Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Острые нарушения мозгового кровообращения у лиц молодого возраста и профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения

На правах рукописи

Стародубцев Александр Анатольевич

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Специальность 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

ДОЛГОВА Ирина Николаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

БОТАШЕВА Валентина Салиховна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЛАСКОВ Виталий Борисович

доктор медицинских наук, профессор АЙВАЗОВ Валентин Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 2005 г. в ¿P часов на за-

седании диссертационного Совета Д. 208. 015. 01 при Пятигорском государственном НИИ курортологии по адресу: 357501, проспект Кирова, д. 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского государственного НИИ курортологии /357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, д. 30./

Автореферат разослан Ър^&ЛеР 2005 г

Учёный секретарь

диссертационного совета С^

кандидат медицинских наук ^ ЧАЛАЯ Е. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространённость цереброваскуляр-ных заболеваний в мире очень велика и составляет в экономически развитых странах около 15%. В России в настоящее время заболевают острыми нарушениями мозгового кровообращения около 450.000 человек, т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян переносит инсульт /Шмидт Е.В.,1975; Варакин Ю.Я., Горностаева Г.В. и др., 2003; Гусев Е.И., 2003;Ворлоу Ч.П. с соавт.,1998/. Смертность от этой патологии в течение первых 30 дней от начала заболевания составляет 23%, достигая к концу года почти 50%/ Чеботарёва Н.М.,1984; Трошин В.Д.,1992; Гусев Е.И.,2003; Виленский Б. С.,2004; Klag М., Whelton Р.,Seidler А., 1989; Chalmers J. et al„ 2000/. По инвалидности после перенесенного ОНМК в России эта патология занимает устойчивое второе место. Если сравнивать ежегодные показатели заболеваемости ОНМК, приводимые Е.В.Шмидтом /1975/ - 2 на 1000 населения - и данные, приводимые Е.И. Гусевым, В.И.Скворцовой и др./2003/ -3,36 на 1000 населения, то следует отметить их неуклонный рост. Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева и др./2003/ указывают на широкое распространение цереброваскулярных заболеваний в популяции трудоспособного возраста. В последние годы отмечается тенденция ежегодного роста ОНМК у людей молодого возраста /Деев A.C., Захарушкина И.В.,2001; Захарушкина И.В., Деев A.C., Мохова Е.А.,2003/. Причиной подобного роста ОНМК и особенно "омоложения" является урбанизация, изменение социально-экономических условий, смена социальной ориентации, увеличение стрессовых ситуаций, уменьшение двигательной активности, злоупотребление алкоголем и наркотиками, миграционные процессы.

Клиническая картина ОНМК хорошо изучена у людей среднего и пожилого возраста /Шмидт Е.В.,1975; Гусев Е.И.,1992; Гусев Е.И., Скворцова В.И.,2001; Виленский Б.С.,2004/, тогда как у людей молодого возраста она изучена недостаточно ЛНеретова Д.Ч.,1971; Бурцев Е.М.,1978; Захарушкина И.В., Деев A.C., Мохова Е.А.,2003; Тлапшоков М.Х. с соавт.,2003/, в особенности у людей проживающих в неблагоприятных климатических условиях /Трошин В.Д.,2003./.

Одним из грозных осложнений ОНМК являются повторные острые нарушения мозгового кровообращения, которые могут достигать 25 -53%, перенесших сосудистую катастрофу /Разуваева В.В., Астахова М.А., Рябченко А.И., 2003; Гусев Е.И.,2003; Dennis et al.,1993; Burn J. et al., 1994/. А стандартные /медикаментозные/ профилактические мероприятия снижают этот риск от 12 до 28% перенесших ОНМК /Парфёнов В.А.,2001; Яковлев H.A.,2001; Chilton J.M., Baumbach G.L., 1999; Chalmers

J., Mac-Mahon S. et al.,2000/. рос национальная j

Таким образом, продолжение изучени« осабииимцДд клишики

ОНМК у людей молодого возраста, диагностики, лечения и профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения является актуальной проблемой цереброваскулярных заболеваний.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения ОНМК у лиц молодого возраста, установление ведущего фактора риска, разработка на этой основе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинического течения заболевания у лиц молодого возраста в зависимости от типа ОНМК и бассейна кровоснабжения.

2. Установление ведущего фактора риска ОНМК у людей молодого возраста и своевременной коррекцией его негативного влияния.

3. Оценка роли различных диагностических тестов в выявлении ОНМК у лиц молодого возраста на ранней стадии заболевания.

4. Исследование морфологических изменений головного мозга при различных типах ОНМК у людей молодого возраста.

5. Разработка профилактических мероприятий, направленных на предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования.

* Впервые изучена и описана клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста, проживающих в условиях Ставропольской возвышенности.

* Выявлен ведущий фактор риска острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста и отмечена сезонность развития ОНМК, что позволяло в определённый сезон рекомендовать проводить первичную профилактику цереброваскулярных заболеваний, воздействуя на этот фактор.

* Разработан новый метод профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения, позволяющий для этой цели использовать как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию и надёжно предупреждать эти грозные осложнения.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенных исследований была уточнена клиническая картина ОНМК у людей молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, позволяющая уже на ранней стадии заболевания дифференцировать-различные типы ОНМК, что давало возмож-

ность проводить патогенетическую терапию. Сравнительная оценка использования различных дополнительных исследований в остром периоде заболевания позволила рекомендовать нейровизуальные методы /КТ и МРТ/ дополнительного исследования при ишемических и геморрагических инсультах, тогда как при субарахноидальных кровоизлияниях более информативной оставалась люмбальная пункция и только в более позднем периоде при САК целесообразно использовать МРА. Статистически достоверно доказана большая профилактическая эффективность нового /комбинированного / метода профилактики ПОНМК перед традиционными /медикаментозными /методами.

