Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Остеомиелит у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

Цыбин Анатолий Александрович

ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 я ДПР ¿013

005051915

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф Владимирского»

Научный консультатнт:

доктор медицинских наук профессор Машков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Министерства Здравоохранения РФ Дронов Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

Министерства Здравоохранения РФ Соколов Юрий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Воронежской Государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства

Здравоохранения РФ Веч ркин Владимир Александрович

Ведущее учреждение «Московский Государственный медико -стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения РФ

Защита состоится «_» «_» 20_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор H.H. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Остеомиелит представляет собой один из наиболее сложных вариантов воспалительного процесса, о чем свидетельствуют трудности диагностики, лечения, относительно большое число осложнений и сложности реабилитации.

Отсутствие специфических методов выявления гематогенной природы остеомиелита в ранние сроки, является причиной диагностических и лечебно-тактических ошибок превышающих 50%. Посттрвматический остеомиелит легко распознается, но также трудно поддается лечению.

Частота возникновения острого гематогенного остеомиелита, который является преимущественно патологией детского организма, по данным многих авторов составляет 6-10% от числа больных с гнойными заболеваниями. В последние годы этот процент значительно уменьшился до 2-3 %. Однако изменилась возрастная структура заболеваемости и сдвинулась в новорожденный возраст и внутриутробный период. Переход заболевания в хроническую стадию до сих пор остается высоким и колеблется от 10 до 40%.

Вопросы профилактики осложнений и лечения последствий гематогенного остеомиелита вызывают дискуссию среди ученых и клиницистов. Неудачи и осложнения при лечении последствий ГО имеет место у 12-31%, а по отдельным видам - у 54,5% лечившихся детей. Большинство таких случаев требуют повторных хирургических вмешательств со значительным риском для жизни, и зачастую с неблагоприятным функциональным прогнозом пораженного сегмента.

Не до конца раскрыты и изучены механизмы таких осложнений как, хронизация, генерализация инфекции и процессов обширного остеонекроза.

Одним из основных патогенетических факторов при ГО является эндотоксикоз. Вероятно, решение проблемы инфекционно-воспалительного токсикоза связано с дальнейшим развитием концепции эндотоксикоза, изучением его более глубоких и тонких механизмов. Современный комплекс интенсивной терапии при остеомиелите (ДПА, иммунотерапия Т-активином, ГБО, антиоксидантное лечение, местное воздействие ЛТ при помощи ГНЛ) эффективен, оказывает положительное воздействие и стабилизирует общее состояние больного.

Однако основным в лечении остается хирургическая санация очага. При хирургическом лечении остеомиелита возникает проблема контроля и управления над процессом воспаления, протекающим в зоне оперативного вмешательства, это усложняет лечение и отягощает течение и прогноз заболевания.

Операция остеоперфорации в острой стадии тяжелого течения заболевания гематогенной природы и фистулсеквестрнекрэктомия в хронической фазе, недостаточно эффективна. Требует повторных травматичных операций. Это способствует увеличению частоты перехода остеомиелита в хроническую стадию или генерализации остеомиелитическо-го процесса с развитием сепсиса. Формирование хронического, длительно существующего гнойного очага, трудно поддается лечению. Важным моментом в комплексе лечебных мероприятий, является их патогенетическое обоснование. Радикальное удаление очага у детей не приемлемо. Это свидетельствуют об актуальности проблемы остеомиелита у детей и побуждают исследователей к изучению вопросов, имеющих наибольшее практическое значение.

Таким образом, в изучении этиологии и патогенеза, а также лечении остеомиелита, его рецидивов и осложнений существует много нерешенных проблем, углубленная разработка которых может способствовать улучшению результатов комплексного лечения исследуемого заболевания и решению

проблемы в целом.

Вышеизложенные обстоятельства, подтверждают необходимость дальнейшего изучения патогенеза ГО, без учета которых лечение становится менее результативным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты лечения остеомиелита и его осложнений у детей, путем разработки нового хирургического способа лечения заболевания, на основе нового концептуального подхода и патогенетического воздействия на воспалительный процесс.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. На основе обзора литературы провести изучение и анализ существующих основных аспектов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, и лечения остеомиелита у детей. Представить общую характеристику исследования.

2. Изучить этиологическую структуру гнойного очага, ее динамику и роль иммунобиологических аспектов патогенеза гематогенного остеомиелита у детей.

3. Определить причины и закономерности перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию.

4. Изучить влияние комплекса лечебных мероприятий на особенности и закономерности патогенеза острой стадии остеомиелита у детей, перехода ее в хроническую фазу и морфологическое состояние хронического очага остеомиелита.

5. Разработать новый подход и патогенетически обоснованный способ лечения гнойного очага при остеомиелите у детей (длительное непрерывное аспирационное дренирование костного гнойного очага). Изучить, цитологическую, и рентгенологическую, структуру гнойного очага при остеомиелите у детей в динамике в целях контроля воспаления и определения сроков аспирационного дренирования.

6. Обосновать новую концепцию и схему лечебного патогенетического воздействия на воспалительный процесс (общий и локальный) при остеомиелите у детей на основании системного анализа литературы и результатов собственных исследований.

7. Провести анализ эффективности оригинального комплекса лечебных мероприятий, сформулированных в настоящей работе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе, впервые, изучено клиническое применение нового оригинального способа - длительного непрерывного аспирационного дренирования костного гнойного очага (ДНАДКГО) при остеомиелите и ран мягких тканей у детей (авторское свидетельство № 1769867 1990 г.).

Уточнена возможность и определены показания его применения как альтернативы радикальному удалению пораженной кости. Раскрыты и уточнены механизмы гидродинамики в остеомиелитическом очаге при использовании аспирационного дренирования.

Впервые регламентирована и патогенетически обоснована длительность сроков аспирационного дренирования гнойного воспалительного очага при остеомиелите и гнойном воспалении мягких тканей при данном заболевании (Патент РФ № 2412724,РФ,2009г.).

Предложены новый способ, и устройства для обработки кости - набор гибких свёрел и фрез (Патент РФ № 1780504, 1992).

Изучены и выявлены закономерности течения регенераторного процесса в пораженной остеомиелитом кости и ране мягких тканей при применяемой методике аспирационного дренирования. Разработана, апробирована и внедрена методика цитологического контроля над воспалительным процессом в очаге, позволяющая в динамике наблюдать и объективизировать регенераторные механизмы костной ткани (патент РФ № 2412724,РФ,2009г). В известной степени, через местный очаг контролировать

в целом процесс остеомиелитического воспаления в организме ребенка.

Доказаны преимущества нового хирургического способа лечения остеомиелита. Его способность предупредить деструкцию кости, распространение гнойно-воспалительного процесса за ее пределы. Остановить продолжающееся разрушение костной ткани и связанные с ними осложнения, за счет балансирующего, оптимизирующего и стимулирующего влияния на острую и хроническую стадии воспаления и в период восстановительных, регенераторных процессов. Это позволяет создать целое направление регенеративной хирургии костной ткани.

Разработана оригинальная концепция и практическая схема патогенеза остеомиелита, представляющая доказательство, что острый и хронический остеомиелит являются стадиями единого гнойно-воспалительного процесса в кости. Открыт порочный цикл патогенеза. Схема патогенеза подтверждает патогенетическую обоснованность и высокую эффективность нового способа хирургического лечения.

Доказана возможность и необходимость длительной аспирации патологического содержимого из остеомиелитического очага до момента регенерации основных костных структур. Впервые показано, что длительное дренирование при соблюдении методики гарантирует излечение от остеомиелита в любой стадии заболевания за счет устранения основных звеньев патогенеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование позволило разработать, оценить и применить новый хирургический способ длительного непрерывного аспирационного дренирования костного гнойного очага в лечении остеомиелита, и профилактике его осложнений у детей. Способ стимулирует регенераторный процесс в кости и мягких тканях. Позволяет добиться излечения от остеомиелита. Методика проста и доступна, не требует дополнительных

материальных и финансовых затрат, может использоваться в специализированном отделении. При раннем применении новый способ наружного дренирования очага остеомиелита предупреждает деструкцию кости. В случае запаздывания с оперативным лечением по причине диагностических или тактических ошибок способ позволяет остановить нарастающую деструкцию кости, и способствует в дальнейшем полной регенерации разрушенной костной ткани с функциональным восстановлением больного сегмента.

Длительное непрерывное аспирационное дренирование остеомиелитического очага и раны обладает многофакторным действием на организм ребенка и дает возможность осуществлять контроль и управление воспалительным процессом в очаге. Это благоприятно отражается на течении воспалительного процесса в целом. Длительный цитологический контроль над очагом остеомиелита позволяет прогнозировать восстановительные процессы в кости. Это способствует быстрой элиминации продуктов воспаления из очага и микробной деконтаминации. Своевременное применение методики в целях комплексной профилактики предупреждает осложнения в послеоперационной ране, костную деструкцию в остеомиелитическом очаге, и развитие общих осложнений с неудовлетворительными и неблагоприятными исходами заболевания. Сокращает сроки лечения, и при широком освоении методики на практике, может быть способом решения проблемы остеомиелита.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Результаты основных положений сформулированных в настоящее работе состоят в том, что весь комплекс терапии и традиционных методов хирургического лечения при изучении ретроспективных групп больных приходилось применять на фоне возникших осложнений. Распространения гнойного воспаления по мягким тканям. Деструкции кости, тяжелого токсикоза и развития сепсиса. Патологических переломов, дефектов кости и

перехода процесса в хроническую стадию.

