Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Острофазовые белки сыворотки крови и хламидийная инфекция при остром коронарном синдроме

На правах рукописи

ПИЩУХИНА АННА МИХАЙЛОВНА

ОСТРОФАЗОВЫЕ БЕЛКИ СЫВОРОТКИ КРОВИ И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Астрахань - 200

□ОЗ 173ВВ7

003173867

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Галимзянов Хал ил Мингалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Попов Евгений Антонович

кандидат медицинских наук, доцент Эсаулова Татьяна Алексеевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « 9 » HCi£lplt 2007 года в «JJ/л часов на заседании диссертационного совета К 208 005 01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

JIВ Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром (ОКС) - форма ИБС, представляющая собой важную проблему здравоохранения в большинстве развитых стран мира и являющаяся причиной большого числа госпитализаций, в том числе с летальным исходом

Согласно современным представлениям, одним из основных звеньев патогенеза атеросклероза, а, следовательно, и ишемической болезни сердца (ИБС), является хроническое, вялотекущее воспаление сосудистой стенки (Чазов Е И, 1992, Jitsuki К и соавт, 2006) Воспалительная реакция может способствовать возникновению надрывов и эрозий на поверхности атеросклеротической бляшки с развитием острых коронарных синдромов (Mallat Z , Heymes С 1999) При воспалении в сыворотке крови больных повышаются уровни С-реактивного белка (СРБ) и других острофазовых показателей (Аверков О В , 1995, Нагорнев В А и соавт, 1996) Однако, данные литературы о роли этих маркеров и причинах подобного воспаления довольно противоречивы (Гранитов В М , 2002, Ross R, 1999)

Источником воспаления может быть инфекция Основным кандидатом на роль индуктора воспалительного процесса в сосудистой стенке является Chlamydia pneumoniae (СР), что допускает дополнение стандартной терапии ИБС антимикробными препаратами, в первую очередь макролидами Уже проведены или проводятся исследования, соотвеетству-ющие современным концепциям доказательной медицины, которые указывают на определенный положительный эффект азитромицина и рокситромицина при ИБС Так в 1997 г S Gupta и соавт провели предварительное, рандомизироВанное, плацебо-контролируемое исследование в группе пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе У лиц с повышенным титром антихламидийных антител, получавших ан-

тибиотикотерапию, в последующем риск повторных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы был в 4 раза ниже, чем у группы пациентов, получавших плацебо (Ngeh J., Sandeep G., 2000, Braunwald E , Gurfinkel E, 1999) Вместе с тем, даже сами авторы оценивают результаты своего исследования неоднозначно Эффективность антибиотиков при ИБС, по их мнению, может объясняться не только антимикробными и противовоспалительными, но и антиоксидантными и/или антитромботическими эффектами (Davidson М и со-авт, 1998)

Таким образом, имеющиеся сегодня данные о связи ИБС с инфекцией и воспалением позволяют говорить о новой гипотезе атерогенеза, но с определенной степенью осторожности, так как доказательства ее могут трактоваться неоднозначно и требуют дальнейших исследований Все это явилось обоснованием нашей работы в данном направлении

Цель исследования: Установить взаимосвязь между уровнями антител к Chlamydia pneumoniae, некоторыми острофазовыми показателями, клиническими и лабораторно-инструментальными особенностями острого коронарного синдрома и оценить влияние антихламидийной терапии на его течение и отдаленный прогноз

Задачи исследования:

1 Изучить уровни антител к Chlamydia pneumoniae классов Ig М, A, G, СРБ, фибриногена, лактоферрина у здоровых доноров и больных с острым коронарным синдромом.

2 Исследовать ассоциации между уровнем маркеров хлами-дийной инфекции, острофазовых белков (СРБ, фибриногена, лактоферрина) и клинико-лабораторно-инструмен-тальными показателями при остром коронарном синдроме

3 Изучить клинико-диагностическое значение антител к Chlamydia pneumoniae классов Ig М, A, G, уровней СРБ,

фибриногена, лактоферрина у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST 4 Установить влияние специфической антихламидийной терапии на уровни антител к Chlamydia pneumoniae, острофазовых показателей (СРБ, фибриногена, лактоферрина) и определить их влияние на отдаленные исходы острого коронарного синдрома

