Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Острые респираторные инфекции с синдромом бронхообструкции у детей первых 3 лет жизни и показатели его рецидивирования

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ С СИНДРОМОМ БРОНХООБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ И ПОКАЗАТЕЛИ ЕГО РЕЦИДИВИРОВАНИЯ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 6 МГ 2010

004608964

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Блохин Борис Моисеевич Делягин Василий Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Финогенова Наталья Анатольевна Неудахин Евгений Васильевич

Ведущее учреждение: ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании Диссертационного

Совета Д 208.050.01 при ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития по адресу: Москва, Ленинский проспект 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Автореферат разослан «_»_2010 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Подавляющее большинство всех случаев острых заболеваний детей, особенно младшего возраста, вызваны острой респираторной инфекцией (ОРИ). Первичная заболеваемость детей и подростков по г. Москве за 2004-2008 гг. колебалась от 1680,2%о до 1763,6%о'. Заболеваемость болезнями органов дыхания за этот же период составила 1147,4%« - 1188,8%о. Общий экономический ущерб от заболеваний гриппом детей и взрослых в 2008 г. составил 375,2 млрд. руб. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями детей и подростков до 17 лет в 8,3 раза выше, чем среди взрослых. Учитывая это, а также снижение работоспособности родителей в период болезни ребёнка даже без оформления ими больничного листа по уходу, возможные отдалённые последствия в виде бактериальных осложнений, синдрома обструкции бронхов (СОБ) и т.д., требуется совершенствование тактики педиатра на принципах доказательной медицины.

СОБ существенно определяет качество дальнейшей жизни, в ряде случаев трансформируется в бронхиальную астму (БА). СОБ, известный в западной литературе как синдром свистящих хрипов (wheezing syndrome), встречается с частотой от 6% в Аргентине до 26% в Англии (Р. Patel et al., 2008). Именно ОРИ являются ведущей причиной развития СОБ у детей первых 3 лет жизни. При очередных эпизодах ОРИ часто возникают рецидивы СБО. В этиологической структуре ОРИ у детей, протекающих с СБО, ведущее место занимают вирусы (WHO, 2009).

В настоящее время известно 17 семейств вирусов, среди которых 8 составляют патогенные пневмотропные вирусы. У детей в раннем возрасте при обструктивных заболеваниях бронхов чаще встречаются риносинцитиальный вирус (PC-вирус), вирусы парагриппа 1-3 типов, гриппа, аденовирусы, коронавирус. Частота этиологической значимости риновирусов, вирусов гриппа, коронавирусов в период эпидемических вспышек не превышает 8-10%. Одним из компонентов воздействия респираторных вирусов на дыхательные пути (ДП) являются ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактериальной флоры в нижние отделы бронхолёгочной системы, подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с нарушением внутриклеточных бактерицидных процессов (W. Busse et al., 1993; W. Busse et al., 1994, R. Rieh, 2009). При ОРИ выявляются функциональные и морфологические изменения в ДП: изменение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия слизистой оболочки, повышение сосудистой проницаемости, усиленная продукция иммуноглобулина Е (IgE), развитие поздних аллергических реакций, формирование гиперреактивности бронхов,

1 Департамент здравоохранения г. Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г.

обусловливающих развитее их обструкции (С.М. Гавалов, 1999; W. Busse et al., 1994; W. Busse et al., 1995, H. Rieger u.a., 2004).

Наряду с вирусными агентами, способными вызывать СОБ у детей, немаловажное значение придаётся оппортунистическим инфекциям (К. Akhter et al., 2010) в частности, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Чаще всего приобретённую форму ЦМВИ у детей до 1 года ассоциируют с малосимптомными проявлениями поражения респираторного тракта, длительным субфебрилитетом или мононуклеозоподобным синдромом. У детей более старшего возраста ЦВМИ нередко протекает с длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, различными экзантемами, существенными иммунными нарушениями (S. Stelmach et al., 2005). О возникновении СОБ при ЦМВИ сведения малочисленны, а в некоторых предложенных классификациях отсутствует клиническая форма с обструкцией бронхов (В.М. Гранитов, 2001; Л.Н. Гусева и соавт., 2005).

По данным литературы, возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии СОБ, среди которых ведущее место занимают Mycoplasma pneumoniae и CMamidiaepneumoniae (A.M. Запруднов и соавт., 2000; von Hertzen, 1999). Внутриклеточные патогены изменяют иммунный ответ организма и, тем самым, способствуют колонизации ДП другими представителями патогенной флоры, способствуя рецидивированию СБО. Микоплазма, имея тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия ДП, малый размер и сильный адгезивный аппарат, прочно прикрепляется к мембране эпителиальной клетки. Особенностью антигенной структуры микоплазм является плохое распознавание их организмом хозяина (В.И. Покровский, 1999; С.В. Прозовский и соавт., 1995, М. Bono, 2010). В литературе имеются данные о возникновении СБО при респираторном микоплазмозе. Chlamydia pneumoniae обладает тропизмом к эпителиальным клеткам бронхов и бронхиол. Структура клеточной стенки хламидий имеет подобие грамотрицательным бактериям. Возбудитель имеет тропность к ворсинчатому эпителию бронхов и полностью обездвиживает ворсинки в течение 48 час. после заражения. При этом в клинической картине возможны проявления СОБ (I. Shemez-Avni et al., 1995, Y. ОЪа, 2010). Однако сведений об особенностях формирования обструкции бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, иммунной реакции недостаточно.

Одновременно перед практическим врачом стоит проблема выявления группы риска по рецидивированию БОС. По данным КТ высокого разрешения показано, что признаки обструкции дыхательных путей даже через 1-2,2 года сохраняются у 12% детей после микоплазменной инфекции верхних дыхательных путей и у 37% - после микоплазменной пневмонии (Ch. Kim et al., 2000). Но КТ не применима для рутинных динамических исследований (S. Copley, 2002). В поликлинических условиях широко применяется

эхография, в том числе для оценки состояния детей с бронхообструкцией при бронхиальной астме (В.М. Делягин и соавт., 1986). Но при респираторных инфекциях с целью прогноза возможного рецидивирования бронхообструюдаи методика не применялась.

Местная реакция дыхательных путей и системная реакция организма на инфекционный процесс во многом определяется характеристиками внешней среды. Для ребёнка, много времени проводящего дома, основным раздражителем являются домашние поллютанты (Е. Мийш, 2004). Основное значение при этом принадлежит табачному дыму при пассивном курении (Т. МшрИу, 2009). Хотя значение курения родителей с точки зрения формирования БОС у детей первых лет жизни изучено не полностью.

Цель работы: определить особенности течения респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни у детей с синдромом обструкции бронхов и выявить показатели, свидетельствующие о его рецидивировании. Задачи исследования.

1. По данным анкетирования выяснить частоту острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни и сопоставить её с данными официальной статистики.

2. Представить спектр возбудителей острых респираторных заболеваний, осложнившихся синдромом обструкции бронхов.

3. Изучить клинико-лабораторные показатели при различных острых респираторных инфекциях, протекающих с синдромом обструкции бронхов.

4. Определить показатели, свидетельствующие о вероятности рецидивирования бронхообструктивного синдрома.

Научная новизна. По данным опросам родителей определена частота респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни. Выяснилось, что её частота у детей до 1 года практически совпадает с данными официальной статистики, однако у детей 3 года жизни частота острых респираторных инфекций в 2,6 раза выше, чем представлено в отчётах органов здравоохранения, что связано с самолечением. Изучен спектр возбудителей острых респираторных инфекций, протекающих с синдромом обструкции бронхов. Так, среди возбудителей преобладают респираторные вирусы, на 2 месте находится цитомегаловирусная инфекция, затем - микоплазменная и, наконец, хламидийная. Среди вирусов чаще всего зафиксированы риносинцитиальные вирусы, реже всего - вирусы гриппа.

