Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Острые воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и причины их хронизации

Министерство здрав сю хракня Республики Кыргызстан Кыргызский научно-исследовательский институт

Ф

акушерства н педиатрии

На правах рукописи ; СТАКЕЕВА ЧОЛПОН АСКАРОВНА УДК 618.13+616-036.11

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН И ПРИЧИНЫ ИХ ХРОНИЗАЦИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Бишкек 1995

РоссййсШ" I

Работа выполнена а Кыргызском иаучно-исследовательском институте агушеритва и педиатрии.

Паучныз руководители: * доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Рыбалкина кандидат мздшдшскик наук, старший научный сотрудник Б.Т. Тулеб кип.

Научнчз консультант-дшпгир медицинскнх наук А. Б. Колодам. , . . ,- ^

Официальные оппоненты: • * ^ ~ &

доктор медицинских наук, профессор С.МЛехтман доктор медицинских наук, доцент и. С. Нусуралкев .

Водуц^о учреждение: Республиканский - центр охраны здоровье матери I! ребенка республики Казахстан

з.игига состоится _______ 1995 года в часии

з&садош специализированного совета нри Кыргызском научно-иссл

цоьа-гзльскон институте акуаерства и педиатрии (г.Бтш .'¡(¡на Нчлдо, 1).

ек, ул. юг

С диссертацией ыошо ознакомн-гося в библиотеке инсштута. Автореферат разослан " - •• 19ЭЬ года.

Учен«;! секритаръ С'пщна.ч,жированного сонета, каш*.и»>нг медицинских наук

А.Б, Фуртика

Актуальность проблемы: Проблема острых воспалительных заболеваний органов малого таза (ОВЗОИТ) кенщин в течение многих лет не теряет своей актуальности, что обусловлено не только влиянием воспалительных процессов на репродуктивную функцию женщин и перинатальные осложнения при последующей беременности, но и ростом их частоты, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, так как одновременно с достижением определенных успехов в изучении этиологии и патогенеза заболеваний растет и число факторов риска, то есть условий, обстоятельств, конкретных причин, более других ответственных за возникновение и развитие данной патологии. Эпидемиологические исследования помогают определить и идентифицировать эти факторы. На 33 Всемирной Ассамблее здравоохранения (май, 1981, Женева) расширение эпидемиологических исследований и их стандартизация были отнесены к числу актуальных задач, поставленных перед ВОЗ на ближайшие 15-20 лет. Вместе с тем, Е.М. Вихляева и соавт.(1990) обращают внимание на то, что серьезные исследования по изучению гинекологической заболеваемости в нашей стране проводились в основном 20 лет назад. Более активно изучается гинекологическая заболеваемость среди работниц отдельных производств. Так, по данным Е.А Романовой и Т.В.Платоновой (1990), в выполнении научных исследований по влиянию отрицательных условий промышленного и1 сельскохозяйственного производств, климато-географических экстремальных факторов участвуют коллективы 11 -профильных научно - последовательных институтов и 34 .кафедр акушерства и гинекологии медицинских ВУЗов и ГИДУРов страчь*. Итогом многочисленных работ явилось снижение гинекологичеокон-да болеваемости в 1,5 раза (НИИЛМАГ ИЗ СССР!.

В общесоюзной программе научных исследований 1989-1995 г.г. "Профилактика и лечение гинекологических заболеваний" особо важное значение придается научным исследованиям, задачей которых является уточнение частоты и структуры гинекологических заболеваю^ в регионах, характеризующихся различным репродуктивным поведением.

Репродуктивное поведение женщин г.Бишкек отличается от такового по Кыргызстану в целом, прежде всего, высокой частотой абортов (1,8 на 1 роды). На фоне распространенности ВМС. как метода контрацепции, все больнее применение находят гормональные контрацептивы. Настрой на многодетную семью в столице менее выражен, по сравнению с другими регионами республики. Так как различные аспекты..гинекологической заболеваемости в Кыргызстане ранее не изучались, мы сочли необходимым восполнить этот пробел. Данное 'исследование предпринято, также, в соответствии с решением Коллегии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики N9-2 от 12.06.1992 г., согласно которому Кыргызскому НИИ акушерства и педиатрии поручено изучить гинекологическую заболеваемость среди женщин фертильного возраста г.Бишкек.

Цель работы : На основе изучения частоты"ОВЗОМТ у городских женщин фертильного возраста, этиологической структуры и состояния иммунологического статуса у больных с ОВЗОМТ вскрыть причины и разработать меры профилактики возникновения заболевания и хрони-зацин процесса.

Задачи работы:

1. Изучить частоту острых воспалительных процессов матки и придатков среди женщин фертильного возраста г.Бишкек по данным госпитализации. -

2. Выявить основные Факторы, способствующие развитию острых

воспалительных процессов матки и придатков, определит» степень их значимости в развитии последних.

3. Изучить этиологическую структуру острых воспалительных заболеваний органов малого таза.

