Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Острые реактивные послеоперационные артриты коленного сустава

На правах рукописи

ИВАНОВ Леонид Иванович

ОСТРЫЕ РЕАКТИВНЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АРТРИТЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(патогенез, клиника, лечение)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 1997

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Ю.И. ЕЖОВ

доктор медицинских наук, профессор Л.М. МЕРКУЛОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

B.А. РЕДИН

доктор медицинских наук, профессор И.М. МИТБРЕЙТ

доктор медицинских наук, профессор

C.П. ВВЕДЕНСКИЙ

Ведущая организация: Научно-исследовательский центр Татарстана

"Восстановительная травматология и ортопедия"

Защита диссертации состоится ^ О^_ 1997 г

на заседании специализированного диссертационного совета Д.084.39.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603600, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан " О. 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Ю.М. ЗИГМА.ЧТОВИЧ

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Несмотря на успехи современной трав-атологии и ортопедии, проблема лечения больных с повреждениями заболеваниями крупных суставов остается по настоящее время ак-,гальной из-за некоторых нерешенных вопросов патогенеза травма-"Г-шских и послеоперационных артритов.

Исследования последних лет показали, что при внутрисуставных ягкотканных повреждениях крупных суставов или после оператив-ых вмешательств на них в суставе развивается острый реактивный :ептический воспалительный процесс (РАВП), который некоторыми ¡торами определяется как травматический артрит (Редин В.А., 1980; ахтиозин Ф.Ш., 1990; Comporti М., 1989; Das U.N., 1991 и др.).

Этот процесс нрредко протекает по гиперергическому типу и на->лго задерживается на стадии экссудации, что ведет к нарушению «химизма тканей и развитию тяжелых патофизиологических изме-;ний в тканях сустава и всей травмированной конечности.

Фундаментальными исследованиями некоторых авторов убеди-¡льно доказано, что усиление воспалительного процесса и его раззи-ie по гиперергическому типу происходит, главным образом, в ре-льтате нарушения клеточных мембран и массивного выброса лизо-|Мальных ферментов (Покровский A.A., Тутелян В.А., 1976; Панин Е., Маянская H.H., 1987; Короленко I.A., 1990).

В литературе все чаще появляются данные о патогенетическом ачении нарушений процессов окислительного метаболизма, избы-чно протекающих по перекисному и свободнорадикальному меха-[змам, которые приводят к разрушению биослоя клеточных мем-ан, освобождению лизосомальных ферментов и гибели клеток.

Вместе с тем, роль перекисных процессов в развитии реактивно-асептического воспаления при повреждениях суставов до настояло времени не определена, и, следовательно, окончательно не ре-;н вопрос о патогенезе реактивных артритов и их соответствующей рапии.

Есть данные, что введение в организм антиоксидантов в период зко выраженной воспалительной реакции ингибирует процессы пе-кисного окисления липидов (ПОЛ) и приводит к снижению интен-вности патологического процесса, а применение магнитных полей вышает уровень эндогенных антиоксидантов в крови и стабилизи-ет мембраны клеток (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Брес-

лер С.Е., 1978; Аристархов В.М., 1981; Удинцев H.A., 1981; Lovsund Р. et al., 1980; Klitzing L., 19S9). Однако сущность сложного патологического процесса полностью не раскрыта, что не позволило разработать и внедрить в практику патогенетическое лечение.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение патогенеза и клиники травматических и послеоперационных реактивных артритов коленного сустава и разработка новых патогенетических методов лечения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике клинику травматического PABI1 у больных с мягкотканными повреждениями коленного сустава и определить ее зависимость от процессов ПОЛ в крови и синовиальной жидкости при различной степени тяжести РАВП в суставе.

2. Изучить в динамике степень активности антиоксидантной системы в крови и синовиальной жидкости у больных с указанной патологией и на основании полученных данных определить основные аспекты патогенеза реактивных артритов коленного сустава.

3. Изучить клиническую картину травматических и послеоперационных реактивных артритов, интенсивность процессов ПОЛ и активность антиоксидантной системы при применении различных методов лечения.

4. Исходя из полученных результатов разработать комплексный патогенетический метод лечения, направленный на нормализацию РАВП в суставе.

Научная новизна работы. В работе впервые проведены комплексные клинико-биохимические и морфо-гистохимические исследования патологического реактивного процесса, развивающегося в травмированном суставе, получены новые данные патогенеза реактивных травматических и послеоперационных артритов, определяющие течение РАВП в поврежденном суставе:

-выявлено значительное усиление процессов ПОЛ в крови и синовиальной жидкости и установлена прямая корреляционная связь между интенсивностью процессов ПОЛ и активностью РАВП в суставе;

-обнаружено резкое снижение активности анти-оксидантных ферментов и концентрации биоантиоксидантов в остром периоде реактивного воспаления и установлена обратная зависимость между активностью антиоксидантной системы организма и интенсивностью процессов ПОЛ;

-установлено, что нарушение соотношения процессов ОЛ и антиоксидантной системы в крови и непосредственно в трав-^рованном суставе способствует длительному течению воспалительно процесса в суставе, а затем - развитию остеоартроза;

-доказана необходимость ранней нормализации острого >авматического РАВП в коленном суставе с целью предупреждения 13ВИТИЯ различных клинических осложнений;

-разработан комплексный метод патогенетического ле-;ния травматических и послеоперационных реактивных артритов >ленного сустава, включающий в себя: сочетанное применение ме-•ной умеренной непрерывной гипотермии и магнитных полей как •абилизаторов биологических мембран клеток, а также антиокси-1нтов, нестероидных противовоспалительных препаратов и других гдикаментозных средств.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Полученные биохимические данные раскрывают важную сто-эну патогенеза реактивных артритов крупных суставов травматиче-<ого происхождения - усиление интенсивности процессов ПОЛ, ззкое снижение активности антиоксидантных ферментов и конденсации биоантиоксидантов в крови и синовиальной жидкости, осо-гнно в первые 5-7 дней после оперативного вмешательства.

2. Результаты проведенных исследований обосновывают возмож-эсть использования локальной умеренной непрерывной гипотермии

магнитных полей как стабилизаторов клеточных мембран повреж-;нных тканей.

3. Одновременное сочетанное применение локальной умеренной епрерывной гипотермии, магнитных полей и антиоксидантов в пер-эй же фазе острого периода реактивных послеоперационных артри-эв дает наиболее выраженный противовоспалительный эффект и бы-грое купирование реактивного воспаления.

4. Определение интенсивности процессов ПОЛ и активности ан-иоксидантной системы в крови и синовиальной жидкости может лужить критерием оценки эффективности лечения больных с ука-энной патологией.

5. Высокая эффективность разработанного патогенетического омплексного метода лечения позволила сократить сроки стационар-ого лечения в среднем на 15,58 ± 3,33 дня, а сроки общей нетрудо-

способности — на 22,83.± 2,49 дня.

Реализация результатов работы. По результатам исследо-вания изданы методические рекомендации "Магнитное поле в комплексе лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата" (1993), конспекты лекций "Изменение метаболитов перекисного окисления липидов при оперативном лечении повреждений коленного сустава и их коррекция переменным магнитным полем" (1993), "Электротермическая оценка влияния переменного магнитного поля на периферическое кровообращение при повреждениях и заболеваниях коленного сустава" (1994), которые направлены в лечебные учреждения и библиотеки медицинских институтов.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях по травматологии, ортопедии и физиотерапии со студентами старших курсов медицинского института Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова, на кафедрах травматологии и ортопедии Акмолинского, Актюбинского, Кемеровского государственных медицинских институтов, на кафедре химии, медицины и валеологии Ленинградского областного университета г. Луга.

Разработанная нами методика комплексного лечения травматических и послеоперационных реактивных асептических артритов внедрена в травматологических отделениях г. Чебоксары и в ряде центральных районных больниц, в спортивной детской и юношеской школе по гимнастике олимпийского резерва г. Чебоксары, в ортопедическом отделении для взрослых НИЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" и в травматологическом отделении Бугульмин-ской центральной больницы Татарстана, в региональном ортопедическом центре "Тамыр" ЛТД и городской больнице скорой медицинской помощи г. Акмолы (Казахстан), в травматологическом отделении Лужской городской больницы Ленинградской области, в травматологическом отделении городской клинической больнице № 1 г. Актюбинска и в ортопедическом отделении городской больнице № 3 им. М.А.Подгорбунского г. Кемерово.

Положения, выносимые на защиту

1. При травматических повреждениях и после оперативных вмешательств в крупных суставах возникает сложный патологический

фоцесс, обусловленный развитием острого реактивного асептическо-о воспаления. В силу анатомо-физиологических особенностей колен-юго сустава, а главным образом, наличия высокореактивной синови .льной ооолочки, воспалительная реакция задерживается на стадии кссудации, что способствует длительному течению воспаления, пе->еходу его в хроническую стадию и развитию осложнений - хрони-:еских посттравматических синовитов, тугоподзижности, остеоартро-ов.

2. В основе РАВП в суставе лежит повышение проницаемости :леточных мембран синовиальной оболочки сустава. Одной из лри-ин, вызывающих повышение проницаемости, является активация [роцессов ПОЛ, которые дестабилизируют липидные биослои клеток [ вызывают разрыхление клеточных мембран. Это приводит к значи-ельному повышению концентрации продуктов процессов ПОЛ и ак-ивации лизосомальных ферментов, что в совокупности оказывает оксичесхое действие на поврежденные и неповрежденные ткани устава, способствует усилению реактивного воспалительного процесса в травмированном суставе.

3. Усиление процессов ПОЛ сопровождается снижением уровня нтиоксидантной обеспеченности и коррелирует со степенью выра-<енности клинической картины травматического реактивного артрита

больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава.

