Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое и прогностическое значение эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, .МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

pro ОД

2 ^ М Л п '037 На правах рукописи

АРЛШЕВ АМОНЖОН АМУРКУЛОВИЧ

УДК. 616 .929.155.1-092: 616 - 00S.8

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭРИТРОЦИТАРНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкеш-1997

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Второго Ташкентского Государственного медпц1шского инеппуга и Научно-исследовательском институте эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан.

Научный руководитель-доктор медицинских наук Л.Г.Валнсв

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.Л.Рашидова, кандидат медицинских наук, доцент Б.Э.Ибрагимов

Ведущая организация - Самарка.щский Государственный медицинский ¡шепнут

Защита состоится • " WSLef/iJ 1997 г. в

______________________,______„__________________~. _____С__ п ПО? 1 1 Г»'

I/O

часов на

заседании специализированного .совета Д. OS7.ll.Ol в НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан по адресу: 700133, г.Ташкент, ул. Решетова. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан.

Автореферат разослан " ^" ^ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Л.Г.Валнсв

Актуальность темы. Брюшной тиф п паратифы до настоящего времени остаются важнейшей проблемой практического здравоохранения (В.И.Покровский, 1986; Э.И. Мусабаев, 1990; В.М. Маджпцол, И.И.Шаннский, 1991; А.Г. Валиев, 1993; Ш.Ш. Шапахабов, 1995; Л.Г. Горина, Ю.В. Вульфович, 1996).

Благодаря проведению социально-экономических и культурных мероприятий в Узбекистане заболеваемость брюшным тифом в последнее пятилетие неуклонно снижается и в настоящее время регистрируется как спорадическая (Э.И. Мусабаев, 1990; В.М. Маджндоп, И.И. Шаннскип, 1°91; Ш.Ш. Шавахабов. 1995). В последние годы накоплено большое количество данных по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению данных заболеваний. Однако многие вопросы патогенеза, патоморфогеиеза,. иммунитета, клиники брюшного тифа остаются не решенными н нуждаются в переосмыслении с современных методических позиций (В.М.Маджидов, И.И. Шаннскнй, 1991). Представления о патогенезе брюшного тифа дополнены морфологическими данными о взаимодействии микроорганизма-возбудителя брюшного тифа с клетками и системами макроерганизма (В.М. Бондаренко, 1983; Л.В. Диденко,1989; А.Г. Валиев, 1994).

Особый интерес представляют и зученпе динамики и особенностей взаимодействия эндотоксина с форменными элементами крови, обусловливающие, с одной стороны, выраженность иммунного ответа макроорганизма (Ш.Н.. Назаров, 1993; А.Г. Валиев, 1994), с другой-нарушение гомеостаза. приводящее к изменению эрнтроцитарно—н тромбоцитарно-сосудистой реакции организма больных. Выраженность указанных реакций зависит от содержания иммунпы:; комплексов (ИК), циркулирующих в сыворотке крови, а также ча мембране эритрощгтов больных брюшным тифом. Следует отметить, что у больных брюшным тифом недостаточно глубоко изучена циркуляция ИК на мембране эритроцитов. Нет достаточно четкого представления о влиянии ИК на развитие интоксикации при данной патологии. Остается невыясненным характер эрнтроцитарно-сосудпстой реакции при тяжелом и осложненном течешш брюшного тифа. Кроме того, не нэучено влияние эндотоксина на адсорбционную и агоегационную способность эритроцитов больных, приводящее к нежелательным ■осложнениям. Очевидна необходимость разработки патогенетически обоснованных методов лечения эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе.

Цель работы. Изучить эритроцитарно-сосудистые нарушения гомеостаза при брюшном тифе и оценить эффективность комплексного применения трентала с целью их устранения.

Задами исследования

1. Изучить особенности клинического течения брюшного тифа в зависимости от показателей эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза.

2. Изучить динамику агрегациошюп, адсорбционной способности эритроцитов ц степень их гемолиза при брюшном тифе в зависимости от тяжести течения н прогноза заболевания.

3. Изучить изменения показателей перекисного окисления лшшдов (ПОЛ) на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом в зависимости от тяжести течения и прогнозирования заболевания.

4. Установить взаимосвязь сорбциопной способности эритроцитов (ССЭ), ускорения скорости оседания эритроцитов (УСОЭ) и степени гемолиза зритроцнтов (СГЭ) с процессом лшюпернокендацип и содержанием ИК.на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом.

5. Оценить эффективность патог енетически обоснованного применения трентала с целью устранения эритрощггарно-

сосудистых нарушений при брюшном тифе.

Научная новизна работы

Проведено клиническое изучение эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе. Впервые показано значение ПК. особенно 0-9 рецептора О-антнгена, в развитии эритроцитарио-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе. Показано влияние ИК. состоящих из 0-9 рецептора О-антнгена и антител, на выраженность интоксикации н развитие осложнений брюшного тифа. Разработан и применен метод определения ИК на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом. Изучены СГЭ , ССЭ, УСОЭ и вязкость крови в присутствии специфических антигенов сальмонелла тифн и установлена их роль в патогенезе брюшного тифа. Оценена эффективность трентала в комплексном лечении эр!ггроц1ггарно-сосу;и1стых нарушений гомеостаза при брюшном тифе.

Практическая ценность работы

Методы оценки эригроцигарно-сосудистой реакции организма при брюшном тифе служат для определения тяжести течения и прогнозирования заболевания. Для предупреждения осложнений в виде носовых и кишечных кровотечений, инфекцношю-токснческого шока (ИТШ) необходимо исследовать кровь больных брюшным тифом с целью оценки степени гемолиза эритроцитов, ССЭ и УСОЭ со специфическим антигеном и ИК. Включение в комплексную терапию больных брюшным тифом трентала способствует устранению эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза.

Я.

