Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Количественная компьютерная томография в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями

На правах рукописи

ЧУРИЛОВ Сергей Львович

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕКОТОРЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□315В502

Сан кг- Петербур г 2007

003158502

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич,

кандидат медицинских наук,

доцент Цыган Екатерина Николаевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович, доктор медицинских наук, профессор Шуленин Сергей Николаевич.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологичсский институт.

Защита диссертации состоится « ¿Н » октября 2007 года в « -/7_ » часов иа заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,

Д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С-М. Кирова

Автореферат разослан «_ сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного со вша доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Б.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Остеопороз, по терминологии ВОЗ (1994), прогрессирующее системное заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и возникновению переломов

Поражение костной ткани при остеопорозе носит системный прогрессирующий характер В связи с этим основной задачей является ранняя его диагностика с целью проведения адекватной патогенетической терапии Профилактические мероприятия при этой патологии четко определены и дают положительные результаты, длительное и настойчивое лечение с использованием современных остеотропных препаратов достаточно эффективно и может оказать существенное влияние на частоту и риск переломов костей (Зоткин Е Г, 2002)

Изучение остеопороза при ревматических заболеваниях в течение последних лет привлекает пристальное внимание ученых (Насонов Е Л и соавт , 1997) Показатель ревматической заболеваемости в России за последние 5 лет вырос на 18,8% Ревматические заболевания заняли пятое место среди всех причин инвалидности жителей России в 2005 году (Мазуров В И, 2005) Более 53% больных при первичном освидетельствовании определены в 1-ю и П-ю группы инвалидности Возрастная категория инвалидов представлена лицами работоспособного возраста - женщины моложе 44 лет и мужчины моложе 49 лет (Насонова В А , Фоломеева О М, 2001)

Остеопороз и остеопоротические переломы при ревматических заболеваниях значительно усугубляют эту ситуацию, существенно ухудшают качество жизни и прогноз у больных (Карлова НА, 1993, Новик А А и соавт , 1999, Вялков А И и соавт, 2001, Хамзабаев Ж X, и соавт, 2007, Куюп Т К ег а1, 2000, Ти^еИ Р е* а1, 2000)

В этиопатогенетической классификации причинами остеопороза указаны такие системные ревматические заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит (Марова Е И, 2000) При данных заболеваниях отмечено статистически значимое преобладание пациентов с признаками остеопении, которая рассматривается как предшественник остеопороза (Зоткин ЕГ, 2002, МагшаЬ М, Огакэоу Е, 2003) Установлено, что у женщин, страдающих ревматоидным артритом, остеопороз развивается в два раза чаще, чем у здоровых лиц вне зависимости от возраста, а относительный риск переломов костей при

ревматоидном артрите увеличивается от 1,2 до 2,5 раз (Хамзабаев Ж X, и соавт, 2007, Нат^еЪе^ О, ег а!, 2000)

До настоящего времени нет однозначного мнения о частоте возникновения остеопороза, остеопоротических переломов, приоритетности специфических факторов риска их развития, механизмах развития и прогрессирования остеопороза при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоартрите

Результаты лучевых методов исследований отличаются географической вариабельностью, различаются в зависимости от используемых методов количественной оценки минеральной плотности костной ткани, зон исследования, методов оценки метаболической функции костной ткани, стандартов оценки и трактовки полученных результатов (Карлова НА, 1980, Насонов ЕЛ, 1998, Цыган ЕН, Деев Р В , 2005) Понимание ведущих механизмов развития остеопороза при наиболее часто встречающихся ревматических заболеваниях позволит разработать оптимальные принципы профилактики и лечения (Беневоленская Л И, 2000)

Таким образом, диагностика остеопении и остеопороза при системных ревматических заболеваниях является актуальной проблемой на современном этапе развития медицины

ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение возможностей и роли количественной КТ в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить с помощью количественной КТ содержание минеральных веществ в позвонках поясничного отдела у контрольной группы лиц разного возраста и пола Северо-Западного региона РФ и сравнить с показателями жителей Западной Европы (эталон компьютерного томографа)

2 Определить содержание минеральных веществ в позвонках поясничного отдела у больных с различными ревматическими заболеваниями

3 Определить показания к проведению количественной КТ у пациентов с факторами риска развития остеопороза

4 Оценить возможности количественной КТ в мониторинге эффективности лечения препаратами, направленных на предотвращение

о

и лечение остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями

5 Определить место и роль количественной КТ в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями и разработать рекомендации по ее практическому применению

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в возрастном аспекте (в каждом периоде онтогенеза от 21 до 78 лет) проанализированы прижизненные показатели минеральной плотности костной ткани у контрольной группы людей разного возраста и пола Северо-Западного региона РФ

Доказано, что системная остеопения вплоть до остеопороза является одним из проявлений и, возможно, патогенетических звеньев системных ревматических заболеваний

Показано, что клинико-лучевые проявления остеопороза при ревматических заболеваниях (рентгенологические признаки, боли, патологические переломы) возникают при показателях остеопении не доходящих до принятого порога остеопороза

Доказано, что выраженность остеопороза при системных ревматических заболеваниях связана со степенью, продолжительностью и особенно активностью патологического процесса

Установлено, что при ревматических заболеваниях количественная КТ позволяет выявить раннее снижение минеральной плотности костной ткани еще до развития клинических проявлений остеопороза

Показано, что с помощью количественной КТ можно проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза

противоостеопоротическими препаратами применяемых в комплексной терапии системных ревматических заболеваний

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Обоснована целесообразность диагностики остеопении и остеопороза при системных ревматических заболеваниях

Показано, что количественная КТ - это метод, полностью удовлетворяющий практической потребности диагностики остеопении и остеопороза при ревматических заболеваниях

Показано, что количественная КТ может быть эффективно использована для мониторинга применения препаратов кальция в комплексном лечении больных системными ревматическими заболеваниями

Апробирована методика и представлены рекомендации по практическому выполнению количественной КТ при ревматических заболеваниях

Полученные в результате проведенного исследования научно-практические сведения и выявленные общие закономерности уточняют существующие представления о содержании минеральных веществ в позвонках поясничного отдела

Доказано, что с помощью количественной КТ можно выявить раннее снижение минеральной плотности костной ткани у больных с системными ревматическими заболеваниями, которое является предшественником остеопороза

С помощью количественной КТ проведен мониторинг применения препаратов кальция в комплексном лечении больных ревматоидным артритом на состояние минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Количественная КТ, выполненная по усовершенствованной и оптимизированной методике, является высокоинформативной методикой диагностики и контроля эффективности лечения остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями

2 Количественная КТ позволяет установить возрастные и половые закономерности содержания минеральных веществ в позвонках поясничного отдела позвоночника человека в онтогенезе

3 Результаты количественной КТ отражают патологические изменения остеогенеза, так как с высокой степенью достоверности (р<0,01) зависят от активности и продолжительности заболевания, от возраста и гормонального фона (менопауза) больных, что говорит о необходимости на ранних стадиях проводить противоостеопоротическую терапию

