Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы

На правах рукописи УДК 616 31-053 88/9

ии^ае21эв

Мосолов Дмитрий Вячеславович

ОСОБЕННОСТИ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕАКТИВНОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14 00 21 - «Стоматология» 14 00 13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062196

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич кандидат медицинских наук, доцент Бугровецкая Ольга Григорьевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущее учреиедение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС) РОСЗДРАВА»

Защита состоится « 2007 г в /3 часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете РОСЗДРАВА», по адресу 127006, Москва, ул Долгоруковская, д 4 Почтовый адрес 127473, Москва, ул Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127206, Москва, ул Вучетича^д 10а) Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н В

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Достижения современной медицины позволяют значительно увеличить продолжительность жизни человека, что ведет к увеличению числа лиц пожилого и старческого возраста и изменению демографической ситуации в мире и в России в частности По сравнению с серединой XX века к 2005 году число лиц пожилого и старческого возраста в России увеличилось более чем в три раза, а к 2025 году ожидается удвоение численности лиц этой группы (Бреев Б Д, 1998, Горшунова H К, 2002, Dean W., 1998) Эта тенденция ставит ряд задач по совершенствованию медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста Решать эти задачи приходится практическим врачам с учетом ряда инволютивных изменений организма в процессе старения К характерным возрастным изменениям в сердечно-сосудистой системе (ССС) можно отнести плавную инволюцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) вследствие изменений функциональных возможностей синусового узла, расстройства симпатической регуляции и ухудшения сократительной способности миокарда (Беленков Ю H, Ачилов А А, 1995, Бугровецкая О Г , 2006; Blaum С S et al, 2003)

Общая закономерность адаптационных реакций, развивающихся со стороны сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, при предъявлении функциональных требований - замедленное развитие сдвигов и замедленное восстановление В ответ на физическую нагрузку не происходит значительного роста ЧСС, а поддержание необходимого уровня сердечного выброса достигается за счет увеличения наполнения левого желудочка (Рибера-Касадо Дж M, 2002)

При старении изменения в дыхательной системе проявляются сокращением резервных объемов вдоха и выдоха, снижением жизненной емкости легких В то же время в качестве компенсаторной реакции отмечается рост частоты и минутного объема дыхания (Пархотик ИИ, 1976, Коркушко О В , 1993) Со стороны опорно-двигательного аппарата развиваются диффузные дистрофические нарушения с преобладанием остеопороза (Dominick К, 2004) Возрастные изменения психики связаны со сложной перестройкой механизмов высшей нервной дея-

тельности, которая нередко ведет к старческой деструкции психики человека (Маньковский Н Б , 1990, Gamroth F В , 2000, Phoenix Е, 2001)

Стоматологическое вмешательство является мощным стрессорным воздействием (Соловых Е А, 2003) и сопровождается резким изменением функционального состояния пациента, что может повлечь за собой развитие осложнений общего характера (обморок, коллапс и т.д) (Арутюнов С Д и соавт, 2005) Выраженность ответных реакций человека на стресс зависит от исходного уровня функционального состояния вегетативной нервной системы и ее реактивности. Вегетативная нервная система наиболее подвержена инволютивным изменениям в процессе старения (Коплик Е В , Мартынов М Ю , 2006; Бугровецкая О Г, 2006, Ribbe М W et al, 1997)

Однако в литературе отсутствуют данные об особенностях изменений состояния вегетативной нервной системы у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе стоматологического вмешательства

Таким образом, исследование, направленное на изучение особенностей изменений физиологических параметров пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме и тактике врача стоматолога при оказании помощи этому контингенту больных, является актуальным как для науки, так и для стоматологической практики

Цель исследования Научное обоснование врачебной тактики и повышение эффективности комплексного стоматологического лечения пациентов пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей реактивности вегетативной нервной системы

Задачи исследования

1 Изучить стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста

2 Выявить и систематизировать психологические особенности стоматологических больных пожилого и старческого возраста в доклинический период.

3 Провести динамическое наблюдение за изменениями показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы, у пациентов пожилого и старческого возраста на разных этапах стоматологического вмешательства

4 Разработать алгоритм диагностики эмоционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме

5 Выработать тактику врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста

Научная новизна Впервые с помощью диагностического комплекса для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы исследована динамика физиологических показателей сердечной деятельности, биоэлектрической активности мышц и кожно-гальваническая реакция у пациентов пожилого и старческого возраста во время стоматологического вмешательства

Сравнительный анализ результатов психологического тестирования и аппаратурной диагностики психо-эмоционального состояния пациентов свидетельствует о субъективности результатов, полученных посредством анкетирования, они могут рассматриваться как дополнительный критерий эмоционального состояния пациента

Впервые разработан алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, в основу которого положены результаты аппаратного обследования реактивности вегетативной нервной системы

Оказание стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста следует проводить в специализированном кабинете, оснащенном диагностическим комплексом для мониторинга вегетативных реакций пациента

Разработано специальное устройство для диагностики функционального состояния вегетативной нервной системы на стоматологическом приеме "Невропо-лиграф СТМ" (положительное решение на изобретение № 2005115202/14(017416) от 02 02 07 г.)

