Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Острая пневмония у детей в условиях Южной Индии

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний детского возраста острые заболевания органов дыхания до настоящего времени во всех странах мира занимают лидирующее положение. Несмотря на вековую историю пристального изучения, внимание педиатров не ослабевает но отношению к острой пневмонии, поскольку она продолжает оставаться серьёзным заболеванием в связи с тяжестью течения и возможным развитием летального исхода.Выявление многих микробных возбудителей пневмонии, принятие концепции бронхопневмонии (следствием которой было «исчезновение» бронхитов), расширенная трактовка по существу патологоанатомического диагноза «мелкоочаговая пневмония» далеко не всегда способствовало лучшему пониманию острой пневмонии, приводило к гипердиагностике острых пневмоний и неоправданно широкому назначению антибиотиков (В.К. Таточенко.1987). нередко резервного действия.Новые подходы к коррекции нарушенного гомеостаза и расстройств функции жизненно важных органов и систем, а также постоянно расширяющиеся возможности антибактериальной терапии позволили значительно сократить летальность от пневмонии. Вместе с этим в последние годы всё чаще стали регистрироваться пневмонии, вызываемые атипичными возбудителями, и на сегодняшний день частота встречаемости атипичных пневмоний, их клинико-рентгенологические проявления и их зависимость от природноклиматических условий изучена недостаточно. В связи с этим проблема острой пневмонии в детском возрасте, несмотря на прогресс в её изучении, до настоящего времени не теряет своей актуальности.Острая пневмония встречается во всех регионах мира, частота её существенно выше в развивающихся странах, однако сведений об этом заболевании в развивающихся странах (в частности в Южной Индии) крайне мало, что и послужило предметом настоящего исследования.Цель исследования: выявить особенности этиологической структуры и ассоциированные с отдельными возбудителями клинико-рентгенологические характеристики острых бактериальных пневмоний > детей в Южной Индии на современном этапе.Для реализации этой цели решались следующие задачи: 1) уточнить характер бактериальной этиологии острых пневмоний у детей разного возраста на основе анализа результатов параллельного молек>лярно-генетического и микробиологического (или культу рал ьного) исследовании бропхоазьвеолярного содержимого; 2) выявить частоту гипердиагностики острых пневмоний в детском возрасте; 3) провести поиск клинико-рентгенологических особенностей острой пневмонии в зависимости от этиологии; 4) выявить группу риска детей, угрожаемых по развитию пневмонии в условиях Южной Индии; 5) проанализировать эффективность терапевтической тактики, применяемой при лечении острых пневмоний у детей в условиях Южной Индии.Научная новизна. Впервые установлено, что в Южной Индии в детском возрасте происходит гипердиагностика острых пневмний. На случайной выборке из популяции детей района Тирувалла штата Кэрала (Южная Индия) гипердиагностика острой пневмонии была зарегистрирована у 15 % больных.В результате уточнения у детей этиологии острых бактериальных пневмоний показано, что в структуре этих заболеваний более Ул составляют атипичные пневмонии микоплазменной и хламидийной этиологии. Выявлены клиникорентгенологические особенности острых пневмоний микоплазменной и хламидофильной этиологии. Показано, что адекватная терапия острой внебольничной пневмонии позволяет выписывать больных через 5 - 7 дней после госпитализации на долечивание в амбулаторных условиях.Практическая значимость. В результате выполнения работы установлен факт существования гипердиагностики острых пневмоний в условиях Южной Индии. Установлены преморбидные факторы, способствующие возникновению пневмонии у детей указанного региона. Проведённое исследо5 вание восполнило данные по клиническим и рентгенологическим особенностям острых пневмоний в детском возрасте.Результаты исследования позволяют более квалифицированно подходить к анализу клинико-рентгенологических данных и выбору антибактериальных средств при лечении острых пневмоний у детей.Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.Апробация работы и публикации. Материалы работы были доложены и обсуждались на совместном заседании кафедры детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов и врачей Морозовской детской городской клинической больницы. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

выводы

I ЛроисдСнное исследование бронхиального содержимого двумя параллельными методами (молекулярно-генетическим н микробиологическим н молеку ляр но-генетическнм и культу ральным) позволило выявить в Южной Индии у 43,3 % детей следующих возбудителе! острой пневмонии: Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae. Chlamydiaceae pneumoniae. Pseudomelia* aeruginosae. Klebsiella pneumoniae. V всех обследованных имела место моноинфекцня. Сравнение двух параллелных методов выявило 100 % совпадение результатов.

2. Гипердиагностика острой пневмонии за счЕт диагноза «мелкоочага-вая пневмония» имела место у 15 % больных.

3. К числу особенностей этнологической структуры острой внебольничной пневмонии в Южной Индии следует отнести такого возбудители как Pseudomonas aeruginosae,

4. В этиологической структуре острых внебольпнчных пневмоний у детей в Южной Индии удельный вес возбудителей распределялся следующим образом: S. pneumoniae 40,2 %, I I. influenzae 19,6 %, М, pneumoniae 14.1 %, С. pneumoniae - 14 Л %, S. aureus 6.5 P. aeruginosae 5,5 %.

