Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской области: эпидемиологические аспекты, клиническая и социальная эффективность лечения

На правах рукописи

Коцкая Наталья Николаевна

Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской

клиническая и социальная эффективность лечения

14.01.08 - педиатрия, 14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стенени кандидата медицинских паук

V

области: эпидемиологические аспекты,

Москва 2012

005017524

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Масчан Алексей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Буслаева Галина Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор Сметанина Наталья Сергеевна

Ведущая организация: ФГБУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита диссертации состоится 2012 г. в ¿*6<асов на заседании

диссертационного совета Д208.050.01. в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117198, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Федерального научно-юйшического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.'

Автореферат разослан «Ґ у^/іО 12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования.

Сохранение и укрепление здоровья детского населения Российской Федерации, особенно в отношении социально значимых болезней (ВИЧ, туберкулез, злокачественные новообразования, наследственные коагулопатии и другие болезни крови), является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Среди заболеваний кроветворной и лимфатической ткани наиболее высокий удельный вес (55,8%) на протяжении двух последних десятилетий сохраняется за острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) (Аксель Е.М. и соавт., 1995-2009; Чиссов В.И. и соавт., 1995-2012). Благодаря внедрению новых технологий лечения (программная полихимиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток), достигнуты значительные успехи в лечении ОЛЛ у детей (Румянцев А.Г., 2010). Однако 5-летняя выживаемость детей при ОЛЛ не превышает порог 80% (Карачунский АЛ и соавт., 2008; Румянцев А.Г. и соавт., 2010), рецидивы возникают в 20% случаев ОЛЛ (Савва Н.Н. и соавт., 2009), качество жизни детей остается сниженным даже после излечения (Сабирова А.В. и соавт., 2008). Проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности детей с ОЛЛ возможно при адекватном учете и регистрации больных, а оценка качества диагностики и результатов лечения — при длительном динамическом наблюдении (Румянцев А.Г., 2010; Варфоломеева С. Р. и соавт., 2008; Парамонов В.В. и соавт,, 2009). В Российской Федерации создшше взаимодействующих регистров злокачсствсшгых заболеваний находится на стадии становления, сохраняются расхождения между официальными и фактическими статистическими данными (Качалов Д.Ю. и соавт., 2009).

Недостаточность сведений о заболеваемости ОЛЛ детей Омской области, клинической и «социальной» эффективности проводимой программной химиотерапии определило актуальность данного исследования.

Цель исследования - определить показатели заболеваемости детей ОЛЛ и смертности в Омской области и дать комплектную оценку результатов лечения.

__. 3

Задачи исследования.

1. Определить величину и динамику среднегодовых показателей заболеваемости ОЛЛ и смертности детей, проживающих на территории Омской области, за период 1993-2011 гг.

2. Определить заболеваемость ОЛЛ детей в зависимости от места проживания (г. Омск / сельские районы Омской области) за период 1993— 2011 гг.

3. Сравнить эффективность лечения детей с ОЛЛ по протоколу АЬЬ-ВРМ-90т в Омской области в динамике (1993-2000 гг. и 2001-2011 гг.).

4. Сравнить эффективность лечения детей с ОЛЛ по протоколу АЬЬ-ВРМ-90т в Омске с данными крупных российских и европейских клиник.

5. Оценить «социальную эффективность» лечения по протоколу А1Х-В17М-90т в Омской области на основании изучения качества жизни детей в ремиссии ОЛЛ.

Научная новизна исследования.

Определение «грубых» и стандартизированных по возрасту показателей заболеваемости ОЛЛ и смертности от ОЛЛ детей Омской области, сравнение их с аналогичными показателями других регионов РФ, стало возможным благодаря применению стандартизированных международных методик. Показано, что в динамике заболеваемость детей ОЛЛ в Омской области стабильна, составляет в среднем в год 2,6±0,25 случая на. 100 тыс. детского населения, не отличается от заболеваемости ОЛЛ других регионах России. За период 1993-2011 гг. смертность от ОЛЛ в Омской области уменьшилась с 1,4±0,2 до 0,6±0,11 на 100 тыс. детского населения, составляя в среднем в год 0,89±0,12 случая на 100 тыс. детского населения. Определены показатели заболеваемости ОЛЛ детей в зависимости от места проживания (город Омск, сельские районы Омской области), что является косвенным маркером социально - экологического благополучия в регионе.