Практическая значимость

Выработанные критерии диагностики психо-эмоционального состояния пациентов с помощью предложенного портативного диагностического комплекса «Неврополиграф СТМ» дают возможность объективно контролировать вегетативные реакции пациентов во время стоматологического лечения, на их основании корректировать объем врачебного вмешательства Результаты исследования рекомендуется использовать врачам-стоматологам при выборе лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста

Основные положения, выносимые на защиту

1 Динамическое наблюдение за состоянием вегетативной нервной системы с помощью диагностического комплекса объективно отражает адаптационно-компенсаторные механизмы организма в процессе стоматологического лечения

2 Психологическое тестирование дает субъективную характеристику эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме и может использоваться только как дополнительный критерий оценки состояния пациента

3 Инволюционные изменения оказывают негативное влияние на реакции адаптации организма в целом и, в частности, к стрессорному воздействию на стоматологическом приеме

4 Особенности восприятия стоматологического лечения и реагирование пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическое вмешательство должны учитываться врачом-стоматологом при оказании специализированной помощи данному контингенту больных

Внедрение

Разработанный метод диагностики эмоционального состояния пациентов во время стоматологического приема внедрен в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, ЛПСЦ МГМСУ, стоматологических поликлиник г. Москвы № 5 и 7.

Основные положения полученных результатов клинических, аппаратурных и психофизиологических исследований доложены на конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии»

(М, 2005), XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях (М, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (М, 2005), конференции молодых ученых МГМСУ (М, 2006) Стендовые доклады представлены на конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (М, 2006), конференциях «Дентал-Ревю» (М, 2006, 2007) XXIV Итоговой конференции молодых ученых (М , 2006)

Публикации

1 По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендуемый ВАК России и получено положительное решение на изобретение № 2005115202/14(017416) от 02 02 07 г Апробация работы Апробация работы проходила на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФИКС, кафедры нервных болезней стоматологического факультета и кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы

Текст диссертации изложен на 125 страницах, иллюстрирован 14 таблицами и 25 рисунками и диаграммами Указатель литературы содержит 170 источников, из них 117 отечественных и 53 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Отбор пациентов для исследования проводили в соответствии с разработанными критериями (табл 1)

Таблица 1.

Критерии включения и исключения пациентов в исследования

Включение Исключение

• Пациенты с частичным отсутствием зубов и непрерывными зубными рядами • Пациенты в возрасте 65-85лет • Нуждающиеся в плановом стоматологическом лечении • Наличие хронических заболеваний в стадии ремиссии • Полное отсутствие зубов • Острые общесоматические заболевания • Обострение хронических заболеваний • Инфаркт миокарда до 6 месяцев • Психические расстройства • Алкогольная и наркотическая зависимость • Нарушения опорно-двигательного аппарата (инвалидность I, П группы)

Обследованные пациенты (66 человек) были распределены по возрастному критерию на основную группу (34 человека в возрасте 65-85 лет) и контрольную (32 человека в возрасте 18-45 лет) Так как в литературе отсутствуют сведения об особенностях эмоционального состояния и изменений вегетативных реакций у пациентов пожилого и старческого возраста в процессе стоматологического вмешательства, мы сочли целесообразным сформировать контрольную группу из пациентов молодого возраста, для отображения инволютивных процессов в организме в период старения

Все пациенты были обследованы по правилам поликлинического стоматологического приема Изучены и проанализированы изменения психологического состояния пациентов до и после стоматологического вмешательства с помощью теста «САН» (Бурлачук Л Ф, Морозов С M 1989) Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы были изучены на этапах стоматологического вмешательства по параметрам ЭКГ, КГР и БЭА мышц Регистрацию параметров, характеризующих состояние вегетативной нервной системы пациентов основной группы проводили в состоянии относительного эмоционального покоя вне стоматологического кабинета. Полученные результаты рассматривались нами как фоновые значения состояния вегетативной нервной системы у пациентов пожилого и старческого возраста

Стоматологическое вмешательство включало обследование по традиционной схеме, регистрацию стоматологических индексов КПУ, ИГ, PMA, CPITN и лечение сообразно индивидуальным особенностям клинической картины При

опросе пациентов большое внимание было обращено на наличие в анамнезе аллергических заболеваний, реакций на медикаменты и сопутствующей патологии Для регистрации динамики состояния вегетативной нервной системы в процессе стоматологического вмешательства использовали комплекс компьютерный неврологический полиграфический "Неврополиграф СТМ", разработанный на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ совместно с МГТУ им Баумана

Полученный эмпирический материал обрабатывался методами описательной и индуктивной статистики, а также методами корреляционного и факторного анализа (Харман Г, 1972, Сергиенко В И, Бондарева И Б 2001) Результаты комплексного исследования пациентов основной и

контрольной группы Результаты проведенного анализа выписки из медицинских амбулаторных карт, включенных в обследование пациентов позволили сделать заключение о полиморбидном состоянии пациентов пожилого и старческого возраста (табл 3)

Таблица 3

Частота встречаемости сопутствующих заболевапий у обследованных пациентов

Нозологическая форма Группы пациентов

основная контрольная

1 хронический тонзиллит 38,24% 12,50%

2 хронический бронхит 47,06% 6,25%

3 хронический гастрит 44,11% 37,50%

4 хронический панкреатит 52,94% 6,25%

5 хронический колит 11,76%

6 хронический холецистит 11,76% 12,"50%

7 гипертоническая болезнь 97,06% 12,50%

8 ишемическая болезнь сердца 94,12% 6,25%

9 глаукома 38,24%

10 нарушения слуха 46,47%

11 аденома предстательной железы 20,59% _

12 хронические обструктивные болезни легких 35,29%

13 хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 97,05% 6,25%

14 сочетание нескольких нозологических форм 85,29% 6,25%

Результаты стоматологического обследования пациентов пожилого и старческого возраста (основная группа)

