120 больных с ЯГДК Исследовано состояние свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, а также тромбоцитарное звено гемостаза у 30 (21,4%) больных с легкой кровопотерей, 30 (21,4%) - со средней степенью тяжести, 48 (34,3%) - с тяжелой и 12 (22,9%) - с крайне тяжелой кровопотерей Контролем служили показатели крови практически здоровых людей

С целью минимизации воздействия на систему гемостаза перелитых в постгеморрагическом периоде факторов свертывания крови все больные с легкой и средней степенью кровопотери получали только кристаллоидные растворы и гемостатическую терапию 30 (62,5%) больным с тяжелой кровопотерей, кроме этого, переливалось не более трехсот миллилитров свежезамороженной плазмы У остальных 18 (37,5%) пациентов с тяжелой кровопотерей и у 11 больных с крайне тяжелой кровопотерей, в крови у которых наблюдались лабораторные признаки ДВС-синдрома, объем перелитой плазмы составил более 1000 мл

Протромбиновое время с расчетом Международного нормализованного отношения - МНО (Дугина Т Н, 2004), активность антитромбина III (Abildgaard U et al, 1970) и содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (ортофенантролиновый метод по А П Момот и соавт, 1996) определяли при помощи реагентов НПО "РЕНАМ" (г Москва) Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (Иванов Е П , 1991), содержание Д-дамеров и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) изучали с использованием реактивов "Diagnostica Stago/Roche Diagnostics" (Франция) Определение Д-димеров и ПДФ производили в полуколичественном варианте методом латексной агглютинации (Папаян JIП , Князева Е С , 2002) Кроме того, производили определение фибринолитической активности цельной крови по методу М А Котовщиковой и Б И Кузнику /1971/ Исследовали концентрацию фибриногена по Р АРутбергу /1961/, количество тромбоцитов, а также их внутрисосудистую активацию по методу А С Шитиковой и соавт /1997/ Скрининг нарушений в системе протеина С определяли реактивами НПО "РЕНАМ"

Исследования системы гемостаза производили с использованием коагуло-метра ST art 4 фирмы "Diagnostica Stago/Roche Diagnostics" В зависимости от целей исследования систему гемостаза изучали от одного до пяти раз в сутки

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Sta-tistica 6 0 for Windows и Microsoft Excel 7 0 Оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках проводилась при помощи t-критерия Стьюдента В работе также был использован корреляционный анализ

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ВЛИЯНИЕ НА ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЕ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ

Результаты ретроспективного анализа лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений свидетельствуют, что преобладающее количество летальных исходов наблюдалось при тяжелой (11,8%) и крайне тяжелой (27,9%) кровопотере, что и предопределило 7% общую летальность при данной патологии (табл 1) Возникновение рецидива кровотечения в стационаре резко ухудшало результаты лечения ЯГДК, приводя к увеличению летальности до 21,8% Появление рецидива кровотечения в клинике утяжеляло кровопотерю и требовало выполнения срочного оперативного вмешательства, что во многом и привело к послеоперационной летальности в 12,4% Летальность при консервативном лечении ЯГДК составила 2,7% При этом у 12 (86%) из 14 умерших при проведении консервативного лечения больных появление язвенного кровотечения привело к декомпенсации имеющейся хронической патологии

Наибольшая летальность наблюдалась после выполнения отсроченных операций - 14,6%, что связано с наличием в этой группе больных с госпитальным рецидивом кровотечения, который возник в предоперационном периоде у

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЕМИ (ретроспективный анализ)_

степень тяжести крово-потери консервативное лечение оперативное лечение ВСЕГО

число больных летальность (%) число больных летальность (%) больных лет-ть (%)

легкая 239/- - 53/1 - 292/1 -

средняя 126/3 2,4 115/4 3,5 241/7 2,9

тяжелая 128/6 4,7 185/31 16,8 313/37 11,8

крайне тяжелая 18/5 27,7 50/14 28 68/19 27,9

ИТОГО: 511/14 2,7 403/50 12,4 914/64 7,0

числитель - число больных, знаменатель - из них умерших

22 (91,6%) из 24 умерших в этой группе (табл 2) Возникновение рецидива кровотечения привело к наибольшему количеству паллиативных оперативных вмешательств при отсроченных операциях — в 18 из 28 случаев, которые сопровождались послеоперационной летальностью равной 55,6% Стремление предупредить возникновение рецидива кровотечения привели к большому количеству неотложных оперативных вмешательств (53%), что на фоне тяжелой некомпенсированной анемии и нарушений функций органов и систем сопровождалось послеоперационной летальностью в 12,2%

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ретроспективный анализ)

степень тяжести крово-потери оперативные вмешательства ВСЕГО

неотложные отсроченные плановые больных %

число больных лет-ть % число больных лет-ть % число больных лет-ть %

легкая 18/- - 23/1 - 12/- - 53/1 -

средняя 78/4 32/- - 51- - 115/4 3,5

тяжелая 96/16 16,7 82/15 18,3 7/- - 185/31 16,8

крайне тяжелая 22/6 27,3 28/8 28,6 -/- - 50/14 28

ИТОГО: 214/26 12,2 165/24 14,6 24/- - 403/50 12,4

числитель - число больных, знаменатель - из них умерших

Столь высокая послеоперационная летальность, как после неотложных, так и после отсроченных операций, была, прежде всего, обусловлена увеличением в структуре больных пожилого и старческого возрастов, которые нередко имели тяжелую сопутствующую патологию Возникновение рецидива кровотечения у этой группы больных столь же опасно, как и выполнение неотложного превентивного оперативного вмешательства на фоне постгеморрагического нарушения функций органов и систем

Улучшение результатов лечения ЯГДК, на наш взгляд, возможно благодаря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе рецидива кровотечения и выполнении превентивного оперативного вмешательства только в том случае, когда комплексная консервативная терапия и лечебная эндоскопия не в состоянии предупредить возобновление кровотечения Вышеизложенное диктует необходимость уточнения не только условий возникновения рецидива кровотечения, но и влияние на его возникновение современного консервативного лечения

По данным ретроспективного анализа, рецидив кровотечения в стационаре возник в 132 случаях у 124 (17,7%) из 700 больных, которым выбрана консервативная тактика ведения или оперативное вмешательство было отложено на срок более 2 часов Причем в первые сутки нахождения в стационаре наблюдался 61% от всех случаев рецидива кровотечения, в первые двое суток отмечено 75% рецидивов, в течение трех суток - 85,5% Сроки возобновления кровотечения еще раз подчеркивают важность принятия решения о тактике ведения больного Тяжесть кровопотери была основным моментом, определяющим количество рецидивов кровотечения 75% из них наблюдалось при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере Сравнение больных с рецидивом язвенного кровотечения и без него выявило высокую прогностическую значимость клинических признаков, свидетельствующих о тяжести кровопотери, в возникновении рецидива кровотечения Ими оказались - наличие геморрагического шока, пульс более 120 в минуту, гемоглобин при поступлении ниже 101 г/л У больных с рецидивом кровотечения достоверно чаще встречались сопутствующая патология и возраст старше 60 лет

Сравнение показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, кислородного режима и некоторых биохимических данных крови у больных с ЯГДК позволяет сделать вывод, что при массивной кровопотере изменения в состоянии гомеостаза качественно отличаются от нарушений в нем при легкой и средней кровопотере Так, при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере метаболический ацидоз в крови у больных носил частично компенсированный характер (рН 7,3+0,02), а у пациентов со средней кровопотерей он был компенсированным (рН 7,37+0,01) У больных с массивной кровопотерей по сравнению с другими пациентами с ЯГДК наблюдалось достоверно (р<0,05) более низкое содержание углекислого газа в артериальной крови (27,2+1,9 мм рт ст ) Им соответствовал достоверно (р<0,05) больший дефицит оснований в тканях (-9,7+0,5 ммоль/л) й большие цифры лактата крови (2,5+0,3 ммоль/л)

Прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы и способствует прогрессировал ию некробиотического процесса п хронической язве, что часто приводит к рецидиву кровотечения.

Критическим размером для возникновения рецидива кровотечения для язвы желудка являлся диаметр более 2 см, когда рецидивы возникают почти у каждого второго пациента. Для язвы двенадцатиперстной кишки таким диаметром может считаться уже размер более 1 см (соотношение 2,7:1).

Сравнений относительной частоты рецидивов кровотечения с учетом локализации язи выявило, что в двенадцатиперстной кишке наибольшее количество рецидивов приходилось на заднюю стенку луковицы и залуковичного отделов (21% и 67%), а в желудке наблюдалось уменьшение частоты рецидивов от кардиального отдела (26%) к пилорическому (14%). Причем и в желудке возобновление кровотечения чаще возникало из язв, расположенных на его задней стенке.

Рис.1. Обзорный вид артерий желудка и двенадцатиперстной кишки. Инъекция артерий свинцовым суриком. Фотография с рентгенограммы, ! — чрекньш ствол, 2 — селезеночная артерия. 3 — нисходящая ветвь левой желудочной артерии. 4 - восходящая ветвь левой желудочной артерии. 5 — задняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии. 6 - передняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии. 7 - общая печеночная артерия. 8 - правая желудочная артерия, 9 — жеяудочно-двенадцати-перстная артерия.

Результаты нашего морфологического исследования объясняют наибольшую частоту реи иди вон кровотечений из язи, расположенных на задней стенке кардиальнош отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки. При локализации язв в этих отделах, как правило, происходит аррозия крупных артериальных сосудов, которые вызывают тяжелое кровотечение (рис. 1). На малой кривизне в области тела и кард кал иного отдела желудка находится участок около 2 см, где отсутствуют крупный ветви левой желудочной артерии и притоки венечной вены (рис,2). 1 !ри размерах язви до 2 см и ее локализации па малой кривизне тела и кардиального отдела желудка, она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. Однако при такой же локализации, но размерах язвы более 2 см, она часто проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии. В антральиёй отделе желудка на малой кривизне располагаются конечные артерии задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, однако диаметр их при внедрении в стенку желудка намного меньше, чем артерий, впадающих в теле и кардиальшм отделах желудка.

Рис.2. Препарат желудка с левой желудочной артерией.

1 - левая желудочная артерия,

2 восходящая ветвь левой желудочной артерии.

3 ■ - задняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии.

4 — передняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии.