5. В этнологической структуре острых виебодышчиых пневмоний у детей нз 111 социального класса доминировали Streptococcus pneumoniae. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae, у детей из J и It социальных классов - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiaceae pneumoniae,

6. Мнкоплачмеиная и хламндийная пневмонии в сумме встречались более чем у '/♦ пациентов.

7. К группе риска угрожаемых по пневмонии детей относятся пациенты, имеющие сниженную иммунобиологическую резистентность в силу незрелости, либо спровоцированную предшествующими инфекционными заболеваниями за I -4 недели до развития острой пневмонии.

S. Тактика лечения детей с острой пневмонией, рекомендованная ВОЗ, с использованием в качестве стартового препарата ампициллина в средних и высоких лозах с последующим включением (при необходимости) амнноглн-козндан или макролидов, а также бронхосназмолнтиков и ход ннобдокагарои на фоне общепризнанной терапии острой пневмонии, оправдала себя как с точки зрения клинического эффекта, так и жоиоиичсскоП лыгоды

IIРЛКТНЧ ЕС1СИ Е РЕ КОМ Е Н.ДА ЦП И

I B целях верификации этнологии острой пневмонии можно использовать исследование бронхиального содержимого только с помощью нолн-меразнон ценной реакции.

2, С целью уменьшения гипердиагностики острой пневмонии у детей необходим тщательный анализ рентгенограмм грудной клетки с выявлением отчётливо выраженных очагов инфильтрации лёгочной ткани.

3. Выбор у детей тактики терапии острой пневмонии может основываться на разработанных клнннко-рентгенологкческих критериях, полученных при сопоставлении клинических и рентгенологических признаков с этнологией заболевания.

Си нсок литервту ры

J, Болезни органов дыхания у детей /Пол ред. С.В. Рачннекого и В,К. Тато-ченко. - М.: Медицина. 1987, - С. 200 - 244,

2. Видадь.- 199»,-С. 84.

3. Герасимова ИМ, Крмуроеа И В . Нажин Ю-А. Новая классификация и её значение для практики //Инфекции, передаваемые половым путём. - 200!.

1,-С. 14 - 18.

4. Г'имлнер К.Д., НойхаусФ. Иммунологическая недостаточность у детей. М." Медицина, 1979

5. Гшнц С. Медико-биологическая статистика /Пер. с англ. М : Практика. 1999.-81 121,

6. Гранитов В. М. Хламндноэы. - М.: Медицинская книга, 2000. - 192 с.

1 .Джоджуа И.Г. Респираторные заболевания на педиатрическом участке: Днеканд. мед. наук. - М. 1986. - 162 с.

8. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Нсероссинекой диспансеризации 2002 г.)

9. Зейгарник M B Особенности респираторной формы инфекции некапсуль-ной Haemophilus influenzae у детей г Аитореф. дне. канд. мед. наук. - М. 2001.-23 с.

10. Карманный ещнмочник инфекциониста м, 2004. - С. 221.

11. Классификация клинических форм бронхолегочных заболевании у детей //Российский вестник перннатологнн и неднатрнн. - 1996. - № 2, - С". 52

55.

12. Кузъменко Д-Г, Мазурина И.А. Кутафин Ю Ф, Дрепаноцнтоз и состояние тимуса у летен раннего возраста '/Актуальные проблемы эпидемиологи и, клиники, лечения и профилактики тропических заболеваний: Материалы 2-й Всесоюзной научной конференции. - Москва. 1984. С. 145 - 147.

13. Медицинская микробиология /11ол ред. В.И, 11окропского и O.K. Поздеева. - М ; ГЭОТЛР МЕДИЦИНА, 1998, - С- 183 - 190. 201 - 203.206 - 207.

434 - 436.

14. Международна* статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр (МКБ-10). Т. I. Ч. I. - ВОЗ. - Женева, -1995.

15. Микопяазменмые и хлаиидийные пнеачоиин {этиопатогенез. клинике-иммунологические особенности, лечение иммунотерапия Рои колей киком): Методические рекомендации. - Чебоксары, 2003. - 52.

16. Назарова ФИ Оценки антибактериальной терапии неосложиЕнных форм острых респираторно-вирусных инфекций у детей: Дне. . канд. мел наук.-М. 1986 - 149 с,

17. Никитина М А Клнн и ко-этиологическая характеристика современной внебольннчной пневмонии у детей: Авторсф, днсс. канд. мел. наук. -С. - Пб , 2002. -26 с.

