Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Острая декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: характреристика больных, эффективность натрийуретического пептида уларитида

(\

На правах рукописи

Юровский Артем Юрьевич

ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАТРИЙУ РЕТИЧЕ СКОГО ПЕПТИДА УЛАРИТИДА

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

003492931

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Российского университета дружбы народов

Научные руководителя: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Валептип Сергеевич Моисеев

доктор медицинских наук, профессор

Жанна Давидовна Кобалава

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Игорь Семенович Явелов

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Владимирович Чельцов

Ведущей организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационного с ийском университете дружбы

народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61; Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан^

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Павел Петрович Огурцов

Защита состоится

в 13 часов на заседании

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сердечная недостаточность (СИ) является актуальной проблемой в связи с увеличением доли страдающих этим заболеванием в мировой популяции и их неблагоприятным прогнозом (пятилетняя выживаемость ниже 50%) (Boggs W.,

2007), ухудшением качества жизни, и увеличением материальных затрат, связанных с данной патологией в целом (Gheorghiade М., 2005).

Сердечная недостаточность, в основном, является патологией пожилого и старческого возраста: среди лиц старше 65 лет распространенность ее достигает 10% (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000), а бессимптомная дисфункция левого желудочка выявляется в 4 раза чаще (Vivo R., 2009,).

В связи с этим проводится большое число различных по объему и целям клинических исследований, получен большой объем объективного статистического материала по данной патологии. Однако реальных изменений в проблеме практически нет: до 16% больных с СН (Keough-Ryan Т., et al., 2005), прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации СН, через месяц вновь обращаются за медпомощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает трети.

Наличие СН накладывает серьезные ограничения на качество жизни пациентов, сокращая переносимую физическую нагрузку. Летальность пациентов с СН пациентов составляет 10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев (Bhatia R., et al., 2006), пятилетняя выживаемость не превышает 50% при применении самых современных методов лечения и обследования (Schaufelbergera М., Swedbcrga К., 2004).

В 2008 году были опубликованы переработанные и дополненные рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению СН. Выделены различные варианты острой СН (ОСН). Наиболее часто встречающейся формой ОСН является острая декомпенсация хронической СН (ОДХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

В большинстве случаев у пациентов с ОДХСН отмечается систолическая дисфункция (Mebazaa A., et al., 2007), однако около трети пациентов в момент госпитализации имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Фомин И.В., 2006), что свидетельствует о неоднозначности патологии и требует более глубокого исследования.

Наряду с непосредственным нарушением работы сердечно-сосудистой системы при СН поражаются и другие органы (Булатов В. А., Подзолков В. И.,

2008), в первую очередь почки (Явелов И. С., 2005). В настоящее время, например, широко обсуждается порочный круг кардиоренального синдрома (Кобалава Ж. Д., Дмитрова Т. Б., 2006) у больных с СН. Показано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца (Kontos М., et al., 2005), выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании явлений СН (Ronco М.,

2009), и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008).

Возможность ранней диагностики СН могла бы улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таким больным за счет раннего начала терапии (Ndrepcpa G., 2005). На роль диагностического маркера подходит мозговой

\

натрийуретический пептид (МНП) (Sackner-Bemstein J. D., 2005) и его N- терминальная часть (NT-проМНП) (Lukowucz Т., et al., 2005) в плазме крови, благодаря простоте выполнения и высокой прогностической ценности. Кроме того, в последнее время предлагается использование определения МНП с целью оценки кардиоваскулярного риска и тяжести СН у каждого конкретного пациента. (Clyde W. Y., 2005).

В настоящее время препараты на основе МНП используются в клинической практике для лечения больных с ОСН в качестве вазодилататоров. Наиболее известный из них является незиритид (Marco М., 2006). Однако имеются противоречивые данные о безопасности данного препарата. При метаанализе крупных исследований, включивших более 600 тысяч пациентов, продемонстрировано ухудшение функции почек на фоне лечения незиритидом (Topol Е., 2005).

Еще одним представителем данного класса является уларнтид (уродила-тин) - продукт расщепления предсердного натрийуретического пептида в почках. В клинических исследованиях у небольшого числа больных с декомпенси-рованной СН внутривенное введение уларитида значительно улучшало показатели центральной гемодинамики, увеличивало сердечный выброс (СВ), натрийу-рез и диурез, что способствовало быстрому улучшению состояния больных (Brookes L.,etal., 2005).

Цель исследования

Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, этиологию сердечной недостаточности и факторы, влияющие на ее декомпенсацию.

2. Изучить распространенность и степень нарушения функции почек и взаимосвязь с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, а также прогностическое значение почечных маркеров (креатинин, СКФмоки) для больных ОДХСН.

3. Изучить возможность определения уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (для оценки эффективности проводимого лечения и использования в качестве прогностического маркера) при сопоставлении с данными инвазивного исследования центральной гемодинамики.

4. Изучить эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретиче-ским эффектом уларитида у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и оценить влияние 24 часовой инфузии уларитида на отдаленную летальность.

Научная новизна

Определена клиническая характеристика больных с острой декомпенсацией ХСН, этиологические факторы СН и факторы, влияющие на ее декомпенсацию. Выявлено, что проявление первых прявлений СН приходится на относи-

телыю ранний возраст (65,2±8,4 года). Основным этиологическим фактором развития СИ является ишемичсская болезнь сердца (ИБС) (59%), а основной причиной декомпенсации ХСН является низкая приверженность к лечению (28%). Сохраненная фракция выброса левого желудочка выявлена у 31% пациентов с ОДХСН.

Изучено функциональное состояние почек за время госпитализации у больных с ОДХСН. Показано, что нарушение почечной функции при поступлении в стационар выявляется у 69% больных. На фоне проводимой стандартной терапии ухудшение почечной функции (нарастание уровня креатинина на 26,5 ммоль/л за время госпитализации) наблюдается у 31% больных. Выявлена корреляционная связь уровней креатинина и СКФМо№ с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.

Выявлена корреляционная зависимость уровня ЫТ-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности с данными ин-вазивпого исследования центральной гемодинамики (в частности между исходными уровнями ДЗЛА и МТ-проМНП (г=0.62, р<0,05) и СИ и Ж-про МНП (г= -0.41, р<0,05). При оценки корреляционной связи в динамике отмечена сочетаемость изменений уровня Ш-проМНП со значениями СВ (гл 6 чка ш,фЛ„„= -0,36, р<0,05; гд 24 часа Ш1фуз„„=-0,38, р<0,05) и ДЗЛЛ (гд6 чоса к„фя„„= 0,58, р<0,05; г4 24 ,аса ш,фузия=0,6, р<0,05).