Таблица 3

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ _ПРОВЕДЕНИИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ_

эндоскопические признаки с антисекреторной терапии без антисекреторной терапией ВСЕГО

больных/ рецидивов рецидивов (%) больных/ рецидивов рецидивов (%) больных рецидивов %

Forrest Ia-b 24/4 16,6 13/7 53,8 37 11 29,7

Forrest Па 42/7 16,6 26/12 46,2 68 19 27,9

Forrest lib 51/12 23,5 38/21 55,3 89 33 37,0

Forrest Пс 125/13 11,6 44/14 31,8 169 27 16,0

Forrest П1 215/2 0,9 110/26 23,6 325 28 8,6

гемостаз не уточнен 4/1 1 8/5 62,5 12 6 50,0

ВСЕГО: 461/37 8,0* 239/87 36,4* 700 124 17,7

*- р<0,01

Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют, что при неуточ-ненном гемостазе или не выявленной хронической язве рецидив кровотечения развился в 50% случаев, что указывает на необходимость обязательной визуализации источника кровотечения и степени устойчивости гемостаза в нем (табл 3) Опасным в плане возникновения рецидива кровотечения является наличие рыхлого сгустка (37%) или крупного тромбированного сосуда (27,9%) в язвенном кратере, а также состояние после успешного эндоскопического гемостаза продолжающегося кровотечения (29,7%) Возобновление кровотечения наблюдалось значительно реже при наличии пигментных пятен (16%) или устойчивом гемостазе (8,6%) в хронической язве Относительная частота рецидива кровотечения незначительно отличалась при кровотечении из язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки Следовательно, высоким риском рецидива кровотечения, который окончательно определяется по эндоскопическим данным, обладают хронические язвы с гемостазом Forrest la-Ib - после успешной эндоскопии и Forrest Ila-IIb, а низким риском - язвы с гемостазом Forrest IIc-III

Таким образом, возникновение рецидива кровотечения из хронических га-стродуоденальных язв зависит от тяжести патофизиологических сдвигов в организме, обусловленных индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта Возобновление кровотечения при устойчивом гемостазе свидетельствует о прогрессировании язвенной альтерации и повторной аррозии сосудов Возникновение рецидива кровотечения при неустойчивом гемостазе возникает чаще и, как правило, наблюдается из уже тромбированных сосудов

Консервативная противорецидивная терапия в значительной степени может повлиять на возникновение рецидива кровотечения Так, при включении в

состав консервативной терапии антисекреторных препаратов (фамотидин или лосек в различных дозировках) рецидив кровотечения наблюдался у 37 (8,0%) больных из 461, а без применения этих препаратов - у 87 (36,4%) из 239 пациентов, те в 4,5 раза реже (табл3) Установлено, что эффект противорецидив-ной терапии неодинаков при разной устойчивости гемостаза и степени тяжести кровопотери

При устойчивом гемостазе рецидив кровотечения у 26 из 28 больных возник без применения Н2-блокаторов и (или) блокаторов протонной помпы Еще у двух больных его возникновение произошло после отмены антисекреторных препаратов Таким образом, при устойчивом гемостазе, независимо от локализации язвы и тяжести кровопотери назначение антисекреторных препаратов предотвращает рецидив кровотечения, что подтверждает значительную роль кислотно-пептической агрессии не только в разрушении тромбированных сосудов, но и в про;рессировании некробиогического процесса в язве Из приведенных данных следует еще один важный вывод - антисекреторная терапия не должна прерываться

Назначение антисекреторных препаратов при легкой и средней кровопоте-ре привело к уменьшению рецидивов кровотечений до 0,9% и 5,1% против 15,8% и 31,1% соответственно (р<0,05), которые наблюдались без их применения Иная ситуация возникает при использовании антисекреторных препаратов у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей Так, рецидивы кровотечений при гемостазе Forrest Ila-IIb в условиях тяжелой кровопотери и при применении антисекреторных средств наблюдались в 38% случаях, а без применения этих препаратов - в 67%, те только в 1,5 раза реже Приведенные данные свидетельствуют об эффективности антисекреторной терапии при тяжелой кровопотере и неустойчивом гемостазе только у некоторых больных Более детальный анализ этих случаев показал, что это, как правило, язвы диаметром до 2 см в желудке и до 1 см в двенадцатиперстной кишке, расположенные не на задней их стенке Назначение антисекреторных препаратов при крайне тяжелой кровопотере и неустойчивом гемостазе не приводило к уменьшению рецидивов кровотечений Возможно, эффективность антисекреторной терапии в ряде случаев будет еще выше, если уточнить вид и дозы антисекреторных средств с точки зрения достижения максимального противорецидивного эффекта

Учитывая, что часть желудочных протеаз работает при рН 6,5-7,0 (Логинов А С , Амиров Н Ш , 1985, Ильченко А А и соавт , 2003), для исключения воздействия кислотно-пептической агрессии на язвенный кратер необходимо добиваться щелочной среды Быстрое и стойкое достижение щелочной среды в желудке особенно важно при наличии неустойчивого гемостаза в хронической язве В результате проведенного исследования установлено, что болюсное внутривенное введение 80 мг лосека с последующим назначением этого препарата внутривенно по 40 мг каждые 8 часов, отвечает вышеуказанным требованиям Антисекреторный эффект Н2-блокатора гистаминовых рецепторов квама-тела менее выражен и характеризуется сильным разбросом внутрижелудочной кислотности (табл 4)

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ АНТИСЕКРЕТОРНОГО ЭФФЕКТА КВАМАТЕЛА И ЛОСЕКА

вид и доза антисекрсторно1 о препарата значения рН-метрик

исходный уровень через 6 часов через 12 часов через сутки через 2 суток через 3 суток

квамател (40 мг/сут) 1,3+0,1 2,2+0,2 1,9+0,3 1,3+0,2 [1,2+0,2 1,3+0,1

квамател (80 мг/сут) 1,2+0,1 3,8+0,2 2,3+0,3 1,3+0,2 1,2+0,3 1,3+0,2

лосек (40 мг/сут) 1,3±0,1 6,2+0,3 3,8+0,3 3,5+0,5 3,6+0,3 3,8+0,3

лосек (80 мг/сут) 1,2+0,1 7,1±0,2 4,5+0,3 3,8+0,5 4,0+0,4 4,2+0,4

В анализируемый период применялись следующие методы лечебной эндоскопии обкалывание источника кровотечения раствором адреналина 1 10000, монополярная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, обработка язв раствором капрофера, а также сочетание вышеперечисленных методик У 46% больных для достижения гемостаза было использовано сочетание методик, еще у 24% пациентов - только раствор капрофера

Из 88 больных, поступивших в клинику с продолжающимся кровотечением, у 49 (55,7%) пациентов предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения Гемостаз не удалось достичь в 24,5% случаев у 10 больных (из них у 4 со струйным кровотечением) с хронической язвой двенадцатиперстной кишки и у 2 больных с артериальным кровотечением из хронической гигантской язвы задней стенки тела желудка (табл 5)

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

гемостаз не достигнут гемостаз достигнут

источиик кровотечения (степень кровопотери) всего больных всего рецидив после гемостаза

язва желудка легкая средняя тяжелая и крайне тяжелая 14 3 2 9 2 2 12 3 2 7 3 (25%) 1 2

язва 12-перстной кишки легкая средняя тяжелая и крайне тяжелая 35 12 8 15 10 1 3 6 25 11 5 9 8 (32%) 2 1 5

ИТОГО: 49 12 (24,5%) 37 (75,5%) 11 (29,7%)

В 50% случаев неудач для достижения гемостаза был использован раствор капрофера, в 67% наблюдалась тяжелая и крайне тяжелая кровопотеря. Преобладание попыток неудачного гемостаза при кишечной локализации язвы отчасти связано с трудностями манипулирования в двенадцатиперстной кишке После предоперационной подготовки оперировано 13 (35%) больных с остановленным продолжающимся кровотечением

Рецидив кровотечения наблюдался у 11 (29,7%) больных (из них в 55% случаев после остановки струйного кровотечения, в 64% - язвы располагались на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки) При этом на тяжелую и крайне тяжелую кровопотерю пришлось 64% случаев возобновления кровотечения, а у 5 (45%) больных, рецидив геморрагии произошел после остановки кровотечения капрофером Кроме того, у 7 (53,8%) больных возобновлению кровотечения способствовало отсутствие проведения антисекреторной терапии

Таким образом, только каждый третий больной после эндоскопического гемостаза продолжающегося кровотечения лечился консервативно Еще у трети пациентов временная остановка продолжающегося кровотечения позволила прооперировать их в более выгодных условиях, после стабилизации функций органов и систем Между тем, очевидно, что эффективность лечебной эндоскопии может быть выше Неудовлетворительные результаты наблюдаются после использования капрофера Обязательным условием является назначение антисекреторной терапии после выполнения эндоскопического гемостаза

У 31 пациента при эндоскопическом гемостазе Forrest Ila-IIb использовали один из коагуляционных методов, инъецирование или их сочетание Рецидив кровотечения возник у одного из 9 больных со средней и у 3 (23%) из 14 пациентов с тяжелой кровопотерей Рецидивов кровотечения у 8 больных с легкой кровопотерей не было Применение лечебной эндоскопии в комплексном про-тиворецидивном лечении ЯГДК улучшает результаты лечения этих больных по сравнению с использованием только антисекреторных препаратов

После рецидива кровотечения в стационаре 78% больных оперированы в срочном порядке, 22% (27 пациентов) с задержкой антисекреторной терапии лечились консервативно и после возобновления кровотечения 21 из них были с крайне тяжелой сопутствующей патологией или отказались от операции и после рецидива кровотечения, а у 6 в связи со средней тяжестью кровопотери выбрана консервативная тактика ведения Из 21 больного с вынужденной тактикой лечения в связи с отказом от операции или в связи с ее крайне высоким риском у 17 (81%) была тяжелая кровопотеря

Из 27 больных рецидив кровотечения остановился самостоятельно у 16, причем у 9 из них гемостаз был усилен эндоскопическими методами, у остальных 11 пациентов гемостаз был достигнут при помощи методов лечебной эндоскопии У 8 (30%) из 27 больных возник повторный рецидив кровотечения 6 оперированы сразу после него (умерло четверо - трое из них "группы риска" операции), 2 лечились только консервативно (гемостаз у обоих был усилен ар-гоноплазменной коагуляцией) Летальность после повторного рецидива кровотечения составила 50% Выздоровление наблюдалось у всех 19 больных без по-

вторного рецидива кровотечения, из них у всех 6 больных со средней степенью тяжести кровопотери, которым после рецидива кровотечения выбрана консервативная тактика ведения

Приведенные данные свидетельствуют, что при явной непереносимости даже паллиативной операции пациентом и задержке антисекреторной терапии до рецидива кровотечения, комплексная консервативная терапия с лечебной эндоскопией в случае рецидива кровотечения являются последним и не безнадежным шансом на спасение

Таким образом, значение диагностической и лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений может быть сформулировано следующими положениями

1 Продолжающееся диффузное или струйное кровотечение является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу Неоднократные попытки остановки кровотечения, особенно артериального из хронических каллезных язв, расположенных в кардиальном отделе и теле желудка, а так же на задней стенке двенадцатиперстной кишки, нецелесообразны, так как ведут к задержке оперативного вмешательства Неустойчивый гемостаз Радтеэ! Па-Ив также является показанием к проведению лечебной эндоскопии

2 Для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики рецидива геморрагии целесообразно использовать инъекционные методики, диатер-мокоагуляцию или аргонноплазменную коагуляцию Сочетание инъекционного и одного из коагуляционных методов является более эффективным