Основные положения, выносимые на защиту.

* Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, имеет свои характерные особенности.

* Климатические особенности Ставропольской возвышенности предрасполагают к сезонному возникновению острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста.

* Выбор наиболее информативного диагностического теста в диагностике ОНМК у лиц молодого возраста диктуется дифференциально-диагностическими и лечебными соображениями.

* Гипертоническая болезнь - наиболее грозный и частый фактор риска острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.

* Морфологические изменения головного мозга у людей молодого возраста при ОНМК указывают на неспособность сосудов мозга компенсировать экстремальные нагрузки на них.

* Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ПОНМК у людей молодого возраста, с помощью нового метода профилактики, дают возможность успешно предупреждать эти грозные осложнения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных методов медицинской помощи, 4 - й городской клинической больницы города Ставрополя, Ставропольского краевого клинического кардиологического центра, Благодарненской центральной районной больницы; они используются так же в учебных программах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на:

* итоговых научно-практических конференциях молодых учёных и студентов Ставропольской государственной медицинской академии / Ставрополь, 2004, 2005 /

* Ставропольском краевом обществе неврологов /Ставрополь, 2005/

* итоговой научной конференции сотрудников Курского государственного медицинского университета и Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН, посвященной 70-летию Курского государственного медицинского университета /Курск, 2005/.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии ФПО/ апрель 2005/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и одно рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 267 источников, из них 182 отечественных и 85 иностранных. Номер государственной регистрации 01200411219.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 136 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения молодого возраста /16 - 45 лет/, что составило 1,3% всех больных с заболеваниями центральной нервной системы или 10% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения всех возрастных групп. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Возрастные группы Пол Итого

Мужчины Женщины

абс в % /р+гп/

абс в % /р±ш/ абс в % /р+ш/

16-20 лет 2 2,6+1,8 1 1.7+1,6 3 2,2+1,3

21 - 25 лет 2 2,6+1,8 3 5,0+2,8 5 3,7+1,6

26 - 30 лет 2 2,6+1,8 7 11,7+4,1 9 6,6+2,1

31-35 лет 8 10,6+3,5 8 13,3+4,3 16 11,8+2,7

36 - 40 лет 20 26,3+5,0 9 15,0+4,6 29 21,3+3,5

41 - 45 лет 42 55,3+5,7 32 53,3+6,4 74 54,4+4,2

Всего 76 100,0 60 100,0 136 100,0

Среди обследованных мужчины составили 76 человек /56%/, женщины - 60 человек / 44%/. Существенной разницы в численности мужчин и женщин не отмечалось /р > 0,01/. С увеличением возраста увеличивалось количество больных и максимум его достиг в 41 - 45 - летнем возрасте.

Для изучения особенностей клинического течения ОНМК все люди молодого возраста были разделены на 4 группы, что представлено на рисунке 1.

[□1 я2 аз 04|

1. Транзиторные ишемические атаки /п=9/. 2. Ишемические инсульты /п=66/. 3. Геморрагические инсульты /п=26/. 4. Субарахноидальные кровоизлияния /п=35/.

Рис. 1. Типы ОНМК у людей молодого возраста.

Наибольшую группу составили больные молодого возраста с ише-мическими инсультами - 66 человек /48,5%/. Темп развития общемозговых и очаговых симптомов представлен таблицей 2.

Таблица 2

Темп развития общемозговых и очаговых симптомов у больных с ИИ.

Темп развития Количество пациентов

абс в % /р±т/

Быстрый /молниеносный/ 45 68,2

Постепенный /подострый/ 16 24,2

Волнообразный 5 7,6

Ведущим темпом развития ишемического инсульта отмечался быстрый, до молниеносного, когда больные теряли сознание с одновременным развитием как общемозговых, так и очаговых симптомов. Иногда этому предшествовали различные предвестники, такие как общее недомогание, небольшая головная боль, головокружение, подташнивание, незначительные подъёмы артериального давления, транзиторные ишемические

атаки. У этой группы больных всегда преобладали очаговые симптомы над общемозговыми. Значительные диагностические трудности возникали у больных с постепенным /подострым/ и волнообразным типом клинического течения.

На втором месте по численности больных оказались субарахнои-дальные кровоизлияния - 35 человек /25,7%/. У этих больных было выделено 5 вариантов клинического течения, что представлено в таблице 3.

Таблица 3

Варианты клинического течения САК

Клиническое течение Количество пациентов

абс в % %

Вариант I 15 48,2

Вариант II 5 14,2

Вариант III 6 17,1

Вариант IV 4 11,7

Вариант V 5 14,2

Наиболее часто отмечался первый вариант клинического течения -у 15 больных /48,2%/. Для него характерным было острейшее начало с сильнейшей головной болью, тошнотой, рвотой и нарушением сознания/ от оглушения до комы/ и последующим развитием оболочечных симптомов, различной степени выраженности.

Для второго варианта было характерно наличие предвестников /неотчётливой тревоги, нервозности, неопределённого страха/, за которыми следовало развитие головной боли различной степени выраженности, эпилептических припадков/ общих или фокальных / и оболочечных знаков

Третий вариант характеризовался острым началом с сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания и развитием оболочечных и очаговых симптомов.

Для четвёртого варианта характерным было подострое начало заболевания с умеренной головной болью и постепенным нарастанием оболочечных и очаговых симптомов.

Для пятого варианта характерным было подострое начало заболевания с волнообразным нарастанием или уменьшением общемозговых, оболочечных и очаговых симптомов.

У больных с геморрагическим инсультом в клинической картине заболевания ведущим оказалось острейшее начало с внезапным нарушением сознания /от сопора до комы/ с последующим развитием общемозговых и очаговых, как правило грубейших, симптомов, нередко с оболо-чечными, чаще всего грубыми, и стволовыми нарушениями.