18. Острые пневмонии у детей /Мод ред. U.K. Таточенко, - Чебоксары; Изд-во Чувашского университета. - 1994. - С, 5,

19. Охиткта К А, Роль хламндий, микоплазм н респираторных вирусов в развитии инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта у детей раннего возраста: Дне- .канд. мед. наук. - М. 2001

20. ffomtt А Н Стенкояа Н.Д НсфротнчскнЙ синдром с минимальными изменениями - липоидный нфроз у детей //А,В, Папаян, Н.Д. Савенкова Клиническая нефрология детского возраста, - С-Пб. ; Сотне» 1997. - С. 344.

21. Поюпатс-iuT- и В-звеньев системы иммунитета при острых бронхолё-гочных заболеваниях у детей с гимомегалней и без неё / Н.А. Тюрин, В.Я. Арной, JI.B, Иушко. Л.Г, Кузьм с и ко и др, //Педиатрия. 199|. - С 39-42.

22. Прозоровский СВ. Раковскал И В , В\ и^ншич Ю В Миношдомы и мн-коплазменные инфекции человека "Клиническая медицнна.-1992.-Т. 10. Х*9.-С. 14-19,

23. Прозоровский С.В. Рокоеская И.В., Вульфович Ю.В Медицинская микоплазмолотия. - М.: Медицина. 1995. - 285 с.

24. Регистр лекарственных cpetiств России. РЛС 'Энциклопедия лекарств. 14 выпуск /Под ред. ПЛ. Вышковскота - М., РЛО 2006. - 2005. - 1392 с.

25. Респираторный микоплашог. научный обзор. - М., 1988. 78 с.

26. Савенкова НД. Паты А В. Нефротнческнй синдром у детей //А.В. Пана-ян, Н.Д, Савенкова. Клиническая нефрология детского возраста - С-П6.: Сотис, 1997. -С, 363.

27. Самыгипа / 'А. и др. /Г.А. Самсыгина, "Г.А. Дуднна, М.В, Чебышева и др. //Педиатрия. - 2001. - № 1. - С. 15 - 19.

28. Самсыгнна Г А Пнвмопин у детей // А.Г. Чучалнн. ЛИ. Сннопадьников, Н.Е, Чернеховская. - Пневмония. - М.: Изд-во Экономика и ннформатн-ка, 2004. - С. 198-317.

29. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А Пневмонии у детей /Под ред. Г.А. Самсыги-ной: Инфекции респираторного тракта у детей раннею возраста. - М. Изд-во Миклош, 2006.-С- 185 - 249.

30. Серов В.П., Красногюльский В И Делекторскнй В В. Хламндноз. Клиии-ка, диагностика, лечение. Методические рекомендаини,- М., 1997 - 23 с

31. СепшяиевД, Статистические методы в медицинских исследованиях /Пер. с болгарского. - М.: Медицина. 1968. С. 125- 154.

32. Сннопальннков Д.И. Страну некий Л .С- Сивая О.В. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2001. - "Г. 3. № 4. - С. 355 - 370.

33. Гадгаева Х.К. особенности течения острых респираторных заболевании у детей раннего возраста с врождёнными пороками сердца: Дне. канд. мед. наук. - М., 1985. - 161 с.

34. Таточечко В.К., Рачтский С Н Спорт О, А Острые заболевания органов дыхания у детей, — М,: Медицина, 19К1. - 207. с,

35. Таточенко В К Современные проблемы изучения респираторной патологии дегского возраста: Актовая речь. - М, 1991

36. Татаченко В.К и др. Антибактериальная терапия пневмоний у летен, 11о-собие для врачей f В,К. Таточснко. Е.В. Серела. A.M. Фёдоров и др. - М,

2001.

37. Тюрин Н А . Кузъмекко Л Г. Пушка Л В. Поиватыи иммунитета у детей раннего возраста с тнмолмгаяней, острыми бронхолйточными заболеваниями и бронхиальной астмой //Пленум проблемной комиссии «Адяерго логин н клиническая иммунология»: Тезисы докладов - Ленинград. 1988.

-С 32-33.

38. Урбах В.Ю. Биометрические методы. - М.: I !аука. 1964. - 416 с.

39. Учайкин В Ф Руководство но инфекционным болезням у детей. - М.: ГТОТАР МЕДИЦИНА. 1998. - С. 168.202, 247. 583.

40. Хамитов РФ Пальмова Л. Ю- Mycoplasma pneumoniae и Chlamydoph На pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - Казань. 2001, - 64 с.

41. Хшмидийные инфекции. Особенности и диагностические возможности /Под ред. М,А. Громберга и О.Е. Орловой. - М„ 1997. - 31 с

42. Ходжамуратова Л.Ш Клннико-метаболическис особенности пневмонии с токсическим синдромом у детей раннего возраста: Автореф, лис, канд мед наук, - М. 1986, - 30 с.

43. Царькова СЛ. Бейкин Я.Б., Шилова В И и др. Клннико-ттнологическая характеристика виебо.тьничной пневмонии у детей и анализ эффективности антимикробной терапии //Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1,№6.-32-36.

