Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Остеогенные механизмы вертебрально-кардиального синдрома, сочетанного с ишемической болезнью сердца, и роль внутрикостных блокад в его лечении

На правах рукописи

ГАНЖУЛА Павел Александрович

ОСТЕОГЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЕРТЕБРАЛЬНО-КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА СОЧЕТАННОГО С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И РОЛЬ ВНУРТИКОСТНЫХ БЛОКАД В ЕГО ЛЕЧЕНИИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 14.00.16 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Диссертация выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии и кафедре патологической физиологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор ЕЛ. СОКОВ доктор медицинских наук, профессор О.А. ШЕВЕЛЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Б.Б. РАДЫШ

доктор медицинских наук, профессор В.К. РЕШЕТНЯК

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 11 » июня 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292 г. Москва, ул. Вавилова, д.61, городская клиническая больница № 64, терапевтический корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « 8 » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П.П.ОГУРЦОВ

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема диагностики и лечения пациентов с сочетанием дорсопатии и ишемической болезни сердца (ИБС) является актуальной, так как дорсопатия занимает первое место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, а ишемическая болезнь сердца лидирует среди сердечно-сосудистых заболеваний. Часто дебютируют эти два заболевания одновременно в возрасте от 40 до 60 лет, т.е.. в период наибольшей трудовой активности, что придает особую социальную значимость этой проблеме (А.И. Воробьев и др., 1998; Г.А. Акимова и М.М., Одинак, 2000). Среди клинических проявлений дорсопатии на шейном и грудном уровнях позвоночника значительное место занимают вертеброгенные висцеральные нарушения. Наиболее изучены эфферентные влияния вертеброгенных структур на внутренние органы в виде нарушения вегетативной иннервации. При этом основной причиной вертебрально-висцеральных синдромов считается раздражение или компрессия различных вегетативных образований при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике (И.Б. Гордон и А.И. Гордон, 1994; Я.Ю. Попелянский, 2003). Вертебрально-кардиальный синдром (ВКС) относится к группе вертебрально-висцеральных синдромов, является клиническим проявлением дегенеративно-дистрофических изменений в шейном и грудном отделах позвоночника (дорсопатии), характеризуется вертеброгенными болевыми,

дисфункциональными и дистрофическими нарушениями в сердце.

Роль различных тканей позвоночника в патогенезе дорсопатии в литературе изучена более или менее полно. Описаны механизмы участия в патогенезе остеохондроза позвоночника и его клинических проявлений нервной и сосудистой ткани, мышц и связок, суставов и межпозвонковых дисков, оболочек спинного мозга и аутоиммунных процессов и др. Роль же собственно костной ткани и, в частности, ее рецепторной системы (Г.А. Янковский, 1982), а также остео-висцеральные афферентные

взаимоотношения изучены мало. В работах посвященных этой проблеме (Д.П. Билибин и др. 1998; Е.Л. Соков 1988,1995,1996, 2002; Н.А. Ходорович 1995, 1998, 1999; О.А. Шевелев 1989, 1993, 2001), показаны экспериментальные и клинические результаты особенностей изменения афферентных реакций в условиях воздействия на внутрикостные рецепторы. (ВКР) губчатого вещества бедренной, подвздошной и плечевой кости. Возбуждение внутрикостных рецепторов, электростимулом или внутрикостным введением физиологического раствора под давлением, обуславливало снижение порогов возбудимости периартикулярных тканей, мышц и экстерорецепторов.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

с.1Ът>б)рг , ^ ОЭ 2В0Д*«тЦ.-Г

Можно предположить, что экстраполяция результатов, полученных при изучении соматических афферентных систем, вполне допустима применительно к висцеральным афферентным системам, учитывая их принципиальные сходства центральной организации. В настоящее время отсутствует единое представление о роли рецепторов костной ткани в развитии висцеральных проявлений дорсопатии, в частности о вертебрально-кардиальных афферентных и эфферентных

взаимоотношениях, в том числе при сочетании с патологией в самом сердце. Между тем, выявление связи болей в области сердца с остеогенными механизмами имело бы важное значение при разработке адекватной терапии ВКС у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Цель исследования:

Выявить характер модулирующего влияния внутрикостных рецепторов на кардиальную афферентацию, а также выяснить особенности клиники вертебрально-кардиального синдрома сочетанного с ИБС и показать терапевтическую эффективность внутрикостных блокад в его лечении.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных влияние раздражения внутрикостных рецепторов на процессы формирования кардиальных афферентных реакций.

2. Уточнить нейроортопедические особенности клинических проявлений вертебрально-кардиального синдрома у пациентов с ИБС.

3. Применить внутрикостные блокады и оценить их эффективность в комплексном лечении вертебрально-кардиального синдрома сочетанного с ИБС.

Научная новизна:

Выявлены механизмы облегчения сердечной афферентации, включающиеся при раздражении ВКР, которые могут проявлять эпизоды ишемии, ранее не ощущаемые пациентом. Уточнены нейроортопедические особенности клиники и проведена количественная оценка болевых проявлений при вертебрально-кардиальном синдроме у пациентов с ИБС. Впервые применены внутрикостные блокады как патогенетический метод лечения ВКС. При помощи холтеровского мониторирования выявлена тесная связь между снижением вертеброгенной эфферентации и улучшением функции и трофики миокарда при проведении внутрикостных блокад в комплексной терапии ВКС сочетанного с ИБС.

Практическая значимость.

