Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация комплексных противотуберкулезных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания (на примере психоневрологических интернатов Свердловской области)

На правах рукописи ргс: Г) П

- 8 <'¿¡1 ¿Ь-Я

Э Й С М О Н Т НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРЕБЫВАНИЯ (НА ПРИМЕРЕ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИНТЕРНАТОВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14 .00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте органи зации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации 1 Свердловском областном научно-практическом объединении "Фтизиопульмо нология".

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Стародубов В.И.

доктор медицинских наук Нечаева О.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Ю.В.

доктор медицинских наук, профессор Старостенко Е.В.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университе им. Н.И. Пирогова

а - у-**?

Защита состоится " Об 2002 г. в^^ часов на заседании диссертавд

онного совета Д 208. 110. 01 при Центральном научно-исследовательском ш

ституте организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

ской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научнс исследовательского института организации и информатизации здравоохранени МЗ РФ (127254,. г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Эпидемическая обстановка по туберкулезу в России остается иебяагопо-тучной. Начиная с 1990 г., повсеместно отмечен рост заболеваемости и смерт-тости населения от туберкулеза (Перельман М.И., 1996; Хоменко А.Г., 1997; ^тародубов В.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000). В Свердловской области темпы зоста заболеваемости и смертности от этой инфекции выше, чем в России. Если з 1990 г. учтенная заболеваемость туберкулезом в Свердловской области была эавна 31,6, то в 2000 г. - 105,8 на 100 тыс. населения (Нечаева О.Б., 2002), в 3оссии соответственно - 34,2 и 90,7 на 100 тыс. населения (Шилова М.В., 2001).

Изменение ситуации в неблагоприятную сторону при любой инфекции в <аиболылсй степени проявляется в группах риска, характеризующихся при грочих равных условиях повышенной заболеваемостью и смертностью по .•равнению с населением в целом (Стародубов В.И., 1999). Одной из таких -рупп традиционно являются психически больные, особенно проживающие в тсихоневрологических интернатах (Нечаева О.Б., 1997). Развитию туберкулеза / данного контингента способствует длительное пребывание в закрытых учреждениях, где материально-техническая база и условия содержания пациентов далеки от оптимальных (КпвИпазлуапп К.У., 1976; Мустафин Н.К., 1997).

Заносу и распространению в психоневрологических интернатах туберкулезной инфекции способствует и ряд других причин, а именно: неудовлетворительное медицинское наблюдение за проживающими, отсутствие должной настороженности персонала интернатов в отношении возросшей возможности возникновения в них вспышек туберкулеза, позднее выявление первых больных, незнание и неумелое проведение противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий, отсутствие изоляторов, недостаточный контроль со стороны территориальных противотуберкулезных диспансеров и центров Госсанэпиднадзора за проведением противотуберкулезной работы в интернатах и др. (Аренский В.А., 1996; Михайлова Ю.В., 2001).

з

Одной из важных задач во фтизиатрии остается бактериологическое подтверждение диагноза туберкулеза (Parrot R, 1976; Голышевская В.И., 1999). С сравнительно низком проценте (10-40%) бактериологического подтвержденш диагноза туберкулеза сообщали многие исследователи, изучавшие туберкуле' органов дыхания у психически больных (Колыханов В.А., 1984; Lemaitre N 1996; Алексеева Р.С, 2000). Приемы и способы забора материала для исследо вания на туберкулез у психически больных с наличием грубого дефекта лично сти заслуживают внимания и дальнейшего совершенствования.

Отмечено, что при сочетании туберкулеза и психических болезней, эф фективность стационарного лечения туберкулеза является относительно низко! (Славов Г., 1974; Рудой Н.М., 1996; Новикова Т.И., 2001). Однако сведения oi использовании в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания у психи чески больных дополнительных методов лечения, например, физиотерапевти ческих, отсутствуют.

Таким образом, из-за ежегодно возникавших вспышек туберкулеза в пси хоневрологических интернатах в Свердловской области стала весьма актуаль ной проблема разработки комплекса противотуберкулезных мероприятий : стационарных учреждениях длительного пребывания с целью предотвращена заносов и распространения туберкулезной инфекции. Не менее актуальной яв ляется проблема совершенствования диагностики активного туберкулеза у пси хически больных с наличием грубого дефекта личности и повышения эффек тивности комплексного лечения туберкулеза у этих пациентов.