4. Определить роль этиологического фактора и иммунобиологи-теской реактивности организма женщины в локализации, распростра--ганности и хронизации воспалительного процесса внутренних, генита-тий.

5. Обосновать рекомендации по профилактике острых воспалительных заболеваний органов малого таза и хронизации процесса.

Научная новизна. Впервые определено, что частота 0В30МТ у юродских жительниц фертильного возраста составляет 7 случаев на ООО женщин.

Выявлено, что с увеличением возраста больных возрастает час-ота и тяжесть ОВЗОМТ.

Установлено, что источником инфекции органов малого таза яв явтся "экологические ниши" - влагалище и цервикальный канал.

Определена этиологическая структура ОВЗОМТ. при этом доказа-о, что микоплазма является фактором, способствующим переходу строго воспалительного процесса в хроническую форму.

Уточнены патогенические механизмы ОВЗОМТ, при этом выявлено, го в острой фазе воспалительного процесса отмечается раздражение четочного звена иммунитета, локализация И характер заболевания шисят от глубины и выраженности нарушений иммунного статуса )лыш с ОВЗОМТ, стойкость изменений показателей иммунитета укатает на вероятность хронизации воспалительного процесса.

Практическая значимость.

Определены группы риска по заболеваемости ОВЗОМТ.' Разра&п-а-[ предложения по профилактике и рациональной этиотропиой терапии

ЖЗ'ЖГ, иредуиреждешш хронизацин воспалительного процесса

1. Частота ОВЗОМТ у городских женщин фертпльного- возраст« составляет 7°/оо. в структуре острых восиалительних заболеваний ( ганов кал"го таза преобладают заболевания катки.

'¿. Ведущим этиологическим фактором ОВЗОМТ является • услов-ио-нагогекнал микрофлора, источником которой являются "экологические ниши"-влагалище и цервикальный канал.

3. Изменения параметров иммунного статуса у больных с ОВЗОМ' указывают на раздражение клеточного звена иммунитета. Степень изменений иммунобиологической реактивности определяет локализащп и характер воспалительного процесса.

Реализация и апробация диссертационного материала. Основны положения диссертации опубликованы в медицинской научной печат (3 статьи), долокены на заседании акушерского отдела и на засела нии Ученого Совета Кыргызского Щ!И акушерства и педиатрии.

На базе городского отделения септической гинекологии виедре кетой энидзмиологаческого елегения га этиологией СЕЗОН Г.

ООьем работа. Диссертация изложена на 124 страницах на.шю »тиеного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения ре зу.¡матов. побствеквых исследований, выводов и преялояений ш внедрения в практическое здравоохранение. Со'держит 21 таблицу и рисунка., Указатель литературы включает 146 отечественных работ П ра<4>1 иностранных авторов.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования.

Работа выполнена. на базе отделения гнойно-септической гинекологии городской клинической больницы N 2 г. Бишкек, в котирое госпитализируются все больные с 0В30МТ, проживающие и столицо ( согласно приказу управления городского отдела здравоохранения N 224 от 13.10.86 "Об организации септического гинекологического отделения при городской клинической больницы N 2").

В качестве материала для разработки исследований по изучении распространенности ОВЗОМТ использованы 1226 карт больных, выбыв ших из стационара в 1991 году.

Распространенность' ОВЗОМТ рассчитывали на 1000 женщин в виз расте 15-45 лет проживающих в г.Бишкек (статистические данные за 1991' год), по формуле:

число всех распространенных заболеваний, распространенность - зарегистрированных в данном году.» 1000 численность женского населения 15-45 лег

Распространенность ОВЗОМТ среди женщин разных возраетныу групп рассчитывали на 1000 женщин, соответствующей возрастной группы (Чернова Н.Е.Бахалова Н.В. 1936).

Сезонность (3) рассчитывали но формуле ¡1. И. Вм.ш г.н^'ччч. М.И.Римжи (1989):

- В .. (А - В)*100Х 12 - М

;; - - ••--------------- - •. шо*:,

А

где А - количество заболеваний в год;

В - количество заболеваний за месяцы сезонного подъема, где месячный уровень заболеваемости выве среднемесячного;

И - длительность сезонного подъема заболеваемости в месяцах;

12 - количество месяцев в году;

100 - константа.

; эпическую группу составили 117 больных генщин,■находившихся на стационарном лечении по поводу ОВЗОМТ в течение 1992 г.

Клиническими диагностическими критериями острого течения воспалительного процесса в органах малого таза слустли: повышение температуры тела выше 37,6 °С; болевой синдром, имевший различну? интенсивность с локализацией в нижних отделах яивота и иррадавдей у части больных в пояснично-крестцовую область (99-84.6%), прямую ч:ишку (7-6,0%); болезненность матки и придатков при влагалищном исследовании; лейкоцитоз более 8,1х 109/л, откаченный у 77 больных (65,8%); увеличение COS более 15 км/ч (73-62.45!).

