Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Остеопения и остеопороз у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом

На правах рукописи

ЦЫГАН

Екатерина Николаевна

ОСТЕОПЕНИЯ И ОСТЕОПОРОЗ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Новик Андрей Аркадьевич

Котова Светлана Михайловна Баранов Виталий Леонидович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится "'»' " марта 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Власенко Александр Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Остеопороз (ОП) - "системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурным повреждением костной ткани, приводящими к повышению риска перелома" (ВОЗ, 1991). В настоящее время ОП называют "безмолвной эпидемией" в связи развитием процесса исподволь и диагностикой нередко уже после переломов (Беневоленская Л.И., 1995). По данным ВОЗ (1991) вопросы диагностики и лечения ОП вышли на четвертое место среди неинфекционных заболеваний после сердечнососудистых, онкологических болезней и сахарного диабета. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы ОП связана с тяжестью его последствий в виде остеопоротических переломов позвоночника и периферических костей скелета, приводящих к инвалидизации. Период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ международной декадой заболеваний костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade 2000-2010). Одна из ее главных задач - реализация и совершенствование программ ранней диагностики, профилактики и лечения остеопороза и его осложнений.

Изучение ОП при ревматических заболеваниях (РЗ) в течение последних лет привлекает пристальное внимание (Насонов Е.Л. и соавт., 1997). Показатель ревматологической заболеваемости в России за последние 5 лет вырос на 18,8%. РЗ заняли пятое место среди всех причин инвалидности жителей России в 1997 г., за последние три года инвалидизация вследствие РЗ увеличилась на 20%. Более 53% больных при первичном освидетельствовании определены I и II группа инвалидности. Возрастная категория инвалидов представлена лицами работоспособного возраста - женщины моложе 44 лет и мужчины моложе 49 лет (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001). ОП и ос-теопоротические переломы при РЗ, частота которых выше, чем в популяции существенно ухудшают качество жизни и прогноз у больных (Новик А.А. и соавт., 1999; Вялков А.И. и соавт., 2001; Kvien Т.К. et al., 2000).

В этиопатогенетической классификации ОП наряду с другими причинами вторичного ОП указаны такие РЗ, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) (Марова Е.И., 1998). При данных заболеваниях отмечено статистически значимое преобладание пациентов с признаками остеопении по сравнению с популяционной выборкой (Зоткин Е.Г., 2002). Так, G.Haugeberg и соавт. (2000) показали, что у женщин, страдающих РА, ОП развивается в два раза чаще, чем у здоровых лиц вне зависимости от возраста, а относительный риск переломов костей при РА увеличивается от 1,2 до 2,5 раз (Hooyman J. et al., 1984; Cooper С. et al., 1995).

рос национальная

БИБЛИОТЕКА СПетервург /л/0 OS Wi'Wpö '.

Полагают, что хронический иммуновоспалительный процесс, составляющий основу воспалительных РЗ, нарушение двигательной активности у этих больных, ятрогенные факторы (прежде всего прием глюкокортикоидов -ГКС) определяют риск развития вторичного остеопороза (Насонов Е.Л. и со-авт., 1997). РЗ рассматриваются как уникальная модель изучения роли иммунных медиаторов, половых гормонов (частота РЗ, как и ОП нарастает у женшин), ГКС в патогенезе ОП (Насонов Е.Л., 1998). Биохимические маркеры костной резорбции отражают не только развитие ОП, но и суставную деструкцию при воспалительных заболеваниях суставов (Greenwald RA, 1996). Так, генерализованный остеопороз при РА в настоящее время рассматривается как индикатор тяжести системного воспалительного процесса, лежащего в основе заболевания (Reid D.M., England A.J., 1996). Имеются данные, что некоторые антиостеопоротические препараты (активные метаболиты витамина D, кальцитонин, бисфосфонаты и др.) влияют на воспалительные и иммунологические процессы, имеющие отношение к патогенезу как ОП, так и воспалительных РЗ (Насонов Е.Л. и соавт., 1997).

Однако до настоящего времени нет однозначного мнения о частоте ос-теопении и ОП, остеопоротических переломов, приоритетности специфических факторов риска их возникновения, механизмах развития и прогрессировала остеопении и ОП при РА, СКВ и АС. Результаты исследований отличаются географической вариабельностью, различаются в зависимости от используемых методов количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ), зон исследования, методов оценки метаболической функции костной ткани, стандартов оценки и трактовки полученных результатов. Дальнейшее изучение распространенности ОП при РА, СКВ и АС, основных факторов риска в связи с клинико-лабораторными особенностями РЗ и подходов к профилактике ОП при РЗ имеет существенное общемедицинское значение (Насонов Е.Л., 1998). Понимание ведущих механизмов развития ОП при наиболее часто встречающихся РЗ позволит разработать оптимальные принципы профилактики и лечения (Беневоленская Л.И., 2000).

Цель исследования.

Изучить некоторые показатели костного метаболизма при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоартрите, определить клинические, лабораторные, инструментальные проявления и факторы риска развития остеопении и остеопороза у данной категории больных.

Задачи исследования.

1. Проанализировать клинические и рентгенологические признаки остео-пении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Определить частоту остеопении и остеопороза у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спон-дилоартритом с помощью измерения минеральной плотности трабеку-лярной кости поясничного отдела позвоночника методом количественной компьютерной томографии (ККТ).

3. Выявить факторы риска остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

4. Изучить состояние кальций-фосфорного обмена и костного ремодели-рования у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

5. Изучить динамику минеральной плотности костной ткани и обмена кальция после шести месяцев применения сочетания препарата "Каль-ций-Дз Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальце-мид" в комплексном лечении больных ревматоидным артритом.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения, а также меры профилактики остеопении и остеопороза у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна.

Изучены клинические проявления, определена частота развития остео-пении и остеопороза, остеопоротических переломов в зависимости от возраста, длительности заболевания, классификационных характеристик болезни, приема ГКС на основе исследования минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника методом ККТ.

Установлены нарушения кальций-фосфорного обмена и признаки дисбаланса в системе костного ремоделирования при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующим спондилоартрите.

Изучен. эффект шестимесячного применения сочетания препарата "Кальций-Бз Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальце-мид" в комплексном, лечении больных ревматоидным артритом на обмен кальция и состояние минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость работы.

В результате анализа клинических проявлений остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозируюшим спондилоартритом выделены специфические факторы риска, связанные с заболеваниями и проводимой терапией. Определены нарушения кальций-фосфорного обмена и признаки дисбаланса костного ремоделирования, которые объясняют механизмы потери костной массы в изученных группах больных. Исследована эффективность применения сочетания препарата "Кальций- Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных РА. Разработан диагностический алгоритм остеопенического синдрома и способы профилактики остеопороза при РА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При хронических системных РЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит) формируется ос-теопенический синдром, сопоставимый по частоте с наличием системных проявлений и приводящий к развитию остеопоротических переломов.

2. Клинические проявления остеопении и остеопороза при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоар-трите менее информативны, чем рентгенологические.

3. Остеопенический синдром при хронических системных РЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спонди-лоартрит) является следствием нарушения кальций-фосфорного обмена и дисбаланса процессов ремоделирования костной ткани с преобладанием резорбции на фоне активности иммуновоспалительного процесса, ограничения двигательной активности и проводимой терапии.

4. Специфическими факторами риска переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спон-дилоартритом являются: длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса, гипокинезия вследствие функциональной недостаточности суставов (у больных РА и АС), постоянный длительный прием ГКС у больных СКВ, отрицательный баланс кальция (наиболее выраженный у больных СКВ и РА), снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника ниже возрастной нормы.

5. Применение сочетания препарата "Кальций^, Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных РА в течение шести месяцев способствует стабилизации минеральной плотности костной ткани, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.

Реализация работы.

Разработанный диагностический алгоритм остеопении и остеопороза при РА, диагностическая и лечебная тактика при вторичном остеопорозе у больных РА, СКВ, АС внедрены в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологам ВМедА. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании ревматологии и терапии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на конференциях ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997, 1999) и "Фундаментальные и прикладные аспекты гематологии, ревматологии и нефрологии" (Санкт-Петербург, 1999), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), Третьем Российском съезде ревматологов (Рязань, 2001), VI Международном симпозиуме "Биологически активные добавки к пище и проблемы оптимизации питания" (Сочи, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).

