Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение остаточных подвывихов бедра у подростков

Министерство здравоохранения России

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИй ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

Р?6—СГП-

____ , ,,

„ (;'. 1 На правах рукописи

ГАСА НО В

Магбет Мойла оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТАТОЧНЫХ ПОДВЫВИХОВ БЕДРА У ПОДРОСТКОВ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук, проф. А. П. БЕРЕЖНЫЙ. Кандидат медицинских наук И. И. ГЕЛЛЕР.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, проф. В. Л. АНДРИАНОВ. Доктор медицинских наук, проф. О. А. МАЛАХОВ.

Ведущая организация — Российский медицинский университет им. Н. И. Пнрогова.

в « аседашш специализированного совета

К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

состоится

Автореферат разослан

-------Ученый секретарь______

специализированного соиета доктор медицинских наук

С. С. РОДИОНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Остаточный подвывих бедра, пре-и коксартроз являются частой и типичной ортопедической патологией опорно-двигательного аппарата подростков. В большинстве наблюдения остаточные дефекты врожденного вывиха ведра как следствие консервативного и оперативного лечения, проведенного в более ранних возрастных периодах (М.В.Волков и яр., 1972,- Л.С.Крюк, Л.М.Соколовский, 197т; Е.А.Лбальмасова, Е.В.Лузина, >983).

Дефекты развития проксимального конца ведренной кости и вертлухноя впадины наиболее отчетливо проявляется в подростковом возрасте, когда заканчивается формирование тазобедренного сустава. Сочетание патологии ведренного компонента сустава в виде патологической антеторсии. вальгусноя деформации иеяки, деформации головки с недорззоитием тазового компонента сустава, обусловливающим дефицит покрытия головки, приводят в конечном итоге к развитию дисплэстического коксартроза (В.Н.Гурьев, 1986; Н.М.Леонова, 1988) .

Существующие способы оперативного лечения остаточного подвывиха бедра основаны на коррекции проксимального конца бедренной кости и на формировании "крыми" вертлужной впадины. Если в способах коррекции проксимального кониа бедра существует примерное единообразие предлагаемых способов, невзирая на отличие национальных ортопедических ккол, то вопросы пластики крыши впадины остаются предметом дискуссии не только национальных ортопедических икол, но и отдельных коллективов или аэторов.

Предметом дискуссии являеься вопрос о том, какой из.сумеет-вуюыих способов пластики крыши вертлухноя впадины является наиболее эффективным, т.е. при котором достигается наибольшая степень' покрытия, а Функциональные результаты исследования наилучшими (А.А.Корж, В.Л.Андрианов и др., 1986; Peaberton. 1968; Chorale?. 1969: Salter. 1981).

Предлагаемые операции пластики крыши о короткий период завоевали масс/ сторонников, но вскоре к ним охладели, а затем за-аыли. Сохранились лишь идеи Кеннига о формировании навеса, которые трансформированы различными авторами в аолее или ыенее оригинальные методики (Л.Л.Корх, 1960, 1386). Большинство авторов усовершенствовали то или иные элементы операции.

На короткое время научная периодика вила захлеснута массой равот оа операциях, улучыаюцих покрытие голоэки, а основе которых выло полное пересечение тела повздоыноя кости (сЫаг!. 1866; ЗаЛ-сег. 1078 и др.). Безусловные достоинства этих операция сочетались с солидной операционной травмой, кроэопотерея, необходимостью иассивного отслоения ягодичных мышц.

Указанные овстоятельства явились причиной поиска новых способов, и внобь вернулись к идее формирования крыши опалину (Е.С.ТИХОНеНКОВ, 1978; Ю.И.ПОЗДНИКИН, 1983; X.3.Гафароа, 1992 и ьр.). Предложено и пкадрено множество способов, в основа которых создание навеса над впадиной фрагментом из крыла подвздошной кости и вида трансплантата на мышечной ножке или формирование аутонаве-са крыши вертлужноя впадины на аппарате Илизарова. Общим для всех методик являлось вмематальство на наружной поверхности повздоыноя кости.