Полученные клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о целесообразности включения в план обследования пациентов с ВКС холтеровского мониторирования и других современных кардиологических исследований с целью возможного раннего выявления ИБС. Уточнены диагностически значимые особенности клиники болевого ВКС у пациентов с ИБС. Предложен эффективный метод лечения ВКС у пациентов с ИБС внутрикостными блокадами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раздражение внутрикостных рецепторов в пределах общей с сердцем сегментарной иннервации изменяет кардиальную афферентацию.

2. Остеогенные влияния облегчают кардиальные афферентные реакции и способствуют проявлению эпизодов ишемии.

3. Вертебрально-кардиальный синдром у пациентов с ишемической болезнью сердца ухудшает течение ИБС.

4. Болевые проявления у пациентов- с сочетанием вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца имеют ряд особенностей для изучения которых, целесообразно использовать болевые опросники (ВАШ и РМБО).

5. Внутрикостные блокады для пациентов с сочетанием вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца эффективнее паравертебральных блокад и являются патогенетическим методом лечения

Внедрение в практику.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов, а также в практической деятельности в городской клинической больницы № 64 и диагностического клинического центра № 1 г. Москвы. .

Апробация, работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии и кафедры патологической физиологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов 22 апреля 2004 г.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников городской клинической больницы № 64 г. Москвы, на Российском конгрессе "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий" в Ступино (1999) и 8 Всероссийском съезде неврологов в Казане (2001).

Публикации: по теме диссертации опубликовано восемь работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (литературный обзор, материалы и методы, экспериментальные и клинические результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. В тексте содержится 2 рисунка и 20 таблиц. Список литературы включает 210 источников, из них 150 - на русском и 60 - на иностранных языках.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям профессору Е.Л. Сокову и профессору О.А. Шевелеву, а также профессору Н.А. Ходорович и заведующему отделением функциональной диагностики ГКБ № 64 Н.Е. Борисову за содействие и помощь в проведении данной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В исследование включено 106 пациентов (46 мужчин и 60 женщин) с ИБС, у которых одновременно отмечались клинические проявления дорсопатии шейно-грудной локализации в виде вертебрально-кардиального синдрома. Возраст обследованных находился в пределах от 42 до 76 лет и в среднем составлял 62,8 лет. Амбулаторно было обследовано 37 человек и стационарно наблюдалось 69 человек, которые в 1997-2000 годах проходили лечение в 4 кардиологическом, 5, 18 терапевтических и 6 неврологическом отделениях Городской клинической больницы № 64 г. Москвы (главный врач - Н.Ф. Плавунов). Данные о поле и возрасте пациентов представлены в табл. 1.

Возраст Мужчины Женщины Всего

42-50 7 (6,6%) 6 (5,7%) 13(12,3%)

51-60 14 (13,2%) 12(11,3%) 26 (24,5%)

61-70 21 (19,8%) 31 (29,2%) 52 (49%)

71-76 4 (3,8%) 11 (10,4%) 15 (14,2%)

Всего 60 (56,6%) 46 (43,4%) 106 (100%)

Сбор жалоб и анамнеза проводился по общепринятой в терапии схеме. У 100% больных отмечались боли в области сердца, 79,2%- беспокоили боли в спине, преимущественно на уровне грудного отдела позвоночника и 66% пациентов жаловались на боли в шее. Кроме названных жалоб, больные указывали на ряд других субъективно неприятных переживаний, говорящих о патологии сердца, позвоночника и общей невротизации.

При сборе анамнеза нами подробно выяснялась давность и тяжесть кардиальной и вертебральной патологии, полученные данные отражены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Степень выраженности кардиальной патологии.

Как следует из табл. 2, обследуемые имели средне выраженную сердечную патологию: у 60% пациентов стаж заболевания ИБС составил более 5 лет, 84% пациентов страдало стенокардией 3-4 функциональных классов и нестабильной стенокардией, 38 (35,8%) человек на момент обследования перенесли инфаркт миокарда и более 40% больных имели признаки нарушения кровообращения и инвалидность по данному заболеванию 2 и 3 группы.

Таблица 3. Степень выраженности вертебральной патологии.

Проявления Число больных %

Длительность заболевания до 5 лет 18 17

5-10 лет 22 20,7

10-15 лет 46 43,4

15 лет и более 20 18,9

Количество рецидивов за последний год 1 рецидив 32 30,1

2 рецидив 63 59,4

3 рецидив и более 11 10,4

Длительность обострения до 2 недель 13 12,3

2-4 недели 72 67,9

4 недели и более 21 19,8

Из таблицы 3 следует, что обследуемые имели выраженную вертебральную патологию: у 62% пациентов боле 10 лет страдали болями в позвоночнике, в подавляющем количестве случаев боли возникали на несколько лет раньше болей в области сердца. Обострения клинических проявлений ШГД в 69,8% случаев отмечались 2 раза и более раз в год со средней продолжительностью от 2 до 4 недель.

Анализ амбулаторных медицинских карт позволил уточнить данные о сопутствующих хронических заболеваниях у наших пациентов. Как оказалось, ведущее место среди сопутствующих заболеваний занимала сосудистая патология - так, у 83% была диагностирована артериальная гипертензия, а у 36,8% - хроническая ишемия мозга. У 76 пациентов изучено влияние блокадного метода лечения.

Общеклинические методы исследования. Всем пациентам проводился детальный неврологический и вертеброневрологический осмотр. Дорсопатия шейного и грудного отделов позвоночника диагностировалась при наличии характерных для этого жалоб и клинических признаков. Актуальность патологических изменений подтверждалась совпадением уровня поражения по клиническим и рентгенологическим данным. Из анамнеза выяснялась локализация болей, их продолжительность, характер, иррадиация и факторы, влияющие на болевой синдром, а также течение заболевания, предрасполагающие факторы (локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов), сопутствующая патология. Наличие ВКС при шейно-грудной дорсопатии устанавливали на основании критериев диагностики вертеброгенных висцеральных синдромов, предложенных

И.Б.Гордоном (1994) и уточненных В.В. Проскуриным (1996). Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза (инфаркт миокарда в прошлом, наличие факторов риска), физикальных методов обследования по общепринятым в терапии схемам, электрокардиографии и лабораторным данным. Жалобы больных исследовались в соответствии с критериями стенокардии, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1979).