При стоматологическом обследовании у пациентов основной группы выявлены кариес и его осложнения в 100% случаев, средний кариес - 76,47%, глубо-

кий кариес в 38,24%, хронические формы пульпита s 23,53% и хронические формы периодонтита в 20,59% случаях. Хронический пародонтит наблюдали у 100% пациентов. В 11,76 % случаев локализованный пародонтит, в 88,24% - генерализованный. В 100 % наблюдений нами установлено частичное отсутствие зубов, В 55,9 % дефект соответствовал I классу по Кеннеди, у 29,4% - II, у 14,7% III класс. В 9,3% случаев встречался IV класс по Кеннеди, который сочетался с дефектами зубного ряда других классов. Индекс КПУ в основной группе в среднем составил 18,7±3,2 балла, а ИГ 3,1 ±0,4 балла. Значение индекса РМА составляло 62,3±14,5 балла. В процессе проведения исследования всем пациентам проводилась профессиональная гигиена и обучение личной гигиене полости рта. Стоматологическое лечение проводилось в соответствии с планом лечения.

После стоматологического вмешательства и обучения личной гигиене полости рта ИГ снизился в обеих группах. ИГ у пациентов пожилого и старческого возраста снизился на 58,06 %, до 1,3±0,2 балла и соответствовал удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта (рис. Î,).

ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ

□ ИГ (баллы) Я РМА {%) □ CPITN (баллы) □ КПУ (баллы)

Рис. 1. Показатели стоматолог ического здоровья у пациентов основной и контрольной групп.

Таким образом, результаты стоматологического обследования свидетельствуют о негативном состоянии стоматологического здоровья лиц пожилого и

старческого возраста и о высокой нуждаемости пациентов этой группы в лечении, Следует отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста стоматологическое вмешательство должно носить комплексный характер, т.к. данные стоматологического обследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности, как заболеваний твердых тканей зубов, так и тканей пародонта. Результаты психологического тестирования пациентов

основной и контрольной групп На основании проведенного психологического тестирования основной группы до и после стоматологического вмешательства установлено, что показатели самочувствия, активности и настроения до стоматологического вмешательства соответствовали хорошему самочувствию, умеренной активности и удовлетворительному настроению. После стоматологического вмешательства исследуемые показатели не претерпели выраженных изменений (рис. 2).

до л ечены я после лече н ая

□ самочуствие □ активность □ настроение

Рис 2. Динамика показателей психологического тестирования пациентов основной группы до и после стоматологического вмешательства.

Пациенты пожилого и старческого возраста во время тестирования испытывали трудности с пониманием утверждений опросника и соответственно с отве-

том на эти утверждения Нередко пациенты этой группы спрашивали, как нужно заполнить тест, чтобы доктору было удобно

Полученные нами результаты согласуются данными Арутюнова С Д, Соловых Е А (2002), отмечающих негативную установку пациентов перед приемом у врача-стоматолога, что проявляется в более низких показателях теста «самочувствие», «активность» и «настроение» накануне стоматологического вмешательства Необходимо подчеркнуть, что пациенты пожилого и старческого возраста более стабильно и положительно настроены на стоматологическое лечение, т к различия между показателями психологического тестирования до и после стоматологического лечения менее выражены по сравнению с группой контроля Полученные результаты объяснимы также неадекватностью восприятия ситуации стоматологического лечения пациентами пожилого и старческого возраста, что связано с высокой частотой встречаемости (97,05%) хронической сосудистой недостаточности головного мозга с нарушением когнитивных и мнестических функций

В целом, полученные результаты психологического тестирования в связи с трудностями, возникающими при заполнении тестов, свидетельствуют о том, что данный метод не позволяет дать объективную оценку переживаемым пациентами пожилого и старческого возраста эмоциям Этот факт оказывает негативное влияние на результаты тестирования

Результаты исследования реакций вегетативной нервной

системы

Результаты исследования вегетативных реакций в процессе стоматологического вмешательства представлены в таблице 4

Максимальное значение средней амплитуды зубца И выявлено после проведенного лечения Перед стоматологическим вмешательством, после инъекции достигал наименьших значений Перед препарированием и во время препарирования твердых тканей зубов изучаемый параметр имел тенденцию к увеличению (рис 3)

1 20 1,00 0 80 1 0 60 0 40 0,20 ООО

Рис 3. Динамика амплитуды зубца I* у пациентов основной и контрольной групп на этапах стоматологического вмешательства

У пациентов контрольной группы максимальное значение зубца Я было зафиксировано в момент инъекции, а минимальное после инъекции анестетика На остальных этапах стоматологического вмешательства данный показатель практически не изменялся Незначительное снижение средней амплитуды зубца Я выявлено после проведенного лечения Сравнение результатов исследования амплитуды зубца II (рис 3 ) свидетельствует о сходстве качественных изменений этого параметра на этапах исследования у пациентов обеих групп Однако, следует отметить, что значения данного показателя у пациентов основной группы были достоверно (р<0,01) выше на всех этапах исследования, чем у пациентов контрольной группы Учитывая, что зубец Я характеризует этап систолы желудочков сердца, полученные данные говорят о большей нагрузке, испытываемой миокардом желудочков у пациентов основной группы в процессе стоматологического вмешательства Таким образом, стоматологическое вмешательство влечет за собой значительное увеличение нагрузки на ССС у пациентов основной группы Это является провоцирующим фактором, способным вызвать ишемические изменения в сердечной мышце

до лечения инъекция после до препар препарир финал _____инъекции____

—О—(Ч основная группа —О—Я контрольная группа I

Таблица 4

Результаты исследования показателей электрокардиографии, электромиографии и кожпо-гальваиического рефлекса на этапах стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста

№ ПАРАМЕТР ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

до лечения инъекция после инъекции до препарирования препарирование после лечения

1 ЯЯ - интервал (сек) 0 63-0 69-0 84 0 66-0 73-0 83 0 57-0 68-0 81 0 63-0 68-0 77 0 65-0 70-0 77 0 61-0 71-0 82

2 Р<3 - интервал (сек) 0 08-0 097-0 12 0 08-0 09-0 12 0 08-0 1-0 12 0 08-0 09-0 11 0 08-0 09-0 11 0 08-0 1-0 11

3 БТ - интервал (сек) 0 05-0 06-0 06 0 05-0 07-0 07 0 04-0 05-0 05 0 05-0 06-0 06 0 04-0 06-0 06 0 05-0 05-0 05

4 (ЗЯБ — интервал (сек) 0 06-0 06-0 12 0 06-0 07-0 12 0 05-0 05-0 12 0 06-0 06-0 09 0 06-0 06-0 1 0 05-0 06-0 09

5 Р 0 05-0 08-0 16 0 04-0 06-0 16 0 01-0 11-0 17 0 11-0 11-0 14 0 0-0 07-0 15 0 01-0 12-0 16

6 Я 0 82-0 97-1 47 0 85-0 96-1 45 0 72-0 95-1 5 0 83-1 03-1 45 0 8-0 98-1 5 0 83-1 1-1 47

7 Т -0 04-0 03-0 11 -0 02-0 03-0 15 -0 05-0 03-0 08 -0 02-0 03-0 09 -0 02-0 02-0 07 0 01-0 06-0 11

8 БТашр 0 02-0 08-0 13 0 06-0 09-0 22 0 04-0 1-0 12 0 02-0 06-0 1 0 02-0 07-0 12 0 05-0 1-0 12

9 ср А мышц (мкВ) 19,31-23,87-24,24 38,75-42,40-45,65 23,76-25,40-27,67 20,12-22,60-24,5 21,32-24,10-25,34 18,87-20,45-21 43

10 КГР амплитуда (мВ) (-31 3)-(-б 4)-23 61 (-31,73)4-7,92)-27,82 (-31,31)-(-б,24)-23 33 (-31,95)-(-8 22)-48Д4 (-28,11)-(-8 5)-19,66 (-32,03)4-6,58)-19,85

- непараметрический вид записи данных первое значение соответствует нижнему квартилю, второе значение - медиана соответствует средней арифметической, третье значение - верхний квартиль Показатели верхнего и нижнего квартиля определяют разброс данных

Наибольшее увеличение М1-интервала выявлено по окончании стоматологического вмешательства Значение Ш1-интервала во время инъекции и собственно врачебных манипуляций в полости рта в среднем снизилось на 11,76 % по сравнению с показателями Ш1-интервала до стоматологического вмешательства Выявленные различия между значениями этого показателя на этапах исследования статистически достоверны р<0,05 Также достоверны отличия между значениями Ш1-интервала, полученными в контрольной и основной группе р<0,01 (рис 4)

1,00 0,90 0,80 0,70 0 60 1 0,50 0,40 0,30 0 20 0,10 0,00

Рис. 4 Динамика БШ-интервала у пациентов основной и контрольной групп на этапах стоматологического вмешательства

Анализируя динамику Ш1-интервала на этапах стоматологического вмешательства можно сделать вывод, что выявленные закономерности сводятся к укорочению КЯ-интервала, те учащению работы сердца во время врачебных манипуляций и его удлинению после врачебных манипуляций у пациентов основной и контрольной групп Резкое и выраженное снижение этого показателя у пациентов основной группы после инъекции местного анестетика, мы в большей степени связываем с влиянием катехоламинов, содержащихся в местном анестетике, на сердечную деятельность, а не с нарастанием эмоционального напряжения у пациентов на этом этапе исследования Различия качественных изменений Ш1-интервала у пациентов обеих

до лечения инъекция после до препар препарир финал инъекции

—О— РР* основная группа —П—ЯЯ контрольная группа

групп свидетельствует об изменении характера реакций вегетативной нервной системы, в частности, активации симпатической нервной системы, в ответ на стрессовое воздействие. Нарушения адаптационных механизмов у пациентов пожилого и старческого возраста могут проявляться разнонаправленными изменениями физиологических параметров и увеличением латентного периода их проявлений В основной группе характерна более значительная динамика исследуемых параметров, что является, в свою очередь, следствием межсистемной дезорганизации. Ее проявления особенно выражены у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне воздействия внешних раздражителей Полученные результаты согласуются с данными Ермолаевой Л А (1995), Соловых Е А (2003), йЬйБитига, К , (1998,2002,2002)

Таким образом, результаты исследования показателей сердечной деятельности методом интервальной кардиографии свидетельствуют, что данные показатели являются наиболее объективными и стабильными критериями в оценке функционального состояния адаптационных возможностей организма Корреляционные взаимосвязи этих показателей имеют выраженные значения, и могут быть рекомендованы для диагностики общего состояния пациентов на стоматологическом приеме

Сопоставление результатов исследования БЭА мышц свидетельствуют о значительном напряжении скелетной мускулатуры у пациентов обеих групп во время врачебных манипуляций В сравнении со значениями средней амплитуды БЭА мышц у пациентов контрольной группы до стоматологического вмешательства и после проведенного лечения показатели БЭА во время стоматологических манипуляций увеличивались в 2,5-3 раза (таблица 4) В то время как у пациентов основной группы изменения биоэлектрической активности мышц на этих же этапах исследования имели меньшие значения Это свидетельствует о меньшей реактивности пациентов основной группы в ответ на внешнее раздражение, с одной стороны Но с другой стороны, выявленная особенность говорит об общем снижении мышечного тонуса у пациентов основной группы (рис 5.)

до лечения инъекция после до препар препарир финал инъекции

ЭМГ основная группа —в— ЭМГ контрольная группа

Рис 5. Динамика средней амплитуды БЭА мышц у пациентов основной и контрольной групп на этапах стоматологического вмешательства

При сравнении показателей БЭА мышц у пациентов основной и контрольной группы выявлено, что качественные характеристики этого показателя на этапах стоматологического лечения у пациентов обеих групп практически не отличаются друг от друга

Однако, результаты ЭМГ выявили большую динамику БЭА мышц на этапах стоматологического вмешательства у пациентов контрольной группы по сравнению с пациентами основной группы На диаграмме (рис 5 ) отчетливо видно, что на всех этапах стоматологического вмешательства, значения показателя БЭА мышц у пациентов основной группы меньше, чем в контрольной группе Сравнительные результаты исследования кожно-гальванической реакции (КГР) графически отражены на рисунке 6 На диаграмме видно, что характер изменений данного показателя в каждой группе резко отличается Это отражает разную эмоциональную окраску одного и того же этапа стоматологического вмешательства для пациентов разных возрастных групп

Рис. 6 Динамика показателей кожно-гальванической реакции у пациентов основной и контрольной групп па этапах стоматологического вмешательства

Согласно диаграмме, в контрольной группе реакции на стоматологическое вмешательство носят разнонаправленный характер Врачебные манипуляции сопровождаются повышением исследуемого показателя в момент инъекции, перед препарированием твердых тканей зубов и после стоматологического вмешательства На остальных этапах исследования имеет место снижение этого показателя Учитывая, что параметр КГР отражает реактивность вегетативной нервной системы и активность обменных процессов в организме испытуемого можно утверждать, что у пациентов контрольной группы в процессе исследования процессы анаболизма и катаболизма уравновешены Характер изменений, а также более низкие значения показателей КРГ у пациентов основной группы свидетельствует о том, что процесс старения сопровождается преобладанием процессов катаболизма над процессами анаболизма

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что параметры сердечной деятельности (г=0,413, 0,821, 0,673, 0,555, 0,60), БЭА мышц и КГР являются наиболее объективными показателями оценки функционального состояния пациентов по сравнению с данными психологического тести-

рования Согласно полученным нами результатам, наиболее информативными показателями реакций вегетативной нервной системы пациентов в ответ на стоматологическое вмешательство являются показатели сердечной деятельности, КГР и БЭА мышц Вместе с тем, с возрастом оценка БЭА мышц приобретает меньшее значение для объективизации функционального состояния вегетативной нервной системы Это связано с инволютивными изменениями в опорно-двигательном аппарате в пожилом и старческом возраста, в частности, с нарушениями корково-подкорковых взаимодействий и вегетативного обеспечения в целом Высокая корреляционная зависимость исследованных параметров на разных этапах исследования свидетельствует о том, полученная информация может быть использована для прогнозирования возникновения побочных реакция и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста при оказании им стоматологической помощи Совокупность коэффициентов корреляции свидетельствует о взаимной интеграции физиологических систем организма и их взаимном влиянии друг на друга, что обеспечивает устойчивость организма к стрессорным воздействиям в целом

В своем исследовании мы столкнулись с проблемой понимания и осознания пациентами пожилого и старческого возраста утверждений опросников, предлагаемых нами для психологического тестирования, а по результатам тестирования было выявлено, что нередко пациенты этой группы на некоторые вопросы не смогли дать адекватных ответов Поэтому результаты тестирования не могут служить объективными критериями прогноза эмоционального реагирования пациентов пожилого и старческого возраста перед стоматологическим вмешательством

Выявленные нами особенности адаптационно-компенсаторных реакции следует учитывать при планировании стоматологического лечения пациентов пожилого и старческого возраста В частности, нам представляется, что ортопедическое лечение должно планироваться, с одной стороны, максимально радикально, тк функциональные нарушения в микроциркуляторном русле тканей пародонта значительно снижают его резервные возможности и явля-

ются неблагоприятным фактором для прогноза течения заболевания С другой стороны, при выборе конструкции следует учитывать возможность ее починки. Принимая во внимание снижение адаптационно-компенсаторных возможностей пациентов основной группы, частые замены протезов негативно сказываются на их эмоциональном состоянии Поэтому, основными критериями при выборе зубного протеза должны быть долговечность конструкции, возможность починки и экономическая доступность Наиболее целесообразно при протезировании пациентов пожилого и старческого возраста использовать бюгельные зубные протезы и литые несъемные конструкции (при наличии у пациента показаний к их использованию) Данные виды протезов предусматривают прецизионность при их изготовлении, что обеспечивает большую функциональность, прочность, а потому долговечность, наряду с высокой степенью адаптации пациентов к протезам При конструировании бюгельных протезов, рекомендуется предусматривать возможность их починки в случае изменения клинической картины Кроме того, хорошо отполированный литой каркас зубного протеза создает трудности для адгезии микроорганизмов полости рта, что имеет решающее значение для осуществления полноценной индивидуальной гигиены полости рта у пациентов пожилого и старческого возраста Данный подход позволяет сократить сроки адаптации пациентов к протезам Более высокая себестоимость этих конструкций компенсируется длительностью пользования протезами Положительный экономический эффект обусловлен сокращением числа посещений врача-стоматолога пациентами пожилого и старческого возраста.

В соответствии с поставленными задачами на основании полученных данных нами был разработан алгоритм оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста

1. Наряду с традиционным стоматологическим обследованием следует проводить оценку реактивности вегетативной нервной системы (за фоновые значения следует принимать физиологические параметры, зарегистрированные по окончании стоматологического приема) Пациенту на дом еле-

дует дать бланк психологического теста, при этом точно проинструктировав пациента о правилах его заполнения

2 Необходимо осуществлять мониторинг вегетативных реакций при осуществлении стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста

3 В случае ухудшения общего состояния и самочувствия пациента необходимо прекратить стоматологическое вмешательство и действовать в соответствии с принятым алгоритмом оказания экстренной помощи

4 Лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается стоматологическая помощь пациентам пожилого и старческого возраста, должно быть оснащено аппаратурным комплексом для мониторинга их функционального состояния и максимально приближенно к службе по оказанию экстренной медицинской помощи

ВЫВОДЫ

1 Полиморбидность и инволютивные изменения, наблюдающиеся в процессе старения, обуславливают низкий уровень стоматологического здоровья (КПУ=18,7±3,2 балла, ИГ=3,1±0,4 балла, РМА=59,3%) и острую нуждаемость пациентов пожилого и старческого возраста в комплексном стоматологическом лечении

2 Низкая корреляционная связь (г=0,21; г=0,19) между результатами психологического тестирования и результатами исследования вегетативных реакций свидетельствуют о несостоятельности метода анкетирования для пациентов пожилого и старческого возраста

3 Сравнительный анализ психологических и вегетативных реакций пациентов разных возрастных групп показал, что стоматологическое вмешательство оказывает мощное стрессорное воздействие на пациентов, которое вызывает развитие общей адаптационно-компенсаторной реакции

4 Вегетативные показатели общего адаптационного синдрома, развивающегося в ответ на стоматологическое вмешательство, несмотря на единый генез, свидетельствуют о резком снижении адаптационных возможно-

стей пациентов пожилого и старческого возраста, что увеличивает риск осложнений общего характера

5. Диагностический комплекс "Неврополиграф СТМ" позволяет проводить мониторинг психо-эмоционального состояния и вегетативных реакций во время стоматологического приема, и планировать тактику и объем стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Стоматологическую помощь пациентам пожилого и старческого возраста необходимо оказывать в специализированном стоматологическом кабинете, оснащенном устройством для регистрации функционального состояния вегетативной нервной системы

2 Для профилактики осложнений общего характера врач-стоматолог большее значение должен уделять вегетативным реакциям пациентов пожилого и старческого возраста на всех этапах стоматологического лечения Результаты исследования вегетативных реакций, полученные при первом посещении, следует рассматривать как индивидуальные фоновые значения

3 Результаты психологического тестирования пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме должны рассматриваться врачом-стоматологом как дополнительная информация об их психоэмоциональном состоянии

4 При выборе конструкции зубного протеза для пациентов пожилого и старческого возраста врач-стоматолог должен ориентироваться на особенности клинической картины в полости рта и инволюционные изменения в диапазоне адаптационно-компенсаторных механизмов организма в целом

5. В связи со снижением адаптационно-компенсаторных механизмов пациентов пожилого и старческого возраста, планирование стоматологического лечения должно быть направлено на достижение на максимально длительного периода ремиссии при проведении консервативной терапии и использование конструкций зубных протезов, предусматривающих возможность их по-

чинки и/или конструктивной коррекции при изменении клинической ситуации

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

2 Арутюнов С Д, Молчанов А С , Соловых Е А, Мосолов Д В Сравнительная оценка эмоционального реагирования глухонемых мужчин и женщин на стоматологическом приеме // II Всероссийский научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» Сборник трудов -М,9-11 февраля2005 -С 26-27

3 Арутюнов С Д, Молчанов А С , Соловых Е А, Мосолов Д В Сравнительная характеристика эмоционального реагирования мужчин и женщин на стоматологическом приеме // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и Трудов IX съезда Стоматологической Ассоциации России - М , 2004 - С 523-525

4 Арутюнов С Д, Соловых Е А, Молчанов А С , Мосолов Д В Сравнение вегетативных реакций у глухонемых и слышащих пациентов во время стоматологического вмешательства // Материалы научно-методической конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии» - М 2005 - С 254

5 Арутюнов С Д, Соловых Е А, Молчанов А С , Мосолов Д В Сравнение эмоционального реагирования глухонемых и слышащих пациентов на стоматологическом приеме // Российский стоматологический журнал. -2006 -№2 -С 36-41

6 Арутюнов С Д, Соловых Е.А, Мосолов Д В Распространенность заболеваний пародонта у глухонемых пациентов // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» Сб тр III Всероссийская научно-практическая конференция - СПб , 2006 - С 24.

7 Соловых Е А , Мосолов Д В Устройство комплексного исследования состояния вегетативной нервной системы // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». Сб тр. III Всероссийская научно-практическая конференция — Спб, 2006 — С 180

8 Устройство комплексного исследования состояния вегетативной нервной системы Положительное решение на изобретение № 2005115202/14(017416) от 02 02 07 г // Арутюнов С Д , Соловых Е А , Мосолов Д В , Ишутин Д В , Молчанов А С

Список сокращений

БЭА - биоэлектрическая активность ССС - сердечно-сосудистая система ЧСС - частота сердечных сокращений КГР - кожно-гальваническая реакция.