Оценка клинической эффективности терапии ОЛЛ в Омской области была проведена на основании международных критериев с определением общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости. В динамике увеличились показатели выживаемости детей с ОЛЛ за периоды 1993-2000 гг. и 2001-2011 гг.: общая выживаемость (ОВ) составила 65,3±5,2% и 79,3±5,6% соответственно, бессобытийная выживаемость (БСВ) - 58,2±5,4% и 76,0±5,8% соответственно, безрецидивная выживаемость (БРВ) - 6б,8±5,7% и 86,2±5,6% соответственно. Показатели эффективности лечения ОЛЛ за период 1993-2011 гг. в Омской области не отличались от аналогичных в крупных российских клиниках, но были ниже, чем в кооперативной группе ВРМ (БСВ составила 66,2±4,0%, 74,4±4%, 78,0±0,9% соответственно).

В Омской области была определена «социальная эффективность» лечения ОЛЛ на основании изучения качества жизни детей в ремиссии ОЛЛ более 5 лет. Исследование проводилось по международной методологии с использованием общего валидизированного детского опросника Рес1С>Ь 4.0 ™ вСБ. По данным анкетирования, у детей, излеченных от ОЛЛ, суммарный балл по всем шкалам был ниже, чем у условно - здоровых детей: у детей 8-12 лет (при оценке родителями) 68,17±2,7 против 79,29±3,1, у детей 13-18 лет (при самооценке) 74,19±3,4 против 84,74±2,2.

Практическая значимость.

Полученные медико-частотные характеристики ОЛЛ у детей, кумулированы в базу данных «Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской области за период 1993-2011 гг.» (свидетельство о государственной регистрации в Реестре баз данных № 2012620204 от 17.02.2012). Использование полученных показателей и поддержание данного популяционного регистра позволит планировать и научно обосновывать объем кадрового, инструментального и лекарственного обеспечения пациентов с ОЛЛ, проживающих на территории Омской области.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации сообщены на: научно-практических конференциях молодых ученых, посвященных памяти академика РАМН В. П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии и детской хирургии» (Омск, 22.04.2009, 21.04.2010 гг.); межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке» (Рязань, 29.09.2011); межрегиональной научно-практической конференции «Человек и- среда» (Омск, 12.10.2011); всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 15.11.2011); всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (симпозиум «Актуальные вопросы патологии детского возраста») (Омск, 17.11.2011); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Бюджетного Управления Здравоохранения Омской области Областной детской клинической больницы «Избранные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии-реаниматологии» (Омск, 24.11.2011); международной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины» (Новосибирск, 28.11.2011); расширенном заседании кафедр Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Омск, 27.12.2011); XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 24-27.02.2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического указателя, включающего 178 работ отечественных и 62 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

Пациенты и методы исследования.

Изучаемая нозологическая форма - острый лимфобластный лейкоз, обследуемая популяция - дети в возрасте от рождения до 14 лет 11 месяцев 29 дней, наблюдаемая территория - Омская область, период наблюдения -01.01.1993 по 1.01.2011. Среди учитываемых параметров были следующие: паспортная часть; анамнез заболевания; данные основных и дополнительных методов исследования; протокол лечения и ответ на терапию на 8 и 33 день лечения; данные о произошедших с пациентом событиях (жив, рецидив, смерть). 'Полученную информацию вносили в специально созданную исследовательскую базу данных «Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской области за период 1993-2011 гг.» (свидетельство о государственной регистрации в Реестре баз данных № 2012620204 от 17.02.2012) и проводили статистическую обработку данных.