44. Чу'ипин А-Г Предисловие// А.Г, Чучелнн, А-И. Сннопальннков, Н.Н. Чернсховская. - Пневмония. - М.: Изд-но Экономика и информатика, 2004. - С. 7.

45. Шуме к ал И.Ю, Ловачева О. В Po.ibChlamvdophiIa pneumonia-инфекции в патологии органов дыхания //Проблемы туберкулёза. - 2002. - .V" 10. - С 36 - 40

46- Ярнпт А.А. Основы иммунологии. - М,; Медицина. 1999. - 382 - 385,

47. Adler-Shohei F Li her тан J,\l (1998) - пит. по Г. Л. Сам сыт ной * Пневмония у детей» // А.Г Чучалнн, А.И, С нн спальников, М.Е. Чернеховская

Пневмония. - М.; Нтл-во Экономика и информатика. 2004, - С, 198,

48. Sermon S Acute lower respiratory tract illness in Call, Colombia: a two year -ambulatory' study t Веппип S. Duenas A., Bedoya ct al. //'Pediatrics. - 1983,-Vol, 71,№2. P. 210-218.

49. Herman S. Simoes E.A.F. Lancia С Respiratory rate and pneumonia in infancy //Arch. Dis. Child. - 1991. - Vol. 66. P. 81 - 84.

50. Bhan M.K., Bah! ft, Bhandari M Guidelines for ihe management of Acute Respiratory Infections in children (Based on recomendations of the second Task Force on Acute Respiratory Injection Constituted by the Ministry of Health and Family Welfare, Govt, of India). 1997.

51. Black S. Hedrick J. 1lammerschlug M et al Mycoplasma pneumoniae and Chlamidia pneumoniae in pediatric community acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs erythromycin ethyl succinate //Pediatric Inf. Dis, J. - 1995. - Vol. 14 (6). - P, 471 - 477,

52. Blume R.S. WoifS M. The Chediak-I ligashi syndrome: studies in four patients and a review of the literature //Medicine.-1972. - Vol. 51 - - P 247 - 280

53. BNS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood //Thorax. - 2002. - Vol. 57, - P. 1 - 24.

54. Bolllj J.S.W, Brunekpeef B. Domcsiic pollution as a factor in rcspiratoiy health effects//WHO Document WPR/WG/NCD(iyiNF/3, Manila. 3-5 June 1989

55. Bran \1 К Buhl R. Blarrtbn \! Gurdebies fov ite narogement of Acute Respiratory Infections in children//Based in . , .1997,

56. BrenekreffR., Oockery D. Ж, SpelzerF.E. Home . .press and respiratory mor-bility in children //Amer. Resp. dis. - 1989, - Vol. 140.- P 1363 1367

57. Bush A Corisen R -H. Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life - ERSM, 2002. - P 189 - 213.

58. Campbell ft //Arch. Dis. Child. - 1995. - Vol. 73. - P 191 198.

59. Campbell И //Arch. Dis, Child. - 1995. - Vol. 73. - P. 281 286.

60. Clinical management of aeuie respiratory infection in children. A WHO memorandum //Bull. WHO. - 1981. - Vol. 59. - P. 707 - 716.

61. CotleylR. Т. Miller D,L Acute respirator, illness // WHQ/IUATLD Conference WHO Document WPRWU/NCD (1 yiNF/8.17 May 1989.

62. Doughlas R,M Acute respiratory infections in children in the developing world. - Seminars in Respirator) Infections. - 1991, -6. P. 217 - 224.

63. Ghat OP. Essential Paediatrics. Fifth edition. 2000. - P. 346 - 350.

64. Gayer В. Strohino D M , Ventura SJ el ai ft Pediatrics. - 1995 - Vol. 96. -P. 1029-1039.

65. Harris J. Kohkathi.4 A. Campbell M, etai Safely and efficacy of azithromycin in the treatment of community - acquired pneumonia in children //Pediatric. lnf.Dis.j - 1998.-Vol, 17,-P. 865-871

66. IAP Textbook of Pediatrics, 2000. - 2 edition / Parthasarathy A. Balaehand-ran A„ Menon P.S.N. Nair M.K.C et al.

67. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. WHO. Geneva. 1992

68. Kumar К Acute respiratory infection. Need for a national control program //Indian J. Pediatrics. - 1987. - Vol. 54. - P. 145 - 148,

69. Lederman И M. Winkehtein J.A. X-1 inked agammaglobulinemia: an analysis of 96 patients //Medicine. - 1985. - Vol. 64. - P 145 - 156,

70. Levenlhat J M et al Docs breast feeding protect against infections in infants less than 3 monath of age ? //Pediatries, - 1986, - Vol. 78. №5. - P 896 - 903.

7|. McCormic M. ShapiroS. StarfletdB. Rehospitalisation in the first year of life for high risk survivors //Pediatrics. - 1980, - Vol. 66. - P. 991 - 1001.