Положения, вносимые па защиту

1. Эритроцитарно-сосудостые нарушения при брюшном тмфе развиваются в результате воздействия специфических моиорецситорнмх антигенов, ИК и выражаются в увеличении агрегации аутоэрнтроцитов, ускорении СОЭ. ССЭ, СГЭ и активации лниопериоксидащш мембран эритроцитов больных.

2. Выраженность эр!ггроцнтарно-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе зависит от тяжести течения и периода заболевания, э также от специфических осложнений (ИТШ. кишечное кровотечение).

3. Выраженность показателей агрегации аутоэрнтроцитов УСОЭ, ССЭ,СГЭ и активация лппопериокендации на мембране эритроцитов больных брюшным тифом четко коррелирует с содержанием И К, состоящих из О-и Укттигенамн и антителами возбудителя.

4. С целью устранения эрнтрощггарно-сосудистых нарушений гомеостаза патогенетнчсскн обоснованно применение трентала в комплексном лечении брюипюго тифа.

Внедрение, полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу Бухарской областной инфекционной больницы. РИБ Гнждуванского района и инфекционного отделения ЦРБ Каракульского района Бухарской области.

Материалы диссертации используются на лекциях н при проведении практических занятий на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией Второго ТашГосМ.И и Бухарского медицинского института.

Получены свидетельства на 2 рационализаторских предложения.

Настоящая диссертационная работа выполнена по плаггу НИР II ТашГосМИ н НИИЭМИЗ МЗ РУз "Клшшко -иммунологические, патогенетические особенности кишечных, зооиозных инфекций и вирусных гепатитов". № Госрегистрации 01.92.0000064., 02.96.0004300.

Апробация работы. Основные положения длссертащш доложены н обсуждены: на научно-практической конференции областной инфекционной больницы ( Бухара, 1995); на научной конференции кафедры инфекционных болезней Бух. МИ (Бухара, 1995, 1996 ); на конференции молодых ученых Бух. МИ ( Бухара, 1996 ); на научной конференции, посвященной 85-летию академика АН РУз, чл.-корр. АМН РФ, проф. И.К. Мусабаева (Ташкент, 1996); на межкафедральной конференщш с участием кафедр инфекционных болезней с эпидемиологией и инфекционно-тропических болезней II Таш ГосМИ (Ташкент, 1996); на научном семинаре в Таш ИУВ (Ташкент, 1997); на межкафедралыюй научной конференщш по апробации в Бух МИ (Бухара, 1997); на научной -

конференции апробацнонного совета НИИЭМИЗ МЗ РУз ( Ташкент, 1997).

Публикации. По матернатам диссертации опубликованы 5 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах, содержит 7 рисунков, 35 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования" и 5 глав собственных исследований, заключения, ш.г.одов, практических рекомендаций и списка Л1ггературы, содержащего 206 ли тературных источников, в том числе 44 иностранных.

Материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором.

Содержание работы

По риелении отражены актуальность работы, цель и задачи исследовании. Изложены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Портя глава посвящена обзору литературных данных, касающихся вопросов патогенеза, клинического течения и лечения брюшного тифа. Дается характеристика антигенных структур возбудителя, рассматривается влияние эндотоксина и отдельных компонентов О- антигена на различные органы и системы макроорганизма, взаимосвязь специфических антигенов и токсинов возбудителя с элементами периферической крови (эритроцитами, тромбоцитами, лейкоцитами). Оценивается влияние .»пдотоксниа возбудителя брюшного тифа на возникновение таких осложнений, как ннфекщюшю-токсический шок (И'ГШ), кишечное кровотечение. перфорация кишечника н т.д. Кроме того, подробно описывается влияние эндотоксина на возникновение эрнтроцнтарно-сосудистых нарушений, а также микроциркуляцип крови. В заключение литературного обзора проводится мысль, что при брюшном тифе недостаточно изучена циркуляция И К. на мембране эритроцитов больных брюшным тифом, влияние ИК на развитии эритродоггарно-сосуднстых нарушений, влияние эндотоксина на адсобршюнную. агрегицнонную способность эритроцитов Сольных.' Показана необходимость разработки патогенетически обоснованных методов лечения эритроцнтарно-сосудистых нарушений гомеостаза при брюшном тифе.

Во второй главе, приведены материалы и методы собственных исследований. Клинические наблюдения, лабораторные и инструментальные исследования больных проводились в течение 19941996 годов на базе Бухарской областной инфекционной больницы (главврач Ж.С. Рахматов), в инфекционном отделении Каракульской районной больницы (главврач Р.Н. Насиров). а также в инфекционной больнице Гиждуванского района Бухарской области (главврач Ш'.Н. Нарзиев).

Ч

Все лабораторные исследования проводились на кафедре инфекционных болезней II ТашГосМИ (зав. кафедрой док.мед.иаук. профессор Ш.Н. Назаров), кафедре инфекционных болезней Бутс МИ (зав.каф. к.м.н. доц. А.Р.Облакулов), а также НИИЭМИЗ Мз Республики Узбекистан (директор, д.м.н. Ш.Ш.Шавахабов).

Бактериологические исследования проводили путем многократных посевов крови, фекалий, мочи » первые часы поступления больных брюшным тифом до начала этнотропной терашш. Наряду с этим после проведения курса лечения трехкратно с двухдневным интерналом пропилили поссв кала, мочи и желчи.

Серологическую идентификацию сальмонелла тифп проводили в реакции агглютинации на стекле со смесью О- и VI- сывороток, включающих агглютинины к О- и Уьантигенам.

Для оценки состояния мембран эритроцитов мы использовали унифицированный метод определения осмотической резистентности эритроцитов в %.о;01фикац1Ш Л.И.Идельсона (1970). Кроме того, мы изучхти влияние брюшнотифозных антигенов, антител и ИК на состояние мембран эрнтроцьтов здорового донора по образованию днановых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегпда (МДА) мембран эритроцитов спектрофотометрическпм методом ( И.Д. Стальная. Г.Г. Гарншвилн, 1977). .