Эти изменения в организме являются результатом трудностей диагностики и лечения в первую очередь острой и затем хронической стадии. Не решенной до конца проблемы, санации деструктивного костного очага в острой и хронической фазе болезни, раскрытия механизмов патогенеза остеомиелита, как локализованного неспецифического воспалительного процесса. Поэтому улучшение результатов лечения остеомиелита зависит от эффективности хирургического воздействия на очаг, и остается его важнейшей задачей.

Наличие обширного и длительно существующего гнойного очага в хронической стадии, трудно поддающегося лечению, часто делает такую ситуацию тупиковой. Ликвидировать хронический очаг можно радикальным удалением, что не приемлемо у детей. Выйти из ситуации помогает новый подход и хирургический способ лечения, который позволяет одновременно воздействовать на все основные звенья патогенеза заболевания и в определенной степени контролировать и управлять остеомиелитическим очагом.

Новый патогенетически обоснованный подход в комплексном лечении ГО у детей состоял в повышении роли и эффективности наружной элиминации продуктов воспаления в острой и хронической стадии. В разработке хирургического способа лечения - длительное непрерывное аспирационное дренирование костного гнойного очага (ДНАДКГО), который применялся в III группе детей с остеомиелитом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Способ длительного аспирационного дренирования применяется в хирургическом стационаре Центральной районной больницы г. Серпухова Московской области с января 1985г., клиники детской хирургии МОНИКИ В этот период способ внедрялся и применялся в практической работе

хирургических отделений г. Пущино и г. Люберцы Московской области. Методика внедрена в смежных специальностях в зарубежных странах (ближнее зарубежье). Используется в санатории костно-суставного туберкулеза им. А.А.Боброва г. Алупка, Крым, Украина. Методика внедрена в Симферопольском медицинском университете на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на базе железнодорожной больницы Приднепровской УЖД. Методика внедрена в Донецком национальном институте травматологии и ортопедии (Украина) для лечения больных с гематогенным остеомиелитом у взрослых и детей.

По диссертационным исследованиям сделаны сообщения и доклады на 5-и конференциях Москвы и Московской области, 2-х международных конференциях и 5-и Российских конференциях с международным участием. На одном международном симпозиуме, а также на хирургическом обществе Московской области. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация материалов диссертации «остеомиелит у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение» проведена на совместной научной конференции, Кафедры хирургии ФУВ, Кафедры клинико-лабораторной диагностики ФУВ и отделения детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 36 научных печатных работ. Из них 5 статей в центральных журналах и 9 в журналах реферируемых ВАК. В том числе получены 2 авторских свидетельства и 5 патентов. На момент апробации диссертации состоялись 4 положительных решения на выдачу патента РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав. Последняя глава представлена заключением, выводами,

практическими рекомендациями. Список литературы состоит из 701 наименований, в том числе 538-и отечественных и 163-х зарубежных источников. Работа содержит 274 иллюстрации, из них 236 рисунков, 38 таблиц, 13 выписок из историй болезни. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящую работу вошли клинические наблюдения и исследования 627 детей с острым и хроническим остеомиелитом различной этиологии и локализаций, в возрасте от 6 мес. до 18 лет. Больные лечились и наблюдались в период с 1981 по 2008 гг. Данные клинико-лабораторных тестов подвергались статической обработке в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Ойвин А.И., 1960; Бирюкова Л.Р., 1962; Вальвачев Н.И. с соавт, 1989; Рокицкий П.Ф., 1973; Стентон Г., 1999). Расчеты проводились на компьютере Pentium - IV с использованием программ Excel и пакета прикладных программ «Биостатистика». Табличные данные были взяты для оценки стандартного отклонения по выборке с использованием следующей формулы:

Больные остеомиелитом подразделялись на три основные группы (1,11,III.). В I и II группы (565 б-х) вощли дети с острым и хроническим гематогенным остеомиелитом, у которых исследования были направлены на изучение общих закономерностей и особенностей этиологии патогенеза клиники, диагностики остеомиелита, его осложнений, и некоторых местных патоморфологических характеристик остеомиелитического очага. Комплексное лечение патологии у них проводилось с использованием традиционных методов (остеоперфорация - в острой стадии, фистулсеквестрнекрэктомия - в хронической фазе) хирургического лечения костного гнойного очага. В III гр. (62 б-х) вошли дети с острым и хроническим остеомиелитом разной

этиологии и локализации. У них исследования, в основном, были направлены на изучение местных закономерностей и особенностей этиологии патогенеза, клиники, диагностики остеомиелита, его осложнений, а так же некоторых общих характеристик остеомиелитического процесса. Комплексное лечение патологии у них проводилось с использованием нового способа лечения -длительного непрерывного аспирационного дренирования костного гнойного очага (ДНАДКГО).

Анализ этих данных исследования позволил впоследствии уточнить тактику и взгляд на этиологию, и патогенез остеомиелита у детей, его хирургическое лечение и профилактику осложнений.

Из детей I гр. 100 больных были с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) длинных трубчатых костей. В 72 случаях имела место токсикосептическая форма остеомиелита, а в 28 - септикопиемическая. У 12 больных развилась картина сепсиса.

II группа детей была с хроническим гематогенным остеомиелитом (465 больных) с различной локализацией остеомиелитического процесса. Мальчиков было 316 (67,96%), девочек 149 (32,04%). Средний возраст детей составил 10,54±2,85 года, в возрасте от 2 до 5лет было 48 (10,2%) детей, 6-10 лет - 143 (30,75%) и 11-15 лет 274 (58,93%). Кости нижней конечности вовлекались в патологический процесс чаще, чем верхней конечности (392 -84,3% против 73 - 15,7%). У данных больных наблюдались 101 случай местных осложнений ХГО: патологический перелом у 45 (44,5%), вывих - у 11 (10,9%), ложный сустав - у 11 (10,9%), анкилозы - у 15 (14,9%), дефекты кости - у 9 (8,9%), укорочение конечности - у 10 (9,9%).

В III группу больных, вошли 62 ребенка с различной стадией и локализацией остеомиелита. Из общего числа больных детей с остеомиелитом (62) девочек было 13 человек (22,0 %), мальчиков 49 (78,0 %) от 1,5 до 18 лет. Из них 30 детей (48,3%) пациентов с острой стадией остеомиелита, и 32 (51,7%) человека в хроническом периоде болезни. Таким

образом, в основную группу вошли пациенты за период с 1981 года по 2008 год. Мальчиков было (56, 19%), а девочек - (43,81%).

У всех детей использовался комплексный диагностический подход: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический (КТ), ультразвуковой, доплерографический, бактериологический, биохимический, иммунологический, морфологический, цитологический и общелабораторные анализы.

Биохимические исследования включали в себя: уровень активности ферментного-антиоксиданта супероксиддисмутазы (СОД), Содержание водорастворимого антиоксиданта аскорбиновой кислоты (АС), исследование одного из компонентов клеточной мембраны сиаловой кислоты (СК), малонового диальдегида (МДА).

Исследованы некоторые факторы системы антиинфекционной резистентности (АИР) организма: уровень белков острой фазы (БОФ), уровень сывороточных иммуноглобулинов А,М,С, фагоцитарная активность нейтрофилов (ФА) и фагоцитарный индекс (ФИ), комплементарная активность сыворотки крови, количество субпопуляции лимфоцитов СОЗ, СБ56, СЭ20, уровень циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), определение количества МСМ скрининговым методом.

Морфологические исследования проводились при помощи изучения гистологических срезов костной ткани взятых во время операций.

Бактериологические исследования осуществлялись выделением чистой культуры анаэробов по Цейсслеру. Кроме того проводились специальные бактериологические исследования количественной контаминации тканей при хроническом и остром остеомиелитическом процессе и бактериологический спектр в острой и хронической стадии болезни. Для определения характеристики микробной контаминации тканей раны, исследовались микробиологические посевы нативного материала

гнойных ран и отделяемого экссудата из дренажей. В обязательном порядке, в целях экспресс - диагностики готовились не менее 2 нативных мазков-отпечатков (раневых отпечатков) на предметных стерильных стёклах. Данные, полученные при микроскопии первичного материала, сопоставлялись с результатами изучения морфологии микроорганизмов, выросших в аэробных и в анаэробных условиях. Микроскопию нативного материала проводили в целях оперативного получения информации об интенсивности микробного обсеменения, исследуемых образцов методикой полуколичественного определения микроорганизмов методом калибровочной петли по Gould. Изучали соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, их форм, выраженности фагоцитоза.

Из 100 обследованых детей I гр. с ОГО у которых в комплексной терапии остеомиелита применялась остеоперфорация, проведены бактериологические исследования (рис.1). Все дети были с тяжелыми формами заболевания (токсическая форма - 58 больных, септикопиемическая -42).