72. McFarlin D.E., Strober If'. Waldmann T. Ataxia-teleangiectasia //Medicine. 1972. - Vol. 51. - P 281 -305.

73. Miller M E,, Sehieken R M. Thymus dysplasia. A separable entity from «Swiss agammaglobulinemia» //Am. J. Med. 1967. - Vol. 253. - P. 741

74. Omidvari A,'., de Baisblanc B.r Кагат C. et al Early transition of oral antibiotic therapy for community acquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes and cost analysis //Respiratory medicine 1998. - Vol. 92. P. 1032- 1039.

75. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study in Community- acquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee //Eur. Resp. J. - 1998. № 11 986 - 991.

76. Peter G Pneumonia. In: Gcllis and Kazan's Cummt Pediatric Therapy /F D Burg, J-R. Ingellinger. F.R Wald, R.A. Polin R.A. (eds). - 16lhedn, Philadelphia: W.B. Saunders. 1999 - p. 32 - 3577. Rang H P . Dale M, Hitler JM et al Pharmacology . - 5 Edn, (Edinburg

London ci al, - 2003. - P 635 - 652,

78. Rice ТВ. Pontes S. P Pnenumonits and Interstitial disease /В. Fuhriman. J J. Zimmerman (eds); Pediatric Critical Care, 2'*Jedn. St. Louis: Mosby Year Book Inc. 1998. - P. 485 - 511.

79. Sushama S Bai. Clinical Evaluation of New Borns, Infants and Children: Pan-icker Publications (Kerala, India), 2002, - P, 18-19.

80. Tripati K.G, Essential of medical pharmacology, 5* Edn, Jaytee brother medical publisher (P) I id. New Delhi - 2003. - P. 653 - 668,

81. World Health Organization. Programme of acute respiratory infections. WHO technical advisory group on acute respiratory infections. Fourth programme Report. - Geneva, 1990. WHO Document WHO/ARI 90.7.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы острой пневмонии у детей. несмотря на интенсивное решение многих нт них а течение XX пека, сохраняют актуальность. До настоящего времени острая пневмония продолжает оставаться причиной высокого уровня заболеваемости и смертности [8, 19. 53* 57. 58]. В последние годы в этнологии осгрых бактериальных пневмоний возрастает роль «атипичных» бактерий - в частности, микоплатм и хлам или й [|7.19,43,53].

В ю же время современной педиатрической литературе имеется недостаточно сведений об удельном весе разных возбудителей н этиологической стру ктуре острых пневмоний, слабо освещены вопросы частоты выявления и особенности клинической картины пневмоний, вызванных «атипичными» возбудителями. Отсутствие при хламидофнльной и микоплазменной пневмониях иатогномиинчных симптомов резко осложняет диагностику заболевании.

В период 2004 - 2005 гг. под нашим наблюдением в детской больнице на базе медицинского колледжа Пушпагнрн штата Кэрала (Южная Индия» находилось 300 детей в возрасте 41 дня жизни - 12 лет с острой пневмонией; соотношение по полу мальчики ; девочки - 1,5 : Г; распределение по возрасту: до года - 105 (35 %). or I до 2 лет 99 (33 %), от 2 до 5 лет - 66 (22 %), от 5 до 12 лет 30 (10%).

Комплексные клинические, микробиологические, молекулярно-генетнческис и культу рольные исследования бронхиального содержимого выполнены у всех 300 пациентов, рентгенологическое исследование проведено у 200 детей.

Критерием включения пациентов В группу наблюдения явился клини-ко-рентгенологический диагноз острой пневмонии с подтвержденной бактериальной природой заболевания с помощью микробиологического и молеку-лярно-тенетн ческого исследования. При постановке диагноза .острой пневмонии использовались критерии диагностики, приведенные в классификации клинических форм бронхолёгочных болезней у детей, предложенной в !995 г. Проблемной комиссией по лете кон пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации [II].

Дли характеристики особенностей клнннко-рентгенолашческон характеристики пневмонии была разработана формализованная история болезни, V всех указанных 300 больных определение микроорганизмов в бронхиальном содержимом проводилось двумя параллельными методами: молеку-лярно-генетическим (ПЦР) и микробиологическим при определении таких возбудителей как S. pneumoniae, S. aureus. Н. influenzae. М. pneumoniae. Р aeruginosae. К. pneumoniae и молекулярно-генстическнм (ПЦР) и культу-ральным прн определении С, pneumoniae. Бронхиальное содержимое получали после глубокою кашля, спровоцированного надавливанием шпателем на корень языка. Полученное содержимое бронхов подвергалось дальнейшему исследованию только при условии выявления в нём альвеолярных макрофагов. Статистические исследования проводились с использованием метода вариационной сгатнстнкн: определение средней арифметической, ошибки средней, i-крнтсрня Стьюдснта, определения, относительного риска (relative risk - RR) существования связи определенное этиологии пневмонии с некоторыми симптомами 'заболевания [5,31, 38],

В наших наблюдениях при верификации микроорганизмов они выявлялись либо обоими методами, либо не выявлялись вообще. Из 300 обследованных детей одни из указанных возбудителей был обнаружен у 130 детей (43,3 %). Во всех случаях определялся только один возбудитель, микст-инфекции выявлено не было.