По результатам работы внедрено рационализаторское предложение "Способ ККТ в оценке минеральной плотности костной ткани" № 7250/4 от 11.11.2000г.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ в виде научных статей, тезисов, методического пособия, монографии по остеопорозу.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 218 страницах, аналитический текст - 150 страниц, включает введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 39 таблиц. Список литературы включает 403 источника, в том числе 127 отечественных и 276 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Обследовано 112 пациентов, среди которых было 64 больных с РА, 25 -с СКВ, 27 - с АС (болезнь Бехтерева). Набор материала осуществлялся среди больных, проходивших стационарное обследование и лечение в клинике гематологии и клинической иммунологии ВМедА с 1997 по 2002 гг. В исследование исходно не включались больные с наличием хронической почечной недостаточности II—III степени, злокачественной артериальной гипертензии, в связи с возможностью влияния нарушенной функции почек и проводимой терапии (мочегонные средства, хронический диализ) на минеральный и костный обмен, а значит и на состояние костной массы (КМ).

Контрольную группу составили 63 женщины в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст 50,65± 12,06 лет) и 68 мужчин в возрасте от 24 до 50 лет (средний возраст 38,67±9,82 лет), проживающие в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, не.имеющие переломов в анамнезе и признаков патологии опорно-двигательной системы.

Обследовано 64 женщины с РА: средний возраст- 51,06±15,46 лет; длительность заболевания - 8,75±7,12 лет; в периоде постменопаузы находились 36 пациенток (56,25%). Суставная форма диагностирована у 23,4%, суставно-висцеральная - у 76,6% больных. У большинства больных РА отмечались средняя (45,3%) и высокая (37,5%) степени активности иммуновоспалитель-ного процесса, серопозитивность (84,4%), III (37,5%) и IV (29,7%) стадии заболевания. Наиболее часто из внесуставных прюявлений наблюдались лим-фоаденопатия (46,7%), снижение массы тела (42,2%), субфебрильная лихорадка (32,8%); реже - анемия (26,6%), миокардиодистрофия (23,4%), диффузный пневмофиброз (20,3%), синдром Рейно (14,1%) и др.

Основными задачами лечения больных РА являлись подавление в максимально короткие сроки клинических признаков активности болезни и подбор адекватной базисной терапии. Это достигалось путем индивидуального подбора НПВП, проведения инфузионной терапии с целью реологической коррекции и детоксикации, выполнения операций плазмафереза, в ряде случаев в сочетании с пульс-терапией ГКС. Пульс-терапию ГКС получили 15 больных (23,4%), экстаркорпоральное лечение - 29 пациентов (45,3%). Базисная терапия осуществлялась всем больным. Препараты группы цитостатиче-ских иммуносупрессантов получали 35 пациентов (54,7%), главным образом с суставно-висцеральной формой и высокой степенью активности РА. Наиболее часто назначался метотрексат в дозах 5-12,5 мг/нед., учитывая хорошую переносимость и высокую эффективность. Нецитостатические иммуносу-

прессанты получали 29 больных (45,3%), преимущественно сульфасалазин в дозе 1-2 г/сут. У 15 больных (23,4%) в комплексной терапии заболевания применялись ГКС. Больные получали ГКС в .варианте терапии '"моста" (bridge-therapy), большинство пациентов принимали преднизолон в малых дозах (2,5-7,5 мг/сут), наивысшая суточная доза - 25 мг/сут, средняя суточная доза на момент обследования - 6,2±5,43 мг.

Обследовано 25 женщин с СКВ: средний возраст - 43,6±8,67 лет, средняя длительность заболевания - 9,0±5,42 лет; в периоде постменопаузы находились 9 (36%) женщин. В группе преобладали больные с хроническим характером течения СКВ (76%), низкой (48%) и средней (36%) степенью активности. Течение СКВ характеризовалось полисиндромностью: у всех пациенток наблюдалось поражение не менее четырех органов и систем. В клинической картине СКВ преобладали суставной синдром (84%), поражение кожи и слизистых оболочек (68%), лихорадка (60%), лимфоаденопатия (64%). Синдром Рейно встречался у 32% больных. Заболевание протекало с признаками поражения почек «с изолированным мочевым синдромом (проявления ХПН отсутствовали или соответствовали I степени) - 36%, легких - 40%, сердца -28%, нервной системы - 52%, снижения массы тела - 28% случаев.

Основными целями лечения больных СКВ были подавление иммуно-воспалительной активности, предупреждение развития и прогрессирования нарушения функции жизненно важных органов, уменьшение вероятности очередного обострения. Преднизолон назначался в подавляющей или поддерживающей дозах, средняя суточная доза преднизолона на момент обследования составила 23,4± 13,73 мг. Высокая активность и быстро прогрессирующее течение СКВ, с признаками активного волчаночного нефрита и/или генерализованного васкулита (поражение легких, ЦНС), резистентность к ГКС или их плохая переносимость служили показаниями для проведения пульс-терапии ГКС в сочетании с плазмаферезом (28%), лечения цитостати-ческими иммунодепрессантами (азатиоприн - 36%, циклофосфан — 8%).

Группу пациентов АС составили 27 мужчин: средний возраст -38,61±5,24 лет, средняя длительность заболевания - 10,57+4,19 лет. В группу вошли пациенты преимущественно молодого и трудоспособного возраста, с длительным анамнезом хронического пояснично-крестцового радикулита. От момента дебюта до постановки окончательного диагноза проходило в среднем 6,7±2,6 лет. Поздняя диагностика и неуклонное прогрессирование заболевания явились одними из причин преобладания в группе больных со II (66,7%) и III (18,5%) стадией заболевания, высокой степенью активности (И -51,9%, III - 22,2%) и значительным ограничением двигательных возможностей (ФНС-Н - 59.3%, в 1 случае ФНС-Ш по причине анкилоза левого тазобедренного сустава). Поражение позвоночника наблюдалось в 100% случаев,

носило преимущественно восходящий характер с формированием у 12 больных (44,4%) рентгенологических признаков анкилозирования (IV рентгенологическая стадия). Рентгенологические признаки одно- или двухстороннего сакроилеита выявлялись в 100% случаев. В 81,5% случаев отмечались внесус-тавные проявления, наиболее часто - лимфоаденопатия (51,9%), похудание (48,1%), лихорадка (44,4%).

Комплексная терапия больных АС включала нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксант сирдалуд (4-6 мг/сут) для снятия мышечного спазма. Базисная терапия иммуносупрессивными препаратами проводилась всем больным: сульфасалазин (70,4%), метотрексат (29,6%). Учитывая прогрессирующий характер заболевания и высокую степень активности воспалительного процесса, назначение новой базисной терапии 4 больным АС (14,8%) в комплексной терапии применялись ГКС внутрь в дозе от 7,5 до 15 мг/сут (средняя суточная доза на момент обследования - 10,6+3,75 мг). Двум больным с признаками быстро прогрессирующего течения заболевания проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном (3,0 г на курс) в сочетании с циклофосфаном (1,0 г на курс). Пульс-терапию солу-медролом в суммарной дозе 1,5 - 3,0 г получили 4 больных с торпидным течением АС и высокой иммунологической активностью. С целью повышения чувствительности к проводимой базисной терапии и иммунокоррекции 6 больным выполнялись операции плазмафереза по №3-5.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных РА, СКВ, АС основывалось на критериях диагностики заболеваний, предложенных Американской Коллегией Ревматологов (Arnett F.C. et al., 1988; Dougados M. et al., 1991), а также критериях оценки активности и ремиссии (Bombardier С. et al., 1992; Vitali С. et al., 1992; Felson D.T. et al., 1993), критериях эффективности терапии (ACR,1995).

Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования по органам и системам), результатам лабораторных и инструментальных исследований. В исследуемых группах производились антропометрические измерения роста и массы тела, с определением индекса массы тела (ИМТ, индекс Кегле).

Лабораторное обследование включало выполнение гемограммы и общего анализа мочи, биохимического исследования крови с определением уровня сиаловых кислот, С-реактивного белка (СРБ), общего белка и его фракций методом электрофореза, креатинина, мочевины, глюкозы, трансами-наз и билирубина, сывороточного железа, коагулограммы, функциональных

почечных проб. гормонов щитовидной железы (по показаниям). Исследования иммунологического статуса проводились в НИЛ иммунологии при кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА, лаборатории иммунологии Городского ревматологического центра. Иммунологическое исследование включало определение содержания иммуноглобулинов класса G, М и А, ЦИК. РТхМЛ с ФГА И КОН-А, ревматоидного (РФ) и антинуклеарного (АНФ), LE-клеток и выполнение реакции Бойдена.

Фосфорно-кальциевый обмен оценивался по уровню обшего кальция и фосфора сыворотки крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой. Костный метаболизм изучали на основании определения активности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) сыворотки крови - косвенного маркера костного формирования.