Указанные недостатки перечисленных выше операций не могут Зыть преодолены при попытках их модификации без изменения принципа вмешательства на наружной поверхности крыла подвздошной кости. Этот факт оправдывает поиск принципиально новых подходов к формирование крыш вертлугнои впадины у детей и подростков с остаточным подвывихом бедра.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшить исходы хирургического лечения остаточного подвывих* бедра у подростков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Изучить функциональное состояниэ ягодичных мышц у детей с остаточными подвывихами еедер.

2. Изучить особенности стояния и ходьбы у детея с остаточным подвывихом бедра.

3. Оценить эффективность нового способа формирования крыши вертлужной впадинн.

л. Разработать критерии оценки эффективности аиетавулопластики.

5. Изучить а сравнительном аспекте исходи хирургического лечения детея с остаточными подвывихами бедер в зависимости от вида аиетавулопластики.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ

1. Адаптаиионние реакции пгодичных мымц на формирование навеса вертлужноя впадина.

2. Стояние и ходьба больных подростков с остаточным подвывихом бедра до и после аиетавулопластики.

3. Динамика перестройки формы тазовой кости после аиетавулопластики .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен анализ результатов лечения 129 больных с остаточным подвывихом бедра, которым в возрасте 4-16 лет выполнено 2 02 реконструктивные операции на тазовом и бедренном компонентах сустава. Сроки наблюдения от 3 до Т лет. Применялись клинический, рентгенологический. биомеханический, эяектромиогра-фическии методы исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установлено. что у детей с остаточным подвывихом ведер по данным злектронеиромиографии функциональное состояние ягодичных мышц характеризуется их вторичной недостаточностью.

2. Доказана возможность аиетабулопла мки из внутритэзсэого

» * -

доступа до минимума снижающая травму мыши, стабнлиэирувиих тазобедренный сустав.

3. По данным рентгенологических исследования установлен характер трансформации формы Тазовой кости после аиетабулопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Апробирован и внедрен принципиально новый способ аиетабулопластики у детей с остаточным подвывихом Оедра - формирование кришн вертлухноя впадины методом дистракции; усовершенствованы элементы операции аиетабулопластики аутотрансплантатом из крыла повздошноя кости на питаошея мыщечноя нохке.

Результаты исследования внедряются путем обучения врачей на рабочих местах, на кафедре "Ортопедия и реабилитация" ЦОЛИУ врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы долохены и обсуждены на XIII научно-практической конференции сю итогам работы медицинского совета ГУЗМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травы и ортопедических заболевания у детея (1989), мехобластноя научно-практической конференции в г.Вологда (1990), 661 заседании научного общества травматологов-ортопедов и протезистов г.Носкви и Московской области (1992).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано * печатных

работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1. Методом выбора хирургического лечения остаточных подвывихов бедра у подростков является пластика крыши вертлухноя впадины в сочетании с корригирующим остеотомиями проксимального конца бедрекноя кости, направленными на иентрацив головки бедренной кости в вертлухноя впадине.

2. Аыетабулопластиха из внутреннего доступа по оригинальной

методике ЦИТО улучшает условия функционирования и стимулирует компенсаторные процессы вторично ослабленных ягодичных мыши.

ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Обмия оаьем диссертаии*5^|2/ машинописных страницы, включап^з^ иллюстраций.^¿^таблиц, укаэателя-^^>течест-венних «"^^¿иностранных источников литературы.

Исследование выполнено по плану НИР ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова «3 РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положен анализ результатов лечения 129 сольных, которым в возрасте от 4 до 16 лет выполнено 20 2 реконструктивных операций на тазовом и бедренном компонентах сустава. Хирургическое лечение выло проведено 111 девочкам и 18 мальчикам. Подвывих бедра наблюдался в 125 суставах, надацетабулярныя вывих , - в 50 суставах.

Предварительное лечение получили: консервативное - 108 больных, хирургическое - 21 больной. У 91 больного (125 • суставов) развился остаточный подвывих бедра, у 38 детей (50 суставов) сформировался надацетабулярныя вывих. У б больных отмечено сочетание подвывиха и вывиха бедра. "

Сроки послеоперационного наблюдения составили от 3 до 7 лет. Использованы клинико-рентгенологическии метод исследования у всех больных, биомеханический и электромиографический - 3 2 вольных.