Это не согласуется с данными М.А. Инкиtиной (2002) и С Л. 1Дарько-вон с соавт. (2002), выявившими прн микоплазменной и хламнднйной пневмониях достаточно высокую частоту мнкст-ннфекцнн. Частота выявления микст инфекции при пневмониях указанной этнологии в России обусловлена либо особенностями климатических условий с достаточно продолжительным периодом холодного времени н пребыванием детей в закрытых помещениях (что способствует котам и нации), либо особенностями метода определения возбудшелей, поскольку оба указанных автора использовали серологические методы идентификации возбудителей.

Часть детей, у которых в бронхиальном содержимом был выявлен одни из исследованных микроорганизмов, из дальнейшего исследовании были исключены. К их числу были отнесены 18 детей, у которых не проводилось рентгенологического исследования, и 17 детей, у которых первоначально рентгенологически диагноз был верифицирован как «мелкоочаговая пневмония». При дальнейшем анализе диагноз острой пневмонии у этих 17 детей был исключён в связи с отсутствием патогночоннчных для пневмонии рентгенологических признаков. Таким образом, у 17 детей (15,2 %) имела место гипердиагностика острой пненмонни.

Дальнейшему исследованию были подвергнуты данные только 95 детей. у которых диагноз острой пневмонии был верифицирован клиннко-рентгскологнческн.

Наблюдавшиеся с астрой пневмонией были из разных социальных классов; 12.6 %- из I, 37,9 % - из II. 49.5 %- из III- У детей из семей III социального класса в этиологической структуре заболевания доминирующими были S. pneumoniae, S- aureus и И.influenzae, у детей из среднего и высокого класса - М, pneumoniae н С. Pneumoniae. У 96,8 % детей имела место oct-рая внебольничная пневмония, у 3,2% - ннутрибольничная,

Вне зависимости ot этнологии острая внебольничная пневмония чаще встречалась у мальчиков. Соотношение мальчики : девочки при мнкоилаз-мсной и хламиднйной пневмонии было 2,25 ■ 1, при пневмококковой - 3.6 :1, при пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae - 4,5 : I, при стафилококковой пневмонии среди наблюдавшихся лстей были только мальчики,

В группе детей с острой внебодьннчнон пневмонией у 37 (40.2 имела место пневмония, обусловленная Streptococcus pneumoniae, у 6 (6,5

- Staphylococcus aureus, у IB (19,6 %) - Haemophilus influenzae, у 13 fl4,l %)

- Mycoplasma pneumoniae, у 13 (14.1 %) - Chlamydiaceae pneumoniae, у 5 (5.5 %) - Pseudomonas aeruginosae, К числу особенностей острой внебольннчной пневмонии и Южной Индии следует отнести то, что у 5.5 % детей еб возбудителем явился Pscudomonas aeruginosac.

В целом же, полученные результаты свидетельствуют, что в Южной Индии до настоящего времени среди этнологических факторов острой вне-больничной пневмонии по-прежнему ведущая роль принадлежит пневмококку. второе место занимает гемофильная палочка. Вместе с этим обращает внимание высокий процент детей <28.2 %), заболевших острой внебольинч-ной пневмонией, вызванных так называемыми «атипичными» возбудителями - CMamydiaccac pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Прослежнвалась некоторая связь этиологии заболевания с возрастом детей. Так. среди детей, заболевших пневмонией, обусловленной Haemophilus influenzae, хламилиями и стафилококком не было ни одного ребёнка в возрасте старше 4 лет. В то же время пневмококковая и мнкоплазменная пневмонии встречались у детей в широком возрастном диапазоне - от нескольких месяцев жизни до 10 12 лет. Средний возраст (М * о) был: при пневмонии, обусловленной Haemophilus influenzae 11±5 месяцев, при хла-мнднйной 2,0 ± 1,0 года, прн стафилококковой 3,0 ± 0,9 лет, при мнкоплазменной 3,8 ±3,4 года, пневмококковой - 4.4 ± 2.4 года.

В число факторов предшествующих острой пневмонии, как н во веем мире, относились неблагоприятные условия антенатального периода (у 61 % матерей беременность протекала с осложнениями), недоношенность и незрелость ( в целом - у 69.4 % детей, среди детей, заболевших в возрасте до 1 года - 93 %}, искусственное вскармливание (среди детей, заболевших острой пневмонией в возрасте до 1 года нх количество составило 59,3 %). предшествующие инфекционные заболевания, перенесённые за 2 - 4 недели до возникновения острой пневмонии (отмеченные более чем у 'Л наблюдавшихся детей)

Таким образом, значительную часть детей с острой внебольннчной пневмонией, можно было отнести к группе нммуноком л репетированных. Последнее могло быть обусловлено, как физиологической незрелостью, так и прсдшествую ш и м 11 или имеющимися сопутствующими заболеваниями и патологическим и состоял и ям и

В целом к контингенту риска развитии астрой внебольничной пневмонии следует относить детей первых 4 лет жизни (н. в первую очередь, родившихся преждевременно), детей, перенесших за ) - 4 недели до настоящего заболевания другие ннфекниоиные болезни и вообще всех детей, имеющих по каким-либо причинам сниженную иммунобиологическую резистентность

Пневмония у наблюдавшихся детей имела все специфические признаки, характерные для этого заболевания и характеризовалась признаками ги-поксемии, дыхательной недостаточности, наличием маркеров воспаления К числу проявлений дыхательной недостаточности относились признаки гн-поксемии (клиническими проявлениями которой являются цианоз носогуб-ного треугольника н синева под глазами), тахипноз. участи в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки с наличием втяженнй е£ уступчивых мест, появлением кашля, физикальных изменений в легких (укороченный перкуторный звук, наличие влажных мелконуэырчатых хрипов и/нлн крепитации). Маркёрами воспаления являются нейтрофнльный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение серомукоида и наличие других маркеров острой фазы, Перечисленные признаки мы назвали пневмоническим симпто-мокомплсксом.

Анализ полученных результатов позволил выявить некоторую связь ряда признаков с этиологией заболевания Так, обратили на себя внимание частое выявления бронхообструктнвного синдрома при гемофилыюй, мико-плазмеиной и хламиднйной пневмонии. Волсе того, при пневмонии указанной этнологии значительно чаще, чем при пневмококковой и гемофилыюй пневмонии выявлялась пневмонической ннфильграцнн верхней долн правого лёгкого. Различия в частоте выявления поражения верхней доли правою легкого при пневмококковой и гемофилыюй пневмонии не имеют статистической значимости (р > 0,05), в то время как риск существования микоплазменной пневмонии при поражении верхней дали правого легкого в 9,5 раз выше, чем при пневмококковой пневмонии и в 2,5 раза выше, чем при гемо-лфнльиой пневмонии,

Обобщая имеющиеся результаты исследования, можно охарактеризовать пневмонии разной этиологии следующим образом.

Пневмококковая пневмония. Начало заболевания пол маской ОРЗ. появление через 2-3 дня сухого шипя с быстрым его переходом во влажный, развитие первичного инфекционного токсикоза разной степени выраженности на 3 - 4 день от начала заболевания, отсутствие бронхообструктивиого синдрома, локализация воспалительной инфильтрации преимущественно в нижней доле правою лёгкого. Пневмококковая пневмония встречается у детей любого возраста.

Гемофильнан пневмония. Начало заболевания с ОРЗ. На 2 — 3-й день болезни появляется сухой мучительный малопродуктивный кашель, сочетающийся с бронхообструктивным синдромом. Характерны признаки интоксикации и явления первичного инфекционного токсикоза. Пневмоническая инфильтрация располагается в основном в нижней доле правого легкого. Заболевание встречается преимущественно у детей грудного и раннею возраста.

Стафилококковая пнелчота. Заболевание хорошо известно. Встречается преимущественно у детей грудного и раннего возраста. Полученные нами данные полностью соответствуют описанию в литературе стафилококковой пневмонии. Острое начало заболевания с появления пневмонического синдрома без предшествующего ОРЗ, выраженность интоксикаций н проявлений первичного инфекционного токсикоза. Характерны продуктивный кашель, отсутствие синдрома бронхиальной обструкции, выраженная (иногда гомогенная) инфильтрация лёгочной ткани с вовлечением больших участков лйгочной паренхимы. Выявление булл является дополнительным фактором свидетельствующим в пользу пневмонии стафилококковой этнологии.

Микопяашснная пнеялипиш. Начало заболевания с проявлений ОРЗ- На 2-3 день появляется сухой малопродуктивный кашель, явления обструкции бронхов. Признаки интоксикации выражены слабо. Первичный инфекционный токсикоз в основном проявляется высоким фебрилнтетом, хорошо контролирующегося антипиретиками. Пневмонические инфильтраты более чем у 50 % больных располагаются в верхней доле правого лёгкого, Мнкогтлаз-менная пневмония встречается у детей л них) го возраста.

Хлсшшкзфишюя пнелиопия Начало заболевания с проявлений ОРЗ. На 2-3 день возникает сухой малопродуктивный кашель, явления обструкции бронхов, В отличие от микоплазменной пневмонии прн хламидийной пневмонии первичный инфекционный токсикоз, как н явления интоксикации, либо отсутствует, либо выражен слабо. Хламнлнйная пневмония встречается, в основном, у детей грудного и раннего возраста.

