Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка эффективности торфяно-иловых грязей месторождения "Варзи-Ятчи" в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

На правах рукрт

Копьева Ольга Викторовна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОРФЯНО-ИЛОВЫХ ГРЯЗЕЙ МЕСТОРОЖДЕНИЯ "ВАРЗИ-ЯТЧИ" В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 2015

Казань - 2015

005563116

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты:

Обоскалова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

Константинова Ольга Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального ' образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медицинский медико-стоматологический университет имени И.А. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «11» ноября 2015 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сайт www.kgma.info

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Тухватуллина Лилия

к.м.н., доцент Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая частота воспалительных заболеваний женских половых органов в структуре гинекологической патологии подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии, и нередко связана с несвоевременной, неадекватной их диагностикой и лечением (А.О. Духин, 2013; Н.В. Авраменко, 2014).

Актуальность дифференцированного подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в последнее время подчеркивается не только ростом частоты заболеваний, но и тяжестью происходящих нарушений со стороны нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем организма (М.А. Гомберг, 2013, А.Е. Дубчак, 2013). У 80-82% больных воспалительный процесс приводит к бесплодию, у 40-43% - вызывает расстройства менструального цикла, у 60% -нарушение сексуальной функции (И.Н. Данусевич, 2011, Н.В. Зароченцева, 2013). Указанные нарушения нередко приводят к расстройствам психического, физического и репродуктивного здоровья, дезадаптации в семье, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает медицинский и социальный аспект данной проблемы (В.К. Кондратюк, 2012).

Затяжное течение воспалительного процесса матки и ее придатков протекает на фоне нарушений защитных систем организма, в виде изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, развития аутоиммунного процесса, снижения показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма, сопровождается рубцово-спаечным процессом и склерозированием сосудов с последующим нарушением микроциркуляции (М.А. Хакназарова, 2010; Е.В. Уткин, 2011).

Ведущими симптомами страданий больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза являются тазовые боли, обусловленные нейро-дистрофическими и микроциркуляторными нарушениями в тканях органов малого таза, нарушение менструальной функции в виде мено- и метроррагий, олигоменореи, альгодисменореи, бели (A.B. Шуршалина, 2012; И.В. Юрасов, 2013).

Наиболее серьезным следствием хронических воспалительных заболеваний органов малого таза является бесплодие (Н.В. Авраменко, 2014). Оно носит трубно-перитонеальный характер, но патогенез этого страдания фактически многозвеньевой (Е.А. Яковлева, 2013).

Обязательным условием успешного лечения при хронических воспалительных заболеваний органов малого таза является планируемая этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий (В. Рафальский, 2011, К.В. Гордон, 2013; A.B. Мурашко, 2014, Т.Ю. Пестрикова, 2014; Д.И. Трухан, 2014). Лечебные эффекты грязей обусловлены совокупностью механического, термического, биологического и химического воздействий, но специфика лечебных грязей определяется в основном их физико-химическими особенностями (газовым и минеральным составом, pH

среды, наличием различных микроэлементов, органических веществ) (М.А. Кузьмина, 2009; К.В. Гордон, 2013).

Мы не встретили в доступной литературе данных о влиянии торфяно-иловой грязи, в частности месторождения «Варзи-Ятчи», в комплексном лечении на показатели гормонального статуса, состояние иммунной системы, качество жизни и психоэмоциональное состояние женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Также нет исследований по методам слежения за медицинской эффективностью пелоидотерапии, в частности, по влиянию торфяно-иловых грязей на электрофоретическую подвижность клеток при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, что позволяет оценить клиническую эффективность пелоидотерапии.

Исходя из вышеизложенного, считаем, что использование торфяно-иловых грязей с научно обоснованной оценкой медицинской эффективности по результатам электрофоретической подвижности живых эритроцитов является перспективным в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на основе включения в комплекс лечения торфяно-иловых грязей.

Задачи исследования

1. Выявить предикторы и степень коморбидности сопутствующей патологии, особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

2. Оценить клиническую эффективность, особенности общего и местного иммунитета при применении торфяно-иловых грязей в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3.Научно обосновать влияние торфяно-иловых грязей на качество жизни и психоэмоциональное состояние женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Оценить эффективность использования торфяно-иловых грязей в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза по результатам изменений электрокинетических свойств эритроцитов.

Научная новизна. Получены новые данные о влиянии торфяно-иловых грязей в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза на клинические проявления заболевания, биохимические показатели крови, состояние гормонального фона, качество жизни, психоэмоциональное состояние при комплексной терапии пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Патогенетически обосновано применение торфяно-иловой грязи в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с точки зрения иммунных механизмов на системном и местном уровнях.

Изучена эффективность торфяно-иловых грязей по результатам электрофоретической подвижности эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, доказано влияние торфяно-иловых грязей на электрокинетические свойства живых эритроцитов, установлена корреляционная зависимость их и клинической эффективности лечения.

Практическая значимость работы. Показана приоритетность применения торфяно-иловой грязи в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на основе изучения клинических, лабораторных, инструментальных показателей, а также изучения качества жизни, психоэмоционального статуса и электрофоретической подвижности эритроцитов.

Предложенный вариант комплексной терапии позволил уменьшить тяжесть воспалительного процесса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, повысить иммунную резистентность, улучшить прогноз для соматического и репродуктивного здоровья, восстановления генеративной функции и трудоспособности.

Предложен новый метод слежения за влиянием торфяно-иловых грязей на организм и их клиническую эффективность.

Издано информационное письмо «Эффективность торфяно-иловой грязи в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза» (Ижевск, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических организаций Удмуртской республики: Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», ОАО Санаторий «Варзи-Ятчи». Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); на пленарном заседании XI межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2013); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры акушерства и гинекологии (Ижевск, 2014); I

Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014); заседаниях Удмуртской республиканской общественной организации «ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск, 2012-2014), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (Екатеринбург, 2015); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2015) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2015).

Публикации. Всего опубликовано 19 научных работ по теме диссертации, из них 5 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы представлен 271 авторами (201 отечественными и 70 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 21 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные предикторы хронизации заболевания, высокая степень коморбидности сопутствующей патологии оказывают отрицательное влияние на состояние репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2. Торфяно-иловая грязь в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза способствует эффективному клиническому выздоровлению, оказывает иммуномодулирующее действие на системном и местном уровне.

3. Торфяно-иловая грязь в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза оказывает положительный эффект на качество жизни, способствует восстановлению соматического, репродуктивного и психоэмоционального здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Использование анализа электрофоретической подвижности живых эритроцитов при применении торфяно-иловой грязи в комплексном лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза позволяет оценить клиническую эффективность пелоидотерапии.

б

Личный вклад автора. Весь период обследования и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза находились под наблюдением автора. Комплекс клинико-лабораторных исследований, а также собранный материал обработан и проанализирован автором лично.

Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание статей, диссертации и автореферата выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находились 184 женщины с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в период 2009-2014 гг., поступавшие на реабилитационное лечение в санаторий «Варзи-Ятчи» Удмуртской Республики (главный врач - Р.Ш. Калимуллин) и гинекологическое отделение Городской клинической больницы №9 (главный врач - д.м.н., профессор А.Я. Мальчиков), являющейся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА МЗ РФ. Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России, аппликационный №370 от 29 июня 2013 года.