3 Контрольная ФГДС показана после выполнения лечебной эндоскопии и должна быть проведена в срок 6-12 часов (в зависимости от метода лечебной эндоскопии) после первого исследования В случае выбора консервативной тактики ведения, и при сохраняющихся признаках неустойчивою гемостаза в язве, показано повторное применение эндоскопического гемостаза Необходимость и сроки выполнения повторного запланированного эндоскопического исследования решаются индивидуально

4 Выполнение ФГДС показано при рецидиве кровотечения В случае задержки антисекреторной терапии в предрецидивный период при легкой и средней кровопотере, при небольших язвенных дефектах и при немассивном характере возобновления кровотечения, допустимо повторное выполнение лечебной эндоскопии При возникновении рецидива кровотечения у больных "группы риска" оперативного вмешательства при вышеописанных условиях допустимо выполнение эндоскопического гемостаза и при изначально тяжелой кровопотере Дальнейшая тактика ведения этих больных решается индивидуально При повторной лечебной эндоскопии предпочтение следует отдавать сочетанию инъецирования с одной из коагуляционных методик

Противорецидивная терапия при ЯГДК должна быть направлена не только на улучшение репаративных процессов в язве, устранение кислотно-пептической агрессии желудочного сока и эндоскопическое воздействие на стигмы кровотечения в язвенном кратере, но и на лизис тромба системой фиб-ринолиза, что диктует необходимость уточнения изменений в системе гемостаза при язвенном кровотечении

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВА И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Нарушения в системе гемостаза явились фактором, ведущим к ухудшению результатов лечения ЯГДК Тромбоэмболия легочной артерии явилась второй после острой сердечно-сосудистой недостаточности непосредственной причиной летального исхода у данной категории больных и наблюдалась в 31,8% случаев Тромбоэмболия возникала в разные сроки от начала желудочно-кишечного кровотечения, иногда манифестировала на фоне ДВС-синдрома Кроме того, диссеминированное внутрисосудистое свертывание указано как непосредственная причина смерти у 11,4% больных с желудочно-кишечным кровотечением, еще у 13,6% пациентов на вскрытии отмечены признаки распространенного геморрагического синдрома, т е ДВС-синдрома, который усугублял острую сердечно-сосудистую недостаточность, что предопределяет необходимость его ранней диагностики и лечения

Результаты исследования системы гемостаза у 120 больных с ЯГДК свидетельствуют о цикличности изменений в ней при острой кровопотере — гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями разной степени выраженности При продолжающемся кровотечении происходит активация свертывающей системы крови, которая протекает на фоне уменьшения естественных антикоагулянтов Наиболее показательными тестами, свидетельствующими о гиперкоагуляции крови являются активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ) и концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) Степень активации свертывающей системы прямо пропорциональна тяжести кровопотери и имеет обратную зависимость с активностью естественных антикоагулянтов

Укорочение АЧТВ, которое, как правило, коррелирует с показателями международного нормализованного отношения (MHO), наблюдается 2-4 часа, а иногда и дольше, от начала первых клинических признаков кровотечения Принимая во внимание трудности оценки длительности гиперкоагуляционного периода, все же можно утверждать, что гиперкоагуляция крови при желудочно-кишечном кровотечении длится ни минуты, а часы и зависит от тяжести и скорости кровотечения При незначительной кровопотере гипокоагуляционные изменения в крови могут вообще не определяться, а переливание даже небольшого объема (200-300 мл) свежезамороженной плазмы (СЗП) при умеренной гипокоагуляции приводит к ее устранению Кроме того, учитывая, что гипокоа-гуляция в постгеморрагическом периоде протекает на фоне повышения внутри-сосудистого свертывания крови, что подтвержается увеличением иногда в несколько раз РФМК, а также депрессией активности антитромбина III (ATIII) и протеина С, значения общих коагуляционных тестов могут быть не увеличены сразу после заместительной терапии плазмой Длительность гиперкоагуляционного периода, на наш взгляд, напрямую зависит от скорости гемодилюции крови, возникающей в ответ на снижение объема циркулирующей крови

Результаты нашего исследования, выполненные в условиях минимизации воздействия на систему гемостаза заместительной терапии СЗП, выявили, что уже при легкой кровопотере вслед за гиперкоагуляцией возникают гипокоагу-ляционные изменения, которые носят незначительный и кратковременный характер Так, статистически значимое увеличение АЧТВ наблюдается только в первые сутки постгеморрагического периода

При кровопотере средней степени тяжести гипокоагуляционные изменения в крови на первые сутки более выражены и проявляются статистически значимым удлинением АЧТВ, увеличением MHO, снижением фибриногена до 2,5+0,2г/л и уменьшением количества тромбоцитов до 187,9+25,5х109/л Последующие сроки наблюдения характеризуются восстановлением вышеуказанных показателей в течение 4-5 суток постгеморрагического периода, что свидетельствует о сохраняющихся гипокоагуляционных изменениях в этот период У 17% больных со средней кровопотерей наблюдалась активация фибринолиза, проявляющаяся повышением продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) более 10 мкг/л, что говорит о смешанном характере коагулопатии (разведения и потребления) у этих пациентов

Гипокоагуляция у больных с тяжелой кровопотерей носит более выраженный и длительный характер (нормализация АЧТВ и MHO наблюдается только на пятые сутки, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов восстанавливается к шестым суткам) У некоторых больных гипофибриногенемия в первые трое суток носит критический характер с уменьшением его количества до 1,25 г/л Кроме того, в первые двое суток регистрируется удлинение тром-бинового времени (ТВ) Таким образом, гипофибриногенемия в этот период сочетается с нарушением гемостатических свойств образующегося сгустка

Изменения в системе гемостаза в постгеморрагический период при тяжелой кровопотере характеризуются не только гипокоагуляцией, но и сильной активацией фибринолиза у 37,5% больных (повышение ПДФ выше 10 мкг/л наблюдалось у всех 37,5% больных, из них у 17% уровень Д-димера был выше 0,5 мкг/л) Кроме того, гипокоагуляция в лостгеморрагическом периоде при тяжелой протекает на фоне активации свертывающей системы крови Так, увеличение РФМК и снижение АТШ сохранялись весь исследуемый период в течение 8 суток

Максимальные изменения в системе гемостаза наблюдаются при крайне тяжелой кровопотере Гипокоагуляция у этих больных носит критический характер и сочетается с активацией фибринолиза у 92% больных (кроме повышения ПДФ Д-димер был повышен у 58% пациентов) Нормализация показателей системы гемостаза у большинства больных с крайне тяжелой кровопотерей наступает позднее, чем при тяжелой кровопотере

Следовательно, только у 17% больных со средней, у 37,5% - с тяжелой и у 92% - с крайне тяжелой кровопотерей наблюдается более чем двукратное повышение ПДФ, которые свидетельствуют о перенесенном внутрисосудистом фибринообразовании и его лизисе ПДФ более или равные 10 мкг/л и Д-димеры более или равные 0,5 мкг/л приняты нами за лабораторный критерий развития

ДВС-синдрома При этом Д-димер повышается реже и является более достоверным критерием ДВС-синдрома

Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем выраженнее активация системы гемостаза, направленная на остановку кровотечения, и последующая ги-покоагуляция крови Гипокоагуляция крови в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина наблюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер - разведения и потребления Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Наиболее частыми морфологическими проявлениями ДВС-синдрома, выявленными во время аутопсии у каждого четвертого умершего от ЯГДК, являлись множественные кровоизлияния в висцеральной и париетальной брюшине, плевре, легких, эпикарде, почках и слизистой оболочке желудка и кишечника, которые сочетались с другими геморрагическими и тромботическими осложнениями При этом прижизненные признаки ДВС-синдрома у больных с желудочно-кишечным кровотечением выявлены менее чем в половине случаев и, как правило, в финальной стадии течения этого грозного осложнения Вышеизложенное свидетельствует как о важности указанных расстройств системы гемостаза в танатогенезе у больных с ЯГДК, так и о необходимости их лабораторной диагностики и коррекции до начала клинических проявлений

В результате проведенного исследования установлено, ПДФ и Д-димеры в случае их увеличения определяются в крови, как правило, на вторые сутки постгеморрагического периода, а иногда и позже. Сравнение коагулограмм больных с тяжелой кровопотерей на первые сутки постгеморрагического периода с и без повышения ПДФ выявило, что у больных с ПДФ более или равными 10 мкг/л по сравнению с другими пациентами с тяжелой кровопотерей на первые сутки наблюдается достоверное увеличение АЧТВ (р<0,01), уменьшение концентрации фибриногена (р<0,01) и количества тромбоцитов (р<0,05) Учитывая среднестатистические значения этих показателей, увеличение АЧТВ более чем в 1,5 раза, снижение фибриногена до 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов менее 130x10% могут быть приняты на первые сутки постгеморрагического периода за лабораторные признаки развития ДВС-синдрома Уровень возникающего в последующие сроки повышения ПДФ и Д-димеров наглядно свидетельствует о степени его выраженности

С целью выяснения влияния ДВС-синдрома на клиническую картину заболевания проведено сравнение кислотно-основного состояния и некоторых биохимических показателей крови у больных с тяжелой кровопотерей с и без лабораторных признаков ДВС-синдрома (табл б) Установлено, что частично компенсированный метаболический ацидоз наблюдается при поступлении у всех больных с тяжелым ЯГДК, но в последующие сроки у пациентов без лабораторных признаков ДВС-синдрома происходит возвращение исследуемых показателей к нормальным уже на третьи сутки постгеморрагического периода Напротив, у больных с ДВС-синдромом на фоне нормализации

Таблица 6

ИЗМЕНЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОМ _КРОВОТЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (М±т)_

показатели (норма) без лабораторных признаков ДВС-синдрома с лабораторными признаками ДВС-синдрома

при поступлении на вторые сутки на третьи сутки при поступлении на вторые сунш на третьи сутки

РН (7,4+0,01) 7,32+0,03 7,42+0,01 7,41±0,01 7,29+0,02 7,4+0,01 7,41+0,01

РаС02, тт^ (40,5+0,7) 29,3+2,8 35,5+2,2* 40,1+1,1** 26,1+2 I 27,8+2,0* 27,612,3*-»

ВЕесГ, ммоль/л (0,1+0,4) -8,1+0,5* -1,6+0,8** -0,9±0,7** -10,2+0,7* -7,9+1,2** -8,0+1,4**

лактат, ммоль/л (1,0+0,1) 2,1+0,1* 1,2+0,2** 1,1±0,1** 2,7+0,2* 2,5+0,3** 2,6+0,3**

* - различия статистически достоверны между группами больных

с и без лабораторных признаков ДВС-синдрома * - р<0,05, ** - р<0,01

кислотно-основного состояния крови на вторые и третьи сутки сохраняется высокая концентрация лактата, снижено парциальное давление углекислого газа, увеличен дефицит оснований межклеточной жидкости, что говорит о повышении анаэробного окисления глюкозы, сохраняющейся гипоксии тканей и компенсаторной гипервентиляции, что, по всей видимости, обусловлено более сильным расстройством микроциркуляции в связи с внутрисосудистым отложением фибрина и худшими условиями оксигенации тканей