Этиологическая струтура очага при ОГО у детей (начало болезни)

Отрицательные посевы в аэробных

Psaudomonas aureginosae

° /условиях

6,4% I ¿15%

Streptokoccus

Staph, aureus

Рис.1

В результате микробиологических исследований установлено, что в этиологии ОГО преобладает стафилококк. Так, в начале заболевания из гнойного очага наблюдаемых больных стафилококк был идентифицирован в 81,5% случаев. У 6,4% больных был обнаружен стрептококк, а у 5,2% -синегнойная палочка. В 14% посевов микроорганизмы в аэробных условиях не обнаружены.

В разгар болезни микрофлора, выделенная из гнойных очагов, имела отличие. Удельный вес стафилококка снизился до 56%, в то время как, число посевов с синегнойной палочкой увеличилось до 19,4%. Доля негемолизирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) составила 2,8%. В этот период болезни в гнойном очаге появились грибы рода Candida (2,8%), более, чем в 2 раза увеличилось число отрицательных посевов (33%).

Этиологическая структура очага при ОГО у детей (выздоровление)

Отрицательные посевы в аэробных условиях

Рис.2

К концу заболевания отмечается дальнейшее снижение количества посевов, в которых обнаружен стафилококк (29%) и рост в посевах синегнойной палочки (35%). Увеличился удельный вес других грамотрицательных микробов (НГОБ-6%, протей-6%). Число отрицательных посевов составило 35%. Следует отметить, что в процессе заболевания наблюдается рост количества микробных ассоциаций. Так, если в начале болезни их удельный вес составлял 6,9%, в разгар - 24,7%. то к концу заболевания был - 52,1% (рис. 3).

Таким образом, лидирующим этиологическим фактором у детей с острым остеомиелитом (ОО) является стафилококк. В дальнейшем отмечается рост количества грамотрицательных бактерий, отрицательных посевов и в редких случаях грибов рода Candida, и ассоциаций, достигающего максимальных значений к концу болезни до 5%.

Для изучения особенностей воспалительного процесса у детей с остеомиелитом при переходе его хроническую стадию подвергнута анализу I

группа больных. Из них дети с ОГО, перешедших в хроническую форму 30 больных, (основная группа, 1гр.). Дети с ОГО, у которых отмечалось благоприятное течение, без перехода воспалительного процесса в хроническую стадию (36 детей, группа контроля 2гр.).

У детей 1гр. частота высеваемости стафилококка из гнойного очага в разгар болезни и к периоду клинической ремиссии значительно превосходит таковую у больных 2 гр. Идентификация синегнойной палочки в разгар болезни у детей основной группы, больше по сравнению с группой сравнения (соответственно: 59,7% и 9,5%). К концу болезни это различие становится еще существенней (соответственно: 38,9% и 3,3%). Число отрицательных посевов у детей 2 гр. намного выше (соответственно: 82,3% и 13,2%).

Следовательно, у детей с переходом остеомиелитического процесса в хроническую стадию (1 гр.) отмечается замедленная элиминация стафилококка и синегнойной палочки из гнойного очага.

В II группе больных с ХГО в стадии обострения, у которых в комплексе лечения применялась, фистулсеквестрнекрэктомия проведены исследования посевов из очага на анаэробную флору. Положительные результаты наблюдались в 67,5% случаев. Среди них bacteroides был идентифицирован в 44,4%, prevotella 25,9%, fusobacterium 22,2% и porghyromonas в 7,4% случаев (рис. 3).

Рис.3. Идентификация анаэробной флоры у детей с ХГО при обострении

Следовательно, длительно существующий воспалительный процесс понижает резистентность костной ткани, и наряду с патогенной и условно-патогенной микрофлорой сопровождается значительной контаминацией кости неклостридиальными анаэробными микроорганизмами. Это свидетельствуют о недостаточной их элиминации и в целом санации и деконтаминации гнойного очага.

Одной из задач настоящей работы было изучение особенностей воспалительного процесса у детей I группы с остеомиелитом при переходе его хроническую стадию в сравнении.

При анализе полученных данных выявлено, что переход остеомиелитического процесса в хроническую стадию отмечается относительный рост количества лейкоцитов (соответственно: 6,4±0,3 и 8,4±0,2х109/л, 1=4,0), количества палочкоядерных нейтрофилов, снижение процентного содержания базофилов, эозинофилов. Прирост эозинофилов в процессе хронизации остеомиелита. Содержание лимфоцитов в периферической крови у детей 1 гр. достоверно ниже в разгар болезни и при ремиссии, значительное повышение процентного содержания моноцитов, СОЭ. Показатели ЩФ превышают таковые у больных 2 гр., повышение уровней 1§0,1§М, 1§А и ЦИК к периоду ремиссии (рис. 4,5,6). с

2,5

|д А

Хронизация [ Ремиссия [

Ремиссия [

1 2 3 периоды болезни

1 2 3 Периоды болезней

1 2 3 периоды болезни

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 4,5,6. Динамика уровней сывороточных 1§М, 1§А у детей с ОГО при переходе в хронический процесс.

Перекрест синтеза ^М и характерного для иммунного ответа при выздоровлении, практически не происходит при переходе процесса в хроническую стадию. В динамике клеточного иммунитета отмечено снижение числа СЭЗ в середине болезни в 1 гр. больных, сохраняющееся и при ремиссии, и С056. Количество СЭ20, наоборот, достоверно выше у детей 1 гр. во второй половине заболевания. У больных с переходом остеомиелита в хроническую форму (1 гр.) обнаружено значительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФА) и относительно низкий фагоцитарный индекс (ФИ) на протяжении всего заболевания, без тенденции к нормализации (рис. 7,8,9,10).

соз

СЭ56

50 40 30 20 -10

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

% 20

14 12 10

Периоды болезни

Рис. 9

%

50 40 30 20 10 0

Периоды болезни

Рис. 8

Фагоцитарная активность(ФА)

Периоды болезни

Рис. 10

Рис. 8,9,10,11. Динамика лимфоцитов СБ, лимфоцитов СЭ20, и СБ56 ( активных) и ФА у детей с ОГО при переходе в хроническую форму.

Уровень гемолитического комплемента (СН50) у детей 1 гр. также достоверно ниже, чем в группе сравнения, наблюдаются низкие уровни АТ к стафилококковому а-токсину. Обратная тенденция прослеживается при исследовании уровня лизоцима в крови детей с ОГО.

Полученные результаты указывают на дисбаланс в иммунной системе детей с остеомиелитом. В разгар болезни, в хронической стадии и в состоянии ремиссии относительно активизируется В-система иммунитета. Увеличивается количество С020 и иммуноглобулины всех классов. Происходит угнетения клеточного звена иммунитета. Снижается количество СЭЗ и СЭ56 клеток.

Важнейшим патогенетическим фактором в начальном периоде перехода остеомиелита в хроническую фазу является снижение активности нейтрофильного фагоцитоза. Это может свидетельствовать, что фагоцитоз в первую очередь угнетен в очаге воспаления, что не позволяет добиться его полноценной санации и регенерации поврежденных костных структур.

Довольно постоянными закономерностями перехода воспалительного процесса в хроническую фазу, является падение концентрации лизоцима в сыворотке крови.

Все эти факторы указывают на дисбаланс в иммунной системе ребенка с гематогенным остеомиелитом, являющегося следствием недостаточной внутренней и наружной элиминации микробного фактора и продуктов воспаления из очага и их резорбции в кровь. Это сопровождается расстройством регенераторных процессов в кости нарушением экссудативных процессов и пролиферативной фазы воспаления.

У больных детей II гр. с хроническим гематогенным остеомиелитом отмечается достоверное изменение процессов ПОЛ и антиоксидантной системы защиты. МДА увеличивается в 2,6 раза по сравнению с контролем

(0,89±0,09 и 0,38±0,03 мкмоль/л, соответственно), активность ферментного антиоксиданта - супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови снижается в 1,7 раза (8,04±1,2 и 14,25±0,013 ед./мл, соответственно), активность компонента клеточной мембраны сиаловой кислоты (СК) в сыворотке крови увеличивается в 1,8 раза по сравнению с контролем. Содержание водорастворимого антиоксиданта аскорбиновой кислоты (АК) снижается также в 1,7 раза (0,72±0,15 и 1,3±0,06 мг%, соответственно).

Данные параметры отражают закономерности патогенеза остеомиелита у детей при переходе заболевания в хроническую стадию. Активная общая терапия по резкому уменьшению токсикоза не устраняет его полностью.

у 57 детей 1гр. с токсической и септикопиемической формами ОГО, из гнойного очага которых идентифицирован стафилококк, исследованы в динамике уровни ^М, ^А параллельно с уровнями антител (АТ) к стафилококковому а -токсину. Определено 2 вида дефектов гуморального иммунитета: 1. Угнетение синтеза АТ к этиологическому фактору на фоне сниженной продукции сывороточных иммуноглобулинов (ОГО - 52,6%). 2. Снижение антителогенеза при адекватной продукции сывороточных иммуноглобулинов (ОГО -19,3%). Однако, у 28,1% больных с ОГО грубых нарушений в системе гуморального иммунитета не обнаружено.

