Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными спайками

РГО ОА

На правах рукописи УДК 161.34-007.272-08

МУКАНОВ МАРАТ УМИРБЕКОВИЧ

ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВИСЦЕРОПАРИЕТАЛЬНЫМИ СПАЙКАМИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Казахском Государственном медицинском университете им. С.Д. Асфевдиярова.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Э.А.АПСАТАРОВ

Ведущая оргашзацкя: 1 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Б.С. БРИСКИН

доктор медицинских наук, профессор П.И. ТОЛСТЫХ

доктор медицинских наук, профессор Б.К. ШУРКАЛИН

1997 г. в_часов на

совета Д. 084. 0803 стоматологического института

Автореферат разослан 1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко (ул. Делегатская 20/1).

Защита состоится заседании диссертационного Московского медицинского им.Н.А. Семашко.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С ростом числа операции на органах брюшной полости и расширением их объема, закономерно увеличивается количество больных со спаечной болезнью брюшины (СББ) и ее осложнением - острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), сопровождающий СББ от 30 до 67% [Луцевич Э.В., и соавт., 1982; Женчевский P.A., 1989; Нифантьев O.E., 1989; Попова Т.С., и соавт., 1991; Алиев М.А., Шальков ЮЛ., 1996; Bizer L.S., Liebling R.W., Delany N.M., Glidman M.D., 1985; Adamyan L.V., et al., 1993; Boqusevis A., Endzinas Z., 1996]. Несмотря на многолетнее изучение вопросов профилактики и лечения СББ, частота ОСКН не имеет тенденций к снижению, а послеоперационная летальность составляет 8,1% до 22% [Гостищев В.К., и соавт., 1985; Бу-ценко В.Н., и соавт., 1990; Шуркалин Б.К., и соавт., 1990; Коб-ландин С.Н., 1994; Красильников Д.М., и соавт., 2994; Мынбаев O.A., 1997; Bunt T.J., 1985; Giercksky К.Е., Danielsen S., Revhaug A., 1988; Collet D, et al., 1995].

За последнее десятилетие появились некоторые сдвиги в диагностике заболевания, связанные с внедрением новых методов исследований, как УЗИ, компьютерная томография, эндоскопические исследования, усовершенствования рентгенологических методов диагностики - "контрастные метки" [Шальков ЮЛ., и соавт., 1991], медикаментозной терапии с применением антикоагулянтов, протеолитических ферментов, гормональных препаратов, физиотерапии. Однако методика профилактики спайкообра-зования, предложенная P.A. Женчевским (1989) и др., несмотря на свою теоретическую обоснованность, также не снизило частоту заболевания.

Появление видеолапароскопической техники открыло новые возможности в абдоминальной хирургии [Ещанов А.Т., 1996; Bruhat М.А., et al., 1989; Collet D, Cadiere GB., 1995; Brill A.I.,' Nezhat C.H., Nezhat C., 1995]. Несмотря на отдельные сообщения в литературе [Сидоренко В.И., и соавт., 1996; Boqusevius А., 1996; Henry С.,et al., 1996], лапароскопический адгезиолиз при ОСКН еще не внедрен в клиническую практику.

Основным субстратом ОСКН является наличие самих спаек в брюшной полости. Практический интерес, как по частоте возникновения, так и по вероятности образования ОСКН, представляет собой спайки между париетальной брюшной передней брюшной стенки и кишечником, значимые в классификации Д.И.Балаценко (1957), как висцеропариетальные (ВПС), или тракционные в классификации А.О.Верещинского (1925). Специальные исследования посвященных ВПС, где можно было бы найти их происхождение и значение в возникновении ОСКН отсутствуют, в тоже время, во всех работах, затрагивающие вопросы хирургического лечения послеоперационных осложнений, рела-паротомий, хирурги, как правило, отмечают трудности вскрытия брюшной полости из-за припаянных к передней брюшной стенке петель кишечника, особенно в зоне старого послеоперационного рубца [Билич ГЛ., Трусов А.Я., 1981; Брискин Б.С., Щугорева Л.И., 1986; Баймышев Е.С., 1989; Корабельников А.И., 1989; Толстых П.И., и соавт., 1989; Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Stilianu L., Miller К., Stilianu G., 1988]. Эти спайки хорошо известны всем хирургам, оперировавшим больных в различные сроки, после ранее перенесенных лапаротомии. Частота . ВПС, как причины илеуса составляет от 10,7% до 46% [НеПокойчицкий Е.О., 1974; Аскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р., 1986; Chiedozi L.C., Aboh J.O., Piserdua N.E.,1988;].

Данная работа посвящена изучению роли ВПС в патогенезе ОСКН и разработке способов профилактики их развития и лечению ОСКН, обусловленные ВПС. Работа является фрагментом НИР Каз.ГМУ. ГР № 0197 РК 00415.

Цель исследования: установить роль и место висцеропарие-тальных спаек в механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости и разработать систему профилактики висцеропариетальных спаек и послеоперационной острой спаечной кишечной непроходимости.

В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:

1. Создать в эксперименте модель острой спаечной кишечной непроходимости, обусловленной висцеропариетальными

спайками, наиболее приближенной к данной патологии у человека.

2. Установить, в эксперименте и клинике, роль и место вис-церопариетальных спаек в механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости, в эксперименте и клинике.

3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинике способы первичной профилактики висцеропариетальных спаек в условиях выраженного спайкообразования (перитонит).

4. Экспериментально оценить и клинический апробировать возможности перитонеального лаважа, изолирующего кишечник от париетальной брюшины, с целью профилактики висцеропариетальных спаек.

5. Оценить эффективность лапароскопического адгезиолиза при острой спаечной кишечной непроходимости.

• 6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты операции при острой спаечной кишечной непроходимости обусловленной висцеропариетальными спайками, как объективные критерии эффективности способов профилактики и лечения данной патологии.

• НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Создана новая экспериментальная модель острой спаечной кишечной непроходимости, обусловленный висцеропариетальной спайкой, наиболее приближенная к данной патологии у человека не только по клиническому проявлению и механизму возникновения, но и по морфологическим изменениям в ткани моделированной спайки и стенки обтурированной кишки в зависимости от сроков заболевания (заявка на изобретение № 960909).

Впервые в эксперименте и клинике обосновано и доказано патогенетическое значение висцеропариетальных спаек в механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости.

Разработан в эксперименте и внедрен в клинике новый оригинальный способ первичной профилактики висцеропариетальных спаек и острой спаечной кишечной непроходимости в условиях выраженного спайкообразования,при котором, с целью изоляции ^митрчннгя пт пяпиятятп.ной бпюптины. иг.ттопадуется полиэтиле-

новый пакет, выполняющий одновременно функцию перитоне-ального лаважа (предпатент N 940855.1 Республики Казахстан).

Разработан в эксперименте и апробирован в клинике новый способ перитонеального лаважа, изолирующий кишечник от париетальной брюшины, с целью профилактики висцеропариеталь-ных спаек (предпатент N 940856.1 Республики Казахстан).

Обоснована и доказана в эксперименте и в клинике эффективность диагностической и лечебной лапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости. Определены показания и противопоказания к лапароскопическому разьединению' спаек при данной патологии.