Группы формировались по принципу сплошного отбора за период: 2009-2014 годы. Отбор проводился с применением случайной и типологической выборки - методом уравновешенных групп идентично по возрасту, длительности, тяжести заболевания и его нозологических форм. Клинические данные о течении заболевания и стоянии здоровья обследуемых женщин получены на основании разработанной тематической карты, истории болезни (учетная форма №003/у), амбулаторной карты (учетная форма №025/у-04). Клиническая характеристика больных основывалась на Международной классификации болезней X пересмотра (ВОЗ, 1999).

Отбор пациенток в группу осуществлялся в соответствии с критериями. Критерии включения в исследование: наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения с использованием грязелечения.

Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для назначения пелоидотерапии, острые воспалительные заболевания женских половых органов и мочевыделительной системы, обострение хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, гнойные процессы придатков матки, гормональнозависимые заболевания женской половой сферы (миома матки, киста яичников, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), маточные кровотечения любой этиологии,

беременность, стадия обострения любого соматического заболевания, наличие оперативных вмешательств на матке (миомэктомия, гистерэктомия).

Все больные были распределены на 2 репрезентативные группы, получающие различные методы лечения: 1 группа — 98 женщин, в комплексе лечения которых, помимо традиционной противовоспалительной и антибактериальной (по показаниям) терапии, применялось использование торфяно-иловых грязей. Параллельно была сформирована группа сравнения, в которую вошли 86 женщин, так же страдавших ХВЗОМТ, которые получали традиционную терапию. Анализ электрофоретической подвижности живых эритроцитов у больных с ХВЗОМТ проводился по отношению к результатам группы сравнения (11 практически здоровых женщин). Средний возраст больных группы наблюдения составил 28,1±1,8 лет не отличался от группы сравнения — 27,7±1,1 лет (р>0,05) при колебаниях от 20 до 39 лет.

Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анализ развития заболевания, характера менструальной, секреторной и половой функций, состояния генеративной функции по числу и исходу беременностей, наличие гинекологических заболеваний и видов их терапии, экстрагенитальной патологии и проводимую терапию согласно приказу №808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», №572н МЗ РФ от 01.11.2012 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"". Оценивали предикторы развития хронизации воспалительных заболеваний органов малого таза и степень коморбидности сопутствующей патологии.

Для проведения микроэлектрофореза эритроцитов использовали комплект «Цито-Эксперт» ЮМГИ.941413.001. производства некоммерческой организации Научно-технического учреждения «Инженерно-технический центр» открытого акционерного общества «Аксион-холдинг» (НТУ «ИТЦ»), г. Ижевск.

Оценивались уровни пролактина, эстрадиола и прогестерона в ранней фолликулярной (6-8-й дни менструального цикла) и в середине лютеиновой фазы цикла (20-21-й дни) радиоиммунологическим методом в сыворотке крови, взятой из локтевой вены на автоматическом счетчике «Mini-Gamma» с обработкой результатов исследования на компьютере «Data-Box» фирмы «LKB-Wallac».

Иммунологические исследования включали определение уровней ЦИК и иммуноглобулинов (А, М, G), Т — лимфоцитов и их субпопуляций, В — лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Забор вагинального отделяемого на степень чистоты влагалища и цервикального секрета для бактериологического исследования, отпечатки для онкоцитологического исследования осуществляли до мануальных манипуляций. Проводилось исследование на наличие инфекции, передающейся половым путем и туберкулез методом ПЦР. Использовались диагностические наборы «ХимРеактивСнаб», Москва.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью аппарата А11ока-650 (Япония), по общепринятой методике при частоте 3,5 МГц и 5,0 МГц в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦЦК) и допплерометрией сосудов.

Состояние психоэмоционального статуса исследовали при помощи опросников Спилбергера-Ханина, Зунге в адаптации Т.И. Балашовой, теста «САН». Качество жизни изучалось по вопроснику «Качество жизни женщин», разработанному Научным центром акушерства и гинекологии и перинатологии РАМН.

Главным условием лечебной тактики у больных обеих групп было ее программирование без малейшего ущерба для пациенток группы сравнения с использованием слепого (конвертного) выбора. Поэтому подход к лечебной тактике в каждом конкретном случае был строго индивидуальным, и различие заключалось лишь в назначении больным группы наблюдения торфяно-иловой грязи санатория «Варзи-Ятчи». аппликации торфяно-иловой грязью проводились в виде трусов, длительность экспозиции была 15-20 минут при температуре грязи 38-40°С в количестве 15 процедур. Всем пациенткам проводился гинекологический массаж по схеме 10' - 20' - 10', ежедневно, 10-15 сеансов.

Фармакотерапевтический комплекс включал следующие препараты: нестероидные противовоспалительные средства - ортофен (диклофенак, вольтарен) по 3,0 мл внутримышечно №5. При необходимости использовали ректальные свечи с индометацином, напроксеном, вольтареном; средства, улучшающие реологические свойства крови и тканевую перфузию -пентоксифиллин 5,0 мл на 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно (от 5 до 10 инфузий); активаторы тканевого метаболизма — рибоксин по 10,0 в/вено; антиоксиданты и средства защиты антиоксидантной системы - аскорбиновая кислота по 5,0 мл в/мышечно; иммуномодуляторы - аминодигидрофталазиндион натрия по схеме 100 мг внутримышечно №5 ежедневно, затем по 100 мг в свече ректально через день, далее по 100 мг в свечах ректально через 2 дня. Иммуномодулирующая терапия продолжалась 30 дней.

Лечебная торфяная грязь санатория «Варзи-Ятчи» по своим свойствам близка грязи курорта «Паланга» (Литва) и содержит натрий, калий, магний, кальций, алюминий, кремний, железо, титан, хлор, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов, характеризуется высоким содержанием органических веществ: гуминовых кислот, гормоноподобных веществ, целлюлозы, фульвокислот. Общая минерализация 2,5580 г/л, рН - 7,4.Сероводородный хлоридно-натриевый рассол санатория «Варзи-Ятчи» по своим свойствам близок к минеральной воде Мацеста и содержит натрий, кальций, магний, калий, литий, серебро, титан, хлор, бром, йод и недиссоциированный сероводород, которые входят в состав сложных химических соединений: оксидов, сульфатов, карбонатов. Используется для лечебных ванн и разведения грязи.

После окончания грязелечения проводили оценку функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ЛГ, ФСГ, эстрадиол,

9

прогестерон, пролактин), УЗ—контроль за созреванием фолликула, допплерометрию, гистеросальпингографию по показаниям.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Контингент женщин, страдающих ХВЗОМТ, представлен молодыми, трудоспособными лицами, большинство из которых были — 159 (86,4%) в наиболее активном репродуктивном периоде жизни (20-35 лет), что подчеркивает медицинскую и социальную значимость изучаемой проблемы. Все больные, включенные в группы наблюдения и сравнения, в течение нескольких лет до начала исследования находились на лечении в женских консультациях с верифицированными диагнозами. По семейному, социальному положению группы были уравновешены (р>0,05).