У детей с низкими титрами АТ на фоне угнетения синтеза ^(гр.А) заболевание протекает тяжелей, чем у больных с адекватной продукцией АТ ( гр.В), о чем свидетельствуют клинико-лабораторные параметры. Наибольшее число детей с затяжным (хроническим) течением болезни наблюдалось среди больных с низкими титрами АТ в сочетании с дефицитом (10,8%). У детей с адекватной продукцией АТ и ^ затяжных (хронических) форм не наблюдалось.

Это указывает, что, чем ниже уровень и длительность гуморального ответа, тем слабее экссудативная фаза воспаления и воспалительного ответа на инфекцию и возможности санации тканей от патогенных микробов.

Гуморальное звено иммунитета является общим фактором первой фазы экссудативной воспалительной реакции организма, следующей за альтерацией, является компенсаторным и защитным механизмом, сопровождающимся плазморреей в очаге содержащей в себе гуморальные факторы защиты, за которым следует пролиферация и фагоцитоз. Они направлены на санацию и элиминацию продуктов воспаления из очага. Угнетение этого механизма, а так же недостаточный наружный санирующий эффект традиционных хирургических методов лечения, является одним из факторов перехода воспаления в хроническую стадию. Это впоследствии поддерживает угнетение регенерации тканей в пролиферативной фазе воспаления. Задача хирургического лечения состоит в максимальном восстановлении механизмов наружной санации и деконтаминации очага остеомиелита и адаптации его к общей терапии.

При исследовании общих белковых фракций крови детей установлено, что ОГО у детей протекает с диспротеинемией, сопровождающейся выраженным снижением количества альбумина, повышением глобулиновых фракций, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, которые сохраняются до периода клинического благополучия.

У детей в хронической стадии процесса содержание данных фракций оставалось достоверно высоким на протяжении всего периода заболевания, при этом содержание у - глобулинов увеличивалось к периоду клинического выздоровления (табл. 1).

Следовательно, длительно протекающий остеомиелитический процесс сопровождается дисбалансом белковых фракций крови, что может быть вызвано токсикозом в обеих фазах заболевания.

Уровень общего белка, альбумина и А/Г коэффициента в динамике заболевания у больных с ОГО ( М ± m ).

Таблица 1

Группы Период Общ. белок г/л Альбумин А/Г Коэф.

% г/л

(п = 62) I 70,20±1,87# 42,28±1,55*# 29,92±1,02*# 0,64±0,02* #

11 74,08±1,74 43,84±1,10*# 31,27±0,89*# 0,71±0,04»#

III 76,00±1,85 45,25±1,17*# 35,09±0,88*# 0,84±0,04* #

IV 76,29±1,32 54,76±1,64# 41,64±0,88# 1,13±0,05#

2 (п-7) I 63,85±2,08»# 38,76±0,94*# 25,31±0,89*# 0,61±0,04*

II 70,00±2,66 36,64±1,37*# 24,91±1,21'# 0,54±0,03* #

III 72,42±3,42 37,55±1,41*# 26,24±1,26*# 0,59±0,03* #

IV 74,14±2,62 41,54±1,32*# 31,82±0,99*# 0,64±0,03* #

Контроль (п = 10) 74Д0±1,64 57,12±1Д6 43,26±0,65 1,15±0,04

I- острый период; П-подострый период; Ш-период клинического выздоровления; IV-через 1 месяц после выписки из стационара. *- достоверность различий с контролем - р <0,001; и - достоверность различий между группами — р < 0,001.

Патогенез ГО у детей сопровождается выраженными изменениями и закономерной динамикой содержания белков острой фазы (БОФ) (СРБ, а-1-ИП, а-1-КГП) в сыворотке крови. Для благоприятного исхода ОГО (1 гр.) характерна тенденция к постепенному снижению содержания данных белков к периоду клинического благополучия.

У детей в хронической стадии процесса (2 гр.), несмотря на тенденцию к снижению, содержание БОФ в сыворотке крови во все периоды заболевания относительно превышает таковое в группе сравнения. Контрольное обследование через 1 месяц, после выписки больных из стационара, указывало на продолжающуюся активность воспалительного процесса, несмотря на клиническое благополучие, рис. 12,13.

Динамика содержания БОФ в 2-х группах больных с ОГО

Динамика БОФ у детей с ОГО при благоприятном течении

з

2,5 2

■5 1.5

0,5

о

Динамика С-РБ у больных ОГО при благоприятном течении и при обострении и суперинфекции

острый период подострый суперинфекция( обострение)

Рис. 12

Таким образом, одной из особенностей и закономерностей патогенеза ГО у детей является реакция организма ребенка с увеличением уровня БОФ. Наиболее информативными показателями продолжающейся активности воспалительного процесса в костной ткани являются БОФ (С-РБ, а-1-ИП, а-1-КГП). Из них самый показательный и специфичный параметр С-РБ, который при наличии клинической картины можно расценивать как маркер ГО у детей.

Неудовлетворительные результаты лечения проявляются в продолжающейся деструкции костной ткани и генерализации гнойно-деструктивного процесса на модели ОГО у детей и переход его в сепсис в 12%. Генерализация воспалительного процесса у детей с ОГО сопровождается еще более глубокими нарушениями системы иммунобиологической защиты (угнетение гуморального и клеточного иммунитета).

Особенностями и закономерностями нарушений являются: 1. Резкое

острый перид подострый,выздоровление

Рис. 1 1

г

снижение абсолютного и процентного числа лимфоцитов в разгар болезни ( <15-17% и <1,5-1,7x10%!). 2. Тенденция к снижению лейкоцитоза в остром периоде заболевания вместе с уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов. 3. Постоянная, трудно поддающаяся коррекции анемия. 4. Повышение СОЭ в середине болезни или отсутствие тенденции к ее нормализации и моноцитоз. 5. Дефицит практически всех факторов системы АИР организма. 6. Резкое снижение количества СОЗ в процессе заболевания. 7. Чрезвычайно низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (<10%) и фагоцитарного индекса (<2,4) в острый период заболевания. 8. Продолжающаяся деструкция и формирование хронического гнойного очага.

Например, в показателях гуморального иммунитета отмечаются низкие уровни у детей 1 гр. в начале заболевания и в его разгар. Их значения более, чем в 2 раза ниже по сравнению с больными 2 гр.. Но к концу болезни, наоборот, уровни у детей 1 гр. достоверно превосходили этот показатель в группе сравнения (рис. 13,14).

Динамика уровней 1дв при ОГО удетей при переходе в сепсис

20 18

ОГО

16 14 12

10 8 Сепсис

6 4 2 0

1 2 Периоды болезни 3

Динамика уровней |дМ при ОГО у детей при переходе в сепсис

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2

Рис. 13

Исходные значения 1§М у детей

Периоды болеани

Рис. 14

гр. были очень низкими относительно группы сравнения. К середине заболевания у детей с сепсисом отмечен значительный рост уровня 1§М, который продолжался до периода выздоровления, в то время, как во 2 гр. наблюдалось постепенное снижение 1§М в течение всего заболевания (рис. 13).

При сепсисе у детей имели место сравнительно низкие уровни сывороточного ^А в процессе всего заболевания. Причем, в острый период

болезни концентрация ^А в сыворотке не превышала 0,7-0,8 г/л.

В острый период заболевания у детей с сепсисом отмечается значительное снижение синтеза сывороточных ^М, ^А одновременно с угнетением антителогенеза к стафилококковому а-токсину (рис.15,16).

Динамика уровней 1дА у детей при переходе ОГО в сепсис

Разгар болезни Выздоровление

< Динамика синтеза антител к ь стафилококковому альфа-токсину

Рис. 15 Рис. 16

В наибольшей степени выражено угнетение в Т-системе иммунитета. С самого начала заболевания до периода клинического выздоровления имеет место значительный дефицит С1)3. Количество СОЗ у этих больных, также, относительно ниже, чем у детей 2 гр. Снижение числа СОЗ отмечается в обеих группах в течение всей болезни. Но у детей с сепсисом дефицит СОЗ выражен в большей степени, особенно в острый период заболевания.

На неблагоприятное течение остеомиелита у детей и его исходы оказывали и диагностические и лечебно-тактические ошибки. В стадии хронических воспалительных изменений в кости ранний диагноз, как правило не вызывает сомнений. Другая ситуация складывается в остром периоде патологии, когда необходимо проводить дифференциальный диагноз с рядом состояний и заболеваний ребенка, при которых присутствуют боли в сегменте разной интенсивности. При изучении, исследовании и анализе 164-х больных I и И групп больных с ОГО и ХГО, установлено, что ошибки встречаются на догоспитальном и госпитальном этапе. Так в первые 3-е

суток от начала заболевания были госпитализированы в хирургический стационар только 29 (45,3%) больных. У 35 (54,7%) правильный диагноз ОГО был выставлен с опозданием (спустя 1 сутки после обращения к врачу). Из 64 проанализированных клинических случаев ОГО, в первые сутки заболевания, комплексное лечение не было начато ни у одного больного (рис 17).

Ошибки в диагностике ОГО (ретроспективный анализ)

^ | .--. I лечебно-тактические ошибки.

Поздняя операция.

5 3 I I

,5 Поздний диагноз спустя 24ч

к

О 2 | .. •. ¿-^.Л£55881 Позднее поступление спустя 72ч

О 10 20 30 40 50 60 70

Всего больных подвергнутых анализу

Рис.17

Это отразилось в дальнейшем лечебно-тактических ошибках. У 48,4% больного оперативное лечение (остеоперфорация и вскрытие флегмоны) в хирургическом стационаре больницы было произведено более чем через 12 часов после постановки правильного диагноза. У 52,77% детей проведены повторные операции.