Возраст обследуемых колебался от 16 до 44 лет, 82,6% женщин состоял!! в браке, 17:4% вели половую жизнь вне брака. Раннее начало половой жизни (в возрасте 14-18 лет) отмечено у 30,2 % пациенте^; 14 женщин не имели б анамнезе ни одной беременности, 90 -имели от i до 6, 13 - более 6. однако 54.8% всех имевшихся беременностей были завершены лскусствеииини абортами, 5,7% - самопроизвольными выкидышами, 13,0% - внематочной беременностью и лишь '¿~ беременностей родами.

Большинство жегшим (73,9%) им^ли в анамнезе различные инфекционные и соматические заболевания, среди которых доминировали хронические тонзиллиты, и боле", чем у половины (51,3%*) женами бы-

ли гинекологические заболевания, представленные перенесенными в прошлом воспалительными процессами в придатках матки.Отмеченные заболевания нередко рецидировали. больные неоднократно лечились в амбулаторных и стационарных условиях. Длительность заболевании составила в среднем 3.42+0.28 года (колебалась от 1 до Ю лет) Одна женщина перенесла острую гоноррею, у двоих была произведена электрокоагуляция эрозии шейки матки; 6 женщин перенесли операции на трубах и яичниках, в том числе четыре - по поводу внематочной беременности.

По распространенности и характеру воспалительного процесса больные с ОВЗОМТ были разделены на три группы: 23 пациентки с острым эндометритом; 34 - с острым эндометритом и аднекситом. диагностированным впервые; 60 - с острым эндометритом и аднекситом, развившимся на фоне хронического.

Все больные поступили в стационар в порядке экстренной помощи. При этом обострение хронического сапышнгоофорита протекало по.инфекционно-токсическому варианту с преимущественно экссуда-тивными проявлениями. Осложненное пельвиоперитонитом течение заболевания отмечалось одинаково часто у больных с острым аднекгд-том, развившимся как впервые, так и на фоне хронического процесса. Четыре женщины оперированы по поводу придатковых образовании (пиосальпинкс, гаовар), одна - по поводу 2-х стороннего гнойного сальпйнгита. абсцесса дугласового пространства с перфорацией стенки пряной кишки.'

110 больных' клинической группы были обследованы бактериологически. Материалом служили: отделяемое заднего свода влагалища, цервикальцого канала, содержимое полости матки, смыв из иаточ-ио-прямокииечиого пространства, полученный путем введения в зед-ний Дуглас; 5,0 физиологического раствора. С целью шжлячтш:? но.

и'жней контаминации влагалищной и цервикальной микрофлорой, материал из полости матки и маточно-прямокишечного пространства брали после двухкратной обработки заднего свода влагалища и цервикального канала 70ПС спиртом (А.Ю.Данилов и соавт., 1989). Проводилась бактериоскопия нативных препаратов и посев материала на питательные среды для выделения.аэробных, факультативно- и облигатно-ана-зробннх бактерий по общепринятым методикам. Идентифицировали мик-роор; а;шзмы с помощью общепринятых бактериологических тестов (А.М.Йосквичев и соавт., 1985).

Бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища проведено у 107 больных клинической группы, в том числе у 20 - с острым эндометритом, 33-е острым эндометритом и аднекситом, диагностированным впервые и у 54 больных с острым эндометритом и аднексигом. развившимся на. фоне хронического (табл.1).

У 33 больных с ОВЗОМТ. обследованных бактериологическими методами, клетки цервикального канала исследовали на предмет.выявления микоилазменного антигена непрямым методом иммунофлуорисцен-шш Кунса, в том числе у 7 -с острым эндометритом, у 6 -с острым :.шдпметритом и аднекситом, диагностированными впервые, у 20 - с острым эндометритом и аднекситом,развившимся на фоне хронического.

Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из очагов воспаления, изучалась по общепринятой методике с использованием антибактериальных дисков, .пропитанных"соответствующими антибиотиками. Всего на чувствительность к антибиотикам изучено 98 штаммов.различных микроорганизмов.

Контролем для бактериологических исследований служили ре-' зультзтк. пппученные при бактериологическом исследовании микрофлоры -далнего спала вя-лгзлша и цервикального канала- 30 здоровы?

ленщин фертильного возраста, подобранных адекватно основной группе.

Бактериологические и ¡шмунофлуорисцентшю исследования, а также определение чувствительности ¡с антибиотикам выполнены в лаборатории бактериологии КНИИАиП (заведующий - д.м.н. А.В.Коло-дин).