4. Для нормализации гиперергического реактивного воспалитель-:ого процесса в суставе патогенетически обосновано применение ло-альной непрерывной умеренной гипотермии в сочетании с магнит-¡ыми полями, стабилизирующими клеточные мембраны синовиальной болочки поврежденного сустава, а также применение антиоксидан-ов, нестероидных противовоспалительных препаратов и других ле-арственных средств, снижающих интенсивность ПОЛ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации до-ожены и обсуждены на итоговых научно-практических конференци-х Чувашского гссуниверситета им. И Н. Ульянова (1983-1996); на аседаниях общества травматологов Чувашской Республики (1984996); на областных научно-практических конференциях (Ростов-■а-Дину. 1^83; Куйбышев, 1984; Ленинград, 1984, Казань, 1987); на ¡сесоюзнсй конференции по актуальным проблемам применения маг-итных и электромагнитных полей в медицине (Ленинград, 1990); на )билейпой конференции "Высшая школа - народному хозяйству Чу-ашии" (Чебоксары, 1992); на XXVI итоговой научно-практической

конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (Самара, 1994); на итоговой научно-практической конференции НИЦ Татарстана "ВТО" (Казань, 1994); на Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, 1994); на международной выставке "Чувашия-новое время" и республиканской выставке "Здраво-охранение Чувашии" (Чебоксары, 1994).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 30 научных работ: из них 21 - в центральной печати, 1 статья - в международном вестнике "Магнитология", 1 - в международном сборнике "Применение магнитных полей в клинике г. София (Болгария)" и 7 -в сборниках научных работ республиканского уровня. Подано 7 рационализаторских предложений, 2 заявки на изобретение (на устройство для магнитотерапии и на способ лечения реактивных процессов в поврежденных тканях коленного сустава предложенным комплексным методом), на которые получены положительные решения на выдачу патента.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов и заключения, практических рекомендаций и указателя литературы.

I глава посвящена обзору литературы по современным взглядам на реактивный травматический воспалительный процесс в суставе, его патогенез, роль перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы и влияние магнитных полей на эти процессы. II глава содержит материал и методы исследования. В III-VII главах представлены результаты собственных исследований.

Диссертация изложена на 327 страницах (из них текстовая часть - 185 страниц), иллюстрирована 41 таблицей и 69 рисунками (графиками, схемами, фотографиями и микрофотографиями). Список литературы включает 625 работ, из них 401 - отечественных и 224 -иностранных авторов.

Материалы диссертации получены, обработаны и проанализированы лично автором.

Материал н методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 611 оперированных больных с повреждениями и заболеваниями внутри-

уставных мягкотканных структур коленного сустава со сроком на-людения от 1 года до 12 лет. Характеристика больных представлена

табл. 1.

В процессе диагностики и лечения больных проводились обще-ринятые клинические методы обследования, лабораторные и рентге-ологчческие исследования. При необходимости предпринимались ентгенологические исследования суставов методами пневмоартро-ллфии и "двойного контрастирования". Результат воздействия маг-итных полей и традиционных методов физиотерапии определялся утем кожной электротермометрии травмированного и интактного уставов в динамике до и после магнитотерапии и физиотерапевтических процедур.

Таблица 1

Общая характеристика больных с различными видами внутренних повреждений и заболеваний коленного сустава

Диагноз П э л Возраст Число %

муж. жен. (лет) больных

Повреждение и киста менисков 317 137 16-65 454 74,31

Болезнь Гоффа 40 16 17-65 56 9,16

Повреждение связок 17 13 17-55 30 4,91

Хондроматоз 25 5 17-75 30 4,91

Суставная грыжа Беккера 10 3 18-55 18 2,95

Болезнь Кенига 8 4 13-52 12 1,96

Прочие 8 3 6-55 11 1,80

Всего 425 186 6-75 611 100

В крови и синовиальной жидкости биохимическими методами оп-■делялиеь:

а) концентрация продуктов ПОЛ: конъюгированных диенов (КД); 1енкетоноз (ДК); малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., >77; Стальная И.Д., Гарашвили Т.Г., 1977);

б) активность кислой и щелочной фосфатаз (по методу Боданско-, 1982);

в) активность антиоксидантных ферментов: супероксиддисмутазы ЮД) (Чумаков В.Н., Осинская Л.Ф , 1977) и каталазы (ВеиНег,

1975);

г) концентрация биоантиоксидантов: альфа-токоферола (Черня-ускене Р.Ч., 1982) и аскорбиновой кислоты (Соколовский В.В. и со-авт., 1974);

В качестве показателей активности РАВП в суставе в синовиальной жидкости определялись:

а) концентрация общего белка (Кэбот Е., Мейер М., 1968; Колб В.Г., Камышников B.C., 1982); ~

б) концентрация водородных ионов - pH;

в) вязкость синовиальной жидкости.

За нормальный уровень биохимических показателей принимались средние показатели содержания их в крови у 180 здоровых лиц.

С целью выявления исходного уровня тканей сустава у больных, оперированных в разных периодах с момента травмы проводились:

а) морфологические исследования биоптатов синовиальной оболочки (окраска срезов гематоксилин-эозином);

б) гистохимическое определение активности кислой (Loida, 1964) и щелочной (Burstone, 1962) фосфатаз в срезах биоптатов синовиальной оболочки.

Учитывая немногочисленные сообщения о стабилизирующем влиянии магнитных полей, локальной гипотермии и антиоксидантов на клеточные мембраны, ингибирование процессов ПОЛ и повышение активности антиоксидантной системы (Бреслер С.А., 1978; Редин В.А., 1979; Фесенко Ф.А., 1979; Удинцев H.A., 1981; Аристархов В.М., 1985; Линчевская A.A., Яхнина Д.Н., 1986; Колонтай Ю.Ю., Литвин Ю.П., 1987; Кашкалда В.А. и соавт., 1996) и исходя из целей исследования, при лечении больных в послеоперационном периоде мы использовали несколько методик, в связи с чем 611 оперированных больных были распределены на 4 группы (табл. 2).

I (контрольную) группу составили 116 больных, которым было проведено традиционное общепринятое медикаментозное лечение с применением обычных физиотерапевтических процедур и ЛФК.

Больным II группы (110 чел.) помимо традиционного метода лечения дополнительно внутримышечно назначались антиоксиданты: 30% масляный раствор витамина Е по 3 мл (900 мг) и 5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл (500 мг) ежедневно один раз в течение 21 -25 дней.

III группу составили 176 больных, которым на фоне традиционного медикаментозного лечения проводили магнитотерапию опериро-

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от характера оперативных вмешательств и методов послеоперационного лечения

Характер ■ М е т о д ь лечения

оперативных вмешателоств Традиционный (I группа) Традиционный+ антиоксиданты 01 группа) Магнитотерапия (МТ) (III группа) Гипотермия +МГ + антиоксиданты (IV группа) Всего

Меннскэктомля и удаление кисты мениска 80 77 127 170 454

Резекция жировых тел 12 15 13 16 £6

Восстановление связок 7 3 11 9 30

Удаление суставных тел 7 7 11 о 30

Иссечение грыжи Бек-кера Артротомия при болезни Кенига 5 О kJ 2 2 5 4 6 3 18 12

Прочие О 4 5 - 11

Всего 1 ;б 110 176 209 611

В процентах от общего количества больных 18,98 18,00 28,81 34,21 100

ванного сустава без применения других физиотерапевтических про: цедур.

IV группа - 209 больных, которым назначалось лечение по той же методике, что и у больных II группы, а также применялась локальная умеренная непрерывная гипотермия оперированного сустава с одновременной магнитотерапией.

Магнитотерапия у больных III и IV групп осуществлялась следующим образом. Первые 3 дня - постоянное магнитное поле (ПМП) индукцией 20 мТл на область оперированного сустава (источник ПМП - устройство для магнитотерапии "Соленоид МТ-5", на которое получено положительное решение о выдаче патента за № 95114637/(024544) от 25.12.96).

В последующие дни вплоть до выписки из стационара применялось переменное магнитное поле (ПеМП) индукцией 25 мТл по 20 мин ежедневно на область сустава. Источником ПеМП служили аппараты, предназначенные для локального лечебного воздействия низкочастотным магнитным полем: "Индуктор МТ-1", "Орбита", изготовленные Всероссийским НИИ релестроения и "Градиент-1", изготовленный Ростовским заводом "Прибор".

V больных IV группы локальная умеренная непрерывная гипотермия применялась в течение первых 3-х суток после операции и создавалась путем пропускания водопроводной воды по змеевику, обвивающему оперированный сустав. Вся охлаждающая система находилась в постоянном магнитном поле, создаваемом "Соленоидом МТ-5". Через каждый час охлаждающая система выключалась на 15 мин для измерения температуры. Понижение кожной температуры оперированного сустава до температуры здорового сустава (32,5°С) контролировалось электротермометром ТПЭМ-1.

Клинико-биохимические, патоморфологические и гистохимические параллели при реактивных травматических и послеоперационных артритах коленного сустава

На травматическое повреждение сустава наиболее быстро реагирует его синовиальная оболочка. Возникновение биохимических и морфологических изменений в тканях поврежденного сустава приводит к развитию РАВП синовиальной оболочки, клинически выражающегося синовитом коленного сустава. Поэтому степень выражен-

сти травматических или послеоперационных с.иновитов является ним из ведущих клинических признаков РАВП в суставе, хотя из-нения в параартикулярных тканях поврежденного сустава имеют малозажное значение.

В клинике принято выделять 3 степени травматических синови-в. Исходя из нашего опыта, мы считаем целесообразным выделение степени синовита - при наличии в суставе 80 мл и более синови-ьнон жидкости.

Сопоставление клинических, лабораторных и морфо— отологических данных позволяет выделить в течении РАВП три пе-ода со следующими сроками: острый период, который продолжает-до 1 месяца с момента травмы, подострый период — от 1 до 3-х сяцев, хронический период - от 3-х месяцев и выше.

Общие и местные проявления клиники РАВП указывают, что трый период имеет фазность в течении этого процесса: 1 фаза — с по 3 сутки после травмы или операции проявляется наиболее вы-женной реакцией; 2 фаза - с 4 по 10-12 сутки - характеризуется чалом снижения воспалительного процесса, но он еще остается на 'соком уровне; 3 фаза - с 10-12 суток - проявляется выраженным ижением реактивного воспаления з суставе и в зависимости от ря-факторов может продолжаться до 2-3 недель. Разделение острого риода РАВП на фазы имеет важное значение в планировании лече-я больных.