Инструментальные методы исследования включали ЭКГ, компьютерную спирографию, рентгенографию органов грудной клетки и пораженных суставов, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, фиброга-стродуоденоскопию. По показаниям выполняли ректороманоскопию, эхокар-диографию, реовазографию сосудов кистей и стоп, ультразвуковую доппле-рографию сосудов головного мозга и электроэнцефалограмму, обследование на скрытую урогенитальную инфекцию, биопсию лимфоузла, консультации специалистов.

Рентгенография пораженных суставов выполнялась всем больным РА, СКВ, АС с целью выявления признаков заболевания, оценки стадии процесса и динамики изменений. У больных РА результаты оценивали с помощью классификации Штейнброкера. Больным АС выполняли рентгенограммы подвздошно-крестцовых сочленений.

Всем больным проводилась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях с целью выявления рентгенологических признаков остеопении и деформаций позвонков, обусловленных ОП.

Определение МПКТ выполнялось методом ККТ на спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы Siemens (Германия), оснащенном фантомом с гидроксиапатитом кальция и компьютерной аналитической программой «Osteo», предоставленными производителем. Сканирование проводилось с напряжением 80 kV, силой тока 195 тА. толщиной среза 10 мм. Выполнялась томограмма в боковой проекции и одиночные срезы по срединной линии каждого из позвонков. Область интереса на аксиальных срезах позвонков устанавливалась автоматически на трабекулярном веществе. Исследование занимало в среднем 10 мин, и доза облучения не превышала 0,06 мЗв, что по отношению к естественному радиационному фону (100%) составляет 2% ежегодной фоновой дозы (Власова И.С., Терновой С.К., 1997).

Количественная оценка МПКТ производилась по программе «Osteo» в единицах Хаунсфилда с автоматическим преобразованием в мг/мл в сравнении с числовым рядом фантома, имеющегося в аппарате. Результаты исследования оценивали по Z-индексу (относительно средних возрастных значений, представленных в пакете прикладных программ спирального компьютерного томографа). Показатели МПКТ ниже возрастной нормы оценивались как остеопения, а ниже -2 SD - как ОП (Власова И.С. и соавт., 1999).

Группе больных РА ККТ проводилась в динамике через 6 месяцев лечения основного заболевания в сочетании с ежедневным приемом 2 табл. "Кальций^З Никомед" (400 ME витамина D3 - холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция в виде карбоната кальция). Больные соблюдали диету, обогащенную кальцием и скорректированную биологически активной добавкой к пище (БАД) "Кальцемид" по 3 табл./день (330 мг элементарного кальция и 480 ME витамина D в сутки) с недельным перерывом после каждого месяца приема, выполняли рекомендации по адекватной двигательной нагрузке.

При проведении статистических исследований проводили:

1. сравнение независимых выборок;

2. корреляционный анализ;

3. корреляционный анализ (параметрическая статистика) с вычислением критерия Пирсона с уровнем достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Жалобы на боли в спине при статической нагрузке (интенсивность по визуально-аналоговой 1-4 балла) предъявили 14 (21,88%) женщин в группе РА и 6 (25%) - в группе СКВ. Болевой синдром, отмеченный у 100% больных АС, связанный с движением и выраженный по интенсивности (2-6 баллов), был обусловлен воспалительным и анкилозирующим процессом в позвоночнике и подвздошно-крестцовых сочленениях, рефлекторным напряжением мышц спины. Таким образом, болевой синдром в виде болей в спине при статической нагрузке лишь косвенно свидетельствовал о наличии остеопении, преимущественно у больных РА и СКВ.

Результаты визуальной оценки рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника, выявления переломов представлены в табл. 1.

Признаки повышенной рентгенопрозрачности, как проявления остео-пении грудного и поясничного отделов позвоночника выявлены у 34 (53,13%) пациенток РА, 14 женщин с СКВ (56%) (р>0,05). Наличие кифоза грудного отдела позвоночника установлено рентгенологически у 8 больных РА (12,5%) и у 4 с СКВ (16%). Рентгенологические признаки остеопении грудного (с ки-

фозными изменениями) и поясничного (с выпрямленным лордозом) отделов позвоночника выявлены у 19 мужчин с АС (70,37%).

Таблица 1

Результаты визуальной оценки рентгенограмм грудного и поясничного

' Показатель Больные РА (п=64) Больные СКВ (п=25) Больные АС (п=27)

Рек 11 енопрозрачность* 34(53.13) 14(56) 19 (70.37)

Кифоз* 8(12.5) 4(16) 23 (85Д)

,' Больные с переломами* 9(14.06) 4(16) 4(14.81)

! Количество переломов 15 13 7

1 Частота переломов 23% 52% 26%

* количество больных (доля (%))

Рентгенологически, установлено 15 переломов костей и деформаций позвонков при РА (23,4%), 13 - при СКВ (52%), 7 - при АС (25,9%) (табл. 2). Последствием автомобильной травмы были 7 переломов - грудины, ребер и позвонков (18,9%) у одной больной СКВ. Остальные переломы в группах РА и СКВ могли являться следствием неадекватной физической нагрузки в бытовых условиях, падения с высоты не более 1-1,5 м, в одном случае — выполнения массажа грудной клетки. В группе АС возможных причинно-следственных связей между деформацией позвонков и внешним травмирующим фактором установить не удалось.

Таблица 2

Показатель Больные РА (п=64) Больные СКВ (п=25) Больные АС (п=27)

Количество (%) переломов 15(100) 13(100) 7(100)

Количество деформации позвонков (доля (%)): - одного - двух -трех 10 (66,7) 1 3 1 , 7(53.84) 2 1 1 7(100) 2 1 1 '

Количество переломов (доля (%)):_ - Коллиса -ребер - |р\ЛИНЫ 5(33.3) 0 0 0 5 (38.46) I (7.69) j ООО 1

Наиболее частой локализацией переломов являлись деформации (клиновидная, компрессионная и двояковогнутая) 1-3 позвонков в зоне ть-ь (66.67% - в группе РА, 53,84% - в группе СКВ, 100% - в группе АС) и пере-

ломы дистального отдела предплечья в типичном месте (33,33% - в группе РА).

Наибольшее количество переломов (52%) выявлено в группе СКВ, что связано с включением в общий счет переломов вследствие автомобильной травмы, с уменьшением "порога переломов" при негативном действии ГКС не только на "количество", но и на "качество" костной ткани.

Изучение МПКТ трабекулярной кости Ь» - позвонков методом ККТ привело к следующим результатам.

Остеопения при РА составила 85,94% (табл. 3), в 2,8 раза превышая контроль (30,16%) (р<0,05). Остеопения преобладала в значении -2БО <7-<т 18Б (45,31%), что в 4,8 раза больше аналогичного показателя контроля (9,52%) (р<0,05).

Таблица 3

Встречаемость остеопении у больных РА (п=64)

Минералъная плотность костной ткани (МПКТ) Больные РА (п=64) Контрольная группа (п=63) Р

количество доля количество доля

(%) (%)

Норма по 2-критсрию 9 14.06 38 60.32 р<0.05

Остеопения 55 85.94 25 39.68 р<0,05

Остеопения (г>-150) 26 40.63 19 30.16 р<0.05

Остеопения (-250 <2<-1БО) 29 45,31 6 9.52 р<0.05

Остеопороз (¿<-280) 0 0 0 0 -

Отмечено различие состояния МПКТ в зависимости от репродуктивного периода. В группе РА остеопения выявлена у 67,85% женщин пременопау-зального периода и в 100% случаев периода постменопаузы, в >2 раза превышая аналогичные показатели группы контроля (соответственно 17,39% и 52,5% ) (р<0,05). У больных РА в периоде пременопаузы снижение МПКТ превалировало в значениях Ъ >-18Б (39,28%), в постменопаузальном периоде - в значениях -28Б</<-18Б (58,33%). Снижение МПКТ в значениях -(58,33%) у женщин в периоде постменопаузы в группе РА в 3,9 раз выше группы контроля (15%) (р<0,05). Снижения МПКТ в значениях Ъ<-28Б не отмечено. Частота и выраженность остеопении в группе РА по сравнению с группой контроля указывают на безусловное влияние заболевания на состояние МПКТ. Скорость потери КМ при РА значительно возрастает у женщин в периоде постменопаузы.

Развитие и нарастание снижения МПКТ трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника (Х-гЬ-О у обследованных больных РА независимо от репродуктивного периода определяли: степень ФНС (г=-0,51; р<0,05), степень активности заболевания (г=-0,49; р<0,05), рентгенологическое прогрес-сирование (г=-0,33; р<0,05) с увеличением длительности (г=-0,38; р<0,05) хронического неуклонно прогрессирующего заболевания. Потеря МПКТ с возрастом (г=-0,46; р<0,05), особенно у женщин постменопаузального периода, выражена больше, чем у женщин репродуктивного возраста, и усугублялась наличием системности (р<0,05), серопозитивности с высокими титрами РФ(р<0,05), поражением крупных суставов, несущих опорную функцию-(р<0,001). Максимальное снижением МПКТ ассоциировалось с высокой воспалительной (СРБ, СОЭ, фибриноген - р<0,001) и иммунологической (ЦИК, иммуноглобулины классов М и в - р<0,001; титр РФ - р<0,05) активностью. Такие клинические показатели активности РА как утренняя скованность, суставной индекс и суставной счет с высокой степенью достоверности отражали прогрессирование остеопении (р<0,001). Наименьшим значениям ИМТ соответствовала наибольшее снижение МПКТ (р<0,005). Нормальные значения МПКТ были отмечены только у женщин репродуктивного периода с наименьшими (по сравнению с группой с максимальным снижением МПКТ в значениях параметрами длительности, клинико-лабораторной

активности, степени ФНС и рентгенологической стадии (р<0,001).

В группе СКВ остеопения отмечена в 88% случаев, достоверно превышая этот показатель в группе контроля в 2,4 раза (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Встречаемость остеопении у больных СКВ (п=25)

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) Больные СКВ (п=25) Контрольная группа(п=50) Р

количество доля (%) количество доля (%)

Норма по ?.-критерию 3 12 32 64 р<0,05

Остеопения 22 88 18 36 р<0.05

Остеопения <г>-1БО) 10 40 15 30 р<0.05

Остеопения (-250<г<-!50) 12 48 3 6 р<0,05

Остеопороз (2<-25й) 0 0 0 0 -

Остеопения в значении в группе СКВ регистрировалась в

48% случаев, что в 8 раз чаще группы контроля (6%) (р<0,05). В зависимости

от репродуктивного периода остеопения отмечалась у 81,25% женщин пре-менопаузального возраста и в 100% в период постменопаузы, что в 4,7 и 1,9 раз чаше контроля (соответственно 17,39% и 51.85%) (р<0,05). Остеопения в значениях Z>-1SD преобладала в группе женщин репродуктивного возраста, составляя 43,75% против 33,33% у женщин в период постменопаузы (в 1,3 раза чаще). Снижение МПКТ в значениях -2SD<Z<-1SD у женщин в периоде постменопаузы составило 66,67%, что в 1,8 раз больше, чем у женщин репродуктивного возраста (37,5%). Снижения МПКТ в значениях Z<-2SD не отмечено.

Сравнительная оценка основных клинико-лабораторных в группах больных СКВ с различным снижением МПКТ выявила, что развитие остео-пении трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника (L2-L4) определялось прежде всего проводимой терапией (средней суточной дозой пред-низолона — г=-0,41; р<0,05) и особенностями заболевания — длительностью (г=-О,39; р<0,05) и активностью (г=-0,32; р<0,05), в меньшей степени наличием ФНС. Выявлена зависимость снижения МПКТ от возраста (г=-0,27; р<0,05) и принадлежности к постменопаузальному периоду. Наличие менопаузы у обследованных больных СКВ способствовало развитию остеопении, но длительность менопаузы не определяла степень снижения МПКТ. Максимальное снижением МПКТ ассоциировалось с высокой воспалительной (СРБ, СОЭ, фибриноген - р<0,001) и иммунологической (ЦИК, иммуноглобулины классов М и G - р<0,001) активностью. Уровень СРБ достоверно и наиболее точно соответствовал прогрессирующему снижению МПКТ среди лабораторных показателей острофазовой активности (р<0,001). Установлена высокая степень достоверности различия лиц с нормальными и наиболее сниженными значениями МПКТ по показателям АНФ (р<0,001). Нормальные показатели МПКТ отмечены только у женщин пременопаузального периода с наименьшими значениями длительности и активности заболевания, суточной дозой преднизолона (7,5±2,5 мг/сут). Достоверности различий по характеру течения СКВ, индексу массы тела между сравниваемыми группами с нормальной и сниженной МПКТ не получено.

В группе больных АС в 100% случаев выявлено снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника по Z-критерию, что в 4,2 раза превысило результат контрольной группы (р<0,05). Остеопения составила 51,85%, преобладая в значениях -2SD<Z<-1SD (33,33%). Остеопороз (Z<-2SD) отмечен у 48,15% больных (табл. 5).

Развитие и прогрессирование остеопении до значений ОП по Z-критерию определялось степенью ФНС (р<0,001) за счет восходящего анки-лозирующего поражения позвоночника, длительностью заболевания (р<0,001), высокой степенью активности, прежде всего воспалительной (по

острофазовым показателям - СОЭ, сиаловые кислоты, СРБ, фибриноген -р<0,001). Вовлечение опорных суставов, преимущественно тазобедренных, усиливало ограничение двигательной активности, негативно сказываясь на снижении МПКТ (р<0,005). Наибольшая потеря костной массы (2<-250 -ОП) ассоциировалась с наличием системных проявлений, в частности похудания (р<0,001). Установлено отсутствие значения возраста больных и характера течения АС в развитии остеопении.

Таблица 5

Зстречаемость остеопеи ии у больных АС (п=27)

| Минеральная плот-| ность костной ткани | (МПКТ) Больные АС (п=27) Контрольная группа (п=68) Р

количество доля (%) количество | доля (%)

Норма по И-крнтериго 0 0 52 76,47 -

Осгеопения 27 100 16 23.53 р<0.05

Остеопения (г>-150) 5 18.52 16 23,53 р<0.05

Остсопения <-250<г<-150) 9 33,33 0 0 -

Остсомороз <7-~250) 13 48.15 0 0 -

Специфическими факторами риска потери МПКТ и развития остеопении и ОП при АС являлись степень ФНС (г=-0,63; р<0,05) и степень активности заболевания (г=-0,58; р<0,05), стадия и длительность заболевания.

При сравнении групп РА, СКВ и АС получены следующие данные (табл. 6). Группы достоверно не различались по длительности заболевания (р>0,05). Средняя длительность заболеваний превышала 8 лет и составила 8,75±7,12 лет у больных РА, 9±5,42 лет- СКВ и 10,57+4,19 лет- АС.

Во всех группах имела место активность системного воспалительного процесса. Наибольшая средняя степень активности отмечена в группе РА по сравнению с СКВ (р<0,05), при отсутствии достоверного отличия от группы АС (р>0,05).

В группе РА потеря КМ определялась особенностями заболевания -степенью ФНС (р<0,001) и активностью (р<0,05), которые достоверно отличались только от группы СКВ, долей больных в возрасте периода постменопаузы (56,25% против 36% при СКВ). Больные в группе РА были старше больных группы СКВ (р<0,01) за счет очевидного преобладания женщин в периоде постменопаузы (р<0,05).

В группе СКВ эффект постоянного длительного приема ГКС, вероятно нивелировали различия групп РА и СКВ по возрасту (р<0,01) и принадлежно-

сти больных к репродуктивному периоду, степени активности (р<0,05) и степени ФНС (р<0,001), так как по частоте и выраженности снижения МПКТ группы достоверно не отличались (р>0.05).

Таблица 6

Сравнение результатов исследования в группах РА, СКВ и АС

В группе АС очевидно негативное влияние заболевания на МПКТ поясничного отдела позвоночника у мужчин работоспособного и социально-активного возраста (наименьшего среднего возраста среди сравниваемых групп - р<0,02 при сравнении с группой СКВ и р<0,001 - с группой РА) по достоверно наиболее частому и выраженному снижению МПКТ трабекуляр-ной кости поясничного отдела позвоночника (р<0,001). Группа не отличалась от групп РА и СКВ по средней степени активности (р>0,05), а по средней степени ФНС отличалась лишь от группы СКВ Наибольшее сни-

жение показателей МПКТ трабекулярного вещества поясничного отдела позвоночника, отмеченное у больных АС по сравнению с больными РА и СКВ (р<0,001), являлось следствием гипокинезии в поясничном отделе позвоночника на фоне активности неуклонно прогрессирующего хронического имму-новоспалитсльного заболевания. У 100% больных АС отмечалось восходящее поражение позвоночника различной степени выраженности. Ограничение подвижности, гипокинезия и дефицит механической нагрузки, прежде всего в поясничном отделе позвоночника, могут приводить к замедлению процесса костного ремоделирования с замедлением костеобразования (феномен "ленивой кости").