Исследования показали, что ранняя аппаратная диагностика острой стадии гематогенного остеомиелита не имеет специфичности и поэтому затруднена. Но при внимательном отношении к клинике и привлечению всех доступных современных методов диагностики поставить своевременный диагноз и провести раннюю операцию в течение суток возможно. Недоучет этих моментов в 50% случаях обуславливает ошибки, способствующие осложнениям.

В последующем многие дефекты лечения были устранены, но дальнейшая терапия проходила на фоне наступивших осложнений, которые потребовали значительных усилий, и применения дополнительных интенсивных мероприятий, в т.ч. длительных курсов антибактериальной

терапии. Иммунотерапии Т-активином, применения ГБО, дискретного плазмафереза, антиоксидангной терапии, местного применения гелий-неонового лазера. Действие их на организм ребенка, в условиях слабо-санированного очага, было иногда противоречивым и патогенетически не всегда обоснованным, которое прослеживалось в группах сравнения.

Например, не отмечено достоверного различия в процентном и абсолютном количествах сегментоядерных нейтрофилов при иммунотерапии Т-активином. ГБО практически не влияет на общее количество лейкоцитов в периферической крови и на число сегментоядерных нейтрофилов. После курса ГБО количество С03 оставалось достоверно выше, чем в группе сравнения (соответственно: 46,6±3,2 и 35,6±2,6%, 1=2,7). Вместе с тем, не отмечено стимулирующее влияние ГБО на количество С[320. Динамика I тела показывает, что на 3-5 сутки на фоне ДПА имеет место умеренный подъем I тела. Активность процессов образования промежуточных продуктов ПОЛ приближается к норме только чрез 1 месяц интенсивной терапии. Не обнаружено какого-либо действия ЛТ на динамику эозинофилов в периферической крови, отмечен резкий подъем базофилов крови после первого сеанса (соответственно: 0,7±0,1% и 0,3±0,05%, 1=4,0) и др. Отсутствует существенное влияние ГНЛ на синтез 1§0.

Формирование хронического очага остеомиелита на фоне ошибок диагностики и невсегда успешного комплексного лечения поставило задачу исследования и изучение морфофункциональной струпуры костной ткани при ХГО в стадии ремиссии и обострения. Установлено, что при ХГО у детей наблюдаются различные по своей выраженности морфофункциональные изменения костной ткани, требующих длительного многолетнего лечения.

Установлено, что при ХГО у детей наблюдаются различные по своей выраженности морфофункциональные изменения костной ткани (рис. 18,19).

Рис.19. Костный мозг с воспалительными элементами. Г-Э. Ув. хЮО. Рис. 20. Воспалительный инфильтрат. Г-Э. Ув. хЮО.

После ликвидации обострения хронического гематогенного остеомиелита, в стадии ремиссии болезни у больных 2.-группы наблюдалась, выраженная продуктивная реакция с образованием полей грануляционной ткани (рис. 20,21).

Рис. 20. Исчезновение воспалительных элементов и замещение

фиброцитами. Г-Э. Ув. х400. Рис. 21. Появление остеокластов среди фиброзной ткани. Г-Э. У в. х400

Эти изменения в организме являются результатом трудностей диагностики и лечения. Не решенной до конца проблемы, санации деструктивного костного очага в острой и хронической стадии, раскрытия механизмов патогенеза остеомиелита. Отсутствие завершенности восстановительных процессов в гнойной кости. Наличие обширного и длительно существующего гнойного очага в хронической стадии, часто делает такую ситуацию неразрешимой. Ликвидировать хронический очаг

можно радикальным удалением, что не приемлемо особенно у детей. Поэтому улучшение результатов лечения остеомиелита зависит от эффективности хирургического воздействия на очаг, и остается его важнейшей задачей. Решить ее позволяет новый подход.

Патогенетически обоснованный новый подход в комплексном лечении ГО у детей состоял в повышении роли и эффективности наружной элиминации продуктов воспаления в острой и хронической стадии, за счет разработки нового хирургического способа лечения - длительное аспирационное дренирование костного гнойного очага (ДНАДКГО), который применялся в III группе детей с остеомиелитом.

У детей с остеомиелитом (62 человека), выделенных в III группу, проводилась комплексная клиническая оценки состояния и контроль над ходом лечения. Большинство детей поступало с осложненным, или затяжным течением заболевания и отклонениями в показателях характеризующих активность вопалительного процесса и токсикоза.

На фоне использования нового способа отмечен постепенный рост гемоглобина к 30 дню заболевания (рис. 22). Гематокрит, так же существенно менялся в положительную сторону. Температурная реакция нормализовалась практически после 7-го дня от начала лечения, а также лейкоцитарная формула периферической крови (лейкоциты 8,6±1,35; 7,15±1,25; S откл.-1,05) СОЭ имела особенности при лечении ДНАДКГО (47,3±6,4; 13,2±1,7). После операции она повышалась и держалась на повышенном уровне достаточно длительный срок. Это связано, с тем, что методика повышает экссудацию в очаге, что обеспечивает усиленную миграцию нейгрофилов в очаг воспаления.

Динамика количества гемоглобина у детей Шгр. с остеомиелитам при лечении ДНАДКГО

1 140

120 100

Периоды лечения 1=1-2дн. 2=5-7ДН. 3=10-15дн. 4=20-30дн 5=30дн.>

Рис.22

По мере санации гнойной кости СОЭ нормализуется. Лейкоцитоз и повышенное количество палочкоядерных нейтрофилов уменьшалось по мере стихания или ликвидации острого воспалительного процесса (12,3±2,6; 2,5±0,5). Реакция нейтрофилов имела прямую зависимость от степени тяжести больного и активности воспаления. Исчезал процентный и абсолютный дефицит лимфоцитов крови (21,2±5,2; 1,6±0,3 и 43,1±5,1; 4,0±0,3). Постепенно нормализовалось количество моноцитов (5,3±1,2; 0,7±0,21 и 8,5±1,8; 1,9±0,5).

Эозинофилы в процессе лечения имели тенденцию сначала к росту, и затем к снижению. Эозинофилия связана с процессом стимуляции фагоцитоза в очаге воспаления через антигенстимуриванные лимфоциты, а следовательно подтверждало стимулирующее влияние ДНАДКГО на репаративный остеогенез.

Динамика показателей крови у больных III гр.

3« детей с ОО в процессе лечения ДНАДКГО

25

20

1,2-начало 3,4- процесс 5.6-вызд.

Рис.23

В хронической стадии преобладают реорганизационные процессы в кости, но как уже показано они не имеют завершенности. Следует отметить,

что показатель СОЭ был в прямой коррелятивной зависимости с динамикой уровня эозинофильных гранулоцитов в обеих стадиях. Их рост, в процессе лечения, не являлся отрицательным фактором и оказывал позитивное воздействие на общее состояние и процессы регенерации в очаге.

В хронической стадии остеомиелита у детей повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов при обострении в начале болезни постепенно снижался. Отмечалось медленное повышение уровня лимфоцитов и моноцитов в пределах референтных значений, что в целом соответствует тенденции в хронической стадии. Быстрая тенденция к росту уровня с\я нейтрофилов.

Это свидетельствует о стимулирующем, балансирующем и модулирующем санационном эффекте методики, что позволяет сравнить ее с ГБО. Однако ГБО не обладает свойством наружной санации и не уменьшает, а в начальном периоде увеличивает резорбцию из очага.

Доказательством могут служить и некоторые другие общие показатели неспецифического воспаления в органах и тканях: тимоловая проба, АЧВТ %, протромбин %, щелочная фосфатаза, биллирубин, АЛТ, ACT. Динамика уровня щелочной фосфатазы не отличались в начале и в конце лечения и были в пределах референтных значений, что связано с отсутствием основного осложнения - деструкции кости. В хронической стадии в начале лечения они были высокими за счет выраженных деструктивных изменений. Не было случаев угнетения факторов АИР. Динамика количества тромбоцитов у больных III группы имела выраженную позитивную направленность.

Диспротеинэмия у детей данной группы носила более выраженный характер, и зависела от тяжести деструктивных изменений в костной ткани, длительности тяжелого состояния и связанного с ними токсикоза. Динамика показала увеличение количества общего белка крови в процессе лечения в обеих фазах воспаления. Устранялся дисбаланс апьбуминов и глобулинов,

проявляющийся снижением альбумино-глобулинового индекса.

Отмечены повышение и ^ при ОГО в периоды обострения при ХГО. Их динамика в сторону увеличения, видимо не следует расценивать, как отрицательную тенденция в течении остеомиелита, а лишь о напряженности фагоцитарной реакции и опсонизирующим эффектом. Раньше всех нормализовались в остром периоде остеомиелита показатели иммуноглобулинов, а наиболее стойким маркером воспалительного процесса являлся С-РБ. С-РБ нормализовался примерно в течение 1,5-2-х месяцев после прекращения дренирования.

Были отмечены предшествующие общие заболевания, которые могли быть источником лимфогематогенного заноса инфекции в кость. Почти в 71% случаев у больных детей имел место предполагаемый источник инфицирования кости, в 39% он не был установлен. На первом месте по частоте встречаемости (30,6%), была механическая закрытая травма сегмента.

Проведен анализ характера хирургических методов лечения различных форм остеомиелита, которые предшествовали лечению новым способом. Ими были: простая инцизионно-дренажная операция (ИДО). Остеоперфорация (ОП) в острой стадии остеомиелита. Приточно-аспирационное дренирование (ПАД) и неоднократная операция фистулсеквестрнекрэктомия (ФСНЭ) в хронической стадии с указанными вариантами наружного дренажа в среднем 2-3 у каждого больного.

Для определения характеристики микробной контаминации тканей очага, исследовались микробиологические посевы нативного материала из ран мягких тканей и отделяемого экссудата из костного очага. Отмечено, что микробиологическая структура первичного и особенно вторичного (45 больных) гнойного очага при хроническом остеомиелите значительно отличается. В посевах первичного материала из костномозгового канала во время операции у больных детей (17) с острым остеомиелитом в 64,62±2,1 %

случаях, высевался стафилококк. Наличие Золотистого стафилококка в хроническом очаге остеомиелита при оперативных вмешательствах присутствует только в 13 (28,8%) случаях. В 52,45% случаев микрофлора гнойного очага была устойчива к исследуемым антибиотикам. Устойчивая микрофлора в очаге остеомиелита практически в 70% случаев (32 из 45) принадлежала больным с хроническим остеомиелитом.

В некоторых ситуациях тяжелое состояние ребенка не позволяло провести повторную, радикальную операцию. Но при наличии функционирующего свища, он использовался для миниинвазивного и малотравматичного наружного дренирования костного гнойного очага, заведением дренажа в очаг остеомиелита через наружное свищевое отверстие. Это позволяло разделить лечение на этапы. На I этапе наладить аспирационное дренирование через функционирующий свищ. Добиться снятия воспалительного отека сегмента, общей воспалительной реакции, устранить постоянный болевой синдром. Уменьшить токсикоз, что в последующем, давало возможность подготовить больного ко II этапу оперативного вмешательства.

ДНАДКГО позволила пересмотреть и выработать новый подход в сроках дренирования очага. Показания к удалению дренажей из кости на основании: «скудное отделяемое», «незначительное», применяемое для мягких тканей, даже в повседневной практике не может быть критерием. Что считать «скудным» для кости и для мягких тканей? В главе посвященной ВКГ в патогенезе остеомиелита было показано, что задержка более 5мл подобного экссудата в кости в течение суток у детей может расцениваться как состояние катастрофическое для организма ребенка.

Экссудативные реакции в кости, отек тканей и следующая за ней внутрикостная гипертензия, являются кардинальными звеньями патогенеза, которые должны быть устранены в кратчайший и на длительный срок с момента установки диагноза. При использовании аспирационного

дренирования это происходит, за счет непрерывного оттока и позволяет достаточно точно посчитать количество экссудата отгекаемого из очага.

Длительное наружное удаление воспалительного экссудата из кости путем плазморреи, «мембранного просачивания», через нее, позволяет сравнить ДНАДКГО с ролью естественного ДПА. Костная ткань выполняет функцию «биологической мембраны», а прохождение, через нее плазмы, можно сравнить с интракорпоральным плазмаферезом.

Таким образом, сроки дренирования костного гнойного зависели от характера и степени отделяемого раневого экссудата, клинических, лабораторных, признаков стихания местного воспалительного процесса, рентгенологических данных и микроскопии дренажного экссудата и в среднем составили 9,5±6,2мес. Остаточной полости 1,2м.±10,3дн.

У больных с остеомиелитом, наличие гнойной раны, которая являлась своего рода «кожным окном», позволила в динамике проследить косвенную регенерацию в остеомиелитическом очаге при применении ДНАДКГО. Цитологическая и микробиологическая динамика мазков-отпечатков характеризовала воспалительный процесс и регенераторные изменения в тканях в раннем послеоперационном периоде. Процесс завершенности репаративных процессов в очаге также отражает динамика мазков отделяемого из дренажной трубки, установленной в послеоперационную рану и костный очаг. Такие исследования проведены у 25-ти больных.

По мере стихания воспалительного процесса в острой стадии, отсутствия осложнения, воспалительный тип мазка (рис. 25,26 ) сменялся на регенераторный тип отделяемого в мазках, без признаков дегенерации лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов. При этом снижалось количество лимфоцитов, и нарастали нейтрофилы в костном очаге.

Динамика цитологических элементов в мазках отделяемого экссудатау б-х с ОГО

100

Я 80 г

в 60 о

| 40

20 О

| флораоаущя

V

—V-X_у •«-фукмскиная'"*

Рис.24

-Пе(Жц™? 3 4 5 6 7 8 9 10 11 НМпхфты Недаш

Лимфоциты

Рис.25

В дальнейшем в мазках отмечались макрофаги, полибласты и остеобласты, указывающие на переход очага в стадию регенерации и реорганизации рубца. Обеспечение лучшего косметического результата достигается продолжением дренирования, до появления остеобластов и исчезновение остеокластов в морфологическом субстрате отделяемого экссудата из раны и кости.

Аналогичная закономерность с некоторыми особенностями прослеживается и при хронической стадии остеомиелита (рис.27,28).

В хронической стадии, в начале дренирования (рис.), также отмечается большое количество лейкоцитов (до 100в п/зр.), в цитологических мазках, но держится несколько длительней, 4-5 недель. В последующем их количество уменьшается (до 50-60 в п/зр.) и колеблется до максимальных величин. Вероятно, это зависело от неравномерности санации и фагоцитоза в костной ткани. То есть обильная флора сменялась скудной и оставалась такой в конце дренирования. После оперативного лечения в течение 2-х недель также имеется конвергенция в показателях нейтрофилов и лимфоцитов в очаге, то есть их становиться поровну 50:50. В последующем происходит дивергенция, но в меньшей амплитуде, этих форменных элементов. Ыейтрофилы увеличиваются в цитологических мазках до 90 в п/зр. С незначительными колебаниями, а лимфоциты соответственно снижаются. Эта динамика сохраняется до конца лечения.

Динамика цитологических элементов в мазках 'отделяемого экссудата из дренежа у больных ХГО

Лимфоциты 120

Рис.27

Регулирование в определенных параметрах экссудативных процессов в очаге остеомиелита за счет подаваемого разрежения, нормализует и модулирует миграцию фагоцитарных элементов в очаг воспаления, что способствует усилению местного фагоцитоза и удалению его продуктов через дренаж, скорейшей санации и деконтаминации гнойной костной ткани. Влияние на процессы в стадии экссудации в остром очаге, предупреждает распространение и генерализацию нагноения, деструкцию костной ткани, то есть повторные очаги альтерации и связанные с ними осложнения. В хронической стадии заболевания длительное регулирование процессом экссудации оптимизирует восстановительные механизмы в лролиферативной фазе, организации и реорганизации костной ткани, предупреждая преждевременное склерозирование и фиброз. Обеспечивает приток к пораженным тканям регенераторных элементов за счет стимулированной миграции. Модулирует образование костного матрикса и регенерацию очагов разрушения кости.

Данные исследований убедительно показали, что терапия острого остеомиелита особенно эффективна, в течение первых часов, от момента появления клинических симптомов заболевания, что и следует считать ранним лечением. Такая неукоснительная тактика повышает

резульгативнось нового способа лечения, позволяет предупредить осложнения, и на практике считать его способом решения проблемы остеомиелита в целом.

Сформулированная новая концепция патогенеза остеомиелита в

результате проведенных исследований и теоретического анализа, позволила глубже понять причины неблагоприятного течения заболевания, неудачи и осложнения, а главное их предупреждение и устранение в процессе лечения. На ее основе решить самую трудную задачу — предупреждение остеомиелитической деструкции кости и ее восстановления на месте разрушения костных структур.

Суть новой концепции состоит в том, что острое и хроническое ВОСПАЛЕНИЕ можно представить ввиде порочного круга и схемы основных клинических, патологических звеньев: нарушение микроциркуляции, плазморрея ВКГ, нагноение, деструкция, резорбция, токсикоз. Последнее обстоятельство поддерживает воспаление и нарушение микроциркуляции в костном очаге. Порочный круг замыкается. Схема имеет возможность модернизации без изменения основных звеньев на основе новых данных (рис. 28).

/

плазморрея !

нарушение

микроциркуляции

внутрикостн ая гипертензия

Б-воспаление

/К

нагноение \

деструкция

I

внутрикостн ая

гипертензия

^ /

плазморрея нагноение -

* \

/ деструкция

нарушение резорбция микроциркуляции

г к

В-воспаление

/К

токсикоз

гнойный свищ (рана)

секвестральная полость " (полость абсцесса)

резорбция

Рис. 28. Схема основных клинических, патологических звеньев.

