Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Остеит лобковых костей как осложнение операций на мочеполовых органах (Клинико-рентгенологическое исследование)

г^Б оа

1 5 № г:

ПРОХОРОВ Андрей Владимирович

ОСТЕИТ ЛОБКОВЫХ КОСТЕЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

(Клинико-рентгенологическое исследование)

14.00.40 - Урология 14.00.19 - Медицинская рентгенология и радиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени 1та медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования на базе клинической больницы им.С.П.Боткина

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Степанов доктор медицинских наук, профессор В.М.Перельман

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.М.Гориловский доктор медицинских наук, профессор А.И.Шехтер

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится ^ О/Ьфь г. в /^часов

на заседании Диссертационного Совета (Ц 084.46.01) при НИИ урологии МЗМП РФ (105425, Москва, ул.3-я Парковая, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.З-я Парижу, 51.

Автореферат разослан " /1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.С. Перепанова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Остеит лобковых костей (ОЛК) является редким и малоизученным осложнением операций на мочеполовых органах. Наиболее часто ОЛК встречается после простатэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), составляя 0,3-3,5% среди других осложнений операции (Г.П.Доброхотова, 1968; Э.И.Чернышевич, 1974; Ч.А.Синкевичус и соавт., 1982; МШш, 1949; 81аЫег, 1959).

Заболевание явно недостаточно освещено в литературе (в отечественной ему посвящено не более полутора десятка работ в виде журнальных статей и тезисов докладов научных конференций: А.А.Авдеев и З.Ф.Ченцова, 1953; М.Б.Пластунов, 1954; Е.П.Еганов, 1955; Е.Ш.Савич, 1955; М.И.Лоскутов, 1958; И.И.Сабельников, 1959, 1963; В.В.Гольдберг, 1960; Л.Я.Шницер, 1960; Г.П.Доброходова, 1962,1968; Б.А.Шмуклер и Б.М.Резник, 1964; С.А.Рейнберг, 1964; А.Я.Пытель, 1970; Э.И.Чернышевич, 1974; ЧА.Синкевичус и соавт., 1976; В.И.Бачурин и соавт., 1982; А.Радавичус и соавт., 1988).

Ввиду редкости ОЛК и недостаточной осведомленности о нем врачей, на ранних этапах заболевания допускается не-мало диагностических ошибок. Нередко первоначально забо-левание расценивается как ишиалгия, метастатическое пораже-ние костей таза, послеоперационный тромбоз вен таза и др.

В настоящее время остается нерешенным вопрос о влиянии метода простатэктомии (позадилобкового внепу-зырного или надлобкового чреспузырного) на частоту ОЛК.

Недостаточно изучены предрасполагающие факторы возникновения ОЛК и природа заболевания.

Остаются спорными вопросы патогенеза ОЛК. До настоящего времени в литературе доминирует мнение о нервно-трофической природе ОЛК, а изменения в лобковых и седалищных костях рентгенологически трактуются как билатеральный остеопороз (А.Радавичус и соавт., 1988;

Ч.А.Синкевичус и соавт., 1976; Г.П.Доброходова, 1962, 1968; С.А.Рейнберг, 1964; Е.П.Еганов, 1955; Valilensieck и Scheibe, 1963; Schroder, 1958; Moore, 1949 и др.).

В условиях применения мощных современных антибактериальных средств, первые клинические проявления OJIK могут быть стертыми. Рентгенологические признаки ОЛК появляются не сразу, а спустя 3-4 недели от начала заболевания. Это значительно затрудняет своевременную диагностику.

С современных позиций лучевой диагностики и воззрений на процессы костной перестройки необходима критическая переоценка рентгенологических изменений при ОЛК.

Нуждаются в освещении вопросы дифференциальной диагностики ОЛК. Таким образом, учитывая редкость ОЛК, недостаточную осведомленность врачей и освещение в литературе, трудности диагностики, изучение природы заболевания с клинико-рентгенологических позиций остается актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель настоящей работы заключалась в обосновании инфекционно-воспалительной природы ОЛК для определения лечебной тактики и профилактики заболевания. В этой связи предусмотрено решение следующих задач:

1. Выявить факторы, предшествующие возникновению ОЛК.

