Острые отравления опиоидами: эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты

Богданов, Сергей Иванович

Диссертации по медицине → Наркология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Острые отравления опиоидами: эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Богданов, Сергей Иванович Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Острые отравления опиоидами: эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты

БОГДАНОВ Сергей Иванович

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИОИДАМИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.27 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

7 ДПР 2011

4842332

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Кошкина доктор медицинских наук, профессор В.Г. Сенцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Рохлина доктор медицинских наук, профессор Т.В. Чернобровкина доктор медицинских наук, профессор Е.А. Брюн

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава

Защита состоится » ¿Lg//<2¿с^1 2011 г. в «10.00» на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., дом 3.

Автореферат разослан «Л^-» i^-A^^p^ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета /У J/

кандидат биологических наук ^гМъЛ'^^ Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

О значительном числе острых отравлений наркотическими средствами говорят данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований (S.Darke et al., 1997; G.A.Bennett, D.S.Higgins 1999; Ю.В.Зобнин, 2001; G. Quaglio, 2001; E.A. Лужников и соавт., 2001; M.J. Ellenhorn, 2003; Б. Сергеев,

A.B. Карпец, 2003; L. Bradvik et al., 2007; М.Л. Рохлина, 2009). Рост случаев острых отравлений наркотическими средствами, как правило, сопряжен с ростом распространенности наркомании в популяции (Е.А. Кошкина, 2009, 2010;

B.C. Киржанова, 2009; Е.А. Брюн, 2010). Это определяет необходимость скрупулезного изучения динамики, тендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией.

И в зарубежных источниках (D. Zador, 2000; М.Дж. Эленхорн, 2003;

D. Yalisove, 2007), и в отечественной научной литературе проблему острых отравлений наркотическими средствами в основном ассоциируют с отравлениями опиоидами (Ю.Л. Арзуманов, 2001; Т.В. Чернобровкина, 2005; В.Г. Сенцов и соавт., 2006; И.Н.Пятницкая, 2008; В.В.Афанасьев, 2009; Е.А.Кошкина,

B.В. Киржанова, 2009). К настоящему моменту в литературе накоплено достаточно много данных о высокой смертности среди потребителей опноидов (Т. Camwath, I. Smith, 2002; Ю.Н. Остапенко, К.К. Ильяшенко, 2003;

C.B. Шигеев, 2007; А.Л. Игонин, 2009). Однако комплексный анализ данных по острым отравлениям наркотическими средствами и распространенности наркоманий проводился в единичных случаях (H.H. Иванец, Е.А. Кошкина и соавт., 2008).

Несмотря на высокую актуальность вопроса острых отравлений инъекционными наркотиками для России, до последнего времени отсутствовал мониторинг заболеваемости и смертности от передозировок, что, в свою очередь, не позволяло адекватно оценивать масштабы существующей проблемы (В.В. Карпец, 2007; H.H. Иванец, Е.А.Кошкина и соавт., 2008; Р.Д. Илюк,

E.М. Крупицкий, 2009).

В научных изданиях имеется значительное число публикаций, посвященных лечению больных с острыми отравлениями опиоидами (L.R. Goldfranc, 1995; И.В. Маркова и соавт., 1998; Ю.В. Зобнин, 2003; А.А.Кукшина, 2003; А.С.Ливанов, 2004; ВГ.Москвичев и соавт., 2004; Ю.П. Сиволап, В .А. Савченков, 2005; В.Г. Москвичев, 2006; Д. Линг, 2006; Е.А. Лужников, 2007; М. Davoli et al., 2007; I.A. Binswangen 2008; B.B. Афанасьев, 2009). Тем не менее до настоящего времени не было представлено научно обоснованного комплекса лечебных мероприятий для больных данного профиля на догоспитальном и стационарном этапах, а также программ комплексного лечения осложнений при отравлениях опиоидами в токсикогенную и соматогенную фазу отравления.

В соответствии с вышеизложенным особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к анализу данных по распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами (прежде всего опиоидами) со смертельным и несмертельным исходом в крупных промышленных регионах, а также научное обоснование программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами. Такой подход даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки более эффективных методов оказания медицинской помощи при острых отравлениях опиоидами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать комплексную научно обоснованную программу медицинской помощи больным с отравлениями опиоидами на основе изучения клинико-эпидемиологических данных в крупном промышленном регионе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВНИЯ

1. Разработать методику и провести комплексную оценку распространенности наркомании и острых отравлений опиоидами на основе

базовых показателей, используемых в мониторинге наркологической ситуации в крупном промышленном регионе России.

2. Проанализировать данные о смертности в связи с острым отравлением опиоидами и на их основе рассчитать и оценить социальный и экономический ущерб обществу.

3. Изучить особенности поведения, связанного с риском возникновения отравлений опиоидами, среди потребителей инъекционных наркотиков и провести оценку распространенности острых отравлений в данной среде.

4. Выявить наличие связей между показателями первичной и общей заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и смертности от острых отравлений опиоидами.

5. Разработать комплексную научно обоснованную программу медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании впервые:

- проведено изучение целого спектра медицинских статистических данных за продолжительный период времени (10-20 лет) для всестороннего и всеобъемлющего анализа масштабов наркомании и наиболее тяжелого последствия злоупотребления наркотическими средствами, отравлений ими;

- проведен углубленный научный анализ смертности от отравления опиоидами за двадцатилетний период, произведены расчет и оценка уровня социальных и экономических потерь вследствие преждевременной гибели лиц трудоспособного возраста за десятилетний период;

- изучены особенности поведения потребителей инъекционных наркотиков в отношении риска развития острого отравления опиоидами, их знания и навыки по оказанию взаимопомощи при передозировках опиоидами;

- изучены связи между заболеваемостью наркоманией (первичной и общей), распространенностью острых отравлений опиоидами по данным различных

ведомств, смертностью от острых отравлений опиоидами и другими статистическими показателями;

- изучены типовые характеристики больных с острыми отравлениями опиоидами, проанализированы особенности клинической картины отравлений данного вида;

- разработана комплексная научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами, которая включает три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в субъекте Федерации, включающая использование прямых и косвенных медицинских показателей, представляет собой рабочий инструмент, позволяющий получать, дополнять, сопоставлять информацию о распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами на региональном уровне.

В результате проведенной работы в Региональном центре мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других видов зависимостей создана база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической, токсикологической службы, службы скорой медицинской помощи, бюро судебно-медицинской экспертизы, областного мониторинга бытовых отравлений. База данных используется для анализа показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями наркотическими средствами, вызовов СМП по поводу отравлений наркотическими средствами, госпитализаций в токсикологические центры по данной проблеме, смертности в связи с отравлениями наркотическими средствами; результаты анализа показателей медицинского мониторинга наркологической ситуации в регионе широко используются различными органами государственного управления.

Полученные данные о социальном и экономическом ущербе в связи с преждевременной смертностью лиц трудоспособного возраста используются для мотивации региональной власти на финансирование программ профилактики распространения злоупотребления наркотическими средствами в регионе.

Современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки ситуации с наркоманией, острыми отравлениями наркотическими средствами в других регионах страны, а также для решения задач профилактики наркомании и отравлений наркотическими средствами;

Результаты исследования особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в отношении риска развития острого отравления опиоидами используются для расширения взаимодействия с неправительственными организациями с целью проведения совместных исследований и реализации программ профилактики острых отравлений среди активных ПИН.

Разработанная комплексная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами позволяет оптимизировать лечебный процесс на всех этапах оказания помощи и при наиболее частых вариантах осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагается региональная методика мониторинга распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами, в основе которой лежит углубленный клинико-эпидемиологический анализ.

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга, свидетельствуют о высоком уровне распространенности как наркомании, так и острых отравлений наркотическими средствами в крупном промышленном центре Российской Федерации. Наиболее высокие показатели выявлены у мужчин в возрасте 18-39 лет. Основная форма наркомании - опийная. Основной наркотик, приводящий к острым отравлениям, - героин.

3. Углубленный анализ смертности от отравлений опиоидами показал, что значительную долю умерших составляют лица трудоспособного возраста, в связи с чем обществу был нанесен значительный социальный и экономический ущерб.

4. Корреляционный анализ выявил высокий уровень взаимосвязи между большей частью статистических компонентов, включенных в программу мониторинга распространенности наркомании и острого отравления наркотическими средствами.

5. Разработанная комплексная научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами дает возможность оптимизировать все звенья лечебного процесса на разных этапах оказания помощи и определить тактику оказания такой помощи в рамках предложенных алгоритмов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

отравлений опиоидами»). Методические разработки стали основой для внедрения результатов диссертационной работы автора в деятельность наркологической и токсикологической службы Свердловской, Тюменской и Челябинской областей, Пермского края, Ханты-Мансийского автономного округа. Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии, токсикологии, скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии; кафедре психиатрии Пермской государственной медицинской академии; курсе реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины Ханты-Мансийской государственной медицинской академии; кафедре патологической физиологии Омской государственной медицинской академии; курсе наркологии кафедры детской и подростковой психиатрии Уральской медицинской академии дополнительного образования г. Челябинска; кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии Иркутского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

основа процветания России», Москва, май 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика зависимостей в образовательной среде», Казань, 25-26 сентября 2008 г.; Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий», Екатеринбург, 25-26 сентября 2008 г.; 3-м съезде токсикологов России, Москва, 2-5 декабря 2008 г.; Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 4-5 марта 2008 г.; XIII International Scientific Conference «Family Health in the XXI Century», Hurghada-Perm, 1-9 May, 2009 г.; I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва, 24-27 ноября 2009 г.; Научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития, Москва, 5-7 октября 2010 г.

По теме исследования опубликовано 80 научных работ, из них 14 монографий, 22 статьи опубликованы в научных журналах, рекомендуемых ВАК, и 17 приравненных к ним научных публикаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 287 страницах текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 388 источников (из них 261 - отечественных и 127 - иностранных авторов), включает 90 таблиц, 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация является многокомпонентным клинико-эпидемиологическим исследованием. Для реализации цели и задач исследования применен системный подход, предусматривающий изучение различных аспектов проблемы, интеграцию методов эпидемиологического анализа, социально-гигиенического,

клинического, статистического и других методов исследования. Поставленные в исследовании задачи решались с помощью комплексной методики, которая последовательно реализовывалась в несколько этапов.

Первый этап был посвящен разработке программы и плана, определению предмета и объектов исследования (2002-2003 гг.).

На втором этапе исследования проводился сбор и анализ медицинских статистических показателей первичной и общей заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями опиоидами в Свердловской области. Для анализа использовались следующие данные: системы мониторинга острых бытовых отравлений населения в 1998-2007 гг.; обращаемости больных с отравлениями опиоидами за помощью на станцию скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга и их госпитализации в 1993-2007гг.; по лечению больных с острыми отравлениями опиоидами в токсикологических центрах Свердловской области и г.Екатеринбурга в 1995-2007 гг.; по распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и больных с отравлением опиоидами (сведения Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в 1990— 2007 гг. и Свердловского областного центра по лечению острых отравлений в 2003-2007 гг.). Использовались статистические и математические методы обработки баз полученных данных. Единицы наблюдении: лица, обратившиеся за специализированной медицинской помощью в наркологические учреждения Свердловской области по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков; больные, находившиеся под диспансерным наблюдением в специализированных наркологических учреждениях (период наблюдения: 1988— 2007 гг.); лица, зарегистрированные системой мониторинга бытовых отравлений по поводу острых отравлений опиоидами в Свердловской области; лица, обратившиеся за неотложной медицинской помощью в СМП г. Екатеринбурга; лица, проходившие лечение в токсикологических центрах Свердловской области по поводу острого отравления опиоидами.

В качестве источников информации были использованы документы, представленные в табл. 1. Сбор материала по статистическим источникам и базам данных проводился, как правило, по принципу сплошного наблюдения либо путем формирования статистической выборки из основного массива.

В работе применялись методы анализа динамических рядов: интенсивных и экстенсивных показателей, темпов роста и прироста, среднегодовых темпов прироста, хронологических средних и т.п. Формирование динамических рядов показателей позволило провести изучение связей между переменными.

На третьем этапе осуществлялся сбор данных, проведение анализа смертности от острых отравлений опиоидами в период с 1988 по 2007 гг. Проведение анализа половозрастной структуры случаев смерти от наркотиков позволило произвести расчет социально-экономического ущерба от отравлений наркотиками за период с 1998 по 2007 гг. В качестве источников информации были использованы: форма государственной статистической отчетности С-51 «Смертность населения» за 1998-2007 гг.; формы №42 «Отчет о работе учреждений судебно-медицинской экспертизы» за период 1988-2007 гг.; данные годовых отчетов Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Применялись методы анализа динамических рядов: интенсивных и экстенсивных показателей, темпов роста, среднегодовых темпов роста, хронологических средних и т.п. Полученные динамические ряды показателей позволили проводить изучение связей между смертельными отравлениями опиоидами и другими эпидемиологическими показателями.

В основе определения социального ущерба от преждевременной смертности заложен принцип потенциальной демографии. Количественно оцениваются людские потери для возрастной когорты в пределах трудоспособного возраста. Показатели расчетов выражаются в человеко-годах недожитой жизни под влиянием смертности от острых отравлений наркотическими средствами. Сумма недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста составляет социальный ущерб. Экономическая составляющая ущерба от преждевременной смертности от острого отравления наркотическими средствами рассчитывается

исходя из соотношения количества недожитых человеко-лет с долей валового регионального продукта, приходящегося на одного жителя области (подушевой валовой региональный продукт). Результат умножения числа недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста на подушевой региональный продукт, выраженный в рублевом эквиваленте, и будет составлять экономический ущерб. Динамика изменения экономического ущерба, в виде объема недоданного валового регионального продукта (ВРП) из-за преждевременной смертности, зависит не только от изменения количества недожитых человеко-лет, но и в значительной мере от показателей экономического роста исследуемого региона.

Динамические ряды эпидемиологических и социально-экономических показателей мы использовали на четвертом этапе исследования, целью которого явилось изучение связей между заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и ряда других данных медицинской статистики. Данная работа проводилась с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена.

Пятый этап исследования (2000-2010 гг.) был посвящен научному обоснованию программы медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Изучались особенности клиники и лечения больных в токсикогенной и соматогенной фазе острого отравления опиоидами как на догоспитальном, так и стационарном этапах оказания медицинской помощи. В рамках программы был выделен третий этап медицинской помощи, осуществляемый в условиях токсикологического отделения, - мотивационно-профилактический. Объектом данного исследования явились больные с диагнозом «Острое отравление опиоидами», обслуженные бригадами СМП и госпитализированные для дальнейшего лечения в Свердловский областной центр по лечению острых отравлений с 2000 по 2007 гг.

В исследование было включено 613 больных, что составило 82% от всех больных, пролеченных в Центре за данный период времени. Большинство больных были лицами мужского пола (87,1 %). Средний возраст составил

26,7±0,3 года (min — 9 лет; шах - 63; Me - 26,0). Легкая степень отравления была диагностирована у 36,1 %, средняя степень составила 54,6%, тяжелая и крайне тяжелая степень - 9,3 %. Осложнения выявлены у 39,5 % больных.

Основные методы исследования - клинико-катамнестический, статистический.

На шестом этапе исследования проводилось изучение популяции активных ПИН в г.Екатеринбурге в 2010г. методом анонимного анкетирования. Для реализации исследования использовалась анонимная анкета, включающая вопросы об употреблении наркотиков, случаях передозировки наркотическими средствами, методах оказания само- и взаимопомощи при них. Всего анкета включала 6 тематических блоков и 47 вопросов. Опрос респондентов осуществлялся в феврале-июне 2010 г. В исследовании приняли участие 338 ПИН. Объектом исследования являлись активные потребители инъекционных наркотиков, проживавшие во всех районах г. Екатеринбурга, употреблявшие наркотики инъекционным способом. Отбор ПИН для исследования осуществлялся уличными социальными работниками организации «Шанс плюс», представители которой устанавливали контакт и проводили интервью за пределами лечебных учреждений, например, на улице, дома у респондентов или в кафе.

Адаптированные к задачам исследования источники и методы сбора информации представлены в табл. 1.

Для статистической обработки статистических материалов использовалась общепринятая методика с расчетом средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (м„) с последующим расчетом достоверности различий по Стьюденту. Проведена внутригрупповая корреляция методом Пирсона и регрессионным нелинейным анализом. Сравнения между этапами исследования и группами проводились по всем перечисленным методам. Как принято в биологических дисциплинах, достоверными признавались различия, при которых критерий Стьюдента (р) составлял менее 0,05. Все математические расчеты по работе проводились на персональном компьютере

IBM PC - Intel(R) Pentium(R) 4CPU Microsoft Windows XP с использованием программы Excel, пакетов статистических программ SPSS и Statistica.

Таблица /

Источники и методы сбора информации, периоды и объемы исследований

Источники информации Период наблюдений, объем и методы сбора информации по больным с острыми отравлениями опиоидами

1. Информационные бюллетени по годовым отчетам Министерства здравоохранения Свердловской области 1998-2007 гг., 10 документов, 67 территорий области; сплошное наблюдение; всего 8 632 случая острых отравлений опиоидами

2. Годовые отчеты наркологической службы Свердловской области, г. Екатеринбурга; ф. № 11; ф. № 030-1/у-02; ф. № 37; ф. № 58-1у 1988-2007 гг., 20 документов, 67 территорий области, по 18 учетным признакам

3. Годовые отчеты центров и отделений острых отравлений области 1995-2007 гг., 32 документа, сплошное наблюдение; всего 7 850 случаев госпитализации с информацией по 12 учетным признакам

4. База данных областного центра острых отравлений ТОКСАРМ 1998-2007 гг., 7 632 случая госпитализации, 2 345 консультаций; сплошное наблюдение

5. База данных системы мониторинга острых бытовых отравлений населения, областная отчетная форма № 5 «Отчет об острых отравлениях в быту» 1998-2007 гг., 5 384 случая острых отравлений опиоидами, выборочное наблюдение методом основного массива на 4 территориях подведомственных Управлению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области

6. Форма С-51 Свердловского областного статистического управления «Смертность населения» 1998-2007 гг., по пяти учетным признакам

7. Годовые отчеты службы СМП, базы данных СМП г. Екатеринбурга 1993-2007 гт., 26 587 обращений, сплошное наблюдение по 4 учетным признакам

8. Отчеты областного бюро судебно-медицинской экспертизы, базы данных 1988-2007 тт., сплошное наблюдение по 6 учетным признакам

9. Годовые отчеты Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями 1990-2007 гг., 18 документов, 67 территорий области; сплошное наблюдение по 4 учетным признакам

10. Истории болезни больных с острым отравлением опиоидами Свердловского областного центра по лечению острых отравлений, г. Екатеринбург 613 историй болезни, сплошная выборка по 36 признакам

11. Материалы исследования среди потребителей инъекционных наркотиков 338 анкет, 6 тематических блоков анкеты включают 47 вопросов

Таким образом, многоаспектность поставленных задач, использованные методы исследования, большой объем и полнота проанализированной информации по разным направлениям исследований позволяют считать, что полученные результаты обеспечивают возможность достичь цели исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наркотические средства группы опия приобретаются потребителями в основном на нелегальном рынке, который в Свердловской области за последние сорок лет характеризовался последовательной сменой опиоидов для медицинского применения (морфин, омнопон, промедол) в 70-х гг. XX в. на опиоиды, изготавливаемые в домашних условиях из маковой соломки и опия-сырца (в 1980-е гг.), с последующим переходом на героин (с 1996 г.). В последнее время в связи с высокой ценой героина потребители инъекционных наркотиков активно ищут более дешевую альтернативу. Так, в г. Екатеринбурге растет число потребителей дезоморфина, кустарно изготовляемого из медицинских препаратов в домашних условиях.

Углубленный комплексный анализ динамики учтенной первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что за последние двадцать лет (с 1988 по 2007 гг.) сменилось четыре четко очерченных периода (рис. 1).

Первый период (1988-1993 гг.) в исследовании обозначен как «Период относительного благополучия». Он характеризовался сравнительно низким уровнем показателей первичной заболеваемости, которые были в три раза ниже среднероссийского уровня. Второй период (1994-2000 гг.) был назван «Периодом драматического роста первичной заболеваемости наркоманией». В это время изучаемый регион, из относительно благополучного и «непроблемного», сначала превысил среднероссийские показатели (1995 г.), а к 2000 г. стал превосходить их в 1,5 раза. Третий период (2001-2004 гг.) назван «Периодом позитивных ожиданий». Уровень первичной заболеваемости в это время довольно резко снизился до значений, характерных для самого начала периода 1993-1994 гг. Однако с 2005 г. началась «Вторая волна наркомании». Показатели первичной

заболеваемости вновь устремились вверх. В целом за двадцать лет в Свердловской области первичная заболеваемость наркоманией выросла в 39 раз (с 1,4 на 100 тыс. населения в 1988 г. до 54,9 - в 2007 г.). За этот период времени было выявлено около 23 тыс. новых случаев наркомании (из них 47 % были зарегистрированы в областном центре).

—♦—Свердловская обл. —♦—г.Екатеринбург —»—Российская Федерация

Рис. 1. Динамические периоды первичной заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, Свердловской области и г. Екатеринбурге

В среднем ежегодно под диспансерным наблюдением находилось около 6 тыс. больных наркоманией (133,7 на 100 тыс. населения), а на конец 2007 г. их число составило 10473 человека (242,2). Сравнительный анализ показал, что средний уровень первичной и общей заболеваемости в Свердловской области был достоверно ниже такового по Уральскому федеральному округу.

По результатам исследования стало возможным представить портрет больного наркоманией в Свердловской области - это мужчина в возрасте от 18 до 39 лет, употребляющий опиоиды. В то же время за 15 лет в области было взято под диспансерное наблюдение около четырех тысяч женщин, при этом заболеваемость в данной половой группе выросла в 114,5 раза (с 0,2 на 100 тыс.

женского населения в 1993 г. до 22,9 - в 2007 г.), а их удельный вес в общем числе больных в последние годы исследования стал превышать 20 %. Данный факт говорит о негативных тенденциях развития наркологической ситуации в области. Следует отметить, что максимальное значение показателя первичной заболеваемости было зафиксировано в подростковой возрастной группе (228,3 на 100 тыс. в Свердловской области и 480,2 - в Екатеринбурге). В целом за исследуемый период в области было зарегистрировано более 2,5 тыс. больных наркоманией подростков.

На фоне роста заболеваемости наркоманией растет и число случаев острого отравления опиоидами. Так, по данным областного мониторинга, за десять лет (с 1998 по 2007 гг.) в Свердловской области зафиксировано 8 632 случая. Только в 2000 г. было отмечено около двух тысяч отравлений опиоидами. Высок их удельный вес в общем числе отравлений — ежегодно каждое десятое отравление в быту было связано с наркотическими средствами. Удельный вес мужчин составлял в среднем 87,0 %. В 86,5 % случаев больные с острыми отравлениями наркотиками были в возрасте 18-35 лет. В течение исследуемого периода в Свердловской области зарегистрировано 673 случая отравления опиоидами у подростков и 143 случая - у детей. За десять лет было зафиксировано 544 случая отравления с суицидальной целью, что составило в среднем 6,3 % от всех отравлений опиоидами. Наибольшее число суицидальных отравлений было отмечено в период второй волны наркомании в области.

По данным службы скорой медицинской помощи (СМП) г.Екатеринбурга, за 15 лет (1993-2007гг.) было обслужено 22,6тыс. вызовов скорой помощи по поводу острого отравления наркотическими средствами. За это время их число увеличилось в 1,6 раза. Наиболее значительный прирост показателя регистрировался в 1998 и 2004 гг. В среднем каждый третий вызов СМП по поводу отравления был связан с наркотическими средствами. Отравления фиксировались во всех административных районах города, но показатель числа вызовов на 100 тыс. населения был выше в районе, где наиболее развита инфраструктура, а также в районах с наличием транспортных узлов

(вокзалов) и протяженных промышленных зон. Бригады СМП обслуживали преимущественно пациентов мужского пола в возрасте 1&—35 лет. Удельный вес суицидальных отравлений опиоидами был незначительным и составлял в среднем 0,2 % от всех случаев. Число летальных случаев до прибытия бригады СМП за 15 лет составило 1 233 (93,3 %), в присутствии бригады СМП - 88 случаев (6,7 %). Погибали преимущественно мужчины (89 %). За исследуемый период службой СМП было госпитализировано 10,3 тыс. пациентов. Удельный вес госпитализаций от всех вызовов в среднем составил 45,6 %. Таким образом, число отказов больных от госпитализаций превышало 50 %.