4 Количественная КТ позволяет проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями и достоверно определять содержание минеральной плотности костной ткани до и после различных курсов терапии

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Отработанная методика количественной КТ для диагностики и мониторинга лечения остеопении и остеопороза при ревматических заболеваниях используются в практической работе клиники факультетской терапии и кафедры рентгенологии и радиологи (с

клиникой рентгенорадиологии) Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании курса компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии), а также ревматологии и терапии на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы были доложены на 1-й и 2-й конференциях «Спиральная компьютерная томография технология XXI века" (Санкт-Петербург, 1998, 2001), Всеармейской научной конференции посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 1999), Конференции молодых ученых ЦЫИРРИ (Санкт-Петербург, 2006), Итоговой конференции Военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава ВМедА (Санкт-Петербург, 2007), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007), Невском радиологическом обществе (Санкт-Петербург, 2007)

По результатам работы внедрено рационализаторское предложение «Методика количественной компьютерной томографии в оценке минеральной плотности костной ткани у больных с системными ревматическими заболеваниями» № 10145/7 от 15 11 2006г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ в виде научных статей, тезисов, в том числе в журналах рекомендованных ВАК — 2

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 32 таблиц и 30 рисунков Библиографический список включает 162 работы, из них 66 отечественные и 96 иностранных

СОДЕЛЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ И ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В период с 2000 по 2005 год было обследовано 232 пациента Из них 116 (50%) составили контрольную группу и 116 (50%) пациентов с различной патологией Среди контрольной группы было 68 (58,62%) мужчин в возрасте от 21 до 79 лет и 48 (41,38%) женщин в возрасте от 20 до 78 лет проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

Критерии для участия в исследовании контрольной группы были следующие включались люди, у которых в анамнезе не было патологических переломов и заболеваний костно-суставного аппарата Были исключены из исследования пациенты ранее леченные кальцитонином, витамином Д, долговременной (более 1 месяца) стероидной терапией, с первичным гиперпаратиреозом, получавшие гемодиализ, пациенты с остеомаляцией, сколиозом или кифозом, подтвержденным рентгенологически, ювенильным эпифизитом, патологией тел поясничных позвонков

Всего обследовано 116 пациентов, среди которых было 64 (55,17%) больных ревматоидным артритом, 25 (21,55%) —системной красной волчанкой, 27 (23,28%) - анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева)

Из 64 женщин ревматоидным артритом 36 (56,25%) находились в пост- и менопаузальном периоде Средний возраст составил 51,06+15,46 лет (минимальный - 22 года, максимальный - 72), длительность заболевания — 8,75±7,12 лет (минимальная - 1 год, максимальная - 23 года) У 44 (68,75%) больных начало заболевания приходилось на наиболее трудоспособный и социально-активный возраст

У большинства больных ревматоидным артритом отмечались средняя (45,3%) и высокая (37,5%) степени активности иммуновоспалительного процесса, а также серопозитивность (84,4%)

Суставная форма диагностирована у 23,4%, суставно-висцеральная - у 76,6% больных Количество пораженных суставов составило от 3 до 28 У 38 (59,4%) пациентов ревматоидным артритом наряду с типичным поражением мелких суставов кистей отмечалось вовлечение в патологический процесс коленных и тазобедренных суставов, что значительно ограничивало двигательную активность Утренняя скованность составляла в среднем 159+98 мин У одной больной выявлены рентгенологические признаки асептического некроза

головки левой бедренной кости, что усугублялось врожденной дисплазией тазобедренных суставов, выявленной на этапе обследования У 26 (40,6%) больных отмечалось преимущественное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов Системные (внесуставные) проявления ревматоидного артрита, выявленны у 49 больных (76,6%)

Наиболее часто наблюдались лимфоаденопатия (46,7%), снижение массы тела (42,2%), субфебрильная лихорадка (32,8%), несколько реже

- анемия (26,6%)

Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты (таблетированные и/или в свечах) как короткого, так и пролонгированного действия (диклофенак, диклоран, найз, мовалис, кетопрофен и др ) с индивидуальным подбором дозы

Обследовано 25 женщин с системной красной волчанкой в возрасте от 32 до 59 лет (средний возраст - 43,6±8,67 лет) и средней длительностью заболевания 8,38±4,06 лет В периоде пременопаузы находились 16 (64%) больных, а в пост- и менопаузальном периоде - 9 (36%) женщин, при средней длительности менопаузы 4,57±2,70 лет

Суставной синдром в клинической картине преобладал в виде артралгий (84%) преимущественно межфаланговых, пястно-фаланговых суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов У 52% больных отмечены артриты

У 17 (68%) больных наблюдалось поражение кожи и слизистых оболочек У 15 (60%) больных имела место лихорадка и носила преимущественно субфебрильный характер, а у 3 пациенток была фебрильной У 16 (64%) - выявлена лимфоаденопатия с увеличением шейных и подмышечных лимфоузлов до 1,5-2 см в диаметре У 10 (40%) больных рентгенологически верифицировано поражение легких сухой плеврит - 4 (16%), выпотной плеврит - 1 (4%), пневмофиброз - 9 (36%) В 4 случаях отмечалось сочетанное поражение легких По данным спирографии, снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) определено у 7 (28%) больных У 7 (28%) больных выявлено поражение сердца перикардит - 3 (12%), миокардит - 1 (4%), миокардиодистрофия

- 6 (24%) Данные подтверждены ЭКГ и эхокардиографией В 13 (52%) случаях диагностировано поражение нервной системы Преобладали изменения центральной нервной системы

Лечение больных системной красной волчанкой проводилось с учетом активности, течения заболевания и характера висцеральных поражений

Обследовано 27 мужчин с анкилозирующим спондилоартритом в возрасте от 27 до 48 лет (средний возраст - 38,61+5,24 лет), средней длительностью заболевания 10,57±4,19 лет

В данную группу вошли пациенты преимущественно молодого и трудоспособного возраста, с длительным анамнезом хронического пояснично-крестцового радикулита

У всех больных наблюдалось поражение позвоночника и носило преимущественно восходящий характер с формированием у 12 больных (44,4%) рентгенологических признаков анкилозирования (IV рентгенологическая стадия) Рентгенологические признаки одно- или двухстороннего сакроилеита также выявлены у всех больных

Среди внесуставных проявлений наиболее часто отмечались похудание (48,1%) и лихорадка от субфебрильной до фебрильной (44,4%), что отражало степень активности воспалительного процесса Лимфоаденопатия с увеличением паховых и подмышечных лимфоузлов выявлены у 51,9% больных У 7 больных (25,9%) наблюдалось поражение глаз у 4 - иридоциюшт, у 3 - конъюнктивит У 19 больных (70,3%) выявлены признаки ограничения дыхательной экскурсии легких, а эмфиземы - у 5 (18,5%) Поражение сердечно-сосудистой системы было определено у 6 больных (22,2%) миокардиодистрофией, из них у 3 - аортит (11,1%)