Разработана и внедрена новая модель зонда для интроопера-ционной интубации кишечника (предпатент N° 940853.1. Республики Казахстан), снижающая травматичность этой процедуры.

Разработано новое дренажное устройство позволяющее адекватно дренировать различные отделы брюшной полости, а также полости сложной конфигураций (А.С.М 1813457 от 11.XI.90 г.).

Разработан и внедрен новый способ ускоренной рентгенологической диагностики механической тонкокишечной непроходимости, при котором используются контрастные метки содержащие масляный раствор стимулятора перистальтики кишечника, что позволяет сократить время рентгеноконтрастного исследования пассажа тонкой кишки (заявка на изобретение N 940854.1).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Обоснована эффективность лапароскопического адгезиолиза при острой спаечной кишечной непроходимости, определены показания и противопоказания к данному методу лечения. С целью выявления ранних послеоперационных осложнений предложен способ динамической лапароскопии, где в качестве лапароскопической гильзы используется корпус одноразового шприца, не требующий специальной заготовки.

Применение кишечного зонда для интраоперационной интубации кишечника, продвижение которого в просвете кишки исключает насильственное его проталкивание и гофрирование стен-

ки кишки, снижает травматичность и длительность манипуляции. Для профилактики нагноения послеоперационных ран предложен способ ограничения брюшной полости, позволяющее снизить частоту данного осложнения в 5,2 раза.

Разработанные способы перитонеального лаважа, обеспечивающие изоляцию кишечника от париетальной брюшины передней брюшной стенки с целью первичной профилактики образования висцеропариетальных спаек в условиях спайкообразовапия (перитонит) и дренажное устройство, позволяющее выполнить одновременное и длительное дренирование нескольких областей брюшной полости улучшает результаты лечения перитонита и профилактики острой спаечной кишечной непроходимости.

Разработанная программа профилактики послеоперационного спайкообразования и лечения острой спаечной кишечной неепроходимости, обусловленная висцеропариетальными спайками, внедрение которой позволяет сократить количество неудовлетворительных результатов в 3 раза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости висцеропариетальные спайки имеют патогенетическое значение, так как фиксация друг другу различных по функциональному назначению органов (кишечник и передняя брюшная стенка) ведут к взаимному нарушению их функций.

2. Применение способов первичной профилактики висцеропариетальных спаек, особенно в условиях выраженного спайкообразования (перитонит), улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения патологии органов брюшной полости.

3. Способы первичной профилактики висцеропариетальных спаек должны быть обязательным компонентом хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости, с целью предупреждения рецидивов заболевания.

4. Наличие спаечного процесса в брюшной полости не является противопоказанием к лапароскопии, а в ряде случаев, когда нарушение проходимости кишечника вызвано отдельными шну-ровиднъши или плоскостными спайками, эндоскопическое вмешательство является операцией выбора; разъединение спаек при лапароскопических операциях приводит к устранению патологических синдромов обусловленных спаечным процессом (спаечные боли, кишечная непроходимость) и предупреждает возникновение послеоперационных осложнений.

5. Профилактика висцеропариетальных спаек является одним из эффективных способов медицинской и социальной реабилитации больных со спаечной болезнью.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 33 печатных работ. Получены одно авторское свидетельство, 3 патента на изобретения, 2 приоритетные справки на изобретения, оформлены 3 рационализаторских предложения. Основные положения работы доложены на научной конференции "Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины" (Караганда 1990), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лимфологии" (Андижан, 1994), на II съезде хирургов Кыргызстана (Бишкек, 1995), на 1 конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), на Областном обществе хирургов (Жезказган,1995).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты научно-клинического исследования и основные положения разработанной программы профилактики послеоперационного спайкообразования и лечения острой спаечной кишечной непроходимости, обусловленные висцеропариетальными спайками, внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Алматы, Областной и Городской больницы г. Жезказгана, Го-

родской клинической больницы скорой медицинской помощи и дорожной больницы г. Семипалатинска.

Объём и структура работы: диссертационная работа содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и список сокращений. Текст диссертации изложен на 257 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы содержит 331 работу, из них 214 отечественных и 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

Диссертационная работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование.

Материалом клинического исследования служили собственные наблюдения и изучения истории болезни 422 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) и перитонита, из них 287 находившихся на стационарном лечении в Областной и Городской больницах г. Жезказ-гана и 136 - в Больнице скорой медицинской помощи г. Алматы в 1988 -1997 г.г.

Целью экспериментальной работы была разработка и внедрение способов первичной профилактики и хирургического лечения ОСКН обусловленных ВПС. Эксперименты проведены на 38 беспородных собаках обоего пола, весом от 4 до 21 кг., и 10 белых крысах (табл.1).

Таблица 1.

Объем экспериментальных исследований.

Серии Перитонеальный лаваж Лапароскопи- всего

опытов 1 вариант 2 вариант ческий адгезиолиз

1 - - 14 14

2 6 12 - 18

3 2 4 - 6

Итого 8 16 14 38

Эксперимент предусматривал следующие задачи:

Создание модели острой спаечной кишечной непроходимости, обусловленная висцеропариетальной спайкой (14 собак);

Разработка способов первичной профилактики в условиях благоприятствующих спайкообразованию (перитонит, десерози-рование кишки) - 24.

Разработка лапароскопических способов разъединения вис-церопариетальных спаек при острой спаечной кишечной непроходимости (14). .

Исследование реакции брюшины на имплантацию полиэтиленовой плёнки (10 крыс).

Эксперименты проводились под наркозом (интраплевральное введения нембутала натрия 0,1 мг/г), с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Животных выводили из эксперимента путем передозировки наркотических средств (нембутала натрия).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Моделирование кишечной непроходимости традиционными способами производится путем перевязки экстраорганных сосудов кишки или наложением лигатуры на ее петлю [Хомутова А.П., 1962; Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В., 1989; Пучкова К.В., и соавт., 1992; Шальков Ю.Л., Коблацдин С.Н., 1993]. Недостатком существующих методов моделирования непроходимости является грубое раздавливание стенки кишки и сосудов, что не соответствует ОСКН у человека, где происходит сдавление просвета кишки и её брыжейки эластичной спайкой.

С целью создания модели ОСКН в эксперименте, наиболее приближенной к данной патологии у человека нами предложен способ моделирования, который осуществляется следующим образом:

Средне-срединная лапаротомия. На передней брюшной стенке изнутри, выкраивали лентообразный лоскут на ножке из париетальной брюшины, размерами 6,0 х 1,5см. Свободный край лоскута прошивали длинной нитью кетгута, проводили через окно пристеночной брыжейки, подтягивали и подшивали к передней париетальной брюшине.

Таким образом, выкроенный лоскут из париетальной брюшины, имитируя висцепариетальную спайку сдавливает и сужает просвет кишки. Брюшную полость ушивали послойно.

• ОСКН по данному способу вызваны у 14 собак. На втором этапе всем животным проводили лапароскопию на 2-4 сут.

• Введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум) сопровождается повышением внутрибрюшного давления, что, при наличии моделированной В ПС у животных, вызывает тракцию кишечника вверх, сопровождавшееся перегибом фиксированной петли кишки. Чрезмерная тракция кишечника брюшной стенкой приводит к растяжению ее брыжейки. Трансиллюминационное изображешю сосудов брыжейки, в проходящем свете лапароскопа, позволило выявить их деформацию и нарушение скорости кровотока, с визуальными данными (бледность, тусклость серозных покровов) ишемии кишечной стенки.