Болевые опросники. Для количественного исследования болевого синдрома использовали комбинированную шкалу боли, которая представляла собой сочетание визуальной, цифровой и вербальной ранговых шкал (ВАШ). Для более точной качественно-количественной оценки боли мы использовали русскоязычный вариант Мак-Гилловского болевого опросника - РМБО, который содержит 78 слов - дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкал) по принципу смыслового значения и образующих сенсорную, аффективную и эвалюативную шкалы. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: рангового индекса боли (РИБ) и числа выбранных дескрипторов боли (ЧВДБ).

Рентгенологическое исследование. Всем больным производилась обзорная спондилография шейного и грудного отделов в прямой и боковой проекциях, при необходимости части больным проводили рентгенографическое обследование позвоночника с функциональными пробами. Анализ рентгенограмм проводился в соответствии с принятой методикой (С.А. Рейнберг, 1964; А.М. Орел, 2001).

Электрокардиография. ЭКГ применялась нами для исключения острой коронарной патологии и выявления хронической ишемии миокарда, нарушения ритма, возбудимости и проводимости, которые могли бы быть причиной болевого синдрома. ЭКГ регистрировалась в двенадцати стандартных отведениях на шестиканальном электрокардиографе ЭК-6Т-01 с последующей расшифровкой по общепринятой методике.

Холтеровское мониторирование. 66 пациентам проводилось холтеровское мониторирование с помощью аппарата "Rozinn Electronics -151 " по двум отведениям в течение 24 часов. Параллельно пациенты регистрировали точное время начала приступа и его характер. Критерием диагностики ишемии миокарда считали депрессию сегмента ST более 1 мм, изменения амплитуды и формы зубца Т (Ю.А. Карпов, 1996; А. Дабровски и др., 1998).

Методика внутрикостных лечебных блокад. Внутрикостные блокады (ВКБ) проводились по методике разработанной Е.Л. Соковым (1995). После определения наиболее болезненного остистого отростка в грудном отделе позвоночника, 0,5% раствором лидокаина инфильтрировали кожу и мягкие ткани до надкостницы. Затем через анестезированные мягкие ткани проводили до надкостницы внутрикостную иглу и внедряли ее в губчатое вещество кости на глубину 1см. Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировали положительной аспирационной пробой, после чего производили ВКБ. В большинстве случаев для ВКБ использовались обычные одноразовые инъекционные иглы. При высокой

плотности кортикального слоя блокады выполнялись различными иглами для внутрикостной анестезии отечественного и зарубежного производства. Для ВКБ использовали следующую блокадную смесь: 5мл 1-2% раствора лидокаина на дистиллированной воде, дексаметазон 1-2 мг, аутокровь - 2-3 мл. В 20-граммовый шприц набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, набирали в шприц аутокровь, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем образованную смесь вводили в кость. Аутокровь использовали для пролонгирования действия лекарственной смеси в местных тканях.

Материалы и методы используемые в эксперименте. Все результаты экспериментальной работы были получены в острых опытах на 15 взрослых кошках обоего пола весом 2,5-3 кг, наркотизированных хлоралазой, обездвиженных миорелаксином и находящихся на управляемом дыхании. Использовался метод регистрации вызванных потенциалов (с пользованием стереотаксической техники), возникающих в медиальном центре таламуса (МЦТ) и коре больших полушарий (КБП) при электрораздражении зоны синусового узла (ЗСУ) сердца и внутрикостных рецепторов (ВКР) головки плечевой кости. В качестве регистрирующей аппаратуры использовали универсальную нейрофизиологическую установку Multibasis (OTE Biomedica, Италия). Для стимуляции остеорецепторов, периферических нервов и структур центральной нервной системы использовался метод парных и одиночных стимулов импульсами тока различной частоты и длительности при помощи электростимулятора ЭСУ-2.

Обработка статистических данных. При статистической обработке экспериментальных данных в качестве основного параметра количественной оценки ВП использовалась сумма амплитуд первой и второй фаз ВП, как обладающая наибольшей степенью устойчивости. Статистической обработке подвергались только усреднешше ВП, после когерентного накопления 10-20 предъявлений дискретного сигнала. Обработка клинических и экспериментальных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ "STATISTICA". Результаты исследований представлены как средние арифметические значения ± стандартные отклонения (M±SD). Для оценки значимости различий между данными исследований в разных группах больных использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05 (Л.С. Каминский, 1964; Е.В.Гублер, 1978).

Результаты исследований

Проведенные нами эксперименты показали, что развивающейся эффект облегчения сердечной афферентации наблюдался через 30-50 мс от начала стимуляции внутрикостных рецепторов и продолжался не менее 150-200 и в отдельных экспериментах до 500 мс. Наибольшее облегчение сердечной афферентации наблюдалось при межстимульном интервале 250 мс, что подтверждает участие в наблюдаемом феномене медленно проводящих

волокон. Статистически обработанные цифровые результаты экспериментов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Изменение суммарной амплитуды первых двух фаз ВП (мкВ, М±т), возникающих в КБП и МЦТ в ответ на электростимуляцию ЗСУ миокарда, в условиях раздражения внутрикостных рецепторов головки левой плечевой кости._

Исходные данные Межстимульный интервал

100мс 150мс 250мс

КБП 125±12,2 100% 147±8,4 118% 166+19,3* 133% 187+8,3* 150%

МЦТ 11В8Щ4 100% 141+11,3*120% 150+15,4* 127% 169+13,2* 143%

Примечание: *- отмечены достоверные отличия результатов от исходных данных (р<0,05).