Чаще всего женщины группы наблюдения 61,2±5,0 и группы сравнения 59,3±4,6 (на 100 опрошенных) отмечали высокие психоэмоциональные нагрузки, каждая третья — длительную работу с компьютером, длительное нахождение в одном положении и каждая четвертая - тяжелый умственный и физический труд, работу в ночное время, запыленность помещения, шум на рабочем месте.

Длительность заболевания в группах 5,8±1,2 лет и 5,4±1,1 лет не отличалась (р>0,05), при колебаниях от 1 до 15 лет. У большинства больных, соответственно, (65,3%) и (65,1%), длительность заболевания была в пределах от 1 до 6 лет, возможно, это имеет определенное значение в прогнозе эффективности лечения рубцово-спаечных образований в малом тазу и бесплодия. Из анамнеза жизни для обследуемых характерен высокий инфекционный индекс в детском и подростковом периодах жизни. Перенесли респираторно-вирусные заболевания 131 (71,2%), ветряную оспу 85 (46,2%), корь 20 (10,9%), краснуху 26 (14,1%), скарлатину 17 (9,2%), инфекционный гепатит 15 (8,2%) пациенток. Каждая вторая пациентка страдала рецидивирующим тонзиллитом. Обращает внимание высокая частота - 2,6 соматической патологии на 1 женщину. Первое ранговое место среди соматической патологии занимают заболевания ЖКТ, второе — мочевыделительной системы, третье — органов дыхания.

Каждая пациентка перенесла 2,1 гинекологических заболеваний. В структуре первое ранговое место занимает ВЗОМТ, второе - патология шейки матки, третье - нарушения менструального цикла. Каждая вторая женщина в прошлом перенесла оперативное вмешательство. Количество операций на 1 женщину составило от 1 до 3, в среднем 0,5±0,2 операций. В структуре оперативных вмешательств первое ранговое место занимает аппендэктомия, второе - кесарево сечение, третье поделили между собой тубэктомия по поводу внематочной беременности и удаление придатков с одной стороны.

Несомненно, высокая частота соматических и гинекологических заболеваний имела место в формировании иммунного статуса и его дефектов как преморбидного фона, способствовавшего снижению эффективности естественных противоинфекционных барьеров к началу репродуктивного периода и связанных с ним неизбежных физических и психических

стрессовых ситуаций (аборты, роды, контрацепция, диагностические манипуляции и др.), что согласуется с результатами исследований В.Н. Кузьмина (2009), Л.И. Мальцевой и соавт. (2010).

Анализируя состояние специфических функций обследуемых женщин, следует указать, что каждая четвертая отметила ранее начало половой жизни, сексуальные нарушения - 54 (29,3%). Оценивая менструальную функцию обследуемых больных, мы выявили, что начало менструации у пациенток варьировало от 9 до 17 лет и составило в среднем 13,4±0,2 года, что соответствует таковым в популяции. У 141 (76,6%) больных менструации были регулярными с менархе, у 37 (20,1%) - менструальный цикл стал стабильным в течение первого года, у 6 (3,5%) - в течение первых 2 лет. Умеренные или незначительные боли были у 27 (14,7%) пациенток. С началом половой жизни у 11 (6,0%) больных менструации стали менее болезненными, у 13 (7,1%) женщин альгодисменорея перестала беспокоить после родов и у остальных 3 (1,6%) - сохранялась. Менструальный цикл был укорочен у 34 (18,4%) -и у 17 (9,3%) - удлинен до 35 дней.

Анализ генеративной функции выявил наличие беременностей в анамнезе у 166 (90,2%) женщин. Роды в анамнезе были у 113 (61,4%), аборты

- у 143 (77,7%) обследуемых. На одну пациентку в среднем было 1,8 беременностей, 1,6 родов, 1,3 абортов.

Анализ профилактики нежелательной беременности показал, что обследуемые нами женщины отдавали предпочтение среди методов контрацепции — презервативу 22,5±2,8, ВМК - 17,2±2,2 и гормональные контрацептивы - 16,9±2,4 (из 100 опрошенных женщин).

Диагноз ХВЗОМТ ставился на основании поражения одного или нескольких органов репродуктивной системы женщин при течении заболевания более 3-6 месяцев. При анализе заболеваний женских половых органов лидировал хронический двухсторонний сальпингоофорит 36,9±2,8 на 100 обследованных, сочетание его с хроническим эндометритом 24,5±3,0, соответственно, хронический тазовый перитонит 24,5±3,0, хронический эндометрит 14,1±3,4 на 100 обследованных. В 38,0% наблюдений установлено сочетание ХВЗОМТ с хроническим цервицитом, в 55,9% с бактериальным вагинозом. Особо следует выделить, что 75 (40,8%) пациенток указали в анамнезе на перенесенную ИППП, нередко — 68 (90,6%)

— комбинированную инфекцию.

Ведущими предикторами развития хронизации на 100 обследованных были: ИППП - 64,7±5,8, недолеченный острый воспалительный процесс органов малого таза - 37,5±4,2, перенесенный искусственный аборт -22,3±3,1, внутриматочный контрацептив - 9,8±2,2, патологические роды -6,5±1,9. На несколько факторов развития ХВЗОМТ указали 81 (44,0±5,2 на 100 обследованных) пациенток. У подавляющего большинства наблюдавшихся нами больных хроническое воспалительное заболевание органов малого таза проявлялось комплексом довольно типичных симптомов. Постоянные или часто рецидивирующие тазовые боли выявлены у 135 женщин (73,4%). Большинство женщин (73,4%) жаловалось на боли внизу живота преимущественно тянущего или ноющего характера,

возникающие после переохлаждения, физической нагрузки, стрессов, перед менструацией или во время ее, а так же без видимых причин. Периодические боли в поясничной области в сочетании с болями внизу живота беспокоили 3 (2,2%) пациенток. У 8 (5,9%) женщин боли носили постоянный характер. Боли купировались приемом анальгетиков и спазмолитиков. Диспареунию отмечали 49 (36,3%) пациенток. С момента начала заболевания нарушение менструальной функции установлено у 68 (36,5%) женщин. Из них у 33 (17,9%) - по типу гиперполименореи, у 12 (6,8%) - по типу вторичной аменореи и 23 (12,8%) пациенток беспокоили болезненные менструации. На гиперсекрецию в межменструальном периоде жаловались 59 (32,1%) женщин. Привычным невынашиванием беременности страдали 24 (12,9%) пациентки. Описанный симптомокомплекс почти у всех больных сопровождался выраженными или психоэмоциональными нарушениями, усугублявшимися сексуальной дисфункцией (145 больных — 78,8%).

Бесплодие установлено у каждой четвертой женщины (20,7%) независимо от группы. Из них у 21 пациентки было первичное бесплодие, что составило 55,3±0,6, а у 17 - вторичное, 44,7±0,8 на 100 опрошенных. У 28 (15,2%) больных показанием для диагностической лапароскопии являлись упорные, длительно рецидивирующие тазовые боли и бесплодие. У всех больных выявлены перитубарные спайки, гиперемия и деформация маточных труб, у 3 (1,1%) гидросальпинксы. У 12 (6,5%) трубы были полностью проходимы после введения в матку метиленового синего, у 9 (4,9%) наблюдалась частичная проходимость одной из труб и у 7 (3,8%) -затрудненное проникновение красителя в обе трубы.