Выявлены особенности клинической картины. В частности, детям, страдающим острыми вирусными инфекциями, было свойственно постепенное формирование обструктивного синдрома, небольшая длительность обструкции и сравнительно короткая продолжительность заболевания (10-12 дней). Для цитомегаловирусной инфекции были

характерны высокая лихорадка, общая интоксикация, острое начало обструктивного синдрома с выраженной одышкой и длительность заболевания (23-24 дня). Отмечены особенности формулы крови, показателей клеточного иммунитета, активности интерфероногенеза и концентрации интерлейкина-2 (ИЛ-2). Показано, что для детей с рецидивирущим бронхообструктивным синдромом типично сочетание высоких концентраций иммуноглобулинов А и Е ОеА, По данным ультразвукового

исследования продемонстрировано, что рецидивы обструкции бронхов типичны для детей с длительно сохранявшимися признаками повышения давления в лёгочной артерии после купирования симптомов (Ме = 3 дня, 25-75% интервал - 0-4 дня). Доказано, что к развитию синдрома обструкции бронхов предрасполагает курение родителей. В курящих семьях у детей чаще встречаются респираторные инфекции и отиты.

Практическая ценность. Данные о частоте респираторных инфекций среди детей первых 3 лет жизни, выявленная скрытая заболеваемость, а также сведения о возбудителях респираторных инфекций, приводящих к синдрому обструкции бронхов, и их относительной распространённости будут способствовать повышению объективности оценки эпидемиологической ситуации в мегаполисе. Данные о превалирующей роли в обследованной группе респираторных вирусов (среди них - риносинцитиальных), затем -цитомегаловирусов, и, реже, микоплазм и хламидий, могут служить обоснованием для проведения лабораторных диагностических исследований. Представленные клинические особенности различных респираторных инфекций способствуют оптимизации лечебных мероприятий и обоснованному прогнозу исхода заболеваний. Свидетельства о повышении концентрации эхографических признаках повышения давления в лёгочной артерии

позволяют сформировать группу риска по рецидивированию обструктивного синдрома. Дополнительные доказательства повреждающего эффекта курения в окружении ребёнка (частые ОРИ, отиты, БОС), полученные автором, обосновывают санитарно-профилактические мероприятия и дают врачу основания для наблюдения за такими детьми..

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу детских поликлиник г. Москвы, используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, слушателями курсов повышения квалификации. По результатам исследования опубликованы методические указания департамента здравоохранения г. Москвы (Яа 8, 2010 г.).

Апробация работы. Материалы исследования представлены на первом объединённом форуме детских врачей (Орёл, 2008), научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной

работе клиник» (Тверь, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии и кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических результатов. Работа изложена на ... страницах стандартного текста, содержит .... рисунков и ... таблиц. Список литературы насчитывает .... источников, из них .... иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления спектра возбудителей, вызывающих бронхообструктивный синдром, и особенностей его клинико-инструментальных и лабораторных проявлений наблюдали 189 детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет с клиническими проявлениями ОРИ и СОБ. В возрасте от 5 мес. до 1 года было 49 детей, от 1 года до 2 лет — 61 ребенок, от 2 лет до 3 лет — 79 пациентов. Среди наблюдавшихся девочки составили 68 (32,3%) пациентов, мальчики — 121 (67,7%). При проведении исследования использовали следующие методы:

1) клинические — оценка данных эпидемиологического анамнеза, соматического и акушерского анамнеза матери, выявление наследственной отягощённости по бронхолёгочной и аллергической патологии;

2) лабораторные и инструментальные — общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови;

3) для верификации этиологических факторов ОРИ применяли метод иммунофлюоресценции для выявления антигенов респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов и PC-вируса) в смывах из носоглотки, полимеразную цепную реакцию для выявления ДНК ЦМВ в крови, метод ИФА для выявления специфических антител (IgM, IgG) к ЦМВ, М. pneumoniae и Ск Pneumoniae в сыворотке крови, цитологический метод для определения специфических ЦМВ-клеток в слюне и осадке мочи. Образцы крови коагулировались при комнатной температуре и центрифугировались. Сыворотка сохранялась при температуре -70° до проведения исследований;

4) клеточный иммунитет оценивали по фенотипической характеристике циркулирующих лимфоцитов с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам CD3, CD4, CD8, CD20, определению иммунорегуляторного индекса (ИРИ) CD4/CD8;

5) гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в сыворотке крови IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, IgE — иммуноферментным методом;

6) показатели фагоцитоза оценивали по НБТ-тесту (фагоцитарный индекс и фагоцитарное число);

7) ИЛ-2 определяли в плазме крови иммуноферментным методом;

8) исследование интерферонового статуса (ИФН-а и ИФН-у) проводили традиционным методом в цельной гепаринизированной крови.

Исследования проводили в осенне-зимний и весенний периоды, когда наблюдалась наиболее высокая инфекционная заболеваемость детей.

По результатам изучения этиологии ОРИ наблюдавшиеся больные были распределены на 4 группы:

1-я группа — 77 детей, у которых идентифицированы респираторные вирусы, из них вирусы гриппа — у 11, PC-вирус — у 34, вирусы парагриппа — у 19, аденовирусы — у 13;

2-я группа — 65 детей с приобретённой ЦМВИ;

3-я группа — 23 ребенка с острой микоплазменной инфекцией;

4-я—24 ребенка с острой хламидийной инфекцией.

Маркёрами острой инфекции у детей 3-й и 4-й групп служили диагностические титры специфических IgM в острый период заболевания (более 1/100) и нарастание титров специфических IgG в периоде реконвалесценции (более 1/40).

С целью выявления состояния сердца и кровотока по лёгочной артерии выполняли ультразвуковые исследования по рекомендациям экспертов ВОЗ (2004), а также по методикам, изложенным в классических руководствах Н. Feigenbaum (2005) и L. Bolondi et al. (2003).

Для оценки степени влияния внешних факторов на формирование обструктивного синдрома проанализировали 1710 анкет, заполненных родителями. Было предложено ответить на вопросы о курении в семье, частоте и характеристиках течения острых респираторных инфекций. Исследования проводились на базе городских детских поликлиник №№ 10, 131, Российской детской клинической больницы. Использованы материалы официальной отчётности Департамента здравоохранения г. Москвы.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения. Для проверки распределений исследуемых параметров на нормальность использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Для всех исследуемых параметров в каждой группе детей в зависимости от распределения рассчитывались: при нормальном распределении - среднее

значение, стандартное отклонение; при распределении, отличающемся от нормального -медиана, 95% доверительный интервал. Определение достоверности различий между выделенными группами детей для количественных показателей, имеющих нормальное распределение, проводили с использованием Т-критерия для независимых выборок. В качестве непараметрическом распределении использовали критерий Манн-Уитни. Для определения достоверности различий в частоте выявления различных значений рассматриваемых параметров между выделенными группами детей использовали точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С целью выяснения частоты острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни мы изучили ответы в 1710 анкетах (табл. 1). Всего было зафиксировано 4085 случаев ОРИ. Число случаев ОРИ (заболеваемость) как острой инфекции соответствует в данном случае понятию распространённости в связи с чем мы посчитали возможным экстраполировать эту величину на 1 ООО.

Таблица 1

Показатели распространённости острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет

жизни

Возраст Число детей Число случаев ОРИ (распространённость) Распространённость ОРИ по данным официальных отчётов2

До 1 года 322 527(1636,7:1 000) 1535,9:1 000

1 год 606 1318(2196,67:1 000) 1879,01:1 000

2 год 405 805 (1987,65:1 000) 1458,89:1 000

3 год 378 1435 (3796,29:1 000)

Как видно из представленной таблицы, распространённость ОРИ у детей до 1 года по результатам опроса родителей (1636,7:1 ООО) практически полностью соответствует данным статистической отчётности (1535,9:1 ООО). Но уже в возрасте 3 лет заболеваемость детей ОРИ в 2,6 раза выше, чем это зафиксировано в статистических отчётах (3796,29:1 ООО Ув 1458,89:1 ООО). По ответам родителей и нашему мнению, это расхождение объясняется их возросшим умением ухаживать за ребёнком, выделять сложные состояния, требующие обращения за квалифицированной помощью, и способностью 3-летнего ребёнка легче переносить инфекционное заболевание.

