Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Неврологические расстройства у родильниц с гестозами, осложненными кровопотерей и острой почечной недостаточностью и их интенсивная терапия

□ □30634"72

На правах рукописи

ГАРИМАДОВ СИТАМ НАЗАРОВИЧ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОПОТЕРЕЙ И ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, И ИХ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

14 00 37 - анестезиочогш иреатшатологпя 14 00 13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Душанбе - 2007

003063472

Работа выполнена на базе городского научного Центра реанимации и детоксикации г Душанбе, кафедре эфферентной медицины и интенсивной терапии и невропатологии, медицинской генетики с курсом наркологии и психиатрии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор д м н , профессор А Ахмедов)

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор Мурадов Алишер Мухтарович

доктор медицинских наук, профессор Раджабалиев Шерали Фазылоеич

Официальные оппоненты:

д м н, профессор

к м н,доцент

Абдурахмапов Фаррух Муинович Мирзоева Саодат Махмадвровпа

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО, Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится « с^^ »«Зук-Оо^ 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета К 737 06 01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу 7340226, г Душанбе, ул И Сомони, 59

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Автореферат разослан <

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета /

кандидат медицинских наук, доцент ¿^Ж^^е^-^/ Д Хамидов

Обшая характеристика работы

Актуальность проблемы. Особое место нервной системы в нормальной

физиологам человека, ее положение как центрального органа, непрерывно получающего информацию из остальных органов и систем и находящегося под их воздействием, и в свою очередь постоянно контролирующего их деятельность, обу ело вливает различные возможности патологических взаимоотношений между нервной системой и остальными органами и системами при гестозах у родильниц Именно в условиях этих патологических взаимосвязей возникает ряд проблем, которые остаются на периферии клинической неврологии, на стыке ее с акушерством и реаниматологией, вдали от специфического ядра каждой из этих дисциплин Одной из актуальных проблем данных дисциплин является материнская смертность, которая в Таджикистане составляет 45 на 100000 живорожденных [Ахмедов АЛ , Олимова КС , 2001, Гущин И В, Майборода О В, 2001] При этом в структуре материнской смертности лидирующими факторами остаются акушерские кровотечения, гестоз беременных (ГБ) и его осложнения [Гулаюва ДМ, Нусратова ЛХ с соавт, 2003, Гуламова ШX ссоавт,2003] Частота акушерских кровотечений, по данным различных авторов, колеблется от 2% до 10%, по отношению к общему числу родов [Репина М А , 1988] В Таджикистане она равна 4,1%, в структуре материнской смертности составляет 46,1% [Гущин И В , Майборода О В , 2001, Абдурахманова Ф М 2003, Нарзуллаева Е Н , 2004]

Одним из осложнений ГБ является острая [фовопотеря, которая приводит к нарушению целостности гомеостаза и ряду фитических осложнений, вызванных сложным кэмплексом нарушений, пусгавым механизмов которого является чрезмерная активация симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангеотензиновой систем, с запускэм профермент-но-ферментного комплекса каскада комплемента, свертывания, фибринолиза и образования кининов, вызываемая повреждающим фактором и поддерживаемая выраженной гипоксией смешанного генеза, что не может не отразиться на центральной нервной системе

Острая кровопотеря также часто осложняется острой почечной недостаточностью (ОПН) - симтомокомплексом обусловленным глубокими нару-

шениями обменных процессов, являющимся актуальной и сложной проблемой современной медицины критических состояний Значимость ее изучения определяется частотой развития (200 на 1 млн) и высокой летальностью (до 40 - 50%) [Тареева И Е , 2000] Основной причиной развития ОПН в Республике Таджикистан является патология беременности и родов (свыше 65% среди всех причин) и, как правило, это осложнения острого кровотечения, что значительно влияет на ситуацию с материнской смертностью [Нарзул-лаева ЕН , 2001, Вахобов А 2005, Ермоленко В М 2005, Мурадов А М 2006]

Одним из основных критериев в утяжелении состояния больных с острой фовопотерей, осложненной ОПН, является поражение центральной нервной системы с нарушением органной гемодинамики и метаболическими нарушениями в головном мозге на фоне гипоксии смешанного характера, которая непосредственно при водит к развитию острого системного воспаления с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности Смертность у данной категории больных непосредственно зависит от тяжести поражения и кислородной недостаточности центральной нервной системы, а также то ксико-уремич ее ко й энцефалопатии, вызванной накоплением низко-, средне- и высокомолекулярных олигопептидов при ОПН В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии токсических продуктов обмена (низкомолекулярных, массы средних молекул и олигопептидов высокой массы) в организме на неврологический статус у больных с острой кровопотерей, осложненной ОПН Поэтому, по-нашему мнению, детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирования, раннюю диагностику и разработку патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой кровопотери, осложненной ОПН, и будет способствовать снижению частоты осложнений и материнской смертности

Цель исследования Улучшение результатов профилактики, диагностики и лечения острой почечной недостаточности при кровопотереу родильниц с гестозами путем разработки методов коррекции нарушений неврологического статуса

Задачи. 1 Выявить особенности клинических проявлений нарушений неврологического статуса при острой кровопотере, осло>кненной ОПН, и возможность прогнозирования течения и исходазаболевания

2 Изучить состояние гомеостаза - нарушения гемостаза (свертывания, антикоагуляции и фибринолиза), водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и токсичности крови - в зависимости от объема острой кровопотери

3 Провести корреляционную зависимость меяду клиническими проявлениями нарушений неврологического статуса и продуктами токсичности (низкомолекулярными, молекулами средних масс, олигопептидами высокой молекулярной массы)

4 Изучить влияние экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, изолированной ультрафильтрации, гемосорбции, лимфосорбции и комбинированных методов), препаратов (перфторана и рекормона) в комплексной интенсивной терапии на неврологический статусу больных сОПН

Научная новизна Впервые в клинической практике изучены особенности клинических проявлений нарушений неврологического статуса у родильниц с гестозом, осложненным острой кровопотерей и ОПН, в зависимости от объема кровопотери и развития синдрома эндогенной интоксикации Определены роль и место нарушений свертывающей, анти ко агул ян тной и фибринолитической систем, водно-алектролитного обмена, кислотно-основного состояния и токсичности крови в развитии патогенеза поражения нервной системы Проведена корреляционная зависимость между клиническими проявлениями нарушений неврологического статуса и степенью эндогенной интоксикации, а также ее зависимости от молекулярной массы токсических веществ Изучено влияние экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, изолированной ультрафильтрации, гемосорбции, лимфосорбции и комбинированных методов), а также плазмозаменителя с газотранспортной функцией (перфторана) и рекомбинантного эндогенного эри-тропоэтина в комплексной интенсивной терапии острой кровопотери, осложненной ОПН Полученные результаты позволили оптимизировать тактику подбора экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, гемосорбции, ультрафильтрации, лимфосорбции и их комбинаций) в комплекс-

ной интенсивной терапии данного контингента больных с учетом необходимости удаления из организма фракций токсических веществ, а также от клинических проявлений нарушений водно-алектролитного баланса с явлениями предотечных и отечных состояний на данном этапе лечения, что снизило летальность, а также получили возможность проводить профилактику синдрома острого реактивного воспалительного ответа, синдрома эндогенной интоксикации, синдрома полиорганной недостаточности и прогнозирование развития осложнений со стороны центральной нервной системы

Практическая значимость работы На основании комплексных данных о состоянии неврологического статуса и его взаимосвязи с другими системами, регулирующими гомеостаз, изучены и разработаны методы профилактики и комплексного лечения неврологических расстройств, прогнозирования состояния больных в коме при острой кровопотере, осложненной острой почечной недостаточностью, что позволило прервать порочный круг патологических сдвигов гомеостазаа и развития синдрома острого реактивного воспалительного ответа, синдрома эндогенной интоксикации, синдрома полиорганной недостаточности, а также значительно улучшило результаты ле-ченияу данной категории больных и снизило летальность до 31,1 %

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Тяжесть и особенности неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, зависят от объема кровопоте-ри, тяжести гестоза, сопутствующей патологии, степени эндогенной интоксикации и от тактики ведения этого контингента больных (сучетом геморрагического синдрома и стадии ОПН) до перевода в специализированный стационар

2 Глубина нарушений систем гомеостаза (гемостаза, реологии, водно-эл ектролитно го баланса, токсичности и кислотно-основного состояния) при острой кровопотере и ОПН у родильниц с гестозом непосредственно влияет на уровень угнетения сознания и клинические проявления неврологических расстройств, что обусловлено развивающейся гипоксией смешанного генеза, а также на смертность данного контингента больных (5,8%, 35,5%, 63,9% соответственно по фуппам)

3 Имеется прямая взаимосвязь у вел имен и я концентрации МСМ и оли-гопептидов высокой молекулярной массы со степенью энцефалопатии и уровнем угнетения сознания у родильниц с кровопотерей и острой почечной недостаточностью, низко мол е^лярная фракция (с ММ до 500) обладает менее токсическим эффектом, по сравнению с МСМ, хотя также усугубляет тяжесть состояния больных

4 Подбор экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, ге-мосорбции, ультрафильтрации, лимфооорбции и их комбинаций) в комплексной интенсивной терапии данного контингента больных с учетом необходимости удаления из организма фракций токсических веществ, а также клинических проявлений нарушений водно-электролитного баланса с явлениями предотечных и отечных состояний на данном этапе лечения снизил количество осложнений синдромов острого реактивного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности и летал ьно сть до 31,1 %

Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ Республики Таджикистан, городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах невропатологии, медицинской генетики с курсом наркологии и психиатрии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров(ТИППМК)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на годичных конференциях ТИППМК с международным участием (2005,2006), III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (с участием специалистов зарубежных стран) (2006), заседании ассоциации анестезиологов и реаниматологов, невропатологов РТ (2006), заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007)

Публикации. По материалам исследований опубликовано 7 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 146 страницах, включает 5 рисунков, 27 таблиц, указатель литературы содержит 183 источника

Материал и методы исследования

В работе анализируются результаты комплексного клинию-лабораторного исследования 122 родильниц с гестозами, у которых развилось острое кровотечение и осложнилось острой почечной недостаточностью, леченых в городском научном Центре реанимации и детоксикации (ГНЦРД) г /^шанбе У всех родильниц отмечалась 1фовопотеря до, во время или послеродов Наосновании данных исследования объема фовопотери все больные условно разделены на три исходные группы 1 группа- 52 родильницы (42,6%) с кровопотерей М = 1100 мл, 14 - 27 мл/кг массы тела, 2 группа-34 родильницы(27,9%) с кровопотерей М = 2000 мл, 30 -35 мл/кг, 3 группа- 36 родильниц (29,5%) с ]фовопотерей М = 2 700, 50 и более мл/кг

Возраст больных колебался от 19 до 44 лет, превалировали женщины до 30 лет (68%) Количество родов равнялось от 1 до 15 с тенденцией кувели-чению их количества к 3 группе при уменьшении срока беременности во время последних родов, те отмечались преждевременные роды, у 42% родильниц количество родов составляло более5

У 96,2% поступивших женщин ОПН возникла на неблагоприятном исходном фоне У 79% больных ОПН развилась на фоне различной степени тяжести гестоза беременности, чаще сочетанных форм Наиболее частое сочетание отмечалось с хронической железодефицитной анемией (72%) и хроническими заболеваниями почек (69,2%) (хронический пиелонефрит -34,5%, гломерулонефрит- 7,4%, почти у 10%были диагностированы нефро-эктазии, пиелоэктазии и гидронефроз) Более 1/3 женщин страдали мочекис-лым диатезом и мочекаменной болезнью Болезнями сердечно-сосудистой системы 6 - 7%, болезнями органов дыхания (гайморит, хронический тонзиллит, острый и хронический бронхит, пневмония и др ) 30 - 35%, эндокринной патологией (зоб разной степени, ожирение и др ) 93%

При анализе осложнений, приведших кострой кровопотере, было выявлено преждевременное излитое околоплодных году 19 (15,6%), преждевременные роды у 21 (17,2%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 65 (533%), отслойка аномально расположенной плаценты у 14 (11,5%), мертвый плод у 27 (22,1 %), HELLP-синдром у 2 (1,6%), атоническое маточное кровотечение у 12 (9,8%), разрыв матки у 2 (1,6%), ДВС-синдром у 64 (52,5%) пациенток 77 (63,1%) больных перенесли различные оперативные вмешательства в 1 группе 30 (57,7%), во 2 - 16 (47,1%), вЗ -24 (66,7%)

Время доставки больных из других лечебных учреждений в ГНЦРД от момента возникновения фовотечения, гипотензии с развитием ОПН колебалось от 2 до 11 суток (в среднем 5,0±0,7 суток) Длительность олигоанурии колебаласьот5 до 90 суток(в среднем 14,6±0,7 суток)

При поступлении больных в ГНЦРД наряду с общеклиническими исследованиями, в динамике проводилось изучение неврологического статуса, отражающее цель и задачи нашей работы

Для изучения неврологических проявлений мы пользовались качественной оценкой нарушения сознания, а для определения степени угнетения сознания использовали балльную шкалу Глазго Оценку прогноза больным в коме проводили по Шахновичу А Р (1981) Оценку уровня стресса проводили по Шейх-Заде Ю Р (1998) Проводилась оценка степени седации Для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы наряду с индексом Кердо мы проводили клиническую оценьу вегетативных нарушений (по состоянию кожи, саливации, АД ЧСС, ЧД, функции щитовидной железы, реакции на свет и др раздражители, показаниям Р/Т по ЭКГ)

Для выявления особенностей клинических проявлений нарушений неврологического статуса при острой фовопотере, осложненной ОПН, и проведения корреляционной зависимости мы изучали состояние гомеостаза нарушения гемостаза (свертывания, антикоагуляции и фибринолиза), водно-электролитного обмена, токсичности крови и кислотно-основного состояния в зависимости от объема о строй кровопотери

Кровь для исследования бралась при поступлении больного в ГНЦРД, в олигоанурическом и восстановительном периодах ОПН, до и после операции экстракорпоральной гемо и лимфокоррекции При неблагоприятном исходе учитывались данные обследования непосредственно перед смертью

Показатели гемокоагуляции оценивались с помощью коагулограммы, включающей тесты время свертывания крови по Ли-Уайту, протромбино-вый индекс по Квику-Кудряшову, фибрин по Рутбергу-Петерсу, фибриноген по Рутбергу, фибриноген "В" по Коммайну-Лайонсу, тромботест по Фуэту-Ита, время рекальцификации по Хауэлло, толерантность плазмы к гепарину по Сигу, свободный гепарин по Сирмаи, фибринолитическую активность крови (ФАК) по Бизвеллу, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) определялись количественно по В П Иванову и Н С Ивановой и качественно в сыворотке по С 3 Габитову с соавт Тромбоэластограмму (ТЭГ) записывали на гемокоагулографе ГКГМ-4-02 и определяли временные интервалы (R, К, МА, R+K, R/K, t, Т, С, L) по методике Е П Иванова (1983)) Кислотно-основное состояние (КОС) крови оценивалось микрометодом Аст-рупа (Astrup, 1960), электролиты - калий и натрий в плазме и эритроцитах -общепринятым методом пламенной фотометрии Общий белок определяли биуретовым методом с реактивом Неслера, мочевину - уреазным методом, креатинин - методом Яффе, гемоглобин - фотометрическим методом, гема-токрит - по Шкляру Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4 Определялась реакция вертикальной тонкослойной гемоагломерации (ВТГА) по Н М Шкляру (1962)

Для оценки степени токсичности крови использовали определение пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с помощью спектрофотометрии, гель-хроматографии, определение пептидов сыворотки крови методом аминокислотного анализа и определение токсичности сыворотки крови методом парамеций Кроме того, проведена корреляционная зависимость между клиническими проявлениями нарушений неврологического статуса и продуктами токсичности (низкомолекулярными, МСМ, олигопептидами высокой молекулярной массы)

Полученные результаты обработаны разностной, вариационной статистикой (Ойвин А И , 1960) с помощью программы «БИОСТАТ» на компью-

тере Пентиум - 3 Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стьюдента, была меньше 0,05

Результаты исследования п их обсуждение

Анализ некоторых показателей гомеостаза, проведенный у 122 родильниц с острой кровопотерей, осложненной ОПН, выявил, что в зависимости от объема кровопотери нарушаются все звенья системы гемостаза, реологии, нарастает токсичность крови, наступает водно-электролитный дисбаланс с развитием метаболического ацидоза на фоне гипервентиляции, причем все это проявляется от субкомпенсированных до декомпенсированных форм Имеется прямая зависимость между объемом кровопотери по группам, нарушением всех звеньев свертывающей, антисвертывающей и фибринолити-ческой систем, а также реологии крови, что вызывает гемическую, циркуля-торную, тканевую гипоксию, от которой в первую очередь страдает ЦНС У наших больных также отмечался синдром эндогенной интоксикации 2-3 степени, накопление токсических продуктов обмена в плазме крови, увеличивающихся по мере нарастания степени кровопотери от 1 к 3 группе Это вызвано дезорганизацией четырех главных естественных защитных систем организма, обеспечивающих клеточный и гуморальный гомеостаз, которые находятся в тесной функциональной взаимосвязи с центральной нервной системой Проявление нарушения электролитного обмена заключается в клеточной и плазменной гипернатриемии, плазменной гиперкалиемии и клеточной гипокалиемии и плазменной гипокальциемии У данной категории больных среди органов, чувствительных к нарушению водного обмена, головной мозг занимает одно из первых мест, что создает предпосылки и условия для возникновения отека мозга с соответственной неврологической симптоматикой

При поступлении из 122 больных у 52 родильниц (42,6%) из первой группы степень угнетения сознания (по шкапе Глазго) при поступлении и до 3 суток, в основном, оценивалась как оглушение и сопор - от 9 до 14 балов, и только у 5 больных (9,6%) сознание было ясное, т е у 48,1% - оглушение, а у 42,3% - сопор В течение первых трех суток больных в коме не отмечалось, однако на 8, 12, 16 сутки четверо больных оказались в коме, из них 3 умерло,

что составило летальность по 1 группе 5,8% На 3 - 8 сутки уровень сознания больных в первой группе в основном прояснялся, и из сопора более 50% пациентов перешли в состояние оглушения и только у 10% развилась кома, что составило 2 из 20 больных У 26,1% больных в состоянии оглушения сознание прояснилось В процессе интенсивной терапии основной патологии и сопутствующих осложнений уровень сознания значительно улучшался в зависимости от суток, и к 23 суткам у всех больных 1 группы сознание восстановилось до ясного и составило до 15 баллов, хотя у части больных общее состояние оценивалось, как средней тяжести, а по клиническим данным большинство из них находились в стадии полиурии или восстановления диуреза, т е 3-4 стадии ОПН

Во второй группе при поступлении отмечалось степень угнетения сознания у 35,3% оценивалась как оглушение, у 58,8% как сопор, у 5,9% кома в разной стадии В первые 3 суток в коме умерло 2 больных Эти данные еще раз подтверждают, что больные 2 группы исходно значительно тяжелее, чем 1 группы, что зависит от объема кровопотери Во второй группе отмечается утяжеление состояния больных на 4-8 сутки, что выражается в прогрессирующем угнетении уровня сознания - из сопора в коматозное состояние перешли 7 больных, из которых умерло 4 (57,1%), однако к 12-16 суткам 5 больных находились в сопоре, 10 больных - в оглушении и 3 больных - в коме, из них умерло 2 (66,7%) Необходимо отметить, что во второй группе на 8-11 сутки у одного больного отмечалась смерть мозга после проведения реанимационных мероприятий и восстановления сердечной деятельности, по шкале Глазго уровень сознания был оценен всего в 3 балла У значительной части больных второй группы к 16 суткам сознание прояснилось, т е, из 34 больных к этим суткам осталось выживших всего 23 (67,6%), из них ясное сознание составляло 47,8%, оглушение 13,0%, сопор 8,7% и 1 больной находился в коме, который в последующем выжил Из 34 больных в течение всего периода лечения ОПН, острой кровопотери и ее осложнений всего в коматозном состоянии находились 14 больных, 1 - с вегетативным состоянием, из них умерли 10 больных (71,4%) Таким образом, к 23 суткам в данной группе выжило 24 и умерло 12 больных, общая летальность составила 35,5%, что по сравнению с первой группой выше на 16,3%

В третьей группе степень угнетения сознания по шкале Глазго у 19,4% составила 13-14 баллов, у 69,4% - 9-12 баллов, у 8,3% - 4-8 баллов и у 3,6% -3 балла, т е у всех больных отмечалось угнетение сознания В основном в третьей группе больных отмечался сопор и у 8,3% кома, а у одного больного смерть мозга была последствием реанимационной болезни, что привело к его гибели Как и в других группах, ухудшение состояния больных наблюдалось на 4-16 сутки За этот период времени кома развилась у 16 больных, из которых умерло 15, те 93,8% Необходимо отметить, что на 16-23 сутки у 6 больных также развилось коматозное состояние, и смертность в последующие сутки составила 83,3% Таким образом, к 23 суткам из 36 больных в живых остались 13, 23 умерло, в коматозном состоянии находилось 22, а 2 - в вегетативном состоянии Из комы вышло всего 2 больных (9,9%) В целом летальность в третьей группе составила 63,9%

Общая летальность из 122 больных умерло 38 (31,1%) Таким образом, можно заключить, что степень угнетения сознания напрямую зависит от объема кровопотери и компенсаторных возможностей организма, исходных сопутствующих заболеваний и осложнений кровопотери

Прогноз при комах мы проводили по неврологическим симптомам, основываясь на балльной системе Шахновича АР (1981) Проведенная оценка прогноза при комах по неврологическим симптомам по балльной системе показала, что из 43 больных, находившихся в коме, в течение более 23 суток выжило всего 7 (16,0%) и умерло 36 (83,0%) В первые трое суток во 2, 3 группах из 6 больных умерло 5 (83, 0%), количество оценочных баллов составляло от 9±21 до 12±3, а у 1 выжившего - 46 баллов Основное количество больных в коме пришлось на 4-16 сутки - 32 (74%) больных, из них умерло 26 (81,0%), количество оценочных баллов составляло от 9±2 до 17±5, а у выживших - от 48 до 56 баллов С 16 до 23 суток и далее в коме находилось 10 (23%) больных, у которых баллы составили у 9 умерших от 12±3 до 17±3, а у выживших - 42 Таким образом, при прогнозе ком мы установили, что при наличии более 20 баллов исход комы благоприятный, а менее - неблагоприятный Если больные находились на охранительном режиме или ИВЛ, то проводилась оценка степени седации во время лечения больным 1, 2, 3 групп мы старались добиться седации до V степени, когда больной спит,

медленно и вяло реагирует на тактильные стимулы и громкий звук или не реагирует на раздражители VI степени

В связи с этим мы также проводили оценку уровня стресса (УС) по Шейх-Заде Ю Р (1998) в условных единицах

При поступлении у больных отмечался как умеренный, так и выраженный стресс В 1 группе у 5 больных с ясным сознанием уровень стресса соответствовал 2,15± 0,4 у е , у 25 больных с оглушением - 2,3±0,5 у е , у 22 с сопором - 2,5±0,6 у е Во второй и третьей группах уровень стресса более чем 2,8±0,5 - 3,2±0,4 у е , что соответствовало выраженному стрессу и требовало специального подхода к этим больным - своевременной седации и коррекции синдрома острого реактивного воспалительного ответа (СОРВО), как пускового механизма агрессивного стресса

Изучение данных индекса Кердо (для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы, что имело большое значение при выборе тактики лечения) по группам при поступлении показало, что у больных 1, 2 и 3 групп преобладала симпатическая часть вегетативной нервной системы, индекс Кердо составил от +18,0 ±3,0 уел ед до +55,0±12,0 уел ед , однако у части больных в коматозном состоянии он был в пределах от -16±4,0 уел ед до -25±3,0 уел ед , что указывает на истощение симпатико-адреналовой системы и нестабильную гемодинамику у данных пациентов

У больных в коме отмечалось как симпатическое, так и парасимпатическое влияние При умеренной коме без медикаментозной поддержки преобладала симпатическая иннервация с развитием тахикардии и тахипное, а в глубокой с переходом в терминальную кому - парасимпатическое влияние с развитием брадикардии и брадипное

Отмеченное утяжеление состояния больных на 4- 16 сутки вызвано не только объемом кровопотери, но и развитием СОРВО и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в частности, острой почечной недостаточности с развитием интоксикационного синдрома Поэтому в задачи нашей работы входило выявление взаимосвязи неврологических проявлений с кли-нико-биохимическими показателями токсичности крови

Нами для определения природы отдельных компонентов сыворотки крови использовалась гель-хроматография Для сравнения и оценки молекулярной массы элюируемых веществ проводилась градуировка колонки с помощью веществ-маркеров В качестве маркеров использовали вещества с определенной молекулярной массой во фракциях низкомолекулярной до 500, средней - от 500 до 5000 и высокой молекулярной массой - более 5000 По веществам-маркерам определяли химическую природу и сравнивали с гель-хроматограммой сыворотки больных с ОПН

Типичные элюционные диаграммы сыворотки крови здоровых доноров значительно отличаются от диаграммы больных ОПН (рис 1)

При сравнении элюционных диаграмм здоровых доноров и обследуемых больных основное различие обнаруживается в области среднемолекулярной фракции Представленные результаты свидетельствуют о значительном возрастании концентрации среднемолекулярных пептидов, причем величина IV пика коррелирует с угнетением уровня сознания и тяжестью течения основной патологии

Мы провели сравнительную оценку элюционных диаграмм больных с ОПН в разные сутки от момента поступления в ГНЦРД и тяжестью состояния и течения заболевания Нами выявлено, что тяжесть состояния больных напрямую зависит от нарастания токсичности крови, и это имеет прямую корреляционную зависимость от МСМ во фракции ММ от 500 до 5000 Клинически нарастали признаки уремической энцефалопатии (астерикс, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки), в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор, кома, делирий Данные гель-хроматографии подтверждались другими методами оценки степени токсичности крови определением пептидов средних молекулярных масс (МСМ) с

ПО V,

Рис 1 Гель - хроматограмма сыворотки крови здоровых доноров и больных с ОПИ а - здоровые доноры, в - больные с ОПН, 1-5 - пептиды,

6 - пептиды и фенолы,

7 - мочевина и креатинин

8 - вещества небелковой природы

помощью спектрофотомерии, пептидов сыворотки крови методом аминокислотного анализа и токсичности сыворотки крови методом парамеций Для объективности необходимо отметить, что низкомолекулярная фракция с ММ до 500, куда входят мочевина, креатинин, остаточный азот и др, обладает менее токсическим эффектом, по сравнению с МСМ, хотя также усугубляет тяжесть состояния больных, но это происходит при очень высоких концентрациях данных веществ в крови, а даже небольшое нарастание концентрации МСМ приводит к необратимым последствиям

В интоксикационном синдроме немаловажную роль играют не только олигопептиды со среднемолекулярным весом, но и высокой молекулярной массой более 5000 В связи с этим мы определяли пептиды сыворотки крови методом аминокислотного анализа Исследование 13 аминокислот в сумме составило 0,8660+0,3734, это, по-видимому, связано с тем, что у родильниц с кровопотерей, осложненной ОПН, отмечается процесс катаболизма белка, а также метаболизм белков может быть еще не завершен, и поэтому в сыворотке их крови накапливаются олигопептиды более высокой молекулярной массы, которые также угнетают ЦНС и головной мозг, в частности

При разделении больных на умерших и выздоровевших было выявлено, что из 122 умерло 38 (31,0%), а непосредственно одной из причин летальности у данного контингента больных являлась некоррегируемая и плохо снимавшаяся в процессе лечения эндогенная интоксикация, протекающая как интоксикационный синдром при острой почечной недостаточности Отмечено, что во всех группах больных при поступлении до лечения, как у умерших, так и у выживших, значительно увеличилась концентрация низкомолекулярных шлаков мочевины более чем в 8 раз, креатинина более чем в 8-10, а также продуктов перекисного окисления липидов и МСМ, как при Х= 254 нм, так и при Х= 280 нм, более чем в 6 раз, показателей ЛИИ и ИИ с их увеличением от 1 к 3 группе больных, что указывает на то, что синдром эндогенной интоксикации нарастает по мере увеличения объема кровопотери по группам Таким образом, до лечения у выживших и умерших больных исходно имеется синдром эндогенной интоксикации 2-3 степени, требующий использования в комплексной интенсивной терапии экстракорпоральной ге-мокоррекции

Изучение маркеров токсичности после лечения показало, что в 1, 2 и 3 группах у выживших токсичность плазмы достоверно снизилась соответственно по группам мочевина на 77,8%, 72,4% и 70% (Р<0,001), креатинин на 63,8%, 56,6% и 54,9% (Р<0,001), остаточный азот на 52,2%, 47,7% и 48,7% (Р<0,001), МСМ при Х= 254 нм на 65,6% (Р<0,001), 57,0% (Р<0,01) 55,3% (Р<0,01) и при 1 = 280 нм на 70,7% (Р<0,001), 69,2% (Р<0,01) 61,9% (Р<0,01), МДА на 27,8% (Р<0,001), 42,6% (Р<0,001) и 34,5% (Р<0,05), ИИ на 35,0%, 60,2% и 59,7% (Р<0,001), что подтверждалось увеличением времени выживания парамеций на 65,5% (Р<0,001), 54,5% (Р<0,05) и 45,2% (Р<0,05)

Однако необходимо отметить, что, несмотря на комплексный подход в лечении данной категории больных с использованием современных технологий, летальность остается на высоких цифрах, в среднем составляя 31,1% во всех трех группах, и это связанно с тем, что у умерших больных, несмотря на проводимую терапию, токсичность не поддавалась коррекции из-за развития СОРВО и СПОН, при которых преобладает катаболизм с нарушением всей системы органного, клеточного и тканевого гомеостаза до декомпенсирован-ных стадий

У умерших больных 1, 2, 3 групп отмечалось снижение мочевины на 73,6% (Р<0,001), 16% (Р<0,05) и 6,6% соответственно по группам, креатини-на 7,4%) (Р<0,05), 7,7% и 7,7%, остаточного азота на 28,9%, 11,6% и 17,9%, МСМ при Х= 254 нм на 66,3% (Р<0,001), 26,0% (Р<0,001) и 21,5% и при X = 280 нм на 70,6% (Р<0,001), 37,3% (Р<0,001) и 37,4%, МДА на 26,5% (Р<0,001), 18,1% (Р<0,001) и 15,3%, ЛИИ на 12,5%, 8,6% и 9,1%, ИИ на 7,1%, 10,1% (Р<0,05) и 19,2% (Р<0,001) Увеличение условных единиц СОД на 12,0% (Р<0,05), 13,4% (Р<0,001) и 29,5%, времени выживания парамеций на 52,6% (Р<0,001), 39,9% (Р<0,001) и 29,5%

Мы проанализировали неврологические расстройства этих больных в зависимости от степени тяжести состояния, вызванной гемической и гипок-сической гипоксией По тяжести состояния больные нами условно были разделены средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое

Состояние больных средней степени тяжести клинически выражалось неврологическими расстройствами, характерными для 1) оглушения, проявляющимися угнетением сознания с сохранением ограниченного словесного

контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности, 2) умеренного оглушения, проявляющегося сонливостью, при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях, задержкой ответа на вопросы или ответе только после повторения вопроса, паузой в выполнении команды врача, 3) глубокого оглушения, характеризующегося полной дезориентацией во времени и пространстве при пробуждении, односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, «засыпанием» при прекращении словесного контакта Клинически проявляются симптомы синдрома острых легочных повреждений (СОЛП) 1 стадии

Состояние больных, классифицируемое как тяжелое, клинически выражалось неврологическими расстройствами, характерными для сопора - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и др раздражители Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время Иногда отмечается некоторое угнетение сознания, сонливость, однако можно наблюдать и беспокойство (например, сбрасывание и натягивание на себя постельного белья, частая перемена положения в кровати) Клинически проявляются симптомы СОЛП 2 стадии

Состояние у очень тяжелых больных клинически выражалось неврологическими расстройствами, характерными для перехода сопора в умеренную кому Иногда угнетение сознания сопровождается значительным возбуждением, эйфорией, бредом В более редких случаях - прогрессировать сонливости, переходящей в апатию, больные не проявляют интереса к окружающей обстановке Иногда психические нарушения проявляются в виде негативной реакции, нетерпимости присутствия в отделении реанимации, отказе от лечения, процедур и пр , что может быстро привести к коме 1 Реакция больного на болевые раздражения сохранена В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера На боль пациент не открывает глаза Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны Повышены реф-

лексы орального автоматизма и возникают патологические стопные рефлексы Клинически проявляются симптомы СОЛП 3 стадии

Состояние больных крайне тяжелое Сознание отсутствует, прогрессирует глубокая кома 2 - характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от нормотонии до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двухстороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях или терминальная кома 3 - определяется двухсторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, редчайшей тахикардией, глубокой артериальной гипотензией Клинически проявляются симптомы СОЛП 4 стадии

У 3 больных была зафиксирована смерть мозга, выражавшаяся в полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемых при работающем сердце и ИВЛ

Таким образом, у данной категории больных имеет место развитие патологического процесса с активизацией симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин - ангеотензиновой систем, с запуском профер-ментно - ферментного комплекса каскада комплемента, каскада свертывания, фибринолиза и образования кининов Дезорганизация четырех главных защитных систем организма, обеспечивающих клеточный и гуморальный гомеостаз, приводит к утяжелению состояния больных, что характеризуется прогрессированием нарушения экологии внутренней среды организма вследствие эндогенно образующихся и экзогенно поступающих ксенобиотиков в процессе лечения и развития основного заболевания Данный критический круг патологических сдвигов приводит к развитию СОРВО, СПОН и СЭИ, причем это проявлялось от субкомпенсированных до декомпенсированных форм в детоксицирующей системе печени, экскреторной системе, иммунной системе и метаболической активности легких, которые находятся в тесной функциональной взаимосвязи с нервной системой, взаимно поддерживая или усугубляя течение основного заболевания

В ГНЦРД всем больным проводилась коррекция гомеостаза с обязательным учетом неврологических нарушений При составлении плана лечения мы опирались на следующие принципы во-первых, ликвидация гиповоле-мии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путем стабилизации гидродинамическэго и повышения онкотического давления в плазме 1фови, кислородной емкости крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроцирьуляции,улучшениереологических свойств фови, во-вторых, устранение нарушения дыхания и гипоксии, при недостаточности газообмена в легких и для устранения артериальной гипоксемии улучшить транспортную функцию крови, при неэффективности этих лечебных мероприятий проводить лечебную ис^сственную вентиляцию легких, в-третьих, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния крови, в-четвертых, необходимо обеспечить как можно раннюю и полную защиту нфвной системы от воздействия пофеждающих факторов, чтобы не вызвать «синдром рикошета», когда возникающая дисфункция нфвной системы дает толчок к сбою почти всех систем и функций организма, включая перевод возбуждающего типа нфвной системы в тормозной, в-пятых, профилактику СОРВО, СПОН, синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и лечение воспалительных и септических осложнений, антибиотикотфапию, в-шестых, покрытие энергозатрат организма

В обязательный комплекс лечебных мфоприятий входило включение экстракорпоральных методов коррекции гомеостаза и удаление из организма экзогенно поступающих и эндогенно образующихся токсических соединений, а также планового обеспечения защиты тканей головного мозга Лечение нефологических симптомов при этом совпадало с лечением основного поражения почек, чье восстановление содействует исчезновению осложнений со стороны нфвной системы

В лечении больных мы применяли как изолированные, так и сочетанные методы экстракорпоральной гемокоррекции, учитывая степень эндогенной интоксикации и неврологический статус больных, состояние которого, как и клинические проявления уремической интоксикации и тяжесть заболевания,

зависят в основном от уровня олигопептидов средней массы и низко молекулярных продуктов азотистого и белкового обмена

В своей работе мы использовали, в основном, низкопоточные диализаторы, а высокопоточные - по особым показаниям для снятия отечных состояний (мозга, легких и др) Анализ проведения изолированного гемодиализа (ГД) низгапоточными диализаторами показал, что есть как положительные стороны, так и недостатки этого метода Элиминация низгамолекулярных токсических соединений незначительно улучшают нарушения неврологического состояния этих больных и связано это с тем, что в 1фови остаются в значительном количестве МСМ и олигопептиды высокой массы, поэтому у 40 больных для элиминации токсических продуктов со средним и высоким моле^лярным весом мы применили гемосорбцию (ГС) Для ГС использовали гидрогелевый сорбент «ИХАНТ» и углеродный сорбент ВНИИТУ-1 При этом было выяснено, что «ИХАНТ» и углеродный сорбента ВНИИТУ-1 достоверно обладают высоюй способностью к адсорбции токсических соединений, в основном МСМ, продуктов перекисного окисления липидов и ферментов, но "ИХАНТ" обладает более высокой биосовместимостью с 1фовью и лимфой и селективностью в отношении токсинов, а ВНИИТУ-1 значительно влияет на клеточный состав крови и запускает каскад свертывания и образования кининов Поэтому для элиминации МСМ и олигопептидов высоюй массы сорбентом выбора мы рекомендуем гидрогелевый сорбент «ИХАНТ»

Результаты нашей работы доказали наибольшую эффективность для коррекции нарушений неврологического статуса сочетанное применение различных методов детоксикации, т к каждый из них, обладая недостатками и достоинствами, в сумме повышают взаимный эффект и нивелируют отрицательные стороны Сочетанные методы ГДи ГС были проведены ГС 4 пациентам в межгемодиализный период, у 16 ГС сочетали с ГД из них 2-е последовательным и 14 - с параллельным подключением к колонке с гидроге-левым гемосорбентом «ИХАНТ» Предпочтение отдавали параллельному подключению, тк в результате работы одновременно двух перфузионных насосов скорость кровотока в диализаторе и в колонке с сорбентом регули-

руется независимо друг от друга, что иозюляет проводить в оптимальном режиме эти операции

В нашей работе мы также применяли изолированную прерывистую лимфосорбцию (ЛС), а также ее комбинации - ЛС + ГС и ГД+ ГС +ЛС больным, у которых был диагностирован СПОН в виде почечно-печеночной недостаточности с развитием СОЛП, СЭИ и энцефалопатии

У всех больных после проведения лимфосорбции отмечалось значительное улучшение общего состояния, значительно снижались симптомы интоксикации,улучшалась функция ЦНС, легких, печени и др органов

У части больных по показаниям проводилась комбинация ГС+ ЛС Результаты исследований позволили придти к заключению, что токсичность крови по показателям мочевины, креатинина, МСМ, МДА, ЛИИ, общему билирубину достоверно снижалась При этом отмечалось увеличение времени выживаемости парамеций ЛС и ГС прекращали после клинического улучшения общего состояния больного, снятия или уменьшения симптомов интоксикации, улучшения функции печени (по биохимическим показателям крови и лимфы) Следует отметать, что при изолированном проведении ГС в среднем для достижения данного эффекта требовалось 4-5 процедур, при отдельной ЛС — 3-4 процедуры, тогда как при сочетанием применении данных методов клинический эффект наступал уже через 1-2-3 процедуры, соответственно период выведения больного из критического состояния сокращался

Учитывая клинические проявления СПОН и развитие энцефалопатии, у части больных по показаниябыли проведены комбинация ГД+ГС+ЛС

Исходя из положительных и отрицательных моментов в различных методах экстракорпоральной гемо- и лимфокоррекции, приведенных выше, и из показаний к элиминации из организма фракций токсических веществ, а также необходимости удаления излишней жидьгости, нами у 122 больных с ОПН была проведена сравнительная оценка влияния различных методов экстракорпоральной гемокоррекции и их мэмбинаций на токсичность крови и неврологические расстройства Изолированный гемодиализ (ГД) проведен 122 больным, комбинация гемодиализа и ультрафильтрации (ГДи УФ) - 60, изолированная ультрафильтрация (ИУФ) - 25, изолированная гемосорбция (ГС) - 40, комбинация гемодиализа и гемо сорбции (ГД и ГС) - 16 , гемосорб-

ции и лимфосорбции (ГС и ЛС) - 20, гемодиализа, гемосорбции и лимфо-сорбции (ГДи ГС и ЛС) - 20 больным

Комбинация ГД и УФ была проведена больным, у мэторьк развивался интерстициальный отек или предотечные состояния, а изолированная УФ -при клиническом развитии отека мозга и легких Изолированная ГС проводилась при нарастании синдрома эндогенной интоксикации и в начальных стадиях острой печеночной недостаточности Комбинация ГД+ГС, ГС+ЛС, ГД+ГС+ЛС проводилась больным, у которых развивался синдром полиорганной недостаточности с развитием синдрома острого легочного повреждения, острой печеночной недостаточности, синдрома эндогенной интоксикации, осложнившегося сепсисом или послеоперационным перитонитом Необходимо отметить, что ГД применялся как основная базисная терапия при ОПН и в зависимости от ситуации проводилась комбинация с другими методами Если ГДудалял только низко молекулярные азотистые шлаки и незначительную фракцию МСМ, а также излишнюю жидюсть и вымывал аминокислоты, однако на уровень неврологических проявлений значительного эффекта не оказывал Поэтому комбинация ГД и ГС, снижая токсичность по низкомолоулярном веществам и МСМ, значительно влияет на клиническое течение болезни и неврологичес^ю симптомати^ В случаях развития полиорганной недостаточности и септических состояний, когда нарастает синдром эндогенной интоксикации и данные методы не дают значительного клинического эффекта, за счет истощения компенсаторных детоксицирую-щих систем, то использование комбинации ГС и ЛС, а также ГД ГС и ЛС дают значительный клинический эффект по улучшению показателей токсичности всех фракций, общего состояния больных и неврологической симптоматики

Выводы

1 Тяжесть и особенности неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, напрямую зависят от объема кровопотери (1 группа-52 родильницы (42,6%) с кровопотерей М= 1100 мл, 14 - 27 мл/кг массы, 2 группа- 34 родильницы - М = 2000 мл, 30 - 35 мл/кг, 3 группа - 36 родильниц (29,5%) - М = 2700 мл, 50 и более мл/кг), а также от степени тяжести гестоза, сопутствующей патологии, развития синдрома острого реактивного воспалительного ответа и от корректности ведения этого контингента больных (сучетом геморрагического синдромаи стадии ОПН)

2 У родильниц с острой кровопотерей, осложненной ОПН, развиваются глубокие нарушения всех систем гомеостаза гемостаза (свертывающего, ан-тикоагулянтного и фибринолитического звеньев) с развитием ДВСотгипер-до гипокоагуляции, выраженная гиповолемия на фоне анемии с нарушением реологии, нарастание синдрома эндогенной интоксикации, водно-электролитный дисбаланс, гипоксемия на фоне метаболического ацидоза, зависящие от объема кровопотери и усугубляющиеся от первой к третьей группе- смертность соответственно по группам 5,8%, 35,5%,63$%

3 Отмечается прямая взаимосвязь угнетения уровня сознания, клинических проявлений неврологических расстройств и течения тяжести заболевания со степенью эндогенной интоксикации Основными токсическими продуктами, вызывающими энцефалопатию и влияющими на ЦНС, у родильниц с кровопотерей и острой почечной недостаточностью являются вещества с молекулярной массой от 500 до 5000 ММ, те МСМ и олигопептиды высокой молекулярной массы Низюмолекулярная фракция с ММ до 500, гуда входит мочевина, креатинин, остаточный азот и др , обладает менее токсическим эффектом, по сравнению с МСМ, хотя также усугубляет тяжесть состояния больных

4 Экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция и их комбинации) являются важным звеном в профилактике и лечении СОРЮ, СЭИ, СПОН, и в комплексной интенсивной терапии значительно улучшают клинические проявления неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, снижая летальность до 31,1%

Практические рекомендации

1 У родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, необходим комплексный подход к изучению неврологического статуса определение степени угнетения сознания по балльной шкале Глазго и качественная оценка нарушения сознания, оценка уровня стресса по Шейх-Заде Ю Р (1998), клиническая оценка вегетативных нарушений, выявление преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы с расчетом индекса Кер-до, оценка прогноза комы по неврологическим симптомам по Шахновичу А Р (1981) и определение степени седации Это должно обеспечить многоуровневый подход к тактике ведения данной категории больных Данные расчетные формулы просты, доступны в клинической практике и должны использоваться в практическом звене в виде алгоритма оценки состояния нервной системы

2 При развитии уремической энцефалопатии, СЭИ и СПОН наиболее эффективными в лечении являются комбинированные методы экстракорпоральной гемо- и лимфокоррекции ГД применяется как основная базисная терапия при ОПН, для элиминации токсических низкомолекулярных веществ и МСМ необходима комбинация ГД и ГС, при некорригируемом СЭИ и нарастании СПОН - комбинация ГД, ГС и ЛС, которые, снижая токсичность по всем фракциям, значительно улучшают неврологическую симптоматику и клиническое течение заболевания

3 При клиническом развитии предотечного состояния, интерстициального отека мозга и легких у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, эффективна комбинация ГД и УФ, а при развитии отека мозга и легких -изолированная ультрафильтрация после предварительного введения маннитола (1 г/кг массы тела) проводится экстракорпоральная коррекция, после которой во избежание синдрома рикошета трансфузируется 200 мл 10-20% раствора альбумина или концентрированной плазмы

4 В комплексное лечение неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, для коррекции гипоксии смешанного генеза наряду с общепринятой тактикой эффективно использование плазмо-заменителя с газотранспортной функцией перфторана, а для управления гемо-поэзом - рекомбинантного эритропоэтина по 20 - 40 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до целевого уровня гематокрита 30 - 35%

Список опубликованных по теме диссертации работ

1 Респираторная терапия и гелийоксигенация при острой почечной недостаточности у родильниц с геморрагическим синдромом //Материалы III Рес-публ Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (с участием специалистов зарубежных стран) «Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан» - Душанбе - 2006 - С 119122 (соавт Хамрокулов А А , Халимов О К , Мурадова О К )

2 Определение объема кровопотери и выбора инфузионно-трансфузионной тактики у родильниц с острой кровопотерей, осложненной острой почечной недостаточностью // там же- С 123-127 (соавт Мурадова 3 М , Мурадов А М , Ахмедова А А )

3 Принципы терапии больных геморрагическим инсультом в остром периоде // там же - С 221-223 (соавт Раджабапиев Ш Ф , Саъдуллоева Н Б , Ис-моилов ИМ)

4 Гемотрансфузия и плазмозаменитель с газотранспортной функцией в лечении больных с геморрагическим синдромом, осложненным острой почечной недостаточностью // там же - С 325-328 (соавт Шумилина О В , Мурадова 3 М , Ахмедова А А )

5 Взаимосвязь неврологических проявлений с клинико-биохимическими показателями токсичности крови у родильниц с острой почечной недостаточностью //Известия АН Республики Таджикистан - Отделение биологических и медицинских наук - 2006 - №4 (157) (соавт Мурадов А М , Содиков А М , Ахмедова А А)

6 Угнетение сознания и возможность прогноза исходов у родильниц с кровопотерей, осложненной острой почечной недостаточностью// Душанбе, №08 (1753) 2007 - 8с Рукопись деп в НПИ Центре РТ (соавт Мурадов А М , Раджа-балиев Ш Ф , Содиков А М )

7 Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении неврологических расстройств у родильниц с кровопотерей, осложнившейся острой почечной недостаточностью //Здравоохранение Таджикистана - Душанбе - 2006 (соавт Мурадов А М , Содиков А М , Гукасова Г В )

Заказ 26, тираж 100 экз объем 1,5 п л Подписано к печати 27 04 2007г Душанбе, УП «Хозрасчетная типография»

Актуальность проблемы. Особое место нервной системы в нормальной физиологии человека, её положение как центрального органа, непрерывно получающего информацию из остальных органов и систем и находящегося под их воздействием, и в свою очередь постоянно контролирующего их деятельность, обусловливает различные возможности патологических взаимоотношений между нервной системой и остальными органами и системами при гестозах у родильниц. Именно в условиях этих патологических взаимосвязей возникает ряд проблем, которые остаются на периферии клинической неврологии, на стыке ее с акушерством и реаниматологией, вдали от специфического ядра каждой из этих дисциплин [58, 98, 102, 134].

Одной из актуальных проблем данных специальностей является материнская смертность, которая в Таджикистане составляет 45 на 100 ООО живорожденных при колебаниях от 50 до 400 [1, 2, 9, 43, 90, 91, 92]. При этом в структуре материнской смертности лидирующими факторами остаются акушерские кровотечения, гестоз и его осложнения [89, 90, 91, 97, 104].

Частота акушерских кровотечений, по данным различных авторов, колеблется от 2% до 10%, по отношению к общему числу родов [69, 70]. В Таджикистане она равна 4,1%, в структуре материнской смертности составляет 46,1% [89,91].

Частота заболеваемости гестозом беременных (ГБ) в Таджикистане колеблется от 3,6% до 12,5% в разные годы [1, 49, 91, 116]. Гестоз возникает у 612% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагениталь-ную патологию [4].

Одним из осложнений ГБ является острая кровопотеря, которая приводит к нарушению целостности гомеостаза и ряду критических осложнений, вызванных сложным комплексом нарушений, пусковым механизмов которого является чрезмерная активация симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензиновой систем, с запуском проферментно-ферментного комплекса каскада комплемента, свертывания, фибринолиза и образования кининов, вызываемая повреждающим фактором и поддерживаемая выраженной гипоксией смешанного генеза. Изменения гомеостаза отражаются, в первую очередь, на центральной и внутриорганной гемодинамике и характеризуются генерализованным спазмом, снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), увеличением проницаемости сосудистой стенки, на фоне поражения 5 эндотелия сосудов и дезорганизации четырех главных защитных систем организма, обеспечивающих клеточный и гуморальный гомеостаз, причем это проявляется от субкомпенсированных до декомпенсированных форм, протекая по типу полиорганной недостаточности.

Одним из частых осложнений гестозов родильниц с кровопотерей является острая почечная недостаточность (ОПН) - симтомокомплекс, угрожающее жизни состояние, обусловленное глубокими нарушениями обменных процессов, являющееся актуальной и сложной проблемой современной медицины критических состояний. Значимость ее изучения определяется частотой развития (200 на 1млн.) и высокой летальностью (до 40 - 50%) [120]. Причинами развития ОПН могут быть преренальные, ренальные и постренальные факторы, однако статистический анализ показал, что основной причиной ее развития в Республике Таджикистан является патология беременности и родов (свыше 65% среди всех причин) и, как правило, это осложнения острого кровотечения, что значительно влияет на ситуацию с материнской смертностью [24, 26, 52, 53, 84, 85, 120].

Одним из основных критериев в утяжелении состояния больных с острой кровопотерей, осложненной ОПН, является поражение центральной нервной системы с нарушением органной гемодинамики и метаболическими нарушениями в головном мозге на фоне гипоксии смешанного характера, которая непосредственно приводит к развитию острого системного воспаления с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. Смертность у данной категории больных непосредственно зависит от тяжести поражения и кислородной недостаточности центральной нервной системы, а также токсико-уремической энцефалопатии, вызванной накоплением низко-, средне- и высокомолекулярных олигопептидов при ОПН.

Несмотря на значительное расширение лечебных возможностей реаниматологии и невропатологии, в настоящее время, даже с применением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, изолированная ультрафильтрация, лимфосорбция и др.), лечение острой кровопотери, осложненной острой почечной недостаточностью, все еще является малоразработан-ным аспектом, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически обоснованных методов лечения и высокая смертность, достигающая, по данным разных авторов, 30 - 60% [5, 26, 39,41,61, 110, 136, 137, 145].

Именно нарушения функций центральной нервной системы являются одним из факторов прогрессирования при данной патологии, клинически проявляющиеся развитием неврологической симптоматики - от оглушения, сопора до комы с развитием отека мозга и др., осложняющиеся синдромом полиорганной недостаточности, что так же является одной из причин высокой летальности.

В литературе практически отсутствуют сведения о влиянии токсических продуктов обмена (низкомолекулярных, массы средних молекул и олигопепти-дов высокой массы) в организме на неврологический статус у больных с острой кровопотерей, осложненной ОПН.

Поэтому, по-нашему мнению, детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирования, раннюю диагностику и разработку патогенетически обоснованной интенсивной терапии острой кровопотери, осложненной ОПН, и будет способствовать снижению частоты осложнений и смертности.

Цель исследования. Улучшение результатов профилактики, диагностики и лечения острой почечной недостаточности при кровопотере путем разработки методов коррекции нарушений неврологического статуса.

Задачи.

1. Выявить особенности клинических проявлений нарушений неврологического статуса при острой кровопотере, осложненной ОПН, и возможность прогнозирования течения и исхода заболевания.

2. Изучить состояние гомеостаза - нарушения гемостаза (свертывания, антикоагуляции и фибринолиза), водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и токсичности крови - в зависимости от объема острой кровопотери.

3. Провести корреляционную зависимость между клиническими проявлениями нарушений неврологического статуса и продуктами токсичности (низкомолекулярными, молекулами средних масс, олигопептидами высокой молекулярной массы).

4. Изучить влияние экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, изолированной ультрафильтрации, гемосорбции, лимфосорбции и комбинированных методов), препаратов (перфторана и рекормона) в комплексной интенсивной терапии на неврологический статус у больных с ОПН.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучены особенности клинических проявлений нарушений неврологического статуса у родильниц 7 с гестозом, осложненным острой кровопотерей и ОПН, в зависимости от объема кровопотери и развития синдрома эндогенной интоксикации. Определены роль и место нарушений свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитиче-ской систем, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и токсичности крови в развитии патогенеза поражения нервной системы. Проведена корреляционная зависимость между клиническими проявлениями нарушений неврологического статуса и степенью эндогенной интоксикации, а также ее зависимости от молекулярной массы токсических веществ. Изучено влияние экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, изолированной ультрафильтрации, гемосорбции, лимфосорбции и комбинированных методов), а также плазмозаменителя с газотранспортной функцией (перфторана) и реком-бинантного эндогенного эритропоэтина в комплексной интенсивной терапии острой кровопотери, осложненной ОПН. Полученные результаты позволили оптимизировать тактику подбора экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, гемосорбции, ультрафильтрации, лимфосорбции и их комбинаций) в комплексной интенсивной терапии данного контингента больных с учетом необходимости удаления из организма фракций токсических веществ, а также от клинических проявлений нарушений водно-электролитного баланса с явлениями предотечных и отечных состояний на данном этапе лечения, что снизило летальность, а также получили возможность проводить профилактику синдрома острого реактивного воспалительного ответа, синдрома эндогенной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности и прогнозирование развития осложнений со стороны центральной нервной системы.

Практическая значимость работы. На основании комплексных данных о состоянии неврологического статуса и его взаимосвязи с другими системами, регулирующими гомеостаз, изучены и разработаны методы профилактики и комплексного лечения неврологических расстройств, прогнозирования состояния больных в коме у родильниц при острой кровопотере, осложненной острой почечной недостаточностью, что позволило прервать порочный круг патологических сдвигов гомеостазаа и развития синдромов острого реактивного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, а также значительно улучшило результаты лечения у данной категории больных и снизило летальность до 31,1%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть и особенности неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, зависят от объема кровопотери, тяжести гестоза, сопутствующей патологии, степени эндогенной интоксикации и от тактики ведения этого контингента больных (с учетом геморрагического синдрома и стадии ОПН) до перевода в специализированный стационар.

2. Глубина нарушений систем гомеостаза (гемостаза, реологии, водно-электролитного баланса, токсичности и кислотно-основного состояния) при острой кровопотере и ОПН у родильниц с гестозом непосредственно влияет на уровень угнетения сознания и клинические проявления неврологических расстройств, что обусловлено развивающейся гипоксией смешанного генеза, а также на смертность данного контингента больных (5,8%, 35,5%, 63,9% соответственно по группам).

3. Имеется прямая взаимосвязь увеличения концентрации МСМ и олиго-пептидов высокой молекулярной массы со степенью энцефалопатии и уровнем угнетения сознания у родильниц с кровопотерей и острой почечной недостаточностью; низкомолекулярная фракция (с ММ до 500) обладает менее токсическим эффектом, по сравнению с молекулами средних масс, хотя также усугубляет тяжесть состояния больных.

4. Подбор экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализа, ге-мосорбции, ультрафильтрации, лимфосорбции и их комбинаций) в комплексной интенсивной терапии данного контингента больных с учетом необходимости удаления из организма фракций токсических веществ, а также клинических проявлений нарушений водно-электролитного баланса с явлениями предотеч-ных и отечных состояний на данном этапе лечения снизил количество осложнений синдромов острого реактивного воспалительного ответа, эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности и летальность до 31,1%.

Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ Республики Таджикистан (НИИ АГиП), городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах неврологии с курсом медицинской генетики, эфферентной медицины и интенсивной терапии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (2005, 2006); III Республиканской научно-практической конференции анестезиолоов и реаниматологов (2006); заседании ассоциации анестезиологов и реаниматологов, невропатологов РТ (2007); заседании проблемно-экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007).

Публикации. По материалам исследований опубликованы 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах, включает 5 рисунков, 27 таблиц; указатель литературы содержит 183 источника.

выводы

1. Тяжесть и особенности неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, напрямую зависят от объема кровопотери (1 группа - 52 родильницы (42,6%) с кровопотерей М = 1100 мл, 14 - 27 мл/кг массы; 2 группа - 34 родильницы - М = 2000 мл, 30 - 35 мл/кг; 3 группа - 36 родильниц (29,5%) - М = 2700 мл, 50 и более мл/кг), а также от степени тяжести гестоза, сопутствующей патологии, развития синдрома острого реактивного воспалительного ответа и от корректности ведения этого контингента больных (с учетом геморрагического синдрома и стадии ОПН).

2. У родильниц с острой кровопотерей, осложненной ОПН, развиваются глубокие нарушения всех систем гомеостаза: гемостаза (свертывающего, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев) с развитием ДВС от гипер- до гипокоагуляции; выраженная гиповолемия на фоне анемии с нарушением реологии; нарастание синдрома эндогенной интоксикации; водно-электролитный дисбаланс; гипоксемия на фоне метаболического ацидоза, зависящие от объема кровопотери и усугубляющиеся от первой к третьей группе - смертность соответственно по группам 5,8%, 35,5%, 63,9%.

3. Отмечается прямая взаимосвязь угнетения уровня сознания, клинических проявлений неврологических расстройств и течения тяжести заболевания со степенью эндогенной интоксикации. Основными токсическими продуктами, вызывающими энцефалопатию и влияющими на ЦНС, у родильниц с кровопотерей и острой почечной недостаточностью являются вещества с молекулярной массой от 500 до 5000 ММ, т.е. МСМ и олигопепти-ды высокой молекулярной массы. Низкомолекулярная фракция с ММ до 500, куда входит мочевина, креатинин, остаточный азот и др., обладает менее токсическим эффектом, по сравнению с МСМ, хотя также усугубляет тяжесть состояния больных.

4. Экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорб-ция, лимфосорбция и их комбинации) являются важным звеном в профилактике и лечении СОРВО, СЭИ, СПОН, и в комплексной интенсивной терапии значительно улучшают клинические проявления неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, снижая летальность до 31,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, необходим комплексный подход к изучению неврологического статуса: определение степени угнетения сознания по балльной шкале Глазго и качественная оценка нарушения сознания, оценка уровня стресса по Шейх-Заде Ю.Р. (1998), клиническая оценка вегетативных нарушений, выявление преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы с расчетом индекса Кердо, оценка прогноза комы по неврологическим симптомам по Шахновичу А.Р. (1981) и определение степени седации. Это должно обеспечить многоуровневый подход к тактике ведения данной категории больных. Данные расчетные формулы просты, доступны в клинической практике и должны использоваться в практическом звене в виде алгоритма оценки состояния нервной системы.

2. При развитии уремической энцефалопатии, СЭИ и СПОН наиболее эффективными в лечении являются комбинированные методы экстракорпоральной гемо- и лимфокоррекции: ГД применяется как основная базисная терапия при ОПН; для элиминации токсических низкомолекулярных веществ и МСМ необходима комбинация ГД и ГС; при некорригируемом СЭИ и нарастании СПОН - комбинация ГД, ГС и JIC, которые, снижая токсичность по всем фракциям, значительно улучшают неврологическую симптоматику и клиническое течение заболевания.

3. При клиническом развитии предотечного состояния, интерстициаль-ного отека мозга и легких у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, эффективна комбинация ГД и УФ, а при развитии отека мозга и легких - изолированная ультрафильтрация: после предварительного введения маннитола (1 г/кг массы тела) проводится экстракорпоральная коррекция, после которой во избежание синдрома рикошета трансфузируется 200 мл 1020% раствора альбумина или концентрированной плазмы.

4. В комплексное лечение неврологических расстройств у родильниц с гестозом, осложненным кровопотерей и ОПН, для коррекции гипоксии смешанного генеза наряду с общепринятой тактикой эффективно использование плазмозаменителя с газотранспортной функцией перфторана, а для управления гемопоэзом - рекомбинантного эритропоэтина по 20 - 40 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до целевого уровня гематокрита 30-35%.