Терапия больных проводилась с учетом прогрессирующего характера заболевания и высокой степень активности воспалительного процесса Для этого применяли нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные препараты

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Рентгенографию пораженных суставов выполняли всем больным ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилоартритом с целью выявления признаков заболевания, оценки стадии процесса и динамики изменений на аппаратах EDR - 750В, AXIOM Iconos R 200, Vertix UM

Так как у больных ревматоидным артритом основной жалобой были боли в мелких суставах кистей и стоп выполняли одномоментную рентгенографию обеих кистей или стоп для изучения скелета в целом, включая запястье, пястье и фаланги пальцев, предплюсна, плюсна и фаланги пальцев по стандартным укладкам

При системной красной волчанке у 40% больных встречалось поражение легких При наличии жалоб выполняли рентгенограммы органов грудной клетки

Больным анкилозируюхдим спондило артритом выполняли рентгенограммы крестцово-подвздошных сочленений по стандартной методике

Всем больньм проводили рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях с целью выявления рентгенологических признаков остеопороза и деформаций позвонков по стандартным методикам

Таким образом, всем трем группам больных традиционное рентгенографическое обследование было проведено в полном объеме по стандартной методике

Методика количественной компьютерной томографии на спиральном компьютерном томографе SOMATOM фирмы Siemens (Германия) заключалась в следующем Пациента укладывали поверх калибровочного фантома с гидроксиапатитом кальция и осуществляли томографию одновременно с ним Сканирование проводилось с напряжением 80 kV, силой тока 195 тА, толщиной среза 10mm В начале для планирования исследования выполняли топограмму в боковой проекции Затем проводили одиночные срезы по срединной линии каждого из расположенных друг за другом позвонков (обычно 3 позвонка из Thl2 - L5, чаще L2 - L4) с наклоном гентри параллельно их замыкательных пластин

Компьютерная аналитическая программа «Osteo», имеющаяся в данном аппарате, преобразует денситометрические показатели в области измерения костной ткани в значения минеральной плотности костей Исследование занимает в среднем 10 минут и доза облучения не превышает 0,06 мЗв, что по отношению к естественному радиационному фону (100%) составляет 2% ежегодной фоновой дозы

Полученные при сканировании данные сравнивали со стандартными показателями, заложенными фирмой изготовителем При этом графически отображалась минеральная плотность костной ткани обследуемого пациента, которая сравнивалась с показателями жителей Германии с учетом возраста, пола и с вариантом стандартного отклонения Результаты исследования оценивали по Z-критерию от полового и возрастного норматива в величинах стандартного отклонения (SD) от среднетеоретической нормы

При динамическом наблюдении количественную КТ проводили группе больных ревматоидным артритом в динамике через 6 месяцев лечения основного заболевания и ежедневного приема 2 табл. «Калъций-Е>3 Никомед», т е 400 ME витамина D3 (холекальциферола) и 1000 мг элементарного кальция (в виде карбоната кальция) Больные

соблюдали диету, обогащенную кальцием и выполняли рекомендации по адекватной двигательной нагрузке

Таким образом, всем обследованным больным была выполнена количественная КТ по усовершенствованной и стандартизированной методике с вычислением минеральной плотности костной ткани в позвонках поясничного отдела с применением специальной денситометрической программы «Osteo» Группе больных ревматоидным артритом проведен мониторинг лечения через б месяцев приема препарата «Кальций-БЗ Никомед» в составе базисной терапии

При статистических исследованиях проводили

1 Сравнение независимых выборок

2 Корреляционный анализ (параметрическая статистика) с вычислением критерия Пирсона с уровнем достоверности р<0,05

3 Вычисление относительного риска развития остеопороза у данных пациентов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КТ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ МУЖЧИН Обследовано 68 мужчины в возрасте от 21 до 79 лет В результате исследования установлено, что ежегодная потеря минеральных веществ позвонками поясничного отдела составляет 2,l+0.3mg/ml Было выявлено, что за 5 лет здоровый мужчина теряет минеральных веществ костной ткани в среднем по 10,4+0,4mg/ml Са/НА (р<0,001)

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КТ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ЖЕНЩИН Обследовано 48 женщин в возрасте от 20 до 78 лет В отличии от мужчин у женщин наблюдается более сложная потеря минеральных веществ позвонками поясничного отдела в течение всей жизни

В возрасте от 21 до 30 лет потери костной массы почти не происходит В этих двух пятилетних периодах пик потери костных минералов приходится на вторую половину и составляет 0,4+0,lmg/ml Са/НА в год, что значительно меньше чем у мужчин того же возраста В возрасте от 31 до 40 лет наблюдается небольшое увеличение потери костной массы позвонками контрольной группы женщин, но все же оно намного меньше, чем у мужчин того же возраста и составляет 3,4±0,2mg/ml Са/НА В возрасте от 41 до 50 лет происходит резкое

и

снижение содержания минеральных веществ в трабекулярном веществе тел позвонков и превышает почти в два раза потерю минеральных веществ позвонками поясничного отдела у мужчин того же возрасга В этот период потеря минералов составляет 27,9+4,3mg/ml Са/НА В возрасте от 51 до 60 лет также сохраняется большая потеря костных минералов трабекулярным веществом позвонков и соответствует 22,2+2,8mg/ml Са/НА за два пятилетия В возрасте от 61 до 65 лет происходит замедление потери минеральных веществ трабекулярным веществом тел позвонков и составляет 8,2+0,5

mg/ml Са/НА И в возрасте старше 65 лет потеря костной массы составила 1,3+0,2 mg/ml Са/НА

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ KT, ПОЛУЧЕННЫХ У КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

На протяжении жизни костная масса как мужчин так и женщин претерпевает большие изменения, причем у женщин в большей степени чем у мужчин В возрасте от 21 до 30 лет минеральная плотность костной ткани у мужчин примерно на 15,0-20,0 mg/ml больше, чем у женщин того же возраста, затем в возрастной группе от 31 до 35 лет минеральная плотность костной ткани у мужчин и женщин примерно одинаковая, в возрастной группе от 36 до 45 лет преобладает минеральная плотность костной ткани у женщин, чем у мужчин того же возраста, в возрастной группе от 46 до 50 лет минеральная плотность костной ткани у мужчин и женщин снова примерно одинаковая, затем происходит резкое снижение минеральной плотности костной ткани у женщин и минеральная плотность костной ткани у мужчин выше до конца жизни

В возрасте примерно 29 и 46 лет наблюдается перекрест содержания минералов в костной массе И также можно сделать вывод о том, что костная масса женщин резко теряет минералы в возрасте о г 40 до 55 лет Именно в этом возрасте у женщин происходит гормональная перестройка организма, которая и приводит к массивной потере минеральных веществ костной тканью Поэтому ранняя и своевременная диагностика резкого падения костной массы в организме, как женщин так и мужчин, способствует избежать возникновения остеопороза и связанных с ним переломов

В ходе нашего исследования было выявлено несоответствие между данными -заложенными фирмой изготовителем по содержанию минералов в трабекулярном веществе позвонков поясничного отдела у женщин Западной Европы и содержанием минеральных веществ в позвонках поясничного отдела у женщин Северо-Западного региона

России У женщин Западной Европы минеральная плотность костной ткани в позвонках поясничного отдела по нашим данным в среднем на 0,5 ЭБ ниже чем у женщин Северо-Западного региона России На основании полученных результатов можно сделать вывод о необходимости создания базы данных непосредственно для жителей Северо-Западного региона России

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КТ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ

Количественная КТ была выполнена всем женщинам с ревматоидным артритом При первичном анализе данных состояния минеральной плотности костной ткани больные ревматоидным артритом и контрольная группа сравнения разделены на 3 подгруппы

I группа — нормальная минеральная плотность костной ткани по 7-критерию в пределах ±1 8Б (7 больных),

II группа - с низкой минеральной плотностью костной ткани, где Ъ

но > -28Е) (57 больных) — остеопения,

III группа - с низкой минеральной плотностью костной ткани, где X < -280 (0 больных) - остеопороз

Полученные результаты представлены в табл 1

Таблица 1

Встречаемость снижения минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом

Минеральная плотность костной ткани Больные РА Контрольная группа Р

абс (%) абс (%)

Норма по 7-критерию в пределах +1 Я О 7 10,93 41 85,42 р<0,05

Остеопения (-18В>7>-28П) 57 89,06 7 14,58 р<0,05

Остеопороз (г<-28Б) 0 0 | 0 0 -

Из таблицы 1 следует, что нормальные показатели минеральной плотности костной ткани по 2-критерию отмечены у 10,93% больных ревматоидным артритом, что в 7,82 раза меньше контрольной группы (85,42%) В группе больных ревматоидным артритом усIановлено

преобладание остеопении -180>г>-280 (89,06%), что в 6,11 раза больше аналогичного показателя группы сравнения (14,58%) Снижения минеральной плотности костной ткани по г-критершо ниже -280 не было выявлено в обеих группах Однако, в группе больных даже в тех случаях, когда г-критерий был в пределах ±18Б, то его значение было -0,980, а в 20 (31,25%) случаях значение г-критерия приближалось к -280 и если бы рассматривать данные показатели с поправкой на +0,580, то среди обследованных не было бы случаев с нормальным показателем по 7-критерию и были бы показатели соответствующие остеопорозу

Заболевание ревматоидным артритом является фактором риска развития выраженной остеопении и остеопороза, манифестируемого переломами с относительным риском = 6,1

Так как группа больных ревматоидным артритом состояла только из женщин мы разделили ее в зависимости от состояния репродуктивной функции

Состояние минеральной плотности костной ткани по Z-кpитepию у больных ревматоидным артритом в зависимости от состояния репродуктивной функции показано в таблице 2

Таблица 2

Минеральная плотность костной ткани по Х-критерию у больных ревматоидным артритом в зависимости от состояния репродуктивной

функции

Минеральная плотность костной ткани Больные ревматоидным артритом Контрольная группа

период пременопаузы (п=28) период пост- и менопаузы (п=36) период пременопаузы (п=16) период пост- и менопаузы (п=32)

абс | (%) абс (%) абс (%) абс (%)

Норма по г-критерию 9 32,15 0 0 13 81,25 15 46,87.

Остеопения (-150>2>-28Ц) 19 67,85 36 100 3 18,75 17 53,12

Из таблицы 2 следует, что в группе больных ревматоидным артритом нормальное оодержание минеральных веществ костной ткани отмечалось у 32,15% больных женщин пременопаузального периода, остеопения выявлена у 67,85% женщин пременопаузального возраста и

у всех женщин в период пост- и менопаузы Относительный риск в пременопаузальный период = 4, а в период пост- и менопаузы = 2 Из этого следует, что заболевание ревматоидным артритом в период пременопаузы является более существенным фактором риска развития остеопении, чем в период пост- и менопаузы

В контрольной группе нормальное содержание минеральных веществ костной ткани отмечалось у 93,75% женщин пременопаузального периода и 46,87% в период пост- и менопаузы, остеопения выявлена у 6,25% женщин пременопаузального периода В период пост- и менопаузы доля остеопении составила 53,12%

Остеопения у больных ревматоидным артритом пременопаузального периода встречалась в 10,9 раза чаще контрольной группы (р<0,05) Доля остеопении у женщин постменопаузального периода, страдающих ревматоидным артритом, почти в 2 раза превысила аналогичный показатель группы сравнения (р<0,05)

Таким образом, из приведенной таблицы видно, что скорость потери костной массы у женщин с ревматоидным артритом в пост- и менопаузальном периоде значительно возрастает, приводя к более выраженному снижению минеральной плотности костной ткани Следовательно, выявлены существенные различия в состоянии минеральной плотности костной ткани у женщин с ревматоидным артритом в зависимости от состояния репродуктивной функции, принадлежности к периоду пост- и менопаузы

Отсутствие показателей минеральной плотности костной ткани по Z-кpитepшo соответствующей остеопорозу женщин больных ревматоидным артритом и контрольной группы наиболее вероятно связано с тем, что стандарты, предложенные фирмой-изготовителем компьютерного томографа, не соответствуют возрастным нормам женщин Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Все это позволяет говорить о необходимости исходного денситометрического контроля всем больным ревматоидным артритом с целью раннего выявления снижения минеральных веществ костной ткани в позвонках поясничного отдела позвоночника и проведения профилактических мероприятий, проведения количественной КТ в динамике, учитывая возрастание потерь костной массы с возрастом больных, создания нормативных стандартов оценки минеральной плотности костной ткани для жителей Петербурга и Северо-Западного региона

Было проведено сравнение минеральной плотности костной ткани и 2-критерия разных степеней активности заболевания Полученные данные представлены в таблице 3

Таблица 3

Сравнение минеральной плотности костной ткани и 2-критерия ________разных степеней активности заболевания_______

Степень активности заболевания Возрастные группы (года) Количество больных Средние значения МПКТ (пщ\т1) 2-критерий (ББ)

абс %

Средняя 36-55 24 37,5 109 4+9,7 -1,25+1,5

Высокая 36-55 7 10,9 99,4+11,6 -1,5+1,5

Из таблицы 3 видно, что чем выше степень активности заболевания, тем ниже показатели минеральной плотности костной ткани и значения Z-кpитepия

Таким образом, в обследованной группе больных ревматоидным артритом снижение минеральной плотности костной ткани трабекулярного вещества поясничного отдела позвоночника (7-критерий) определялось особенностями заболевания - длительностью (р<0,05) и активностью (р<0,001) Выявлена зависимость снижения минеральной плотности костной ткани от возраста (р<0,05) и принадлежности к пост- и менопаузальному периоду Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани отмечены только у женщин премеяопаузального периода с наименьшими значениями длительности и активности заболевания Заболевание ревматоидным артритом является фактором риска развития выраженной остеопении и остеопороза, манифестируемого переломами с относительным риском в пременопаузальный период = 4, а в период пост- и менопаузы = 2

