Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Острая почечная недостаточность у больных брюшным тифом и её комплексная интенсивная терапия

На правах рукописи

САНГОВ Махмадали Саидалиевич

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ БРЮШНЫМ ТИФОМ И ЕЁ КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Душанбе-2012 005044702

005044702

Работа выполнена на кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной полготовки медицинских кадров МЗ РТ (ректор Заслуженный работник Р'Г, д.м.н., профессор А. Ахмедов)

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии им. И. Сомони,

доктор медицинских наук, профессор Мурадов Алишер Мухтарович

Научный консультант. доктор медицинских наук, профессор

Рахманов Эркин Рахимович

Официальные оппоненты:

Зам. директора по науке РКЦ «Урология» МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино Шамсиев Джамолидпн Амриевич

кандидат медицинских наук, зав. Отделом анестезиологии и реаниматологии ГКБ СМИ г. Душанбе Косимов Зайнидин Косимович

Ведущая организация: Первый Московский Государственный

медицинский университет им. ИМ. Сеченова

Защита диссертации состоится 2012 г. в

часов на заседании диссертационного совета К 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и авторефератом на сайтах: www.tipprnk.tj и www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « _» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета кандидат медицинских /1

наук, доцент Д Б. Хамидов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Брюной тиф (БТ) является тяжелым инфекционным заболеванием, которое остается серьезной социальной и медицинской проблемой. Масштабная эпидемия БТ в Республике Таджикистан, обусловленная водной вспышкой распространения инфекции, а также непрекращающиеся спорадические эпизоды доказали, что, несмотря на многолетний опыт изучения, совершенство методов диагностики и лечения, эта патология все еще является причиной развития многочисленных осложнений и высокой летальности - 0,8-0,7 на 100 больных [Рахманов Э.Р., 2004; Рахманов М.И., 2008; Коваленко А.Н. с соавт., 2009; Crump J.A. et al., 2004; Bhan M.K. et al., 2005]. За 1996-1997 годы зарегистрировано более 29 тыс. случаев БТ, в 1999 г. - 7тыс.737, в 2001 г. - более 6 тыс., по данным Центра медицинской статистики и информации МЗ РТ, заболеваемость в 2003 и 2004 годах составила 47,9 и 38,5 на 100000 населения [Шарипов А.Ф., 2005].

Острая почечная недостаточность (ОПН) при БТ развивается вследствие разнообразных причин, нарушающих почечный кровоток, в частности вследствие острой кровопотери, гиповолемии, инфекционно-токсического шока, коллапса и др., приводящих к нарушению центральной и органной гемодинамики, а также метабол ическими нарушениями в головном мозге на фоне гипоксии смешанного характера, которые непосредственно приводят к развитию острого системного воспаления с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Несмотря на значительное расширение лечебных возможностей реаниматологии, в настоящее время не изучены некоторые аспекты различных методов гемодиализа (ГД) и гепаринизации, так как частые кишечные кровотечения, сопровождающиеся ДВС-синдромом, у этих больных являются взаимоисключающими и отягощающими факторами. Также отсутствуют патогенетически обоснованные методы лечения при осложнениях, что приводит к высокой смертности до 30-60% [Ермоленко В.М., 2000; Тоиров Н.Х., 2002; Рахманов Э.Р., 2004; Шарипов А.Ф., 2005; Салашный Г.И., Белошевскнй В.А., 2010].

В настоящее время не отработаны критерии оценки тяжести течения ОПН при БТ, т.к. не всегда при использовании заместительной почечной терапии показатели азотемии отражают истинную степень повреждения почечных структур и нарушения внутрипочечной гемодинамики, определение которой является достоверным и высоко-информативным критерием этих нарушений, а также контроля своевременности и правильности тактики лечения [Глазун Л.О., 2004; Ольхова Е.Б., 2001; Хитрова А.Н. с соавт., 2003; Berlolot-toM. et al., 2001].

Все вышеизложенное требует дальнейшего углубленного изучения данной проблемы и будет способствовать снижению частоты осложнений и смертности.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, профилактики и оптимизация тактики лечения больных брюшным тифом, осложненным острой почечной недостаточностью.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту встречаемости и причины, приведшие к развитию ОПН, тяжесть ее течения при брюшном тифе.

2. Определить степень и тяжесть нарушений гомеостаза при брюшном тифе, осложнившимся ОПН (гемостаз, токсичность, водно-электролитный и КОС).

3. Изучить и выявить взаимосвязь между степенью нарушения гомеостаза, состоянием центральной и легочной гемодинамики, а также внутриио-чечного кровотока при БТ, ОПН.

4. Оптимизировать методы диагностики, комплексной интенсивной терапии и провести сравнительную оценку разных методов гемодиализа (низ-копоточного, низкопоточного высокоэффективного и высокопоточного), ге-паринизации и их показаний, а также прогноза при ОПН у данной категории больных.

Научная новшна. Впервые у больных БТ, осложнённым ОПН, в разных стадиях одновременно проведено комплексное исследование и выявлена взаимосвязь глубины нарушений гомеостаза (гемостаза, токсичности, водно-электролитного и кислотно-основного балансов) с центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамикой и определены факторы риска развития данного состояния, частота встречаемости, прогноз заболевания и развития осложнений. Впервые проведена сравнительная оценка, дифференцированы и оптимизированы разные методы гемодиализа (ГД) (низкопоточного (НПГ), низкопоточного высокоэффективного (НПВГД) и высокопоточного (ВГТГД)) и гепаринизании в комплексной интенсивной терапии при ОПН, явившейся осложнением острой кровопотери, инфекционно-токсического шока при БТ.

Практическая значимость. Полученные данные о степени и взаимосвязи нарушений гомеостаза, центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики у больных БТ, осложненным ОПН, позволили разработать комплексную терапию с дифференцированным применением разных методов гемодиализа и гепаринизации с учетом стадии ДВС-синдрома, гиповолемии, степени эндогенной интоксикации (СЭИ) и требований к элиминации низко-, средне- и высокомолекулярных олигопептидов, состояния водно- электролитного и КОС крови, что позволило значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, снизить число развития полиорганных осложнений, улучшить прогноз и проводить их последующую реабилитацию

Основные положения, выносимые на защиту.

¡. У больных с БТ, осложнённым ОПН, для объективной диашостики тяжести повреждения почек, прогноза, своевременности и корректности тактики ведения, кроме общепринятых биохимических и инструментально-лабораторных исследований почечных функций, необходимо изучение внут-

рипочечного кровообращения в режиме импульсноволновой допплерографии с оценкой качественных характеристик спектра допплеровских кривых и скоростных показателей (Умакс, Ук.д, Уф) на уровнях основной почечной, междолевых, дуговых и междольковых артерий, а также определение индексов Пур-село (ИР) и Гесслинга (ПИ).

2. У больных БТ, осложненным ОПН, выявляется взаимосвязь между нарушением системы гемостаза и стадиями СЭИ с нарастанием в пуле токсических веществ кроме низкомолекулярных, высоких концентраций МСМ и высокомолекулярных олигопептидов (являющихся особенностью при данной патологии), поэтому качественное определение токсических фракций (гидрофильных, гидрофобных и амфифильных) даёт возможность не только определить тяжесть течения и прогноз основного заболевания, но также своевременно к дифференцированно подключать методы ГД в зависимости от их селективности в отношении токсического компонента у этого сложного контингента больных.