2 Сборник среднемосковских основных показателей деятельности всех лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы за 2007-2008 гг. Москва, 2009 г. Показатель распространённости ОРИ для детей 2-3 года дается общий.

Далее мы поставили своей целью определить спектр возбудителей ОРИ и иммунобиологические особенности развития бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ (рис.1).

Рисунок 1. Число детей (в абсолютных цифрах) с ОРИ и обструктивным синдромом. Этиологические факторы респираторной инфекции в обследованных группах. 1 -респираторные вирусы (77 человек), 2 - ЦМВИ (65 детей), 3 - Микоплазмы (23 ребёнка), 4 -Хламидии (24 пациента).

Как видно из рисунка, в нашей группе пациентов причинами синдрома обструкции бронхов на фоне респираторной инфекции чаще всего были респираторные вирусы. Реже всего в качестве этиологического фактора зафиксированы микоплазмы.

Примечательны частотные характеристики этиотропных вирусов в 1 группе пациентов (рис. 2). Из 77 обследованных (100%) риносинцитиальный вирус обнаружен почти у половины детей данной группы (34 человека, 44,16%). Вирусы парагриппа стали причиной болезни у 19 детей (24,68%), аденовирусы - у 13 (16,88%), вирусы гриппа - у 11 (14,29%).

По данным анамнеза большинство матерей (70,5%) страдали до зачатия урогенитальной и экстрагенитальной патологией. У 69% матерей отмечался токсикоз беременности и ОРИ во время беременности. Угроза выкидыша наблюдалась у 38% матерей. Асфиксия в родах отмечена у 21 ребенка (11,6%), от стремительных родов родились 36 детей (20%), путём кесарева сечения — 27 (15%), ягодичное предлежание плода было в 19 случаях (10,5%), роды со стимуляцией — в 38 (21,1%), отслойка плаценты — в 13 (7,2%) случаях.

Рисунок 2. Число детей (в абсолютных цифрах), инфицированных риносинцитиальным вирусом (1), вирусом парагриппа (2), аденовирусами (3), вирусами гриппа (4).

У родственников 1 степени родства (отец, мать, братья, сестры) выявлены (36,8%) хронические заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), патология желудка и 12-перстной кишки — у 41,6%, сердечно-сосудистые заболевания — у 17,2%, аллергическая патология — у 39,4%. Следует отметить, что аллергическая патология в популяции зарегистрирована значительно реже, не более чем у 10-12% населения (S. Illing, 2009). 40,6% рожениц на момент родов имели возраст до 25 лет, в возрасте от 26 до 30 лет было 33,9% женщин, старше 30 лет — 25,5%. От первой беременности родилось 47% детей, от повторной —53%. Раннее искусственное и смешанное вскармливание было у 78% больных. Признаки пищевой непереносимости (с I—II месяцев жизни) в виде крапивницы или экзематозных изменений на коже отмечены у 58% пациентов. У всех наблюдавшихся больных зарегистрированы эпизоды ОРИ от 3 до 5 раз в год. Рецидивирующий ларинготрахеит с явлениями стеноза гортани I—II степени отмечался у 15% детей.

При анализе клинических данных у всех 189 наблюдавшихся больных дебют заболевания сопровождался катаральным синдромом, умеренно выраженными симптомами интоксикации, фебрильной или субфебрильной температурой тела, приступообразным кашлем. На 3—5-й день от начала заболевания появлялись симптомы обструкции бронхов в

виде умеренной экспираторной одышки, усиления приступообразного кашля, «оральной крепитации», наличия при аускультации лёгких сухих и разнокалиберных влажных хрипов на фоне удлинённого выдоха. Продолжительность фебриллитета составила 4—6 дней, при субфебрильной температуре — от 7 до 12 дней. Длительность СОБ составляла 5-14 дней.

В клинической картине острого периода заболевания у больных 1-й группы отмечались умеренно выраженный СОБ, возникавший, как правило, на 3-4-й дни заболевания, субфебрильная или фебрильная температура тела (табл. 2), катаральные явления. Микрополиадения отмечалась у 16 больных (20,8%), гепатомегалия — у 6 (7,8%). На рентгенограммах органов грудной клетки выявлялась однотипная картина: усиление и деформация бронхососудистого рисунка, перибронхиальные инфильтративные изменения, расширение и нечёткость корней легких. У 18 больных (23,3%) обнаружены субсегментарные ателектазы различной локализации. В общих анализах крови наблюдалась склонность к лейкопении, лимфоцитозу, незначительному ускорению СОЭ. Продолжительность обструкции бронхов составила 5-7 дней. Общая продолжительность заболевания была в пределах от 10 до 12 дней.

Таблица 2

Выраженность лихорадки (зарегистрированные максимальные цифры) у

обследованных детей_______________________________________________________________________________________

N Медиана Мш Мах

1 гр. ОРВИ 77 38,3 37,7 39,2

2 гр. ЦМВИ 65 39,0 38,4 41,0

3 гр- Микоплазменная ипфекция 23 37,7 37,5 38,0

4 гр. Хламидийная инфекция 24 37,6 37,3 37,9

Р

общее 0,000000

1-2 0,000000

1-3 0,000000

1-4 0,000000

2-3 0,000000

2-4 0,000000

3-4 0,001477

41,5

Продолжение таблицы 2.

2

г

г

41,0 40,5 40,0 39,5 39,0 38,5 38,0 37,5 37,0

Д Мейап

I I 25%-75% ~Г Мю-Мах

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

В клинической картине острого периода заболевания у пациентов 2-й группы

отмечались бледность кожных покровов, в некоторых случаях периорбитальный цианоз, гипергидроз. Микрополиадения отмечалась у 69% больных. Гипертрофия миндалин, аденоиды выявлены у 28% больных. У всех детей отмечалась гепатоспленомегалия. У всех отмечался частый кашель разной интенсивности, преимущественно влажного характера, с плохо дренируемой мокротой. Вентиляционные нарушения характеризовались СОБ, который возникал на 1-3-й день от начала острого периода, с выраженным удлинением выдоха и наличием «оральной крепитации». В острый период СОБ имел 2-4 эпизода реактивации обструкции бронхов в течение 5-10 дней с короткими промежутками между ними (табл. 3). Физикальные изменения в бронхолёгочной системе характеризовались наличием разнообразных рассеянных сухих, свистящих и влажных разнокалиберных хрипов. На рентгенограммах органов грудной клетки отмечались обогащение и деформация сосудистого рисунка, расширение и уплотнение корней легких, повышение прозрачности легких. Субсегментарные ателектазы в лёгких различной локализации наблюдались у 18 больных (27,8%). В гемограмме выявлена склонность к лейкопении, нейтропении, моноцитозу. Продолжительность обструкции бронхов составила 5-10 дней. Общая продолжительность заболевания была 23-24 дня.

Длительность обструкции (в днях) в обследованных группах

Длительность обструкции, дни N Медиана Мш Мах

1 гр. ОРВИ 77 4 1 1 7

2 гр. ЦМВИ 65 7 4 12

3 гр. Микоплазменная инфекция 23 7 | 6 9

4 гр. Хламидийная инфекция 24 10 ! 8 12 1

Р

общее 0,000000

1-2 0,000000

1-3 0,000000

1-4 0,000000

2-3 0,269889

2-4 0,000000

3-4 0,001477

о Мес1|'ап I I 25%-75% Т М1п-Мах

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

В клинической картине острого периода заболевания у детей 3-й группы

отмечались субфебрильная лихорадка продолжительностью 7-9 дней на фоне умеренного нарушения состояния и самочувствия, незначительно выраженной интоксикации, катарального синдрома, умеренного склерита, малопродуктивного влажного кашля.