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КТ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ Также как и больные ревматоидным артритом, пациенты с системной красной волчанкой и контрольная группа были разделены на три подгруппы Полученные результаты представлены в таблице 4

Нормальные значения минеральной плотности костной ткани по 2-критсрию выявлены у 12% больных системной красной волчанкой, что в 5,4 раза реже контрольной группы (64,6%) Остеопения в группе системной красной волчанки отмечена в 88%, что в 2,5 раза больше контрольной группы (35,4%) Также как и в группе больных с ревматоидным артритом, у 19 (76%) пациентов выявлены пограничные показатели минеральной плотности костной ткани в позвонках поясничного отдела позвоночника

Таблица 4

Встречаемость снижения минеральной плотности костной ткани у больных системной красной волчанкой

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) Больные СКВ Контрольная группа Р

абс (%) абс (%)

Норма по 2-критерию в пределах+1 8ГЗ 3 12 31 64 6 р<0,05

Остеопения (ЧББ >2>-28Б) 22 88 17 35.4 р<0,05

Остеопороз (г<-2Ш) 0 0 0 0 -

Таким образом, заболевание системной красной волчанки является фактором риска развития выраженной остеопении с относительным риском = 2,5

В ходе работы мы произвели анализ распределения значений минеральной плотности костной ткани по принадлежности больных системной красной волчанкой к пременопаузальному, пост- и менопаузальному периодам Результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Минеральная плотность костной ткани у больных системной красной Волчанкой в зависимости от репродуктивного периода

Минеральная плотность костной ткани Больные СКВ Контрольная группа

период пременопаузы (п=16) период пост-и менопаузы (п=9) период пременопаузы (п=22) период пост-и менопаузы (п=26)

абс (%) абс (%) абс (%) абс (%)

Норма по 2-критерию 3 18,75 0 0 18 82,61 12 48,15

Остеопения (-15В>г>-250) 13 81,25 9 100 4 17,39 14 51,85

В группе больных системной красной волчанкой нормальные показатели по 2-критерию отмечены у 18,75% больных в периоде пременопаузы, остеопения выявлена у 81,25% женщин пременопаузального возраста и в 100% в период пост- и менопаузы, что в 4,7 и 1,9 раз чаще контрольной группы (в контрольной группе соответственно 17,39% и 51,85%, р<0,05)

В контрольной группе остеопения наблюдалась в основном у женщин пост- и менопаузального периода (51,85%)

Распределение больных по значениям минеральной плотности костной ткани предполагает, что факторами риска развития остеопении у женщин с системной красной волчанкой является само заболевание и принадлежность к периоду пост- и менопаузы с относительным риском = 2

Таким образом, у 88% больных системной красной волчанкой было выявлено значительное снижение минеральной плотности костной ткани с преобладанием женщин в периоде пост- и менопаузы (р<0,05)

В группе с нормальными значениями минеральной плотности костной ткани были женщины только репродуктивного возраста Можно предположить, что наличие менопаузы (гипоэстрогении) у обследованных больных системной красной волчанкой способствовало развитию остеопении, но длительность менопаузы не определяла степень снижения минеральной плотности костной ткани

Было проведено сравнение минеральной плотности костной ткани и Z-кpитepия разных степеней активности заболевания Полученные данные представлены в таблице 6

Таблица б

Сравнение минеральной плотности костной ткани и 2-критерия

разных степеней активности заболевания системной красной волчанкой

Степень активности заболевания Возрастные группы (года) Количество больных Средние значения МПКТ (т^\т1) 2-критерий (80)

абс %

Средняя 36-55 8 32 105,9+3,6 -1,6+0,15

Высокая 36-55 8 32 99,9+5,8 -1,8+0,15

Из представленной таблицы видно, что чем выше степень активности заболевания, тем ниже показатели минеральной плотности костной ткани и значения 2-критерия

Таким образом, в обследованной группе больных системной красной волчанкой снижение минеральной плотности костной ткани трабекулярного вещества поясничного отдела позвоночника (Ъ-критерий) определялось особенностями заболевания - длительностью (р<0,01) и активностью (р<0,02) Выявлена зависимость снижения минеральной плотности костной ткани от возраста (р<0,05) и принадлежности к пост- и менопаузальному периоду Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани отмечены только у

женщин пременопаузального периода с наименьшими значениями длительности и активности заболевания, суточной дозой преднизолона (7,5+2,5 мг/сут) Заболевание системной красной волчанки является фактором риска развития выраженной остеопении и остеопороза, манифестируемого переломами с относительным риском = 2,5

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КТ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ Был произведен анализ данных состояния минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника больных анкилозируюшим спондилоартритом и контрольной группы Полученные результаты представлены в таблице 7

Таблица 7

Встречаемость снижения минеральной плотности костной ткани у

больных анкилозирующим спондилоартритом

Минеральная плотность костной ткани Больные АС Контрольная группа Р

абс (%) абс (%)

Норма по 2-критерию в пределах +1 ББ 0 0 52 76,47 р<0,05

Остеопения (-18Б>2>-280) 14 51,85 16 23,53 р<0,05

Остеопороз (2<-28В) 13 48,15 0 0 -

У больных анкилозирующим спондилоартритом нормальных значений минеральной плотности костной ткани по Е-критерию, в отличие от контрольной группы (76,47%), не было получено У 14 (51,85%) пациентов выявлена остеопения, что в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе (23,53%) У 13 (48,15%) больных установлено наличие остеопороза СЛ<~250), тогда как в контрольной группе остеопороза (2<-28Б) не выявлено

Также было проведено сравнение минеральной плотности костной ткани и г-критерия разных степеней активности заболевания Полученные данные представлены в таблице 8

Из таблицы видно, что чем выше степень активности заболевания, тем ниже показатели минеральной плотности костной ткани и значения 2-критерия

Заболевание анкилозирующим спондилоартритом является фактором риска развития остеопении и остеопороза с относительным риском = 4,3

Таблица 8

Сравнение минеральной плотности костной ткани и 2~критерия

разных степеней активности анкилозирующего спондилоартрита

Степень Возрастные Количество Средние Ъ-

активности группы больных значения критерий

заболевания (года) МПКТ

абс % (ш§\т1) (80)

Средняя 36-50 6 22.22 67,2+5,6 -2,2+0 2

Высокая 36-50 9 33,33 58,7+7,4 -2,7+0,3

Тесная связь степени остеопороза с активностью заболевания и относительно малая связь с возрастом позволяет предположить связь остеопороза с патогенезом анкилозирующего спондилоартрита

Таким образом, в ходе работы, применяя методику количественной КТ было выявлено, что на выраженность остеопении и остеопороза при системных ревматических заболеваниях отрицательно влияют длительность и степень активности заболевания, а также принадлежность женщин к периоду пост- и менопаузы

РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕКОТОРЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Через 6 месяцев приема «Кальций-Бз Никомед» оценивали динамику минеральной плотности костной ткани с учетом изменений значений по 2-критершо в стандартных отклонениях (81)) от установленной возрастной нормы у больных ревматоидным артритом (табл 9)

Таблица 9

Динамика минеральной плотности костной ткани по 2-критериго у больных ревматоидньм артритом за 6 месяцев приема «Кальций-Бз

Никомед»__

Динамика МПКТ (по г-критерию) Количество больных (п=64)

абс 1 %

Стабилизация 23 35,94

Увеличение 11 17,19

Уменьшение 30 46 87

Стабилизация (35,94%) и увеличение (17,19%) значений минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника отмечена более чем у половины обследованных больных ревматоидным артритом (53,13%) В тоже время у 46,87% женщин продолжалась потеря костной массы При этом значения минеральной плотности костной ткани оставались в пределах выбранных интервалов отклонений от установленной возрастной нормы

В целом можно говорить о положительном влиянии препарата «Кальций-Бз Никомед» на кальциевый обмен и процесс костного ремоделирования со стабилизацией (35,94%) и приростом (17,19%) минеральной плотности костной ткани у 53,13% больных за период его 6-ти месячного применения в комплексном лечении ревматоидного артрита У 23 (82,14%) женщин пременопаузального периода преимущественно с исходно нормальными показателями (32.14%) отмечена тенденция к замедлению потери костной массы со стабилизацией (60,71%) и увеличением (21,43%) минеральной плотности костной массы Это свидетельствует о необходимости проведения как можно более ранней профилактики остеопении у больных ревматоидным артритом Однако у 46,87% женщин продолжалась потеря костной массы, из них 5 (7,81%) женщин находились в репродуктивном периоде и 25 (39,06%) - в периоде пост-и менопаузы Из этого следует, что проведенное лечение было недостаточно эффективным, возможно из-за непродолжительности курса, прежде всего у пациенток, находящихся в пост- и менопаузальном периоде В этой группе продолжающееся снижение минеральной плотности костной массы (69,44%) доминировало над стабилизацией (16,67%) и увеличением (13,89%) минеральной плотности костной массы, наблюдавшимися в основном у женщин с исходным снижением минеральной плотности костной массы У женщин периода пост- и менопаузы прирост костной массы был достоверно меньше (р<0,05), а потеря - достоверно больше (р<0,02), чем в группе женщин пременопаузального периода

ВЫВОДЫ

1 Количественная КТ является способом диагностики и контроля эффективности лечения остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями, позволяющая уже на ранних стадиях выявлять снижение минеральной плотности костной ткани в позвонках поясничного отдела позвоночника

2. По данным клинико-лабораторных исследований (СОЭ, СРБ, фибриноген и сиаловые кислоты) остеопения при ревматоидном артрите развивалась со статистически значимым показателем р! 2<0,001, а при системной красной волчанке этот показатель был Рь2<0,02

3 При анкилозирующем спондилоартрите развитие остеопении и остеопороза по клинико-лабораторным показателям СОЭ и сиаловым кислотам было также статистически значимо р!.2<0,02, а по СРБ и фибриногену р1.2<0,001

4 У больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой снижение минеральной плотности костной ткани трабекулярного вещества поясничного отдела позвоночника определялось особенностями заболевания - длительностью (р<0,05, р<0,01) и активностью (р<0,001, р<0,02) Выявлена зависимость снижения минеральной плотности костной ткани от возраста (р<0,05) и принадлежности к пост- и менопаузальному периоду Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани отмечены только у женщин пременопаузального периода с наименьшими значениями длительности и активности заболевания Заболевания ревматоидным артритом и системной красной волчанкой являются факторами риска развития выраженной остеопении и остеопороза, манифестируемого переломами с относительным риском = 6,1 при ревматоидном артрите и = 2,5 при системной красной волчанке

5 У больных анкилозирующим спондилоартритом более выражено снижение минеральной плотности костной ткани по Ъ-критерию (много значений Z<2SD - остеопороз) по сравнению с другими системными ревматическими заболеваниями Болезнь Бехтерева является фактором риска развития остеопении и остеопороза с относительным риском = 4,3

6 На основе применения количественной КТ при обследовании женщин Санкт-Петербурга и Ленинградской области в сравнении с женщинами Западной Европы (эталон компьютерного томографа) выявлены значительные различия в содержании минеральных веществ в позвонках поясничного отдела, что обусловливает необходимость создания отечественного эталона для жителей Северо-Западного региона России

7 Количественная КТ позволяет проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями и достоверно определять содержание минеральной плотности костной ткани до и после различных курсов терапии При приеме «Кальций-Юз Никомед» стабилизация (35,94%)

и увеличение (17,19%) значений минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника отмечена более чем у половины обследованных больных ревматоидным артритом (53,13%) В тоже время у 46,87% женщин продолжалась потеря костной массы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Количественную КТ поясничного отдела позвоночника необходимо выполнять больным с системными ревматическими заболеваниями, которые являются факторами риска развития остеопении и остеопороза, как можно в более раннем возрасте еще до появления клинических признаков остеопороза

2 Количественную КТ необходимо выполнять по строго установленной методике При получении результатов необходимо сравнивать их с имеющимися рентгенограммами

3 Женщинам, находящимся в возрасте старше 45 лет, количественную КТ необходимо выполнять при малейшем подозрении на наличие ревматического заболевания с периодичностью 1 раз в год для контроля содержания минеральной плотности костной ткани

4 Количественную КТ целесообразно выполнять в начале лечения и спустя 6 месяцев от начала терапии у больных с ревматическими заболеваниями

5 Показаниями для проведения количественной КТ являются

• наличие факторов риска (ревматическое заболевание),

• женский пол, возраст старше 45 лет и принадлежность к периоду пост- и менопаузы,

• длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса,

• постоянный длительный прием глкжокортикостероидов (у больных системной красной волчанкой),

• снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника по данным традиционной рентгенографии,

• наличие хотя бы одного из патологических переломов костей,

• обеспечение адекватного выбора лечебного препарата,

• мониторинг эффективности терапии

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чурилов С Л Методика количественной компьютерной томографии в измерении минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом / С Л Чурилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - №1 (17) - С 676

2 Чурилов С Л Измерение минеральной плотности костной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом методикой количественной компьютерной томографии / С Л Чурилов, Е H Цыган // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 -№1 (17) - С 676-677

3 Чурилов С Л Компьтерная денситометрия костной ткани при некоторых ревматических заболеваниях / А А Новик, Е H Цыган, С Л Чурилов // Научно-практическая ревматология, - 2001 г , №3 -С 82

4 Чурилов С Л Мониторинг минеральной плотности костной ткани у больных некоторыми ревматическими заболеваниями / МП Блохин, Е H Цыган, С Л Чурилов// Научно-практическая ревматология, - 2003г №2 - С 17