Учитывая особенности анатомического строения синовиальной олочки и выраженную реакционную склонность ее к процессам ссудации, мы исследовали в динамике состояние внутреннего го-остаза коленного сустава до операции и в послеоперационном пе-оде. Для этого биохимическими методами в динамике определялось держание общего белка в синовиальной жидкости, измерялись ее зкость и рН, а также количество синовиальной жидкости при при-нений различных методов лечения.

При поступлении на оперативнее лечение у больных всех групп синовиальной жидкости наблюдалось высокое содержание общего лка: от 62,93 ± 2,29 г/л до 65,49 ± 3,35 г/л (норма - 20-25 л), что свидетельствует о значительном повышении проницаемости новиальной оболочки и наличии в травмированном суставе выра-; иного РАВП.

Высокая концентрация общего белка в I группе больных наблю-лась до 5-7 дня после операции, а з последующие дни происходило

умеренное ее снижение, однако даже к 21-25 дню после операции концентрация белка оставалась высокой и в 2 раза превышала норму.

Во II группе больных достоверное снижение концентрации общего белка в синовиальной жидкости наблюдалось на 10-14 день после операции (р<0,05), а на 21-25 день она достигала верхней границы нормы.

В III и IV группах больных концентрация общего белка в синовиальной жидкости, по сравнению с исходным уровнем, снижалась уже на 2—3 день после операции, на 10-14 день она достигала нормы.

Клинические наблюдения показали, что снижение концентрации общего белка з синовиальной жидкости четко коррелирует со степенью РАПВ в суставе. При легких степенях реактивного воспаления концентрация общего белка в синовиальной жидкости была наименьшей, и наоборот.

Одним из главных факторов нормального функционирования сустава является высокая вязкость синовиальной жидкости, которая обеспечивается содержанием в ней высокомолекулярных веществ и, в первую очередь, гиалуроновой кислоты (Павлова В.Н., 1980; Редин В.А., 1982; Klein Н. et al., 1978 и др.).

Исходный уровень вязкости синовиальной жидкости до операции у больных всех групп был низким и колебался от 2,21 ± 0,18 ед до 3,86 0,24 ед. Достоверное повышение вязкости в I группе больных отмечалось на 10-14 день после операции, во II группе - на 5-7 день, в III—IV группах — на 2—3 день после операции. В зависимости от примененных методов лечения вязкость синовиальной жидкости к 21—25 дню после операции повышалась в разных группах больных неодинаково. Так, в I группе больных к указанному сроку вязкость синовиальной жидкости составила 6,45 ± 1,05 ед, во II группе -12,35 ± 1,18 ед, в III группе - 19,51 ± 0,18 ед, а в IV группе - 22,34 ± 0,28 ед. Следовательно, традиционные методы лечения не могли полностью купировать реактивное асептическое воспаление в оперированном суставе.

Показателем активности РАВП в суставе является количество (объем) гемосиновиальной жидкости. До оперативного вмешательства у большинства больных всех групп в суставе определялось значительное количество гемосиновиальной жидкости: от 65,18 ± 3,52 мл до 66,15 ± 3,78 мл. В I группе больных этот показатель имел незначительную тенденцию к снижению и к 21-25 дню составил 48,52 ± 2,24 мл.

Во И группе больных количество синовиальной жидкости к 21-дню было несколько меньше - 45,92 ± 1,16 мл, а в III и IV груп-х в эти же сроки отмечалось незначительное количество синови-ьной жидкости, составляющее 8,26 ± 0,34 мл и 5,15 ± 0,16 мл совета ьекно.

Одним из патогенетических механизмов РАВП в суставе являет-наколление водородных ионов и сдвиг кислотно-щелочного знсЕееия синовиальной жидкости в кислую сторону, что приводит усилению процессов ПОЛ и повышению активности кислых гидро-з, протеолитических и муколитических ферментов, .вызывающих градацию соединительной ткани.

До оперативного вмешательства у всех больных синовиальная мкость имела выраженную кислую среду (от 7,01 ± 0,14 ед до 7,35 0,37 ед), что является существенным фактором, поддерживающим ^.ЗП в травмированном суставе.

У больных I и II групп, по сравнению с исходным уровнем, дос-верное повышение концентрации рН отмечалось на 5-7 день после ерации (р<0,05), однако в последующие дни наблюдалось только еренное смещение рН синовиальной жидкости в щелочную сторо-

В Ш и IV группах больных достоверное повышение рН происхо-т на 2—3 день после операции, и к 21-25 дню концентрация водо-дных ионов з этих группах соответственно составляет 9,48 ± 0,24 и 10,23 ± 0,16 ед.

Определение биохимическими методами концентрации кислой щелочной фосфатаз в сыворотке крови и синовиальной жидко-и выявляет высокую степень их активности в остром периоде <0,01) РАВП в суставе. В подострсм и хроническом периодах ношение активности в крози и синовиальной жидкости только ки-ой фосфатазы является достоверным (р<0,05), а повышение актив-сти щелочной фосфатазы оказалось недостоверным (р>0,05). Оче-дно, сксропротекающие метаболические процессы в поврежденном стаее, в которых активное участие принимает щелочная фосфатаза, оисходят, в основном, только в остром периоде РАВП.

При сопоставлении активности кислой и щелочной фосфатаз и ! синовиальной жидкости было установлено, что между ними име-гя обратная зависимость. Так, при минимальной величине рН (7,0 ) отмечалась наибольшая активность кислой и щелочной фосфатаз. ш максимальной величине рН (9,0 ед) имеет место низкая актив-

ность этих ферментов.

Гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки, взятых во время операции, проводилось у 127 больных в возрасте от 16 до 50 лет. Из них 40 больных оперированы в остром периоде, 52 больных - в подостром, 35 больных - в хроническом периоде реактивного воспаления в суставе.

В остром периоде микроскопически выявляется картина острого асептического воспаления, характеризующаяся отеком субсинови--ального слоя синовиальной оболочки и межуточной ткани с кругло-клеточной инфильтрацией, полнокровием сосудов, эндоваскулитами и процессами тромбообразования. Около сосудов в большом количестве сконцентрированы гистиоциты, отмечается увеличение количества кровеносных сосудов и расширение их просветов.

В подостром периоде отмечались морфологические признаки хронического воспаления и начальные явления дистрофических процессов. Воспалительные явления тканей сочетались с интенсивно выраженными инфильтратами и пролиферативными клеточными реакциями, которые были более выражены у больных, имевших повторные травмы и сочетанные повреждения.

В хроническом периоде в синовиальной оболочке выявлялась картина хронического синовита с умеренно выраженной гиперплазией в виде развития грануляционной ткани и регрессией воспалительного процесса: атрофия синовиального покрова и ворсинок, выраженный склероз стенок кровеносных сосудов и синовиальной оболочки, мелкоочаговая инфильтрация из лимфоцитов.

Для гистохимического определения активности кислой и щелочной фосфатаз в синовиальной оболочке были использованы кусочки синовиальной оболочки, резецированные во время операции у 64 больных (38 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет с различными внутрисуставными повреждениями мягкотканных структур коленного сустава с давностью повреждения от 1 дня до 10 лет.

Исследования показали, что у больных на день операции активность кислой и щелочной фосфатаз в синовиальное оболочке была повышена, по сравнению с нормой, во всех периодах РАВГ1 в суставе, но самая высокая активность этих ферментов выявлена в остром периоде. Высокая активность кислой фосфатазы наблюдается в клетках покровного слоя синовиальной оболочки, а выраженное накопление щелочной фосфатазы в стенках ее сосудов подтверждает большую активность клеток этой зоны синовиальной оболочки, а также,

роятно, говорит об участии щелочной фосфатазы в механизмах пе-стройки поврежденных тканей синовиальной оболочки.

В подостром и хроническом периодах происходит достоверное и ачительное снижение активности кислой фосфатазы, однако уро-нь ее активности еще полностью не приходит к норме, а повыше-е активности щелочной фосфатазы в этих периодах оказалось не-стоверным.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что наиболее высокая тивность кислой и щелочной фосфатаз наблюдается при неблаго-иятном течении РАВП, а менее выраженное повышение их актив-сти указывает на благоприятный исход РАВП в суставе.

Перекчсное окисление липидов и антноксндантная активность крови и синовиальной жидкости при реактивных послеоперационных артритах коленного сустава

Биох1-1чические исследования показали, что при поступлении на еративное лечение фоновый уровень концентрации продуктов ПОЛ Д, ДК, МДА) в крови и синовиальной жидкости во всех группах ш достоверно выше по сравнению с показателями у здоровых лиц <0,001).

У больных I группы ко 2-3 дню после операции концентрация К в крови повышается более чем в 2 раза. К 5-7 дню также нарас-ет концентрация КД (в 2 раза) и МДА (в 8 раз), по сравнению с >рмой. В последующие дни наблюдается снижение концентрации 3, ДК и МДА в крови, однако ни один из показателей интенсивно-и процессов ПОЛ даже к 21-25 дню после операции не приходит к >рме, при этом остается высокая степень достоверности различий <0,001).

В синовиальной жидкости уже на 2-3 день после операции отме-1ется повышение концентрации ДК более чем в 5 раз, КД - в 2 раза ) сравнению с исходным уровнем при поступлении больных на оле-1ТИвное лечение. Концентрация МДА в синовиальной жидкости со -3 дня после операции постоянно снижается и остается до конца ¡следования ниже исходного уровня.

Эти данные свидетельствуют о том, что реактивное воспаление ¡ерированного сустава у больных I группы находится в самом раз-ре уже на 2-3 день после операции, хотя клиническая картина

острого РАВП в суставе у многих больных была слабо выраженной, или совсем не выявлялась. По—видимому, в первые дни после операции происходит выраженное взаимодействие в системе субстрат -фермент, и своевременное применение соответствующих лекарственных средств привело бы к ингибированию процессов ПОЛ и к снижению активности РАВП в последующие дни послеоперационного периода.

Более высокое содержание МДА в крови у больных I группы на 5-7 день после операции (35,92 ± 0,50 мкМ/л) по сравнению с содержанием в эти же сроки в синовиальной жидкости (1,49 ± 0,20 мкМ/л) можно объяснить высокой активностью ферментов крови, превращающих последовательно КД в ДК и МДА по каскадному типу.