Таблица I

Больные с ОВЗОМТ. обследованные бактериологически

Число женщин, у которых бактериологичво-кими методами обследовано содержимое

Обследуемые группы заднего церЕИ- ПОЛОСТИ смыв из маточпо-|

свода каль- матки прямокишечного )

влага- ного пространства |

лища канала

1ольные с ОВЗОМТ 107 106 77 57 |

в том числе:

1) с острым эндо-

метритом 20 • 20 20 1

2) с острым эндо-

метритом и ад-

некситом, диаг"

тестированным

впервые 3? 33 33 28 |

3) с острым эндо-

яетритом и ад"

некситом, раз-

вивши мся на

•Фоне хроничес-

кого ' 53 !5Р. ?? |

II. Женщины кон-

тролымй группы 30 -

Анализ иммунологических показателей был произведен у 44 женщин клинической группы, в том числе у 10 больных с острым эндометритом, у 14 - с острым эндометритом и аднекситом, диагностированными впервые,у 20 - с острым эндометритом и аднекситом, развившимся на фоне хронического.

Контролем для данных исследований явились результаты, полу-чекг - при обследовании 15 женщин в возрасте 19-34 лет, проживающих в г.Бишкек не менее пяти лет, у которых была исключена гени-гальная и экстрагенитальная патология на основании заключения гинеколога, терапевта и других специалистов.

Иммунологическое обследование включало; подсчет лейкоцитов, лимфоцитов.в относительн' м и абсолютном выражениях; определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов в реакциях розеткообразования. а также содержание ранних, стабильных, тотальных, комплексных, теофиллинрезистентных и теофиллинчувстви-тельннх Т- лимфоцитов, подсчет предшественников по разности процента комплексных и тотальных Т. -лимфоцитов, подсчет "нулевых" кл?ток, определение уровней сывороточных иммуноглобулинов А, И, С по метолу Манчинл (Р.В.Петров и соавт.. 1984-; В.П. Лозовой и со-с'шт.. 1ЧВ6; Иапс1п1 а. ег а!.. 1965). В клинической группе исследования проводились до лечения и по окончании антибиотикотерапш; - на 5 - 7 день. Иммунологические исследования выполнены в лаборатории иммунофизиолоии КТОШиП (заведующий - к.м н. Б т;тулебе-

пор).

оцплто достоверности средних величин я разница между ниир н||0,л'ин1дн'''л0ь но критерия отьюдеита.

СОБСТВЕННЫЕ ДШ1ЫЕ

Показатель частоты ОВЗОНТ у женщин города Бишкек по данным госпитализации в специализированное учреждение составил 7 случаев lia 1000 женщин 15-45 лет. В структуре ОВЗОНТ воспаления матки имели наибольший удельный вес (68,0%). Такое доминирование последних связано, вероятно, с высокой частотой абортов в городе, являющихся основной причиной развития острых эндометритов. Гак, в исследуемый период частота осложнений после внебольиичных абортов составила 7,5+0,45%. Частота осложнений после медицинского аборта в сроке беременности 6-12 недель составила 2.6+0,16 %, при этом обращает на себя внимание высокий процент остатков плодного яйца -60,4Ж. Ранние осложнения после мини - абортов составили 1,63 ± 0,13 X. Вышесказанное позволяет рекомендовать мини-аборт, как способ искусственного прерывания нежеланной беременности, менее, других, ведущий к неблагоприятным последствиям. Вместе о тем. эн цометриты вследствие инфицирования оставшихся в матке частей плодного яйца, наблюдались у 74,0 % обследуемых нами.больных.

Таким образом, снижение заболеваемости в связи с медицинскими абортами зависит от качества выполненной операции и проведенных реабилитационных мероприятий после аборта.

В-нашем исследовании внутриматочный контрацептив (Bti) явился причиной острого эндометрита у. 23,195 больных. Такой высокий нро-дент осложнений связан, вероятно, с тем. что диспансерный учет кенщми, пользующихся ВК налажен недостаточно. Так., ни одна из '¡тих больных на протяжении всего времени нахождения Ш( п гкишти аагки. не проходила профилактических осмотров у гинеколога

В исследуемый период частота осложнений после родов- через естественные родовые пути составил 0,4+0, 06%. Частота эндометритов после операции кесарева сечения - 0,8+0,24%. Следует подчеркнуть, что наши данные не отражают истинную распространенность заболеваний матки после кесарева сечения,так как в отделение гнойно- септической гинекологии госпитализируются больные с• острой Формой яосиаления, нуждающиеся, в основном, в экстирпации матки. Пациентки, находящиеся на консервативной терапии, как правило, лечатся на базе родильных домов, где они были родоразрешены.

В ходе настоящего исследования показано, что среди больных с острым аднекситом удельный вес женщин, заболевание у которых явилось следствием'обострения хронического процесса, составил 58, Таким образом, выявлен высокий процент хронизации воспаления, что свидетельствует о недостаточной работе по реабилитации женщин и• предупреждению обострения хронического процесса.