В структуре токсикологической службы Свердловской области до последнего времени в пяти муниципальных образованиях функционировало шесть токсикологических центров. За период с 1995 по 2007 гг. в них было госпитализировано 7 850 больных с острыми отравлениями опиоидами, что составляет более 10 % от всего населения типичного уральского города. Из них 82 % пришлось на токсикологические центры г. Екатеринбурга (6 286). В областном центре доля данного ввда отравлений, в общем их числе, составляла в среднем от 13 до 15 %, однако в отдельные годы (1998-2000 гг.) практически каждое третье отравление было связано с опиоидами.

Свердловский областной центр по лечению острых отравлений (далее -Центр) организован в 1988 г. Это был первый в России опыт по организации отделения такого профиля в наркологической больнице. В период с 1993 по 2007 гг. в Центре было пролечено 2 476 больных с острым отравлением опиовдами, что составило в среднем 12,2 % от всех больных с отравлениями. Подавляющее число пациентов данной группы (91,8 %) поступило в Центр впервые, у 60 человек были повторные поступления. Средний возраст пациентов составил 25,8±0,4 года. Больные в возрасте 18-35 лет составляли 86,8 % от всех пациентов. Удельный вес мужчин приближался к 85 %. Превалировали жители г. Екатеринбурга (93 %), из других муниципальных образований области было 6,6 % больных. Единичные случаи были связаны с госпитализацией пациентов из других областей. Опиоиды в качестве причины отравления были выявлены у

99 % пациентов, из них у 96 % обнаружен героин. В большинстве случаев (97,2 %) отравление было связано с индивидуальной формой приема наркотика. В период с 1990 по 2007 гг. в Свердловской области в целом было выявлено 33 985 ВИЧ-инфицированных лиц. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составляла 92,9 на 100 тыс. населения, что в три раза выше, чем с среднем по России. Удельный вес потребителей инъекционных наркотиков составил в среднем 63,3 %. В течение исследуемого периода в области от передозировки наркотиками погибло 619 ВИЧ-инфицированных (в среднем 1,7±0,4 на

100 тыс. населения в год). Каждый третий больной с острым отравлением наркотическими средствами имел положительный ВИЧ-статус. Необходимо также отметить, что девять из десяти больных острыми отравлениями опиоидами страдают гепатитом С.

По данным Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, за 20 лет (1988-2007 гг.) в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения, а в областном центре потери превысили ОД % населения. Ежегодно в области в среднем регистрировалось около 250 смертельных отравлений данного вида. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотиками в Свердловской области выросла в 67 раз. Более чем в 90% случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами, главным образом героином.

С 1998 по 2007 гг. наблюдалось превалирование случаев смерти у лиц трудоспособного возраста (98,3 %). В среднем ежегодно погибало около 400 мужчин и до 50 женщин. Общее количество недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста среди лиц обоих полов по причине смертности от отравлений составило 137 313,9 человеко-лет (социальный ущерб). В течение 1998-2007 гг. количество недоданного валового регионального продукта (ВРП) из-за преждевременной смерти от отравлений наркотическими средствами увеличилось в 13 раз, приблизившись к 2 млрд. руб. в год. В целом за десять лет

экономический ущерб от отравлений наркотическими средствами составил 9 млрд. 173 млн. руб. (экономический ущерб).

Проведенный корреляционный анализ исследуемых эпидемиологических показателей в Свердловской области показал достоверно высокий уровень взаимосвязи между первичной заболеваемостью наркоманией и целым рядом других показателей: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (г=0,855 при р<0,01), числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (г=0,586 при р<0,05); числом госпитализаций в токсикологические центры Свердловской области (г=0,786 при р<0,01); числом госпитализаций лиц с отравлениями наркотиками в токсикологические центры Екатеринбурга (г=0,754 при р<0,01); смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,849 при р<0,01); заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,623 при р<0,01). Общая заболеваемости наркоманией в области имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01); заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01); кумулятивным числом ВИЧ-инфицированных лиц (г=0,839 при р<0,01); смертностью ВИЧ-инфицированных лиц от передозировки наркотиками (г=-0,749 при р<0,05). Были выявлены достоверно высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

образования. Имели работу - 51 % ПИН. Дети имелись у 50 % ПИН. Стаж употребления наркотических средств в среднем составил 9,2±0,7 лет (min - менее года, max - 20 лет; 25 % персентиль - 5 лет, 75 % - 14,0, Me - 10 лет). Опиоиды употребляли 76,3 %. Остальные предпочитали психостимуляторы (21,1 %) и марихуану.

В различные лечебные и реабилитационные учреждения обращалось 59,2 % респондентов. В основном это были частные и государственные клиники (59 %). Под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях находились 8,2 % ПИН. Никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8 % респондентов. Основными причинами отказа от лечения были следующие: «Я контролирую свое употребление наркотиков» (21,7%), «Не считаю нужным лечиться» (21,0%), «Лечился на дому самостоятельно» (20,3%), «Нет возможности лечиться» (13,8 %), «Her желания лечиться» (8,0 %), «В связи с лишением свободы» (6,5 %), «Нет денег на лечение» (5,1 %), «Надеялся бросить самостоятельно» (3,6 %).

В течение всей жизни случаи острых отравлений наркотическими средствами были отмечены в анамнезе у 72,7 % респондентов, в течение последнего года их перенес каждый третий респондент (34,2 %), а за последний месяц - 8,7 %. Свидетелями передозировки у потребителя наркотиков за всю жизнь были 86,1 % респондентов, за последний год - 36,7 %, за последний месяц - 20,2 %. Свидетелями смертельной передозировки наркотиков в течение жизни были 28,4 % респондентов, в течение последнего года - 12,6 % и последнего месяца - 1,4%. Как правило, передозировки носили характер повторных эпизодов. Среднее число случаев острых отравлений в течение жизни в расчете на одного респондента составило - 2,3±0,1 (min - 1, max - 7, Me - 2).

Респонденты также показали свою осведомленность о некоторых методах взаимопомощи при острых отравлениях опиоидами. Наиболее часто они пытаются не давать «товарищу» уснуть, помещали пострадавшего в холодную воду или снег, причиняли боль. В единичных случаях очищали дыхательные пути, делали искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Вызов бригады

СМП был отмечен малым числом респондентов. Важно указать, что в связи с проводимым в настоящее время в г. Екатеринбурге проектом по раздаче ПИН ампул с налоксоном в ответах часто (около 50 %) стало фигурировать введение налоксона при передозировках. К довольно распространенным методам помощи среди ПИН можно отнести внутривенное введение раствора соли или кипяченой воды.

Клиническое исследование проводилось в 2000-2007 гг. и включало 613 больных острыми отравлениями опиоидами, что составило 82 % от всех больных, пролеченных в Свердловском областном центре по лечению острых отравлений. Средний возраст больных составил 26,7±0,3 года. При этом в процессе исследования мы наблюдали четкую тенденцию его увеличения. Так, если в 2000-2001 гг. он составлял 24 года, в 2002 г. - 25 лет, в 2003-2004 гг. - 26 лет, в 2005-2006 гг. - 27 лет, а в 2007 г. превысил 29 лет. Мужчины составляли 87,1 % от всей когорты. Лица в возрасте 18-39 лет 94,6 %. Из числа больных, у которых удалось выяснить наркологический анамнез (46,2%), более трети употребляли опиоиды менее года, у каждого четвертого стаж потребления наркотика составлял 1-2 года, у 17 % - 2-3 года, в 15 % случаев - 3-5 лет, в 7 % - 5 и более лет. Причинами отравления явились: сочетание опиоидов с алкоголем, а также с другими психоактивными веществами (39,3 %); срыв после спонтанной ремиссии и рецидив после лечения (32,3%); неопытность потребителей (13,4%). Практически каждое десятое отравление связано с высокой чистотой уличного героина (9,1 %). Доля суицидальных отравлений опиоидами и приема большей дозы опиоида для усиления наркотического эффекта была незначительной (3,3 и 2,4 % соответственно). Единичный случай отравления был связан с приемом героина с целью обезболивания при проведении криминального аборта. Причиной отравления наркотиками в 100% случаев явились опиоиды, в основном (в 97,5 % случаев) героин. Парентерально опиоиды вводили 97,5 %, интраназально - 2,5 % пациентов.

В соответствии с классификацией Ю.Н. Остапенко и К.К. Ильяшенко (2003 г.) по тяжести состояния больные были распределены на три группы:

легкая степень отравления (36,1 %), средняя степень (54,6 %), тяжелая и крайне тяжелая степень (9,3 %).

В процессе проведения клинического исследования была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

На догоспитальном этапе помощь больному оказывает бригада СМП. Комплекс лечебных мероприятий включает мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей, ингаляционной терапии кислородом, антидотную терапию налоксона гидрохлоридом в дозе 0,4-2,0 мг внутривенно в зависимости от тяжести состояния. При отсутствии налоксона гидрохлорида в арсенале бригады СМП для восстановления дыхания, после восстановления проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. У больных с легкой степенью отравления осложнений зарегистрировано не было. У пациентов со второй стадией отравления аспирационный синдром был диагностирован у 2,4 % больных, а отек легких наблюдался в 6,9 % случаев. В то же время у тяжелых и крайне тяжелых больных удельный вес аспирационных осложнений доходил до 36,8 %, а отек легких совпадал по уровню с таковой при средней степени (7,0 %). У пациентов с тяжелой формой отравления и при развитии осложнений, после восстановления проходимости дыхательных путей, налоксона гидрохлорид не вводится, проводится интубация трахеи, больные переводятся на ИВЛ. При аспирационном синдроме проводилось восстановление проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, глотки, трахеи), ингаляция кислорода. Обязательным компонентом интенсивной терапии является ИВЛ, фибробронхоскопия, применение Н2-блокаторов, проведение антибактериальной терапии. Лечение отека легких включает ИВЛ с положительным давлением на выдохе, пеногашение, инотропную поддержку миокарда, снижение преднагрузки. Проводится инфузионная терапия.

Руководство

Организационные мероприятия

Станция скорой медицинской помощи

Старший дежурный пряч

Диспетчерская служба

Специализированные и линейные бригады СМП

Обеспечение условий для подготовки и переподготовки сотрудников

Обеспечение специализированных н линейных бригад необходимыми медикаментам» и медицинским оборудованием

Тактические действия бригады СМП Острое отравление опиоидами

Острое отравление опиоидами типичное:

- нарушение сощампч:

- нарушат« дыхатш«:

- миоз

1. Осмо гр на предмет проходимости ДЫ.ЧОТСЛЬНЫХ

Г (у ГСН.

2. Малоксон 0,4-2,0 мг и

•зависимости от степени тяжести отравления) 1 При неэффективности -

интубация, Ш1Л. Л. Инфузиониая тераття

Острое отравление опиоидами нетипичное (сочетание с психостимуляторами или галлюциногенами):

~ нарушение сознания;

- нарушен«» дыхания:

- ткпбуждение;

- зрачок обычны* размеров или расширен.

Острое отравление пси*0!р0ппимн препаратами у

больного наркоманией

на фоне абстинентного синдрома

Пирогеиная реакция, селене, септический эндокардит, тромбоэмболия легочной артерии при введении наркотика, токсический гепатит

Неотложная или

I. Осмотр на предмет1 ирододнмости дыхательных путей. Зоидовое промывание желудки. У. Отчттготшическяя терапия. Л. Инфуитонтшя терапия.

экстренная госпитализация Профильный стационар ЦРБ

(терапевтическое, хирургическое, реанимационное отделение)

N11! При наличии осложнений - налоксотт не вводить!

Экстренная госпитализация

Центр по лечению острых отравлений

Абстинентный синдром у больного наркоманией

(беспокоПстио, боли в мышцах, диарея, расширение зрачков, тахикардия)

В экстренной госпитализации не нуждается

(лечение у нарколога по месту жительства)

Рис. 2. Первый этап программы оказания медицинской помощи (догоспитальный)

Больной в неотложном порядке госпитализируется в токсикологическое отделение либо реанимационное отделение районной больницы.

Однако вышеописанные мероприятия не отражают всего многообразия ситуаций, с которыми встречаются бригады СМИ в реальной жизни при оказании помощи больным, употребляющим опиоиды. В связи с этим нами был разработан алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе (рис. 2). Алгоритм включает несколько вариантов ситуаций, связанных с оказанием помощи потребителям наркотических средств. Важным организационным аспектом работы является своевременное обеспечение бригад СМП необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами. Врачи и средние медицинские работники обязаны своевременно проходить обучение на циклах усовершенствования и профессиональную переподготовку, чтобы быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи больным с острыми отравлениями наркотическими средствами на высоком современном профессиональном уровне. Эти важные организационные моменты работы планируются и контролируются руководством муниципальной службы СМП. При выявлении у больного с зависимостью от наркотиков признаков острого отравления в сочетании с психотропными препаратами проводится комплекс интенсивной терапии нарушений витальных функций. Учитывая, что психотропные препараты в основном употребляются per os, терапия данных пациентов дополняется зондовым промыванием желудка и введением энтеросорбентов. Эта категория больных также госпитализируется в неотложном порядке в токсикологический центр (отделение) для дальнейшего лечения. При наличии у больного с зависимостью от наркотиков клиники острого абстинентного синдрома без декомпенсации витальных функций показаний к неотложной госпитализации нет. Больному рекомендуется обращение за помощью в наркологическое учреждение по месту жительства. При обострении тяжелой терапевтической патологии (обострение язвенной болезни, хронического панкреатита, гепатита, эндокардита и др.), хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение, тяжелые гнойные заболевания, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.), развившихся на фоне хронического приема наркотиков либо на высоте

абстинентного синдрома, - больные в неотложном порядке госпитализируются в профильные (терапевтические, хирургические, гинекологические и др.) стационары. Показаний к госпитализации в токсикологический центр у таких больных нет.

Второй, стационарный этап начинается с момента поступления пациента в токсикологическое или реанимационное отделение. Объем лечебных мероприятий зависит от степеням тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий (оценка дыхания и кровообращения; туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация; установление венозного доступа; специфическая антидотная терапия налоксоном; а при необходимости - интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких; инотропная поддержка) важно обращать особое внимание на диапазон состояний, при которых антидотная терапия специфическим антидотом налоксона гидрохлоридом является эффективной. Налоксона гидрохлорид прекрасно себя зарекомендовал при лечении больных с острым отравлением опиоидами легкой степени тяжести и неосложненной средней степени тяжести. Начальная доза антидота при отравлениях легкой степени может составлять 0,4 мг. И лишь при неэффективности данной дозировки ее увеличивают до 0,8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0,82,0 мг. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления ввиду большой частоты осложнений налоксон не вводится, а после восстановления проходимости дыхательных путей, туалета полости рта и глотки больных интубируют и переводят на ИВЛ. Далее проводится диагностика осложнений. К основным осложнениям нами отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости - 12,7 %, отек легких (4,4 %), пневмония (10,8 %), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5 %), синдром позиционного сдавления (4,1 %). При аслирационном синдроме большое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева, проведению диагностической и лечебной фибробронхоскопии с последующей заливкой в бронхи антибиотиков, собственно антибактериальной терапии и т.д. При отеке легких проводятся мероприятия по алгоритму купирования отека легких. Лечение пневмоний сопряжено с комплексом

массивной антибактериальной терапии антибиотиками нового поколения. Терапия синдрома позиционного сдавления имеет разную тактическую направленность, что определяется временем, прошедшим с момента травмы. При остановке сердечной деятельности выполняется алгоритм сердечно-легочной реанимации. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений. Важным моментом при оказании помощи больным с острым отравлением опиоидами является проведение дифференциальной диагностики с такими состояниями, как черепно-мозговая травма, сопутствующая наркотическому отравлению; острое нарушение мозгового кровообращения; эндокринная кома; кома иного генеза; острое отравление другими психоактивными средствами. При правильном и своевременно поставленном диагнозе снижается риск летального исхода.

На рис. 3 стационарный этап программы представлен в виде схемы, на которой выделено два основных блока - диагностический и лечебный. Диагностический блок включает перечень кардинальных клинических признаков острого отравления опиоццами, перечень возможных осложнений, а также в нем представлены другие тяжелые состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечебный блок подразделен на три сектора, соответствующие трем степеням тяжести пациентов: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При этом секторы, относящиеся к группам больных со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым, разделены на две подгруппы - с неосложненным и осложненным течением. Такое разделение в указанных группах определяется особенностями в лечебных подходах.

Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Проводится в условиях токсикологического отделения (рис. 4). Целью третьего этапа программы является информирование пациента о факторах, степени тяжести и осложнениях перенесенного острого отравления наркотическими средствами, определение наркологического статуса, мотивирование на отказ от употребления наркотических средств, выработка плана дальнейшего обследования и лечения.

Диагностические мероприятия

Выявление кардинальных клинических признаков острога отравления опиоидами:

- нарушение сознания,

- нарушения дыхания; -миоэ;

-цианоз

Прицельный осмотр для выявления осложнений:

-аспирационный синдром (12,7%);

- отек легких (4,4%);

- пневмония (10,84);

- тохеинз-гипохеичесхая энцефалопатия (7,5%);

- синдром позиционного сдавлекия (4,1%).

Дифференциальная диагностика:

- черепно-мозговая травли, сопутствующая наркотическому опьянению;

- острое нарушение мозгового кровообращения;

- эндокринная кома;

- кома иного гене за.;

- острое отравление другими психоактивными средствами

Характеристика группы больных

Под наблюдением находилось 613 больных с острыми отравлениями апиоидами. Тяжесть состозпгия больных оценивалась по классификации ЮН. Остапенко и К.К. Ильюшенко (2003г.)

Лечебные мероприятия

Легкая степень (36.1%)

Лечебная иктвка:

- восстановлена! проходам оста дьшгтвлкныЯ нуте!;

- иигаляцжякнелереда через носоаоЯ катетер млн маску;

- иалоксона гвдроклорвд я/> дообво бшвосво 0,4-О.Выг.

-моявпфввг уровая сикаквя, валвчввы зрачка, чвстотыдыханвв в устравеавягввеесссмвв.

Неостжненяое течение: -носстввавлевке вртдюшп вышалыы! «уге(;

-тувлвг ропвоЯ аалостх а глотка >-млекешппидмшпрвд веяв одеть: -ввтубаякя, вареввдяа ИВЛ гифуиквитцпмц

—моакгорвяг трояка «иаяжая, аалж*гвяы5р*ч*я,

чяствшдмхвшяупршгашягаамемш.

Вмшшт»! теясане: «воюиоаши врохцявасоств »пжтсАаш путе«!

»внгвляцвяквеледадачерагвосавоХ катагар нлв маску;

- яашвеова гядроклорвд дмбво белое» 0.В-2,0 мг;

-ара отсутствии иилсжсоаи даБо яра его

■еффвстпвкп - варавод на ИЯЛ;

- акфузаонивя гаревая;

-мояпарявг урееаа соэиямвв, веявчшы аргжа, частоты рлввяа ■ устраяевнягяяеессшяв.

Средняя степень (54,6»)

Тяжелая и крайне тяжелая _степень (9, зн)

Осложненное течение: -яосстаашлеяяе яракадимостя дьватмыол яутаА;

-яялексвшгядракпфвдвапцщп; -вятуСяци, мревоя на ИВЛ; ~ аафутаоанм термина, - леченва вешшвеявй;

-мовггарангурмжя смшнхя,млжчми дочка, чмпш ашвм я устряяевшв гяяексаашк.

Осложненное течение:

Налоксона гидрохлорид не вводить! Санация трахеоВронхиальмогодереоа/И&П. Катетеризация вены. Имфуаиснню терапия, с овя»та;шньшвкпк>чан»ема программу ппазнва&ивщвющлх средств, и препаратов, упучшаюи^хрвопвгмо. Терапевтические . профаимыполвивнио1^1фетношослокнв»1я. При останови еврдци-влгорити

аоеаановпения сердечной деятельности (СЛР). ~ • .

Рис. 3. Второй этап программы оказания медицинской помощи (стационарный)

Средством достижения цели служат различные виды консультирования.

Наиболее действенное первичное консультирование обеспечивается консультантом, который сам в прошлом имел опыт употребления наркотических средств. Основная цель первичного консультирования - вербализация сложившейся ситуации, снятия напряжения во взаимодействии пациента с сотрудниками отделения, подготовка к консультированию врачом-психиатром и (или) психиатром-наркологом. Личный опыт отказа от наркотиков у консультанта привносит в первичную беседу наибольший позитивный эффект. Далее больного консультирует врач-психиатр с целью определения психического статуса.

Оптимальным, в смысле врачебных консультаций, является проведение консультации психиатра-нарколога, который определяет наркологический статус и дает профессиональные рекомендации по дальнейшему лечению наркологического заболевания. Еще одним важным аспектом профилактики повторных отравлений опиоидами является беседа с родственниками и близкими пациента. Во время данной встречи уточняются полученные от больного сведения, получается дополнительная информация. Врач при этом информирует родственников о наркологическом статусе пациента и дает им рекомендации по дальнейшей лечебной тактике. В случае необходимости проводятся дополнительные консультации врачом-психотерапевтом, психологом, социальным работником. Еще одно важное направление в работе с больными данной группы - это консультация в связи с обследованием пациента на ВИЧ-статус (дотестовое или послетестовое).

В период с 2000 по 2007 гг. в Свердловском областном центре по лечению острых отравлений было проконсультировано психиатром-наркологом 283 (46,2 %) больных с острым отравлением опиоидами. Каждый десятый пациент переводился в наркологические отделения областной наркологической (в последующем - психиатрической) больницы.

Тактика работы с больным, перенесшим острое отравление наркотическими средствами

о н с

У л ь т

и р

о в а н и е

Первичное: - консультант

Профессионалы:

- арач психиатр;

- врач психиатр-нарколог

Оказание неотложной помощи

Пациент с острым отравлением наркотическим

средством

* —

Родственники и близкие

Обследование на ВИЧ

Дотестовое и послетеетовое консультирование

Пациент с зависимостью от наркотических средств

С установкой на пемение

Направление на лечение а наркологическую службу

Бед установки н» л смете ■

Направление в центр первичной помощи больным с наркотической зависимостью

Пациент без признаков зависимости от наркотических средств

Цели консультирования: информирование, мотивирование на отказ от употребления наркотиков, определение наркологического статуса, составление плана дальнейшего обследования и лечения,

Консультативная и лечебная работа с врачом психиатром-наркологом, психотерапевтом, психологом

Рис. 4. Третий этап программы оказания медицинской помощи (мотивационно-профилактический)

В случае отсутствия установки на отказ от употребления наркотических средств больной информируется о действующих в муниципальных образованиях программах и центрах по первичной помощи больным с наркотической зависимостью и направляется в одно из этих подразделений.

Больные также обеспечиваются информационными материалами по профилактике отравлений наркотическими средствами, профилактике ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний, передающихся через кровь. При отсутствии у больного зависимости от наркотиков ему рекомендовалось обратиться в поликлиническое отделение наркологического диспансера (в наркологический кабинет) для получения профилактической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Углубленный комплексный анализ динамики учтенной первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что с 1988 по 2007 гг. сменилось четыре четко очерченных периода: «Период относительного благополучия» (1988-1993 гг.), «Период роста первичной заболеваемости наркоманией» (1994—2000 гг.), «Период позитивных ожиданий» (2001-2004 гг.), «Вторая волна наркомании» (2005-2007 гг.). За двадцать лет первичная заболеваемость наркоманией выросла в 39 раз. Обнаружен высокий уровень заболеваемости острым отравлением опиоидами (19,0 на 100 тыс. населения в среднем). Каждое десятое отравление в быту вызывалось опиоидами. Больные с острым отравлением опиоидами были представлены преимущественно мужчинами в возрасте 18-39 лет. Выявлен более высокий риск острых отравлений у лиц со стажем употребления опиоидов до трех лет. Основными причинами отравления явились: сочетание опиоидов с алкоголем и другими психоактивными веществами, срыв после спонтанной ремиссии и рецидив после лечения. Доля суицидальных отравлений опиоидами незначительна.