Для гистологического исследования брались ткани моделированных спаек и участки обтурированной кишки. Ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Окраску срезов выполняли гематоксилином и зозином. Гистологическая картина изменялась в зависимости от сроков их исследования.

Результаты морфологических исследований при данном способе моделирования ОСКН показали постепенное нарастание признаков ишемии, отека и стаза, вплоть до некробиоза, причем поражение тканей стенки кишки происходило послойно со стороны слизистой оболочки.

Таким образом, предлагаемая нами модель ОСКН наиболее приближенная к данной патологии у человека, не только по механизму заболевания и клиническому проявлению, но и по морфологическим изменениям происходящие в ткани моделированных спаек и стенки кишки.

С целью разработки способов первичной профилактики ВПС проведен эксперимент на 24 собаках в условиях, благоприятствующих спайкообразованию. У 18 животных вызывали перитонит, путем интраоперационного повреждения стенки тонкой

кишки (1 группа), 6 собакам интраоперационно десерозировали кишку, путем экскориации металлической щеткой (2 группа).

В первой группе собак повторную операцию выполняли на 2-4 сут: лапаротомия средне-срединная; после санации брюшной полости растворами антисептиков ушивали дефект, или резецировали повреждённый участок тонкой кишки (7 животных). Во второй группе животных операцию выполняли одномоментно: во время лапаротомии десерозировали кишку путем экскориации металлической щеткой на протяжении, от 10 до 80 см, после чего накладывали перитонеальный лаваж, изолирующий кишечник от париетальной брюшины. Аналогичная ситуация наблюдается при травмах живота или при интестинолизе, где имеют место повреждение серозного покрова кишечника на большом ее протяжений и создаются благоприятные условия для спайкообразования.

С целью первичной профилактики ВПС мы применили следующие варианты перитонеального лаважа:

I вариант: Предварительно перед операцией заготавливали мягкий полиэтиленовый пакет, размером 30 х 40 см, герметичный со всех сторон. На нижней стенке пакета наносили множественные микроперфорации толстой иглой или микроперфоратором нашей конструкции. На верхних углах пакета вырезали два небольших отверстия, через которые проводили трубку с отверстиями в средней трети, таким образом, чтобы они (отверстия) находились в полости пакета, а концы трубки выходили наружу (Рис.1).

Во время операции, после устранения очага перитонита и туалета брюшной полоста, полиэтиленовый пакет укладывали на петли кишечника нижней стороной, где имеются множественные микроперфорации. Через контрапертуры в обеих подреберьях выводили наружу и фиксировали к коже оба конца трубки из полости пакета. В подвздошной области делали разрез через все слои брюшной стенки, длимой около 2,5 см, через который выводится наружу нижний угол пакета, через эту же рану в полость малого таза проводили отдельную дренажную трубку. Лапаротомную рану ушивали послойно.

Рис.1. Полиэтиленовый пакет с микроперфорациями на задней стенке, сквозная дренажная трубка из полости пакета, с отверстиями в средней трети.

После операции проводили промывание брюшной полости, путем введения растворов антисептиков струйно через оба конца трубки из полости пакета. При этом через микроперфорации пакета на нижней стенке, происходит разбрызгивание жидкости во все стороны брюшной полости и в основном между петлями кишечника, по типу "душевой" установки, что обеспечивает полноценную санацию брюшной полости, В тоже время, пакет из инертного материала (полиэтилен), изолирует кишечник от париетальной брюшины передней брюшной стенки. На 5-7 сут после получения чистых промывных вод по дренажной тр^кв из полости малого таза, удаляли вначале трубку из полости пакета, затем и сам пакет, который свободно извлекали за конец, выведенный наружу в подвздошной области. Дренажную трубку из малого таза удаляли на следующий день.

По данной методике оперировано 8 собак с моделью перитонита двухсуточной давности. Результаты применения способа

изучались путем релапаротомии, выполненой у 3 собак на 7 сут после операции, у 3 - на 10 и у 2 - на 14 сут. (табл. 2.).

Известен способ предупреждения сращений между кишечником и париетальной брюшиной в зоне послеоперационного рубца путем подшивания переднего листка брюшины большого сальника к париетальной брюшине в окружности раны (Милонов О.Б., и соавт., 1990 и др.). Однако, при разлитом перитоните, где в воспалительный процесс вовлекаются все органы брюшной полости, включая большой сальник, нередко последний спаивается как с брюшиной, так и с петлями кишок, что становится причиной ОСКН.

Таблица 2.

Результаты применения пернтонеального лаважа с полиэтиленовым пакетом

Сроки рела- Локализация спаек В брюшной

паротом межкишеч- в полости в боковых полости

(сутки) ные. малого таза. каналах без спаек.

7 - 1 - 2

10 - - 1 2

14 - 1 - 1

ВСЕГО: - 2 1 5

Применение пакета из инертного материала - полиэтилена, при перитоните более эффективно, так как, при этом достигается основная цель - первичная профилактика ВПС, путем изоляции петель кишечника от париетальной брюшины передней стенки и полноценная санация брюшной полости, при проведении пернтонеального лаважа.

С целью изучения реакции брюшины на имплантацию полиэтиленовой пленки, нами были проведены экспериментальные работы на 10 белых крысах.

Всем животным выполняли срединную лапаротомию и имплантировали в брюшную полость полиэтиленовую пленку, соразмерную площади передней брюшной стенки каждой крысы. Плёнку укладывали на петли кишечника до боковых каналов и

полости малого таза, таким образом, чтобы она плотно прилегала к висцеральной и париетальной брюшине. Лапаротомная рана ушивалась послойно.

Животных выводили из эксперимента в различные сроки после имплантации полиэтиленовой плёнки (2, 4, и 7 сут). Для морфологического исследования иссекались ткани париетальной и висцеральной брюшины с различных участков передней брюшной стенки и тонкого кишечника и фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Окрашивание срезов производили гемотоксилин с эозином. Гистологические исследования в эксперименте показали картину кратковременного асептического воспалительного процесса ткани брюшины в ответ на имплантацию в брюшную полость инородного тела (полиэтиленовая плёнка), купирующееся самостоятельно в течение 7 суток. Однако, не исключено, что данное воспаление может быть результатом и самой операционной травмы (лапаротомии).

Недостатком предлагаемого перитонеального лаважа с полиэтиленовым пакетом, является пассивное введение и выведение растворов из брюшной полости, что явилось причиной образования спаек у 8 собак в отлогих местах - в полости малого таза и в боковых каналах брюшной полости. Учитывая вышеуказанный недостаток мы модифицировали способ перитонеального лаважа во II варианте:

Перед операцией предварительно заготавливали силиконовую трубку, длиной около 80 см, диаметром 0,6 - 0,8 см, дисталь-ный конец которого запаян. Отступя от проксимального конца 10-15 см, на остальном протяжении трубки наносили множественные микроперфорации толстой иглой.