После использования в комплексном лечении торфяно-иловых грязей достоверно реже женщин группы наблюдения 21,4±1,4 (на 100 обследованных) беспокоили боли по отношению к таковым группы сравнения 43,0±1,0 (р<0,001), соответственно, нарушение менструальной функции 11,2±1,7 и 20,9±1,5 (р<0,001), гиперсекреция влагалища 9,2±1,8 и 16,3±1,5 (р<0,001), психоэмоциональные нарушения 29,6±1,4 и 36,0±1,2 (р<0,001). Анализ изменений состояния здоровья женщин внутри группы показал, что в группе наблюдения после лечения в 3 раза реже женщин беспокоили боли, гиперсекреция, психоэмоциональные нарушения, нарушения сексуальной функции, в 4 раза — нарушение менструальной функции. В то же время в группе сравнения только в 1,5 раза реже у женщин после лечения были боли, нарушения менструальной функции, гиперсекреция, в 2,5 раза — психоэмоциональные нарушения и в 3 раза — нарушения сексуальной функции, что подчеркивает необходимость и эффективность использования торфяно-иловых грязей в лечении пациенток с ХВЗОМТ.

Изучая гормональный профиль крови у больных с ХВЗОМТ в условиях применения в комплексе лечения торфяно-иловой грязи нас, прежде всего, интересовал вопрос — в какой степени отразится влияние мощного теплового и биологического фактора на гонадотропную и стероидпродуцирующую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, основной

регулирующей оси эндокринного звена репродукции на фоне регресса воспалительных изменений и восстановления функции маточных труб.

Анализируя и сопоставляя реакцию яичников в аспекте стероидогенеза, у больных с сохраненным физиологическим менструальным циклом, после использования торфяно-иловых грязей в комплексном лечении установлено достоверное повышение уровня эстрадиола как в первой с 60,2+5,83 пг/мл до 89,74+4,62 пг/мл, так и во второй с 112,81±4,28 пг/мл до 148,42±4,38 пг/мл фазах цикла, что для восстановления репродуктивной функции имеет особо важное значение (р>0,01). Установлено достоверное повышение содержание прогестерона во второй фазе цикла после лечения 38,8+1,82 нмоль/л. (р<0,001). Выявлено более выраженная циклическая секреция гонадотропных гормонов, что проявлялось повышением уровня ФСГ и на 6-8 дни цикла до 5,03±0,44 нмоль/л и на 10-11 день до 10,68±0,29 нмоль/л, что, как мы полагаем, отражает стимуляцию созревания фолликула и сохранение овуляторного циклического выброса ФСГ в среднем до 5,61±0,24 нмоль/л, ЛГ - до 11,82±0,27 нмоль/л.

У пациенток с исходной недостаточностью лютеиновой фазы цикла после комбинированного лечения с использованием торфяно-иловых грязей наблюдалось достоверное повышение среднего уровня прогестерона в первой и, особенно, во второй фазе менструального цикла. Уровень эстрадиола также достоверно повышался и более существенно (р<0,001) в первую фазу менструального цикла. Установлено достоверное снижение концентрации ФСГ во второй фазе цикла после комбинированного лечения в среднем до 5,58+0,16 мМЕ/л (р<0,01). Аналогичные, но менее выраженные изменения происходили с концентрацией ЛГ. Следует указать, что у больных с ановуляторными циклами и нарушенным менструальным ритмом комплексное лечение с использованием торфяно-иловой грязи оказывает положительное действие на стероидогенез в яичниках, но в меньшей степени. По-видимому, это обусловлено более грубой дезорганизацией регуляции гормонального баланса у этого контингента женщин, чем при сохраненном менструальном ритме и недостаточности лютеиновой фазы цикла. Так, наряду с нормализацией менструального ритма, у женщин получавших торфяно-иловые грязи уровень эстрадиола в группе наблюдения после лечения существенно (р<0,001) повышается в обе фазы менструального цикла. Уровень прогестерона во 2-й фазе менструального цикла после лечения достоверно возрастал (р<0,05), но ниже, чем у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Диапазон различий в уровнях ФСГ и ЛГ в обеих фазах цикла был минимален, что свидетельствует о сохранившемся монотонном режиме их секреции. Обращает внимание, что ФСГ и ЛГ физиологически коррелирует с колебаниями концентрации эстрадиола (г=+0,36) и прогестерона (г=+0,42) при р<0,05.

Анализируя характер секреции пролактина мы не нашли достоверных различий в группах женщин с различными нарушениями менструального цикла. Наблюдается тенденция к увеличению концентрации пролактина в

плазме крови после комбинированного лечения с использованием торфяно-иловой грязи, но достоверных различий нет (р>0,05).

Установлено, что включение в лечебный комплекс торфяно-иловых грязей оказывает наиболее благоприятное влияние на гормоногенез у больных с нормальным менструальным циклом, сохраненным менструальным ритмом и недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Женщинам с ановуляторной дисфункцией яичников мы полагаем при дальнейшей реабилитации репродуктивного здоровья, по всей вероятности, придется включать гормональную коррекцию.

Анализ влияния торфяно-иловой грязи на некоторые лабораторные показатели, используемые врачом в повседневной практике показал, что после окончания лечения у женщин группы наблюдения отмечалось повышение концентрации фибриногена, протромбинового индекса и тромбоцитов (р<0,05),которое было ниже верхней границы нормы. Мы расцениваем это как положительный факт потому, что повышение уровней всех трех показателей после лечения с включением торфяно-иловой грязи приблизило их к физиологическим у женщин репродуктивного возраста.

Изучение проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза женщин не может быть полным и доказательным без оценки состояния иммунной системы (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей клеточного звена иммунной системы у _ обследуемых больных (М±т)__

Показатель Группа наблюдения п=54 Группа сравнения п=43

До лечения После лечения До лечения После лечения

СИ 3+, % 64,2±1,6 69.9+1,2* 62,9+1,4 68,4+1,2*

СО 3+, 109/л 0,79+0,02 0,89±0,02** 0,74±0,03 0,81+0,02*

СО 4+, % 21,4+1,3 27,6±0,8** 20,6±1,2 24,9±1,0*

СО 4+, 10Ч/л 0,41+0,04 0,53+0,03** 0,39±0,03 0,47+0,05*

С08+, % 36,8±1,2 30,7±1,1** 37,2±1,3 38,4+1,2

С08+, 107л 0,56+0,04 0,47±0,02** 0,58+0,04 0,62+0,03

ИРИ 1,2±0,08 1,7+0,07** 1,2+0,08 1,5±0,05

СО 20+, % 9,4±0,9 11,4+0,8* 9,8+0,7 9,5±0,7

СО 20+, 10*/л 0,29±0,03 0,38+0,04* 0,34+0,05 0,38±0,04

НСТ-тест в баз. усл., % 6,8±0,7 7,6±0,4* 6,7±0,4 7,3±0,3*

НСТ-тест в стим. усл., % 42,8+1,3 51,2+1,4** 42,6+1,4 44,8±1,4*

Достоверность различий показателей в группах до и после лечения: * - р<0,05, ** - р<0,001.

