Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Остеосинтез при переломах нижней челюсти с применением специальных фиксаторов

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ' ' ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЕЛЬ БАША Салех Емадеддин

УДК: 616.716.4-001.5-089.84

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СПЕЦІАЛЬНИХ ФІКСАТОРІВ

14.01.22 - Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів -1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Готь Іван Мирославович, завідувач кафедри хірургічної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти: доктор медичшіх наук, професор Рузін Геїшадій Пінхусович, завідувач кафедри хірургічної стоматології Харківського державного медичного університету

доктор медичних наук, доцент Вовк Юрій Володимирович,

завідувач кафедри хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Г алицького

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології

Захист відбудеться “¿5 у ” 1999 р. о // год. на засідаїші

спеціалізованої вченої ради 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м.Льзів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, мЛьвів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 99 р,

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з пріоритетних напрямків сучасної хірургічної стоматології є розробка нових ефективних методів лікування переломів кісток лицевого скелету, що пов’язано із значніш зростанням травматизму щелепово-лицевої ділянки та складністю лікування таких пошкоджень, серед яких перше місце займають переломи нижньої щелепи. Так, за літературними даними частота переломів нижньої щелепи становить від 60% до 90% (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Вернадский Ю.И., 1985; Александров Н.М. та співавт., 1986; Тимофеев A.A., 1998).

Об’єктивний аналіз традиційних методів лікування переломів нижньої щелепи показує, що вони не завжди можуть забезпечити сприятливі умови процесу кісткового зрощення і скорочення термінів лікування хворих (Уразалин Ж.Б., 1986; Степанов П.Е., 1988). Знання об’єктивних ознак характеру зміщення уламків та картини розподілу силових факторів в перерізі нижньої щелепи є обов’язковою умовою для правильного вибору способу лікування (Малевич O.E., Светловскнй A.A., 1995). Використання принципів біомеханіки та законів опору матеріалів дозволяє грунтовніше розробити методику лікувашія (Семенников В.И., Тюманок А.Н., 1983; Schiede ЇГР., Schmelzeisen R., Rahn В., 1996).

Сьогодні в Україні та за кордоном багато клініцистів відзначають, що велику роль в сучасній травматології відіграють оперативні методи лікування переломів нижньої щелепи, в основі яких лежить необхідність створення оптимальних умов для прискорення процесу остеорегенерації, що сприяє ефективній реабілітації хворих (Вернадский Ю.И., 1986; Лазаревич JI.B., 1989; Franc C., 1997). Тому перспективні»! на даний час вважається застосування компресійного металоостеосиптеза (Осипян И.А., 1983; Панов Л.А., 1987; Сабиров P.C., 1987;LabitzkeR., 1995).

Як прототип для наших досліджень використаний П-подібний фіксатор, який був запропонований А.Л.Яновським (1976).

Отже, різноманітність та важкість пошкоджень щелепово-лицевої ділянки, а також широке коло питань клінічного та теоретичного характеру, що потребують свого вирішення при лікуванні переломів нижньої щелепи із застосуванням спеціальних пристроїв, зумовлює актуальність розробки даної теми.

Зразок роботи з пауковимп програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (№ Держреєстрації 02010793). У роботі вивчено питання остеогенезу після травматичного пошкодження нижньої щелепи.

Мета дослідження покращити ефективність хірургічного лікування хворих з травматичними зламами нижньої щелепи за допомогою запропонованих компресійних фіксуючих пристроїв.

Задачі дослідження:

1. Розробити пристрій для компресійного остеосинтезу відламків нижньої щелепи, інструмент для його виконання та дати фізичну модель розробленого методу.

2. Встановити показання та протипоказання до... застосування розробленого способа металоостеосшггезу при переломах нижньої щелепи.

3. Підтвердити перспективність компресійного металоостеосшггезу, як методу, який дозволяє у відносно короткі терміни при одночасній репозиції і компресії отримати кращі естетичні та функціональні результати.

4. Провести порівняльну оцінку результатів лікування хворих з переломами нижньої щелепи швом кістки поліамідною ниткою та розробленими металевими фіксаторами.

5. Розробити рекомендації та впровадити у практику системи охорони здоров’я хірургічного методу лікування хворих з переломами нижньої щелепи із застосуванням чотирилапкових (Х-подібних) і трилапкових (У-подібних) наметних металевих фіксаторів.

Наукова новизна одержаних результатів, На основі створеного та апробованого нами пристрою для фіксації відламків нижньої щелепи показано, що його конструкція дає можливість попередити зміщення відламків по горизонталі та вертикалі. Даний метод значно полегшує техніку і скорочує тривалість операції. Розроблено фізико-механічну модель, яка адекватно відображає функцію нижньої щелепи, дає можливість провести аналіз внутрішніх силових факторів у нижній щелепі та у конструкціях металевих фіксаторів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено набір фіксуючих пристроїв та загинаючо-ущільшоючі щипці для їх виконання, які забезпечують надійний остеосинтез нижньої щелепи при її зламах. Використання розроблених фіксаторів, інструментарію та методів остеосинтезу дозволяє поліпшити якість та підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з переломами нижньої щелепи. Післяопераційний період у хворих проходить без суттєвих ускладнень, причому скорочується термін перебування у стаціонарі. Аналіз результатів лікування накістними фіксаторами із нержавіючої сталі марки ГХ18Н9Т (ТОСТ 1-452-79) підтвердив високу біологічну індиферентність цього матеріалу. Побудована фізико-механічна модель функціонування нижньої щелепи та отримані на її основі розрахункові формули ефективно застосовано для обчислення деформаційно-силових параметрів фіксуючих пристроїв при компресійному остеосинтезі нижньої щелепи.