Острое появление пневмонического синдрома без признаков ОРЗ, наличие продуктивного кашля, наличие выраженной интоксикации, с возможным наличием бронхообструкцнн, массивным вовлечением в процесс лёгочной паренхимы может указывать на существование псседамоыадной или кяебстяавзной пневмонии.

В целом можно отметить, что этнологическая структура острых пневмоний у детей в современных условиях остается такой же, как и 20 - 30 лет назад, но отмечается некоторое перераспределение частоты встречаемости ряда возбудителей. Так. в настоящее время реже стали встречаться пневмококковая н стафилококковая пневмонии, в то время как чаше стали встречаться пневмонии гемофнльной. микоплазменной и хламндофильной ЭТИОЛОГИИ.

В лечении острых внеболышчных пневмоний в качестве стартового препарата использовался ампициллин, который назначался детям из расчёта 100 - 200 мг/кг/сут н вводится внутримышечно или внутривенно. При отсутствии эффекта в течение 4Й часов к ампициллину либо добавляется совместимый с ним другой антибиотик амнногликозидного ряда, либо препарат пеннинллинового ряда замешается на цефалоспоримы. При подозрении на атн-иичную пневмонию назначаются препараты макролндного ряда Всем детям с острой пневмонией назначались бронхоспазмолитикн По показаниям назначались симптоматические средства, ннфузиопная терапия, в редких случаях я связи с тяжестью состояния назначались глюкокортнкостсронлы.

После подтверждения этнологии заболевания больные, страдавшие пневмококковой пневмонией продолжали получать указанный препарат, при тяжелом течении у ряда больных доза препарата увеличивалась до 200.

В наших наблюдениях 89 детей в качестве стартового препарата получали ампициллин Ампициллин не назначался детям со стафилококкной пневмонией,

Из 89 детей в качестве основного препарата в лечении острой пневмонии получали то.тько ампициллин 39 детей (37 детей с пневмококковой пневмонией и 2 детей с гемофильнон пневмонией), Препарат вводился па-решералыю. ] 7 из 39 детей с тяжёлой пневмококковой пневмонией получали ампициллин из расчета 200 мг/кг/сут внутривенно.

В условиях стационара получали препарат в течение 5-7 суток. Переносимость ампициллина была хорошей, ни у одного ребенка побочных явлений отмечено не было, 14 детей получали ашш/uuiiM в сочетании с амииог-ликouifkiuit: Iейiaмнцнн из расчёта 5 мг/кг/сут., самнкацнон из расчета 15 мг/кг/сут. При назначении лечения ампициллином в сочетании с амнноглико-зиломн ампициллин назначался из расчёта 100 мг/кг/сут. Лечение амнноглн-козндамн продолжалось 5 суток, ампициллином - 7 суток.

При подвержденни микоплазменной или зламкднйной природы заболевания ампициллин заменялся на препараты макролндного ряда (азнтроми-цнн по 10 мг/кг/сут в течение 5 дней, клэритромицин по 15 мг/кг/сут также в течение 5 дней). Дети со стафилококковой, пссвломоналной или клебснсл-лёзнон пневмонией получали цефал оснорнны: нсфтрнаксон (по 50 мг/кг/сут) или цефотакснм (по 100 мг/кг/сут). Больнее с гемофильнон пневмонией получали разные антибиотки. Выбор препаратов зависел от клинического эффекта: только апицнллнн, ампициллин н сочеганнн с 1Снтамнцином или мак-ролндные препарты. Использование ампициллина при лечении гемофнльной пневмонии допустимо, поскольку не капсул ьмые формы Н. influenzae сохраняют чувствительность к этому препарату (SO ].

Наряду с антибактериальной терапией все лети вис зависимости о существования бронхообструктнвного синдрома получат и ингаляции бронхос-пазмолитиков и холиноблокаюров в внле сочетанного назначения сапьбута-мола и и патрон пума бромида (ниравеита). В комплекс лечения больных пневмонией включались симптоматические средства: увлажненный кислород, ннфузнонная терапия, включая в ряде случаев терапию форсированного диуреза, средства разжижающие мокрот)' и отхаркивающие препараты (в том числе амброксол или бромгекнн). По показаниям назначались глюкокортико-стсроидные препараты, иммуноглобулины.

На фоне указанного лечения к 5 - 7-му дню состояние больных значительно улучшалось, полностью исчезали явления дыхательной недостаточности, в лёгких исчезали влажные хрипы, хотя незначительное количество сухих хрипов у ряда больных сохранялось. Через 5-7 дней больные выписывались на амбулаторное лечение.

В амбулаторных условиях больные продолжали получал, антибиотики внутрь еще в течение 5-7 дней.

Спустя этот отрезок времени пациенты приходили к своему лечащему врачу больницы для контроля. При отсутствии физикалышх ►вменений в лёгких лечение отменялось. Спустя 2 - 4 недели после этого больным проводилось контрольное рентгенологическое исследование, ни у одною находящегося под нашим наблюдением больного ребёнка остаточных явлений и легких выяалено не было.