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что электрораздражение внутрикостных рецепторов, способно модулировать афферентацию сердца, облегчая ее поступление к структурам ЦНС. Логично предположить, что наличие костной патологии в пределах общей с сердцем сегментарной иннервации (дегенеративно-дистрофические заболевания шейного и грудного отделов позвоночника) в результате повышения внутрикостного давления и раздражения остеорецепторов, может приводить к облегчению ноцицептивной афферентации не только от соматических органов и тканей данных дерматомов, но и от миокарда. Преобладание процессов проведения возбуждения по медленнопроводящим волокнам способствует, облегчению передачи возбуждения к центральным афферентным нейронам по обоим типам аксонов, что приводит к общей генерализации передачи восходящей импульсации и обеспечивает формирование афферентного ноцицептивного потока. Исходя из того, что висцеральные афферентные системы представлены в основном медленнопроводящими нейронами, очевиден приоритет в проведении именно висцеральной афферентации по сравнению с соматической и в первую очередь висцеральных ноцицептивных сигналов. Таким образом, данные эксперимента позволяют еще сделать предположение о том, что снижение порога болевой чувствительности сердца в условиях перераздражения ВКР может проявить стенокардию, обычно трактуемую клиницистами как кардиалгию вертеброгенного генеза.

В клиническом разделе работы нами выявлены, особенности болевого синдрома у обследуемых. Так, у 84,9% пациентов наряду с типичными ангинозными болями часто возникали боли в области сердца, которые отличались от стенокардии. Нетипичные для стенокардии болевые проявления касались одной, а чаще сразу нескольких из ниже

перечисленных характеристик болевого синдрома: выраженная продолжительность (от часов до суток), атипичная локализация в начале или в период максимума болевого приступа (в спине, под левой лопаткой, в шее), широкие зоны иррадиации (шею, спину, плечи), возникновение болей и ощущения перебоев в сердце не только при физической нагрузке, но и в определенных позах, усиление болей при кашле и глубоком вдохе, наличие болевых мышечных и периостальных точек в области грудной клетки и шеи, более выраженный вегетативный фон ощущений и эмоциональная окраска болевого приступа при незначительных изменениях на электрокардиограмме, неполный эффект от приема нитроглицерина.

У 16 (15,1%) человек типичных приступов стенокардии не отмечалось, а болевые проявления всегда характеризовались большой интенсивностью, частотой, длительностью и полиморфизмом. Вероятнее всего в этих случаях имело место соединение ноцицептивной импульсации от вертеброгенных структур и ишемизированного миокарда в единый болевой синдром. В названных случаях в большей степени, чем в других прослеживалась четкая связь болей от изменения положения шейно-грудного отдела позвоночника или рук, провокация болей движениями, выраженность вертебрального синдрома. В анамнезе четко выявлялись периоды одновременного обострения ИБС и клинических проявлений шейно-грудной дорсопатии (ШГД). При дальнейшем наблюдении именно у этих пациентов отмечался более выраженный эффект от проведенных нами лечебных блокад.

Более подробное изучение болевого синдрома с помощью опросников выявило у наших пациентов достаточно высокие значения по ВАШ -7,25+1,25 (из 10 возможных баллов) и по РМБО, где ЧВДБ составили 11,92+0,75 и РИБ - 23,10+1,47. Значения аффективной и эвалютивной шкал (РИБ 6,47+0,51 и 3,80+0,36 соответственно) выявили напряженное психоэмоциональное состояние пациентов и высокую обобщенную субъективную оценку, что характерно для хронического выраженного болевого синдрома.

Кроме типичных для ишемии миокарда характеристик боли -сжимающая (у 42,5%) , щемящая (у 37,7%), ноющая (у 51,9%), горячая (у 24,5%) и жгучая (у 49,1%) отмечались и такие как режущая (у 38,7%), разлитая (у 21,7%), саднящая (у 17,9%). У 55,7% пациентов боль бала окрашена эмоционально в виде тревога и страха и в 80,2% случаев оценивалась как сильнейшая.

Нами были выявлены некоторые особенности локализации болевых точек у пациентов с ВКС сочетанным с ИБС: остистые отростки и межостистые связки на верхнегрудном (ТЗ-Т6) уровне (70% случаев), реберно-грудинные суставы на уровне 3-5 ребер (68% случаев), большая (87,7%) и малая (75,5%) грудные мышцы. Преобладание левосторонней локализации проявлений ШГД отмечалось в 85% случаев, у остальных 15% больных была двухсторонняя симптоматика. В среднем у одного пациента отмечалось 5-6 болевых точек.

ВКС всегда сочетался с другими клиническими проявлениями ШГД, в 100% случаев это были болевые проявления, в 98,5% - различные варианты мышечно-тонического синдрома. Одинаково часто, примерно в 9% случаях, отмечались радикулопатия и вегетативно-ирритативный

(симпаталгический) синдром. Корешково-сосудистых и спинальных синдромов ШГД в обследованной группе пациентов нами не обнаружено. Среди 100% обследуемых были выявлены выраженные изменения на спондилограммах, наиболее часто они локализовались в С5-С6 (37,7%), Т4-Т5 (34,9%), Т5-Т6 (31,1%) позвоночно-двигательных сегментах, в 96% случаев поражение затрагивало два- три ПДС.