В развитии острых нарушений мозгового кровообращения у лиц

молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, ведущую роль играли различные факторы риска. Частота различных факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота факторов риска ОНМК у людей молодого возраста

Факторы риска Тип ОНМК

ТИА ИИ ГИ САК Всего

м ж м ж м ж м ж м ж

Гипертоническая болезнь 3 - 16 17 6 4 7 4 32 25

Атеросклероз , - - - 1 2 - - 1 2 2

Атеросклероз + ГБ - - 1 - 3 1 1 1 5 2

Заболевания сердца - - 1 1 - 1 5 - 6 2

Заболевания почек - - 2 1 2 1 1 1 5 3

Артериовенозные мальфор-мации 1 - 1 - 1 1 2 2 5 3

Артериальные аневризмы - 1 3 1 3

Стеноз/ компр./ позвоноч. артерий - - 3 2 - - - - 3 2

Стеноз каротидных артерий - - 1 2 - - - - 1 2

Злоупотребление алкоголем - - 1 2 2 - 2 1 5 3

Черепно-мозговая травма 1 1 2 3 1

Артериальная гипотензия - - 1 3 - - - - 1 3

Васкулиты - - - 2 - 1 2 - 2 3

Стрессовые ситуации 1 1 - 2 - - - - 1 3

Сахарный диабет - - 1 1 1 - - - 2 1

Родовая травма - 1 1

Не выявлены - - 1 - - - - 1 2 -

Наиболее частым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста оказалась гипертоническая болезнь /57 человек/ и её сочетание с атеросклерозом / 7 человек /, что в сумме составило почти половину / 47% / всех больных. Более чем у половины этих больных / 52 человека / гипертоническая болезнь оказалась эссенциальной. По степени выраженности артериального давления у половины больных /32 человека / было нормально повышенное артериальное давление и "мягкая" гипертензия.

Данные наших исследований показывают на определённое влияние климате - географических условий Ставропольской возвышенности / высота более 600 метров над уровнем моря, частая смена ветров, резкие температурные перепады, низкие показатели барометрического давления

со значительными колебаниями /, послуживших причиной более частого развития острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста в зимне-весенний период.

Динамика возникновения различных типов ОНМК в различные сезоны представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика возникновения ОНМК в отдельные сезоны года

Типы Время года

ОНМК Весна Лето Осень Зима

ТИА 3 2 3 1

ИИ 23 15 14 14

ГИ 7 5 8 6

САК 8 10 3 14

абс. 41 32 28 35

Всего

в % /р+ш/ 30,2+3,9 23+3,6 20,6+3,4 25,6+3,7

Статистические данные таблицы 5 показывают, что в зимне-весенний период количество больных молодого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения, проживающих на Ставропольской возвышенности, составило 76 человек /55,9+ 3,2%/, а в летне-осенний период - 60 человек /44,1 + 4,2% /. Разность показателей достоверна /р = 0,05/. Это объясняется тем, что в зимне-весенний сезон метеорологические условия климата в городе Ставрополе наименее благоприятны для людей с цереброваскулярными заболеваниями.

Диагностический комплекс, используемый в процессе исследования включал нейровизуальные и нейрофизиологические методы. Таблица 6 указывает на частоту использования нейровизуальных методов у лиц молодого возраста в диагностике ОНМК.

Таблица 6

Нейровизуальные методы в диагностике ОНМК

Нейровизуальные методы Тип ОНМК Итого

ТИА абс ИИ абс ГИ абс САК абс абс в % /р+т/

КТ 5 30 7 11 53 38,9+4,1

МРТ 3 18 1 7 29 21,3+3,5

МРА 1 3 1 7 11 8,1 ±2,3

Нейровизуальные методы использовались у 93 больных /69%/, чаще всего подобные исследования проводились больным с ишемическим инсультом/51 человек/.

Частота использования нейрофизиологических методов у людей молодого возраста представлена в таблице 7.

Таблица 7

Электрофизиологические исследования у больных с ОНМК

Тип Вид исследования Итого

ОНМК РЭГ ээг УЗДГ Эхо-ЭГ Дуплек ЭКГ абс в %%

ТИА 2 4 2 - - 9 17 6,6±2,1

ИИ 28 33 9 2 5 66 143 55,6±4,2

ГИ - 7 - 15 - 26 48 18,7±3,3

САК 1 2 - 11 - 35 49 19,1 ±3,4

абс 31 46 11 28 5 136 257 100

Всего 12,1 17,9 4,3 10,9 1,9 52,9

в % % +2,7 ±3,2 ±1,7 +2,6 ±1,1 ±4,3 100

Наиболее часто электрофизиологические методы исследования проводились больным с ишемическими инсультами.

Необходимый объём медицинской помощи больным молодого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения обеспечивался только сочетанием базисной и дифференцированной терапии.

Базисная терапия была проведена 50 больным /36,8%/, которая была направлена на коррекцию дыхательных нарушений /28 больных/, изменённого артериального давления /33 больных/, высокого внутричерепного давления /42 человека/, купирования эпилептического статуса /6 больных/. Кроме того, по показаниям этим больным проводилось купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, гипер- или гипогликемии, коррекция коагулопатий, водно-солевого баланса, кислотно-основного состояния и нейропротекторная терапия.

Дифференцированная терапия проводилась 86 больным /63,2%/ с учётом типа ОНМК и направлена была на улучшение перфузии мозга, нейропротекцию, стимуляцию гемостаза, уменьшение проницаемости стенок артерий, торможение образования фибринолизина, предупреждение и купирование спазма артерий, предупреждение рецидивов кровотечения, проведение, по показаниям, хирургического лечения.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что "чистой" базисной или дифференцированной терапии не использовалось, так как элементы той или другой применялись у всех больных молодого возраста с ОНМК.

