Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Состояние слуховой функции при воспалительных заболеваниях среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО Маргарита Геннадьевна

СОСТОЯНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СРЕДНЕГО УХА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском Государственном Медицинском Университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор БОГОМИЛЬСКИЙ М.Р.

Доктор медицинских наук, профессор САМСЫГИНА Г.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор КАРПОВА Е.П.

Доктор медицинских наук, профессор ЦВЕТКОВА Л.Н.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) имени В.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

^ооь-ц

¿У^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Слуховая функция имеет ведущее значение в формировании второй сигнальной системы, т.е. речи. Для её развития решающее значение имеет полноценный слух. Ребёнок слышит речь взрослых, подражает ей и самостоятельно учиться говорить. Стойкие поражения слуха у детей, независимо от их причины и уровня поражения слухового анализатора, влекут за собой те или иные нарушения речи [Володин В.В., Дегтярев Д.Н. и др., 1999; Чистякова В.Р., Ковшенкова Ю.Д., 1999; Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001].

Тугоухость детского возраста имеет огромное социальное значение, так как проблемы, возникающие в связи с появлением глухого или плохо слышащего ребёнка, не могут бьггь разрешены только медиками. При создании условий для нормального развития такого ребёнка необходимо взаимодействие многих звеньев в системе лечебных и педагогических мероприятий. Лишь в результате кропотливой и целенаправленной работы многих специалистов ребёнок, потерявший слух, может стать социально адекватным членом общества. Только при создании необходимых условий такой ребёнок сможет нормально развиваться психически и физически, так как глухие и страдающие тугоухостью дети отличаются от нормально слышащих детей отставанием не только в развитии речевой, но и зрительной, двигательной и вестибулярной функций [Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., 1984; Сапожников Я.М., Богомильский М.Р., 2001].

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха [Евдощенко Е.А., .1983; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1993].

Данные о частоте и характере нарушений слуха у новорожденных и грудных детей разноречивы. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости [Davidson Р., Hyde М., Alberi Р., 1989; Davis A., Wood S.. 1992]. У 27,7% детей раннего возраста нарушение слуха носит перцептивный характер, возникает во внутриутробном периоде и реализуется в первые месяцы и годы жизни [Бухман Л.А., Ильмер С.Н., 1976; Гукович В.А., 1983; Тарасов Д.И., Наседкин А Н., Лебедев В.П., 1984; Сагалович Б.М., 1987]. В то же время по данным литературы, у 82% новорожденных и детей раннего возраста имеются нарушения слуха [Лях Г.С., Марусева A.M., 1979]. По данным Н L. Van Straaten и соавт., тяжелая степень врожденной тугоухости отмечается у 0,1% здоровых новорожденных и у 1-2 % младенцев, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [Van Straaten H.L., Bholasingh R., van Zanten G.A., 1998].

Одним из факторов риска по формированию сенсоневральной тугоухости у новорожденных и детей грудного возраста является перинатальная гипоксия. Так по данным ВОЗ, 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, включая нарушения со стороны слуха, которые в 65-80% случаев имеют гипоксически-ишемический генез [Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., 1986; Вельтищев Ю.Е., 1995].

Под гипоксией подразумевается комплекс изменений в организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватности утилизации ими кислорода. Под перинатальной гипоксией понимают гипоксию, развивающуюся в антенатальный период (с 28 недели внутриутробного развития), в интранатальный период (во время родов) и в ранний постнатальный период (7 дней после рождения ребенка). В этиологии перинатальной гипоксии играют роль многие факторы, важнейшими из которых являются экстрагенитальные заболевания, приводящие к гипоксии матери, нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровообращения в результате осложненного течения беременности и родов, а также заболевания самого плода.

У детей с перинатальной гипоксией снижены защитно-компенсаторные возможности организма, что делает их более чувствительными к развитию воспалительных заболеваний, в том числе и острыми средними отитами (ОСО). Диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста достаточно сложна и сопряжена с рядом трудностей вследствие анатомических особенностей, неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, из-за назначения ребенку антибактериальной терапии до осмотра его отоларингологом. Часто воспаление среднего уха у детей с перинатальной гипоксией расценивается как респираторное заболевание, а их неврологическая симптоматика как последствия перинатальной патологии. Дети, как правило, поступают в психоневрологическое отделение с направляющими диагнозами судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром угнетения или коматозный синдром. Неврологические проявления у этих детей превалируют, а симптомы острого среднего отита остаются незамеченными. Дети лор-врачом не осматриваются и не получают должного лечения. Ошибки в диагнозе и лечении острого воспаления среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, сепсису, абсцессу головного мозга. Поэтому диагностика, лечение и профилактика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста, в том числе и с перинатальной гипоксией, являегся актуальной проблемой современной оториноларингологии.

Нарушения слуховой функции у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией часто остаются невыявленными из-за невозможности слухоречевого общения этих детей с окружающими. В связи с этим первостепенное значение приобретает раннее выявление нарушений

слуховой функции, особенно у детей, имеющих факторы риска по данной патологии. Несмотря на то, что раннее выявление нарушений слуха у детей имеет чрезвычайную важность, прогресс в этом направлении за последние 40 лет был весьма незначительным. Лишь за последние годы, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику принципиально новых, так называемых объективных методов исследования слуха: акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, компьютерная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, стало возможным проводить исследование слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. Раннее выявление нарушений слуха у детей с перинатальной гипоксией позволит своевременно принять меры по использованию остаточного слуха путем лечения, слухопротезирования и реабилитации и уменьшит влияние этого дефекта на общее состояние и развитие новорожденного и грудного ребенка. При этом следует отметить, что успех в раннем выявлении нарушений слуха у детей зависит от активного участия в этом процессе педиатров, оториноларингологов, аудиологов, сурдопедагогов и логопедов.

Недостаточное количество сведений в литературе об особенностях состояния слуха и о течении воспалительных заболеваний среднего уха у детей, имеющих в анамнезе перинатальную гипоксию, подтверждает актуальность данного исследования.

Цель исследования

Целью нашей работы явилось: изучение состояния слуховой функции и течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, а также разработка про! ностических критериев и тактики ведения детей с данной патологией.

Задачи исследования

1. Оценить информативность современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей первого года жизни.

2. Изучить состояние слуховой функции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

3. Изучить течение воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

4. Усовершенствовать комплексный метод терапии острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией.

5. Провести катамнестическое наблюдение за детьми грудного возраста, перенесшими перинатальную гипоксию.

6. Выявить факторы риска по глухоте и тугоухости у детей с перинатальной гипоксией.

Научная новизна

В ходе настоящей работы произведена сравнительная оценка информативности современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей на первом году жизни, которая показала, что не один из методов не является исчерпывающим. Поэтому для получения достоверных результатов необходимо проводить комплексное аудиологическое обследование, включающее исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса, методом акустической импедансометрии и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

Проведено всестороннее и многоплановое обследование слуховой функции у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию, которое выявило, что у 29 из 100 детей имеется нарушения слуха в периоде новорожденности. При этом у 14 детей грудного возраста (из 24)

наблюдалось транзиторное нарушение слуха, а у 10 (из 24) - стойкое (9 дегей с сенсоневральной тугоухостью, 1 ребенок с сенсоневральной тугоухостью центрального генеза).