Изучение возрастной распространенности ОВЗОМТ выявило пик заболеваемости среди 20-24 летних - 11.5°/ и 25-29 летних -11 8\/оо, что согласуется с данными, полученными при изучении эпидемиологии ОВЗОМТ в Молдавской ССР (Г.Л.Иаллади и соавт..1988} и противоречит результатам исследований, проведенных в промышленных- странах Европы и США, согласно которым максимальная частота ОВ'НЖГ наблюдалась в возрасте 15-24 лет-20°/ а в возрасте -?я лет последняя составила лишь б. Т/ . "Омоложение" ОВЗОМТ в

о о

этих стремах является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции

«:Пчяязмша В. И. и соавт.. 1990).

В республике вышеизложенные факторы риска г,ВД0МТ • виражем* нсаначительяо иепедствие этнического состава, населения. сонная».-■!<у,]ьт\рнч>: региональна/, ❖-¿ктор.зз. Одчэко оолее з^-ек;>►? ура -

вень цивилизации в столице несколько снижает роль привычек и обычаев людей, в результате чего среди горожанок имеют место раннее начало половой жизни, половая жизнь вне брака, высокий процент абортов у первобеременных. Поэтому, несмотря на наличие пика заболеваемости ОВЗОМТ в возрастных группах 20-24 и 25-29 лет, увеличение числа последних выявляется четко уже после 18 лет.

б нашем исследовании больные с тубоовариальными образованиями встречались значимо чаще среди 30-39 летних. Это указывает на тенденцию к увеличению числа пациенток старшего возраста с гнойным поражением придатков матки. По-видимому, это связано, с одной стороны, с длительным консервативным лечением предшествующего ад-нексита, с другой - со снижением с возрастом резистентности организма. в результате чего при поражении неспецифической инфекцией нередко возникает гнойный процесс. Отрицательное значение имеет также неблагоприятный гинекологический и соматический фон. на котором. в большинстве случаев/развивается основное заболевание.

сезонность ОВЗОМТ ссставила 59,0%. Зимне-весенний подъем заболеваемости происходит в результате снижения естественной резистентности организма, эпидемий гриппа и острых респираторных заболеваний в этот период. Кроме того, . немаловажное значение имеет фактор переохлаждения. Вероятно, проведение профилактических мероприятий в это время позволит снизить осложнения после абортов и родов, предотвратить обострения хронических аднекситов.

Этиологическая структура ОВЗОМТ. Проведенное бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цорвикаль-иого капала у больных с ОВЗОМТ показало, что между видовым составом микрофлоры вышеперечисленных "экологических чиш" имелось Зо.чыгс сходство, несмотря на очевидные различия в условиях обк-тз?ч?я №крооргаш!?М"в во влагалище и шейке матки. Не отмечены та-

icne бактерии и грибы, -которые выделялись бы только из того или иного отдела половых органов,- Большинство микроорганизмов имели равные показатели превалирования во влагалище и эндоцервиксе.

В микробном пейзаже полости матки и маточно-прямокишечного пространства присутствовали, в основном, те же условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы. Однако, в нижних отделах половых органов миклофлора была значительно разнообразнее, чем в органах малого таза.

Наряду с общими закономерностями, отмеченными выше, выявлены индивидуальные колебания видовorg состава микрофлоры цервикально-го канала и очагов воспаления. Так, совпгдение видового состава микрофлоры цервикального канала и полости матки отмечалось у 49,5% обследованных, цервикального канала и маточно-прямокишечного пространства - у 38,65?. .

Таким образом, природа микрофлоры женских половых органов такова, что любые ее виды при определенных условиях могут обсеменять органы малого таза. Выживанию микроорганизмов способствуют присущие им свойства и повышенная резистентность их к факторам иммунитета (капсула у бактерия рода Klebsiella, широкий набор^ Ферментов у стафилококков). Отмеченное выше позволяет думать о том, что влагалище.и цервикальный канал являются " депо", в котором микроорганизмы накапливаются и. размножаются. Все это создает условия'для проникновения'возбудителя с достаточно высокой вирулентностью е полость матки и в придатки. -Так у больных, с острым эндометритом ведущим этиологическим фактором ■ явилась К1.pneumoniae. Этот микроорганизм доминировал не только и микробном пейзаже очага воспаления, но и заднего свода влагалиша и цервикального канала. Преобладание Staph, epldermidls в" микробном пейзаже нижних отделов полевых путей сохранялось it н полости мягки Л f' » П'ОЧНО-ПрЯМОКШ-^ШОМ Пространстве-. .

Йзучение антибиотикограмм отдельных возбудителей 0В30МТ позволило нам выявить степень чувствительности их к ряду антибактериальных препаратов. Это исследование показало, что к наиболее часто применяемым в клинической практике антибиотикам пеницилли-нового ряда у большинства выделенных микроорганизмов сохранялась лишь слабая чувствительность. Кроме того,,в микрофлоре очага воспаления часто присутствовали возбудители, которые вообще не были чувствительны к этим препаратам (Е. coli. Kl.pneumoniae). По отношению к этом бактериям препаратами выбора являлись ге; гамицин, клафоран, рифампицин и карбенициллин. Эти же антибиотики были эф; Фективны и в отношении кокковой микрофлоры. Все это позволяет нам определить выбор антибиотиков, пригодных для целенаправленной антибактериальной терапии ОВЗОМТ. Наличие индивидуальных колебаний штаммов одного вида возбудителя определяет необходимость целенаправленного лечения ОВЗОМТ под контролем антибиотикограмм.

