Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические изменения при токсической нефропатии, вызваннойотравлением некоторыми спиртсодержащими жидкостями

р Г Г> О Я На правах рукописи

2 9 ДПР 1398

МОРОЗОВ ВИТАЛИЙ ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТОКСИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ, ВЫЗВАННОЙ

ОТРАВЛЕНИЕМ НЕКОТОРЫМИ СПИРТСОДЕРЖАЩИМИ ЖИДКОСТЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1906

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова

Научные руководители:

ЗДН, доктор медицинских наук, профессор Б. И. Шулутко

доктор медицинских наук,

профессор Р В. Бабаханян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских нук,

профессор А. А. Матышев

доктор медицинских наук,

профессор О. М. Андрющенко

Ведущая организация: Санкт-Петербургская

Академия Постдипломного Образования

Защита диссертации состоится 1996 г. на

заседании диссертационного Совета К 084.21.02 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова

Автореферат разослан щ$п ¿£¿¿/¿^1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета д.м.н., профессор

В. В. Семенова

Актуальность темы.

Отравления алкоголем и его суррогатами в течение многих лет занимают большое место среди бытовых отравлений в нашей стране по абсолютному числу летальных исходов: более 60 % всех смертельных отравлений обусловлено употреблением этанола и жидкостей на его основе [Лужников Е. А., 1995].

Аетуальность проблемы в последние годы еще более возросла в связи с отчетливой тенденцией данной патологии к росту. Заметно увеличилось количество острых отравлений. Так, с 1990 по 1994 г число подобных больных, поступивших в Центр лечения отравлений Санкт-Петербурга, возросло почти в 4 раза и составило около 25% от общего объема госпитализаций. Изменилась структура контингента в сторону преобладания лиц молодого и среднего возраста, увеличилось количество летальных исходов [ Бонитенко Е.Ю.,1994].

Бесконтрольная торговля алкогольными напитками обусловила не только заметное увеличение количества острых отравлений алкоголем и его суррогатами, но и появление необычных форм поражения внутренних органов, и в частности почек, при отравлении некоторыми спиртсодер-жащими жидкостями. [Шулутко Б.И. и др., 1994, 1995, Став-ская В.В. и др., 1995].

Токсическая нефропатия, возникающая после употребления вышеупомянутых жидкостей, имела необычную клиническую картину, которая существенно отличалась от симптомокомплекса, наблюдающегося при различных экзогенных отравлениях [Undamood С., et al., 1992, Plummer J.L., 1994, Marcussen N., Jacobsen N.O., 1992., Лужников E. А., 1994; Волынец С. И. и др., 1989], а также при острых и хронических интерстициальных нефритах эазного генеза [Тареева И. Е. и др., 1994; Шулугко Б.И., (оманденко М.С., 1991, 1988; Шишкин А.Н., 1985; Тареева И.

Е„ Лазовские И. Р., 1985; Серов В.В. и др., 1985 ] Характерными особенностями данной патологии являлись: отсроченное начало заболевания, выраженный отечный синдром, частое поражение печени по типу токсической дистрофии, поражение почек от минимальных изменений осадка мочи до тяжелой ОПН [Шулутко Б. И. и др., 1994,1995; Ставская В. В. и др., 1995].

Морфологические изменения в почках характеризовались сочетанием тубулоинтерстициальных и клубоч-ковых изменений [Шулутко Б. И. и др., 1994, 1995], и, в отдельных случаях, мембранозно-пролиферативным и мембранозным гломерулонефритом [Ставская В. В. и др., 1995].

Все вышеизложенное позволяет считать, что отравления алкоголем и его суррогатами представляют серьезную социальную и клиническую проблему, которая обусловливает актуальность и необходимость

продолжения исследований в этой области.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования состоит в разработке критериев диагностики, выявлении особенностей клинической картины и морфологических изменений при токсической нефропатии с необычными проявлениями, возникающей после употребления некоторых спиртсодержащих жидкостей.

Исходя из поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить специфические морфологические изменения в почках, в случаях прижизненной биопсии и при изучении секционного материала.

2. Сформировать диагностические критерии токсической нефропатии, вызванной спиртсодержащими жидкостями.

3. Провести сравнительный анализ клинико-мор-фологмческих изменений при данной патологии и при некоторых других экзогенных отравлениях, интерстициальных нефритах различного генеза, алкогольном поражении почек.

А. Изучить функцию почек в динамике заболевания.

Научная новизна.

Проведенное комплексное обследование больных позволило впервые выявить особенности клинических проявлений и морфологических изменений при токсической нефропатии, возникающей после употребления некоторых спиртсодержащих жидкостей. Было показано, что клиническая картина и морфологические изменения в почках при данной патологии существенно отличаются от реальных проявлений алкогольной болезни, других токсических нефропатии и тубуло-интерстициальных нефритов различного генеза.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволили разработать критерии диагностики токсической нефропатии с необычными проявлениями, которые делают возможным проведение дифференциального диагноза с другими формами поражения ночек, установить степень тяжести и осуществить прогнозирование течения токсической нефропатии, а также определяют тактику ведения больных с данной патологией.

Кроме этого, данные, полученные при изучении секционного материала, могут использоваться для определения формы и степени поражения почек при проведении :.удебно-медици! юкой экспертизы.

Апробация и реализация работы.

Результаты исследования были внедрены в нрак-(ическую работу в кардиологической и нефрологической

клиниках кафедры внутренних болезней № 2 СПбГМА ( акта о внедрении от 2.04.96 г.), в судебно-шстологическсш отделении Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (акт о внедрении от 3.04.96 г.).

Результаты работы излагались на заседаниях городского терапевтического общества в феврале 1994 г., в мае 1995 г., на конференции молодых ученых СПбГМА в апреле 1995г.

Го материалам работы сделано 5 публикаций, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного те.<ста, включая 91 страницу текстовой частч и состоит из введения, обзора литературы, материалов, объема и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 171 наименования, из которых отечественных авторов - 69, иностранных - 104. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками и 5 фотографиями.

Личный вклад автора.

Вклад автора в данную работу является основным и заключается в организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, в определении направления, объема и методов исследований, в проведении анализа и обобщении полученных результатов, в подготовке научных данных к публикации. Доля участия автора в накоплении информации составляет более 80 %, а в обобщении и анализе материалов -до 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина токсической нефропатии, возникающей после употребления некоторых спиртсо-цержащих жидкостей, отличается от симптомокомплекса, возникающего при различных экзогенных отравлениях, ост-зых и хронических интерстициальных нефритах разного енеза.

2. Морфологическая картина при данной патологии характеризуется сочетанием клубочковых и тубуло-интер-стициальных изменений.

3. Возможной причиной заболевания является совместно е воздействие на организм нескольких токсических зеществ - хлорированных углеводородов, одноатомных зпиртов и ацетона, а также продуктов их взаимодействия, (оторые содержатся в жидкостях на основе эталона.

Материалы, объем и методы исследований

В проведенной работе было обследовано 2 руппы больных: токсической нефропатией, возникшей юсле употребления суррогатов алкоголя, и хроническим ;нтерстициальным нефритом. Также приводятся данные 1атоморфологического исследования 53 человек, умерших |Т отравления СОК и результаты обработки архивного ма-ериала - истории болезни 200 человек, поступивших » ородской токсикологический центр после приема внутрь уррогатов алкоголя.

В первую группу вошли Л2 пациента токсической ефропатией, возникшей после употребления некоторых пиртсодержащих жидкостей (ТНССЖ). Среди них нре-бладали больные в возрасте от 21 до 50 лег - 29 че-овек (09 %). В возрасте до 20 лег наблюдался 1 человек ?,3 %), старше 50 лет 12 человек (28,7%). Из них муж-лн - 32 чел., женщин -10 чел. Возраст мужчин ог 18 до 65 вт. Средний - 38 »1.92 лет. Возраст женщин от 30 до 56 эт. Средний - 36 } 2.98 лет.

Вторую группу составили 23 больных хроническим интерстициальным нефритом (ХТИН) лекарственного ге-неза. Из них мужчин - 13 (56,5%), женщин - 10 (43,5%). Средний возраст составил 32 +1.04.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование в условиях стационара. Кроме этого проводилось морфологическое исследование по материалам нефробиопсии, проведенной 22 больным ТНССЖ и 10 больным ХТИН, а также гепатобиопсии, проведенной 6 больным токсической нефропатией.

Морфологическое исследование включало све-тоогпическую микроскопию почечных и печеночных биоптагов (срезы окрашивались гематоксилином и эозином, суданом-3, по методам ШИК и Ван-Гизона), а также электронную микроскопию 6 биоптатов почки больных токсической нефропатией.

Общеклиническое обследование включало : клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение клубочховой фильтрации (по клиренсу эндогенного кре-атинина), процент канальцевой реабсорбции, определение суточной потери белка с мочой. Кроме этого проанализированы развернутые биохимические анализы крови обследуемых больных с определением креатинина, мочевины, протеинограммы, холестерина, электролитов и других показателей.

Оценивались данные специальных и инструментальных исследований: электрокардиография, обзорная и экскреторная урография, данные ультразвукового исследования внутренних органов.

Архивный материал составил 200 историй болезни больных, поступивших в городской токсикологический центр. Из них женщин - 54, средний возраст - 38,4 ±1,74 лет, мужчин - 146, средний возраст - 44,7+1,56 лет. Все пострадавшие поступили в стационар через некоторое

время (от нескольких минут до 12 часов, в среднем - 4,48 +0,96 час.) после употребления различных алкогольных напитков и его суррогатов.

В данной группе больных, в связи с кратковременностью пребывания их в стационаре, не проводилось комплексное клинико-морфологическое обследование, но у всех определялось наличие в крови и моче ядовитых и сильнодействующих веществ газовохрома-тографическим методом.

Патомсрфологические данные представлены результатами анализа 41 протокола судебно-медицинского и 12 протоколов патолого-анатомического исследований трупов лиц, умерших после употребления суррогатов алкоголя. Из них мужчин было 33, средний возраст - 46,7 + 1,84 лет, женщин - 20, средний возраст - 46,4 + 2,21 лет. В анамнезе всех умерших имело место хроническое злоупотребление алкоголем и употребление его суррогатов, а именно спирта "Cameo", который употребляли 100 % пострпдавших.

При исследовании крови и мочи на наличие ядовитых и отравляющих веществ во всех случаях был обнаружен только этанол в умеренной концентрации - в среднем 1,4 ±0,2 промилле.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ IBM PC /AT- 386 по стандартным программам.

Результаты исследований

Клинические проявления, у наблюдавшихся нами больных токсической нефропатией, возникали черэз некоторое время после приема апкогояьсодержащей жидкости ( в большинстве случаев различных марок водки и

технических спиртов). Длительность скрытого периода составляла от 3 до 14 суток, в среднем 8,12 ±0,94 суток.

Наиболее распространенным был интоксикационный синдром, который наблюдался у 33 (85,7%) больных.

Кроме жалоб, характерных для интоксикационного синдрома, у пациентов при поступлении отмечались жалобы на отеки 34 (81 % ) человек.

Дизурические явления отмечали 23 (54,7%) больных, в том числе: увеличение количества мочи - 6 (14,3% ) человек, уменьшение количества мочи - 9 (2.1,4%) человек, резкое уменьшение или полное отсутствие рлочи - 8 (19%) человек. Боли в области сердца отмечались у 8 (19%) больных, боли в пояснице - у .14 (33,3%). На одышку жаловались 22 (52,3%) больных, на кашель - 24 (57,1%) больных.