5 Чурилов С Л Остеопения и остеопороз у больных анкилозирующим спондилоартритом / Е H Цыган, А H Богданов, M П Блохин, С Л Чурилов // Научно-практическая ревматология, - 2005, №3 - С 135

6 Чурилов С Л Роль компьютерной томографии в диагностике диффузного остеопороза / С Л Чурилов // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии Сборник тезисов терапия С-Пб 1998г - С 226

7 Чурилов С Л Определение вертебральной минеральной плотности на установке «СОМАТОМ ПЛЮС 4А» и значение полученных данных в клинической практике / С Л Чурилов, H А Аносов // Первая научная конференция Спиральная компьютерная томография - технология XXI века Научные материалы С-Пб 1998г - С 12-13

8 Чурилов С Л Оценка минеральной плотности кос гной ткани по данным количественной компьютерной томографии / С Л Чурилов // Всеармейская научная конференция посвященная 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих Научные материалы С-Пб 1999г -С 105-106

9 Чурилов С Л Актуальные проблемы и компьютерно-томографическая диагностика остеопороза /НА Аносов, С А

Шиплев, Е Н Цыган, С JI Чурилов // Вторая конференция «Спиральная компьютерная томография - XXI век Сборник статей научной сессии, - С-Пб 2001г - С 197-200

10 Чурилов С Л Остеопения у больных системной красной волчанкой / С Л Чурилов, Е Н Цыган // Материалы Всеармейской научно-практическая конференции «Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» — С-Пб., 2005г -С 115-116

11 Чурилов С Л Роль количественной компьютерной томографии в диагностике остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями / С Л Чурилов // Сборник материалов конференции молодых ученых ЦНИРРИ, - 2006г - С 26-27

12 Чурилов С Л Диагностика генерализованного остеопороза у больных системной красной волчанкой методикой количественной компьютерной томографии / С Л Чурилов // Материалы VIII Всероссийского форума «Радиология - 2007» — М, 2007 - С 402-403

13 Чурилов С Л Роль количественной компьютерной томографии в мониторинге лечения остеопороза у больных ревматоидным артритом / Г Е Труфанов, Е Н Цыган, С Л Чурилов // Материалы VIII Всероссийского форума «Радиология - 2007» - М , 2007 - С 403404

Формат 60x84 7)6 Заказ № 643

Подписано в печать ti~Gü. V-f

Объем 1 пл_Тираж loo экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Остеопороз, по терминологии ВОЗ (1994), прогрессирующее системное заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и возникновению переломов.

Поражение костной ткани при остеопорозе носит системный прогрессирующий характер. В связи с этим основной задачей является ранняя его диагностика с целью проведения адекватной патогенетической терапии. Профилактические мероприятия при этой патологии четко определены и дают положительные результаты, длительное и настойчивое лечение с использованием современных остеотропных препаратов достаточно эффективно и может оказать существенное влияние на частоту и риск переломов костей (Зоткин Е.Г., 2002).

Изучение остеопороза при ревматических заболеваниях в течение последних лет привлекает пристальное внимание ученых (Насонов E.J1. и соавт., 1997). Показатель ревматической заболеваемости в России за последние 5 лет вырос на 18,8%. Ревматические заболевания заняли пятое место среди всех причин инвалидности жителей России в 2005 году (Мазуров В.И., 2005). Более 53% больных при первичном освидетельствовании определены в 1-ю и П-ю группы инвалидности. Возрастная категория инвалидов представлена лицами работоспособного возраста - женщины моложе 44 лет и мужчины моложе 49 лет (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001).

Остеопороз и остеопоротические переломы при ревматических заболеваниях значительно усугубляют эту ситуацию, существенно ухудшают качество жизни и прогноз у больных (Карлова Н.А., 1993; Новик А.А. и соавт., 1999; Вялков А.И. и соавт., 2001; Хамзабасв Ж.Х., и соавт., 2007; Kvien Т.К. et al., 2000; Tugwell P. et al., 2000).

В этиопатогенетической классификации причинами остеопороза указаны такие ревматические заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и анкилозирующий спондилоартрит (Марова Е.И., 2000). При данных заболеваниях отмечено статистически значимое преобладание пациентов с признаками остеопении, которая рассматривается как предшественник остеопороза (Зоткин Е.Г., 2002; Manisah М., Ozaksoy Е., 2003). Установлено, что у женщин, страдающих ревматоидным артритом, остеопороз развивается в два раза чаще, чем у здоровых лиц вне зависимости от возраста, а относительный риск переломов костей при ревматоидном артрите увеличивается от 1,2 до 2,5 раз (Хамзабаев Ж.Х., и соавт., 2007; Haugeberg G., et al., 2000).

До настоящего времени нет однозначного мнения о частоте возникновения остеопороза, остеопоротических переломов, приоритетности специфических факторов риска их развития, механизмах развития и прогрессирования остеопороза при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и анкилозирующем спондилоартриге.

Результаты лучевых методов исследований отличаются географической вариабельностью, различаются в зависимости от используемых методов количественной оценки минеральной плотности костной ткани, зон исследования, методов оценки метаболической функции костной ткани, стандартов оценки и трактовки полученных результатов (Карлова Н.А., 1980; Насонов Е.Л., 1998; Цыган Е.Н., Деев Р.В., 2005). Понимание ведущих механизмов развития остеопороза при наиболее часто встречающихся ревматических заболеваниях позволит разработать оптимальные принципы профилактики и лечения (Беневоленская Л.И., 2000).

Таким образом, диагностика остеопении и остеопороза при некоторых ревматических заболеваниях является актуальной проблемой на современном этапе развития медицины.

Целью исследования явилось изучение возможностей и роли количественной КТ в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит).

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью количественной КТ содержание минеральных веществ в позвонках поясничного отдела у контрольной группы лиц разного возраста и пола Северо-Западного региона России и сравнить с показателями жителей Западной Европы (эталон компьютерного томографа).

2. Определить содержание минеральных веществ в позвонках поясничного отдела у больных с различными ревматическими заболеваниями.

3. Определить показания к проведению количественной КТ у пациентов с факторами риска развития остеопороза.

4. Оценить возможности количественной КТ в мониторинге эффективности лечения препаратами, направленными на предотвращение и лечение остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями.

5. Определить место и роль количественной КТ в диагностике и мониторинге лечения остеопении и остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями и разработать рекомендации по ее практическому применению.

Научная новизна исследования

Впервые в возрастном аспекте (в каждом периоде онтогенеза от 21 до 78 лет) проанализированы прижизненные показатели минеральной плотности костной ткани у контрольной группы людей разного возраста и пола СевероЗападного региона РФ.

Доказано, что системная остеопения вплоть до остеопороза является одним из проявлений и, возможно, патогенетических звеньев системных ревматических заболеваний.

Показано, что клинико-лучевые проявления остеопороза при ревматических заболеваниях (рентгенологические признаки, боли, патологические переломы) возникают при показателях остеопении не доходящих до принятого порога остеопороза.

Доказано, что выраженность остеопороза при некоторых ревматических заболеваниях связана со степенью, продолжительностью и особенно активностью патологического процесса.