На 1 этапе исследования рассчитывали среднегодовые «грубые» и стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости детей ОЛЛ и смертности от ОЛЛ в возрасте от 0 до 14 лет 11 мес. 29 дней за период с 1993 по 2011 гг., анализировали динамические ряды этих показателей. Определяли заболеваемость детей ОЛЛ в 32 районах Омской области и городе Омске (картографический анализ).

На 2 этапе исследования клиническую эффективность терапии детей с ОЛЛ (п=173) по протоколу ALL-BFM-90m оценивали по следующим

параметрам: вероятность выживаемости (общая, бессобытийная, безрецидивная), удельный вес пациентов, достигших полной ремиссии, находящихся в полной продолжительной ремиссии, процент детей с рецидивами OJLJI, удельный вес летальных исходов. Результаты лечения OJIJT у детей, проживающих на территории Омской области, сравнивали за два временных периода (1993-2000 гг. и 2001-2011 гг.). Во время первого периода дети с OJIJI получали терапию в двух клиниках Омска (Областная детская клиническая .больница и Областной онкологический диспансер), сбор информации осуществлялся ретроспективно. За второй период все дети с OJIJI, проживающие на территории Омской области получали лечение только в Областной детской клинической больнице, сбор информации осуществлялся проспективно. Для проведения горизонтального клинического анализа сравнивали эффективность лечения по протоколу ALL-BFM-90m в Омске и в двух группах сравнения. Сопоставления результатов лечения стало возможным, так как лечение проводилось по идентичному протоколу, соотношение пациентов по полу, возрасту, инициальному количеству лейкоцитов в периферической крови, иммунофенотипу бластных клеток в основной группе и группах сравнения было одинаковым. Группа сравнения №1 - это пациенты, которые получали в клиниках Москвы: два отделения Российской детской клинической больницы и отделение детской гематологии Морозовской детской клинической больницы (Бойченко Э.Г. с соавт. 2009). Группа сравнения №2 -это пациенты, которые получали лечение в 96 гематологических центрах Германии, Австрии и Швейцарии (мультицентровое исследование кооперативной группы BFM SG) (Schrappe М. et al. 2000).

На 3 этапе исследования «социальная эффективность» лечения детей с OJIJI в ремиссии более 5 лет определялась по качеству их жизни. Для анкетирования использовался валидизированный опросник Pediatrics Quality of Life Inventory, Generic Core Scales (PedQL) (Varni J. et al., 1999 - 2002). Сравнивались параметры качества жизни детей излеченных от OJIJI (8-12 лет и

13-18 лет) и условно - здоровых детей такого же возраста при самооценке и оценке родителями.

Для выявления статистической значимости различий между сравниваемыми показателями использовали ^критерий Стьюдента, Фишера, при этом различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Величина и динамика показателей заболеваемости детей ОЛЛ и смертности от ОЛЛ в Омской области за период 1993 - 2011 гг.

Среднегодовая численность детского населения в возрасте до 15 лет в Омской области составила 387867±19199 за период 1993-2011 гг. Всего за анализируемый период было зарегистрировано 189 случаев ОЛЛ, в среднем -10,5±1,28 случая в год. Средний «грубый» показатель заболеваемости ОЛЛ детей Омской области за период 1993-2011 гг. составил 2,6±0,25 на 100 тыс. детского населения и был сопоставим с аналогичными показателями в других регионах России: в Республике Бурятия - 2,22±0,16 (Будаева Д.Д., 1999), в Астраханской области - 3,1±0,21 (Халтурина И.Л., 2007), в Брянской области -2,92±0,26 случая на 100 тыс. детского населения (Крылова В.В., 2011).

Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛЛ, стандартизированный по возрасту, составил 2,9±0,27 на 100 тыс. детского населения, его значения анализируемый период колебались от минимального 1,12 (2005 г.) до 4,99 (1995 г.) на 100 тыс. детского населения. Однако, несмотря на эти колебания, тренд за период 1993-2011 гг. имел практически горизонтальный ход (рис. 1).

Рис. 1. Динамика стандартизированного по возрасту показателя заболеваемости (АБЯ) ОЛЛ детей Омской области за период 1993-2011 гг.

Максимальный показатель заболеваемости OJIJI (5,2±0,64 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста) был получен для детей в возрасте от 1 года до 4 лет, минимальный (1,17±0,23 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста) - для детей в возрасте от 10 до 14 лет. Одинаковыми были показатели заболеваемости для детей до 1 года и от 5 до 9 лет (2,23±0,б и 2,4±0,3 на 100 тыс. детского населения соответственно), занимая промежуточное положение.

Среднегодовой показатель заболеваемости OJLJI, стандартизированный по возрасту, у детей, проживающих в сельской местности Омской области, был выше, чем у детей, проживающих в городе Омске: 3,70±0,42 и 2,14±0,24 на 100 тыс. детского населения соответственно. Среднегодовой стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости ОЛЛ детей в 32 сельских районах Омской области за 18 - летний период наблюдения варьировал от 0 до 5,5 на 100 тыс. детского населения. В большинстве районов Омской области (п=18) показатель заболеваемости ОЛЛ детей оказался низким (от 0,1 до 3,0 на 100 тыс. детского населения). В 5 районах (Большеуковский, Колосовский, Любинский, Седельниковский и Тевризский) случаев ОЛЛ у детей за анализируемый период не зарегистрировано. Относительно высокая заболеваемость детей ОЛЛ была выявлена в Азовском и Оконешниковском районе Омской области, самая высокая - в Омском, Муромцевском и Тарском районах (более 5,0 на 100 тыс. детского населения).

Средний «грубый» показатель смертности от ОЛЛ детей Омской области за анализируемый период составил 0,89±0,12 на 100 тыс. детского населения и был ниже, чем в Астраханской области - 2,13±0,27 на 100 тыс. детского населения (Халтурина И.Л., 2007) и в Республике Бурятия - 1,75±0,16 на 100 тыс. детского населения (Будаева Д.Д., 1999), но при этом выше, чем в Московской области - 0,79 (для детей от рождения до 4 лет), 0,44 (для детей 5-9 лет), 0,5 на 100 тыс. детского населения (для детей 10-14 лет) (Шаманская Т.В., 2005).

Средний показатель смертности детей от ОЛЛ, стандартизированный по возрасту в Омской области за период 1993-2011 гг., составил 0,99±0,13 на 100 тыс. детского населения. Максимальный показатель смертности от ОЛЛ был зарегистрирован в 1993 г. (2,5 на 100 тыс. детского населения), а минимальный - в 2008 г. (0,29 на 100 тыс. детского населения), тренд в динамике отрицательный с выраженным темпом снижения - 8% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика стандартизированного по возрасту показателя смертности (АЯЯ) ОЛЛ детей Омской области за период 1993-2011 гг.

Снижение показателей смертности детей от ОЛЛ в Омской области при стабильной заболеваемости обусловлено применением эффективной технологии лечения ОЛЛ (программная риск-адаптированная терапия по протоколу А1Х-ВРМ-90т), улучшением качества сопроводительной и гемотрансфузйонной терапии.

Клиническая эффективность лечения OJIJI по протоколу ALL-BFM-90т у детей, проживающих на территории Омской области.

За период 1993-2011 гг. 173 ребёнка с OJIJI получили лечение по протоколу ALL-BFM-90m в Омской области (91,5% от всех 189 детей с OJIJI). На момент выборки (25.06.2011) 117 из 173 пролеченных пациентов находились в полной продолжительной ремиссии (67,6%), летальный исход был у 43 из 173 (24,85%), рецидив заболевания развился у 32 из 173 (18,49%), потеряны из-под наблюдения были 19 из 173 (10,9%) детей. Показатели выживаемости, определенные по методу E.JI Каплана и П. Майера, составили: общая выживаемость 71,0±3,9% (рис. 3)., бессобытийная выживаемость 66,2±4,0% (рис. 4)., безрецидивная выживаемость 75,0±4,1% (рис. 5).

Функция выживаемости о Complete t Censored

11=173, ОВ=71,0±3,9%

1S 20

Время (пет)

Рис. 3. Общая выживаемость (ОВ) пациентов с ОЛЛ в Омской области за период 1993-2011 гг.

функция выживаемости о Сотр1йе ♦ Сепетгес!

! | 1 _____!_______________ --------

1...... ' ! п=173, БСВ=66,2±4,0%

, " '7

1 1 I т I ! | | | 1 1 Г \ 1 I ! | [' | ; ; » | ! 1 1 ! ! | ( | ! ' -----

Время (лет)

Рис. 4. Бессобытййная выживаемость (БСВ) пациентов с ОЛЛ в Омской области за период 1993-2011 гг.

функция выживаемости & Сотр1е1в +■ Сапатгс)

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость (БРВ) детей с ОЛЛ в Омской области за

период 1993-2011 гг.

Результаты лечения OJIJI у детей в Омской области значимо улучшились в динамике с 1993 по 2011 год (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения OJIJI у детей Омской области по протоколу ALL-BFM-90m за период с 1993 по 2000 гг. и с 2001 по 2011 гг.

Показатель 1993-2000 гг. (п=98) 2001-2011 гг. (п-75) > Р (Фишер)

абс. % абс. %

смерть в индукции 5 5,1 4 5,3 0,603

первая ремиссия 83 84,7 71 94,7 0,047

смерть в ремиссии 5 5,1 5 6,7 0,452

рецидивы 25 25,5 7 9,3 0,005

потеряны из-под наблюдения 19 19,4 0,0 0,0 0,001

полная продолжительная ремиссия 56 57,1 61 81,3 0,0006

пятилетняя общая выживаемость 65,3±5,2 79,3±5,6 0,030

пятилетняя бессобытийная выживаемость 58,2±5,4% 76,0±5,8% 0,016

пятилетняя безрецидивная выживаемость 66,8±5,7 86,2±5,6 0,002

Примечание: р>0,05 недостоверные различия, р<0,05 достоверные, р<0,01 достоверные с высокой степенью надежности, р<0,001 достоверные с высшей степенью надежности.

За период 2001-2011 гг. по сравнению с периодом 1993-2000 гг. был больше процент детей, достигших первой ремиссии на 33 день лечения и находившихся на момент выборки в полной длительной продолжительной ремиссии,■ в .три раза меньше стал удельный вес рецидивов заболевания.

___________________ .. 15

Потерянными из-под наблюдения были пациенты, пролеченные только за период 1993-2000 гг., информация о детях получивших терапию с 2001 по 2011 гг. была собрана полностью. Процент летальных исходов до и после достижения ремиссии был одинаковым для двух временных периодов. Уменьшение таких событий как рецидив заболевания (полное событие) и потери из-под наблюдения (цензурированное событие) привело к значимому увеличению показателей выживаемости (табл. 1, рис. 6).

о Completa Censored

Рис. 6. Бессобытийная выживаемость (БСВ) пациентов с ОЛЛ пролеченных в Омской области за периоды 1993-2000 г. и 2001-2011 гг.

Клиническая эффективность протокольного лечения в Омской области была сопоставима с таковой в крупных российских клиниках, но ниже, чем в группе ВРМ (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения детей с ОЛЛ по протоколам А1Л-ВРМ-90т в клиниках Омска, Москвы и ВБМ вв.