Результаты комплексной патогенетической терапии ОНМК у лиц молодого возраста отражены на рисунке 2.

24,2

[■1 Ш2 03 04 115]

1. Выздоровление /п=48/. 2. Улучшение /п=33/. 3. Без перемен /п=17/. 4. Ухудшение /п=3/. 5. Смерть /п=35/.

Рис. 2. Результаты патогенетической терапии ОНМК у лиц молодого возраста.

Данные рисунка свидетельствуют о том, что с выздоровлением выписано 48 больных /35,5%/, с улучшением - 33 человека /24,2%/, то есть количество больных с благоприятным исходом составило 81 человек /59,7%/; летальные исходы отмечены у 35 человек /25,7%/. В группу "улучшение" включены пациенты, выписанные с минимальными неврологическими выпадениями /лёгкие речевые нарушения, незначительные двигательные расстройства - не ниже 4 баллов, гипестезии/. Из 20 пациентов групп "без перемен" и "ухудшение" 5 человек переведы в нейрохирургическое отделение, где были оперированы, 9 - в реабилитационный центр, 6 -выписаны домой под наблюдение невропатолога и родственников.

Морфологические данные, полученные при исследовании мозга умерших больных, позволили выявить не только причину сосудистой катастрофы, её локализацию, степень поражения различных отделов мозга, но и вторичные факторы /отёк, дислокацию мозга, ишемию ствола мозга, вторичные кровоизлияния/, которые осложнили течение ОНМК у людей молодого возраста.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ 81а11э11са и ЕхсП. Статистическая обработка предусматривала подсчёт средней величины, ошибки средней, критерия достоверности. Для сравнения в исследованных группах применяли параметрические и непараметрические методы с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона. Различия при сравнении считались достоверными с вероятностью более 95% при уровне значимости р < 0,05.

Все выписанные больные молодого возраста, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, были поставлены на диспансерный учёт и им с профилактической целью на первом этапе нашего исследования проводилась стандартное медикаментозное лечение / антиагре-гантная и антигипертензионная терапия: курантил по 25 мг 3 раза в сутки и эналаприл по 5 мг 2 раза в сутки/. Подобное профилактическое лечение получали 43 человека на протяжении 3 лет. Результаты подобного профилактического лечения показаны в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика ПОНМК у людей молодого возраста

Тип ОНМК Сроки ПОНМК

1 -й год 2-й год 3-й год

ТИА 3 1 1

малый 1 1 1

ИИ завершившийся 1 1 -

ГИ - 2 -

САК 1 - -

Данные таблицы показывают, ПОНМК развились у 13 больных /30,2%/, причём у большей части /11 человек/ они развились в первые два года после перенесенного ОНМК.

Учитывая указанный опыт использования курантила и энапаприла в профилактике ПОНМК было решено курантил заменить аспирином, а эналаприл - периндоприлом. Поводом для замены курантила аспирином явилось то, последний является наиболее исследованным и используемым антиагрегантным препаратом в практической медицине, который в минимальных дозах практически не даёт никаких осложнений, он экономически выгоден. А периндоприл является наиболее ярким представителем ингибиторов АПФ, который сочетает в себе свойства подавления прес-сорных систем, регулирующих артериальное давление и активирующих депрессорные процессы. Препарат обладает также антиишемическим, антиагрегантным, цитопротективным и противовоспалительным эффектом. Для продолжения исследования всех 68 диспансерных больных, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения и у которых фактором риска была артериальная гипертензия, было решено разделить на две группы /основную и контрольную/.

Основная группа включала в себя 35 /51,5%/ больных, из которых мужчин было 20 человек /57,6%/, женщин - 15 человек /42,9%/, в основном это были люди 31 - 45 - летнего возраста - 30 человек /85,8%/.

Контрольная группа состояла из 33 больных /48,5%/, из которых мужчин было 19 человек /57,6%/, женщин - 14 человек /42,4%/, в основном это были люди 31 -45-летнего возраста - 29 человек /87,9%/.

Формирование групп проводилось таким образом, что характеристики больных по полу, возрасту, типу перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и состоянию артериального давления были максимально приближены.

Данные, относящиеся к состоянию артериального давления, приведены в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика артериального давления на момент формирования групп

Артериальное давление Основная фуппа Контрольная гр. Р

абс в %/р±ш/ абс в %/р+гп/

Нормальное АД 2 5,7+3,9 2 6,1+4,1 >0,05

Нормальное повышенное 14 40,1+8,2 14 42,±8,6 >0,05

"Мягкая" гипертензия 11 31,2+7,8 9 27,2+7,7 >0,05

Умеренная гипертензия 3 8,6+4,7 3 9,1 ±5,0 >0,05

Тяжелая гипертензия 5 14,4+5,9 5 15,2+6,2 >0,05

Всего 35 100 33 100

Данные, приведенные в таблице 8, указывают на отсутствие существенных различий между основной и контрольной группами, касающихся характеристик артериального давления.

Типы перенесенных ОНМК в основной и контрольной группах представлены в таблице 10.

Таблица 10

Типы перенесённых ОНМК на момент сформирования групп

Тип ОНМК Основная группа Контрольная группа Достоверн. разности показ./Р/

Абс в % /р+т/ абс в % /р+т/

ТИА 2 5,7+3,5 1 3,2+3,0 >0,05

ИИ 22 62,8+8,1 23 69,6+8,0 >0,05

ГИ 3 8,6+4,7 3 9,0+4,9 >0,05

САК 8 22,9+7,1 6 18,2+6,7 >0,05

Всего 35 100 33 100

Данные, приведенные в таблице, указывают на идентичность типов перенесенных ОНМК в обеих группах.