Сравнение некоторых биохимических показателей у данных групп больных выявило, что у больных с ДВС-синдром определяются более высокие цифры аланинаминотрансферазы (р<0,05), аспартатаминотрансферазы (р<0,01) и мочевины (р<0,05) в крови Достоверным было также увеличение содержания общего белка в моче (р<0,05) В отличие от остальных больных с тяжелой кровопотерей вышеописанные показатели у пациентов с ДВС-синдромом не нормализуются и на третьи сутки постгеморрагического периода

Таким образом, развитие ДВС-синдрома, во-первых, утяжеляет расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве, во-вторых, инициирует и поддерживает генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения (у 72% пациентов с рецидивом кровотечения в стационаре в предрецидивный период наблюдались лабораторные признаки ДВС-синдрома)

После рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения лабораторные признаки ДВС-синдрома определялись в 93% случаев Иными словами,

при рецидивном кровотечении практически всегда возникает генерализованная плазминемия и создаются условия для повторного рецидива кровотечения

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что при прочих равных условиях у пожилых пациентов ДВС-синдром возникает легче и протекает тяжелее, что во многом связано с исходной эндотелиальной дисфункцией на фоне распространенного атеросклероза Длительность течения каждого ДВС-синдрома индивидуальна и зависит от реактивности организма, качества проводимой терапии и возникших осложнений Оценка течения ДВС-синдрома в динамике должна производиться на основании показателей ПДФ, Д-димеров, концентрации РФМК и активности антитромбина III, при этом значения АЧТВ и MHO отражают постоянно меняющейся гемокоагуляционный потенциал

После возникших в постгеморрагическом периоде изменений система гемостаза приходит в физиологическую норму не у всех пациентов У некоторых больных внутрисосудистая активация свертывающей системы крови остается повышенной, что проявляется гхтеркоагуляционным синдромом Он характеризуется укорочением общих коагуляционных тестов (АЧТВ, MHO) и увеличением РФМК Часто наблюдается снижение активности антитромбина III При нормальной концентрации тромбоцитов увеличивается количество их активных форм Уровень ПДФ и Д-димеров находится в пределах нормальных значений Возникнув в постгеморрагичесом периоде после гипокоагуляции крови, гиперкоагуляция носит стойкий характер и наблюдается преимущественно у пациентов старше 50 лет Это связано с тем, что с возрастом уменьшается реактивность сосудистого эндотелия, повышается экспрессия им тканевого фактора, уменьшается синтез оксида азота, дольше восстанавливаются реологические свойства крови (Петрищев Н Н , Власов Т Д , 2003)

Клинически гиперкоагуляционный синдром может ничем не проявляться или способствует ухудшению течения хронической патологии - прежде всего сердечно-сосудистой Иная ситуация возникает в послеоперационном периоде при гиподинамии больного Вероятность тромбоэмболических осложнений резко возрастает Суральные вены являются основным источником тромбоэм-болов Возникающий в них и других венах нижних конечностей в послеоперационном периоде флеботромбоз носит, как правило, неокклюзионный характер и редко сопровождается классической клинической симптоматикой Замедление кровотока в системе нижней полой вены и нарушения свертывающей системы крови являются основными причинами тромбообразования. Учитывая увеличение в структуре ЯГДК больных пожилого возраста и частоты тромбоэмболии легочной артерии, профилактика тромбоэмболических осложнений, а следовательно и коррекция гиперкоагуляционного синдрома, в послеоперационном периоде должна носить целенаправленный характер

Коррекция системы гемостаза у больных с ЯГДК должна являться частью комплексной консервативной терапии и производиться с учетом возникших коагуляционных расстройств Заместительная терапия СЗП является основой гемостатической терапии, так как содержит в сбалансированном количестве факторы свертывающей и противосвертывающей систем При гипокоагуляции крови, связанной в основном с коагулопатией разведения (ПДФ<5 мкг/л), пе-

реливание адекватных доз СЗП (300-700 мл) приводит к значительному снижению или даже устранению гипокоагуляции крови При легкой и у большинства больных со средней кровопотерей переливание кристаллоидных растворов практически не сказывается на гемокоагуляционных параметрах Проведение инфузионной терапии при тяжелой кровопотере приводит к гемодилюции и усиливает гипокоагуляцию В связи с этим инфузионно-трансфузионная терапия при массивной кровопотере должна обязательно включать СЗП

В случае определения в крови лабораторных критериев ДВС-синдрома, когда коагулопатия в крови носит смешанный характер (разведения и потребления) возникает ситуация, когда произошедшая чрезмерная активация системы гемостаза склонна к самоподдержанию в результате системной тромбин- и плазминемии, эндотелиальной дисфункции и нарушения инактивации тромбина и плазмина В результате генерализованной экспозиции тканевого фактора и усиления внутрисосудистого свертывания происходит срыв противосверты-вающей системы Нарушение микроциркуляции органов ведет к усилению анаэробного окисления глюкозы, ацидозу Ацидоз поддерживает эндотели-альную дисфункцию, способствует экспозиции тканевого фактора и поддержанию повышенного внутрисосудистого свертывания крови

В связи с этим интенсивная терапия у больных с ДВС-синдромом должна быть одновременно направлена на все звенья патогенеза Необходимо надежное устранение причины ДВС - источника кровотечения Борьба с шоком и связанными с ним нарушениями функции органов и систем, восстановление микроциркуляции и нормализация кислотно-основного равновесия являются первостепенными задачами Самостоятельным направлением терапии является не только восстановление гемокоагуляционного потенциала, но и устранение чрезмерной активации системы гемостаза Инфузионная терапия при ДВС-синдроме должна содержать не менее 1000 мл СЗП в сутки, так как многие из перелитых факторов свертывания будут расходываны в результате сильной активации свертывающей системы крови Учитывая, что течение каждого ДВС-синдрома индивидуально, заместительная терапия плазмой должна проводится так длительно, как это необходимо

Ингибиторы протеаз, воздействующие на системную тромбин- и плазми-немию, должны обязательно включаться в интенсивную терапию с первых суток постгеморрагического периода Их суточная доза должна быть не менее 50000 ЕД контрикала (или другого препарата в эквивалентных дозах) Особую актуальность введение апротенинов приобретает в случаях, когда по тем или иным причинам выбрана консервативная тактика лечения Снижение фибрино-лиза, как фактора возможного лизиса тромба в аррозированном сосуде, необходимо, по крайней мере, проводить до тех пор, пока в хронической язве определяются эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза Ингибиторы только фибринолиза (транексамовая, эпсилон-аминокапроновая кислота) для этой цели не подходят, так как не устраняют тромбинемию, которая увеличивает отложения фибрина, что, в конечном счете, приводит к еще большей активации плазминогена

С целью купирования ацидоза целесообразно введение препаратов антиги-поксантного ряда (мафусол, реамберин) Их суточная доза должна составлять не менее 1200 мл Кроме того, в лечении больных с ДВС-синдромом важна адекватная коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний и возникших осложнений

В случае сохраняющейся чрезмерной активации системы гемостаза с 4 суток послеоперационного периода целесообразно вводить гепарин подкожно Как правило, дробное назначение небольших доз нефракционированного гепарина (5000-15000 ЕД/сут) приводит к ее устранению и умеренной гапокоагу-ляции крови Умеренная гипокоагуляция (АЧТВ увеличено в 1,5-2,8 раза) в этот период полезна, так как способствует устранению избыточной внутрисо-судистой активации, нормализации функции эндотелия сосудов, устранению ДВС-синдрома и одновременно является профилактикой тромбоэмболических осложнений В дальнейшем показан перевод больного на прием непрямых антикоагулянтов Гипергепаринизация в послеоперационном периоде опасна из-за возможности развития рецидива кровотечения из ушитого язвенного дефекта или зоны наложенных швов В связи с этим нами не применяются большие цифры нефракционированного гепарина и низкомолекулярные гепарины до седьмых суток послеоперационного периода

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Изменение структуры заболеваемости ЯГДК, результаты настоящего исследования и опыт нашей кафедры по лечению данной патологии, обобщенный в разные годы в работах ВНСацукевича /1987/, ВНБаранчука /1989/ и В Г Вербицкого /1999/, привели к необходимости обоснования более дифференцированного подхода к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений, основанного на возможности современной консервативной терапии препятствовать возникновению рецидива кровотечения

Комплексная консервативная терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию кислородной емкости крови, коррекцию постгеморрагических нарушений функций органов и систем и на профилактику возобновления кровотечения Нормализация нарушений гомеостаза и назначение противорецидивной терапии позволяют создать оптимальные условия для рубцевания язвенного дефекта

Применение противорецидивной консервативной терапии позволяет значительно уменьшить число рецидивов кровотечений, оперативную активность и отсрочить выполнение оперативных вмешательств, что значительно улучшает результаты лечения ЯГДК и диктует необходимость ее уточнения Противоре-цидивная терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях должна быть направлена на улучшение репаративных процессов в язве, устранение ки-

слотно-пептической агрессии и лизиса тромба системой фибринолиза, а также эндоскопическое воздействие на стигмы кровотечения в язвенном кратере

Антисекреторная терапия является важной составляющей противореци-дивного лечения По нашему мнению, назначение адекватных (больших) доз блокаторов протонной помпы (80 мг лосека внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 40 мг каждые 8 часов в течение 3 суток, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 80 мг в сутки) показано

1 При желудочно-кишечных кровотечениях, сопровождавшихся нарушением гемодинамики, с наличием эндоскопического гемостаза Forrest lie- III,

2 У больных с высоким риском рецидива кровотечения до принятия решения об оперативном вмешательстве, а при положительной эндоскопической динамике и дальше,

3 При вынужденной тактике ведения у больных группы "риска операции" до эндоскопической картины устойчивого гемостаза (Forrest III),

4 В послеоперационном периоде при прошивании источника кровотечения

Антисекреторная терапия должна назначаться не позднее 2 часов от госпитализации больного В случае необходимости (при тяжелом кровотечении и сохраняющемся гемостазе Forrest lie, в послеоперационном периоде при технических трудностях прошивания язвенного дефекта) терапия большими дозами блокаторов протонной помпы должна быть продлена более 3 суток При нетяжелом кровотечении и гемостазе Forrest Пс-III инъекционная доза омепразола может быть уменьшена до 80 мг в сутки с последующим переходом на пероральный прием после 3 суток лечения в этой же дозировке

Показания к выполнению лечебной эндоскопии и основные направления коррекции нарушений системы гемостаза были изложены выше

Контрольная ФГДС, предпринятая в срок 6-12 часов после первого исследования, должна оценить динамику происходящих в хронической язве процессов Если на фоне консервативной терапии во время эндоскопии сосуд в язвенном кратере не определяется, то это свидетельствует о преобладании репара-тивных, а не деструктивных процессов в хронической язве В связи с этим язвы с эндоскопическим гемостазом Forrest IIc-III относятся к группе с низким риском рецидива кровотечения и комплексная консервативная терапия с включением антисекреторных препаратов в этих случаях высоко эффективна и, позволяет избавить от рецидива кровотечения В остальных случаях хирургическая тактика решается индивидуально