У больных 11 и 111 групп концентрация ДК и МДА в крови снижается больше, чем у больных I группы, тем не менее к моменту выписки больных из стационара не достигает нормы. Концентрация КД у больных III группы к 21—25 дню значительно снижается и не имеет достоверных различий с нормой.

У больных IV группы на протяжении всего периода стационарного лечения по сравнению с I группой отмечается значительно более низкое содержание КД, ДК и МДА как в крови, так и в синовиальной жидкости.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что в возникновении РАВП после травмы и усилении его после операции одну из ведущих ролей играет активизация процессов ПОЛ, проявляющаяся наиболее выражение со 2 по 7 день после операции, затем под влиянием примененных методов лечения в разных группах наблюдается неодинаковое снижение интенсивности процессов ПОЛ.

Клинические наблюдения и результаты биохимических исследований позволяют констатировать, что традиционные методы лечения при выраженных реактивных послеоперационных артритах коленного сустава не снижают полностью интенсивности процессов ПОЛ. Положительные сдвиги в результатах биохимических исследований крови и синовиальной жидкости, выявленные в первой и во второй фазе острого периода послеоперационного РАВП в суставе, чаще были незначительными и статистически недостоверными.

На малую эффективность традиционных методов лечения указывает то, что около 2/3 из 116 оперированных больных 1 группы при выписке на амбулаторное лечение имели в оперированном суставе

гаточные клинические симптомы реактивного воспаления в той или ¡ой степени. Даже при отсутствии явных клинических симптомов \ВП в оперированном суставе результаты биохимических нсслецо-ний показывают, что при применении традиционных методов лече-ш интенсивность процессов ПОЛ не снижается до показателей >рмы даже к 21-25 дню исследования, что указывает на наличие в ¡ерированном сустаБе вялотекущего РАВП.

По результатам клинических и лабораторных исследований наи-'чшие результаты были получены у больных IV группы, лечившихся ¡едложенным нами комплексным методом.

Процессы ПОЛ в клетке контролируются различными регулятор->1ми системами ферментов антиоксидантной защиты упероксиддисмутазой - СОД, каталазой, глутатионпероксидазой и к) и природными антиоксидантами (витаминами С, Е, Kj, К2, j и др.), которые, являясь ингибиторами реакции оксидации и окси-нации, выполняют функцию обрыва цепей разветвленных реакций юцессов ПОЛ (Бурлакова Е.Б., 1982; Бобырев В.Н., Воскресенский .Н., 1989; Frei Balz, 1991; Wasil М. et al., 1992 и др.).

Фоновый уровень активности каталазы, СОД и уровень концен-1ации витаминов С и Е до оперативного вмешательства во всех че-ipex группах больных был значительно ниже, чем у здоровых лиц. ж, у больных I группы при поступлении в клинику активность ка-лазы в крови, по сравнению с нормой, была снижена на 8,42%, ;тивность СОД — на 16,67%. Максимальное снижение активности их ферментов наступало на 2-3 день после операции: активность 1талазы снизилась до 37,36%, активность СОД - до 42,34%. В по-гедующие дни лечения активность каталазы и СОД в крови незна-¡тельно повышается, но не достигает даже к концу стационарного :чения уроьня их активности при поступлении на оперативное ле-ние.

У этих же больных в синовиальной жидкости на 2—3 день после [ерации активность каталазы и СОД меньше, чем в крови (в 3,74 и раза соответственно). К моменту окончания пункций активность юих ферментоа в синовиальной жидкости постоянно снижается ¡же исходного уровня.

Учитывая низкую активность каталазы и СОД в синовиальной идкости и постоянное снижение их активности, можно предполо-ить, что синовиальная жидкость при реактивных послеоперацион-»IX артритах коленного сустава не имеет достаточно выраженной

дисмутационной активности, необходимой для нейтрализации активных форм кислорода, образующихся в большом количестве при инги-бировании СОД-ой супероксидного аниона и для разложения катала-зон перекиси водорода до воды и молекулярного кислорода.

У больных II группы активность каталазы и СОД, по сравнению с I группой, повышается быстрее, и к 10-14 дню активность СОД, а к 21—25 дню активность каталазы не имеют достоверных различий с показателями активности этих ферментов у здоровых лиц.

Активность каталазы в крови у больных III—IV групп уже со 2-3 дня после операции не имеет достоверных различий с нормой, а с 57 дня ее показатели в обеих группах больных превышают норму. К 21 —25 дню исследования у больных III группы активность каталазы составляет 432,92 ± 29,28 мкКатал, а у больных IV группы - 439,88 ± 24,16 мкКатал при норме 384,36 ± 16,52 мкКатал. В синовиальной кидкости активность каталазы в обеих группах больных повышается лезначительно от ее исходного уровня.

Динамика изменения активности СОД в крови у больных III и IV групп иная. У больных III группы активность СОД с 10-14 дня после операции не имеет достоверных различий по сравнению с нормой 0,300 ± 0,030 ед), и составляет 0,248 ± 0,038 ед. В IV группе больных с 5-7 дня после операции наблюдается стремительное повышение активности СОД в крови и синовиальной жидкости и с 10—14 дня после операции ее активность составляет 0,268 ± 0,021 ед, не .шея достоверных различий с нормой. В последующие дни активность СОД продолжает повышаться и на 21-25 день исследования превышает активность СОД у здоровых лиц.

Следовательно, усиление антиоксидантной защиты у больных III л IV групп в 1-ой и 2-ой фазе острого периода РАВП в суставе происходит за счет повышения активности каталазы в крови, а в 3-ей оазе — вследствие суммарного действия активности каталазы в крови и СОД в крови и синовиальной жидкости, чем и можно объяснить более эффективное воздействие на РАВП в суставе при применении магнитных полей у больных III группы и комплексного метода лече-.ня - у больных IV группы.

В поддержании в организме на определенном уровне системы антиоксидантной защиты важную роль играют природные биоантиокси-дзнты, в частности, витамины С и Е. Наши исследования показали, iTo у больных всех групп при поступлении в клинику, по сравнению ^ нормой, в крови наблюдался дефицит витамина С (от 3,19% до

,01%) и витамина Е (от 13,65% до 29,05%).

У больных I группы на 2-3 день после операции содержание ви-минсв значительно снижается (С - до 19,65%, витамина Е — до ,06%). Это, очевидно, обусловлено большими затратами биологи-ских антиоксидантов на ингибирование усиливающихся процессов DJI в первые дни после операции.

В последующие дни наблюдается постепенное и умеренное потение концентрации витамина С в крови, однако даже на 21—25 нь исследования она не достигает исходного уровня при поступле-и на лечение и составляет 113,56 ± 2,79 мкМ/л (при норме 6,14 ± 7,68 мкМ/л).

Содержание витамина Е у больных этой группы резко снижается )—/ дня после операции (до 9,02 ±0,16 мг/л).

По нашим данным, содержание витаминов С и Е в синовиальной 1дкости больных I группы в 1,5 раза меньше, чем в крови здоровых ц. Максимальное снижение витамина С выявлено на 5-7 день по-е операции, затем концентрация умеренно повышается, но не достает исходного уровня.

Концентрация витамина Е в синовиальной жидкости с 5—7 дня зко снижается и до окончания пункций остается на низком уровне.

Полученные данные свидетельствуют, что традиционные методы чения полностью не нормализуют содержание витамина С и не Бывают положительных сдвигов в концентрации витамина Е как в ови, так и в синовиальной жидкости.

Во II группе больных, получавших дополнительно к традицион-:М методам лечения витамины С и Е, с 5-7 дня после операции нцентрация витамина С в крови почти приближается к норме и со-звляет 124,16 ± 3,42 мкМ/л. Повышение концентрации витамина продолжается и далее, составляя к 21-25 дню 140,19 ± 3,68 М/л.

Витамин Е в крови у больных II группы на 2-3 день после опе-ции, по сравнению с исходным уровнем (9,82 ± 0,14 мг/л), не-элько снижается (9,71 ± 0,18 мг/л), в последующие дни, по сравняю с I группой, происходит достоверное повышение концентрации тамина Е, однако она и на 21-25 день не достигает нормы.

Тем не менее, сочетанное применение традиционных методов ле-ния с антиоксидантами дает обнадеживающие результаты, улучшая инику общих и местных проявлений травматической болезни.

У больных III и IV групп к 5—7 дню после операции концентра-

ция витамина С в крови значительно повышается и до 21-25 дня исследования остается выше нормы, составляя в III группе 135,16 ± 2,18 мкМ/л, в IV группе - 150,00 ± 9,65 мкМ/л.

Концентрация витамина Е в крови больных III группы с 5-7 дня после операции имеет достоверное повышение по сравнению с показателями I группы, тем не менее даже к 21-25 дню лечения не достигает показателей здоровых лиц.

У больных IV группы к 10-14 дню лечения комплексным методом показатели концентрации витамина Е не имеют достоверных различий с нормой, а к 21-25 дню исследования его концентрация даже превышает норму, составляя 12,76 ± 0,28 мг/л.

Концентрация витамина Е в синовиальной жидкости у больных III и IV групп со 2-3 дня после операции заметно повышается, к 5-7 дню исследования имеет достоверное различие по сравнению с показателями контрольной группы и к 10-14 дню составляет в III группе больных 10,04 ± 0,25 мг/л, в IV группе - 10,75 ± 0,17 мг/л (норма в крови составляет 12,60 ± 0,48 мг/л).

Выявляется следующая закономерность в динамике изменения концентрации витаминов С и Е. При применении традиционных методов лечения витамин С в крови и синовиальной жидкости имеет тенденцию к повышению, однако к моменту выписки больных из стационара не достигает нормы. К 5-7 дню во II группе больных его концентрация повышается до нормы, а в III и IV группах даже превышает показатели нормы и остается повышенной до конца стационарного лечения.

Концентрация витамина Е в крови и синовиальной жидкости у больных I группы повышается незначительно в течение всего периода стационарного лечения, но даже к моменту выписки на амбулаторное лечение не достигает исходного уровни. Во II и III группах наблюдается умеренное повышение его концентрации, но и к 21-25 дню не достигает нормы. Активное повышение концентрации витамина Е в крови отмечается только у больных IV группы - к моменту выписки :i3 стационара она незначительно превышает норму.

Таким образом, усиление активности антиоксидантной защиты. как в крови, так и в синовиальной жидкости в I группе выражено ¿лабо, во II и III группах достигается за счет повышения концентрации витамина С, а в IV группе - концентрации обоих витаминов. Следовательно, применение магнитных полей и сочетанное применение локальной гипотермии с магнитными полями и антиоксидантами

лагоприятно влияет на течение РАВП в оперированном суставе и юсобствует улучшению результатов лечения больных с внутрисус-звными повреждениями и заболеваниями коленного сустава.

Клинические результаты лечения послеоперационных реактивных асептических артритов коленного сустава разными методами

Влияние общепринятых методов лечения на реактивный асеп-ический воспалительный процесс (РАВП) в коленном суставе. Кли-пческие наблюдения показали, что степень выраженности РАВП в уставе зависит, прежде всего, от характера повреждения, от объема черативного вмешательства и от степени выраженности местной и 5щей реактивности организма самого больного.

Местные изменения в оперированном суставе проявляются, в эрвую очередь, симптомами, характерными для острой воспалитель-эй реакции синовиальной оболочки и параартикулярных тканей, в -ще развития синовита и параартрита.

У 116 больных I группы при поступлении на оперативное лече-ле наблюдались синовиты различной степени: синовиты I степени -65 (56,03%), II степени - у 26 (22,41%), III степени - у 17 4,66%) и IV степени - у 8 (6,9%) больных.

После проведенного лечения ко дню выписки из клиники у 18 5,52%) больных клинически синовит не определялся. Синовит I -епени отмечался у 72 (62,07%), II степени - у 17 (14,66%), III •епени - у 9 (7,75%) больных.

Таким образом, ко дню выписки из стационара у больных I груп-

лечившихся общепринятыми методами лечения, синовиты IV стегни были ликвидированы, количество больных с синовитами III стеши уменьшилось, а процент больных с синовитами I степени повы-шся на 6,04% за счет перехода синовитов тяжелой степени в более ;гкие. Это свидетельствует о положительной динамике в клиниче-;ой картине РАВП в оперированном суставе. Среднее пребывание >льных в стационаре после менискэктомии составило 28,99 ± 1,28 >йко-дней.

Следовательно, широко распространенные и наиболее часто при-шяемые в настоящее время методы традиционного лечения [едикаментозная терапия, УФО, УВЧ, СМТ, парафиновые и озоки-ггные аппликации и другие) при выраженных реактивных травмати-

ческих и послеоперационных артритах оказались недостаточно эффективными. Это подтверждается и тем, что более 2/3 из 116 оперированных больных I (контрольной) группы при выписке на амбулаторное лечение имели в суставе остаточные симптомы реактивного воспаления в той или иной степени.

Все вышеизложенное подтверждает, что устранение оперативным путем нарушенных внутрисуставных анатомических взаимоотношений в травмированном суставе ослабляет, но не устраняет РАВП. Поэтому, независимо от характера внутрисуставных повреждений и выраженности реактивного воспаления в суставе, необходимо проводить раннее и энергичное противовоспалительное лечение с применением специальных противовоспалительных средств.

Влияние витаминов Е и С на реактивные асептический воспалительный процесс в коленном суставе. Результаты биохимических исследований крови и синовиальной жидкости у больных контрольной группы показали, что травматическое повреждение и оперативное вмешательство приводят к угнетению антиоксидантной системы организма, в частности, к снижению концентрации витаминов Е и С.

Физиологическое значение витамина Е (а-токоферола), который является наиболее активным жирорастворимым витамином, в основ-ком, заключается в стабилизации и защите ненасыщенных липидов биологических мембран от свободнорадикальных процессов перекис-ного окисления путем инактивации свободных радикалов (Айдрахманов Б.Б. и соавт., 1989; Мартиросян Э.М., 1988; Rao üeeta Pichappa C.V., 1992 и др.). Кроме этого, витамин Е защищает биологические мембраны, препятствуя окислению мембранных фосфолипи-дов (Богданов Н.Г., Лидер В.А., 1986; Mishra O.P. et al., 1990 и др.).

Положительное влияние витамина Е на тканевое дыхание и энергетический обмен предотвращает гипоксическое повреждение травмированных тканей (Донченко Г.В. и соавт., 1986; Jiales Iswarlal, Grundy Scott M., 1992). Имеются сведения, что витамин Е обладает противовоспалительным действием на поврежденные ткани (Thomas С.Е., Reed D.J., 1990) и иммуномодулирующим свойством (Плецитный Г.Д. и соавт., 1988; Гроппа Л.Г. и соавт., 1991; Oberley T.D. et al., 1990).

Другой антиоксидант - витамин С (аскорбиновая кислота) обладает высокой биологической активностью, которая в организме, в основном, связана с окислительно-восстановительным действием. Ас-

зрбиновая кислота защищает .липиды плазмы и клеточных биомем-эан от окислительного разрушения при активизации процессов ПОЛ Tei Balz. 1991; Takagi К. et al„ 1992).

Вышеуказанные положительные свойства витаминов Е и С нами э1ли использованы дополнительно к традиционным методам лечения ^активного послеоперационного артрита коленного сустава у 110 зльных II группы.

Применение антиоксидантов вызывает положительные сдвиги в тиническс:! картине у больных II группы, выражающиеся в улучше--ш общего состояния, уменьшении симптомов внутренней интокси-щии и болевых ощущений, улучшении сна и аппетита. Из 110 опе-юрованных больных при поступлении на стационарное лечение у 99 10%) внутрисуставные повреждения коленного сустава сопровождаюсь синовитом различной степени. Из них 68 (61,82%) больных дели синовит I степени, 12 (10,91%) - II степени, 16 (14,54%) - III •епени и 3 (2,73%) - IV степени. 11 (10%) пострадавших поступи-i в клинику без признаков РАВП в коленном суставе.

Применение в послеоперационном периоде витаминов Е и С в эчетании с традиционными методами лечения способствовало синению числа больных с синовитами I степени ко дню выписки до 52 17,27%) и увеличению числа больных без РАВП в оперированном уставе до 42 (38,18%).

По сравнению с I (контрольной) группой, у больных II группы, эинимавших антиоксиданты, в синовиальной жидкости к 5-7 дню 'мечается достоверное снижение (р<0,05) концентрации общего ;лка, повышение вязкости синовиальной жидкости, а также наблю-(ется значительный сдвиг кислотно-щелочного равновесия в ще-зчную сторону. Подобные изменения в I группе больных происходи-i не раньше 10-14 дня после операции.

Полученные данные свидетельствуют о том, что активность ^.ВП при применении традиционных методов лечения в сочетании с 1тиоксидантами в определенной степени снижается, однако усиле-ie системы антиоксидантной защиты организма путем внутримы-ечного введения витаминов Е и С не приводит к полной нейтрали-|ции токсических продуктов процессов ПОЛ.

Данные клинических наблюдений и лабораторных исследований жазали, что сочетанное применение традиционных методов и анти-ссидантов для лечения РАВП в суставе дает обнадеживающие ре-гльтаты: уменьшение проницаемости стенок сосудов и синовиальной

оболочки, способствующее снижению концентрации общего белка, повышение вязкости и сдвиг pH синовиальной жидкости в щелочную сторону. Однако наличие указанных положительных сдвигов не позволяет полностью ликвидировать РАВП в суставе у всех больных. Тем не менее, применение антиоксидантов в целом улучшает внутренний гомеостаз поврежденного или оперированного сустава.

Продолжительность пребывания больных в стационаре во II группе в среднем составила 28,83 ± 3,76 койко—дней, а после мени-скэктомии - 26,04 ± 1,51 койко-дней.

Таким образом, применение витамина Е и С дополнительно к традиционным методам лечения значительно уменьшает дефицит этих природных антиоксидантов в крови и синовиальной жидкости, но полной ликвидации недостатка витаминов Е и С в организме у больных II группы не достигается.

Влияние магнитных полей на течение послеоперационного реактивного асептического воспалительного процесса в коленном суставе. Доказано, что магнитное поле изменяет кинетику и скорость протекающих химических реакций (Гак Е.З. и соавт., 1978), в частности, радикальных реакций процессов ПОЛ в мембранных структурах (Аристархов В.М., 1981).

О положительном влиянии магнитных полей на регионарное кровообращение поврежденной конечности свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения Митбрейта И.М. и соавт. (1979, 1985), Чучкова В.М. и Загребина A.M. (1979), Железняка В.А. и соавт. (1980), Жукова Б.Н. (1985), Bornhausen М., Mathy R. (1986) и других.

Учитывая вышеизложенное, мы применяли магнитные поля, исключая другие физиотерапевтические процедуры, для лечения PABII в оперированном суставе у 176 больных III группы с первого же дня после операции.

Для сравнительного изучения действия магнитных полей и традиционных методов физиотерапии на кровообращение в тканях травмированного, а затем оперированного сустава использовались данные кожной термометрии 44 оперированных больных 111 группы и 42 больных I группы. В качестве контроля использовали температурные показатели 20 здоровых лиц (32,5 ± 0,1 ГС).

Исследования показали, что температура кожи травмированного сустава до оперативного вмешательства была всегда выше, чем в

\

¡имметричных точках здорового коленного сустава. В процессе лече-шя у больных обеих групп происходило повышение кожной темпера-•уры оперированного сустава. Однако при применении магнитных юлей температура сустава повышалась до 10-14 дня после операции (начительнее, по сравнению с исходным уровнем. К концу острого 1ериода РАВП температура оперированного сустава была на 0,49°С ¡иже, чем у здоровых лиц, что соответствует физиологической норме •ермоасимметрии двух сравниваемых суставов здоровых лиц.

У больных, лечившихся традиционными методами физиотерапии, 'емпература поврежденного сустава после получения процедур порицалась в меньшей степени, ко дню выписки кожная температура »перированного сустава полностью не снижалась до нормальных шфр.

Таким образом, магнитное поле, по данным кожной электротер-юметрии, по сравнению с традиционными методами физиотерапии, »называет более благоприятное влияние на состояние регионарного ¡ровообращения в области травмированного сустава и способствует :нижению активности РАВП в сравнительно ранние сроки.