Во время операции, после устранения очага перитонита и туалета брюшной полости, через прокол в правой подвздошной области, в брюшную полость проводили силиконовую трубку, которую укладывали под переднюю париетальную брюшину, сначала по наружному краю правой прямой мышцы живота до диафрагмы, где трубку плавно поворачивали в левую подциафраг-мальную область и опускали вниз по наружному краю левой пря-

мой мышцы живота до полости малого таза. По ходу силиконовую трубку фиксировали к брюшной стенке сквозными узловыми швами (или металлическими скобами), проведенными через все слой брюшной стенки, которые завязываются (загибаются) на коже. После операции проксимальный конец силиконовой трубки удлиняли и опускали в емкость с растворами антисептиков.

Для проведения перитонеального лаважа мы использовали аппарат для прямого переливания крови (ППКУ), который имеет два клавишных паза для трубок и обеспечивает ток жидкости в одном направлении. В один паз закладывали силиконовую трубку, в другой дренажную трубку из полости малого таза, таким образом, чтобы при работе аппарата раствор под давлением подавался в брюшную полость по силиконовой трубке и в тоже время, активно выводился по второму дренажу из полости малого таза.

При введении растворов под давлением происходит струйное разбрызгивание жидкости во все стороны через микроперфорации трубки. При этом струйное направление растворов со стороны передней брюшной стенки оказывает ряд положительных эффектов:

1. Препятствует приклеиванию петель кишечника к париетальной брюшине. При возникновении рыхлых сращений кишечника с париетальной брюшиной, струя жидкости под давлением разделяет или размывает их.

2. Происходит активное вымывание из брюшной полости хлопьев фибрина, сгустков крови и других благоприятствующих факторов спайкообразования.

3. Механическое раздражение струей жидкости стенок кишечника, приводит к раннему восстановлению ее перистальтики.

Способ активного перитонеального лаважа в эксперименте был применен у 16 собак, в том числе у 10 - с моделированными перитонитами и 6 - с предварительным десерозированием тонкой кишки. Среди животных с перитонитами 6 собак были оперированы на 2, 2 - на 3 и 2 - на 4 сут. Длительность применения перитонеального лаважа у всех животных составила в среднем от 5 - 6 до 12 - 14 сут. Результаты применения активного перитонеального

лаважа были изучены у всех 16 собак, путем ралапаротомии в различные сроки (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты применения активного перитонеального лаважа в эксперименте.

Сроки рела- Спайки В полости В боковых Брюшная

паротомии межкишечн. малого таза. каналах. полость без

спаек.

7 1 - - 6

10 - 1 1 4

14 - 1 - 2

ВСЕГО; 1 2 1 12

В клинике результаты лечения по данному способу были изучены на 4 группах больных; в 1 и 2 группу составили 212 больных, оперированных по поводу разлитого гнойного перитонита различной этиологии, в том числе 1 - контрольную группу -106 человек, оперированных традиционными способами, 2 основную - 106 больных, которым был наложен перитонеальный лаваж по нашему методу.

В 3 и 4 группы вошли 210 человек, оперированных по поводу ОСКН, из них 105 с обычными хирургическими вмешательствами составили 3 - контрольную группу, в 4 - основной группе были 105 пациентов, у которых объем операции был дополнен перитонеальным лаважом по разработанному нами способу. Все больные в основных и контрольных группах подбирались одинаковые по тяжести клинического течения заболевании и объему перенесенных операции

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости у больных с ОСКН выполнена у 172 (82%). Контрастные исследования желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси проведены 38 пациентам. У 16 больных применен метод контрастной "метки" по способу ЮЛ.Шалькова и соавт., (1992), заключающийся в приеме трех рентгеноконтрастных шариков с интервалом 30 мин, с последующим наблюдением за продвижением "меток"

по кишечнику. Длительность исследования составляет от 12 до 24 час и более.

Нами предложен способ ускоренной рентгенодиагностики механической тонкокишечной непроходимости; который заключается в приеме больными рентгеноконтрастных меток, содержащие масляные растворы медикаментозного стимулятора кишечника, выделяющееся через микроперфорации полого шарика из фосфатцемента, что позволяет сократить время исследования от 6 до 12 час. По данному способу рентгенологические исследования проведены 12 больным с подозрением на ОСКН.

С целью оценки результатов применения диагностической и лечебной лапароскопии у больных с перитонитом, так и с ОСКН, мы из этих двух групп выделили и расмотреяи в отдельной главе результаты этих исследований. Лапароскопический адгезиолиз выполнен 27 больным с ОСКН, динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде произведена 41 больному оперированных по поводу перитонита. Всего 68 больным проведено 83 лапароскопических исследований.

Опасность повреждения раздутого кишечника, до последнего времени считалось противопоказанием к лапароскопии. Однако, наш опыт проведения 56 лапароскопии позволяет считать этот метод наиболее информативным в постановке диагноза, особенно послеоперационных осложнений. Лапароскопия позволила нам подтвердить ОСКН в раннем послеоперационном периоде у 31 (53,4%) и исключить у 15 (25,8%) больных.

Лечебная телелапароскопия (разъединение спаек) выполнена 27 пациентам с ОСКН. Диагноз в этой группе больных был выставлен до операции, на оснований клинических и рентгенологических исследований. Осложнение при лапароскопическом ад-гезиолизе возникло у 1 больного (3,7%), где имело место рецидив ОСКН в раннем послеоперационном периоде.

У 19 больных (70,3%) в брюшной полости был выраженный спаечный процесс, у 8 (29,7%)- единичные спайки. 4 пациента (14,8%) ранее были оперированы 3 и более раза. Возможность выполнения успешной лапароскопической процедуры в этих случаях

сопряжена с техническими трудностями. Мы считаем, что пациентам с полной или частичной непроходимостью, вызванной единичными спайками, перенесшим не более 2 операции в брюшной полости, лапароскопический адгезиолиз является операцией выбора.

Можно выделить следующие показания к разделению ВПС в брюшной полости при телелапароскопических операциях:

1. Для создания условий проведения полноценной диагностической и лечебной лапароскопии - устранение препятствия в зоне исследуемого и оперируемого органа.

2. С целью профилактики послеоперационных осложнений, обусловленных ВПС в брюшной полости.

3. Устранение патологического синдрома, обусловленного спаечным процессом - кишечной непроходимостью.

Показанием к разделению спаек у наших больных была клиника ОСКН и спаечной болезни, проявляющееся нарушением пассажа кишечника, болевой синдром, ограничение трудоспособности и т.д. Мы считаем, что разделение подлежат все висцеро-париетальные спайки, если эта манипуляция не сопряжена с техническими трудностями. Благодаря совершенству современных аппаратов адгезиолизис в большинстве случаев особых трудностей не представляет.

Отдалённые результаты изучены у всех 27 больных, в сроки от 6 мес до 1,5 лет после операции.

Нарушение пассажа кишечника после операции сохранились у 3 человек в виде периодических запоров. Остальные 24 пациента отмечали нормализацию стула. Периодическое вздутие живота, отмеченное до операции у 14 обследуемых, полностью прекратились после операции.