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой информационной роли тяжести патофизиологических сдвигов, возникающих при острой кровопотере, на вероятность развития рецидива кровотечения Большой прогностической ценностью на возможность возобновления кровотечения также обладают степень устойчивости гемостаза в язвенном кратере, локализация язв в теле и кардиальном отделах вдоль малой кривизны желудка и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы — более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также лабораторные критерии ДВС-синдрома

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЯГДК

тяжесть кровопотери эндоскопические признаки тяжесть соматического

(тяжесть у1""^ продолжающегося кровоте- состояния,

патофизиологических чения или степени устой- группа

сдвигов) чивости гемостаза "риска операции"

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ РИСКА РЕЦИДИВА ЯГДК

локализация язв в теле и кардиальном отделах вдоль малой кривизны желудка и на задней стенке луковицы 12 п к

V_

---" ■ \

размер язвы - более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки

лабораторные критерии ДВС-синдрома

Рис 3 Основные и дополнительные критерии выбора тактики лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

В связи с этим при принятии решения о ведении больного целесообразно пользоваться основными критериями выбора тактики лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений и дополнительными критериями риска рецидива кровотечения (рис 3)

Основными критериями выбора тактики лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений являются тяжесть патофизиологических сдвигов в организме, обусловленная индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения или степени устойчивости гемостаза в язвенном кратере, а также определение риска анестезии и операции на основании возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и кровопотери, а также объема предстоящего радикального вмешательства

При оценке общесоматического статуса целесообразно выделять пациентов группы "риска операции", лечебная тактика у которых должна быть максимально консервативной К группе "риска операции" относятся больные IV-V степени тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вмешательства 3 "Э" степени (резекция желудка или ваготомия с пилоропластикой) по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), т е такие заболевания, которые представляют не меньшую угрозу для жизни, чем сама операция

Дополнительными критериями риска рецидива кровотечения являются локализация язв в теле и кардиальном отделах желудка вдоль малой кривизны и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы - более 2 см

для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также лабораторные критерии ДВС-синдрома

Суммируя вышесказанное, показанием для неотложной операции (в течение 2 часов после поступления в стационар) при ЯГДК являются

1 Продолжающееся кровотечение в случае отсутствия проведения лечебной эндоскопии или неэффективности эндоскопического гемостаза,

2 Рецидив язвенного кровотечения в стационаре

Отсроченной операции (в течение 24 часов после поступления в стационар) подлежат больные с высоким риском рецидива кровотечения без положительной динамики по данным эндоскопического исследования Положительная динамика при наличии всех трех дополнительных признаков рецидива кровотечения наблюдается гораздо реже, чем при их отсутствии и их наличие должно склонять к выполнению отсроченного оперативного вмешательства

Под положительной динамикой эндоскопических признаков кровотечения подразумевается изменение эндоскопических признаков устойчивости гемостаза до Forrest IIc-III

Вопрос о плановой операции решается индивидуально после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем Показанием к ней в настоящее время, как правило, является невозможность исключить мапигни-зацию язвы желудка, а также язвенный стеноз

Результаты хирургического лечения ЯГДК представлены в таблице 7

Таблица 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ И ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ретроспективный анализ)_

источник кровотечения вид оперативного вмешательства ВСЕГО

ваготомия с пилоропластикой резекция желудка паллиативные операции

число больных лет-ть % число больных лет- ть % число больных лет- ть % число больных лег- ть %

хроническая язва желудка 25/3 12,0 106/12 11,3 16/7 26,9 147/22 15,0

хроническая язва 12 пк 238/22 9,2 6/0 ~ 12/6 50,0 256/28 10,9

ИТОГО: 263/25 9,5 112/12 10,7 28/13 46,4 403/50 12,4

числитель — число больных, знаменатель — из них умерших

Стволовая ваготомия с пилоропластикой выполнена 238 больным с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и 25 пациентам с кровоточащей язвой препилорического и пилорического отделов желудка. Летальность составила 9,2% и 12,0% соответственно Резекция желуд-

ка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выполнялась после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем в плановых условиях у 6 пациентов Летальных исходов не было, что еще раз свидетельствует о важности влияния патофизиологических изменений при ЯГДК на исход лечения

Резекция желудка являлась операцией выбора при кровотечении из хронической язвы желудка, за исключением его препилорического отдела, и выполнена у 106 больных с вышеуказанным расположением язвы с летальностью 11,3%

Наихудшие результаты наблюдались после паллиативных операций - прошивания или иссечения язвенных дефектов - умерло 7 (26,9%) из 16 больных с желудочным расположением язвенного дефекта и 6 (50,0%) из 12 пациентов с кишечной локализацией хронической язвы Столь высокая летальность обусловлена тем, что паллиативные операции предпринимались при массивной кровопотере, как правило, у больных пожилого и старческого возрастов с тяжелой сопутствующей патологией У 18 из эсих пациентов показанием к операции служило возобновление кровотечения Тяжелая постгеморрагическая гипоксия и сопутствующая патология исключали возможность выполнения радикального вмешательства и предопределили исход лечения у многих из этих больных

В конечном счете, послеоперационная летальность при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, была выше и составила 15,0% против 10,9% при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки

Итоги хирургического лечения подтверждают, что улучшение результатов лечения ЯГДК в настоящий момент можно достичь не усовершенствованием способов оперативных вмешательств, а более дифференцированной тактикой лечения, направленной на предотвращение рецидива кровотечения, снижение оперативной активности и выполнении после предоперационной подготовки превентивной операции только пациентам с крайне высоким риском возобновления кровотечения

Таким образом, хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений, на наш взгляд, базируется на следующих принципах

1 Основная задача оперативного вмешательства при ЯГДК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего надежно устранить источник кровотечения и, по возможное™, излечить от язвенной болезни,

2 Операцией выбора при хронической язве двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка, осложненной кровотечением, является стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией, прошивание или иссечение язвы при которой надежно устраняет источник кровотечения,

3 Выполнение резекции желудка при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки в ургентных условиях нецелесообразно, так как создает трудности при прошивании язвенного дефекта, закрытии культи двенадцатиперстной кишки и ведет к увеличению продолжительности оперативного вмешательства Ее выполнение, а также выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, показано в плановых условиях при часто рецидивирующем течении язвенной

болезни при безуспешности консервативного, включая антихеликобактерную терапию, лечения после дообследования больного,

4 Резекция желудка является патогенетически обоснованной операцией при хронической язве желудка, осложненной кровотечением,

5 Паллиативные операции в виде одного только прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии,

6 Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с неосложненной язвой желудка

Обоснованная в настоящей работе индивидуализированная тактика лечения и основные принципы комплексной консервативной терапии ЯГДК были использованы в лечении 151 больного с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 8

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

степень тяжести кровопотери консервативное лечение оперативное лечение ВСЕГО

число больных летальность (%) число больных летальность (%) больных лет-ть (%)

легкая 32/- - 1 /- 33/- -

средняя 36/- ~ 51- 41/-

тяжелая и крайне тяжелая 51/2 3,9 26/3 11,5 77/5 6,5

ИТОГО: 119/2 1,7 32/3 9,4 151/5 3,3

числитель - число больных, знаменатель - из них умерших

Как видно из таблицы 8, общая летальность в проспективном исследовании составила 3,3%, что значительно ниже, чем в ретроспективной группе больных (7,0%). Консервативное лечение в проспективном исследовании проводилось 119 (78,8%) больным, операции выполнены 32 (21,2%) пациентам Таким образом, включение антисекреторных препаратов по вышеописанным правилам в консервативную терапию и применение лечебной эндоскопии привели к уменьшению оперативной активности на 19,9% по сравнению с ретроспективной группой больных Учитывая, что большинство летальных исходов наблюдается после оперативных вмешательств, снижение оперативной активности привело к улучшению результатов лечения Кроме того, наблюдалось незначительное снижение летальности и при консервативном (1,7%) и при оперативном лечении (9,4%) в проспективном исследовании против 2,7% и 12,4% соответственно в 2000-2004 г г, что во многом связано с уменьшением количества ре-

цидивов кровотечений, выполнении оперативных вмешательств преимущественно в отсроченном порядке после проведения предоперационной подготовки и коррекции системы гемостаза в постгеморрагическом периоде

Уменьшение оперативной активности в проспективном исследовании стало возможным благодаря более эффективному использованию лечебной эндоскопии в 76% (16 больных) случаев достигнут эндоскопический гемостаз при продолжающемся кровотечении, из них только у 31% пациентов выполнено отсроченное оперативное вмешательство, а оперативная активность при гемостазе Forrest Ila-IIb составила 44% (у 20 из 45 больных) Рецидивы кровотечений в проспективном исследовании наблюдались у 10 (7%) пациентов после выполнения лечебной эндоскопии, причем в половине случаев у больных группы "риска операции", которым была вынужденно выбрана консервативная тактика ведения

Разработанная на основе возникновения рецидива кровотечения и влияния на него комплексной консервативной терапии индивидуализированная тактика позволяет значительно улучшить результаты лечения ЯГДК и снизить общую летальность при данной патологии до 3,3%

ВЫВОДЫ

1 Возникновение рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от тяжести патофизиологических сдвигов в организме, обусловленных индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта, а его основными причинами являются прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым или системой фибринолиза

2 При массивной кровопотере изменения в состоянии гомеостаза качественно отличаются от нарушений в нем при легкой и средней кровопотере Нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей затрудняет репаративные процессы и способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что часто приводит к рецидиву кровотечения, нередко предопределяя исход лечения

3 При желудочно-кишечном кровотечении происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кровопотери Гипокоа-гуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови

4 Коагулопатия в постгеморрагическом периоде у одних больных является следствием преимущественно разведения крови, у других пациентов носит смешанный характер - разведения и потребления, в результате развития диссе-

минированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС-синдром возникает далеко не у каждого больного с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей У пожилых людей с выраженной сопутствующей патологией при прочих равных условиях ДВС-синдром возникает легче и протекает тяжелее Динамика и длительность течения каждого ДВС-синдрома индивидуальны В распознавании этого грозного осложнения необходимо отдавать предпочтение лабораторным методам диагностики, а в ходе лечения - осуществлять мониторинг системы гемостаза

5. Развитие ДВС-синдрома, во-первых, утяжеляет расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве, во-вторых, инициирует и поддерживает генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения

6 У некоторых больных в постгеморрагическом периоде после купирования коагулопатии отмечается гиперкоагуляционный синдром, который является фактором риска развития тромбоэмболических осложнений Атеросклероз сосудов и распространенная эндотелиальная дисфункция способствуют развитию гиперкоагуляционного синдрома за счет усиления внутрисосудистой активации крови

7 При локализации язв на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки, как правило, происходит аррозия крупных первичных и вторичных ветвей левой желудочной или желудочно-двенадцатиперстной артерий, что способствует возникновению рецидива кровотечения

8 Противорецидивная терапия и лечебная эндоскопия значительно уменьшают частоту рецидивов кровотечения и улучшают результаты лечения ЯГДК