С целью определения ИК на мембране эритроцитов использовали адсорбированные О- и VI - агглютинирующие сыворотки сальмонелл, выпускаемые Санкт-Петербургским НИИВС, и специфические антигены сальмонелла тифи.

Содержание специфических противобрюшнотифозных О- и Н-антител определяли в реакции РПГА микрометодом в аппарате "Такачи" (Венгрия). Для чего были использованы коммерческие брюшнотифозные эрнтроцитарные антигенные диагностикумы (группы О) производства Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ.

Содержание специфических монорецепторных О- и VI- антигенов сальмонелл на поверхности мембран эритроцитов больных брюшным тифом определяли с помощью реакции РГАЭ, разработанной на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией II Таш ГосМИ(А.Г. Валиев, 1993).

Сущность метода заключается в гемагглютинации аутоэритроцитов больных брюшным тифом в присутствии агглютшшрующнх монорецепторных сывороток сальмонелл. Как показали проведенные исследования, метод РГАЭ позволяет выявить специфические рецепторы антигена сальмонелл на мембране эритроцитов больных в титре реакции 1:20-1:1280.

Определение ИК на .мембране эритроцитов осуществляли по методу РГАЭ, предложенному А.Г.Валиевым (1993), с той разницей, что

эритроциты больных брюшным тифом предварительно обрабатывались цнетенном, после чего ставились развернутая реакция РГАЭ. Было установлено, что ИК на мембране эритроцитов обнаруживаются у 5 % здоровых лиц в очень низких титрах (1:5).

Нами также изучена СОЭ в присутствии епецифотеских эндотоксинов и брюшнотифозных О - и Vi- AT. Эту реакцию осуществляли на аппарате Панчснкона. Ог общепринятого использованных метод определения СОЭ отличается тем, что перед постановкой реакции в кровь добавляется эндотоксин, а также специфические О-ti Vi - антитела. Этот способ разработан на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией II ТашГосМИ (А.Г. Валиев, 1987 ). Мы установили, что у здоровых лиц скорость оседания эритрощггов в присутствии специфического антигена, а также О - и Vi-антител почти не изменяется.

Адсорбционную способность эритроцитов определяли по методу A.A. ToiaiVueua п соаит. (19SS1, основанному на но лощешш 0,025 % раствора метнленового синего. Кроме того, у всех пациентов определяли содержание белка и белковых фракций (экспресс пробирочным методом), показатели коагулограммы, нроводнлис общий анализ крови, мочи н кала.

При статистической обработке результатов исследований использовались методические приемы н критерии, предложенные И.П. Ашмариной и A.A. Воробьевым (1962) и И.А. Ойииным (1960). С помощью компьютере IBM (Olivetti, Иташш) нами также изучена корреляционная связь между показателями реологических свойств кроин.

Третья глава посвящена клинической характеристике обследованных больных.

Анализ клинического течения брюшного тифа проведен у 125 больных в возрасте 16-65 лет с различными клиническими формами заболевания. Из них у 65 больных изучено состояние юмеостаза. проведены биохимические и иммунологические исследования в динамике заболевания. Мужчин было 76 (60,0%), женщин - 49 (40.0 %). Диагноз заболевания подтвержден бактериологически V 109 (87.2 %), у 16 (12,8 %) на основании клнннко-эш!де.\шологических и серологических данных (обнаружением в сыворотке кроин специфических антигенов и антител). Были госпитализированы в 1-3-й дни болезни. 20 (16.0 %). - на 4-7-rt 57 (45,6 %) на8-9-й 20 (16,0 %) больных. Были госпитализированы позже 9-го дня болезни 28 (22,4 %) пациентов. Легкое течение болезни было у 21 (16,8 + 3,93 %). среднетяжелое-у 60 (43.0 14.43 %). у 44 (35.2 ± 4,23 %) пациентов заболевание протекало тяжело. Острое начало заболевания (1-3 дня) с повышением температуры, нередко сопровождающимся ознобом, наблюдалось у 41 (32,8 %) больного. У 84 (67,2%) пациентов заболевание начиналось постепенно.

Анализ симптомокомплекса начального периода болезни позволил сделать вывод, что чаще всего в этом периоде выявляются симптомы интоксикации и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Продолжительность лихорадочного периода была различной и варьирована от 4 до 30 дней и более. Особого внимания заслуживает анализ температурной кривой у наблюдаемых больных брюшным тифом. "Классические" типы температурных кривых ("боткинская",

"кильдюшевская" и "вундерлихская") встречались относительно ред^о (в 11.5 ± 2,3 %., 7,9 + 1,9 % и 21,9 ± 3,0 % случаев соответственно). У б (3.2 %) больных температура была субфебрнльной. Розсолечная сыпь наблюдалась у 77(61,6 %) больных. Высыпания были единичными, чаще всего локализовались на коже живота-у 50 (40,0 %), груди н живота у-27 (21,6 %), Сыпь обычно появилась на 7-10-н день болезни, однако у 10 (8 %) больных она была обнаружена на 4-6 й день, у 14 (11,2 %) - на 11-14-й и у 9 (7,2.%) - на 3-ей недели болезни.

"Тифозный язи.:" был у 125 (100 %) больных. Довольно часто язык был обложен сплошь. У больных с тяжелым течением болезни нередко па языке появлялгги кровоточащие трещины.

У 92 (73.6 %) больных живот был вздут, причем у 4 (3,4 %) отмечался резко выраженный метеоризм. У 6,0 % больных наблюдалось крепнтнрующее урчание в правой подвздошной области, у 57 (45,6 %) выявлялся симптом Падалкн, у 1,5 %- симптом Образцова.