Продемонстрирована высокая эффективность кнфузии препарата с вазо-дилататорными свойствами на основе МНП - уларитида - у больных с ОДХСН. Отмечено его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики с уменьшением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛЛ) и увеличением СВ. Показано, что уларитид является безопасным препаратом для лечения больных с ОДХСН.

Практическая значимость

Определены причины и факторы декомпенсации ХСН, а также сроки ее развития. Основной причиной ОДХСН является низкая приверженность больных к лечению (оцененная по опроснику Мориски-Грина).

Показана связь систолической дисфункции ЛЖ с показателями фильтрационной функции почек (СКФщжо, креатинин) и продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для определения прогноза больных ОДХСН.

Продемонстрирована связь показателей центральной гемодинамики с уровнем ИТ-проМИП и показана целесообразность определения его уровня для оценки эффективности проводимого лечения.

Применение препарата на основе МНП - уларитида - у больных с ОДХСН приводит в относительно короткие сроки к улучшению гемодинамических показателей и не вызывает значительных побочных реакций. Свидетельств об ухудшении функции почек (нарастании уровня креатинина и снижения СКФМШШ) при инфузии уларитида у больных с ОДХСН получено не было.

Внедрение в практику

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедр факультетской терапии и

пропедевтики внутренних болезней РУДН, а также в практической деятельности ГКБ № 64 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным этиологическим фактором, приводящим к сердечной недостаточности, является ишемическая болезнь сердца (59%), а самой частой причиной декомпенсации СН в популяции служит низкая приверженность пациентов к лечению (1-3 балла по опроснику Морриса-Грина) (28%). У 31% пациентов декомпенсация СН возникает на фоне сохраненной систолической функции левого желудочка.

2. Почечная дисфункция широко распространена среди пациентов с ОДХСН (69% на момент госпитализии в связи с ОДХСН). Ухудшение функции почек на фоне проводимой стандартной терапии (нарастание уровня креатинина на 26,5 ммоль/л за время госпитализации) наблюдается у 31% больных. Имеется корреляционная связь уровней креатинина и СКФМоы> с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.

3. Уровень ОТ-проМНП отражает характер нарушений показателей центральной гемодинамики (ДЗЛА и СВ) (ДЗЛА гд 6 ,аса и„фумв= 0,58, р<0,05; г4 и часа ин. фузии=0,6, р<0,05 И СВ Гд 6 часа "0,36, р<0,05; ГД 24 часа и.чфу1ии=-0,38, р<0,05), в связи с чем данный маркер может рассматриваться как неинвазивная альтернатива установки катетера Сван-Ганца и служить служить контрольным показателем эффективности проводимой терапии у этих пациентов.

4. Препарат на основе натрийуретического пептида уларитид является эффективным терапевтическим агентом с вазодилататорным эффектом у пациентов с ОДХСН, улучшающим показатели центральной гемодинамики, снижающим внутригоспитальную и полугодовую летальность. Инфузия натрийуретического пептида уларитида в течение 24-х часов пациентам с ОДХСН не приводит к ухудшению функции почек.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов 21 октября 2009 г. Основные положения диссертации доложены на V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, на конгрессе Российского национального конгресса кардиологов, и на научно-практических конференциях сотрудников ГКБ № 64 г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (литературный обзор, методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте содержится 31 таблица и 9 рисунков. Список литературы содержит 153 источников, из них 61 - на русском и 92 - на иностранных языках.

Содержание работы Общая характеристика больных

Работа выполнена на базе 1 реанимационного отделения и кардиологических отделешм ГКБ № 64 г. Москвы. В исследование включено 196 больных острой декомпенсацией ХСН в возрасте от 55 до 85 лет (65,2±8,4 лет).

Критерии включения в исследование: наличие признаков ХСН в анамнезе, наличие одышки/удушья в покое или при минимальной физической нагрузке при поступлении в стационар, наличие рентгенологических признаков венозного застоя в легких. В исследование не включали пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и острым коронарным синдромом (ОКС), или перенесших ИМ в 4 недельный период до начала исследования, с острым миокардитом или констриктив-иым перикардитом. Общая характеристика включенных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, госпитализированных в связи с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточно-

сти

Показатель п=196

Возраст, лет 65,2±8,4

Мужчины, п (%) 134 (68%)

Гипертоническая болезнь, п (%) 128 (65%)

Сахарный диабет, п (%) 39 (20%)

Курение, п (%) 50 (25,5%)

Ожирение, п (%) 58 (29,5%)

Перенесенный ИМ, п (%) 107 (55%)

Фибрилляция предсердий, п (%) 52 (26,5%)

ХОБЛ, п (%) 72 (36,7%)

Анемия, п (%) 35 (18%)

Длительность ХСН, лет 4,2±1,7

ХСН (КУНА) до декомпенсации, и (%)

11 функциональный класс 9 (4,6%)

Шфункциональный класс 51 (26%)

IV функциональный класс 136 (69,4%)

Анемия, определенная как снижение гемоглобина в анализе крови менее 120 г/л, выявлена у 35 (18%) пациентов, при этом выраженное снижение гемоглобина (менее 90 г/л) выявлено у 10 (5%) пациентов.

К пациентам, отобранным для исследования эффективности уларитида, применялись дополнительные критерии включения (наличие симптоматической декомпенсированной сердечной недостаточности, развившейся в результате систолической дисфункции миокарда ЛЖ (ФВ)<40%), возможность проведения катетеризации правых отделов сердца) и исключения (гипертрофическая кардио-миопатия, тяжелая патология клапанов сердца, необходимость применения искусственной вентиляции легких, артериальная гипотония, шок и другие состояния, ограничивающие назначение вазодилататоров, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, тяжелые формы сахарного диабета, нефропатия, а так же исключались пациенты с выраженным ожирением).

Для изучения эффективности и безопасности натрийуретического пептида уларитида было отобрано 46 пациентов из числа больных, госпитализированных с клиникой ОДХСН и отвечающих дополнительным критериям для включения.

Лечение: всем больным проводилось стандартное лечение ОДХСН, включающее нитраты, диуретики и, при необходимости, инотропные препараты на фоне стандартного лечения ХСН (рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2005). Группа из 46 пациентов методом конвертов была разделена на 2 группы - основная группа (п=22) и группа контроля (п=24). Уларитид назначался пациентам основной группы в виде непрерывной 24-часовой инфузии в начальной дозе 7,5 нг/кг/мин с последующей титрацией дозы до 30 иг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.