Проведенное нами исследование показало, что микоплазма пневмонии является Фактором, способствующим переходу острого воспалительного процесса органов малого таза в хроническую форму. Отмеченное требует особого внимания, поскольку удельный вес больных, с наличием антигенов микоплазмы в клетках отделяемого церьи-кального канала, был высоким (48,5%>.

Все вышеизложенное свидетельствует о том. чго больные с ОВЗОМТ должны быть тщательно обследованы на предмет выявления бактериальной, грибковой Флоры и микоплазменгых антигенов, а также на чувствительность к антибиотикам,.. Екделекных из очага воспаления микроорганизмов. Полученная информация необходима для правильной сценки этиологии ОВЗОМТ и выбора п^теП рациональной антибактериальной терапии. Указанная работа должна проводиться сисге-

магически и иметь характер оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа. Оперативный эпидемиологический анализ необходим для улучшения тактики лечения данного воспалительного процесса сразу же после проведения бактериологического исследования (этиологический прогноз, лечение под контролем антибиотиког-рамм). . '

Ретроспективный эпидемиологический анализ проводится по итогам наблюдения за определенный период (квартал, полугодие, год). Это дает возможность осмыслить ситуацию, сложившуюся в данное время, и определить направление,, в котором она будет развиваться дальше. Последнее позволяет своевременно,заказывать антибиотики, пригодные для лечения, и отказаться от неэффективных антибактериальных препаратов, что сэкономит больше средства и предотвратит переход острого воспалительного процесса органов малого таза в хроническую форму.

Все вышеизложенное должно входить в систему эпидемиологического слежения за этиологической структурой ОВЗОМТ.

Состояние имунного статуса у больных с 0В30МТ.. Проведенные нами иммунологические'исследования показали,что у больных с ОВЗОМ при поступлении отмечалось ' снижение содержания в перифери ческой крови лимфоцитов. В общей популяции последних наблюдали увеличение относительного количества Г - лимфоцитов, что расценено нами, как напряженность Т - клеточного звена иммунитета. При субпопуляционном анализе отмечено достоверное увеличение ранних Т - лимфо: ¡тов. основное количество которых составляют Т - клетки с хелперным фенотипом, ' несущие высоко- и среднеаффинные Е-рецепто-ры. Содержание теофиллинрезистентных Т - лимфоцитов, обогащением клетками, преимущественно с хелперной активностью, имело теплен-к повыйти«». Увеличение количества стабильных Т - клеток ерп-

■ - 17. -

детельствует о поступлении в циркуляцию малодифференцированных Т-лимфоцитов. тимичёского происхождения с низкой подвижностью Е-рецепторов. Уменьшалось содержание зрелых форм В-лимфоцитов. Достоверных изменений в содержании малодифференцированных форм В-лимфоцитов нами не выявлено. Функциональное состояние В- звена иммунитета у больных с ОВЗСМТ характеризовалось пониженной продукцией иммуноглобулинов класса А, М, в, что обусловлено, вероятно, пониженным содержанием В - клеток.

Таким образом,- у больных с ОВЗОМГ при поступлении мы наблюдали активацию Т-клеточного звена иммунитета. Однако неблагоприятным прогностическим признаком являлось прогрессивное снижение содержания В-лимфоцитов и, как следствие, гипоиммуноглобулинемия.

Улучшение клинических данных в результате проводимой антибактериальной терапии предполагает восстановление и иммунологического статуса у больных с ОВЗОМТ. Так, на 5 - 7 сутки стациб-нарного лечения количество Т - лимфоцитов продолжало увеличиваться. Сдвиги в содержании субпопуляций Т - клеток у больных данной группы были значительно существеннее, чем у предыдущей. Статистически значимым становилось повышение числа теофиллинрезистентных клеток, что свидетельствует о их роли в нормализации патслогичес-ксго процесса. Достоверно прогрессировало снижение теофиллинчувс-твительных кл.еток. Уменьшалось содержание зрелых форм В-лимфоци-тоз, однако число малодифференцированных В-клеток приближалось к их содержанию в контроле. Уровень повышался, а 1йИ продолжал снижаться. Это можно объяснить тем, - что продукция 1ё'М является наиболее ранней реакцией в иммунном ответе организма на внедрение инфекции. На более поздних этапах заболевания увеличивается продукция

Подводя итоги по данному разделу работы, подчеркиваем, что

на 5-7 день заболевания напряженность клеточного и гуморального иммунитета продолжается сохраняться. Прогрессирование активации Т-клеточного звена иммунитета, включая популяцию хелперов, позволяет нам сделать заключение о благоприятном течении воспалительного процесса. Однако, прогнозировать исход заболевания на данном этапе кы не можем, так как продолжительность-синтеза иммуноглобулинов составляет в среднем 21 день (Петров Р.В..1987). Сроки стационарного лечения больных с ОВЗОМТ (5-7 дней) явно недостаточны. Пациентки выписываются с клиническим выздоровлением, но восстановление иммуного статуса ло основным параметрам не учитывается. Это. вероятно, и приводит к переходу заболевания в хроническую форму, причем с частыми обострениями.