Научная новизна работы Впервые в Астраханской области изучена распространенность маркеров инфекции Chlamydia pneumoniae у здоровых доноров и больных ОКС Установлена широкая распространенность маркеров хлами-дийной инфекции среди больных с ОКС Определена клинико-диагностическая значимость определения антител к CP класса IgM при ОКС. Охарактеризовано клиническое значение определения СРБ и фибриногена у больных с ОКС Оценен эффект противохламидийной терапии на течение ОКС

Практическая значимость Результаты исследования расширяют возможности диагностики и прогнозирования течения ОКС у больных ИБС Это позволяет использовать определение антител к CP классов IgM, IgG и IgA у больных с ОКС как дополнительный диагностический тест при ОКС

Изучено клиническое значение определений уровней СРБ и фибриногена при ОКС Показана низкая диагностическая значимость определения уровня лактоферрина при данном заболевании Полученные данные свидетельствуют об эффективности антихламидийной терапии при ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У большинства пациентов с ОКС имеются повышенные по сравнению с контролем уровни антител к Chlamydia pneumoniae классов IgA и IgG, указывающие на наличие перенесенной или хронической хламидийной инфекции IgA яв-

ляется маркером более тяжелого течения заболевания

2 При ОКС с подъемом сегмента ST повышение уровня антител к Chlamydia pneumoniae классов IgM свидетельствует об активной хламидийной инфекции. При этом значительно изменяются острофазовые показатели СРБ и фибриноген, имеется большая тяжесть клинических проявлений и частый исход в инфаркт миокарда

3 У больных с ОКС, имеющих повышенные уровни антител к Chlamydia pneumoniae антихламидийная терапия (цикло-ферон+макропен) оказывает непосредственный позитивный противовоспалительный эффект и улучшает прогноз заболевания при проспективном наблюдении

Внедрение в практику Результаты исследований внедрены в лечебную практику терапевтического отделения Правобережной больницы ФГУ ЮОМЦ Росздрава г Астрахани, используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики и при подготовке курсантов ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены На 5-й Астраханской областной научно-практической конференции работников фармацевтической отрасли, науки и практического здравоохранения «Лекарство и здоровье человека» (2006 г), на заседании Астраханского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (2006г), на 88-й научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006г), на межкАфедральной конференции с участием сотрудников кафедр ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии (15 марта 2007)

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, включая 2 в центральной печати

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 источников, из которых 62 отечественных и 122 иностранных авторов Текст диссертации изложен на 127 машинописных страницах, иллюстрирован 40 таблицами и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами исследовались специфичные IgM, IgA, IgG к Chlamidia pneumoniae, СРБ, лактоферрин, фибриноген в крови у больных с ОКС (ИМ или НС), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении №1, палате интенсивной терапии НПМК "Экологическая медицина" и кардиологическом отделении Городской клинической больницы №3 им С М Кирова г Астрахани в 2003-2004 году

Пациенты, включенные в исследование, составили группу из 91 мужчины с ОКС в возрасте от 35 до 70 лет, в среднем 54,7±0,9 года, были поделены на 2 подгруппы с подъемом сегмента ST - 29 и без подъема - 62 человека Забор крови производили в динамике на 1-й и 14-й день госпитализации, а также при выписке (27 день) В исследование не были включены пациенты, заболевание у которых окончилось летальным исходом. В качестве контроля использовали сыворотки крови 50 практически здоровых доноров мужского пола в возрасте 30-56 лет

У 61 больного был диагностирован ИМ, а у 30 пациентов - нестабильная стенокардия Диагноз устанавливался на основании клинико-функциональных критериев, рекомендованных Американской Ассоциацией сердца (1999) Всем

больным проводилось общее клиническое обследование, ЭКГ, Эхо КГ

У основной массы больных ИМ (71,4%) имелись разнообразные осложнения, определявшие соответствующий им класс тяжести ИМ Осложнения 1 группы развивались у 55,7% больных ИМ, 2 группы-19,7% и 3 группы- 9,8% Были проанализированы варианты поражения коронарного русла, основанные на данных ЭКГ у всех больных ОКС Оказалось, что преимущественное поражение левой коронарной артерии наблюдалось в 87,8%, а правой - в 12,2%

Определение специфических IgM, IgA, IgG к Chlamydia pneumoniae проводилось методом иммуноферментного анна-лиза (ИФА) с использованием тест-систем SeroCP™IgM, Se-roCP™IgA, SeroCP™IgG ELISA фирмы «Savyon» (Израиль) полуколичественным методом (положительный или отрицательный результат, выражаемый в единицах оптической плотности е о п , пропорционально количеству определяемых антител) (Набор на 96 определений, кат № A19I-01M. Для диагностики in vitro)

Определение в сыворотке крови СРБ проводилось методом латекс-агглютинации с использованием набора реагентов фирмы «ОЛЬВЕКС ДИАГНОСТИКУМ»

Содержание лактоферрина определялось в сыворотке крови двух-сайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов и полистеролового планшета с сорбированными на поверхности лунок антителами к лактофер-рину (фирмы ЗАО «Вектор-Бест» г Новосибирск)

При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели, средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, достоверность различий средних, критерий достоверности р Проводилось вычисление коэффициентов корреляции

как параметрических (Пирсон), так и непараметрических (Кэнделл и Спирмэн), с оценкой степени достоверности последних. Математическая обработка данных проводилась с использованием программ «Excel 2000».

Результаты исследования

Первым этапом исследования было сравнение концентрации уровней антихламидийных антител классов IgM, IgA и IgG, а также СРБ, лактоферрина и фибриногена (Ф) у здоровых доноров (п=50) и больных с ОКС (п=91). Результаты определения антихламидийных антител представлены на рисунке 1.

Очевидно, что различия между 2 группами по уровню IgM практически отсутствовали (0,24±0,02 е.о.п. и 0,23±0,02 е.о.п., р>0.2), тогда как в отношении IgA и IgG они были высоко достоверными (0,59±0,06 е.о.п. и 0,39±0,03 е.о.п., р<0,05 и 0,65±0,10 е.о.п. - 0,36±0,02 е.о.п., р<0,05 соответственно). Донорские показатели соответствовали низким титрам АТ-СР, поэтому доноров можно отнести к «группе серонегатив-ных» лиц.

0,59 0,65

IgM IgA IgG

□ Контрольная группа В Пациенты с ОКС

Рисунок 1. Уровни антител к Chlamydia pneumoniae (АТ-СР) у больных с ОКС и контрольной группы (е.о.п.)

По-видимому, у большинства больных с ОКС не было первичной хламидийной инфекции (нормальный од-

нако имелись признаки перенесенной инфекции СР. На это указывают высокие титры АТ-СР ^О, которые, как известно, персистируют в течение долгого времени и понижаются очень медленно. По этому показателю большая часть больных с ОКС - «серопозитивные». Чрезвычайно важным представляется наличие значительного повышения уровня АТ-СР ^А, являющегося самым надежным маркером первичной, хронической или перенесенной СР инфекции. Персистирую-щие уровни АТ-1§А обычно рассматриваются как сигнал хронической инфекции, что, по-видимому, имеет место у значительной части больных с ОКС («серопозитивные»).

Аналогично было проведено сравнение между группами по уровням таких острофазовых показателей как СРБ, лакто-феррин, фибриноген, результаты которых представлены на рисунках 2 и 3, 4.

С- реактивный белок

□ Контрольная группа В Больные с ОКС

Рисунок 2. Уровни С-реактивного белка у больных с ОКС и контрольной группы (мг/л)

Очевидно, что уровень СРБ при ОКС более чем двухкратно превышает его уровень у доноров (3,44±0,97 мг/л против 1,45±0,75 мг/л, р>0,05). Более того, среди доноров были выявлены всего 2 с наличием СРБ в низком титре (4%), тогда как среди больных с ОКС пациенты, сыворотки которых по-

ложительно реагировали на СРБ составляли 25%. Таким образом, можно говорить о наличии подгруппы СРБ-позитив-ных больных с ОКС и СРБ-негативных, которые могут иметь отличия по особенностям клинической картины, биохимическим, инструментальным и иным параметрам.

Концентрация лактоферрина у доноров составила 1152±84 нг/мл, что отражает региональную особенность жителей Астраханской области - гиперлактоферринемию. В общей группе ОКС концентрация составила - 1039±84 нг/мл, не отличаясь от контрольных цифр.

1153

^ 1039

Лак-гофер рин

□ Контрольная группа

I Больные с ОКС

Рисунок 3. Уровни лактоферрина у больных с ОКС и контрольной группы (мг/мл)

Наконец, был оценен такой «традиционный» острофазовый показатель как фибриноген. У доноров его концентрация составила в среднем 3,43±0,Ю г/л, а при ОКС- 4,02±0,16 г/л, что статистически было мало значимым различием (Рисунок

4).

4,02

Фибриноген

□ Контрольная группа

I Больные с ОКС

Рисунок 4. Уровни фибриногена у больных с ОКС и контрольной группы (г/л)

Таким образом, первичный анализ выявил повышение при ОКС таких показателей как АТ-СР 1§А и СРБ, но не лактоферрина и не фибриногена

Следующим этапом работы стало сравнение двух основных подгрупп больных с ОКС - без подъема сегмента БТ (ОКС 8Т0) и с подъемом ЭТ (ОКС БТ1) У больных с ОКС Б'П чаще наблюдались осложнения, классифицируемые как осложнения 1 и 3 групп (применительно к ИМ), а осложнения 2 группы встречались практически с той же частотой, что и в группе ОКС 8Т0 Именно в этой группе больных мы наблюдали такие тяжелые осложнения как эпистенокардитический перикардит, отек легких, шок и развитие тромбов в камерах сердца, а также клиническую смерть Вместе с тем, распространенность атеросклеротического процесса была несколько более выражена у лиц с ОКС БТО группы Это касалось таких локализаций как атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей В этой группе чаще встречалась артериальная гипертензия, как симптоматическая (атеросклеротичес-кая), так и гипертоническая болезнь Интересна тенденция к наличию большего числа сопутствующих заболеваний в группе ОКС ЭТО, причем в отношении всех нозологических форм - от хронического гастрита до сахарного диабета 2 типа В группе ОКС БТО чаще встречается передняя локализация инфаркта при его развитии и поражение левой коронарной артерии (63,4% против 36,6% у больных с ОКС 8Т1) и реже-правой У больных с ОКС БТО имелись более выраженные нарушения показателей липидного обмена - бета-липопротеи-ды, холестерина (р<0,05), триглицеридов. В группе ОКС БТ1 имелись, более резко возникающие, острые изменения, которые можно назвать « катастрофой» При этом в большей степени нарушались показатели сократимости миокарда, приближающиеся к статистически достоверным Гипокинезия миокарда регистрировалась примерно в 69% случаев, против 8% у больных с ОКС ЭТО (р<0,05) Большая выраженность лейкоцитоза (10,7 против 7,6, р<0,05), степень повышения

СОЭ, ACT (р<0,05), ЛДГ (р<0,01) подтверждает мнение о развитии острого состояния со значительным некрозом миокарда и подъемом маркерных ферментов

Несомненно, должны изменяться и острофазовые показатели, что мы и видим в таблице 1

Таблица 1

Острофазовые показатели и антитела к Chlamydia pneumoniae у больных с ОКС без подъема (ОКС ST0)

и с подъемом сегмента ST (ОКС Sr Г1)

Достоверность

ОКС ST0 ОКС ST1 различий по

Показатели (п=б2) (п=29) критерию

Стьдента-Т

Ig М 1, ед оп пл 0,214±0,02 0,267±0,04 1,1

Ig М 2, ед оп пл 0,229±0,02 0,352±0,05 2,2 (р<0,05)

Ig А 1, ед оп пл 0,598±0,07 0,56±0,13 0,3

Ig А 2, ед оп пл 0,616±0,07 0,497±0,1 0,96

Ig G 1, ед оп пл 0,636±0,11 0,666±0,22 0,1

Ig G 2, ед оп пл 0,602±0,09 0,617±0,17 0,1

Лактоферрин 1, нг/мл 969,2± 113,1 1197± 127,4 1,3

Лактоферрин 2, нг/мл 939± 18,3 747,5± 101,9 1,2

Фибриноген 1, г/л 3,72±0,1 4,74±0,4 2,3(р<0,05)

Фибриноген 2, г/л 3,76±0,16 4,08±0,37 0,8

СРБ 1, мг/л 2,5±1,19 5,6±1,6 1,5

СРБ 1, мг/л 1±0,57 2,3±1,17 1

Примечание

1- показатели на 1 день заболевания

2- показатели на 14 день заболевания

Действительно, уровень СРБ был значительно выше при ОКС ЭТ1 (5,6±1,6 мг/л) против 2,5±1,2 мг/л при ОКС 8Т0, а также лактоферрин (1197±127 нг/мл и 969±113 нг/мл) и особенно - фибриноген (4,7±0,4 г/л против 3,7±0,1 г/л) Отметим высокую скорость повышения лактоферрина, СРБ и фибриногена при ОКС БТ1 и их быстрое снижение за период наблюдения (1 месяц), что не характерно для ОКС БТО

Особый интерес, конечно, вызывает «поведение» антител к СР при ОКС В подгруппе ОКС 8Т1 имелись значительно более высокие, чем у доноров, показатели антител ^А и мало, однако, отличающиеся от подгруппы ОКС 8Т0 Вместе с тем, антитела ^М в подгруппе ОКС БП обнаруживались в большей концентрации и уровень их нарастал за 1 месяц наблюдения примерно в 1,5 раза, что приводило к статистически достоверным различиям с ОКС БТО (р<0,05) Это позволяет предположить, что хотя у большинства больных с ОКС имелись признаки перенесенной хламидийной инфекции, в группе ОКС 8Т1 имелись также признаки активной (острой или обострения хронической) инфекции, для которой и характерно быстрое нарастание уровней ^М Именно СР может участвовать в дестабилизации атеросклеротической бляшки вызывать острые коронарные катастрофы В группе больных ОКС ЭТО активной инфекции, по-видимому, не было

С практической точки зрения интерес представляет анализ результатов исходов ОКС Все пациенты с ОКС были разделены на 2 подгруппы в зависимости от исхода ОКС -ИМ или НС Оказалось, что среди больных НС у 100% исходно был ОКС без подъема сегмента 8Т (п=30), тогда как у больных с окончательным диагнозом ИМ (п=61) 47,5% составляли больные ОКС с подъемом БТ, а 52,5% -больные с ОКС без подъема БТ

Различия между группами больных НС и ИМ довольно существенны по большинству клинических, лабораторных и инструментальных показателей Но главным представляются особенности «поведения» антихламидийных антител и ряда острофазовых показателей Нарастание уровня ^М антител у больных подгруппы ИМ-ОКС БИ носит статистически достоверный характер (р<0,05), что может быть свидетельством активной СР-инфекции Это ассоциируется с большим числом осложнений, значительно большей тяжестью заболевания (Рисунок 5)

Стенокардия

ИМ

ИМ-ОКСЗТо ИГЛ-ОКС вТ1

П1дМ1 И!дМ2

Рисунок 5. Уровни АТ-СР у больных ОКС с исходом в ИМ и НС в зависимости от варианта ОКС(с подъемом вТ-ОКС и без подъема 8Т- ОКС 8Т0) (е.о.п.)

Нами была прослежена динамика таких показателей как С-реактивный белок, фибриноген и лактоферрин. Установлено значительное повышение уровня СРБ при остром коронарном синдроме - явные признаки выраженного острого воспалительного процесса, который может быть связан с активной или недавно перенесенной хламидийной инфекцией.

Для оценки особенностей клинической картины у больных с ОКС, связанных с уровнем СРБ, нами было проведено сравнение между теми больными с ОКС, у которых СРБ определялся (подгруппа СРБ1), и теми, у которых СРБ был негативным (подгруппа СРБО).

С-реактивный белок был повышен у 25 % больных с острым коронарным синдромом, преимущественно с ОКС БТЬ Высокие уровни С-реактивного протеина достоверно ассоциированы с ОКС с подъемом 8Т (ОКС БИ), но не с ОКС ЭТО. (Рисунок 6)

СРБО СРБ1

□ Больные с ОКС ЭТО И Больные с ОКС ЗТ1

Рисунок 6. Распределение больных с ОКС с подъемом (ОКС

БТ]) и без подъема БТ (ОКС БТО) негативных - СРБО и позитивных - СРБ1 по наличию С-реактивного белка (%)

Полученные данные подтверждают значение СРБ как дополнительного показателя тяжести поражения миокарда при ОКС. Вместе с тем, его низкие концентрации, по-видимому, связаны с большей выраженностью нарушений показателей липидного обмена, что неблагоприятно в отдаленной клинической перспективе, так как могут указывать на прогрессирование атеросклеротического процесса.

Проведение сравнения между группами из 20 больных ОКС с максимальными и 20 больных с минимальными уровнями лактоферрина, составлявшие соответственно 401 ±31 и 1808±207 нг/мл, показало его малую значимость как самостоятельного маркера при ОКС.

Важнейшей частью исследования оказалось определение эффективности специфической противохламидийной тепрапии при ОКС. На 14 день госпитализации 15 больным с ОКС назначалась специфическая антихламидийная терапия, включающая прием макролидного антибиотика макропена 400мгхЗр/день в течение 14 дней в сочетании с циклоферо-ном 150мгх2р/день на 14,15,17,19,21,23,25,27 дни госпитализации. Параллельно 15 пациентов с ОКС составили контрольную группу. В группе леченных больных антитела определялись трижды.

Результаты исследования представлены в таблице 2

Таблица 2

Уровни IgM, IgA, IgG у больных с ОКС в динамике на фоне проведения антихламидийной терапии

Показатель Больные с ОКС (п=30)

Группа плацебо(п=15) Получавшие лечение (п=15)

1 -2 день 26-27день 1-2 день 12-13 день 26-27день

Высокий уровень IgM, eon 0 387±0,112 0,532±0,073 0 353±0,072 0,302±0,152 0 414±0 105 (р=0,08)

Низкий уровень IgM, eon 0 !02±0 007 0 139±0,013 0 135±0 021 0 171±0,020 0,156±0,019

Высокий уровень IgA, eon 0 649±0 136 0717±0,147 1 076±0 207 0 930±0 191 1,097±0 239

Низкий уровень IgA, eon 0,281±0,076 0,299*0,077 0,157±0,030 0,209±0,051 0 211±0,036

Высокий уровень IgG, eon 0 416±0,031 0,500±0 066 0 573±0,290 0 391±0 121 0 546±0 381

Низкий уровень IgG, eon 0 312±0,012 0 355±0 014 0,387±0 224 0,398±0,233 0,588±0 194

Обращает внимание тот факт, что среди леченных больных нарастание уровня ^М оказалось незначительным (на 17%), тогда как при отсутствии лечения наблюдали зна-

чительное увеличение уровней IgM (на 38%), что приближается к статистически достоверным различиям (р=0,08) Мы расцениваем это как результат лечения, при котором активная хламидийная инфекция была подавлена Отражением этого факта и служит практическое отсутствие нарастания титров антител класса М у больных, получавших макропен с циклофероном

Нет какого-либо влияния лечения на титры IgA, что в принципе объяснимо, так как IgA следует рассматривать как относительно неспецифический маркер перенесенной (или имеющейся) инфекции, медленно изменяющийся под действием каких- либо факторов.

Имелась тенденция к некоторому нарастанию титров IgG как без лечения, так и на его фоне, что можно объяснить нарастанием уровня антигенов Chlamydiae pneumoniae, на которые развился иммунный ответ Данные факты можно объяснить как влиянием антибиотиков на хламидийную инфекцию, так и определенным неспецифическим противовоспалительным эффектом последних на воспалительную реакцию, на что указывают ряд авторов

Нами была проведена попытка оценить отдаленные результаты антихламидийной терапии Оказалось, что за период проспективного наблюдения 1,5 года у 4 из 15 больных группы контроля развился повторный ОКС с исходом в ИМ Среди пролеченных больных число таких событий оказалось меньше - всего у 1 больного возник повторный ИМ) Таким образом, мы видим тенденцию к меньшей частоте повторных острых коронарных событий у данной категории больных в ближайшем будущем (Рисунок 7)

о

Рисунок 7. Частота повторного ОКС у больных, получавших и не получивших антихламидийное лечение, при проспективном наблюдении (%)

Подводя итог, мы можем утверждать, что антихлами-дийная терапия у больных ОКС оказывает непосредственный позитивный противовоспалительный эффект и улучшает прогноз ОКС при проспективном наблюдении.

ВЫВОДЫ

1.У больных с ОКС имеется статистически значимое повышение уровней антител к Chlamydia pneumoniae классов IgA и IgG, что указывает на наличие перенесенной или хронической хламидийной инфекции у данной категории больных.

2.У больных с ОКС имеется достоверное повышение СРБ, но не лактоферрина и фибриногена.

3.У больных с ОКС повышенный уровень IgA является неблагоприятным показателем, связанным с большей тяжестью клинических проявлений ОКС. Уровень IgM положительно коррелирует с острофазовыми показателями, маркерами некроза миокарда и с клиническими особенностями ОКС. В подгруппе больных ОКС с высоким уровнем СРБ регистрируется большая выраженность клинических проявлений, большая зона некроза по данным ЭКГ. Антитела к Chlamydia pneumoniae класса IgG, лактоферрин и фибрино-

ген являются малоинформативными показателями при ОКС

4 В подгруппе больных с ОКС с подъемом ST наличие повышения уровня антител к Chlamydia pneumoniae класса IgM, указывает на активную хламидийную инфекцию и ассоциируется с большей тяжестью клинических проявлений и исходом в инфаркт миокарда В данной группе больных отмечены высокие показатели СРБ и фибриногена, чем у пациентов с ОКС без подъема ST У больных с ОКС без подъема ST признаков активной хламидийной инфекции не было

5 Применение антихламидийной терапии (циклоферон+ мак-ропен) у больных с ОКС, имеющих повышенные уровни антител к Chlamydia pneumoniae, оказывает непосредственный позитивный противовоспалитель-ный эффект и улучшает прогноз ОКС при проспективном наблюдении

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с ОКС при поступлении в стационар в качестве дополнительных диагностических и прогностических маркеров рекомендуется определять антитела к Chlamydia pneumoniae и СРБ

2 У больных с ОКС с подъемом сегмента ST и повышенным уровнем антител к Chlamydia pneumoniae класса IgM рекомендуется дополнительно к стандартной терапии проводить антихламидийное лечение макропеном по 400мг Зраза в день в течение 14 дней в сочетании с циклофероном в таб-летированной форме по 150мг 2раза в день в течение 8 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пищухина,А М Динамика уровней антител к Chlamydia pneumoniae у больных с острым коронарным синдромом под влиянием терапии макропеном / А М Пищухина, М Г Донская // Труды АГМА - Астрахань,2005 - T31(LV) -С 131-133

2 Пищухина,А М Макропен в лечении острого коронарного синдрома / AM Пищухина, М Г Донская // IV Астраханская региональная научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» мат-лы конф -Астрахань,2005 -С 69-73

3 Пищухина,А М Chlamydia pneumoniae и маркеры системного воспаления у больных с острым коронарным синдромом // Труды АГМА - Астрахань,2006 - Т 33(LVII)-С 184-186

4 Пищухина,А М Динамика некоторых острофазовых показателей и маркеры Chlamydia pneumoniae у больных с острым коронарным синдромом на фоне антибактериальной терапии / А.М Пищухина, А В Дедов // V Астраханская региональная научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» мат-лы конф - Астрахань,2006 -С 85-87

5 Пищухина,А М. Клинико-диагностическое значение определений антител к Chlamydia pneumoniae и острофазовых показателей при остром коронарном синдроме /А М Пищухина, Т Н Панова, А В Дедов// Российский кардиологический журнал-2007-№4-СЗЗ-36

6 Пищухина,А М Прогностическое значение определения антител к Chlamydia pneumoniae при остром коронарном синдроме / А М Пищухина, Т Н Панова, А В Дедов // Уральский медицинский журнал -2007 - №7(35) -С 37-40

Список сокращений

ОКС - острый коронарный синдром ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда НС - нестабильная стенокардия СРБ - С-реактивный белок CP - Chlamydia pneumoniae СОЭ - скорость оседания эритроцитов ACT - аспартатаминотрансфераза ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЭКГ - электрокардиография ИФА - иммуноферментный анализ IgM - иммуноглобулины класса М IgA - иммуноглобулины класса А IgG - иммуноглобулины класса G

ПИЩУХИНА АННА МИХАЙЛОВНА

ОСТРОФАЗОВЫЕ БЕЛКИ СЫВОРОТКИ КРОВИ И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 10 2007 Бумага «Снегурочка» _Тираж 100 экз Заказ № 2285_

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава, 414000, г. Астрахань, ул Бакинская, 121