Установлено, что при ревматических заболеваниях количественная КТ позволяет выявить раннее снижение минеральной плотности костной ткани еще до развития клинических проявлений остеопороза.

Показано, что с помощью количественной КТ можно проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза противоостеопоротическими препаратами применяемых в комплексной терапии некоторых ревматических заболеваний.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность диагностики остеопении и остеопороза при некоторых ревматических заболеваниях.

Показано, что количественная КТ - это метод, полностью удовлетворяющий практической потребности диагностики остеопении и остеопороза при ревматических заболеваниях.

Показано, что количественная КТ может быть эффективно использована для мониторинга применения препаратов кальция в комплексном лечении больных некоторыми ревматическими заболеваниями. j

Апробирована методика и представлены рекомендации по практическому выполнению количественной КТ при ревматических заболеваниях.

Полученные в результате проведенного исследования научно-практические сведения, выявленные общие закономерности уточняют существующие представления о содержании минеральных веществ в позвонках поясничного отдела.

Доказано, что с помощью количественной КТ можно выявить раннее снижение минеральной плотности костной ткани у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями, которое является предшественником остеопороза.

С помощью количественной КТ проведен мониторинг применения препаратов кальция в комплексном лечении больных ревматоидным артритом на состояние минеральной плотности трабекулярной кости поясничного отдела позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количественная КТ является высокоинформативной методикой диагностики и контроля эффективности лечения остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями.

2. Количественная КТ позволяет установить возрастные и половые закономерности содержания минеральных веществ в позвонках поясничного отдела позвоночника человека в онтогенезе.

3. Результаты количественной КТ отражают патологические изменения остеогенеза, так как с высокой степенью достоверности (р<0,01) зависят от активности и продолжительности заболевания, от возраста и гормонального фона (менопауза) больных, что говорит о необходимости на ранних стадиях проводить противоостеопоротическую терапию.

4. Количественная КТ позволяет проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями и достоверно определять содержание минеральной плотности костной ткани до и после различных курсов терапии.

Реализация работы

Отработанная методика количественной КТ для диагностики и мониторинга лечения остеопении и остеопороза при ревматических заболеваниях используются в практической работе клиники факультетской терапии и кафедры рентгенологии и радиологи (с клиникой рентгенорадиологии). Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании курса компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии), а также ревматологии и терапии на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на: 1-й и 2-й конференциях «Спиральная компьютерная томография технология XXI века" (Санкт-Петербург, 1998, 2001); Всеармейской научной конференции посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 1999); Конференции молодых ученых ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, 2006); Итоговой конференции Военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава ВМедА (Санкт-Петербург, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); Невском радиологическом обществе (Санкт-Петербург, 2007).

По результатам работы внедрено рационализаторское предложение «Методика количественной компьютерной томографии в оценке минеральной плотности костной ткани у больных с системными ревматическими заболеваниями» № 10145/7 от 15. 11. 2006г.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ в виде научных статей, тезисов, в том числе в журналах рекомендованных ВАК - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 32 таблицы и 30 рисунков. Библиографический список включает 162 работы, из них 66 отечественные и 96 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Количественная КТ является способом диагностики и контроля эффективности лечения остеопении и остеопороза у больных с системными ревматическими заболеваниями, позволяющая уже на ранних стадиях выявлять снижение минеральной плотности костной ткани в позвонках поясничного отдела позвоночника.

2. По данным клинико-лабораторных исследований (СОЭ, СРБ, фибриноген и сиаловые кислоты) остеопения при ревматоидном артрите развивалась со статистически значимым показателем pi2<0,001, а при системной красной волчанке этот показатель был pi2<0,02.

3. При анкилозирующем спондилоартрите развитие остеопении и остеопороза по клинико-лабораторным показателям СОЭ и сиаловым кислотам было также статистически значимо pi2<0,02, а по СРБ и фибриногену pi2<0,001.

4. У больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой снижение минеральной плотности костной ткани трабекулярного вещества поясничного отдела позвоночника определялось особенностями заболевания - длительностью (р<0,05; р<0,01) и активностью (р<0,001; р<0,02). Выявлена зависимость снижения минеральной плотности костной ткани от возраста (р<0,05) и принадлежности к пост- и менопаузальному периоду. Нормальные показатели минеральной плотности костной ткани отмечены только у женщин пременопаузального периода с наименьшими значениями длительности и активности заболевания. Заболевания ревматоидным артритом и системной красной волчанкой являются факторами риска развития выраженной остеопении и остеопороза, манифестируемого переломами с относительным риском = 6,1 при ревматоидном артрите и = 2,5 при системной красной волчанке.

5. У больных анкилозирующим спондилоартритом более выражено снижение минеральной плотности костной ткани по Z-критерию (много значений Z<2SD - остеопороз) по сравнению с другими системными ревматическими заболеваниями. Болезнь Бехтерева является фактором риска развития остеопении и остеопороза с относительным риском = 4,3.

6. На основе применения количественной КТ при обследовании женщин Санкт-Петербурга и Ленинградской области в сравнении с женщинами Западной Европы (эталон компьютерного томографа) выявлены значительные различия в содержании минеральных веществ в позвонках поясничного отдела, что обусловливает необходимость создания отечественного эталона для жителей Северо-Западного региона России.

7. Количественная КТ позволяет проводить мониторинг лечения остеопении и остеопороза у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями и достоверно определять содержание минеральной плотности костной ткани до и после различных курсов терапии. При приеме «Кальций-Оз Никомед» стабилизация (35,94%) и увеличение (17,19%) значений минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника отмечена более чем у половины обследованных больных ревматоидным артритом (53,13%). В тоже время у 46,87% женщин продолжалась потеря костной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественную КТ поясничного отдела позвоночника необходимо выполнять всем больным с ревматическими заболеваниями, которые являются факторами риска развития остеопении и остеопороза.

2. Количественную КТ необходимо выполнять по строго установленной методике. При получении результатов необходимо сравнивать их с имеющимися рентгенограммами.

3. Женщинам, находящимся в возрасте старше 45 лет, количественную КТ необходимо выполнять при малейшем подозрении на наличие ревматического заболевания с периодичностью 1 раз в год для контроля содержания минеральной плотности костной ткани.

4. Количественную КТ целесообразно выполнять в начале лечения и спустя 6 месяцев от начала терапии у больных с ревматическими заболеваниями.

5. Показаниями для проведения количественной КТ являются:

• наличие факторов риска (ревматическое заболевание);

• женский пол, возраст старше 45 лет и принадлежность к периоду пост- и менопаузы;

• длительность заболевания свыше 10 лет, активность системного воспалительного процесса;

• постоянный длительный прием глюкокортикостероидов (у больных системной красной волчанкой);

• снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника по данным традиционной рентгенографии;

• наличие хотя бы одного из патологических переломов костей;

• обеспечение адекватного выбора лечебного препарата;

• мониторинг эффективности терапии.