У наблюдаемых больных имела место определенная динамика гемограммы. Период разгара характеризовался лейкопенией у 63 (50,4%), нормоцптозом у 35 (28,5 %) больных. Уменьшение содержания или отсутствие эозинофнлов регистрировалось у 68 (54,5 %) больных. Нейтрофильный палочкоядерный сдвиг влево имел место у большинства больных как в разгар болезни, так и в период ранней реконвалесценцин. Ллмфоцнтоз отмечен лишь у 29 (23,2 %) больных. Ко времени выписки из стационара у большинства больных происходила нормализация показателей периферической крови. Однако у 56,0 % больных даже в этот период регистрировался повышенный уровень палочкоядерных нейтрофнлоз.

Одним из грозных • частых осложнений брюшного тифа был ИТШ у 4 (3,2 %) больных. У 5 (4,0%) больных в различные сроки началось кишечное кровотечение, у 3 (2,4 %) обильные носовые кровотечения. Инфекционный миокардит зарегистрирован у 5 (4,0%) пациентов.

Лечение больных было индивидуальным в зависимости от тяжести течения брюшного тифа и характера осложнений. При необходимости (ИТШ) назначали шококортикоиды, которые вводили внутривенно (преднизолон, гидрокортизон) в дозировках, адекватных состоянию больных.

Полученные нами данные о клинической характеристике обследованных больных брюшным тифом свидетельствуют о преобладании

сроднеi лжелой и тяжелой форм болезни, что соответствует данным И.К. Мусабаева (1980, 1990), Л.Л. Сольской (1985), М.М. Мнрисмашюва (1987), А.Г.Валиева (1994), изучавших клиническое течение Орюшного тифа в условиях Узбекистана.

Четвертая глава посвящена изучению содержания иммунных комплексов на поверхности эритроцитов больных брюшным тифом. Определение содержания ПК с О- и Vi- антигенами и антителам!! на поверхности эритроцитов больных брюшным тифом в зависимости err клинических проявлений инфекции проводили в динамике болезни, в зависимости от тяжести течения и периода заболевания, а также с отдельными симптомами и симптомокомллексами.

Установлено что, начиная с первых дней болезни, у большинства ' больных (S0.3 ± 5.09 %) на поверхности мембран эритроцитов обнаруживались ИК. На четвертой неделе болезни число больных с положительной реакцией РГА1 по выявлению ИК уменьшается (почти в 2 paiu). Достоверно уменьшается и кот .лпрация ИК на мембране эритроцитов больных.

Следует отметить, чго в нервом недели заболевания при тяжелой его форме на мембране эритроцитов больных ИК был выявлен в тигре X icoM. 2.1S ± 0,10 при среднетяжелил форме этот показатель был несколько ниже (1.53 ±0,07). При легкой форме болезни уровень ИК на мембране эритроцитов больных был достоверно ниже (Р < 0.01) чем при тяжелой форме X геом. (1,25 ± 0,05). В последующие недели (вторая -неделя) содержание ИК на мембране эритроцитов увеличивается (Р<0,01-<0.001) у всех обследованных независимо егг тяжести течения брюшного тифа.

Выявленная взаимосвязь между уровнем ИК на мембране эритроцитов больных с тяжестью течения брюшного тифа подтверждается степенью нарушения ЦНС, Эго, по видимому, обусловлено действием ИК на ЦНС больных брюшным тифом, приводящим к интоксикации организма. Аналогичная взаимосвязь имела место между содержанием ПК на мембране эритроцитов больных и выраженностью лихорадочной реакции.

Таким образом, между содержанием ИК на мембране эритрощгтов и тяжестью течения брюшного тифа имеется отчетливая корреляция. Чем чаще обнаруживается на мембране эритрошггов ИК и. в частности, ИК с отдельными рецепторами, и чем выше их уровень, тем выраженнсе проявления общей интоксикации и лихорадочной реакции и, следовательно, тем тяжелее течение болезни.

Мы установили, что содержание ИК на мембране эритроцитов 12 больных , у которых тяжелое и среднетяжелое течение брюшного тифа осложнилось кишечным а носовым кровотечением (у 8) или ИТШ (у 4), как правило, за 1-8 сут до появления осложнений становится

У

максимальным. После купирования осложнений соответствующими лечебными мероприятиями титры реакции РГАЭ по выявлению ПК снижались.

Полученные результата свидетельствуют о том, что осложнения развиваются на фоне повышенного содержания ИК на мембране эритроцитов больных. При этом особую рол!, играют ИК, состоящие из 09 рецептора О- антигена и антител, когда титр реакции РГАЭ не ниже 1 :Я0. Сохранение относительно высоких значений титра реакции РГАЭ по выявлению ИК на второй и третьей неделях болезни может служить сигналом о возможном развитии осложнений.

Полученные нами данные подтверждают патогенетическое значение ИК, состоящих из детерминант О-АГ и АТ при брюшном тифе. Наряду с этим можно утверждать, что результаты РГАЭ но выявлению ИК в динамике болезни могут использоваться как прогностический критерий возможности развития осложнений при брюшном тчфе.

Пятая глава посвящена изучению некоторых реологических свойств эритроцитов при брюшном тифе, в частности, динамики интенсивности СГЭ, УСОЭ и ССЭ .

СГЭ у больных брюшным тифом изучалась в зависимости от тяжести течения и периода заболевания. Было установлетю, что осмотическая резистентность эритроцитов и степень их гемолиза у больных брюшным тифом зависят от тяжести заболевания. При этом установлена более выраженная и стойкая резистентность эрнтроцэтов у больных с легкой формой заболевания (Р<0,001), однако у них стойкость мембран указанных клеток крови также достоперно (Р< 0,01) отличалась от таковой у здоровых лиц. Более интенсивный гемолиз эритроцитов отмечен у больных со среднетяжелым течением заболевания (Р< 0,001). У них СГЭ оказалась в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц и достоверно (Р<0,001) выше, чем у лщ с легкой формой заболевания. У больных с тяжелым течением болезни СГЭ была наиболее высокой и достоверно (Р<0,001) превышала таковую при легкой и среднетяжелой формах брюшного тифа.