Анализ клинических проявлений надаиетабулярных вывихов бедра выражена довольно ярко. Клиника же остаточного подвывиха бедра значительно беднее, а у детей 4-6 лет полностью отсутствует, жалобы на утомляемость и клинические функциональные расстройства настолько невелики, что не вызывали тревоги у родителей больного. У детей старие б лет появлялись жалобы на утомляемость, периодические боли, особенно к вечеру и ночью. В период полового созревания боли учаыались, становились интенсивными и носили постоян-

ный характер. У 123 сольных ведущим симптомом была хромота при ходьбе, у 121 вольного ходьба сопровождалась болезненными опушениями в тазобедренном суставе. У 21 ребенка при поступлении найдены болевые контрактуры.

Как правило нарушение походки при подвывихе не бывало явным и проявлялось раскачиванием корпуса из стороны в сторону установкой ног носками внутрь. Походка носками внутрь обьяснялась чрезмерной антиторсией и непроизвольным стремлением больных создать большую устойчивость в суставе путем Поворота конечности.

Симптом Дюиена-Тренделенвурга у детей был скрытым до 6 лет и проявлялся, в основном, в наклоне корпуса в здоровую или в нерезко выраженном опускании газа. У детей старше б лет с остаточным подвывихом бедра он из слабоположительного становится явным. Укорочение конечности после консервативного лечения односторонних подвывихов составляло 1-2 см, односторонних повздошных вывихов -2-2,5 см, после хирургического лечения с укорачивавшей остеотомией бедра - 3-« см.

Основными рентгенологическими проекциями, применяемыми для обследования тазобедренного сустава у подростков с остаточными подвывихом бедра (также как и надацетабулярного вывиха), явились передне-задняя при среднем положении конечности и при отведении с внутренней ротацией. Эти рентгенограммы давали необходимый и достаточный объем информации о всех деталях анатомического строения тазобедренного сустава по костным ориентирам. Рентгенометрия включала а себя основные рентгено-анатомические показатели, характеризующие вертлухную впадину, проксимальный конец бедра и взаимоотношение впадины и проксимального конца бедра, а именно: форма крыши впадины, аыетабулярный индекс, угол наклона плоскости входа во впадину, фронтальная инклинация впадины, форма и величина головки, неечно-диафизарныя угол, угол антиторсии, направление

зоны роста головки, угол Виберга, величина h, линия Иентона. угол вертикального соответствия (соотношение иеяки и головки угла вертикального наклона входа во впадину), фронтальное соответствие (соотноиение фронтальной инклинаиии впадины и угла антиторсии меяки).

Все измерения углов и линейных величин производились при помощи сетки-транспортира ЦИТО-В.И.Иептена, Г .М.Тер-Егиазарова, Г.П.Юкиноя.

Все названные выше параметры имели значительные отклонения от нормальных величин, что позволило в 125 наблюдениях квалифицировать нестабильность сустава как подвывих, а в 50 случаях - как надацетабулярныя вывих. Во всех суставах имела место комбинированная форма нестабильности, зависящая как от патологии бедренного, так и тазового компонентов.

С целью устранения остаточной нестабильности тазобедренного сустава применялись следующие конструктуивные вмемательства : остеотомия таза по Хиари у 61 больного (65 суставов), по Солтеру у « (4 сустава), тройная остеотомия таза по Стилу у одного (1 сустав ), двойная остеотомия таза по методике В.Л.Андрианова - у 6 (в суставов), операция Вега у 2 (3 сустава), операция по методике А.М.Миронова у з (3 сустава), формирование навеса аутотрансплан-татом из крыла подвздомной кости на питающей мышечной ножке у 24 (2 7 суставов), по оригинальной методике ЦИТО у 5 (7 суставов). За исключением 4 9 наблюдения реконструкция тазового компонента комбинировалась с корригирующей остеотомией бедра, а в 23 случаях проведена только реконструкция проксимального конца бедренной кости.

Разработаны показания к методу реконструкции тазобедренного сустава. Если на рентгенограмме в положении отведения и внутренней ротации бедер головка беяра оказывалась покрытой сводом не fee

- в -

2/3, угол Виберга вил менее 20°, ставили показания к реконструкции вертлухноя впадины. При комбинированной нестабильности компонентов тазобедренного сустава, то есть при патологическом иеечно-диафизарной угле (вальгусная деформация меяки бедра) и патологический антеторсии проксимального конца бедренной кости целесообразно одномоментное устранение основных вышеуказанных дефектов.

Выбор метода реконструкции тазового компонента производился с учетом данных литературы, собственных клинических наблюдений. Одной из основных задач оперативного вмешательства было устранение симптома ранней утомляемости и болея путем улучшения анатомических взаимоотношения элементов, составляющих тазобедренный сустав.

При лечении 2 9 больных (34 сустава) основной группы применяли ацетабулопластику по оригинальной методике ШТО и создание "навеса" аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости на питаемся мы-ыечной ножке.

Операцию создания "навеса" аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости на питающей мышечной ножке и аиетабулопластики ' по оригинальной методике 1ШТ0 считаем показанными детям 10-12 лет при ацетабулярном индексе 35° и выше, угле Виберга менее 20° (часто от о° до 5°). нарушении линии шектона до г см и угле наклона плоскости входа во впадину 3 5° и более.

Одномоментно с аиетасулопластикой производили коррекцию проксимального конца бедренной кости. Показанием к корригируемой остеотомии служила деиентрация головки бедренной кости во фронтальной и горизонтальной плоскости, то есть при антеторсии более 40° и шеечно-диафизарном угле более 120°.

В 96* использована поперечная подвертельная остеотомия с фиксацией костных отломков пластиной Троценко-Нуждина, ей- поперечная ыахвертельная остеотомия с фиксацией костных отломков

пластиной Тер-Егиазарова. Эти фиксаторы позволяли устранить анте-торсию, вальгус и меяиализировать яистальныя фрагмент ведра.

Для выполнения операции применяли углообразныя доступ типа Смит-Петерсона в сочетании доступа Лангенбека, а при выполнении операции по оригинальной методике ЦИТО вышеуказанные доступы сочетали с Бнутритазовым доступом В.П.Чаклина.

Формирование "навеса" аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости на питающей мыыечноя ножке в известной мере уменьшает трав- < му ягодичных мышц (27 операций у 24 вольных). Техника операции следуюмая: разрез по ходу передней трети гревня подвздомной кости, далее книзу от передней верхней ости до проекции головки ведра. Отсекаются и отслаивается кымиы живота, выделяется внутренняя поверхность крыла подвздошной кости, выкраивается из крыла подвэдойной кости трапециевидный формы трансплантат размерами 4*4 см с прикрепляюиеяся к нему иымцея, напрягаюаея мирокую фасцию ведра. Овнажается надвертлухная область. Отслаивается капсула сустава от ее прикрепления к передне-верхнему краю вертлужной опалины выбирается паз в теле подвздоыноп кости, в который вводться под углом 90° выкроенный аутотрансплантат. Аутотрансплантат фиксируется двумя перекремиваюаимися спицами Кирмнера, которые проводятся чрезкожно вне операционной раны. В послеоперационном периоде проводится фиксация гипсовой повязкой в течение 3-4 мес. Спицы удаляются через б недель после операции.

Названная операция отличается от операции В.Л.Андрианова тем. что не вызывает нарушения формообразования таза и выраженного косметического дефекта. Разработаны две. модификации этой операции: при одной из которых сохраняется передняя ость крила подвздойной кости и гребень с апофизом, а при другой - только передняя верхняя ость. Обе предложенные модификации операций имеют преимуыества перед прототипом, кроме того что при них не

нарушается формообразование таза, трансплантат, выкраиваемый из крыла подвздошной кости, ниже, чем в операции В.Л.Андрианова, имеет большую толщину.

После снятия гипсовой повязки проводился комплекс реабилитационных мероприятия, направлениях на восстановление движений в оперированном суставе и'Функции ягодичных мышц. Дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешали через б мес после операции, полную - через 1 год.

Следует отметить, что названная операция не лишена недостатков. Так у з больных, оперированных по этой методике, отмечались выраженные дистрофические изменения в пересаженном трансплантате, а у 1 сольного трансплантат рассосался полностью (у него во время операции в связи с трудностью перемемения били практически полностью отслоены прикрепляющиеся к нему мышцы).

Негативные проявления травмы ягодичных мыши удалось преодолеть полностью путем принципиально нового способа формирования навеса вертлужноя впадины предложенного А.П.Бережным с соант. (авт. свид. n 1514356 приоритет от 4.07.67 года n 4256890-1490984)

Техника операции .• разрез кожи по проекции передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней трети ости крыла и далее книау на 5-7 см. От гребня отсекаются мышцы живота и надкостница, которая сдвигается вместе с подвздошной мышцей. На 1 см выше верхнего края вертлужноя впадины снаружи кнутри проводятся через тело подвздошной кости 2-3 спицы Кирынера или стержни с винтовой нарезкой. Рентгенконтроль. Далее выкраивается трансплантат, по внутренней поверхности тела подвздошной кости через всю ее тол-му. Размера и конфигурация трансплантата рассчитывается в зависимости от формы впадины, величины головки бедра. Наружные концы спиц после наложения гипсовой повязки фиксируются к простейшему дистракиионному устройству, вмонтированному в гипсовую повязку. С

5-6 дня после операции начинается дистракция темпом по 1 мм в сутки. "Направление дистракции - кнаружи-кпереди-книзу. Навес формируется с учетом дефицита покрытия головки бедра. После прекра-мения дистракции стабилизация в течение б недель. Затем гипсовая повязка снимается, удаляются спииы или стержни.

Как правило, вышеуказанные операции по формированию навеса крыши вертлужноя впадины предшествуют операции на ведренном компоненте {деторсионно-варизируюиая остеотомия бедра в межвертель^' ноя области с медиализацией дистального фрагмента), произведенные непосредственно перед ацетабулопластикой или как первый этап за 3 мес-2 года перед ацетабулопластикоя.

Восстановительное лечение начинали после снятия гипсовой повязки в виде активных движений в оперированном суставе без нагрузки. Консервативное лечение включало также массаж нижних конечностей и ягодичных областей, парафиновые аппликации, электростимуляция ягодичных мыиц и мыиц бедра. Нагрузка, на оперированную ногу разрешалась спустя 90-100 дней после операции. Общая продолжительность лечения, включая период реабилитации, составляла 120140 дней.

Функциональные исходы лечения прослежены в сроки до 7 лет после операции. Во всех наблюдениях остаточного подвывиха ведра, оперированного по оригинальной методике ПИТО и аутотрансплантатом на мышечной ножке, движения в суставе в полном объеме. Опорная функция не страдала. В среднем укорочение нижней конечности составляла от 0,5 до 1,0 см.

При оценке по системе цито во вторую группу включено 28 суставов, в третью -Д,а четвертую - 2. В первую группу мы принципиально не включили ни одного наблюдения ввиду тяжелых предоперационных структурных изменений суставов.

Характер деформации проксимального конца бедра во всех груп-

пах выл одинаков. Значение шеечно-диафизарного угла наиболее часто находилось в пределах 135-146°0 а угла антеторсии 45-55°. В момент операции иеечно-диафизарный угол уменьшался до 110-115°, а антеторсии - до 0-10°. В послеоперационном периоде наблюдалось умеренное повышение угла антеторсии, не проходяиее границ возрастной нормы. Ревальгизаиия шейки бедра не превышала 130°.

Формирование тазобедренного сустава в сроки з-т лет после ацетабулопластики изучено у 29 больных (34 сустава). Средняя оперативный возраст составил 12,7 лет. Средний срок послеоперационного наблюдения составлял 5,3 года. Изменение вертлужной впадины, прослеженное у отдельных больных до 7 лет, после операции свидетельствует о значительном ее преобразовании. Все цифровые показатели, характеризующие тазобедренный сустав, значительно улучшались. Угол Виверга достиг нормы 20° и выше (был от 10 до о°). То есть после ацетабулопластики было достигнуто полное покрытие головки "навесом". Ацетабулярныя индекс уменьшился до 18-38° (был 3 5-55°). Средняя величина угла вертикального наклона впадины после операции составила 45-7 0°.

Биомеханические и электромиографические исследования в динамике проведены у 20 подростков. Контрольная группа состояла из 18 подростков. Анализ показателей нагрузки на ноги при стоянии выявил, что нагрузка на больную нижнюю конечность уменьшена на 8%, а при ходьбе нагрузка на больную конченость уменьшена на 1,7%, что объясняется смешением центра тяжести в здоровую сторону. Незначительное снижение нагрузки на больную конечность при остаточном подвывихе объясняется умеренным смешением головки бедра вверх, сохранением частичного упора головки бедра вверх.

Через 2 года после операции разница нагрузки на оперированную и на здоровую конечности была меньше исходной и приалилась к 4% при ходьбе, что объясняется стабилизацией сустава после

реконструктивных операция на обеих компонентах сустава.

У детей с бедренным компонентой остаточных дефектов сустава, несмотря на одинаковую обаую .продолжительность мага больной и чдоровоя ноги, имелись нарушения фазы нага за счет увеличения яоемени переката через носок и времени опори на больную ногу, коэффициент ритмичности бил меныае нормы и составлял в среднем о,89. Из-за снижения силы ягодичных мыми и вальгуса иейки бедра аремя опоры иа больную конечность уменьшалось, за счет чего уве- ' личивалось время опоры на обе ноги.

.1

Проводимые внесуставные операции стабилизировали сустав,'

ч

"лучаили соотношение тазовых и бедренных компонентов сустава. Хо-ооиая центрация головки бедренной кости, созданная крыша над го-юокоя бедренной кости, способствовали более равномерному распределению давления на головку бедра и избавляли больного от болей.

При биомеханическом исследовании после операция по оригинальной методике ПИТО и после операции навеса на питающей мышечной ножке реконструкция положительно влияла на объем движений, что является характерным для внесуставны'х операций.

В связи со стабилизацией сустава после операции центр тяжести приближается к нормальному. Распределение нагрузок идет равномерно на обе конечности.

При ходьбе увеличивается опора оперированной конечности иа лятку (8,1*), время опоры на всю стопу (на 34,4*), уменьшается опора на носок (19,6%), время переноса ноги (37,9%). Коэффициент ритмичности составляет в среднем 0,98 (был 0,89).

Улучаение показателей объясняется устранением болевой "контракту ры" , снижением времени опори на носок и связано с устранением или уиеньыениеи сгибательно-приводящей контрактуры.

Биомеханические исследования подтверждают улучшение статико-динамическоя функции больной конечности после проводимой нами

операции реконструкция тазобедренного сустава (на бедренном и тазовом компонентах сустава).

С целью изучения функционального состояния ягодичных мыиц у детей с остаточным врожденным подвывихом бедер после проведенным операция ацетабулопластики проведены электромиографические исследования 10 детей в возрасте 9-12 лет до операции и в разный сроки после хиоургического лечения.

Исследование произвольной биоэлектрической активности ягодичных мыиц проводили на электромиографе фирмы "Диза-1500" с помощью накожных и игольчатых электродов. Глобальную биоэлектрическую активность мышц оценивали по параметрам амплитуды, частоты осцилляция и суммарно по плоыади. При локальном электромиографическом исследовании с помощью игольчатых электродов регистрировали потенциалы действия двигательных единиц.

Мышечный тонус и сократительную способность исследованных мыши определяли с помоиью миотонометра ЦИТО конструкции И.И.Геллера (авт.св. 485331).

Оценивая Функциональное состояние ягодичных мыиш у детей с врожденным подвывихом ведер после ацетабулопластики по данным глобальной, локальноя электромиографии и миотонометрии выделены следующие наблюдения:

1. У детея 9-12 лет с остаточным врожденным подвывихом бедер после длительного консервативного лечения зарегистрировано снижение показателей амплитуды, частоты осииляиий, суммарноя биоэлектрической активности, тонуса и сократительной способности мышц.

2. Через 1 год после ацетабулопластики по методике 11ИТ0 и в более поздние сроки электрогенез и сократительная способность значительно улучшаются. Полнота восстановления функции ягодичных мышц зависит от их исходного уровня.

3. При вторичной недостаточности ягодичных мышц целящие опера-

ции по реконструкции крыми тазобедренного сустава улучшают условия их функционирования и стимулируют компенсаторные процессы а ¿шыцах, что проявляется в форме синхронизации биоэлектрической активности и увеличения длительности потенциалов действия двигательных единиц.

В период разработки и освоения примененных методик был допу-пен ряд технических ошибок у двух сольных. У одного сольного во время операции, в связи с трудностью перемеиения аутотранспланта- '' та на питающей мышечной ножке, были практически полностью отслоены прикреплпюкиесп к нему мышцы, по поводу чего трансплантат рассосался полностью. У второго больного после межвертельной остеотомии проксимального конца бедренной кости с целью устранения патологической антеторсии и вальгуса ВДУ из-за большой медиализации листального фрагмента (более 2/3 в поперечнике) и малой компрессии костных фрагментов пластиной Троценко-Нуждина наступило эа-::здление консолидации костных фрагментов.

В первом случае оыиека была устранена путем формирования "навеса" по оригинальной методике ЦИТО. После чего отдельные результаты операции были расценены как удовлетворительные.

Во втором случае была произведена ревизия, аутопластика зоны ложного сустава аутотрансплантатом из повздошноя кости на мышечной ножке. После чего консолидация наступила полностью. Результат операции расценен как хоромий.

В двух случаях имелось позднее нагноение мягких тканей. В одном случае открылся и функционировал свии в области крыла повздошноя кости, по поводу чего была произведена секвестнекрэктомия крыла повздоиноя кости. После чего наступило заживление. Нагноение не отразилось на результате ацетабулопластики. Результат операции расценен как хороший.

ВЫВОДЫ

1. Врожденный вывих и подвывих бедра при позднем и неадекватном консервативном и хирурги .зеком лечении у детей старшего школьного возраста реализуется в остаточный подвывих, а позже в юношеский коксартроз.

2. Функциональное состояние ягодичных пиши у вольных с остаточным подвывихом ведра характеризуется по данным электронейро-миографии снижением показателей амплитуды, частоты осиипяиии, суммарной биоэлектрической активности, тонуса и сократительной способности мыши.

3. У сольных с остаточным подвывихом бедра основные нарушения фаз шага проявляются в виде увеличения времени переноса больной конечности, снижения времени опоры на нее, увеличения продолжительности опоры на носок и уменьшения времени опопры на пятку.

4. Хирургическое лечение остаточного подвывиха бедра е виде ацетабулопластики несвободным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости на питавшей мышечной ножке в сочетании с оперативной коррекцией проксимального конца бедренной кости обладает целым рядом преимуществ перед операциями нарушающими непрерывность тазового кольца.

5. Оригинальные способы ацетабулопластики из внутритазового доступа, разработанные в ЦИТО. обладают тем преимуществом, что исключают или радикально снижают операционную травму ягодичных мышц.

6. Оценивая функциональное состояние ягодичных мышц у детей с

. остаточными подвывихами после ацетабулопластики по данным глобальной и локальной электромиографии и ыиотонометрии установлено, что через 1 год и в более поздние сроки после ацетабулопластики по методике ЦИТО, электрогенез и сократительная способность значительно улучшаются. Полнота функции ягодичных мышц зависит от их исходного уровня.

7. Аиетаоулот:астика улучшает состояние краев впадины, расширяет вертлужную область и способствуют исчезновению дистрофических кист в своде вертлужнои впадины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ацетабулопластика в реконструктивной хирургии остаточного подвывиха бедра у подростков //"Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. Л.- 1969,- С. 76-во (соаат. - А.П.Бережный, В.А.Моргун, А.И.Снетков, А.С.Самков) .

2. Новый способ ацетабулопластики у подростков с остаточным подвывихом бедра //Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. -Сборник тезисов докладов мех.областной научно-практической конференции.- Л.- 1990.- С. 71-12.

3. Показания и техника ацетабулопластики у детей с остаточным подвывихом бедра //Сб.тез.яокл. Всесоюз. научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, 19-21 июня 1591 года ПСКОВ.- 1991.- С. 78-79.

4. Реконструктивные операции у подростков с остаточным подвывихом бедра //Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб.научных трудов.- Нижний Новгород.- 1991.- С, 59-64 (соавт. - А.П.Бережный, А.И.Снетков, А.С.Самков). . , . ' -__________.

Зак. 2. 2 В л Тип.. Минздрава РФ 1С О Ti

и;