Длительность наблюдения составила 6 месяцев.

Методы исследования.

Оценка клинического состояния больных проводилась с использованием общепринятых методов (сбор анамнеза, прицельный опрос с выяснением субъективной оценки самочувствия, осмотр с аускультацией сердца, легких, сосудов, измерение АД, ЧСС за минуту). Проводилось анкетирование для определения приверженности к лечению по опроснику Мориски-Грина (С. И. Гетман, А. Н. Куликов, 2009 г.), приверженными к лечению считались пациенты, набравшие 4 балла.

Степень тяжести ХСН оценивалась согласно критериям Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA):

Определение уровня NT - проМНП проводилось методом иммунофер-ментного анализа (набор Biornedica) в ЭДТА-плазме крови. Уровень NT -проМНП в плазме крови определяли в группе лечения (п=46) исходно и в динамике через 6 и 24 часа после начала лечения.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФМПВ[), мл/мин/1,73м2) рассчитывалась по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD (Levey A. S., et al., 1999)

Почечная функция считалась нарушенной при величине CK<Í>mdrd <90 мл/мин/1,73м2.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) с допплеровским исследованием выполнялось в режимах М-, В- и импульсно-волновом допплеровском, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ на ультразвуковом аппарате VI-VID-7 фирмы «General Electrics» (США) датчиком 3,5 Мгц проводилось всем пациентам при поступлении и в день выписки из стационара, где определялась ФВ ЛЖ.

Пациентам, отобранным для исследования безопасности и эффективности уларитида, проведена катетеризация правых отделов сердца с катетером Сван-Ганца. Показатели инвазивной гемодинамики (ДЗЛА, давления в легочной артерии (ДЛА), СВ и сердечного индекса (СИ)) определяли исходно (непосредственно перед инфузией), через 1 час, 6 и 24 часа после начала инфузии исследуемого препарата, а также через 2 часа после прекращения инфузии.

Оценивалась динамика самооценки состояния пациента с использованием 6 бальной шкалы оценки состояния и одышки (ссылка): исходно (непосредственно перед началом инфузии), через 6 и 24 часа, оценивалось общее самочувст-

вие пациента и степень одышки, которая сравнивалась с оценкой состояния пациента врачом.

Статистический анализ производился с использованием пакета программ Statistica 6,0 и SPSS 16,0. Количественные непрерывные показатели проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса. В случаях, когда распределение отличалось от нормального (Гауссовского), показатели сравнивали методами непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни или Вилкоксона. Количественные непрерывные показатели с нормальным распределением сопоставляли с помощью критерия t Стьюдента. При этом данные представлены как M±SD.

Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия /2 Пирсона. Выявление факторов, наиболее тесно связанных с ухудшением почечной функции у пациентов с ОДХСН, проводилась с помощью многофакторного регрессионного анализа в модели логистической регрессии. Результаты считали статистически значимыми при значениях двустороннего р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение клинической характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

При анализе этиологии ХСН в общей группе наблюдения (п=196) отмечено, что ИБС являлась основным заболеванием у 116 (59%) больных (что согласуется с данными, опубликованными в регистрах по изучению проблемы острой декомпенсации СП (ОДСП) -ADHERE, EUROHF, OPTIMIZE-IIF), ГБ - 37 (19%), дилатационная кардиомиопатия (ДКМГТ) - 26 (13%). У 10 (5%) пациентов основной патологией являлась тяжелая анемия. У небольшого количества больных 4 (2%) ХСН была связанна с различными пороками сердца. У 4 (2%) этиологию ХСН уточнить не удалось (Рис. 1).

Следует отметить, что в качестве этиологии СН рассматривался только основной диагноз, в то время как у определенного количества больных имели место конкурирующее заболевания. В частности, ГБ как сопутствующая патология, в основном у больных ИБС, встречалась у 48% больных. По результатам вышеупомянутых исследований ГБ встречается от 53 до 72% случаев.

Рисунок 1. Этиология сердечной недостаточности у больных с ОДХСН

При изучении причин и факторов, способствовавших декомпенсации ХСН, отмечено, что наибольшее значение имели несердечные (не связанные с заболеваниями сердца) факторы - 131 (69%), при этом самой частой причиной декомпенсации ХСН в обследованной нами группе явилась недостаточная приверженность лечению 55 (28%) (в нее вошли пациенты, набравшие при анкетировании по опроснику Мориски-Грина менее 4 баллов).

Вторыми по частоте при декомпенсации ХСН с незначительной разницей следуют факторы, обусловленные нарушением диеты: злоупотребление алкоголем 25 (13%) и перегрузка объемом 22 (11%). Так же важной причиной развития декомпенсации ХСН является анемия 10 (5%).

Среди сердечных причин, приведших к ОДХСН всего в 61 (31%) случаев, наибольшее значение имело повышение АД 29 (15%) (что несколько ниже литературных данных (Bogdanova S. М., 2008) в связи с общей низкой долей кардиаль-ных причин декомпенсации ХСН) и нарушения ритма 14 (7%). О КС приводил к декомпенсации ХСН в 18 (9%) случаев. По данным литературы основными причинами ОДХСН являются сердечные факторы (нарушения ритма, повышение

АД).

По данным авторов (Агеев Ф. Т., 2005; Долотов В.К., 2009), средний срок декомпенсации ХСН до госпитализации 5-11 дней, в то время как в настоящем исследовании средний срок от момента ухудшения (нарастания одышки) до госпитализации составил 13 суток, что, вероятнее всего, связано с поздней обращаемостью наших пациентов за медицинской помощью.

В обследованной популяции отмечается более пожилой возраст обследованных пациентов (65,2+8,4 лет) и более широкое распространение ИБС (59%), низкая приверженность к лечению пациентов (28%), что и обуславливает расхождение наших статистических данных с данными литературы.

Анализ терапии на догоспитальном этапе (основанный на анализе медицинской документации, представленной пациентом) показал высокую частоту назначения основных лекарственных групп для лечения кардиальной патологии на амбулаторном этапе в сочетании с низкой частотой применения препаратов пациентами (оцененной по данным анкетирования приверженности к лечению) (таблица 2).