2. Установлено, что за двадцатилетний период по причине смертельных отравлений наркотическими средствами Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения. В пиковые годы (2000, 2004-2005 гг.) показатель смертности превышал 14,0 на 100 тыс. населения. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотическими средствами в области выросла в 67 раз. Более чем в 90 % случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами. Случаи смерти у лиц трудоспособного возраста в среднем составляли 98,3 %. Социальный ущерб, обусловленный общим числом недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста по причине преждевременной смертности от отравлений наркотическими средствами, за период с 1998 по 2007 гг. составил 137 314 человеко-лет, экономический ущерб составил 9 млрд. 173 млн. руб.

3. Проведенное исследование выявило особенности поведения, связанные с риском острого отравления наркотическими веществами в среде активных потребителей инъекционных наркотиков: продолжительный стаж употребления наркотических средств (9,2±0,7 лет), употребление опиоидов внутривенно, низкий уровень охвата лечением (никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8 % ПИН, под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере находится 8,2 % ПИН), наличие в течение болезни случаев острых отравлений и передозировок (73 %), высокая частота повторных отравлений. В среде ПИН выявлено наличие осведомленности о доврачебной первичной помощи. Бригады СМП при передозировках потребители инъекционных наркотиков вызывают редко.

общей заболеваемости наркоманией имеют достоверно высокий уровень взаимосвязи со смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01), а также с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01). Были выявлены высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

5. В процессе проведения клинического исследования была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоцдами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

6. На первом, догоспитальном, этапе помощь больному оказывает бригада скорой медицинской помощи. Комплекс лечебных мероприятий включает мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей, ингаляционной терапии кислородом, антидотную терапию налоксона гидрохлоридом. При отсутствии налоксона гидрохлорида в арсенале бригады СМП для восстановления дыхания, после обеспечения проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. У пациентов с тяжелой формой отравления и при развитии осложнений, после восстановления проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи, больные переводятся на ИВЛ. Осуществляется лечение выявленных осложнений. Производится транспортировка больного в стационар в неотложном порядке.

пневмония (10,8 %), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5 %), синдром позиционного сдавления (4,1 %). Кроме неотложной помощи в связи с острым отравлением опиоидами рекомендуется назначать специфические компоненты терапии в отношении конкретных осложнений. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений.

8. Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Реализуется в условиях токсикологического отделения. Основной целью является профилактика повторных отравлений наркотическими средствами, а также выработка мотивации больного на обращение за наркологической помощью. Средством профилактики служит консультативная помощь, осуществляемая лечащим врачом, врачом-психиатром, психиатром-наркологом, консультантом. Задачей консультирования является установление доверительного контакта с пациентом, определение психического и наркологического статуса, принятие решения о дальнейшем маршруте пациента (направление в наркологическое учреждение, направление в реабилитационные центры, информирование о работе групп само-и взаимопомощи - AN).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. СенцовВ.Г., Богданов С.И., Кошкина Е.А., РужниковКХН. Острые отравления суррогатами опия и героином: опыт Екатеринбурга // Вопр. наркологии. - 2001. - № 6. - С. 33^47.

2. Богданов С.И., Райдер XJL, Леонтьев И.Л., Ружников Ю.Н., Павловская Г.П., Николаенко О.Н. Медицинский и социально-демографический статус больных наркоманиями, обращавшихся за медицинской помощью в специализированное наркологическое отделение головной психиатрической клиники Свердловской области : метод, рекомендации. - Екатеринбург : Изд-во «Чароид», 2002. - 20 стр.

3. Кошкина Е. А., СенцовВ.Г., Богданов С.И., Ленская B.C., Фадеева Г.И. О некоторых психологических особенностях больных наркоманиями, обратившихся за помощью в Свердловскую областную психиатрическую больницу // Материалы Рос. науч.-практ. конф. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», 18-21 сент. 2002 г. - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2002. -С. 248-264.

4. Богданов С.И., Хайдер XJL, Леонтьев ИЛ., Шумкова А.Д., Федотова Г.А., Халидова М.В., Кравченко О.И., Николаенко О.Н. Опыт реализации программы обучения среднего медицинского персонала головной психиатрической клиники Свердловской области работе с ВИЧ-инфицированными пациентами : метод, рекомендации. - Екатеринбург : Изд-во «Чароид», 2002. - 24 стр.

5. СенцовВ.Г., Богданов С.И., Ножкина Н.В. Отравления наркотиками в Екатеринбурге. — Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2002. - 52 стр.

6. Богданов С.И., Халидова М.В., Донцов Г.И., Дегтярь Е.С. Социально-демографические особенности больных наркоманиями, их наркологический статус и факторы риска распространения ВИЧ/СПИДа и других гемоконтактных инфекций среди различных групп молодежи Екатеринбурга. -Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2002. - 52 стр.

7. Богданов С.И. Наркомании в Екатеринбурге - динамика за 8 лет // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Активизация творческого, научного потенциала первокурсников как одна из форм гражданско-патриотического воспитания молодежи», 4-7 мая 2002 г. - Екатеринбург : ГОУ УГТУ-УПИ, 2002. - Ч. 2. -С. 146-150.

8. Bogdanov S.I., Ryder H.L., Leontiev L.L., Ruzhnikov U.N., Pavlovskaya G.P., Nikolaenko O.N. Analysis of the medical, social and demographic factors of drug-using clients referring to the narcology department Sverdlovsk oblast head psychiatric clinic (may 2000 - may 2001) : methodic recommendation for physicians . - Ekaterinburg : Charoid Press, 2002. - 20 p.

9. Богданов С.И. Социально-демографический и наркологический статус больных наркоманией (сравнительный анализ исследований, проведенных в Екатеринбурге в 1993 и 1999 гг.) И Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Активизация творческого, научного потенциала первокурсников как одна из форм гражданско-патриотического воспитания молодежи». - Екатеринбург : ГОУ УГТУ-УПИ, 2002. - Ч. 3. - С. 125-130.

Ю.Кошкина Е.А., Сенцов В.Г., Богданов С.И. О некоторых особенностях мотивации на отказ от наркотиков у пациентов Свердловской областной психиатрической больницы // Материалы Рос. науч.-практ. конф. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург, 18-21 сент. 2002 г. - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2002. - С. 236-248.

11 .Леонтьев ИЛ., Забродин О.В., Перцель М.Г., Богданов С.И., Кузнецова О.Н. Медико-психологическое обследование и реабилитация участников боевых действий : метод, рекомендации / под ред. проф. О.П. Ковтун. - Екатеринбург : Сверли, обл. центр мед. профилактики, 2002. - 32 стр.

12.Богданов С.И., Федотова Г.А., БашковаН.М., Куренной В.Н. Медико-социальные последствия злоупотребления наркотиками в Екатеринбурге. -Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2002. - 52 стр.

13.Богданов С.И., Павловская Г.П., Халидова М.В., Донцов Г.И., Дегтярь Е.С. Молодежь, наркотики, СПИД // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Активизация творческого, научного потенциала первокурсников как одна из

форм гражданско-патриотического воспитания молодежи», Екатеринбург, 4-7 мая 2002 г. - Екатеринбург : ГОУ УГТУ-УПИ, 2002. - Ч. 2. - С.143-145.

14.МолевЕ., Богданове., КоровинаJI. Об опыте создания групп само- и взаимопомощи для родителей и детей, имеющих химическую зависимость // Материалы науч.-практ. конф. «Детская безнадзорность при живых родителях - пути решения проблемы». - Екатеринбург : Изд-во АМБ, 2003. - С. 55-63.

15.Леонтьев ИЛ., Богданов С.И., Забродин О.В., Сердюк О.В. О состоянии наркологической службы Свердловской области и путях ее совершенствования. - Екатеринбург : ООО «Фирма Артикул», 2003. - 92 стр.

16.Спектор С.И., Богданов С.И. Наркомании в Свердловской области. История, современное состояние, прогноз. - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2003. -300 стр.

17.Сенцов В.Г., Брусин K.M., Спектор С.И., Новикова О.В., Богданов С.И., Уразаев Т.Х. Острые отравления спиртами : метод, рекомендации. -Екатеринбург : Изд. УГМА : СОКПГВВ, 2004. - 35 стр.

18.Сенцов В.Г. Спектор С.И., Богданов С.И. Наркомания в США. - Москва ; Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2004. - 168 стр.

19.Сенцов В.Г., Богданов С.И. Отравления наркотиками в Свердловской области // Материалы Междунар. конф. «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии». - Казань, 2004. - С. 319-322.

20.Богданов С.И. Оценка мотивации на лечение у больных наркоманией на амбулаторном приеме // Материалы Междунар. конф. «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии». - Казань, 2004. - С. 48-51.

21.Сенцов В.Г., Брусин K.M., Спектор С.И., ЗобнинЮ.В., Богданов С.И., Новикова О.В., Уразаев Т.Х., Бенехис Е.А. Эпидемиология острых отравлений опиатами и героином, клиника, диагностика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапе : метод, рекомендации для врачей. - Екатеринбург : Изд. УрГМА ; СОКПГВВ ; Иркутск : ИГМУ, 2004. - 44 стр.

22.Богданов С.И. Эпидемиология наркоманий в Свердловской области // Сб. материалов «Профилактика наркомании: российский и международный опыт». — Екатеринбург : Уральский фонд социальных инноваций, 2004. — С. 142-167.

23.Ivanetz N.N., Kuklin A.A., Koshkina Е.А., Kalina А.V., BogdanovS.I. and other. Methodology of Regional Drug Addiction Social Cost Estimation / under the research ed. of N.N. Ivanetz, A.A. Kuklin, E.A. Koshkina. - Ekaterinburg : Institute of Economics, UrB RAS, 2005. - 46 p.

24.Богданов С.И. Злоупотребление наркотиками и социально-экономические потери общества. // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Стратегия государственного реагирования на наркоситуацию в условиях субъекта Российской Федерации», Уфа, 25 августа 2005 г. - Уфа : Информреклама, 2005.-С. 201-206.

25.Иванец H.H., Куклин A.A., Кошкина Е.А., Калина A.B., Богданов С.И. и др. Методика расчета социальной стоимости наркомании в регионе / под науч. ред. H.H. Иванца, A.A. Куклина, Е.А. Кошкиной. - Екатеринбург : Ин-т экономики УрО РАН, 2005. - 46 с.

26.Кошкина Е.А., КиржановаВ.В., Ружников Ю.Н., Богданов С.И. и др. Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков. - М.: ГУ ННЦ наркологии, 2005. - 245 стр.

27.Иванец H.H., Куклин A.A., Кошкина Е.А., Калина A.B., Богданов С.И. и др. Социальная стоимость наркомании в Уральском федеральном округе / под ред. H.H. Иванца, A.A. Куклина, Е.А. Кошкиной. - Москва ; Екатеринбург : Ин-т экономики УрО РАН, 2005. - 195 стр.

28.Спектор С.И., Кошкина Е.А., Ковалева Г.А., Сенцов В.Г., Богданов С.И. Наркомания и алкоголизм: медицинские, социальные и экономические последствия. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2005. - 280 стр.

29.Спектор С.И., Ретюнский К.Ю., Староверова О.П., Богданов С.И. Комплексный подход к реабилитации детей с задержкой психологического развития. Аспекты профилактики химической зависимости. - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2005. - 140 стр.

30.Спектор Ш.И., Нифантова Р.В., Богданов С.И. От чего умирают уральцы: экономико-демографический аспект // Экономика региона. - 2006. - № 3 (7). -С. 47-55.

31.0йхер ДЛ., Власова Р.В., ДетковА.В., Сенцов В.Г., СпекторС.И., Богданов С.И. Подростковая наркология И Подростковая педиатрия : рук. для врачей / под ред. проф. A.M. Чередниченко, чл.-корр. РАМН А.П. Ястребова. -Екатеринбург: УГМА, 2006. - С. 585-608.

32.Сенцов В.Г., Спектор Ш.И., Богданов С.И. Ущерб обществу в связи со смертностью населения от отравлений наркотическими средствами // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2006. -№ 3 (13). - С. 37-40.

33.Спектор Ш.И., Сенцов В.Г., Богданов С.И., НифантоваР.В., Бровкин М.В. Социально-экономический ущерб обществу от преждевременной смертности населения, обусловленной острыми отравлениями, алкоголизмом и наркоманиями. - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2006. - 148 стр.

34.Богданов С.И. Влияние «опиумной» экономики Афганистана на потребление опиатов в Свердловской области // Тр. II Всерос. симпозиума по экономической теории : сб. докл. по итогам работы секции «Мезоэкономика: развитие рынка». - Екатеринбург : Ин-т экономики УрО РАН, 2006. — С. 320333.

35.Богданов С.И. Демографические и экономические потери вследствие злоупотребления наркотиками // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Демографический кризис как угроза региональному развитию России: пути преодоления» / под ред. O.A. Копцевой. - М., 2006. - С. 55-58.

36.Богданов С.И., Сенцов В.Г., Спектор Ш.И. Динамика отравлений наркотическими средствами в крупном промышленном регионе России // Бюл. Национального НИИ обществ, здоровья РАМН. - М., 2006. - Вып. 7. - С. 3032.

37.Богданов С.И. Наркологическая ситуация в Свердловской области и ее взаимосвязь с уровнем производства опия в Афганистане // Вопр. наркологии. -2006.-№5.-С. 64-71.

38.Богданов С.И. Производство опия в Афганистане (обзор) // Урал. мед. журн. — 2006,-№4.-С. 34-37.

39.Богданов С.И., Сенцов В.Г., Спектор Ш.И. Социальные и экономические факторы наркомании в Свердловской области // Вестн. урал. мед. академ. науки.-2006.-№3(13).-С. 4-9.

40.Богданов С.И., Спектор Ш.И., Сенцов В.Г. Тревога и депрессии у больных наркоманией на этапе достационарного оказания помощи // Вопр. наркологии. -2006.-№6.-С. 22-30.

41.Стародубов В.И., Татаркин А.И., ИванецН.Н., КуклинА.А., Кошкина Е.А., Калина A.B., Богданов С.И. и др. Влияние наркомании на социально-экономическое развитие общества / под ред. В.И. Стародубова, А.И. Татаркина. - Москва ; Екатеринбург : Ин-т экономики УрО РАН, 2006. -381 стр.

42.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Психологический портрет больного с опийной зависимостью // Вестн. урал. мед. академ. Науки. - 2006. — №4 (14).-С. 141-147.

43.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Современные тенденции эпидемиологии наркомании в Свердловской области // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2006. - № 4 (14). - С. 39-44.

44.Сенцов В.Г., Спектор Ш.И., Богданов С.И., Ретюнский К.Ю. Факторы определяющие эпидемиологическую ситуацию в отношении наркомании и алкоголизма в крупном промышленном регионе : метод. Рекомендации. — Екатеринбург : Изд-во УГМА, 2006. - 40 стр.

45.Сенцов В.Г., Спектор Ш.И., Богданов С.И. Эпидемиологическая ситуация по наркомании и алкоголизму в крупном промышленном регионе : аналит. обзор. - Екатеринбург: УГМА, 2006. - 55 стр.

46.Спектор С.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Особенности приобщения к психоактивным веществам у детско-подросткового контингента // Вопр. наркологии. - 2006. -№ 6. - С. 44—51.

47.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Анализ социально-экономических факторов, влияющих на уровень распространенности наркомании в Свердловской области // Госпитальный вестн. - 2006. -№4(13).-С. 15-20.

48.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Исследование эффективности лечения больных героиновой наркоманией // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. -№ 1. - С. 75-77.

49.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Сенцов В.Г. Последствия злоупотребления наркотическими средствами в крупном промышленном регионе Российской Федерации // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2007. - № 1 (15). - С. 15-17.

50.Богданов С.И., Спектор Ш.И., Сенцов В.Г., Нифантова Р.В. Демографические и экономические последствия отравлений наркотическими средствами в Свердловской области II Материалы науч.-практ. конгрессов III Всерос. форума «Здоровье нации - основа процветания России». - М., 2007. - С. 1516.

51.Спектор Ш.И., Богданов С.И., Кузьмин Ю.Ф., СенцовВ.Г. Исследование эффективности лечения больных героиновой наркоманией // Бюл. Национального НИИ обществ, здоровья. - 2007. 6. - С. 107.

52.Иванец H.H., КошкинаЕА., СенцовВ.Г., Богданов С.И., ОйхерД-Я., Спектор Ш.И. и др. Методические подходы к расчету социальной стоимости наркомании в регионе : метод, рекомендации. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. -48 стр.

53.Богданов С.И., Бенехис Е.А., Новикова О.В., Сенцов В.Г. Нарушение функции дыхания у больных с отравлением опиатами в токсикогенную фазу острого отравления // Урал. мед. журн. - 2007. - № 4 (32). - С. 74-77.

54.МихайловаЮ.В., СоболеваН.П., СошниковЕ.И., СенцовВ.Г., СпекторШ.И., Богданов С.И. Система профилактики наркомании в регионе : метод. Рекомендации. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. - 56 стр.

55.СенцовВ.Г., Богданов С.И., Бенехис Е.А., Новикова О.В. Состояние центральной гемодинамики у больных с острыми отравлениями опиатами // Урал. мед. журн. - 2007. -№ 4 (32). - С. 65-69.

56.Богданов С.И., СенцовВ.Г., НовиковаО.В., БенехисЕ.А. Нарушения функции дыхания и состояние центральной гемодинамики при острых отравлениях опиоидами // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2008. - № 4. -С. 111-114.

57.Богданов С.И., СенцовВ.Г., Новикова О.В., Бенехис Е.А. Острое отравление опиатами и состояние центральной гемодинамики // Психическое здоровье. -2008. - № 2 (21). - С. 54-58.

58.Богданов С.И., Сенцов В.Г., Новикова О.В., Бенехис Е.А. Острые отравления опиатами и нарушения функции дыхания при них // Психическое здоровье. -2008. - № 1 (20). - С. 47-50.

59.Неволин Н.И., Богданов С.И., Спектор Ш.И., Богданова С.С. Смертность от отравлений наркотическими средствами в Свердловской области в 19932007 гг. // Тез. докл. Рос. науч. конф. «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий». Екатеринбург 25-26 сент. 2008 г. / науч. ред. В.Г. Сенцов -Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008. - С. 43-45.

60.Кошкина Е.А., Спектор Ш.И., СенцовВ.Г., Богданов С.И. Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма. — М. : Пер СЭ, 2008.-288 стр.

61.Богданов С.И., СенцовВ.Г., Бенехис Е.А. Возможности использования шкапы Глазго для оценки степени тяжести при острых отравлениях опиатами / Тез. докл. 3-го съезда токсикологов России, Москва, 2-5 дек. 2008 г.. / М-во здравоохранения и соц. развития Российской Федерации [и др.]. - М., 2008. -С. 371-372.

62.Богданов С.И., Спектор Ш.И., Богданова С.С. Двадцатилетняя динамика наркомании в Свердловской области // Тез. докл. Рос. науч. конф. «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от

острых химических воздействий». Екатеринбург, 25-26 сент. 2008 г. / науч. ред. В .Г. Сенцов. - Екатеринбург : Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008. -С. 48-49.

63.Богданов С.И., Богданова С.С. Психологический статус больных наркоманией в ситуации обращения в стационар // Тез. докл. Второй Всерос. конф. с междунар. участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии». Томск, 4-5 марта 2008 г., г. / под ред. В Л. Семке, Т.П. Ветлугиной. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 39-40.

64.Богданов С.И., Кошкина Е.А., Сенцов В.Г., Ентус В.А. Региональный мониторинг острых отравлений наркотическими средствами И Материалы I Рос. нац. конгресса по наркологии с междунар. участием. Москва, 24-27 нояб. 2009 г. - М., 2009. - С. 227-228.

65.Спектор Ш.И., Сенцов В.Г., Богданов С.И. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности токсикологических центров Свердловской области в 1995-2007 гг. // Урал. мед. журн. -2009. -№ 6. - С. 100-105.

66.Кошкина Е.А., Сенцов В.Г., Богданов С.И. Анализ деятельности токсикологической службы Свердловской области по оказанию помощи больным с острыми отравлениями опиоидами // Наркология. — 2009. -№12 (96).-С. 38-43.

67.Сенцов В.Г., Ентус В.А., Спектор Ш.И., Мишарин В.Ю., Богданов С.И., Бровкин М.В., ЧекмаревА.А. Эпидемиология острых отравлений в Свердловской области в период с 1996 по 2006 гг. // Family Health in the XXI Century : Papers of the XIII International Scientific Conference, Hurghada-Perm. -Пермь : ОТ и ДО, 2009. - С. 329-332.

68.Богданов С.И., Сенцов В.Г., Бушуев A.B. Анализ данных работы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга по оказанию помощи больным с острыми отравлениями опиатами // Урал. мед. журн. - 2009. - № 6. - С. 119122.

69.Богданов С.И., Ретюнский К.Ю., Богданова С.С. Оценка уровня мотивации у больных наркоманией на амбулаторном этапе // Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Проблемы и перспективы развития современной наркологической помощи». Кызыл, 17-18 июня 2009 г. - Кызыл : Полиграфсервис, 2009. - С. 59-62.

70.Богданов С.И. Половозрастные характеристики лиц, погибших от отравления наркотическими средствами // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2009. -№4 (27).-С. 109-113.

71.Богданов С.И. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности Свердловского областного центра по лечению острых отравлений в 1993— 2008 гг. // Урал. мед. журн. - 2009. - № 6. - С. 114-118.

72.Богданов С.И. Острые отравления опиоидами в структуре работы скорой медицинской помощи // Наркология. - 2009. - № 10 (94). - С. 35-38.

73.Богданов С.И. Смертельные отравления наркотическими средствами: возрастные и половые характеристики II Материалы регион, науч.-лракт. конф. «Актуальные проблемы возрастной наркологии». Челябинск, 19-20

нояб. 2009 г. / под ред. E.H. Кривулина, Н.Е. Буториной, А.Н. Бохана. -Челябинск : Изд-во АТОКСО, 2009. - С. 17-18.

74.Богданов С.И., Ретюнский К.Ю., Богданова С.С., Ретюнская А.К., Тепляков М.Б. Практическое значение наблюдений за многолетними динамическими трендами первичной заболеваемости наркоманией среди детей // Материалы регион, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы возрастной наркологии». Челябинск, 16-17 нояб. 2010 г. / под ред. E.H. Кривулина, Н.Е. Буториной, А.Н. Бохана. - Челябинск : Изд-во ПИРС, 2010. - С. 10-12.

75.Богданов С.И. ВИЧ-инфекция и гемоконтактные гепатиты у больных с острыми отравлениями наркотическими средствами // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2010. - № 1 (28). - С. 17-19.

76.Сенцов В.Г., Богданов С.И., Бровкин М.В. Социальный и экономический ущерб в связи с преждевременной смертностью от отравлений наркотическими средствами // Вестн. урал. мед. академ. науки. - 2010. - №2 (30).-С. 114-118.

77.Богданов С.И., Подымова A.C., Прохорова О.Г., Богданова С.С. Влияние употребления инъекционных наркотиков на распространение ВИЧ-инфекции в Свердловской области // Урал. мед. журн. - 2010. - № 9 (74). - С. 103-109.

78.Богданов С.И., Ретюнская А.К., Курбатова Ж.М., Богданова С.С., Тепляков М.Б. Влияние социальных стереотипов на отношение студентов к наркотикам // Урал. мед. журн. - 2010. - № 9 (74). - С. 93-98.

79.Богданов С.И. Опиоиды и отравления ими. - М.: ЦНИИОИЗ, 2010. - 248 стр.

80.Богданов С.И. Анализ данных мониторинга острых отравлений наркотическими средствами в Свердловской области // Наркология. - 2010. -№2 (98).-С. 40-47.

Богданов Сергей Иванович

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИОИДАМИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 15.02.2011. Усл.-печ.л. 2.0. Формат 60x84 /¡в. Гарнитура Times New Roman. Заказ № 57. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ, 620109, Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Богданов, Сергей Иванович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность употребления опиоидов.

1.2. Эпидемиология острых отравлений опиоидами.

1.3. Социальные и экономические последствия распространенности наркомании и увеличения числа острых отравлений опиоидами.

1.4. Этиологические и патогенетические аспекты острого отравления опиоидами.

1.5. Неотложная помощь при острых отравлениях опиоидами.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Этапы проведения исследования.

2.2. Методика расчета социального и экономического ущерба в связи с преждевременной смертностью от отравлений наркотическими средствами.

2.3. Характеристика исследованной группы больных с острым отравлением опиоидами.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРКОМАНИИ В КРУПНОМ

ПРОМЫШЕЛЕННОМ РЕГИОНЕ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ.

3.1. Структура потребляемых наркотических средств в Свердловской области.

3.2. Динамика первичной заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг.

3.3. Динамические характеристики общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области в 1988-2007 гг.

Глава 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

ОПИОИДАМИ НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ.

4.1. Распространенность острых отравлений опиоидами по данным гигиенического мониторинга острых бытовых отравлений населения в Свердловской области.

4.2. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга.

4.3. Острые отравления опиоидами в структуре деятельности токсикологических центров Свердловской области.

4.4. Распространенность ВИЧ-инфекции среди больных с острыми отравлениями опиоидами.

Глава 5. СМЕРТНОСТЬ ОТ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИИЙ ОПИОИДАМИ

И РАСЧЕТ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА

ОБЩЕСТВУ, СВЯЗАННОГО С НЕЮ.

5.1. Динамика острых отравлений наркотическими средствами со смертельным исходом в Свердловской области в 1988-2007 гг.

5.2. Расчет социального и экономического ущерба в связи с преждевременной смертностью от отравлений наркотическими средствами в Свердловской области.

Глава 6 СИТУАЦИЯ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ СРЕДИ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ И

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

6.1. Исследование ситуации с острыми отравлениями наркотическими средствами среди потребителей инъекционных наркотиков в г. Екатеринбурге.

6.2. Корреляционный анализ данных эпидемиологического исследования.

Глава 7 КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ОПИОИДАМИ

7.1. Характеристика стадий острого отравления опиоидами и программа медицинской помощи на догоспитальном этапе.

7.2. Лечение осложнений токсикогенной фазы острого отравления опиоидами на догоспитальном этапе.

7.3. Тактика работы бригад скорой медицинской помощи при обслуживании вызовов к больным с острыми отравлениями опиоидами и другими состояниями, связанными с употреблением наркотических средств.

7.4. Программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами на стационарном этапе.

7.5. Лечение осложнений соматогенной фазы при острых отравлениях опиоидами на стационарном этапе программы медицинской помощи.

7.6. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами на стационарном этапе.

7.7. Мотивационно-профилактический этап программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами.

Введение диссертации по теме "Наркология", Богданов, Сергей Иванович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

О значительном числе острых отравлений наркотическими средствами говорят данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований [79, 93, 127, 198, 256, 275, 288]. Рост случаев острых отравлений наркотическими средствами, как правило, сопряжен с ростом распространенности наркомании в популяции [97, 110]. Это определяет необходимость скрупулезного изучения динамики, тендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией.

И в зарубежных источниках [256, 386], и в отечественной научной литературе проблему острых отравлений наркотическими средствами в основном ассоциируют с отравлениями опиоидами [8, 9, 112, 189, 205]. К настоящему моменту в литературе накоплено достаточно много данных о высокой смертности среди потребителей опиоидов [83, 162, 252, 279]. Однако комплексный анализ данных по острым отравлениям наркотическими средствами и распространенности наркоманий проводился в единичных случаях [210].

В научных изданиях имеется значительное число публикаций, посвященных лечению больных с острыми отравлениями опиоидами [9, 79, 99, 114, 119, 129, 138, 165, 207, 204, 302, 303]. Тем не менее до настоящего времени не было представлено научно обоснованного комплекса лечебных мероприятий для больных данного профиля на догоспитальном и стационарном этапах, а также программ комплексного лечения осложнений при отравлениях опиоидами в токсикогенную и соматогенную фазу отравления.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВНИЯ

1. Разработать методику и провести комплексную оценку распространенности наркомании и острых отравлений опиоидами на основе базовых показателей, используемых в мониторинге наркологической ситуации в крупном промышленном регионе России.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании впервые:

- изучены связи между заболеваемостью наркоманией (первичной и общей), распространенностью острых отравлений опиоидамрт по данным различных ведомств, смертностью от острых отравлений опиоидами и другими статистическими показателями;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенной работы в Региональном центре мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других видов зависимостей создана база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической, токсикологической службы, службы скорой медицинской помощи, бюро судебно-медицинской экспертизы, областного мониторинга бытовых отравлений. База данных используется для анализа показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями наркотическими средствами, вызовов СМИ по поводу отравлений наркотическими средствами, госпитализаций в токсикологические центры по данной проблеме, смертности в связи с отравлениями наркотическими средствами; результаты анализа показателей медицинского мониторинга наркологической ситуации в регионе широко используются различными органами государственного управления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга, свидетельствуют о высоком уровне распространенности как наркомании, так и острых отравлений наркотическими средствами в крупном * ». /I • промышленном центре Российской Федерации. Наиболее высокие показатели выявлены у мужчин в возрасте 18-39 лет. Основная форма наркомании - опийная. Основной наркотик, приводящий к острым отравлениям, - героин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные в результате работы материалы явились научным обоснованием и методической основой разработки и внедрения системы комплексной профилактики острых отравлений наркотическими средствами. Разработаны и утверждены 14 методических рекомендаций для врачей. Материалы диссертации легли в основу создания Регионального центра мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других зависимостей. По материалам работы подготовлено пять заявок на патенты. К настоящему времени получено два патента (Патент на промышленный образец №66913 от 16.06.2008 г. «Набор страниц методических рекомендаций "Управление ситуацией, связанной со злоупотреблением психоактивными веществами"», Патент на промышленный образец № 67841 от 16.09.2008 г. «Набор страниц методических рекомендаций "Профилактика заболеваний, связанных с зависимостью"») и два уведомления о поступлении и регистрации заявки (№2009121807 от 08.06.2009 г. «Способ оценки тяжести больных с отравлениями опиоидами» и №2009130822 от 12.08.2009 г. «Способ оценки тяжести острых отравлений опиоидами»). Методические разработки стали основой для внедрения результатов диссертационной работы автора в деятельность наркологической и токсикологической службы Свердловской, Тюменской и Челябинской областей, Пермского края, Ханты-Мансийского автономного округа. Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии, токсикологии, скорой медицинской . помощи Уральской государственной медицинской академии; кафедре психиатрии Пермской государственной медицинской академии; курсе реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины Ханты-Мансийской государственной медицинской академии; кафедре патологической физиологии Омской государственной медицинской академии; курсе наркологии кафедры детской и подростковой психиатрии Уральской медицинской академии дополнительного образования г. Челябинска; кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии Иркутского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург, 18-21 сентября 2002 г.; Международной научной конференции «Профилактика наркомании: российский и международный опыт», Екатеринбург, 24-25 сентября 2004 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Стратегия государственного реагирования на наркоситуацию в условиях субъекта Российской Федерации», Уфа, 25 августа 2005 г.;"'Российской научной конференции «Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений», Екатеринбург, 15-16 сентября 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Демографический кризис как угроза региональному развитию России: пути преодоления», Москва, 12-13 июня 2006 г.; International Europeans Conference «Moving Forward Together», 6-7 September 2006, Turku, Finland; Научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, май 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика зависимостей в образовательной среде», Казань, 25-26 сентября 2008 г.; Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий», Екатеринбург, 25-26 сентября 2008 г.; 3-м съезде токсикологов России, Москва, 2-5 декабря 2008 г.; Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 4-5 марта 2008 г.; XIII International Scientific Conference

Family Health in the XXI Century», Hurghada-Perm, 1-9 May, 2009 г.; i

I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва, 24-27 ноября 2009 г.; Научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития, Москва, 5-7 октября 2010 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Острые отравления опиоидами: эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты"

255 ВЫВОДЫ

1. Разработана методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Углубленный комплексный анализ динамики учтенной первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что с 1988 по 2007 гг. сменилось четыре четко очерченных периода: «Период относительного благополучия» (1988-1993 гг.), «Период роста первичной заболеваемости наркоманией» (1994-2000 гг.), «Период позитивных ожиданий» (2001-2004 гг.), «Вторая волна наркомании» (2005-2007 гг.). За двадцать лет первичная заболеваемость наркоманией выросла в 39 раз. Обнаружен высокий уровень заболеваемости острым отравлением опиоидами (19,0 на 100 тыс. населения в среднем). Каждое десятое отравление в быту вызывалось опиоидами. Больные с острым отравлением опиоидами были представлены преимущественно мужчинами в возрасте 18-39 лет. Выявлен более высокий риск острых отравлений у лиц со стажем употребления опиоидов до трех лет. Основными причинами отравления явились: сочетание опиоидов с алкоголем и другими психоактивными веществами, срыв после спонтанной ремиссии и рецидив после лечения. Доля суицидальных отравлений опиоидами незначительна.

3. Проведенное исследование выявило особенности поведения, связанные с риском острого отравления наркотическими веществами в среде активных потребителей инъекционных наркотиков: продолжительный стаж употребления наркотических средств (9,2±0,7 лет), употребление опиоидов внутривенно, низкий уровень охвата лечением (никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8 % ПИН, под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере находится 8,2 % ПИН), наличие в течение болезни случаев острых отравлений и передозировок (73 %), высокая частота повторных отравлений. В среде ПИН выявлено наличие осведомленности о* доврачебной первичной помощи. Бригады СМП при передозировках потребители инъекционных наркотиков вызывают редко.

4. Установлена тесная связь между первичной заболеваемостью наркоманией и следующими показателями: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (г=0,855 при р<0,01); числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (г=0,586 при р<0,05); числом госпитализаций в токсикологические центры Свердловской области (г=0,786 при р<0,01); смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,849 при р<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,623 при р<0,01). Показатели общей заболеваемости наркоманией имеют достоверно высокий уровень взаимосвязи со смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01), а также с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01). Были выявлены высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от. острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

5. В процессе проведения клинического исследования была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

7. Второй этап программы, стационарный, начинается с момента госпитализации больного в токсикологическое отделение либо отделение общей реанимации районной больницы. Объем лечебных мероприятий зависит от степени тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий проводится углубленная дифференциальная диагностика, выявление осложнений. К основным осложнениям отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости — 12,7%, отек легких (4,4%), пневмония (10,8%), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5 %), синдром позиционного сдавления (4,1 %). Кроме неотложной помощи в связи с острым отравлением опиоидами рекомендуется назначать специфические компоненты терапии в отношении конкретных осложнений. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменения на нелегальном рынке наркотиков негативно сказались и на распространенности его потребления. Анализ данных первичной заболеваемости наркоманией в Свердловской области показал, что изначально низкий уровень распространения первичной заболеваемости наркоманией к середине 1990-х гг. XX века превысил среднероссийские показатели, и стал расти в последующем опережающими темпами. Проанализировав динамические изменения первичной заболеваемости наркоманией, мы пришли к заключению, что на наркосцене Свердловской области за двадцать лет сменилось 4 четко очерченных периода. Первый период (с 1988 по 1993 гг.) -«Период относительного благополучия». Он характеризовался сравнительно низким уровнем показателей первичной заболеваемости и был в три раза ниже среднероссийского. Второй период (1994-2000 гг.) - «Период драматического роста первичной заболеваемости наркоманией». В это время наш регион из относительно благополучного и «непроблемного» уже в 1995 г. превысил уровень среднероссийских показателей, а к 2000 г. показатель стал больше исходного в 55 раз, при этом превысив среднероссийский более чем на 50 %. Для третьего периода (2001-2004 гг.) наиболее подходящее название - «Период позитивных ожиданий». Ситуация, которая вчера еще казалась катастрофической, вдруг стала довольно быстро нормализовываться. За это время уровень первичной заболеваемости снизился с критического до значений, характерных для самого начала второго периода. Однако, к большому сожалению, с 2005 г. начался четвертый период - «Период второй волны наркомании». Тенденции первичной заболеваемости наркоманией вновь изменились в негативную сторону. В целом за двадцать лет в Свердловской области было выявлено около 23 тысяч новых случаев наркомании (из них 47 % была зарегистрирована в областном центре). Динамика новых случаев наркомании имела определенные тендерные особенности. Нами была отмечена тенденция к увеличению доли женщин в общем числе первичных больных. Уровень заболеваемости среди женщин в регионе был выше среднероссийского в среднем на 36 % (в она превышала среднероссийский уровень в 2,4 раза).

Высокий удельный вес больных из областного центра, более высокий уровень первичной заболеваемости в нем (в том числе в женской популяции) подтверждают уже неоднократно выдвигаемый исследователями тезис о том, что наркомания - это болезнь больших городов - мегаполисов. Развитая наркологическая служба областного центра также способствует большему выявлению первичных больных наркоманией. Однако следует указать и на тот факт, что Екатеринбург за все время наблюдения ни разу не был в первой тройке областных лидеров по уровню первичной заболеваемости.Наивысшие уровни первичной заболеваемости в основном выявляются в небольших городах. Этот феномен можно объяснить тем, что наибольший уровень наркомании встречается в основном в тех городках, где функционируют весьма прибыльные производства (изготовление титана, алюминия, меди), и, соответственно, высока заработная плата большинства жителей, которые работают на данных градообразующих предприятиях.

Нами были выявлены и возрастные особенности первичной заболеваемости наркоманией. Так основная поражаемая возрастная группа в Свердловской области - это возраст с 18 до 39 лет (92,1 % от всех первичных больных наркоманией). Наивысший уровень первичной заболеваемости выявлен среди подростков (средний многолетний показатель - 67,0+18,6 на 100 тыс. подросткового населения), при этом в пиковые годы (1999 г.) он достигал 228,0 на 100 тыс. подросткового населения (в Екатеринбурге в 1996 г. - 545,0) и был значительно выше, чем в среднем по России. Можно также отметить, что ситуация среди подростков в значительной мере определяет тенденции общей заболеваемости наркоманией в популяции. За исследуемый период было выявлено 140 детей с наркоманией. Тем самым в процессе исследования нами подтвержден и второй известный тезис: наркомания - это болезнь молодых. В целом за 20 лет первичная заболеваемость наркоманией в Свердловской области выросла в 39 раз и составила в 2007 г. 54,9 на 100 тыс. населения, что в 2,6 раза выше, чем в среднем по стране.

В Свердловской области ежегодно под диспансерным наблюдением с диагнозом наркомания находилось около 6 тыс. человек (из них 40 % проживали в г. Екатеринбурге). Общая заболеваемость наркоманией в области за 20 лет выросла в 69 раз и составила в 2007 г. 242,0 на 100 тыс. населения.

Подавляющее большинство больных наркоманией имеют зависимость от опиоидов. Следовательно, можно говорить, что в практической деятельности врачи наркологи имеют дело в основном с моноформой наркомании - опийной наркоманией.

Таким образом в процессе исследования был выявлен выраженный рост первичной и общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области, превышающий среднероссийские показатели. За двадцать лет регион из «благополучного» с точки зрения распространенности наркомании, перешел в разряд «проблемных». Динамика первичной наркомании характеризовалась сменой четырех четко очерченных периодов, представленных двумя «волнами» выраженного роста показателя. На конец исследования фиксировался пик второй волны наркомании. Больные наркоманией представлены главным образом молодыми мужчинами в возрасте от 18 до 39 лет. Характерной чертой распространения наркомании в области является высокий уровень первичной заболеваемости наркомании среди подростков и тенденция к увеличению удельного веса женщин среди больных наркоманией. Данный факт свидетельствует в пользу негативного прогноза развития наркоманической ситуации в регионе.

На фоне роста заболеваемости наркоманией растет и число случаев острого отравления опиоидами. Так, по данным областного мониторинга, за десять лет (с 1998 по 2007 гг.) в Свердловской области зафиксировано 8 632 таких случая. Только в 2000 г. было отмечено около двух тысяч отравлений опиоидами. Высок их удельный вес в общем числе отравлений - ежегодно каждое десятое отравление в быту было связано с наркотическими средствами. Удельный вес мужчин составлял в среднем 87,0 %. В 86,5 % случаев больные с острыми отравлениями наркотиками были в возрасте 18-35 лет. В течение исследуемого периода в Свердловской области зарегистрировано 673 случая отравления опиоидами у подростков и 143 случая - у детей. За десять лет было зафиксировано 544 случая отравления с суицидальной целью, что составило в среднем 6,3 % от всех отравлений опиоидами. Наибольшее число суицидальных отравлений было отмечено в период второй волны наркомании в области.

По данным службы скорой медицинской помощи (СМП) г. Екатеринбурга, за 15 лет (1993-2007 гг.) было обслужено 22,6 тыс. вызовов скорой помощи по поводу острого отравления наркотическими средствами. За это время их число увеличилось в 1,6 раза. Наиболее значительный прирост показателя регистрировался в 1998 и 2004 гг. В среднем каждый третий вызов СМП по поводу отравления был связан с наркотическими средствами. Отравления фиксировались во всех административных районах города, но показатель числа вызовов на 100 тыс. населения был выше в районе, где наиболее развита инфраструктура, а также в районах с наличием транспортных узлов (вокзалов) и протяженных промышленных зон. Бригады СМП обслуживали преимущественно пациентов мужского пола в возрасте 18-35 лет.

Анализируя половозрастную структуру лиц, получивших лечение по поводу острого отравления опиоидами на догоспитальном этапе, мы пришли к выводу, что женщины максимально представлены среди подростковой возрастной группы. Это, по-видимому связано с меньшей социальной поведенческой дифференцировкой среди данной специфической возрастной группы. Девушки в этом возрасте более склонны к групповым формам поведения, риску и маргинализации. Данная сентенция подтверждается тенденциями снижения удельного веса женщин среди более старших исследуемых лиц, т.к. с возрастом социальная женская доминанта (образование семьи, рождение детей и т.д.) вымывает женщин из среды потребителей наркотиков.

Удельный вес суицидальных отравлений опиоидами был незначительным и составлял в среднем 0,2 % от всех случаев. В целом, суицидальные намерения при отравлениях опиоидами не являются определяющим этиологическим фактором. Число летальных случаев до прибытия бригады СМП за 15 лет составило 1 233 (93,3 %), в присутствии бригады СМП - 88 случаев (6,7 %). Погибали преимущественно мужчины (89 %). Следовательно, одним из основных факторов выживаемости больных при острых отравлениях опиоидами служит своевременный вызов скорой помощи. За исследуемый период службой СМП было госпитализировано 10,3 тыс. пациентов. Удельный вес госпитализаций от всех вызовов в среднем составил 45,6 %. Таким образом, число отказов больных от госпитализаций превышало 50 %. Не смотря на то, что диагноз острого отравления опиоидами является весьма серьезным и требует обязательной госпитализации пациентов в специализированный стационар (токсикологическое отделение) или реанимационное отделение (при отсутствии на территории токсикологического отделения), уровень госпитализации остается недостаточным, не превышая в среднем 45 %. По нашему мнению этот факт является отражением реально существующей картины. Пришедшие в сознание пациенты активно отказываются от госпитализации и охотно ставят свои подписи в картах вызова СМП. Их действия, прежде всего, определяются желанием сохранить свою конфиденциальность, чтобы никто из близких не узнал о наркотизации, чтобы «не поставили на учет» у нарколога и т.д. С другой стороны, официально оформленный отказ пациента от госпитализации позволяет бригаде СМП уйти от «лишних хлопот» по госпитализации данного пациента. Таким образом, проблема отказа от госпитализации больных с острыми отравлениями опиоидами стоит очень остро, что повышает риск смертности среди изучаемого контингента в следствие повторной супрессии дыхания после окончания действия введенного бригадой СМП налоксона.

В структуре токсикологической службы Свердловской области до последнего времени в пяти муниципальных образованиях функционировало шесть токсикологических центров. За период с 1995 по 2007 гг. в них было госпитализировано 7 850 больных с острыми отравлениями опиоидами, что составляет более 10 % от всего населения типичного уральского города. Из них 82 % пришлось на токсикологические центры г. Екатеринбурга (6 286). В областном центре доля данного вида отравлений, в общем их числе, составляла в среднем от 13 до 15 %, однако в отдельные годы (1998-2000 гг.) практически каждое третье отравление было связано с опиоидами. Следовательно, проблема острых отравлений данного вида для Свердловской области остается весьма актуальной.

Свердловский областной центр по лечению острых отравлений (далее -Центр) организован в 1988 г. Это был первый в России опыт по организации отделения такого профиля в наркологической больнице. В период с 1993 по 2007 гг. в Центре было пролечено 2 476 больных с острым отравлением опиоидами, что составило в среднем 12,2 % от всех больных с отравлениями. Средний возраст пациентов токсикологического центра составил 26,7±0,3 лет. Отмечается четко выраженная тенденция к увеличению среднего возраста поступающих пациентов - за восемь последних лет он увеличился на 5,5 лет. Данное обстоятельство, по-видимому, следует трактовать с двух позиций. Во-первых, нарастает масса потребителей опиоидов с длительным стажем. Вовторых, в процесс наркотизации все активнее вовлекаются лица более старших возрастных групп. Больные в возрасте 18-35 лет составляли 86,8% от всех пациентов. Удельный вес мужчин приближался к 85 %.

В Свердловский областной центр по лечению острых отравлений главным образом госпитализировались жители областного центра. Данное обстоятельство объясняется тем, что острое отравление опиоидами требует экстренной госпитализации. В связи с этим больные преимущественно госпитализируются в реанимационные отделения тех муниципальных больниц, где произошло отравление. Факты госпитализации больных из других городов и районов Свердловской области в основном связаны с осложненными случаями, требующими специализированной помощи, чаще уже не в токсикогенную фазу отравления, а в соматогенную. Это случаи транспортировки больных из районных больниц силами «Медицины катастроф», либо собственной бригадой Центра.

Опиоиды в качестве причины отравления были выявлены у 99 % пациентов, из них у 96 % обнаружен героин.

Данные медицинской документации демонстрируют нам исключительно картину индивидуального типа употребления опиоидов. Однако самоотчеты больных свидетельствуют часто об обратной тенденции - наркотизация чаще носит групповой (чаще всего 2-3 человека). Однако при появлении бригады СМП «сотоварищи» чаще всего прячутся, не особо афишируя свою связь с отравившимся. Эта ситуация чаще всего и находит свое отражение в медицинской документации. Однако не следует забывать, что индивидуальное употребление опиоидов также имеет место. И эта ситуация является крайне опасной с точки зрения возможности развития острого отравления. Для более точного выяснения всех обстоятельств, требуется специальное тематическое исследование.

Данные нашего исследования показывают, что повторные госпитализации больных по поводу острого отравления опиоидами приближаются к 10 %.

Следовательно они не носят казуистический характер, а являются довольно распространенным явлением.

В период с 1990 по 2007 гг. в Свердловской области в целом было выявлено 33 985 ВИЧ-инфицированных лиц. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составляла 92,9 на 100 тыс. населения, что в три раза выше, чем с среднем по России. Удельный вес потребителей инъекционных наркотиков составил в среднем 63,3 %. В течение исследуемого периода в области от передозировки наркотиками погибло 619 ВИЧ-инфицированных (в среднем 1,7±0,4 на 100 тыс. населения в год). Каждый третий больной с острым отравлением наркотическими средствами имел положительный ВИЧ-статус. Необходимо также отметить, что девять из десяти больных острыми отравлениями опиоидами страдают гепатитом С.

По данным Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, за 20 лет (1988-2007 гг.) в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения, а в областном центре потери превысили 0,2 % населения. Ежегодно в области в среднем регистрировалось около 250 смертельных отравлений данного вида. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотиками в Свердловской области выросла в 67 раз. Более чем в 90 % случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами, главным образом героином.

С 1998 по 2007 гг. наблюдалось превалирование случаев смерти у лиц трудоспособного возраста (98,3 %). В среднем ежегодно погибало около 400 мужчин и до 50 женщин. Общее количество недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста среди лиц обоих полов по причине смертности от отравлений составило 137313,9 человеко-лет (социальный ущерб). В течение 1998-2007 гг. количество недоданного валового регионального продукта (ВРП) из-за преждевременной смерти от отравлений наркотическими средствами увеличилось в 13 раз, приблизившись к 2 млрд. руб. в год. В целом за десять лет экономический ущерб от отравлений наркотическими средствами составил 9 млрд. 173 млн. руб.

С целью уточнения данных о распространенности острых отравлений опиоидами среди активных потребителей инъекционных наркотиков нами было проведено исследование 338 ПИН в г. Екатеринбурге. В качестве инструмента исследования использовалась анонимная анкета. Мужчины и женщины были представлены соотношением 2:1. Средний возраст респондентов составил 29,2±0,4, и превышает таковой в группах ПИН, обращающихся за медицинской помощью. В исследовании участвовали представители всех административных районов г. Екатеринбурга, что позволяет говорить о высокой степени достоверности полученных результатов. Уровень образования респондентов является достаточно высоким, т.к. только 20 % потребителей инъекционных наркотиков не имеют среднего образования, а у каждого десятого респондента - высшее и незаконченное высшее образование. Среди лиц, участвующих в исследовании профессию имеют более 80 % респондентов (у половины респондентов это рабочая профессия). Тем не менее, у каждого шестого исследуемого имеется специальность, связанная с высшим образованием (экономист, менеджер, психолог, социолог, товаровед). Полученные респондентами профессии были востребованы ими в 70 % случаях. Структура трудовой деятельности на момент обследования в целом совпадает с полученными специальностями. Однако наблюдается снижения удельного веса занятости в сегменте профессий, требующих высшего образования. При этом доля служащих была несколько выше, чем в структуре базового профессионального образования (32,6% против 18,3%). У половины опрошенных на момент исследования были дети. В подавляющем большинстве каких-либо проблем в связи с наличием детей респонденты не испытывают. В исследуемой группе выявлен высокий уровень судимых (58,3 %). Обращает на себя внимание весьма внушительный стаж употребления наркотических средств у лиц исследуемой группы: средяя продолжительность и медиана приближаются к 10 годам. При этом максимальный срок потребления достигал

20 лет. Лишь у четверти ПИН стаж наркотизации не превышал 5 лет. Опиоиды употребляют 76,3 % всех респондентов, четверть респондентов употребляет психостимуляторы. Отмечались также единичные случаи употребления марихуаны. Следовательно основным видом употребляемого наркотика среди респондентов являются опиоиды. 70 % респондентов, обращавшихся ранее за медицинской помощью, проходили лечение в частных и государственных клиниках. Каждый шестой респондент имел опыт реабилитации в религиозном центре. В единичных случаях зарегистрировано обращение в Фонд «Город без наркотиков». Выявлено также небольшое число респондентов, которые обращались во все вышеперечисленные учреждения и организации. Подавляющее число респондентов (91,8%) никогда не состояли под диспансерным наблюдением в наркологической службе. Наиболее популярными ответами на вопрос о причинах отказа от лечения в прошлом являются убеждение респондентов в своей способности контролировать наркотизацию, отсутствие понимания в необходимости лечения и желания лечиться (50,7 %). Каждый пятый респондент уповает на самолечение в домашних условиях. Обращает на себя внимание тот факт, что только 20 % респондентов выдвигают в качестве причины - отсутствие возможностей лечиться, в частности, финансовую несостоятельность. В единичных случаях объяснением служит лишение свободы и надежда, что бросит самостоятельно. Проблемы по здоровью респондентами осознаются через известие о положительном ВИЧ-статусе, положительных результатах на гемоконтактные гепатиты, а также назначением по этому поводу специфической терапии. Острое отравление опиоидами испытывают подавляющее число потребителей наркотических средств - в течение жизни острые отравления переносят около % потребителей наркотиков, в течение года передозировку наркотиков переносит каждый третий наркоман, в течение месяца - каждый десятый. Высокий уровень распространенности острых отравлений опиоидами также подтверждают свидетельства ПИН в отношении передозировок у других лиц (более 3/4 за всю жизнь, и каждый пятый - за последний месяц). Тем не менее в самоотчетах респондентов отмечается, что в последнее время смертельных передозировок стало встречаться меньше, что они объясняют низким качеством героина с одной стороны, и появлением доступа к налоксону (в городе действует проект по обеспечению ПИН ампулами с налоксоном) с другой стороны. Более чем 80 % случаев острые отравления носят характер повторных эпизодов. Наибольший удельный вес (более половины всех отравлений) приходится на 2-3 кратные эпизоды отравления. Следовательно острые отравления опиоидами являются постоянными спутниками потребителей наркотиков. Полученные нами данные в целом согласуются с данными международных исследований [265, 275, 309, 340, 345, 357, 380]. Удельный вес острых отравлений в числе ПИН ближе всего к данным скандинавского исследования [357]. Данные по оказанию взаимопомощи показывают, что определенные знания и навыки в среде ПИН имеют место. Однако высокий удельный вес отсутствия оказания какой бы то ни было помощи (40,7 %) указывает на необходимость проведения в среде ПИН специальных тренингов по оказанию помощи при передозировках. В процессе исследования было выявлено, что несмотря на высокую актуальность острых отравлений в среде ПИН имеется достаточно низкая мотивация на изменение своего поведения в отношении снижения риска передозировки наркотиков.

Изучение полученных данных в этой специфической тематической группе весьма дополнила наши представления о реальной ситуации с острыми отравлениями и дало возможность выйти на комплекс конкретных предложений по их профилактике.

Свердловской области (г=0,786 при р<0,01); числом госпитализаций лиц с отравлениями наркотиками в токсикологические центры Екатеринбурга (г=0,754 при р<0,01); смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,849 при р<0,01); заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,623 при р<0,01). Общая заболеваемости наркоманией в области имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01); заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01); кумулятивным числом ВИЧ-инфицированных лиц (г=0,839 при р<0,01); смертностью ВИЧ-инфицированных лиц от передозировки наркотиками (г=-0,749 при р<0,05). Были выявлены достоверно высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

Таким образом нами было получено научное обоснование тесной взаимосвязи роста случаев острых отравлений опиоидами с ростом распространенности наркомании в регионе. Это, в свою очередь, наглядно демонстрирует, что для изучения такого явления как острые отравления опиоидами необходимо скрупулезно изучать особенности динамики, тендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией. Таким образом была доказана научная ценность необходимости комплексного анализа данных как по острым отравлениям наркотическими средствами, так и по заболеваемости наркоманией. Важно и то, что в результате исследования был научно подтвержден тезис об отравлениях опиоидами в крупном промышленном регионе России как монофакторной патологии.

Подводя итог эпидемиологической части работы, необходимо заключить, что в результате проведенного исследования в крупном промышленном регионе осуществлен многолетний мониторинг заболеваемости и смертности от отравлений опиоидами. Это позволило нам адекватно оценить масштабы существующий проблемы.

Однако ограничиться изучением лишь эпидемиологических сторон проблемы не целесообразно. Негативные тенденции в заболеваемости и смертности среди больных с острыми отравлениями опиоидами требуют более глубокого изучения клинических и терапевтических аспектов.

Под нашим наблюдением находилось 613 пациентов. Случаи отравления чаще встречались среди мужчин (86,8%), что соответствует и ситуации в группе первичных больных наркоманией. При этом 95 % мужчин и 100 % женщин были в возрасте от 15 до 39 лет. Данный возрастной диапазон также соответствует основному возрастному распределению среди первичных больных наркоманией. Эти данные дают нам возможность сделать достаточно простой вывод, что чем больше молодых людей заболевает наркоманией, тем больше встречается случаев острого отравления наркотиками. Среди изучаемого контингента почти в 40 % случаев (38,5 %) был выявлен весьма непродолжительный (не >1 года) стаж употребления опиоидов. У лиц с большим стажем наркотизации частота встречаемости острых отравлений прогрессивно снижалась (от 23 % со стажем потребления 1-2 года до 15 % -при стаже злоупотребления от 3 до 5 лет). Наименьший удельный вес отравлений (6,7 %) встречался в группе больных со стажем потребления опиоидов более 5 лет. Данный факт можно трактовать с двух позиций. Первое рассуждение соотносится с, представленными ранее российскими исследователями, данными о высокой степени контроля наркотизации у наркоманов с большим «опытом». Однако полученные нами научные сведения о высокой смертности среди потребителей опиоидов, позволяют нам предложить и другое объяснение этому факту: не так многочисленна группа «опытных потребителей», чтобы среди ее представителей отмечались многочисленные случаи отравлений.

Нами было выявлено, что суицидальные отравления опиоидами имеют весьма небольшое распространение, не достигающее 4 % (3,8 %) от всех причин. Таким образом, практически все отравления опиоидами носят случайный «незапрограмированный» характер, а не являются «волевым актом» наркомана. И миф о «золотом уколе» (преднамеренный прием большой дозы героина с суицидальной целью), скорее всего, относится к фольклору наркоманов, нежели к реальной действительности. К настоящему же положению вещей больше всего относится ситуация острого отравления опиоидами после реального или вынужденного воздержания от наркотика (срыв после спонтанной ремиссии, возобновление наркотизации после освобождения из мест лишения свободы или рецидив после проведенного лечения). Данная причина встречалась почти в 40 % случаев отравлений. Каждое третье отравление опиоидами было спровоцировано совместным приемом опиоидов с алкоголем или другими психоактивными веществами (32,5 %). Нами отмечен относительно высокий уровень отравлений опиоидами у начинающих потребителей наркотиков (13 %), что можно объяснить желанием молодых людей, с одной стороны, скрыть свои «опыты» с наркотиками от «чужих глаз», а с другой - сэкономить, т.к. наркотизация в группе предполагает дополнительные расходы. Каждое десятое отравление опиоидами было вызвано употреблением героина высокой степени чистоты. Этот феномен связан в основном с тем, что периодически уличной торговлей героина стали заниматься оптовые торговцы наркотиками, которые заинтересованы в быстрой реализации своего «товара», вследствие чего расфасовывают в розничную упаковку весьма чистую фракцию героина. Анализ этиологических факторов отравления опиоидами раскрывает еще одну важную сторону изучаемого процесса. Так, если обратиться к выявлению основной причины острого отравления этанолом, то мы увидим, что это, главным образом, прием больших или сверхбольших доз алкоголя с целью повышения эйфорического эффекта (для опьянения). В случае же с опиоидами, прием больших доз наркотика для усиления наркотического эффекта в качестве причины острого отравления фигурирует в единичных случаях (3,2 %). Объяснений этому можно привести несколько. Во-первых прием больших доз опиоидов часто сдерживается чисто экономическими факторами («не хватает денег на большую дозу»). Во-вторых, в условиях сформированной высокой толерантности к наркотику само понятие «высокой дозы» может полностью дезактуализироваться (по признанию одной из пациенток: «Не существует такой дозы героина от которой бы я умерла. Я пробовала»). Нельзя также отрицать и то, что у потребителей наркотика отсутствует столь ярко выраженный у больных алкоголизмом «синдром жадности» к средству, вызывающему зависимость.

Основным наркотическим средством, вызывающим острое отравление в 97,5 % является героин. Практически все исследуемые больные (98,6 %) принимали его внутривенным способом.

Выше мы описывали одну из классификаций отравлением опиоидами [162]. Существуют и другие отечественные классификации оценки тяжести больных с отравлениями опиоидами [79, 166]. В данной работе мы использовали классификацию Ю.Н. Остапенко и К.К. Ильяшенко [162]

Авторами выделены следующие группы больных в соответствии со степенью тяжести: легкая степень, средняя степень, тяжелая и крайне тяжелая.

Алгоритм оказания помощи больным с отравлениями опиоидами широко известен и включает следующий комплекс мероприятий [160, 162, 165, 249, 256, 302, 303]:

1. Оценка дыхания и кровообращения.

2. Обеспечение адекватности вентиляции легких (туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация).

3. Установление венозного доступа.

4. Специфическая антидотная терапия.

5. Искусственная вентиляция легких.

6. Инотропная поддержка

По мнению большинства авторов восстановление проходимости дыхательных путей является первым этапом комплекса интенсивной терапии больного с отравлением опиоидами.

Но если вопросы восстановления дыхательных путей и ингаляции кислорода не вызывают каких-либо вопросов, то вопрос о дозе вводимого специфического антидота — налоксона гидрохлорида, несмотря на более 50 летний опыт клинического применения, до последнего времени не решен однозначно и не имеет единой точки зрения.

Чаще всего налоксона гидрохлорид вводится на догоспитальном этапе. В своей работе бригады скорой помощи чаще использовали внутривенное введения налоксона; реже - подкожное или внутримышечное введение. Еще реже использовался подъязычный способ введения антидотного препарата. При отравлениях легкой степени на догоспитальном этапе, как правило, налоксона гидрохлорид вводился дробно в дозе 0,4-0,8 мг для взрослого человека. При отравлении средней степени тяжести доза налоксона несколько увеличивалась до 1,2-2,0 мг. При этом признаками высокой эффективности налоксона является восстановление дыхания, нормализация частоты сердечных сокращений, расширение зрачка.

Ю.Н. Остапенко и К.К. Ильяшенко [162] отмечают, что если при введении налоксона в дозе 0,4 мг восстанавливается самостоятельное дыхание, сознание - это однозначно будет говорить в пользу отравлений опиоидами.

Литературные данные показывают, что в случаях осложненного патологического процесса в токсикогенный период острого отравления достаточно эффективным является доза - 2 мг [99, 125, 160, 162].

По мнению большинства авторов на догоспитальном этапе при не осложненных формах отравлений налоксона гидрохлорид необходимо вводить в дозе до 2 мгдля взрослого человека [79, 138, 142, 165, 204]

Существует и другая точка зрения на рекомендуемые дозы налоксона гидрохлорида. Чаще всего в литературе фигурируют рекомендации введения взрослому человеку до 10 мг налоксона гипохлорида. Большинство авторов считают, что если нет эффекта от дозы 10 мг, то диагноз отравления опиоидами должен вызывать большие сомнения, нужно проводить дифференциальную диагностику и искать другие причины тяжелого состояния [138, 141, 142]

Существуют рекомендации и более высоких доз налоксона - до 20 мг. На высоких дозах налоксона настаивает Гольдфранк, Эленхорн и другие авторы [165, 166,256,302,303].

В своей практической работе мы не применяли такие высокие дозы налоксона гидрохлорида. В тяжелых случаях мы отдавали предпочтение переводу больных на ИВ Л.

Некоторые авторы рекомендуют назначать налоксона гидрохлорид не только болюсно, но и внутривенно капельно [9, 204, 207, 256, 302, 303].

В нашей стране отмечались периоды, когда налоксона гидрохлорид был недоступен для применения.

У 61 больного с отравлением оиодами мы проводили только ИВЛ или ИВ Л в сочетании с внутривенным капельным введением налоксона гидрохлорида (последний вариант использовался уже на-госпитальном этапе). При этом у 24 пациентов в группе больных с ИВЛ налоксон не вводился.

Длительность ИВЛ составляла с реднем 19,0±4,0 часа. В другой группе больных на фоне проведения ИВЛ внутривенно капельно вводился налоксона гидрохлорида 0,4 мг на 100 мл 5 % раствора глюкозы с помощью инфузомата со скоростью 100 мл/ч. Продолжительность ИВЛ в этой группе составила 7,0±2,0 часа. Показанием для прекращения ИВЛ являлись восстановление сознания, адекватное дыхание, хорошие показатели газового состава крови при дыхании воздухом.

В отечественной литературе описана технология проведения ИВЛ на догоспитальном этапе без налоксона. Продолжительность ИВЛ составляла в среднем 24,9±2,3 мин. с последующей госпитализацией больных [165].

Развитие аспирационного синдрома, отека легких на догоспитальном этапе утяжеляет клиническое течение отравления. По данным различных авторов частота аспирационного синдрома составляет 12,5% [162], 10,9% [79], 11,4 [204]. В группе больных, включенных в наше исследование их доля составила 12,7 %.

В случаях развития таких осложнений как аспирация рвотных масс, отек легких, выраженные явления дыхательной недостаточности - налоксона гидрохлорид не вводился.

При аспирационном синдроме проводилась восстановление проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, глотки, трахеи), ингаляция кислорода. Обязательным компонентом интенсивной терапии является ИВЛ, фибробронхоскопия, применение Нг-блокаторов, проведение антибактериальной терапии. Летальность в этой группе составила 56,4 %

По данным разных авторов частота развития отека легких составляет от 3,5 % [204], до 7,6 % [162]. В группе наших больных отек легких развился у 21 (12,7 %) человек. Линг Л.Д. и соавт. [204] указывают на развитие некардиогенного отека легких у 50 % больных , в случае передозировки налоксона. В нашем исследовании мы отмечали развитие отека легких после введения налоксона гидрохлорида в дозе 10 мг в двух случаях.

Терапия отека легких включала ИВЛ с положительным давлением на выдохе, пеногашение, инотропную поддержку миокарда. Снижение преднагрузки. В течении первые 3 часов погибло 4 (18,2 %) пациента, из них 2 погибших больных составили пациентов с высокой дозой налоксона. Следует отметить, что у 18 больных с отеком легких в последующем развилась пневмония.

Частота развитие пневмонии по данным научной литературы варьирует от 7,4% [162] и 8,2% [204], до 10,6% [79]. По данным нашего исследования пневмония развилась у 10,8 %. Летальность в этой группе больных составила 27,3 %.

Интенсивная терапия пневмонии включала комплексное неспецифическое лечении и специфическую антибактериальную терапию. Ряд авторов [119, 162] указывают на эффективность применения методов лазерной и ультрафиолетовой гемотерапии, мексидола.

Синдром позиционного сдавления развился у 4,1 % пострадавших с отравлением опиоидами. При поступлении в ранний период СПС мероприятия были направлены на восполнение объема циркулирующей крови, инотропную поддержку, ощелачивание плазмы, назначение салуретиков. В 33,3 % случаев удалось отмыть больного от миоглобина и восстановить функцию почек. 21 пациенту проводили детоксикационные мероприятия: гемодиализ ГД, гемадиафильтрацию (ГДФ), ультрофильтрацию крови (УФ) в разных сочетаниям по показаниям. Летальность в этой группе пациентов составила 8%.

В процессе проведения клинического исследования нами была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

Однако вышеописанные мероприятия не отражают всего многообразия ситуаций, с которыми встречаются бригады СМП в реальной жизни при оказании помощи больным, употребляющим опиоиды. В связи с этим нами был разработан алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Алгоритм включает несколько вариантов ситуаций, связанных с оказанием помощи потребителям наркотических средств. Важным организационным аспектом работы является своевременное обеспечение бригад СМП необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами. Врачи и средние медицинские работники обязаны своевременно проходить обучение на циклах усовершенствования и профессиональную переподготовку, чтобы быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи больным с острыми отравлениями наркотическими средствами на высоком современном профессиональном уровне. Эти важные организационные моменты работы планируются и контролируются руководством муниципальной службы СМП. При выявлении у больного с зависимостью от наркотиков признаков острого отравления в сочетании с психотропными препаратами проводится комплекс интенсивной терапии нарушений витальных функций. Учитывая, что психотропные препараты в основном употребляются per os, терапия данных пациентов дополняется зондовым промыванием желудка и введением энтеросорбентов. Эта категория больных также госпитализируется в неотложном порядке в токсикологический центр (отделение) для дальнейшего лечения. При наличии у больного с зависимостью от наркотиков клиники острого абстинентного синдрома без декомпенсации витальных функций показаний к неотложной госпитализации нет. Больному рекомендуется обращение за помощью в наркологическое учреждение по месту жительства. При обострении тяжелой терапевтической патологии (обострение язвенной болезни, хронического панкреатита, гепатита, эндокардита и др.), хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение, тяжелые гнойные заболевания, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.), развившихся на фоне хронического приема наркотиков либо на высоте абстинентного синдрома, - больные в неотложном порядке госпитализируются в профильные (терапевтические, хирургические, гинекологические и др.) стационары. Показаний к госпитализации в токсикологический центр у таких больных нет.

Второй, стационарный этап начинается с момента поступления пациента в токсикологическое или реанимационное отделение. Объем лечебных мероприятий зависит от степеням тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий (оценка дыхания и кровообращения; туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация; установление венозного доступа; специфическая антидотная терапия налоксоном; а при необходимости - интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких; инотропная поддержка) важно обращать особое внимание на диапазон состояний, при которых антидотная терапия специфическим антидотом налоксона гидрохлоридом является эффективной. Налоксона гидрохлорид прекрасно себя зарекомендовал при лечении больных с острым отравлением опиоидами легкой степени тяжести и неосложненной средней степени тяжести. Начальная доза антидота при отравлениях легкой степени может составлять 0,4 мг. И лишь при неэффективности данной дозировки ее увеличивают до 0,8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0,8-2,0 мг. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления ввиду большой частоты осложнений налоксон не вводится, а после восстановления проходимости дыхательных путей, туалета полости рта и глотки больных интубируют и переводят на ИВЛ. Далее проводится диагностика осложнений. К основным осложнениям нами отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости - 12,7 %, отек легких (4,4%), пневмония (10,8%), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5%), синдром позиционного сдавления (4,1 %). При аспирационном синдроме большое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева, проведению диагностической и лечебной фибробронхоскопии с последующей заливкой в бронхи антибиотиков, собственно антибактериальной терапии и т.д. При отеке легких проводятся мероприятия по алгоритму купирования отека легких. Лечение пневмоний сопряжено с комплексом массивной антибактериальной терапии антибиотиками нового поколения. Терапия синдрома позиционного сдавления имеет разную тактическую направленность, что определяется временем, прошедшим с момента травмы. При остановке сердечной деятельности выполняется алгоритм сердечно-легочной реанимации. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений. Важным моментом при оказании помощи больным с острым отравлением опиоидами является проведение дифференциальной диагностики с такими состояниями, как черепно-мозговая травма, сопутствующая наркотическому отравлению; острое нарушение мозгового кровообращения; эндокринная кома; кома иного генеза; острое отравление другими психоактивными средствами. При правильном и своевременно поставленном диагнозе снижается риск летального исхода.

Стационарный этап программы можно представить в виде схемы, на которой имеется два основных блока - диагностический и лечебный. Диагностический блок включает перечень кардинальных клинических признаков острого отравления опиоидами, перечень возможных осложнений, а также в нем представлены другие тяжелые состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечебный блок подразделен на три сектора, соответствующие трем степеням тяжести пациентов: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При этом секторы, относящиеся к группам больных со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым, разделены на две подгруппы - с неосложненным и осложненным течением. Такое разделение в указанных группах определяется особенностями в лечебных подходах.

Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Проводится в условиях токсикологического отделения. Целью третьего этапа программы является информирование пациента о факторах, степени тяжести и осложнениях перенесенного острого отравления наркотическими средствами, определение наркологического статуса, мотивирование на отказ от употребления наркотических средств, выработка плана дальнейшего обследования и лечения.