При анализе анамнеза матерей выявлены факторы риска по тугоухости и глухоте у детей с перинатальной гипоксией, которые мы разделили на три группы - неблагоприятное течение беременности, патологические роды, патология раннего неонаталъного периода. Неблагоприятное течение беременности отмечено нами в 24 % случаев; патологические роды - в 7 % случаях; сочетание неблагоприятного течения беременности и патологических родов — в 65 % случаях; сочетание патологических родов и патология раннего неонатального периода - в 1 % случае.

Изучение течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенёсших перинатальную гипоксию, показало, что 60 % таких детей переносят острый средний отит в периоде новсрожденности. При этом у 48,8 % детей отит протекал легко, у 44,2 % детей течение отита можно было охарактеризовать, как среднетяжелое, у 7,0 % детей отит протекал тяжело, и у 28,3 % детей отмечалось малосимптомное течение отита. На протяжении первого года жизни 36,7 % детей переносят отит повторно.

Практическая значимость

Выявленная в работе высокая частота острого среднего отита у новорожденных детей с перинатальной гипоксией обуславливает необходимость обязательного осмотра их лор-врачом для исключения воспалительных заболеваний среднего уха.

Показана необходимость комплексного аудиологического обследования новорожденных, перенёсших перинатальную гипоксию, для ранней диагностики нарушений слуха. Аудиологическое обследование при

выявлении изменений должно проводиться в динамике с интервалом в б месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Не один из методов исследования слуха у новорожденных и детей грудного возраста не является исчерпывающим, что обуславливает проведение комплексного аудиологического обследования.

2. Практически у каждого третьего ребёнка (29 из 100), перенёсшего перинатальную гипоксию отмечается нарушение слуха в периоде новорожденности, но в половине случаев оно имеет транзиторный характер (14 из 24 обследованных в катамнезе), а у 10 детей (9 % всех наблюдаемых детей с перинатальной гипоксией) выявлена стойкая глухота, сохраняющаяся в течение первого года жизни и способствующая задержке психомоторного развития.

3. Дети с перинатальным поражением ЦНС склонны к развитию воспалительных заболеваний среднего уха. Причем частота их в периоде новорожденности достигает 60 %, из них в 28,3 % случаев отит протекает малосимптомно.

Апробация

Материалы диссертации изложены на объединенной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ, кафедры детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отделения и отделения патологии новорожденных Морозовской Детской Городской Клинической больницы 25 июня 2004г. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, 2 из них - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 277 источников (из них 132 отечественных и 145 зарубежных).

Работа изложена на 161 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 8 диаграммами, 7 рисунками, 12 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на кафедрах болезней уха, горла и носа и детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ на базе Морозовской ДГКБ г. Москвы (главный врач - акад. РАЕН, засл. врач РФ, проф. М.А. Корнюшин) в период с сентября 2001 по март 2004 гг. Непосредственная работа проводилась в специализированном 25 психоневрологическом отделении патологии новорожденных МДГКБ (зав. отделением - Г.Д. Першина). Все больные находились под наблюдением педиатров-неонатологов и педиатра-невропатолога. Аудиологическое обследование проводилось под руководством врача-аудиолога д.м.н., проф. Я.М. Сапожникова.

В рамках нашей работы было обследовано 100 новорожденных в возрасте от 1 до 28 дня жизни /33 девочки, 67 мальчиков/, находившихся на стационарном лечении по поводу перинатальной гипоксии (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Распределение детей с диагнозами перинатальной гипоксии

Н гипоксически-ишемическое поражение ЦНС И гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

ивпс недр

Затем в течение первого года жизни 89 детей /28 девочек, 61 мальчик/ находились под нашим наблюдением. Провести катамнестическое наблюдение у 11 детей по ряду причин не удалось. Детей осматривали через 3, 6, 9, 12 месяцев и проводили комплексное обследование.

Из 100 новорожденных детей в возрасте от 1 до 28 дня жизни, перенесших перинатальную гипоксию острый средний отит диагностирован у 60 детей. При этом 40 детей с гипоксическим поражением ЦНС, но без острого воспаления среднего уха сформировали контрольную группу.

Заболеваемость мальчиков острым средним отитом была в 1,9 раз выше, чем девочек (65 % и 35 % соответственно), что подтверждает данные литературы. Катаральная форма острого среднего отита наблюдалась в 86,7 % случаев, гнойная форма острого среднего отита - в 8,3 % случаев и в 5 % случаев - смешанная форма острого среднего отита. В 36,7 % случаев процесс был односторонний и в 63,3 % случаев - двусторонний. Сочетание форм острого среднего отита представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Сочетание форм острого среднего отита у обследованных детей

ФОРМА ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА Количество больных

Абсолютное число %

Односторонний процесс

катаральный 19 31,7

гнойный 3 5,0

Двусторонний процесс

катаральный - катаральный 33 55,0

гнойный - гнойный 2 3,3

катаральный - гнойный 3 5,0

Всего 60 100,0

В клинической картине у всех новорожденных детей присутствовала неврологическая симптоматика различной степени выраженности. При этом симптомы внутричерепной гипертензии (закидывание головы назад, тремор рук и подбородка, мышечная дистопия) отмечены в 37 % (37 из 100) случаев, в связи, с чем детям для исключения менингита и внутричерепного кровоизлияния была проведена спинномозговая пункция. На основании пункции диагноз вторичного реактивного менингита был подтвержден у 1 ребёнка (2,7 %) с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС. Из них у 28 детей (75,7%) был выявлен острый средний отит (21 — двусторонний, 7 -односторонний). Таким образом, новорожденные дети с перинатальной гипоксией и синдромом внутричерепной гипертензии должны быть осмотрены лор-врачом для исключения воспаления среднего уха.

Измененная реактивность организма является основным звеном в патогенезе острого среднего отита у новорожденных детей. Факт влияния знте- и интранатального периода на возникновение острого воспаления среднего уха подтверждается тем, что патологическое течение беременности выявлено в 13 случаях (в контрольной группе -11), патологические роды - в 5 случаях (контрольной группе - 3), сочетание патологического течения беременности и патологических родов - в 42 случаях (в контрольной группе - 26). Во время беременности 29 женщин переболело ОРВИ (в контрольной группе - 11), у 35 женщин выявлены очаги хронической инфекции (в

контрольной группе - 15), из них у 27 матерей - различные гинекологические заболевания (в контрольной группе - 9), у 8 - хроническая инфекция мочевыводящих путей (в контрольной группе - 6). Изложенные данные подтверждают, что на становление иммунологических процессов и факторов неспецифической резистентности у детей раннего возраста влияют не только анатомо-физиологические особенности, но и здоровье матери, характер течения беременности, родов.