Показатель Омск (п=173) Москва (п=149) * ВРМ-80 (п=2178) ** р (Фишер)

абс. % абс. % абс. %

смерть в индукции 9 5,2 4 2,7 37 1,7 М.З.Омск-Москва <0,01 Омск-Ш-'М

первая ремиссия 154 89 144 96,6 2140 98,3 <0,005 Омск Москва <0,001 Омск-ВРМ

смерть в ремиссии 10 5,7 5 3,6 35 1,6 К.З.Омск-Москва <0,005 Омск-ВГМ

рецидив: 32 18,4 27 18,1 409 20,1 М.З.Омск-Москва N.3 Омск-ВРМ

потеряны из-под наблюдения 19 10,90 4 2,7 58 2,6 <0,001 Омск-Москва <0,001 Омск - ВРМ

полная продолжительная ремиссия 117 67,60 107 71,8 1935 90,5 М.З.Омск-Москва <0,001 Омск-ВРМ

5-БСВ 66,2±4,0% 74±4% 78,0±0,9% М.З.Омск-Москва <0,001 Омск-ВРМ

Примечание: N.8. - недостоверные различия (р>0,05), достоверные при р<0,05,

достоверные с высокой степенью надежности при р<0,01, достоверные с высшей степенью надежности при р<0,001.

Источник .опубликованных данных:

* Бойченко Э.Г., Петрова Э.М., Ивановская М.Б. и др. Сравнительный анализ режимов химиотерапии острого лимфобластного лейкоза BFM - 90, MB - 91 и PECO - 92 в Москве и Санкт - Петербурге. / Э.Г. Бойченко, Э.М. Петрова, М.Б. Ивановская и др. // Онкогематология. - 2009. - № 4. - С. 12 - 22. ** Schrappe М., Reiter A., Zimmermann М. et al. Long-term results of four consecutive trials in childhood ALL performed by the ALL-BFM study group from 1981 to 1995. // Leukemia. - 2000. - Vol. 14(12). - P.2205 - 22.

Результаты лечения в Омске были сопоставимы с результатами лечения в клиниках. Москвы по удельному весу летальных исходов до и после достижения ремиссии, количеству рецидивов заболевания, проценту детей, находившихся на момент выборки в полной продолжительной ремиссии. В Омске меньшее количество детей достигли первой ремиссии, чем в Москве, потерянно из-под наблюдения в Омске было больше, чем в Москве. БСВ в Омске и Москве была одинаковой (66,2±4,0% и 74±4% соответственно). При сравнении данных нашего исследования и группы BFM SG, получены худшие данные по всем показателям, кроме удельного веса рецидивов заболевания, который был одинаковым (18,4% и 20,1% соответственно). БСВ в Омске была ниже, чем.в BFM исследовании (66,2±4,0% и 78,0±0,9% соответственно).

«Социальная эффективность» лечения OJIJI по протоколу

ALL-BFM-90m детей, проживающих на территории Омской области.

При оценке эффективности лечения важно, чтобы пациент не только выжил (клиническая эффективность), но и параметры качества жизни должны быть на достаточно высоком уровне («социальная эффективность»). В связи с этим нами определялось качество жизни детей на основании данных анкетирования по опросникам PEDQL 4.0 GCS (Pediatrics Quality of Life Inventory, Generic Core Scales). Дети 8-12 лет с ОЛЛ в ремиссии более 5 лет и здоровые дети такого же возраста одинаково оценивали качество жизни (суммарный балл 73,7±2,8, и 76,67±3,0 соответственно). Родители детей 8-12 лет с ОЛЛ по сравнению с родителями здоровых детей, считали сниженным качество жизни по шкалам социального (73,66±4,1 против 87±3,6) и эмоционального функционирования (66,33±4,5 против 77,75±2,9) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели качества жизни детей 8-12 лет основной и контрольной групп (по данным родительских форм опросника РЕО<ЗЬ 4.0 вСБ) в баллах.

8-12 лет, оценка родителей

Шкалы функционирования основная группа (М±т) контрольная группа (М±т) Р

Физическое функционирование 74,372±5,1 83,94±3,2 0,12

Эмоциональное функционирование 66,33±4,5 77,75±2,9 0,046

Социальное функционирование 73,66±4,1 87±3,6 0,02

Жизнь в школе 58,33±4,6 68,5±4,6 0,13

Суммарные шкалы:

Психосоциальное функционирование 66,11±2,6 77,75±3,2 0,009

Суммарная шкала 68,17±2,7 79,29±3,1 0,01

19

Примечание: р>0,05 недостоверные различия, р<0,05 достоверные, р<0,01 достоверные с высокой степенью надежности, р<0,001 достоверные с высшей степенью надежности.