Больным основной группы с профилактической целью проводилась как медикаментозная, так и немедикаментозная терапия.

Медикаментозная терапия включала в себя препарат антиагрегант-ного действия - аспирин, внутрь по 50 мг в сутки однократно. В качестве антигипертензионного средства использовался ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - периндоприл /престариум/, который назначался по 1 мг в сутки до еды, за исключением больных с тяжёлой артериальной гипертензией, для которых стартовая доза равнялась 4 мг и даже 8 мг в сутки, с последующей коррекцией дозы по мере снижения артериального давления, но поддерживающая доза у них также равнялась 1 мг в сутки. Указанные препараты больные принимали на протяжении всего периода исследования /3 года/.

Кроме медикаментозной терапии этой группе больных с целью профилактики ПОНМК проводилась и немедикаментозная терапия, включавшая в себя чжень-цзю, су-джок и аурикулотерапию. Широкого распространения в клинической практике эти методы пока не получили, хотя простота в выполнении, минимум противопоказаний, способность дополнять, а иногда и заменять традиционную /медикаментозную/ терапию, могли бы занять достойное место в профилактике и лечении цереброва-скулярных заболеваний.

Большим преимуществом этих методов является способность с их помощью воздействовать на весь организм, стимулируя его защитно-компенсаторные и приспособительные механизмы и нормализовать изменённую реактивность. При этом важным фактором подобных методов является отсутствие побочных реакций, связанных с приёмом многих медикаментозных препаратов. При высокой эффективности эти методы имеют ряд преимуществ: они экономичны, не требуют дорогостоящей аппаратуры, их легко осваивают врачи общей практики /поликлинические/, они могут быть использованы в любых условиях /от стационара до амбулатории/.

Клиническая эффективность этих методов у больных с церебро-васкулярными заболеваниями объясняется влиянием на интегративные и регулирующие отделы центральной нервной системы /лимбо-ретику-лярный комплекс/ с изменением функционального состояния нейро-трансмиттерных систем мозга с модулированием деятельности эндокринной и имунной систем. Кроме того, ценность нетрадиционных методов определяется многообразием достигаемых положительных эффектов, таких как антигипоксического /улучшение церебральной гемодинамики, микроциркуляции и тканевого метаболизма/, седативного и иммунномо-дулирующего с изменением имунного статуса организма .

С современных позиций о чжень-цзю, су-джок и аурикулотерапии можно говорить как о самостоятельной информационно-энергетической системе организма, тесно связывающей внутренние органы и системы нашего организма посредством точек и меридианов, чисто метафизиче-

ски, которые выступают в роли концевых терминалов, на которых отражается всё многообразие деятельности этих органов и систем. Воздействуя на отдельные точки на туловище, руках, ногах и ушных раковинах, можно вводить в эту систему новую дополнительную информацию, воздействуя на всю систему /организм в целом/ в нужном направлении.

Воздействовать на точки можно путём укалывания, прогревания, ультразвуком, лазером, моксой, точечного или баночного массажа. Мы в своей практике использовали самый простой и доступный в любых условиях метод - пальцевой чжень - воздействие на необходимую точку пальцем /при чжень-цзю терапии/ или моксой/ при су-джок и аурикулотера-пии/. Метод воздействия применяли преимущественно успокаивающий, изредка - тонизирующий.

При проведении чжень-цзю терапии использовались следующие точки: Т20 Бай-хуэйДР6 Сань-инь-цзяо, МС8 Лао-гун, С1 11 Цюй-чи, Т 23 Шан-син, ТЯ 5 Вай-гуань, V 15 Синь-шу, МС9 Чжун-чун, Е36 Цзу-сань-ли, Ю 14 Цзянь-вай-шу, МС 6 Ней-гуань, в 14 Хе-гу, УС 7 Да-лин, С 7 Шэнь-мэнь, V 23 Шэнь-шу, Е 9 Жень-ин, в9 Шао-чун. В каждом сеансе использовалось 6-8 точек, при этом сочетались точки головы с точками конечностей или точками передне-срединного или задне-срединного меридианов.

При использовании су-джок терапии на ладонной поверхности руки или подошвенной поверхности стопы использовались следующие точки: Н-2 Ин-цюань, Д-4 Гунь-сунь, Х-8 Ци-хай, Х-12 Чжун-вань. На тыльной поверхности кисти или стопы использовались следующие точки: В-10 Цюй-чи, С-35 Цзу-сань-ли, К-5 Вань-гу, У-28 Фэн-фу, Р-16 Цзянь-чжун-шу, С-16 Синь-шу.

При проведении аурикулотерапии использовались следующие точки: АТ59, АТ105 - 1-я и 2-я снижающие артериальное давление; АТ51 -симпатическая нервная система; АТ100 - сердце, первая, регулирующая гемодинамику; АТ55 - регулирующая артериальное давление; АТ19 -снижающая артериальное давление; АТ13 - надпочечник; АТ95 - почка; АТ97- печень. На один сеанс использовалось, как правило, 6 точек с обязательным включением в каждый сеанс 4 основных точки /АТ19, АТ51, АТ55, АТ59/ и попеременно по две точки из оставшихся /АТ100, АТ105, АТ13,АТ95, АТ97/.

Первый курс /10 сеансов/ проводился через 3-4 недели после выписки из стационара или по сформировании группы/от полугода до трёх лет/. Структура курсового лечения была следующей:

• в нечётные дни проводилась чжень-цзю и су - джок терапия;

• в чётные дни проводилась чжень-цзю и аурикулотерапия.

После первого курса делался перерыв в 1 месяц, затем проводился 2-й курс, перерыв после которого составлял 3 месяца, а каждый после-

дующий курс проводился 1 раз в 6 месяцев.