Вредные привычки родителей /курение, алкоголь, наркотики/ также являются потенциальными факторами "риска" развития воспаления среднего уха у детей первого года жизни. Результаты исследования показывают, что у 26 детей матери курили во время беременности, из них у 19 детей курили оба родителя (в контрольной группе - 12 и 4 соответственно); у 5 детей матери во время беременности употребляли наркотики (в контрольной группе - 2), у 17 детей - употребляли алкоголь (в контрольной группе - 6).

При обследовании новорожденных мы отметили, что заболеваемость острым средним отитом выше у детей от первой беременности и первых родов (53,3 % - у 32 из 60 детей), а риск возникновения острого воспаления среднего уха у новорожденных увеличивается после преждевременного вскрытия околоплодного пузыря (76,5 % - у 13 из 17 детей) и ИВЛ (41,7% - у 5 из 12 детей), что подтверждает данные литературы.

Значение защитного эффекта женского молока не вызывает сомнения, в то время как уже с первых дней жизни 28 детей находилось на искусственном вскармливании (в контрольной группе — 7), 20 детей - на смешанном (в контрольной группе - 10) и только 12 детей - на грудном вскармливании (в контрольной группе - 23). При этом 37 детей кормили из бутылки в положении лёжа на спине, что, безусловно, способствовало попаданию содержимого глотки в слуховую трубу.

В таблице 2 приведено сравнение влияния факторов риска на развитие острого среднего отита у новорожденных детей с гипоксическим поражением

цнс.

Таблица 2.

Сравнение влияния факторов риска на развитие острого среднего оти 1 а у новорожденных детей с гипоксическим поражением ЦНС

Новорожденные с ОСО /60/ Новорожденные без ОСО /40/

Факторы риска ОСО Абсолютное Абсолютное

число число

Неблагоприятное течение беременности 13 11

Патологические роды 5 3

Неблагоприятное течение беременности и патологические роды 42 26

Преждевременное вскрыше 13 4

околоплодного пузыря

ИВЛ 5 7

ОРВИ во время беременности 29 И

Гинекологические заболевания 27 9

Хроническая инфекция мочевыводящих путей 8 6

Курение во время беременности 26 12

Употребление алкоголя во время беременности 17 6

Употребление наркотиков во время 5 2

беременности

Искусственное вскармливание 28 7

Грудное вскармливание 12 10

Смешанное вскармливание 20 23

Дети о г первой беременности и первых 32 15

родов

Изучая сезонность заболевания, мы выявили увеличение частоты острого среднего отита в осенне-весенний период (88 %). При этом наибольшее число случаев наблюдается зимой - 35 %, а наименьшее число случаев 12 % - летом.

Любая болезнь ребёнка влияет на состояние иммунитета и снижает его способность к адаптации в раннем периоде жизни. При анализе состояний, сопутствующих острому воспалению среднего уха мы отмстили, что у большинства детей (31,7 %) острый средний отит возник на фоне ОРВИ, в 20

% случаев - на фоне дисбактериоза кишечника ив 18,3 % случаях - на фоне ОРВИ в сочетании с другой патологией (дисбактериоз кишечника, распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек, гнойный конъюнктивит). В контрольной группе ОРВИ наблюдалось в 10 % случаев, дисбактериоз кишечника - в 15 % случаев, ОРВИ в сочетании с другой патологией (дисбактериоз кишечника, распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек, гнойный конъюнктивит) - в 12,5 % случаев. Таким образом, основной причиной, способствующей возникновению острого среднего отита у новорожденных детей, является ОРВИ (70,0 % случаев), тогда как в контрольной группе ОРВИ наблюдалась всего в 22,5 % случаев. В таблице 3 представлена сопутствующая патология у новорожденных детей при наличии воспаления среднего уха и без него.

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания у новорожденных детей

с острым средним отитом и без острого среднего отита

Заболевания Дети с ОСО /60/ Дети без ОСО/40/

Абсолютное число % Абсолютное число %

Распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек 9 15,0 14 35,0

Дисбактериоз кишечника 12 20,0 6 15,0

ОРВИ 19 31,7 4 10,0

ОРВИ и дисбактериоз кишечника 5 8,3 2 5,0

ОРВИ и гнойный конъюнктивит 4 6.7 2 5,0

ОРВИ, распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек и дисбактериоз кишечника 2 3,3 1 2,5

Распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек и дисбактериоз кишечника 6 10,0 4 10,0

Конъюгационная желтуха 3 5,0 7 17,5

ВСЕГО 60 100,0 40 100,0

В нашей работе мы наблюдали, что у 70 % (42) новорожденных острый средний отит сопровождался острым ринитом, из них катаральная форма ринита наблюдалась в 40,5 % (17) случаев, гнойная форма - в 59,5 % (25) случаев, а у 30 % (18) детей воспаление среднего уха возникло через несколько дней после перенесенного острого ринита.

При диагностике острых средних отитов у новорожденных детей мы обращали внимание на общие симптомы: подъем температуры тела до 37,3-38,5°С мы наблюдали в 23,3 % (14) случаев, беспокойство - 61,7 % (37) случаев, беспокойство и отказ от груди во время сосания - 41,6 % (25) случаев, остановка или падение веса ребенка - 65,0 % (39) случаев, диспепсические расстройства и токсикоз - 46,7 % (28) случаев, симптомы внутричерепной гипертензии - 75,7 % (28 из 37) случаев; а также местные симптомы: увеличение лимфатических узлов сосцевидной области - 31,7 % (19) случаев, болезненность при надавливании на козелок - 38,3 % (23).

Воспалительные изменения барабанной перепонки, выявляемые нами при отоскопии, в зависимости от интенсивности воспалительных явлений в ней, мы разделили на 3 группы:

• гиперемию и инфильтрацию барабанной перепонки в эпитимпануме мы наблюдали в 40 % (24) случаев;

• тотальную гиперемию барабанной перепонки - в 31,7 % (19) случаев;

® незначительные изменения барабанной перепонки (отсутствие светового рефлекса, мутность, легкая сглаженность контуров) - в 28,3 % (17) случаев.

При анализе отоскопической картины при остром среднем отите у новорожденных мы отметили, что в 71,7 % (43) случаев воспаление среднего уха сопровождалось ясно выраженной отоскопической картиной. Незначительные изменения барабанной перепонки чаще наблюдались у

детей (14 из 17), находящихся на искусственном вскармливании и/или при наличии у матери хронических очагов инфекции.

Принято выделять типичное течение острого среднего отита с характерными общими и местными симптомами и латентное течение острого среднего отита с преобладанием общих симптомов над местными.

Типичное течение острого среднего отита у новорожденных отмечено нами у 71,7 % (43) детей. При этом у 48,8 % (21) детей отит протекал легко, у 44,2 % (19) детей отит можно было охарактеризовать, как среднетяжелый и у 7,0 % (3) детей отит протекал тяжело. Латентное течение отита мы наблюдали в 28,3 % (17) случаев.

В таблице 4 представлены результаты исследования острых средних отитов у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.

Таблица 4.

Результаты исследования острых средних отитов у новорожденных детей, перенёсших перинатальную гипоксию

острый средний отит у новорожденных

По распространенности

Од носторон ний 36,7 %

Двусторонний 633 %

По

морфологии

Катаральный 86,7 %

Гнойный 8,3 %

Смешанный 5,0 %

По течению Типичное течение 71.7 % Латентное течение 283 %

По тяжести

Легкий 48.8 %

Среднетяжелый 44,2 %

Тяжелый 7.0 %

Длительность острого воспаления среднего уха при легкой форме в среднем составила 3-5 дня, при среднетяжелой форме - 8-10 дней при катаральном процессе и 9-12 дней при гнойном процессе, при тяжелой форме - 12-14 дней, при латентном течении - 15-17 дней.

Полученные нами данные о составе микрофлоры отделяемого среднего уха свидетельствуют, что основным представителем является S aureus (37,5 %). В 25 % случаев были выделены грибы рода Candida. В одинаковом проценте случаев (12,5 %) обнаружены S pneumoniae и Ps aeruginosa. Рост микрофлоры отсутствовал при трехкратном высеве в 12,5 % случаев, что не исключает возможность наличия анаэробов в качестве возбудителей острого воспаления среднего уха у новорожденных детей. Мономикробная микрофлора была выделена в 62,5 % случаев, ассоциации микробов (S pneumoniae и S aureus, S aureus и Candida) - в 37,5 % случаев. При определении чувствительности к антибиотикам обнаруженная микрофлора не чувствительна к пенициллину в 80 % случаев (4 из 5). Таким образом, основным возбудителем острого воспаления среднего уха у новорожденных детей является S aureus (37,5 %). Кроме того, обращает на себя внимание, что в 25 % случаев были выделены грибы рода Candida.

Сравнивая микрофлору отделяемого из среднего уха и микрофлору полости носа при гнойном среднем отите у новорожденных детей, совпадение результатов отмечено нами в 57,1 % случае.

Из 60 детей с перинатальной гипоксией, которые перенесли острый средний отит в периоде новорожденное™, мы проследили 49 детей в течение всего первого года жизни. Катамнестическое наблюдение показало, что повторные воспаления среднего уха наблюдались у 36,7% (18) детей, из них 38,9 % (7) девочек и 61,1 % (11) мальчиков. Причем, в большинстве случаев (66,7 %) рецидив наступал в первые три месяца после болезни. У 12 детей (66,7 %) процесс был односторонний и у 6 детей (33,3 %) - двусторонний. При этом рецидив в форме катарального отита мы наблюдали у 14 детей (77,8 %) и у 4 детей (22,2 %) - в форме гнойного отита. В таблице 5 представлены данные, характеризующие форму рецидива /катаральную, гнойную/ воспаления среднего уха

Таблица 5.

Частота рецидивирования воспаления среднего уха в течение года у детей грудного возраста

Форма острого среднею отита Абсолютное число детей Всего

Рецидив отита в форме Без рецидива

катаральный гнойный

Острый катаральный средний отит 12 3 27 42

Острый гнойный средний отит 1 2 4 7

Всего 13 5 31 49

Причинами возникновения отитов у этих детей чаще всего были заболевания дыхательного тракта. Катары верхних дыхательных путей предшествовали воспалению среднего уха у 33,3 % (6) детей, пневмония (3) и ангина (3) - у 16,7 % детей, у 11,1 % (2) детей причиной отита были детские инфекции /корь, ветряная оспа/. Непосредственно перед началом отита заболеваний не отмечено у 22,2 % (4) детей.

Таким образом, однократное воспаление среднего уха отмечено у 63,3 % (31) детей с перинатальной гипоксией, двухкратное - у 22,4 % (11) детей, многократное (три и более раза) - у 14,3 % (7) детей.

В нашей работе мы показали, что повторные заболевания острым средним отитом чаще встречаются у детей, живущих в неудовлетворительных бытовых условиях - 63,6 % (14) случаев, находящихся на искусственном вскармливании - 50,0 % (12) случаев, с сопутствующей патологией - 51,7 % (15) случаев, а также с общей аллергической реакцией организма - 42,9 % (12) случаев.

Среди повторных заболеваний типичное течение острого среднего отита у детей грудного возраста мы наблюдали в 72,2 % (13) случаев. При этом у 30,8 % (4) детей отит протекал легко, у 53,9 % (7) детей отит можно было охарактеризовать, как среднетяжелый и у 15,4 % (2) детей отит

протекал тяжело. Латентное течение острого среднего отита мы отметили в 27,8 % (5) случаев, которое чаще наблюдалось у детей при наличии у матери хронических очагов инфекции, находящихся на искусственном вскармливании, при наличии рахита, гипотрофии

В таблице 6 представлены результаты исследования повторных заболеваний острым средним отитом у детей грудного возраста с гипоксическим поражением ЦНС.

Таблица 6.

Результаты исследования повторных заболеваний острым средним отитом у детей грудного возраста с гипоксическим поражением ЦНС

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

По повторяемости

По распространенности

По

морфологии По течению

По тяжести

Всем детям на уровне родильного дома и при поступлении в стационар проводилась терапия гипоксического поражения ЦНС. После выписки из стационара было рекомендовано продолжение терапии гипоксического поражения ЦНС, длительность которой определялась индивидуально. Проводимая неонатологами терапия гипоксического поражения ЦНС предопределяла коррекцию сосудистых нарушений в

Однократно 633 %

Двукратно 22,4 %

Односторонний 66,7 %

Катаральный 77,8 %

Многократно 14,3 %

Двусторонний 333 %

Гнойный 22,2 %

Типичное течение 72.2 % Латентное течение 27.8 %

Легкий 30.8 % Среднетяжелый 53.9 % Тяжелый 15.4 %

лабиринте для восстановления обменных процессов эндолимфы и предотвращения развития стойкой тугоухости.

Лечение острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста проводилось нами с учетом возраста, клинической картины и этиологического фактора. Общее лечение включало назначение антибактериальной, противогрибковой, десенсибилизирующей и стимулирующей терапии. Местное лечение зависело от вида возбудителя, возраста ребенка, стадии воспалительного процесса и состояния слуховой функции. Важным в терапии острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста является элиминационная терапия, учитывая неумение маленького ребенка сморкаться, а также снятие отека слизистой оболочки полости носа и восстановление проходимости слуховой трубы, что достигается путем применения сосудосуживающих капель.

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха у новорожденных и детей грудного возраста.

При выборе метода исследования слуха у детей первого года жизни необходимо учитывать следующие факторы: методика должна обеспечивать высокий процент выявления выраженных нарушений слуха, эффективное выявление детей с незначительными потерями слуха, должна быть дешевой, быть применимой в различных условиях исследования и учитывать состояние ребенка. Кроме того, особенностями обследования детей этого возраста является и то, что врач должен войти в контакт с малышом, необходима психологическая адаптация ребенка, убеждение его в безопасности и безболезненности проводимой процедуры, участие в процессе обследования мамы или других лиц, имеющих отношение к воспитанию ребенка.

В своей работе мы использовали исследование слуха методом регистрации методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса

с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01» (Россия), методом акустической имедансометрии (АИ) с помощью акустического импедансометра "ZO-2020" фирмы "Madsen Electronics" (Дания) и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) с использованием прибора "GSI-60"(CI1IA).

Для оценки информативности методов аудиологической диагностики у детей первого года жизни нами было проведено исследование слуха у здоровых детей, начиная с периода новорожденное™ до одного года жизни. Всего обследовано 56 детей, из них 32 мальчика и 24 девочки. Изучение возрастных особенностей различных методов исследования слуха имеет первостепенное значение, так как выведение возрастной нормы и определение особенностей методик регистрации позволяет в значительной степени повысить эффективность этих исследований. Проведенное исследование показало, что не один из методов аудиологической диагностики не обладает достаточной информативностью у здоровых детей первого года жизни. Поэтому всегда необходимо проводить комплексное обследование.

Исследование слуха у новорожденных детей с перинатальной гипоксией начинали с анализа факторов риска по тугоухости и глухоте. После чего осуществляли отоскопию (обычно накануне) и при необходимости туалет наружного слухового прохода. При выявлении острого среднего отита проводили исследование слуха с помощью акустической импедансометрии с повторным обследованием после клинического выздоровления. При отсутствии воспалительного процесса в среднем ухе или после его купирования исследование слуха продолжали методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01». Затем проводили исследование слуха методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

При анализе анамнеза матерей были выявлены факторы риска по тугоухости и глухоте у детей, перенесших перинатальную гипоксию, которые мы разделили на три группы (таблица 7).

Таблица 7.

Факторы риска по тугоухости и глухоте у новорожденных детей с перинатальной гипоксией

ФАКТОРЫ РИСКА ПО ТУГОУХОСТИ И ГЛУХОТЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОСИЕЙ

I. НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Токсикоз беременности 57 % Хроническая инфекция мочевыводящих путей 12%

Угроза прерывания 52% Эпилепсия 3%

Опухоли матки 3% Алкогольная интоксикация 3%

Анемия беременных 25 % Никотиновая интоксикация 21 %

ОРЗ 53 % Наркотическая интоксикаиия 5 %

Половые инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес) 37% Стрессовый фактор 7%

Ожирение 7% Многоводие 19%

Патология щитовидной железы 6% Маловодие 8 %

Сахарный диабет 5% Переношенность 10 %

II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Стремительные 9% Я1 одичное предлежание 2%

Срочные 47% Слабость родовой деятельности 20%

Наложение акушерских щипцов 8% Асфиксия плода 4 %

Кесарево сечение 23% Патология пуповины 25%

Частичная отслойка плаценты 3 % (обвшие вокруг шеи)

III. ПАТОЛОГИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Асфиксия новорожденного 1 4% ИВЛ в течение 3-5 суток 12 %

При этом у 4 % детей присутствовал один фактор риска по тугоухости и глухоте, у 14 % детей - два фактора, у 18 % детей - 3 фактора, у 26 % детей - 4 фактора, у 14 % детей - пять факторов, у ! 4 % - 6 факторов, у 6 % детей -7 факторов, у 4 детей 4 % - 8 факторов.

Неблагоприятное течение беременности выявлено нами в 24 % случаев; патологические роды - в 7 % случаях; сочетание неблагоприятного течения беременности и патологических родов - в 65 % случаях; сочетание патологических родов и патология раннего неонатального периода - в 1 % случае; сочетание неблагоприятного течения беременности, патологических родов и патология раннего неонатального периода - в 3 % случаев.

Кроме того, нами отмечено позднее обращение беременных женщин в женскую консультацию и постановка на учет (после 5 недели), а 5 % женщин не наблюдались и не обращались к врачам.

При обследовании педиатрами, невропатологами

морфофункциональная незрелость выявлена у 19 % новорожденных, из них 26,3 % девочек и 73,7 % мальчиков Ранняя задержка психомоторного развития отмечена у 11 % детей, из них 36,4 % девочек и 63,6 % мальчиков -дети не фиксировали взгляд, не следили за предметами, на осмотр реагировали постоянно негативно, не улыбались, реакция на посторонние звуки отсутствовала либо была сомнительна.

При исследовании слуха методом акустической импедансометрии в периоде новорожденное™ в 60 % случаев наблюдались патологические типы тимпанограмм и различные пороги акустических рефлексов, у этих детей был диагностирован острый средний отит. После исчезновения симптомов острого воспаления среднего уха и нормализации отоскопической картины, отмечалась нормальная тимпанограмма, появление или нормализация порогов акустического рефлекса.

При исследовании слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) этим же 100 новорожденным детям нами в 29 % (29) случаев были выявлены нарушения слуха (диаграмма 2).

Диаграмма 2.

Результаты исследования слуха у новорожденных детей с перинатальной гипоксией

В нет нарушения слуха Q нарушения слуха

Таким образом, среди 100 обследованных новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в 71 % случае (1-группа) каких-либо нарушений слуховой функции не отмечено. В 18 % случаев (II-группа) из оставшихся 29 % детей наблюдался положительный ответ на звукореактотест, но ПИОАЭ регистрировалась не на всем диапазоне частот и со сниженной амплитудой. Данные изменения мы расценили как морфофункциональная незрелость слухового аппарата детей, перенёсших перинатальную гипоксию. У 10 % детей (III-группа) ответ на звукореактотест был отрицательный и, ПИОАЭ не регистрировалась, что позволило нам предположить нейросенсорную глухоту. В 1 % случае (IV-группа) имел место отрицательный ответ на звукореактотест, а ПИОАЭ регистрировалась, что было расценено нами как нарушение слуха центрального генеза.

Из 100 детей обследованных в периоде новорожденности в катамнезе были прослежены 89 детей грудного возраста. Реакцию ребёнка на звуковые раздражители в зависимости от возраста выявляли согласно анкете-вопроснику для родителей (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 108 от 29.03.1996). При этом родители 10 (11,2 %) детей, из них 4 (40 %) девочки и 6 (60 %) мальчиков на вопросы отвечали отрицательно.

При исследовании слуха методом акустической импедансометрии у 20,2 % (18) детей грудного возраста с рецидивами острого среднего отита были зафиксированы патологические типы тимпанограмм и различные пороги акустических рефлексов. После исчезновения симптомов острого воспаления среднего уха и нормализации отоскопической картины, отмечалась нормальная тимпанограмма, появление или нормализация порогов акустического рефлекса.

Катамнестическое обследование показало, что у детей I-группы в течение всего первого года жизни нарушения слуха не появлялись. У детей Ii-группы в возрасте 3 месяцев нарушения слуха отмечались у 35,7 % (5) детей, а в возрасте 6, 9 и 12 месяцев каких-либо нарушений слуха не отмечено, что подтвердило наше предположение, что данные изменения носят транзиторный характер и, по-видимому, связаны с морфофункциональной незрелостью слухового аппарата. У детей III (10,11% - 9) и IV-rpynn (1,12 % - 1) выявленные в периоде новорожденности нарушения слуха сохранялись в течение всего первого года жизни, что свидетельствует об органическом характере поражения. При обследовании этих детей педиатрами и невропатологами отмечена стойкая задержка психомоторного развития.

На диаграммах 3 и 4 представлены результаты исследования слуха у детей с перинатальной гипоксией в возрасте 3 месяцев и 6, 9 и 12 месяцев.