Рентгенологические исследования (контрастирование тонкой кишки) в латеропозиции с пробой Вальсальвы, с целью выявления фиксации петель кишечника к передней брюшной стенке, проведено 6 больным. При этом ВПС на месте их разъединения ни у кого не обнаружено, у 1 больного выявлена фиксация кишечника в полости малого таза, что явилось результатом оставленных старых, не разьединёных спаек в этой области.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов диагностической и лечебной лапароскопии свидетельствуют о достаточной эффективности этих операций. Ее основные преимущества:

1. Благоприятное течение раннего послеоперационного периода после лапароскопических операций, обусловленное мало-травматичностью манипуляции, отсутствием широких разрезов на передней брюшной стенке, способствует ранней активизации больных в первые сутки после операции, восстановлению функций брюшного пресса и диафрагмы, что является профилактикой спайкообразования;

2. Фиксация кишечника или пряди большого сальника к передней брюшной стенке зачастую сопровождается выраженным болевым синдромом, особенно при физической работе. Лапароскопическое разъединение этих спаек приводит к восстановлению трудоспособности больных, что определяет её как один из эффективных способов медицинской реабилитации.

3. Наличие спаек в брюшной полости не является противопоказанием к проведению лапароскопии, а если нарушение проходимости кишечника вызвано отдельными шнуровидными или плоскостными спайками, эндоскопические вмешательства являются операцией выбора.

4. Лапароскопический адгезиолиз приводит к устранению патологических синдромов, обусловленные спаечным процессом (спаечная боль, непроходимость кишечника) и предупреждает возникновение послеоперационных осложнений.

5. Противопоказанием к лапароскопическим операциям является обширный спаечный процесс, занимающий всю брюшную полость, при котором петли кишечника припаяны к передней брюшной стенке на всем своем протяжении, и разделение их (спаек) сопряжено с повреждением кишечной стенки.

6. Экономический эффект лапароскопических операций заключается в малом расходе материалов во время операции, лекарственных средств, необходимость частьрс перевязок с использованием большого количества перевязочного материала после опера-

ции, а также сокращение койко-дня и раннее восстановление трудоспособности.

Возможности выполнения телелапароскопических операции зависят от квалификации оперирующего хирурга и технического совершенства аппаратуры.

Устранение основного очага перитонита заключалось у 84 больных в аппендэкгомии, у 32 холецистэктомии, у 34 ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, резекции желудка у 4, ушивание ран тонкой кишки- 38, ушивание раны толстой кишки - 10, ушивание раны желудка - 6, печени- 4.

Традиционный способ дренирования четырьмя дренажными трубками не обеспечивают полноценного оттока отделяемого из брюшной полости.

Одним из характерных осложнений перитонеального лаважа традиционным способом является межкишечный абсцесс. При пассивном введении растворов антисептика через верхние дренажи, жидкость вдет по пути наименьшего сопротивления - по боковым каналам, в результате чего, межкишечное пространство остается недоступным для санации, что создает благоприятные условия для образования межпетельных гнойников. Межкишечные абсцессы наблюдались у 8 больных (7,6%) контрольной 1руппы.

Таблица 4.

Причины ранней острой спаечной кишечной непроходимости

у больных контрольной группы.

Основпое заболевание Количество больных • %

Острый аппендицит 10 45,5

Травмы живота 8 36,3

Острый холецистит 2 9,1

Перфоративная язва желудка и ДПК. 2 9,1

ИТОГО: 22 100

Разлитой гнойный перитонит является благоприятным фактором для возникновения ОСКН (табл. 4). Традиционное хирур-

гическое лечение перитонита не предусматривает направленной профилактики спайкообразования в брюшной полости.

В контрольной группе ОСКН в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 22 больных (20,8%) (табл.5). Все больные в этой группе были оперированы. Релапаротомия была произведена на 3 сут - 6, на 5 сут - 5, на 7 сут - 8 и на 9 сут - 3 больным. Среди них 6 больных оперированы неоднократно по поводу рецидива ОСКН или сопутствующих ей осложнений. В том числе 4 человека перенесли по 2, один - 3, и один - 4 релапаротомии. Сопутствующие осложнения наблюдались в виде межкишечного абсцесса -(2), подпеченочного гнойника (1), аррозивные кровотечения (2), и эвентрация кишечных петель (1). Умерло 2 больных (9,1%), причиной смерти у одного послужила интоксикация й у одного аррозивное кровотечение.

Таблица 5.

Частота ранних послеоперационных осложнений у больных с гнойными перитонитами основной и контрольной групп.

Осложнения контрольная количество % основная количество %

межкишеч. абсцессы 8 7,6 2 1,8

подпечёноч. абсцессы. 3 2,8 1 0,9

Абсцесс малого таза 6 5,7 1 0,9

Кишечные свищи 3 2,8

Аррозивн. кровотечен. 2 1,8

Эвентрация кишечника 8 • 7,6 2 1,8

ОСКН 22 20,8 3 2,8

Нагноение п/о раны. 42 39,6 8 7,5

Высокая летальность и частота возникновения послеоперационной ОСКН при разлитом гнойном перитоните диктует необходимость разработки и внедрения способов первичной профилактики этого серьезного осложнения. Эпицентр спайкообразова-ния в этих ситуациях зачастую находится в области послеоперационного рубца со стороны брюшной полости [Блинов Н.И., 1968; Журавский Л.С., 1974, Яремчук А.Я., Балантис Ю.В., 1983].

С целью первичной профилактики ОСКН обусловленной ВПС, мы предлагаем два способа перитонеального лаважа (предпатент N 940855.1 и N 940856.1 Республики Казахстан), обеспечивающие изоляцию кишечника от париетальной брюшины и адекватную санацию брюшной полости.

При сохранности большого сальника во время операции, где имеется возможность расправить его на всю длину над петлями кишечника и тем самым изолировать их от париетальной брюшины, используется перитонеальный лаваж во 2 варианте с силиконовой трубкой, при котором происходит струйное разбрызгивание жидкости со стороны передней брюшной стенки над петлями кишечника, покрытого большим сальником.

При перитоните, когда имеет место выраженный воспалительный процесс большого сальника, тем более у больных перенесших неоднократные лапаротомии, зачастую сопровождающееся резекцией большого сальника, показано применение перитонеального лаважа в 1 варианте, где полиэтиленовый пакет, выполняя роль большого сальника, покрывает петли кишечника и изолирует их от париетальной брюшины, и в тоже время адекватно санирует брюшную полость.

Оба способа перитонеального лаважа были предварительно разработаны в эксперименте на 24 собаках. В клинике методика использована у 106 больных с разлитыми гнойными перитонитами различной этиологии, из них у 68 пациентов был наложен пассивный лаваж, у 38 активный.

Для выполнения активного перитонеального лаважа мы руководствовались данными исследования А.А.Травина и соавт, (1982), которые установили, что при давлении 70 -80 мм рт.ст.,

жидкость вытекает струйно из всех отверстий, независимо от ориентации их по длине трубки. Создать такое давление в трубке позволяет аппарат "Аква-пуратор" (Карл-Шторц).

Среди больных основной группы наблюдались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны у о (7,5%), абсцесс подпеченочного пространства - 1 (0,9%), абсцесс полости малого таза - 1 (0,9%), эвентрация кишечника - 2 (1,8%), межкишечный абсцесс - 2 (1,8%) и ОСКН в раннем послеоперационном периоде у 4 (3,8%) больных.