Сравнение групп больных РА, СКВ и АС с наибольшей потерей КМ по уровню СРБ, СОЭ, фибриногена, которые входят в число параметров оценки интегрального клинико-лабораторного показателя степени активности, дало следующие результаты (табл. 7).

Таблица 7

Лабораторные маркеры воспалительной активности в группах больных РА, СКВ и АС с наибольшим снижением МПКТ

Показатели Больные РА <п=29) Больные СКВ <п=12) Больные АС (п=13) Р

Подгруппы с наибольшим снижением МПКТ 1 2 3*

Значения МПКТ (БО) -2!>0<г<-$0 -250<г<-1Б0

СОЭ, мм/час 37,72±10.52 34,58±11,06 42,06+8,72 р,.:>0.05 ры>0,05 Р: 1>0.05

Фибриноген, г/л 5,28±0,64 5,14±0,81 5,04±0.48 Р1.:>0.05 Р1.з>0,05 Р: 1>0.05

СРБ. ед. 2,02+0.71 2.0Ю.74 2.67Й.23 Р1 ;>0.05 Р1-3 <0.001 Рз 1 <0.005

Достоверности различий между группами с наибольшей потерей МПКТ (в одном интервале 25В<2<-1БО) у больных РА и СКВ не получено (р>0,05). У больных АС с остеопорозом (Z<-2SD) отмечались достоверно наибольшие значения СРБ, маркера воспалительной активности и костной деструкции, при сравнении с группами больных РА (р<0,001) и СКВ (р<0,005) с наибольшей потерей МПКТ (-2БВ<!2<-150). Достоверности различий по параметрам СОЭ и фибриногена не получено (р>0,05), что, вероятно, является следствием преимущественно высокой степени активности у обследованных больных РА, СКВ и АС.

Достоверно более частое наличие системности у больных СКВ по сравнению с группами РА (р<0,001) и АС (р<0,05) - характерное проявление диффузного заболевания соединительной ткани. При сопоставлении частоты остеопении (РА - 85,94%, СКВ - 88%, АС - 100%) и частоты системности (РА - 76,6%, СКВ - 100%, АС - 81,5%) в обследованных группах больных оказалось, что они не уступают друг другу, а в группах АС и РА остеопения выявляется чаше, чем признаки системности.

Таким образом, в обследованных группах больных, общим специфическим фактором, приводящим к потере КМ, была активность иммуновоспали-тельного процесса хронического системного РЗ. В каждой группе отмечены ведущие факторы, определившие потерю КМ: при СКВ - длительная постоянная терапия ГКС, при АС - ФНС в поясничном отделе позвоночника, при РА - преобладание женщин в периоде постменопаузы. Группа РА аккумулирует большинство факторов риска в равной степени (активность, гипокинезия вследствие ФНС, длительность заболевания, возраст женщин периода менопаузы).

У всех обследованных больных выявлялась тенденции к гипокальцие-мии: уровень общего кальция в крови приближался к нижней границе нормы или определялся несколько ниже ее. Среднее значение общего кальция крови в группе больных СКВ (2,14±0,17 ммоль/л) было ниже, чем у больных РА (2,19+0,23 ммоль/л) и АС (2,23±0,21 ммоль/л), достоверных различий не выявлено (р>0,05). Это трактовалось как следствие недостаточности поступления кальция в организм больных извне и уменьшение связывания кальция альбумином на фоне тенденции к гипоальбуминемии при активности хронического иммуновоспалительного процесса. Тенденция к гипоальбуминемии более выражена у больных РА (р<0,001) и СКВ (р<0,01) по сравнению с группой АС, отражая аутоиммунный характер заболеваний.

Показатели суточной экскреции кальция с мочой во всех сравниваемых группах определялись в пределах нормальных значений. Наибольшая суточная экскреция кальция с мочой отмечена у больных СКВ - 4,41 ±1,28 ммоль/сут Достоверных различий для групп

больных РА и АС не получено (р >0,05). Сочетание склонности к гипокаль-циемии и увеличения экскреции кальция с мочой в группе СКВ позволило говорить о формировании отрицательного баланса кальция.

Значения фосфора крови во всех группах находились в пределах нормы (р>0,05); по среднему значению показателя наименьший уровень отмечен в группе больных СКВ (1,02+0,28 ммоль/л). При сравнении групп по суточной экскреции фосфора с мочой наибольшие величины (18,6±6,22 ммоль/сут) и статистически значимые различия выявлены в группе мужчин, страдающих АС (р <0,001); различия для больных РА и СКВ не достоверны (рю>0,05). Ре-

зультат отражает в основном особенности питания и потребление фосфора в исследуемых группах.

В группе больных СКВ выражены признаки формирования отрицательного кальциевого баланса; косвенные свидетельства усиленной костной резорбции - увеличение экскреции кальция с суточной мочой (р<0,05); признаки вторичного транзиторного гиперпаратиреоидизма по показателям фосфорного обмена (наименьший средний уровень фосфора крови среди сравниваемых групп, р>0,05). В группах больных РА и АС эти тенденции не столь очевидны, как при СКВ, и достоверно не отличались (р>0,05). Отсутствие достоверных различий кальций-фосфорного обмена в группах больных РА и АС (р>0,05) предполагает общность закономерностей снижения МПКТ в этих группах РЗ. Одной из причин минимальных изменений состояния кальций-фосфорного обмена у больных АС рассматривалось замедление темпов костного ремоделирования вследствие феномена "ленивой кости" на фоне гипокинезии.

В группах СКВ (78±22,13 mu/ml) и РА (69,2± 14,96 mu/ml) отсутствовали признаки активного формирования костной ткани по уровню ОЩФ, который оставался в пределах нормы (р>0,05). Это трактовалось как проявление отставания процессов формирования кости от костной резорбции. Наибольшие значения ОЩФ в группе АС (102,28+46,19 mu/ml) (Ppa.ac<0,001, рскв-ЛС<0,02), косвенно свидетельствовали об активности ОЩФ, о повышении активности остеобластов и ускоренном формировании кости, возможно компенсаторного и адаптивного характера.

С учетом совокупности полученных данных проведен анализ факторов риска переломов (табл. 8). Суммарная частота переломов у женщин в обследованных группах РА и СКВ составила 31,46%, у мужчин в 1,2 раз меньше -25,92%. Большинство женщин с переломами в группах РА и СКВ находились в возрасте старше 45 лет (р>0,05) и в периоде постменопаузы (соответственно 100% и 75%). В группе РА женщины с деформацией позвонков (65,5±5,21 лет) по параметру среднего возраста были старше, имеющих переломы дис-тального отдела предплечья (56,2+10,68 лет) (р>0,05). В группе АС возраст больных с переломами (40,5±7,26 лет) соответствовал возрастному периоду наибольшей работоспособности и социальной активности (р<0,001).

Общими факторами риска переломов у обследованных больных являлись женский пол, возраст пациенток старше 45 лет и период постменопаузы.

Возникновение переломов отмечено в среднем после 10-12 лет болезни во всех группах. У всех больных имелось наличие признаков активности им-муновоспалительного процесса. В группах АС и РА определена достоверно наибольшая степень ФНС по сравнению с группой СКВ (р<0,005). У больных

всех групп выявлена склонность к гипокальциемии, наиболее выраженная по среднему значению общего кальция сыворотки у больных СКВ (р>0,05).

Таблица 8

Факторы риска переломов в группах больных РА, СКВ и АС

! " " ........... f Показатель РА (1 группа) СКВ (И грхппа) АС (III гр\ппа) Р

Количество больных с переломами 9 4- 4 -

Возраст (лет) 61.09+9,47 53.25±8,92 40,5+7,26 Р|.;>0.05 p;.j<0.001 Pi.j>0.00l

Длительность заболевания (лет) 10.26±2,75 11.88±3,9 12.26*3.6 Pi.;>0.05 p;.j>0,05 Рм>0.05

Активность (степень МП) 2.36+0,5 1.5+0.57 2,5±0,58 Pi-:<0.05 P2-j<0.05 Pi-3>0.05

ФНС (степень 1-111) 1,73±0,22 0,75±0,5 2,17±0,41 Pi-2^0,005 p:.3c0,005 pi.i>0.05

Поражение крупных суставов (балл): наличие -1 отсутствие-0 • 0,82±0,4 0 1 Pi-3>0.05

Общий кальций крови, ммоль/л (норма-2.0-2.7) 2,09 ±0,34 2,06+0,21 2.18±0.28 Pi.3>0,05 P:.3>0.05 Pu:>0.05

Суточная экскреция кальция с мочой, ммоль/сут (норма - 2,5-7.5) j).66±0.97 5,32±0.64 2,98±0.46 Pl.;>0.05 Р2-з<0.001 pi.j<0.001

Общая щелочная фос-фатаза. mu/ml (30-85) 78J±8,84 82,0619.18 89,16+18.89 Pio>0.05 pi-3>0.05 p2-i>0.05

МПКТ (балл) 2>-lSD- 1 ZS-ISD-2 -2SD<Z<-lSD-3 Z<-2SD - 4 1.73±0,47 1,5±0,58 3,75±0,5 Pi-:>0,05 p2-j<0.002 pi.3<0.00l

Преднизолон. мг/сут, (п - количество больных) 8.38±2,57 (п=5) 19.37± 10.08 (п=4) 7,5 мг (п=1) pi-:>0.05 ры>0.05 P; ,>0.05

Наибольшая экскреция кальция с суточной мочой, косвенно свидетельствующая об усилении костной резорбции, отмечена у больных с переломами в группах СКВ и РА (р<0,001). У всех больных с переломами снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника ниже возрастной нормы. Достоверно большее снижение МПКТ с преобладанием ОП (у 75% больных с переломами) отмечено в группе АС

Однако, если у 88,9% больных РА превалировала остеопения со снижение МПКТ в значении то в группе СКВ снижение МПКТ распределилось поровну в значениях в группе СКВ переломы происходили и при менее выраженной остеопении, чем у женщин с РА. Достоверности различий сравниваемых групп по средней суточной дозе преднизолона на момент обследования не получено (р>0,05), значит принципиальное отличие больных СКВ с переломами заключалось в длительности приема ГКС и кумулятивной дозе

Таким образом, в ряду специфических факторов риска развития переломов в группах больных РА, СКВ и АС установлены: длительность болезни свыше 10 лет, активность системного иммуновоспалительного процесса, степень ФНС (у больных РА и АС), постоянный длительный прием ГКС у больных СКВ, отрицательный баланс кальция и косвенные признаки ускорения костной резорбции (наиболее выраженные у больных СКВ и РА), снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника ниже возрастной нормы.

Выявленные нарушения кальций-фосфорного обмена и ремоделирова-ния костной ткани, снижение содержание гидроксиапатита в трабекулярном веществе поясничных позвонков высокий процент переломов явились

показанием для применения БАД "Кальцемид" и комбинированного препарата "Кальций-Б3 Никомед" у больных группы РА.

Включение "Кальций-Оз Никомед" в комплексную терапию РА не сопровождалось развитием побочных эффектов и аллергических реакций. Через 1-3-6 месяцев приема гиперкальциемия и гиперкальциурия не отмечены, средние значения общего кальция сыворотки через 6 месяцев приема составили 2,32±0,15 ммоль/л (против исходных данных - 2,19 ±0,23 ммоль/л). Через 6 месяцев терапии доля больных РА с остеопенией в пределах выбранных интервалов оставалась прежней. Новых случаев переломов в группе больных РА за период наблюдения не отмечено.

Оценка динамики МПКТ с учетом изменений значений МПКТ по 2-критерию в стандартных отклонениях ^Б) от установленной возрастной нормы выявила следующие изменения. Позитивное влияние лечения на кальциевый обмен и процесс костного ремоделирования, качество кости проявилось стабилизацией (35,94%) и приростом (17,18%) МПКТ у 53,13% пациенток, подтверждая наличие дефицита кальция и витамина4 Б у больных РА. У

30 больных (46,87%) продолжалось снижение МПКТ, свидетельствуя, что основным механизмом, приводящим к потере КМ при РА, является повышенная костная резорбция.

Тенденция к замедлению потери КМ со стабилизацией (60,71%) и увеличение (21,43%) МПКТ отмечены у 23 (82,14%) женшин прЛменопаузально-го периода преимущественно с исходно нормальными (32,14%) и сниженными в значениях Z>-1SD ^32,14%) показателями МПКТ. Прирост КМ у женщин пременопаузального периода (0,32±0,12 8Б) наблюдался чаще и на достоверно большую величину (р<0,05), чем у пациенток в периоде постменопаузы (0,16±0,09 8Б). У больных с исходно нормальными показателями МПКТ отмечалась наименьшие средняя длительность заболевания (6,56±2,78 лет) и средняя степень активности (1,2±0,45). Это указывает на необходимость проведения ранней профилактики остеопении на фоне подавления им-муновоспалительной активности у больных хроническим неуклонно прогрессирующим заболеванием - РА.

У женщин, находящихся в периоде постменопаузы, продолжающееся снижение МПКТ (69,44%) превалирует над стабилизацией (16,67%) и увеличением (13,89%) МПКТ, наблюдавшимися в основном у женщин с исходным снижением МПКТ в значениях ¡СМБЭ (19,44%). Потеря КМ у женщин в периоде постменопаузы (0,25±0,12 8Б) достоверно больше (р<0,02), чем в группе женщин пременопаузального периода (0,15+0,07 8Б). При ускоренных темпах потери КМ, женщинам с РА в периоде постменопаузы необходима дополнительная ЗГТ и/или антирезорбтивная терапия.

Для выбора оптимального подхода к ведению больных РА с целью раннего выявления и профилактики остеопении и остеопороза разработан диагностический и лечебный алгоритм:

I этап. Анамнестический - выявление основных и дополнительных (специфических) факторов риска ОП.

II этап. Клиническое обследование больного: измерение антропометрических данных (рост, вес);оценка суставного синдрома (оценка суставного индекса, суставного счета, утренней скованности, боли по ВАШ), с выявлением поражения крупных суставов и деформаций позвоночника, оценка степени ФНС, признаков системности заболевания и сопутствующей патологии;

III этап. Лабораторное обследование:

- оценка активности заболевания по параметрам лабораторной активности (СОЭ, СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты, протеинограмма; ЦИК, иммуноглобулины, функциональные иммунологические тесты; РФ);

- выявление нарушения функции других органов и систем (почек, печени, щитовидной железы, углеводного и липидного обменов);

- определение уровня общего кальция и фосфора сыворотки, экскреции кальция и фосфора с суточной мочой; ОЩФ;

IV этап. Инструментальное обследование:

- рентгенологическое: рентгенография кистей и стоп с уточнением рентгенологической стадии и признаков прогрессирования эрозивно-деструктивного процесса; рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника с выявлением признаков остеопении, деформаций позвонков, изменения изгибов позвоночника;

- дополнительное инструментальное обследование (УЗИ, ФГС, ЭКГ и др.);

- выполнение костной денситометрии методом ККТ трабекулярного вещества позвонков с определением исходных параметров или динамики МПКТ, скорости костных потерь (не ранее полугода после первичного исследования);

V этап. Формулировка окончательного диагноза.

VI этап. Терапевтический:

- определение тактики лечения с учетом характера течения РА, степени активности, системных поражений, эффективности ранее проводимой базисной (индуцирующей ремиссию) терапии, сопутствующих заболеваний и др.;

- коррекция диеты (с добавлением БАД "Кальцемид") и рекомендации по двигательной активности, ЛФК;

- назначение кальция и витамина D, оптимально в виде комбинированного препарата "Кальций^З Никомед" 2 табл./сут при отсутствии противопоказаний;

- у женщин в периоде постменопаузы при выявлении сохранения или ускорения темпов потери МПКТ назначение ЗГТ и/или антирезорбтивной, ан-тиостеопоротической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Остеопения при РА наблюдается в 86% случаев. Потеря костной массы ускорена у женщин в постменопаузальном периоде независимо от длительности менопаузы. Факторами риска остеопении являются функциональная недостаточность суставов, активность иммуновоспалительного процесса, рентгенологическая стадия и длительность заболевания, а так же наличие системности и серопозитивности.

2. Остеопения при СКВ наблюдается в 88% случаев. Факторами риска ос-теопении являются средняя суточная доза преднизолона более 10 мг на мо-

мент обследования, длительность и активность иммуновоспалительного процесса, возраст периода постменопаузы.

3. Остеопения выявляется у 51,86% больных АС, остеопороз встречается в 48,14% случаев. Факторами риска остеопении и остеопороза являются гипокинезия вследствие функциональной недостаточности суставов при поражении позвоночника и опорных суставов, воспалительная активность, наличие системных проявлений, стадия и длительность заболевания.

4. Механизмы потери МПКТ у больных РА, СКВ и АС связаны с нарушением кальций-фосфорного обмена и дисбалансом процессов ремоделирова-ния костной ткани. Отрицательный баланс кальция наиболее выражен у больных СКВ. Признаки активности процессов формирования кости в виде увеличения уровня общей щелочной фосфатазы отсутствуют у больных СКВ и РА и выявлены у больных АС.

5. При скрининговом обследовании больных с целью выявления признаков остеопении наиболее информативными являются рентгенологические методы обследования, с помощью которых остеопения определяется у 53,13% больных РА, 56% - СКВ и 70,37% - АС.

6. Частота переломов Коллиса и деформаций позвонков у больных РА, СКВ и АС выше, чем в популяции, но наибольшая частота переломов различной локализации отмечена у больных СКВ.

7. Факторами риска переломов у больных РА, СКВ и АС являются: женский пол, возраст старше 45 лет и период постменопаузы; длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса, степень ФНС (у больных РА и АС), постоянный длительный прием ГКС (у больных СКВ), отрицательный баланс кальция (наиболее выраженный у больных СКВ и РА), снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника ниже возрастной нормы.

8. Применение сочетания препарата "Калышй^3 Никомед" и БАД "Каль-цемид" в комплексном лечении больных РА в течение шести месяцев приводит к стабилизации МПКТ в 35,94% случаев, преимущественно у женщин (60,7%) репродуктивного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан алгоритм диагностики и лечения для выбора оптимального подхода к ведению больных РА с целью раннего выявления и профилактики остеопении и ОП, который включает следующие этапы: анамнестический (выявление факторов риска); клиническое, лабораторное (определение уровня общего кальция и фосфора сыворотки, экскреции кальция и

фосфора с суточной мочой, ОЩФ) и инструментальное обследование (рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, костная денси-тометрия методом ККТ трабекулярного вещества L;-L.( позвонков); формулировка окончательного диагноза; терапевтический (определение тактики лечения).

2. У больных РА целесообразно проведение профилактики остеопо-роза с момента дебюта заболевания: коррекция диеты БАД "Кальцемид" (3 табл./день с недельным перерывом после каждого месяца приема) и назначение препарата "Кальций-БЗ Никомед" 2 табл./сут. (400 ME витамина D3 -холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция в виде карбоната кальция). У женщин в периоде постменопаузы необходимо назначать ЗГТ и/или антирезорбтивную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазуров В.И., Зоткин Е.Г., Цыган Е.Н., Брызгалова СВ. Биохимические маркеры костной резорбции и костеобразования при некоторых ревматических заболеваниях // Клин, лабораторная диагностика: состояние и перспективы. - СПб., 1996. - С. 43-44.

2. Мазуров В.И., Зоткин Е.Г., Цыган Е.Н. Остеопороз в геронтологической практике // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма: Материалы междунар. симпоз. - СПб.: Наука, 1996. - С. 55.

3. Блохин М.П., Цыган Е.Н., Зоткин Е.Г. Оценка состояния костного метаболизма при некоторых ревматологических заболеваниях // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997. - С. 28-29.

4. Новик А.А., Цыган Е.Н., Блохин М.П. Остеопороз: вопросы этиопатоге-неза и диагностики // Фундаментальные и прикладные аспекты гематологии, ревматологии и нефрологии. - СПб., 1999. - С. 216-224.

5. Цыган Е.Н., Новик А.А., Блохин М.П., Уланов Е.Н. Состояние костного метаболизма при некоторых ревматических заболеваниях // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1999. - С. 255-256.

6. Новик А.А., Цыган Е.Н., Шиплев С.А., Чурилов С.А. Значение показателей кальций-фосфорного обмена и костной денситометрии в диагностике остеопенического синдрома при некоторых ревматических заболеваниях // Третий Рос. симпозиум по остеопорозу. - СПб.: Бостон-спектр, 2000. - С. 70.

7. Чурилов С.А., Аносов Н.А., Цыган Е.Н., Шиплев С.А. Возможности компьютерной томографии в диагностике остеопороза // Третий Рос. симпозиум по остеопорозу: Тез. докл. - СПб.: Бостон-спектр, 2000. - С. 98.

8. Новик А.А., Цыган Е.Н.,Чурилов С.А.. Шиплев С.А.. Осипова Н.Э.. Петрова О.Р. Минеральная плотность костной ткани при некоторых ревматиче-

ских заболеваниях // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2001. - С. 108.

9. Новик А.А., Ионова Т.И., Цыган Е.Н. Методология изучения качества жизни пациентов с остеопорозом // Науч.-практ. ревматология, 2001, №3. -С. 80.

10. Новик А.А., Цыган Е.Н., Чурилов С.А. Компьютерная денситометрия костной ткани при некоторых ревматических заболеваниях // Науч.-практ. ревматология, 2001, №3. - С. 82.

11. Цыган Е.Н., Егоров В.Н. Применение натуральной биологически активной добавки Кальцемид в профилактике и лечении остеопенического синдрома у больных некоторыми ревматическими заболеваниями // Биологически активные добавки к пище и проблемы оптимизации питания: Материалы VI Междунар. симпозиума. - Сочи, 2002. - С. 291 - 292

12. Блохин М.П., Цыган Е.Н., Чурилов С.Л. Мониторинг минеральной плотности костной ткани у больных некоторыми ревматическими заболеваниями // Науч.-практ. ревматология, 2003, №2. - С. 17.

П.Жоголев К.Д., Никитин В.Ю., Цыган Е.Н., Князькин И.В., Котик Н.С., Егоров В.Н., Пахомов Е.Ю. Регуляция остеогенеза и иммуногенеза репара-тивных процессов. - СПб.: ВМедА, 2003.- 135 с.

14. Новик А.А., Довгань И.А., Цыган Е.Н. Остеопороз (клиника, диагностика, лечение) // Учебное пособие. - СПб.: ВМедА, 2003. - 19 с.

Подписано в печать

Объем

Тираж

Формат 60x84 '/16. Заказ № 209

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

пл

экз

Р-3448

Актуальность исследования

Остеопороз (ОП) - "системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурным повреждением костной ткани, приводящими к повышению риска перелома" (ВОЗ, 1991). В настоящее время ОП называют "безмолвной эпидемией" в связи развитием процесса исподволь и диагностикой нередко уже после переломов (Беневоленская Л.И., 1995). По данным ВОЗ (1991) вопросы диагностики и лечения ОП вышли на четвертое место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических болезней и сахарного диабета. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы ОП связана с тяжестью его последствий в виде остеопоротических переломов позвоночника и периферических костей скелета, приводящих к инвалидизации. Период 2000-2010 гг. объявлен ВОЗ международной декадой заболеваний костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade 2000-2010). Одна из ее главных задач - реализация и совершенствование программ ранней диагностики, профилактики и лечения остеопороза и его осложнений.

Изучение ОП при ревматических заболеваниях (РЗ) в течение последних лет привлекает пристальное внимание (Насонов E.JI. и соавт., 1997). Показатель ревматологической заболеваемости в России за последние 5 лет вырос на 18,8%. РЗ заняли пятое место среди всех причин инвалидности жителей России в 1997г., за последние три года инвалидизация вследствие РЗ увеличилась на 20%. Более 53% больных при первичном освидетельствовании определены I и II группа инвалидности. Возрастная категория инвалидов представлена лицами работоспособного возраста - женщины моложе 44 лет и мужчины моложе 49 лет (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001). ОП и остеопоротические переломы при РЗ, частота которых выше, чем в популяции, значительно усугубляют эту ситуацию, существенно ухудшают качество жизни и прогноз у больных (Новик

А. А. и соавт., 1999; Вял ков А.И. и соавт., 2001; Kvien Т.К. et al., 2000; Tugvvell P. et al., 2000).

В этиопатогенетической классификации ОП наряду с другими причинами вторичного ОП указаны такие РЗ, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и анкилозирующий спондилоартрит (АС) (Марова Е.И., 1998). При данных заболеваниях отмечено статистически значимое преобладание пациентов с признаками остеопении по сравнению с популяционной выборкой (Зоткин Е.Г., 2002). Так, G.Haugeberg и соавт. (2000) показали, что у женщин, страдающих РА, ОП развивается в два раза чаще, чем у здоровых лиц вне зависимости от возраста, а относительный риск переломов костей при РА увеличивается от 1,2 до 2,5 раз (Hooyman J. et al., 1984; Cooper С. et al., 1995).