Средством достижения цели служат различные виды консультирования. Наиболее действенное первичное консультирование обеспечивается консультантом, который сам в прошлом имел опыт употребления наркотических средств. Основная цель первичного консультирования -вербализация сложившейся ситуации, снятия напряжения во взаимодействии пациента с сотрудниками отделения, подготовка к консультированию врачом-психиатром и (или) психиатром-наркологом. Личный опыт отказа от наркотиков у консультанта привносит в первичную беседу наибольший позитивный эффект. Далее больного консультирует врач-психиатр с целью определения психического статуса. Оптимальным, в смысле врачебных консультаций, является проведение консультации психиатра-нарколога, который определяет наркологический статус и дает профессиональные рекомендации по дальнейшему лечению наркологического заболевания. Еще одним важным аспектом профилактики повторных отравлений опиоидами является беседа с родственниками и близкими пациента. Во время данной встречи уточняются полученные от больного сведения, получается дополнительная информация. Врач при этом информирует родственников о наркологическом статусе пациента и дает им рекомендации по дальнейшей лечебной тактике. В случае необходимости проводятся дополнительные консультации врачом-психотерапевтом, психологом, социальным работником.

Еще одно важное направление в работе с больными данной группы - это консультация в связи с обследованием пациента на ВИЧ-статус (дотестовое или послетестовое).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Богданов, Сергей Иванович

1. Адамович Б.А. Герой или героин нашего времени Текст. / Б.А. Адамович, Г.Б. Дербичев, В.И. Дудов // Наркология. 2008. - № 5 (77).-С. 79-81.

2. Акопов А.Ю. Свобода от зависимости. Социальные болезни Личности Текст. / А.Ю. Акопов. СПб : Речь, 2008. - 224 с.

3. Акопян A.C. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России Текст. / А.С Акопян, В.И. Харченко, В.Г. Мишиев. -М., 1999.

4. Альтшулер В.Б. Синдромальная структура острых состояний у больных героиновой наркоманией в связи с их лечением Текст. / В.Б. Альтшулер, Т.Е. Галактионова, Н.Е. Макарова // Наркология. 2007. - № 8. - С. 4348.

5. Альтшулер В.Б. Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ. Комментарии к конференции Текст. / В.Б. Альтшулер // Наркология. -2008.-№2.-С. 3-5.

6. Анохина И.П. Структура и функция а2-адрененгических рецепторов и их роль в развитии алкогольной и наркотической зависимости Текст. / И.П. Анохина, Н.Л. Векшина, В.А. Томилин // Наркология. 2008. - № 1 (73). - С. 22-28.

7. Антонова О.И. Региональные особенности смертности населения России от внешних причин Текст. : автореф. дис. . канд. экон. наук : 08.00.05 / Антонова Ольга Ивановна. М., 2007. - 26 С.

8. Арзуманов Ю.Л. Психофизиологические основы алкоголизма и наркоманий Текст. / Ю.Л. Арзуманов. М. : Издатель Гайнуллин, 2001.- 220 с.

9. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология Текст. / В.В. Афанасьев В.В.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 384 с. '

10. Ю.Афганистан: Результаты опроса фермеров производителей опия об их намерениях на 2004 год Текст. // «Монитор» Журнал регионального представительства Управления ООН по наркотикам и преступности в России и Белоруссии. - 2004. - № 2. - С. 4.

11. П.БабаханянР.В. Принципы посмертной диагностики острых отравлений Электронный ресурс. / Р.В. Бабаханян, Л.В. Петров. Режим доступа : http ://narkotiki.ru/ research

12. Бабаян Э.А. Текст. / Э.А.Бабаян // Вопросы контроля наркотических средств и проблемы наркологии : Сборник научных трудов / Под ред. акад. АМН СССР Г.В. Морозова. М., 1990. - С. 12-49.

13. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология Текст. : руководство для врачей / И.С.Бадюгин, Ш.С.Каратай, Т.К.Константинова ; под ред. Е.А. Лужникова. ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 416 с.

14. БаландинP.K. Наркоцивилизация Текст. / Р.К.Баландин. М.: Изд-во Эксмо.-2003.-448 с.

15. Балашов A.M. Научная методология в мониторинге наркоманий Текст. / A.M. Балашов // Материалы Научно-практических конгрессов 3 Всероссийского форума «Здоровье нации основа процветания России». -М.-2007.-С. 13-14.

16. Балашов П.С. Основные клинические характеристики наиболее распространенных наркотиков и токсикантов Текст. / П.С. Балашов, Т.Г. Крымова // Профилактика и реабилитация в наркологии. 2002. - № 1.-С. 17-25.

17. Батлер У.Э. Наркотики и ВИЧ/СПИД в России : правовое положение программ снижения вреда в России Текст. / Уильям Э. Батлер. М.: «Центр ЮрИнфоР®», 2006. - 603 с.

18. БатыркинаН.В.Соматическая и инфекционная патология у больных наркоманией в современных условиях Текст. / Н.В. Батыркина // Наркология. 2007. - № 11 (71). - С. 49-53.

19. Батыршин И. Краткая история производства и торговли опиумом 3400 г. д.н.э. 2007 г. н.э. Электронный ресурс. / И. Батыршин - Режим доступа : http://www.antidrugfront.ru.

20. Бахтияров В.А. К вопросу о наркомании Текст. // Свердлов, тр. научно-исслед. ин-тов облздравотдела. Сб. № 7. - Свердловск. - 1936. - С. 199205.

21. Белогуров С. Популярная энциклопедия о наркотиках и наркоманиях. Глава 17. Угрожающие состояния и неотложная помощь. Электронный ресурс. / С. Белогуров. Режим доступа : http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=530

22. Беспалов А.Ю. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA-рецепторов Текст. / А.Ю. Беспалов, Э.Э. Звартау. Санкт-Петербург : Невский диалект. - 2000. - 295 с.

23. Благов JI.H. Клинико-психопатологические особенности проявлений опиоидной зависимости у ВИЧ-инфицированных с точки зрения принципа доказательности Текст. / JI.H. Благов // Наркология. 2008. -№ 6 (78). - С. .53-62.

24. Благов JI.H. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект Текст. / JI.H. Благов. М. : Гениус, 2005. - 316 с.

25. Богданчиков В. Энциклопедия независимости Текст. / В. Богданчиков, О. Болдырев. А. Сурайкин. М., 2007. - 160 с.

26. Больные наркоманией с низкой мотивацией на лечение: критерииобособления, клинические и личностные характеристики Текст. / И.В. Белокрылов, А.Г. Кузнецов, . H.A. Грюнталь, Е.М. Райзман // Вопросы наркологии. 2010. - № 1. - С. 32-40.

27. Брюн Е.А. Реабилитационно-профилактические технологии наркологической помощи Текст. / Е.А. Брюн, И.В. Духанина, В.Г. Москвичев // Здравоохр. Рос. Федерации. 2007. - № 4. - 16-19.

28. Вальгрен В.Ю. Применение антагониста опиоидных рецепторов налтрексона для стабилизации ремиссии у больных героиновой наркоманией Текст. : Автореф. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. / В.Ю. Вальгрен. С.-Петербург, 2008, 28 с.

29. Веремеенко С.Н. Коррекция кислородного баланса у больных с черепно-мозговой травмой и отравлением опиоидами в раннем постгипоксическом периоде Текст. / С.Н. Веремеенко. Автореферат дис. канд. мед. наук : 14.00.37. - Москва. - 1999.

30. Верткин A.JI. Диагностика и лечение острых отравлений психоактивными веществами на догоспитальном этапе Текст. : методические рекомендации / A.JI. Верткин, В.Г. Москвичев. М. : Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2004. - 40 с.

31. Веселовская Н.В. Наркотики: свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм Текст. : пособие для работников наркол. больниц, наркодиспансеров, химико-токсикол. и судебно-хим. лабораторий / Н.В.Веселовская, А.Е.Коваленко. М.: Триада-Х, 2000. - 206 с.

32. ВинниковаМ.А. Клинико-диагностические критерии патологического влечения к наркотику Текст. / М.А. Винникова // Вопросы наркологии. -2001. № 2. - С.20-27.

33. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение) Текст. / Пособие для врачей / H.A. Должанская, С.А. Андреев, Т.С. Бузина, C.B. Корень. М.: ФГУ ННЦ наркологии Росздрава, 2007. -44 стр.

34. ВласоваИ.Б. Суицидальное поведение больных наркоманией Текст. / И.Б. Власова // Вопросы наркологии. 2009. - № 2. - С. 23-28.

35. Военная и клиническая токсикология Текст. : Учебное пособие / Под ред. А.Ф. Шепеленко. М. : ООО «Издательство "Медицинскоеинформационное агентство"», 2009. 376 с.

36. Воиросы политики противодействия распространению наркомании и ВИЧ-инфекции Текст. / В.В. Зеленев, АИ. Мазус, И.В. Духанина, О.В. Чигринец, Д.Л. Виноградов // Вопросы наркологии. 2009. - № 2. -С. 96-105.

37. Воробьева Т.В. Ограничение распространения употребления наркотиков среди молодежи с использованием партнерского подхода Текст. / Т.В. Воробьева, A.B. Ялтонская // Вопросы наркологии. 2009. - № 2. -С. 114-116.

38. Всемирный доклад о наркотиках 2004 Текст. / Том 1 / Анализ. Краткий обзор. ООН: Управление по наркотикам и преступности. - 18 стр.

39. Галкина Г.С. Изменение центральной гемодинамики у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью Текст. / Г.С. Галкина // Особенности диагностики и лечения экзогенных отравлений. М. - 1981. - С. 87-89.

40. Гамалея Н.Б. Иммунопатология и иммунокоррекция у наркологических больных. Сообщ. 1. Текст. / Н.Б.Гамалея // Сиб. вестн. психиатрии и наркол. 2008. - № 1. - С. 63-69.

41. Гаспер И.Б.Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогеннойц психопатологии : Автореф. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. / Гаспер И.Б. М., 2008, 26 с.

42. Гембицкий Е.В. Изменения в легких у лиц с отравлениями фосфорорганическими инсектицидами Текст. / Е.В. Гембицкий, Кишковский А.Н., Тютин Л.А. // Военно-медицинский журнал. 1981. -№ 2.-С. 31-34.

43. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу. 20032007 гг. Текст. : Создание условий для партнерства и действий / ВОЗ, Департамент по ВИЧ/СПИДу. 2003. - 32.

44. Гнатив В.В. Нарушение кислородного бюджета и его коррекция при экзотоксическом шоке, обусловленном отравлениями психофармакологическими средствами и фосфорорганическими инсектицидами Текст. / В.В. Гнатив. Автореф. дисс. к.м.н. - Харьков, 1988.-21 с.

45. Годовой отчет Европейского центра мониторинга по проблемам наркотиков и наркозависимости за 2006 . Текст. // Наркология. 2007. -№№ 11-12.

46. Голиков С.Н. Руководство по токсикологии отравляющих веществ. Текст. / С.Н. Голиков. Москва. - 1972. - 237 с.

47. Головко А.И. Наркология. Общие вопросы и патогенез химическихзависимостей Текст. / А.И. Головко. СПб : Артиком, 2008. - 488 с.

48. Горный Б.Э. Территориальные различия в распространенности заболеваний, связанных с немедицинским потреблением психоактивных веществ, в зависимости от уровня урбанизации Текст. / Б.Э.Горный, О.Ю.Кутумова // Вопр. наркологии. 2003. - № 6. - С. 69-72.

49. Дагаев В.Н. Особенности диагностики, прогнозирования и реанимации критических состояний при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами. Текст. / В.Н. Дагаев. Автореферат дис. докт. мед. наук. - Москва. - 1992. - 67 с.

50. Де Кошко Д. Введение в геополитику наркотиков Текст. / Дмитрий де Кошко // Профилактика наркомании : российский и международный опыт / Сб. материалов. Екатеринбург : Уральский Фонд Социальных Инноваций, 2004. - С. 10-21.

51. Демченко Т.А. Тенденции смертности в России 90-х годов // Вопросы экономики. -2003. №9. - С. 109-113.

52. Диагностика и лечение пневмоний Текст. / Под ред. Г.И. Сторожакова, A.A. Карабиненко. М. : МИА. - 2008. - 168 с.

53. Дмитриева Т.Б. О наркологической ситуации в России к началу XXI века и возможностях медицинских служб по ее улучшению Текст. / Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин // Рос. Мед. ж. 2007. - № 6. - С. 3-6.

54. Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2007 г. Часть 2 Текст. / Международный комитет по контролю над наркотиками // Наркология. 2008. - № 9 (81). - С. 32-46.

55. До клад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2007 г. Часть 3. Анализ положения в мире. Продолжение Текст. / Международный комитет по контролю над наркотиками // Наркология. -2008. № 12 (84). - С. 28-38.

56. Доклады Международного комитета по контролю над наркотиками за 2003, 2005 годы Текст. ООН. Международный Комитет по контролю над наркотиками. — Нью-Йорк. - 2004, 2006.

57. Дубровский Р.Г. Организация мониторинга наркоситуации Текст. / Р.Г. Дубровский, В.Г. Теплицкий // Наркология. 2009. - № 10 (94). -С. 43-49.

58. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных Текст. : реабилитология и реабилитационные концепции / Т.Н.Дудко // Вопросынаркологии. 2006. - № 1. - С. 31 -41.

59. Егоров А.Н. Острая дыхательная недостаточность при острых отравлениях химической этиологии Текст. / А.Н. Егоров,

60. A.M. Тарнопольский // Острая дыхательная недостаточность: клиника, диагностика и интенсивная терапия. Душанбе. - 1987. - С. 116-118.

61. Егоров В.Ф. Смертность больных наркоманиями (клинико-социальное исследование) Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.45 / Егоров Владимир Федорович. М., 1995. - 26 с.

62. Ершов A.JI. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых Текст. : Краткое пособие для врачей-реаниматологов / A.JI. Ершов. -Петрозаводск : ООО «Изд-во "ИнтелТек"», 2006. 168 с.

63. Ершов А.Ф. Клиника, диагностика, патогенез и вопросы лечения острых отравлений производными барбитуровой кислоты (клин.-эксперимент. исслед.) Текст. / А.Ф. Ершов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1984.-47 с.

64. B.Г. Запорожченко // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - № 6. - С.31-36.75.3ильбер А.П. Дыхательная недостаточность Текст. / А.П. Зильбер М. :

65. Медицина, 1989. 512 с. 76.3илбер А.П. Этюды критической медицины Текст. / А.П. Зильбер - М. :

66. МЕДпресс-информ", 2006. 568 с. 77.3ильбер Э.К. Неотложная пульмонология Текст. / Э.К. Зильбер - М. : ИГ

67. Иванец H.H. Современная концепция лечения больных алкоголизмом и наркоманиями Текст. / H.H. Иванец, И.П. Анохина // Вопр. Наркологии.- 1991-№ 3. С. 13-16.

68. Иванец H.H. Применение налоксона для лечения больных опийной (героиновой) наркоманией Текст. / Методические рекомендации / H.H. Иванец, В.В. Чирко М. : Медпрактика-М, 2001. - 16 с.

69. Иванов В.П. О причинах и последствиях «афганского наркотрафика» для Российской Федерации Текст. / В.П. Иванов // Наркология. 2009. - № 3 (87).-С. 13-16.

70. Игонин A.JI. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция : курс лекций : ч. 1 и 2. Текст. / А.Л.Игонин, К.Н. Шаклеин -М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П Сербского», 2006. 272 с.

71. Ильяшенко К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях и его лечение. Текст. / К.К. Ильяшенко. Автореф. дис. докт. мед. наук - М., 1997. - 40 с.

72. Ильяшенко К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях Текст. / К.К. Ильяшенко, Е.А. Лужников // М. : Изд. Медпрактика-М, 2004. 176 с.

73. Интенсивная терапия Текст. 7 В.Д. Малышев, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров и pp.; Под. ред. проф. В.Д. Малышева. -М. : Медицина, 2002. 584 с.

74. Интенсивная терапия Текст. / пер. с англ., доп. / гл. ред. А.И. Мартынов.- М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. 639 с.

75. Интенсивная терапия Текст. : Руководство для врачей / К.Д. Малышев, C.B. Свиридов, И.В. Веденина и др. / Под ред. В.Д. Малышева, C.B. Свиридова / 2 изд., переработан. И доп. М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 712 с.

76. К вопросу о судебно-медицинских аспектах смертельных отравлений наркотиками Текст. / А.Я. Гриненко, Р.В. Бабаханян, C.B. Волченко, Г.И. Заславский, В.Л. Попов // Альманах судебной медицины. 2001. -№ 2. - стр. 27-35.

77. Калачев Б.Ф. Наркотики на Руси Электронный ресурс. / Б.Ф. Калачев. -Режим доступа : http://narkotiki.ru/research5283.html

78. Калмансон М.Л. Гипоксия и ее коррекция у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия Текст. / М.Л. Калмансон. -Автореферат дис. докт. мед. наук. : 14.00.37. Санкт-Петербург. - 2001. -64с.

79. Кариман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности Текст. /

80. B.Л. Кариман. -М. : Медицина, 1965. -147 с.

81. Карпец A.B. Клиника, диагностика и лечение передозировки героина и ее осложнений Текст. / А.В.Карпец // Вопр. наркологии. 2003. - № 3.1. C. 66-71.

82. Карпец В.В. Мониторинг передозировок и смертности отравленийнаркотиками необходим и требует приведения к единым стандартам Текст. / В.В. Карпец Наркоконтроль. 2007. - № 4. - С. 30.

83. Кветков В.П. Противостояние наркомании, алкоголизму и СПИДу: размышления на актуальные темы Текст. / В.П.Кветков. Курган: Изд-во Курган, гос. ун-та, 2003. - 152 с.

84. Кибитов А.О. Героиновая наркомания у сыновей больных алкоголизмом: возрастные и динамические параметры Текст. / А.О. Кибитов, И.А. Моисеев // Наркология. 2007. - № 11. - С. 21-28.

85. Киржанова В.В. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы, оценка и предупреждения) Текст. : автореф. дис. . докт. мед. наук. : 14.00.45 / Киржанова Валентина Васильевна. М., 2009. - 36 с.

86. Киржанова В.В. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологическими расстройствами в России в 2006-2007 гг. Текст. /В.В. Киржанова // Вопросы наркологии. 2008. - № 6. - С. 53-66.

87. Клиническая токсикология детей и подростков Текст. / Под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. -СПб.: Интермедика, 1998. 304 стр.

88. Колесников В.В. Особенности распространенности наркомании в Южном федеральном округе Российской Федерации Текст. / В.В.Колесников // Вопросы наркологии. 2007. - № 1. - С. 48-51.

89. Колесов Д.В. Эволюция психики и природа наркотизма Текст. / Д.В. Колесов. -М. : Моск. психол.-соц. ин-т ; Воронеж : НПО «МОДЭК», 2006.-397 с.

90. КоробкинаЗ.В. Профилактика наркотической зависимости у детей и молодежи : Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по педагогическим специальностям Текст. / З.В. Коробкина, В.А. Попов. -М., Академия, 2008. 190 с.

91. Корчагина Г.А. Новые подходы к организации лечения наркоманий в современных условиях (клинико-эпидемиологическое исследование) Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.45 / Корчагина Галина Александровна. М., 2000. - 36 С.

92. Костомарова Л.Г. Нарушения гемодинамики и их коррекция при острых заболеваниях химической этиологии. Текст. / Л.Г. Костомарова. Автореферат дис. докт. мед. наук. - М. - 2000. - 48 с.

93. Кошкина Е.А. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и наркоманиями в Российской Федерации Текст. : пособие для врачей психиатров-наркологов / Е.А.Кошкина, Г.А.Корчагина, А.З.Шамота. М.: Изд-во ГНЦН, 2000. - 115 с.

94. Кошкина Е.А. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологических расстройств в Российской Федерации в 2006 г. Текст. / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова // Вопр. наркол. 2007. - № 6. - С. 54-65, 90-91.

95. Кошкина Е.А. Особенности распространенности наркологическихрасстройств в Российской Федерации в 2005 г. Текст. / Е.А.Кошкина, В.В.Киржанова // Вопросы наркологии. 2006. - № 2. - С. 50-59.

96. Кошкина Е.А. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации Текст. : аналит. обзор / Е.А.Кошкина, В.В.Киржанова, В.М.Гуртовенко. -М.: Изд-во ГНЦН, 2002. 52 с.

97. Кошкина Е.А. Распространенность наркологических заболеваний в Российской Федерации в 2000 г. по данным официальной статистики Текст. / Е.А.Кошкина// Вопр. наркологии. -2001. № 3. - С. 61-67.

98. Кошкина Е.А. Современное состояние наркоситуации в России по данным государственной статистики Текст. / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова // Психическое здоровье. 2009. - № 8. - С. 22-27.

99. Кошкина Е А. Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков Текст. / Е.А.Кошкина // Вопросы наркологии. 2006. - № 1. - С. 64-73.

100. Кошкина Е.А. Деятельность наркослужбы и основные поакзатели заболеваемости в Российской Федерации в 2003-2008 гг. (анализ данных федерального статистического наблюдения) / Е.А. Кошкина,

101. B.В. Киржанова // Вопросы наркологии. 2009. -№ 5. - С. 62-77.

102. КристиН. К. Удобный враг. Политика борьбы с наркотиками в Скандинавии Текст. / Пер. с англ. А. Турунтаевой / Н. Кристи, К. Бруун М.: РОО «Центр содействия реформе уголовного правосудия», 2004. -272 стр.

103. КукшинаА.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении токсикогипоксической энцефалопатии при острых отравлениях опиатами Текст. ] / A.A. Кукшина. Автореферат дис. канд. мед. наук. : 14.00.20. 14.00.18.-2003.

104. КуленР. Новые методы вспомогательной вентиляции легких Текст. : Пер. с нем. / Р. Кулен, Й. Гуттмани, Р. Россент. М. : ОАО «Издательство "Медицина"», 2004. - 160 с.

105. Кулинский В.И. Нейротрансмиттеры и головной мозг Электронный ресурс. / В.И. Кулинский Режим доступа : http://wsyachina.narod.ru/biology/brain9.html

106. Кутании И.П. Наркомания Текст. / И.П. Кутанин // Сарат. Вест. Здравоохранения. 1921. - Т. II. - Вып. 5-8. - С. 36-51.

107. Лелевич С.В. Характеристика нейромедиаторных систем некоторых структур головного мозга крыс при морфиновой абстиненции Текст. /

108. C.В, Лелевич, В.В. Лелевич, Е.М, Дорошенко // Вопросы наркологии. -2009.-№3.-С. 70-77.

109. Ливанов A.C. Особенности осложнений соматогенной фазы острых отравлений опиатами и их лечение Текст. ] / A.C. Ливанов. -Автореферат дис. канд. мед. наук. : 14.00.20. — 2004.

110. Ливанов Г.А. Состояние поверхностно-активных веществ в легких при острых тяжелых отравлениях суррогатами алкоголя и опиатами

111. Лисецкий К.С. Психология и профилактика наркотической зависимости Текст. / К.С. Лисецкий, Е.В. Литягина. Самара : Бахрах-М, 2008. - 224 с.

112. Лорченко H.A. Мониторинг кислородного баланса при отравлениях уксусной кислотой Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 ; 14.00.20 / Лорченко Надежда Анатольевна. Екатеринбург., 2006. - 28 С.

113. Лоуренс Д.Р. Клиническая фармакология Текст. / Пер. с англ. / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт. М.: Медицина. - 1993. - Т. 2. - 669 с.

114. Лужников Е.А Острые отравления : руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - Текст. / Руководство для врачей / Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова. - М. : Медицина, 2000. - 434 с.

115. Лужников Е.А. Клиническая токсикология Текст. / Е.А. Лужников. М. : Медицина, 1999. - 416 с.

116. Лужников Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях. Текст. / Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходолова. М. : Медицина. - 2001. - 220 с.

117. Лужников Е.А. Экспресс-диагностика нарушений гемодинамики в токсикологической реанимационной практике Текст. : Методические рекомендации / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, A.A. Цветков. М. -1980.-20 с.

118. Лужников Е.А. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях Текст. / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, A.M. Марупов. М., : Издательство БИНОМ, 2008. - 200 с.

119. ЛупаенкоН.И. Осложнения опийной наркомании Текст. / Н.И. Лупаенко, Н.В. Еремкина, Е.В. Крюковская // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : Материалы научно-практической конференции. Хабаровск. - 2008. - С. 99-102.

120. МариноП.Л. Интенсивная терапия Текст. / Пол Л. Марино / Перевод с англ. Под общей ред. Проф. А.П. Зильбера М. : ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 768 с.

121. Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма Текст. / Е.А. Кошкина, Ш.И. Спектор, В.Г. Сенцов, С .И. Богданов. М.: Пер СЭ, 2008. - 288 стр.

122. Мелентьев А.Б. О роли алкоголя при передозировке героина Текст. / А.Б. Мелентьев, П.И. Новиков // Судебно-медицинская экспертиза. -2002. -№ 1. С.12-17.

123. Мелентьев A.C. Неинвазивный комплексный метод исследования сократительной функции сердца Текст. / A.C. Мелентьев // Кардиология. 1981. - Т. 21. — № 3. - С. 87-92

124. Молчанов И.В. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога Текст. : пособие для врачей / И.В. Молчанов, И.Б. Заболотских, М.А. Магомедов. Петрозаводск : ИнтелТек, 2006. - 128 с.

125. Москаленко В.Д. Зависимость, : семейная болезнь Текст. / В.Д.Москаленко Изд. 3-е, перераб. и доп. -М.: ПЕР СЭ, 2006. - 352.

126. Москвичев В.Г. Ургентные состояния при опийной наркомании Электронный ресурс. / В.Г. Москвичев. Режим доступа : http://www.osp.ru/doctore/2006/05/072.htm.

127. Мохначев С.О. Зависимость от метадона Текст. / С.О. Мохначев, Е.В. Ширяева // Наркология. 2007. - № 4. - С. 50-56.

128. Мюллер 3. Неотложная помощь Текст. : справочник практического врача / Зёнке Мюллер ; пер. с нем. 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ,2007.-456 с.

129. Налоксон Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.drugs-Iist.ru/?drug=15782.

130. Налоксон Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.vidal.ru/polskpreparatov/naloxon.htm.

131. Наркология. Национальное руководство Текст. / под ред. H.H. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-780 с.

132. Наркология Текст. / Пер. с англ. / JI.C. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Х Роберте, С.Е. Хайман (ред.). М. ; СПб. : "Изд-во БИНОМ" -"Невский Диалект". - 1998. - 318 стр.

133. Нашхоев М. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Странах Содружества Независимых Государств Текст. / Отчет «Оценка пандемии ВИЧ/СПИДа» 2008 / М. Нашхоев, Б. Сергеев. М.: Monitiring the AIDS Pandemic, 2008. - 84 с.

134. Нейрохимия опиатной наркомании Электронный ресурс. / А.И. Головко, Д.А. Коноплин, Ю.А. Некрасов, О.И. Романенко М.А. Стрельский. Режим доступа : http: // http://www.narcom.ru/

135. Ненастьева А.Ю. Качество жизни у больных с зависимостью от опиатов (клинико-терапевтические корреляции) Текст.: Автореф. Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук / А.Ю.Ненастьева. М., 2007. - 27 с.

136. Неотложная клиническая токсикология Текст. / Руководство для врачей / Под редакцией академика РАМН, профессора Е.А. Лужникова. -М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. 608 с.

137. Нестлер Э.Дж. От нейробиологии к лечению: успехи в изучении механизмов зависимости от псих-оактивных веществ Текст. / Э.Д. Нестлер // Вопросы наркологии. - 2010. - № 1. - С. 110-120.

138. Никифоров H.A. Неврологические расстройства при злоупотреблении наркотически действующими веществами и неалкогольных токсикоманиях Текст. / И.А. Никифоров. Клин, неврол. - 2007. - № 4. - С. 42-49.

139. Нифантова Р.В. Демографические факторы формирования жизненного и трудового потенциала населения Среднего Урала Текст. // Научный доклад / Под ред. чл.-кор. РАН А.И. Татаркина. Екатеринбург: ИЭ УрО РАН. - 2002.

140. Новости российского и мирового наркологических сообществ Текст. // Наркология. 2007. - № 11. - С. 5.

141. Об итогах мониторинга масштабов распространения и незаконного потребления наркотиков на терррітории Российской Федерации в 2007 г. Текст. // Наркология. 2009. - № 1 (85). - С. 15-23.

142. Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации : Приказ Минздравсоцразвития России №225ан от 9 апреля 2010 г. Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1043

143. Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года : Указ Президента Российской Федерации № 690 от 9 июня 2010 года // Российская Газета -Федеральный выпуск № 5207 от 15 июня 2010 г.

144. Оранский И.Е. Акселерационная кинетокардиография Текст. / И.Е. Оранский. М.: Медицина, 1973. - 99 с.

145. Основные показатели, характеризующие состояние наркологической службы и распространенность наркомании в Москве в 2000-2006 гг. Текст. / Е.А. Брюн, А.З. Шамота, Н.Г. Ванисова, У .В. Валькова // Вопросы наркологии. 2008. - № 4. - С. 115-128.

146. Остапенко Ю.Н. Острые отравления наркотиками группы опия (клиника, диагностика, лечение) Текст. Методические рекомендации для врачей / Ю.Н. Остапенко, К.К. Ильяшенко. М., 2003. - 18 стр.

147. Острые отравления суррогатами опия и героином : опыт Екатеринбурга Текст. / В.Г.Сенцов, С.И.Богданов, Е.А.Кошкина, Ю.Н.Ружников // Вопр. наркологии. 2001. - № 6. - С. 33-47.

148. Отравление наркотическими анальгетиками описание, диагностика, симптомы и лечение болезни Электронный ресурс. -Режим доступа: http://www.gipocrat.ru/boleznidid35397.phtml.

149. Отравление наркотическими анальгетиками. Проявления отравления наркотическими анальгетиками Электронный ресурс. -Режим доступа: http://www.medicalplanet.su/Patfiz/368.html.

150. Отравления психоактивными веществами: клиника, диагностика, лечение на догоспитальном этапе Электронный ресурс. / В.Г. Москвичев, Р.Ю. Волохова, Д.А. Шамарина, А.Л. Верткин. Режим доступа: http://npar.ru/jornal/2004/3/poisoning.htm.

151. Официальные отчеты Управления ООН по наркотикам и преступности Электронный ресурс. / UNDCP. Режим доступа : http://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR.html

152. Павловская Н.И. Распространенность инфекций, передающихся половым путем, и их связь с аддиктивным поведением Текст. / Н.И. Павловская // Вопросы наркологии. 2003. - № 4. - С. 63-73.

153. Панченко Л.Ф. Роль опиоидных рецепторов в патогенезе наркомании и алкоголизма Текст. / Л.Ф. Панченко, С.К. Судаков, К.Г. Гуревич // Лекции по клинической наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. М. - 1995. - С. 42-61.

154. Патологическая анатомия острых отравлений опиатами в условиях современных методов лечения Текст. / Л.Н. Зимина, И.Е. Галанкина,

155. Г.В. Михайлова и др. // Интенсивная терапия неотложных состояний : Материалы науч.-практ. конф., поев. 70-летию Урал. гос. мед. акад. / Под ред. В.Г. Сенцова. Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та, 2000. - С. 31-34.

156. Перегуд Д.И. Нейробиологические основы предрасположенности к развитию опийной зависимости Текст. / Д.И. Перегуд, Л.Ф. Панченко, Н.В. Гуляева // Нейрохимия. 2008. - Том 25. - № 3. - С. 179-183.

157. Петрова Л.И. Нарушение дыхания при заболеваниях химической этиологии Текст. / Л.И. Петрова, Г.А. Лукин-Бутенко, Л.В. Ахтомова // Особенности диагностики и лечения экзогенных отравлений. -М. 1981. -С. 40-43.

158. Погосов A.B. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты) Текст. /

159. A.B. Погосов. Курск : Изд-во КГМУ, 2001.- 158 с.

160. Позитивная наркопрофилактика среди детей и молодежи Текст. / E.H. Кривулин, A.B. Шпаков, Д.Б. Виноградов, C.B. Голодный Е.В. Охтяркин // Наркология. 2008. - № 7 (79). - С. 21-22.

161. Показатели эндогенной опиоидной системы при героиновой зависимости Текст. / Н.Б, Гамалея, О.Ю. Соколов, Ю.А. Золотарев, С.А. Грачев, Ю.Б. Можгинский, Е.И. Сокольчик, Е.А. Брюн // Вопросы наркологии. 2010. - №> 1. - С. 67-73.

162. Полиморфизм гена траспортера дофамина (DAT1) у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией с отягощенной наследственностью Текст. / А.О. Кибитов, Е.Ю. Воскобоева,

163. B.М. Бродянский, H.A. Чупрова, Е.В. Смирнова // Вопросы наркологии. -2009.-№3.-С. 78-90.

164. Политика противодействия распростренению наркомании и ВИЧ-инфекции : актуальные вопросы Текст. / В.В. Зеленев, А.И. Мазус, И.В. Духанина, О.В. Чигринец, Д.Л. Виноградов // Наркология. 2009. -№7 (91).-С. 33-36.

165. Послеоперационная интенсивная терапия Текст. / Ю.Н. Шакин, Ю.Н.Волков, А.Л. Костюченко, В.Т. Плешков. Л. : Медицина, 1978. -224 с.

166. Приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 г. «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) Диагностики и лечения наркологических больных» Электронный ресурс. / Луи А.Фингерхут. Режим доступа : http://www.kadis.ru/texts/index.phtml?id=28056&PrintVersion=l.

167. Применение метода неинвазивной оценки сократимости миокарда в операционной с использованием ЭВМ Текст. / A.A. Бунятян, И.Н. Саблин, Е.В. Флеров и др. // Анестезиология и реаниматология.1981.-№ 6.-С. 4-10.

168. Проскурякова T.B. Фармакология и токсикология наркотиков Текст. / Т.В. Проскурякова // Лекции по клинической наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. М., 1995. - С. 61-85.

169. Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в странах с высоким уровнем риска : оценка имеющихся данных Текст. / ЮНЭЙДС, 2008. 304 с.

170. Пульмонология Текст. : учебное пособие / М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, Е.А. Исламова, Е.Г. Зарубина. М.: МИА, 2010. - 288 с.

171. Пушкарь Ю.Т. Методическое пособие по определению ударного и минутного объема кровообращения методом тетраполярной реографии Текст. / Ю.Т. Пушкарь. M. - 1973. - 13 с.

172. Пятницкая И.Н. Девиантное поведение подростков : наркотизм, криминальность, экстремизм Текст. / И.Н.Пятницкая, А.И.Шаталов / Под ред. В.Е.Пелипаса. М.: Анахарсис, 2004. - 112 с.

173. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология : Руководство для врачей Текст. / И.Н. Пятницкая. М. : Медицина, 2008. - 639 с.

174. Пятницкая И.Н. Подростковая наркология: Руководство для врачей Текст. / И.Н. Пятницкая, Н.Г. Найденова. М.: Медицина, 2008. -253 стр.

175. Пятницкая И.Н. Развитие наркотизма в прошлом и настоящем : ч. 1 Текст. / И.Н.Пятницкая // Вопр. наркологии. 1995. - № 1. - С. 85-91.

176. Рабданова А.И. Гематологические исследования героиновых наркоманов при стрессе, вызванном отменой наркотика Текст. / А.И. Рабданова, Д.У., Черкесова, Ш.А. Омаров // Наркология. 2008. -№ 2 (74). - С. 60-64.

177. Раденкова-Саева Ю. Клинические аспекты острого отравления героином и комбинации его с другими психоактивными веществами Текст. / Ю. Раденкова-Саева // Обща мед. 2007. - Том. 9. - № 3. -С. 34-40.

178. Распространенность употребления психоактивных веществ у работников угледобывающих предприятий Кузбасса Текст. / Н.П. Кокорина, A.A. Лопатин, A.M. Селедцов, И.И. Зорохович // Вопросы наркологии. 2006. - № 3. - С. 49-52.

179. Рецепторная природа и механизм кардиопротекторного и антиаритмического действия опиоидов Текст. / Л.Н, Маслов, Д.Б. Лишманов, Е.В. Буданкова, A.A. Платонов // Регионар. кровообращ. и микроциркуляция. 2008. - № 2. - С. 30-31.

180. Ролик А.И. К проблеме оценки наркоситуации в свете Стратегиинациональной безопасности России Текст. / А.И. Ролик, A.A. Козлов // Наркология. 2009. - № 12 (96). - С. 19-25.

181. Российская антинаркотическая энциклопедия Общество против наркотиков. Информация, технологии, опыт Текст. . М. : Агентство BSMC, 2007.-400 с.

182. Рохлина M.JI. Клинико-социальные последствия наркомании Текст. / М.Л.Рохлина, А.А.Козлов, ИЯ.Каплан // Вопр. наркологии. -1998. -№ 1.-С. 11-20.

183. РубакинА.Н. Наркомании как один из источников сверхприбыли капитализма Текст. / А.Н. Рубакин // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова С.С. 1955. - Т. 55. - Вып. 1. - С. 58-65.

184. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний Текст. / Г.А. Рябов. -М. : Медицина, 1988. 288 с.

185. Савина A.C. Диагностика и интенсивное лечение острой сердечнососудистой недостаточности в клинической токсикологии. Текст. /

186. A.C. Савина // Интенсивная терапия и реанимация при эндо и экзотоксикозах. Екатеринбург. - 1993. - С. 52-53.

187. Савина A.C. Поражение сердца при острых отравлениях химической этиологии Текст. / A.C. Савина. Дисс. докт. мед. наук. -Москва. - 1989.-263 с.

188. Связывание дофамина лимфоцитами больных героиновой зависимостью в динамике лечения Текст. / Н.Б. Гамалея, Ю.Н. Гусарова, Д.Д. Богинская, К.А. Шестаков // Вопросы наркологии. 2009. - № 6. -С. 50-59.

189. Секреты токсикологии Текст. / Пер. с англ. / Л.Д. Линг, Р.Ф. Кларк, Т.Б. Эриксон, Д.Х. Трестрейл III. СПб. : «Изд-во БИНОМ» -«Изд-во «Диалект», 2006. - 376 с.

190. СенцовВ.Г. Наркомания в США Текст. / В.Г. Сенцов, С.И. Спектор, С.И. Богданов. Москва; Екатеринбург: Изд-во Урал, унта, 2004.-168 с.

191. СенцовВ.Г. Отравления наркотиками в Екатеринбурге: Мониторинг ситуации, связанной с употреблением наркотиками Текст. /

192. B.Г. Сенцов, С.И. Богданов, Н.В. Ножкина. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2002. - Вып. 4. - 52 с.

193. Сиволап Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость Текст. / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков. М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 304 с.

194. Сирота H.A. Профилактика наркомании и алкоголизма 6 Учебное пособие для студентов вузов Текст. / H.A. Сирота, В.М. Ялтонский. М. : Академия, 2008. - 176 с.

195. Скворцова Е.С. Распространенность потребления психоактивных веществ среди городских школьников-подростков Московской области в 2005 г. Текст. / Е.С.Скворцова, Л.А.Зайцева // Вопросы наркологии. -2006.-№4.-С. 50-58.

196. Соколова С.Л. Морфологические изменения щитовиндной железы у лиц мужского пола, употреблявших наркотические вещества Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.24 / Соколова Светлана Леонидовна. Ижевск., 2004. - 24 С.

197. Соловьева А.Г. Изменение обмена липидов и перекисное окисление липидов при острой и хронической интоксикации морфином и промедолом : Автореф. дисс.канд.биол.наук.-М. 1995.-20 с.

198. СорокинаВ.В. Героиновые нефропатии Текст. / В.В.Сорокина, С.Г. Галютин // Наркология. 2007. - № 10 (70). - С. 41-43.

199. Социальная стоимость наркомании в Уральском федеральном округе Текст. / Под ред. H.H. Иванца, A.A. Куклина, Е.А. Кошкиной. -Москва; Екатеринбург : Институт экономики УрО РАН, 2005. 195 стр.

200. Спектор С.И. Наркомании в Свердловской области: история, современное состояние, прогноз Текст. / С.И. Спектор, С.И. Богданов. -Екатеринбург: Изд-во Уральского университета. 2003. - 300 с.

201. Стандарты наркологической помощи Текст. Пособие для врачей. Изд. 2-е, перераб. И доп. / Ливанов Г.А., Калмансон М.Л., Тихомиров С.М., Софронов А.Г. СПб., 2003. - 96 с.

202. СтарчакМ. Противодействие наркопроизводству в современном Афганистане: Оценка эффективности Электронный ресурс. / М Старчак. -Режим доступа: http://www.antidrugfront.ru/publications/00637.html

203. Старшенбаум Г.В. Аддиктология Текст. : психология и психотерапия зависимостей / Г.В.Старшенбаум М. : Когито-Центр,2006. 367 с. - (Серия «Клиническая психология»).

204. Стратегия Европейского союза по борьбе с наркотиками (20052012 гг.) Текст. // Наркология. 2007. - № 4. - С. 24-30.

205. Стрелюхин А.К. Краткий исторический обзор наркомании Текст. /

206. A.К. Стрелюхин // Труды Сталинабад. гос. мед. ин-та. Т. 5. - С. 321-329.

207. Судаков С.К. Воздействие на периферические опиоидные рецепторы изменяет морфиновую анальгезию, толерантность и зависимость Текст. / С.К. Судаков, М.М. Тригуб, В.Г. Башкатова // Наркология. 2009. - № 11 (95). - С. 38-43.

208. Султаналиев Т.А. Этиология и патогенез повреждения кровеносных сосудов у наркоманов Текст. / Т.А. Султаналиев, С.Е. Турсынбаев,

209. B.М, Ивакин // Ангиол. и сосуд, хирургия. 2007. - Том. 13. - №2.1. C. 25-33.

210. Токсикологическая химия: учебник для вузов/ Под ред. Т.В. Плетеневой. 2-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 512 с.

211. Указ Президента Российской Федерации №1374 от 18 октября 2007 года О дополнительных мерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров Текст. // Наркология. 2007. - № 12. -С. 4-8.

212. Усиление профилактики ВИЧ Текст. / Позиционные документ ЮНЭЙДС по вопросам политики. ЮНЭЙДС, 2006. - 54 с.

213. Факторы риска формирования аддиктивного поведения у учащейся молодежи по данным анонимного анкетирования Текст. / Р.Д.Дорофеева, В.И.Долгова, В.Л.Юлдашев, А.Ф.Амиров, А.Н.Мартынов // Вопросы наркологии. 2007. - № 1. - С. 26-31.

214. Фармакокинетика / H.H. Каркшценко, В.В. Хоролько, С.А. Сергеева, В.Н. Каркищенко. Ростов н/Д : Феникс, 2001. - 384 с.

215. Федюшин A.B. Анализ применения действующего законодательства в сфере- учета случаев смертельных отравлений наркотическими средствами Текст. / A.B. Федюшин // Наркоконтроль. -2007.-№4.-С. 27-30.

216. Филиппенко П.С. Особенности поражения легких и сердца на фоне наркомании Текст. / П.С. Филиппенко, Е.А. Драгоман // Вопросы наркологии. 2008. - № 5. - С. 38-47.

217. ФильбекУ. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости Электронный ресурс. / У. Фильбек, Е. Стерниери, Е. де Якобе. Режим доступа : http://www.narcom.rU/cabinet/online/naltrex/2.Ыш1#Глава%202

218. Фильрозе Э. Очерки потенциальной демографии Текст. / Э.Фильрозе ; науч. ред. В.С.Стешенко ; пер. с польск. Е.М.Палий. М., 1975.-516 с.

219. Фингерхут Л. А. США: Увеличение смертности, связанной с употреблением метадона: 1999-2004 Электронный ресурс. / Луи А.Фингерхут. Режим доступа : http:// www.narkotiki.ru/research6424. html

220. Халтурина Д.А. Демографический кризис в России: причины и пути преодоления Электронный ресурс. / Д.А. Халтурина, A.B. Коротаев / Режим доступа : http://www.narkotiki.ru/research 5913.html

221. Хоппенбрауэр Д. Анализ системы мониторинга и оценки по проблемам ВИЧ-Инфекции и СПИДа в Российской Федерации Текст. / Д. Хоппенбрауэр, Б. Сергеев, А. Ницше-Белл. Москва: ЮРЭЦДС, 2005. -96 с.

222. Царев С.А. Наркомании в малом городе средней полосы россии. (Эпидемиологический и профилактический аспекты) Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.45 / Царев Сергей Анатольевич. -М., 2005. -28 С.

223. Цифры и факты по наркотикам и ВИЧ Электронный ресурс. / Региональное Представительство Управления по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций по России и

224. Белоруссии (УНП ООН). Режим доступа : http://www.unodc.org/russia/ru/factsfigures.html

225. Чадаев А.П. Хирургичесие постинъекционные осложнения у больных наркоманией, вводящих наркотические препараты внутривенно Текст. / А.П. Чадаев , A.A. Зверев, В.В. Льготина // Рос. мед. ж. 2007 -№ 6. - С. 45-49.

226. ЧиркоВ.В. Наркологические аспекты ВИЧ-инфекции Текст. /

227. B.В. Чирко, М.В.Демина, А.М, Баринов // Наркология. 2009. - № 12 (96). - С. 68-80.

228. ШейдерР. Психиатрия / Глава 13. Опиоидная зависимость Электронный ресурс. / Р. Шейдер, А. Грин, М. Пайлдис. Режим доступа : http://med.shamta.com/psy/psy-bookl3.html

229. Шереги Ф.Э. Девиации подростков и молодежи : алкоголизация, наркотизация, проституция Текст. / Ф.Э.Шереги, А.Л.Арефьев. М. : Изд-во Моск. ун-та, 2001. - 48 с.

230. Шигеев C.B. Судебно-медицинская экспериза интоксикации опиатами Текст. : Автореф. дис. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. /

231. C.B. Шигеев. М., 2007. - 48 с.

232. Шигеев C.B. Судебно-медицинская экспериза интоксикации опиатами Текст.: дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук 14.00.24 -«Судебная медицина» / Шигеев Сергей Владимирович. М., 2007. -286 с.

233. Шик Л.Л. Руководство по клинической физиологии дыханияТекст. / Л.Л. Шик, H.H. Канаев. Л. : Медицина. - 1980. - 510 с.

234. Шустер Х.П. Шок. Возникновение, распознавание, контроль, лечение Текст. / Х.П. Шустер, X. Шенборн, X. Лауэр / Пер. с нем. М. : Медицина, 1981. - 112 с.

235. Эленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: Диагностика и лечение отравлений у человека: В 2 томах. Т. 1 : Пер. с англ. Текст. М. : Медицина, 2003. - С. 419-462.

236. Эпидемиология и мониторинг острых бытовых отравлений населения в промышленном регионе Текст. / Н.В. Ножкина, В.А. Ентус, P.A. Хальфин, В.Г. Сенцов. Екатеринбург: Изд-во Урал.ун-та, 2003. -124 с.

237. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ/СПИДу в Свердловской области Электронный ресурс. / Свердловский областной центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. Режим доступа : http://livehiv.ru/index.php?page=epid

238. Эфрос А.С. Невропсихическая заболеваемость в Московской области Текст. / А.С. Эфрос // Вопросы социологии и клинической психоневрологии. 1936. - Т. 3. - С. 425-436.

239. A comparison of blood toxicology of heroin-related deaths and current heroin users in Sydney, Australia Text. / S. Darke, S. Sunjic, D. Zador, T. Prolov // Drug and Alcohol Dependence. 1997. - 47. - P. 45-53.

240. A potent and selective endogenous agonist for the opiate receptor, Text. / J.E. Zadina, L. Hackler, , L. Ge, A.J. Kastin. Nature - 1997, 336, pp. 499502.

241. Abbasi K. Deaths from heroin overdose are preventable Text. / K. Abbasi. British Medical Journal. -1998.-316.-P.331.

242. Afghanistan Opium Rapid Assessment Survey, February 2006 Text. / United Nations Office on Drugs and Crime, Government of Afghanistan, Ministry of Counter Narcotics. UNODC, 2006.

243. Afghanistan Opium Survey 2006 Text. UNDCP, NY., October 2006.

244. Alvarez-Fuentes J. Text. / J. Alvarez-Fuentes, M.O. Rojas-Corrales, M.A. Holgado et al. // J. Pharm. Pharmacol. 2000. - 52 (6). - P. 659-663.

245. Annual report on the state of the drugs problem in European Union Text. // European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Luxembourg, 1998. P. 15-39.

246. Association between a delta opioid receptor gene polymorphism and heroin dependence in man Text. / P. Mayer, H. Rochlitz, E. Rauch et al. // Neuroreport. 1997. - 8. - P. 2547-2550.

247. Ball D. Addiction science and its genetics Text. / D. Ball // Addiction. -2008.-Vol. 103. -№3.-P. 360-367.

248. Bartolome J.V. Text. / J.V. Bartolome, В. Alicke, M.B. Bartolome // Eur. J. Pharmacol. 1997. - V.331. - №2-3. -. P. 145-153.

249. BasheerR. Morphine-induced reciprocal alterations in G, and opioid peptide mRNA levels in discrete brain regions Text. / R. Basheer, A. Tempel // Journal of Neuroscience Research. 1993. - 36. - P. 551-557.

250. Bennett G.A. Accidental overdose among injecting drug users in Dorset, UK Text. / G.A. Bennett, D.S. Higgins. Addiction. - 1999. - 94(8). -P. 1179-89.

251. Benzodiazepine poisoning. Clinical and pharmacological considerations and treatment, Text. / P. Gaudreauli, J. Gess, , R.I. Thivierge, I. Verig // Drug Safety. 1991. - 6. - P. 217-265.

252. Bonner G. Text. / G. Bonner, F. Meng, H. Akil // Eur. J. Pharmacol. -2000. 403 (1-2). - P. 37-44.

253. Brust J.C.M. Neurological aspects of substance abuse Text. / 2nd ed. / J.C.M. Brust. Philadelphia : Elsevier Inc. - 2004. - 477 p.

254. Carnwath T. Heroin Century Text. / T. Carnwath, I. Smith London and New York: Routledge, 2002. - 216 ps.

255. Chanmugam A.S. Text. / A.S. Chanmugam, M. Hengeller, U. Ezenkwele // Acad. Emerg. Med. 2000. - 7 (3). - P. 303-305.

256. Chemie & Co. Morphin Electronic resours. - Режим доступа : http ://www. informationen-zuschmerzen.de/patienten/schmerzlassnach/opioidstory/teil2.htm?sid=RuTTwc Pit04AALXDg9g

257. Child health: reaching the poor Text. /А. Wagstaff, F. Bustreo, J. Bryce, M. Claeson // American Journal of Public Health. 2004. - 94(5). - P. 726736.

258. Cohen S. Text. / S. Cohen, N. Parvizi, E.J. Mulder et al. // J. Appl. Physiol. -2001.-90 (4). P. 1577-1583.

259. Comparison of drug abuse in Germany and China Text. / I.I. Michels et al//Acta pharmacol. sin.-2007.- Vol. 28.-№ 10.-P. 1505-1518.

260. Crain S.M. Text. / S.M. Crain, K.F. Shen // Pain. 2000. - 84 (2-3). -P. 121-131.

261. Darke S. Comparative toxicology of fatal heroin overdose cases and morphine positive homicide victims Text. / S. Darke, Duflou J., Kaye S. // Addiction. 2007. - Vol. 102 - № 11. - P. 1793-1797.

262. Darke S. Fatal heroin 'over-dose': a review Text. / S. Darke, D. Zador 11 Addiction. 1996.-91.-P. 1765-1772.

263. Death from heroin overdose: findings from hair analysis Text. / F. Tagliaro, Z. De Battisti, F.P.Smith, M. MarigoLancet // 1998. 351. -P. 1923-1935.

264. Deaths : Injuries, 2002 Text. / A.M. Minico, R.N.Anderson, L.A. Fingerhut, M.A. Boudreault, M. Warne. National vital statistics reports. - Vol 54/ - №10. - Hyattsville, Maryland : National Center for Health Statistics. - 2006.

265. Dominguez V.E. Oxigen transport, consunption and utilization during barbiturate intoxication Text. / V.E. Dominguez, H. Shubin, M.H. Weil // Intens. Care Med. 1982.-Vol. 8.-№6.-P. 275-278.

266. Drug users seeking emergency car for soft tissue infection at high risk for subsequent hospitalization and death Text. / I.A. Binswanger, T.A. Takahashi et al. // J. Study Alcohol and Drugs. 2008. - Vol. 69. - № 6. -P. 924-923.

267. Drugs overdoses Text. / D.A.Smith, L.Leake, J.R.Loflin, D.M.Yealy // Ann. Emerg. Med. 1992.-Vol. 21.-P. 1326-1330.

268. Electrocardiographic abnormalities in opiate addicts Text. / C. Wallner et al//Addiction.-2008.-Vol. 103.-№12.-P. 1987-1993.

269. EMCDDA Report 2004-2006 Electronic resours. Режим доступа : http://www.emcdda.com.

270. Evaluation des bésoins du monde en stupéfíants en 1948, 1949, 1950, 1951, 1952, 1953 Text. / et 1-е, 2-me Suppléments ä cette évaluatioT Généve.

271. Farrell M. Acute risk of drug-related death among newly released prisoners in England and Wales Text. / M. Farrell, J. Marsden // Addiction. -2008.-Vol. 103. № 2. - C. 251-255.

272. Farrell M. Acute risk of drug-related death among newly released prisoners in England and Wales Text. / M. Farrell, J. Marsden // Addiction. -2008.-Vol. 103. № 2. - C. 251-255.

273. Foster J. Text. / J. Foster, C. Brewer // Addict. Biol. 1999. - 4 (2). -232.

274. FreedmanN.J. Desensitization of G protein-coupled receptors Text. / N.J. Freedman, R.J. Lepkowitz // Recent Progress in Hormone Research. -1996.-51.-P. 319-351.

275. Fugelstad A. Heroin deaths in Stockholm, 1986-1991, paper presented at the Fifth International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, Text. / A. Fugelstad. Toronto, 1994.

276. Goldfranc L.R. Toxicologic Emergency Text. / L.R. Goldfranc // Network. Connecticut. 1995. - P. 1105-1114.

277. Goldfrank L.R. Heroin overdose Text. / L.R.Goldfrank, R.S.Weisman // Toxicologic emergencies / Ed. by L.R.Goldfrank. N.Y., 1994. P. 769-786.

278. Gutierez-Cebollada J. Heroin Intoxication: the relation between plasma morphine concentration and clinical state at admission Text. / J. Gutierez

279. Cebollada, J. Cami, R. De La Torre // European Journal of Clinical Pharmacology 1991. -40. - P. 635.

280. Hall W. How many opioid users are there in Australia? Text. / W. Hall at al. // Medical Journal of Australia. 2000. - Vol. 173. - P. 528-531.

281. Hay I. Estimating the number of drug injectors from needle exchange data Text. /1. Hay, F. Smit // Addiction Research and Theory (forthcoming). -2003.-Vol. 11.- №4. -P. 235-243.

282. Henry J.A. Fatal opioid toxicity a clinical perspective, Text. / J.A. Henry // Addiction. - 1999. - 94. - P. 974-975.

283. Henry J.A. Зачастую точнее говорить о "передозировке героина" Text. / J.A. Henry // The American Journal of Psychiatry. 2000. -Vol. 157(1).-P. 4-15.

284. Heroin overdose : causes and consequences Text. / M. Warner-Smith, S. Darke, M. Lynskey, W. Hall // Addiction. 2001. - Vol. 96, N 8. - P. 11131125.

285. Heroin Overdose Deaths Multhoman County, Oregon, 1993 - 1999 Text. // Morbid. Mortal. Weekly Rep. - 2000. - Vol. 49. - N 28. - P. 633636.

286. Hickman M. Estimating Drug Prevalence: review of methods with special reference to developing countries Text. / M. Hickman at al. // Bulletin on Narcotics, 2002 (United Nation publication, forthcoming).

287. Hulse G.K. The quantification of mortality resulting from the regular use of illicit opiates / Hulse G.K.et al. Addiction 1999. - Vol. 94. - №2. -P. 221-229.

288. Hung O.L. Reversal of opioid intoxication Text. / HungO.L., R.S. Hoffman // Therapeutic guidelines, CNS Drugs. 1997. - 7. - P. 178-186.

289. Immune response to opiates: new findings in heroin addicts investigated by means of an original enzyme immunoassay and morphine determination in hair Text. / N. Gamaleya, F. Tagliaro, A. Parshin et al. // Life Sciences. -1993.-53.-P. 99-105.

290. Irvine R.J. The answer lies withim selective ligands and pharmacogenomics Text. / R.J. Irvine // Addiction. 2000.

291. Isolation and characterization of UGT2B15 (Y85): a UDP-glucuronosyltransferase encoded by a polymorphic gene Text. / E. Levesque,, M. Beaulieu, M.D. Green, T.R. Tephly, , A. Belanger, D.W. Hum // Pharmacogenetics. 1997. - 7. - P. 317-325.

292. Johnson R.E. Text. / R.E.Johnson, J.C. McCagh // Curr. Psychiatry Rep. 2000. - 2 (6). - P. 519-526.

293. Kehoe W. Substance abuse : New numbers are a cause for action Text. / W. Kehoe // Ann. Pharmacolther. 2008. - Vol. 42. - № 2. - P. 270-272.

294. Kraemer T. Bioanalytical procedures for determination of drag of abuse in blood Text. / T. Kraemer, L.D. Paul // Anal. And Bioanal. Chem. 2002. -Vol. 3. - № 2. - P. 2010-2018.

295. Kubichek W. Impedance cardiography as noninvasive means to monitorcardiac function Text. / W. Kubichek, A. From 11 J. Acc. Advan. Med. Juctrum . 1970. - № 4. - P. 79-81.

296. LawM. Back-projection estimates of the number of dependent heroin users in Australia Text. / M. Law at al. // Addiction. 2001. - Vol. 96. -P. 443.

297. LejckovaP. Mortality of hospitalized drug users in the Czech Republic Text. / P. Lejckova, V. Mravcik // J. Drug Issues. 2007. - Vol. - 37. - № 1. -C. 103-118.

298. Ling 1. Drug abuse in China : Past, present and future Text. / L. Ling, Y. Fang, X. Wang // Cell, and Мої. Neurobiol. 2008. - Vol. 28. - № 4. -P. 479-490.

299. Loss of analgesic effect of morphine due to coadministration of rifampin Text. / M.F. Fromm, K.L.S. Eckhardt, et al. // Pain. 1997. - 72. - Р/ 261267.

300. Ludewig R. Острые отравления Текст. / R. Ludewig, К. Loos / Пер. с нем. -M. : Медицина, 1983. 218 с.

301. LynskeyM. Jurisdictional trends in opioid death 1988-1995 Text. / M. Lynskey, W. Hall // Australian and New Lealand Journal of Public Health. 1998.-Vol. 23.-P. 519-524.

302. McCoy A.W. Historical review of opium/heroin production / Alfred W. McCoy. New-York. - 2000. - 320 p.

303. McGregor C. Experience of non-fatal overdose among heroin users in Adelaide, Australia: circumstances and risk perceptions / C. McGregor, S. Darke, R. Ali, P. Christie // Addiction. 1998. - 93. - P. 701-711.

304. Mogos G.H. Острые отравления Текст. / G.H. Mogos / Пер. с румынского. Бухарест.: Мед. из-дат., 1984. - 579 с.

305. Monteis C.G. Factores de ingreso en la intoxicacion mcdicaincntosc aquda Text. / C.G. Monteis, L.F. Alvarez, G.R. Segarra, M.G. Canu // Med. Clin. 1984. - Vol. 82. - № 11. - P. 475-478.

306. Mortalidad en una cohorte de usuarios de drogas por via intravenosa antes de la introduccion de la terapia VIH potente Text. / R. Muga, J.M. Egea, M. Navio, G. Sirera, M. Vail, J. Tor // Med Clin (Bare.). 1999. — 112(19). — P. 721-725.

307. Naltrexone maintenance: effects on morphine sensitivity in normal volunteers Text. / J.W. Cornish, D. Henson, S. Levine et al. // American Journal on Addiction. 1997. - 2. - P. 34-38.

308. Narayan S.S. Chronic ethanol consumption causes increased glucuronidation of morphine in rabbits Text. / S.S. Narayan, W.L. Hayton, G.S. Yost//Xenobiotica. 1995.-21.-P. 515-524.

309. Niswander M.D. The Drug Addict as a Patient Text. / M.D. Niswander. -New-York and London, 1956.

310. Osborne A. Russia's youth faces worst crisis of homelessness and substance misuse since second world war Text. / Andrew Osborne // British Medical Journal. 2005 - 330. - P. 1328.

311. Overdose, suicide attempts and death among a cohort of naltrexone-treated opioid addicts Text. / K. Miotto, M.J. McCann, R.A. Rawson, D. Ffrosch, W. Ling // Drug Alcohol Dependence. 1997. - 45. - P. 131-134.

312. Overdosing among young injection drug users in San Francisco Text. / K.C. Ochoa, J.A.Hahn, K.H. Seal, A.R. Moss // Addict. Behav. 2001. -Vol. 26, N3.-P. 453-460.

313. Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluations of novel oral morphine sustained release granules / K. Nakamura, EijiN. et al // Biol. And Pharm. Bull. -2007. -Vol. 30.-№8. -P. 1456-1460.

314. Pharmacokinetics of high doses of intramuscular and oral heroin narcotic addicts Text. / F. Girardin et al. // Clin. Pharmacol, and Ther. 2003. -Vol. 74. - № 4. - C. 341-352.

315. Powis B. Self-reported overdose among injecting drug users in London: extent and nature of the problem / B. Powis, J. Strang, P. Griffiths, C. Taylor, S. Williamson, J. Fountain, M. Gossop // Addiction. 1999. - 94(4). - P. 471478

316. Prevalence and circumstances of opiate overdose among injection drug users in the Russian Federation / B. Sergeev, A. Karpets, A. Sarang et al. // J. Urban Health. -2003.-Vol. 80. -P. 212-219.

317. Psychotropic drug consumption and other factors associated with heroin overdose Text. / J. Gutierez-Cebollada, R. De La Torre, J. Ortuno, J.M. Garces, J. Cami// Drug and Alcohol Dependence. 1994. - 35. - P. 169174.

318. Reber P. Effect of naloxone-3-glucuronide and N-methylnaloxone on themotility of the isolated rat colon after morphine Text. / P. Reber et al // Diseases and Sei. 2007. - Vol. 52. -№ 2. - P. 502-507.

319. Respiratory depression following morphine and morphine-6-glucuronide in normal subjects Text. / P.I. Thompson, , S.P. Joel, , L. John, J.A. Wedzicha, , M. Maclean, M.L. Slevine, // British Journal of Clinical Pharmacology. 1995 - 40. - P. 145-152.

320. Rhabdomyolysis among acute human poisoning cases Text. / H. Talaie et al. // Human and Exp. Toxicol. 2007. - Vol. 26. - № 7. - 557-561.

321. Richardson H. Substance abuse and public health in urban America: analysis of costs in New York City / H. Richardson, J.A. Califano, D. Tapper, J. Demers // Curr Issues Public Health. 1996. - 2(3). - P. 91-100.

322. Risk fatal overdose during and after specialist drug treatment : The VEdeTTE Study, a national multi-site prospective cohort study Text. //M. Davoli et al // Addiction. 2007. - Vol. 102. - № 12. - P. 1954-19-59.

323. Risser D. Quality of heroin and heroin-related deaths from 1987 to 1995 in Vienna, Austria / D. Risser et al. Addiction. - 2000. - Vol. 95. - № 3. - P. -375-382.

324. Sandberg J.J. Toxicological analysis in rats subjected to heroin and morphine overdose Text. / J.J. Sandberg et al // Toxicol. Lett. 2006. -Vol. 166.-№ l.-P. 11-18.

325. Santiago T.V. Opioids and breathing Text. / T.V. Santiago, N.H. Edelman//Journal of Applied Psychology. 1985, 59. - pp. 1675-1685.

326. SeetR.C. Complications arising from intravenous buprenorphine abuse Text. / R.C. Seet, V.M.S Oh, E.C.H. Lim // Quart. J. Med 2007. - 100, N 5. -P. 312-313.

327. Self-reported and observed heroin overdose in Malmoe Text. / L. Bradvik, P. Hulenvik, A. Frank, A.Medvedeo, M. Berglund // J. Subst. Use. -2007.- 12, N2.-P. 119-126.

328. Separation of opioid analgesia from respiratory depression : evidence for different receptor mechanisms Text. / G.S. Ling, K. Spiegel, S.H. Lockhart, G.W. Pasternak // Journal of Pharmacology and Experimantal Therapeutics. -1985, 232.-pp. 149-155.

329. Shalansky S.J. Effect of flumanezil on benzodiazepine-induced respiratory depression Text. / S.J. Shalansky, T.L. Naumann, F.A. Eenglander // Clinical Pharmacy. 1993. - 12. - P. 483-487.

330. Sherman C. Impacts of drugs on neurotransmission Text. / C. Sherman // NIDA Notes. 2007. - Vol. 21. - № 4. - P. 11 -15.

331. Shook J.E. Differential roles of opioid receptors in respiration, respiratory disease and opiate-induced respiratory depression Text. / J.E. Shook, W.D. Watkins, E.M. Camporesi // American Review of Respiratory Disease. 1990. - 142. - P. 895-909.

332. Siggaard-Andersen O. The oxygen status algorithm: a computer program for calculating and displaying pH and blood gas data / Ole Siggaard-Andersen, Mads Siggaard-Andersen // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1990. - 50.1. Suppl. 203. -P. 29-45.

333. Staub С. Morphine in postmortem blood: its importance for the diagnosis of deaths associated with opiate addiction, Text. / Staub С., R. Jeanmonod, O. Fric // International Journal of Legal Medicine. 1990. - 104. - P. 39-42.

334. Steven А. Неотложные состояния в пульмонологии Текст. /

335. A. Steven, М.А. Sahn М.: Медицина, 1986. - 446 с.

336. Study of 2708 heroin-rellated deaths in north-eastern Italy 1985-98 to establish the main causes of death Text. / G. Quaglio, G. Talamini, A. Lechi et al. // Addiction. 2001. - Vol. 96, N 8. - P. 1127-1137.

337. Substance Abuse and Dependence in Adolescence: Epidemiology, risk factors and treatment Text. / Edited by Cecilia A. Essau. Brunner-Routledge, 2002. - 247 ps.

338. Substance abuse and public health in urban America: analysis of costs in New York City Text. / H. Richardson, J.A. Califano, D. Tapper, J. Demers // Curr Issues Public Healthro. 1996. - 2(3). - P. 91 -100.

339. Sykes M.K. Respiratory failure Text. / M.K. Sykes, M.W. McNicol,

340. E.J.M. Campbell. oxford and Edinburg, 1969. - 344 p.

341. Tagliaro F. 'Heroin overdose' is often the truer description Text. /

342. F. Tagliaro, Z. De Battisti // Addiction. 1999. - 94. - P. 973-974.

343. Tempel A. Supersensitivity of brain opiate receptor subtypes after chronic naltrexone treatment Text. / [Text] / A. Tempel, E.L. Gardner, R.S. Zulcin // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1985. - 232 (2). - P. 439-444.

344. The analgesic activity of morphine-6-glucuronide Text. / R.Osborne, P. Thompson, S. Joel, D. Trew, N. Patel, M. Slevin // British Journal of Clinical Pharmacology. 1992.-34.-P. 130-138.

345. The European health report 2005: public health action for healthier children and population Electronic resourse. / WHO, 2005. Режим доступа : http://www.who.int/publications/en/

346. Thomas S.H.L. CME poisons Text. / S.H.L. Thomas // Clin. Med. -2008.-Vol. 8.-№ l.-C. 102-103.

347. Tricyclic antidepressants inhibit opioid receptor binding in human brain and hepatic morphine glucuronidation Text. / A. Wahistrom,, L. Lenhammar,

348. B. Ask, A. Rane // Pharmacology and Toxicology. 1994. -75. - P. 23-27.

349. Unintentional Opiate Overdose Deaths King County, Washington, 1990-1999 Text. // Morbid. Mortal. Weekly Rep. - 2000. - Vol. 49. - N 28.1. P. 636-640.

350. United Nations WHO Text. // Document WHO. 2004 - Vol. 2. -P. 195-208.

351. WasikA. The effect of lMeTIQ on morphine-induce changes in dopamine release : In vivo microdialysis studies Text. / A. Wasik, M.L. Antkiewicz // Pharmacol. Repts. 2007. - Vol. 59. - № 1. - P. 8.

352. White J.M. Mechanisms of fatal opioid overdose Text. / White J.M., R.J. Irvine. // Addiction- 1999. 94. - P. 961-972.

353. Wolff. T. Morphine and morphine metabolite concentrations in cerebrospinal fluid and plasma in cancer pain patients after slow-release oral morphine administration Text. / T. Wolff., H. Samuelsson, T. Hedner. // Pain. -1995.-62.-P. 147-154.

354. Woods A. Dangerous Drugs Text. The World Fight against illicit traffic in Narcotics / A. Woods . New Haven: Yell University Press, 1931.

355. World Drug Report 1997-2008 Text. / United Nations International Drug Control Programme. UNIDCP, 1997-2008.

356. YalisoveD. Survey of MA addiction studies programs in United States Text. / D. Yalisove // Subst. Abuse. 2007. - Vol. 28. - № 1. - C. 56.

357. YeadonM. Opioids and respiration Text. / M. Yeadon, I. Kitchen // Progress in Neurobiology. 1989. - 33. - P. 1-16.

358. ZadorD. Heroin overdose: new directions for research Text. / Deborah , Zador // The American Journal of Psychiatry. 2000. - Vol. 157(1). - P. 4-15

359. Zhu H. Text. / H. Zhu, C.G. Jang, T. Ma et al. // Eur. J. Pharmacol. -1999.-V. 365.-№ l.-P. 47-54.

360. НЛ lli'QMbllii IFillll.m O H l'A M ц66913

361. Приоригег иромышлишою обра ща 01 февраля 2007 г. Зарешпрнрошшо в ГосvM.ipciücmioM peeeipe иримыш н-нныч * 1 обр >.-щсш Р«кспПснон Фелс ранни 16 июня 2008 г.

362. AmopdD см. на оборгЪтл*:2ШШШ t b

363. Нрнорши iijMmi чи ¡ишоиннір.іш • 23 ноября 2000 г. Р* «Ц> I'k Т|!ІірОРЛ1ЕП Ii I It t Ы1'С і Ї OUl'uM {¡( tt (¡11 ИрОЧЫШ ' шы\ і Г ойрлишн ¡'осеши-ког Фі іерлцші 1(i сентября 2008

364. С рої, .и ¡к п >ш гып ні.і ж н'М< і 23 ноября 2021 і. j ;*І'цничоїішіи' (h </V. U'jm tr>/mi> » ш пы но ши/и < тио шиш «й•' типам/ти. >hi»a>mtMM и ті> ¡<а пьпі ¡да/ас ¡г:и,1. НИ (тиши", 1'.1. Форм* № 01 ИЗ-2008

365. ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ1. РОСПАТЕНТ)

366. Бережковская наб, 30, кори 1, Москва, Г-59, ГСП-5,123995, Телефон (8-499) 240- 60- 15. Факс (8-495) 234- 30- 581. На№ -<ЙГ ОТ „ —11.620102, г.Екатеринбург, ул. Ясная, 38-58, • Наш № 2009130822/15(043065) Г.И. Мелиховой

367. При переписке просим ссылаться на номер замки и сообщить дату получения настоящей корреспонденции еж• 23АВГ 2010

368. РЕШЕНИЕ о выдаче патента на изобретение

369. Заявка № 2009130822/15(043065) (22) Дата подачи заявки 12.08.2009

370. Заключение по результатам экспертизы прилагается.