Незначительная микрополиадения и гепатомегалия наблюдались у 6 (26%) детей, явления катарального отита отмечены у 18 (78,2%) детей. К концу 1 недели заболевания возникал СОБ в виде умеренно выраженной экспираторной одышки с грубыми сухими хрипами, больше на выдохе (табл. 3). На рентгенограмме органов грудной клетки определялось усиление бронхососудистого рисунка с умеренным вздутием лёгочной ткани. В общем анализе крови выявлялся небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и умеренным ускорением СОЭ. Продолжительность обструкции составила в 7-8 дней. Общая продолжительность заболевания составила 18-19 дней.

Таблица 3

Частота дыхательных движений (одышка) в обследованных группах

N : Медиана Min Мах

Норма3 101 24 17 31

1 гр. ОРВИ 75 ! 35 28 47

2 гр. ЦМВИ 65 49 39 63

3 гр. Микоплазменная инфекция 23 32 23 40

4 гр. Хламид и иная инфекция 24 | 34 22 44

70

60

50

а

к 40

& 30

20

10

Норма 'Т- 2гР- 3 гр. 4 гр.

3 Собственные данные, которые соответствуют данным A.B. Мазурина и соавт. (2001) и С. Simon (1995).

Продолжение таблицы 3

р

общее 0,000000

1-2 0,000000

1-3 0,004029

1-4 0,025342

0,000000

2-3 0,000000

2-4 0,000000

2-Ы 0,000000

3-4 0,940352

З-К 0,000000

4-И 0,000000

Как видно из представленной таблицы, максимально выраженная одышка была свойственна детям с цитомегаловирусной инфекцией.

В клинической картине острого периода заболевания у детей 4-й группы отмечено постепенное нарастание симптомов. Дебют болезни характеризовался мало выраженным катаральным синдромом на фоне повышения температуры тела до 37,3-37,5 °С, нерезким нарушением самочувствия и состояния больных. На 4-5 день заболевания появлялся СОБ с умеренно выраженной экспираторной одышкой, малопродуктивным кашлем, наличием сухих грубых хрипов, в основном на выдохе. Конъюнктивит был у 18 (75%) пациентов. Микрополиадения наблюдалась у 19 (79,1%) больных. Гепатомегалия отмечена у 10 (41,6%) детей. На рентгенограммах органов грудной клетки отмечались умеренное усиление с деформацией бронхососудистого рисунка, эмфизематозное вздутие лёгочной ткани. В общих анализах крови - склонность к лейкопении, небольшой эозинофилии, СОЭ была в пределах нормы. Явления обструкции бронхов имели затяжной характер и купировались, как правило, к концу 2-й недели от момента появления. Продолжительность заболевания составила 20-21 день (табл. 4).

Таким образом, минимальная продолжительность заболевания зарегистрирована у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями

При оценке показателей лейкоцитарной формулы (табл. 5) только в 3-й группе больных количество лейкоцитов было несколько повышено, в остальных группах наблюдалась склонность к лейкопении. Относительное количество лимфоцитов было снижено в 3-й группе и повышено у детей 2-й группы. Небольшая склонность к эозинофилии наблюдалась во всех группах детей, но при этом в 4-й группе она была выше. Небольшой моноцитоз наблюдался во 2-й группе детей.

Общая продолжительность заболевания дни) в обследованных группах детей

N Медиана Мш Мах

1 гр. ОРВИ (дни) 77 10,0 7,0 14,0

2 гр. ЦМВИ 65 21,0 18,0 25,0

3 гр. Микоплазмекная инфекция 23 18,0 14,0 23,0

4 гр. Хламидийная инфекция 24 19,5 14,0 23,0

о МесНап О 25%-75% М1п-Мах

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 тр.

Р

общее 0,000000

1-2 0,000000

1-3 0,000000

1-4 0,000000

2-3 0,000000

2-4 0,024965

3-4 0,000560

Таблица 5

Лейкоцитарная формула крови в острый период заболевания у наблюдавшихся __пациентов_

Группы обследованных детей Число пациентов Лейкоциты (х Ю'/л) Лимфоциты (%%) Моноциты (•/.%) Нейтрофилы (%•/.) Эозинофилы (%•/.)

1 группа 77 6,9±1,2* 56,3±3,7* 5,7±1,5 31,3±3,1 4,5±1,1*

2 группа 65 5,5±1,65* 55±1,8* 10,9±1,78* 30,4±3,4* 3,5±1,4

3 группа 23 11,2±1,3 38,7±2,9* 6,2±1,6 52,6±4,1* 3,8±1,2

4 группа 24 6,1±1,4 41,3±4,5 7,1±1,8* 43,1±3,5 6,2±1,2

Норма**

* - здесь и далее /КО,05 при сравнении показателей с нормой ** Показатели нормы по В.И. Покровский (1995).

Результаты исследований Т-клеточного звена иммунитета представлены в табл. 6.

Таблица 6

_Показатели клеточного иммунитета у наблюдавшихся больных_

Показатели 1 группа (п = 77) 2 группа (п = 65) 3 группа (п = 23) 4 группа (п = 24) Норма

СОЗ (%) Абс. 48,2±9,3* 46,6±12,5* 51,1±7,9 44,3±8,7* 60-70

3097,4±102,3 2493,1±99,3 3583,1±204,8 2551,3±102,3 1800-3600

Т-клетки(%) Абс. 40,5±2,7* 36,2±3,6* 40,1±4,1 42,6±5,3 45-58

1353,6±103,1 1158,1±98,6 1325,4±105,0 1273,4±102,4 1900-3300

СТ)4 (%) 30,4±6,9* 27,6±10,6* 39,4±11,5 33,1±7,9 39-50

Абс. 1304,2±110,3 1187,5±97,6 1679,1±132,5 1297,3±101,0 1500-2800

СБ8 (%) 17,8±6,9 16,4±7,8 22,5±8,1 18,7±7,6 19-35

Абс. 642,4±85,3 672,8±90,3 881,6±87,3 752,1±89,4 800-1500

С04/СБ8 1,73±0,3 1,5±0,4* 1,67±0,5 1,76±0,47 2,1-2,3

1ЧК (%) 10,4±4,2 16,9±4,8 13,1±5,2 4,2±1,1* 8-15

Абс. 391,3±60,2 791,7±66,3 670,1±71,9 161,3±51,4 300-700

НЬА-Ш* 18,3±2,6* 22,1±2,4* 15,2±3,1 8,3±2,2* 11-13

Как видно из табл. 6, изменения характеризовались некоторым снижением СБЗ в у больных 1-й, 2-й и 4-й групп (у детей 3-й группы тенденция к снижению общих Т-лимфоцитов), меньшим количеством зрелых Т-клеток у больных 1-й и 2-й групп (у детей 3-й и 4-й групп тенденция к снижению), снижением ИРИ во всех группах больных, особенно значимое при ЦМВИ. Ни в одной группе детей не наблюдалось адекватного повышения

числа натуральных киллеров (ЫК), а в 4-й группе отмечался достаточно выраженный дефицит этих клеток. Отмечалось незначительное увеличение числа НЬЛ-БЯ у детей 1-й, 2-й, 3-й групп больных, что свидетельствовало об относительно слабой стимуляции клеточного иммунитета у этих больных. Снижение процента НЬЛ-ЭЯ в 4-й группе могло указывать на отсутствие адекватной стимуляции иммунного ответа у детей.

Изучение активности интерфероногенеза (табл. 7) у наблюдавшихся больных показали снижение концентрации ИФН-а у больных 3-й и 4-й групп и тенденцию к его дефициту у детей 1-й и 2-й групп. Снижение титра ИФН-у отмечалось у всех наблюдаемых больных. Уровень ИЛ-2 у детей 1-й, 2-й, 4-й групп был достоверно выше, а в 3-й группе имел тенденцию к повышению (табл. 7).

Таблица 7

Показатели активности интерфероногенеза и концентрация ИЛ-2 у наблюдавшихся _больных _

Показатели 1 группа (п = 77) 2 группа (п = 65) 3 группа (п = 23) 4 группа (п = 24) Норма

ИЛ-2 (ПК/г) 9,5±3,1* 10,9±3,8* 13,6±3,4* 16,7±2,8* 0-5

ИНФ-а (Ед/мл) 305±15,1* 295,1±18,2 285,3±18,4 281,6±18,5* 320-640

ИНФ-у (Ед/мл) 14,3±3,1* 17,0±3,5* 22,3 ±4,5* 13,9±4,4 32-64

Активность гуморального иммунитета (табл. 8) по данным сывороточной концентрации 1£А, 1{>М, у детей 1-й, 3-й и 4-й групп практически не отличались от нормы, во 2-ой группе содержание 1;*М было достоверно выше нормы. Концентрация IgA имела тенденцию к снижению у больных 4-й группы. Склонность к низкому содержанию отмечена у больных 2-й группы. Концентрация в крови 1{»Е была достоверно выше в 1-й группе больных, имела тенденцию к повышению во 2-й и 4-й группах. Показатели С020 были снижены у детей 2-й и 4-й групп, у больных 1-й группы наблюдалась тенденция к их снижению.

Таблица 8

Содержание сывороточных иммуноглобулинов и В-лимфоцитов в крови у _наблюдавшихся больных_

Показатели 1 группа (п = 77) 2 группа (п = 65) 3 группа (п = 23) 4 группа (п = 24) Норма

СЭ20 (%) Абс. 19,0±2,1 15,4±3,9* 23,4±4,1 15,3±4,1* 21-28

593,7±56,9 478±48,1 801,3±61,7 470,3±45,9 700-1300

12А(г/л) 0,39±0,2 0,21 ±0,01 0,3±0,15 0,13±0,02 0,15-1,3

1гМ (г/л) 1,95±0,5 3,2±0,22 1,7±0,3 0,27±0,05 0,2-2,2

ГгС (г/л) 4,7±0,75 2,9±0,23 5,3±0,45 6,1±0,57 3,0-15,8

1еЕ (МЕ/мл) 182,1 ±30,2* 168,4±27,3 65,3±24,3 163,9±31,4 До 130

В период ремиссии выявлено снижение концентрации IgA (0,14±0,01) при сохраняющейся высокой концентрации IgE (169,9±17,3). Связь между аллергизацией, атонией, высокой концентрацией IgE и низкой концентрацией IgA достаточно хорошо известна (Н. Kaufmann et al., 1970; Р. Ostergard et al., 2001), хотя и не получила удовлетворительного объяснения.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов свидетельствовали о снижении фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа у детей 1-й, 2-й и, особенно, 4-й группы больных. В 3-й группе детей отмечалась тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 9).

Таблица 9

Показатели фагоцитарной активности у наблюдавшихся детей_

Группы детей Число обследованных Фагоцитарный индекс (%) Фагоцитарное число (%)

1 77 81,2±3,7* 6,2±0,6

г 60 78,3±2,4» 5,1±0,7*

3 23 85,6i4,3 7,4±0,9

4 24 69.2±5.6» 4,1±1,1*

Норма 89,4±0,9 7,6±0,2

Проведённые клинические наблюдения и исследования у детей с СБО, ассоциированным с респираторными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии, показали, что в клинической картине заболевания имелись различия, связанные с иммунобиологическими особенностями возбудителей — респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов, PC-вируса), цитомегаловируса, М. pneumoniae; С/, pneumoniae. СБО во всех случаях имел типичные проявления обструкции нижних дыхательных путей, отличаясь по выраженности и длительности в зависимости от особенностей иммунного ответа ребенка на возбудители острой инфекции. Течение острой ЦМВИ, микоплазменной и хламидийной инфекций, помимо поражения респираторного тракта, сопровождалось реакцией макрофагально-гистиоцитарной системы (полиадения, гепатоспленомегалия).

Немаловажную роль в характере иммунного ответа на инфекционные патогенны играют различные факторы риска, воздействующие на организм ребенка в онтогенезе и антенатальном периоде развития (наследственная отягощённость по аллергической и бронхолёгочной патологии, перинатальная гипоксия, инфекции матери во время беременности и др.).

У большинства наблюдавшихся больных отмечалась реакция неспецифической и специфической иммунной защиты организма на внедрение инфекционных агентов, выражавшаяся в снижении активности нейтрофильных гранулоцитов, числа CD3, CD4, зрелых Т-клеток, естественных киллеров, значения ИРИ, тенденции к снижению концентрации IgG и IgA. Снижение числа HLA-DR положительных лимфоцитов могло

свидетельствовать о низкой активности Т-клеток, что могло быть связано с недостаточным синтезом ИЛ-2.

Современная концепция о гетерогенности иммунного ответа в отношении клеточной и гуморальной его форм, свидетельствующая об отсутствии единого образца защиты при той или иной инфекции (Р.И. Аттаулаханов и соавт., 2005; В.В. Иванова и соавт., 2005), позволяет выделить среди детей, страдающих вирусной или бактериальной инфекцией, различный доминирующий механизм иммунной защиты — клеточный, Thl-подобный, или гуморальный, ТЬ2-подобный. При большинстве инфекций разрешение патологического процесса реализуется при иммунном ответе смешанного типа, включающего и клеточную, и гуморальную форму защиты в острую фазу заболевания.

У ряда наблюдавшихся нами больных выявлены снижение функциональной активности Т- и B-лимфоцитов, NK, концентрации ИФН и ИЛ-2, увеличение продукции IgE, функциональной несостоятельности нейтрофильных гранулоцитов, может являться фоном для развития рецидивов СОБ при последующих наслоениях ОРИ. Частые ОРИ и участие в их этиологии возбудителей, способных к персисгированию (ЦМВ, внутриклеточные патогены), и эндогенной активации на фоне других инфекций, могут приводить к рецидивирующему течению СОБ у детей. Дети, имеющие наследственную отягощенность по пшерреактивности бронхов, составляют группу риска по развитию хронического воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева и формированию хронической инфекционной и аллергической патологии респираторного тракта (С. Simon, 1995).

Однако, учитывая большой разброс нормативных пределов колебаний обсуждаемых величин, их разные значения для разных рас, например, для европейцев и японцев (J. Juntti et al., 2005), а также небольшое число наблюдений в нашей группе и отсутствие пролонгированных исследований, относиться к полученным данным надо с очень большой осторожность. С достоверностью можно сказать, что иммунодефицитных состояний у детей с острой респираторной инфекцией и БОС не выявлено.

Результаты исследования возможных прогностических факторов. Мы провели анализ влияние внутренних поллютантов, наиболее реальным из которых является табачный дым, на частоту респираторных инфекций у детей. При анализе 1710 анкет выяснилось, что курят в 73% семей (табл. 10). В семьях, где курит отец, показатель заболеваемости болезнями верхних дыхательных путей у детей первых 3 лет жизни была выше, чем семьях, где дети не подвергались пассивному курению. Если курила мать, заболеваемость значительно превышала показатели контрольной группы. Видимо, эта разница определяется длительностью и близостью контактов ребёнка с отцом и матерью.