Тахим образом, резистентность эритроцитов больных брюшным тифом зависит от тяжести и периода заболевания. Чем тяжелее протекает заболевание, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов. В период ранней реконвалесценции при среднетяжелой и тяжелой формах брюшного тифа имеет место снижение СГЭ (Р<0,01 - <0,001). Следует отметить, что у больных брюшным тифом легкой формы в период ранней реконвалесценции СГЭ нормализовалась и не отличалась от таковой у здоровых лиц (Р>0,05).

У больных с тяжелым и среднетяжелым течением болезни СГЭ в этот -период оказалась достоверно (Р<0,001) повышенной по сравнению с больными с легкой формой заболевания и здоровыми лицами (Р<0,01 -

<0,001), хотя у mix п этот период не наблюдается температурной реакции и интоксикации. Таким образом, интенсивность гемолиза эритроцитов у больных брюшным тифом зависит от тяжести и периода заболевания. Наиболее высокая степень гемолиза эритроцитов отмечена при тяжелой форме в период разгара заболевания.

В дальнейших исследованиях изучена СГЭ в зависимости от осложнений брюшного тифа (ИТШ, кишечные и носовые кровотечения). Следует огметичь, что в период насгуплсння ИТШ отмечен наиболее высоким ник СГЭ. В периоде купирования ИТШ мы наблюдали постепенное снижение этого показателя.

Установлено, что у больных брюшным тифом, осложненным кишечным кровотечением, до его наступления наблюдался усиленный и интенсивный гемолиз эритроцитов. К моменту начала кишечного кровотечения он был наиболее высоким. После устранения указанных осложнений интенсивность гемолиза постепенно снижались и долгое время не нормализовалась.

Таким образом, мы выявили взаимосвязь интенсивности гемолиза эритроцитов с осложнениями брюшно! о тифа. Следовательно, определение СГЭ имеет прогностическое значение при брюшном тифе.

Результаты парной корреляции между содержанием монорецепторных антигенов на мембране эритроцитов и степенью гемолиза эритроцитов у больных брюшным тифом показали, чго между содержанием О- и Vi- АГ на мембране эритроцитов и показателем сгенени гемолиза существует прямая и постоянная взаимосвязь. Наиболее высокие показатели парной корреляции были у больных с тяжелым течением заболевания, особенно с 0-9 рецептором О-АГ. Наиболее низкая корреляция обнаружена с Vi-АГ. Кроме того, установлена прямая парная корреляция между степенью гемолиза эритроцитов и содержанием ИК, состоящих из О-АГ и .0-9 аитисывороток.

Полученные данные свидетельствуют о в.'шяшш О- и Vi- АГ. а также ИК на мембране эритроцитов на интенсивность гемолиза эритроцитов у больных брюшным тифом.

Мы изучали ССЭ у больных брюшным тифом и динамике заболевания. Было установлено, что у больных брюшным тифом она зависела от тяжести течения заболевания. Так. у больных с тяжелым иченнем ССЭ составляла 68,9 ±120%, а у больных со среднетяжелым и легким течением заболевания она была достоверно .меньше (Р<0,01 -<0,001), (56,7 ± 1,29 % и 43,9 ± 1.12 %) соответственно.

Таким образом, ССЭ у больных брюшным тифом зависела от тяжести течения заболевания по мере ее нарастания она увеличивалась.

Кроме того, мы установили, что ССЭ независимо от тяжести заболевания нарастала к периоду его разгара. При этом наиболее высокой была ССЭ у больных с тяжелым течением брюшного тифа. В этот период

1С

у больших со среднетяжслым и легким течением заболевании ССЭ была достоверно (Р<0,01 - <0,001) ниже, чем у больных с тяжелым течением. В период ранней реколвалссценщш у всех обследованных больных ССЭ снижалась. Необходимо отметить, что у больных с легким течением брюшного тифа показатели ССЭ достоверно (Р<0,001) уменьшались и приближались к показателям здоровых лиц. У больных со среднетяжслым и тяжелым течением брюшного тифа в период ранней реконвалссцснцнн ССЭ также достоверно (Р<0.01) уменьшалась, однако не достигала показателей у здоровых лиц (Р < 0,01).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных брюшным тифом ССЭ зависит от тяжести течения и периода заболевания.

Мы проаначизировалн динамику ССЭ у больных брюшным тифом, осложненным ИТШ, кишечным и носовым кровотечениями.

Установлено, что у А больных с тяжелым течением брюшного тифа, осложненным ИТШ, ССЭ достоверно отличалась от таковой у лиц без этого осложнения, у mix ССЭ нарастала в момент наступления И'ГШ. После купирования шока ССЭ длительное время оставалась повышенной. Установлено, что до начала кишечного и носового кровотечения, ССЭ увеличивается и к моменту наступления кровотечения она достигает пика.

После купирования кровотечения ССЭ остается на достаточно высоком уровне длительное время.

Таким образом, ССЭ у больных брюшным тифом, осложненным ИТШ. а т-акже кишечным и носовым кровотечениями, является прогностическим критерием наступления указанных патологических состояний.

Мы проанализировали изменения между ССЭ и содержанием О- и Vi-АГ и его рецепторов на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом в зависимости от тяжести заболевания. Для этого был проведен корреляционный анализ...

Установлено, что между содержанием О- и Vi-АГ, а также ИК на мембране эритроцитов и ССЭ существует прямая и постоянная взаимосвязь. При чем. у больных с легким течением заболевания степень корреляции невысока, тогда как у больных с тяжелым и среднетяжслым течением выявлена высокая прямая корреляционная взаимосвязь.

По- видимому, специфические брюшнотифозные О - и Vi - АГ, а также ИК. способствуют усилению сорбции мембран эритроцитов больных, тем самым приводя к функциональной недостаточности указанных клеток крови у больных брюшным тифом.

УСОЭ в присутствии О- н Vi- АГ, а также ИК, изучены у 65 больных брюшным тифом п зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

Установлено, что у больных брюшным тифом наблюдается выраженное УСОЭ в присутствии О- и Vi-АГ. а также ИК. При этом оно

зависит от тяжести течения заболевания. Наиболее выраженное увеличение СОЭ с О - и VI АГ и ИК отмечено у больных с тяжелым течением болезни. Достоверно реже (Р<0,01 - <0,001) ускорение СОЭ отмечало у батьиых со среднетяжелым и легким течением заболевания. Следует отметить, что УСОЭ в присутствии О-АГ оказалось достоверно больше (Р<0,01). чем при постановке этого теста с VI - АГ. Полученные данные свидетельствуют о патогенетическом значении О-АГ при брюшном тифе. Необходимо отметить, что УСОЭ ч присутствии ИК, состоящих из О-АГ и АТ. и УСОЭ ь присутствии только О-АГ достоверно не отличались (Р>0,01) друг от друга.

Таким образом, специфические О- и VI- АГ, а также ИК способны ускорять движение эритроцитов через кагаьтляр Панченкова. При этом степень ускорения СОЭ в присутствии О- и VI- АГ, а также ИК зависит от тяжести течения заболевания.

В результате исследований установлено, что у больных брюшным тифом в начале заболевания наблюдается УСОЭ в присутствии как О- и VI- АГ, так н ИК. Наиболее выраженное УСОЭ отмечено в разгар болезни. Особенно у больных с тяжелым течением брюшного тифа. В этом периоде УСОЭ в присутсшш О- и VI- АГ у больных со среднетяжелым и легким течением брюшного тифа было достоверно (Р<0,001) ниже, чем у больных с тяжелым течением заболевания. В период ранней реконвалесценции УСОЭ достоверно (Р<0,01 - <0,001) снижалась независимо от тяжести течения заболевания. При этом у больных с легким и среднетяжелым течением брюшного тифа УСОЭ нормализовалась, а у больных с тяжелым течением все еще оставалась достоверно повышенной (Р< 0,01).

Мы установили, что между СГЭ и УСОЭ в присутствии О- и VI- АГ существует прямая и постоянная взаимосвязь. Степень корреляции между этими показателями зависит от тяжести течения заболевания. Наивысшие показатели отмечены у больных с тяжелым течением болезни. Полученные результаты свидетельствуют об участил эритроцитов больных, сенсибилизированных с О - АГ, а также ИК, в патогенезе тяжелого течения брюшного тифа.

Шестая глава посвещена изучению перилкного окисления липидов на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом. Установлено, что. в процессе лилопериоксидащш на мембране эритроцитов у здоровых лиц образуется 0,021 ± 0,002 мкмоль/л ДК и 0,019 ± 0,003 мкмоль/л МДА содержании при 106 эритроцитов.

Установлено, что показатели ПОЛ на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом зависели от тяжести течения заболевшим.

У больных брюшным тифом содержание ДК и МДА на мембране эритроцитов было повышено в среднем в 2-3 раза, достоверно (Р<0,001) превышая показатели здоровых лиц. У больных с легким течением

-М

брюшного тифа содержание ДК составляло 0,043 ± 0Д)3 мкмоль/л, со среднетяжелым увеличивалось до 0,055 ± 0.002 мкмоль/л. У больных с тяжелым течением брю!ИН0Г0 тифа уривень ДК был достоверно (Р<0,001) выше, чем при легком и среднотяжслом течении.

Таким образом, мы установили, что активизация лнионерноксиданни по образованию ДК и МДА на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом зависит от тяжести течения болезни.

Так, у больчых брюшным тифом даже в раннем периоде заболевания наблюдается активация ПОЛ на мембране эрнтрощггов. При этом у Сольных с легким течением брюшного тифа уровень ДК и МДА в эритроцитах увеличивается в 1.5 -2 раза. У больных со среднетяжелым течением этот период наблюдается более интенсивная липопериоксидация. Содержание ДК и МДА у них увеличивается более чем в 3 раза. У больных с тяжелым течением заболевания отмечаегся наиболее высокий уровень ДК и МДА. чем при легком и среднотяжслом течении.

В период разгара брюшного тифа наблюдается более интенсивное увеличение показателей ПОЛ на мембране эритроцитов больных. При этом наиболее высокое содержание ДК и МДА было у больных с тяжелим печением брюшного тифа. Достоверно (Р<0,001) ниже были показатели ДК и МДА \ больных со среднетяжелым и легким течением заболевания. В период ран.юн реконвалесценшш независимо от тяжести брюшного тифа отмечаегся достоверное (Р<0.001) уменьшение содержания ДК и МДА в эритроцитах.

Таким образом, нами установлена взаимосвязь между активацией процессов ПОЛ и тяжестью течения и периодом брюшного тифа. Чем тяжелее он протекает, тем интенсивнее процессы липоперноксидацнн на мембране эритроцнп . у больных.

Мы изучили процессы ПОЛ у больных брюшным тифом с тяжелым течением, осложненным И'ГШ и кровотечениями.

При анализе интенсивности ПОЛ у 4 больных брюшным тифом, осложненным И'ГШ. были установлено, что ко времени появления этого содержание ДК и МДА в эритроцитах было наиболее высоким (у 3 из 4 больных). После куиирокання ИТШ оно oci.ina.iocb повышенным вплоть до нормализации температуры.

Мы проанализировали динамику содержания ДК и МДА а эритроцитах больных брюшным тифом, осложненным носовым и кишечным кровотечениями. Было установлено, <гго у этих больных до наступления кровотечения содержание ДК и МДА на мембране эритроцитов было наиболее высоким по сравнению с пациентами, у которых эти осложнения не наблюдались. В момент начата кровотечения отмечена наиболее интенсивная активизация процессов ПОЛ на мембране эритроцитов, которая к после купирования инфекционного процесса все еще сохранялась. Таким образом, нами выявлена взаимосвязь активизации

в

процессов ПОЛ на мембране эритроцитов с осложнениями брюшного тифа. Полученные данные свидетельствуют об участии эритрошггов в патогенезе тяжелого течения брюшного тифа.

Сельчан глава посвящена оценке эффективности трентала у больных брюшным тифом тяжелого и среднетяжелого течения.

Под нашим наблюдением находились 10 больных со среднетяжелой и 15 больных с тяжелой формой брюшного тифа (основная группа). Контролем служили 10 больных со среднетяжелым и 15. с тяжелым течением брюшного тифа (контрольная группа).

Трснтал назначался по 5 мл внутривенно 2 раза в день в течение 8-10 дней. Больные контрольной группы получили общепринятую этнотропную и патогенетическую терапию. Критериями, на основании которых мы судили о терапевтической эффективности трентала в комплексном лечении, являлись симптомов интоксикации (общая слабость, вялость, заторможенность, отсутствие аппетита и др.). продолжительность лихорадочной реакции, состояние органов ретнкулоэндотелиальноп системы (увеличение печени и селезенки), желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тошнота).

Результаты клинических наблюдений показали, что симптомы интоксикации в контрольной группе больных брюшным тифом со среднетяжелым течением сохранялись достоверно дольше, чем в основной группе (18,4 + 0,2 и 13,7 ±0.4 дня соответственно. Р<0,001).

Длительность лихорадки у больных брюшным тифом в основной группе также была достоверно (Р<0,001) меньше, чем в контрольной (17,7 ± 0,4; 11,3 ± 0,5 дня соответственно). Кроме того, у больных контрольной группы симптомы поражения желудочно- кишечного тракта сохранялись также достоверно (Р<0,001) дольше, чем в основной. Аналогичные данные получены в группе больных брюшным тифом с тяжелым течением.

Полученные результаты свидетельствуют клиническом эффективности трентала в комплексном лечении больных брюшным тифом.

Следующим этапом исследований явился анализ влияния трентала на общеклинические показателей (кровь, моча) у больных брюшным тифом основной н контрольной группы.

Изучение клиннко-лабораторных показателей у больных брюшным тифом, в которым назначался трентал, показало, что после полного курса лечения у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания но; сравнению с контрольной группой отмечалось повышение уровня гемоглобина (Р<0,01), эритроцитов (Р<0,001). снижение СОЭ (Р<0,01), увелечение содержания лейкоцитов и лимфоцитов (Р<0,01 - <0,001), появление в крови эозинофилов. Общее состояние больных контрольной группы улучшалось в более поздние сроки, .•-".'

Ч

Нами изучено влияние трентала па показатели осмотической резистентности эритроцитов. ССЭ, а также на показатели ускорения СОЭ в прнсутствш! специфических брюшнотифозных АГ и ПК. Установлено, «по у больных брюшным тифом со срсднетяжелым и тяжелым течением после курса лечения тренталом имело место достоверное снижение СТЭ, ССЭ п основной группе обследованных (Р<0,001).

Уменьшение СОЭ, показателей ПОЛ в присутствии специфических АГ и ИК у больных получавших трентал, основной группы (Р<0,001), наблюдалось как при среднетяжелом. так н тяжелом течении заболевания.

Кроме того, наблюдалось более быстрое уменьшение содержания ИК на мембране эршроцигов у больных брюшным тифом со среднетяжелым и тяжелым течением (Р<0,001), получивших трентал.

На основании результатов проведенных исследований разработаны показания к проведению . курса лечения с тренталом больных брюшным тифом.

Такое лечение показано при:

тяжелом среднетяжелом течении брюшного тифа,сопровождающемся бактериемией и эцчотоксннемией с нарушением эритроцитарных систем гомеостаза;

тяжелом п-ченнн брюшного тифа, осложненном ДВС - синдромом II" III стадии.

Таким образом, получанные нами данные свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексного применения трентала на эрнтрошггарную систему тмеостаза у больных брюшным тифом.

ВЫВОДЫ

1. У больных со среднетяжелым н тяжелым течением брюшного тифа наблюдаются эритротггарно-сосудпстые нарушения гомеостаза, выраженность которых зависит от тяжести течения и периода заболевания, а также от различных осложненнй (НТШ, кровотечения).

2. На мембране эрнтрошгта больных брюшным тифом циркулируют ИК, состоящие из. монорецепторных АГ и АТ, содержание которых зависит от тяжести течения н периода заболевания, а также от неблагоприятных осложнении (ИТШ. кровотечения). Насыщенность ИК на мембране эритроцитов приводит к агрегации аутоэрнтроцнтов больных.

3. Доказано, что определение содержания ИК на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом, имеет патогенетическое, диагностическое, а также пропюстнческое значение.

4. Специфические монорсцепторные АГ н АТ способны активизировать ССЭ, ускорять СОЭ, выраженность которой зависит от тяжести течения и периода заболевания, а также от различных осложнений (ИТШ, кровотечения).

5. У больных брюшным тифом наблюдается активизация липоперноксидацш мембран эритроцитов по образованию ДК и МДА, выраженность которой зависит от тяжести течения н периода заболевания. Между содержанием ДК и МДА на мембране эритроцитов и ССЭ, СГЭ, УСОЭ и ИК существует прямая и постоянная взаимосвязь.

6. Установлена эффективность трентала в патогенетической терапии при среднстяжелых и тяжелых формах брюшного тифа. Включение этого препарата в комплексную терапию брюшного тифа способствует уменьшению интоксикации, лихорадочной реакции, уменьшению УСОЭ, ССЭ, СГЭ, содержания ИК на мембране эритроцитов, а также замедлению процесса ПОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения брюшного, тифа необходимо в динамике заболевания определить специфические О- и Vi-АГ, а также ИК на мембране эритроцитов с помощью реакции РГАЭ. ■

2. При брюшном тифе для предупреждения осложнений в виде носовых и кишечных кровотечений, ИТШ необходимо исследовать кровь больных на СГЭ, ССЭ и УСОЭ со специфическими АГ и AT, а также на наличие ИК на мембране эритроцитов.