з

Особистий впесок здобувана. Всі результати, що складають основний зміст дисертаційної роботи, отримані автором самостійно. У публікаціях, написаних у співавторстві, дисертантові належать: розробка методики проведення операцій остеосинтезу нижньої щелепи з використанням спеціальних пристроїв, створення фізичної моделі розрахунку силових параметрів металевих накістних фіксаторів при компресійному осггеосинтезі, проведення рентгенологічних, остеометричних та реографічних досліджень. У клінічних умовах дисертантом прооперовано 45 хворих.

У процесі виконання роботи постійну консультативну допомогу з питань побудови фізико-механічної моделі функціонування нижньої щелепи та розрахунків силозих параметрів накістних металевих фіксаторів надавали кандидати фізико-математичних наук, старші наукові співробітники

В.І.Громовик та Є.Г.Іваник.

Апробація результатів дисертації. Основні результати наукових досліджень по дисертаційній роботі доповідались на Міжнародній науковій конференції “Сучасні проблеми стоматології”, присвяченій 20-річчго кафедри дитячої стоматології ЛДМУ (Львів, 1996 р.), засіданні Асоціації стоматологів Львівищни (Львів, 1997 р.), науково-практичному семінарі “Нові методики та технології в стоматології” (Львів, 1997 р.), Всеукраїнсьхій науково-практичній конференції “Актуальні питання стоматології (Одеса, 1997 р.), Ювілейній конференції присвяченій 60-річчю кафедр госпітальної хірургічної стоматології і щелепово-лицевої хірургії та госпітальної терапевтичної стоматології Московського медичного стоматологічного інституту (Москва, 1997 р.), 1-й Республіканській конференції “Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии” (Київ, 1998 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології в стоматології” (Львів, 1998 р.).

В цілому дисертаційна робота доповідалась на науковому семінарі Асоціації стоматологів Львівщшш (Львів, 1999 р.), семінарі кафедри хірургічної стоматології Львівського державного медичного університету ім.Д.Галицького (Львів, 1999 р.), засіданні Проблемної комісії стоматологічного факультету ЛДМУ (Львів, 1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукових роботи, в тому числі 7 статей у ліцензованих журналах, 2 статті у збірнику наукових праць, 12 робіт у матеріалах і тезах конференцій та одержано 2 патенти України на винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці машинописного тексту. Складається зі вступу, семи основних розділів, один з яких присвячено огляду літератури, висновків, списку використаної літератури, до якого входять 231 робота вітчизняних та закордонних авторів, додатку, який містить акти впровадження (5). Робота ілюстрована 47 рисунками, 7 таблицями, 8 виписками з історії хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріали та методи дослідження

Виконання поставлених завдань здійснювалась при допомозі побудованої моделі визначення внутрішніх силових факторів, що виникають в нижній щелепі, на основі структурного, кінематичного і силового аналізу її фізіологічного функціонування. Складено систему рівнянь статики для визначеній реакції опор висково-нижньощелепового суглобу. Визначено внутрішні силові фактори в цій системі, яка моделюється складеною балочною конструкцією прямокутного перерізу. Для процесу функціонування нижньої щелепи прн фізіологічних рухах встановлено найнебезпечні перерізи і точки в кістковій тканині, де можливе виникнення граничного напруженого стану. За допомогою формул теорії статично визначених балочних систем, розраховано напруження при конкретних числових значеннях, які відповідають реальним розмірам щелепи дорослого. Виконано розрахунок внутрішніх силових факторів, що виникають в розроблених X- та У-подібних накістних фіксаторах під впливом зовнішньої дії з боку нижньої щелепи. Викладено підхід до розв’язання задач деформування стрижневих елементів, які моделюють роботу металевих фіксаторів. Проведено числові розрахунки визначення оптимального перерізу двох модифікацій фіксаторів, що знаходяться під впливом зовнішніх СШІ з боку нижньої щелепи, яка здійснює основні фізіологічні рухи.

Клінічний матеріал базується на хірургічному лікуванні та спостереженнях після операції двох груп - 70 хворих з переломами нижньої щелепи, яким зроблено 82 остеосинтеза нижньої щелепи. Основна група - 45 хворих, яким виконано 54 операції з використанням розроблених нами металевих накістних фіксаторів. Контрольна група складала 25 осіб, яким зроблено 28 операцій - остеосинтез з використанням поліамідної нитки.

Порівняльна оцінка результатів лікування проведена на підставі даних клінічного, рентгенологічного, ультразвукового та реографічного досліджень.

Клінічні дослідження хворих проводили загальноприйнятими способами. Рентгенографія нижньої щелепи виконана у двох проекціях (пряма та бокова), ортопантомографія до і після лікування.