Полагают, что хронический иммуновоспалительный процесс, составляющий основу воспалительных РЗ, нарушение двигательной активности больных РЗ, ятрогенные факторы (прежде всего прием глюкокортикоидов - ГКС) определяют риск развития вторичного остеопороза (Насонов E.JI. и соавт., 1997). РЗ рассматриваются как уникальная модель изучения роли иммунных медиаторов, половых гормонов (частота РЗ, как и ОП нарастает у женщин), ГКС в патогенезе ОП (Насонов Е.Л., 1998). Биохимические маркеры костной резорбции отражают не только развитие ОП, но и суставную деструкцию при воспалительных заболеваниях суставов (Greenwald R.A., 1996). Так, генерализованный остеопороз при РА в настоящее время рассматривается как индикатор тяжести системного воспалительного процесса, лежащего в основе заболевания (Reid D.M., England A.J., 1996). Имеются данные, что некоторые антиостеопоротические препараты (активные метаболиты витамина D, кальцитонин, бисфосфонаты и др.) влияют на воспалительные и иммунологические процессы, имеющие отношение к патогенезу как ОП, так и воспалительных РЗ (Насонов ЕЛ. и соавт., 1997).

Однако до настоящего времени нет однозначного мнения о частоте остеопении и ОП, остеопоротических переломов, приоритетности специфических факторов риска их развития, механизмах развития и прогрессирования остеопении и ОП при РА, СКВ и АС. Результаты исследований отличаются географической вариабельностью, различаются в зависимости от используемых методов количественной оценки МПКТ, зон исследования, методов оценки метаболической функции костной ткани, стандартов оценки и трактовки полученных результатов. Дальнейшее изучение распространенности ОП при РА, СКВ и АС, основных факторов риска в связи с клинико-лабораторными особенностями РЗ и подходов к профилактике ОП при РЗ имеет существенное общемедицинское значение (Насонов E.JL, 1998). Понимание ведущих механизмов развития ОП при наиболее часто встречающихся РЗ позволит разработать оптимальные принципы профилактики и лечения (Беневоленская Л.И., 2000).

Цель исследования

Изучить некоторые показатели костного метаболизма при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоартрите, определить клинические, лабораторные, инструментальные проявления и факторы риска развития остеопении и остеопороза у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинические и рентгенологические признаки остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

2. Определить частоту остеопении и остеопороза у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом с помощью измерения минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника методом количественной компьютерной томографии (ККТ).

3. Выявить факторы риска остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

4. Изучить состояние кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом.

5. Изучить динамику минеральной плотности костной ткани и обмена кальция после шести месяцев применения сочетания препарата "Кальций-Д3 Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных ревматоидным артритом.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения, а также меры профилактики остеопении и остеопороза у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна

Изучены клинические проявления, определена частота развития остеопении и остеопороза, остеопоротических переломов в зависимости от возраста, длительности заболевания, классификационных характеристик болезни, приема ГКС на основе исследования минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника методом ККТ.

Установлены нарушения кальций-фосфорного обмена и признаки дисбаланса в системе костного ремоделирования при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующим спондилоартрите.

Изучен эффект шестимесячного применения сочетания препарата "Кальций-D3 Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных ревматоидным артритом на обмен кальция и состояние минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость работы

В результате анализа клинических проявлений остеопении, остеопороза и остеопоротических переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой , и анкилозирующим спондилоартритом выделены специфические факторы риска, связанные с заболеваниями и проводимой терапией. Определены нарушения кальций-фосфорного обмена и признаки дисбаланса костного ремоделирования, которые объясняют механизмы потери костной массы в изученных группах больных. Исследована эффективность применения сочетания препарата "Кальций-03 Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных РА. Разработан диагностический алгоритм остеопенического синдрома и способы профилактики остеопороза при РА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хронических системных РЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит) формируется остеопенический синдром, сопоставимый по частоте с наличием системных проявлений и приводящий к развитию остеопоротических переломов.

2. Клинические проявления остеопении и остеопороза при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоартрите менее информативны, чем рентгенологические.

3. Остеопенический синдром при хронических системных РЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит) является следствием нарушения кальций-фосфорного обмена и дисбаланса процессов ремоделирования костной ткани с преобладанием резорбции на фоне активности иммуновоспалительного процесса, ограничения двигательной активности и проводимой терапии.

4. Специфическими факторами риска переломов у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом являются: длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса, гипокинезия вследствие функциональной недостаточности суставов (у больных РА и АС), постоянный длительный прием ГКС у больных СКВ, отрицательный баланс кальция (наиболее выраженный у больных СКВ и РА), снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника ниже возрастной нормы.

5. Применение сочетания препарата "Кальций-03 Никомед" и биологически активной добавки к пище "Кальцемид" в комплексном лечении больных РА в течение шести месяцев способствует стабилизации минеральной плотности костной ткани, преимущественно у женщин репродуктивного возраста. ч

Реализация работы

Разработанный диагностический алгоритм остеопении и остеопороза при РА, диагностическая и лечебная тактика при вторичном остеопорозе у больных РА, СКВ, АС внедрены в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании ревматологии и терапии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на конференциях ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997, 1999) и "Фундаментальные и прикладные аспекты гематологии, ревматологии и нефрологии" (Санкт-Петербург, 1999), Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), Третьем Российском съезде ревматологов (Рязань, 2001), VI Международном симпозиуме

Биологически активные добавки к пище и проблемы оптимизации питания" (Сочи, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).

По результатам работы внедрено рационализаторское предложение "Способ ККТ в оценке минеральной плотности костной ткани" № 7250/4 от 11. 11. 2000 г. I

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ в виде научных статей, тезисов, методического пособия, монографии по остеопорозу.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах, аналитический текст - 150 страниц, включает введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 39 таблиц. Список литературы включает 403 источника, в том числе 127 отечественных и 276 иностранных авторов.

выводы

1. Остеопения при РА наблюдается в 86% случаев. Потеря костной массы ускорена у женщин в постменопаузальном периоде независимо от длительности менопаузы. Факторами риска остеопении являются функциональная недостаточность суставов, активность иммуновоспалительного процесса, рентгенологическая стадия и длительность заболевания, а так же наличие системности и серопозитивности.

2. Остеопения при СКВ наблюдается в 88% случаев. Факторами риска остеопении являются средняя суточная доза преднизолона более 10 мг на момент обследования, длительность и активность иммуновоспалительного процесса, возраст периода постменопаузы.

3. Остеопения выявляется у 51,86%) больных АС, остеопороз встречается в 48,14%) случаев. Факторами риска остеопении и остеопороза являются гипокинезия вследствие функциональной недостаточности суставов при поражении позвоночника и опорных суставов, воспалительная активность, наличие системных проявлений, стадия и длительность заболевания.

4. Механизмы потери МПКТ у больных РА, СКВ и АС связаны с нарушением кальций-фосфорного обмена и дисбалансом процессов ремоделирования костной ткани. Отрицательный баланс кальция наиболее выражен у больных СКВ. Признаки активности процессов формирования кости в виде увеличения уровня общей щелочной фосфатазы отсутствуют у больных СКВ и РА и выявлены у больных АС.

5. При скрининговом обследовании больных с целью выявления признаков остеопении наиболее информативными являются рентгенологические методы обследования, с помощью которых остеопения определяется у 53,13% больных РА, 56% - СКВ и 70,37% - АС.

6. Частота переломов Коллиса и деформаций позвонков у больных РА, СКВ и АС выше, чем в популяции, но наибольшая частота переломов различной локализации отмечена у больных СКВ.

7. Факторами риска переломов у больных РА, СКВ и АС являются: женский пол, возраст старше 45 лет и период постменопаузы; длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса, степень ФНС (у больных РА и АС), постоянный длительный прием ГКС (у больных СКВ), отрицательный баланс кальция (наиболее выраженный у больных СКВ и РА), снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника ниже возрастной нормы.

8. Применение сочетания препарата "Кальций-03 Никомед" и БАД "Кальцемид" в комплексном лечении больных РА в течение шести месяцев приводит к стабилизации МПКТ в 35,94% случаев, преимущественно у женщин (60,7%) репродуктивного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан алгоритм диагностики и лечения для выбора оптимального подхода к ведению больных РА с целью раннего выявления и профилактики остеопении и ОП, который включает следующие этапы: анамнестический (выявление факторов риска); клиническое, лабораторное (определение уровня общего кальция и фосфора сыворотки, экскреции кальция и фосфора с суточной мочой, ОЩФ) и инструментальное обследование (рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, костная денситометрия методом ККТ трабекулярного вещества L2-L4 позвонков); формулировка окончательного диагноза; терапевтический (определение тактики лечения).

2. У больных РА целесообразно проведение профилактики остеопороза с момента дебюта заболевания: коррекция диеты Б АД "Кальцемид" (3 табл./день с недельным перерывом после каждого месяца приема) и назначение препарата "Кальций-ОЗ Никомед" 2 табл./сут (400 ME витамина D3 - холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция в виде карбоната кальция). У женщин в периоде постменопаузы необходимо назначать ЗГТ и/или антирезорбтивную терапию.