Число случаев острых респираторных инфекций у детей в зависимости от наличия или _отсутствия экспозиции табачного дыма в семьях_

Курят только матери Курят отцы Не курит никто в семье

45 1230 435

Случаи ОРИ у детей 186 3106 793

Случаи отита 499 117

Однако не исключено и сильное влияние пренатальной экспозиции табачного дыма, т.к. практически все матери курили и до рождения ребёнка (табл. 11). Показатель заболеваемости в курящих семьях не зависел от особенностей раннего анамнеза (гипоксия в родах, длительность грудного вскармливания) и посещения детского сада. Среди детей, находящихся в положении пассивного курильщика, средний отит регистрировался в 2,7 раз чаще, чем среди детей, не подвергавшихся экспозиции табачным дымом.

Таблица 11

Относительные показатели заболеваемости детей ОРИ в семьях в зависимости от наличия или отсутствия экспозиции табачного дыма.

Не курят Курят матери Курят отцы

Количество ОРИ на семью 1,92 4,13 2,53

Всего в 1275 курящих семьях эпизодов свистящих хрипов у детей зафиксировано 180 (14,12%), в 435 некурящих семьях - 34 случая (7,82%). Из 34 эпизодов свистящих хрипов в некурящих семьях рецидивирование БОС зафиксировано в 2 случаях, а из 180 эпизодов свистящих хрипов в курящих семьях рецидивирование БОС зафиксировано в 35 случаях (¿»<0,0385 по одностороннему точному критерию Фишера).

По данным ультразвуковой локации длительность повышения давления в малом круге кровообращения у детей с синдромом свистящих хрипов и рецидивирующим БОС была выше, чем у детей без рецидивирования БОС (рис. 3)

1 2 Группы

о Median i I 25%-75% ! Non-Outlier Range о Outliers * Extremes

Рисунок 3. Длительность (в днях) сохранения повышенного давления в малом круге кровообращения у детей с синдромом свистящих хрипов и сформировавшимся позднее бронхобструктивным синдромом (1 группа, п=17) и у детей с благополучно завершимся эпизодом свистящих хрипов на фоне инфекции (2 группа, п=20). Критерий Манн-Уитни: /<0,001

По данным предварительного анализа создаётся впечатление, что пассивное курение особо значимо для возникновения обструктивного бронхита на фоне инфекции, но не существенно влияет на манифестацию атопии. В дальнейшем на фоне сформировавшейся бронхиальной астмы пассивная экспозиция табачного дыма приводит к учащению приступов астмы и увеличению медикаментозной нагрузки. Таким образом, ранняя экспозиция табачного дыма повышает показатель заболеваемости болезнями органов дыхания, способствует формированию бронхиальной астмы. Повышение давления в лёгочной артерии по данным ультразвуковых исследований и пассивная экспозиция табачного дыма являются предикторами развития астмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам работы получены сведения о распространённости острых респираторных заболеваний у детей первых 3 лет жизни. Отмечено, что у детей 1 года число случаев ОРИ практически соответствует таковому по данным медицинских учреждений. В

то же время, у 3-летних детей число случаев ОРИ в превышает официальные статистические показатели. Это, видимо, объясняется тем, что ОРИ в 1 год жизни ребёнка вызывает тревогу родителей и, соответственно, обращение за медицинской помощью. В более старшем возрасте ОРИ протекает благоприятней, и родители обходятся домашними средствами. Хотя всегда существует опасность неоправданно позднего обращения, а это требует от педиатра участкового звена медицинской службы обучения родителей наблюдению за ребёнком.

Выявлены особенности клинической картины различных респираторных инфекций (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика клинических симптомов у наблюдавшихся больных

Проявления болезни 1 группа ОРВИ 2 группа ЦМВИ 3 группа Микоплазменная 4 группа Хламидийная

(п = 77) (п = 65) инфекция (11 = 23) инфекция (а = 24)

Фебрильная + + + +/-

лихорадка

Общая + + + +/- +/-

интоксикация

Обструктивный Чаще Острое Чаще постепенное Чаще

синдром постепенное начало начало постепенное начало

Выраженность + + + + + + +

одышки

Выраженность физикальных изменений в лёгких + + + + +

Продолжительность обструкции (дни) 5-6 5-10 7-8 10-12

Микрополиадения +/- + +/- +

Гепатомегалия +/- + + +/- +

Спленомегалия - + - +

Конъюнктивит +/- - +/- +

Отит - - + -

Общая 10-12 23-24 18-19 20-21

продолжительность заболевания (дни)

Однако трактовка полученных результатов не может считаться однозначной. Безусловно, существуют особенности клинической картины при обобщении большого числа клинических наблюдений. Но этиологический диагноз в каждом отдельном случае требует индивидуального рассмотрения и подтверждения лабораторными и иммунологическими методиками.

По итогам иммунологических исследований продемонстрированы особенности иммунного ответа, которые ещё требуют дальнейшего изучения. Хотя в мировой литературе

приводятся сведения об изменениях интерфероногенеза и концентрации интерлейкинов при респираторных инфекциях (Е. Barlet et al., 2008; S. Ueker et al., 2006).

Мы выявили повышение концентраций IgE и IgA у детей с БОС, а также относительно длительное повышение давления в малом круге кровообращения.

Нами отмечено влияние курения родителей, на частоту и течение респираторных инфекций у детей, вероятность появления отитов и развития обструктивного синдрома.

По данным А.Г. Сухарева (1998) факторы риска неблагоприятных изменений по своему происхождению делятся на биологические (эндогенные) и средовые (экзогенные). Биологические факторы детерминированы в основном наследственностью, с трудом поддаются коррекции и во многих ситуациях являются неуправляемыми. Средовые факторы считаются управляемыми. Они классифицируются как экологические, социальные, жилищные. К последним относятся также условия и технологии обучения. Для детей младшего возраста это исключительно условия жизни в семье, в меньшей степени - условия пребывания в дошкольном учреждении. Вклад каждой из этих групп в формирование здоровья детей не одинаковый. В общей структуре воздействующих на здоровье факторов социальным принадлежит 40%, жилищным - 30%, экологическим - 15%, биологическим -15%. Таким образом, подавляющее число всех факторов (не менее 70%), сказывающихся на здоровье ребёнка, являются управляемыми и, самое главное, большинство этих факторов реализуется в семье.

В специальной и популярной литературе широко обсуждается связь между загрязнением окружающей среды и показателями заболеваемости. Основное внимание уделяется промышленным или автомобильным выбросам. Однако дети младшего возраста основное время (до 15-19 часов в сутки) проводят дома. В связи с чем особое значение имеют поллютанты воздуха в помещении. Самым существенным загрязнителем воздуха в помещении является табачный дым.

Пассивно ингалированный табачный дым состоит из смеси активно выдыхнутого дыма, дыма сигареты при затяжке и между затяжками и газов, диффундирующих через сигаретную бумагу. Взрослый имеет возможность выбора: не курить или покинуть соответствующее помещение. Ребёнок такого выбора лишён и вынужден быть пассивным курильщиком. Отрицательный эффект курения родителей может быть весьма отдалённым. По данным литературы среди детей, которые подвергались воздействию табачного дыма, несравнимо чаще регистрировался синдром свистящих хрипов, бронхиальная астма, нарушение функции внешнего дыхания даже при отсутствии клинических проявлений (А. Henderson et al., 2001; J. Britton, 2005; Т. Murphy, 2009). В нашей стране таких исследований

выполнено не достаточно и в работе показана связь между курением родителей и неблагоприятным течением синдрома обструкции бронхов.

ВЫВОДЫ

1. Острые респираторные инфекции остаются самой частой причиной заболеваний детей первых 3 лет жизни. Если на 1 году жизни частота эпизодов острых респираторных инфекций по сообщению родителей практически совпадает с данными официальной статистики (1636,7:1 ООО ув 1535,9:1 ООО), то у 3-летних детей частота инфекций по результатам анкетирования родителей (3796,29:1 ООО) в 1,5 раза превосходит таковую по данным медицинской статистики (458,89:1 ООО) .

2. Среди инфекций, спровоцировавших развитие синдрома обструкции бронхов преобладали респираторные вирусы (40, 74%), на 2 месте находятся цитомегаловирусы (34,39%), затем микоплазмы (12,17%) и хламидии (12,698%). Среди респираторных вирусов на чаще выявлены риносинцитиальные (44,16%), несколько реже - вирусы парагриппа (24,68%), аденовирусы (16,88%) и вирусы гриппа (14,29%).

3. Выявлены особенности клинической манифестации некоторых острых респираторных инфекций. В частности, цитомегаловирусной инфекции были свойственны высокая лихорадка, острое начало обструктивного синдрома, выраженная одышка. Для хламидийной инфекции были типичны большая длительнось обструкции бронхов и общей продолжительности болезни.

4. Типичным для острых респираторных инфекций, сопровождающихся обструктивным синдромом, был лимфоцитоз, нейтропения, снижение интерферонообразования.

5. Признаками вероятного рецидивирования обструктивного синдрома являются высокие титры 1;>А и IgE В качестве неблагоприятного признака следует считать повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни. Курение родителей, особенно матери, может считаться отягощающим фактором, приводящим к высокой заболеваемости респираторными инфекциями, БОС, отитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаруженное несоответствие числа эпизодов острых респираторных инфекций по сообщениям родителей и данным медицинской статистики у детей 3 летнего возраста служит основанием для акцента на обучающую деятельность педиатра поликлинического звена, необходимость обучения родителей помощи детям в домашних условиях и выявлению неотложных состояний.

2. Представленные клинические особенности течения различных острых респираторных инфекций, показатели анализа крови, характеристики иммунного статуса позволят практическим врачам уверенней проводить дифференциальную диагностику, совершенствовать терапию, объективизировать прогноз заболеваний.

3. Признаки трансформации синдрома обструкции бронхов на фоне инфекции (высокие титры 1&А и ^Е, повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни) следует учитывать при диспансерном наблюдении и определении тактики ведения пациента.

4. Выявленная связь между курением родителей и развитием синдрома обструкции бронхов у детей должна быть учтена как при прогнозировании исходов респираторных инфекций, так и в обучающих программах для родителей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г., Делягин В.М., Мельникова М.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторной инфекцией различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа. // Педиатрия, 2006. -З.-сс. 14-21.

2. Делягин В.М. Блохин Б.М. Мельникова М.А. Мельникова М.Б. Микоплазменная инфекция как междисциплинарная проблема. // Лечебное дело, 2006. - 4. - сс. 3 - 10.

3. Коболь Е.А., Мельникова М.А.. В.М. Делягин, Блохин М.Б. Условия трансформации инфекционного бронхообструктивного синдрома в бронхиальную астму. // Первый объединённый научно-практический форум детских врачей. Орёл, 19-22 мая 2008 г. Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008. - 4. - с. 45.

4. Мельникова М.А. Делягин В.М., Блохин Б.М., Терещенко М.Н., Коболь Е.А. Нарушение лёгочного кровотока и пассивное табакокурение как предикторы неблагоприятного течения острых респираторных заболеваний у детей. Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. Россия. Тверь, 10-11 декабря 2009 г. Тверь, 2009. -сс. 85.

5. Делягин В.М., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Мельникова М.А. Ведение ребёнка с респираторной инфекцией в условиях поликлиники. Методические указания. Департамент здравоохранения г. Москвы. 09 марта 2010 г., № 8. - 24 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДП - дыхательные пути ИЛ-2 - интерлейкин-2 ИФН - интерферон

ОРИ - острая респираторная инфекция РС-вирус - риносинцитиальный вирус СОБ - синдром бронхиальной обструкции ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

1§А, ^Е, IgM - иммуноглобулин (соответственно) А, Е, в, М

Формат 60x90/16. Заказ 920. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность. Подавляющее большинство всех случаев острых заболеваний детей, особенно младшего возраста, вызваны острой респираторной инфекцией (ОРИ). Первичная заболеваемость детей и подростков по г. Москве за 2004-2008 гг. колебалась от 1680,2%о до 1763,6%о1. Заболеваемость болезнями органов дыхания за этот же период составила 1147,4%о - 1188,8%о. Общий экономический ущерб от заболеваний гриппом детей и взрослых в 2008 г. составил 375,2 млрд. руб. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями детей и подростков до 17 лет в 8,3 раза выше, чем среди взрослых. Учитывая это, а также снижение работоспособности родителей в период болезни ребёнка даже без оформления ими больничного листа по уходу, возможные отдалённые последствия в виде бактериальных осложнений, синдрома обструкции бронхов (СОБ) и т.д., требуется совершенствование тактики педиатра на принципах доказательной медицины.

СОБ существенно определяет качество дальнейшей жизни, в ряде случаев трансформируется в бронхиальную астму (БА). СОБ, известный в западной литературе как синдром свистящих хрипов (wheezing syndrome), встречается с частотой от 6% в Аргентине до 26% в Англии [103]. Именно ОРИ являются ведущей причиной развития СОБ у детей первых 3 лет жизни. При очередных эпизодах ОРИ часто возникают рецидивы СБО. В

1 Департамент здравоохранения г. Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г. этиологической структуре ОРИ у детей, протекающих с СБО, ведущее место занимают вирусы [36].

В настоящее время известно 17 семейств вирусов, среди которых 8 составляют патогенные пневмотропные вирусы. У детей в раннем возрасте при обструктивных заболеваниях бронхов чаще встречаются риносинцитиальный вирус (PC-вирус), вирусы парагриппа 1-3 типов, гриппа, аденовирусы, коронавирус. Частота этиологической значимости риновирусов, вирусов гриппа, коронавирусов в период эпидемических вспышек не превышает 8-10%. Одним из компонентов воздействия респираторных вирусов на дыхательные пути (ДП) являются ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактериальной флоры в нижние отделы бронхолёгочной системы, подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с нарушением внутриклеточных бактерицидных процессов [1, 38, 46, 47, 108А]. При ОРИ выявляются функциональные и морфологические изменения в ДП: изменение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия слизистой оболочки, повышение сосудистой проницаемости, усиленная продукция иммуноглобулина Е (IgE), развитие поздних аллергических реакций, формирование гиперреактивности бронхов, обусловливающих развитие их обструкции [2, 3, 6, 47, 48, 106А].

Наряду с вирусными агентами, способными вызывать СОБ у детей, немаловажное значение придаётся [4, 37] в частности, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Чаще всего приобретённую форму ЦМВИ у детей до 1 года ассоциируют с малосимптомными проявлениями поражения респираторного тракта, длительным субфебрилитетом или мононуклеозоподобным синдромом. У детей более старшего возраста ЦВМИ нередко протекает с длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, различными экзантемами, существенными иммунными нарушениями [113]. О возникновении СОБ при ЦМВИ сведения малочисленны, а в некоторых предложенных классификациях отсутствует клиническая форма с обструкцией бронхов [8, 9, 10].

По данным литературы, возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии СОБ, среди которых ведущее место занимают Mycoplasma pneumoniae и Chlamidiae pneumoniae [16, 68, 77]. Внутриклеточные патогены изменяют иммунный ответ организма и, тем самым, способствуют колонизации ДП другими представителями патогенной флоры, способствуя рецидивированию СБО. Микоплазма, имея тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия ДП, малый размер и сильный адгезивный аппарат, прочно прикрепляется к мембране эпителиальной клетки. Особенностью антигенной структуры микоплазм является плохое распознавание их организмом хозяина [24, 25, 41]. В литературе имеются данные о возникновении СБО при респираторном микоплазмозе. Chlamydia pneumoniae обладает тропизмом к эпителиальным клеткам бронхов и бронхиол. Структура клеточной стенки хламидий имеет подобие грамотрицательным бактериям. Возбудитель имеет тропность к ворсинчатому эпителию бронхов и полностью обездвиживает ворсинки в течение 48 час. после заражения. При этом в клинической картине возможны проявления СОБ [100, 109]. Однако сведений об особенностях формирования обструкции бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, иммунной реакции недостаточно.