Ослабление иммунных реакций, иммунный дефицит способствуют хронизации процесса и его рецидивированию с постепенным вовлечением различных органов и систем, в том числе нервной, сосудистой, эндокринной, нарушением обмена веществ и эмоционально-психического состояния, что согласуется с результатами М.А. Кузьминой (2009), Ю.С. Щетининой (2013). После лечения происходит достоверное восстановление клеточного иммунитета у пациенток группы наблюдения. Наступало улучшение по показателям - абсолютное и относительное количество СБЗ+ и СБ4+ лимфоцитов (р<0,05). Нормализовалось абсолютное и относительное

количество СБ8+ лимфоцитов, ИРИ, НСТ-тест в стимулированных условиях (р>0,05), что указывает на иммуномодулирующее действие торфяно-иловых грязей.

В наших исследованиях не было значительных изменений гуморального звена иммунной системы. Количество иммуноглобулинов А и М, в как внутри группы так и между обследуемыми группами существенных изменений не претерпевала. Достоверно снизилась концентрация ЦИК в группе наблюдения после лечения в среднем до 6,2±0,4 у.е. (р<0,05), что не происходило после лечения в группе сравнения (р>0,05).

По данным Л.В. Шибиной (2013), Ю.С. Щетининой (2013) отсутствие положительной динамики в иммунном статусе при устранении клинических симптомов воспаления расценивается как неблагоприятный прогностический признак, что указывает на нестойкость лечебного эффекта, высокую вероятность повторного обострения в ближайшее время. Исходя из этого, полученные данные изменений показателей иммунной системы при использовании в лечении ХВЗОМТ торфяно-иловых грязей позволяют улучшить прогноз течения заболевания.

Анализ результатов местного иммунитета показал, что исходные данные в обеих группах указывали на снижение исследуемых показателей (табл. 2).

Таблица 2.

Показатель До лечения п=51 После лечения

Группа наблюдения п=24 Группа сравнения п=27

ФИ, % 40,9±1,9 48,9±1,6" 48,2±2,2*

ФЧ 2,4±0,2 2,9±0,5*# 2,5±0,4

НСТ-тест в баз. усл., % 20,2±1,6 29,2±2,1**# 24,4±1,2*

НСТ-тест в стим. усл., % 47,3±2,1 56,9±2,4*** 54,8±1,8*

ИАН в базовых условиях 0,27±0,02 0,34±0,03** 0,31 ±0,03*

ИАН в стим. условиях 0,51±0,05 0,73±0,06**# 0,69±0,06*

А 0,54±0,04 0,72±0,08** 0,59±0,03*

После лечения в группе наблюдения, где больные получали курс торфяно-иловых грязей в сочетании с аминодигидрофталазиндионом натрия в комплексном лечении, установлено достоверное улучшение по всем изначально сниженным показателям (р<0,01). Внутри группы сравнения отмечалось улучшение результатов после лечения, однако они были ниже показателей пациенток, получавших в комплексном лечении торфяно-иловые грязи (р<0,05).

В условиях реабилитационной терапии бактериологические исследования при ХВЗОМТ имеют второстепенное значение. Степень чистоты влагалища после лечения у больных групп наблюдения свидетельствует о более выраженном восстановлении нормального биоценоза влагалища.

Что касается спектра результатов ПЦР на ИППП, то у больных обеих групп определялись как грамположительная (St. haemolythicus, St. aureus, St. epidermidis, Enterococci), так и грамотрицательная микрофлора (Escherichia colli, другие бактерии группы кишечной палочки), то есть представители условно-патогенных микроорганизмов. На фоне лечения у 58 (59,2%) в группе наблюдения и у 27 (31,4%) в группе сравнения высеяна условно-патогенная микрофлора, что указывает на увеличение частоты ее высеваемости в группе наблюдения (р<0,05). Это можно объяснить своеобразным провоцирующим действием торфяно-иловых грязей, что подтверждается и клиническими наблюдениями - признаками нерезко выраженного обострения ХВЗОМТ после 2-3 процедур применения грязей. После окончания лечения частота высеваемости условно-патогенной микрофлоры в группе наблюдения снизилась в 5 раз до 11 (11,2%) по сравнению с исходной. В группе сравнения после лечения частота высеваемости условно-патогенной микрофлоры также уменьшилась только в 2,5 раза до 12 (14%). Полученные нами результаты позволяют заключить, что применение торфяно-иловых грязей способствует ликвидации дисбиотических нарушений и восстановлению нормального биоценоза влагалища при ХВЗОМТ, что согласуется с данными Е.А. Чулковой (2013).

Для верификации диагноза и оценки распространенности спаечного процесса при ультразвуковом исследовании выявлены эхографические признаки хронического оофорита: изменение формы яичников с приближением ее к шарообразной установлено у 121 (65,8%) пациенток, из них у 63 (64,3%) группы наблюдения и 58 (67,4%) группы сравнения, у 29 (15,8%) нечеткий контур яичника (18 группы наблюдения и у 11 группы сравнения), снижение или повышение эхогенности стромы у 17 группы наблюдения и у 14 группы сравнения, невозможность полноценной визуализации фолликулов у 15 (8,1%) обследуемых женщин (9 группы наблюдения и у 6 группы сравнения). Наличие жидкостного содержимого в просвете маточной трубы установлено у 21 (11,4%) пациенток, из них у 11 (11,2%) пациенток группы наблюдения и у 10 (11,6%) группы сравнения, что характеризует эхографический хронический сальпингит. Кроме этого, наличие свободной жидкости в малом тазу с оценкой ее эхогенности, структуры и перитонеальных спаек установлено у 109 (59,2%) обследуемых. Из них у 59 (60,2%) пациенток группы наблюдения и у 50 (58,1%) пациенток группы сравнения. При ультразвуковой диагностике хронического эндометрита установлено наличие очага повышенной эхогенности в структуре М-эха у 91 (49,5%). Из них у 49 (50%) пациенток группы наблюдения и у 42 (48,8%) группы сравнения. Расширение полости матки и наличие в ней патологического содержимого (жидкость или газ) установлено у 68 (37%) пациенток. Из них у 41 (41,8%) женщин группы наблюдения и у 27 (31,4%) пациенток группы сравнения. Наличие зоны пониженной эхогенности вокруг М-эха в фазу ранней пролиферации у 79 (42,9%) пациенток. Из них у 44 (44,9%) женщин группы наблюдения и у 35 (40,7%) женщин группы сравнения. Наличие мелких гиперэхогенных включений в структуре М-эха у 81 (44%). Их них у 46 (46,9%) женщин группы

наблюдения и у 35 (40,7%) женщин группы сравнения. После проведенного комплексного лечения с использованием торфяно-иловых грязей (группа наблюдения) явные УЗ-признаки хронического воспаления отсутствовали у 52 (78,4%)пациенток, у 12 (17,1%) сохранились единичные линейные структуры (признаки остаточных спаечных образований), у 3 (4,5%) больных УЗ-признаки спаечного процесса остались без изменений. Это были женщины с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, неоднократными курсами лечения по поводу ИППП (хламидийная инфекция в сочетании с другими ИППП), с частыми обострениями и длительностью заболевания около 8 лет.