9. Антисекреторные препараты являются важной составляющей противо-рецидивного лечения и позволяют предупредить возобновление кровотечения при устойчивом гемостазе при любой степени тяжести кровопотери Критерием адекватности антисекреторной терапии при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях является быстрое и стойкое достижение щелочной реакции в желудке в течение, как минимум, трех суток

10 Высоким риском рецидива кровотечения, который окончательно определяется по эндоскопическим данным, обладают хронические язвы с гемостазом Forrest la-Ib - после успешной эндоскопии и Forrest Ila-IIb, а низким риском - язвы с гемостазом Forrest IIc-III Хронические язвы с эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения подлежат немедленному эндоскопическому гемостазу

11. Наилучшие результаты применения лечебной эндоскопии наблюдаются при сочетании инъекционного и одного из коагуляционных методов Неоднократные попытки остановки кровотечения, особенно артериального из хронических каллезных язв, расположенных в кардиальном отделе и теле желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки, нецелесообразны, так как ведут к задержке оперативного вмешательства

12 Контрольная ФГДС показана после выполнения лечебной эндоскопии и должна быть проведена в срок 6-12 часов (в зависимости от метода лечебной эндоскопии) после первого исследования При необходимости контрольная ФГДС может быть переведена в лечебную эндоскопию

13 Основными критериями выбора тактики лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями являются тяжесть кровопотери, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения (степени устойчивости гемостаза) и определение риска анестезии и операции с учетом возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и кровопотери, а также объема предстоящего оперативного вмешательства К дополнительным критериям риска рецидива кровотечения относятся локализация язв в теле и кардиальном отделах желудка вдоль малой кривизны и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы — более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также лабораторные критерии ДВС-синдрома

14 Показанием для неотложной операции (в течение 2 часов после поступления) при ЯГДК являются продолжающееся кровотечение в случае отсутствия проведения лечебной эндоскопии или неэффективности эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения в стационаре

Отсроченной операции (в течение 24 часов после поступления) подлежат больные с высоким риском рецидива кровотечения без положительной динамики по данным эндоскопического исследования Положительная динамика при наличии всех трех дополнительных признаков рецидива кровотечения наблюдается гораздо реже, чем при их отсутствии и их наличие должно склонять к выполнению отсроченного оперативного вмешательства

Вопрос о плановой операции решается индивидуально после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем Показанием к ней в настоящее время, как правило, является невозможность исключить малигниза-цию язвы желудка, а также язвенный стеноз

15 Основная задача оперативного вмешательства при ЯГДК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего надежно устранить источник кровотечения и, по возможности, излечить от язвенной болезни Операцией выбора при хронической язве двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка, осложненной кровотечением, является стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием или иссечением язвы, при язве желудка, за исключением в некоторых случаях препилорического отдела, - резекция желудка Паллиативные операции в виде одного только прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эндоскопическая характеристика источника кровотечения должна содержать данные о точной локализации, размерах и степени устойчивости гемостаза, при описании которой целесообразно использовать классификацию J A.Forrest et al /1974/

2 Консервативная терапия с включением адекватных (больших) доз бло-каторов протонной помпы (80 мг лосека внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 40 мг каждые 8 часов в течение 3 суток, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 80 мг в сутки) показана при желудочно-кишечных кровотечениях, сопровождавшихся нарушением гемодинамики, с наличием эндоскопического гемостаза Forrest lie- III, у больных с высоким риском рецидива кровотечения до принятия решения об оперативном вмешательстве, а нри положительной эндоскопической динамике и дальше, при вынужденной тактике ведения у больных группы "риска операции" до эндоскопической картины устойчивого гемостаза (Forrest III), в послеоперационном периоде при прошивании источника кровотечения.

Антисекреторная терапия должна назначаться не позднее 2 часов от госпитализации больного В случае необходимости (при тяжелом кровотечении и сохраняющемся гемостазе Forrest lie, в послеоперационном периоде при технических трудностях прошивания язвенного дефекта) терапия большими дозами блокаторов протонной помпы может быть продлена более 3 суток При нетяжелом кровотечении и гемостазе Forrest IIc-III инъекционная доза омепразола может быть уменьшена до 80 мг в сутки с последующим переходом на пероральный прием после 3 суток лечения в этой же дозировке

3. В постгеморрагическом периоде необходимо контролировать изменения со стороны системы гемостаза, которые должны учитываться в прогнозе возникновения рецидива кровотечения и выборе лечебной тактики

4 В диагностике ДВС-синдрома предпочтение следует отдавать лабораторным данным Увеличение АЧТВ более чем в 1,5 раза, снижение фибриногена до 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов менее 130х109/л на первые сутки постгеморрагического периода являются первыми лабораторными признаками развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Оценка течения ДВС-синдрома в динамике должна производиться на основании показателей ПДФ, Д-димеров, концентрации РФМК и активности антитромбина III, при этом значения АЧТВ и MHO отражают постоянно меняющейся гемокоагу-ляционный потенциал

5 Признаками развития гиперкоагуляционного синдрома в постгеморрагическом периоде являются стойкое укорочение АЧТВ и /или/ протромбинового времени и увеличение РФМК В случае возникновения гиперкоагуляционного синдрома часто наблюдается снижение активности ATIII и увеличение активных форм тромбоцитов

6 Коррекция системы гемостаза у больных с ЯГДК должна являться частью комплексной консервативной терапии и производиться с учетом возник-

ших коагуляционных расстройств Заместительная терапия СЗП является основой гемостатической терапии, так как содержит в сбалансированном количестве факторы свертывающей и противосвертывающей систем При гипокоагуля-ции крови, связанной в основном с коагулопатией разведения, переливание адекватных доз плазмы (300-700 мл) приводит к значительному снижению или даже устранению гипокоагуляции крови

7 Интенсивная терапия при ДВС-синдроме должна быть направлена на все звенья патогенеза борьбу с шоком и связанные с ним нарушения функции органов и систем, восстановление микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного равновесия, восстановление гемокоагуляционного потенциала крови и устранение чрезмерной активации системы гемостаза Инфузионная терапия при ДВС-синдроме должна содержать не менее 1000 мл СЗП для восстановления факторов свертывания и естественных антикоагулянтов Учитывая, что течение каждого ДВС-синдрома индивидуально, заместительная терапия плазмой должна проводится так длительно, как это необходимо.

Ингибиторы протеаз, воздействующие на системную тромбин- и плазми-немию, должны обязательно включаться в интенсивную терапию с первых суток постгеморрагического периода Их суточная доза должна быть не менее 50000 ЕД коптрикала (или другого препарата в эквивалентных дозах) Ингибиторы фибринолиза (транексамовая и в особенности эпсилон-аминокапроновая кислота) противопоказаны С целью купирования ацидоза целесообразно введение препаратов антигипоксантного ряда (мафусол, реамберин) Кроме того, в лечении больных с ДВС-синдромом важна адекватная коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний и возникших осложнений

В случае сохраняющейся чрезмерной активации системы гемостаза с 4 суток послеоперационного периода целесообразно вводить гепарин подкожно Дробное назначение небольших доз нефракционированного гепарина (500015000 ЕД/сут) приводит к ее устранению и умеренной гипокоагуляции крови Гипергепаринизация в послеоперационном периоде опасна из-за возможности развития рецидива кровотечения из ушитого язвенного дефекта или зоны наложенных швов

8 Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возрастов с ЯГДК в послеоперационном периоде должна носить целенаправленный характер Назначение небольших доз нефракционированного гепарина (5000-10000 ЕД/сут) с третьих суток послеоперационного периода с последующим переводом больного на прием непрямых антикоагулянтов, как правило, приводит к устранению повышенного внутрисосудистого свертывания крови и нормокоагуляции

9 Эрадикация Helicobacter pylori является частью комплексной консервативной терапии Эрадикацию целесообразно начинать после подтверждения наличия Helicobacter pylon в желудке и стабилизации функций органов и систем В настоящее время целесообразно использовать препараты, рекомендованные Маастрихтской конференцией Европейской группы по изучению пилори-ческого геликобактера /2000/

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хирургические аспекты реабилитации больных после операций на желудке и кишечнике //Медицинская реабилитация раненых и больных /Рук-во под редакцией Ю Н Шанина, СПб Специальная литература, 1997 - С 601-630 (Соавт Курыгин А А , Вербицкий В Г., Демко А Е и др )

2 Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсса и кровоточащих острых гастродуоденальных язв //Вестн хирургии - 1997 - Т 156, №2 - С 35-37. (Соавт Скрябин О Н, Короб-ченко А А, Лобач СМ)

3 Лечебная тактика при синдроме Маллори-Вейсса //Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке Тез докл конф - СПб., 2001 -С48

4 Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением //Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении V Всерос науч-практ конф - СПб , 2001 -С215 (Соавт ГулуаФИ)

5 Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением //Вестн хирургии - 2001 - Т 160, №3 - С 25-29 (Соавт Стойко Ю.М., Курыгин А А )

6 Роль эндоскопического гемостаза в лечении больных с язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями //Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии Сб тез юб науч -практ конф , посвящ 100-летию каф госп хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова - СПб -2001 -С 150 (Соавт Стойко ЮМ)

7 Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений //Неотложная хирургическая гастроэнтерология /Рук-во для врачей под редакцией Курыгина А А , Стойко Ю М , Багненко С Ф - СПб Питер , 2001 - С 4977 (Соавт. Скрябин О Н, Осипов И С , Серова Л С )

8 Рентгенконтрастная отвердевающая инъекционная масса // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике Сб изобр и рац предл - Вып 33 , 2002. - С 16 (Соавт. Гайворонский ИВ, Зимина МА, Сидоров Д Б , Виноградов С В )

9 Способ поствитальной инъекции кровеносного русла отвердевающей рентгенконтрастной массой //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике Сб изобр и рац предл - Вып 33 , 2002 - С 17-18 (Соавт Гайворонский И В , Зимина М А , Сидоров Д Б , Виноградов С В )

10 Варианты архитектоники артерий желудка //Анатомия и военная медицина. Сб науч работ конф , посвящ 80-летию проф Е А Дыскина - СПб, 2003 -С 87-89

11. Архитектоника артерий желудка //Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита Тез докл Всерос. конф посвящ, 100-летию со дня рождения проф И Д Житнюка - СПб , 2003. - С 64-66

12 Хирургическое лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением //Частные вопросы неотложной хирургии /Труды Военно-медицинской академии - СПб ВМедА, 2003, Т 255 - С 93-99. (Соавт Курыгин А.А)

13 Пути улучшения результатов лечения больных с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и 12 п к Мат Всерос конф хирургов - Россия Саратов, 2003 -С 147 (Соавт Синенченко Г И , Курыгин А А , Вербицкий В Г )

14 Ангиоархитектоника желудка и ее влияние на проявление кровотечений //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии Мат 3-й Всерос конф с междунар участием - СПб., 2003 -СЛ54-157

15 Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и ее значение в проявлении кровотечений //Вестн хирургии - 2004 -Т 163, №3 —С 19-22 (Соавт Курыгин А А , Гайворонский И В )