У большинства больных III группы (16S чел.) внутренние повреждения и заболевания коленного сустава сопровождались клинически фоявляемыми синовитами различной степени. Из них синовит I стегни имели 83 (47,16%), II степени - 48 (27,27%) больных, более яжелые синовиты III—IV степени наблюдались у 37 (21,02%) боль-

1ЫХ.

После оперативного вмешательства и проведенного лечения маг-¡итными полями общая картина клинического проявления реактивно-о воспаления в суставе улучшилась. Так, процент больных, не [меющих при поступлении признаков РАВП в суставе (4,55%) ко [ню выписки вырос до 48,86%. Число больных с синовитами II сте-[ени уменьшилось более чем в 2 раза; синовиты III и IV степени не (аблюДались.

Применение магнитных полей способствовало укреплению кле-очных мембран поврежденных тканей, снижению их проницаемости, (то подтверждается снижением концентрации общего белка в синодальной жидкости (с 64,29 ± 2,71 г/л - при поступлении до нормы - при выписке из стационара).

Под влиянием магнитотерапии вязкость синовиальной жидкости юстоянно и достоверно повышалась, что способствовало уменьше-[ию количества синовиальной жидкости в суставе, получаемой при

пункции. Кислотно-щелрчное равновесие синовиальной жидкости-к 5-7 дню приходило в норму (8,1-8,4 ед).

Отмеченные положительные сдвиги в синовиальной жидкости свидетельствуют о выраженном улучшении внутренней среда сустава вследствие значительной регрессии РАВП в оперированном суставе. Биохимические исследования крови и синовиальной жидкости показали, что при применении магнитных полей продукты процессов ПОЛ как в крови, так и в синовиальной жидкости достоверно снижаются в более ранние сроки, чем у больных I группы.

Стимулирующий эффект магнитных полей на антиоксидантную систему организма проявляется за счет повышения в крови активности каталазы, витаминов Е и С, а в синовиальной жидкости — активности СОД, витаминов Е и С.

Средний срок пребывания на стационарном лечении у больных III группы составил в среднем 21,51 ± 2,52 койко-дней, после операции менискэктомии - в среднем 17,07 ± 0,39 койко-дней.

Влияние одновременного действия умеренной непрерывной локальной гипотермии, магнитных полей и антиоксидантов на реактивный асептический воспалительный процесс в коленном суставе. О применении холода после оперативных вмешательств и для лечения воспалительных процессов в литературе имеются многочисленные сообщения (Редин В.А., Юмашев Г.С., 1984; Хвисюк Н.И., 1989; McMaster W.C., Liddl S„ 1980 и др).

Экспериментальные исследования Шепелева А.П. (1979), Утно Д.Я. и соавт. (1979), Линчевской A.A., Яхниной Д.Н. (1986) показали, что в условиях умеренной гипотермии в почках и печени у экспериментальных животных возрастает активность антиоксидантных ферментов, а содержание продуктов ПОЛ снижается на 29-42%. В доступной литературе мы не нашли сведений о сочетанном и одновременном применении локальной умеренной непрерывной гипотермии, магнитных полей и антиоксидантов для лечения РАВП.

Клинические эффекты применения указанных методик лечения у больных IV группы проявились уже в первые сутки: заметное снижение болевого синдрома, снижение мышечного тонуса оперированной конечности.

В последующие дни наблюдалось значительное уменьшение отека параартикулярных тканей, активное рассасывание синовиальной жидкости, размягчение и уменьшение уплотнений параартикулярных

каней, которые становились более эластичными. Положительные 1естные проявления способствовали снижению эмоциональной на-[ряженности, улучшению самочувствия больных. В целом клиника ^АВП у больных ¡V группы протекала более благоприятно по срав-[ению с предыдущими группами.

Еще одним свидетельством эффективности комплексного метода [ечения является тот факт, что у 148 (70,81%) больных при выписке юлностькГотсутствовали клинические симптомы РАВП (при посту'п-[ении таких больных было лишь 4,78%). Отсутствие реактивного септического воспаления подтверждают биохимические исследова-[ия. Так, на момент выписки приходят к норме показатели продуктов ЮЛ и концентрация витаминов Е и С, а активность антиоксидант-гых ферментов нормализуется еще раньше — на 10-14 день.

Комплексный метод лечения положительно влиял на состояние ¡нутренней среды травмированного сустава. Если концентрация общего белка в синовиальной жидкости до лечения составляла 62,13 ± !,29 г/л, то на 2-3 день после операции она достоверно снижалась ;о 41,26 ± 1,18 г/л (р < 0,001), а на 5-7 день после операции достигла нормы, оставаясь в ее пределах.

Под влиянием сочетанного применения локальной умеренной не-¡рерывной гипотермии, магнитных полей и антиоксидантов вязкость иновиальной жидкости ко дню выписки увеличилась более чем в 5

133.

Параллельно с повышением вязкости уменьшалось количество иновиальной жидкости в суставе, получаемой во время пункций. Сислотно-щелочное равновесие синовиальной жидкости уже на 2-3 ^нь после операции приходило к норме.

Приведенные данные показывают, что при применении ком-[лексного метода лечения нарушенное равновесие гомеостаза трав-гарованного сустава ко дню выписки больных приходит к физиоло-ической норме.

Комплексный метод лечения РАВП предупреждал развитие по-леоперациснкых гемартрозов и синовитов тяжелой степени. Уже в [ервые сутки после операции количество пунктируемой синовиаль-юй жидкости было значительно меньше, чем у больных I и II групп 16,14 ± 1.12 мл, 65,28 ± 2,14 мл, 63,89 ± 2,18 мл соответственно). 1а момент выписки в этой группе 70,81% больных не имели синови-а, у 29,19% отмечены синовиты I степени.

Средний срок стационарного лечения у больных IV группы со-

ставил 17,19 ± 1,49 -койко-дней, что на 15,58 ± 3,33 койко-дней меньше, чем у больных Г группы. После операций менискэктомии средний срок пребывания больных в клинике составил 16,00 ± 0,47 койко-дней.

Таким образом, клинические наблюдения, данные исследований крови и синовиальной жидкости, сроки стационарного лечения свидетельствуют, что наилучшие результаты получены у больных ¡У группы, которые лечились предложенным нами комплексным методом (приоритетная справка на изобретение № 94031936 от 5.09.94 г.).

Сущность комплексного метода лечения заключается в коррекции метаболических нарушений внутренней среды сустава з остром периоде РАВП с первых же дней после операции (для применения этого метода, по нашему мнению, нет абсолютных противопоказаний). Схема предлагаемой коррекции (рис. 1) слагается из 3 трех основных направлений:

— стабилизация биологических мембран клеток синовиальной оболочки;

— применение антиоксидантов;

— ингибирование активности протеолитических ферментов.

Рис. I. Схема коррекции метаболических нарушений внутренней среды су стаза комплексным методом

Сравнительная оценка эффективности лечения реактивного асептического воспалительного процесса в зависимости от примененных методов и характера оперативных вмешательств

Для оценки качества и эффективности примененных методов ле-эния важное значение имеют не только клинические и лабораторные оказатеди, но также сроки пребывания больных в стационаре, сроки бщей нетрудоспособности и данные отдаленных результатов лече-ия. Сроки пребывания больных в стационаре и сроки общей нетру-эспособности представлены в таблицах 3 и 4.

Данные таблиц свидетельствуют, что лечение послеоперационно-) РАВП в коленном суставе предложенным нами комплексным ме-здом приводит к статистически достоверному сокращению сроков гационарного лечения в среднем на 15,58 дней, а общей нетрудоспо-збности - на 22,83 дня, что несомненно, подтверждает экономиче-<ую эффективность примененного комплексного метода лечения.

При изучении отдаленных результатов лечения травматических и эслеоперационных реактивных артритов коленного сустава нами :пользованы специальные карты обследования.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 543 (88,58%) эльных, из которых 350 находились на диспансерном наблюдении и эи необходимости получали курс лечения в клинике или амбулатор-э.

Отдаленные результаты лечения оценивались по трехбалльной юстеме.

Хорошими признаны результаты, когда у обследованных )льных не было жалоб, они не имели функциональных и анатомиче-шх нарушений оперированной конечности. Оперированный колен-лй сустав рентгенологически не был изменен или выявлялся неярко сраженный субхондральный склероз мыщелков большеберцовой или (Яренной костей.

Результат оценивался как удовлетворительный, 1гда у обследуемых имелись жалобы на усталость, незначительные >ли и увеличение объема оперированного коленного сустава после ■дзической нагрузки или переохлаждения. У части больных отмечать атрофия мышц бедра и голени с уменьшением объема на 2-3 см, 1еренная неустойчивость в суставе, уплотнение в параартикуляр-.IX тканях и ограничение сгибания в коленном суставе не более 10°.

Таблица 3

Средние сроки стационарного лечения больных в зависимости от характера оперативных вмешательств и примененных методов лечения (в койко-днях)

Характер Число Методы лечения

оперативных вмешательств больных Традиционный (I группа) Традиционный + антиоксиданты (11 группа) Магнитотерапия (мт) (III группа) Гипотермия + МТ + антиоксиданты (IV группа)

Менискэктомия и удаление кисты менисков 454 28,99 ± 1,28 26,04 ±1,51 17,07 ± 0,39* 16,00 ± 0,47*

Резекция жировых тел 56 34,29 ± 4,71 33,00 ± 4,82 23,83 ± 3,76 18,07 ± 1,28*

Восстановление связок 30 28,57 ± 4,71 - 22,06 ±2,17 -

Удаление суставных тел 30 30,50 ± 5,75 25,86 ± 4,65 24,75 ± 3,64 17,71 ± 2,06***

Прочие 41 41,50 ± 4,46 30,44 ± 4,05 19,83 ± 2,65' 17,00 ± 2,18*

Средний срок по группам 32,77 ± 4,82 28,83 ± 3,76 21,51 ± 2,52*** 17,19 ± 1,49**

Примечание: достоверно по отношению к показателям контрольной группы:

* - р < 0,001; " - р < 0,01; - р < 0,05

Таблица 4

Средние сроки общей нетрудоспособности больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава в зависимости от характера оперативных вмешательств и примененных методов лечения (в днях)

Характер Число Методы лечения

оперативных вмешательств больных Традиционный (1 группа) Традиционный + антиоксиданты (11 группа) Магнитогерапия (МТ) (Ш группа) Гипотермия + МТ + антиоксиданты (IV группа)

Менискэктомия и удаление кисты менисков 454 55,97 ± 1,85 55,47 ± 2,28 40,93 ± 0,74* 40,39 ± 0,94*

Резекция жировых тел 56 53,53 ± 4,39 52,29 ± 5,98 40,50 ± 3,70"* 34,67 ± 1,26*

Восстановление связок 30 75,57 ± 6,85 - 53,35 ± 3,89** -

Удаление суставных тел 30 49,75 ± 6,01 47,57 ± 6,86 35,76 ± 4,14* 34,79 ± 2,67***

Прочие 41 55,00 ± 5,20 44,56 ± 4,74 37,83 ± 2,91" 30,67 ± 4,62*

Средний срок по группам 57,96 ± 4,86 49,97 ± 4,96 41,67 ± 3,09** 35,13 ± 2,37*

Примечание: достоверно по отношению к показателям контрольной группы:

' - р < 0,001, " - р < 0,01; *** - р < 0,05

Рентгенологическая картина характеризовалась более выраженным субхондряльньш склерозом, неравномерным сужением суставной щели, заострением межмыщелковых возвышений большеберцовой кости, небольшими костными наростами по краям суставных поверхностей.