На одном из этапов происходит самопроизвольное или оперативное дренирование гнойного костного очага с оттоком воспалительного экссудата, который не обеспечивает надежной санации очага остеомиелита. И порочный круг сохраняется. Происходит переход остеомиелита в хроническую стадию Вынужденная длительная противовоспалительная и деэскалационная антибактериальная терапия наряду с защитной функцией гомеостаза способствует подавлению эксудативной фазы воспаления и соответственно тормозит развитие пролиферативной стадии. В совокупности с

недостаточным дренажем очага данные процессы угнетают фагоцитоз, и восстановительные процессы в кости. Формируется хронический остеомиелитический очаг, часто не поддающийся излечению.

Данное концептуальное положение свидетельствует, что критерием длительности лечения остеомиелита должны быть избраны рентгенологические признаки наиболее полной регенерации костных структур в комплексе с лабораторным контролем. Такими структурами на основании научных литературных данных можно считать эндост, периост, кортикальный слой с костными балками, архитектонику костной структуры в целом.

В свою очередь непрерывное аспирационное дренирование костного гнойного очага является максимально патогномоничным методом, при котором происходит разрыв порочного круга патогенеза, отраженного практической схемой.

внутрикостная гипертензия

У

нарушение микроциркуляции

внутрикостн ая

гипертензия ----

' гнойный

•. I свищ

плазморрея нагноение ^ (рана)

нарушение микроциркуляцип

VII.

деструкция резорбция

¡аспирационныП |

Рис. 2.9 Лечение остеомиелита ДНАДКГО в острой стадии. Лечение остеомиелита ДН АДКГО в хронической стадии.

В ней видно, что выпадают основные патогенетические звенья, поддерживающие воспалительный процесс в кости в острой и хронической стадии остеомиелита. Он создает условия для восстановительных механизмов и на практике решает трудную проблему гнойно-воспалительной деструкции кости подтвержденную Я- логическими исследованиями (рис. 30,31)

Больная М.,6 лет с острым гематогенным остеомиелитом правой бедренной кости. Заболела остро с высокой I и болей в бедре. Травма в анамнезе не отмечена. В течение суток проводилась консервативная терапия. На вторые сутки произведена операция -остеоперфорации в н/з бедренной кости. Последующая терапия была недостаточно эффективна. Нарастал токсикоз отек бедра, гноетечение. Наступил патологический перелом в н/з сегмента, который предпринято остеосинтезировать спицей Киршнера. На рис.30,31 видна развернутая картина заболевания, приведшая к патологическому перелому.

Рис.30 Рис.31

Рис.30,31. Больная М.,6 лет с острым гематогенным остеомиелитом правой бедренной кости. Развернутая картина заболевания, приведшая к патологическому перелому. Срок заболевания 2 мес. Больная в этом сроке была оперирована под общим обезболиванием. Применено ДНАДКГО с заведением дренажа через свищ.

Рис. 32 Рис. 33 Рис. 34 Рис. 35

Рис.32-35. Та же больная. Процесс лечения аспирационным дренированием. На Я-

граммах виден аспирационный дренаж и «груша» выполняющая роль аспирирующего устройства. Видна положительная динамика: купирование остеомиелита, наметившаяся консолидация перелома. Восстановление структуры костной ткани.

Рис.36. Та же больная. Результат Я-исследования через 7лет. Больной исполнилось 13 лет. Отсутствуют ортопедические нарушения, нет укорочения и нарушение походки. Иммобилизация сегмента 1,5мес,, срок дренирования 1г.8мес. Наступило выздоровление. Угловая деформация устранена в процессе роста сегмента. На контрольной Яо-графии бедра полностью восстановилась структура. Нет признаков перенесенного остеомиелита Функция конечности в полном объеме (рис. 36). Срок наблюдения 9лет. Отдаленный результат через 9 лет. (рис. 36). Рецидивов не было.

Таким образом, рентгенологические данные свидетельствуют об объективном контроле над регенерацией кости, в условиях гнойного воспаления и практическим восстановлением. Однако важен контроль, над ее полнотой, и отсутствием мелких секвестров, которые в отдаленный период, могли бы стать источником рецидива остеомиелита. С этой целью следует прибегать к КТ - исследованию (рис. 37, 38 )

Рис. 37

Рис. 38

Состояние после операции по поводу остемиелита бедренной кости в 2010 году ( до применения ДНАДКГО). При КТ-исследовании программой 1x1 с ретро-и реформантными реконструкциями: Бедренная кость сформирована правильно. В нижней трети визуализируется послеоперационный дефект (рис.213,216) кортикальной пластины по задней поверхности размером 4,6x1,6 см с наличием секвестров (рис.37) в костномозговом канале размером от 1,0x0,7 см до 0,9x4,5x0,3 см. Визуализируется частичное склерозирование (рис. 38) костномозгового канала. Общая протяженность изменений бедренной кости более 15 см

После дополнительного обследования и предоперационной подготовки девочке проведена операция по методике ДНАДКГО в плановом порядке, (рис. 39,40)

Вт рис.39

Рис. 40. Удалены секвестры во время операции.

■ I Рис. 40

Рис.41. Наружная поверхность бедра больной с установленными в п\о рану аспирационными дренажами с непринудительной аспирацией. Дренаж, выходящий из костного очага, указан стрелкой, фиксирован к коже полоской пластыря.

ДНАДКГО значительно уменьшает длительную химическую нагрузку на организм ребенка, сокращая системную терапию в послеоперационном

периоде. Выздоровление наступает у 98,6 - 100% больных в хронической и острой стадии остеомиелита соответственно по данным ближайших и отдаленных результатов наблюдения, которые составили от 8 до 30 лет.

ВЫВОДЫ.

1). Роль стафилококка в этиологии ОГО у детей уменьшается при переходе в хроническую стадию. Микробиологическая структура первичного очага в острой стадии в 70-80%, представлена стафилококком, а в хронической стадии его удельный вес не превышает 28-30% и имеет широкий спектр. Патогенез заболевания нуждаются в объединительной концепции. Клиническая картина остеомиелита разнообразна. Диагностика острой стадии не имеет строгой специфичности, поэтому распознание болезни чаще затруднено. Это ведет к лечебно-диагностическим и тактическим ошибкам в 21,8-54,7%, которые нередко приводят к глубоким разрушениями кости.

2). Иммуногенез острой стадии ГО у детей протекает с угнетением гуморального и клеточного звена иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов крови и очага М, в, ФА< 10-13%, ФИ < 3,0). Наступают метаболические и биохимические нарушения в организме ребенка, местное распространение, генерализации, переход в сепсис, или хроническая стадия заболевания соответственно в 72%, 12 % и в 24-62 усл. % в группах сравнения.

3). Иммуногенез в хронической стадии ГО у детей протекает на фоне относительной активизации гуморального и угнетения клеточного звена иммунитета, нейтрофильного фагоцитоза крови и очага (увеличение в, А, ФИ<1,0). Нарушаются процессы ПОЛ, что формирует хронический очаг, с незавершенными зонами репаративной регенерации и микробную обсемененность. Это оказывает длительное патогенное влияние на организм ребенка, что часто становиться основным препятствием к выздоровлению.

4). Комплекс интенсивной терапии при остеомиелите оказывает

положительное воздействие и стабилизирует общее состояние больного ребенка. Распространенная первичная операция остеоперфорации (в острой стадии) и фистулсеквестрнекрэктомия (в хронической стадии) заболевания недостаточно эффективно санирует и деконтаминирует очаг воспаления. Это требует разработки нового подхода, универсального малотравматичного и высокоэффективного способа наружной санации и деконтаминации остеомиелитического очага.

5). Новый подход и способ длительного непрерывного аспирационного дренирования костного гнойного очага (ДНАДКГО) позволяет решить проблему наружной санации очага остеомиелита. Увеличение длительности наружного дренирования решает трудную проблему элиминации продуктов воспаления и микробов из очага и восстановления кости при гнойно-воспалительной деструкции. Осложнения, наступившие в остром периоде до применения метода, в т.ч. вследствие допущенных лечебно-диагностических и тактических ошибок, могут быть ликвидированы при применении ДНАДКГО, и не являются неразрешимыми задачами при его правильном применении.

6). Новая концепция патогенеза остеомиелита, заключается в обозначении и выделении порочного круга и практической схемы, которые доказывают, что острый и хронический остеомиелит принципиально не отличаются основными первичными клиническими звеньями, являясь локализованными стадиями единого процесса воспаления. Возникновение и течение остеомиелита при механической травме кости так же укладывается в новую концепцию и схему патогенеза.

7). Применение ДНАДКГО у детей с остеомиелитом, с учетом гидродинамики воспалительного процесса создает широкий, прямой и надежный дренажный канал для наружного оттока, с регулируемым разрежением внутри кости, принудительной аспирацией воспалительного экссудата и разобщает (разрывает) порочный, патологический круг на любой

стадии, и на длительный период заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Технические характеристики методики позволяют применять ее в любом хирургическом стационаре, не требуют дополнительных финансовых затрат.

2. Новый способ хирургического лечения может служить методом выбора в лечении остеомиелита у детей в острой и хронической стадиях. Наиболее оптимальной и рациональной тактикой применения метода является дренирование КМК в течение первых 6 часов от начала заболевания.

3. ДНАДКГО может применяться для лечения остеомиелита различного происхождения.

4. Для достижения максимального результата, методика не должна применяться как конкурирующее лечение с общей терапией. Ее уникальность позволяет органично использовать ее в общем комплексе лечения.