16 Особенности кровотечений из хронических язв кардиального и субкар-диального отделов желудка /ЛОб науч конф молодых ученых северозападного региона - Мед акад журн - 2004 - Т 4, №3 (приложение 5) -С 170

17 Состояние системы гемостаза у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении Мат VII Всерос науч -практ конф - Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 1(13) , 2005 - С 270 (Соавт Ковальчук Ю П , Петров В Н , Котиков А А)

18 Лечебная тактика при кровотечениях из хронических язв кардиального и субкардиального отделов желудка //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. Мат VII Всерос науч - практ. конф - Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение 1(13), 2005 - С 270-271

19 Современное представление о свертывании крови //Скорая медицинская помощь - 2005 - Т 6, №2 - С 47-52 (Соавт Багненко С Ф , Синенченко Г И, Курыгин А.А )

20 Лечебная эндоскопия в лечении кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Новые технологии в хирургии Междунар хирург Конгресс - Ростов-на-Дону , 2005 - С 227-228

21 Роль эндоскопического гемостаза в лечении кровотечений из хронических гастродуоденальных язв //Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сб мат науч -практ конф , посвящ 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя - СПб, 2005 -С 92-93

22 Изменения в системе гемостаза и их коррекция при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Современные техно-

Актуальность темы. Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) продолжает оставаться актуальной. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5%о, что связано с сохраняющимся высоким социальным напряжением в обществе и недостаточной медицинской грамотностью населения (Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006). Уменьшение плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни в последние годы привело к увеличению количества ее осложненных форм, прежде всего, кровотечений (Петров В.П., Осипов В.В., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Гончаров Н.Н., 2006). В странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью. Вместе с тем, количество язвенных кровотечений увеличилось в 2-3 раза, что связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов значительной частью населения (Шептулин А.А., 2003; Gisbert J.P. et al., 2001; Higham J. et al., 2002; Barkun A. et al., 2003; Ootani H. et al., 2006).

В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 4267,5% (Поташов JI.B., 1998; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002). Современной тенденцией является увеличение доли больных старых возрастов, большинство из которых имеет тяжелую сопутствующую патологию (Шугаев А.И., Агишев А.С., 2001; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров A.M. и соавт., 2006; Carter R., Anderson S.R., 1994; Ohmann С. et al., 2005). Однако, несмотря на достижения гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии, улучшение качества эндоскопической аппаратуры и совершенствование методов лечебной эндоскопии, общая летальность при данной патологии остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15% (Григорьев С.Г., Корытцев В.К., 1999; Мирошников Б.И., Чечурин Н.С., 2000; Станулис А.И. и соавт., 2001), а послеоперационная - от 4,9 до 20,6 % (Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003; Ступин В.А. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Колесников С.А., Копылов А.А., 2006), что связано с неоднородностью анализируемых групп больных.

По материалам отдела организации скорой помощи Санкт-Петербурга послеоперационная летальность в городе при ЯГДК в 2000-2005 годах составила 10,8-14,3%. Кроме того, отмечается увеличение поступления пациентов с тяжелыми кровотечениями и больных старших возрастных групп.

Ключевым моментом лечения ЯГДК является предотвращение рецидива кровотечения, который резко ухудшает результаты лечения (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Imhof М. et al., 2003). В настоящее время эта проблема решается по-разному. Увеличение в структуре заболеваемости больных пожилого и старческого возраста не позволяет сторонникам активной тактики улучшить результаты лечения только превентивными оперативными вмешательствами (Серова Л.С., Асташов В.Л., 1996; Баулин Н.А., Беренштейн М.М., 2006). В литературе появились обнадеживающие данные о применении лечебной эндоскопии у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, которая в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляется хирургическим методам лечения (Seewald S. et al., 2001; Schoenberg M.H., 2001; Jensen D.M. et al., 2002; Monkemuller K.E., Eloubeidi M.A., 2002; Church N.I. et al., 2003; Bini E.J., Cohen J., 2003; Sung J.J. et al., 2003; Kahi C.J. et al., 2005). Однако возникающий у некоторых больных после эндоскопического гемостаза рецидив кровотечения сопровождается повышением послеоперационной летальности до 23-50% (Сурма А.С., 1996; Жерлов Г.К. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Laine L., 2002; 2003).

Вышеизложенные причины заставляют многих хирургов более дифференцированно подходить к определению показаний для выполнения оперативного вмешательства при ЯГДК, исходя из вероятности его рецидива. При этом используются различные клинико-эндоскопические критерии, вероятность прогноза которых не является абсолютной (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005; Hasselgren G. et al., 1998; Shafi M., Fleischer D., 1999; Thomopoulos K.C. et al., 2001; 2004).

В связи с этим особую актуальность приобретает не только уточнение патофизиологических сдвигов, возникающих при желудочно-кишечном кровотечении, и выяснение их влияния на динамику язвенного процесса, но и изучение возможности современной консервативной терапии в условиях постгеморрагической гипоксии препятствовать возобновлению кровотечения.

Появление новых блокаторов протонной помпы, синтетических аналогов сандостатина диктует необходимость определения их возможности по предотвращению рецидива кровотечения.

Кроме того, необходимо более детальное изучение роли и места лечебной эндоскопии в зависимости от локализации источника кровотечения и тяжести кровопотери.

Требуют уточнения изменения, происходящие в системе гемостаза при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв, их значение в возникновении рецидива кровотечения.

Известно, что при явной клинике ДВС-синдрома его лечение вызывает значительные трудности и сопровождается высокой летальностью (Баркаган З.С., 1997; Момот А.П., 2005). Между тем, не известны лабораторные критерии диагностики этого грозного осложнения при ЯГДК.

Досадным и нередко смертельным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии, частота которой увеличилась в последнее время, что диктует необходимость разработки методов ее специфической профилактики.

Следует отметить, что в настоящее время отсутствует не только единое мнение о тактике лечения ЯГДК, но, как это не парадоксально, не определен и объем выполняемого хирургического вмешательства при кровотечениях из хронических язв двенадцатиперстной кишки (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Совцов С А. и соавт., 2001; Чернооков А.И. и соавт., 2006; Mueller X. et al., 1994; Millat В. et al., 1993; 2000; Schoenberg M.H., 2001), что еще раз подтверждает актуальность выбранной темы исследования и свидетельствует о ее большом научном и практическом значении.

Цель исследования. На основании изучения патогенеза язвенных желудочно-кишечных кровотечений выявить причины его рецидива, оценить способность комплексной консервативной терапии препятствовать его возникновению и оптимизировать хирургическую тактику, исходя из современных достижений гастроэнтерологии, лечебной эндоскопии и трансфузиологии.

Задачи исследования.

1. На основании ретроспективного анализа лечения и дополнительных морфологических, физиологических и биохимических методов обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями выявить причины возникновения рецидива кровотечения.

2. Изучить изменения в системе гемостаза при продолжающемся кровотечении и в постгеморрагическом периоде у больных с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, определить их влияние на клиническую картину заболевания, возникновение рецидива кровотечения и усовершенствовать способы коррекции возникающих нарушений.

3. Изучить локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения расположения крупных экстра- и интраорганных сосудов, которые могут явиться причиной кровотечения из хронических гастродуоденальных язв.

4. Определить критерий адекватности антисекреторной терапии и оценить эффективность различных антисекреторных препаратов на кислотопродуцирующую функцию желудка и их влияние на предотвращение рецидива кровотечения.

5. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении и в профилактике его возобновления и уточнить значение лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений.

6. На основании выявленных причин рецидива кровотечения и влияния на них комплексного консервативного лечения, включающего адекватную антисекреторную терапию и лечебную эндоскопию, оптимизировать хирургическую тактику у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и оценить ее непосредственные результаты.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования установлено, что основными причинами рецидива кровотечения являются прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибринолиза, а его возникновение при прочих равных условиях зависит от тяжести кровопотери, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта. Показано, что постгеморрагическая гипоксия и нарушения микроциркуляции в органах и. тканях способствуют прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве.

Установлено, что при желудочно-кишечном кровотечении происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения. Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кровопотери. Гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови. При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина наблюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла. Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер - разведения и потребления. Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Отложения фибрина при ДВС-синдроме, во-первых, утяжеляют расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве; во-вторых, инициируют и поддерживают генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения.

В работе обоснованы лабораторные критерии ДВС-синдрома, показана частота его развития при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и усовершенствованы способы коррекции изменений в системе гемостаза, возникающие в постгеморрагическом периоде.

Уточнена ангиотопография сосудов желудка, которая объясняет наибольшую частоту рецидивов кровотечения из язв, расположенных на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Разработана оптимальная схема введения инъекционной формы омепразола, позволяющая достичь быстрой и стойкой щелочной реакции в желудке, и проанализировано ее противорецидивное действие.

Выяснено противорецидивное действие различных методов лечебной эндоскопии и показана ее наибольшая эффективность при совместном использовании с антисекреторной терапией.

Уточнены показания для выполнения оперативного вмешательства, эндоскопического гемостаза и комплексной консервативной терапии при язвенном желудочно-кишечном кровотечении, что позволило значительно снизить оперативную активность, частоту рецидивов кровотечений и летальность при данной патологии.

Практическая значимость работы.

Разработанная индивидуализированная лечебная тактика и принципы комплексной консервативной терапии позволяют снизить частоту рецидивов кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений можно достичь благодаря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе рецидива кровотечения и выполнении превентивного оперативного вмешательства только в том случае, когда комплексная консервативная терапия не позволяет предупредить возобновление кровотечения в постгеморрагическом периоде.

2. Адекватная антисекреторная терапия при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательной составляющей противорецидивного лечения.

3. Нарушения в системе гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях оказывают непосредственное влияние на результаты лечения и их коррекция является важной составляющей комплексной консервативной терапии.

4. Лечебная и динамическая эндоскопии при кровотечениях из хронических язв является частью консервативной терапии и резко повышают ее эффективность при высоком риске рецидива кровотечения.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова - Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, в городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и городской больнице № 20.

Результаты работы используются в учебном процессе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), проводимом со слушателями клинической ординатуры, факультета Руководящего медицинского состава и интернатуры по хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе материалы исследования включены в главу 15 "Хирургические аспекты реабилитации больных после операций на желудке и кишечнике" руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" под редакцией Ю.Н.Шанина, Санкт-Петербург, "Специальная литература", 1997, С.601-630, в подглавы 1.2.1.6. главы 1 "Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений" руководства для врачей "Неотложная хирургическая гастроэнтерология", под редакцией А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко, Санкт-Петербург, "Питер", 2001, С.49-77. Опубликованы 4 статьи в журнале "Вестник хирургии" "Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсс и кровоточащих острых гастродуоденальных язв", 1997, Т.156, № 2, С.35-37, "Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением", 2001, Т. 160, №3, С.25-29, "Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и ее значение в проявлении кровотечений", 2004, Т. 163, №3, С. 19-22, "Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях", 2006, Т. 165, №2, С.15-19, 2 статьи в журнале "Скорая медицинская помощь" "Современное представление о свертывании крови ", 2005, Т.6, №2, С.47-52 и "Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения", 2006, Т.7, №4, С.72-76, статья "Хирургическое лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением" в "Частные вопросы неотложной хирургии. Труды Военно-медицинской академии. Том 255", Санкт-Петербург: ВМедА, 2003, С.93-99, внедрено 2 рационализаторских предложения. Материалы исследования обсуждались на конференциях "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1995), "Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке" (Санкт-Петербург, 2000), на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии", посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Анатомия и военная медицина ", посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А.Дыскина (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита", посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.Д.Житнюка (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), на Юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004), на VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2005), на Международном хирургическом Конгрессе "Новые технологии в хирургии" (Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" (Санкт-Петербург, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им.М.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы "Современные технологии в хирургии" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургии" (Ростов-на-Дону, 2006) и "Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт

Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России" (Санкт-Петербург, 2006).