Цель работы: на основе социально-гигиенического исследования забс леваемости туберкулезом проживавших в психоневрологических интерната разработать комплекс противотуберкулезных мероприятий в стационарных у1: реждениях длительного пребывания.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику заболеваемости туберкулезом проживавших в па хоневрологических интернатах и провести анализ состояния противотуберю

тсзных профилактических и противоэпидемических мероприятий в указанных учреждениях Свердловской области за период 1996-2000 гг.

2. Выявить причины возникновения вспышек туберкулеза в психоневро-югических интернатах в период кризисной ситуации.

-. 3. Разработать комплекс рекомендаций по оказанию медико-социальной гомощи проживающим в психоневрологических интернатах (включая интерна-Ъ1 для перенесших туберкулез), повышению эффективности профилактики, ди-1ГНОстики и лечения туберкулеза за счет координации организационных меро-гриятий и улучшения межведомственной интеграции в современных условиях.

4. Усовершенствовать диагностическую методику подтверждения тубер-:улеза органов дыхания у психически больных с наличием грубого дефекта ичности.

5. Повысить эффективность стационарного лечения туберкулеза у психи-:ески больных путем включения в комплексную терапию дополнительных ме-одов лечения.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате проведе-ия комплексного социально-гигиенического исследования впервые:

- изучена динамика заболевания туберкулезом проживавших в психонев-ологических интернатах и выявлены недостатки в организации проведения ротивотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприя-ий в указанных учреждениях;

- установлено, что возникновению вспышек туберкулеза в психоневроло-ических интернатах способствуют: неблагоприятные условия содержания роживающих, поздняя диагностика туберкулеза у первых заболевших, отсут-гвие или непригодность в ряде случаев изоляторов для инфекционных боль-ых, несвоевременная госпитализация больных туберкулезом, неверное опре-еление границ очага туберкулезной инфекции, позднее проведение противоту-еркулезных противоэпидемических мероприятий, сокращение сроков химио-

профилактики туберкулеза, отсутствие ревакцинации БЦЖ по эпидпоказаниям недостатки при проведении дезинфекции и т.д.;

- разработаны рекомендации по оказанию медико-социальной помоиц проживающим в психоневрологических интернатах и доказана возможност] повышения эффективности профилактики, выявления, лечения туберкулеза I наблюдения за перенесшими туберкулез путем координации организационны; мероприятий и улучшения межведомственной интеграции в современных соци ально-экономических условиях;

- определены наиболее эффективные: методика забора проб мокроты дл: бактериологического исследования на туберкулез и дополнительный метод ле чения в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания у психически боль ных.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что:

- предложенный комплекс противотуберкулезных мероприятий в психо неврологических интернатах позволяет существенно уменьшить частоту воз никновения в этих учреждениях массивных вспышек туберкулеза, сократит количество ранних и поздних рецидивов туберкулеза у проживающих, чащ выявлять у них ограниченные формы специфического процесса без распада лс точной ткани;

- усовершенствована методика забора материала для исследования на мк кобактерии туберкулеза у пациентов, что позволяет повысить в 2,5-3 раза час тоту подтверждения диагноза активного туберкулеза органов дыхания у псих* чески больных с наличием грубого дефекта личности;

- удалось повысить эффективность стационарного лечения туберкулез органов дыхания у психически больных путем использования в комплексно терапии специфического процесса дополнительного метода, в частности, эле] тромагнитного излучения крайне высокой частоты.

Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловског областного научно-практического объединения "Фтизиопульмонология", ст;

;ионарных учреждений Министерства социальной защиты населения Сверд-ювской области (включая, так называемые, базовые психоневрологические интернаты), Сысертской психотуберкулезной больницы, а также ряда противотуберкулезных диспансеров Свердловской области.

Комитетом Российской Федерации по патентам и товарным знакам выдаю приоритетное письмо № 2001105077 (входящий № 005130) от 1' марта 2001 -ода на изобретение "Способ выявления микобактерий".

С использованием материалов диссертации подготовлены следующие методические рекомендации:

- Информационное письмо "О недостатках в проведении противотубер-сулезной работы в психоневрологических интернатах и психиатрических боль-шцах области и мерах по ее улучшению", утвержденное в 1996 г. Департамен-■ами здравоохранения и социальной защиты населения Свердловской области.