К плохим результатам отнесены случаи с наличием жалоб на постоянные боли, отеки мягких тканей и скопление жидкости в коленном суставе, сопровождающиеся нарушением его функции в вице ограничения движений или выраженной неустойчивости, резко выраженной атрофией мышц бедра и голени с уменьшением объема более 3 см, деформацией в области сустава. Эти больные были вынуждены сменить прежнюю профессию на более легкую. Рентгенологически у них определялось резкое и неравномерное сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, заострение и деформация межмыщелковых возвышений большеберцовой кости, остеофиты по краям суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей.

Оценка отдаленных результатов лечения выводилась з зависимости от характера оперативных вмешательств (табл. 5) и ло четырем методам, примененным после операции для лечения реактивного артрита коленного сустава (табл. 6). Данные табл. 6 показывают, что наибольший процент (97,45%) хороших результатов отмечен у больных IV группы, лечившихся комплексным методом, и у больных III группы — 91,88%, принимавших с первого же дня после операции магнитотерапию.

Более низкие результаты наблюдались в I и II группе больных. Во II группе хорошие результаты имели 82,80%, 17,2/4 - удовлетворительные результаты. При применении традиционных методов лечения хорошие результаты оказались только у 70,21% больных, удовлетворительные - у 27,66%, результаты лечения у 2 больных были оценены как плохие из-за наличия в оперированном суставе дегенеративно-дистрофических изменений и функциональных нарушений с соответствующей этим изменениям клиникой.

Длительное течение РАВП в сустаБе вызывает ряд осложнений, которые способствуют прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в суставном хряще и, в конечном счете, приводят к развитию остеоартроза коленного сустава.

Из 611 оперированных больных при поступлении на лечение 21,28% имели остеоартроз коленного сустава различной стадии.

Таблица 5

Оценка отдаленных результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава в зависимости от характера оперативных вмешательств

Характер Всего Из них Оценка отдаленных результ. 1ТОВ

оперативных боль- обсле- Хорошо Удовлетворительно [ Плохо

вмешательств ных довано кол-во больных в %% кол-во больных В /О /о КОЛ-ВО больных в %%

Меннскэктомия и удаление кисты мениска 454 404 363 89,85 40 9,90 1 0,25

Резекция жировых тел 56 50 42 84,00 8 16,00 -

Восстановление связок 30 26 19 73,07 6 23,08 1 3,85

Удаление суставных тел 30 26 22 84,62 4 15,38 -

Иссечение суставной грыжи 18 17 15 88,24 2 11,76 - -

Болезнь Кенига 12 9 9 100 - - -

Прочие 11 И 11 100 - - -

Всего 611 543 481 60 2

В процентах к общему кол-ву обследованных больных 100 88,58 11,05 0,37

I

СО оо

I

Таблица б

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава в зависимости от примененных методов лечения

Методы л е ч е н и я

Результаты лечения Традиционный (I группа) Традиционный + антиоксиданты (II группа) Магнитотерапия (МТ) (III группа) Глпотермкя + МТ + антиоксиданты (IV группа)

Кол—во обследов. больных в % Кол-во обследов. больных в % Кол-во обследов. больных в % Кол-во обследов. больных в %

Хорошие 66 70,21 77 82,80 147 91,88 191 97,45

Удовлетворительные 26 27,66 16 17,20 13 8,12 5 2,55

Плохие 2 2,13 - - - - - -

Всего 94 100 93 100 160 100 196 100

аиболее часто остеоартрозы наблюдались у больных с давностью >авмы от 3-4 лет и выше. 'При проверке отдаленных результатов ^чения в I группе больных остеоартрозы выявлены у 37,06 ± 4,48%, | II группе - у 29,09 ± 4,33%, в III группе - у 27,27 ± 3,36%, в IV уппе - у 19,14 ± 2,72% больных. Следовательно, раннее примене-ге предложенного нами комплексного метода лечения предупрежда-или задерживает развитие остеоартрозов коленного сустава.

Таким образом, целесообразность и эффективность предложенно-нами комплексного патогенетического метода лечения реактивных тритов коленного сустава подтверждены клиникой, биохимически-1 результатами, оценкой внутреннего гомеостаза травмированного става, снижением средних сроков пребывания в стационаре, общей трудоспособности и хорошими отдаленными результатами лечения.

ВЫВОДЫ

1. Внутрисуставные повреждения крупных суставов сопровож-ются развитием реактивного травматического воспалительного про-

сса, клиническую картину которого можно разделить на 3 периода: трый (до 25-30 дней), подострый (от 1 до 3 месяцев) и хрониче-ий (от 3 месяцев и выше). Острый период РАВП имеет фазность чения: первая фаза (первые 3 суток) проявляется наиболее выра-;нной воспалительной реакцией; вторая (с 4 по 12 сутки) характе-:зуется началом снижения воспалительного процесса, но он еще тается на высоком уровне; третья фаза начинается с 10-12 суток еле травмы или оперативного вмешательства и может продолжать-до 2-3 недель в зависимости от ряда факторов, характеризуется ачительным снижением воспалительного процесса.

2. В зависимости от давности травмы в тканях сустава происхо-т выраженные воспалительно-дегенеративные процессы, которые особствуют гиперергическому воспалению после оперативного ешательства. Поэтому в послеоперационном периоде следует уде-ть особое внимание нормализации реактивного асептического вос-лительного процесса в суставе в 1—ой и 2-ой фазе острого перио-

3. Установлено, что в остром периоде реактивных артритов в ови и синовиальной жидкости, а также в биоптатах синовиальной олочки отмечается наибольшее повышение активности кислой и ;лочной фосфатаз, причем в синовиальной жидкости их активность

в 1,5-2 раза выше, чем в крови. Это свидетельствует о наличии процессов повреждения клеток синовиальной оболочки травмированного сустава и об активации обменных процессов между травмированными тканями и микроциркуляторной сетью капилляров синовиальной оболочки.

4. Выявлено, что травматическое повреждение или оперативное вмешательство на суставе приводит к значительному повышению в крови и синовиальной жидкости концентрации КД, МДА и ДК, что свидетельствует о резкой активации процессов ПОЛ.

5. Установлено, что при травматическом повреждении и оперативном вмешательстве происходит снижение активности антиокси-дантных ферментов (СОД и каталазы) и концентрации природных биоантиоксидантов (витаминов Е и С), что свидетельствует об угнетении антиоксидантной системы.

6. Сопоставляя результаты лабораторных и клинических исследований, можно констатировать, что нарушение соотношения "перекисное окисление - антиокислительная активность" является одним из ведущих факторов патогенеза реактивных артритов коленного сустава.

7. Для коррекции выявленных метаболических нарушений внутренней среды травмированного сустава нами предложен комплексный метод,лечения реактивных артритов, включающий в себя локальную гипотермию в сочетании с магнитными полями, антиоксиданты и другие лекарственные средства, стабилизирующие клеточные мембраны, а также ингибиторы протеолитических ферментов.

8. Эффективность реабилитации больных с повреждениями суставов, сопровождающимися выраженной клиникой реактивного артрита, находится в прямой зависимости от раннего начала патогенетического лечения.

9. Применение разработанного патогенетического комплексного метода лечения способствует значительному сокращению сроков стационарного лечения (в среднем на 15,58 ± 3,33 дня), и общей нетрудоспособности больных (на 22,83 ± 2,49 дня), что позволяет рекомендовать его для широкого применения в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным в лечении больных с указанной патологией коленного

устава является активная ранняя нормализация реактивного асепти-еского воспалительного процесса в суставе путем комплексного воз-гйстзия на разные звенья его патогенеза.

Основное внимание должно быть направлено на снижение ин-гнсивности перекисных процессов и активности лнзосомальных ерментов, повышение активности антиоксидантной защиты организ-а и нормализацию кровообращения в патологическом очаге.

2. Для этого в остром периоде реактивного воспалительного про-зсса з суставе рекомендуется провести следующие мероприятия:

а) с целью нормализации течения экссудативной фазы реактив-эго воспалительного процесса, профилактики отека тканей и обра-звания гематом всем больным, независимо от характера поврежде-ия или оперативного вмешательства, с 1-го дня после травмы или терации показано применение непрерывной умеренной локальной шотермии в течение 2-3 суток в сочетании с ПМП. После прекра-,ения охлаждения сустава необходимо продолжать лечение ПеМП тлоть до выписки больных из стационара;

б) для ингибирования процессов ПОЛ, а также для повышения •стивности антиоксидантной защиты организма необходимо внутри-ышечное введение антиоксидантов: витамина Е и аскорбиновой ки-юты в удвоенной дозе с 1-го дня после операции до выписки на лбулаторное лечение;

в) с противовоспалительной целью следует применять, учитывая эотивопоказания, негормональные противовоспалительные и анти-¡стаминные препараты в течение 8-10 дней, а при необходимости эоводить повторные пункции сустава для эвакуации синовиальной идкости;

г) к местному применению глюкокортикоидных препаратов слезет относиться с осторожностью из-за возможных местных ослож-;ний (воспалительных инфильтратов, параартикулярных флегмон и юйных артритов);

д) внутрисуставное применение глюкокортикоидных гормонов зказано в случаях, если воспалительный процесс не купируется поте проведения вышеуказанных мероприятий. Необходимо помнить, го применение больших доз гормоноз может привести к снижению естного иммунитета, к грубому нарушению межуточного обмена и юсобствовать образованию стероидных артропатий.