Таблица № 2

_Лечение СН на догоспитальном этапе_

Препарат % назначения препарата (п=196)

В-адреноблокаторы, п (%) 98 (50%)

Аспирин, п (%) 180 (92%)

Верапамил, п (%) 46(23%)

Верошпирон, п (%) 70 (36%)

Гипотиазид, п (%) 51 (26%)

Дигоксин, п (%) 53 (27%)

иАПФ, п (%) 162 (83%)

Кордарон, п (%) 38 (20%)

Нитраты длительного действия, п (%) 85 (43%)

Фуросемид, п (%) 167 (85%)

Среди всех обследованных пациентов среднее значение ФВ ЛЖ оказалось значительно сниженным - в среднем 31,7%, что говорит о значительной систо-

лической дисфункции. По данным ЭхоКГ нарушение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%) была выявлена у 135 больных (69%), при этом 85% из них имели ФВ ЛЖ .менее 35%. В остальных случаях СН, по-видимому, была обусловлена другими причинами.

В исследовании количество больных, перенесших ИМ (55%), значительно превышало данные ADHERE (31%), EUROHF (38%), OPTIMIZE-UP (23%), что, по-видимому, обусловило высокий процент пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (69%). Сохраненная ФВ ЛЖ отмечена в 31% случаев. По литературным данным систолическая дисфункция у пациентов с ОДХСН встречается от 46 до 50% случаев.

При поступлении в стационар всего 4% пациентов имели артериальную гипотензию (САД<90 мм рт. ст.), а основная часть нормальные (55%) или повышенные (41%) цифры АД. Эти результаты согласуются с данными литературы, где сообщается, что менее 8% больных поступают с САД< 90 мм рт. ст. (из них < 1% с клиникой кардиогенного шока). (Н.Ф.Плавунов, 2004)

Таким образом у больных, госпитализированных с клиникой острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, основными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца (59%), гипертоническая болезнь (19%) и дилатационная кардиомиопатия (13%). В 69% случае факторами декомпенсации сердечной недостаточности являются несердечные, чаще всего (28%) - недостаточная приверженность к лечению. Сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ ЛЖ>40%) выявляется у 31% больных. Большинство больных (55%) при поступлении имеют нормальный уровень артериального давления. Артериальная гипотония выявляется у 4% больных.

Изучение распространенности и степени нарушения функции почек у боль-пых с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

Проведенное исследование выявило высокую распространенность нарушения функции почек у больных с СН. Число больных со снижением расчетной СКФмияп менее 90 мл/мин/1,73 м2 достигло 69% случаев. При этом у 20% пациентов выявлена тяжелая и терминальная почечная недостаточность (СКФМШШ < 30 мл/мин/1,73м2), что несколько ниже данных регистра ADHERE, где встречаемость почечной дисфункции у больных с ОДСН достигает 30%.

В обследованной популяции у 31% пациентов отмечено прогрессирование почечной дисфункции за период госпитализации (повышение уровня креатинина в динамике > 26,5 мкмоль/л). При изучении клинико-демографической характеристики этой группы больных, отмечено, что пациенты с изначально повышенным уровнем креатинина были старше по сравнению с пациентами без ухудшения почечной функции (69,4 ± 13,1 лег против 64,2 ± 12,3 лет, р<0,01). Так же эти пациенты характеризуется более длительным анамнезом СН по сравнению с группой без ухудшения почечной функции (4,2+0,27 года против 2,7±0,31 лет, р<0,01).

В ходе исследования выявлена корреляционная связь уровней креатинина и СКФмоко с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.

О важности почечной дисфункции также свидетельствует повышение уровня внутригоспигальной смертности пациентов с динамическим ухудшением функции почек. Отмечено высокое значение нарушения функции почек как фактора риска госпитальной летальности - в группе с ухудшением функции почек

летальность составила 8,2% в сравнении с уровнем смертности в группе с сохраненной функцией почек - 5,3%, что в проведенном исследовании не явилось статистически достоверным, по-видимому, в связи с малым объемом выборки, но согласуется с данными различных авторов (Gardner R.S., et al., 2007).

Выявлены факторы, наиболее тесно связанные с ухудшением почечной функции у пациентов с ОДХСН, с помощью многофакторного регрессионного анализа в модели логистической регрессии. Отмечено, что предикторами ухудшения функции почек являются ГБ (beta 0,25, р<0,05), СД (beta 0,18, р<0,05), ожирение (beta 0,11, р<0,05). Из расчетов были исключены показатели, входящие в формулу расчета CKOmdrd-

Таким образом, почечная дисфункция широко распространена среди пациентов с ОДХСН (69%). Ухудшение функции почек на фоне проводимой стандартной терапии за время госпитализации наблюдается у 31% больных. Также выявлена корреляционная связь уровней креатинина и CK<I>mdrd с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.

Изучение сопоставимости значений уровня NT-проМНП с данными инвазивиого исследования центральной гемодинамики у пациентов с

ОДХСН.

Для изучения эффективности уларитида группа пациентов (п-46) с установленным катетером Сван-Ганца была разделена на тех, кому проводилась ин-фузия уларитида (п=22) и инфузия плацебо (п=24). Распределение осуществлялось случайно - методом конвертов. Исходная характеристика групп представлена в таблице № 3. Группы не отличались друг от друга по основным показателям.

Таблица 3.

Характеристика больных с ОДХСН._

Показатель Плацебо Уларитид

(п=24) (п=22)

Возраст, лет 64,3±17,6 64,5±13,5

Мужчины, п (%) 14 (58,3%) 12(54%)

Гипертоническая болезнь, п (%) 13 (54,2%) 11 (50%)

Сахарный диабет, п (%) 5 (20,8%) 4 (18,2%)

Курение, п (%) 4(16,7%) 4(18,2%)

Ожирение, п (%) 6 (25%) 6 (27,3%)

ИМ в анамнезе, п (%) 19(79,2%) 17(77,3%)

Фибрилляция предсердий 8(33,3%) 5 (22,7%)

ХОБЛ, п (%) 7 (29,2%) 8 (36,4%)

Анемия, п (%) 3 (12,5%) 4(18,2%)

Длительность ХСН (годы) 4,9±2,2 4,7±1,7

ФК ХСН (КУНА) до декомпенса-

ции, п (%)

II 1 (4,2%) 0 (0%)

III 6 (25%) 4(18,2%)

IV 17(70,8%) 18(81,8%)

СКФмогш, мл/мип/1,73м2 66,3+22,8 70,1±21,6

ФВ ЛЖ, % 31,6+12,4 30,9+11,4

При поступлении ФВ ЛЖ в группе уларитида и группе плацебо достоверно не различалась. При повторном измерении при выписке, на фоне лечения ула-ритидом ФВ ЛЖ достоверно увеличилась на 7,1% (р<0,05), в то время как в группе контроля существенно не менялась (рис. 2).

При поступлении При выписке

а Группа уларищца вагруппа палацебо

Рисунок 2. Характер изменения уровня ФВ ЛЖ в зависимости от группы лечения.

Также в группе уларитида отмечено достоверное снижение САД уже к 6 часу инфузии на 10,2% (р<0,05), в момент завершения инфузии снижение САД составило 11,3% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Через 2 часа после завершения инфузии у пациентов, получавших уларитид, сохранялась тенденция к снижению САД (Рис. 3). В группе плацебо уровень САД достоверно не менялся все время инфузии.

124,1

Исходно

119,2

+24 часа нГруппа палацебо

119,2 122,5

4-26 часов

+6 часов

и Группа уларитида

Рисунок 3. Динамика уровня САД в зависимости от группы лечения.

Уровни диастолического артериального давления (ДАД) и ЧСС достоверно в ходе исследования не менялись в обеих группах, хотя в исследовании 81-Ыив II отмечено снижение уровня САД, ДАД и ЧСС. Расхождение статистических данных, вероятно, обусловлено малым количеством обследованных паци-

ентов, хотя и в данном исследовании прослеживается тенденция к снижению ДАД и ЧСС.

При изучении параметров иивазивной гемодинамики выявлено, что в группе пациентов, получавших уларитид, уровень ДЗЛА снизился на 18,2% к 6 часу инфузии (р<0,05), в момент прекращения инфузии (через 24 часа) снижение ДЗЛА в группе уларитида достигло 32% (р<0,01). Через 2 часа после прекращения инфузии в группе уларитида сохранялось снижение уровня ДЗЛА на 26% относительно исходного значения (р<0,05) (Рис. 4). В группе плацебо также отмечалось недостоверное снижение уровня ДЗЛА к 6 часу инфузии на 12,9%, однако при дальнейшем наблюдении отмечена тенденция к нарастанию уровня ДЗЛА относительно 6 часа инфузии.

30 25,3

23 2

25" ЩЩътт 20'7 20,2

Исходно +6 часов +24 часа +26 часов

щГруппауларипща аГруппа пдлацеоо

Рисунок № 4. Динамика уровня ДЗЛА в зависимости от группы лечения.

Отмечено нарастание СВ на 14,3% (р<0,05) в группе уларитида к 6 часу инфузии, и сохранявшееся на всем ее протяжении и через 2 часа после ее прекращения. В группе плацебо отмечено недостоверное снижение СВ к 6 часу инфузии на 7,9%, и стабилизация на этом уровне до конца инфузии. После прекращения инфузии отмечено дальнейшее снижение СВ в группе плацебо до 13,1% (р<0,05) по сравнению с исходным (Рис. 5).

4,5 3 g 4 4,1 4

35' 3,5 ИИ -3,5 | 3,5 -j 3,3

i П Ш 1И , и

Исходно +6 часов +24 часа +26 часов

В Группа уларитцда шГруппа палацебо Рисунок № 5. Динамика уровня СВ в зависимости от группы лечения.

Полученные результаты согласуются с данными многоцентровых исследований. В исследованиях SIRIUS и SIRIUS 11 выявлен положительный эффект

внутривенной инфузии уларитида пациентам с ОДХСН с достоверным улучшением показателей центральной гемодинамики.

При исследовании динамики Ж-проМНП у больных с ОДХСН отмечалось недостоверное снижение уровня МТ-проМНП в группе контроля (на 9% к концу инфузии уларитида), в то время как в группе пациентов, получавших ула-ритид, выявлено значительное его снижение к 6 часу инфузии на 19%, достигшее 23,7% к концу инфузии (р<0,05), что соответствует данным различных авторов (ссылка).

Исходно + 6 часов +24 часа

□ Группа уллритцца вГ|>упп,1 поллцеоо

Рисунок № 6. Динамика уровня !ЧТ-ргоВМР в зависимости от группы лечения.

Положительная динамика СВ и ДЗЛА сопровождалась достоверным снижением уровня МТ-проМНП, что подтверждает возможность использования данного маркера для мониторинга лечения. В проведенном исследовании выявлена корреляционная связь между уровнем МТ-проМНП при поступлении и тяжестью нарушений центральной гемодинамики (для исходных значений ДЗЛА г=0.62, р<0,001, для СВ г= -0.41, р<0,01). Связь уровней ДЗЛА и СВ с уровнем МТ-проМНП сохранялась все время наблюдения (ДЗЛА гд 6 часа „„фузи„= 0,58, р<0,05; ГД24часаиифузии=0!6, р<0,05 И СВ Гд 6 часаинфузии= "0536, р<0,05; Гд 24 часа икфузии=" 0,38, р<0,05), и к концу инфузии составляла г=0,6, р<0,01 и г= -0,38, р<0,05 соответственно.

Таким образом, отмеченная сопоставимость тяжести нарушений центральной гемодинамики и уровня МТ-проМНП позволяет рассматривать данный метод в связи с малой инвазивностью и высокой информативностью альтернативой установке центрального катетера.

Эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретическим эффектом уларитида

После 6 и 24 часов инфузии в группе уларитида, отмечалось существенное изменение тяжести одышки по сравнению с группой плацебо, которое характеризовалось большинством пациентов как умеренное или существенное улучшение (но не достигшее статистически достоверного различия с исходными данными), тогда как в группе плацебо большинство пациентов характеризовало уровень одышки как прежний. В дальнейшем, при опросе после 24 часов инфузии, данная тенденция усилилась.

Частота побочных и нежелательных реакций при инфузии уларитида не отличалась от контрольной группы.

Самым частым побочным эффектом назначения уларитида/плацебо оказалось чрезмерное снижение АД (САД менее 90 мм рт ст) (9,1%), которое отмечалось через 4-12 час после начала инфузии препарата. Случаев выбывания паци-е1ггов в связи с гипотонией не было. При необходимости гипотония коррегиро-валась принятием пациентом положения с приподнятым ножным концом кровати. После приостановки инфузии на 15 минут уровень АД восстанавливался до исходного, после чего инфузия была продолжена у всех пациентов. Повторных эпизодов гипотонии не наблюдалось. Головная боль отмечалась у 2 больных и не требовала прекращения инфузии. Других побочных эффектов не наблюдалось.

Также проводился мониторинг почечной функции на фоне инфузии препарата. На фоне лечения уровень креатшшна п обеих группах достоверно не отличался от исходного уровня, (таблица № 5).

Таблица № 5.

Динамика уровня креатинина у пациентов с ОДХСН в зависимости от

группы лечения

Сывороточный креатинин (мг/дл) Плацебо п=24 Уларитид п=22

Исходный 110,5±36.8 109,1±30,8

24 ч 110,1±30,5 106,9+29,0

48 ч 120,6±42,2 116,б±41,9

72 ч 114,8+38,2 114,5±39,1

За время госпитализации было зарегистрировано 7 случаев ухудшения почечной функции (нарастание уровня креатинина на 26,5 мкмоль/л). В группе уларитида зарегистрировано 4 случая (18,2%), в группе плацебо 3 случая (12,5%). Различия между группами были недостоверными. При этом достоверной связи ухудшения функции почек со снижением САД получено не было.

Инфузия уларитида больным ОДХСН сопровождается недостовсоным снижением внутригоспитальной смертности на 8% и 19,7% в течение 6 месячного периода наблюдения (р<0,05).

Таким образом, препарат на основе натрийуретического пептида уларитид является эффективным терапевтическим агентом с вазодилататорным эффектом у пациентов с ОДХСН, улучшающим показатели центральной гемодинамики, снижающим внутригоспитальную и полугодовую летальность. Инфузия натрийуретического пептида уларитида в течение 24-х часов пациентам с ОДХСН не приводит к ухудшению функции почек.

Практические рекомендации

Рекомендуется более тщательный контроль за лечением пациентов с ХСН вне зависимости от уровня ФВ ЛЖ, направленный на усиление приверженности к лечению.

Рекомендуется проведение динамического мониторинга уровня креатинина и СКФ для своевременной коррекции схемы лечения у пациентов с ОДХСН.

Рекомендуется определение уровня ЫТ-проМНП у пациентов с ОДХСН дня определения тяжести СН, а также контроля эффективности проводимого лечения.

Уларитид рекомендуется для применения у больных с ОДХСН эффективность и безопасность инфузии натрийуретического пептида уларитида больным с ОДХСН, в связи с чем может быть рекомендован для лечения этих пациентов.

Выводы.

1. У больных, госпитализированных с клиникой острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, основными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца (59%), гипертоническая болезнь (19%) и дилатационная кардиомиопатия (13%). В 69% случае факторами декомпенсации сердечной недостаточности являются несердечные, чаще всего (28%) - недостаточная приверженность к лечению. Сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ ЛЖ>40%) выявляется у 31% больных.

2. Нарушение функции почек (СКФМом> < 90 мл/мин/1.73м2) выявляется у 69% больных госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. При этом тяжелая степень почечной недостаточности (СКФмоы) < 30 мл/мин/1,73м2) обнаружена у 20% больных, из них у 4% -терминальная стадия почечной недостаточности (СКФмовх> < 15 мл/мин/1,73м2). У 34% больных за время госпитализации наблюдается ухудшение почечной функции (повышение уровня креатинина в динамике > 26,5 мкмоль/л.).

3. Выявленная корреляционная связь уровня ЫТ-проМНП с показателями центральной гемодинамики (ДЗЛА и СВ) (ДЗЛА гд 6 часа „Кфузии= 0,58, р<0,05; гд 24 часа инфутн^ОД р<0,05 И СВ Гд б часа Ш)фузии= "0,36, р<0,05; Гд 24 часа инфузии^О^в, р<0,05) позволяет рассматривать данный маркер как неинвазивную альтернативу установки катетера Сван-Ганца и служить контрольным показателем эффективности проводимой терапии у пациентов с ОДХСН.

4. 24 часовая инфузия натрийуретического пептида уларитида у больных острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности сопровождается достоверным снижением ДЗЛА на 32%, увеличением сердечного выброса на 14,3% и ФВ ЛЖ на 7,1%, а также снижением уровня КТ-про МНП на 23,7%, снижением смертности на 19,7% в течение 6 месячного периода наблюдения. При назначении уларитида больным ОДХСН ухудшения почечной функции не наблюдалось.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мерай И. Клшшко-гсмодинамическая характеристика больных инфаркгом-миокарда с острой сердечной недостаточностью: потребность в инотропной терапии (Тезисы) / Мерай И., Буравлев М.Б., Юровский А.Ю., Е.П. Павлико-ва, Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С // Тезисы докладов V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 7-9. 12.2004.

2. Е. П. Павликова Особенности течения острого инфаркта миокарда в зависимости от уровня сывороточного креатинина и скорости клубочкозой фильтрации / Е П. Павликова , Г.К. Киякбаев, И.А. Мерай, А.Ю. Юровский, В.С.Моисеев // Материалы конгресса Российского национального конгресса кардиологов 18-20 октября 2005 г., стр.249.

3. Е. Pavlikova Prognostic importance of renal dysfunction in decompensated heart failure patients with acute decompensated heart failure / E. Pavlikova, Z. Kobalava, I. Merai, A. Yurovski, V. Moiseyev // European journal of heart failure, vol. 5, suppl. 1, Junc2006 Хельсинки 2006.

4. Павликова E. П. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики. Потребность в инотропной терапии./ Павликова Е. П., Мерай И., Юровский А.Ю., Буравлев М.Б., Тюлькина Е.Е., Моисеев B.C. // Вестник Российского университета дружбу народов. 2008, № 6, с. 16-21.

5. Мерай Hj\. Прогностическое значение Функционального состояния почек у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности./ И.А. Мерай, А.Ю. Юровский, Е.П. Павликова, М.А. Ефремовцева, B.C. Моисеев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(4) - с. 54-58.

Список сокращений ЭТ-проМНИ - N7 фрагмент мозгового натрийуретического пептида АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь ДАД - диастолнческое артериальное давление ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ДЛА - давление легочной артерии

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

МНП - мозговой натрийуретический пептид

ОДХСН - острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности

ОКС - острый коронарный синдром

ОСН - острая сердечная недостаточность

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СКФмоы) - скорость клубочковой фильтрации рассчитанная по уравнению

ФВ - фракция выброса ХОБЛ- хронический обструкгивный бронхит ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Юровский Артем Юрьевич (Россия): «Острая декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: характреристика больных, эффективность натрийуретического пептида уларитида»

Цель исследования: Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных. Обследовано 196 больных с острой декомпенсацией ХСН, 46 из них проведена суточная инфузия: 22 пациентам - уларитида, 24 - плацебо. Установлено, что у больных, госпитализированных с клинической картиной ОДХСН, основной причиной СН является ИБС (59%), у 69% пациентов ведущими, непосредственно приведшими к декомпенсации, факторами явились не сердечные, а самым частым - недостаточная приверженность к лечению - 28%. Частота развития ОДХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка отмечается в 31% случаев. Нарушение ПФ имеет высокое распространение у пациентов с ОДХСН и достигает 69%, а у 34% отмечается ухудшение ПФ за период госпитализации, что приводит к повышению летальности на госпитальном этапе. Непрерывная 24 часовая инфузия уларитида у больных ОДХСН приводит снижению ДЗЛА на 26%, увеличению сердечного выброса на 14,3% и ФВЛЖ на 7,1%, а также к снижению уровня NT-npo МНП. Инфузия уларитида сопровождается снижением внутригоспитальной смертности на 8% и на 19,7% после 6 месячного периода наблюдения, при этом не приводит к ухудшению функции почек. NT-проМНП является маркером тяжести СН и его определение в динамике может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии, что подтверждается наличием корреляционной связи NT-проМНП с параметрами центральной гемодинамики (ДЗЛА и СИ).

Yurovskiy Artcm Yurevich (Russia): Acute decompensated heart failure: patient's characteristic and efficiency of natriuretic peptide ularitide Research objective: to Study clinical, method and laboratory characteristics of patients with acute decompensated chronic heart insufficiency and to estimate efficiency natri-uretik peptide at these patients. 196 patients with acute decompensated CHD are surveyed, 46 from them daily infusion is spent: to 22 patients - ularitide, 24 - placebo. It is established that at the patients hospitalised with a clinical picture of ADCHF, main reason HF is CHD (59 %), at 69 % of patients the the main factors, that brings decompensation, were not heart, but - insufficient adherence to treatment - 28 %. Frequency of progress of ADCHD at the kept fraction of left ventricular injection fraction is marked in 31 % of cases. Infringement renal function has high distribution at patients from ADCHF and reaches 69 %, 34 % marked with deterioration renal function during hospitalisation that increase death rate in a hospital. Continuous 24 hour infusion of ularitide at heart sufïere ADCHD results to decrease on 26 %, to increase in heart injection at 14,3 % and PCWP on 7,1 %, and also in level decrease NT-proBNP. Infusion of ularitide is accompanied by decrease in intrahospital death rate on 8 % and on 19,7 % after 6 monthly periods of supervision, thus does not lead to deterioration of function of kidneys. NT-proBNP is a marker of weight HF and its definition in dynamics can be used for an estimation of efficiency of spent therapy that proves to be true presence of correlation communication NT-proBNP with in paramétrés central (PCWP and CI).

Подписало в печать 20.01.2010 Заказ № 3249 Тираж 120 экз.

Печать трафаретная. Типография "11-й ФОРМАТ' ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Сердечная недостаточность (СН) является актуальной проблемой в связи с увеличением доли страдающих этим заболеванием в мировой популяции и их неблагоприятным прогнозом (пятилетняя выживаемость ниже 50%) (Boggs W., 2007)1, ухудшением качества жизни, и увеличением материальных затрат, связанных с данной патологией в целом (Gheorghiade М., 2005)2.

Сердечная недостаточность, в основном, является патологией пожилого и старческого возраста: среди лиц старше 65 лет распространенность ее достигает 10% (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000)3, а бессимптомная дисфункция левого желудочка выявляется в 4 раза чаще4.

В связи с этим проводится большое число различных по объему и целям клинических исследований, получен большой объем объективного статистического материала по данной патологии. Однако реальных изменений в проблеме практически нет: до 16% больных с СН (Keough-Ryan Т., et al., 2005)5, прошедших стационарный курс лечения по поводу декомпенсации СН, через месяц вновь обращаются за медпомощью с той же проблемой, через 3 месяца количество повторных обращений достигает трети.

Наличие СН накладывает серьезные ограничения на качество жизни пациентов, сокращая переносимую физическую нагрузку. Летальность пациентов с СН пациентов составляет 10% за 30 дней и 20-40% за 6-12 месяцев (Bhatia R., et al., 2006)6, пятилетняя выживаемость не превышает 50% при применении самых современных методов лечения и обследования (Schaufelbergera М., Swedberga К., 2004)7.

В 2008 году были опубликованы переработанные и дополненные рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению СН8. Выделены различные варианты острой СН (ОСН). Наиболее часто встречающейся формой ОСН является острая декомпенсация хронической СН (ОДХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

В большинстве случаев у пациентов с ОДХСН отмечается систолическая дисфункция (Mebazaa A., et al., 2007)9, однако около трети пациентов в момент госпитализации имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (Фомин И.В., 2006)10, что свидетельствует о неоднозначности патологии и требует более глубокого исследования.

Наряду с непосредственным нарушением работы сердечнососудистой системы при СН поражаются и другие органы (Булатов В. А., Подзолков В. И., 2008)11, в первую очередь почки (Явелов И. С., 2005)12. В настоящее время, например, широко обсуждается порочный круг кардиоренального синдрома (Кобалава Ж. Д., Дмитрова Т. Б., 2006)13 у больных с СН. Показано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца (Kontos М., et al., 2005)14, выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании явлений СН (Ronco С., 2009)15, и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008)16.

Возможность ранней диагностики СН могла бы улучшить качество и увеличить продолжительность жизни таким больным за счет раннего

1 7 начала терапии (Ndrepepa G., 2005)". На роль диагностического маркера подходит мозговой натрийуретический пептид (МНП) (Sackner-Bernstein J.

1 R

D., 2005) и его N- терминальная часть (NT-проМНП) (Lukowucz Т., et al.,

2005)19 в плазме крови, благодаря простоте выполнения и высокой прогностической ценности. Кроме того, в последнее время предлагается использование определения МНП с целью оценки кардиоваскулярного

20 риска и тяжести СН у каждого конкретного пациента. (Clyde W. Y., 2005) .

В настоящее время препараты на основе МНП используются в клинической практике для лечения больных с ОСН в качестве вазодилататоров. Наиболее известный из них является незиритид (Marco

М., 2006) . Однако имеются противоречивые данные о безопасности данного препарата. При метаанализе крупных исследований, включивших более 600 тысяч пациентов, продемонстрировано ухудшение функции почек на фоне лечения незиритидом (Topol Е., 2005)22.

Еще одним представителем данного класса является уларитид (уродилатин) - продукт расщепления предсердного натрийуретического пептида в почках. В клинических исследованиях у небольшого числа больных с декомпенсированной СН внутривенное введение уларитида значительно улучшало показатели центральной гемодинамики, увеличивало сердечный выброс (СВ), натрийурез и диурез, что способствовало быстрому улучшению состояния больных (Brookes L., et al., 2005)23.

Цель исследования

Изучить клиническую, инструментальную и лабораторную характеристики больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и оценить эффективность натрийуретического пептида уларитида у этих больных.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую характеристику больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, этиологию сердечной недостаточности и факторы, влияющие на ее декомпенсацию.

2. Изучить распространенность и степень нарушения функции почек и взаимосвязь с тяжестью систолической дисфункции левого желудочка у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, а также прогностическое значение почечных маркеров (креатинин, CKOmdrd) Для больных ОДХСН.

3. Изучить возможность определения уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (для оценки эффективности проводимого лечения и использования в качестве прогностического маркера) при сопоставлении с данными инвазивного исследования центральной гемодинамики.

4. Изучить эффективность и безопасность вазодилататора с натрийуретическим эффектом уларитида у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и оценить влияние 24 часовой инфузии уларитида на отдаленную летальность.

Научная новизна

Определена клиническая характеристика больных с острой декомпенсацией ХСН, этиологические факторы СН и факторы, влияющие на ее декомпенсацию. Выявлено, что проявление первых прявлений СН приходится на относительно ранний возраст (65,2±8,4 года). Основным этиологическим фактором развития СН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (59%), а основной причиной декомпенсации ХСН является низкая приверженность к лечению (28%). Сохраненная фракция выброса левого желудочка выявлена у 31% пациентов с ОДХСН.

Изучено функциональное состояние почек за время госпитализации у больных с ОДХСН. Показано, что нарушение почечной функции при поступлении в стационар выявляется у 69% больных. На фоне проводимой стандартной терапии ухудшение почечной функции (нарастание уровня креатинина на 26,5 ммоль/л за время госпитализации) наблюдается у 31% больных. Выявлена корреляционная связь уровней креатинина и CKOmdrd24 с ФВ ЛЖ (г=-0,51, р<0,05; г=0,42, р<0,05) у пациентов с ОДХСН.

Выявлена корреляционная зависимость уровня NT-проМНП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности с данными инвазивного исследования центральной гемодинамики (в частности между исходными уровнями ДЗЛА и NT-проМНП (i=0.62, р<0,05) и СИ и NT-npo МНП (г= -0.41, р<0,05). При оценки корреляционной связи в динамике отмечена сочетаемость изменений уровня NT-проМНП со значениями СВ (гд 6 часа инфузии= -0,36, р<0,05; Гд 24 часаи1.фузии=-0,38, р<0,05) И ДЗЛА (Гдб часа инфузии= 0,58, р<0,05; Гд 24 часа инфузии-'0,6, р<0,05).

Продемонстрирована высокая эффективность инфузии препарата с вазодилататорными свойствами на основе МНП — уларитида - у больных с ОДХСН. Отмечено его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики с уменьшением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и увеличением СВ. Показано, что уларитид является безопасным препаратом для лечения больных с ОДХСН.

Практическая значимость

Определены причины и факторы декомпенсации ХСН, а также сроки ее развития. Основной причиной ОДХСН является низкая приверженность больных к лечению (оцененная по опроснику Мориски-Грина) .

Показана связь систолической дисфункции ЛЖ с показателями фильтрационной функции почек (CKOmdrd, креатинин) и продемонстрирована целесообразность динамической оценки функции почек для определения прогноза больных ОДХСН.

Продемонстрирована связь показателей центральной гемодинамики с уровнем NT-проМНП и показана целесообразность определения его уровня для оценки эффективности проводимого лечения.

Применение препарата на основе МНП - уларитида - у больных с ОДХСН приводит в относительно короткие сроки к улучшению гемодинамических показателей и не вызывает значительных побочных реакций. Свидетельств об ухудшении функции почек (нарастании уровня креатинина и снижения CKOmdrd) при инфузии уларитида у больных с ОДХСН получено не было.

Выводы.

1. У больных, госпитализированных с клиникой острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, основными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца (59%), гипертоническая болезнь (19%) и дилатационная кардиомиопатия (13%). В 69% случае факторами декомпенсации сердечной недостаточности являются несердечные, чаще всего (28%) -недостаточная приверженность к лечению. Сохраненная систолическая функция левого желудочка (ФВ ЛЖ>40%) выявляется у 31% больных.

•у

2. Нарушение функции почек (СКФмо1ш < 90 мл/мин/1.73м ) выявляется у 69% больных, госпитализированных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. При этом тяжелая степень почечной недостаточности (СКФмояо < 30 мл/мин/1,73м ) обнаружена у 20% больных, из них у 4% - терминальная стадия почечной недостаточности (СКФМОщ) < 15 мл/мин/1,73м2). У 34% больных за время госпитализации наблюдается ухудшение почечной функции (повышение уровня креатинина в динамике > 26,5 мкмоль/л).

3. Выявленная корреляционная связь уровня NT-проМНП с показателями центральной гемодинамики (давлением заклинивания легочной артерии и сердечным выбросом) позволяет рассматривать данный маркер как неинвазивный показатель контроля эффективности проводимой терапии у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

4. 24-часовая инфузия натрийуретического пептида уларитида у больных острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности сопровождается достоверным снижением давления заклинивания легочной артерии на 32%, увеличением сердечного выброса на 14,3% и ФВ ЛЖ на 7,1%, а также снижением уровня NT-npo МНП на 23,7%, снижением смертности на 19,7% в течение 6 месячного периода наблюдения. При назначении уларитида больным с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности ухудшения почечной функции не наблюдалось.

Практические рекомендации

Рекомендуется более тщательный контроль за лечением пациентов с ХСН с целью усиления приверженности к лечению.

Рекомендуется проведение динамического мониторинга уровня креатинина и расчетной СКФ для своевременной коррекции лечения у пациентов с ОДХСН.

Рекомендуется определение уровня NT-проМНП у пациентов с ОДХСН для определения тяжести СН, а также контроля эффективности проводимого лечения.

Натрийуретический пептид Уларитид может быть рекомендован для лечения больных ОДХСН в связи с положительным гемодинамическим эффектом и отсутствием полученных в работе данных об ухудшении почечной функции на фоне его инфузии.