Дети 13-18 лет с ОЛЛ в ремиссии более 5 лет (при самооценке) имели более низкие параметров качества жизни по сравнению со здоровыми детьми такого же возраста по шкалам физического функционирования (77,93±4,2 против 88,74±2,4) и жизни в школе (60,29±5,2 против 79,50±3,3) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели качества жизни детей 13-18 лет основной и контрольной групп (по данным детских форм опросника РЕВрТ, 4.0 СС8) в баллах.

Шкалы функционирования 13-18 лет, самооценка Р

основная группа (М±т) контрольная группа (М±т)

Физическое функционирование 77,93±4,2 88,74±2,4 0,035

Эмоциональное функционирование 72,94±4,7 79,75±2,8 0,22

Социальное функционирование 81,20±3,4 91,00±2,2 0,19

Жизнь в школе 60,29±5,2 79,50±3,3 0,004

Суммарные шкалы:

Психосоциальное функционирование 72,94±3,6 83,41±2,3 0,022

Суммарная шкала 74,19±3,4 84,74±2,2 0,015

Примечание: р>0,05 недостоверные различия, р<0,05 достоверные, р<0,01 достоверные с высокой степенью надежности, р<0,00 Достоверные с высшей степенью надежности.

Родители детей 13—18 лет, излеченных от ОЛЛ и родители здоровых детей 13-18 лет, оценивали качество жизни детей одинаково (суммарный балл 80,58±3,8 и 77,89±2,6 соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о важности проведения адекватного учета больных с ОЛЛ, соблюдения стандартов лечения, мониторинга качества жизни детей с ОЛЛ в ходе динамического наблюдения.

выводы

1. Среднегодовой «грубый» и стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости OJIJI детей Омской области за период 1993 - 2011 гг. составил 2,6±0,25 и 2,9±0,27 на 100 тыс. детского населения соответственно, тренд динамических рядов показателей заболеваемости горизонтальный. Среднегодовой «грубый» и стандартизированный по возрасту показатель смертности детей Омской области от OJIJI за период 1993 - 2011 гг. составил 0,89±0,12 и 0,99±0,13 на 100 тыс. детского населения соответственно, тренд динамических рядов показателей смертности отрицательный.

2. Среднегодовой стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости OJIJI детей, проживающих в сельских районах Омской области достоверно выше, чем аналогичный показатель у детей, проживающих в городе (3,70±0,42 и 2,14±0,24 на 100 тыс. детского населения соответственно). Самые высокие показатели заболеваемости (более 5,0 на 100 тыс. детского населения) выявлены — в Омском, Муромцевском и Тарском районах.

3. Показатели эффективности лечения детей с OJIJI в Омской области по протоколу ALL - BFM - 90m улучшились в динамике за временные периоды 1993 - 2000 гг. и 2001 - 2011 гг.: повысились показатели общей (65,3±5,2% и 79,3±5,6% соответственно), бессобытийной (58,2±5,4% и 76,0±5,8%) и безрецидивной (66,8±5,7% и 86,2±5,6%) выживаемости.

4. Эффективность лечения OJIJI у детей в Омской области аналогична данным крупных российских клиник, но значимо ниже, чем в кооперативной группе BFM (БСВ детей в Омске составила 66,2±4,0%, в Москве - 74,4±4%, в BFM - 78,0±0,9%).

5. Качество жизни детей с OJIJI в ремиссии ниже, чем у здоровых детей: для детей в возрасте 8-12 лет при оценке родителями (по шкалам

эмоционального и социального функционирования), для детей в возрасте 13-18 лет при самооценке (по шкалам физического функционирования и жизни в школе).