Результаты работы доложены на межкафедральном совещании в составе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова и Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 6 графиками, 10 рисунками и 61 таблицей. Список литературы состоит из 221 отечественных и 195 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от тяжести патофизиологических сдвигов в организме, обусловленных индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта, а его основными причинами являются прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым или системой фибринолиза.

2. При массивной кровопотере изменения в состоянии гомеостаза качественно отличаются от нарушений в нем при легкой и средней кровопотере. Нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей, у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей затрудняет репаративные процессы и способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что часто приводит к рецидиву кровотечения, нередко предопределяя исход лечения.

3. При желудочно-кишечном кровотечении происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения. Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кровопотери. Гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.

4. Коагулопатия в постгеморрагическом периоде у одних больных является следствием преимущественно разведения крови, у других пациентов носит смешанный характер — разведения и потребления, в результате развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром возникает далеко не у каждого больного с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей. У пожилых людей с выраженной сопутствующей патологией при прочих равных условиях ДВС-синдром возникает легче и протекает тяжелее. Динамика и длительность течения каждого ДВС-синдрома индивидуальны. В распознавании этого грозного осложнения необходимо отдавать предпочтение лабораторным методам диагностики, а в ходе лечения -осуществлять мониторинг системы гемостаза.

5. Развитие ДВС-синдрома, во-первых, утяжеляет расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве; во-вторых, инициирует и поддерживает генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения.

6. У некоторых больных в постгеморрагическом периоде после купирования коагулопатии отмечается гиперкоагуляционный синдром, который является фактором риска развития тромбоэмболических осложнений. Атеросклероз сосудов и распространенная эндотелиальная дисфункция способствуют развитию гиперкоагуляционного синдрома за счет усиления внутрисосудистой активации крови.

7. При локализации язв на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки, как правило, происходит аррозия крупных первичных и вторичных ветвей левой желудочной или желудочно-двенадцатиперстной артерий, что способствует возникновению рецидива кровотечения.

8. Противорецидивная терапия и лечебная эндоскопия значительно уменьшают частоту рецидивов кровотечения и улучшают результаты лечения ЯГДК.

9. Антисекреторные препараты являются важной составляющей противорецидивного лечения и позволяют предупредить возобновление кровотечения при устойчивом гемостазе при любой степени тяжести кровопотери. Критерием адекватности антисекреторной терапии при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях является быстрое и стойкое достижение щелочной реакции в желудке в течение, как минимум, трех суток.

10. Высоким риском рецидива кровотечения, который окончательно определяется по эндоскопическим данным, обладают хронические язвы с гемостазом Forrest Ia-Ib - после успешной эндоскопии и Forrest Ila-IIb, а низким риском - язвы с гемостазом Forrest IIc-III. Хронические язвы с эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения подлежат немедленному эндоскопическому гемостазу.

11. Наилучшие результаты применения лечебной эндоскопии наблюдаются при сочетании инъекционного и одного из коагуляционных методов. Неоднократные попытки остановки кровотечения, особенно артериального из хронических каллезных язв, расположенных в кардиальном отделе и теле желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки, нецелесообразны, так как ведут к задержке оперативного вмешательства.

12. Контрольная ФГДС показана после выполнения лечебной эндоскопии и должна быть проведена в срок 6-12 часов (в зависимости от метода лечебной эндоскопии) после первого исследования. При необходимости контрольная ФГДС может быть переведена в лечебную эндоскопию.

13. Основными критериями выбора тактики лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями являются: тяжесть кровопотери, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения (степени устойчивости гемостаза) и определение риска анестезии и операции с учетом возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и кровопотери, а также объема предстоящего оперативного вмешательства. К дополнительным критериям риска рецидива кровотечения относятся: локализация язв в теле и кардиальном отделах желудка вдоль малой кривизны и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы - более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также лабораторные критерии ДВС-синдрома.

14. Показанием для неотложной операции (в течение 2 часов после поступления) при ЯГДК являются: продолжающееся кровотечение в случае отсутствия проведения лечебной эндоскопии или неэффективности эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения в стационаре.

Отсроченной операции (в течение 24 часов после поступления) подлежат больные с высоким риском рецидива кровотечения без положительной динамики по данным эндоскопического исследования. Положительная динамика при наличии всех трех дополнительных признаков рецидива кровотечения наблюдается гораздо реже, чем при их отсутствии и их наличие должно склонять к выполнению отсроченного оперативного вмешательства.

Вопрос о плановой операции решается индивидуально после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем. Показанием к ней в настоящее время, как правило, является невозможность исключить малигнизацию язвы желудка, а также язвенный стеноз.

15. Основная задача оперативного вмешательства при ЯГДК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего надежно устранить источник кровотечения и, по возможности, излечить от язвенной болезни. Операцией выбора при хронической язве двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка, осложненной кровотечением, является стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием или иссечением язвы, при язве желудка, за исключением в некоторых случаях препилорического отдела, - резекция желудка. Паллиативные операции в виде одного только прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения должна содержать данные о точной локализации, размерах и степени устойчивости гемостаза, при описании которой целесообразно использовать классификацию J.A.Forrest et al. /1974/.

2. Консервативная терапия с включением адекватных (больших) доз блокаторов протонной помпы (80 мг лосека внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 40 мг каждые 8 часов в течение 3 суток, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 80 мг в сутки) показана: при желудочно-кишечных кровотечениях, сопровождавшихся нарушением гемодинамики, с наличием эндоскопического гемостаза Forrest IIc-III; у больных с высоким риском рецидива кровотечения до принятия решения об оперативном вмешательстве, а при положительной эндоскопической динамике и дальше; при вынужденной тактике ведения у больных группы "риска операции" до эндоскопической картины устойчивого гемостаза (Forrest III); в послеоперационном периоде при прошивании источника кровотечения.

Антисекреторная терапия должна назначаться не позднее 2 часов от госпитализации больного. В случае необходимости (при тяжелом кровотечении и сохраняющемся гемостазе Forrest lie; в послеоперационном периоде при технических трудностях прошивания язвенного дефекта) терапия большими дозами блокаторов протонной помпы может быть продлена более 3 суток. При нетяжелом кровотечении и гемостазе Forrest IIc-III инъекционная доза омепразола может быть уменьшена до 80 мг в сутки с последующим переходом на пероральный прием после 3 суток лечения в этой же дозировке.

3. В постгеморрагическом периоде необходимо контролировать изменения со стороны системы гемостаза, которые должны учитываться в прогнозе возникновения рецидива кровотечения и выборе лечебной тактики.

4. В диагностике ДВС-синдрома предпочтение следует отдавать лабораторным данным. Увеличение АЧТВ более чем в 1,5 раза, снижение фибриногена до 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов менее 130х109/л на первые сутки постгеморрагического периода являются первыми лабораторными признаками развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Оценка течения ДВС-синдрома в динамике должна производиться на основании показателей ПДФ, Д-димеров, концентрации РФМК и активности антитромбина III, при этом значения АЧТВ и MHO отражают постоянно меняющейся гемокоагуляционный потенциал.

5. Признаками развития гиперкоагуляционного синдрома в постгеморрагическом периоде являются стойкое укорочение АЧТВ и /или/ протромбинового времени и увеличение РФМК. В случае возникновения гиперкоагуляционного синдрома часто наблюдается снижение активности ATIII и увеличение активных форм тромбоцитов.

6. Коррекция системы гемостаза у больных с ЯГДК должна являться частью комплексной консервативной терапии и производиться с учетом возникших коагуляционных расстройств. Заместительная терапия СЗП является основой гемостатической терапии, так как содержит в сбалансированном количестве факторы свертывающей и противосвертывающей систем. При гипокоагуляции крови, связанной в основном с коагулопатией разведения, переливание адекватных доз плазмы (300-700 мл) приводит к значительному снижению или даже устранению гипокоагуляции крови.

7. Интенсивная терапия при ДВС-синдроме должна быть направлена на все звенья патогенеза: борьбу с шоком и связанные с ним нарушения функции органов и систем, восстановление микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного равновесия, восстановление гемокоагуляционного потенциала крови и устранение чрезмерной активации системы гемостаза. Инфузионная терапия при ДВС-синдроме должна содержать не менее 1000 мл СЗП для восстановления факторов свертывания и естественных антикоагулянтов. Учитывая, что течение каждого ДВС-синдрома индивидуально, заместительная терапия плазмой должна проводится так длительно, как это необходимо.

Ингибиторы протеаз, воздействующие на системную тромбин- и плазминемию, должны обязательно включаться в интенсивную терапию с первых суток постгеморрагического периода. Их суточная доза должна быть не менее 50000 ЕД контрикала (или другого препарата в эквивалентных дозах). Ингибиторы фибринолиза (транексамовая и в особенности эпсилон-аминокапроновая кислота) противопоказаны. С целью купирования ацидоза целесообразно введение препаратов антигипоксантного ряда (мафусол, реамберин). Кроме того, в лечении больных с ДВС-синдромом важна адекватная коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний и возникших осложнений.

В случае сохраняющейся чрезмерной активации системы гемостаза с 4 суток послеоперационного периода целесообразно вводить гепарин подкожно. Дробное назначение небольших доз нефракционированного гепарина (500015000 ЕД/сут) приводит к ее устранению и умеренной гипокоагуляции крови. Гипергепаринизация в послеоперационном периоде опасна из-за возможности развития рецидива кровотечения из ушитого язвенного дефекта или зоны наложенных швов.

8. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возрастов с ЯГДК в послеоперационном периоде должна носить целенаправленный характер. Назначение небольших доз нефракционированного гепарина (5000-10000 ЕД/сут) с третьих суток послеоперационного периода с последующим переводом больного на прием непрямых антикоагулянтов, как правило, приводит к устранению повышенного внутрисосудистого свертывания крови и нормокоагуляции.

9. Эрадикация Helicobacter pylori является частью комплексной консервативной терапии. Эрадикацию целесообразно начинать после подтверждения наличия Helicobacter pylori в желудке и стабилизации функций органов и систем. В настоящее время целесообразно использовать препараты, рекомендованные Маастрихтской конференцией Европейской группы по изучению пилорического геликобактера /2000/.