Выявленные нами сдвиги в иммуном статусе у больных с ОВЗОМТ обуславливали распространенность и Характер воспалительного процесса. так, у больных с острым аднекситом. диагностированным впервые, нами выявлена, в целом, активация Т-клеточного звена иммунитета и в особенности ее халперной-функции. Однако, наблюдаемый у этой категории кенщин адекватный клеточный иммунный ответ на воспалительный процесс, не отмечался у больных с острым эндометритом, развившимся впервые, и аднекситом, возникшим на фоне хронического. Так, статистически значимое повышение содержания Т-лимфоцитов и теофиллинрезистентных клеток наблюдалось только у пациенток с острым аднркситом, диагностированным впервые. Содержание зрелых форм В-ликфоцитов достоверно уменьшалось- у больных с острым эндометритом.

Концентрация 1в А статистически значимо уменьшалась только у больных с острым воспалением придатков матки. При этом, более значительное снижение уровня этого иммуноглобулина наблюдалось у пациенток о острым аднекситом, развившимся на фоне хронического.

Это связано, вероятно, с утратой у этой категории больных физиологических функций слизистой оболочки маточной трубы, в которой происходит синтез ^ А.

Снижение уровня 1в М было в равной мере одинаковым во всех излучаемых группах.

Концентрация в достоверно.уменьшалась у больных с острым эндометритом и аднекситом. развившимся на фоне хронического.

Наблюдаемая нами неполноценность иммуного ответа у пациентов с острым эндометритом и острым аднекситом, развившимся на Фоне хронического обусловлена состоянием пренорбидного Фона. Так. основной причиной развития острого эндометрита явились аборты (медицинский, энебольничный. мини-аборт), как правило с наличием остатков плодного яйца. Известно,, что в I триместре беременности клеточный, иммунитет матери угнетается развивающимся плодным яйцом. -преимущественно система Т-хелперов (Франчук А. Е., БензарЗ. Т.., 1990).

У больных с хроническим аднекситом в результате длительного воспалительного пр-'.лесса формируется стойкая напряженность защитных механизмов, их истощение и дисбаланс. Кроме тоге, большинство женщин этей группы имели в анамнезе различные инфекционные И соматические заболевания, среди которых доминировали хронические тонзиллиты.

Таким образом, проведенные нами иммунологические исследования показали, что, несмотря на идентичность клинической симптоматики острого эндометрита и острого аднексита. развившегося впер ■ рне или на фоне хронического, иммунологические показатели их существенно отличались.

Вышесказанное обуславливает неодинаковый подход к терапии' 'зольных с ОВЗОМТ. При наличии, сниженного иммунного ответа в пери-

- 20 - '

од. когда следует ожидать его высокой реализации, вероятно, воз пикает необходимость использования, наряду с традиционными мето дами противовоспалительного лечения также и иммуномодуляторов Поэтому, согласно точки зрения Г.М.Савельевой и Л.В.Антоново (1990), высказанной в дискуссионной статье, диагноз должен содер жать указание на острое воспаление придатков матки, возникше впервые или на фоне хронического;

Возникновение и течение воспалительного процесса зависит н только от состояния макроорганизиа. но и микробного фактора. М изучили состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета 13 больных, из очага воспаление которых была выделена граммполо жительная микрофлора (условно-патогенные стафилококки и стрепто кокки), у 8-граммотрицательная микрофлора (кишечная палочка и К pneumoniae). В исследуемых группах изменения носили однонаправ ленный характер и соответствующе показатели иммунитета между со бой достоверно не отличались.

ВЫВОДЫ

1. Показатель частоты ОВЗОМТ у женрн по данным госпитализа ции в 1991 году составил 7 случаев на 1000 женщин 15-45 лет. структуре ОВЗОМТ доминировали больные с воспалением матки 68, 0 %-, больные с воспалением придатков матки составили 32, 0 %.

2. ОВЗОМТ наиболее характерны для женщин 20-29 лет. с увели чением розраста возрастает частота хронических форм заболевания.

3. У больных с ОВЗОМТ отмечено сходство между видовым соста вом микрофлоры "экологических ниш" и очагов воспаления (задан свод влагалища, цервикальный канал, полость матки, маточни-nps мокишечное пространство). Это позволяет считать влагалище и uej

виколъныа канал - "депо" инфекции, из которого она поступай? о органы малого таза.