Заказ №636 Объем In л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва ул Палиха 2а тел 250-92-06 www postator ru

На сегодняшний день доказан факт о старении человечества (1,9, 10, 20, 27, 37, 49, 70, 71, 72, 121, 122, 135). Анализ демографических показателей многих европейских стран показывает устойчивые тенденции старения населения Европы. В Германии процент пожилых людей старше 65 лет в 1993 г. составлял 15,4%, к 2025 г. он возрастет, по-видимому, до 23,3%. В Великобритании в 1993 г, аналогичный процент был равен 15,8%, рост к 2025 г. ожидается до 21,5%. Во Франции в 1993 г. отмечено 14,7% людей старше 65 лет, в 2025 г. увеличение по прогнозу составит 22,6%). В Италии в 1993 г. популяция пожилых людей составляла 15,5%, к 2025 г. рост прогнозируется до 24,1%). Близкие к этим показатели можно ожидать и в ряде других западно- и восточноевропейских стран. Так, в Швеции в 1993 г. процент лиц старше 65 лет составлял 17,6 (один из самых высоких в Европе), к 2025 г. показатель увеличится до 23,7%. В Швейцарии соответственно в 1993 г. - 14,6% пожилых, в 2025 г.-22,4% (149).

В целом процент популяции пожилых людей в Европе колеблется от 16,6% в Чехии до 23,1% в Швеции. Прогнозируется увеличение этих показателей от 20,4% в 1990 г. до 35,2% в 2030г. Не исключается, что к 2040 г. до 30% населения этих стран будет старше 60 лет (149).

С демографической позиции наиболее характерной чертой глобального старения населения планеты является выраженный рост числа людей 75 лет и старше в популяции пожилых людей. Эксперты Комитета ВОЗ отмечают, что «проблема состоит не только в том, что увеличивается численность населения, но и в том, что отмечается его дальнейшее "постарение", поскольку растет число людей, живущих дольше. Группа "престарелых" создает дополнительные трудности для служб здравоохранения и социального обеспечения". По данным американских демографов, к 2000 г. 34% всей группы пожилых людей страны составят лица в возрасте 75-84 года, при этом 11% будут старые люди: 85 лет и старше. Быстрый рост популяции престарелых привлекает специальное внимание к этой возрастной группе, так как заболеваемость, ограничение доходов и уменьшающаяся социальная поддержка определяют ее место в группе риска (15).

Процесс старения с точки зрения биологических аспектов характеризуется развитием ряда физиологических изменений, которые в свою очередь, в основном, носят дистрофический характер. Также характерным для лиц пожилого и старческого возраста является наличие хронических заболеваний, которые приобретаются в процессе жизни индивидума. Хронические заболевания и инволютивные изменения, наблюдаемые в процессе старения, в совокупности оказывает на организм человека взаимодополняющее действие. На фоне хронических заболеваний наблюдается более выраженные инволютивные. В свою очередь дистрофические процессы создают благоприятную почву для возникновения острых и хронических заболеваний (9, 10, 20, 27, 37, 43, 49, 77, 98).

Ряд исследований показывают, что наряду с общесоматическими изменениями у лиц пожилого и старческого возраста наблюдается ряд изменений со стороны эмоциональной, когнитивной, умственной и других видов деятельности, которые, в свою очередь определены, общими изменениями, происходящими в организме (20, 24, 37, 43,48, 49).

Совокупность инволютивных изменений, происходящих в стареющем организме, выделяет этих пациентов в особую группу для врача любой специальности, т.к. наблюдающиеся процессы ведут к изменению функционального состояния пациента и, как следствие, это сказывается на течении имеющихся у пациентов заболеваний.

Частным случаем оказания пациентам пожилого и старческого возраста является стоматологическое вмешательство. В данном случае особое внимание врача стоматолога должно быть уделено реакции пациента этой группы на врачебные манипуляции. Т.к. старение сопровождается снижением адаптационных механизмов у человека это негативно влияет на восприятие и переживание стоматологического вмешательства, которое, по сути, является стрес-сорным воздействием (6, 7, 8, 11, 89, 90, 91, 92, 100). Перед врачом стоматологом стоит ряд задач при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста: диагностировать исходное состояние пациента перед стоматологическим вмешательством; выявить реактивные особенности пациента в процессе стоматологического вмешательства; своевременно диагностировать негативные изменения способные повлечь за собой осложнения общего характера; в случае необходимости оказать пациентам данной возрастной группы необходимую помощь. Учитывая изменения функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста, также возникают сложности при адаптации этих пациентов к зубным протезам. В основе решения этих задач лежит оценка функционального состояния вегетативной нервной системы, которая оказывает непосредственное влияние на все органы и системы стареющего организма.

В литературе содержатся данные об особенностях эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме (5, 6, 7, 8, 11, 22, 23, 34, 38, 39, 60, 89, 90, 91, 92, 100, 139, 140, 141, 142), однако, изменения реактивности организма в процессе стоматологического вмешательства не достаточно полно освещены в свете возрастных изменений.

Наше исследование восполняет отсутствие литературных данных по изучению особенностей реагирования пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме.

Цель исследования

Научное обоснование врачебной тактики и повышение эффективности комплексного стоматологического лечения пациентов пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей реактивности вегетативной нервной системы.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Выявить и систематизировать психологические особенности стоматологических больных пожилого и старческого возраста в доклинический период.

3. Провести динамическое наблюдение за изменениями показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы, у пациентов пожилого и старческого возраста на разных этапах стоматологического вмешательства.