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать созданную базу данных «Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской области за период 1993-2011 гг.» (свидетельство о государственной регистрации в Реестре баз данных № 2012620204 от 17.02.2012) и поддерживать её функционирование для планирования объёма и контроля качества оггкогематологической помощи детскому населению Омской области.

2. В рамках диспансерного наблюдения оценивать качество жизни детей с ОЛЛ (использование русской версии общего детского опросника РЕБС^Ь 4.0 ОСЗ) для выявления нарушений физического и психологического функционирования и проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Осмульская Н.С., Коцкая H.H., Степнов М.И., Кривцова ДА. Острый лимфобластный лейкоз у детей: результаты лечения и оценка качества жизни детей в длительной ремиссии // Сборник материалов XIII конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Томск. - 2009. - С.112.

2. Соловьева O.A., Антипенко А.Ю., Коцкая H.H. Оценка состояния здоровья и качества жизни детей с острым лимфобластным лейкозом в длительной ремиссии // Сборник трудов межрегиональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной. - Омск. -2009. - С.58-60.

3. * Кривцова Л.А, Осмульская Н.С., Коцкая H.H. Острый лимфобластный лейкоз у детей Омской области: клиника и исход в зависимости от его иммунологического фенотипа // Мать и дитя в Кузбассе. - 2010. - №3(42). - С. 22 - 25.

4. * Коцкая H.H. Медико-статистические характеристики и комплексная оценка результатов лечения острых лимфобластных лейкозов у детей // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №6 (72). - С. 8 - 13.

5. Коцкая H.H. Сравнительная оценка бессобытийной выживаемости детей с острыми лимфобластными лейкозами в Омской области в зависимости от прогностических факторов // Сборник трудов международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины». - Новосибирск. - 2011. - С. 30 - 35.

6. Коцкая H.H.. Кривцова JI.A., Осмульская Н.С. Качество диагностики острых лимфобластных лейкозов у детей в Омской области на догоспитальном этапе. // Превентивная медицина: вызовы XXI века: тезисы докладов Всероссийской научной школы. - Омск. - 2011. - С. 83 - 86.

7. Степнов М.И., Коцкая H.H. Оценка состояния здоровья и качества жизни детей с острым лимфобластным лейкозом в длительной ремиссии. // Сборник материалов XIII конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва. - 2011. - С. 832.

8. Коцкая H.H.. Кривцова JI.A., Осмульская Н.С. Влияние инициального уровня гемоглобина на выживаемость детей при лечении по протоколу ALL-BFM 90т в Омской области за период с 1993 по 2011 гг.// Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке». - Рязань. -2011.-С. 39-41.

9. Коцкая H.H.. Кривцова JI.A., Осмульская Н.С. Заболеваемость острыми лимфобластными лейкозами детей в Омской области: дескриптивный анализ данных периода 1993-2011 гг. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков и 50-летию работы профессора Г. А. Оглезнева в Омской государственной медицинской академии «Человек и среда». - Омск. -2011.-С. 210- 215.

10. Коцкая H.H.. Осмульская Н.С. Ошибки в диагностике острых лимфобластных лейкозов на догоспитальном этапе в Омской области за период 1993-2011 // Сборник научных трудов «Избранные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии-реаниматологии» -Омск.-2011.-С. 62-64.

11. Коцкая H.H. Медико-статистические характеристики острых лимфобластных лейкозов у детей в Омской области за период 19932011 гг. (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Сборник материалов XVI конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2012. - С. 375.

12. Коцкая H.H. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2012620204 «Острые лимфобластные лейкозы у детей Омской области за период 1993-2011 гг.». Зарегистрировано в Реестре баз данных 17 февраля 2012 г.

13. * Коцкая H.H.. Кривцова Л.А, Осмульская Н.С., Власенко Н.Ю. Эпидемиологические характеристики острого лимфобластного лейкоза у детей Омской области за период с 1993 по 2010 гг. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2012-Т.11 -№1 -. С. 9- 13.