3. Для устранения эритроцитарно-сосудистых нарушений гомеостаза и интоксикации при брюшном тифе в патогенетической терапии рекомендуется использовать трентал.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тромбоцитарная сосудистая реакция у больных брюшным тифом. /Валиев А.Г., Арашев А-А., Облокулов А.РЛ Акт. вопр. инфек. патологии: Сб. научн. трудов посвяшенный 85-летию акад. И.К.Мусабаева. -Ташкент, 1995. - С. 45-49.

2. Арашев A.A. Гуморальный иммунный ответ в зависимости от специфической О - антигенемии при различных клинических формах брюшного тифа. //Акт. вопр. инфек. патологии: Сб. научн. трудов.-Ташкент, 1996.-С.12-14.

3. Арашев A.A. Динамика степени -интенсивности гемолиза эритроцитов у больных брюшным тифом. //Акт.вопр. инфек. патологии: Сб. научн.трудов, Ташкент, 1996.-С. 14-16. .';.<.

4. Арашев A.A. Динамика сорбционной способности эритроцитов у больных брюшным тифом. II Акт. вопр. инфек. патологии: Сб. научн. трудов, Ташкент, 1996.-С. 16-18.

5. Валиев А.Г., Арашев A.A. Хлшшко-пато генетическое значение иммунных комплексов на мембране эритроцитов у больных брюшным тифом. // Акт. вопр. инфек. патологии: Сб. научн. трудов, Ташкент, 1996." с. 39-43.

-1С

Лрашсв Амонжон Амуркуловичщшг '-Ич терлама хасталигида эрнтроцитар-томир бузнлишн гомсосгазишшг клиник патогенстик ва прогпостнх а^амияти" мавзусндаги илмнй ншига

ХУЛОСЛ

Мазкур илмий иш нч терлама хасталигида эритроцитар-томир гомеостазннннг узгарпшларнни келтнрнб чицарувчн патогенетнк омнлларннн та\лил килншга. хамда треитал препаратишшг эрнгроцптар-томнр ва микроцнркулятор узгарншларни тнклашдаги а^амиятнга башшланган.

Илмнй иш 125 та нч терлама бнлан хасталанган 16-65 Сшгача булган беморларда утказилган. 'Гекширншлар шуни ку'реатдики, нч терлама бнлан хасгаланган беморларда эритроцитларшшг чндамлнлипншнг пасайпшн, эритроцитларшшг сорбцнои хусусиятишшг ошишп, эритроцнтлар чукиш техпигининг ошишп ва эрнтроцитлар мембранасида лппопсриоксидацпя жараёиннннг кучайишн аннкланди.

Ю^орн;р таькпдланган узгаришлар бемор эритроцнтларн к;обш ндаги махсус антигенлар ва аш ителолар хамда нммун комилекслар (ИК) мпк^орпга боглнцлиги илмнй жихатдан псботланди. О- антигешшнг 0-9 рецсптори бнлан \осил булган ИКларнинг мнкдори О-ва Vi - антиген ва аитителолардан иборат булиб. уларнинг интоксикация, иситма реакциясн. шгфекцнон-токспк шок. ичакдан кон кетиш каби асоратларга таъсири курсапсмн-

Ич терлама хасталипвд эрнтроцитлар крбнгида ИКларни аннцлаш услуби ишлаб чицилдн ва амалнётга гагбнк ^нлнндн. Махсус антигенлар ва ИК иштнрокида эрнтроцитлар гемолнш даражасн, эрнтроцнтларнннг сорбцион хусусияти, эритроцитларшшг чукиш тезлнгннинг ошиши. лнпоиериоксидация курсаткичлармнинг кугарилишн аннкланди.

Илмий и шла ич терлама хасталигида эрнтроцитар-томир бузилнши гомеостазинн ' '.клаш учун патогенетнк даво чораларнда трентал прспаратинннг самарадорлнги аннкланди.

CLINICAL PATHOGENETIC AND PREDICTIVE VALUE OF HOMEOSTASIS' ERYTHOCYTES VASCULAR DISORDERS IN THYPHIA

ARASHEV AMONJON AMURKULOVICH SUMMARY

The given thesis is devoted to study clinical pathogenetic and predictive value of homeostasis' erythrocytes vascular disorders in typhoid fever as well as estimation efficacy of complex using oftrental in pathology mentioned.

Based on clinical studies of 125 patients with enteric fever it was revealed a demonstrable damage of erythrocytes vascular disorders and microcirculation were depended on scverite and duration of disease. Even in an early period of disease a decrease in erythrocytes' resistence, increase in erythrocytes' absorbtivity (EA), considerable elevation of the erythocyte sedimentation rate (ESR) as well as noticeable activation in erythrocytes' membranes lipid peroxidation (LPO) in formation of dien conjugates (DC) and malondialdehyde (MDA) were observed. Above-named changes in erythocytcs were observed in patients with severe and average severe development of abdominal thyphoid.

The present thesis demonstrates importance of immune complexes (IC) especially those of O-antigen 0-9 rcccptors in development of homeostasis erythocytcs vascular disorders in thyphia.

Impact of IC with O and Vi- antigens and antibodies on development of intoxication, feverish responses as well as complications like infections toxic shock (ITS), bleedings in thyphia was also showed. It was developed and used the method to estimate IC on erythrocytes membranes in patients with abdominal fever. Intensity of EA, ESR revealed to be in presence of specific antigens as well as IC on erythrocytes membranes in patients. It was also determined their role in pathogenesis of encteric fever.

Efficacy of trental in pathogenetic therapy aimed at restoration of erythrocytes vascular disorders in abdominal fever has been exhibited. Estimation of erythrocytes vascular disorders in thyphoid serves a purpose of severity, development and prediction od disease.

1S>