Объективно отмечалось: гепатомегалия - у 33 (78%) больных, желтушность кожных покровов отмечалась у 3 (7,61%) человек. Физикальные данные, характерные для острой пневмонии, отмечались у 13 ( 30,9 % ) человек. Полостные выпоты обнаруживались в 24 (57,1 %) случаях, из них асцит встречался у 19 (45 %) больных, гидроторакс - у 17 (40 ^ ) больных, гидроперикард - у 1 (2,3%) больного. Нефротичесшй синдром был ди-агносцирован у 19 (45,2 %) заболевших. АД при поступлении было повышено у 19 (45,2 %) пациентов.

Данные и динамика лабораторных показателей представлены в таблицах 1,2.

При исследовании фильтрационной и концентрирующей функций почек отмечалась следующая картина: кпубочковая фильтрация (КФ) была снижена у 28 (66,6 %) человек, показатели КФ находились в диапазоне от 10 до 68 мл/мин., в среднем 35 +4.20 мл/мин.; канальцевая

реабсорбция (КР) была снижена у 10 ( 23,8 % ) человек, от 76 до 96 мл/мин., в среднем 90.7 +1.79 мл/мин.

На фоне терапии (трансфузионная терапия, лазикс, преднизолон, витамины) показатели КФ и КР нормализовались у 74 % больных в течение 1 месяца у 16% -в течение 7 недель, у 10 % больных данные показатели не нормализовались на протяжении всего срока пребывания в стационаре.

Многофакторный анализ показал наличие высокой прямой корреляционной связи между уровнями содержания в сыворотке крови АЛТ и креатинина, количеством АЛТ и увеличением печени. Коэффициент корреляции (г) был равен соответственно 0,85 и 0,71 (значение "р" в этом и других случаях всегда меньше 0,05). Обратная корреляционная зависимость отмечалась при сравнении раз,мерой печени с количеством общего белка в сызо-ротке крови и клубочковой фильтрацией (соответственно г = - 0,61 и - 0,74). В таких же отношениях находились значения креатинина крови и величина КФ (г = -0,4), суточная потеря белка и его общее количество в сыворотке ' г = - 0,7 ), выраженность одышки и концентрация сальция (г = - 0,87). Прямая корреляционная зависимость чмела место при сравнении значений АЛТ и клубочковой фильтрации (г = 0,41), выраженности отеков и епатомегалми (г = 0,79).

В результате рентгенологического исследования ор-анов грудной клетки установлено: наличие инфильтрации югочной ткани - у 13 (30, 9 %) человек (в 10 . случаях [роцесс был односторонним, в 3 - двусторонним), у 7 16,6%) человек отмечались признаки хронического ронхита. Жидкость в плевральной полости определялась -17 (40 %) больных (в 5 случаях процесс был двусторонний, остальных - односторонний).

ТАБЛИЦА 1

ПОКАЗАТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ КРОВИ И МОЧИ БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКОЙ НЁФРОПАТИЕЙ В ДИНАМИКЕ

ПОКАЗАТЕЛЬ м т

1 2 1 2

УВ мочи 1012 1010 1 .05 1 .03

Белок мочи (г/л) 0.54 0.16 0.15 0 .06

А (мл/24 час.) 1854 1 352 222.5 163

Не (г/л) 107 118.5 4.12 4.62

Ег (1012/л) 3.44 3.95 0. 12 0.23

ЦП 100 0.96 0.01 0.01

1-е ( 109 /л ) 9.41 7.12 0.72 0.80

Тг 209.2 245.8 22.2 32.5

СОЭ 37.9 15.6 3.8 3.5

М - средняя величина Ег - эритроциты крови т - средняя ошибка ЦП - цветной показатель УВ - удельный вес мочи 1-е - лейкоциты крови А - суточный диурез Тг - тромбоциты Не - гемоглобин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

1 - данные при поступлении

2 - данные через 3 недели после поступления

ПОКАЗАТЕЛИ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ В ДИНАМИКЕ

ПОКАЗАТЕЛЬ М т

1 2 1 2

Общий белок (г/л) 57.91 66.35 1.31 2.82

Альбумины (%) 42 .93 45. 18 1 .78 2.64

альфа1-глобул. (%) 6. 46 4.93 0.45 0.68

альфа2-глобул. (%) 13.0 10.8 0.83 0.80

бета-глобул. (%) 15.81 12.86 0.71 1 .85

гамма-глобул. 21 .89 22.80 0.99 1 .96

Тимоловая пр.(ВСЕ) 14.67 15.69 17.2 2.77

Сулемовая пр. (мл) 1 .86 1 .86 0.16 0.14

АЛТ (ммоль/л) 1 .00 0.49 0.14 0.08

Билирубин (мкм/л) 13.2 12.1 1 .80 1 .48

Калий (ммоль/л) 4.25 А . 50 0.14 0.24

Кальций (ммоль/л) 2.17 2.24 0.04 0.06

Холестер.(ммоль/л) 5.41 5.16 0.49 0.37

Ь-липопротеиды(ЕД) 45.3 42. 1 3.33 2.01

Креатинин(ммоль/л) 0. 199 0. 123 0.04 0.07

М - средняя величина т - срэдняя ошибка

Данные. ультразвукового исследования органов брюшной полости характеризовались наличием гепа-томегалии в 62 % случаев, асцита у 19(45 %) больных (причем расширение воротной вены отмечалось в 1 случае),

УЗИ-признаков воспалительного процесса в почках у

5 (12%) человек, расширения и деформации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в 3 (7 %) случаях, нефроптоза в

6 (15 %) случаях.

Данные морфологического исследования почечной ткани при изучении прижизненного и посмертного материала представлены в таблице 3.

На ультраструктурном уровне изменения в почках характеризовались наличием в трети случаев деструкции малых отростков подоцитов. Депозитов в клубочках не было обнаружено ни в одном случае. Практически во всех случаях отмечались изменения в эпителии канальцев, которые включали в себя: выраженное набухание митохондрий, расширение ондоплазматического ретикулума, наличие больших лизосомальных вакуолей.

Морфологическая картина при светооптической микроскопии печеночной ткани характеризовалась наличием в 100 % случаев выраженной крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов.

Несмотря на то, что провести анализ химического состава продукта, послужившего причиной отравления, не представлялось возможным, в связи с наличием длительного скрытого периода между фактом интоксикации и появлением первых клинических признаков, анализ кпинико-морфологических проявлений различных экзогенных отравлений показал, что наибольшим сходством клинических проявлений и морфологических изменений с токсической нефропатией после употребления спирт-содержащих жидкостей обладают отравления хлорированными углеводородами, особенно четыреххлористым

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ТН, ХТИН (в %)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ТН (биопс.) ТН (аутопс. суд.мед) ТН (аутопс. стац.) ХТИН

КОЛИЧЕСТВО ЧЕЛОВЕК

22 41 12 10

Увеличение ММ 86 17 41 10

Пролиферация мезангиоцитов 86 17 41 10

Утолщение БМ 9 15 41 0

ЖД эпителия канальцев 9 100 91 0

5Д эпителия канальцев 90 10 25 40

Атрофия эпите-тия канальцев 40 0 0 40

Зклероз 1нтерстиция 30 17 25 80

)тек жтерстиция 18 31 50 90

1аличие ристаллов 0 41 25 0

М - мезангиальный метрике

М - базальная мембрана капилляров клубочка Д - жировая дистрофия Д - белковая дистрофия

углеродом [Лужников Е.А., 1994; Шиманко И.И. и др., 1993; Сох 8.К. в\ а1., 1992; Си1Нп е! а!., 1993], что позволяет предположить участие данного или подобного токсического агента в возникновении ТНССЖ .Кроме этого, находящиеся во всех алкогольных напитках, другие одноатомные спирты и ацетон могут изменять и усиливать токсический эффект хлорированных углеводородов [Лужников Е.А., 1994], что обусловливает наличие необычных проявлений токсической нефропатии после отравления спиртсодержащими жидкостями.

Клиническая картина у больных ХТИН отличалась, в большинстве случаев, скудностью симптоматики. 9 (39,1 %) больных беспокоили головные боли, слабость, снижение аппетита. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 3 (13 %) человек, в области поясницы - 6 (26 %) человек. Огекм Нижних конечностей и лица отмечались у 3 (13 %) больных. Периодическое повышение АД отмечали В (34,7 %) пациентов. 7 (30,4 %) человек при поступлении жалоб не предъявляли, и были направлены на стационарное обследование и лечение в связи с изменениями и анализах мочи.

При объективном обследовании во время поступления у больных отмечались следующие симптомы: признаки НК-1 - у 1 (4,3 %) человека; нарушения ритма (синусовая тахикардия) отмечались у 4 (9,5 %) человек. Увеличение печени наблюдалось у 2 (4,7 %) больных, Фиэикальные данные характерные для хронического бронхита о гмечапись у 2 (4,7 %) человек.

Нефротический синдром был диагносцирован у 2 (4,7 %) заболевших. АД при поступлении было повышено у 7 (30, 4 %) пациентов.

Данные клинического исследования крови, также как и в предыдущей группе, не были специфичны. У 5 (21,7 %) человек отмечалась гипо- и нормохромная анемия (Не - от

88 до 112 г/л, о среднем 104 ¿1.8 г/л), количество эритроцитов снижено также у 5 человек и в абсолютных цифрах составляло от 2,87х10\9/л до 3,32х10\9/л, в среднем 3.08 +0.42х10\9/л. Показатели СОЭ были увеличены у 3 (13 %) больных - от 26 до 70 мм/час. Остальные показатели находились в пределах нормы.

В анализах мочи чаще всего встречалась гино-стенурия - в 16 (69, 5%) случаях (удельный вес ~ от 1002 до 1012, в среднем 1008 +0.84 ), в 9 (39,1 %) случаях отмечалась незначительная эритроцитурия (7- 12 в п/'зр.), в 8 (34,7 %) случаях - лейкоцитурия (8 - 19 в п/зр.). У 3 (13%) больных имела место умеренная лротеинурия (от 0, 066 до 1,0 г/л).

При биохимическом исследовании крови у 6 (26 %) больных отмечалась умеренная гипопротеинемия (от 50 до СО г/л. в среднем 56.3 ±0.32 г/л), в основном, за счет уменьшения количества альбуминов ( от 40 до 53 %).В 3 (13%) отмечалось увеличение фракций «1*, сс2-. у-глобулинов. Показатели осадочных проб, трансаминаз, билирубина, сахара находились в пределах нормы. Гиперкреаткнинемия от 0,19 ммоль/л до 0,6 ммоль/л, в среднем 0.28 ± 0.05 ммоль/л, имела место у 7 (30,4 %) пациентов.

При исследовании функции почек снижение КФ от 1,6 до 21 мл/мин (в среднем 14.2 +0.6 мп/мин), отмечалось у 5 (21,7 %) человек, снижение КР от 78 до У5 %. (в среднем -87.8 ±0.69 %) - у 6 (26 %) человек.

При изучении историй болезни 200 больных, поступивших в городской токсикологический центр после отравления суррогатами алкоголя были получены следующие данные.

Наиболее часто встречались жалобы на тошноту (85 %), рвоту (71 %), головную боль (69 %), боли в животе (44

1 7

%), понос (29 %), ухудшение зрения (23 %), уменьшение количества мочи (19 %)•

Объективно во всех случаях отмечался запах алкоголя изо рта, различной степени выраженности нарушения сознания - у 36 % больных, тахикардия - у 79 %, брадикардия - у 7 %, повышение артериального давления -у 31 %, снижение артериального давления - у 6 %, приглушенность сердечных тонов - у 26 %, хрипы 5 легких -у 14 %, гепатомегалия - у 46 %, отечность нижних конечностей - у 7 %.

При исследовании крови и мочи на содержание ядовитых и сильнодействующих веществ были получены следующие данные: метаноп обнаружен в 29 % случаев, другие одноатомные спирты - в 48 %, ацетон - о 36 %, этиленгликоль - в 2 %, барбитураты - в 3 %, транквилизаторы - в 3 %. Алкоголь в крови определялся в 100 % случаев, и его содержание, в среднем, составило 2,5 ±0,06 промилле.

На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии состояние больных быстро улучшалось, и все они быпи выписаны из стационара максимум на третий день пребывания. Среднее время нахождения в стационаре составило 11,56 ±0,96 час.

выводы

1. При отравлении жидкостями на основе этанола, содержащими комплекс токсических веществ (хлорированные углеводороды, одноатомные спирты, ацетон) развивается токсическая нефропатия.

2. Характерными чертами токсической нефропатии являются:

а/ выражонный отечный синдром; б/ нарушение азотовыделительной функции почек; в/ снижение клубочковой фильтрг'дии и канальцевых функций;

3. Морфологические изменения в почках по данным биопсии представлены:

а/ клубочковыми поражениями в виде пролиферации мезангиоцитов и увеличением мезангиального матрикса; б/ наличием в тубуло-интерстициальной ткани белковой дистрофии различной степени тяжести и атрофии эпителия извитых канальцев, стромального отека;

4. При аутопсии пролиферация мезангиальных клеток менее выражена. Имеют место изменения базальных мембран, жировая дистрофия эпителия канальцев и наличие кристаллоподобных структур в стооме почки. Эти случаи отличаются большей тяжестью течения, и морфологические изменения отражают острейшую стадию заболевания.

5. Экстраренальные проявления данной патологии включают:

а) поражение печени, характеризующееся преимущественно жировой дистрофией гепатоцитов;

б) наличие пневмоний и полостных выпотов.

Практические рекомендации

1. В случае развития токсической нефропатии необходимо проведение тщательного дифференциально-диагностического поиска с целью установления природы этого заболевания.

2. Дифференциально-диагностическими критериями токсической нефропатии, вызванной отравлением спиртсодержащими жидкостями являются: длительный скрытый период; отсутствие геморрагического синдрома, печеночной колики, желтухи, нарушения зрения; наличие гипокальциемии, редко встречающийся синдром гастроэнтерита; частое развитие отечного, нефрот ического синдромов и гегтатопатии.

3. Судебно-медицинская экспертиза лиц, умерших после употребления алкоголя или его суррогатом, должна учитывать характерные для токсической нефропатии после отравления спиртсодержащими жидкостями выраженную жировую дистрофию эпителия извитых канальцев, наличие крист аллоподобных структур в сгроме почки, изменения базапьиых мембран клубочковых капилляров.

Список работ, опубликованных по тема ' диссертации

1. Соматогенные изменения при отравлении спирт -содержащими жидкостями. //Тезисы доклада на региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека". СПб: СПбГМА. 1G95. С.217-218. (соавт. Шулугко Б.И., Сафрий А Е, Макаренко C.B., Васильев B.II.)

2. Клинико- морфологический анализ и морфомет-рические критерии прогноза у больных с хроническим гломерулонефритом и артериальной гипертензией. II Тезисы доклада научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины" Спб: СПбСГМИ.- 1994.- С.67.(соавт. Васильев В. Н.)

3. Про красную шапочку, которая страшнее серого волка. Н Санкт-Петербургские врачебные ведомости NN 910.- 1995 - С.62-65 (соавт. Шулутко Б.И., Сафрай А.Е., Макаренко С. В., Васильев В. Н.)

4. Клинические, морфологические и биохимические характеристики нефропатии, вызванной отравлениями некоторыми спиртсодержащими жидкостями. // Тезисы до-клада на 2-ой международной научно-практической конференции " Клиническая морфология в нефрологии" 18-30.06.94r. СП6ГМАПО.-1994.- С.58 (соавт. Шулутко Б. И., Сафрай А.Е., Макаренко С. В., Васильев В. Н.)

5. Clinical and morphological characteristics of hepatorenal syndrome in poisoning by technical alcohol products // report in 2nd congress the Baltic Medico-Legal Association 24-25.08.1995y. Vantaa, Finland, (соавт. Сафрай A.E., Макаренко С. В., Васильев В. Н.)