Диаграмма 3.

Результаты исследования слуха у детей с перинатальной гипоксией в возрасте 3 месяца

Ш нет нарушения слуха □ нарушения слуха

Диаграмма 4.

Результаты исследования слуха у детей с перинатальной гипоксией в возрасте 6,9 и 12 месяцев

И нет нарушения слуха □ нарушения слуха

Следовательно, обследование в неонатальном периоде имеет огромное прогностическое значение и должно учитываться при разработке программ для реабилитации этих детей. Прогностически благоприятными являются отсутствие или транзиторные нарушения слуха, связанные с морфофункциональной незрелостью детей. Транзиторные нарушения слуха требуют наблюдения за детьми до 6 месяцев жизни и дополнительные обследования при отсутствии восстановления. Прогностически

неблагоприятным является выявление сенсонезральной тугоухости независимо от уровня поражения слухового анализатора.

На сегодняшний день первостепенное значение приобретают мероприятия, направленные на объединение профессиональной активности неонатологов, педиатров, оториноларингологов и сурдологов с целью максимального охвата популяции новорожденных аудиологическим скринингом, раннего выявления патологии органа слуха, своевременного проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий и реабилитации детей с нарушениями слуха. Подобный подход к решению проблемы слабослышащих детей будет способствовать снижению инвалидизации и реальной их интеграции в речевую среду, что создаст условия для благоприятного нервно-психического и умственного развития.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительное исследование методов аудиологической диагностики

регистрация безусловного ориентировочного рефлекса, акустическая импедансометрия и вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения, показало, что не один из методов не обладает достаточной информативностью. Перечисленные выше методы являются взаимодополняющими и должны рассматриваться как составные части комплексного обследования детей с нарушениями слуха.

2. Среди новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в 29 % случаев (29 из 100) выявляются нарушения слуховой функции. При катамнестическом наблюдении 24 из них, у 14 детей нарушение слуха носило транзиторный характер, связанное с морфофункциональной незрелостью слухового аппарата, а у 10 детей - стойкий характер (9 детей с сенсоневральной тугоухостью, 1 ребенок с сенсоневральной тугоухостью центрального генеза).

3. У детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС транзиторные нарушения слуховой функции, обусловленные морфофункциональной незрелостью слухового аппарата, восстанавливаются в течение первого полугодия жизни.

4. Выявление сенсоневральной тугоухости у детей независимо от уровня поражения имеет прогностически неблагоприятное значение и во всех случаях сочетается с задержкой психомоторного развития, что требует комплексного многопланового медицинского и педагогического воздействия.

5. Острый средний отит у новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС встречается в 60 % (60) случаев, сопровождается нарастанием клинической картины внутричерепной гипертензии, что требует проведения дифференциального диагноза с менингитами и внутричерепными кровоизлияниями. В 36,7 % (18) случаев у детей отмечен рецидив заболевания на первом году жизни.

6. Особенностью течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС является преобладание катаральной формы воспаления среднего уха (31,7 % при одностороннем и 55 % при двустороннем процессе), а также высокий процент латентного течения заболевания (28,3 %).

7. Лечение острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией должно проводиться на фоне терапии гипоксического поражения ЦНС и назначаться с учетом возраста, клинической картины и этиологического фактора. Важным в лечении является элиминационная терапия, а также восстановление проходимости слуховой трубы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния слухового анализатора рекомендуется проведение комплексного аудиологического обследования, которое включает исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01», методом акустической имедансометрии (АИ) с помощью акустического импедансометра и методом вызванной отоакустической эмиссии.

2. Выявление у новорожденного ребенка отрицательного ответа на звукореактотест и отсутствие регистрации ПИОАЭ свидетельствует о нарушение слуховой функции сенсоневрального характера, а отрицательный ответ на звукореактотест и регистрация ПИОАЭ свидетельствует о нарушение слуховой функции центрального генеза, что требует соответствующего учета при ведении новорожденных и проведении реабилитационных мероприятий.

3. Изменения слуховой функции, выявляемые в неонатальном периоде сенсоневрального характера независимо от уровня поражения должны рассматриваться как прогностически неблагоприятные. Необходимо своевременное проведение соответствующего лечения и/или слухопротезирования, а также систематическая сурдопедагогическая работа, что позволит уменьшить влияние тугоухости и глухоты на речевое и интеллектуальное развитие ребёнка.

4. Изменения слуховой функции транзиторного характера восстанавливаются к окончанию первого полугодия жизни, в связи, с чем целесообразно проведение повторных обследований этих детей в возрасте 6 месяцев для решения вопроса о характере дальнейшего наблюдения.

5. Учитывая высокую частоту острых средних отитов (60 %) дети с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС должны обязательно быть, осмотрены оториноларингологом для выявления острого

воспаления среднего уха, которое имеет неспецифическую клиническую картину и усиливается проявлениями ЦНС

6. При лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста необходимо применение элиминационной терапии, учитывая неумение маленького ребёнка сморкаться, сосудосуживающих капель для восстановления проходимости слуховой трубы.

7. Повышенная чувствительность слухового анализатора к неблагоприятным воздействиям требует постоянного внимания врачей к вопросам ранней диагностики, профилактики и лечения тугоухости у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексный подход к лечению острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста // «Современные вопросы аудиологии и ринологии» - научно практическая конференция, Курск 7-8.06.2000 г., с 315. (Соавт.: Сапожников Я.М., Минасян B.C., Радциг Е.Ю., Качкаева Е.Д).

2. Результаты применения Макропена при лечении острого среднего отита у детей раннего возраста, находящихся на стационарном лечении // «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста фармакотерапии болезней лор-органов» - Юбилейный сборник научных трудов 2001, с 53. (Соавт.: Минасян B.C., Першина Г.Д., Качкаева Е.Д.).

3. Диагностика и лечение ОСО у детей // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы 10й юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002, с. 50-52. (Соавт.: Богомильский М.Р., Минасян B.C., Сапожников Я.М., Качкаева Е.Д.).

4. Аудиологический скрининг в отделении патологии новорожденных детей детской клинической больницы // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы 1 Ой юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002, с. 101. (Соавт.: Богомильский М.Р., Сапожников Я.М., Минасян B.C.).

5. Применение Цефтриаксона при лечении острого среднего гнойного отита у новорожденных и детей грудного возраста // Тезисы докладов

IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва, 8-12 апреля 2002, с. 343. (Соавт.: Першина Г.Д., Минасян B.C., Качкаева Е.Д.).

6. Особенности диагностики нарушений слуха у детей // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей- инвалидов», Москва 5-6 декабря 2002, с. 155-157. (Соавт.: Сапожников Я.М., Минасян B.C.).

7. Использование регистрации ВОАЭ на частоте продукта искажения в клинической практике для диагностики тугоухости и глухоты у детей // Материалы Российской конференции отоларингологов, Москва 19-20 ноября 2002, с. 396-397. (Соавт.: Минасян B.C., Сапожников Я.М.).

8. Применение Полидексы при лечении ОСО у детей // Тезисы докладов

X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва 7-11 апреля 2003, с. 107-108. (Соавт.: Балясинская Г.Л., Минасян B.C.).

9. Применение Фрамицетина (Изофра) у детей грудного возраста при остром рините и ОСО // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003, с. 274. (Соавт.: Минасян B.C., Балясинская Г.Л.).

Ю.Салин при лечении острых ринитов у детей грудного возраста // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003, с. 480-481. (Соавт.: Минасян B.C.).

11.Эффективность препарата Отипакс при лечении ОСО у новорожденных и детей грудного возраста // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003, с. 522. (Соавт.: Минасян B.C.. Сапожников Я.М.).

12.Эффективность препарата Физиомер baby при лечении острых ринитов у новорожденных // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003, с. 479. (Соавт.: Богомильский М.Р., Минасян B.C.).

13. Современные возможности аудиологической диагностики и реабилитации тугоухости у детей // Проблемы реабилитации в отоларингологии Всероссийский конгресс отоларингологов, посвященный 80 лет. И.Б.Солдатову. Самара 2003, с. 167-168. (Соавт : Сапожников Я М., Минасян B.C.).

14.Эффективность препарата Отипакс при лечении острых средних отитов у детей // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. -2003ю - Vol. 9, №1-2. - P. 80-83. (Соавт.: Минасян B.C.).

15.Применение препарата Отипакс при лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста // «Вестник оториноларингологии». - 2004, №4. - с. 44-45. (Соавт.: Минасян B.C.).

"'2 5 9 3 5

РНБ Русский фонд

2006-4 3890

Актуальность темы

Слуховая функция имеет ведущее значение в формировании второй сигнальной системы, т.е. речи. Для её развития решающее значение имеет полноценный слух. Ребёнок слышит речь взрослых, подражает ей и самостоятельно учиться говорить. Стойкие поражения слуха у детей, независимо от их причины и уровня поражения слухового анализатора, влекут за собой те или иные нарушения речи [30, 82, 123].

Тугоухость детского возраста имеет огромное социальное значение, так как проблемы, возникающие в связи с появлением глухого или плохо слышащего ребёнка, не могут быть разрешены только медиками. При создании условий для нормального развития такого ребёнка необходимо взаимодействие многих звеньев в системе лечебных и педагогических мероприятий. Лишь в результате кропотливой и целенаправленной работы многих специалистов ребёнок, потерявший слух, может стать социально адекватным членом общества. Только при создании необходимых условий такой ребёнок сможет нормально развиваться психически и физически, так как глухие и страдающие тугоухостью дети отличаются от нормально слышащих детей отставанием не только в развитии речевой, но и зрительной, двигательной и вестибулярной функций [82, 100].

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха [47, 48].

Данные о частоте и характере нарушений слуха у новорожденных и грудных детей разноречивы. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости [155, 156]. У 27,7% детей раннего возраста нарушение слуха носит перцептивный характер, возникает во внутриутробном периоде и реализуется в первые месяцы и годы жизни [23, 41, 76, 100]. В то же время по данным литературы, у 82% новорожденных и детей раннего возраста имеются нарушения слуха [61]. По данным H.L. Van Straaten и соавт., тяжелая степень врожденной тугоухости отмечается у 0,1% здоровых новорожденных и у 1-2 % младенцев, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [265].

Одним из факторов риска по формированию сенсоневральной тугоухости у новорожденных и детей грудного возраста является перинатальная гипоксия. Так по данным ВОЗ, 20% детей страдают нервно-психическими расстройствами, включая нарушения со стороны слуха, которые в 65-80% случаев имеют гипоксически-ишемический генез [27, 130].

Под гипоксией подразумевается комплекс изменений в организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватности утилизации ими кислорода. Под перинатальной гипоксией понимают гипоксию, развивающуюся в антенатальный период (с 28 недели внутриутробного развития), в шггранатальный период (во время родов) и в ранний постнатальный период (7 дней после рождения ребенка). В этиологии перинатальной гипоксии играют роль многие факторы, важнейшими из которых являются экстрагенитальные заболевания, приводящие к гипоксии матери, нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в результате осложненного течения беременности и родов, а также заболевания самого плода.

У детей с перинатальной гипоксией снижены защитно-компенсаторные возможности организма, что делает их более чувствительными к развитию воспалительных заболеваний, в том числе и острых средних отитов (ОСО). Диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста достаточно сложна и сопряжена с рядом трудностей вследствие анатомических особенностей, неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, из-за назначения ребенку антибактериальной терапии до осмотра его отоларингологом. Часто воспаление среднего уха у детей с перинатальной гипоксией расценивается как респираторное заболевание, а их неврологическая симптоматика как последствия перинатальной патологии. Дети, как правило, поступают в психоневрологическое отделение с направляющими диагнозами - судорожный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром угнетения или коматозный синдром. Неврологические проявления у этих детей превалируют, а симптомы острого среднего отита остаются незамеченными. Дети лор-врачом не осматриваются и не получают должного лечения. Ошибки в диагнозе и лечении острого воспаления среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, сепсису, абсцессу головного мозга. Поэтому диагностика, лечение и профилактика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста, в том числе и с перинатальной гипоксией, является актуальной проблемой современной оториноларингологии.

Нарушения слуховой функции у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией часто остаются невыявленными из-за невозможности слухоречевого общения этих детей с окружающими. В связи с этим первостепенное значение приобретает раннее выявление нарушении слуховой функции, особенно у детей, имеющих факторы риска по данной патологии. Несмотря на то, что раннее выявление нарушений слуха у детей имеет чрезвычайную важность, прогресс в этом направлении за последние 40 лет был весьма незначительным. Лишь за последние годы, благодаря разработке и внедрению в клиническую практику принципиально новых, так называемых объективных методов исследования слуха: акустическая нмпедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, компьютерная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, стало возможным проводить

- исследование слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. Раннее выявление нарушений слуха у детей с перинатальной гипоксией позволит своевременно принять меры по использованию остаточного слуха путем лечения, слухопротезирования и реабилитации и уменьшит влияние этого дефекта на общее состояние и развитие новорожденного и грудного ребенка. При этом следует отметить, что успех в раннем выявлении нарушений слуха у детей зависит от активного участия в этом процессе педиатров, оториноларингологов, аудиологов, сурдопедагогов и логопедов.

Недостаточное количество сведений в литературе об особенностях состояния слуха и о течении воспалительных заболеваний среднего уха у детей, имеющих в анамнезе перинатальную гипоксию, подтверждает актуальность данного исследования.

Цель исследования

Целью нашей работы явилось: изучение состояния слуховой функции и течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, а также разработка прогностических критериев и тактики ведения детей с данной патологией.

Задачи исследования

1. Оценить информативность современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей первого года жизни.

2. Изучить состояние слуховой функции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

3. Изучить течение воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

4. Усовершенствовать комплексный метод терапии острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией.

5. Провести катамнестическое наблюдение за детьми грудного возраста, перенесшими перинатальную гипоксию.

6. Выявить факторы риска по глухоте и тугоухости у детей с перинатальной гипоксией.

Научная новизна

В ходе настоящей работы произведена сравнительная оценка информативности современных методов аудиологической диагностики у здоровых детей на первом году жизни, которая показала, что не один из методов не является исчерпывающим. Поэтому для получения достоверных результатов необходимо проводить комплексное аудиологическое обследование, включающее исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса, методом акустической импедансометрии и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

Проведено всестороннее и многоплановое обследование слуховой функции у детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию, которое выявило, что у 29 из 100 детей имеется нарушения слуха в периоде новорожденности. При этом у 14 детей грудного возраста (из 24) наблюдалось транзиторное нарушение слуха, а у 10 (из 24) — стойкое (9 детей с сенсоневральной тугоухостью, 1 ребенок с сенсоневральной тугоухостью центрального генеза).

При анализе анамнеза матерей выявлены факторы риска по тугоухости и глухоте у детей с перинатальной гипоксией, которые мы разделили на три группы — неблагоприятное течение беременности, патологические роды, патология раннего неонатального периода.

Неблагоприятное течение,беременности отмечено нами в 24 % случаев; патологические роды - в 7 % случаях; сочетание неблагоприятного течения беременности и патологических родов — в 65 % случаях; сочетание патологических родов и патология раннего неонатального периода — в I % случае.

Изучение течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших перинатальную гипоксию, показало, что 60 % таких детей переносят острый средний отит в периоде новорожденности. При этом у 48,8 % детей отит протекал легко, у 44,2 % детей течение отита можно было охарактеризовать, как среднетяжелый, у 7,0 % детей отит протекал тяжело, и у 28,3 % детей отмечалось малосимптомное течение отита. На протяжении первого года жизни 36,7 % детей переносят отит повторно.

Практическая значимость

Выявленная в работе высокая частота острого среднего отита у новорожденных детей с перинатальной гипоксией обуславливает необходимость обязательного осмотра их лор-врачом для исключения воспалительных заболеваний среднего уха.

Показана необходимость комплексного аудиологического обследования новорожденных, перенёсших перинатальную гипоксию, для ранней диагностики нарушений слуха. Аудиологическое обследование при выявлении изменений должно проводиться в динамике с интервалом в 6 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Не один из методов исследования слуха у новорожденных и детей грудного возраста не является исчерпывающим, что обуславливает проведение комплексного аудиологического обследования.

2. Практически у каждого ^третьего - ребёнка (29 из 100), перенёсшего перинатальную гипоксию отмечается нарушение слуха в периоде новорожденности, но в половине случаев оно имеет транзиторный характер (14 из 24 обследованных в катамнезе), а у 10 детей (9 % всех наблюдаемых детей с перинатальной гипоксией) выявлена стойкая глухота, сохраняющаяся в течение первого года жизни и способствующая задержке психомоторного развития.

3. Дети с перинатальным поражением ЦНС склонны к развитию воспалительных заболеваний среднего уха. Причем частота их в периоде новорожденности достигает 60 %, из них в 28,3 % случаев отит протекает малосимптомно.

Апробация

Материалы диссертации изложены на объединенной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ, кафедры детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ, сотрудников JIOP-отдсления и отделения патологии новорожденных Морозовской Детской Городской Клинической больницы 25 июня 2004г. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, 2 из них - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 277 источников (из них 132 отечественных и 145 зарубежных).

ВЫВОДЫ

Сравнительное исследование методов аудиологической диагностики - регистрация безусловного ориентировочного рефлекса, акустическая импедансометрия и вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения, показало, что не один из методов не обладает достаточной информативностью. Перечисленные выше методы являются взаимодополняющими и должны рассматриваться как составные части комплексного обследования детей с нарушениями слуха.

Среди новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в 29 % случаев (29 из 100) выявляются нарушения слуховой функции. При катамнестическом наблюдении 24 из них, у 14 детей нарушение слуха носило транзиторный характер, связанное с морфофункциональной незрелостью слухового аппарата, а у 10 детей - стойкий характер (9 детей с сенсоневральной тугоухостью, 1 ребенок с сенсоневральной тугоухостью центрального генеза).

У детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС транзиторные нарушения слуховой функции, обусловленные морфофункциональной незрелостью слухового аппарата, восстанавливаются в течение первого полугодия жизни.

Выявление сенсоневральной тугоухости у детей независимо от уровня поражения имеет прогностически неблагоприятное значение и во всех случаях сочетается с задержкой психомоторного развития, что требует комплексного многопланового медицинского и педагогического воздействия.

Острый средний отит у новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС встречается в 60 % (60) случаев, сопровождается нарастанием клинической картины внутричерепной гипертензии, что требует проведения дифференциального диагноза с менингитами и внутричерепными кровоизлияниями. В 36,7 % (18) случаев у детей отмечен рецидив заболевания на первом году жизни.

Особенностью течения воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС является преобладание катаральной формы воспаления среднего уха (31,7 % при одностороннем и 55 % при двустороннем процессе), а также высокий процент латентного течения заболевания (28,3 %).

Лечение острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальной гипоксией должно проводиться на фоне терапии гипоксического поражения ЦНС и назначаться с учетом возраста, клинической картины и этиологического фактора. Важным в лечении является элиминационная терапия, а также восстановление проходимости слуховой трубы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния слухового анализатора рекомендуется проведение комплексного аудиологического обследования, которое включает исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01», методом акустической импедансометрии (АИ) с помощью акустического импедансометра и методом вызванной отоакустической эмиссии.

2. Выявление у новорожденного ребенка отрицательного ответа на звукореактотест и отсутствие регистрации ПИОАЭ свидетельствует о нарушение слуховой функции сенсоневралыюго характера, а отрицательный ответ на звукореактотест и регистрация ПИОАЭ свидетельствует о нарушение слуховой функции центрального генеза, что требует соответствующего учета при ведении новорожденных и проведении реабилитационных мероприятий.

3. Изменения слуховой функции, выявляемые в неонатальном периоде сенсоневралыюго характера независимо от уровня поражения должны рассматриваться как прогностически неблагоприятные. Необходимо своевременное проведение соответствующего лечения и/или слухопротезирования, а также систематическая сурдопедагогическая работа, что позволит уменьшить влияние тугоухости и глухоты на речевое и интеллектуальное развитие ребёнка.

4. Изменения слуховой функции транзиторного характера восстанавливаются к окончанию первого полугодия жизни, в связи, с чем целесообразно проведение повторных обследований этих детей в возрасте 6 месяцев для решения вопроса о характере дальнейшего наблюдения.

5. Учитывая высокую частоту острых средних отитов (60%) дети с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС должны обязательно быть, осмотрены оториноларингологом для выявления острого воспаления среднего уха, которое имеет неспецифическую клиническую картину и усиливается проявлениями ЦНС.

6. При лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста необходимо применение элиминационной терапии, учитывая неумение маленького ребёнка сморкаться, сосудосуживающих капель для восстановления проходимости слуховой трубы.

7. Повышенная чувствительность слухового анализатора к неблагоприятным воздействиям требует постоянного внимания врачей к вопросам ранней диагностики, профилактики и лечения тугоухости у детей.