2. Изучить характерную клиническую картину заболевания у урологических больных.

3. Проанализировать типичные рентгенологические проявления ОЛК.

4. Выработать тактику лечения данной категории больных.

5. Наметить пути профилактики осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на сравнительно большом материале проверен обобщенный анализ клинико-рентгенологических проявлений OJIK с использованием современных методов лучевой диагностики. Выявлены факторы, способствующие возникновению OJ1K. Выделены рентгенологические стадии и формы заболевания. Проведен анализ диагностических ошибок и приведена дифференциальная диагностика OJ1K. Обоснована инфекционно-воспалительная природа заболевания, определены возможные пути патогенеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Приведенный анализ клинико-рентгенологических проявлений OJIK, диагностических ошибок и предрасполагающих факторов позволит повысить осведомленность врачей; будет способствовать профилактике и раннему выявлению заболевания, своевременному и адекватному лечению с минимальными экономическими затратами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на научной конференции кафедры урологии РМАПО 17.03.1995 г. и на заседании Координационного Совета №2 НИИ урологии МЗМП РФ 13.06.1996 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель состоит из

57 отечественных и 135 иностранных авторов. Работа клинического характера выполнена в основном на базе ГКБ им.С.П.Боткина, использованы также отдельные наблюдения ряда московских и областных больниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на анализе 40 случаев ОЛК после операций на мочеполовых органах. Сроки наблюдения - до 25 лет. Мужчин было 35 (97,5%). Основной возраст больных - 61-70 лет (70%). Структура урологических заболеваний отражена в таблице 1.

Таблица 1

Структура урологических заболеваний среди больных

ОЛК

Название заболевания Коли' бол абс. «ество ьных %

1. ДГПЖ 30 75.0

2. Рак мочевого пузыря Т2-ЗЫхМо 8 20.0

3. Рак простаты Т1 -2ЫхМо 1 2.5

4. Недержание мочи при напряжении 1 2.5

ВСЕГО 40 100

В 30 (75%) случаях ОЛК возникал после простатэктомии при ДГПЖ, в 8 (20%) - при резекции мочевого пузыря по поводу опухоли, в 1 (2,5%) -после троакарной цистостомии и в 1 (2,5%) - при уретроцистопексии к лону по поводу недержания мочи (таблица 2).

Сравнительный анализ материалов разных лет больницы им. С.П.Боткина показывает, что частота остеита лона при простатэктомии по поводу ДГПЖ составляет около 1%

Таблица 2

Виды оперативного вмешательства у больных ОЛК

Название операции Коли1 бол абс. 1ССТВО ьных %

1. Простатэктомия 30 75.0

2. Резекция мочевого пузыря 8 20.0

3. Троакарная цистостомия 1 2.5

4. Уретроцистопексия 1 2.5

ВСЕГО 40 100

Таблица 3

Распределение больных ОЛК после супрапубическон трансвезикальной простатэктомии по поводу ДГПЖ в ГКБ им. С.П.Боткина

Период Количество операций Частота абс. ОЛК %

1946 - 1953 358 4 1.1

1990 - 1995 510 5 0.98

(таблица 3). Причем, она существенно не зависит от метода простатэктомии: ретропубического экстравезикального (по Лидскому-Миллину) или супрапубического трансвезикального (по Фрейеру), что подтверждается наблюдениями многих авторов.