Одновременно перед практическим врачом стоит проблема выявления группы риска по рецидивированию БОС. По данным КТ высокого разрешения показано, что признаки обструкции дыхательных путей даже через 1-2,2 года сохраняются у 12% детей после микоплазменной инфекции верхних дыхательных путей и у 37% - после микоплазменной пневмонии [86]. Но КТ не применима для рутинных динамических исследований [58]. В поликлинических условиях широко применяется эхография, в том числе для оценки состояния детей с бронхообструкцией при бронхиальной астме [14]. Но при респираторных инфекциях с целью прогноза возможного рецидивирования бронхообструкции методика не применялась.

Местная реакция дыхательных путей и системная реакция организма на инфекционный процесс во многом определяется характеристиками внешней среды. Для ребёнка, много времени проводящего дома, основным раздражителем являются домашние поллютанты [96]. Основное значение при этом принадлежит табачному дыму при пассивном курении [95]. Хотя значение курения родителей с точки зрения формирования БОС у детей первых лет жизни изучено не полностью. Сведений об особенностях течения ОРИ с обструкцией бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, характеристиках иммунного ответа и роли внешней среды недостаточно.

Цель работы: определить особенности течения респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни у детей с синдромом обструкции бронхов и выявить показатели, свидетельствующие о его рецидивировании. Задачи исследования.

1. По данным анкетирования выяснить частоту острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни и сопоставить её с данными официальной статистики.

2. Представить спектр возбудителей острых респираторных заболеваний, осложнившихся синдромом обструкции бронхов.

3. Изучить клинико-лабораторные показатели при различных острых респираторных инфекциях, протекающих с синдромом обструкции бронхов.

4. Определить показатели, свидетельствующие о вероятности рецидивирования бронхообструктивного синдрома.

Научная новизна. По данным опросам родителей определена частота респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни. Выяснилось, что её частота у детей до 1 года практически совпадает с данными официальной статистики, однако у детей 3 года жизни частота острых респираторных инфекций в 2,6 раза выше, чем представлено в отчётах органов здравоохранения, что связано с самолечением. Изучен спектр возбудителей острых респираторных инфекций, протекающих с синдромом обструкции бронхов. Так, среди возбудителей преобладают респираторные вирусы, на 2 месте находится цитомегаловирусная инфекция, затем — микоплазменная и, наконец, хламидийная. Среди вирусов чаще всего зафиксированы риносинцитиальные вирусы, реже всего - вирусы гриппа.

Выявлены особенности клинической картины. В частности, детям, страдающим острыми вирусными инфекциями, было свойственно постепенное формирование обструктивного синдрома, небольшая длительность обструкции и сравнительно короткая продолжительность заболевания (10-12 дней). Для цитомегаловирусной инфекции были характерны высокая лихорадка, общая интоксикация, острое начало обструктивного синдрома с выраженной одышкой и длительность заболевания (23-24 дня). Отмечены особенности формулы крови, показателей клеточного иммунитета, активности интерфероногенеза и концентрации интерлейкина-2 (ИЛ-2). Показано, что для детей с рецидивирущим бронхообструктивным синдромом типично сочетание высоких концентраций иммуноглобулинов А и Е (IgA, IgE). По данным ультразвукового исследования продемонстрировано, что рецидивы обструкции бронхов типичны для детей с длительно сохранявшимися признаками повышения давления в лёгочной артерии после купирования симптомов (Me = 3 дня, 25-75% интервал - 0-4 дня). Доказано, что к развитию синдрома обструкции бронхов предрасполагает курение родителей. В курящих семьях у детей чаще встречаются респираторные инфекции и отиты.

Практическая ценность. Данные о частоте респираторных инфекций среди детей первых 3 лет жизни, выявленная скрытая заболеваемость, а также сведения о возбудителях респираторных инфекций, приводящих к синдрому обструкции бронхов, и их относительной распространённости будут способствовать повышению объективности оценки эпидемиологической ситуации в мегаполисе. Данные о превалирующей роли в обследованной группе респираторных вирусов (среди них -риносинцитиальных), затем - цитомегаловирусов, и, реже, микоплазм и хламидий, могут служить обоснованием для проведения лабораторных диагностических исследований. Представленные клинические особенности различных респираторных инфекций способствуют оптимизации лечебных мероприятий и обоснованному прогнозу исхода заболеваний. Свидетельства о повышении концентрации IgE, IgA, эхографических признаках повышения давления в лёгочной артерии позволяют сформировать группу риска по рецидивированию обструктивного синдрома. Дополнительные доказательства повреждающего эффекта курения в окружении ребёнка (частые ОРИ, отиты, БОС), полученные автором, обосновывают санитарно-профилактические мероприятия и дают врачу основания для наблюдения за такими детьми.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу детских поликлиник г. Москвы, используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, слушателями курсов повышения квалификации. По результатам исследования опубликованы методические указания департамента здравоохранения г. Москвы (№ 8, 2010 г.).

Апробация работы. Материалы исследования представлены на первом объединённом форуме детских врачей (Орёл, 2008), научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии и кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета РГМУ.

12

ВЫВОДЫ

1. Острые респираторные инфекции остаются самой частой причиной заболеваний детей первых 3 лет жизни. Если на 1 году жизни частота эпизодов острых респираторных инфекций по сообщению родителей практически совпадает с данными официальной статистики (1636,7:1 ООО vs 1535,9:1 ООО), то у 3-летних детей частота инфекций по результатам анкетирования родителей (3796,29:1 ООО) в 1,5 раза превосходит таковую по данным медицинской статистики (458,89:1 ООО) .

2. Среди инфекций, спровоцировавших развитие синдрома обструкции бронхов, преобладали респираторные вирусы (74%), на 2 месте находятся цитомегаловирусы (34,39%), затем микоплазмы (12,17%) и хламидии (12,698%). Среди респираторных вирусов на чаще выявлены риносинцитиальные (44,16%), несколько реже - вирусы парагриппа (24,68%), аденовирусы (16,88%) и вирусы гриппа (14,29%).

3. Выявлены особенности клинической манифестации некоторых острых респираторных инфекций. В частности, цитомегаловирусной инфекции были свойственны высокая лихорадка, острое начало обструктивного синдрома, выраженная одышка. Для хламидийной инфекции были типичны большая длительнось обструкции бронхов и общей продолжительности болезни.

4. Типичным для острых респираторных инфекций, сопровождающихся обструктивным синдромом, был лимфоцитоз, нейтропения, снижение интерферонообразования.

5. Признаками вероятного рецидивирования обструктивного синдрома являются высокие титры IgA и IgE В качестве неблагоприятного признака следует считать повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни. Курение родителей, особенно матери, может считаться отягощающим фактором, приводящим к высокой заболеваемости респираторными инфекциями, БОС, отитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаруженное несоответствие числа эпизодов острых респираторных инфекций по сообщениям родителей и данным медицинской статистики у детей 3 летнего возраста служит основанием для акцента на обучающую деятельность педиатра поликлинического звена, необходимость обучения родителей помощи детям в домашних условиях и выявлению неотложных состояний.

2. Представленные клинические особенности течения различных острых респираторных инфекций, показатели анализа крови, характеристики иммунного статуса позволят практическим врачам уверенней проводить дифференциальную диагностику, совершенствовать терапию, объективизировать прогноз заболеваний.

3. Признаки трансформации синдрома обструкции бронхов на фоне инфекции (высокие титры IgA и IgE, повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни) следует учитывать при диспансерном наблюдении и определении тактики ведения пациента.

4. Выявленная связь между курением родителей и развитием синдрома обструкции бронхов у детей должна быть учтена как при прогнозировании исходов респираторных инфекций, так и в обучающих программах для родителей.

90