Больные контрольной группы получали только медикаментозную терапию.

Характеристика АД по окончании исследования дана в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика АД в группах по окончании исследования

Артериальное Давление Основная группа Контрольная гр. Р

абс в % /р+т/ абс В % /р+т/

Нормальное АД 15 45,5+8,6 9 28,1+7,8 <0,001

Нормальное повышенное 13 39,3+8,5 15 46,9+8,8 >0,05

"Мягкая" гипертензия 4 12,2+5,1 4 12,5+5,8 >0,05

Умеренная гипертензия 1 3,0+2,9 3 9,4+5,1 >0,05

Тяжелая гипертензия - - 1 3,1±3,0 >0,05

Всего 33 100 32 100

Сопоставление данных состояния АД до и после окончания исследования показало, что в основной группе по окончании исследования количество больных с нормальным артериальным давлением увеличилось с 5,7+ 3,9% до 45+8,6% /на 39,8%/ с чёткой статистической достоверностью /р < 0,001/, а число больных с "мягкой" гипертензией уменьшилось на 19% /р = 0,05/, больных с тяжёлой гипертензией вообще не отмечалось, хотя в начале исследования их было 5. В контрольной группе к концу исследования контингент больных с нормальным АД увеличился с 6,1+4,1% до 28,1+7,8% /то есть на 22% / со статистической достоверностью /р < 0,05/. Следовательно, комбинированный метод профилактики ПОНМК является более эффективным в регулировании артериального давления.

К концу исследования в основной группе осталось 33 человека /один погиб в автокатастрофе, одна больная умерла от пневмонии/, в контрольной группе осталось 32 человека /одна пациентка уехала из города Ставрополя в другой регион страны /.

Данные, касающиеся ПОНМК, по окончании исследования приведены в таблице 12.

Таблица 12

ПОНМК у лиц молодого возраста по окончании исследования

Тип ПОНМК Основная группа Контрольная группа Р

Абс в % /р+т/ абс в % /р+т/

ТИА 1 3,0+2,8 4 12,5+5,7 >0,05

ИИ 1 3,0+2,8 3 9,4+5,0 >0,05

ГИ - - - - -

САК - - 1 3,1+3,0 -

Всего 2 6,1+4,0 8 25,0+7,5 <0,05

Данные таблицы показывают, что частота ПОНМК у пациентов контрольной группы составила 8 /25,0+7,5% / человек, а в основной - 2 /6,1+4,0 / человек. Различия показателей статистически достоверны /р < 0,05 /. Следовательно, в основной группе пациентов с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения оказалось в 4 раза меньше, чем в контрольной группе, что лишний раз подтверждает преимущество нового комбинированного метода профилактики перед известными /медикаментозными/ методами.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста была установлена следующая закономерность: по типу острых нарушений мозгового кровообращения чаще отмечались ишемические инсульты, которые у абсолютного большинства протекали благополучно - в виде малых инсультов и закончившихся выздоровлением, у остальных - улучшением/ с незначительным неврологическим дефицитом/. У больных с геморрагическими инсультами и суб-арахноидальными кровоизлияниями клиническая картина отличалась тяжёлым течением с высоким процентом смертности.

2. Наиболее частым фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста оказалась артериальная ги-пертензия, по степени выраженности это была нормально повышенная или "мягкая" гипертензия, приводившая не только к ишемическим инсультам, но и к геморрагическим инсультам и субарахноидальным кровоизлияниям.

3. В ранней диагностике острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста наиболее информативными оказались: при транзиторных ишемических атаках, ишемических и геморрагических инсультах нейровизуальные методы исследования /КТ, МРТ, МРА/, при субарахноидальных кровоизлияниях - ликворологические исследования.

4. Частота развития острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, была связана с определённой сезонностью - они чаще развивались в зимне-весенний сезон, что было обусловлено неблагоприятными климатическими факторами /частые, резкие колебания барометрического давления, сменой ясной и пасмурной погоды, особой характеристикой розы ветров/.

5. Морфологические данные, полученные при исследовании мозга умерших больных, позволяли выявить не только причину сосудистой катастрофы, её локализацию, степень поражения различных отделов мозга, но и вторичные факторы /отёк, дислокация мозга, ишемия ствола мозга,

вторичные кровоизлияния/, осложнявшие течение ОНМК у лиц молодого возраста.

6. В профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста наиболее эффективным оказался новый комбинированный метод, включавший в себя как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию, позволивший в 4 раза снизить частоту ПОНМК по сравнению с традиционными /медикаментозными/ методами профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные об особенностях клинической картины различных типов острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста может явиться основой для определения ведущих направлений диагностики и лечения больных с этой патологией.

2. Сопоставление данных диагностической ценности различных диагностических тестов помогут правильно ориентироваться в их выборе при различных типах острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.

3. Установление фактора сезонности развития острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста позволит больным с наличием артериальной гипертензии проводить как первичную, так и вторичную профилактику ЦВЗ.

4. Предложенный новый комплексный метод профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста позволяет получать высокие терапевтические результаты, что даёт возможность рекомендовать его для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стародубцев A.A. Факторы риска и профилактика ОНМК у лиц молодого возраста // Материалы межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных. Тезисы докладов.- Ставрополь. - 2004.-с.433 -434.

2. Стародубцев A.A. Клиническая характеристика ОНМК у лиц молодого возраста. // Материалы межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Тезисы докладов. - Ставрополь.- 2004. -с.434 -435.

3. Стародубцев A.A. Острые нарушения мозгового кровообращения у лиц молодого возраста. //Материалы межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных. Тезисы докладов. - Ставрополь.-2004,- с.435 - 436.