Всем женщинам с ХВЗОМТ до лечения и в 1-й менструальный цикл после окончания лечения была проведена УЗ-фолликулометрия на 7-8-й, 1014-й и 20-22-й дни менструального цикла. В группе наблюдения после лечения увеличение диаметра доминирующего фолликула в предовуляторную фазу было отчетливым и достоверным ¿<0,001). Если средний диаметр доминирующего фолликула в предовуляторную фазу до лечения в группе наблюдения был 1,14±0,04 см, то после лечения он увеличился до 1,86±0,03 см. Рост доминирующего фолликула в группе наблюдения у женщин был достоверно больше (р<0,001), что указывает на положительный эффект использования торфяно-иловых грязей в реабилитационном лечении ХВЗОМТ. Сравнительная оценка этого важного в плане восстановления репродуктивной функции показателя подтверждает пользу включения при ХВЗОМТ с нарушением фолликулогенеза в комплекс лечения торфяно-иловых грязей. После проведенного лечения в группе наблюдения в 3 раза реже определялось жидкостное содержимое в просвете маточной трубы, и в 2 раза реже наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве (р<0,05).

По результатам нашего исследования установлено, что допплерометрические показатели после лечения с применением торфяно-иловой грязи отражают достоверное снижение сосудистого сопротивления в матке, что указывает на улучшение внутриорганной перфузии. Амплитуда систолических и диастолических колебаний увеличивается, соответственно, скорость кровотока при достоверном (р<0,001) уменьшении систоло-диастолического соотношения в обе фазы менструального цикла. Изменения кровотока наблюдались в равной степени в правой и левой маточной артериях. Наименьшие значения показателей сосудистого сопротивления в маточных артериях регистрировались в секреторной фазе менструального цикла в периоде интенсивной васкуляризации желтого тела. Допплерометрические показатели кровотока в яичниковых ветвях восходящей части маточной артерии до и после лечения с применением торфяно-иловой грязи у больных группы наблюдения согласуются с данными литературы, что циклические изменения допплерометрических показателей кровотока в яичниковых ветвях восходящей части маточной артерии наиболее выражены на стороне созревания доминантного фолликула. После лечения установлено увеличение конечной диастолической скорости кровотока и пиковой систолической скорости в

соответствии с достоверньм уменьшением систоло-диастолического соотношения. Индекс резистентности до лечения изменялся незначительно в различные фазы менструального цикла, в то время установлено как после лечения с применением торфяно-иловой грязи диапазон колебаний ИР увеличился, что указывает на наличие нормальной, полноценной васкуляризации желтого тела.

Изменения по УЗ диагностике, происходящие у женщин группы наблюдения, и результаты оценки микроциркуляции органов малого таза по данным допплерометрического исследования подтверждает положительное влияние торфяно-иловой грязи, проявляющиеся улучшением гемодинамики и кровоснабжения внутренних половых органов, что является важным в ликвидации болевого синдрома и восстановления репродуктивной функции у этого контингента больных.

Опыт работы и лечения больных с ХВЗОМТ показывает, что эффективность реабилитации репродуктивного здоровья во многом определяется возвращением уверенности в благоприятном исходе, а, следовательно, стремления пациентки довести длительный курс лечения и реабилитации до конца. Оценивая состояние женщин, получающих торфяно-иловые грязи, мы обратили внимание на быстро наступающее улучшение настроения и эмоциональный подъем у женщин, что обусловлено исчезновением болевых ощущений, уверенностью в выздоровлении. По шкале Спилбергера-Ханина до лечения мы выявили низкий уровень реактивной тревожности (РТ) у 16 (12,5%) обследованных, умеренный — у 62 (48,4%), высокий - у 50 (39,1%). После лечения в обеих группах низкий уровень реактивной тревожности у 24 (13,0%) обследованных, умеренный — у 88 (47,9%), высокий - у 72 (39,1%). После лечения женщин более выраженное снижение РТ было в группе наблюдения. Наблюдалось снижение числа женщин со средним уровнем РТ до 25 (25,5%) и увеличением числа пациенток с низким уровнем РТ до 73 (74,5%) и ни одной пациентки не было с высоким уровнем РТ. Низкий уровень личностной тревожности (ЛТ) до лечения был у 12 (6,5%) женщин, умеренный - у 97 (52,8%), высокий - у 75 (40,7%) обследованных. После лечения в основной группе высокий уровень ЛТ снизился в 2 раза и установлен у 18 (18,4%) пациенток, средний — у 60 (61,2%) и увеличилось число пациенток с низким уровнем ЛТ до 20 (20,4%), что в 3 раза выше к исходному. После проведенного лечения в группе сравнения незначительно уменьшилось число пациенток с высоким уровнем личностной тревожности до 28 (32,5%) и увеличилось число пациенток с умеренным до 35 (35,9%) и низким 7 (8,1%) уровнем ЛТ. Психоэмоциональное состояние больных с ХВЗОМТ сопровождается высокой реактивной тревожностью в среднем 51,2±4,2 баллов и личностной тревожностью 54,5±5,4 баллов, что достоверно снижается после лечения. Более выраженное снижение происходит реактивной тревожности у пациенток группы наблюдения после лечения в среднем до 21,4±3,7 баллов (р<0,001) и ЛТ в среднем до 37,8±4,8 баллов (р<0,05). Особо следует выделить, что у женщин, при лечении которых использовались торфяно-иловые грязи достоверно выраженнее снижалась

реактивная тревожность в сравнении с пациентками, получавшими стандартное противовоспалительное лечение (р<0,01).

После лечения пациентки отмечали уменьшение внутренней психической напряженности, чувства сожаления по поводу мелких повседневных неудач, у них появился позитивный настрой, уверенность в себе, чувство внутреннего удовлетворения.

По результатам оценки методики «САН» после лечения в обеих группах также отмечалось улучшение. Получено достоверное улучшение оценки женщинами своего самочувствия (х2=85,7, п'=2, р<0,001 в группе наблюдения и х2=51,6, п'=2, р<0,001 в группе сравнения). После лечения ни у одной женщины в группе наблюдения не встречалась низкая оценка самочувствия, в группе сравнения - у 4 (4,7%) из 86 обследованных.

В обеих группах после окончания лечения установлена высокая оценка активности с достоверностью изменений в группах (х2=63,5, п'=2, р<0,001 в группе наблюдения и %2=41,3, п'=2, р<0,001 в группе сравнения). В группе наблюдения после лечения не было выявлено пациенток с низкой оценкой активности. Оценивая эффективность использования торфяно-иловой грязи в комплексном лечении ХВЗОМТ, следует указать, что в группе наблюдения достоверно чаще 78 (79,6%) пациенток после лечения отметили высокую активность, чем в группе сравнения, соответственно, 51 (59,3%) (р<0,05). До лечения 34 (18,5%) пациентки считали свое настроение плохим и дали низкую оценку его. При сравнении групп между собой установлено, что достоверно чаще пациентки группы наблюдения давали высокую оценку своему настроению (р<0,05).

В первые дни наблюдения у 34 (18,5%) женщин среди обследованных присутствовало состояние легкой депрессии (УД=50-59 баллов, что говорит о легкой депрессии неврогенного или ситуативного характера). После клинического выздоровления в группе наблюдения ни у одной женщины не было выявлено депрессивных состояний, в группе сравнения после окончания терапии достоверного уменьшения доли женщин с легкой депрессией не произошло (р>0,05).

Одними из основных симптомов, характеризующих состояние психоэмоционального стресса, являются тревожность и депрессивная симптоматика. На начальных стадиях тревога вызывает стимуляцию, а затем подавление защитных возможностей организма. Достоверных методов выявления этих состояний на сегодняшний день нет. Ряд исследователей указывает, что психоэмоциональный стресс стимулирует секрецию АКТГ, который в свою очередь вызывает высвобождение кортизола (H.A. Ребро, 2009). По нашим данным после лечения в группе наблюдения установлено достоверное снижение концентрации кортизола в среднем до 351,4±30,2 нмоль/л (р<0,01) и уровня АКТГ до 26,9±2,1 пг/мл (р<0,01). Нами выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между уровнем кортизола и уровнем реактивной тревожности у обследованных больных (г=+0,36, р<0,05), что указывает на функциональную нагрузку стрессовых гормонов.

После проведенного лечения с включением торфяно-иловой грязи нами отмечено статистически достоверное улучшение показателей качества жизни пациенток (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика показателей качества жизни у пациенток с ХВЗОМТ (М±ш)

Показатели (критерии) качества жизни Группа наблюдения п=67 Группа сравнения п—61

До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±т

1 .Физическая активность 13,0±4,9 34,7±6,4* 11,8±4,5 29,4±5,2*

2.Психическое состояние 24,5±4,8 41,3±7,5» 13,1±4,2 29,5±5,2

3.Социальное функционирование 10,2±4,59 21,9±5,4 9,8±4,0 18,6±4,2

4.Ролевое функционирование 17,8±5,1 35,4±6,7 16,2±3,8 31,2±5,8

5.Сексуальное функционирование 9,1 ±3,7 23,8±6,2» 8,4±4,1 22,4±5,0*

б.Субъективная оценка своего здоровья 11,9±3,9 29,8±б,8* 11,8±4,5 26,8±4,8

Суммарный индекс качества жизни 85,8±4,3 187,0±6,5»** 71,1±4,4 129,9±5,1***

Достоверность показателей до и после лечения: * - р<0,05, *** - р<0,01.

Анализ критериев качества жизни (КЖ) и их суммарная оценка после лечения свидетельствует о достоверном повышении качества жизни после окончания лечения в обеих группах (р<0,001), но гораздо лучше оно в группе наблюдения (р<0,001). Для больных с низким КЖ до лечения был характерен высокий уровень реактивной и личностной тревожности. Эти пациентки отличались высокой степенью социальной дезадаптации, склонностью к депрессии и конфликтам, уходом от решения жизненных проблем.

Результаты исследований по оценке психоэмоционального статуса и показателей качества жизни у больных ХВЗОМТ до и после лечения с применением торфяно-иловой грязи санатория «Варзи-Ятчи» свидетельствуют о том, что наряду со стойкой ликвидацией болевого синдрома, повышением иммунной резистентности организма, улучшением со стороны органов репродуктивной системы, улучшается психоэмоциональное состояние женщин, исчезает тревога и депрессия.

Для оценки клинической эффективности применения торфяно-иловых грязей в комплексном лечении ХВЗОМТ мы использовали метод определения электрофоретической подвижности живых эритроцитов.

У женщин обеих групп до лечения в первый десятиминутный интервал установлено достоверное уменьшение 60,0±4,3% и 54,5±4,9% (р<0,01) числа подвижности живых эритроцитов по сравнению с практически здоровыми женщинами - 72,7±2,8%. В группе, где больные получали грязелечение, установлено достоверное увеличение числа подвижных эритроцитов до 80,0±3,9% (р<0,001). В этой группе результат лечения соответствовал здоровым пациенткам (р>0,05). В группе сравнения после лечения не происходило достоверных уменьшений количества подвижных эритроцитов и составило 54,5±4,9% (р>0,05), что оставалось достоверно ниже к таковым у

20

здоровых женщин (р<0,01). Амплитуда движения клеток до лечения в первый десятиминутный интервал времени достоверно не изменялась в сравнении с практически здоровыми женщинами (р>0,05). После окончания лечения в группе наблюдения происходило достоверное увеличение амплитуды движения эритроцитов по сравнению с исходными цифрами до 14,8±1,8 мкм (р<0,05).

Во второй интервал в целом динамика изменений была такая же, но только более выражена. В группе наблюдения после лечения происходило достоверное повышение числа подвижных эритроцитов до 66,6±5,4 (р<0,001), что сопоставимо со здоровыми женщинами (р>0,05). После окончания лечения в группе сравнения число подвижных эритроцитов не изменилось и составило 45,4±3,9% (р>0,05) и было достоверно снижено по сравнению со здоровыми (р<0,05). У больных, которые в комплексном лечении получали грязелечение, происходило увеличение амплитуды движения в среднем до 9,3±1,4 мкм (р<0,05) и достоверно не отличалось от таковой у здоровых женщин (р>0,05). В группе сравнения после лечения амплитуда движения почти не изменялась и составила в среднем 6,3±0,6 мкм, что было ниже в сравнении со здоровыми женщинами (р<0,05) и не отличалось от результатов до лечения (р>0,05).

Учитывая, что ЭФП эритроцитов отражает их электрокинетический потенциал и состояние гомеостаза в целом (В.Н. Крылов, 1998, 2000), можно предположить, что до начала терапии снижение доли подвижных клеток у больных с ХВЗОМТ обусловлено нарушением гомеостаза и снижением общих адаптационных реакций организма. Использование торфяно-иловой грязи в комплексном лечении ХВЗОМТ позволяет добиться полной компенсации в состоянии больного организма. Более того, включение торфяно-иловой грязи в лечебную программу женщин с ХВЗОМТ позволяет не только улучшить ЭФП эритроцитов, но и привести показатели движения живых эритроцитов (доли подвижных клеток и амплитуды их движения) на уровень значений практически здоровых женщин и рекомендовать данные исследования для оценки клинической эффективности пелоидотерапии.

Таким образом, сформированная нами репрезентативная совокупность и использованные методы позволили получить новые материалы, характеризующие особенности соматического и репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также новые данные о клинической эффективности торфяно-иловой грязи и ее влиянии на нервную, эндокринную, сосудистую, иммунную системы и возможность научно доказанной оценки клинической эффективности пелоидотерапии с использованием методики электрофоретической подвижности живых эритроцитов. Все это позволило обосновать внедрение данного метода в комплексное лечение при ХВЗОМТ.

Выводы

1. Ведущие предикторы развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза: ИППП, недолеченный острый воспалительный процесс органов малого таза, искусственный аборт, переохлаждение, внутриматочные вмешательства, патологические роды и

высокая степень коморбидности сопутствующей патологии (соматические заболевания инфекционного генеза) способствуют хронизации воспалительного процесса, сочетанию различных нозологических форм поражения органов малого таза и бесплодию у каждой пятой женщины.

2. Использование торфяно-иловой грязи в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза позволило улучшить клиническое течение заболевания, достоверно снизить частоту постоянных и рецидивирующих болей (до 21,4±1,4), нарушений менструальной (до 11,2±1,70 и сексуальной функции (до 20,4±1,6), гиперсекреции до (9,2±1,8), психоэмоциональных изменений (до 29,6±1,4 на 100 обследованных) (р<0,001); нормализовать основные показатели гемостазиограммы, общего и местного иммунитета, уровень половых и гонадотропных гормонов.

3. По результатам оценки психологических тестов и концентрации АКТГ и кортизола в крови торфяно-иловые грязи в лечении больных позволяют восстановить качество жизни, соматическое, репродуктивное и психоэмоциональное состояние здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Включение торфяно-иловой грязи в комплекс лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к нормализации электрофоретической подвижности эритроцитов, что может служить объективным критерием эффективности лечения.

Практические рекомендации 1. Группу риска на хронизацию воспалительного процесса органов малого таза составляют пациентки с наличием предикторов: И111111, недолеченный острый воспалительный процесс органов малого таза, искусственный аборт, переохлаждение, внутриматочные вмешательства, патологические роды и высокая степень коморбидности.

2. Использование торфяно-иловых грязей является эффективным в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Аппликации грязи рекомендуется использовать в виде трусов на область малого таза с длительностью экспозиции 15-20 минут при t=38-40°C в количестве 15-20 процедур через день. Для лучшей клинической эффективности при разведении грязи приоритетнее использование хлоридно-натриевый рассол.

3. Для контроля за клинической эффективностью применения пелоидотерапии торфяно-иловыми грязями целесообразно использовать доступный и экономически малозатратный метод оценки микроэлектрофоретической активности эритроцитов.

4. Для контроля за восстановлением соматического, репродуктивного, психоэмоционального здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза рекомендуется использовать оценку содержания половых и гонадотропных гормонов в крови, состояния общего и местного иммунитета, результатов ультразвукового исследования и допплерометрии органов малого таза,

качества жизни и психоэмоционального состояния (по методике Спилбергера-Ханина, Зунге в адаптации Т.И. Балашовой, «САН»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васшькова. Е.В. Некоторые аспекты терапии хронических воспалительных заболевашш органов малого таза / Е.В. Василькова, И.Г. Жуковская, Н.А. Ребро, О.В. Копьева, В.В. Дмитриева // Научно-практический журнал «Современные наукоемкие технологии». - №10. - М., 2010. - С. 42-45.

2. Ребро, Н.В. Особенности психоэмоционального состояния больных с хроническим сальпингоофоритом / НА. Ребро, Е.В. Василькова, О.В. Копьева //Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум» №3 -Ижевск, 2011.-С. 70-71.

3. Копьева, О.В. Роль преморбидных факторов в лечении хрошпеских воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Копьева, С.С. Маркова // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 280-281.

4. Маркова, С.С. Новые возможности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза / С.С. Маркова, Ф.К. Тетелютина, О.В. Копьева // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2012. - С. 306.

5. Калимуллин, Р.Ш. Эффективность применения лечебных факторов ООО «Санаторий Варзия-Ятчи» при лечешш хронических воспалительных процессах женской половой сферы и бесплодия / Р.Ш. Калимуллин, О.В. Копьева, Н.В. Кожеева // Материалы научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения». - Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - №2. - Ижевск, 2012. - С. 27-28.

6. Маркова, С.С. Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза / С.С. Маркова, О.В. Копьева, Л.М. Михайлова, Е.В. Василькова // Материалы научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения». - Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - №2. -Ижевск, 2012. -С. 9-11.

7. Копьева, О.В. Реабилитация женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в санаторных условиях / О.В. Копьева, С.С. Маркова, Е.В. Василькова, Л.М. Широбокова, Р.С. Стерлядева // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - выпуск 8. - Киров, 2012. - С. 86-92.

8. Маркова, С.С. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза / С.С. Маркова, О.В. Копьева, Ф.К. Тетелютина, Д А. Малмыгин // Материалы научно-практической конференщш «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и онкогинеколопш». - Научно-практический журнал «Консилиум». - № 4 - Ижевск, 2012 -С. 38-40.

9. Копьева, О.В. Эффективность применена торфяно-иловых грязей при лечешш хронических воспалительных заболеваний органов / О.В. Копьева, С.С. Маркова // Сборник тезисов V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлшшческая помощь -в эпицентре женского здоровья». - М., 2013.-214-215.

10. Копьева, О.В. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Копьева // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - выпуск 9. - Киров 2013. - С. 64-67.

11. Копьева, О.В. Влияние торфяно-иловых грязей на секрецию половых ц гонадотропных гормонов при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза / О.В. Копьева // Труды Ижевской государственной медицинской академии - т 52 -Ижевск, 2014.-с. 100-103.

12. Копьева, О.В. Вероятные причины и факторы развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Копьева // Сборник научных

трудов «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения». - Варзи-Ятчи, 2014. - С.86-90.

13. Тетелютина, Ф.К. Влияние торфяно-иловых грязей на состояние общего иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза / Ф.К. Тетелютина, О.В. Копьева, А.Г. Немкова, Н.В. Кожеева // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения». - Варзи-Ятчи, 2014. - С.143-147.

14. Копьева, О.В. Использование природных факторов в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Копьева // Материалы XIV межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». — Ижевск, 2014. — С. 226-227.

15. Тетелютина, Ф.К. Торфяно-иловые грязи в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / Ф.К. Тетелютина, О.В. Копьева // Рецензируемый медицинский научно-практический журнал «Медицинский альманах». - №5 (35). - ноябрь, 2014. — С. 94-97.

16. Копьева, О.В. Особенности психоэмоционального статуса у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / О.В. Копьева // Специальный выпуск «Проблемы репродукции». —М., 2015. - с. 26-28.

17. Копьева, О.В. Приоритетность природных факторов в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / О.В. Копьева, Ф.К. Тетелютина // Специальный выпуск «Проблемы репродукции». -М., 2015. — с. 28-29.

18. Тетелютина, Ф.К. Торфяно-иловые грязи в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / Ф.К. Тетелютина, О.В. Копьева // Научно-практический медицинский журнал «Практическая медицина». - Казань, 2015.- С. 145-149.

19. Тетелютина, Ф.К. Возможности иммунной коррекции при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза / Ф.К. Тетелютина, О.В. Копьева // Рецензируемый научно-практический журнал «Современные проблемы науки и образования». — 2015. - №1. - www.science-education.ru/121-18247.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИАН - индекс активации нейтрофилов

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

КЖ - качество жизни

ЛГ - лютеинизуриющий гормон

ЛТ — личностная тревожность

НСТ-тест — тест с нитросиним тетразолем

ГТЦР — полимеразная цепная реакция

РТ — реактивная тревожность

УД - уровень депрессии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - фагоцитарный индекс

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ФЧ - фагоцитарное число

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза

ЦИК — циркулирующий иммунный комплекс

ЭФП — электрофоретическая подвижность эритроцитов

Авторская редакция

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 28.09.15. Формат 60x84 'Л6. Тираж 100 экз. Заказ № 1662.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18