Факторы, предшествующие возникновению ОЛК, выявлены у 32 (80%) больных (таблица 4). У 27 (84%) из них

возникновению заболевания предшествовали гнойно-воспалительные поражения тазовой клетчатки и мочеполовых органов, что является одним из доказательств инфекционно-воспалительной природы ОЛК.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от факторов, предшествующих возникновению ОЛК

Факторы, предшествующие возникновению ОЛК Коли бол абс. чество ьных %

1. Гнойно-воспалительные осложнения операции 22 68.8

а) тазовый мочевой целлюлит б) абсцесс послеоперационной раны 20 2 62.5 6.3

2. Заболевания мочеполовых органов 5 15.6

а) гнойный уретрит б) острый простатит в) острый эпидидимит 1 3 1 3.1 9.4 3.1

3. Прочие 5 15.6

а) травма лона б) кровотечение из вен перипростатичес-кого сплетения 1 4 3.1 2.51

ВСЕГО 32 100

Таким образом, наши исследования показывают, что частота остеита лона в большей степени определяется наличием осложнений операции, прежде всего гнойно-воспалительного характера. В меньшей степени она зависит от методов простатэктомии.

Клиническая картина ОЛК типична и изучена у 40 больных. Она складывается из местных и общих симптомов. Начало ОЛК острое. Лишь в 2 (5%) случаях отмечено стертое начало заболевания. Среди местных - характерна триада признаков: боль в области лона, расстройства походки и положительный симптом "прилипшей пятки". У 34 (85%) пациентов ОЛК возникал на 2-й - 3-й неделе после операции.

Общие проявления остеита лона соответствовали картине инфекционно-воспалительнош заболевания, а в 30% случаев - сепсису. Это опровергает мнение некоторых сторонников нервно-трофической теории утверждающих, что для остеита лона нехарактерны общевоспалительные изменения в организме больного. В наших наблюдениях, общая воспалительная реакция было резко выраженной у большинства больных, особенно, в острой стадии болезни.

У 36 (90%) больных в острой стадии (первые 2-3 недели) ОЛК наблюдалась гипертермия свыше 37,5° С, а у 27 (75%) из них она была в пределах 38,0 - 39,5° С. У всех больных лейкоцитоз и показатели СОЭ были выше нормы в острой стадии, причем у 29 (72,5%) - лейкоцитоз варьировал от 8,1хЮУл до 12,0х 109/л и у 28 (70%) - показатели СОЭ составили 41-80 мм/час. В подострой стадии (4-6 недель) у 34 (85%) пациентов отмечалась умеренно выраженная анемия (количество гемоглобина крови составляло 95-115 г/л).

Во всех наблюдениях выявлялась различной степени пиурия, а у 20 (91%) из 22 больных - бактериурия (грамотрицательная флора).

Клиническое выздоровление происходило медленно. Постепенное уменьшение боли наблюдалось обычно через 5-6 недель от начала заболевания, а через 2-3 месяца больные начинают ходить. Походка напоминает "утиную". К концу 8-й-10-й недели заболевания нормализуются показатели периферической крови, за исключением СОЭ.

В дальнейшем, 28 (70%) пациентов в течение 1 года - 2 лет испытывали дискомфорт в области лона. Срок

клинического выздоровления колебался от 2 до 6,5 месяцев и составил в среднем 2,5-3 месяца.

Приведены редкие наблюдения ОЛК после резекции мочевого пузыря при раке, ТУР простаты при ДГПЖ, уретроцистопексии к лону при недержании мочи у женщин, троакарной цистостомии. Во всех случаях операция носила травматичный характер и выполнялась в условиях мочевой инфекции. ОЛК протекал в виде септикопиемии. У 2 больных он сочетался с инфекционным моноартритом крупных суставов, а так же позадилобковым абсцессом и гнойным парапроктитом. Примененное в одном случае ОЛК пагоморфологическое исследование позадилобковой клетчатки показало наличие хронического гнойного целлюлита.

Таким образом, клиническое течение ОЛК с выраженной воспалительной реакцией, сочетание с гнойно-воспалительными поражениями тазовой клетчатки и артритами крупных суставов, служат дополнительным подтверждением инфекционно-воспалительной природы заболевания.

В наших наблюдениях основным источником информации о морфологических изменениях в костях таза при ОЛК являлось рентгенологическое исследование.

На основании собственных 40 наблюдений мы выделили три стадии ОЛК: 1) рентгенонегативную на высоте клинических проявлений заболевания продолжительностью 3-4 недели; 2) прогрессирующей деструкции (1,5-3 месяца); 3) репаративных изменений (6 мес. - 1 год). Первым рентгенологическим симптомом являлась деструкция, а не остеопороз. Она начиналась с верхних отделов лобковых костей парасимфизеально. От места возникновения деструкция распространялась как на замыкающие пластинки лонного сочленения, так и по ходу дугообразной линии таза латерально, а затем и далее в дорзальном направлении вплоть до крестцово-подвздошных сочленений, захватывая и седалищные бугры. В ряде случаев весь передний и частично

задний отделы таза оказывались как бы обнаженными, лишенными компактных пластинок. У 24 (60%) больных деструкция сопровождалась образованием мелких секвестров, которые быстро подвергались резорбции. Мы пришли к выводу, что секвестрация при ОЛК не является редкостью, а встречается намного чаще, чем распознается. Учитывая быструю резорбцию мелких секвестров, их истинная частота может быть установлена только при динамическом рентгенологическом контроле в острой стадии процесса с интервалом в 7-10 дней.

Деструктивный процесс захватывал губчатое вещество лишь на очень небольшую глубину. Глубже всего поражалась область самого симфиза. Результатом этого являлось псевдорасширение суставной щели, а не расхождение симфиза, как это принято трактовать. Это доказывалось измерением расстояния между внутренними краями запирательных отверстий, которое мало менялось в ходе поражения.

Уже через 4-5 недель появляются первые признаки репаративных изменений в парасимфизеальных отделах лобковых костей в виде полосок остеосклероза, отграничивающих участки костной деструкции.

Анализ костной структуры в области симфиза позволил обнаружить своеобразный симптом двуконтурности суставных поверхностей в ходе их неравномерной деструкции, который отчетливо выступал лишь в репаративной стадии. При этом латеральный контур соответствовал границе развившегося костного дефекта, а второй, часто еле заметный, - исходному положению суставной поверхности симфиза.

Изменения в ветвях лобковых костей в литературе расцениваются как остеопороз. Однако, такая трактовка находится в противоречии с известным положением о том, что при остеопорозе неизменно сохраняются замыкающие пластинки костей.

По нашим представлениям, снижение плотности ветвей

лобковых костей обусловлено разрушением компактных пластинок не только по задней, но и по передней поверхностям. Это доказывалось исследованием во второй проекции при компьютерной томографии.

Мы не наблюдали при ОЛК периостальной реакции. Последнюю симулировали пластинчатые секвестры или деструктивное расслоение компактного вещества. В то же время у 16 (40%) больных отмечена параоссальная оссификация в местах прикрепления сухожилий и связок, наиболее выраженная в области седалищных бугров, если процесс достигает их.

В 4 (10%) наблюдениях ОЛК сочетался с двусторонним сакроилеитом, в 2 из них - с поражением тазобедренного сустава по типу деструктивного коксоартрита.

Репаративная фаза ОЛК характеризовалась восстановлением разрушенной костной ткани в области симфиза и анкилозом последнего, восстановлением разрушенных замыкающих пластинок на всем протяжении.

Приведенные данные показывают, что термин "остеит лобковых костей" не исчерпывает всех наблюдаемых патологических изменений прежде всего потому, что поражаются не только кости, но и сочленения таза. Поэтому предпочтительнее пользоваться термином "послеоперационный остеомиелит тазовых костей", уточняя каждый раз распространение процесса и вовлечение суставов тазового пояса.

Основываясь на степени распространения деструкции, определяемой рентгенологически, целесообразно выделять две формы заболевания: местную - у 4 (10%) больных и распространенную у 36 (90%) больных при поражении более трети передней тазовой дуги с каждой стороны от симфиза.

Своеобразие остеомиелита заключается в том, что он распространяется по поверхности костей на большие

и

расстояния от места первоначального возникновения, не проникая в их глубину, но во влетая прилегающие суставы.

Рентгенологические особенности ОЛК позволяют предполагать два пути распространения мочевой инфекции на кости и сочленения таза: сосудистый (артериальная диссеминация мочевой инфекции или восходящий тромбофлебит сосудов симфиза) и по продолжению (контактный). Местные формы ОЛК хорошо объясняются на основе сосудистого пути, тогда как распространенным больше соответствует вовлечение костей по продолжению.

Инфекционно-воспалительная природа ОЛК подтверждается результатами морфологического и бактериологического исследований, описанных в доступной мировой литературе (таблица 5). В 36 (94,7%) из 38 наблюдений морфологического изучения ОЛК выявлена картина остеомиелита костей таза. Кроме того, при бактериологическом изучении патогпстологического материала в 21 (95,5%) из 22 случаев установлена идентичность микрофлоры очага костного воспаления й мочи.

Таблица 5

Результаты морфологического исследования симфиза, лобковых и седалищных костей при ОЛК (по данным литературы)

Обьект исследования Результат исследования Стадия острая воспали процесс подост-рая тельного а хроническая Всего

Костная ткань остеомиелит 5 11 12 28

дегенеративные изменения 1 - 1 2

Хрящевая ткань гнойный симфизит 3 - 5 8

Диагностика ОЛК базируется на клинико-анамнестических данных и результатах рентгенологического исследования.

Наряду с общеклиническими и урологическими методами, исследование больных ОЛК включало рентгенографию костей таза в 2 проекциях, серийную томографию и УЗ сканирование таза (по показаниям). У 3 пациентов в ранней стадии заболевания применена РКТ с целью получения изображения костей таза в дополнительной проекции.

Основным методом диагностики ОЛК является рентгенологическое, в том числе КТ, исследование.

Почти в половине случаев диагноз ОЛК установлен на 5-й - 6-й неделе заболевания.

Основной причиной ошибочной диагностики явилось неправильное толкование клшшко-рентгенологических проявлений ОЛК, главным образом, в силу недостаточной осведомленности врачей и редкости заболевания. Только у 10 (25%), больных своевременно заподозрен ОЛК. У 16 (53%) больных из 30 отмечалась комбинация диагностических ошибок: несвоевременное рентгенологическое исследование с неправильной интерпретацией его данных.

ОЛК нуждается в стадии деструктивных изменений в дифференциальной диагностике с некоторыми заболеваниями: типичным гематогенным остеомиелитом костей таза (характерны обширные зоны костной деструкции со значительным склерозом вокруг), туберкулезом лона (характерны крупные очаги костной деструкции с мелкими секвестрами внутри без реактивных изменений и холодный натечник), метастатическим поражением костей таза (характерны овальные дефекты костей без реактивных изменений, полиоссальность, множественность, патологические переломы костей), раковой костоедой (характерна обширная деструкция передней тазовой дуги при интактности симфиза).

Основным методом дифференциальной диагностики ОЛК является рентгенологическое исследование.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время отсутствует единый подход к лечению остеита лона. Существующие методы лечения малоэффективны и обусловлены преимущественно теоретическими воззрениями отдельных авторов на природу заболевания. Кроме того, они нередко носят эмпирический характер. В наших наблюдениях основное лечение включало строгий постельный режим, парентеральное введение антибиотиков в обычных дозах, применение анальгетиков (в т.ч. наркотических) и симптоматических средств. Помимо этого, в ранней стадии применены рентгенотерапия, гормонотерапия (преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства у 1/3 больных. Однако, при таком подходе к лечению, выздоровление происходило медленно, а течение заболевания было длительным (до 5-6 месяцев), что свидетельствует о недостаточной эффективности подобной тактики.

В 4 наблюдениях впервые применена эндолим-фатическая антибактериальная терапия (ЭЛАТ), позволяющая создавать эффективные концентрации антибактериальных препаратов в очаге костного воспаления. В результате ее применения удалось быстро купировать боль и симптомы воспалительной интоксикации и, в итоге, сократить сроки лечения более чем вдвое (до 2-3 месяцев). Успешное применение ЭЛАТ дополнительно указывает на инфекционно-воспалительную природу ОЛК.

ВЫВОДЫ:

1.Гнойно-воспалительным заболеваниям мочеполовых органов и тазовой клетчатки принадлежит основная роль в возникновении ОЛК.

2.Метод простатэктомии не является ведущим

фактором в развитии ОЛК.

3.Типичными клиническими симптомами ОЛК являются боль в области лона, расстройство походки и положительный симптом "прилипшей пятки". Гипертермия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, септическое течение указывают на инфекционно-воспалительный генез ОЛК.

4.Септическое течение ОЛК может осложняться артритами крупных суставов и гнойно-деструктивными поражениями тазовой клетчатки.

5.Основные рентгенологические проявления ОЛК включают поверхностную деструкцию ветвей лобковых костей с псевдорасширением симфиза, секвестрацию, остеосклероз и анкилоз симфиза.

6.Применение эндолимфатической антибактериальной терапии позволило улучшить результаты лечения и сократить пребывание больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Внедрение новых малоинвазивных методов при лечении ДГПЖ будет способствовать уменьшению риска возникновения ОЛК.

2. При появлении клинических признаков ОЛК необходимо выполнение обзорной рентгенографии таза с интервалом в 7-10 дней в острой стадии. Целесообразно применение РКТ и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболевания, дающих одновременное представление об изменениях в костях, суставах и параоссальных мягких тканях.

3. Основное значение в лечении ОЛК имеют иммобилизация костей таза (строгий постельный режим) и адекватная антибактериальная терапия. Целесообразно использовать эндолимфатический путь введения антибиотиков. Это позволит создать эффективную концентрацию препарата в очаге костного воспаления и, в итоге, сократить сроки лечения.

4. Адекватная терапия мочевой (раневой) инфекции является основным методом профилактика OJIK.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ (в соавторстве).

1. Прохоров A.B., Перельман В.М. "Остеит лобковых костей после эденомэктомии предстательной железы". Обзор литературы, 33 с. / Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 15610/. // М.Р.Ж. - 1988. - Разд.19. Урология и оперативная нефрология.- N 10,- С.25 /N 1101/.

2. ПерельманВ.М., Шотемор Ш.Ш., Прохоров A.B. "Остеит лобковых костей (ОЛК)". // Научно-практ. конф. б-цы им. С.П.Боткина: Тезисы докладов. - М., 1988. -С.106.

3. Перельман В.М., Шотемор Ш.Ш., Прохоров A.B. "Остеомиелит позвоночника (ОП) и остеит лобковых костей (ОЛК) как осложнения аденомэктомии простаты." // Всероссийский съезд урологов, 8-й: Тезисы докладов. - Свердловск, 1988. - С.323-325.

4. Прохоров A.B., Перельман В.М. "Осложнения аденомэктомии предстательной железы. Остеит лобковых костей." Обзор литературы. // М.Р.Ж.- 1988.- Разд. 19. Урология и оперативная нефрология. - II. С.19-25 /N 1184/.

5. Перельман В.М., Степанов В.Н., Прохоров A.B. "Остеит лобковых костей как осложнение мочевой инфекции." / Рукопись деп. в НПО "Союзмединформ" N 17419/.- // М.Р.Ж.- 1989.- Разд.19. Урология и оперативная нефрология. N 5.- С.6 /N 389а/.

6. Перельман В.М., Прохоров A.B. "О клинико-рентгенологической картине остеита лобковых костей." // Московская городская научно-практ. конф. по актуальным вопросам лучевой диагностики, 1-я: Тезисы докладов,- М., 1989.- С.119-120.

7. Перельман В.М., Прохоров A.B., Шотемор Ш.Ш., Захарова Е.И. "Клинико-рентгенологическая харак-

теристика послеоперационного остеита лобковых костей. // Вестн. рентгенол.-1939. N 6. - С.28-36.

8. Перельман В.М., Степанов В.А., Шотемор Ш.Ш., Прохоров A.B. "Об остеите лона у урологических больных". // Вестн. рентгенол. - 1996. - N 4. - С.66-67.

9. Степанов В.А., Перельман В.М., Шотемор Ш.Ш., Прохоров A.B. "Оостеит лона как осложнение простатэктомии". // 2-й сьезд урологов Дона. Тезисы докладов. - Ростов-на -Дону, 1996. - С. 107-108.