4. Стародубцев A.A., Стародубцев А.И., Долгова И.Н. Влияние метеофакторов на развитие острых нарушений мозгового кровообращения у молодых людей. .Журнал "Современные научные исследования". Кисловодск. 2004, № 4.-С.147.

5. Стародубцев A.A. Особенности клинического течения острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста. // Материалы межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных. Тезисы докладов.-Ставрополь.-2005,- с.510 - 511.

6. Стародубцев A.A., Долгова И.Н., Стародубцев А.И. Профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.// Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. Том И,- Курск.- 2005,- с.86 - 87.

Рационализаторское предложение

Стародубцев A.A., Долгова H.H., Стародубцев А.И. Комплексный метод профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.- Удостоверение № 1150 от 20.11.04 г.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гармон

АТФ - ангиотензинпревращающий фермент

ГИ - геморрагический инсульт

ГКБ - городская клиническая больница

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МРА - магнитнорезонансная ангиография

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РЭГ - реоэнцефалография

САК - субарахноидапьное кровоизлияние

СтГМА - Ставропольская государственная медицинская академия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Стародубцев Александр Анатольевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15.06.05. Подписано в печать 15.06.05. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. псч. 1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1778. Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

РНБ Русский фонд

2006-4 9158

Распространенность цереброваскулярных заболеваний /ЦВЗ/ в мире очень велика и составляет в экономически развитых странах около 15%, а смертность от этой патологии превышает 30% и уверенно занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения. Доля острых нарушений мозгового кровообращения/ОНМК/ в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного ОНМК достигает показателя 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности людей трудоспособного возраста. В России ежегодно ОНМК развивается более чем у 450000 человек, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из россиян переносит инсульт, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания/Варакин Ю.Я.,1994; Виленский Б.С., 1995, 2002;Скворцова В.И.,2001; Гусев Е.И.,2003; Klag М. et al.,1989; Chlmers J. et al., 2000/.

В.М.Трошин, Е.М.Бурцев, В.Д. Трошин/1995/; В.Д.Трошин/2003/; Ю.Я.Варакин/2003/ указывают на то, что в последние годы отмечается тенденция ежегодного роста ЦВЗ, охватывая не только людей среднего и пожилого возраста, как наиболее подверженного этой патологии, но и молодого возраста. Причиной подобного роста и особенно "омоложения" указанных заболеваний является урбанизация, изменение социально-экономических условий, смены социальной ориентации, увеличение стрессовых ситуаций, злоупотребление алкоголем и наркотиками, уменьшение двигательной активности, миграционные процессы.

И если клиническая картина ОНМК у людей среднего и пожилого возраста изучена в достаточной степени /Шмидт Е.В.,1975; Гусев Е.И.,1992; Верещагин Н.В. с соавт.,1993, 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С.,2002/, то клиническая характеристика ОНМК у лиц молодого возраста во многом еще остается недостаточно выясненной

Ширетова Д.Ч., 1971; Бурцев Е.М.,1978; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2001; Захарушкина И.В. с соавт., 2003; Qurechi A.I. et al., 1995/.

Неоднозначны и данные, касающиеся ведущего фактора риска ОНМК у людей молодого возраста. Д.Ч. Ширетова /1971/, Е.М.Бурцев/1978/ указывают на ведущую роль вторичной артериальной гипертензии, а А.С. Деев, И.В. Захарушкина/2001/, Runz-Sandoval J.L./1999/ на первое место ставят сосудистые мальформации, в особенности у людей моложе 30 лет.

Среди перенесших ОНМК основной причиной инвалидности и смерти являлись повторные острые нарушения мозгового кровообраще-ния/ПОНМК/, которые развивались в течение года у 5 - 25% пациентов, в течение 5 лет - у 20 - 40% /Варакин Ю.Я. с соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002; Гехт А.Б., 2002/. Одной из главных причин, приводящих к ОНМК является артериальная гипертензия, которая более чем у 80% пациентов приводит к инсульту /Гусев Е.И. с соавт.,2003; Чазов Е.И.,2003/. Поэтому профилактика ПОНМК является актуальнейшей клинической проблемой. Но существующие медикаментозные методы профилактики ПОНМК лишь частично решают эту проблему, так как вероятность её достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции /Суслина З.Н.,Танашян М.М.,2003; Белоусов Ю.Б. с соавт.,2004; Скворцова В.И.,Стаховская Л.В.,2004/.

Большая распространённость ЦВЗ, высокая частота встречаемости ОНМК, инвалидности и смертности после перенесенной сосудистой катастрофы, значительное "омоложение" сосудистых заболеваний, указывают на насущную необходимость изучения этой патологии у лиц молодого, трудоспособного возраста, в особенности проживающих в приграничном, наиболее опасном в террористическом плане регионе - на Ставропольской возвышенности. Значительная угроза развития ПОНМК у людей, перенесших ОНМК, диктует необходимость разработки новых профилактических мероприятий, направленных на профилактику ПОНМК, так как существующие методы не решают полностью этой проблемы. Всё это говорит об актуальности исследований, направленных на изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики ПОНМК у лиц молодого возраста.

Цель исследования Изучение особенностей клинического течения ОНМК у лиц молодого возраста, установление ведущего фактора риска, разработка на этой основе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК.

Задачи исследования.

1. Изучение особенностей клинического течения заболевания у лиц молодого возраста в зависимости от типа ОНМК и бассейна кровоснабжения.

2. Установление ведущего фактора риска ОНМК у людей молодого возраста и своевременной коррекцией его негативного влияния.

3. Оценка роли различных диагностических тестов в выявлении ОНМК у лиц молодого возраста на ранней стадии заболевания.

4. Исследование морфологических изменений головного мозга при различных типах ОНМК у людей молодого возраста.

5. Разработка профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования

Впервые будет изучена и описана клиническая картина ОНМК у лиц молодого возраста, проживающих в условиях Ставропольской возвышенности.

Будет выявлен ведущий фактор риска развития ОНМК у людей молодого возраста и отмечена сезонность развития ОНМК, что позволит в определённый сезон с успехом проводить первичную профилактику ЦВЗ, воздействуя на этот фактор.

Разработан новый метод профилактики ПОНМК, позволяющий для этой цели использовать не только медикаментозную, но и немедикаментозную терапию.

Методы исследования

Клинический, который позволит дать оценку дебюта заболевания, расшифровать особенности общемозговых и очаговых неврологических симптомов в зависимости от типа ОНМК и бассейна кровоснабжения.

Нейровизуальные и другие диагностические тесты. Анализ используемых тестов даст возможность установить их истинную диагностичекую ценность в распознавании ОНМК у людей молодого возраста.

Морфологический метод исследования головного мозга позволит глубже изучить патологические изменения в молодом возрасте.

Проведение сравнительных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ПОНМК позволит выявить наиболее эффективный метод и рекомендовать его к использованию в практическом здравоохранении.

Статистический метод, который позволит установить достоверность полученных результатов.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведённых исследований была уточнена клиническая картина ОНМК у людей молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, позволяющая уже на ранней стадии заболевания еще до применения дополнительных методов исследования определять тип ОНМК и проводить патогенетическую терапию. Сравнительная оценка использования различных дополнительных исследований в остром периоде заболевания позволила рекомендовать нейровизуальные методы /КТ и МРТ/ дополнительного исследования при ишемических и геморрагических инсультах, тогда как при субарахноидальных кровоизлияниях более информативной оказалась люмбальная пункция и только в более позднем периоде при САК целесообразно использовать MP А. Статистически достоверно доказана большая профилактическая эффективность нового /комбинированного/ метода профилактики ПОНМК перед традиционными /медикаментозными/ методами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных методов медицинской помощи, 4-й городской клинической больницы города Ставрополя, Ставропольского краевого кардиологического диспансера, Благодарненской центральной районной больницы; они используются так же в учебных программах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Клиническая картина ОНМК у лиц молодого возраста, проживающих на Ставропольской возвышенности, имеет свои характерные особенности.

• Климатические особенности Ставропольской возвышенности предрасполагают к сезонности возникновения ОНМК у людей молодого возраста.

• Выбор наиболее информативного диагностического теста в диагностике ОНМК у лиц молодого возраста диктуется необходимостью раннего назначения адекватной патогенетической терапии.

• Морфологические изменения головного мозга у людей молодого возраста при ОНМК указывают на неспособность сосудов мозга компенсировать экстремальные нагрузки на них.

• Гипертоническая болезнь - наиболее грозный и частый фактор риска ОНМК у лиц молодого возраста.

• Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ПОНМК у молодых людей с помощью нового метода профилактики, дают возможность значительно сократить эти грозные осложнения.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования отражены в 5 печатных работах и одном рационализаторском предложении. Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СтГМА /Ставрополь, 2004, 2005/, на краевом обществе неврологов /2005/, на итоговой научной конференции сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию Курского государственного медицинского университета /Курск, 2005/. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии СтГМА /апрель 2005/.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций; изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста была установлена следующая закономерность: по типу острых нарушений мозгового кровообращения чаще отмечались ишемические инсульты, которые у абсолютного большинства больных протекали благополучно - в виде малых инсультов и закончившихся выздоровлением, у остальных больных - улучшением/с незначительным неврологическим дефицитом/. У больных с геморрагическими инсультами и субарахноидальными кровоизлияниями клиническая картина отличалась тяжёлым течением с высоким процентом смертности.

2. Наиболее частым фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста была артериальная гипертен-зия, по степени выраженности это была нормально повышенная или "мягкая" гипертензия, приводившая не только к ишемическим инсультам, но и к геморрагическим инсультам и субарахноидальным кровоизлияниям.

3. В ранней диагностике острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста наиболее информативными оказались: при ТИА, ишемических и геморрагических инсультах нейровизуальные методы исследования /КТ, МРТ, МРА/, при субарахноидальных кровоизлияниях - люмбальная пункция.

4. Частота развития острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста на Ставропольской возвышенности была связана с определенной сезонностью - чаще развивалось ОНМК в зимне-весенний сезон, что было обусловлено неблагоприятными климатическими факторами года /частые, резкие колебания барометрического давления, сменой "ясной" и "пасмурной" погоды, особой характеристикой розы ветров/.

5. Морфологические данные, полученные при исследовании умерших больных, позволяли выявлять не только причину сосудистой катастрофы, ее локализацию, степень поражения различных отделов мозга, но и вторичные факторы /отёк, дислокацию мозга, ишемию ствола, вторичные кровоизлияния/ осложнявшие течение ОНМК у лиц молодого возраста.

6. В профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста наиболее эффективным оказался комбинированный метод, включавший в себя как медикаментозную , так и немедикаментозную терапию, позволивший в 4 раза снизить частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения по сравнению с традиционными/медикаментозными/ методами профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные об особенностях клинической картины различных типов острых нарушений мозгового кровообращения у молодых людей может явиться основой для определения ведущих направлений диагностики и лечения больных с этой патологией.

2. Сопоставление данных диагностической ценности различных диагностических тестов помогут правильно ориентироваться в их выборе при различных типах острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Установление фактора сезонности развития острых нарушений мозгового кровообращения у людей молодого возраста позволит больным с наличием артериальной гипертензии проводить как первичную, так и вторичную профилактику цереброваскулярных заболеваний.

4. Предложенный комплексный метод профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения позволяет получать высокие терапевтические результаты, что дает возможность рекомендовать его для широкого внедрения в практическое здравоохранение.