3. У больных БТ ОПН в большинстве случаев - 45,6% - протекает в виде легкой формы, у 32,5% - средне-тяжелой и у 18,9% - тяжелой. При своевременной диагностике и коррекции в начальной и анурической стадиях в 78,0% случаев достаточно комплексной консервативной терапии, а в 22,0% требуется индивидуальный дифференцированный подход в выборе методов гемодиализа и гепаринизации.

Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Душанбинской городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) и Городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД). Используются в учебном и лечебном процессах на кафедрах инфекционных болезней ТИППМК и ТГМУ им. Абуали ибн Сино. эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов и инфекционистов Таджикистана (2010), научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2011), в докладах АН РТ (2012), на объединенном межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 во входящих в перечень рецензируемых журналов ВАК Минобр-науки РФ. зарегистрированы 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 273 источника (195 русскоязычных и 78 иностранных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами проведены исследования у 90 больных БТ, осложнившимся ОПН, находившихся на лечении в ГКИБ, ГКБ №5 и переведенных в ГНЦРиД для проведения ГД, в период большой водной эпидемии БТ в Таджикистане - в 1996-1998 гг., 2000-2001гт. и вне эпидемии до 2010 г. Для корректности и объективности в исследование включены больные с подтвержденным диагнозом и положительной гемокуль-турой.

Женщин было 44 (48,9%), мужчин - 46 (51,1%), в возрасте от 16 до 60 лет. Более 80 % из них - жители сельской местности, 20% - городские. Высокий уровень заболеваемости БТ отмечался у наиболее молодого и работоспособного населения. По социальному статусу: школьники и студенты 42,0%, домохозяйки и неработающие 17,8%, рабочие % 18,7, служащие 21,5%, что имело отрицательный социальный и экономический эффекты.

Основным механизмом передачи был фекально-оральный: через водный путь передачи более 70,0%, контактно-бытовой 25.0% и пищевой 5,0%. Отмечена поздняя госпитализация: от начала болезни на первой неделе поступили 74,6%, а на второй 25,4% после продромальной стадии, длившейся в среднем 2,8±0,5 дней. У всех пациентов при поступлении отмечались симптомы общей интоксикации, которые коррелировали со степенью тяжести клинического течения заболевания. Оценку тяжести состояния больных проводили по общепринятой классификации APACHE II.

Причины, приведшие к развитию ОГШ, у больных БТ были: острая кро-вопотеря от брюшнотифозных язв у 60 (66,7%), инфекционно-токсический шок у 27 (30,0%), перитониту 3 (3,3%).

Осложнения БТ в виде кишечного кровотечения развились у 60 больных: у 22 (36,6%) легкой степени с кровопотерей от 500 до 1000 мл; у 25 (41,7%) средней степени тяжести с кровопотерей от 1000 до 2000 мл; у 13 (21,7%) крайне тяжелой степени - более 2000 мл. Инфекционно-токсический шок 1 степени (компенсаторный) наблюдался у 6 пациентов (22,2%); 2 степени (субкомпенсированный) - у 17 (63,9%); 3 степени (декомпенсированный) -у 4 (18,4%).

Время доставки больных из других лечебных учреждений в ГНЦРиД от момента возникновения кровотечения, гипотензии с развитием ОПН колебалось от 2,5 до 11,5 суток (в среднем 5,0±0,7 суток). Все больные доставлены в олигоанурической стадии ОПН, длительность которой колебалась от 2 до 30 суток, при этом количество проведенных ГД составляло в среднем 5,72.

Одним из основных критериев степени тяжести ОПН является степень гиперазотемии, нарушения водно-электролитного баланса, метаболический ацидоз, а также длительность олигоанурии: до 3 дней включительно рассматривали как легку ю, от 4 до 9 дней - среднетяжелую и 10 дней и более - тяжелую. Разделение больных на 3 группы проведено соответственно этим критериям.

При поступлении больных наряду с клиническим и эпидемиологическим анамнезом: жалобы, анамнез заболевания и жизни, определение степени тяжести на основании выявленных клинических проявлений, тяжести эндо-токсикоза, ЭКГ, данных лабораторно-инструментальных методов, проводились функционально-диагностические исследования.

Функциональное состояние почек определяли по общеклиническим методам: объективные физикальные данные, общие анализы крови и мочи, пробы по Зимницкому, Нечипоренко и Rebberg в модификации Е.М. Тареева и др.

Комплексную оценку состояния гомеостаза проводили по совоку пности оценки параметров гемокоагуляции с помощью коагулограммы, включающей тесты: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс по Квику-Кудряшову, фибрин по Рутбергу-Петерсу, фибриноген по Рутбергу, фибриноген "В" по Коммайну-Лайонсу, тромботест по Фуэте-Ита, время ре-кальцификации крови по Хауэлло, фибринолитическую активность крови (ФАК) и ретракцию сгустка (PC) по Бидвеллу, продукты деградации фибрина и фибриногена количественно (ПДФ) по В.Г1. Иванову и Н.С. Ивановой, антитромбин III, активированное парциальное тромбопластиновое время с использованием реагента растительного или животного происхождения (РЕАНАЛ, РосНИИГТ), тромбоциты по общепринятой методике.

Токсичность крови по: мочевине - уреазным методом, креатинин - по Яффе, пептиды средних молекулярных масс (МСМ) спекгрофотомерически по Габриэляну, время выживания парамеций (ВВП) по Пафомову. Некротические тела сыворотки крови (HT) флуоресцентным способом, ЦИК - методом ПЭГ-теста (Гриневич Ю.А., 1988). Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли по Владимирову Ю.А и Арчакову А.И (1972), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Кальф-Калифу Я.Я. в модификации Рейса А.И. (1983), индекс интоксикации ИИ по Гриневу М.В. (1989).

Общий белок определяли биуретовым методом с реактивом Неслера, гемоглобин - фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру. Электролиты - калий и натрий в плазме и эритроцитах - общепринятым методом на ионометре. КОС определяли микрометодом Аструпа на аппарате pH/Blood Gas/ElectroIytes 1650 фирмы Dreger.

Центральную и легочную гемодинамику исследовали импедансометри-ческим методом на реографической приставке РПГ-202. Кривые реограмм записывали при помощи аппарата ЭЛКАР-4, фонокардиографической приставки ФГ-1. Обработку полученных результатов реоплетизмограмм центральной гемодинамики производили по Ю.Т. Пушкарю в модификации E.H. Носовой и др. (1983), И.А. Гундареву и соавт. (1983); А Н. Казюлику и соавт. (1988); легочной кровоток, систолическое давление легочной артерии и оценка сократительной способности правого желудочка сердца производились по A.A. Карабиненко и соавт. (1986).

УЗИ почек и верхних мочевых путей проводили с помощью ультразвуковой системы ALOKA SSD-3500 (Япония) с использованием мультичастот-ного конвексного датчика UST-9123 (2-6 MHz). При допплерсонографии почек определяли спектр скоростей кровотока в импульсном режиме: максимальная систолическая скорость кровотока - VMaKC ; минимальная диастоличе-ская скорость кровотока - Ук д; среднюю скорость - Vq,; рассчитывали индекс резистентности (ИР); пульсационный индекс (ПИ); систоло-диастолическое отношение (СДО) по формулам Назаренко Г.И. и соавт. (2002); Лопаткина Н.А. (1998).