Для оцінки стану кісткового мозолю у лінії перелому застосовували ультразвукову остеометрію. Використовували діагностичний прилад “Ехоостеометр - ЗОМ-ОІ-ц”. Остеометрію проводили методом абсолютних вимірювань сумарного часу за загальноприйнятими методиками (Логиновой

Н.К., 1989). Досліджували в динаміці швидкість проходження ультразвукового імпульсу на хворому боці нижньої щелепи до операції, через 7,21, 90, 180 діб після остеосинтезу. Досліджено 50 неускладнених переломів нижньої щелепи. Хворі були поділені на 2 групи: 1-а група - хворі, яким застосовано

металоостеосинтез (n = 25); 2-а група - хворі, яким застосовано шов кістки поліамідною ниткою (п = 25). '

Для одержання середніх величин показників ультразвукової остеометрії, які вивчаються, встановлена середньостатистачна норма, яка дорівнює 3118±76 м/с на 25 практично здорових добровольцях у віці 18-45 років.

Вивчення регіонарного кровообігу проводили за допомогою реографа Р4-02. Запис реограм виконаний по загальноприйнятому способу реєстрації біполярним методом. Реограми в контрольній (п=25) та основній (п=25) групах хворих записували за день до операції, на 21 день і через 3 та 6 місяців після операції. Для розшифровки реограм використовували якісний та кількісний аналізи, згідно рекомендацій А.А.Прохончукова (1980).

Результати проведених досліджень були піддані статистичній обробці. Визначення достовірності різниці отриманих результатів проводили за тестами Ст’юдента та Фішера через комп’ютерну програму медико-статистичних обчислень InStat GraphPad Software, 1993.

РЕЗУЛЬТАТИ ТЕОРЕТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Теоретичні дослідження включали побудову фізичної моделі розрахунку силових параметрів металевих фіксаторів при компресійному остеосинтезі відламків нижньої щелепи. З метою пошуку оптимальних конструктивних вирішень стосовно форм фіксаторів, одержання вихідних даних для розрахунку силових факторів, які в них виникають, нами проведено структурний, кінематичний та силовий аналіз функціонування нижньої щелепи.

Внаслідок симетрії розглянуто одну з частин нижньої щелепи, яку будемо представляти як балку прямокутного перерізу, однорідну у відношенні матеріалу, але не як монолітний стержень. Вона складається з двох основних частин, які відповідають гілці та тілу нижньої щелепи, довжину яких відповідно позначимо /, та !п. Пов’яжемо з нею систему декартових координат, початок якої розмістимо в кульовому шарнірі. Нижня щелепа знаходиться в статичній рівновазі під дією сил скорочення м’язів, прикріплених до нижньої щелепи, реакції опори висково-нижньощелепового суглоба та реакції зубів-антагоністів верхньої щелепи.

Модель нижньої щелепи при силовому аналізі зображено у вигляді розрахункової схеми на рис. 1.

Рис. 1. Розрахункова схема визначення внутрішніх силових факторів в нижній щелепі.

Отже, всі зовнішні силові фактори, що діють на систему, яку розглядаємо с такі:

Rc- реакція опори висково-нижньо щелепового суглоба;

R.- вертикальна реакція шарнірно-рухомої опори;

Н2- горизонтальна реакція шарнірно-рухомої опори;

F, - зосереджена сила в прольоті довжини //, розміщена на віддалі І, від суглобового паростка, внаслідок скорочення вискового (m. temporalis) м’яза; Fm - сила, внаслідок скорочення жувального (т. masseter) м’яза;

F - сила, внаслідок скорочення внутрішнього криловидного м’яза (ш. pterygoideus medialis);

qz - рівномірно розподілене навантаження на ділянці довжиною Іи, яке адекватне реакції зубів-антагоністів верхньої щелепи та сила внаслідок скорочення м’язів опускачів нижньої щелепи.

Оскільки стержень мас вісь у вигляді ламаної, що складається з прямолінійних ділянок, то для кожної з них приймається своя система координат, і тому злам є границею ділянок з різними аналітичними виразами внутрішніх зусиль. При цьому ділянка І відповідає гілці, а ділянка II - тілу нижньої щелепи. Внутрішні силові фактори, розподілені по поперечному перерізу, можуть бути приведеш до цешру ваги і, таким чином, замінені головним вектором і головним моментом, тому в межах кожної прямолінійної ділянки будуть діяти нормальна та поперечна сили і згинний момент (і=І,1І). із рівнянь рівноваги (статики) знаходимо ве-

личини реакцій в’язей суглобового паростка та підборіддя, в які входять параметри Kt і Kt, що характеризують співвідношення між плечами складових нижньощелепного механізму. Проведено числове дослідження впливу цих параметрів, а також величини qz на вказану реакцію.

Після чисельних розрахунків одержимо: і?г=15,5кГ, /?с=145,ЗкГ, //2=-37,5кГ. Для клініки переломів нижньої щелепи ці величини визначають м’язеві зусилля та зусилля в головці суглоба.

Для обчислення внутрішніх сил в перерізах тіла та гілки нижньої щелепи застосовано метод перерізів (Филин А.П., 1975; Работнов ІО.ГІ., 1979; Писаренко Г.С., 1986). За отриманими розрахунковими даними побудовано епюри внутрішніх силових факторів п балочній системі, що моделює нижньощелепний механізм, на основі таких аналітичних виразів в різних ділянках нижньої щелепи: у верхній частині гілки

ЛГ(/) = - 140,3 кГ; <2у^ = - 37,6 кГ; Л/Дг,) - -37,6г;кГх мм; у нижній частині гілки

Лг(/) = -31,1кГ; =- 10,2 кГ; Л/'/)(г,) = -37,б7/+27,4('2; - ^кГхмм;

у тілі нижньої щелепи

ЛГ(//)=-37,5кГ;бУ/)=-1-2ІІ + 44, кГ;

ц) = \і5,5(1ц -2ц')-0,5(/я -гя)2]кГхмм.

Встановлено, що для крихкого матеріалу, яким є матеріал кістки щелепи, при статичних навантаженнях максимальний рівень напружень досягається в ділянці кута нижньої щелепи (2 кг/мм2), де вони можуть досягати близьких до граничних значень.

Наступним кроком в побудові комплексної моделі функціонування нижньої щелепи при компресійному мсталоостеосинтезі є розрахунок силових параметрів в різних модифікаціях фіксуючих пристроїв: зокрема, розглянуто чотирилапкові (Х-подібні) та трилапкові (У-подібкі) металеві накістні фіксатори. Основна вимога до конструкцій - запобігти зміщення уламків щелепи та провести їх компресію, з врахуванням міцності та пружності для нормального функціонування щелепи. Із стержнів, які зазнають розтяг-стиск, згин чи кручення, можна комбінувати різноманітні стержневі системи. На основі розрахункових формул опору матеріалів рамних конструкцій отримано величини максимальних за абсолютною величиною значень внутрішніх силових факторів в поперечних перерізах металевих фіксаторів, які є основою при розрахунку даних систем на міцність.

За отриманими числовими даними здійснено розрахунок фіксаторних вузлів на міцність, метою якого є визначення оптимального діаметра, при якому стержень з даного матеріалу здатний витримати прикладені навантаження. Перевірка умов міцності проводилась по відношенню до поздовжніх сил (міцність на розтяг-стиск), до крутячого момента, щодо згинної деформації, та зсувних силових факторів. Вибравши серед отриманих значень діаметра кругового поперечного перерізу максимальне з них, встановлюємо допустимий діаметр у відношенні до довільного виду

напружень. З проведеного аналізу випливає, що найбільший силовий вплив на фіксаторний вузол виявляють згинні моменти; різниця допустимих величин діаметрів круглого поперечного перерізу в прольотах нижньощелепної кістки є незначною. Трилапкова модифікація фіксатора передбачає дещо більший діаметр поперечного перерізу. Визначено два основні параметри: місце розташування тієї чи іншої модифікації фіксатора відносно перерізу нижньої щелепи, де стався її злам, та глибину введення його лапки в кісткову тканину. Встановлено, що діаметр лапки накістного фіксатора не повинен перевищувати 0,1 товщини відламків нижньої щелепи, а заглиблення його лапок в кістку має бути не більше п’яти їх діаметрів.

На основі проведених теоретичних досліджень та виконаних числових розрахунків розроблено методичні рекомендацій для їх застосування в клінічній практиці.

Одним із завдань проведених досліджень було розробка пристроїв для компресійного остеосинтезу відламків нижньої щелепи та інструмент для його виконання.

Нами запропоновано новий метод хірургічного лікування переломів нижньої щелепи. Він полягає у проведенні компресійного остеосинтезу з використанням створених нами X- та У-подібних накістних металевих фіксаторів (Патент України на винахід №18209А).

Рис. 2. Схематичне зображенім X- та У-подібних накістних фіксаторів.

Х-подібний фіксатор для остеосинтезу складається з 4-х плечей (1,2,3,4) і 4-х лапок (5,6,7,8). Плечі виконані зі згином і розміщені під кутом 45°, 90°, лапки до площини під кутом 45° і 90° у співвідношенні 1:1 (рис.2 а).

У-подібний фіксатор для остеосинтезу складається з 3-х плечей (1,2,3) і 3-х лапок (4,5,6). Плечі виконані зі згином і розміщені під кутом 45° та 135°, лапки до площини під кутом 45° і 90° у співвідношенні 1:1 (рис. 2 б).

РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

а

б

Для здійснення операції компресійного остеосинтезу нижньої щелепи запропоновано загинаючо-ущільнюючі щипці (Патент України на винахід №20354А), які використовують для згину лапок фіксаторів з внутрішньої сторони кістки.

Розроблено показання та протипоказання до застосування розглянутих накістних фіксаторів при хірургічному лікуванні зламів нижньої щелепи. Показаннями до застосування Х-подібних накістних фіксаторів є:

• вертикальні та косі переломи тіла та кута нижньої щелепи;

• переломи нижньої третини гілки нижньої щелепи;

• переломи тіла нижньої щелепи з частковим дефектом кісткової тканини.

Протипоказанням є:

• дрібноуламкові переломи нижньої щелепи;

• переломи гілки та суглобового паростка нижньої щелепи, де недостатньо губчатої речовини для розміщення лапок фіксатора.

Показаннями до застосування У-подібних накістних фіксаторів є:

• вертикальні переломи тіла та кута нижньої щелепи;

• переломи середньої та верхньої третини гілки та суглобового паростка нижньої щелепи;

• крупноуламкові переломи нижньої щелепи, а також в ділянках часткового дефекту кісткової тканини гілки та кута нижньої щелепи.

Протипоказанням є дрібноуламкові переломи нижньої щелепи, та високі переломи суглобового паростка.

Розроблені нами конструкції для фіксації кісткових відламків нижньої щелепи дозволили точно їх скласти та створити стабільну фіксацію при однобічних та двобічних зламах нижньої щелепи. Клінічно та рентгенологічно загоєння переломів нижньої щелепи проходило в звичайні терміни, без зміщення відламків, про що свідчить відсутність деформації щелепи та порушення прикусу. На контрольних рентгенограмах кісток не спостерігалось резорбції кісткової тканини, надлишкового або недостатнього її утворення в ділянці введення конструкції із нержавіючої сталі.

В результаті порівняльної оцінки досліджених методів остеосинтезу їх можна охарактеризувати, двома критеріями - нешкідливості (інертності матеріалу) та фіксуючої здатності.

Фіксуюча здатність остеосинтезу із застосуванням металевих фіксаторів добра, а при використанні поліамідної нитки недостатня, оскільки спостерігалось вторинне зміщення відламків, навіть незважаючи на додаткову фіксацію нижньої щелепи. Так, при остеосинтезі поліамідною ниткою додаткова фіксація застосовувалась у 95,0±б,0 % випадках, а при металоостеосинтезі - 13,3 ±8,0 % (в періоді розробки методики лікування).

Проведені контрольні рентгенографічні дослідження показали, що в групі хворих після компресійного металоостеосинтезу за допомогою розроблених накістних фіксаторів, зміщення відламків не спостерігалось; щілина перелому прослідковувалась у вигляді нечітко вираженої лінії або була повністю відсутня, а при остеосинтезі швом з поліамідної нитки щілина перелому визначається у вигляді лінії просвітлення, а в деяких випадках спостерігалось вторинне зміщення відламків. На 7-14 добу при застосуванні розробленого методу відмічалось правильне співвідношення відламків нижньої щелепи, щілина перелому незначно розширена у вигляді вузької нерівної лінії. Краї відламків нечіткі, розпливчасті, а при остеосинтезі швом кістки поліамідною ниткою спострегалось розширення щілини перелому за рахунок резорбції країв відламків. На 21-30 добу контури лінії переломів зовсім не прослідковувались, зливаючись один з одним. При остеосинтезі швом з поліамідної нитки в щілині перелому визначались окремі ділянки затемнення, рисунок кісткової тканини на кінцях фрагментів - нечіткий. В місцях створених отворів для поліамідної нитки інколи спостерігався остеопороз.

На рентгенограмі після компресійного остеосинтезу через 3-4 місяці в місці лінії зламу структура кістки мала вигляд грубих кісткових балок та оси-фікованих періостальних нашарувань. В місцях введеїшя лапок накістних фіксаторів резорбції кісткової тканини не відмічалось. При остеосинтезі швом з поліамідної нитки тільки через 6 місяців спостерігається аналогічна рентгенологічна картина.

На основі проведених клініко-рентгенологічних досліджень при різних методах фіксації, виявлено, що загоєння переломів нижньої щелепи після компресійного остеосинтезу X- та У-подібними накістними металевими фіксаторами проходить за рахунок первинного кісткового зрощення.

Порівняльний аналіз даних ультразвукової остеометрії показав, що у хворих, які лікувалися компресійним остеосинтезом, швидкість проходження ультразвуку, а отже й швидкість консолідації відламків на 2,3-4,9 % перевищувала відповідні показники у хворих, які лікувалися з використанням шва кістки поліамідною ниткою. Відмічена різниця спостерігалася з початку 3-го тижня після операції та до кінця спостержень на 6-му місяці. Результати ехоостеометричних досліджень наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Група хворих Терміни спостереженій до і після операції

До операції Через 7 днів Через 21 день Через 3 місяці Через 6 місяців

1-а група п=25 2116±94 р< 0,001 2367±134 р£0,001 р,> 0,05 2567±112 /?<0,01 р,< 0,01 2948±62 р> 0,05 р,< 0,001 309б±72 р>0,05 /?, <0,001

І1-а група п=25 2342±118 /?<0,001 /7,20,05 2495±106 0,01 Pi'zOfiS 2685±82 /7^0,01 р<0,001 2944±65 /?&0,05 р< 0,001

Примітка: 1-а група - металоостеосинтез;

ІІ-а група — остеосинтез швом кістки поліамідною ниткою; р - достовірність порівняно зі здоровою стороною;

Рі - достовірність порівняно зі стороною перелому.

Аналіз даних щодо динаміки середньої швидкості поширення ультразвукової хвилі дозволив виявити різницю в ході загоєння переломів нижньої щелепи в залежності від застосовуваного методу остеосинтезу у порівнянні з середньостатистичною нормою. Так, у вихідному періоді (після остеосинтезу) різниця між середньостатистичною нормою в 1-й групі склала 24,1 %, в 2-й - 24,9 %. У наступні періоди спостереження ця різниця знижується до 0,7 % та 5,6 % відповідно на 6-му місяці після операції, і це дозволяє нам стверджувати, що загоєння кісткової рани краще проходить там, де більш надійна фіксація кісткових відламків, оскільки при компресійному металоостеосинтезі процес кісткоутворення більш інтенсивний в лінії перелому і менш виражений при остеосинтезі швом кістки поліамідною ниткою.

Для вивчення ефективності хірургічного лікування зламів нижньої щелепи проводили порівняльну оцінку, якісних та кількісних характеристик реографічної кривої щелепової ділянки здорових людей, а також хворих після проведения остеосинтезу швом кістки поліамідною ниткою (контрольна група) та металоостеосиїггезу (основна група). '

Наприклад, показник венозного відтоку (ПВВ) в контрольній групі дорівнює 15,8±0,4 мм, а в основній — 12,1 ±0,2 мм, р>0,05 (середні дані здорових 12,4 ±0,4 мм), показник тонусу судин (ПТС) відповідно дорівнює 17,2± 1,01 %та 14,2±1,2 %,р>0,05 (норма 14,0±1,1 %).

Порівняльне вивчення регіонарного кровообігу в динаміці методом реографії виявляє суттєві перевага компресійного металоостеосиїггезу над традиційними методами лікування, оскільки нормалізація кровообігу в післяопераційній ділянці за якісними та кількісними показниками (А, В, ПТС, І ЩО, ПВВ, ЮК) настає через 6 місяців у хворих, яким проведено компресійний остеосинтез X- та Y-подібними накістними фіксаторами, в той

час при остеосинтезі швом поліамідною ниткою за цей же період онтимізація кровообігу не спостерігалася. Географічні дослідження підтвердили, що нормалізація мікроциркуляторного кров’яного русла в зоні оперативного втручання сприяє оптимізації процесів регенерації кісткової тканини.

Аналіз результатів лікування показав, що позитивні дані при остеосинтезі швом кістки поліамідною ниткою одержано в 77,5±6,0 %, незадовільні в 22,5 ±7,0 %, а при металоостеосинтезі відповідно - 95,0±5,0 % та5,0±5,0%.

Запропонований нами метод металоостеосинтезу дозволив скоротити середній післяопераційний ліжко-день на 4 доби, знизити післяопераційні ускладнення до 5 % і не потребує додаткової фіксації нижньої щелепи.

Металоостеосинтез запропонованими фіксаторами може бути методом вибору при оперативному лікуванні застарілих, неправильно зрощених та свіжих зламів нижньої щелепи.

Клінічні спостереження показують, що при переломах нижньої щелепи запропонований нами метод металоостеосинтезу дає позитивні результати. Остеосинтез швом кістки поліамідною ниткою менш надійний та поступається металоостеосинтезу.

ВИСНОВКИ

1. Зважаючи на важкість забезпечення швидкої нормалізації репаративного процесу, перспективним на даний час вважається застосування компресійного металоостеосинтезу, одним з видів якого є використання запропонованих нами фіксуючих пристроїв.

2. На підставі вивчення фізичної моделі розрахунку силових параметрів розроблено X- та У-подібні фіксатори та встановлено, що найбільш навантаженою є кутова ділянка нижньої щелепи, де при типових умовах прикусу можуть виникати напруження порядку 2 кГ/мм2, що становить близько 70% від гранично допустимого рівня.

3. Запропоновано розрахункову схему визначення внутрішніх силових факторів, що виникають в металевих накістних фіксаторах при їх посадці на діючу нижню щелепу. Здійснено розрахунковий аналіз двох основних типів фіксаторів: трилапкового та чотирилапкового. Для цих конструктивних елементів знайдено оптимальний діаметр перерізу (1,5-1 ,б мм), що дозволяє надійно утримувати відламки в стані компресії.

4. Встановлено, що показами до застосування Х-подібних накістних фіксаторів є вертикальні та косі переломи тіла, кута і нижньої третини гілки нижньої щелепи, переломи тіла з частковим дефектом кісткової тканини, а показами до У-подібних накістних фіксаторів є вертикальні переломи тіла, кута, середньої та верхньої третини гілки і суглобового паростка, а також в ділянках часткового дефекту кісткової тканини гілки та кута нижньої щелепи.

5. Клінічними дослідженнями виявлено, що фіксатори із нержавіючої сталі є надійніші для утримання фрагметів кістки, ніж шви поліамідною ниткою, оскільки досягається стійка фіксація відламків нижньої щелепи та зберігається її функція.

6. Аналіз результатів лікування показав, що позитивні дані при остеосинтезі швом поліамідною ниткою одержано в 77,5 ±6,0% випадків та незадовільні в 22,5 ±7,0% випадків, а при металоостеосинтезі відповідно -95,0±5,0 %та 5,0±5,0 % .

7. Розробленими методами остеосинтезу трилапковими та чотирилапковими накістними фіксаторами скорочується середній післяопераційний ліжко-день на 4 доби, знижуються післяопераційні ускладнення до 5,0 ±5,0 %, виключається потреба додаткової фіксації нижньої щелепи, що дозволяє рекомендувати їх для практичного використання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Готь І.М., Ель Баша Салех. Остеометричні дослідження при переломах нижньої щелепи//Вісник стоматології. - 1997. - №3. - С.369-370.

2. Готь І.М., Ель Баша Салех, Іваник Є.Г., Громовик В.І. Фізична модель розрахунку силових параметрів дротяних фіксаторів при компресійному остеосинтезі нижньої щелепи. Частина 1. Структурний, кінематичний та силовий аналіз функціонування нижньої щелепи //Новини стоматології. - 1997. - №4(13). - С.66-69.

3. Готь І.М., Ель Баша Салех, Іваник Є.Г., Громовик В.І. Фізична модель розрахунку силових параметрів дротяних фіксаторів при компресійному остеосинтезі нижньої щелепи. Частина 2. Розрахунок силових параметрів у X- та У-подібних дротяних фіксаторах //Новини стоматології. - 1998. - №1(14). - С.34-35.

4. Готь І.М., Ель Баша Салех, Громовик В.І., Іваник Є.Г. Врахування температурних факторів при формуванні стержневих елементів дротяних фіксаторів нижньої щелепи //Практична медицина. - 1998. - №1-2. -

С.69-71.

5. Ель Баша Салех. Остеометрія як об’єктивний метод дослідження консолідації зламів нижньої щелепи //Практична медицина. - 1998. -№5-6.-С. 147-149.

6. Готь І.М., Ель Баша Салех, Громовик В.І., Іваник Є.Г. Визначення оптимального перерізу X- та У-подібних накістних фіксаторів за результатами розрахунку на міцність при зламах нижньої щелепи //Новини стоматології. - 1999. - №2(19). - С.43-44.

7. Ель Баша Салех, Готь І.М., Дунець Р.О., Горицький Я.В., Громовик В.І., Іваник Є.Г. Встановлення найбільш небезпечних точок в поперечному перерізі нижньої щелепи при її фізіологічному функціонуванні //Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - Вип. 4. - С.86-88.

8. Патент на винахід, Україна, № 20354А, 6А61СЗ/00. Запшаючо-ущільнюючі щипці /Ель Баша Салех Емадиддин, Готь І.М., Жук В.Й. (Україна). - №97010387; Заявлено 31.01.97; Опубл. 15.07.97. Бюл. №1. - 3 с.

9. Патент на винахід, Україна, № 18209А, 5А61С7/00. Фіксатор для остеосинтезу / Ель Баша Салех Емадиддин, Готь І.М. (Україна). -№ 96020600; Заявлено 19.02.96; Опубл. 25.12.97. Бюл. №6. -4 с.

10. Готь І.М., Ель Баша Салех, Винарчук-Патерега В.В. Остеометричні дослідження у хворих з переломами нижньої щелепи до і після хірургічного лікування //Проблеми патології в експерименті і клініці. За редакцією академіка Т.В.Мітіної - Львів, 1997. - Т. ХУІІІ. - С. 129-131.

11. Ель Баша Салех, Готь І.М. Компресійний остеосинтез X і У-подібпими пристроями при зламах нижньої щелепи //Проблеми патології в експерименті і клініці. За редакцією академіка Т.В.Мітіної - Львів, 1997.

- Т. ХУІІІ.-С. 132.

12. Готь І.М., Ель Баша Салех. Новий метод хірургічного лікування переломів нижньої щелепи //Мат. науково-практичної конференції “Нові методи та технології в стоматологи”. - Львів, 1997. - С.13.

13. Готь І.М., Ель Баша Салех, Жук В.Й., Мокрик О.Я. Компресійний

остеосинтез при зламах тіла та кута нижньої щелепи //Актуальні проблеми стоматології. Програма і зміст виступів на засіданнях асоціації стоматологів Львівщини. За редакцією професора С. Кухти. -Львів, 1997,-С.11. ^

14. Готь І.М., Ель Баша Салех, Мигович М.І., Жук В.Й.. Анатомічне обгрунтування вибору довжини лапок фіксаторів для компресійного остеосинтезу //Актуальні проблеми стоматології. Програма і зміст виступів на засіданнях асоціації стоматологів Львівщини. За редакцією професора С. Кухти. - Львів, 1997. - С.12.

15. Ель Баша Салех. Розрахунок внутрішніх силових факторів в дротяних фіксаторах при остеосинтезі нижньої щелепи //Актуальні проблеми стоматології. Програма і зміст виступів на засіданнях асоціації стоматологів Львівщини. За редакцією професора С.Кухти. - Львів, 1997. - С.14.

16. Ель Баша Салех. Перевага компресійного способу остеосинтезу зламів нижньої щелепи за допомогою X- та У-подібних пристроїв //Актуальні проблеми стоматології. Програма і зміст виступів на засіданнях асоціації стоматологів Львівщини. За редакцією професора С.Кухти. -Львів, 1997.-С. 15.

17. Ель Баша Салех. Застосування спеціальних фіксаторів в лікуванні зламів нижньої щелепи //Тези І Республіканської конференції “Сучасна стоматологія і щелепово-лицьова хірургія”. - Київ, 1998. - С.219-220.

18. Ель Баша Салех, Готь І.М., Громовик В.І., Іваник Є.Г. Розрахунок конструктивних параметрів дротяних фіксаторів при компресійному

металоостеосинтезі //Мат. науково-практичної конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології”, до 40-річчя стоматологічного факультету Львівського державного медичного університету ім.Д. Галицького. - Львів, 1998. - С.129.

19. Готь І.М., Ель Баша Салех. Аналіз результатів реографічного дослідження хворих після компресійного остеосинтезу //Мат. науково-практичної конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технологі”, до 40-річчя стоматологічного факультету Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького. -Львів, 1998.-С.41-42.

20. Ель Баша Салех, Готь І.М., Громовик В.І., Іваник Є.Г. Про оптимальне розміщення дротяних фіксаторів стосовно місця зламу нижньої щелепи //Тези І Республіканської конференції “Сучасна стоматологія і щелепово-лицьова хірургія”. - Київ, 1998. - С.200-201.

21. Ель Баша Салех, Готь І.М., Жук В.Й., Мокрик О.І. Довенне введення 0,25 % спиртового розчину хлорофіліпту в комплексному лікуванні зламів нижньої щелепи після компресійного остеосинтезу //Мат. науково-практичної конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології”, до 40-річчя стоматологічного факультету Львівського державного медичного університету ім.Д. Галицького. -Львів, 1998. - С.130-131.

22. Эль Баша Салех. Физическая модель расчета силовых параметров проволочных фиксаторов при остеосинтезе нижней челюсти //Тезисы I Республиканской конференции “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. - Киев, 1998. - С.219-220.

23. Эль Баша Салех. Ультразвуковая остеометрия, как метод выявления образования костной мозоли //Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной терапевтической стоматологии. Часть П. - Москва, ММСИ, 1998. - С.4-6.

АНОТАЦІЯ

Ель Баша Салех. Остеосинтез при переломах нижиьої щелепи із застосуванням спеціальних фіксаторів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - Стоматологія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 1999.

Дисертаційна робота присвячена розробці нового компресійного метода остеосинтезу при зламах нижньої щелепи, який включає його фізико-механічну модель функціонування разом з спеціальним пристроєм типу металевого фіксатора та їх клінічну апробацію. На основі числових розрахунків розроблено X- та Y-подібні накістні фіксатори та загинаючо-ущільїпоючі щипці для компресійного остеосинтезу нижньої щелепи.

Визначено оптимальну товщину поперечного перерізу накістних фіксаторів виходячи з розрахунку фіксаторного вузла на міцність. Дано методичні рекомендації для заглиблення лапок металевого фіксатора в кісткову тканину та підбору кута їх нахилу. Проведено порівняльну оцінку результатів лікування хворих з переломами нижньої щелепи остеосинтезом запропонованими фіксаторами та швом кістки поліамідною ниткою.

Ключові слова: остеосинтез, компресія, фізико-механічна модель, силовий аналіз, метод перерізів, металеві фіксатори.

.............АННОТАЦИЯ

Эль Баша Салех. Остеосинтез при переломах нижней челюсти с применением специальных фиксаторов. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. - Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 1999.

Дисертациоіпіая работа посвящена розроботке нового

компрессионного метода остеосинтеза при переломах нижней челюсти, который включает её физико-механическую модель функционирования в совокупности со специальным устройством типа металлических фиксаторов и их клиническую апробацию. На основе числовых расчётов разработано устройство для компрессионного остеосинтеза нижней челюсти, а также изгибающе-уплотняющие щипцы для его выполнения. Определена оптимальная толщина поперечного сечения металлических фиксаторов исходя из расчёта фиксаторного узла на прочность. Даны методические рекомендации по внедрению лапок этих фиксаторов в костную ткань и подбору угла их наклона. Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных с переломами нижней челюсти остеосинтезом предложенными фиксаторами и швом кости из полиамидной нитки и даны рекомендации по их применению.

На основе проведённых клинико-рентгенологических исследований при разных методах фиксации, можна утверждать, что заживление переломов нижней челюсти после компресионного остеосинтеза X- и У-подобными накостными фиксаторами проходят за счёт первичного костного сращения.

Сравнительный анализ даных остеометрии показал, что интенсивность образования костного мозоля зависит от метода фиксации костных отломков. При компресионном металоостеосинтезе данные остеометрии свидетельствуют об более интенсивном процесе костеобразования в линии перелома, который менее выражений при остеосинтезе швом полиамидной ниткой.

Сравнительное изучение регионарного кровообращения в динамике методом реографии выявляет существенные преимущества компресионного металоостеосинтеза по сравнению с традиционными методами лечения, поскольку нормализация кровообращения в послеоперационной области за

количественными и качественными показателями наступает через 6 месяцев у больных, которым проведено компресионный остеосинтез X- и Y-подобными накостными фиксаторами, так как при остеосинтезе швом полиамидной ниткой за тот же самый период оптимизация кровообращения не наблюдалась. Географические исследования подтвердили, что нормализация микроциркуляторного кровяного русла в зоне оперативного вмешательства способствует оптимизации процессов регенерации костной ткани.

Клиническими исследованиями установлено, что фиксаторы из нержавеющей стали более совместны с костной тканью, чем швы полиамидной ниткой, поскольку достигается крепкая фиксация отломков нижней челюсти и сохраняется её функция на весь период лечения. Заживление перелома протекает по первичному типу костеобразования.

Предложенный нами метод металоостеосинтеза разрешил сократить средний послеоперационный койко-день на 4 суток, снизить послеоперационные осложнения до 5 % и не требовал дополнительной фиксации нижней челюсти.

Металоостеосинтез предложенными фиксаторами может быть рекомендован как метод выбора при оперативном лечении устарелых, неправильно сросщихся и свежих переломов нижней челюсти.

Ключевые слова: остеосинтез, компрессия, физико-механическая модель, силовой анализ, метод сечений, металлические фиксаторы.

SUMMARY

El Basha Saleh. Osteosynthesis in mandible fractures with application of special fixators. - Manuscript.

Thesis for a scientific candidate degree of medical science by speciality

14.01.22 - stomatology. - Danylo Halytsky Lviv State Medical University, Lviv, 1999.

The dissertational work is devoted to the elaboration of new compression method of osteosynthesis in case of fractures of mandible, which includes its physicomechanical model of functioning, combined with special device of metal fixators and their clinico-experimental approbation. Basing of number calculations

- elaborated was the device for compressional osteosynthesis of mandible and also windingly-compacting forceps for its fulfilment. Determined was the optimal thickness of cross section of different modifications of metal fixators, judging from account of fixator node - for its strength. The methodical recomendations of inculcation of metal fixator clutches - into the bone tissue and the choice of the comer of their inclination - were given. Carried out was the comparative evalution of treatment of patients with mandible fractures - by osteosynthesis, proposed metal fixators and the sufure from polyamide fishing line and given were the recomendations concerning their use.

Key words: osteosynthesis, compression, physicomechanical model, force analysis, cuts method, metal fixators.