Таким образом, вертебрально-кардиальный синдром в результате повышения внутрикостного давления и раздражения остеорецепторов у пациентов с ИБС приводит к облегчению ноцицептивной афферентации от тканей данных дерматомов и миокарда и чаще всего проявляется выраженными болевыми феноменами, которые имеют следующие особенности:

- наличие тяжелой вертебральной патологии на фоне средне тяжелой кардиальной патологии,

-сочетание у 84,9% пациентов наряду со стенокардией, нетипичных для стенокардии болевых проявлений,

-отсутствие у 15,1% пациентов типичных приступов стенокардии вследствие соединения ноцицептивной импульсации от вертеброгенных структур и ишемизированного миокарда в единый болевой синдром,

- очень высокий уровень болевых ощущений, выявляемый по болевым опросникам, часто не соответствующий изменениям в миокарде,

- частая хронизация болевого синдрома, выявляемая по болевым опросникам наличие тяжелой вертебральной патологии при средне тяжелой кардиальной патологии,

- наличие болевых точек (около 5-6 у пациента), имеющих типичную локализацию: остистые отростки и межостистые связки на верхиегрудном (ТЗ-Т6) уровне (70% случаев), реберно-грудинные суставы на уровне 3-5 ребер (68% случаев), большая (87,7%) и малая (75,5%) грудные мышцы,

- сочетание в 100% случаев с другими клиническими проявлениями шейно-грудной дорсопатии (различные варианты мышечно-тонического синдрома, радикулопатия и вегетативно-ирритативный (симпаталгический) синдром).

На ЭКГ у пациентов преобладали изменения характерные для гипертрофии левого желудочка сердца (87,7%), в 66% случаев встречались различные по тяжести нарушения ритма, в 60,4% - ишемические изменения. Из 38 человек, ранее перенесших инфаркт миокарда, у 27 обнаружены рубцовые изменения на ЭКГ.

При холтеровском мониторировании нарушения ритма в виде желудочковых экстрасистол зарегистрированы у 42,4%, суправентрикулярных экстрасистол - у 15,2%, эпизодов наджелудочковой тахикардии - у 21,2%, мерцательной аритмии у 4,5% пациентов. Всего аритмия была зарегистрирована у 51 человека (77,3%), из них у четверых

обследуемых в течение суточного холтеровского мониторировния встречались различные нарушения ритма. У 59 (90,9%) обследованных было выявлено наличие эпизодов ишемии миокарда. У 90,9% обследованных выявлено наличие эпизодов ишемии миокарда, их частота за сутки составила 8,61 ±1,70 приступов, средняя продолжительность одного приступа длилась 4'55±Г45 минут. Выраженность депрессии сегмента 8Т составила 2,19±0,75 мм. Таким образом, у пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом сочетанным с ишемической болезнью сердца кроме болевых, были выявлены аритмические и коронароспастические проявления.

Клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений на шейном и грудном уровне позвоночника с вертебрально-кардиальным синдромом вносят ряд особенностей в клинику ИБС, вызывая трудности в лечении и затрудняя оценку состояния больного. Для определения вклада в сочетанную патологию вертебрально-кардиального синдрома, нами были проведены лечебные блокады, с помощью которых мы блокировали афферентные и эфферентные потоки импульсов от вертеброгенных структур к сердцу.

Всего было произведено 263 блокады, из них -182 паравертебральных и 81- внутрикостных. У одного пациента отмечалась вегетативно-сосудистая реакция с понижением артериального давления до 80/40 мм рт. ст., которая была купирована в течение 10 минут внутримышечным введением кардиамина и кофеина. Других реакций и осложнений в результате применения внутрикостных блокад не наблюдалось.

Для изучения динамики проявлений вертебрально-кардиального синдрома у пациентов с ИБС на фоне лечебных блокад помимо вертеброневрологического осмотра, как наиболее информативные, были выбраны болевые опросники (ВАШ и РМБО) и холтеровское монитрирование. Мы разделили 106 пациентов с ВКС сочетанным с ИБС на 3 группы: первая группа (36 человек) - получала внутрикостные блокады, вторая группа (40 человек) - получала паравертебральные блокады, третья группа (30 человек) - контрольная группа, лечебные блокады не проводились.

Показатель 1 хдрушпж 2 группа 3 группа

ВАШ до лечения после лечения 7,90+1,25 6,80+1,30 7,20+1,35

1,ШД54 2,75+0,85* 3,15+1,05*

ЧВДБ до лечения после лечения 13,11+1,65 10,64+0,95 11,80+0,75

3,24+0,92 5,68+0,81* 6,90+1,03*

РЖ! до лечения после лечения 23,85+1,41 21,50+1,52 24,20+1,49

4,11+1,81 8,45+1,47 10,75+1,19*

* -отмечены достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с 1 группой.

Показатели болевых опросников до лечения в изучаемых группах достоверно не отличались. После лечения в 1 группе отмечено достоверное снижение значений ВАШ и ЧВДБ. Средние показатели РИБ после проведенного лечения в первой группе были значительно ниже, чем во второй, хотя достоверно не отличались.

С целью изучения продолжительности ремиссии болевого синдрома после лечения были собраны катамнестические сведения (за 2 года) у 87 пациентов из трех изучаемых групп. Продолжительность ремиссии в 1 группе оказалась 286,7+27,6 дней, во 2 группе - 220,2+14,4 ив 3 группе -152,1+13,8. Результаты в группах достоверно отличались друг от друга (р < 0,05).

Таблица 6. Данные холтеровского мониторирования до и после лечения..

Выявленная патология 1 группа 2 группа 3 группа

(п=26) (п=20) (п=20)

Желудочковая экстрасистолия до лечения 42,3 40,0 45,0

% пациентов после лечения 11,6,6 20,0 3300,,0

Наджелудочковая экстрасистолия до лечения 19,2 20,0 25,0

% пациентов после лечети® 7/7 20,0 20,0

Эпизоды наджелудочковой до лечения 23,1 20,0 20,0

тахикардии, % пациентов после лечения 11,5 10,0 20,0

ЭТниже изолинии >1,0мм>1 мни, до лечения 84,6 90,0 100,,0

% пациентов после лечения 42,3 65,0 70,,0

На фоне терапии с применением внутрикостных блокад отмечалось уменьшение желудочковых экстрасистол на 30,7% (во 2 группе на 20%, а в 3 - на 15%), а эпизодов наджелудочковой тахикардии и наджелудочковой экстрасистолии более чем на 11% .У пациентов 1 группы было выявлено достоверное снижение количества эпизодов ишемии миокарда за сутки по сравнению с 2 и 3 группами. Кроме того, в 1 группе отмечалось достоверное снижение средней продолжительности одного приступа по сравнению с контрольной группой, а также тенденция к уменьшению выраженности депрессии сегмента 8Т (см. табл. 7).

Таблица 7. Характеристика эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования до и после лечения.

Выявленная патология 1 группа 2 группа 3 группа

(п=26) (п=20) (и=20)

Количество эпизодов до лечения 8,89+1,80 7,90+1,45 8,95+1,65

ишемии за сутки после лечения 2,68+0,52 4,55+0,85* 5,25+0,70*

Продолжит. 1 эпизода до лечения 44115+1152 Ж35ШП09 4ШШГ3®

ишемиии-мин "пБелё лечения Г32+Г06 ЭТ©+0'50 3'55+0'45*

Выражен-ть депрессии до лечения 2,15+0,80 2,35+0,75 2,10+0,65

сегмента БТ, мм "после лечения 11,02+0,36 1,53+0,70 1,55+0,45

Примечание: *- отмечены результаты с достоверным отличием (р<0,05) от данных первой группы.

Таким образом, данные болевых опросников, катамнестические сведения о ремиссии болевого синдрома, результаты холтеровского мониторирования позволили выявить в 1 группе значительный регресс афферентной болевой импульсации из миокарда, нормализацию эфферентных сегментарных влияний вертеброгенных структур в виде регресса локальных мышечно-тонических реакций, улучшения функции и трофики миокарда, а так же большую эффективность внутрикостных блокад по сравнению с паравертебральными.

выводы.

1. Электрораздражение внутрикостных рецепторов модулирует афферентные реакции сердца, облегчая их проявление в структурах ЦНС. Наличие костной патологии (например - шейной и грудной дорсопатии) в пределах общей с сердцем сегментарной иннервации в результате повышения внутрикостного давления и раздражения остеорецепторов, может приводить к облегчению ноцицептивной афферентации не только от соматических органов и тканей данных дерматомов, но и от миокарда.

2. Остеогенные влияния обеспечивают снижение порогов афферентного ответа на уровне сердца, тем самым, проявляя эпизоды ишемии, которые ранее не ощущались пациентом и при появлении могут ошибочно трактоваться как кардиалгия вертеброгенного генеза.

3. Вертебрально-кардиальный синдром у пациентов с ишемической болезнью сердца может развиваться в виде болевых, аритмических, коронароспастических проявлений и ухудшать течение ИБС.

4. Внутрикостные блокады для пациентов с сочетанием ВКС и ишемической болезни сердца эффективней ПВБ и являются патогенетическим методом лечения, так как приводят к значительному регрессу афферентной болевой импульсации из миокарда, а также к нормализации эфферентных сегментарных влияний вертеброгенных структур в виде регресса локальных мышечно-тонических реакций, улучшения функции и трофики миокарда.

5. При обследовании пациентов с ВКС с целью возможного раннего выявления ИБС и для изучения динамики болевого синдрома наряду с вертеброневрологическим осмотром наиболее информативными методами являются болевые опросники (ВАШ и РМБО) и холтеровское монитрирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. ВКС способствует проявлению эпизодов ишемии миокарда, поэтому даже при ярких клинических и рентгенологических признаках вертеброгенной дисфункции сердца необходимо проводить весь набор общепринятых для пациентов с ИБС методов обследования и лечения.

2. Пациенты с ВКС сочетанным с ИБС имеют ряд особенностей болевого синдрома, для наблюдения за динамикой, количественными и качественными показателями которого значительно могут помочь информативные и удобные в обращении болевые опросники (ВАШ и РМБО).

3. Учитывая усугубление течения ИБС при ВКС, необходимо одновременно с лечением ИБС проводить терапию неврологических проявлений шейно-грудной дорсопатии. Для коррекции вертебрально-кардиальных влияний целесообразно применять внутрикостные блокады, как наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Оценка активности вегетативной нервной системы холторовским методом на фоне лечебных блокад у больных с ишемической болезнью сердца и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника // Тез. докл. международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий", Москва, 1999. - С.-84-86. (соавт. Е.Л. Соков, Н.Е. Борисов).

2. Лечебные блокады в комплексной терапии болевого синдрома при ишемической болезни сердца // Вестник практической неврологии. - 1999. -№ 5. - С. -172-174. (соавт. Е.Л. Соков).

3. Паравертебральные и В1гутрикостные блокады при ветребро-кардиальном синдроме у больных с ишемической болезнью сердца // Тез. докл. Российской научно-практической конференции "Патологическая боль", Новосибирск, 1999. - С. -182-183. (соавт. Е.Л. Соков, В.В. Проскурин).

4. Остеогенный механизм нейроортопедических синдромов // Материалы Российского конгресса "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий", Ступино, 1999. - С. -187-188. (соавт. Е.Л. Соков, О.А. Шевелев, Д.П. Билибин, Л.П. Соков, Н.А. Ходрович, В.Р. Терешенков, Р.В. Клепиков).

5. Динамика ветребро-кардиального синдрома под действием лечебных блокад по данным Мак-Гилловского болевого опросника // Материалы Российского конгресса "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий", Ступино, 1999. - С. -188-189. (соавт. Е.Л. Соков, Р.В. Клепиков).

6. Экспериментальное изучение остеогенных механизмов кардиалгии // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - № 1-2. - С. -137. (соавт. Е.Л. Соков, О.А. Шевелев, Н.А. Ходрович, Р.В. Клепиков).

7. Внутрикостная рецепция в патогенезе вертебрально-кардиального синдрома. // Вестник РУДН. Серия Медицина. - 2000. - № 3. - С. -139-140. (соавт. Е.Л. Соков, О.А. Шевелев, Н.А. Ходрович, Р.В. Клепиков).

8. Влияние внутрикостных блокад на функциональные нарушения сердца при вертебрально-кардиальных синдромах и ишемической болезни сердца. // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001. - С. -175. (соавт. Е.Л. Соков, Н.Е. Борисов).

Ганжула Павел Александрович (Россия).

Остеогенные механизмы вертебрально-кардиалыгого синдрома сочетанного с ишемической болезнью сердца и роль внутри костных блокад в его лечении.

В опыте на 15 животных (кошках) и при обследовании 106 пациентов выявлены механизмы облегчения сердечной афферентации, включающиеся при раздражении остеорецепторов, которые могут проявлять эпизоды ишемии, ранее не ощущаемые пациентом. Уточнены нейроортопедические особенности клиники и при помощи болевых опросников проведена количественная оценка болевых проявлений при вертебрально-кардиальном синдроме у пациентов с ИБС. Впервые применены внутрикостные блокады как патогенетический метод лечения вертебрально-кардиального синдрома. Продемонстрирована большая эффективность внутрикостных блокад по сравнению с паравертебральными. При помощи холтеровского мониторирования выявлена тесная связь между снижением вертеброгенной эфферентации и улучшением функции и трофики миокарда при проведении внутрикостных блокад в комплексной терапии ВКС сочетанного с ИБС.

Pavel A. Ganzbula (Russia)

Osteogenous mechanisms ofvertebro-cardial syndrome combined with ischemic heart disease and the role of intraosteal blockades in its treatment

Experiments with 15 animals (cats) and examination of 106 patients have revealed. the mechanisms of facilitation of cardial afferentation, which are activated by irritation of osteoreceptors capable of producing ischemia previously unexperienced by the patient. Neuro-arthopaedic features of the case have been studied. Quantitative parameters of pain sensations of the patients with vertebro-cardial syndrome and ischemic heart disease have been evaluated with pain inquirers. Intraosteal blockades have been applied for the first time as a pathogenetic method of treating vertebro-cardial syndrome. The high efficiency of intraosteal blockades as compared to paravertebral blockades has been demonstrated. Holter monitoring has shown a close connection between the reduction of vertebrogenic efferentation and the improvement of myocardial function and trophic activity as a result of intraosteal blockade application and comprehensive therapy of vertebro-cardial syndrome combined with ischemic heart disease.

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 07.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усллеч.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 528. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

№11790

В настоящее время проблема диагностики и лечения пациентов с сочетанием дорсопатии и ИБС является актуальной, так как дорсопатия занимает первое место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, а ишемическая болезнь сердца лидирует среди сердечно-сосудистых заболеваний. Часто дебютируют эти два заболевания одновременно в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. в период наибольшей трудовой активности, что придает особую социальную значимость этой проблеме (А.И. Воробьев и др., 1998; Г.А. Акимова и М.М. Одинак, 2000).

Среди клинических проявлений дорсопатии на шейном и грудном уровнях позвоночника значительное место занимают вертеброгенные висцеральные нарушения. Наиболее изучены эфферентные влияния вертеброгенных структур на внутренние органы в виде нарушения вегетативной иннервации. При этом основной причиной вертебрально-висцеральных синдромов считается раздражение или компрессия различных вегетативных образований при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике (И.Б. Гордон и А.И. Гордон, 1994; Я.Ю. Попелянский, 2003).

Роль различных тканей позвоночника в патогенезе дорсопатии в литературе изучена более или менее полно. Описаны механизмы участия в патогенезе остеохондроза позвоночника и его клинических проявлений нервной и сосудистой ткани, мышц и связок, суставов и межпозвонковых дисков, оболочек спинного мозга и аутоиммунных процессов и др. Роль же собственно костной ткани (Г.А. Янковский, 1982) и, в частности, ее рецепторной системы, а также остео-висцеральные афферентные взаимоотношения изучены мало.

В работах посвященных этой проблеме, которые в основном представлены трудами E.JI. Сокова 1988, 1995, 1996, 2000; О.А. Шевелева 1989, 1993, 2001; Д.П. Билибина и др. 1998; Н.А. Ходорович 1995, 1998, 1999, показаны экспериментальные и клинические результаты особенностей изменения афферентных реакций в условиях воздействия на внутрикостные рецепторы губчатого вещества бедренной, подвздошной и плечевой кости. Возбуждение внутрикостных рецепторов, спровоцированное не только электростимулом, но и внутрикостным введением физиологического раствора под давлением, обуславливало снижение порогов возбудимости периартикулярных тканей, мышц и экстерорецепторов Можно предположить, что экстраполяция результатов, полученных при изучении соматических афферентных систем, вполне допустима применительно к висцеральным афферентным системам, учитывая их принципиальные сходства в центральной организации.

В настоящее время отсутствует единое представление о роли рецепторов костной ткани в развитии висцеральных проявлений дорсопатии, в частности о вертебрально-кардиальных афферентных и эфферентных взаимоотношениях, в том числе при сочетании с патологией в самом сердце. Между тем, выявление связи болей в области сердца с остеогенными механизмами имело бы важное значение при разработке адекватной терапии при ВКС у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Цель исследования:

Выявить характер модулирующего влияния внутрикостных рецепторов на кардиальную афферентацию, а также выяснить особенности клиники вертебрально-кардиального синдрома сочетанного с ИБС и показать терапевтическую эффективность внутрикостных блокад в его лечении.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных влияние раздражения внутрикостных рецепторов на процессы формирования кардиальных афферентных реакций.

2. Уточнить нейроортопедические особенности клинических проявлений вертебрально-кардиального синдрома у пациентов с ИБС.

3. Оценить эффективность внутрикостных блокад в комплексном лечении вертебрально-кардиального синдрома сочетанного с ИБС.

Научная новизна:

Выявлены механизмы облегчения сердечной афферентации, включающиеся при раздражении остеорецепторов, которые могут проявлять эпизоды ишемии, ранее не ощущаемые пациентом. Уточнены нейроортопедические особенности клиники и проведена количественная оценка болевых проявлений при вертебрально-кардиальном синдроме у пациентов с ИБС.

Впервые применены внутрикостные блокады для лечения ВКС и дано теоретическое обоснование ВКБ, как патогенетического метода лечения вертебрально-кардиального синдрома.

При помощи холтеровского мониторирования выявлена тесная связь между снижением вертеброгенной эфферентации и улучшением функции и трофики миокарда при проведении внутрикостных блокад в комплексной терапии ВКС сочетанного с ИБС.

Практическая значимость:

Полученные клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о целесообразности включения в план обследования пациентов с ВКС холтеровского мониторирования и других современных кардиологических исследований с целью возможного раннего выявления ИБС.

Уточнены диагностически значимые особенности клиники болевых проявлений ВКС у пациентов с ИБС.

Предложен эффективный метод лечения ВКС у пациентов с ИБС внутрикостными блокадами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раздражение внутрикостных рецепторов в пределах общей с сердцем сегментарной иннервации изменяет кардиальную афферентацию.

2. Остеогенные влияния облегчают кардиальные афферентные реакции ^способствуют проявлению эпизодов ишемии.

3. Вертебрально-кардиальный синдром у пациентов с ишемической болезнью сердца ухудшает течение ИБС.

4. Болевые проявления у пациентов с сочетанием вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца имеют ряд особенностей для изучения которых, целесообразно использовать болевые опросники (ВАШ и РМБО).

5. Внутрикостные блокады для пациентов с сочетанием вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца эффективней паравертебральных блокад и являются патогенетическим методом лечения.

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям профессору Е.Л. Сокову и профессору О.А. Шевелеву, а также профессору Н.А. Ходорович и заведующему отделением функциональной диагностики ГКБ № 64 Н.Е. Борисову за содействие и помощь в проведении данной работы.

Выводы

1. Электрораздражение внутрикостных рецепторов модулирует афферентные реакции сердца, облегчая их проявление в структурах ЦНС. Наличие костной патологии (например - шейной и грудной дорсопатии) в пределах общей с сердцем сегментарной иннервации в результате повышения внутрикостного давления и раздражения остеорецепторов, может приводить к облегчению ноцицептивной афферентации не только от соматических органов и тканей данных дерматомов, но и от миокарда.

2. Остеогенные влияния обеспечивают снижение порогов афферентного ответа на уровне сердца, тем самым, проявляя эпизоды ишемии, которые ранее не ощущались пациентом и при появлении могут ошибочно трактоваться как кардиалгия вертеброгенного генеза.

3. Вертебрально-кардиальный синдром у пациентов с ишемической болезнью сердца может развиваться в виде болевых, аритмических, коронароспастических проявлений и ухудшать течение ИБС.

4. Внутрикостные блокады для пациентов с сочетанием ВКС и ишемической болезни сердца эффективней ПВБ и являются патогенетическим методом лечения, так как приводят к значительному регрессу афферентной болевой импульсации из миокарда, а также к нормализации эфферентных сегментарных влияний вертеброгенных структур в виде регресса локальных мышечно-тонических реакций, улучшения функции и трофики миокарда.

5. При обследовании пациентов с ВКС с целью возможного раннего выявления ИБС и для изучения динамики болевого синдрома наряду с вертеброневрологическим осмотром наиболее информативными методами оказались болевые опросники (ВАШ и РМБО) и холтеровское монитрирование.

Практические рекомендации

1. ВКС способствует проявлению эпизодов ишемии миокарда, поэтому даже при ярких клинических и рентгенологических признаках вертеброгенной дисфункции сердца необходимо проводить весь набор общепринятых для пациентов с ИБС методов обследования и лечения.

2. Пациенты с ВКС сочетанным с ИБС имеют ряд особенностей болевого синдрома, для наблюдения за динамикой, количественными и качественными показателями которого значительно могут помочь информативные и удобные в обращении болевые опросники (ВАШ и РМБО).

3. Учитывая усугубление течения ИБС при ВКС, необходимо одновременно с лечением ИБС проводить терапию неврологических проявлений шейно-грудной дорсопатии. Для коррекции вертебрально-кардиальных влияний целесообразно применять внутрикостные блокады, как наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения.