Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Принципы терапии реактивных артритов хламидийной этиологии у детей

На правах рукописи

ВАЛИЕВА САНИЯ ИРИКОВНА

«ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ УДЕТЕЙ»

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Инесса Евгеньевна Шахбазян

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Нина Николаевна Кузьмина Кандидат медицинских наук, доцент Валерия Анатольевна Артамонова

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «__»_2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д208 040.10 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается неуклонный рост распространенности реактивных артритов, как во взрослой, так и в детской популяции Основным этиологическим фактором в развитии реактивных артритов у детей является хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia Pneumoniae и Chlamydia Trachomatis, значительно реже - Chlamydia Psittaci [Cassidy JT, Petty RE, 2001, ^nnu Т, Puolakkainen V, 1999, Алексеева E И, Жолобова E С, 2002, Чистякова E Г, 1998]

Вопросам клиники и диагностики реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, посвящено достаточно много научных публикаций В то же время проблема терапии этого заболевания остается до конца не решенной На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению артритов хламидийной этиологии у детей

Традиционная терапия НПВП, глюкокортикоидами для внутрисуставного введения, а в ряде случаев - иммунодепрессантами и глюкокортикоидами для орального приема лишь на короткое время купирует активность заболевания, при этом никак не воздействуя на этиологический фактор развития артрита - хламидию [Марканова А М, Шахбазян И.Е, Алексеева E И, 2001]

Схемы лечения хламидиоза у взрослых больных острыми и хроническими реактивными артритами построены на монотерапии антибиотиками длительностью от трех до шести месяцев [Машкилейсон АЛ, Гомберг М А, 1995, Мазуров В И, 1997, Насонов E Л,2003, Ремезов А П, Неверов В А ,1999] и не включают иммуномодуляторы в отличии от схем лечения хронического респираторного и урогенитального хламидиоза [Марканова А М, Шахбазян И E, Алексеева E И, 2001]

В лечении этих форм хламидиоза на протяжении многих лет достаточно успешно применяются иммуномодуляторы в сочетании с антибиотиками По данным литературы их эффективность составляет от 50 до 98% [Никифоров Б Н, Коваленко А Л, Чижов П Н, 1997, Машкилейсон А Л, Гомберг М А, Соловьев А М , 1997,]

Монотерапия антибиотиками при хроническом течении реактивного артрита хламидийной этиологии недостаточно эффективна. Это обусловлено особенностями микроорганизма и иммунологическим статусом больного.

Трансформация остро текущего хламидийного реактивного артрита в инвалидизирующее иммуноагрессивное заболевание вероятнее всего связана с рядом причин. Одна из них - это несвоевременная диагностика, которая является следствием отсутствия в протоколе обследования методик, выявляющих антитела к хламидиям антигены и антитела к хламидиям в синовиальной жидкости, а также антигены в соскобах с уретры и конъюнктивы. Другая причина - отсутствие принципов дифференцированной терапии артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией.

Таким образом, разработка и внедрение эффективных и безопасных методов лечения реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, является одной из актуальных проблем детской ревматологии.

Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование. Цель исследования: разработать и обосновать принципы терапии реактивных артритов, хламидийной этиологии у детей. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией.

2. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем комбинированной терапии иммуномодуляторами (ликопид, тактивин, полиоксидоний) и антибиотиком у больных реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией.

3. Разработать эффективные схемы комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных реактивным артритом хламидийной этиологии.

4. Оценить безопасность использования иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

5. Сформулировать показания для монотерапии антибиотиками и комбинированной терапии иммуномодулятором и антибиотиком у больных реактивными артритами, ассоциированными с хламидийной инфекцией. Научная новизна.

Впервые разработаны и обоснованы принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Показано, что монотерапия антибиотиками эффективна лишь при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией. При этом варианте течения заболевания монотерапия индуцирует клиническое и этиологическое излечение у 65% больных и может использоваться как терапия выбора. Установлено, что при хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиком малоэффективна. Ремиссия развивается лишь в 23% случаев, у 77% пациентов заболевание продолжает рецидивировать, а в биологических средах выявляются маркеры хламидийной инфекции.

Впервые на репрезентативном контингенте больных доказана высокая эффективность комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных хроническим реактивным артритом, ассоциированным с „хламидийной инфекцией. Выявлено, что комбинированная терапия обеспечивает клиническую ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% детей в зависимости от иммуномодулятора.

Установлено, что наиболее эффективным было сочетание ликопида с рулидом, которое вызывает клинико-лабораторную ремиссию и эрадикацию возбудителя из биологических сред у 75% детей с реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией. Практическая значимость.

1. Сформулированы показания для проведения монотерапии антибиотиками и сочетанной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией

2. Разработаны и апробированы схемы сочетанной противохламидийной терапии антибиотиком и иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом и Полиоксидонием.

3. Определены критерии эффективности противохламидийной терапии.

4. Оценена степень безопасности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Монотерапия антибиотиками эффективна при остром реактивном артрите. Она обеспечивает клиническое, этиологическое и лабораторное излечение у подавляющего большинства больных. При хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиками малоэффективна, она не способствует эрадикации возбудителя из биологических сред и не индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у 2/3 больных.

2. Комбинированная терапия иммуномодулятором с антибиотиком является приоритетной при хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хронической хламидийной инфекцией. Она индуцирует клинико-лабораторную ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% больных.

3. наиболее эффективным является комбинация иммуномодулятора ликопида с антибиотиком, при применении которого клиническое и этиологическое излечение развивается у 2/3 больных.

Внедрение результатов в практику. Основные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в комплексном лечении детей с реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, в специализированном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова и в ревматологическом отделении НЦЗД РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на:

1. XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» - доклад на тематическом симпозиуме (Москва, апрель 2003 г).

2. X Конгрессе Педиатров России - стендовый доклад (Москва, февраль 2004 г).

3. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2004 г).

4. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в

педиатрии» - доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2005 г). Апробация диссертации прошла на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова 7 сентября 2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе статьи в центральной и отечественной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 177 страницах, иллюстрирована 72 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 169 отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Баранов A.A.)

Под наблюдением находилось 98 пациентов в возрасте от 4,5 до 17 лет. Длительность наблюдения составила от 1 года до 3,5 лет. В исследование было включено 30 больных с острым течением реактивного артрита и 68 пациентов с хроническим течением реактивного артрита. Диагноз ставился в соответствии с диагностическими критериями, принятыми на III Международном совещании по Реактивным артритам в Берлине в 1995 году.

Под наблюдением, сроком от 6 мес. до 3 лет, находилось 30 детей с острым течением реактивного артрита. Из них 17 мальчиков и 13 девочек в возрасте от 4,5 до 15 лет. Средний возраст пациентов составил 9,4±0,36 лет (минимальный - 4,5 года, максимальный - 15 лет). Средняя продолжительность болезни составила 2,8±0,05 мес. (минимальная - 2 недели, максимальная - 6 мес). Большинство пациентов находилось в школьном возрасте, средний возраст начала заболевания составил 9,2±0,21 лет (Таблица !)•

Среди детей с хроническим реактивным артритом (п=68) более половины были девочки - 38 (56%). Средний возраст больных составил 11,5±0,41 лет, минимальный - 5 лет, максимальный - 17 лет. Средний возраст начала заболевания составил 8,3±0,34 лет, средняя длительность заболевания - 3,5±0,22 года (Таблица 1). Диагноз у всех пациентов, включенных в данную группу, соответствовал диагностическим критериям РеА.

Таблица № 1.

Общаяхарактеристикагрупп больных, включенныхвисследование

Показатель Группы больных

Острый РеА Хронический РеА

Количество больных 30 68

Девочки 17 38

Мальчики 13 30

Средний возраст, годы (М±т) 9,5±0,36 11,5±0,41

Средний возраст начала 9,2±0,36 8,1 ±0,21

заболевания, годы, (М±т)

Средняя длительность 2,8±0,05 мес. 3,5±0,22 лет

заболевания, годы, (М±т)

Всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование.

Оценивалась:

1. Активность суставного синдрома оценивали по: количеству «активных» суставов (с экссудацией, и/или болью, и/или утренней скованностью); выраженности экссудативных изменений (счет от 0 до 3 баллов); интенсивности болевого синдрома (счет от 0 до 3 баллов); индексу Ричи (определялся как общая сумма баллов боли в пораженных суставах); выраженности энтезопатий (счет от 0 до 3 баллов). Показатели активности суставного синдрома оценивались перед началом лечения и далее ежемесячно. Глобальная оценка проводилась через 3, 6 и 12 месяцев.

2. Функциональная активность пациентов: функциональный класс в соответствии с критериями Штейнброккера Steinbгockeг Q. с соавт., 1998) оценивался до начала лечения, через 3,6 и 12 месяцев после лечения.

3. Лабораторные показатели активности: гемоглобин, содержание эритроцитов, цветовой показатель, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная

формула, СОЭ - определялись 1 раз в 2 недели Биохимическое исследование крови, концентрация С-реактивного белка, тест на ревматоидный фактор (ревматоидный фактор считался положительным, если реакция Ваалер-Роузе была больше 1 40 и латекс-тест 2-3+) - проводилось 1 раз в месяц Клинические и биохимические лабораторные исследования проводились на базе межклинической педиатрической лаборатории ММА им И М Сеченова (зав - Тугаринова Г В) Иммунологические исследования осуществлялись на базе межклинической иммунологической лаборатории ММА им ИМ Сеченова (зав лаб - Н М Кудряшова)

5 Степень активности определялась по показателям СОЭ и концентрации СРБ (В А Насонова и Н В Бунчук 1997 г) Оценка активности заболевания проводилась до начала заболевания и далее каждый месяц Глобальная оценка проводилась через 3, б и 12 месяцев Активность заболевания имела 4 градации (от 0 до 3)

4 Активность хламидийной инфекции определялась по данным 1) микроскопии соскобов эпителия уретры, конъюнктивы, клеток синовиальной жидкости методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с целью определения антигенов различных видов хламидий, 2) серологического исследования крови и синовиальной жидкости для определения титра антител к антигенам различных видов хламидий, 3) ПЦР синовиальной жидкости с целью выявления ДНК возбудителя - у 15 больных Этиологическая диагностика осуществлялась до начала лечения и не ранее чем через 1 месяц после проведенной терапии Исследования проводились на базе института эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалея в лаборатории хламидиозов (зав - В Р Мартынова) При определении уровня антител к хламидиям в крови, диагностическим считали титр 1 64 - к Chlamydia pneumonia, I 32 - к Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci и выше в совокупности с остальными результатами исследований

5 Наличие инфицированности другими микроорганизмами Серологическое исследование крови (методом реакции прямой гемагглютинации и связывание комплемента) на наличие антител к кишечным инфекциям шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез В сыворотке крови определялся титр

антистрептококковых антител (анти-о-стрептолизин и антигиалуронидаза, нормальный уровень ниже 200 Ме/мл).

6. Инфицированность микобактериями туберкулеза - по реакции Манту с 2 ТЕ и реакции Манту в разведениях 0,6, 0,7, 0,8 ТЕ. Оценка реакции Манту и трактовка полученных результатов проводилась в детском консультативном отделении Тебуркулезной Больницы №7 (зав. - км.н. Соколова Т.А.)

7. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления Hehcobacter pylori (отделение эндоскопических исследований, зав. - Найчук В.Г.)

8. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, сердца.

9. Все дети были осмотрены отоларингологом, окулистом. По показаниям -консультированы урологом и гинекологом.

Эффект проведенной противохламидийной терапии оценивался через 3, 6 и 12 месяцев после проводенного лечения на основании: - динамики суставного синдрома, включая число активных суставов, выраженность экссудации и энтезопатий; - динамики лабораторных показателей активности; - динамики изменений уровня антител к хламидиям в крови и синовиальной жидкости, эрадикации антигенов хламидий из биологических сред (синовиальная жидкость, уретра, конъюнктива). Эффект оценивался как отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Отличный эффект: полное прекращение рецидивирования суставного синдрома, исчезновение болевого синдрома, полное восстановление функции сустава; нормализация лабораторных показателей активности и исчезновение иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах организма.

Хороший эффект: развитие клинической ремиссии, снижение лабораторных показателей активности до I степени, снижение титров антител к хламидиям в сыворотке крови и уменьшение количества биологических сред, из которых выделялись антигены хламидий.

Удовлетворительным эффект: развитие клинической ремиссии сроком до 2-3 месяцев, снижение лабораторных показателей активности и уменьшение частоты обнаружения антигенов хламидий в биологических средах.

Неудовлетворительный эффект: рецидивирование суставного синдрома в прежнем объеме, повышение лабораторных показателей активности и выявление иммунологических маркеров хламидийной инфекции в том же объеме, как и до лечения. Препараты

В исследовании использовались:

1. Антибиотики: Сумамед - в виде суспензии у детей до 5 лет и в виде капсул у детей старше 5 лет. Суточная доза - 10 мг/кг в первый день приема и 5 мг/кг в последующие дни. Длительность приема составляла 7-10 дней. Рулид в таблетках - суточная доза 5-8 мг/кг, длительность приема составляла 10-12 дней.

2. Иммуномодуляторы: Ликопид в таблетках сублингвально в дозе 3 мг/сут у детей до 5 лет и 6 мг/сут у детей старше 5 лет. Тактивин по 1,0 мл внутрикожно через день №10. Полиоксидоний 0,003 мг в/м через день № 10.

Схемы проведения сочетанной противохламидийной терапии с использованием иммуномодуляторов были следующими:

1. Тактивин - применялся в виде подкожных инъекций через день. Антибиотики назначалась на следующий день после четвертой инъекции препарата, длительность приема антибактериальных препаратов составляла 10 - 14 дней. Всего пациенты получали 10 инъекций Тактивина. Длительность курса терапии Тактивином составляла 20 дней.

2. Ликопид - пациенты принимали ликопид 7 дней без антибиотиков, затем 10 дней в сочетании с антибиотиками, и в завершении курса, 7 дней без антибиотиков. Длительность лечения составляла 24 дня.

3. Полиоксидоний - проводились внутримышечные инъекции препарата через день. Антибиотик назначался на следующий день после второй инъекции препарата. Длительность курса антибактериальной терапии составляла 10-14 дней, общая продолжительность лечения 20 дней.

В период проведения противохламидийной терапии контроль клинического анализа крови осуществлялся 1 раз в 7 дней, биохимические показатели крови контролировались 1 раз в 2 недели.

Дизайн исследования - рандомизированное контролируемое исследование. Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась параметрическим методом с расчетом средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (м), отклонения от среднеарифметической (о) и критерия достоверности разницы средних величин и х 2. Результаты считались достоверными при значении р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ характера дебюта и течения заболевания показал, что у всех больных с острым течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, суставной сицдром начался по типу моно-, олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (Таблица 2).

Таблица 2.

Характер суставного синдрома в дебюте заболевания у больных реактивны м

артритом, включенных в обследование.

Показатель Группы больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Моноартрит 26 (86%) 60 (88%)

Олигоартрит 4 (14%) 8 (12%)

Полиартрит 0 0

Как свидетельствуют данные таблицы 2, у 86% больных острым реактивным артритом суставной синдром в дебюте был представлен моноартритом. Из них у 23 (76%) детей отмечалось поражение коленного, у 3 (10%) - голеностопного сустава (Таблица 3). У 14% пациентов суставной синдром дебютировал по типу олигоартрита. Во всех случаях олигоартрита отмечалось асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, мелких суставов стоп). У троих детей (10%) в дебюте были поражены межфаланговые суставы кистей. В этих случаях суставной

синдром также носил асимметричный характер. Ни в одном случае не наблюдалось поражения тазобедренных, локтевых, лучезапястных и плечевых суставов.

Таблица 3.

Частота вовлечения в патологический процесс суставов в дебюте заболевания у

болъных реактивным артритом, включенных в исследование.

Суставы Группы больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Тазобедренные 0 0

Коленные 28 (93%) 65 (96%)

Голеностопные 7 (24%) 20 (30%)

Мелкие суставы стоп 4(14%) 7 (10%)

Мелкие суставы кистей 3 (10%) 7 (10%)

В группе больных с хроническим течением реактивного артрита не получено достоверно отличающихся данных о характере дебюта в сравнении с группой острого реактивного артрита. У подавляющего большинства детей суставной синдром дебютировал по типу моноартрита, у всех детей были поражены суставы нижних конечностей: в 96% случаев - коленные, в 30% - голеностопные суставы (Таблицы 2,3)

Анализ дебюта заболевания показал, что провоцирующий фактор развития заболевания выявлялся в 82% случаев.

У 33 (34%) детей провоцирующим фактором явилась острая респираторная вирусная инфекция. У 4 (4%) детей серологически подтвержденная ротавирусная инфекция. У 3 (3%) детей ОРВИ протекала в сочетании с герпетической инфекцией (herpes labialis). У 29 (30%) детей провоцирующим фактором явилась травма сустава, у 9 (10%) - проведение профилактической прививки, у 4 (4%) - переохлаждение. Один ребенок заболел после оперативного вмешательства. Не удалось четко установить провоцирующий фактор у 13 (16 %) детей.

Анализ анамнеза жизни пациентов выявил, что 80% (n=59) детей родилось у матерей, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Более чем у половины (66%) матерей отмечались хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе подтвержденный урогенитальный хламидиоз - у 5 (6%) женщин. У 41 % отмечались различные расстройства менструальной функции

Искусственное прерывание беременности перед настоящей беременностью зафиксировано у 55% женщин. Настоящая беременность у 45% матерей протекала с угрозой прерывания на различных сроках беременности. У всех пациентов имелись указания на возможное инфицирование хламидийной инфекцией в раннем возрасте. Это проявлялось конъюнктивитом в разном возрасте у 42 (52%) больных, инфекцией мочевыводящих путей - у 21 (26%) пациентов. У 10 (13%) девочек наблюдались явления вульвовагинита, у 20 (25%) мальчиков - фимоз и баланопостит. В дебюте у 12 (15%) больных отмечалась субфебрильная лихорадка (максимально до 38°С), жалобы на болезненность в пораженных суставах - у 64 (80%) больных, нарушение походки - у всех больных.

У всех детей с острым и хроническим течением РеА выявлялись маркеры хламидийной инфекции в различных биологических средах (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Частота выявления иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах у детей с острым и хроническим РеА

АТ в крови АГ в синовиальной уретра конъюнктива

жидкости

Острый РеА ^^Хронический РеА "р<0,01

При остром и хроническом течении реактивного артрита маркеры хламидийной инфекции в биологических средах выявлялись неоднозначно. При остром течении реактивного артрита достоверно (р<0,05) чаще определялись антитела к хламидиям в сыворотке крови и антигены хламидий в соскобах из уретры и конъюнктивы. При

хроническом течении реактивного артрита значительно чаще выявлялись антигены хламидий в синовиальной жидкости (р<0,01) (Рисунок 1).

Частота выявления антител к различным видам хламидий в сыворотке крови представлена в таблице 4.

У большинства серопозитивных больных с обоими вариантами течения в сыворотке крови определялись антитела к Chlamydia Pneumonia (в 78% при остром РеА и 72% при хроническом РеА). Антитела к Chlamydia Trachomatis определялись примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах. Антитела к Chlamydia Psittact определялись у троих больных.

Таблица 4.

Частота выявчения антитеч кхчамидиям в сыворотке крови у детей среактивным

артритом, включенным в исследование

Показатель Группы Больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Антитела к Chi. Trachomatis 6(31%) 8 (36%)

Антитела к Chi. Pneumonia 15 (78%) 16(72%)

Антитела к Chi. Psiitaci 2(11%) 1 (4%)

Средние титры антител к различным видам хламидий в сыворотке крови представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Титры антител к хламидиям в развернутый период забочевания у детей с реактивны и

артритом, включенных в исследование

Показатель Группы Больных

Острый РеА (n=30) | Хронический РеА (n=68)

Титры антител (M±m)

Chlamydia Trachomatis 1:46,4±12,1 1:37,6±11,9

Chlamydia Pneumonia 1184,2±33,2 1164,7±23,6

Chlamydia Psittaci 1:38,4±И,4 1:32

Средний титр антител к Chlamydia Pneumonia был максимальным и составил 1:184,2±33,2 при остром реактивном артрите и 1:164,7±23,6 - при хроническом реактивном артрите. Эти значения превышали диагностический титр в 2,8 раза

(диагностический титр для Chlamydia Pneumonia - 1.64) Средние титры антител к Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci при остром и хроническом реактивном артрите существенно не отличались и были на уровне диагностического (диагностический титр для Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci 1:32)

У 15 больных с хроническим течением реактивного артрита одновременно с антигенами хламидий в синовиальной жидкости методом ПЦР определялись ДНК возбудителя. В результате проведенного обследования у 66% больных в синовиальной жидкости определялась ДНК Chlamydia Trachomaus. У 5 из них в синовиальной жидкости была выявлена также ДНК Chlamydia Pneumonia. ДНК Chlamydia Psittaci не обнаружена ни у одного больного. При этом, частота выявления антигенов Chlamydia Trachomatis в этой группе составила лишь 13% (2 больных), a Chlamydia Pneumonia и Chlamydm Psittaci 60% и 6% соответственно.

Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Все пациенты, включенные в исследование, получали монотерапию антибиотиками.

Рисунок 2.

Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией

Острый РеА (п=30)

Хронический РеА(п=68)

IbLl llil.

до лечения

после лечения

*р<0,05 *~р<0,001

1 - AT в крови, 2 - АГ в синовиальной жидкости, 3 - АГ в уретре, 4 - АГ в конъюнктиве

Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром течении

реактивного артрита показала, что до начала лечения антигены хламидии обнаруживались в соскобах с конъюнктивы у 55% больных, в соскобах с уретры - у 60%, в синовиальной жидкости - у 30% пациентов. Через 6 месяцев после лечения частота выявления антигенов хламидии в конъюнктиве и уретре уменьшилась в 3 раза и составила 16% и 20% соответственно. В 2 раза снизилась частота обнаружения антигенов хламидии в синовиальной жидкости и составила 16% (Рисунок 2).

Через 6 месяцев после проведенного лечения отмечалось снижение активности суставного синдрома. Об этом свидетельствует статистически достоверное уменьшение количества опухших суставов и индекса экссудации (Рисунок 3).

Наряду с купированием суставного синдрома у больных наблюдалось снижение общей активности заболевания. У 65% больных с острым реактивным артритом на фоне монотерапии антибиотиками была достигнута клинико-лабораторная ремиссия.

Рисунок 3.

Влияние мопотерании антибиотиками на активность суставного синдрома при остром и хроническом РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией

Как видно на рисунке 2, у детей с хроническим течением реактивного артрита, на фоне персистирующей хламидийной инфекции эффективность монотерапии антибиотиками была значительно ниже. После проведенного лечения достоверно снизилась лишь частота выявления антигенов хламидии в конъюнктиве. Динамика

изменения титра антител к хламидиям в крови, а также выявления антигенов хламидий в синовиальной жидкости характеризовалась лишь тенденцией к снижению частоты их выявления. Проведенная монотерапия антибиотиками при хроническом течении реактивного артрита практически не повлияла на активность суставного синдрома (Рисунок 3). Клинико-лабораторная ремиссия была достигнута лишь у 23% больных (Рисунок 7).

Таким образом, монотерапия антибиотиками являлась достоверно эффективней при остром течении реактивного артрита, в то время как при хроническом течении она была эффективна менее чем в половине случаев.

Эффективность комбинированной терапии иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом, Полиоксидонием и антибиотиком при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 6.

Как видно из данных, представленных в таблице 6, все пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Характер дебюта и течения заболевания перед началом данного исследования были одинаковыми у пациентов всех групп. Несмотря на проводимую терапию НПВП, глюкокортикоидами, антибактериальными препаратами и иммунодепрессантами у всех пациентов отмечалось прогрессирование заболевания, проявляющееся в увеличении количества активных суставов, повышении лабораторных показателей активности. По данным этиологической диагностики выявлялось персистирование хламидийной инфекции.

В зависимости от используемого иммуномодулятора все дети были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы получали лечение Тактивином с рулидом, второй -Ликопидом с рулидом, третьей - Полиоксидонием с рулидом.

В первой группе пациентов, получавших комбинированную терапию Тактивином и рулидом (п=20), через 6 месяцев после окончания терапии отмечалось статистически значимое уменьшение количества опухших суставов и индекса экссудации, что также повлияло на количество внутрисуставных вмешательств в этой группе больных (Рисунок

Таблица 6.

Клиническая характеристика больных с хроническим течением РеА, ассоциированного схламидийной инфекцией, получавших комбинированную терапию

иммуномодуляторами и антибиотиком

Группы больных хроническим РеА

I группа II группа III группа

Показатель (Тактивин) (Ликопид) (Полиоксидоний)

Количество больных 20 20 18

Пол:

Мальчики 9 8 6

Девочки 11 12 12

Средний возраст 10,7±0,41 10,2±0,38 11,2±0,43

(М±ш), годы (мин 5,5 л - макс. (мин. 4,5г - макс. (мин. 6 л - макс.

17 л) 16л) 16 л)

Средний возраст

начала заболевания 7,1±0,34 6,9±0,31 9,4±0,28

(М±ш), годы ( мин. 4,6 г - макс. (мин. 4 г - макс. (мин. 5 л - макс.

16 л) 15 л) 14 л)

Средняя

длительность 3,6±0,21 3,3±0,18 1,840,21*

заболевания (М±т), (мин. 6 мес.- макс. (мин. 6 мес. - макс. (мин.6 мес. - мин.

годы 6 л) 7 л) 5,5 л)

Позитивность по РФ 0 0 0

(%) р<0,05

Комбинированная терапия Тактивином и рулидом также повлияла на активность

хламидийной инфекции. Через 6 месяцев после завершения лечения произошло достоверное снижение частоты обнаружения иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах (Рисунок 5). В 2 раза снизилась частота выявления АТ к хламидиям в сыворотке крови (р<0,01) и антигенов хламидий в синовиальной жидкости (р<0,05). Частота обнаружения антигенов хламидий в конъюнктиве снизилась более чем в 2,5 раза (р<0,001) (Рисунок 5).

У 55% детей, получавших комбинированную терапию Тактивином и рулидом, через 6 месяцев была достигнута клинико-лабораторная ремиссия (Рисунок 6).

Во II группе больных, получавших комбинированную терапию с использованием ликопида и рулида (п=20), через 6 месяцев после окончания лечения также достигнуто

статистически значимое снижение количества опухших суставов и индекса экссудации (Рисунок 4).

Через 6 месяцев после проведенного лечения наблюдалось достоверное снижение частоты обнаружения антител к хламидиям в сыворотке крови (р<0,05) (Рисунок 5). Частота обнаружения антигенов хламидий в синовиальной жидкости уменьшилась более чем в 2 раза (р<0,05), в конъюнктиве и в уретре - в 4 раза (р<0,001). Клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 75% пациентов II группы. (Рисунок 6).

Рисунок 4.

Влияние комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком на активность суставного синдрома при хроническом РеА

В группе больных, лечившихся полиоксидонием и рулидом, проведенная терапия также способствовала статистически достоверному снижению количества активных суставов, индекса экссудации и количества внутрисуставных вмешательств (Рисунок 4). Также через 6 месяцев после завершения лечения произошло достоверное снижение частоты выявления антигенов хламидий в синовиальной жидкости (р<0,05) и уретре (р<0,01) (Рисунок 5). Антигены хламидий в конъюнктиве не были обнаружены ни у

одного больного (р<0,001). Клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 66% пациентов этой группы (Рисунок 6).

Рисунок 5.

Влияние комбинированной терапии им му но модулятор а ми и антибиотиками на активность хламидийной инфекции у детей с хроническим РеА

% Тактивин + антибиотик

2 3 4

Полиоксидоний + антибиотик 01 ^

§1и1и

Лнкопид + антибиотик

ИИ Ка

до лечения после лечения

р<0,05 **р<0,01

1 - АТ в крови, 2 - АР в синовиальной жидкости, 3 - АГ в уретре, 4 - АГ в кон ылнкгике

Рисунок 6.

Эффективность мопотерапии антибиотиком и комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком

при хроническом РеА

Монотерапия а/6

Тактивин+а/б

Ликопид+а/б

СЗ отличный эффект

неотчетливый эффект

Результаты проведенного исследования позволяют сделать ряд заключений.

Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотиков при хроническом течении РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, являлась патогенетически обоснованной и эффективной.

Сочетание Ликопида с рулидом - наиболее эффективная комбинация. Она индуцировала развитие клинико-лабораторной ремиссии у 75% больных.

Полиоксидоний с рулидом был в нашем исследовании менее эффективным. Клинико-лабораторная ремиссия развилась у 66% пациентов этой группы.

Наименее эффективным было применение Тактивина с рулидом. Их комбинация обеспечила ремиссию только у 55% больных

Комбинированная терапия с применением иммуномодуляторов и антибиотика была безопасной. Ни у одного пациента не отмечено развития побочных эффектов лечения, потребовавших отмены препаратов.

Обострение суставного синдрома, развивавшееся в среднем на 5-7 день после начала лечения иммуномодулятором, расценивалось как переход неактивной фазы жизненного цикла хламидий в активную, вследствие стимуляции иммунного ответа иммуномодулятором. Активация внутриклеточно расположенных хламидий приводила к их интенсивному делению, разрушению макрофагов с последующим обострением суставного синдрома. Этот феномен расценивался как положительный эффект лечения иммуномодулятором, так как именно в этот период микроорганизм становился чувствительным к воздействию антибиотиков.

Таким образом, фактические данные и сделанные на их основе заключения позволили сформулировать и обосновать выводы и практические рекомендации по терапии реактивных артиртов, ассоциированных с хламидийной инфекцией у детей. ПРИНЦИПЫ:

1. Разработка дифференцированного подхода к лечению реактивного артрита с учетом стадии течения заболевания.

2. Монотерапия антибиотиком в острой стадии заболевания (до 6 месяцев) должна составить от 7 до 10 дней, чтобы перекрыть 2-3 жизненных цикла

хламидий (который составляет 72 часа). Это обусловлено активным состоянием хламидий и ее высокой чувствительностью к антибиотику. 3. Комбинированная терапия иммуномодуляторами и антибиотиком при хроническом РеА (длительностью более 6 мес). В этот период у больного развиваются иммунологические нарушения, хламидия переходит из активного состояния в персистирующее. Формируется блок слияния фагосомы с лизосомой, микроорганизм становится недоступен для монотерапии антибиотиком. Включение иммуномодулятора активизирует иммунный ответ, снимает фагосомально-лизосомальный блок, обеспечивает чувствительность микроорганизма к антибиотику. ВЫВОДЫ:

1. Монотерапия антибиотиками является терапией выбора у больных острым реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией. У 65% больных с этим вариантом заболевания было достигнуто клиническое, лабораторное и этиологическое излечение.

2. При хроническом реактивном артрите, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией, монотерапия антибиотиком малоэффективна. Она индуцировала развитие клинико-лабораторной ремиссии и эрадикацию возбудителя из биологических сред организма лишь у 23% больных. У 77% детей суставной синдром продолжал рецидивировать с вовлечением в процесс новых групп суставов. В биологических средах продолжали выявляться маркеры хламидийной инфекции с той же частотой, что и до начала терапии.

3. При реактивном артрите, ассоциированном с хронической хламидийной инфекцией, патогенетически обоснованной и эффективной является комбинированная терапия иммуномодуляторами с антибиотиком. Она обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию и этиологическое излечение у 5575% больных в зависимости от используемого иммуномодулятора.

4. Комбинация иммуномодулятора Ликопида с рулидом наиболее эффективна в лечении реактивного артрита, ассоциированного с хронической хламидийной инфекцией. Комбинированная терапия Ликопидом с рулидом обеспечила

клиническое и этиологическое излечение у 75% больных, в то время как Тактивином и Полиоксидонием - у 55% и 66% соответственно.

5. Комбинированная терапия иммуномодулятором и антибиотиком вызывает обострение суставного синдрома на 5-7 день от начала лечения. Оно проявляется нарастанием экссудативных изменений в суставах. Обострение, как правило, кратковременное, купируется внутрисуставным введением глюкокортикоидов и не требует прекращения лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Больным с острым и хроническим течением реактивного артрита показано дифференцированное назначение противохламидийной терапии. Монотерапию антибиотиками или комбинированную терапию антибиотиками целесообразно назначать в зависимости от длительности заболевания и характера ранее проводимой терапии.

II. Монотерапия антибиотиками показана при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекции в дебюте заболевания.

Ш. Проведение комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками показано при неэффективности монотерапии антибиотиками по следующим схемам:

1. При использовании Тактивина в сочетании с антибиотиками рекомендовано проведение 20-дневного курса терапии. Тактивин в виде внутрикожных инъекций вводится через день №10. После второй инъекции Тактивина назначается антибиотик группы макролидов (рулид) из расчета 6-8 мг/кг/сут. Длительность приема антибиотика составляет 7-10 дней.

2. При использовании Ликопида в сочетании с антибиотиками рекомендовано проведение 24-дневного курса терапии. Ликопид назначается в виде сублингвальных таблеток: у детей до 5 лет из расчета 1 мг х 3 раза в сутки; старше 5 лет - 2 мг х 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала терапии Ликопидом назначается антибиотик по схеме, описанной выше.

3. При использовании Полиоксидония в сочетании с антибиотками рекомендовано проведение 20-дневного курса лечения. Полиоксидоний

назначается в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,03 мг на введение. Инъекции проводятся через день, общее количество введений -10. Антибиотик назначается после второй инъекции Полиоксидония по описанной схеме (см. выше).

IV. При обострении суставного синдрома на фоне проводимой противохламидийной терапии показано внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия, а также использование НПВП местно и в пероральной форме.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. «Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом реактивном артрите хламидийной этиологии у детей». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с.185.

2. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Афонина Е.Ю., Исаева К.Б., Валиева СИ.. «Эффективность комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиками при хроническом реактивном артрите хламидийной этиологии у детей». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с. 474.

3. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. «Распространенность и структура кишечной инфекции у детей с различными формами ювенильных артритов». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с.185.

4. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. Принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, у детей, статья в журнале «Вопросы современной педиатрии»; 2004; Т.З; № 4, С.28-35.

5. Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Зигангирова H.A., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева С И. «Ассоциация Chlamydia pneumoniae с развитием ювенильного артрита». Европейское Совещание общества по изучению хламидиоза; 2004; Будапешт; с.202.

Заказ N» 221 Подписано в печать 18.02.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

¿

'О d

e

(

N

t - i \

g, я s \

s' í* •

T S 9 i «

¿ У

22 MAP 2005 IE05

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетий наблюдается тенденция к неуклонному росту ревматических заболеваний в детской популяции. По статистике МЗ РФ с I

1999 г. распространенность ревматических болезней на территории России выросла на 30% [12]. В структуре первичной заболеваемости ревматическими болезнями 56% принадлежит реактивным артритам [6,12]. Основным этиологическим фактором в развитии реактивных артритов у детей, наряду с кишечной инфекцией, является хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Pneumoniae [6, 8,17,43,44,51,62,80,87, 96,101,111,114,134,140,144,146,152].

Далеко не всегда реактивный артрит заканчивается полным выздоровлением. У части больных процесс приобретает хронической характер, в ряде случаев трансформируется в тяжелое иммуноагрессивное заболевание. Ретроспективный анализ данных анамнеза болезни у детей с тяжелыми спондилоартритами показал, что у подавляющего большинства больных в дебюте отмечался реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией [55]. Трансформация острого текущего хламидийного реактивного артрита в инвалидизирующее иммуноагрессивное заболевание вероятнее всего связано с рядом причин. Прежде всего, несвоевременной диагностикой, что связано с отсутствием в протоколе обследования методик, выявляющих антитела к хламидиям в крови и синовиальной жидкости, а также антигенов в синовиальной жидкости. С другой стороны, немаловажную роль играет отсутствие принципов дифференцированной терапии артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией. Схемы лечения хламидиоза у больных с реактивными артритами самые разнообразные. Они не включают использование иммуномодуляторов при хронической стадии заболевания, а длительность монотерапии антибиотиками варьирует от трех дней до 6 месяцев [6,31,50,52,63,64,78,87,111,152,154].

Сложность проблемы лечения реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, связана с рядом факторов:

• широкой распространенностью хламидий в природе;

• всеобщей восприимчивостью к этому микроорганизму;

• особенностями путей передачи (воздушно-капельный, контактно- бытовой, половой, внутриутробный);

• недостаточным эффектом антибиотиков, что обусловлено особенностями жизненного цикла микроорганизма;

• характером иммунологических реакций макроорганизма.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования:

Цель: разработать и апробировать принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией. Задачи исследования:

1. Оценить влияние монотерапии антибиотиком на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с острой и хронической хламидийной инфекцией.

2. Оценить влияние сочетанной терапии с использованием иммуномодулятора Тактивина и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

3. Оценить влияние сочетанной терапии с использованием иммуномодулятора Ликопида и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

4. Оценить влияние сочетаннрй терапии с использованием иммуномодулятора Полиоксидония и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

5. Оценить безопасность использования иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

6. Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком в зависимости от используемого иммуномодулятора.

Научная новизна.

В настоящем исследовании были разработаны и апробированы принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Показано, что монотерапия антибиотиками является эффективной лишь при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией. При хроническом реактивном артрите ее эффективность недостаточна, что обусловлено особенностями жизнедеятельности микроорганизма и различными иммунологическими нарушениями у больных. Это делает патогенетически обоснованным применение иммуномодуляторов в лечении хронической персистирующей хламидийной инфекции. Показано, что применение иммуномодуляторов в сочетании с антибиотиками при лечении хронической хламидийной инфекции, приводит к прекращению рецидивирования суставного синдрома и эрадикации возбудителя из биологических сред организма в подавляющем большинстве случаев.

Применение сочетанной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии может позволить добиться клинического и этиологического излечения у большей части больных с хроническим реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекции, а в ряде случаев - избежать развития таких тяжелых инвалидизирующих иммуноагрессивных заболеваний, как ювенильный спондилоартрит. Практическая значимость.

1. Разработаны показания для проведения монотерапии антибиотиками и сочетанной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

2. Разработаны и применены на практике схемы проведения сочетанной противохламидийной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом и Полиоксидонием.

3. Определены критерии эффективности проведенной противохламидийной терапии.

4. Оценена степень безопасности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные схемы терапии хламидийной инфекции с использованием иммуномодуляторов и антибиотиков применяются в комплексном лечении больных реактивными артритами, ассоциированными с хламидийной инфекцией в специализированном отделении клиники детских болезней ММА им И.М. Сеченова.

ВЫВОДЫ:

1. Проведенные нами исследования показали, что монотерапия антибиотиком является более эффективной у больных с острым реактивным артритом, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Через 6 месяцев после окончания лечения у 65% больных была достигнуто клиническое, лабораторное и этиологическое излечение. Монотерапия антибиотиком может служить терапией выбора при остром течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией.

2. В группе больных с хроническим реактивным артритом, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией, эффективность монотерапии антибиотиком оказалась недостаточной. Развитие клинико-лабораторной ремиссии и эрадикации возбудителя из биологических сред организма через 6 месяцев после проведенного лечения отмечалось лишь у 23% больных. У остальных детей суставной синдром продолжал рецидивировать с вовлечением в процесс новых групп суставов. В биологических средах выявлялись маркеры хламидийной инфекции с той же частотой, что и до начала терапии.

3. Использование комбинированной терапии тактивином и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с персистирующей хламидийной инфекцией, повысило эффективность лечения до 55%. Через 6 месяцев после завершения лечения у 55% больных отмечено развитие клинико-лабораторной ремиссии с прекращением рецидивирования суставного синдрома, нормализацией лабораторных показателей и эрадикацией возбудителя из биологических сред организма.

4. Комбинированная терапия Ликопидом и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с хронической хламидийной инфекцией, повысила эффективность лечения до 75%. Через 6 месяцев после завершения лечения клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 75% больных. У этих детей перестал рецидивировать суставной синдром, полностью восстановилась функция суставов, нормализовались лабораторные показатели активности.

5. Эффективность комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, составила 66%. Через 6 месяцев после завершения терапии у 66% больных развилась клинико-лабораторная ремиссия. У этих детей перестал рецидивировать суставной синдром, полностью восстановилась функция суставов, нормализовались лабораторные показатели и перестали выявляться иммунологические маркеры хламидийной инфекции.

6. Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотика является безопасной. Обострение суставного синдрома, отмечавшееся у большинства больных на 5-7 день после начала лечения и проявлявшееся нарастанием экссудативных изменений в суставах, различной степени выраженности, можно расценить как адекватную реакцию на введение иммуномодуляторов. Обострение суставного синдрома купировалось внутрисуставным введением глюкокортикоидов и не потребовало отмены препаратов ни у одного больного.

7. Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией, является патогенетически обоснованной и эффективной. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии иммуномодуляторами показала, что сочетание Ликопида и антибиотиками является наиболее эффективным. Наименее эффективным было сочетание Тактивина и антибиотиков.

8. Комбинированная терапия может служить терапией выбора при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Ее эффективность составляет от 55% до 75%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Больным с острым и хроническим течением реактивного артрита показано дифференцированное назначение противохламидийной терапии. Монотерапию антибиотиками или комбинированную терапию с использованием иммуномодулятора и антибиотика целесообразно назначать в зависимости от длительности заболевания и характера ранее проводимой терапии.

II. Монотерапия антибиотиком показана при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, в дебюте заболевания.

III. Проведение комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком показано при неэффективности монотерапии антибиотиком по следующим схемам:

1. При использовании Тактивина в сочетании с антибиотиком рекомендовано проведение 21-дневного курса терапии. Тактивин в виде подкожных инъекций вводится через день №10. После второй инъекции Тактивина назначается антибиотик группы макролидов (рулид) из расчета 6-8 мг/кг/сут. Длительность приема антибиотика составляет 7-10 дней.

2. При использовании Ликопида в сочетании с антибиотиком рекомендовано проведение 24-дневного курса терапии. Ликопид назначается в виде сублингвальных таблеток: у детей до 5 лет из расчета 1 мг х 3 раза в сутки; старше 5 лет - 2 мг х 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала терапии Ликопидом назначается антибиотик по схеме, описанной выше.

3. При использовании Поли оксид ония в сочетании с антибиотком рекомендовано проведение 21-дневного курса лечения. Полиоксидоний назначается в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,03 мг на введение. Инъекции проводятся через день, общее количество введений - 10. Антибиотик назначается после второй инъекции Полиоксидония по описанной схеме (см. выше).

IV. При обострении суставного синдрома на фоне проводимой противохламидийной терапии показано внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия, а также использование НПВП местно и в пероральной форме.