Цифровой материал результатов наблюдений контрольных и клинических трупп обработан разностной, вариационной статистикой (Ойвин А.И., 1960).

Результаты собственных исследований

При исследовании центральной и легочной гемодинамики у больных БТ, осложненным ОПН, во всех стадиях отмечались выраженные нарушения как в системе большого, так и малого кругов кровообращения.

У 31 больного 1 группы в динамике наблюдалось увеличение показателей ЧСС на 51,2% (Р<0,01), УИ на 16,1% (Р<0,001), ОСВ на 9,0% (Р<0,05) и, соответственно, минутного объема кровообращения, СИ на 70,7% (Р<0,001 ). ССД на 10,8%, индекса Вейсслера на 14,4% (Р<0,05), ОППС на 7,5% (Р<0,05), а также снижение ИУРЛЖ на 7,2% и КР на 18,2% (Р<0,01), по сравнению с контрольной группой. У 22 больных 2 группы выявлено увеличение показателей ЧСС на 73,3% (Р<0,001), СИ на 33,8% (Р<0,001), индекса Вейсслера на 58,6% (Р<0,001), снижение ССД на 7,7%, УИ на 14,9% (Р<0,001), ОСВ на 19,2% (Р<0,001), ОППС на 10,5% (Р<0,05), ИРЛЖ на 31,0% и КР на 18,2% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой. У 15 больных 3 группы отмечено увеличение показателей ЧСС на 101,0% (Р<0,001), индекса Вейсслера на 110,1% (Р<0,001), а также снижение основных показателей разовой производительности сердца: УИ на 40,3% (Р<0,001), СИ на 6,4%, ОСВ на 35,9% (Р<0,001), ССД на 26,7% , ОППС на 23,8%, ИРЛЖ на 51,7% (Р<0,05) и КР на 28,5% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой.

Снижение производительности левого желудочка сердца связано с усугубляющейся гипоксией и увеличением потребления кислорода от 1 к 3 группе больных, снижением ИРЛЖ, КР за счет увеличения ОППС в 1 группе с постепенным истощением компенсаторных возможностей и в конечном итоге снижением ОПСС во 2 и 3 группах на 16,8% и 29,1% соответственно, по сравнению с 1 группой больных. Эти данные подтверждает показатель ИВ, который также достоверно увеличивается во 2 и 3 группах, по отношению к 1 группе и здоровым, на 16,7% и 54,5% соответственно.

Изучение показателей малого круга кровообращения выявило достоверное увеличение во всех группах СДЛА, ДЛК, ЛСС и снижение кровообращения как в правом, так и в левом легком. ВСП и ИРПЖ, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных.

Выявлено, что СДЛА и ДЛК у больных 1 группы были повышенными, по отношению к контрольной группе, на 22,8% и 11,1%, т.е. на фоне умеренной внутрилегочной гипертензии отмечалось повышение общего ЛСС на 11,1% (Р<0,05) и тенденция к повышению на 5,9% и 8,2% КПЛ и КЛЛ. При этом ИУРПЖ снизился на 8,2% (Р<0,05), т.е. правый желудочек находится в фазе относительного напряжения, на фоне тенденции к нарастанию внутрилегочной гипертензии и повышению зонального легочного кровотока, что имеет рефлекторно-компенсаторный характер, сохраняющий перфузию за счет ге-теро- и гомометрической ауторегуляции, поддерживаемых за счет батмотро-пизма, удовлетворяя потребности организма в условиях патологического процесса.

У больных 2 группы СДЛА, ДЛК, ЛСС по отношению к контрольной группе увеличились на 70,0%, 75,3% и 32,1% соответственно (Р<0,001). ККП и КПЛ оказался сниженным на 13,7% (Р<0,001) и 13,0% к контрольной группе, а по сравнению с 1 группой - на 18,6% и 19,5% соответственно. Параметры сократимости правого желудочка сердца отражали нагрузку на правые отделы сердца вследствие наличия внутрилегочной гипертензии и возрастания ЛСС, по сравнению с контрольной группой, они снизились: ИНМпж на 16,4%, ВСП на 22,5%, ИУРп<с на 30,3% (Р<0,01), что указывает на несостоятельность емкости сосудистое русла и ведет к снижению венозного притока к сердцу и уменьшению сердечного выброса, при котором выраженный бат-мотропизм удерживает МОК, но объем перфузии не удовлетворяет потребности организма. Создается кислородная задолженность, которая способствует повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и развитию несостоятельности контрактильной способности левого желудочка сердца и истощению компенсаторных возможностей всей сердечнососудистой системы.

У больных 3 группы выявлены грубые нарушения в гемодинамике малого круга кровообращения, выражающиеся в достоверном повышении СДЛА на 97,6% от контрольной группы, на 60,9% от 1 группы и 16,2% от 2 группы. При этом также отмечается значительное увеличение ДЛК и ЛСС на 107,1% и 56,9% соответственно к контрольной группе (Р<0,001). Истощение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы приводит значительному снижению контрактильной способности правого желудочка сердца, выражающемуся в снижении ИНМ на 47,2%, ВСП на 43,3% и ИУРПЖ на 31,7% (Р<0,001), по сравнению с контрольной группой. Т.е. у больных с тяжелой формой течения выраженная легочная гипертензия на фоне резкого уменьшения зонального легочного кровотока, недостаточности сократимости правого желудочка сердца вследствие выраженного «синдрома высокого сопротивления» и «синдрома малого возврата и выброса» с резвившейся декомпенсацией сердечно-сосудистой системы привели к недостаточности правого и левого желудочков сердца с их клиническими и лабораторными проявлениями при этой патологии.

Таким образом, выявлено, что реакция кровообращения малого и большого кругов носит сложный неоднородный характер и является результатом воздействия эндотоксинов, гиповолемии и значительных гуморальных нарушений, возникающих при БТ, осложненном ОПН

Изучение скоростных показателей на разных уровнях почечного артериального кровотока в анурической стадии ОПН показало, что в зависимости от тяжести течения основного заболевания и его осложнений отмечаются значительные нарушения на всех уровнях внутрипочечной гемодинамики Выявлены значительные и достоверные изменения на основной почечной артерии по показателям Умакс, Укд, Уср, ИР, ПИ и СОД во всех трех группах. При этом по сравнению с контрольной группой (Р<0,001), снизилась в 1 группе на 18,7%, во 2 - на 26,2% и в 3 - на 46,2%; Укд. на 53,3% (Р<0,001), 66,4% (Р<0,01) и 69,5% (Р<0,01); Уф. на 45,3% (Р<0,05), 53,2% и 57,6% соответственно в 1, 2 и 3 группах, что указывает на значительное снижение кровотока в почечной артерии в зависимости от тяжести ОПН, ухудшающееся от 1 к 3 группе. Значения индексов ИР и ПИ значительно повысились (Р<0,001), по сравнению с контрольной группой, в 1 группе на 27,9% и 108,0%, во 2 - на 34,4% и 133,0%, в 3 - на 27,9% и 78,0% соответственно. СДО также значительно увеличилось (Р<0,001) на 73,8%, 120,5% и 74,2% соответственно по группам. Повышение индексов отражает выраженное периферическое сопротивление кровотоку вследствие вазоконстрикции сосудов коркового слоя почки и снижения компенсаторных возможностей сосудистой стенки, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции, внутрипочечной реологии, проницаемости артериол и капилляров, стазу и интерстициалыюму отеку, увеличению толщины паренхимы, коркового слоя, сечения пирамид и объема почки, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных.