4. У больных с ОВЗОИТ ведущим этиологическим фактором, является условно-патогенная микрофлора; микоплазменкая инфекция является фактором,способствующим хронизации воспалительного процесса.

5. У больных с 0В30МТ наблюдаются признаки раздражения клеточного звена иммунитета. Распространенность и характер воспалительного процесса зависят от степени иммунологических перестроек, а стойкость нарушений иммунологической реактивности указ|'уяет на вероятность хронизации воспалительного процесса.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ.

1. В целях профилактики 0В30МТ рекомендуется:

1.1. Во всех акушерско-гинекологических учреждениях усилить работу по планированию семьи и внедрению современных, менее опасных для здоровья, методов контрацепции.

1.2. Женщины с ЕК дол!5НЫ быть отнесены к группе риска по возникновению ОВЗОИТ и состоять на диспансерном учотя в течение всего срока использования этого вида контрацептива.

1.3. В случаях наступления пожданного зачатия пропагандировать ишш-аборг, как способ прерывания йсренешюстл. реле других яащий осложнения. Однако, следует обратить о<у)0<к: гнимяшю на проведение реабилитационных нер после вакуум-ас иозволяи-Ш1>; значительно снизить гинекологическую зпС-птт^-жть после мини-аборта.

г. Г, помигшт ка'^стеч я°.тт .

2, 1. Всг"! б>;.г-Ы!К*.с гч'ЪЧм крерз;;.-; ] ~ О;:'

анализ с определением чувствительности к антибиотикам микрооргг низмов, выделенных из очагд воспаления.

2.2. В гинекологических стационарах г.Бишкек внедрить сист( му эпидемиологического слежения с проведением оперативного и pei роспективного анализа этиологической структуры 0В30МТ.

2.3. Необходимость коррекции иммунобиологического статус определяется после проведения соответствующего лабораторного обе ледования.

3. В целях предупреждения трансформации ОВЗОМТ в хранические формы рекомендуется:

3.1. Внедрить второй этап лечения „больных с 0В30МТ, вид кс торого определяется индивидуально.

3.2. Прогнозирование исхода воспалительного процесса може быть объективизировано путем обследования в динамике иммунобиолс гической реактивности больных с 0В30ИТ, с обязательным анализе ее на 21 день от качала заболевания.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Микоплазменная инфекция у больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних гениталий //Вопросы акушерства педиатрии: Сб. науч. тр. - Бишкек, 1993. - С:66. (соавт. Колода A.B.). "

i

• 2. Состояние клеточного иммунитета у больных с острыми вое палительныш заболеваниями органов малого таза после антибактери альноГ терапии// Вопросы акушерства и педиатрии: - Сб. науч. тр. Ёишкек, 1993. - С.71. С соавт. Тулебеков Б.Т.; Понамарева Т.к.).

3. Характеристика микрофлоры гениталий у женщин с гинеколо гическими заболеваниями воспалительного характера// Вопросы аку шерства и педиатрии: Сб. науч. тр. - Бишкек. 1993. - С. 15. (со авт. Кололин А В 1

диссертацйясынын кыскача аннотациясы.

Изилдеэ ишинин ад башкы махсаты жатындагы сезгануу жача еноквт ооруга айпануу процессии кичи жамбоштын катуу сезгенуу ооруларын, свбептеринин тузу л ушу жана иммунологияпык абопыч бойхоо аркылуу изилдеэ болуп саналат.

Бул изилдаедэ шаардых фвртмлдих курсктогы оялдарда кичй жамбаш оргондарыиын «учел кеткен сезгвнуу осрулары о ти тузееру вныкталды. Оорунун щ башкы козготучу болуп жыныстых кындогы жана •датын моюнундагы шарттуу-патогендих ыг,1крс(здор зсйгттспог. Бул оору ^внвн ооруган бейтаптпрдын иммунологи ялых абапынын езгерушу иммунитеттинхлвткапых званосунун дуулугуусуи керсотот. Иммунологиллык Збалдын озгоруу доражасы сезгенуу процессии бир ухорго толтояуусун >кана онын f.r/i юзум аныхтойт.

li'Z EiiOUT &$itfATiG)I Of piSSEBTATIOII

The goel of this dissertation Is to devise prophylaxis of beginning and chronicatlon inflammation in womb and adjunct. It was devising on the bases of studying spreading acute inflammations organs of small pelvis (AFOSP) ethyologlcal structure and condition of lmmunaloglcal status.

Tftls study shows that spreading of AF?SP among the tovmwomen plf genital age is 755». The leading ethyologlcal factor'of AFOSP is conventlonaly - patogenal mlcroflore. . Source of wlch Is conventional - patogenal mlcroflore" is two "ecological niches" -vagina and cervix chanal. Alterations of parameters immunity status among the AFOSP patients points to irritation cellular section or immunity. Insnunebiologlcal reactivity degress of alteration fixed localization and type Inflammation.