- Комплексный план мероприятий по улучшению противотуберкулезной юмощи контингентам стационарных учреждений Главного управления социальной защиты населения Свердловской области, утвержденный в 1998 г. на-1альником Главного управления социальной защиты населения Свердловской >бласти.

- "Информационное письмо по туберкулезу", утвержденное в 1999 г. заместителем министра социальной защиты населения Свердловской области.

- Рекомендации по медицинскому обслуживанию проживающих в базовых специализированных психоневрологических интернатах Свердловской об-1асти для перенесших туберкулез, утвержденные в 2000 г. Министерством социальной защиты населения и Министерством здравоохранения Свердловской эбласти.

-"Информационное письмо по туберкулезу", утвержденное в 2001 г. заместителем министра социальной защиты населения Свердловской области.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в гом числе методические рекомендации и три информационных письма Мини-

стерств здравоохранения и социальной защиты населения Свердловской облас ти, четыре статьи в центральной печати.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на облает ных семинарах по проблеме борьбы с туберкулезом в стационарных учрежде ниях Министерства социальной защиты населения Свердловской области (Ека теринбург, 1999, 2000, 2001, 2002), семинарах фтизиатров, фтизиопедиатров, ; также врачей общей лечебной сети Свердловской области по вопросам органи зации противотуберкулезной работы (города Ирбит, Каменск-Уральский, Крас нотурьинск, Нижний Тагил, Первоуральск, 1999), семинаре комплексного сер тификационного цикла последипломного образования по специальностям "Со циальная гигиена и организация здравоохранения" и "Фтизиатрия" (Екатерин бург, 1999), 1-й Российской научно-практической конференции "Нозокомиаль ная туберкулезная инфекция" (Москва, 2001), медицинском совете Свердлов ского областного НПО "Фтизиопульмонология" (Екатеринбург, 2001), межот деленческой конференции ЦНИИ организации и информатизации МЗ РФ (Мо сква, 2002).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Психически больные, проживавшие в стационарных учреждениях Ми нистерства социальной защиты населения Свердловской области, хе растеризуются значительно более высоким риском заболевания тубе]" кулезом по сравнению с населением области.

2. Вспышки туберкулеза в изученных психоневрологических интерната возникали и развивались в сходных условиях. Во всех интернатах, в кс торых в 1996-2000 г.г. возникали вспышки туберкулеза, отмечены одне типные недостатки в проведении противотуберкулезных профилактич«

. ских и противоэпидемических мероприятий.

3. Внедрение в практику работы психоневрологических интернате Свердловской области предложенного комплекса мероприятий по снижснш

заноса и уменьшению распространения в этих учреждениях туберкулеза приводит к снижению уровня заболеваемости этой инфекцйей проживавших в интернатах. Одновременно происходит увеличение доли впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания и доли больных с отсутствием распада легочной ткани.

4. Эффективность лечения туберкулеза у психически больных можно повысить путем использования в комплексной терапии специфического процесса дополнительных методов лечения, в частности, электромагнитного излучения крайне высокой частоты.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и организации исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В приложении к диссертации представлено 9 документов на 38 страницах. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 249 работ, из которых 137 принадлежит отечественным и 112 иностранным авторам.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. Приводятся сведения об апробации работы и публикациях.

В первой главе проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема вспышек туберкулеза в психоневрологических стационарных учреждениях Министерства социальной защиты населения является актуальной в научном и практическом отношений!

Поскольку вспышки туберкулеза в психоневрологических интернатах в настоящее время участились, возникла необходимость разработать для этих уч-

реждений комплекс противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Повысив эффективность диагностики и лечения туберкулеза у психически больных можно добиться у них стойкого клинического излечения специфического процесса.

Необходимо также усовершенствовать наблюдение за проживающими в психоневрологических интернатах лицами, которые имеют посттуберкулезные изменения в легких или других органах, для предотвращения развития у них рецидива туберкулеза.

Во второй главе изложены методика и организация исследования, а также методологические подходы к решению поставленных задач.

В 1996-2000 годах на базе Свердловского областного научно-практического объединения "Фтизиопульмонология", 4-х туберкулезных отделений Сысертской психотуберкулезной больницы и 4-х психоневрологических интернатов Свердловской области изучены вспышки туберкулеза. Исследование мокроты на туберкулез с помощью полимеразной цепной реакции проводили совместно с ООО "Урал-лазер".

Изучены следующие группы больных: 295 психически больных с впервые в жизни установленным активным туберкулезом органов дыхания и 56 психически больных с наличием раннего или позднего рецидива туберкулеза легких, поступившие на лечение в психотуберкулезную больницу в интересовавший нас период времени из психоневрологических интернатов области, либо психиатрических больниц, либо территориальных участков и следственных изоляторов Свердловской области. Изучение предусматривало ознакомление в больнице с историями болезни больных с сочетанной патологией (психическое заболевание и туберкулез органов дыхания), а также медицинской документациеЕ лиц, находившихся в психоневрологических интернатах в контакте с выявлен ными там больными туберкулезом (1350 человек).

Психоневрологические интернаты, в которых регистрировались группо вые заболевания туберкулезом, подвергались эпидемиологическому обследова

1ию, анализировались и оценивались проведенные в интернатах противотуберкулезные профилактические и противоэпидемические мероприятия. Оценку со-элюдения противоэпидемического режима в интернате проводили путем анкетирования медицинских работников, изучали и анализировали различные документы: истории болезни проживавших, планы противотуберкулезных меро-триятий, журналы (санитарный и туберкулинодиагностики, регистрации инфекционных больных и случаев смерти, санитарные книжки сотрудников и }р.). Опрашивали участковых фтизиатров и эпидемиологов центров госсан-шиднадзора территорий, в которых находились взятые в изучение интернаты схема 1).

Всего проведен анализ 6 вспышек туберкулеза: в Старопышминском 1997), Краснотурьинском (1997), Тавдинском (1996, 1998) и Первоуральском № 1 (1999, 2000) психоневрологических интернатах.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ типа IBM РС\АТ с процес-юром Intel Pentium-200MMX с использованием современных программных сомплексов Microsoft Windows-98, Word for Windows-97, Microsoft Excel-¡ерсия-97.

Схема 1

Методика и организация исследования

Эбъскты исследовании: Источники информации:

психоневрологические ин-ернаты

туберкулезные отделения гсихиатрической больницы контингента психоневро-югических интернатов пациенты туберкулезных «■делений пеихотуберкулез-юй больницы

фтизиатрическая служба >бласти

- отечественная и зарубежная литературы

- статистические данные

- данные эпидемиологического обследования интернатов

- отчеты учреждений здравоохранения и социальной защиты населения Свердловской области

- медицинская документация интернатов и туберкулезных отделений психотуберкулезной больницы

- анкеты медработника интерната

- нормативные документы

Метолы исследования:

- архивный

- выкопировка данных из официальных документов

- анкетирование медработников интернатов

- монографический

- аналитическим

■ статистическии

- эпидсмиологическии

В третьей главе изучена динамика заболеваемости туберкулезом прожи вавших в психоневрологических интернатах Свердловской области и проведе! анализ состояния противотуберкулезных профилактических и противоэпиде мических мероприятий в этих учреждениях за период с 1996 по 2000 гг.

Выявлены также причины возникновения вспышек туберкулеза в психо неврологических интернатах в период кризисной ситуации. Возникновению ] 90-х годах в психоневрологических интернатах Свердловской области вспыше) туберкулеза способствовал ряд условий. Если в 80-е годы, по данным Мини стерства социальной защиты населения Свердловской области, финансово' обеспечение интернатов осуществлялось в полном объеме, а иногда и с допол нительными ассигнованиями, то в 1996-2000 г.г. условия изменились в небла гоприятную сторону. Кроме того, имелась недостаточная настороженность ме дицинского персонала интернатов в отношении многократно возросшей в пс следние годы возможности появления в интернатах случаев туберкулеза.

Далее следует указать на не укомплектованность отдельных интерната врачами и средним медицинским персоналом, отсутствие в этих учреждения планов проведения противотуберкулезных профилактических и противоэпиде мических мероприятий, соответствующей методической литературы и норме тивных документов и как следствие - недостаточность знаний и умений мех персонала психоневрологических интернатов в вопросах организации и пров« дения противотуберкулезных мероприятий, в частности, таких как порядо] приемы и способы выявления больных и подозрительных на туберкулез, и изоляции и т.д.

Более того, границы очага и круг контактных по туберкулезу лиц не вс> гда определяли правильно, ограничиваясь лишь палатой, где проживал выя] ленный больной туберкулезом. Химиопрофилактика туберкулеза у контактнь: начинала проводиться несвоевременно, ее продолжительность сокращалас немотивированно уменьшалась доза изониазида. Ревакцинация БЦЖ у контак ных осуществлялась на фоне проводимой химиопрофилактики туберкулеза,

отрицательно реагировавшим на туберкулин контактным в ряде случаев вообще не назначалась.

Необходимо указать также на имевшие место недостатки в проведении текущей и заключительной дезинфекции при туберкулезе, отсутствие или непригодность к использованию изоляторов в некоторых интернатах, несвоевременное начало проведения противотуберкулезных противоэпидемических мероприятий, осуществление их в неполном объеме и с нарушением существующих требований.

Отмечено в части случаев отсутствие регулярных проверочных флюорографических и бактериологических обследований на туберкулез, проведения плановой туберкулинодиагностики, ежедневной термометрии и ежемесячного взвешивания проживавших, отсутствие регулярных углубленных профилактических медицинских осмотров проживавших в психоневрологических интернатах с участием врачей разных специальностей и т.п.

Названные недостатки отмечены в каждом взятом в изучение интернате, где регистрировались вспышки туберкулеза.

Развитие вспышек туберкулеза в изученных психоневрологических интернатах протекало одинаково. Как правило, первый заболевший выявлялся по жалобам, с наличием запущенной формы туберкулеза (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада) и бактериовыделения. Активный туберкулез у контактных выявлялся при обследовании проживавших в интернате по эпидпоказаниям. Чаще всего источником инфекции в интернате служили лица с посттуберкулезными изменениями в легких, включая выписанных из туберкулезных отделений психиатрической больницы как клинически излеченные. Наблюдение психиатром и фтизиатром таких пациентов во всех интернатах велось неудовлетворительно.

В четвертой главе разработан комплекс рекомендаций (алгоритм) по оказанию медико-социальной помощи проживающим в психоневрологических интернатах (включая интернаты для перенесших туберкулез) Схема 2).

В 1996 г. нами разработано и направлено во все психоневрологические интернаты Свердловской области информационное письмо "О недостатках в проведении противотуберкулезной работы в психоневрологических интернатах и психиатрических больницах области и мерах по ее улучшению". Оно утверждено в марте 1996 г. Департаментами здравоохранения и социальной защиты населения Свердловской области. В 1998 г. был разработан "Комплексный план мероприятий по улучшению противотуберкулезной помощи контингентам стационарных' учреждений Главного управления социальной защиты населения Свердловской области", подписанный в сентябре того же года начальником названного управления.

В этих документах мы стремились дополнить и систематизировать знания и умения, которыми должен владеть медицинский персонал психоневрологического интерната, по вопросам организации и проведения противотуберкулезных мероприятий. Например таких, как порядок, приемы и способы выявления больных и подозрительных на туберкулез среди проживающих и персонала интерната, их изоляции, определения границ очага, проведения химиопрофи-лактики и специфической профилактики туберкулеза, текущей и заключительной дезинфекции при туберкулезе и т.д.

■ В результате повысилась настороженность медперсонала интернатов I отношении'многократно возросшей в последнее время возможности заноса I распространения в них случаев туберкулеза.

Схема 2

Алгоритм проведения противотуберкулезных мероприятий в психоневрологических интернатах | Профилактические противотуберкулезные мероприятия в интернате |

Противоэпидемические противотуберкулезные мероприятия в интернате

Внедрение в практику работы психоневрологических интернатов Свсрд ловской области указанных выше документов привело в 1998-1999 гг. к сниже нию уровня заболеваемости этой инфекцией проживавших в интернатах :' 1036,7 до 707,7 на 100 тыс. проживавших. Одновременно в 1999-2000 гг. про изошло увеличение на 18,9% доли впервые выявленных больных с ограничен ными формами туберкулеза органов дыхания и на 13,9% доли больных с отсут ствием распада легочной ткани (табл. 1).

Таблица

Результаты использования в психоневрологических интернатах области комплекса усовершенствованных противотуберкулезных профилактических и противоэпидемических мероприятий

1996-2000 г.г. количество больных туберкулезом, поступивших на лечение в психиатрическую больницу из психоневрологических интернатов имели ограниченные формы туберкулеза органов дыхания отсутствовала фаз распада легочно{ ткани

До внедрения в практику работы интернатов алгоритма противотуберкулезных мероприятий 105 72 68, 6 ± 5,5 % 61 58, 1 ± 6, 2 %

После внедрения в практику работы интернатов алгоритма противотуберкулезных мероприятий 64 56 87, 5 ±4,4% 46 72, 0 ± 6, 6 %

Наличие значимости статистических показателей * *

* - разница показателей статистически значима (Р < 0,05)

С целью улучшения наблюдения за психически больными, перенесшим туберкулез, в Свердловской области выделено 4 базовых психоневрологич ских интерната. Для этих учреждений составлены рекомендации по оптимиз ции наблюдения фтизиатром и психиатром за проживающими с клинически и леченным туберкулезом, а также остаточными изменениями после излеченно] туберкулеза, включая случаи спонтанного излечения.

В пятой главе изучена структура психически больных, страдавших ту-¡еркулезом, и предложена к использованию усовершенствованная диагности-(еская методика подтверждения туберкулеза органов дыхания у психически юльных с наличием грубого дефекта личности.

Проанализировав заболеваемость туберкулезом психически больных, мы фишли к выводу, что туберкулез поражал лиц в возрасте 40-59 лет, длительно :традавших психическими болезнями. Чаще заболевали мужчины, страдавшие низофренией. В психоневрологических интернатах доля заболевших туберку-юзом женщин с олигофренией была больше, чем в психиатрических больницах 1ли поступивших в Сысертскую психотуберкулезную больницу с территори-шьного участка. Большинство больных жалоб не предъявляло, туберкулез у шх выявлен активно при флюорографическом обследования органов грудной слетки, а у 6 больных - при положительном результате посева мокроты на ми-собактерии туберкулеза. Из клинических форм туберкулеза чаще выявлялись гафильтративный и очаговый туберкулез легких. Клиническая структура реци-щвов туберкулеза у психически больных практически не отличалась от форм ¡первые выявленного специфического процесса.

Предложенная нами усовершенствованная методика смыва с поверхности хэртани при помощи поролонового тампона для бактериологического исследо-шния материала на микобактерии туберкулеза дала возможность у психически 5ольных с наличием грубого дефекта личности в 2,5 раза увеличить процент кшожительных результатов (с 11,1 до 27,8%). Параллельное исследование это--о материала на туберкулез в полимеразной цепной реакции у тех же пациентов юзволило в 3 раза чаще подтвердить диагноз активного туберкулеза органов дыхания (у 95,5 % больных).

В шестой главе проведен анализ результатов стационарного лечения туберкулеза у психически больных. Для повышения его эффективности предложено включить в комплексную терапию дополнительный метод лечения туберкулеза, а именно, электромагнитное излучение крайне высокой частоты.

Проанализировав результаты и эффективность стационарного лечения туберкулеза у психически больных, мы пришли к выводу, что они могут быть оценены как невысокие. У пациентов с впервые в жизни диагностированным туберкулезом органов дыхания улучшение состояния и положительную клини-ко-рентгенологическую динамику в результате проведенного основного курсг лечения удалось получить лишь в 50,8 % случаев. У каждого пятого состояние осталось без изменений, столько же умерло от туберкулеза или других заболеваний или имели обострение и прогрессирование специфического процесса.

Результаты лечения рецидива туберкулеза у психически больных характеризовались еще более низкими показателями по сравнению с результатами лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания по всеь критериям. Закрытие полостей распада, прекращение бактериовыделения, признание специфического процесса затихающим и клинически излеченным получено только у 23,3 % психически больных, лечившихся по поводу рецидива туберкулеза.

Для повышения эффективности основного курса лечения туберкулеза ор ганов дыхания у психически больных мы использовали в комплексной терапи! в качестве дополнительного метода лечения электромагнитное излучение край не высокой частоты. Клиническое излечение туберкулеза было достигнуто че рез 3 года у каждого второго больного, которые получили в комплексе лечени: специфического процесса этот вид физиотерапии. Одновременно, у лечившихс: без применения указанного вида физиотерапевтического воздействия анало гичный эффект был достигнут только у каждого четвертого больного. В резуль тате применения этого дополнительного метода лечения туберкулеза у каждог второго больного удалось сократить срок пребывания в психотуберкулезно: больнице с 5-7 до 3-3,5 лет.

Выводы.

1. В Свердловской области в 1996-2000 гг. заболеваемость контингентов психоневрологических интернатов в 10,5 раза превышала аналогичный показатель для населения области, что было в значительной степени обусловлено гжегодно регистрировавшимися вспышками туберкулеза в этих учреждениях.

2. Возникновению вспышек туберкулеза в психоневрологических интернатах способствовали неблагоприятные условия содержания проживавших, поздняя диагностика туберкулеза у первого заболевшего и непригодность в ряде случаев изоляторов для инфекционных больных, несвоевременная госпитализация больных туберкулезом в туберкулезные отделения психиатрической эольницы, неверное определение границ очага туберкулеза, медленное проведение противотуберкулезных противоэпидемических мероприятий, сокращение длительности химиопрофилактики туберкулеза, отсутствие прививок БЦЖ по эпидпоказаниям у отрицательно реагировавших на туберкулин или проведение вакцинации БЦЖ на фоне химиопрофилактики туберкулеза, недостатки в проведении дезинфекции и др.

3. Внедрение в работу психоневрологических интернатов Свердловской эбласти предложенного комплекса мероприятий по предотвращению заноса и уменьшению распространения туберкулеза позволило несколько снизить распространенность этой инфекции среди проживающих в 1998-1999 гг. и увеличить в 1999-2000 гг. долю впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания без распада легочной ткани.

Для оптимизации наблюдения за психически больными, перенесшими туберкулез, в Свердловской области выделено 4 базовых психоневрологических интерната. Для этих учреждений разработаны рекомендации по повышению эффективности наблюдения фтизиатром и психиатром лиц с посттуберкулезными изменениями в легких.

4. В результате усовершенствованной методики забора материала для исследования на микобактерии туберкулеза у психически больных с наличием

грубого дефекта личности в 2,5-3 раза удалось повысить частоту подтверждения диагноза активного туберкулеза органов дыхания.

5. Использование в комплексной терапии туберкулеза дополнительногс метода лечения, в частности, электромагнитного излучения крайне высоко? частоты, существенно повысило у психически больных эффективность основного курса лечения туберкулеза органов дыхания. В результате у каждого второго больного удалось сократить срок пребывания в психотуберкулезной больнице с 5-7 до 3-3,5 лет.

Практические рекомендации.

1 .Целесообразно использовать предложенный комплекс противотуберкулезных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания который способствует уменьшению риска возникновения в них массивны> вспышек туберкулеза и сокращению количества ранних и поздних рецидиво! туберкулеза у пациентов, а также позволяет своевременно выявлять у них огра ниченные формы туберкулеза органов дыхания без распада легочной ткани.

2. Необходимо внедрить предложенную методику получения у психиче ски больных с наличием грубого дефекта личности материала для исследовани; на микобактерии туберкулеза, которая позволяет значительно повысить частот; подтверждения диагноза активного туберкулеза органов дыхания.

3. Повышение эффективности комплексного лечения туберкулеза у пси хически больных целесообразно добиваться в сочетании с дополнительным! методами терапии, в частности, электромагнитным излучением крайне высоко! частоты, которые позволяют сократить срок пребывания больных в стационаре

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О заболеваемости туберкулезом психически больных в Свердловской )бласти в 1989 - 1995 г.г. // В сб. тр. науч. сессии УрНИИФ и тез. докл. рабоч. :овещ. фтизиатров в Уральском и Волго-Вятском регионах 10-12.04.96 г. - Екатеринбург, 1996. - С. 15 (в соавт. с В. А. Аренским).

2. О недостатках в проведении противотуберкулезной работы в психо-юврологических интернатах и психиатрических больницах области и мерах по :е улучшению / Информационное письмо. Утвержд. Департаментами социаль-юй защиты населения и здравоохранения Свердловской области. - 1996. - 10 с. в соавт. с В.А. Аренским).