4. Разработать алгоритм диагностики эмоционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме.

5. Выработать тактику врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые с помощью диагностического комплекса для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы исследована динамика физиологических показателей сердечной деятельности, биоэлектрической активности мышц и кожно-гальваническая реакция у пациентов пожилого и старческого возраста во время стоматологического вмешательства.

Сравнительный анализ результатов психологического тестирования и аппаратурной диагностики психо-эмоционального состояния пациентов свидетельствует о субъективности результатов, полученных посредством анкетирования; они могут рассматриваться как дополнительный критерий эмоционального состояния пациента.

Впервые разработан алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, в основу которого положены результаты аппаратного обследования реактивности вегетативной нервной системы.

Оказание стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста следует проводить в специализированном кабинете, оснащенном диагностическим комплексом для мониторинга вегетативных реакций пациента.

Разработано специальное устройство для диагностики функционального состояния вегетативной нервной системы на стоматологическом приеме "Нев-рополиграф СТМ" (положительное решение на изобретение № 2005115202/14(017416) от 02.02.07 г.)

Практическая значимость

Выработанные критерии диагностики психо-эмоционального состояния пациентов с помощью предложенного портативного диагностического комплекса «Неврополиграф СТМ» дают возможность объективно контролировать вегетативные реакции пациентов во время стоматологического лечения, на их основании корректировать объем врачебного вмешательства. Результаты исследования рекомендуется использовать врачам-стоматологам при выборе лечебной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамическое наблюдение за состоянием вегетативной нервной систе- г мы с помощью диагностического комплекса объективно отражает адаптационно-компенсаторные механизмы организма в процессе стоматологического лечения.

2. Психологическое тестирование дает субъективную характеристику эмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме и может использоваться только как дополнительный критерий оценки состояния пациента.

3. Инволюционные изменения оказывают негативное влияние на реакции адаптации организма в целом и, в частности, к стрессорному воздействию на стоматологическом приеме.

4. Особенности восприятия стоматологического лечения и реагирование пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическое вмешательство должны учитываться врачом-стоматологом при оказании специализированной помощи данному контингенту больных.

Внедрение

Разработанный метод диагностики эмоционального состояния пациентов во время стоматологического приема внедрен в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, ЛПСЦ МГМСУ, стоматологических поликлиник г. Москвы № 5 и 7.

Основные положения полученных результатов клинических, аппаратурных и психофизиологических исследований доложены на: конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии» (М., 2005); XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях (М., 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологи^» (М; 2005); конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2006). Стендовые доклады представлены на конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (М., 2006); конференциях «Дентал-Ревю» (М., 2006, 2007). XXIV Итоговой конференции молодых ученых (М., 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендуемый ВАК России и получено положительное решение на изобретение № 2005115202/14(017416) от 02.02.07 г.

Апробация работы

Апробация работы проходила на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры нервных болезней стоматологического факультета и кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных иссле

106 выводы

1. Полиморбидность и инволютивные изменения, наблюдающиеся в процессе старения, обуславливают низкий уровень стоматологического здоровья (КПУ=18,7±3,2 балла; ИГ=3,1±0,4 балла; РМА=59,3%) и острую нуждаемость пациентов пожилого и старческого возраста в комплексном стоматологическом лечении.

2. Низкая корреляционная связь (г=0,21; г=0,19) между результатами психологического тестирования и результатами исследования вегетативных реакций свидетельствуют о несостоятельности метода анкетирования для пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Сравнительный анализ психологических и вегетативных реакций пациентов разных возрастных групп показал, что стоматологическое вмешательство оказывает мощное стрессорное воздействие на пациентов, которое вызывает развитие общей адаптационно-компенсаторной реакции.

4. Вегетативные показатели общего адаптационного синдрома, развивающегося в ответ на стоматологическое вмешательство, несмотря на единый генез, свидетельствуют о резком снижении адаптационных возможностей пациентов пожилого и старческого возраста, что увеличивает риск осложнений общего характера.

5. Диагностический комплекс "Неврополиграф СТМ" позволяет проводить мониторинг психо-эмоционального состояния и вегетативных реакций во время стоматологического приема, и планировать тактику и объем стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стоматологическую помощь пациентам пожилого и старческого возраста необходимо оказывать в специализированном стоматологическом кабинете, оснащенном устройством для регистрации функционального состояния вегетативной нервной системы

2. Для профилактики осложнений общего характера врач-стоматолог большее значение должен уделять вегетативным реакциям пациентов пожилого и старческого возраста на всех этапах стоматологического лечения. Результаты исследования вегетативных реакций, полученные при первом посещении, следует рассматривать как индивидуальные фоновые значения.

3. Результаты психологического тестирования пациентов пожилого и старческого возраста на стоматологическом приеме должны рассматриваться врачом-стоматологом как дополнительная информация об их психо-эмоциональном состоянии.

4. При выборе конструкции зубного протеза для пациентов пожилого и старческого возраста врач-стоматолог должен ориентироваться на особенности клинической картины в полости рта и инволюционные изменения в диапазоне адаптационно-компенсаторных механизмов организма в целом.

5. В связи со снижением адаптационно-компенсаторных механизмов пациентов пожилого и старческого возраста, планирование стоматологического лечения должно быть направлено на достижение на максимально длительного периода ремиссии при проведении консервативной терапии и использование конструкций зубных протезов, предусматривающих возможность их починки и/или конструктивной коррекции при изменении клинической ситуации.

108