3. Предложенный нами патогенетический комплексный метод ле-;ния, включающий в себя локальную гипотермию в сочетании с

магнитными полями и антиоксидантами, оказывает выраженное противовоспалительное действие и позволяет сократить сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности больных.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Применение магнитных полей при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / / Применение лазеров и магнитных полей в биологии и медицине : Тез. н./практ. конф. - Ростов-на/Д, 1983. - С. 55. (Соавт. Карпов С.П.).

2. Магнитное поле в лечении и реабилитации больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата // Восстановительное лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата : Сб. науч. трудов. - Л., 1984. - С. 29-31. (Соавт. Карпов С П.).

3. Применение магнитных полей при лечении травматических синовитов и артритов коленного сустава у детей / / Новое в хирургии детского возраста : Тез. н./ практ. конф. - Казань, 1987. - С. 60.

4. Влияние переменного магнитного поля на перекисное окисление липидов при оперативном лечении повреждений коленного сустава / / Актуальные проблемы применения магнитных полей в медицине : Тез. докл. Всесоюзной конф. - Л.. 1990. - С. 28-29.

5. Изменение содержания продуктов перекисного окисления липидов при оперативном лечении повреждений и заболеваний коленного сустава / / Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1993. — № 3. - С. 71—72.

6. Исходы лечения деформирующего артроза коленного сустава / / Тез. докл. к н./практ. конф., посвященной 40-летию МСЧ ХБК. - Чебоксары, 1993. - С. 154-157.

7. Роль переменного магнитного поля в регуляции перекисного окисления липидов при лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава / / Матер, итоговой науч. конф. военно-медицинского фак-та при Самарском медицинском ин-те. - Самара, 1994. - С. 231-232.

8. Активность антиоксидантных ферментов крови при внутрисуставных повреждениях коленного сустава // Тез. докл. науч. конф., посвященной 75-летию Казанского НИИТО. - Казань, 1994. - С. 180-182. (Соавт. Клейменов Д.Я.).

9. Термометрический контроль за регионарным кровообращением при магни-тотерапии повреждений коленного сустава // Тез. докл. науч. конф., посвященной 75-летию Казанского НИИТО. - Казань, 1994. - С. 195-197.

10. Динамика термоасимметрии кожи при внутрисуставных повреждениях коленного сустава / / Вопросы клинической медицины : Сб. трудов. - Чебоксары, 1994. - С. 238-240.

11. Перекисное окисление липидов у больных с повреждениями и заболева-

1иями коленного сустава // Вопросы клинической медицины : Сб. трудов. - Че-■оксары, 1994. - С. 240-242. (Соавт. Клейменов Д.Я.).

12. Состояние процессов перекисного окисления липидов при оперативном ле-

екии заболеваний коленного сустава / / Новое в лечении повреждений и заболе-аний опорно-двигательной системы : Тез. докл. Всероссийской н./практ. конф. -^анкт-Петербург - Йошкар-Ола. - I часть. - 1994. - С. 61-63. (Соавт. Клейменов 1-Я.).

13. Изменение содержания аскорбиновой кислоты в крови больных с внутри-устазкыми повреждениями коленного сустава при лечении переменным магнитным :оле.м и другими методами физиотерапии / / Магнитология : Вестник международен медико-биологотехнической ассоциации магнитологов, АО "Российская корона" г фирмы "Виттранзит К0". Ростов н/Д - Витебск. 1994. - № 1. - С. 60-6!. Соавт. Клейменов Д.Я., Меркулова Л.М.).

14. Влияние переменного магнитного поля и традиционных методов физиотера-:ии на уровень витамина Е у больных с внутрисуставными повреждениями коленно-о сустава / / Современные аспекты травматологии и ортопедии : Тез. докл. [./практ. коьф. НИЦТ "ВТО", 8-9 декабря, 1994. - Казань : Медицина, 1994. - С. ¡8. (Соавт. Клейменов Д.Я.).

15. Оценка содержания конъюгированкых диенов в периферической крови до-гароз // Вопросы клинической медицины : Сб. трудов. - Чебоксары. 1994. - С. 01-302. (Соавт. Клейменов Д Я.).

16. Патогенез реактивного травматического воспалительного процесса в суста-■е и его роль в развитии осложнений (обзор литературы) / / Медицинский журнал Ьдашии. - 1095. - № 1-2. - С. 71-82.

17. Сравнительное изучение изменений активности супероксиддисмутазы и ка-алазы при лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава переменным (агнитпым полем и другими методами физиотерапии / / Медицинский журнал 1увашии. - 1995. - № 1-2. - С. 38-42. (Соавт. Клейменов ДЯ.).

18. Патогенетическое обоснование применения локальной гипотермии и посто-

нного магнитного поля после операции ча коленном суставе ,/ / Медицинский •сурнал Чувашии. - 1995. - № 3-4. - С. 54-57.

19. Морфологические изменения синовиальной оболочки и менисков при повреждениях менисков коленного сустава // Вопросы укрепления здоровья населе-:ия, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта : Меж-узовский сб. науч. тоудов. - Чебоксары, 1995. - Т. 1. - С. 213-215. (Соавт. Басо-а И В ).

20. Изменение концентрации конъюгированных диенов и малонового диальде-ида под воздействием локальной гипотермии и постоянного магнитного поля при :ечении повреждений коленного сустава / / Вопросы укрепления здоровья населе-[ия, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта : Меж-узовский сб. науч. трудов. - Чебоксары, 1995. - Т. 1. - С. 209-212.

21. Влияние переменного магнитного поля я традиционных методов физиотера-

пин на уровень аскорбиновой кислоты при оперативном лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава // Вопросы укрепления здоровья населения, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта : Межвузовский сб. науч. трудов. - Чебоксары, 1995. - Т. 1. - С. 216-218. (Соавт. Клейменов Д.Я.).

22. Alternating magnetic fields (AMF) and antioxidants (AO) in pathogenetic treatment of reactive postoperative knee - joint arthritis // Применение магнитных полей в медицине : Сб. международной конф. - София, 1995. - 2 с. (Соавт. Меркулова Л.М.).

23. Влияние гепарина на травматический реактивный воспалительный процесс в коленном суставе / / Вопросы оздоровления населения, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта : Межвузовский сб. науч. трудов. -Чебоксары, 1996. - Т. 1. - С. 189-190.

24. Роль перекисных процессов в развитии травматического реактивного артрита при оперативном лечении повреждений коленного сустава / / Медицинский журнал Чувашии. - 1996. - № 3-4. - С. 46-49.

25. Применение шококортикоидных гормонов для лечения травматического реактивного воспалительного процесса в крупных суставах // Вопросы оздоровления населения, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта : Межвузовский сб. науч. трудов. - Чебоксары, 1996. - Т. 1. - С. 191-193.

26. Рентгенологическое обследование больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава / / Вопросы оздоровления населения, теории, методики и психофизиологии физического воспитания и спорта: Межвузовский сб. науч. трудов. - Чебоксары, 1996. - Т. 1. - С. 194-198.

27. Патогенез реактивного травматического воспалительного процесса в суставах н его роль в развитии осложнений (обзор литературы) / / Реферативный журнал ВИНИТИ. 04. биология. Сводный том. 04М. Физиология и морфология человека и животных. - 1996. - № 1. - Ч. II. - С. 14.

Методические рекомендации и конспекты лекций

1. Магнитное поле в комплексе лечения и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата : (метод, рекомендации). -Чебоксары : Изд-во ЧувГУ, 1994. - 32 с.

2. Изменение метаболитов перекисного окисления липидов при оперативном лечении повреждений коленного сустава и их коррекция переменным магнитным полем : (конспект лекции). - Чебоксары : Изд-во ЧувГУ, 1993. - 28 с. (Соавт. Клейменов Д Я., Меркулова JI.M.).

3. Электротермометрическая оценка влияния переменного магнитного поля на периферическое кровообращение при повреждениях и заболеваниях коленного сустава : (конспект лекций). - Чебоксары : Изд-зо ЧувГУ, 1994. — 26 с.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Устройство для магнитотерапии "Соленоид МТ-5". Получено положитель-ое решение на выдачу патента за № 95114637/(024544) от 25.12.96. Всероссий-

кий НИИ релестроения. (Соавт. Нестерин В.А ).

2. Способ лечения реактивных процессов поврежденных тканей коленного

устава. Подана заявка на изобретение, приоритетная справка № 94031936 от

5.09.94. (Соавт. Нестерин В.А.).

3. Аппарат для магнитотерапии при повреждениях и заболеваниях суставов Индуктор МТ-Г. Удостоверение на рац. предложение .N9 91 от 28.04 83. Всерос-ийский НИИ релестроения. (Соавт. Нестерин В А.).

4. Устройство для магнитотерапии верхних и нижних конечностей "Орбита". Удостоверение на рац. предложение № 90 от 10.05 83. Всероссийский НИИ ре-естроения. (Соавт. Иванов И.П.).

5. Устройство для лечения остеохондроза позвоночника магнитным полем ЛУЧ-1". Удостоверение на рац. предложение № 92 от 18.07.84.

6. Индикатор магнитного поля "Поиск-1". Удостоверение на рац. предложе-ие № 88 от 10 01.85. Всероссийский НИИ релестроения. (Соавт. Иванов И.П.).

7. Устройство для магнитотерапии "Виброритм". Удостоверение на рац. пред-ожение Л» 39 от 10.05.93.

8. Устройство для рентгенологического исследования при внутрисуставных овреждениях коленного сустава. Удостовеоение на рац. предложение № 943 от

3.01.95.