Нагноение послеоперационной раны является ведущим звеном в патогенезе эвентрации. Эвентрация в основной группе была у 2 больных (1,8%), напротив в контрольной группе - 7,6% (8). Причиной эвентрации у двух больных были старческий возраст и тяжесть основного заболевания. Полиэтиленовый пакет при ла-важе по способу, является своего рода изоляционной прокладкой между послеоперационной раной и брюшной полостью - предупреждает эвентрацию ее органов.

Длительность проведения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде зависела от течения заболевания, в среднем она составила от 5 до 9 сут. Критерием к удалению перитонеального лаважа служили определение чистых промывных вод из брюшной полости, восстановление перистальтики кишечника, улучшение состояние больного, нормализация температуры тела.

Основным назначением применения перитонеального лаважа, изолирующий кишечник от париетальной брюшины, является профилактика ВПС и ОСКН обусловленные этими спайками, что и было достигнуто - больных с этой патологией в основной группе не наблюдалось. ОднакЬ у 3 человек в раннем послеоперационном периоде были ОСКН причиной которых послужили у 2 спайки в полости малого таза, в том числе у 1 был заворот тонкой кишки, и у 1 - воспалительный инфильтрат илеоцекального угла на почве терминального илеита.

Отдаленные результаты применения перитонеального лаважа у больных с перитонитами из основной группы были изучены путем рентгеноконтрастного исследования кишечника в латеропо-

зиции. При этом ВПС были обнаружены у 11 (10,4%) человек в различные сроки, от 1 месяца до 1 года. Изменение трудовой деятельности или ограничение трудоспособности в течение первого года после операции не наблюдалось. В контрольной группе отдаленные результаты были изучены путем анкетирования, при этом клиническое проявление спаечной болезни обнаружены у 69 (65,6%), в том числе с клиникой желудочно-кишечного дискомфорта у 56 (81,2%). Среди них 9 человек (8,5%) были оперированы повторно в течение 3 лет после первой операции. Трудовую деятельность по болезни изменили 14 (13,2%) больных, из них 4 признаны инвалидами 1-2 группы.

Все 210 больных с механической формой ОСКН были оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от наличия осложнений, выраженности спаечного процесса; рассечение спаек выполнено 202 (96,4%) пациентам, в том числе единичные 74 (36,8%), множественные -102 (50,4%), интестинолиз - 26 (12,8%), резекция тонкой кишки -23 (11%), расправление заворота - 10 (5%) больным. Причиной илеуса у 72 (34,2%) больных были висцеропариетальные спайки у 89 (42,2%) межкишечные и у 49 (23%) - спайки комбинированные.

Вскрытие брюшной полости почти у всех больных, 94,5% (198), сопровождалось техническими трудностями, обусловленными выраженным спаечным процессом между кишечником и брюшиной, при этом у 8,9% (19) отмечено ятрогенное повреждение стенки фиксированной кишки.

Эффективность операции при ОСКН определяется не только устранением причины непроходимости, но и ее последствий -эвакуация застойного кишечного содержимого, интубация кишечника, санация и дренирование брюшной полости.

Независимо от путей введения интубация сопровождается насильственным проталкиванием зонда в просвете кишки, что сопровождается техническими трудностями, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда имеется ригидность кишечной стенки, что исключает возможность гофрирования кишечника на зонде и затрудняет его продвижение.

Учитывая вышеуказанные недостатки интубационного зонда мы видоизменили его конструкцию: На дистальном конце обычного интубационного зонда, из упругой ПХВ трубки, длиной 150300 см, диаметром около 3 мм, запрессовывали две металлические оливы, на расстоянии 2-3 см друг от друга, диаметр которых соответствовал наружному диаметру трубки. Металлические оливы имеют в центре отверстия диаметрами 0,1 см, через которые проводится натянутая толстая калиброванная резина, фиксированная к проксимальной оливе. К дистальной оливе подводится третий металлический шар, диаметр которого превышает диаметр зонда. В центре последнего шара имеется также сквозное отверстие, через которое проводится натянутая резина и фиксируется к этому шару.

Способ интубации осуществляется следующим образом:

После введения зонда в просвет кишки любым путём через стенку кишки зонд фиксируют двумя пальцами за проксимальную оливу, другой рукой оттягивают третий свободный шар на резинке, максимально вперёд и фиксируют. При отпускании проксимальной оливы зонд подтягивается на растянутой резине к третьему шару и таким образом продвигается вперёд. Подобную манипуляцию повторяют до продвижения зонда к месту назначения. Основным преимуществом данного способа интубации является исключение гофрирование стенки кишки на зонде, что снижает травматичность манипуляции.

Перитонеальный лаваж с полиэтиленовым пакетом был применен у 65, с силиконовой трубкой у 45 больных с ОСКН, которые составили основную группу. Средняя продолжительность функционирования перитонеального лаважа, в обеих вариантах, составил от 5 до 10 сут. Введение растворов в брюшную полость при первом варианте перитонеального лаважа проводился круглосуточно в первые 3-4 дня после операции, в последующие дни 2-3 раза в сут. Во втором варианте, где введение растворов выполнялось с помощью аппарата "Аква-пуратор", перитонеальный лаваж проводился 2-3 раза в сут, объём вводимой жидкости при каждой процедуре был около 3-4 л.

Проведение перитонеального лаважа в полном объеме зависит от способности функционирования дренажных трубок из полости малого таза, обеспечивающие отток промывных вод из брюшной полости. К сожалению, дренажная способность этих трубок ограничена, в связи с тем, что зачастую просвет их перекрывается опустившимися в полость малого таза петлями кишечника, прядью большого сальника или хлопьями фибрина, сгустками крови.

Нами предложено дренажное устройство, которое состоит из разнокалиберных эластичных тонкостенных трубок, установленных соосно и подвижно относительно друг к другу. В основной трубке 1, самого большого диаметра, размещена трубка 2 меньшего диаметра, в которой размещена трубка 3, а в последней -трубка 4 наименьшего диаметра. При необходимости дренаж может содержать требуемое количество трубок для увеличения разрешающей способности дренажа.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в обеих группах, показал уменьшение частоты послеоперационных осложнений в основной группе в 3,5 раза (табл. 6.).

Показанием к прекращению перитонеального лаважа служили ряд критериев положительной динамики послеоперационного периода: 1. Восстановление перестальтики кишечника; 2. Чистые промывные воды из брюшной полости; 3. Нормализация температуры тела; 4. Нормализация показателей лабораторных анализов; 5. Улучшение состояния больного.

Возникновение ряда послеоперационных осложнений у больных с ОСКН, в том числе межпетельные абсцессы (3,8%), абсцессы подпеченочного (1,8%), поддиафрагмального (1,8%) пространств, рецидивы кишечной непроходимости (5,7%) являются результатами неполноценной санации брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ перитонеального лаважа, изолирующий кишечник от париетальной брюшины, обеспечивает не только адекватную санацию всех отделов брюшной полости, но и предупреждает образование ВПС. Применение перитонеального лаважа по способу клиники позволило сократить частоту после-

операционных осложнений в 3,5 раза, что в свою очередь снизило послеоперационную летальность при ОСКН в 4 раза.

Таблица 6.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений у больных с ОСКН в контрольной и основной группах.

Группы

Послеоперационные Контрольная Основная

осложнения кол-во % умер кол-во % умер

Ранняя ОСКН 5 4,8 1 2 1,9

Межкишечный абсцесс 3 2,9 - - - -

Поддиафрагмальн. абсцесс 2 1,9 - 1 0,9

Подпеченочный абсцесс 1 0,9 - - - -

Несостоятельность межкишечного анастомоза 3 2,9 2 2 1,9 1

Прогрессир. перитонит 2 1,9 1 - - -

Нагноение послеоперационной раны 12 11,4 3 2,9

Послеоперац. эвентрация 3 1,9 - 1 0,9 -

ИТОГО 31 29,6 4 9 8,5 1

Умерли 5 больных, из них 4 (3,8%) из контрольной и 1 (0,9%) из основной группы. Причинами смерти у больных с контрольной группы были у 1 - прогрессирующий перитонит, 1 -ранняя ОСКН, и у 2 - несостоятельность межкишечного анастомоза. У больного из основной группе, причиной смерти послужила несостоятельность межкишечного анастомоза'и перитонит.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм ОСКН показал, что внедрение способов профилактики ВПС, путем перитонеального лаважа, изолирующий кишечник от париетальной брюшины, позволяет сократить количество неудовлетворительных результатов в 3 раза.

Таким образом, вероятность возникновения ОСКН при ВПС обусловлена следующими доводами, подтвержденные результатами наших экспериментальных и клинических исследований:

1. Образование спаек между кишкой и париетальной брюшиной передней брюшной стенки ведет к нарушению моторики кишечника, вследствии различных экскурсии передней брюшной стенки, участвующий в акте дыхания и брюшном прессе при физической работе, и перистальтикой кишечника, обеспечивающий пассаж ее содержимого;

2. Если взять париетальную брюшину передней брюшной стенки и петли кишечника условно, как две параллельные плоскости (во фронтальном разрезе), то спайки, образующееся между ними, проходят в перпендикулярном направлении или под углом, что закономерно приводит к перегибу фиксированной петли кишки, а значит к механической ее непроходимости;

3. При чрезмерной тракций вверх петли кишки, фиксированной к передней брюшной стенке висцеропариетальными спайками, а к задней брыжейкой, в которой проходят сосудистые и нервные образования, возникает растяжение брыжейки с деформацией ее сосудов и нервов, в результате чего может развится болевой синдром, ишемия кишечной стенки, что сопровождается нарушением пассажа по кишечнику;

4. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов интестииопликации (Нобль Т., 1937), является отсутствие профилактики спайкообразования между кишечником и передней брюшной стенкой. При повторном чревосечении у б больных по поводу рецидива ОСКН, после операции Нобля в сроки от 1 года до 10 лет, мы наблюдали выраженный спаечный процесс занимающий всю брюшную полость. При этом у всех больных наиболее выраженными были ВПС, что и послужило причиной ОСКН у 4 человек. Создавая целенаправленные межпетельные сращения Т.Нобль не учел возможность образования ВПС, которые и послужили причиной частоты рецидивов заболевания от 12% до 30% (Женчевский Р.А., 1989). С другой стороны, результаты операции интестииопликации, имеющие положительную оценку в публикациях 60-70 годов, убедительно показывают, что создаваемые межпетельные спайки сами по себе не вызывают ОСКН, а напротив являются мерой профилактики данной патологии;

5. Наконец, хирург выполняя первую операцию, всегда должен думать о возможности повторной лапаротомии у данного больного. Поэтому, первичная профилактика ВПС должна быть одним из обязательных элементов любой операции.

ВЫВОДЫ

1. Модель острой спаечной кишечной непроходимости, обусловленной висцеропариетальной спайкой в эксперименте, может быть создана путем сужения просвета кишки лентообразным лоскутом, выкроенным из париетальной брюшины передней брюшной стенки. При этом происходит сдавление стенки кишки эластичной аутогенной тканью (спайкой), имеющей собственное кровоснабжение и иннервацию.

2. Острая спаечная кишечная непроходимость после операции на органах брюшной полости в 34,2% обусловлена сращениями между кишкой и париетальной брюшиной передней брюшной стенки - висцеропариетальными спайками, которые в 8,9% являются причиной ятрогенного повреждения фиксированной кишечной стенки при повторных операциях.

3. Патогенетическое значение висцеропариетальных спаек в механизме возникновения острой спаечной кишечной непроходимости обусловлено фиксацией двух разнофункциональных органов - кишечника и передней брюшной стенки, причем тракция фиксированной под углом кишечной трубки приводит к растяжению брыжейки, что сопровождается ишемией, болевым синдромом и нарушением пассажа кишечного содержимого.

4. Традиционное хирургическое лечение больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом, не предусматривает направленную профилактику спайкооб-разования и сопровождается такими послеоперационными осложнениями, как абсцессы брюшной полости (5,7%) и рецидивы кишечной непроходимости (4,8%).

5. Предлагаемые способы, перитонеального лаважа, обеспечивая, с помощью адекватной санации брюшной полости при перитоните, снижение бактериальной обсеменненности в первые

сутки после операции на 50-70%, предупреждает образование висцеропариетальных спаек, и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 3,5 раза.

6. При сохранности большого сальника во время операции, где имеется возможность расправить его на всю длину над петлями кишечника и тем самым изолировать их от париетальной брюшины, необходимо применять перитонеальный лаваж с силиконовой трубкой, где происходит струйное разбрызгивание жидкости со стороны передней брюшной стенки.

7. При перитоните, когда имеет место выраженный воспалительный процесс большого сальника, тем более у больных перенесших неоднократные лапаротомии, зачастую сопровождающееся ее резекцией, показано применение перитонеального лаважа с полиэтиленовым пакетом, который выполняя роль большого сальника покрывает петли кишечника и изолирует их от париетальной брюшины, и в тоже время адекватно санирует брюшную полость.

8. При хирургическом лечений острой спаечной кишечной непроходимости способ перитонеального лаважа, предусматривающий профилактику висцеропариетальных спаек, позволяет сократить количество послеоперационных осложнений в 3,4 раза и неудовлетворительных результатов в отдалённом периоде после эперации в 3 раза.

9. Малоинвазивный видеолапароскопический адгезиолиз, при нарушении проходимости кишечника, вызванного отдельными шнуровидными или плоскостными спайками, устраняя пато-тогические синдромы, обусловленные спаечным процессом [спаечная боль, кишечная непроходимость), приводит к ранней медицинской и социальной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью сокращения длительности рентгенологического исследования пассажа кишечника у больных с острой спаечной сишечной непроходимостью, целесообразно использовать контра-

стные метки, содержащие медикаментозный стимулятор пер* стальтики кишечника.

2. Для выполнения динамической лапароскопии в ранне послеоперационном периоде, в качестве лапароскопической пил зы, может быть использован корпус одноразового шприца, коте рый срезается по длине соответственно толщине брюшной стенк больного и проводится в брюшную полость через небольшой ра: рез во время операции.

3. Для интрооперационной интубации кишечника более эф фективно применение кишечного зовда, продвижение которого просвете кишечника осуществляется за счет сокращения калибре ванной резины между металлическими оливами, что исключав насильственное его проталкивание и гофрирование стенки кишк во время манипуляции.

4. Для проведения перитонеального лаважа в полном объем используется дренажное устройство, которое состоит из разнока либерных эластичных тонкостенных трубок, установленных соос но и подвижно относительно друг к другу, что позволяет авто номно и одновременно провести не только дренирование не скольких областей брюшной полости, но и выполнить автоном ный лаваж с применением антисептиков и антибиотиков.

ИЗОБРЕТЕНИЯ по теме диссертации

1. Дренажное устройство. А.С. № 1813457. СССР.

2. Способ профилактики острой спаечной кишечной непро ходимости. Положительное решение № 4-1512. от 25.04.96. о вы даче предварительного патента по заявке № 940855.1.

3. Способ перитонеального лаважа. Положительное решени! № 4-1512. от 25.04.96. о выдаче предварительного патента по за явке № 940856.1.

4. Зонд для интубации кишечника. Положительное решени< № 4-2852. от 01.08.96. о выдаче предварительного патента по за явке № 940853.1.

5. Способ моделирования острой спаечной кишечной непро ходимости в эксперименте. Заявка на изобретение № 960909.1. о:

13.11.96.

6. Способ ускоренной рентгендиагностики механической кишечной непроходимости. Заявка на изобретение № 940854.1. от

20.02.97.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ профилактики нагноения послеоперационных ран при остром аппендиците. Соавт. У.М.Муканов //Здравоохр. Казахстана, 1989, № 8. - С. 56.

2. О бактериальной обсеменнености различных дренажей после операции на кишечнике. Соавт. C.B. Лохвицкий, А.И. Кора-бельников, С.А. Салехов, В.П. Волков//В кн. " Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения. "-г.Алматы,1992.- С. 52-55.

3. Острая спаечная кишечная непроходимость у беременной. //Информ.листок КазНИИНТИ, Жезказган. ЦНТИ, 1993.- 3 с.

4. Дренажное устройство. Соавт. C.B. Лохвицкий, А.И. Кора-бельников, С.А. Салехов, В.П. Волков //Бюллетень изобретения Гос.ком.СССР.- № 1813457.-1993 г.

5. Динамическая лапароскопия. //Информлисток КазНИИНТИ, Жезказган. ЦНТИ, 1993. - 3 с.

6. Дренирование брюшной полости. Соавт. C.B. Лохвицкий, А.И. Корабельников, С.А. Салехов, В.П. Волков//Информ. листок КазНИИНТИ, Жезказган. ЦНТИ, 1993. - 3 с.

7. Послеоперационные осложнения и летальность при хирургическом лечении оментобурситов и ложных кист поджелудочной железы. //Материалы научно-практ. конференции Каз.НИИ и ЭХ им.А.Н.Сызганова, 1993. - С. 113-116.

8. Внутрисосудистая терапия острой спаечной кишечной непроходимости. //Сб. научн.трудов. "Актуальные вопросы клинической лимфологии." Республиканской научной конференции. - Андижан, 1994.

9. Способ первичной профилактики острой спаечной кишечной непроходимости при травмах живота. //Материалы 2 съезда хирургов Кыргызстана- "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии" - Бишкек, 1995.- С. 153-154.

10. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными сращениями. //Сборн. научн. тр. "Проблемы и перспективы клинической хирургии." - Караганда, 1995.- С. 266-270.

11. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости. //Здравоохр. Казахстана. - 1995.- №1.- С. 55-56.

12. Диагностическая и лечебная лапароскопия при острой спаечной кишечной непроходимости. //В кн. "Клиническая медицина" - 1995, г.Алматы. - С. 231-235.

13. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости. //Там же. С. 49-53.

14. Первичная профилактика висцеропариетальных спаек. Со-авт. Э.А. Апсатаров//Там же. С. 53-57.

15. Клиника острой спаечной кишечной непроходимости. Со-авт. Б.М.Нокербекова //В кн. " Акгуал. вопросы клинич. хирургии." - г.Алматы, 1995. - С. 102-105.

16. Способ профилактики нагноения операционной раны при аппендэкгомии. Соавт. Т.А.Курдаев// Там же. С. 98-100.

17. Дренирование брюшной полости. Соавт. C.B. Лохвицкий, А.И. Корабельников, С.А.Салехов//Гам же. С. 81-83.

18. Некоторые вопросы механизма возникновения острой спаечной кишечной непроходимости. //В кн. "Актуальные проблемы акушерства,гинекологии и хирургии" - гАлматы, 1996.-С. 220-222.

19. Острая спаечная кишечная непроходимость и беременность. //Там же. С. 222-224.

20. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеропариетальными спайками. // Там же. С. 224-228.

21. Некоторые вопросы механизма возникновения острой спаечной кишечной непроходимости. //Материалы 1 конгресса Ас-соц. хирургов им. Н.И.Пирогова. - Ташкент, 1996,- С. 90-91.

22. Способ первичной профилактики висцеропариетальных сращений в условиях перитонита. Соавт. Э.А. Апсатаров //Материалы 1 конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - г.Ташкент, 1996.- С. 73.

23. Моделирование острой спаечной кишечной непроходимости в эксперименте. //В сб. работ научно-практической конференции "По актуальным вопросам практической медицины", Ал-маты - Кзыл-Орда, 1996. - С. 107-111.

24. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости и ее первичная профилактика. Соавт. Э.А.Апсатаров /Дам же. С. 111-116.

25. Особенности возникновения острой спаечной кишечной непроходимости при висцеропариетальных спайках. // Медицина и экология, 1996, №1. Караганда. - С. 111-114.

26. Профилактика висцеропариетальных спаек в условиях гнойного перитонита. //Медицина и экология, 1997, №1. Караганда. - С. 54-57.

27. Первичная профилактика висцеропариетальных спаек.// Известия Министерства науки - Академия наук РК. Серия биологическая и медицинская, 1997, № 1, Алматы. - С. 28-32.

MUKANOV Marat Umirbekovich

hesis "OCUTE ADHEZIV INTESTINAL OBSTRUCTION, CORRELATED WITH VISCEROPARIETAL ADHEZIVE" is presented for competition of the deqree Doctor of Medicine. 14.00.27 Surqery.

RESUME

This work represents kliniko-experimental reserch and is devoted to the tadinq of visceroparietal adheziv role in mechanism of ocute adhezive itestinal obstruction and to the work-out of their prevention ways. The xperiment have been produced on 38 doqs. The klinikal part of work is ased on observations on 422 patients operated on for ocute adhezive itestinal obstruction and peritonitis.

The new model of ocute adhezive intestinal obstruction correleted with isceroparietal adheziv which is more similar to the qiven humen diseas has een created at the experiment. The oriqinal way of the visceroparietal dheziv and ocute adhezive intestinal obstruction prevention in condition of eritonitis has benn worked out and realised, in which with the aim of :olation of intestinals from peritoneum is used polyethilen package, which arryies the junction of peritoneal lavaj at the same time. The new way of eritoneal lavaj izolatinq intestinal from parietal peritoneum has been worked ut.

The effectiveness of diaqnostical and theraputie laparoscopy of ocute ihezive intestinal obstruction has been based and proved. The new probe lodel for introoperational intestinal intubation which decreases traumatic lanipulation has benn worked out. New drainage construction which ermits to drain adequate different parts of abdominal cavity has been orked out.

The worked-out proqrame permits to prevent postoperational adhezive >rm and treatment of ocute adhezive intestinal obstruction correlated with sceroparietal adheziv application of which will permit to decreas the umber of unsatisfactory resalts in 3 times.