Изучение кровотока сегментов показало критичность его состояния: на мевдолевой артерии снижение, по сравнению с контрольной группой: Умак,_ на 6,5%, 16,8% (Р<0,05) и 40,2%, Укд - на 52,8% (Р<0,001), 65,9% (Р<0,01) и 69,4% , Уф - на 21,8% (Р<0,05), 34,0% (Р<0,001) и 49,7% (Р<0,01); на паренхиматозном уровне и дуговых артериях уменьшение продолжается: на 11,9% (Р<0,05), 19,9% (Р<0,01) и 42,2% (Р<0,001) и 45,7% (Р<0,001), 60,0% (Р<0,001) и 63,8%; на междольковой артерии Умакс - на 26,0%, 32,9% и 51,4% - РОДИ, Ук д - на 60,6%, 71,7% и 74,4% - Р<0,001, Уср - на 42,3%, 50,9% и 62,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно.

При этом отмечается достоверное (Р<0,001) увеличение СДО, ИР и ПИ во всех трех группах в сравнении с контрольной на всех внутрипочечных уровнях, что указывает на резистентность эластичности внутрипочечных се-ментарных артерий, повышение тонуса и сопротивления, ухудшающиеся от стволовой к дуговой секторам критическим обеднением кровотока, нарушением микроциркуляции с исходящими последствиями анурии.

На фоне нарушений центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики выявлено значительное снижение показателей объемной скорости и

почечной фракции кровообращения как по сравнению с контрольной группой, так и между группами: 1 группы - на 46,5% и 61,7%, 2 - на 55,8% и 66,3%, 3 - на 63,7% и 74,3% соответственно.

Таким образом, исследования на разных уровнях почечной гемодинамики показали, что она напрямую зависит от снижения показателей УО, УИ, СИ и увеличения ОПСС, а также степени повышения легочного давления, что приводит к снижению внутрипочечного кровотока, которые зависят от тяжести ОГ1Н, степени гиповолемии, вызванной кровотечением, шоком и эндогенной интоксикацией при БТ.

В связи с тем, что причины возникновения ОГТН у больных Б'Г были разные, то и состояние гемостаза у них значительно различалось. Из 90 больных 60 (66,7%) с кровопотерей отнесли к 1 группе, из них: 1.1 подгруппа - 22 больных (36,6%) с умеренной; 1.2 подгруппа - 25 (41,7%) с тяжелой; 1.3 подгруппа - 13 (21,7%) с массивной кровопотерей. Больных с инфекционно-тсксическим шоком - 27 (30,0%) и перитонитом - 3 (3,3%) объединили во 2 группу.

Исследование показателей гемостаза у больных 1 группы показало, что в зависимости от объема кровопотери и степени гиповолемии отмечаются нарушения всех звеньев свертывающей, антисвертывающей и фибринолитиче-ской систем крови Во всех подгруппах отмечается снижение НЬ и Н(, тромбоцитов и эритроцитов: в 1.1. подгруппе (Р<0,001) на 16,4% 12,8%, 27,6%, 14,2% (Р<0,01); в 1.2. подгруппе (Р<0,001) на 32,9%, 32,5%, 49,3% 30,1%; в 1.3. подгруппе (Р<0,001) на 46,3%, 45,5%, 45,0% и 55,6% соответственно тяжести кровопотери. При этом у больных 2 группы (без кровопотери) отмечается увеличение этих показателей по НЬ на 21,6% (Р<0,001), № на 31,6% (Р<0,001), тенденция к увеличению по тромбоцитам на 8,1% и эритроцитам на 12,8%. Эти данные подтверждаются укорочением ВСК по Ли-Уайту на 14,5%, 27,4% (Р<0,05) и удлинением на 74,2% (Р<0,001) по подгруппам. Во 2 группе также отмечалось уменьшение ВСК до 3,8±0,6 минут, что ниже контрольной группы на 38,7% (Р<0,001). Отмечалось увеличение ВРП, ТВ и АПТВ, по сравнению с контрольной группой, в 1.1. подгруппе на 30,6% (Р<0,001), 46,4% (Р<0,001) и тенденция к снижению АПТВ на 8,5%. У больных 1.2, 1.3 подгрупп с тяжелой и массивной кровопотерей, по сравнению с умеренной кровопотерей и без неё, признаки гиперкоагуляции имели большую выраженность, при этом ВРП достоверно увеличилось на 35,5% (Р<0,001), 46,3% (Р<0,001); ТВ на 97,4% (Р<0,001), 129,1% (Р<0,001), а АПТВ (Р<0,001) на 26,5% и 55,3% соответственно. У больных 2 группы ВРП увеличилось на 47,3% (Р<0,001), ТВ на 43,0% (Р<0,001) и отмечена тенденция к снижению АПТВ на 13,8%. Во всех трех подгруппах и во 2 группе отмечается тенденция к снижению ПИ на 11,9%, 24,4%, 31,1% и 15,7% соответственно тяжести нарушения свертывающей системы. Обращало на себя внимание достоверное снижение не только тромбоцитов, но снижение активности антитромбина III, ФАК и повышение уровня Г1ДФ во всех подгруппах 1 группы

При этом количество фибриногена в 1.1. подгруппе увеличилось на 23,3% (Р<0,001), а в 1.2 и 1.3 подгруппах снизилось на 47,1% и 58,8% соответственно (Р<0,001).

У больных БТ, осложненным ОПН, выявлено наличие выраженного дисбаланса в системе гемостаза по типу ДВС-синдрома: гиперкоагуляция отмечается в 1.1. и 1.2. подгруппах 1 группы на фоне умеренной и тяжелой анемии, а также во 2 группе; в 1.3. подгруппе на фоне анемии тяжелой степени признаки гипокоагуляции.

Таким образом, у больных 2 и 3 подгрупп 1 группы с тяжелым и массивным кровотечением имеется ДВС-синдром 2, 3 стадий, что является одной из причин ранних рецидивов кровотечения и требует специальной предоперационной подготовки и гепаринизации при проведении ГД в период анурии.

Исследования маркеров токсичности показало, что содержание гидрофильных низкомолекулярных веществ - мочевины и креатинина - в крови у больных, по сравнению с данными контрольной группы, оказалось (Р<0,001) выше, в 1 группе на 352,4% и 713,8%, во 2 - на 512,2% и 845,2%, в 3 - на 573,5% и 1009,8%. Выявлено увеличение величины оптической плотности в спектрах а.= 254 нм и >.= 280 нм (Р<0,001) во всех трех группах от 2 до 5 раз: в 1 группе на 272,7% и 251,8%, но 2 - на 463,6% и 388,9%, в 3 - на 536,4% и 455,5%, т.е. с возрастанием клинического эффекга тяжести заболевания происходит увеличение оптической плотности сыворотки крови за счет усиленного катаболизма, деградации белков и ароматических аминокислот. Также выявлено увеличение крупномолекулярных фрагментов клеточной и белковой деградации НТ и ЦИК (Р<0,001): в 1 группе на 934,3% и 1272,3%, во 2 -на 1174,3 и 1785,1%, в 3 - на 1334,3% и 1870,2%, по сравнению с контрольной. Отмечено увеличение концентрации в крови продуктов ПОЛ - МДА и СОД, по сравнению с контрольной группой и между 1, 2 и 3 группами, при этом их увеличение зависит от тяжести течения основного заболевания и составляет (Р<0,001) в 1 группе - на 25,5% и 52,6%, во 2 - на 58,6% и 89,5% и в 3 - на 69,5% и 173,7%. Увеличены по группам интегральные показатели токсичности - ЛИИ, ИИ: в 1 на 133,3% и 93,8%, во 2 на 268,9% и 166,2%, в 3 на 366,0% и 301,5% соответственно (Р<0,001), что отразилось на ВВП, которое в зависимости от тяжести течения ОПН уменьшалось от 1 к 3 группе больных, по сравнению с контрольной, на 54,0%, на 64,5%, на 77,3% (Р<0,001), что указывает на значительную токсичность крови.

Таким образом, полученные нами данные исследования токсичности крови у больных БТ, осложненным ОПН, свидетельствуют о наличии СЭИ 2-3 степеней, накоплении низко-, среднемолекулярньгх олигопепгидов, амфи-фильных метаболитов - ферментов и ПОЛ, т.е. как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ обмена в аномально высоких концентрациях. При этом в сравнении с ОПН при других патологиях в пуле токсических веществ преобладают МСМ и крупномолекулярные олигопептиды, что требует подбора диализаторов и метода диализа.

Во всех группах больных БТ, осложненным ОПН, отмечается плазменная гипернатриемия и гиперкалиемия, клеточная гипокалиемия и гипернат-риемия, вызванная нарушением функции калий-натриевого насоса, повреждением клеточных мембран, отеком органелл клетки и развитием «синдрома трансминерализации» или "синдромом больной клетки", наиболее выраженным во 2 и 3 группах больных, проявляющимся снижением НМГ в 1, 2 и 3 группах на 33,3%, 39,2%, 59,9% (Р<0,001), что еще раз указывает на глубокие электролитные нарушения не только на органном, но и на клеточном уровнях у этого тяжелого контингента больных.

При поступлении отмечалось наличие метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции и респираторного алкалоза, гипоксемии и снижение насыщения гемоглобина кислородом во всех группах, наиболее выраженные в 3 группе больных

Таким образом, у больных БТ, осложнённым ОПН, отмечаются глубокие нарушения на системном, органном и клеточном уровнях: в системе гемостаза в виде ДВС-синдрома и анемии в разных стадиях; водно- электролитного дисбаланса с проявлениями разных форм дисгидрий и «синдрома больной клетки»; истощением детоксицируюгцих систем с нарастанием в крови токсических низко-, среднемолекулярных веществами и пептидов, а также олигопептидов (гидрофильных, гидрофобных и амфифильных), что требует оптимизации тактики комплексного диагностического и лечебного подхода у этого контингента больных.

При составлении плана лечения в каждом конкретном случае мы исходили из патофизиологического фона и от периода заболевания, состояния гемостаза, стадии ДВС-синдрома и СЭИ, водно-электролитного и КОС. Всем больным 1, 2, 3 групп проводилась консервативная КИТ, а части - из 2 и 3 трупп - дополнительно по показаниям проводился дифференцированный ГД.

Общие принципы КИТ, которые, по-нашему мнению, могут успешно применяться у каждого больного БТ, осложненным ОПН, включают в себя: во-первых, базисную рациональную антибактериальную терапию и соблюдение режима; во-вторых, ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскагшллярного обмена путем стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; в-третьих, устранение гипоксии смешанного генеза и улучшение транспортной функции крови; в-чегвертых, профилактику и коррекцию нарушений в системе гемокоагуляции, водно-электролитных нарушений и КОС крови, в-пятых, покрытие энергозатрат организма, профилактику и лечение СОСВО, СПОН, СОЛП, а также нарушений функций центральной нервной системы.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводили на основе общепринятых международных стандартов и протоколов диагностики, коррекции ДВС-синдрома и ОПН, внедренных в реанимационное и гемодиализное отде-

ления ГНЦРиД, на кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИИППМК. Некоторые показатели гомеостаза рассчитывали по общеизвестным формулам и, сопоставляя их с клиническими данными, производили коррекцию.

Антибактериальную терапию проводили, продолжая преемственность с инфекционной больницей, после определения флоры и чувствительности (сравнивая со значениями, рекомендованными Центром тропической микробиологии, Ливерпуль, ВОЗ), с учетом основного пути выведения, стадии ОПН и КФ в мл/мин, токсичности препарата и необходимости возмещения после

ГД.

Определение чувствительности брюшнотифозных сальмонелл к антимикробным препаратам показало, что в 78-95% случаев брюшнотифозные культуры оказались полирезистентными ко многим антибиотикам и высокочувствительны к препаратам фторхинолонового ряда (цефтриаксону, ци-профлоксацину, ципробаю и др.).

В наших исследованиях из 90 больных у 73 (81,2%) применение современных методов КИТ дало свои положительные результаты в восстановлении диуреза и постадийной регрессии ОПН и основного заболевания. У 17 (18,8%) анурия продолжалась, на фоне чего утяжелялось состояние больных, появлялись рецидивы кровотечений и другие сопутствующие осложнения в виде СОЛП, ОППН или СПОН, что требовало проведения ГД.

Для изучения влияния низкопоточного ГД (НПГД), низкопоточного высокоэффективного (НПВГД) и высокопоточного (ВПГД) гемодиализов на показатели гомеостаза, центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики мы исследовали их до и после стандартной процедуры, которую проводили 3,5 - 4 часа. Для объективной оценки выбраны диализные мембраны: F6 low-flux; F6HPS lowflux, high КоА, HF60LS highflux из полисульфона фирмы Фре-зениус. Проводился бикарбонатный Г'Д на аппарате фирмы Фрезениус «4008 Н» вено-венозным доступом на предварительно поставленном двухгтросвет-ном катетере. Скорость кровотока от 150 до 500 мл/мин с учетом рециркуляции (265±10мл/мин), а диализной жидкости - 500-800 мл/мин в зависимости от вида диализа. Уровень проводимости диализного раствора составлял от 132 до 142 ммоль/л

В 1 группе с ДВС-синдромом 1 стадии гепаринизацию проводили по стандартной схеме однократным болюсным введением, по мере необходимости повторными дозами, в артериальный конец вводился латрен 400 мл. Во 2 группе с анемией и ДВС 2 стадии - регионарная гепаринизация (на 100 ЕД гепарина - 0,1 - 0,12 мл 1% 75 - 90 ЕД протамина сульфата), на выходе из диализатора инфузировали СЗП в объеме 2 доз и отмытые эритроциты 1 -2 дозы по показаниям. В 3 группе проводился безгепариновый диализ по жизненным показаниям, перед процедурой вся артерио-венозная система и диализатор заполнялись свежезамороженной плазмой и дополнительно на выходе из диа-

лизатора вводилась СЗП в объеме 5-8 мл/кг/сеанс в сочетании с криопреципи-татом в дозе 30-40 ЕД/кг и тромбомассой (2-3 дозы).

При НПГД выяштено значительное снижение показателей низкомолекулярной гидрофильной токсической фракции мочевины на 56,1%, креатинина на 30,4%, по сравнению с показателями до диализа (р<0,001), при этом незначительно элиминировались МСМ, НТ и ЦИК, что подтверждается недостоверным их снижением в спектре при 1=254 нм на 8,3%, 1=280 нм на 9,2%, что связано с удалением веществ с молекулярной массой до 500Д, а с более высокой молекулярной массой - НТ и ЦИК - достоверно не элиминировались, что проявилось остаточной высокой токсичностью крови после сеанса ГД этим методом. МДА и СОД снизились на 30,0% и 32,6% (р<0,001), ВВП увеличилось на 50,3% (р<0,001), однако, по сравнению с контрольной группой, оно еще достаточно снижено, более чем на 56,3% (р<0,001).

НПВГД значительно снизил мочевину на 65,3% и креатинин на 68,5% (р<0,001), однако, по сравнению с контрольной группой, в обеих пробах их концентрация повышена более чем в 2,2 и 3,3 раза (р<0,001), при этом МСМ снизились на 25,0% при 1=254 нм и на 26,2% при 1=280 нм (р<0,01), а НТ и ЦИК на 25,6% и 23,2% (р<0,05), что связано с более высоким коэффициентом ультрафильтрации - 8 5 мл/ч мм рт.ст. у высокоэффективной мембраны, чем у низкопроницаемой мембраны - 5,5 мл/ч мм рт.ст. Однако МСМ, НТ и ЦИК, по сравнению с контрольной группой, после Г'Д остаются выше нормы в 4,1, 10,1 и 14,8 раза, что свидетельствует о сохранении токсичности крови и подтверждается тестом ВВП, увеличившимся более чем на 70,2% (р<0,001), по сравнению с показателями до диализа, но сниженным более чем в 2 раза, по сравнению с контролем. МДА и СОД после ГД снизились на 30,0% и 32,6% (р<0,05), что, по сравнению с низкопоточным методом, достоверной статистической разницы не имеет.

ВПГД снизил токсичность по всем фракциям и пулам: мочевину на 72,0%, креатинин на 75,1% (р<0,001), МСМ (р<0,01) в >=254 нм на 52,3% и 1=280 нм на 53,5%, НТ и ЦИК на, что указывает на эффективное, но недостаточное снижение токсичности по средним и высоким олигопепти-дам. Выявлено снижение продуктов ПОЛ - и МДА и СОД на 34,7% и 38,2% (р<0,01), что снизило общие показатели токсичности и повлияло на достоверное увеличение ВВП на 83,5% (р<0,001).

Таким образом, НПГД элиминирует низкомолекулярньге гидрофильные субстанции, фосфаты, МСМ до 500Д и не влияет на пул более 1500 Д и высокомолекулярные олигопептидьг, что показывает низкую эффективность в отношении этих маркеров токсичности. НПВГД существенно удаляет низко- и среднемолекулярные субстанции с молекулярной массой до 1500 Д, а также фосфаты и клинически незначимо более 1500Д, НТ и ЦИК. ВПГД эффективно элиминирует почти все фракции токсических соединений, что связано с коэффициентом ультрафильтрации (33 мл/ч) -мм рт.ст. и коэффициентом массопер>еноса (КоА> 700), что дает достаточный клинический эф-

фект снижения СИЭ. Однако при применении этих методов необходимо учитывать не только состояние гемостаза, водно-электролитного обмена, КОС, но и гемодинамические показатели, на которые значительное влияние оказывают коэффициент ультрафильтрации, массопереноса мембраны и площадь диализатора. Поэтому мы проанализировали влияние этих методов ГД на вышеуказанные показатели гомеостаза.

Все три метода ГД за 1 сеанс достоверно снизили показатели Ка"1 и КГ плазмы и повысили Са2+ до пределов физиологической нормы и корригировали плазменную гипернатриемию, гиперкалиемшо и гипокальциемию, при этом достоверных статистических изменений этих электролитов к контрольной группе и после НПГД, НПВГ и ВПГД не выявлено. Однако на уровне клеток остается «синдром трансминерализации», т.к. во грех группах отмечается клеточная гипернатриемия и гипокалиемия, что указывает на недостаточность восстановления повреждения мембран; натрий-мембранный градиент после НПГД составил 4,4 усл. ед , НПВГ 4,8 усл. ед и ВПГ 4,3 усл. ед при норме 5,4-5,48 усл. ед. Также эти методы способствуют улучшению показателей КОС, насыщению гемоглобина кислородом в связи с применением би-карбонаткых растворов, однако у части больных отмечается неполное восстановление буферных систем крови, парциального насыщения крови, что указывает на наличие гипоксии и нарушение микроциркуляции. Сравнения показателей КОС между методами ГД по данным статистической обработки по вариационному ряду РН, ВВ, ВЕ АА и В 8 значимо не отличаются и недостоверны, что указывает на однородность влияния методов ГД и выбранного диализирующего раствора.

Необходимо отметить, что изучение влияния разных методов ГД на гемостаз является сложной и неоднозначной задачей, что связано: во-первых, до ГД изначально нарушены все звенья этой системы; во-вторых, 66,7% больных перенесли кишечные кровотечения, а часть из них - повторные, в-третьих, необходимостью гепаринизации, а также пред- и интрадиализной ее коррекции, в-четвертых, имеются факторы риска, катализирующие нарушения гемостаза (уремия, катетеризация сосудов, гепариновая тромбоцитопени-яи др.); в-пятых, развитие вторичной тромбофилии, т.к. кровь пациента входит в контакт с частями экстракорпоральной системы и которые могут индуцировать тромбоз контура и тромбоэмболический синдром; в-шестых, выпадение нитей фибрина в диализаторе во время ДВС препятствует активному удалению уремических токсинов и могут привести к вышеуказанным осложнениям. Все вышеперечисленные факторы не дают корректности и достоверности в оценке влияния разных методов ГД на систему гемостаза. Однако динамический контроль показал, что при выполнении вышеприведенных лечебных мероприятий в течение первых 2-3 суток отмечается ее нормализация в пределах физиологической нормы у больных с легкой степенью, 5-8 суток -среднетяжелой и более 10 суток - при тяжелой ОПН.

Таким образом, у 17 больных с ОПН, которым проведена КИТ с дифференцированным подбором гепаринизации и ГД в зависимости от состояния гомеостаза и гемодинамики, разрешение анурии произошло у 13 (76,5%) на 10-13 сутки включительно, на 14-17 сутки - V 3 (17,6%) и более 21 суток - у 1 (5,9%).

Проведенные динамические исследования показателей центральной, легочной и внутрипочечной гемодинамики в стадии восстановления диуреза (фаза раннего диуреза и полиурии) и выздоровления показали стабилизацию гемодинамики после КИТ. С легкой стадией ОПН в первые 3 суток, средне тяжелой - на 5-6 сутки, а с тяжелой у части больных - на 10-11 и 15-16 сутки, но по некоторым показателям они не достигли уровня контрольной группы, также имеется разница при межгрупповом сравнении в зависимости от стадии.

КИТ положительно повлияла на гемодинамику, что проявилось достоверным улучшением ЧСС, УИ, ОСВ, СИ, ОППС, ИРУРЛЖ (рис. 1) и СДЛА, ДЛК, ЛСС, КПЛ, КЛЛ, ИУРПЖ (рис. 2) у больных 1, 2 и 3 групп, по сравнению с контрольной группой и по стадиям ОПН.

ЧСС, мин УИ, мл/мг

мо

« Г - - ...................... о 1 с>- го • . 1 групп* -----/Групп» -

1511 ОСВ, мл/с СИ, л/мин X IV»2

50 *""»» 1 групп» ¿группа -»группа

ОПСС, дин/с х с.м'5 ИУРЛЖ%

. ----------- V"

*Е ::

-----—— 1 групп* 2 групп*--3 группа 10 ■■■- ■■'•■■— 1 групп* 2 групп* - 5 групп*

Рис. 1. Показатели большого круга кровообращения в разных стадиях ОПН при БГ до и после КИТ

Однако у части больных 2 и 3 групп имелась остаточная умеренная легочная артериальная гапертензия с незначительным уменьшением зонального легочного кровотока, что компенсировалось умеренной тахикардией и напряженной работой правых и левых отделов сердца и требовало дальнейшей прицельной коррекции и реабилитации этой категории больных, т.к основное заболевание в среднем длилось от 20 до 30 дней, а проявления анемии, гипо-волемии и СЭИ полностью не корригировались.

СДЛА, ллги.рт.ст

1 групп» 1 групп» -1 группа

ДЛК, мм.рт.ст.

г групп» -—»групп»

ЛСС, дин/с х см

кпл, 1»л/юа/см3

КЛЛ, мл/ЮО/спл5

" »груш

2 группа---? группа

--1 группа

J группа -'» групп|

ИУРПЖ, %

с

X группа

2 группа ............? групп*

Рис. 2. Показатели малого круга кровообращения в разных стадиях ОПН

при БТ до и после КИТ

Выявлены достоверные положительные изменения на основной почечной артерии в стадии выздоровления по показателям Умакс, Ухд, Уср, ИР, ПИ и СДО, по сравнению с 2, 3 стадиями ОПН и контрольной группой. При этом Умакс, по сравнению с контрольной группой, снижена (Р<0,001) в фазе раннего диуреза на 19,9 %, полиурии на 17,9%, а в стадии выздоровления на 11,5% (Р<0,01); Укд; (РОДИ) на 44,4%, 29,3% и 6,6%,;.'^ (Р0.001) на 26,8%, 19,0% в фазе раннего диуреза и полиурии и недостоверно на 4,7% в стадии выздоровления, что указывает на неполное восстановления кровотока в почечной артерии в 3 стадии ОПН и восстановление в 4 стадии.

Эти данные подтверждает СДО: в фазе раннего диуреза 3,8±0,18, что выше, чем в контрольной группе, на 44,5% (Р<0,05), фазе полиурии 3,1 ±0,16, что ниже на 17,9% и в стадии выздоровления 2,5±0,22, что соответствует контрольной группе. ИР и ПИ также показали, что в стадии выздоровления они реабилитировались до нормы, при том, что в стадии восстановления и фазе раннего диуреза они оставались повышенными на 19,7% и 30,9%, а полиурии на 9,8% и 10,9% соответственно (Р<0,001).

Уц д. и ^ на междолевой артерии в фазе раннего диу реза еще оставались ниже (Р<0,001) контрольных данных на 8,3%, 34,7% и 18,3%, в фазе полиурии стадии восстановления диуреза по Умакс и Уср нет достоверных различий, Ук д. ниже на 15,3% (Р<0,05). В стадии выздоровления эти скоростные показатели не имеют статистически достоверных различий по отношению к контрольной группе больных. Однако в междолевой артерии при этом еще остается небольшая вазоконстрикция, на что указывают ИР, ПИ и СДО, которые, по сравнению с анурической стадией, значительно снизились, но по сравнению с контрольной группой они еще повышены: в фазе раннего диуреза на 18,3%, 30,3% и 39,3%, а в фазе полиурии на 11,7% (Р<0,01), 7^,3% (Р<0,01) и 18,9% соответственно (Р<0,001).

Умакс> Ук.д и на Уср на дуговых артериях выявило увеличение, по отношению к показателям анурической стадии, но еще уменьшены, по сравнению с контрольной группой: в фазе раннего диуреза на 11,6% (Р<0,01), 41,0% (Р<0,001) и 21,2% (Р<0,001); в фазе полиурии Ума1СС и Уср увеличены на 12,0% (Р<0,05) и 8,2%, Ук.д недостоверно уменьшена на 8,6%. При чем отмечается увеличение СДО при За и 36 и 4 стадиях ОПН на 47,1% (Р<0,001), 21,9% (Р<0,05) и 17,7% (Р<0,05), по сравнению с контрольной группой. Выявлена умеренная вазоконстрикция на уровне дуговых артерий при сравнении с контрольной группой, выражающаяся увеличением ПИ и ИР (Р<0,001) в фазе раннего диуреза на 24,1% и 35,0%, при полиурии на 13,8% и 13,6%, в стадии выздоровления на 10,3% (Р<0,05) и 8,7% (Р<0,01) соответственно.

Умахс, Укл, Уср на междольковой артерии, по сравнению с контрольной группой, еще снижены: в фазе раннего диуреза на 23,1%, 45,5% и 34,6% (Р<0,001), фазе полиурии на 12,1% (Р<0,01), 27,3% (Р<0,001) и 20,1% (Р<0,001); в стадии восстановления без достоверных различий по данным показателям. Снижение кровотока на междольковой артерии связано с наличием вазоконстрикции, на которую указывают повышение ИР, ПИ и СДО: в фазе раннего диуреза на 19,7%, 25,4% и 40,7% (РОДИ), в фазе полиурии на 11,5% (Р<0,001), 9,7% (Р<0,001) и 21,7% (Р<0,05); в стадии восстановления не отмечается достоверных различий по данным показателям.

Таким образом, как видно из представленных данных, после КИТ отмечается восстановление скоростных показателей на всех уровнях почечного кровотока, что связано с улучшением показателей центральной и легочной гемодинамики в результате своевременной диагностики, профилактики и коррекции нарушений в системе гемокоагуляции, водно-электролитного и

КОС крови, ликвидации СЭИ и гиповолемии, восстановления перфузии тканей и разрешения кризиса микроциркуляции, что привело к устранению гипоксии, которая имела смешанный характер, отмечается улучшению транспортной функции крови с разрывом критического круга патологического состояния у больных БТ, осложненным ОПН. КИТ с применением дифференцированного подхода к проведению гемодиализа и патогенетического подхода к основному заболеванию способствовала тому, что из 90 больных с брюшным гифом, осложненным ОПН, вызванной кровопотерей, инфекцион-но-токсическим шоком не отмечалось летальных исходов и произошло разрешение ОПН, однако, требовалась дальнейшая реабилитация совместно инфекционистом и нефрологом.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами, приведшими к ОПН, при брюшном тифе из 90 изученных нами больных: у 60 (66,7%) явилась острая кишечная кровопотеря (22 (36,6%) - 500-1000 мл, умеренная; 25 (41,7%) - до 2000 мл, тяжелая; 13 (21,7%) более 2000 мл, массивная); у 27 (30,0%) инфекционно-токсический шок (6 (22.2%) - 1 ст. компенсированный, 17 (63,9%) - 2 ст. су скомпенсированный, 4 (18,4%) - 3 ст. декомпенсированный); у 1 (3,3%) больного - перитонит. По тяжести течения: у 41 (45,6%) в виде легкой, у 32 (32,5%) - средне-тяжелой и у 17 (18,9%) - тяжелой форм, с положительным исходом.

2. В анурической стадии ОПН в зависимости от тяжести основного заболевания, объема кровопотери, степени инфекционно-токсического шока отмечался выраженный дисбаланс в системе гемостаза по типу ДВС-синдрома: у 47 (52,2%) - анемия легкой и средней степеней с гиперкоагуляцией и коагулопати-ей потребления; у 13 (14,4%) - анемия тяжелой степени с гипофибриногенеми-ей; у 30 (33,3%) - гиперкоагуляционный синдром с повышением НЬ и Ш. Это происходит на фоне выраженных проявлений СЭИ 2-3 степеней, нарушений водно-электролитного и КОС (плазменная гипернатриемия, гиперкалиемия и гипокальциемия, клеточная гипернатриемия и гипокалиемия с нарушением трансмембранного градиента), с характерным наличием метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции, гипоксемии и снижения насыщения НЬ кислородом, усугубляющихся от 1 к 3 группе больных, что требует индивидуальной программы коррекции гомеостаза, дифференцированного подбора метода ГД и гепарин изации.

3. В зависимости от объема гиповолемии, степени СЭИ, стадии ДВС-синдрома имеются взаимосвязанные и взаимоотягощающие нарушения центральной и легочной гемодинамики, которые имеют рефлекторно- компенсаторный характер при легкой ОПН, и снижение производительности правого и левого желудочков сердца вследствие выраженных синдромов «высокого сопротивления» и «синдрома малого возврата и выброса» с развитием суб- и декомпенсации сердечно-сосудистой системы при средне-тяжелых и тяжелых стадиях ОПН, приводящих к резкому снижению перфузии почки, значительному обеднению внутрипочечного кровотока и вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции,

отеку, поражению паренхиматозных клеток и канальцев эпителия, вызывающих острый кортикальный некроз в тяжелых случаях.

4. Оптимизированные методы диагностики и комплексной консервативной интенсивной терапии из 90 больных брюшным тифом, осложнённым ОПН, у 73 (81,2%) дало положительные результаты в восстановлении диуреза и постадий-ной регрессии ОПН и основного заболевания, а у 17 (18,8%) потребовалось применение разных методов гемодиализа (НПГД, НПВГД и ВГД) и гепаринизации в зависимости от состояния гомеостаза и показателей общей и регионарной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии гиперкоагуляции и повышенных цифр НЬ в зависимости от массы тела и уровня Не при проведении гемодиализа мы рекомендуем антикоагуляцию гепарином по стандартной схеме однократным болюсным введением, по мере необходимости дополняют повторными дозами. У взрослых пациентов от 50 до 90 кг чувствительность к гепарину обычно не связана с массой тела. Начальная доза гепарина колеблется от 500 до 4000 единиц (средняя доза 2000).

2. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии анемии, гиперкоагуляции и коагулопг-тии потребления мы рекомендуем метод регионарной гепаринизации: на входе в диализатор инфузоматом вводить гепарин, а на выходе нейтрализовать его протамина сульфатом (на 100 ЕД гепарина - 0,1 -0,12 мл 1% (75 - 90 ЕД) протамина сульфата), при этом также на выходе из диализатора для коррекции дефицита факторов свертывания и анемии тяжелой степени инфузировать свежезамороженную плазму в объеме 2 доз и отмытые эритроциты 1 -2 дозы по показаниям.

3. У больных брюшным тифом, осложненным ОПН, при наличии склонности к повторному кровотечению вследствие уремической интоксикации и ДВС-синдрома 2-3 степеней, которым гемодиализ проводится по жизненным показаниям, рекомендуем проводить безгепариновый диализ. При этом перед процедурой вся артерио-венозная система и диализатор после промывки заполняются свежезамороженной плазмой и дополнительно на выходе из диализатора вводится СЗП в объеме 5-8 мл/кг/сеанс в сочетании с криопреципитатом в дозе 30-40 ЕДУкг, тромбомасса (2-3 дозы), отмытые эритроциты 1-2 дозы по показаниям.

4. При проведении НПГ, НПВГД и ВГД элиминируются в основном гидрофильные токсические компоненты, при этом гидрофобные и амфифильными вещества удаляются в клинически незначительных концентрациях. В связи с этим рекомендуется после процедуры для связывания и нейтрализации названных веществ, для улучшения транспортной функции и коррекции онкотического давления крови, а также для стабилизации гемодинамических показателей внутривенное введение 100 - 200 мл 20% альбумина из расчета его дефицита.

5. Подбор метода гемодиализа (НПГ, НПВГД и ВГД) и диализатора у больных с брюшным тифом, осложненным ОПН, необходимо проводить в зависимости от состояния показателей центральной, легочной и почечной гемодина-

мики, коэффициента ультрафильтрации и массопереноса, а также от первоочередной необходимости элиминации фракции токсических веществ и удаления жидкости при пред- и отечных состояниях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сайтов М.С., Мурадов A.M., Рахманов Э Р. Острая почечная недостаточность, как симптомокомплекс при брюшном тифе (обзор). Деп. в НПИИ Центре № 08 (1857) А 12 марта 2011г. 8 стр.

2. Сакгов М.С., Мурадов A.M., Рахманов Э Р. Центральная, легочная и регионарная гемодинамика при брюшном тифе (обзор). Деп. в НПИИ Центре № 11 (1860) А 20 июля 2011 г. 8 стр.

3. Сангов М.С., Мурадов A.M., Рахманов Э.Р. Брюшной тиф (этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика) и его осложнения // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. Душанбе. 2011. №4. С. 39-41

4. Сангов М.С., Мурадов А. М., Рахманов Э. Р. Современные аспекты интенсивной терапии острой почечной недостаточности, обусловленной брюшным тифом (обзор). Деп. в НПИИ Цешре №01 (1864)А 09 января 2012г. 15 стр.

5. Сангов М.С., Мурадов A.M. Влияние гемодиализа на состояние гомео-стаза у больных брюшным тифом, осложненным ОПН. //Доклады Академии наукРТ. Душанбе. 2012. №1. С. 30-38

6. Сангов М.С., Мурадов A.M., Рахманов Э.Р. Состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения при брюшном тифе, осложнённом острой почечной недостаточностью //Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2012. № 1. С. 57-65

7. Сангов М.С., Мурадов A.M., Рахманов Э.Р. Внутрипочечная гемодинамика при брюшном тифе, осложнённом острой почечной недостаточностью// Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. Душанбе. 2012. №1. С. 43-53

Рационализаторские предложения

1. Мурадов A.M., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ проведения гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 1 стадии. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 23 мая 2011 г., №73.

2. Мурадов A.M., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ проведения гепаринизации во время гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 2 стадии с кровопотерей. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 15 июня 2011 г., № 74

3. Мурадов A.M., Сангов М.С., Хамрокулов К.А., Сайдуллоев Л. Способ гемодиализа у больных брюшным тифом, осложненным ОПН, с ДВС синдромом 3 стадии. Выдано Отделом интеллектуальной собственности ТИППМК 10 января 2012 г., № 1

Типография АОО

Подписано к печати 15.03.2012г. формат 60/84 '/¡е-Бумага офсетная 80г'м!. Объём 1.5 п.л. Тираж 100. Заказ №228