3. О групповых заболеваниях туберкулезом в психоневрологических интернатах // В матер, науч. сессии "Совершенствование пульмонологической юмощи населению промышленного региона в переходный период". - Екате-шнбург, 1998. - С. 35.

4. Туберкулез в психоневрологических интернатах Свердловской области / Пробл. туберкулеза. - 1998. - № 3. - С. 19-20 (в соавт. с O.E. Нечаевой, В.А. Аренским).

5. Комплексный план мероприятий по улучшению противотуберкулезной * юмощи контингентам стационарных учреждений Главного управления соци-льной защиты населения Свердловской области / Утвержд. Главным управл. :оциальной защиты населения Свердлов, области. - 1998. - 10 с. (в соавт. с В.Б. ¡убковой).

6. Заболеваемость туберкулезом больных с психическими расстройствами ! Свердловской области // В сб. науч. статей, посвященных 50-летию областно-о центра Госсанэпиднадзора Свердловской области. - Екатеринбург, 1999. - С. Ю9-112 (в соавт. с A.C. Подымовой).

7. Информационное письмо по туберкулезу / Утвержд. Министерством :оциальной защиты населения Свердловской области. - 1999. - 8 с. (в соавт. с З.Б. Зубковой).

8. О взаимосвязи заболеваемости туберкулезом лиц из групп повышение го риска // В тез. докл. IV (XIV) съеда науч-мед. ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 49.

9. Заболеваемость туберкулезом в Свердловской области // Пробл. тубер кулеза. - 2000. - № 2. - С. 6-13 (в соавт. с О.Б. Нечаевой, В.А. Ватолиной, Б.!-Новиковым, Г.Г. Попковой).

10. Клиническая структура туберкулеза у больных с психическими рас стройствами // Пробл. туберкулеза. - 2000. - № 3. - С. 15-16.

11. Смертность от туберкулеза в Свердловской области // Пробл. тубер кулеза. - 2000. - № 6. - С. 36-39 (в соавт. с О.Б. Нечаевой, В.А. Аренским, В./ Ватолиной, Б.И. Новиковым, Г.Г. Попковой).

12. Усовершенствование методики получения материала от больных психическими расстройствами для исследований на туберкулез // В матер, н; уч.-практ. конф. "Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе". Челябинск, 2000. - С. 168-169 (в соавт. с М.Н. Зуевой, Г.Г. Мордовским).

13. Рекомендации по медицинскому обслуживанию проживающих в б< зовых специализированных психоневрологических интернатах Свердловскс области для перенесших туберкулез / Утвержд. Министерствами социально защиты населения и здравоохранения Свердловской области. - 2000. - 4 с. (в с< авт. с Зубковой).

14. Наблюдение за психически больными, перенесшими туберкулез // матер, науч. сессии "Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере: итоги, пробл' мы, перспективы". - Якутск, 2000. - С. 89.

15. Приоритетное письмо № 2001105077 (входящий № 005130) от 1 мар-2001 года на изобретение "Способ выявления микобактерий".

16. Выявление и профилактика внутрибольничной туберкулезной инфе: ции в психиатрическом отделении и тюремной больнице // В матер. I Росси: ской науч.-практ. конф. с международным участием "Нозокомиальная туберк лезная инфекция". - М., 2001. - С. 27 (в соавт. с Г.Г. Мордовским, М.Н. Зуево Е.Ю. Хохловой).

17. Информационное письмо по туберкулезу // Утвержд. Министерством оциальной защиты населения Свердловской области. - 2001. - 12 с. (в соавт. с 1.Б. Зубковой).

18. Организация противотуберкулезных мероприятий в Свердловском об-астном патологоанатомическом бюро, патологоанатомических отделениях и Свердловском бюро судебно-медицинской экспертизы // Информационное исьмо для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, фтизиатров. гтвержд. Министерством здравоохранения Свердловской области. - 2002. - 12 . (в соавт. С В.А. Ватолиной).

19. Подтверждение диагноза туберкулеза органов дыхания у больных с сихическими расстройствами с помощью полимеразной цепной реакции // Тез. аучно-практич. симпозиума в рамках международной конференции: "Геноми-а, протеолика и биоинформатика для медицины". - М., 2002. - С. 109-112 (в оавт. С Кадочниковм С.В., Зуевой М.Н., Смоляковой Н.В., Соколовой Л.Л.).