5. Методика ДНАДКГО должна применяться с учетом гидродинамики воспалительного процесса.

6. Не рекомендуется применять разновариантные методы дренирования раны и кости, что может привести к нарущению дренажной функции тканей и затекам гнойного экссудата.

7. При осуществлении дренирования послеоперационной раны и костного очага необходимо соблюдать принцип раздельного дренирования в аспирационном режиме.

8. Рекомендуется применение методики одномоментного одновариантно-го раздельного дренирования кости и мягких тканей.

9. Тактической ошибкой следует считать сочетанное дренирование одновременно костного очага и мягких тканей.

10. Отказ от 1-х швов при высоком прогнозе нагноения послеоперационной раны.

11. Лечение ортопедических осложнений с использованием аппаратных конструкций должно применяться в сочетании с ДНАДКГО.

12. Длительное дренирование очага остеомиелита позволяет проводить все реабилитационные мероприятия, в том числе социальную адаптацию.

13. Для успешного широкого внедрения метода и получения максимального результата необходимо обучение хирургов теоретическим аспектам и практическим навыкам применения метода.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Цыбин A.A. Профилактика нагноения операционных ран.// Цыбин A.A., Бояринцев B.C., Ермилов А.Ю.// Издательство «Здоров'я». Клиническая хирургия №1,1989,с. 64-65.

2. Цыбин A.A. Аспирационное дренирование при анаэробной неклостри-диальной инфекции в хирургии.// Цыбин A.A., Бояринцев B.C., Ермилов А. Ю., и др.// Материалы Всесоюзного симпозиума « Анаэробная инфекция

в хирургии», г. Тернополь, 1989г.

3. Цыбин A.A.. Хирургический дренаж.// Бояринцев B.C., Цыбин A.A.// Авторское свидетельство № 1690785, 1991.

4. Цыбин A.A. Устройство для обработки кости.// Цыбин A.A., Бояринцев B.C., Войкин В.В.// Патент № 1780504, 1991.

5. Цыбин A.A., Аспирационное длительное дренирование в профилактике и лечении гнойных заболеваний мягких тканей. Материалы конференции молодых ученых, г. Москва, МОНИКИ, 1991.

6. Цыбин A.A. Способ лечения остеомиелита.// Бояринцев B.C., Цыбин A.A.// Авторское свидетельство №1769867, 1992.

7. Цыбин A.A., О патогенезе остеомиелита./'/ Цыбин A.A., Бояринцев B.C. // Сб.материалов научно-практической конференции посвященной 120-

летию со дня рождения Святителя Луки, профессора Войно-

Ясенецкого г.Симферополь, 1997.

8. Цыбин A.A. Аспирационное дренирование при остеомиелите. // Цыбин A.A., Бояринцев B.C.// Сб. материалов научно-практической конференции посвященной 120-летию со дня рождения Святителя Луки профессора Войно-Ясенецкого г. Симферополь, 1997.

9. Цыбин A.A. Формализация диагностических заключений и понятий в области хирургии и их взаимодействие при разработке экспертной системы.// Ивченко В.Д., Нурматова Е.В.,. Цыбин A.A.// Москва, 2001.,с.

77-78. Вест. нов. мед. техн. 2001-т.VIII, №3 с. 77-78.

10. Цыбин A.A. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001611787.// Нурматова Е.В., Цыбин A.A.// Экспертная система диагностики заболеваний хирургического профиля и выработка

лечебной тактики (ARCHE1), 2001.

11. Цыбин A.A. Роль дренирования в профилактике раневых осложнений.// Цыбин A.A., Коноваленко С.И., Бояринцев B.C.// Сб. Материалов Всеармейской конференции с международным участием. Москва, 2002, с. 139-140.

12. Цыбин A.A., Активное лечение и дренирование ран. Инфекция в хирургии проблемы современной медицины. // Цыбин A.A., Генералов А.И., Бояринцев B.C.// Сб. Материалов Всеармейской конференции с международным участием. Москва, 2002, с. 139-140.

13. Цыбин A.A. Патогенез остеомиелита.// Бояринцев B.C., Коноваленко С.И.,. Цыбин A.A. // Вестник новых медицинских технологий - 2003 - т. х, № 1-2- с. 60-63.

14. Цыбин A.A. Новый подход в лечении остеомиелита. ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК, 2008, том 419, № 3, с. 425-429.

15. Цыбин A.A., Машков А.Е., Захарова Н.М., Хирургическое лечение острого остеомиелита. Детская хирургия, № 5, 2009, с. 38-41.

!б. Цыбин A.A. Способ лечения Воспалительного очага.// Цыбин A.A. Машков А.Е., Захарова Н.М.// Патент на изобретение № 2412724, РФ, 2009г.

17. Цыбин A.A. Длительный аспирационный дренаж при остеомиелите как продолжение хирургических разработок профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (святителя Луки). «Духовное и врачебное наследие святителя Луки ( Войно-Ясенецкого).// Бояринцев B.C., Цыбин A.A. // Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием». Москва, 2010, с. 88-93.

18. Цыбин A.A. Хирургическое лечение хронического остеомиелита.// Цыбин A.A., Машков А.Е., Захарова Н.М.// Детская хирургия, № 2, 2010, с. 43-47.

19. Цыбин A.A. Некоторые аспекты патогенеза гематогенного остеомиелита у детей. // Цыбин A.A., Машков А.Е., Захарова Н.М., и др.// Биофизика, том 55,вып 3, 2010 с. 526-531.

20. Цыбин A.A. К вопросу об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита у детей.// Цыбин A.A., Машков А.Е., Захарова Н.М., и др.// Детская хирургия, № 3, 2010, с. 15-19.

21. Цыбин A.A. Аспирационное дренирование в лечение ран. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин A.A., Бояринцев B.C..// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2010, с. 93-100.

22. Цыбин A.A. Цитологическая картина слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов у пациентов с полипозным риносинуситом при проведении NO-терапии.// Н.М.Захарова, С.Н. Шатохина, В.М. Свистушкин, и др.// Альманах клинической медицины № 25'2011 с 25-29

23. Цыбин A.A. Остеомиелит различного происхождения. Современное

состояние проблемы. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин A.A., протоиерей Валерий Бояринцев.//Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2011, с 175-176

24. Цыбин A.A. Общие и местные закономерности течения остеомиелита, факторы, влияющие на этиопатогенез классификация. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин A.A., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием, Москва. 2011, с 177-183

25. Цыбин А. А. Некоторые аспекты патогенеза остеомиелита. Краткая история изучения. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого)./'/ Цыбин А. А., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб.

материалов научно-практической конференции с международным участием, Москва, 2011, с 184-190

26. Цыбин A.A. Хирургическое лечение ран мягких тканей. Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого).// Цыбин A.A., протоиерей Валерий Бояринцев.// Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2011.

27. Цыбин A.A., протоиерей Валерий Бояринцев, Машков А.Е., Захарова

Н.М., Слесарев В.В. Некоторые особенности и преимущества длительного аспирационного дренирования. Сб. материалов четвертой международной научно-практической конференции. « Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого). Москва 2012,с 205-212

28. Цыбин A.A. Способ лечения инфекционных осложнений переломов

трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации.// Цыбин A.A., протоиерей Валерий Бояринцев, Машков А.Е., и др.// Сб. материалов четвертой международной научно-практической конференции « Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого). Москва, 2012, с 212-217

29. Цыбин А.А.Цитологический контроль очага остеомиелита у детей. // Цыбин A.A., Машков А.Е., Слесарев В.В., и др.// Сб. Публикаций восьмой ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ «Гнойно-септические заболевания у детей», Москва, 7-8 июня 2012, с 156-157

30. Цыбин A.A. Этиологические аспекты остеомиелита у детей.// Машков А.Е., Цыбин A.A., Слесарев В.В., и др.// Сб. Публикаций восьмой ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ «Гнойно-септические заболевания у детей», Москва, 7-8 июня 2012, с 115-117

31. Цыбин А.А.Морфологические изменения очага хронического гематогенного остеомиелита у детей.// Султонов Ш.Р., Машков А.Е., Цыбин A.A., и др.// Сб. публикаций восьмой ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ «Гнойно-

септические заболевания у детей», Москва, 7-8 июня 2012, с 150-151

32. Цыбин A.A. Устройство для обработки кости.// Цыбин A.A., Машков А.Е., Сергеев C.B.// Патент на изобретение №2452414, РФ, 2012г

33. Цыбин A.A. Устройство для забора жидкости из организма.// Цыбин A.A., Машков А.Е., Захарова H.H. // Патент РФ на изобретение № 2422158, 201 !г

34. *Цыбин А.А.Устройство для аспирации патологического отделяемого из

организма.// Цыбин A.A., Машков А.Е.// Патент РФ на изобретение № 2422158,2012г.

35. Цыбин A.A. Способ хирургического лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации. //. Цыбин A.A., Машков А.Е., Рушай А.К.//Патент РФ от 30.052012г.

36. Цыбин А.А.//Захарова Н.М., Шатохина С.Н., Волошин В.П. и др.// Особенности костной воспалительной реакции в области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов. «Альманах клинической медицины», т. XII, 2012

Цыбин Анатолий Александрович

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук